Curs 9.

TULBURRI DE ALIMENTAIE Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasc, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea iui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu rengurgitarea lui - este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile. Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit. La adolescent TCA pot avea doua forme: Anorexia nervosa i Bulimia nervosa; PICA. RUMINAIA. TULBURAREA DE HRNIRE N PERIOADA DE SUGAR I COPIL MIC Oferirea hranei de ctre mam i primirea ei de ctre copil este nceputul relaiei mam-copil; este un proces fundamental i deosebit de important. Stabilirea unei relaii satisfctoare, att pentru mam ct i pentru copil, nc din primele ore de via, depinde de pattern-ul instinctiv fiziologic al celor doi participani. Aceasta se dezvolt gradat pe baza experienei zilnice a cuplului i este o relaie mutual de satisfacie i bucurie reciproc. n aceast relaie n continu schimbare i perfecionare se dezvolt autonomia i se negociaz independena. Atitudinea fa de problemele ivite n alimentaia sugarului Cele mai frecvente probleme apar n familiile: foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fr suport material, sau n familiile numeroase dar srace cu nivel socio-cuttural sczut. Probleme pot aprea i n familiile normale dar cu rude foarte critice, care sancioneaz periodic comportamentul tinerei mame. n aceste situaii, nefavorabile nesuportive fie prin srcie sau abandon fie prin criticism exagerat din partea rudelor se produce: o generalizare a anxietii fireti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim i n procesul alimentaiei; mama devine att de nervoas iar copilul ncepe s o simt", s plng excesiv, protestnd prin refuzul alimentaiei, restabilind astfel cercul vicios mam iritabil-copil agitat". Particulariti ale comportamentului alimentar Ia copilul de 3 luni-3 ani Muli autori consider c aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta n mod firesc mici probleme n alimentaie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie . Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: - pot mnca prea mult sau mai deloc; - pot refuza alimente considerate de familie foarte hrnitoare prefernd altele mai puin calorice; - copiii mici pot mesteca uneori substane non alimentare fr a fi deranjai de gustul lor ciudat; - scuipatul" sau regurgitareal" mncrii care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic; - exist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran dar care pare a le ajunge, ei neprezentnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie; - orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie. n situaia n care copilul scade n greutate i pare a i se ncetini creterea trebuie identificate cauzele. Factorii non organici care pot determina Tulburri comportamentale de alimentaie

pot fi grupai n: - factori psihici care in de copil (inapeten psihogen/ anorexie, iritabilitate, disconfort emoional); - factori psiho-sociali care in de mam i de calitatea ngrijirii oferite de familie mame cu tulburri psihice, care triesc n condiii materiale dezavantajoase), alimente necorespunztoare, cu valoare caloric redus, condiii igienice precare, care favorizeaz apariia infeciilor gastrointestinale i a parazitozelor. Clasificare i diagnostic In ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. Totui, exist pediatri care confund anorexia nervoas (tulburare specific adolescenei) sau care utilizeaz impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar. Exist trei entiti nosologice privind Tulburri comportamentului alimentar n perioada de sugar i copil mic: - Pica (307.52); - Ruminaia (307.53); - Tulburri de hrnire n perioada de sugar i copil mic (307.59). a) Pica Iniial, acest diagnostic se referea n DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substane nenutritive. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihic a copilului, cu caracter persistent i care apare n absena unei tulburri psihice majore (Anorexie, Bulimie, ntrziere mintal i Tulburri pervazive de dezvoltare). n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmtoarele: A. Cel puin timp de o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc); B. Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului; C. Mestecatut sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei; D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tulburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare). Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urmtoarele: - exist o atitudine permanent de a mnca substane nenutritive de cel puin dou ori pe sptmna; - durata tulburrii este de cel puin o lun (n studii de cercetare se prefer minimum 3 luni); - copilul nu prezint alte tulburri mintale (altele dect ntrzierea mintal); - vrsta mintal i cronologic este de cel puin 2 ani; - comportamentul alimentar nu face parte din practici sancionate cultural. (F98.3) Pica sugarului i copilului Se caracterizeaz prin consumul permanent de substane nenutritive (pmnt, zid, nisip). Poate aprea i n alte tulburri psihice (ex: Autismul) sau s constituie un comportament psihopatologic izolat. Cnd Pica apare la copiii cu ntrziere mintal, diagnosticul principal va fi ntrziere mintal. b) Ruminaia Att DSM III ct i DSM III R au menionat ruminaia ca fiind o regurgitare permanent a bolului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de:

A. Repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar, cel puin o lun copilul are aceast maniera anormal de hrnire, dup o perioad de funcionare normal; B. Regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate; C. Simptomele nu apar exclusiv n cursul altor tulburri precum: anorexia nervoas, bulimia. Dac simptomele survin exclusiv n cursul ntrzierii mintale sau tulburrii pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac sunt suficient de severe pentru a justifica atenia clinic. n ICD 10 nu este menionat Ruminaia separat, dar este trecut ca manifestare clinic n Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminaie fiind: - copilul are permanent tendina de a regurgita sau remesteca mncarea; - copilul nu ia n greutate sau scade n greutate sau are alte probleme de sntate pe o perioad mai mare de o lun (n cercetare se prefer o durat minim de 3 luni; - debutul simptomatologiei se situeaz nainte de 6 ani; - copilul nu prezint alte tulburri mintale (cu excepia ntrzierii mintale); - nu se evideniaz existena altor tulburri organice, care s explice tulburarea. c)Tulburarea de hrnire n perioada de sugar si copil mic Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV sunt urmtoarele: A. De cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de scderea n greutate sau de lipsa creterii; B. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur; C. Tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice; D. Debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tulburare se utilizeaz termenul de anorexie . Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului: - este o tulburare caracterizat prin manifestri variate, de obicei specifice primei copilrii; - se caracterizeaz prin refuz i capricii alimentare; - dei alimentaia este corespunztoare i anturajul este adecvat educaional i nu exist nici o boal organic, copilul are acest refuz alimentar persistent; - tulburarea se poate nsoi de ruminaie (regurgitai repetate de hran nedeterminate de o boal gastrointestinal). A mai fost denumit i regurgitarea copilriei. Epidemiologie Datele de epidemiologie pentru cele trei entiti sunt limitate. n ceea ce privete patologia, caracteriznd mica copilrie, o mare parte din cazuri (cele benigne n principal) sunt tratate de medicul pediatru, iar geofagia nu este considerat patologic de muli autori. 1. La adolescentele cu Anorexie i Bulimie poate exista ruminaie ca simptom la 20-30% din cazuri. Dintre copiii cu ntrziere mintal moderat sau sever, 2% dintre ei au comportament alimentar de tip regurgitare repetat. S-a dovedit c ruminatia se poate asocia cu leziuni ale SNC. 2. Date despre Pica sunt mai multe: la copiii instituionalizai i cu ntrziere mintal, Pica apare la 15-20% din cazuri, cu un vrf ntre 10 i 19 ani. Pica apare i la femeile nsrcinate ns ntr-o proporie de 20% din cazuri iar 50% dintre gravide reclam comportamente alimentare neobinuite. n populaia normal, Pica apare la 10% dintre copiii peste 12 ani . Etiologie Pica - mecanismele etiologice sunt explicate prin intermediul a diferite teorii: - teorii culturale: exist credine i ritualuri, n care ingerarea de substane nenutritive este acceptat, dar acest fapt este specific culturii respective i nu se desfoar dect n context specific. n India, tinerele femei erau ncurajate s mnnce pmnt, pentru a le spori fertilitatea. Argila este considerat a aduce vindecarea n diferite afeciuni gastrointestinale - practic frecvent printre aborigenii din Australia. - teorii genetice - predispoziia pentru ingerarea de substane necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de pica exist printre adulii cu aceste preferine. ntr-un studiu pe 108

copii cu pica, jumtate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica; - teorii psihologice - studii comparative au gsit rate nalte de frecven a deprivrii materne, cu respingerea alimentrii la sn, n cazul acestor copiii cu pica. Autorii francezi consider c exist o corelaie semnificativ pozitiv ntre starea depresiv a mamei i jocul cu fecalele i coprofagia sugarului. Pica este considerat un tip de pulsiune n care, satisfacia instinctual deformat este angajat impulsiv, ca reacie de aprare mpotriva pierderii securitii - teorii nutriionale - postuleaz c n pica exist frecvent un deficit de minerale precum fier i zinc, care produc dorina de a mnca noroi. 58% din pacienii cu deficit de fier pot prezenta pica. Argila are caliti absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argil poate preveni aceast absorbie; - consumul de substane farmacologic active la persoane instituionalizate se pare c induce consumul de substane necomestibile precum mucuri de igar, plicuri de ceai etc. . Ruminaia Sunt mai puine studii despre ruminaie: teorii fiziopatologice - chiar n absena unor tulburri gastrointestinale evidente sunt autori care consider c exist totui o tulburare funcional ce faciliteaz refluxul gastrointestinal, att de facil la copiii cu ruminaie. Argumente aduc i studiile care confirm existena unor uoare afectri ale SNC la aceti copii; a fost evideniat si un deficit minor n funcionarea musculaturii orale i o relaxare sfincterian rapid; -teorii psihosociale-apariia acestei manifestri aberante n familii dezorganizate sau la copiii instituionalizai confirm explicaiile privind rolul relaiilor i interaciunii mam-copil. Ruminaia pare a fi un efort de meninere a satisfaciei orale din timpul hrnirii - este un mod de autolinitire i autostimuiare repetitiv. Aceti copii au o tulburare de ataament cu ataament nesigur. Mamele acestor copii ofer mai puin atenie i afectivitate exprimate prin zmbet i gesturi, comparativ cu lotul martor. Exist ipoteze care consider c i copilul poate prezenta un temperament mai dificil i dezorganizat, care nu ofer suficiente semnale mamei ca rsplat pentru efortul ei - mama devine anxioas i dezamgita, retras i neresponsiv, agravnd comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate nalte de dezorganizare i tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sczut (omaj, ostilitate) Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza: - datelor de anamnez care confirm fie pica, ruminaia sau refuzul alimentar: antecedente de vrsturi i/sau scaune diareice, dureri abdominale; - examenului clinic - care poate surprinde: anemie clinic, iritaii ale mucoaselor bucale i pehbucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetat la aciditate gastric; smalul dinilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanelor mestecate fie de aciditatea gastric; uneori este prezent astenia i fatigabilitatea crescut; hipotrofia staturoponderal este adesea prezent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; consumul ndelungat de pmnt (geofagie) se asociaz cu clinice de hipokaliemie; rareori, semne de insuficien renal. - examenul psihic: evideniaz: iritabilitate, lipsa ateniei i comportament opoziionist; alteori, copiii sunt apatici i indifereni, cu ntrziere n dezvoltarea psihomotorie; - examenele paraclinice - pot evidenia anemie hipocrom, hipopotasemie,modificarea testelor hepatice, EEG i investigaii radiologice gastrointestinale la nevoie. Diagnostic diferenial Pica trebuie difereniat de simptomul pica" ce poate aprea n Autismul infantil,Schizofrenie,

