NEFROPATIA LUPIC

Dr. EMILIA GEAVLETE

1

DEFINIIE:

NL este o complicaie frecvent i grav a Lupusului Eritematos Sistemic, care poate influena morbiditatea i mortalitatea

PREVALENA: 1 caz/2000, n populaia general SEX:

Raportul F/B: 13/1 Brbaii au aceeai inciden a NL 85% dintre pacieni au < 55 ani
2

VRSTA:

FRECVEN:
30-50%

din pacienii cu lupus dezvolt NL

MORTALITATE:
Rata
este

supravieuirii la 10 ani este 73%

MORBIDITATE:
dependent de: boala renal propriu-zis complicaiile tratamentului complicaiile trombotice
3

CAUZE: 1. Genele HLA din clasa II: HLA- DR 2 i HLA DR 3 se asociaz cu LES HLA DR 4 pare s fie protector 2. Genele complementului: deficienele de C1Q, C1R i C1S se asociaz cu NL deficienele de C2 i C4 se asociaz cu LES 3. Genele FcR mediaz legarea IgG de macrofage 4. Genele citokinelor polimorfismul genei IL 10 se asociaz cu LES.

FIZIOPATOLOGIE: cel puin 4 mecanisme imunopatogenice poteniale : 1. Complexe imune circulante (ADN, Ac antiADN) depozitate n rinichi activarea complementului i chemotaxia neutrofilelor Complexe Ag-Ac formate in situ

2.

3.

Ac anti structuri celulare int specifice (Ac antiribozom P) pot produce ntreruperea funciilor celulare Tromboza glomerular la pacienii lupici cu sindrom antifosfolipidic

4.

ANATOMIE PATOLOGIC:
1. 2.

NL este pleomorf Societatea Internaional de Nefrologie/Societatea de Patologie Renal: clasificarea NL 2003 Clasa I NL mezangial minim MO: glomeruli normali IF: depozite imune mezangiale Clasa II NL mezangial proliferativ MO: hipercelularitate mezangial/expansiunea materiei mezangiale + depozite imune mezangiale IF, ME: depozite izolate subepitelial sau subendotelial Clasa III NL focal
Cl. III (A) leziuni active: NL proliferativ focal Cl. III (A/C) leziuni active i cronice: NL proliferativ focal

Cl. III (C) leziuni cronice inactive cu cicatrici glomerulare

Clasa IV NL difuz Cl. IV S (A) Leziuni active: NL proliferativ difuz segmental Cl. IV G (A) Leziuni active: NL proliferativ difuz global Cl. IV S (A/C) Leziuni active i cronice: NL proliferativ i sclerozant difuz segmental Cl. IV G (A/C) Leziuni active i cronice: NL proliferativ i sclerozant difuz global Cl. IV S (C) Leziuni cronice inactive cu cicatrici: NL sclerozant difuz segmental Cl. IV G (C) Leziuni cronice inactive cu cicatrici: NL sclerozant difuz global Clasa V NL membranoas Depozite imune subepiteliale globale sau segmentale Clasa VI NL sclerotic avansat 90% din glomeruli sclerozai globali, fr activitate rezidual

Modificri anatomo-patologice utilizate n identificarea activitii i cronicitii bolii

Index de activitate
Proliferare endocapilar Infiltrate leucocitare

Index de cronicitate
Scleroz glomerular Semiluni fibroase

Modificri glomerulare

Depozite hialine subendoteliale Necroz fibrinoid Semilune celulare

Modificri tubulointerstiiale

Inflamaie interstiial

Atrofie tubular

Fibroz interstiial
- Aceti indici sunt un instrument de diagnostic i un ghid n conduita terapeutic - Aceste leziuni se pot transforma dintr-o clas n alta, spontan sau dup tratament
8

MANIFESTRI CLINICE

Clasa I Fr manifestri clinice

Clasa II Hematurie sau proteinurie asimptomatice Clasa III: Boal renal uoar sau moderat: hematurie i proteinurie moderate Deteriorarea funciei renale i progresia la clasa IV Clasa IV HTA, edeme, sediment urinar activ, Deteriorarea funciei renale i sindrom nefrotic Clasa V Modificri clinice i biochimice determinate de sindromul nefrotic i de HTA Clasa VI Insuficien renal semnificativ sau boal renal n stadiul final
9

