Sunteți pe pagina 1din 32

Insuficiena renal acut

Definiie
Sindrom caracterizat prin:
pierderea parial sau total a funciilor renale:
instalat acut i brutal, survenind, deobicei, pe un parenchim renal sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu nefropatie preexistent;

factori etiologici multipli, acionnd asociat; substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut (NTA); manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG (ore, zile), creterea rapid a produilor de retenie azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B evoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr sechele
2

Clasificare etio-patogenic
IRA

IRA PRE-RENAL
funcional circulatorie

IRA RENAL
intrinsec renal organic

IRA POST-RENAL
mecanic obstructiv

50-80%

15-40%

3-5%

Necroze tubulare acute Nefrite tubulo-interstiiale acute (>50%) Ischemice Toxice

Nefrite interstiiale acute (2-11%)

Glomerulonefrite acute (1-5%)

Boli vasculare (4%)

Criteriile RIFLE

Inciden
n populaia general:
cazuri noi 150-200 (500) pmp/an necesit tratament substitutiv renal 40-50 (200) pmp/an

n populaii speciale:
copii (<18ani) 40 pmp/an la femeia gravid 1/20.000 nateri la vrstnici 45-72% din cazuri la bolnavi spitalizai - Secii generale 2-4,5% - TI >30% (55% factori iatrogeni)
5

Patogenia IRA din NTA


Volum circulant efectiv Activare baroceptori centrali 1. Autoreglare FS At II
rfx miogen feed-back

NA

AVP

2. V-constricie aa eferent 3. V-dilataie aa aferent


PGE2 PGI2 NO ET

IRA PRE-RENAL (FAZA INIIAL A IRA RENAL)


Fr leziuni renale

Vasoconstricie aa aferent Contracie mezangial


Flux sanguin renal FG

Autoregulare a FG normal i alterat n condiiile reducerii presiunii arteriale medii

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG n condiii de presiune de perfuzie redus i de reducere a FG de medicamente

8
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

9
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTA


Injurie ischemic a parenchimului renal Disfuncie endotelial Ischemie medular
FAZA ANURIC IRA RENAL Necroz tubular acut

Congestie medular Obstrucie tubular

Leziuni nefrocite (tcp, aH) Retrodifuzie filtrat glomerular

FG persistent
Refacere (FG, Epiteliu)
FAZA DE RELUARE A 10 DIUREZEI

Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice

11
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanismele oligo-anuriei
Glomerul
1. Vasoconstricie

1) Modificri hemodinamice glomerulare 2) Sderea permeabilitii 2. Permeabilitii glomerulare Suprafeei 3) Obstrucie tubular 3. Obstrucie 4) Retrodifuzie urin primitiv tubular nefrocite desc

cilindri edem interstiial

4. Retrodifuzie urin primitiv leziuni epiteliu tubulorrhexis

12

Rolul citoscheletului n producerea leziunilor tubulare


Pol sanguin

MBT

Integrine Pompe ionice Citoschelet

Normal

Microvili
Pol urinar

MBT

IRA

13

Diagnostic

14

Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv 2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500300mL/24 ore) este cel mai caracteristic 3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL) 4. Examene repetate de urin 5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor echilibrului acido-bazic 6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

15

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie Difereniere IRA - IRC Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
16

Diferenierea de IRC
IRA Istoric de Boal renal HTA Manifestri ale IR Funcia renal anterior normal Examen clinic Semne cutanate Malnutriie Pericardit Cardiomegalie/FO Polineuropatie Paraclinic Anemie Dimensiuni rinichi Modificri osoase (ODR) IRC Valoare difereniere

++ ++ ++ + + + ++ +

+ + + ++++
+ + ++ ++ +

N -

++ ++

++ ++ ++++
17

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie Difereniere IRA - IRC Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
18

Excluderea IRA obstructive


Date clinice A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc) Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
19