Anorexie nervoas. Tratament Sunt cteva principii care trebuie respectate: 1. Se va avea n vedere n permanen starea de sntate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat i supravegheat de o echip format din: pediatru nutriionist, asistent social i psihiatru. 2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specific copilului (dei pattem-ul alimentar poate fi acelai, aspectele psiho-emoionale i sociale pot fi altele). Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru tergerea comportamentului maladaptativ i promovarea nsuirii unor noi atitudini fa de alimente precum: a) tehnicile aversive cu ocuri electrice de intensitate mic - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate n practica clinic sau pot fi utilizate vomitive sau cantiti mici de lichide iritative (suc de lmie); b) ntrirea pozitiv prin obiecte sau rsplat social (laude, ncurajri) i, ori de cte ori este cooperant, rentriri pozitive cu guma de mestecat care-i place; c) supracorectarea - reprezint obligarea copilului s scuipe ce a bgat n gur apoi splarea dinilor, a gurii; micri de respiraie profund i relaxare care sunt eficace n ruminaie; d) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat, prin atragerea ateniei i folosirea interaciunii sociale; Evoluie. Prognostic Aceste perturbri dispar n timp, iar creterea copilului i dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaia este de obicei autolimitat - dei au fost i cazuri nefericite, n care copiii cu ntrziere mintal i ruminaie au murit asfixiai de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluia n Pica este foarte variabila - se poate opri n timp i se poate relua la adolescen. ANOREXIA NERVOSA I BULIMIA NERVOSA Definiie Aceste tulburri de alimentaie caracteristice adolescentelor sunt caracterizate printr-o preocupare morbid privind greutatea i forma corpului, cu perturbarea sever a comportamentului alimentar. Sunt descrise dou subtipuri: anorexia nervoas i bulimia nervoas. n ambele tulburri exist o perturbare n perceperea greutii corpului i a imaginii corporale. Anorexia nervoas (AN) se caracterizeaz prin nfometare autoimpus i refuzul de a menine o greutate la valoarea minim a normalului corespunztoare vrstei i nlimii, asociat cu o team intens de a nu lua un greutate. Bulimia nervoas (BN) const n episoade repetate de consum alimentar excesiv urmate de comportamente compensatorii precum: vrsturi autoprovocate, diete restrictive, abuz de laxative, diuretice sau exerciii fizice intense. Epidemiologie Comportament anorexie psihogen se poate ntlni din prima sptmn de via, ia sugari, dar i n mica copilrie, prevalenta n spitalele pediatrice fiind de 1-5%. Prevalenta AN n general, n populaia feminin de-a lungul vieii este estimat la 0,1-0,7% . Studiile efectuate au constatat o rat a prevalentei privind AN de 0,5-1 % la femeile din ultima parte a adolescenei i nceputul perioadei adulte. Exist puine date referitoare la sexul masculin. n privina BN prevalenta printre adolescente i femeile adulte tinere este de 1-3% . Vrsta medie la debutul AN este de 15-17 ani. Rata de mortalitate n tulburrile de alimentaie este de 10%. Cel mai frecvent decesul se produce prin inaniie, tulburri cardiace (datorate dezechilibrelor electrolitice) sau suicid. Etiopatogenie Este cunoscut faptul c tulburrile de comportament alimentar au o etiologie multifactorial. Factorii implicai n etiopatogenia acestora pot fi grupai n: genetici, socio culturali i psihologici.

FACTORII SOCIOCULTURALI Atitudinea cultural din rile industrializate promoveaz un tip ideal de frumusee caracterizat printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lanul cauzal relevat de studii prospective ncepe cu faptul ca fetele tinere cresc ntr-o societate preocupat de canoane de frumusee feminin care presupun o siluet nefireasc . Incapacitatea de a recunoate i de a reaciona corect la nevoile trupului cum ar fi senzaia de foame, asociat cu nevoia de a atinge standardele de frumusee impuse de societatea contemporan i promovate permanent de mass-media sunt doar cteva din ipotezele etiopatogeni ce privind tulburrile de alimentaie. FACTORII BIOLOGICI Factorii genetici sunt implicai n tulburrile de comportament alimentar, fapt demonstrat prin studii familiale controlate, recente care au artat o prevalent crescut de-a lungul vieii la rudele de gradul l ale pacienilor cu AN - 3-12%, comparativ cu loturile martor - 0-3,7% . Studii pe gemeni au artat ca exist rate de concordan la gemenii monozigoi, semnificativ mai crescute dect la gemenii dizigoi. FACTORII PSIHOLOGICI Teoriile psihanalitice explic tulburrile de comportament alimentar prin existena unei relaii seductive, dependente a adolescentei fa de figura patern pasiv, cald, dar lipsit de autoritate i a unui sentiment de vinovie ntreinut de o mam acaparatoare, ambivalen, cu care adolescenta refuz s se identifice. Teoriile cognitive consider drept cauz a AN o percepie distorsionat a imaginii corporale asociat cu negarea sentimentelor de oboseal, furie sau suprare. Perfecionismul, inflexibilitatea i lipsa de exprimare a emoiilor sunt trsturi de personalitate comune la indivizii cu AN, n special n tipul restrictiv. Ei se strduiesc permanent s fac totul perfect, fr greeal, conform standardelor autoimpuse i impuse de prini. Unele studii au demonstrat c perfecionismul este asociat la aceti pacieni cu ritualuri legate de alimentaie i cu o rezisten mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar . n cazul comportamentul anorexic la sugar i copilul mic se pare c s-ar datora unor atitudini neadecvate ale mamei, cu perturbarea relaiei mam-copil, ceea ce declaneaz anorexia de opoziie, copilul nfruntnd astfel mama, care devine fie hiperanxioas, fie rejectant i rigid. Ali factori implicai pot fi abuzul i neglijarea copilului. Trsturile de personalitate asociate cu bulimia nervoas (BN) au fost mai puin studiate i, aparent, sunt mai eterogene dect la cei cu AN. n timp ce impulsivitatea i instabilitatea emoional sunt mai frecvente la cei cu BN , trsturi ca perfecionismul, autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea i obsesionalitatea predomin la cei cu AN, chiar i dup remisia acesteia, dar pot caracteriza i pacienii cu BN . Dintre acestea se pare c elementul central este autocontrolul conceptualizat prin acceptarea responsabilitii propriilor decizii, identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacitii de rezolvare a problemelor i, nu n ultimul rnd, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol n viaa de zi cu zi la pacienii cu AN. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Anorexia nervoas: A. Refuzul de a menine geutatea corporal la sau deasupra unei greuti minime normale pentru vrsta i nlimea sa (de ex.: pierdere n greutate ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea expectata sau incapacitatea de a lua in greutate plusul ateptat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea ateptat). B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este subponderal(). C. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute actuale. D. La femeile postmenarhice, apare amenoreea, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale

consecutive. De specificat tipul: - Tip restrictiv: n cursul episodului actual de AN, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adic vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme). - Tip de mncat excesiv/purga re: n cursul episodului actual de AN, persoana se angajeaz n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Bulimia nervoas: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex.: n curs de dou ore) a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex.: sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmna, timp de trei luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas. De specificat tipul: - Tip de purgare: n cursul episodului curent de BN, persoana s-a angajat regulat n auto provoca rea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme; - Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de BN, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de (laxative,diuretice sau clisme. DSM-IV include i Tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie care este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru AN sau BN. Astfel, pot fi satisfcute criteriile pentru AN exceptnd amenoreea sau persoana i menine o greutate n limite normale. Sau, sunt satisfcute criteriile pentru BN dar mncatul excesiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven mai mica de dou ori pe sptmn sau au o durat sub trei luni. Comportamentul poate consta n mncarea repetat i eliminarea din gur, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare. Tulburarea de mncat excesiv const n episoade recurente de mncat excesiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice BN. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al AN se face cu toate bolile somatice n care pot surveni scderi marcate n greutate. A doua etap a diagnosticului diferenial va viza tulburrile psihice n care pot aprea simptome asemntoare anorexiei, precum: - tulburarea depresiv major, n care pacientul poate scdea n greutate ca urmare a scderii apetitului dar, spre deosebire de AN, acesta nu este preocupat de diet sau de forma corpului, nu are o team excesiv de a nu lua n greutate. Cu toate acestea n AN se poate asocia un sindrom depresiv, caracterizat prin dispoziie depresiv, stim de sine sczut, labilitate afectiv; - schizofrenia, n care pacientul poate prezenta un comportament bizar legat de alimentaie, eventual cu scdere n greutate, dar fr a fi preocupat de imaginea sa corporal sau de frica de a nu lua n greutate; pacientele cu AN pot avea uneori idei legate de alimentaie sau forma corpului de intensitate delirant; - tulburarea obsesivo-compulsiv - pacientele cu AN pot avea obsesii i compulsii dar numai n

legtur cu comportamentul alimentar ceea ce nu justific diagnosticul de TOC; - tulburarea de somatizare n care pot apare ca simptome scderea n greutate, vrsturile, dar pacienii nu sunt preocupai de teama de ngrare; - fobia social/specific - n AN pacientele pot avea un comportament de evitare, dar acesta este legat numai de comportamentul alimentar (multe dintre acestea evit s mnnce n public); - tulburarea dismorfic corporal este un diagnostic ce poate fi luat n consideraie dac pacientul este preocupat nu numai de greutatea i conformaia corpului, ci este preocupat i de alte defecte imaginare ale acestuia; - bulimia nervoas dar greutatea n BN este meninut la valori normale sau peste normal. Diagnosticul diferenial al BN vizeaz toate tulburrile organice cerebrale n care poate aprea hiperfagie. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care poate aprea comportamentul bulimic: - tulburarea depresiv major n care pacienii pot avea hiperfagie dar nu exist preocupri pentru imaginea sau greutatea corpului; - anorexia nervoas tip mncat excesiv/purga re dar scderea sever n greutate i amenoreea sunt criterii care o disting de BN. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul sunt variabile n AN: poate exista o recuperare complet : dup un singur episod, cel mai frecvent ns, evoluia este fluctuant cu exacerbri remisiuni pariale. Evoluia AN la sugar i copilul mic este n general favorabil, cu ameliorarea acestui comportament n timp. Unii pot rmne cu capricii alimentare. Pacienii care ajung la stadiul de caexie pot evolua spre com i, n final, moarte. Mortalitatea este de peste 10%, moartea survenind ca rezultat al dezechilibrelor hidroelectrolitice sau prin suicid. Reapariia menstruaiei n AN este un factor de prognostic favorabil. n BN evoluia poate fi cronic, cu perioade de remisie ce alterneaz cu perioade de mncat excesiv. Att n AN, ct i n BN, factorii de prognostic favorabil sunt: vrsta sub 18 ani, lipsa spitalizrilor n antecedente, absena comportamentului de purgaie. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: stima de sine sczut, conflictele intrafamiliale, tulburrile de personalitate asociate. BALBISMUL Balbismul este o tulburare de fluen i ritm al vorbirii, care se caracterizeaz prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuniei cuvntului respectiv. Se poate manifesta ntr-o varietate de moduri: ntreruperi ale fluxului vorbirii cu repetiii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjecii a sunetului, silabei sau cuvntului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contracii ale pleoapelor), grimase faciale, gestic ampl sau utilizarea de locuiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonic, cu blocarea primei silabe; Balbism forma clonic, cu repetarea silabelor i Balbism forma tonico-clonic. n prezent, nu se mai utilizeaz aceast difereniere. La nivelul definiiei se vorbete despre o definiie perceptual (a celui care observ comportamentul balbicului) i o definiie a balbicului nsui (care triete acest blocaj ca pe o tulburare de respiraie, cu spasme laringiene i lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fapt face ca, n ultimii ani, unii autori s considere Balbismul mai mult o tulburare neurologic dect psihic . Epidemiologie Studiile de epidemiologie din SUA i Europa indic o prevalent n rndui populaiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectai, dar remisia spontan se situeaz n jur

