Sunteți pe pagina 1din 69

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

GHID DE PRACTIC

MEDICINA DE FAMILIE
Programul de studiu: MEDICIN Anul VI
Realizat: Conf. univ. dr. Alexandru Blescu

ACTIVITI SPECIFICE

Pe parcursul stagiului n disciplina Medicin de familiese va aprofunda: asistena medical curativ; asistena medical de urgen; activitatea preventiv; activitile de suport.

Obligatoriu, n aceast perioad, vor fi realizate, ca activitate individual, urmtoarele: efectuarea si interpretarea EKG; interpretare buletin radiologic; interpretare buletin ecografie; interpretare teste de laborator; stabilirea dietei pentru diverse afeciuni; injecii (intradermice, subcutanate, intramusculare, intravenoase); infiltraii diverse; recoltarea de probe biologice; montarea i supravegherea perfuziilor; incizia i drenajul unor colecii; toaletarea i suturarea plgilor; pansamente diverse; scoaterea firelor, dup diverse intervenii chirurgicale; examinarea clinic a gravidei; vaccinri; examinri clinice preventive (copil i adult); completarea diverselor formulare medicale.
1

ACTIVITI CURATIVE
Sunt acordate de ctre medicul de familie la solicitare, pentru afeciuni acute sau/i cronice. sindromul febril sindromul cefalalgic sindromul icteric sindromul diareic Cele mai frecvente tipuri de afeciuni acute sindromul anemic hematuria dispneea vertijul hipertensiunea arterial

dislipidemia boala coronarian ischemic

Cele mai frecvente tipuri de afeciuni cronice

diabetul zaharat

sindromul edematos

BPOC

durerea n afeciunile gastroduodenale

hepatopatiile
2

SINDROMUL FEBRIL
Febra este cea mai frecvent cauz pentru care se solicit consultaii la cabinetul medicului de familie.

brusc modul de apariie lent (insidios)

antecedente personale

antecedente heredocolaterale Elementele de sprijin n stabilirea cauzei generatoare a febrei modul de evoluie

contextul epidemiologic

semne sau simptome de nsoire

rspunsul sau lipsa de rspuns la tratamentele efectuate

Febra aprut brusc, nsoit de semne sau simptome din sfera ORL

febr 39- 40 C frisoane dureri la deglutiie voce nazonat dureri musculare cefalee

angin

febr 39- 40 C frisoane dureri la deglutiie hipertrofie amigdalian voce nazonat dureri musculare cefalee

amigdalit acut

febr frisoane strnut senzaie de obstrucie nazal

rinit

febr cefalee mialgii rinoree (apoas sau purulent) dureri spontane i la palpare la nivelul sinusurilor

sinuzit

febr tuse seac sau ltrtoare dureri locale

laringit

febr frisoane durere otic, cu iradiere n vertex durere cu caracter pulsatil, mai accentuat nocturn

otit

Febra nsoit sau nu de semne i simptome de tip respirator

febr 39- 40 C frisoane tuse, iniial seac expectoraie stare general modificat eventuale erupii herpetice nasolabiale (care apar de regul n pneumomia pneumococic)

pneumonie

Pentru stabilirea diagnosticului etiologic i confirmarea diagnosticului de pneumonie se recomand: ex. de sput, ex. radiologic.

Febra nsoit de semne la nivel tegumentar i/sau la nivelul traiectului venos


febr moderat frisoane dureri locale cordon venos dur, dureros modificri la nivelul tegumentelor modificri de volum la nivelul membrului afectat (inferior, superior)

tromboflebit

Febra aprut brusc nsoit de semne i simptome urinare


febr frisoane mialgii vom dureri lombare tulburri urinare

infecie urinar

Pentru stabilirea diagnosticului etiologic i/sau a patologiei asociate, se recomand: ex. sumar de urin, urocultur, ecografie, eventual urografie i CT.

