Titlu articolPREZENTARI DE CAZURI ARTRITA REACTIVA SEVERA Cuvinte cheieartrita reactiva postdizenteriforma, durere lombara inferioara inflamatoare, ciprofloxacina

Articol

Pacientul B.C., in varsta de 29 ani se prezinta la camera de garda a Spitalului Clinic Sf Maria cu stare generala alterata, febra (38,20 C), tumefactie dureroasa glezna si cot stang si moderata impotenta functionala. Simptomatologia a debutat in urma cu dou luni si sa agravat progresiv pana la momentul prezentarii. Debutul a fost cu un episod de gastroeneterita ce a durat 2 zile si s-a remis spontan, iar la o luna dupa primul episod, pacientul prezinta un al doilea episod de enterita insa cu aspect dizenteriform (scaun cu mucus, sange) insotit de febra si colici abdominale ; de mentionat ca terapia antibiotica administrata timp de 7 zile a ameliorat simptomatologia digestiva insa cu persistenta febrei . La o luna dupa episodul diareic dizenteriform pacientul acuza debutul relativ brusc al unei dureri lombare de tip inflamator asociata cu artrita asimetrica de glezna si cot stang, secretie purulenta genitala si febra care a persistat in toata aceasta perioada . Mentionam ca pacientul a urmat tratament antibiotic si antiinflamator nonsteroidian la domiciliu timp de o saptamana insa fara eficacitate. Examenul obiectiv al pacientului a evidentiat: stare generala alterata, facies suferind, febra (38,2 C), tegumente palide si diaforetice, tumefactie glezna stg cu impotenta functionala moderata, tumefactie cot stang cu flexie antalgica, dactilita deget 2 picior stang, tumefactie MCF deget 2 mana stg. De mentionat ca ganglionii superficiali erau nepalpabili iar ficatul si splina in limite normale, restul examenului clinic pe aparate si sisteme fiind normal. TA=120/60mmmHg , AV=100/min-ritmic.

Figura1: Examen clinic-artrita acut glezna stg, dactilita deget 2 picior stg Analizele de laborator au evidentiat: sindrom inflamator important (VSH=81mm/h, CRP=316mg/l, fibrinogen=668mg/dl), leucocitoza (10.600/mm3), trombocitoza (477.000/mm3), anemie usoara de tip feripriv (Hb=12,5g/dl, sideremie=14ug/dl). De mentionat ca FR si Ac anti-peptid ciclic citrulinat (CCP) sunt negativi. Investigatiile imunologice specifice evidentiaza Ac anti-Shigella flexneri pozitivi in titru mare(1/400). Ac anti-Chlamydia trachomatis (tip Ig M si IgG), Ac anti-Yersinia enterocolitica (tip IgM si IgG) si Ac anti Klebsiella (tip IgG) sunt negativi. De mentionat ca terenul genetic al pacientului este de tip Ag HLA B27 pozitiv. Radiografia de bazin si calcaneu arata aspect osos normal. EKG: RS, frecventa=100/min, axa QRS=+60, fara modificari de faza terminala. Ecografia abdominala : ficat cu aspect omogen, usor hiperecogen, colecist fara calculi, rinichi dimenisuni normale fara dilatatii si fara calculi. Consult dermatologic: balanita circinata, uretrita subacuta. Consult oftalmologic: conjuctivita bilaterala. Colonoscopia: fara modificari specifice de colita ulcerativa sau boala Crohn. Datele clinice si paraclinice expuse mai sus sustin diagnosticul de Artrita reactiva post infectie enterala cu Shigella flexneri, forma severa cu manifestri articulare (artrit periferic, dactilit) si extraarticulare (conjunctivit, balanit

circinat, uretrit) cu evolutie pe teren HLAB27 pozitiv. Desi diagnosticul pozitiv al pacientului a fost evident in context clinic (durere lombara inferioara cu sindrom oligoarticular asimetric) si paraclinic (VSH crescut si Ac anti Shigella flexneri in titru mare) cu debut la aproximativ o luna dupa 2 episoade enteritice dintre care unul dizenteriform, cateva alte suferinte reumatice inflamatoare au intrat in discutia diagnosticului diferential al acestui pacient. Poliartrita reumatoida a fost exclusa pe baza examenului clinic cu oligoartrita asimetrica si al investigatiilor paraclinice cu FR si Ac anti-CCP negativi. Artrita gonococica a fost luata in discutia diagnosticului diferential al pacientului, dar prezenta ei mai frecventa la femeie cu afectare poliarticular si tenosinovite, cu leziuni cutanate pustuloase si culturi din lichidul sinovial positive, cu raspuns favorabil la tratamentul cu penicilin orienteaza impotriva acestui diagnostic diferential. Artrita psoriazica forma periferica a putut fi exclusa pe baza relatiei anamnestice cu absenta antecedentelor familiale si personale de psoriazis si absenta afectrii asimetrice a articulaiilor IFD a minilor, desi sindromul inflamator nespecific intens ar fi putut orienta spre acest diagnostic. Artrita gutoasa ar fi intrat in discutia diagnosticului diferential datorita afectarii predominante a membreleor inferioare, dar varsta tanara a pacientului si valoarea normal a acidului uric exclude acest diagnostic pozitiv. Boala Behcet care are in tabloul clinic afectarea articulatiilor membrelor inferioare a fost usor eliminata datorita absentei aftelor uro-genitale si a patergiei cutanate innd seama de forma sever de artrit reactiv postdizenteriform cu manifestri articulare si extraarticulare s-a decis initierea terapiei antibiotice (ceforperazona iv 2g/zi +ciprofloxacina po 1g/zi ) in asociere cu sulfasalazina (2g/zi) si corticoterapie (Medrol 4 mg/zi)(1). Reinternat dupa 8 saptamani de tratament pacientul a prezentat ameliorarea neta a sindromului articular doar cu persistenta unei usoare tumefactii a articulatiei RCC a mainii drepte, fara dactilita si fara afectarea articulatiilor membrelor inferioare. Investigatiile paraclinice au aratat ameliorarea evidenta a sindromului inflamator nespecific (VSH=35mmHg, CRP=8,8mg/l, fibrinogen=235mg/dl) in asociere cu scderea marcat a titrului Ac anti-Shigella flexneri. In acest context s-a meninut pentru o perioad de inc 8 sptmni tratamentul antibiotic cu Ciprofloxacin po (1 g/zi) n asociere cu sulfasalazina (2g/zi) i antiinflamator nonsteroidian Dicloreum po (150 mg/zi)(2). Discutii Artrita reactiva este actualmente integrata in grupul spondiloartritelor (SpA), nomenclatura nou introdusa in practica clinica reumatologica in locul termenului vechi de spondiloartropatii seronegative cu scopul unui diagnostic precoce si a unui tratament adecvat. SpA cuprind actualmente multiple entitati heterogene care prezinta cateva caracteristici comune: durerea lombara inferioara, entesita, manifestrile extraarticulare si asocierea cu HLAB27 (Fig 2) In acest context, spondilita anchilozant este prototipul acestor grup de boli.(3).