de 80% -tulburarea este mai frecvent la biei dect fa fete; - incidena familial este ridicat - aproximativ 50% dintre urmaii celor cu Balbism fac boala; - majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o ntrziere n dezvoltarea limbajului i capacitii articulatorii; - trsturile de personalitate ale copiilor cu balbism i capacitatea lor de adaptare social i emoional sunt descrise de prini i educatori ca fiind fragile, de tip .nevrotic". Nu se asociaz obligatoriu deficitul cognitiv. Etiopatogenie Majoritatea clinicienilor i cercettorilor sunt de acord c etiologia balbismului poate fi complex. Un prim nivel cauzal cuprinde factorii genetici, neurobiologici i psihologici, care predispun la afectarea fluenei n vorbire; Funcionarea motorie a balbicilor este o alt arie de cercetare etiopatogenic. Sunt raportate tulburri motorii i ale coordonrii la aceste persoane. Teoriile psihologice aduc de asemenea argumente etiologice. Modelele psihologice actuale se bazeaz pe principiile condiionrii operante"se consider c, la nceputul balbismului, copilul a fost subiectul unei scheme de ntarire; eecul de a vorbi fluent a declanat emoii negative, astfel, n modelul clasic de condiionare, reacia stimul-rspuns (balbism - emoii negative) s-a stabilit de la nceput, ntreinnd ulterior comportamentul. Al II-lea nivel cauzal este reprezentat de factorii precipitani care pot declana sau amplifica balbismul. Pornind de ia observaia c, n anumite condiii precum: cititul n cor", recitirea unui text cunoscut deja", vorbitul singur, cnd nu este supravegheat", fluena nu este afectat i, astfel, s-a formulat modelul unui nalt nivel lingvistic. Acest proces include planificarea i ajustarea planului lingvistic prin intermediul unui monitor intern; astfel, se consider c acest monitor intern este implicat n corectarea erorilor aprute n producerea i planificarea vorbirii; exist copii mai mari care i ajusteaz exprimarea, folosind n deschiderea frazei, cuvinte pe care tiu c le pot pronuna fr dificultate sau evit cu bun tiin anumite cuvinte, nlocuindu-le cu altele. Al treilea nivel cauzal se situeaz n zona dinamicii tractului motor i vocal al vorbirii, respectiv pronuniei. IV. Ultimul nivel cauzal este cel al factorilor ambientali sau de mediu. Multe informaii au fost obinute prin studierea trsturilor de personalitate ale copiilor i prinilor acestora. De asemenea, au fost studiate condiiile psihodinamice i sociologice care interacioneaz n dezvoltarea lingvistic. Concluzia este c profilul adaptativ al acestor persoane este inadecvat, avnd un scor mic ai stimei de sine i al capacitii de adaptare social, fapt datorat impactului bolii att asupra individului nsui ct i asupra celor din jur. Criterii de diagnostic. Clasificare DSM IV menioneaz urmtoarele criterii de diagnostic pentru balbism: A. Patternul vorbirii / pronuniei este modificat n fluen i ritm prin: 1) repetarea unor sunete sau silabe; 2) prelungirea unor sunete; 3) folosirea frecvent a interjeciilor; 4) cuvinte ntrerupte (pauza n mijlocul cuvntului); 5) blocarea vorbirii cu pauze zgomotoase sau silenioase; 6) utilizarea de locuiuni sau cuvinte de substituie pentru evitarea cuvintelor dificil de pronunat; 7) exprimarea cuvintelor cu un exces de tensiune fizic; 8) repetarea cuvintelor monosilabice. B. Tulburarea interfera cu aspectele sociale, ocupaionae i de comunicare social. C. Dac exist i un deficit senzorial asociat, atunci tulburarea este i mai sever. Experii OMS au elaborat urmtoarele criteri pentru Balbism n ICD 10:

