Acest document este o traducere a recomandrilor elaborate de Dr. M. Chipaux and Prof. O. Dulac, revizuite i publicate de Orphanet n 2008.

Unele dintre procedurile menionate, n special tratamentele medicamentoase, ar putea s nu fie disponibile n ara dumneavoastr. Ce este Sindromul Dravet? Sindromul Dravet sau Epilepsia mioclonic infantil sever combin, n forma sa tipic, o dezvoltare psiho-motorie normal nainte de instalarea epilepsiei cu crize convulsive care sunt de multe ori n context febril i de lung durat, cu debut la vrsta de aproximativ ase luni, chiar i mai devreme. Acestea pot evolua ctre stri de grand mal i convulsii focale care alterneaz prile, cu frecvente deficiene motorii posticale unilaterale. Ulterior, apar crize polimorfe afebrile, asociate deseori cu mioclonii i deficiene intelectuale secundare, care afecteaz n special vorbirea, precum i cu ataxie. Nici EEG-urile i nici RMN nu prezint iniial anormaliti. Acest sindrom este asociat de cele mai multe ori cu o mutaie, de obicei de novo, a genei SCN1A care codeaz canalele de sodiu. I. Recomandri pentru tratamentul de urgen nainte de spitalizare (ambulan): Solicitare pentru un pacient care sufer de sindrom Dravet Sinonim: Epilepsie mioclonic infantil sever Etiologie: Sindrom epileptic asociat deseori cu o mutaie a genei SCN1A Riscuri speciale n caz de urgen: convulsii care sunt deseori febrile i de lung durat stri de grand mal convulsive moarte subit Tratamente de lung durat utilizate deseori: Valproat, Clobazam, Stiripentol n combinaii +/- Clonazepam, Topiramat, Levetiracetam Complicaii Fii ateni la riscul evoluiei crizelor convulsive n stri grand mal Atenie la riscul unei stri grand mal mioclonice prelungite cu perioade de incontien i mioclonii neregulate ale unor grupe musculare distale Fii contieni de posibile deficiene intelectuale ngrijire medical nainte de spitalizare Tratai convulsiile cu doze mari de benzodiazepine intrarectal sau chiar intravenos Dac un astfel de tratament a fost deja ncercat de ctre prini fr succes, trimitei o unitate de resuscitare pediatric Evitai utilizarea unor medicamente care agraveaz starea: doze ridicate de barbiturice, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Vigabatrina, Lamotrigina. Tratai concomitent i starea de hipertermie i cauzele acesteia Precauii legate de interaciunea unor medicamente cu Stiripentolul. Acesta prelungete timpul de njumtire al medicamentelor care sunt catabolizate de citocromul P450 (inclusiv Fenobarbital, Fenitoina i Clobazam). Acest lucru nu are efect pn la a doua administrare, cnd va fi un efect cumulativ datorat timpului de njumtire prelungit.