Figura 2: Familia spondiloartritelor (SpA) In pratica clinic curenta termenul de SpA se utilizeaz pentru situaii in care pacienii NU indeplinesc la momentul respectiv criterille de diagnostic ale suferinelor respective. SpA sunt etichetate actualmente a se prezenta sub 2 subtipuri: axiale(SA in stadiul preradiografic) si periferice (Artrita reactiva, Artrita Psoriazica, Spondilartrita nediferentiata, Uveita asociata cu HLAB27) Diagnosticul pozitiv de SpA axiale se face pe baza criteriilor diagnostice stabilite de grupul Ankylosing Spondylitis Assessement Study (ASAS), 2009 (4, 5) Sacroiiliit (Rx, RMN)

+ > 1 caracteristic SpA Caracteristici SpA HLA-B27 + >2 caracteristici SpA Durere lombar inf Artrit Entesit (calci) Uveit Dactilit Psoriazis Chron/colit AINS Istorie familiala de SpA HLA-B27 Protein C reactiv () De aplicat la pacienti cu durere lombar inflamatoare i vrst<45 ani (sensibilitate: 82,9%, specificitate: 84, 4%) Tabelul 1: Criteriile de diagnostic pentru Spondiloartrite (SpA) - Ankylosing Spondylitis Assessment Study (ASAS), 2009 Artrita reactiva are cel mai frecvent forme acute: atac autolimitat (35%) in care pacientul prezinta un singur episod de boala in cursul evolutiei sau atacuri intermitente cu restitutio ad integrum intre atacuri. Mai rar, boala prezinta aspecte severe cu distructii articulare si deformari permanente, evolutia pacientului fiind cu exacerbari si remisiuni. Important de mentionat este ca pacientii cu Ag HLAB27 pozitiv au o rata a recurentei mai mare fr revenire la normal ntre atacuri cu posibil evoluie ctre spondilit anchilozant secundar (5%) (6). In pratica clinic reumatologii se bazeaz pe un scor prognostic, evoluia bolii fiind sever dac suma punctelor atribuite fiecrei caracterisitici clinice care formeaz scorul respectiv este mai mare de (7, 8). Caracteristica clinica Punctaj Coxita VSH>30mm/or Limitarea mobilitii coloanei lombare 4 Rspuns slab la AINS 3 Dactilit 2 Oligoartrit sau debut la vrsta<16 ani 1 Tabel 2: Factori de prognostic negativ in artrita reactiv De retinut: 1. Artrita reactiva face parte din grupul spondiloartritelor - grup heterogen de boli cu manifestri clinice commune 2. Asocierea cu HLA-B27 este in proporie de 60-80% 3. Manifestrile articulare, extraarticulare si sistemice sunt polimorfe 4. Sindromul inflamator nespecific este foarte intens 5. Diagnosticul serologic al infeciei (digestiv, venerian) este obligator 6. Tratamentul artritei reactive cu trigger digestiv este difereniat n funcie de formele clinice de boal 7. Factorii de prognostic negativ sunt importani n evaluarea clinic a pacientului.

Bibliografie selectiva: 1. Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, etal. Effect of a three month course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis Ann Rheum Dis 2003;62: 880884 2. CL Constantinescu Artrita reactiv in Esenialul in Reumatologie sub redacia Ruxandra Ionescu, Ed a II-a, 2007, 293-299 3. Khan MA: An overview of clinical spectrum and heterogeneity of spondyloarthropaties Rheum Dis Clin N Am 1992; 18: 1-10 4. Rudwaleit M et al The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis ( part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal, Ann Rheum Dis, 2009; 68: 770-776 5. Rudwaleit M et al The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis ( part II): validation and final selection, Ann Rheum Dis, 2009; 68: 777-783 6. van der Linden S, van der Heijde D: Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis-Curr Opin Rheumatol 2000 7. Reactive Arthritis:eMedicine Emergency Medicine.http://emedicine.medscape.com/article. 8. Yu DT, Wiesenhutter CW:Course and treatment of Reiter s, reactive arthritis and undifferentiated spondyloarthropathy. In Up to date 13.3, 2005