Excluderea IRA obstructive


Date clinice B. Examen obiectiv
Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral); Vezica urinar:
destins n obstacole subvezicale goal n cele supravezicale

Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc) Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

20

Excluderea IRA obstructive


Explorri imagistice
Radiografia renal simpl:
calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiv); dimensiuni normale/crescute ale rinichilor. dimensiunile rinichilor (normale/crescute) aspectul parenchimului renal consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu bruscheea instalrii ocluziei localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cnd vezica urinar este plin).
21

Ecografia renal aduce informaii despre:

Excluderea IRA obstructive


Explorri imagistice
Urografia rareori indicat:
nefrogram absent obstrucie tubular total; nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare; poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).

Tomografia computerizat axial util pentru precizarea localizrii i (uneori) a naturii obstacolului. Nefrograma izotopic rareori indicat

22

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie Difereniere IRA - IRC Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
23

Diferenierea IRA prerenal IRA renal


1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal
a) b) c) d) Reducerea volumului circulant efectiv Scderea debitului cardiac Vasodilataie periferic Creterea rezistenei vasculare renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv 3) Indici diagnostici

24

Evaluarea status-ului volemic [1]


a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoas jugular redus 2. Vene periferice colabate 3. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil) 4. Extremiti reci (nas, degete) 5. Puls mic i rapid 6. Oligurie cu urini concentrate

29

Evaluarea status-ului volemic [2]


b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1. 2. 3. 4. 5. 6. Sete, astenie Scdere recent rapid a greutii corporale Reducerea temperaturii cutanate Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent Mucoase uscate Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)

7. Presiune venoas jugular redus 8. Vene periferice colabate 9. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil) 10. Oligurie, cu urini concentrate
30

Evaluarea status-ului volemic [3]


Clinic c) Semne clinice de hipervolemie
Presiune Presiunevenoas venoasjugular jugularcrescut crescut Galop Galop Creterea Cretereapresiunii presiuniiarteriale arteriale Edeme, Edeme,hepatomegalie hepatomegaliecongestiv, congestiv,raluri raluride destaz staz

Parametri hemodinamici
Presiunea venoas central Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemie
31

Diferenierea IRA prerenal IRA renal


Indici diagnostici IRA IRA renal prerenal oliguric Densitate U >1016 <1016 Osm U (mOsm/L) >500 <350 Na U (mEq/L) <20 >40 Ur P/Cr P >60 <60 Osm U/Osm P >1,5 <1,1 Ur U/Ur P >8 <3 Cr U/Cr P >40 <20 EF% Na <1 >2 EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU) U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm osmolaritate
32

IRA oliguric (<30mL/or) Identificarea + tratarea cauzelor precipitante Da Corectarea hipovolemiei


soluie fiziologic soluii coloidale snge

Hipovolemie ? Nu

Evaluare status volemic


PVC >8cm H2O semne hiperhidratare

Rspuns

Lips rspuns

33

Furosemid 80mg iv (bolus)

Rspuns

Lips rspuns
Furosemid 2-4mg/min iv Dopamin 3mcg/kgc min 4 h Rspuns Oprete furosemid Reducere diurez Reluare furosemid
34

Lips rspuns Tratament substitutiv

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie Difereniere IRA - IRC Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
35

Diagosticul formei patogenice a IRA


Osm U/P
Prerenal Renal NTA NI normal sau cilindri hialini 1 1 1 1 1 1

CrU/P

Na FENa (mEq/L) > 40 < 20 < 1%


< 40 < 40 > 20 > 20 1% 1%

cilindri granuloi i epiteliali piurie, hematurie, proteinurie uoar, cilindri leucocitari granuloi i epiteliali, eozinofile GN hematurie, proteinurie marcat, cilindri hematici, granuloi Boli normal sau hematurie, vasculare proteinurie uoar normal sau hematurie, cilindri granuloi, piurie

< 40

< 20

<1%

< 40 < 40

> 20 > 20

< 1% 1%

Postrenal

36