II. Recomandri pentru departamentele de urgen ale spitalelor: Urgene i recomandri

1. Complicaii neurologice: convulsii i stri de grand mal

Crize febrile sau afebrile, generalizate sau unilaterale, care trec de pe o parte pe cealalt. Aceste crize pot aprea din primele luni de via. Sunt uneori urmate de o deficien motorie, care putea dura de la cteva minute la mai multe ore. Se pot transforma n stri de grand mal, care sunt uneori de foarte lung durat. Metode de diagnostic de urgen: Dac este o criz febril, cercetai etiologia febrei EEG nu trebuie fcut de urgen dect dac diagnosticul de grand mal este nesigur. Tratamente de urgen: Diazepam intrarectal sau intravenos n doz de 0,5 mg/kg ca prim ncercare ntr-o criz convulsiv Dac o criz dureaz mai mult de 10 minute, evitai folosirea barbituricelor din cauza riscului de low flow (potrivit unor observaii) Injectai clonazepam n urmtoarele doze: 0,05 mg/kg ca doz iniial, preferabil intravenos sau prin tub nasogastric dac o linie IV este imposibil de obinut, urmat de 0,1 mg/kg la 6 ore rennoit sau crescut n funcie de evoluia crizei, sub monitorizare cardio-respiratorie Midazolam poate fi folosit, de asemenea, n funcie de protocolul obinuit al echipei. n caz de eec, utilizai Fenitoin: O doz iniial de 15 mg/kg, apoi 5 mg/kg peste 4 ore dac nivelul Fenitoinei n plasm este mai mic dect 20 mg/l la 2 ore de la doza iniial Interaciunea cu Stiripentol mpiedic utilizarea suplimentar n afara centrelor specializate care pot asigura monitorizarea nivelelor plasmatice. n practic, ncercai s ajustai doza la fiecare opt ore pn la 36 de ore pe baza nivelului de fenitoin din plasm pentru a evita o supradoz de Fenitoin, care poate face ca starea de grand mal s devin rezistent ca un efect paradoxal. Nivelul plasmatic optim este de 15-20 mg/l. Anticonvulsive care trebuie evitate deoarece crete riscul de agravare a convulsiilor: barbiturice, Lamotrigina, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Vigabatrina. inei cont de interaciunile medicamentelor n cazul tratamentului cu Stiripentol. Interaciunile sunt disponibile n Anex Gestionarea complicaiilor strii de grand mal se face conform protocoalelor obinuite n orice situaie, este important s nu ntrerupei tratamentul normal al pacientului (inclusiv administrarea produsului prin tub nasogastric dac nu exist o form injectabil) pentru a evita efectele ntreruperii brute Gestionare ulterioar Pentru crize scurte i normale cu un factor declanator (febr, sevraj, fotosenzitivitate, oboseal, intoxicri): consultaie neurologic sau neuro-pediatric. Spitalizarea nu este necesar de fiecare dat. n cazul crizelor succesive sau a unei stri de grand mal, pacientul trebuie consultat rapid de neurologul sau neuro-pediatrul su obinuit, pentru a revizui tratamentul.

2. Cazul special al unei stri de grand mal non-convulsive

Obnubilare prelungit, asociat deseori cu mioclonii eratice i, ocazional, cu alte tipuri de crize convulsive. Deseori, aceste stri de grand mal sunt inexact identificate. Sunt diagnosticate cu ajutorul EEG. Benzodiazepinele administrate intravenos sunt tratamentul adecvat. Fenitoina i Fenobarbitalul pot avea mai degrab un efect agravant.

3. Cazul special al SUDEP (sudden unexplained death during epilepsy moarte subit n epilepsie)
Risc ridicat de moarte subit Se presupune, dar nu a fost dovedit, c problemele de ritm cardiac sunt cauza, posibil ca urmare a patologiei canalului de sodiu. Tratamentul este similar protocoalelor pentru stop cardio-respirator obinuit.

4. Complicaii traumatice
Crizele convulsive (convulsii tonico-clonice generalizate, mioclonii masive) pot cauza cderi, deoarece copiii nu pot s le anticipeze i s se protejeze. Risc de traum cranian, hemoragii, hematoame, fracturi Tratamentul se face conform protocoalelor uzuale Interaciuni cu alte medicamente Este important s verificai c nu sunt interaciuni cu terapia pacientului, n special dac acesta este sub tratament cu Stiripentol. Gsii o list de interaciuni n Anex. Anestezie Poteniale interaciuni cu terapia pe termen lung inei cont de deficienele intelectuale ce pot fi moderate spre severe Msuri preventive Monitorizai cu atenie temperatura, febra poate provoca noi crize: intervenii rapid cu antipiretice. Tratai de urgen orice nou criz convulsiv Metode adiionale de tratament i spitalizarea Pacienii cu Sindrom Dravet prezint de obicei o deficien intelectual moderat spre sever. Primele convulsii apar n copilria timpurie. Aceste dou motive arat c este important ca familiile s fie prezente la internarea de urgen sau spitalizare. Tratamentul normal, n special cel pentru epilepsie, nu trebuie ntrerupt. Este important ca recomandrile neuro-pediatrului, pe care le vei solicita n copie de la prini, s fie luate n calcul de medicul de urgen care primete copilul. Avnd n vedere ngrijorarea prinilor, acordai explicaii adecvate despre boal i msurile terapeutice i de diagnostic utilizate. Donarea de organe Teoretic, nu este nicio contraindicaie pentru donarea de organe. Serviciul transplanturi trebuie contactat.