- Balbismul (tulburare de vorbire caracterizat prin frecvente repetiii, ezitri, pauze sau prelungiri ale sunetelor i silabelor sau cuvintelor) este persistent, recurent i suficient de sever pentru a determina o evident perturbare a fluenei n vorbire; - durata acestei manifestri este de cel puin trei luni. ICD 10 menioneaz separat i criteriile pentru Vorbirea precipitat, care este caracterizat ca fiind: - o vorbire rapid cu opriri n fluen dar fr repetri i ezitri; - este persistent, recurent si suficient de sever pentru a reduce semnificativ inteligibilitatea exprimrii; - durata este de cel puin trei luni. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copilul poate prezenta, modificri ale ritmului i fluenei vorbirii. Intre 3 i 4 ani copilul poate avea episoade" n care repet sunetele sau cuvintele, n principal prima silab a primului cuvnt, apoi reuete s pronune tot cuvntul i toat propoziia fr dificultate. Cnd nu reuete, se enerveaz i refuz s mai vorbeasc. Dac este ajutat s gseasc cuvntul dorit", formuleaz apoi singur propoziia. O mam grijulie poate anticipa cuvntul dificil i-i ajut copilul s-l pronune; repetndu-l apoi, acesta putnd continua fr s se enerveze sau s renune. Se diminueaz astfel senzaia de eec. Astfel de episoade pot dura de la cteva zile la cteva luni. Apar n principal la copiii anxiosi, timizi i reticeni, care au achiziionat mai trziu limbajul. Un grad de ezitare n vorbire poate uneori persista la acetia toat viaa. Aceast perioad tranzitorie de non-fluen normal", cum o denumesc unii autori, trece nesesizat de prini. Persistena i creterea frecvenei balbismului, cu apariia repetiiilor i prelungirilor la aproape fiecare propoziie ngrijoreaz prinii, care cer apoi consultul de specialitate. n formele severe, copilul prezint o greutate evident n pronunarea cuvintelor, parc tot corpul particip la acest efort. Musculatura gtului este uneori contractat, toracele pare blocat n expiraie pentru a emite prima silab, care apoi se repet de cteva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urm s fie formulate celelalte silabe i cuvinte ale propoziiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvnt. n acest timp, copilul are micri de nchidere a ochiior, cu grimase ale feei. Poate rmne uneori blocat, cu gura deschis pe o vocal cu micri de protruzie a limbii, de nchidere i deschidere a gurii. Respiraia este modificat, sacadat, cu expirri zgomotoase i prelungite i inspiraii scurte i repetate. Copilul mai mare poate ajunge s anticipeze cuvntul mai dificil de pronunat, recurgnd la locuiuni, nlocuiri sau pauze voite. Muli dintre ei pot preciza condiiile care le agraveaz fluena n exprimare sau situaiile n care se simt bine. Studiile la aduli i la copiii mai mari au concluzionat c: - agravarea se produce cnd trebuie s vorbeasc la telefon, cnd sunt n grup i trebuie s se prezinte: nu-i pot pronuna numele cnd particip la un interviu pentru un loc de munc sau cnd trebuie sa vorbeasc n public; - ameliorarea, cu dispariia total a balbismului apare cnd spun poezii, cnt, vorbesc n oapt, cnd nu sunt observai de ceilali, cnd copilul vorbete singur. Uneori, ca aduli, ajung s-i cunoasc foarte bine comportamentul i s-l controleze, diminund i gsind soluii eficiente pentru situaiile dificile (spre exemplu nu-i vor mai spune numele i apoi prenumele ci vor spune ia nceput cuvntul uor de pronunat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, depind emoia, s spun numele i prenumele corect). Diagnosticul pozitiv pare uor de formulat dup ce am recoltat prin anamnez toate datele de: - istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice i heredocolaterale; - date despre dezvoltarea psihomotorie, cu menionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu menionarea eventualelor perioade critice; - observarea i evaluarea direct a vorbirii, a dificultilor de pronunie cu care se confrunt

copilul ajut n mod cert la orientarea diagnosticului; - obinerea de date de la familie despre relaia mam-copil, despre condiiile care agraveaz sau care faciliteaz fluena, despre modul cum au intervenit oferind suport i ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informaii ajut la confirmarea diagnosticului pozitiv i traseaz direciile de tratament; - investigaii paraclinice specifice n balbism pentru diagnostic, nu exist. Ele vor fi ns efectuate pentru a avea un diagnostic diferenial corect i eficace, mai ales cnd exist suspiciunea unor boli organice. Astfel, considerm c se poate formula diagnosticul de Balbism atunci cnd: - este vorba de un copil fr antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie n limitele normalului, eventual cu o uoar ntrziere n dezvoltarea limbajului i cu o fragilitate n fluena i ritmul vorbirii, uneori cu antecedente heredo-colaterale ncrcate; - debutul afeciunii a fost observat n jurul vrstei de 6-9 ani; instalarea bolii s-a fcut treptat sau dup o perioad de ezitare" sau chiar de balbism tranzitor n jurul vrstei de 3-4 ani; -copilul este armonios, eutrofic, fr modificri somatice sau neurologice evidente i prezint numai tulburarea de limbaj specific care este uor de pus n eviden n cursul interviului clinic; - investigaiile paraclinice infirm existena unor tulburri organice care ar putea explica particularitile de vorbire ale balbicului. Diagnostic diferenial n procesul de gndire a diagnosticului, este necesar s se elimine toate afeciunile n a cror simptomatologie s-ar afla i modificarea fluenei limbajului cu balbism. 1. Epilepsia cu crize de tip absen . Debutul este uneori sesizat de familie sau de nvtori, la coal, care observ tulburarea de fluen n vorbire copilul pare c se blbie". De fapt, prezint o succesiune de absene n care pierderea cunotinei nu este total i copilul continu s repete ultimul cuvnt spus. 2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu leziuni frontale i n care sunt prezente tulburrile de limbaj este uor de diagnosticat; anamnez i examenul clinic confirm diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic. 3. Posibilele Boii neurologice cu afectare a inervaiei laringiene sau a musculaturii laringiene sau dispraxiile buco- maxilo- faciale vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului neuropediatric i ORL A doua etap de diagnostic diferenial este cea a tipului de balbism: 1. Copilul aflat n perioada de non-fluen normal", cnd coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvistic i maturitatea emoional reprezint piatra de ncercare" pentru precolari; 2. Balbism tranzitor, cnd copilul repet numai o parte din cuvnt sau prelungete silabele; 3. Copil anxios cu probleme de relaionare i care prezint ezitri numai n condiii de stres; 4. Se va diferenia balbismul de vorbirea precipitat, n care exist frecvent greeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunate prin suprapunere (o denumire anterioar era aceea de Tumultus Sermonis). Tratament Abordarea terapeutic difer dup severitatea simptomatologic. Pentru formele uoare, se recomand: 1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru prinii 2. Tratament logopedic - se va asocia uneori dup vrsta de 3 ani i numai dac pacientul accept colaborarea i se simte bine n prezena terapeutului, altfel, se va mai atepta. Este obligatorie aceast a 2-a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care ese evident tulburarea respiraiei. 3. A 3-a etapa de tratament, necesar n formele explozive, cu multe tulburri asociate, const n asocierea medicaiei.