SINDROMUL CEFALALGIC
CEFALEEA

cefalee primar debuteaz, de regul: n copilrie, n adolescen sau la vrst tnr evolueaz cu aceleai caracteristici la anumite intervale

Primul pas al diagnosticrii l constituie stabilirea tipului de cefalee

cefalee secundar aprut dup: - traumatisme craniene sau cervicale - infecii cu diverse localizri - afeciuni n zona ORL i/sau oftalmic - HTA - afeciuni tumorale cu cu localizare cerebral evolueaz i se accentueaz constant, fr a fi influenat semnificativ de terapia aplicat

examinri de specialitate: - ex. neurologic - ex. neurochirurgical - ex. ORL - ex. oftalmologic - ex. endocrinologic - ex. boli infecioase

Prin anamnez se poate stabili un diagnostic clinic care orienteaz ctre: examinri paraclinice - CT - RMN - Rdg - FO - puncie lombar - EEG - HLG - TSH - RMN - Rdg

Principalele tipuri de cefalee sunt:

migrena cea mai frecvent form de cefalee are caracter intens, pulsatil, cu localizare frontal, spraorbital, temporoparietal crizele sunt precedate de greuri, vom, fotofobie, fonofobie debuteaz nainte de pubertate la peste 50% din cazuri i rar dup 40 ani cu naintarea n vrst, crizele se rresc i scad n intensitate durata unei crize este de 1 zi, rar - 2 zile i foarte rar depete aceast durat

cefaleea posttraumatic apare la un anumit interval de timp dup un traumatism cranian, ca urmare a formrii unui hematom hematomul poate fi localizat: extradural - se instaleaz rapid, - cefaleea este intens - vrsturi - diplopie subdural se instaleaz lent cefaleea crete progresiv
8

cefaleea din HTA este mai frecvent la persoanele cu valori tensionale mari (TAD >110 mmHg) apare dimineaa devreme, se atenueaz i dispare ulterior este localizat predominant n regiunea occipital cefaleea din criza hipertensiv este foarte intens, se nsoete de greuri, ameeli, fotofobie are caracter pulsatil cefaleea instalat brusc, cu intensitate foarte mare, la persoane vechi hipertensive poate s semnalizeze instalarea unui AVC

cefaleea din afeciunile inflamatorii ale sinusurilor apare ca reacie inflamatorie la nivelul sinusurilor frontomaxilare se localizeaz frontal sau frontoorbital intensitatea este mai mare dimineaa i se atenueaz pe parcursul zilei se accentuez la aplecarea capului nainte

cefaleea psihogen este localizat la nivelul regiunii cervicale i a vertexului are caracter constrictiv, cu intensitate i durat variabil (pn la cteva sptmni) este declanat de emoii, stri conflictuale i/sau efort intelectual, la persoane cu fond nevrotic sau psihotic
9

SINDROMUL ICTERIC
ICTERUL PREHEPATIC predomin bilirubina indirect evolueaz cu icter redus starea general se pstreaz relativ bun ex. de urin evideniaz lipsa pigmenilor biliari urobilinogen fecal crescut etiologia: - sferocitoz ereditar - thalazemie - hemoglobinurie paroxistic nocturn - defecte ale membranei eritrocitare ICTERUL HEPATOCELULAR - predomin bilirubina direct evolueaz cu icter de intensitate medie sau mare ex. de urin evideniaz pigmeni biliari i urobilinogen etiologia: - icterul neonatal fiziologic - icterul din afeciuni genetice - hepatite acute i cronice - ciroza hepatic - icterul postoperator - icterul toxic post medicamentos ICTERUL POST HEPATIC hiperbilirubinemie direct i indirect evolueaz cu icter intens este prezent pruritul urina este hipercrom etiologia: - litiaz biliar - tumori de ci biliare - parazii - compresiuni extrinseci (cancer cap pancreas)

10

SINDROMUL DIAREIC
ACUT (7-14 ZILE) DIAREEA CRONIC (PESTE 3 SPTMNI LA ADULI I PESTE 4 SPTMNI LA COPII)

etiologie: - infecii bacteriene (Salmonella, Shigella, E.coli, Campylobacter) - afeciuni virale - infecii parazitare (G.lamblia, Entomeba histolitica) - dup administrarea unor medicamente - dup unele intervenii chirurgicale - dup chimioterapie - la reluarea alimentaiei dup post prelungit - n situaii particulare (dup maraton)

investigaii: - ex. coprobacteriologic - ex. coproparazitologic - ex. microscopic al materiilor fecale - rectosigmoidoscopie - colonoscopie - ex. radiologic pe gol - irigoscopie

11

ANEMIA HEMOLITIC

SINDROMUL ANEMIC

ANEMIA POSTHEMORAGIC

ANEMIA DISHEMOPOETIC

12

etiologie
defecte la nivelul membranei eritrocitare defecte agresiune intraeritrocitare mecanic (enzimopatii, prin proteze

methemoglobinopatii)

valvulare metalice

ANEMIA HEMOLITIC

investigaii teste serologice pt evidenierea perturbrilor imunologice teste izotopice HLG