ANEX
1. Interaciunile medicamentelor cu Stiripentol Stiripentol acioneaz n special prin inhibarea citocromului P450 (CYP), mai ales a CYP3A4, dar i a CYP1A2, 2C19 i 2D6. Aceast inhibare provoac o cretere a nivelurilor plasmatice i a timpilor de njumtire a medicamentelor al cror metabolism hepatic depinde de aceste CYP: Teofilin (utilizarea n paralel cu Stiripentol nu este recomandat) Anticoagulante orale (utilizarea n paralel cu Stiripentol nu este recomandat) Derivate ale cornului secarei (Claviceps) Antibiotice macrolide (eritromicin, josamicin, roxitromicin) Anti-aritmice Beta-blocante Hipnotice Antidepresive Ciclosporin Digitoxin Testosteron Lidocain (administrare parenteral) Aceste interaciuni vizeaz de asemenea i alte antiepileptice, n special carbamazepin (contraindicat n Sindromul Dravet), fenitoin i clobazam. Doza nu trebuie schimbat fr consultarea neuro-pediatrului care urmrete copilul: de fapt, interaciunea cu Clobazam are un efect pozitiv, utilizat n protocoale terapeutice mpreun cu Stiripentol. n cazul tratamentului combinat cu Valproat, o doz redus de Valproat este utilizat pe fondul unui clearance diminuat i a riscului de scdere a apetitului la doze normale. Nivelurile plasmatice ale Valproatului vor fi deci mai mici dect nivelurile normale. Doza nu trebuie schimbat fr consultarea neuro-pediatrului care urmrete copilul. 2. Produse care trebuie utilizate cu atenie Este recomandat prudena pentru toate produsele urmtoare (Precauii speciale de utilizare). Administrarea concomitent necesit o monitorizare clinic ridicat la pornirea tratamentului cu Stiripentol i dup oprirea acestuia. De cele mai multe ori, dozele trebuie modificate n paralel cu monitorizarea concentraiilor plasmatice. Clase terapeutice: Antihistaminice Antiinflamatoare nosteroidiene (AINS) Benzodiazepine Beta-blocante Biguanide Contraceptive hormonale Hipnotice Sulfamide hipoglicemiante Diverse

Produse:
ACTRON ALEPSAL ALGISFIR ALGOCRATINE ANTIGRIPPINE MIDI APESMONE APTINE ARTHROCINE ASPEGIC ASSUR AZANTAC BETAPRESSIN BI-PROFENID LOPRIL MANDRAX MEDROCYL MEPRONIZINE MIGLUCAN MILLIGYNON MINIDIAB MINIPHASE MYSOLINE NEURINASE NIFLURIL NOCTRAN NORDAZ NORISTERAT NOVACTOL NUCTALON BRONCO-TULISAN BUTAZOLIOINE DIPHARMA CEBUTID CHYMALGYL CORGARD DAONIL DEPAMIDE DETENSIEL DIABINESE DIAMICRON DI-HYDAN EUCALYPTOSPIRINE PHENYLBUTAZONE PINIZONE PONSTYL PRENOXAN PROFENID RANGASIL RHONAL ROHYPNOL SALIPRAN SECTRAL SERESTA SINTROM SONUCIANE SOTALEX STEDRIL SUPPONERYL EUGLUCAN GARASPIRINE GLIBENESE GLUCINAN GYNOPHASE HALGON HEMAGENE HEMINEURINE IMOVANE INSOMNYL JUVEPIRINE KERLONE LIBRIUM SUPPONIZINE SUPPOPTANOX TAGAMET TENORMINE TIMACOR TRANDATE TRANSICOR TRIELLA TROMEXANE VALIUM VARNOLINE VERATRAN VISKEN VOLTARENE ZARONTIN