10. Evoluie i prognostic Dup cum s-a mai artat, Balbismul difer n fluctuaie i severitate, cu perioade de ameliorare spontan sau de agravare. Patternul fluenei se schimb n timp; dei iniial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex i, dac iniial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de agravare . Copilul mai mare i adolescentul va dezvolta i alte modificri psihice asociate acestui limbaj disruptiv, care le marcheaz existena. Vindecarea dup vrsta de 15-16 ani este foarte rar, dei aproximativ 80% dintre copiii care sau blbit n primii ani de via s-au remis spontan . Prognosticul pentru adolescenii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe trsturile lor de personalitate, care menin comportamentul asociindu-se la acetia tratament psihoterapie . MICRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC Att ICD 10, ct i DSM IV, cuprind o categorie separat intitulat Tulburarea micrilor stereotipe la sugar i copilul mic". Aici sunt introduse tulburrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu aparin nici unei alte categorii de micri. Copilul mic de 0-3 ani poate prezenta micri involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe i nedirecionate i care au mereu acelai aspect. Copilul mic se leagn", se rotete", i apleac ritmic corpul i capul", i rotete capul" sau i leagn capul", i suge degetul", se leagn cu perna"; toate aceste micri nu au o etiologie organic bine precizat i sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste micri pot lua alt aspect: i smulge fire de pr", i roade unghiile", i suge limba". Toate aceste particulariti, descrise nc de Kraepelin, sunt acum incluse ntr-o entitate separat, cu etiologie i prognostic specific i care mult vreme au fost denumite Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinztoare i mai explicit. Epidemiologie Nu este cunoscut prevalenta acestei tulburri n populaia general. Aceste manifestri apar n copilrie i de cele mai multe ori n primii 3 ani de via i se remit pn la adolescen; doar 5% mai pot persista dup aceast vrst. Suptul degetului" este mai frecvent la biei dect la fete; Brucsismul scrnitul dinilor" n cursul somnului este observat la 5-6% dintre sugarii normali. Legnatul capului", rotitul corpului" apar n general n jur de 1 an i sunt destul de frecvente la copii. Lovitul cu capul" este o manifestare dramatic i se consider c apare la 5-10% : n copiii normali i 25% printre copiii cu ntrziere mintal. Rosul unghiilor" - onicofagia - este destul de rspndit printre copiii i adulii de toate vrstele i cu grade diferite de inteligen. Debuteaz la vrsta de 4 ani i atinge un maxim ntre 10 i 18 ani. ntr-un studiu pe 2500 de subieci, prevalenta a fost :e 23%. Comportamentul autoagresiv" apare la aproximativ 2-3% dintre copiii i adolescenii cu ntrziere mintal sever sau profund care triesc n instituii. Acest comportament este destul de frecvent i n cazul copiilor cu Autism infantil sau cu sindroame genetice Etiologie Factorii genetici - Gemenii monozigoi au o rat de concordan de 60% pentru onicofagie fa de 34% ct au gemenii dizigoi. Teoriile biologice aduc argumente privind modificrile metabolice n sistemul dopaminergic, sertotoninergic i al opioidelor endogene. Copiii cu un comportament autoagresiv, cu gesturi repetitive de lovire a capului, au un prag sczut ai durerii, datorat modificrii sistemului endorfinic Factorii de dezvoltare i comportamentali - au fost analizai, considerndu-se c ar avea un rol

important n apariia acestor gesturi repetitive. Se consider c efectuarea acestor gesturi produce satisfacie i eliberarea tensiunii, prin stimularea senzo-motorie. Micrile de legnare se pot intensifica n perioadele de frustrare, plictiseal sau emoii. Trecerea de la normal la patologic, n ceea ce privete aceste atitudini stereotipe, se face ca urmare a interaciunii complexe ntre dezvoltarea normal, rentrirea comportamental i conflictul psihologic. Teoria nvrii consider c aceste comportamente sunt create i meninute prin rentriri pozitive sau negative. Conform acestor teorii, comportamentul va nceta atunci cnd consecinele pe care le presupun vor nceta. Comportamentul autoagresiv poate fi astfel modelat. Tendina genetic de a avea astfel de manifestri poate fi dublat de factori precipitani precum nestimularea, experienele abuzive, neglijarea, instituionalizarea. Teoriiie psihodinamice consider aceste micri repetitive ca fiind instinctuale, autoerotice: unele asigur satisfacia orala, altele par c reduc anxietatea, frustrarea, durerea sau tensiunea. Au fost considerate ca fenomene regresive sau ca reacii la sentimentele pe care le au pentru cei doi prini. Comportamentul autoagresiv la cei cu ntrziere mintal reprezint o ncercare de a delimita realitatea propriului corp sau al propriului Ego. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Aceste micri cu caracter stereotip pot mbrca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, dar toate au aceleai caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefuncionale, voluntare, nu produc disconfort dect dac copilul este obligat s nu te mai practice. Nu exist modificri clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste micri. Aceste micri pot aprea i la copilul normal i sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pn la 4 ani. Cnd apar la copiii cu ntrziere mintal sever sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite, n intensitate i severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, dac copilul normal cnd se necjete se d cu capul de perete" sau se trntete pe jos", niciodat nu va ajunge s aib gesturi repetitive de tip autoagresiv:s-i loveasc ritmic capul cu pumnii" sau s aib micri repetate de respiraie profund" - hiperventilaie - care apar la copiii cu Sindrom Rett. Micrile stereotipe se difereniaz de manierisme considerndu -se stereotipiile ca fiind involuntare, fr scop i fiind executate n acelai mod de fiecare dat. Exista autori care consider manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, coninutul micrii sugereaz c ar nsemna ceva pentru copil" i mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilaia i micarea de splare a minilor" care apar n Sindromul Rett. Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Micrii stereotipe la copii: A. Copilul prezint comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare i nefuncionale (scuturri sau legnat al minii, al corpului, al capului, mucatul propriului corp, ciupitul pielii, lovitul propriului corp). B. Acest comportament interfera cu activitile normale sau provoac leziuni ale corpului i care necesit tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dac nu sunt luate msuri de prevedere). C. Cnd este prezent ntrzierea mintal, comportamentele stereotipe i autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului. D. Comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca n tulburarea obsesiv-compulsiv), de un tic (ca n tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburrii pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie. E. Comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substanelor toxice sau altor cauze medicale. F. Comportamentul persist cel puin 4 sptmni sau mai mult. Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Micriilor stereotipe la copii: - copilul manifest micri stereotipe necauzate de o injurie fizic, iar comportamentul interfera cu activitile normale; - durata comportamentului s fie de cel puin o lun; - copilul nu prezint nici o alt tulburare psihic menionat de ICD (alta dect ntrzierea