MODIFICRI PARACLINICE (1):

albuminuria leukocituria hematuria Cilindri:

granuloi hialini hematici grsoi

Corpi grsoi ovali Clearance-ul inulinei Clearance-ul iothalamatului Clearance-ul T 99 - DPTA Clearance-ul creatininei dup administrare de cimetidin

10

MODIFICRI PARACLINICE (2):

Urina/24 ore : creatinina proteinuria titrul Ac Anti DNA NL activ hipocomplementemie hipercolesterolemia hiperuricemia afectare tubular, fibroz i atrofie

11

TRATAMENT A. Msuri generale:

Scopurile terapiei: Normalizarea funciei renale Prevenirea pierderii funciei renale Stabilirea indicilor de cronicitate i activitate Tratamentul manifestrilor extrarenale

12

B. Tratament medical:

Corticoizi dac pacientul are o boal renal cu un tablou clinic semnificativ Imunosupresoare (ciclofosfamida, azathioprina, mycophenolatul mofetil) dac pacientul are leziuni renale proliferative agresive Tratament antihipertensiv agresiv (inhibitori ECA, dac nu este o IR important) Restricia ingestiei de lipide pentru hiperlipemia secundar SN Restricia ingestiei de proteine dac exist insuficien renal Suplimentarea ingestiei de calciu pentru prevenirea osteoporozei Interzicerea medicamentelor care afecteaz funcia renal, inclusiv AINS Pacienii cu boal renal n stadiul final, scleroz i 13 indice nalt de cronicitate: fr terapie agresiv

C. Terapia specific formelor anatomo patologice de NL

Clasa I Fr terapie specific Clasa II Prednison: doze mici/moderate: 20-40 mg/zi, cteva luni Clasa III i IV: Risc nalt de progresie ctre boal renal n stadiul final terapie agresiv:

Prednison - 1mg/kg/zi cel puin 4 sptmni Se menine o doz de 5-20 mg/zi - 2 ani Methylprednisolon: la pacienii cu boal acut Imunosupresoare + corticoizi, dac: Pacientul nu rspunde la corticoterapie Toxicitate la corticoizi Pacieni cu deteriorarea funciei renale Leziuni proliferative severe Scleroz

14

Cyclophosphamida i.v lunar: 6 luni, apoi la 2-3 luni, timp de 2,5 ani

500-1000 mg/m2 i.v Doza se ajusteaz n funcie de Cl cr i rspunsul hematologic

Azathioprina - 2-3 mg/kg/zi Mycophenolat mofetil (Cell Cept)

Agent imunosupresiv, bine tolerat Inhib: Sinteza purinelor n limfocitele activate; Producia de Ac; Proliferarea fibrelor musculare netede din pereii vaselor ntrzie progresia aterosclerozei asociat transplantului de organe 1000-3000 mg/zi
15

Clasa V:

prednison 1-3 luni, timp de 1-2 ani mycophenolat mofetil

Boal renal n stadiul final

Hemodializ sau transplant renal

16

TESTE PENTRU MONITORIZARE

Ac anti ds DNA, C3, C4 Analize de urin Numr eritrocite Teste funcionale hepatice Teste funcionale renale Nivelul albuminei Clearance-ul creatininei Proteinuria/24 ore

la 3 luni

17

COMPLICAII:

Complicaiile bolii (HTA,SN) Complicaii cardio-vasculare I.M. Hiperlipemia Hipercoagulabilitate i tromboze Complicaii secundare tratamentului: infecii citopenie toxicitate la nivelul vezicii urinare infertilitate ateroscleroz prematur risc moderat crescut al neoplaziilor
18

PROGNOSTIC:

Indicatori de prognostic prost: ntrzierea tratamentului mai mult de 5 luni dup debutul nefropatiei Vrst tnr la debutul nefropatiei Sex masculin Rasa neagr HTA SN Creatinina >3 mg/dL la prezentare Niveluri constant:

GN proliferativ difuz sau index de cronicitate nalt Prognostic excelent : clasa II Prognostic bun: clasa III Prognostic moderat: Clasa IV i V Prognostic prost: Clasa VI

de Ac Anti ds DNA C3, C4

19