Clinica de Pediatrie Spitalul clinic de Urgen pentru copii M. S. Curie Dr.

Sfrijan Doinia

ANEMIA
DEFINIIE Scderea concentraiei/cantitii de Hb circulant scderea capacitii sngelui de a transporta oxigenul; Rezultatul ruperii echilibrului ntre producerea i distrugerea eritrocitelor;
CLASIFICARE Fiziopatologic Morfologic
2

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
Anemii prin producie insuficient de eritrocite
a) Deficite; b) Insuficien medular; c) Dishematopoietice

Anemii prin pierderi crescute de eritrocite sau prin hemoliz

patologic
a) Hemoragii acute Anemia acut posthemoragic; b) Hemoliz crescut Anemii hemolitice - corpusculare - extracorpusculare

Anemii prin producie insuficient de eritrocite

Deficite (aport insuficient; necesiti crescute; tulburarea

absorbiei; hemoragii cronice)

- Fier; Acid Folic; Vitamina B12; Vitamina C; proteine; tiroxin

Dishematopoietice:
- Infecii; - Insuficien renal i boli hepatice; - Maligniti diseminate; - Boli de esut conjunctiv;
4

Anemii prin producie insuficient de eritrocite

Insuficien medular :
a) O singur linie afectat: - Purpura trombocitopenic amegacariocitar; - Aplazia eritrocitar pur: congenital (Blackfan Diamond) dobndit (eritroblastopenia tranzitorie) - Neutropenia congenital b) Toate liniile afectate: - congenitale: A. Fanconi; A. familial fr malformaii; Dyskeratosis congenita - dobndite: idiopatice; secundare: toxice; medicamentoase; radiaii; infecii; boli imune asociate; c) Infiltrare: - Leucemii; - metastaze ale tumorilor solide: NBL; Limfom
5

ANEMII PRIN PIERDERI CRESCUTE DE ERITROCITE SAU PRIN HEMOLIZ PATOLOGIC

Hemoragii acute Anemia acut posthemoragic; Hemoliz crescut Anemii hemolitice;
a) corpusculare: Defecte membran corpuscular: sferocitoz; eliptocitoz; Deficite enzimatice: piruvat kinaza; G6PD Defecte ale Hb (hemoglobinopatii) - hem - globin - calitative (sickle cell disease); - cantitative (talasemia); b) extracorpusculare: Imune - izoimune (boala hemolitic a NN) - autoimune (AHAI) - prin anticorpi naturali (transfuzii de snge incompatibil) Nonimune - idiopatice - secundare (substane chimice; medicamente; infecii; traumatisme mecanice; arsuri; anemii microangiopatice)
6

CLASIFICARE MORFOLOGIC
A. macrocitare:

anemia prin deficit de folai i/sau vit. B12;

A. hipocrome microcitare:

anemia prin caren de fier; sindroame talasemice;

A. normocrome normocitare:

anemia posthemoragic acut; anemii hemolitice;

INDICI ERITROCITARI I SEMNIFICAIA ACESTORA PENTRU DIAGNOSTICUL ANEMIILOR

VEM = (Ht% / nr. hematii) x 10 HEM = [Hb (g%) / nr. hematii] x 10 CHEM = [Hb (g%) / Ht%] x 100

[907 fL] [303 pg] [332 %]

Tip de eritrocit

VEM [fL]

CHEM [%]

Tip etiologic de anemie A. prin deficit de folai / B12 A. posthemoragic; A. din infecii/inflamaii cronice; A. prin infiltrare MO; A. aplastic

Macrocit

>94

Normocit

Microcit

<80

Unele anemii hemolitice

Microcit hipocrom

<80

<30

A. feripriv; Sindroame talasemice

9

ABORDAREA DIAGNOSTIC A COPILULUI ANEMIC

MOTIVELE PREZENTRII LA MEDIC depind de:

- severitate; ritm de instalare; boala de baz;

A. uoare (Hb = 9-10 g/dl): asimptomatice A. severe (Hb < 7g/dl): simptomatice:

paloare; vertij; somnolen; cefalee; tendina la lipotimie; iritabilitate; tulburri de somn; tulburri ale capacitii de concentrare; scderea randamentului colar; anorexie; tulburri menstruale;