mintal). Cele dou clasificri au criterii comune, dar difer la diagnosticul diferenial. DSM are criterii de excludere cu Tulburrile obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, n timp ce ICD 10 nu are aceste meniuni. La copilul normal pot apare pentru scurt timp i se remit rapid dup 4 ani urmtoarele micri stereotipe: - Suptul degetului i ai limbii sau al unui obiect oarecare (colul cearafului sau al pernei). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales nainte de adormire, cnd sunt singuri sau tensionai. Unii copii nu pot adormi dac nu i sug degetul, ceea ce, n timp, poate provoca deformri ale arcadei dentare. - Legnatul capului sau al corpului, tot nainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici i dispare spontan dup 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii instituionalizai, carenai afectiv i care au acest comportament pe toat durata zilei. Este probabil o trire pozitiv obinut prin stimularea vestibular; este o alternativ ia deprivarea afectiv. Dup adopie, s-a observat c foarte muli din aceti copii care se legnau toat ziua" au renunat la acest joc" avnd acum alte variante de a obine bucuria. La copiii autiti sau fa mari retardai mintal se observ acest comportament i cu mare dificultate copilul renun la el. Legnatul poate deveni stereotipie de micare, ca i repetarea cuvintelor, putnd reprezenta simptom n cadrul Autismului infantil. - Onicofagia, rosul unghiilor" sau onicotrilomania ciupitul unghiei i al cuticulei" reprezint un gest stereotip care se poate perpetua i la adolescent. Uneori este att de sever nct apar infecii sau copilul parc nu mai are unghii". - Izbitul ritmic al corpului de ptu" sau lovitul ritmic i prelungit al obrajilor i brbiei cu pumnii, mucarea minilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmic i stereotip a prului - apar, de obicei, la copiii cu ntrziere mintal i la copiii cu Autism infantil. La copiii cu Sindrom Rett, micrile stereotipe de legnat sau rotit capul se complic treptat cu micri ritmice de splare a minilor" i respiraie profund ritmic .stereotip - hiperventilaie stereotip. De altfel, aceste devieri comportamentale stereotipe sunt tipice pentru diagnostic de Sindrom Rett. Diagnosticul pozitiv de Tulburare a micrii stereotipe, este dificil, pentru c necesit diagnostic diferenial ntre problemele de dezvoltare i semnificaia psihopatologic a acestor manifestri clinice. Cnd se vor considera patologice? Se consider c trebuie acordat o importan deosebit severitii simptomelor i asocierii altora cu semnificaii clinice. Se vor considera patologice: - cnd sunt foarte frecvente, durnd aproape toat ziua; - cnd apare disconfortul la obligaia de a renuna la acest comportament i copilul ajunge s-l practice pe furi; - cnd se menin peste vrsta de 4 ani cu aceeai frecven; - cnd se asociaz tulburri de somn, anxietate, crize de mnie; - cnd datorit lor copilul prezint leziuni pe fa sau pe mini. Diagnosticul diferenial O prim etap de diagnostic diferenial se va face cu toate bolile organice ce pot prezenta simptome asemntoare, A doua etap de diagnostic vizeaz un diagnostic diferenial al tipului de micare dar i al tulburrilor psihice sau neurologice n care pot fi prezente micrile stereotipe, precum: - Stereotipiile copilului cu Tulburarea pervaziv de dezvoltare, pentru c, n aceast tulburare, micrile stereotipe constituie criteriu de diagnostic; - Micrile stereotipe din ntrzierea mintal, se consider c sunt uneori o trstur a bolii; - Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburri obsesiv-compulsive, i sunt mai complexe, ritualice i sunt executate ca rezultat al prezenei unei obsesii sau n acord cu ritualurile obsesive ale copilului;

- Ticurile, care sunt micri involuntare, imit anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate i reproduse voluntar, n timp ce stereotipiile par a fi bine conduse i intenionate; - Micri ritmice, de automutilare, care se asociaz cu tulburrile psihice severe; sindromul insensibilitii complete ia durere este luat n consideraie n cazurile n care autoagresivitatea i automutilarea sunt severe; - Boli neurologice cu micri Involuntare ,dar n acestea micarea are un pattern tipic - Tricotilomania - prin definiie este limitat la smulsul firelor de pr, dar ntr-o form particular: smulge fir cu fir". Acest comportament poate ncepe n copilrie i se va menine i la adolescen, cnd se poate asocia cu Anorexia nervoas sau Tulburrie obsesiv-compulsive. Tratament S-au ncercat mai multe abordri terapeutice, dar, uneori, fr succes. Intervenia terapeutica se face la cererea prinilor, care constat persistena acestei deprinderi i eventual mbogirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutic se impune n formele severe cu autoagresivitate. Abordarea terapeutic se face i n funcie de tulburarea de baz: Autism, Sindrom Rett sau ntrziere mintal. Tratament psihoterapic. Interveniile comportamentale au adus rezultate ncurajatoare pentru tratamentul manifestrilor autoagresive . Evoluie i prognostic Nu exist o vrst de debut anume, aceste micri apar n copilrie, uneori declanate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate i n jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor. Aceste micri se menin i persist la cei cu ntrziere mintal, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprivai afectiv, instituionalizai, putnd lua forme grave de tip autoagresiv. Se pot menine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, n evoluie, se pot dezvolta tulburri anxioase sau tulburri depresive la aceti copii.