ANAMNEZA:
- vrsta: - NN (A. posthemoragic; A. hemolitic); prematur/dismatur (A. feripriv) - sugar (alimentaie cu LV; diversificare incorect; infecii) A. feripriv; - sexul M (boli cu transmitere X-linkat deficit de G6PD); - ereditatea (anemie; icter; litiaz biliar; splenomegalie); - rasa: alb (talasemia); neagr (Hb anormale: HbS, HbC); - etnia: talasemia mai frecv. n pop. mediteranean; - medicamente: substane oxidante (deficit de G6PD); - infecii: A. aplastic indus de VHB
10

ABORDAREA DIAGNOSTIC A COPILULUI ANEMIC

EXAMEN CLINIC COMPLET !
Tegumente: paloare; echimoze; peteii; Mucoase (conjunctive): paloare; icter; Ficat, splin, ggl. limfatici organomegalie

(boal de sistem:

LAL; limfom; boli de esut conjunctiv); Aparat cardiovascular: tahicardie; suflu sistolic; Sindrom pluricarenial: rahitism, malnutriie

11

INVESTIGAII
Hemogram complet
- Hb; Ht; indici eritrocitari; - NL; FL; NT; - Nr. Reticulocite - FSP:
o o

seria roie; seria alb: - anomalii leucocitare/leucocite imature; blati atipici; leucemii; - neutrofile hipersegmentate: deficit de ac. folic sau vit. B12; Seria trombocitar: - anemie + trombocitopenie; - boli cu afectare medular; boli imune;

12

INVESTIGAII
FSP - seria roie:
o
o

hipocromia: A. feripriv; talasemii; intoxicaia cu Pb; anomalii morfologice: - MICROCITE: A. feripriv; talasemii; - MICROSFEROCITE: sferocitoza ereditar; A. hemolitice dobndite (incompatibilitatea ABO); - ALTE FORME: ovalocite; stomatocite; drepanocite; - CELULE DEFORMATE, FRAGMENTATE, CU FORME BIZARE:

schizocite: A. hemolitice microangiopatice; acantocite: a- lipoproteinemia; n form de pinten: spurcells boli hepatice severe, asplenie; In semn de tras la int: target cells talasemie, boli hepatice, A. feripriv

o o

Elemente tinere: eritroblati; reticulocite; Corpi/incluzii eritrocitare: corpi Jolly; inele Cabot; granulaii bazofile/azuroflie; hemosiderinoblati; corpi Heinz;
13

INVESTIGAII
ALTE INVESTIGAII:
Sideremia: A. feriprive; infecii cronice;

A. hemolitice; CTLF: A. feripriv; infecii cronice; Feritina seric: A. feripriv; N/ infecii cronice; talasemii; PEL: A. feripriv, infecii cronice; intox. cu Pb; N/ talasemii; dozare seric: acid folic i/sau vit. B12; electroforeza Hb: anormal n sdr. talasemice; aspirat medular/PBO ind: A. aplastic; leucemii/infiltrate maligne ale MO
14

INVESTIGAII
TESTE DE HEMOLIZ:
Investigaii uzuale:
o o o o o o

FSP: morfologie eritrocitar; Nr. Reticulocite; Eritroblati; BI (); Sideremie; Urobilinogen urinar ();

Investigaii de confirmare
o Coloraie specific pentru corpi Heinz: decelare Hb instabile; deficit de G6PD; o Dozare G6PD eritrocitar o Rezistena osmotic a hematiilor la soluii hipotone de NaCl: (N: HI = 4.5g/L;

HT = 3.2 3.4g/L): - : A. feriprive; talasemii; - : sferocitoz ereditar; o Test Coombs: direct/indirect decelarea Ac anti-eritrocitari; o Haptoglobulina seric: /absent n hemoliza intravascular; o Hemoglobinemie/hemoglobinurie: hemolize intravasculare;
15

METABOLISMUL FIERULUI

ANEMIA FERIPRIV
REZERVE TOTALE DE FIER: Adult 4g/dl; 75% n Hb (1L snge conine 0.5g Fe) = Fe heminic 25% de depozit (hepatocit/macrofage) -Fe nonheminic - Feritin -Hemosiderin -Fe plasmatic, legat de transferin

SURSE ALIMENTARE Carne, glbenu de ou, pete, legume verzi, fructe uscate STOMAC Desfacerea complexului Fe/proteine Transformarea Fe feric n Fe feros

DUODEN Absorbia Fe feros SPLIN (SRE) Distrugerea hematiilor btrne

IN PLASM Fe circul legat de transferin

Fe circulant este captat de eritroblatii medulari

Pierderi: M = 1mg/24 ore F = 2mg/24 ore

16

PATOGENIE
Aport insuficient/nevoi crescute/pierderi crescute de Fe
feritina
CTLF

Fe seric
sinteza de Hb in eritroblati

microcitoz

Hb

ANEMIE HIPOCROM MICROCITAR

17

ETIOLOGIE
CARENA DE FIER
- nevoi crescute; - aport insuficient i rezerve de fier insuficiente SUGAR: - rezerve inadecvate de fier la natere (prematuritate/gemelaritate); - carena matern de Fe; - aport insuficient de Fe n diet (alimentaie lactat exclusiv prelungit cu LV) ADOLESCENT: - cretere rapid; - diet srac n Fe; - pierderi de Fe prin menstre (fete)
18

ETIOLOGIE
DEFICIENA DE FIER prin pierderi de snge:
- PRENATALE: transfuzii feto-materne/transfuzii geamn-geamn; - PERINATALE (complicaii obstetricale) - dezlipire de placent; placenta praevia; ruptura de cordon ombilical - POSTNATALE: - oculte; - evidente:

iatrogen: recoltri repetate de snge; hemoragii: - dup intervenii chirurgicale, traumatisme; - recurente (epistaxis) digestive: - alergia LV; unele medicamente; diverticul Meckel; hernia hiatal; pulmonare - hemosideroza pulmonar idiopatic; urinare: hematurie; hemoglobinurie
19

ETIOLOGIE
DEFICIENE DE FIER prin tulburarea absorbiei sau

transportului Fe MALABSORBIE:
- Celiachie; - Rezecii gastro-intestinale

ABSENA CONGENITAL A TRANSFERINEI TULBURAREA MOBILIZRII Fe DIN REZERVE

- infecii cronice; - inflamaii cronice (b. Crohn; ARJ) - Maligniti
20

MANIFESTRI CLINICE
dou vrfuri: 6L3A; 11A17A; anemie uoar, moderat: asimptomatic (dg. de lab);

anemie sever:

astenie; iritabilitate; performanelor colare; toleranei la efort; Paloare cutaneomucoas; Modificri ale fanerelor; Musculatur flasc hipoton (uneori asociat cu malnutriie; rahitism); Tahicardie; cardiomegalie; sufluri sistolice; ICC; Tulburri GI: inapeten, anorexie, geofagie, diaree, malabsorbie;

21

EX. DE LABORATOR
HEMOGRAMA:
anemie hipocrom, microcitar, hiposideremic; FSP: hipocromie, anulocite, hematii n semn de tras la int nr. reticulocite : N / ;

Rezistena osmotic a hematiilor n soluie hipoton: N/; PEL ; Mielograma: nu este obligatorie;
- hiperplazia seriei roii; - nr. eritroblati; - nr. sideroblati;

BIOCHIMIE:
- sideremie (<30 g/dL) - CTLF ; - feritina seric: ; - bilirubina total: N/; - ELFO Hb : N
22

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-cu alte anemii hipocrome microcitare:

Infecii / inflamaii cronice

- context clinico-etiologic; - PEL ; - feritina: N/ ;

Intoxicaia cronic cu Pb
- punctaii bazofile n eritrocite; - sideremie N; - PEL ;

Talasemia heterozigot / minor

- sideremia: N; - feritina: N/ ; - PEL: N/; - ELFO Hb: Hb A2
23

TRATAMENT
CURATIV Tratament cu fier:
- PO: cea mai indicat:

se folosesc preparate de Fe2+ doz: 3 6 mg/kg/24h, n 2 3 prize; durat: 3L (sau 2L dup normalizarea Hb); complian deficitar; se folosesc preparate de Fe dextran; IM profund;

- Parenteral: indicaii restrnse sdr. De malabsorbie:

RSPUNSUL FAVORABIL la terapia cu Fe

- ameliorare clinic rapid; - ameliorare hematologic:

48 72 h (5-8 zile) : criz reticulocitar; 30 zile: normalizarea valorilor Hb; 1-3L: refacerea depozitelor de Fe;
24

TRATAMENT
PROFILACTIC
Alimentaie complet, corect a mamei n timpul sarcinii i alptrii +

tratament cu Fe n trim. III de sarcin;

Alimentaie la sn susinut, prelungit; Suplimentarea cu Fe a preparatelor de lapte i de cereale; Diversificarea corect a alimentaiei; La copil cu risc de anemie feripriv administrarea de Fe medicamentos de

la vrsta de 6 8 sptmni.

25

ANEMIA HEMOLITIC
= DISTRUGERE PREMATUR A HEMATIILOR (durat de via sub 110 zile)
Anemie Paloare EPO Hemoglobinemie Produciei de Hb (hiperplazie eritroblastic) HEMOGLOBINURIE sideremiei SPLENOMEGALIE Distrugere intravascular (Acut) Produi de degradare ai Hb Distrugere extravascular (Cronic) BI ICTER Calculi biliari

Mixt

reticulocite
CRIZE APLASTICE

Lrgirea canalului medular DEFORMRI OSOASE

HEMOCROMATOZ
26

HEMOLIZA
INTRAVASCULAR
Acut: URGEN MEDICAL; Clinic:
- anemie brutal instalat; - stare de ru oc; - febr, frison, cefalee; - lombalgii;

EXTRAVASCULAR
Cronic;

Clinic:
- anemie; - icter; - urini hipercrome; - splenomegalie moderat

Riscuri:
- vital; - IRA; Laborator: - anemie normocrom, normocitar, regenerativ; - haptoglobina; - hemoglobinemie + hemoglobinurie

Laborator:
- anemie normocrom macrocitar, regenerativ; - haptoglobina; - BI;

MIXT Hemoliz extravascular cronic, cu pusee de hemoliz intravascular

27

SFEROCITOZA EREDITAR
Cea mai frecvent cauz de anemie hemolitic cronic familial, prin

deficit de membran a hematiei; Inciden: 1/5000 locuitori (Europa); Transmitere AD; - AR : rar; - mutaie de novo n 25% din cazuri; PATOGENIE
DEFICIT SPECTRIN
ALTERARE MEMBRAN HEMATIE HEMATII SFERICE, RIGIDE

DISTRUGERE N CAPILARELE SPLENICE

28

SFEROCITOZA EREDITAR
CLINIC:
variabil: asimptomatic A. hemolitic sever; variante:
- icter precoce neonatal; - triada: anemie + icter + splenomegalie; - episod de deglobulizare acut; - manifestare prin complicaie : litiaz biliar.

EX. LABORATOR: Hemograma:

Biochimie: hiperbilirubinemie indirect; haptoglobin ; Rezistena osmotic a hematiilor n soluii saline hipotone ; Autohemoliz spontan la 37o C: autohemoliz crescut fa de martor i

- anemie normocrom normocitar; reticulocite ; - FSP: sferocite;

corectat prin adaos de glucoz Test Coombs negativ; G6PD normal; ELFO Hb normal

29

SFEROCITOZA EREDITAR
COMPLICAII: ACUTE:
- crize de deglobulizare (triada anemie + icter + splenomegalie se accentueaz; febr; dureri abdominale);

CRONICE:
- litiaz biliar; - deficit staturo-ponderal; - deformarea craniului (lrgirea diploiei osoase); - carena de folai.

30

SFEROCITOZA EREDITAR
TRATAMENT:
Transfuzii de mas eritrocitar; Administrare de acid folic;

SPLENECTOMIE:
- tratament de elecie; - de preferat a se face dup vrsta de 5 ani; - imunizri (anti pneumococic / anti Haemophilus tip B); - profilaxia infeciei pneumococice cu Penicilin; - tratament antiagregant n caz de trombocitoz marcat postsplenectomie;

EVOLUIE / PROGNOSTIC
Excelent dup splenectomie; dispar anemia i riscul crizelor de

deglobulizare; RISC: infecii bacteriene severe Dispare hemoliza; persist sferocitoza

31

DEFICITUL DE G6PD
Cea mai frecvent A.H. Prin deficit enzimatic; >100 mil. de bolnavi n lume (bazin mediteranean; Africa de Nord; Asia); Patogenie: - G6PD = principala enzim a ciclului pentozelor i singura surs de regenerarea
NADPH eritrocitar; - NADPH = coenzim cu rol de protecie a gruprilor SH ale proteinelor (globinei);

Deficit de G6PD

NADPH

Oxidare grupri SH din hemoglobin Precipitare Hb (corpi Heinz)

AGENI OXIDANI

HEMOLIZ
32

DEFICITUL DE G6PD
TRANSMITERE
recesiv, X-linkat; (biei, fete heterozigote);

TABLOU CLINIC
<10% - hemoliz cronic cu episoade de hemoliz intravascular;

>10% - crize hemolitice declanate de ageni oxidani;

Icterul neonatal: debut la 48 72 h de via; icter sever; posibil cauz de

icter nuclear; asociaz anemie;

33

DEFICITUL DE G6PD
DIAGNOSTIC POZITIV
caracter familial; sex masculin; Debut brusc, la aprox. 48 h dup contactul cu ageni oxidani:

- medicamente: sulfamide, antimalarice, acid ascorbic, vitamina K sintetic, nitrofurani, acid nalidixic, cloramfenicol, algocalmin etc. - alimente: bobul (vicia fava); - diverse: naftalin, polen; - infecii: HVB corpi Heinz pe FSP; dozare G6PD n hematia adult la > 1-2 luni de la episodul hemolitic;

TRATAMENT

Curativ: - transfuzii de ME (hemoliz sever);

-hidratare; Profilactic: prevenirea infeciilor; evitarea contactului cu factori declanatori

34

TALASEMIILE
DEFINIIE: Hemoglobinopatii caracterizate prin sintezei unui lan de globin ca urmare a unei anomalii genetice transmise AR. EPIDEMIOLOGIE
bazin mediteranean; Africa; Asia;
22 HbF (0-1%)

GENETIC cromozom 16 gene globinice - 4 cromozom 11 gene non- globinice 4 2 2 Deficit de - lan Talasemii - lan Talasemii

22 HbA (98%)

22 HbA2 (2%)

35

 TALASEMII
Deleia cromozomului 16;
fr manifestri clinice sau hematologice

fr manifestri clinice; microcitoz, fr anemie; Hb A2

anemie hemolitic microcitar; anemie hemolitic cronic moderat cu icter i splenomegalie; ELFO Hb: HbH (4 lanuri ) sfat genetic; diagn. Prenatal la cuplurile cu risc; anemie sever n viaa fetal (hidrops fetal); incompatibil cu viaa; ELFO Hb: Hb Bart (4lanuri )
36

 - TALASEMII
DEFINIIE: scderea sintezei de lanuri GENETIC - mutaii punctuale intra/extragenice; rar deleii;
TALASEMIA heterozigot:
cantitii de Hb din hematie microcitoz, compensat de creterea nr.

de hematii (pseudopoliglobulie); ELFO Hb: HbA; HbA2 ( sinteza de lanuri ); asimptomatic; tratament simptomatic; dg. prenatal n cuplurile heterozigote; sfat genetic;

37

 - TALASEMII
TALASEMIA homozigot = talasemia major = Anemia Cooley
HbA absent / ; compensator crete sinteza de lanuri ;

PATOGENIE:

Scderea sau absena lanurilor Producerea unor hematii cu HbF, cu distrugere prematur, predominant n splin splenomegalie

Exces de lanuri n eritroblati cu distrugerea acestora intramedular

Anemie hemolitic sever

Eritropoietina hiperplazie eritroblastic, eritroblastoz periferic
38

 - TALASEMII
DIAGNOSTIC POZITIV
debutul poate fi n primul an de via;

Anamneza:

- origine etnic; - istoric familial de anemie cronic; Ex. clinic: - paloare accentuat; - icter/subicter; - tulburri de cretere staturo-ponderal; - facies mongoloid; - deformri osoase (craniu n perie) - hepatosplenomegalie;
39

 - TALASEMII
EXAMENE DE LABORATOR
Hemogram: Hb (anemie microcitar, hipocrom, hiporegenerativ, cu

eritroblastoz i anomalii eritrocitare: corpi Jolly, punctaii bazofile, eritrocite n semn de tras la int);
Semne de hemoliz: BI ; haptoglobin ; sideremie ; ELFO Hb patognomonic:

- Hb F ; - Hb A absent/; - Hb A2 N/;

40

 - TALASEMII
TRATAMENT
Transfuzii regulate de ME;

Chelatori de Fe;
Vaccinare anti-VHB; Transplant medular allogenic;

PROFILAXIE: Depistare heterozigoi; sfat genetic; dg. prenatal : n cazul prinilor heterozigoi biopsie de trofoblati n sptmna a 7-a; sau biosinteza de lanuri in vitro prin recoltare de snge fetal n sptmna 20 homozigot: avort terapeutic.

41

42