ANEMIA POSTHEMORAGIC

etiologie
hemoragii interne hemoragii externe

13

etiologie
deficit de vitamina B12 deficit de acid folic

ANEMIA MEGALOBLASTIC

investigaii
ex. baritat endoscopie gastric teste de absorbie a vit. B12 HLG

ANEMIA DISHEMOPOETIC etiologie


aport alimentar insuficient cerine absorbie crescute (sarcin, intestinal perioad de cretere) deficitar (tranzit accelerat, ANEMIA FERIPRIV aciditate gastric sczut)
-

investigaii
14

ex. hematologic ex. gastroenterologic HLG sideremie

HEMATURIA

etiologie - litiaza renal - tumori renale - traumatisme renale - tumori vezicale - polipi vezicali - diverticuli vezicali - hematurie de efort - nefrit - TBC renal

investigaii - ecografie - radiografie - urografie - cistoscopie - CT - tueu rectal - ex. sumar urin

15

DISPNEEA

polipnee investigaii: Rx. toracic EKG ecocardiografie ex. cardiologic ex. interne ex. pneumologie ex. de laborator

etiologie: stri febrile pneunotorax embolie pulmonar pneumonie bronhopneumonie pleurezie boli cardiovasculare anemie

bradipnee

Manifestri clinice

inspiratorie etiologie: corpi strini tumori laringiene tumori mediastinale gu edem glotic paralizii laringiene investigaii: Rx toracic fibroscopie ex. ORL

expiratorie etiologie: astm bronic bronit cronic emfizem pulmonar investigaii: ecocardiografie ex. interne, cardiologie, pneumologie laborator (ionogram, rezerv alcalin, HLG, VSH) ex. ORL

neregularitatea micrilor respiratorii

etiologie: acidoz metabolic (DZ dezechilibrat) insuficien renal (uremie) intoxicaii diverse procese tumorale intracraniene insuficien hepatic stri terminale

16

AMEEALA etiologie - aritmii cardiace - cretere brusc a TA - afeciuni psihice - schimbarea brusc a poziiei la persoanele vrstnice

VERTIJUL PERIFERIC

VERTIJUL

etiologie (determinat de cauze clinic (sindrom Meniere) infecioase, traumatice) - leziuni ale aparatului vestibular - leziuni ale ramurii vestibulare a nervului acusticovestibular toxice, ischemice, - vertij - acufene - hipoacuzie

VERTIJUL CENTRAL etiologie - afeciuni neurologice - traumatisme craniene - tumori ale fosei cerebrale - intoxicaii diverse

- scleroza n plci

17

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

stabilirea diagnosticului de HTA prin determinri repetate ale valorilor TA

Rolul medicului din asistena primar:

stabilirea diagnosticului etiologic al HTA

stabilirea coexistenei altor afeciuni sau complicaii

iniierea tratamentului

monitorizarea tratamentului HTA

18

TA optim: TAS<120 mmHg i TAD<80 mmHg

TA normal: TAS=120-129 mmHg i TAD=80-84 mmHg

TA normal nalt:

Stabilirea diagnosticului de HTA prin determinri repetate ale valorilor TA:

TAS=130-139 mmHg i TAD= 85-89 mmHg

HTA gradul I: TAS=140-159 mmHg i TAD=90-99 mmHg

HTA gradul II: 160-179 mmHg i 100-109 mmHg

HTA gradul III: 180 mmHg i 110 mmHg

19

- evaluare clinic repetat

Stabilirea diagnosticului etiologic al HTA:


- evaluare imagistic (Rdg/Rx, ecografie, CT, RMN, angiografie) - evaluare biochimic

- examinare clinic

Stabilirea coexistenei altor afeciuni sau complicaii:

- evaluare biochimic (glicemie, colesterol total, HDL-colesterol, ex. LDL-colesterol, de urin, sumar

trigliceride,

transaminaze, acid vanilmandilic, GGT, acid uric)

- examinri cardiologic.

de

specialitate: (EKG,

examen

oscilometrie,

ecocardiografie), ex. oftalmologic i FO, ex. neurologic, ex. diabetologie i boli de nutriie, examen polisomnografie

20

la persoanele cu DZ i/sau afeciuni renale i/sau ali factori de risc asociai, tratamentul se iniiaz din momentul depistrii valorilor normal nalte ale TA

- la persoanele cu HTA gradul III, iniierea


tratamentului se face din momentul stabilirii diagnosticului

- la persoanele cu risc cardiovascular moderat sau sczut, se recomand 3-12 luni de tratament nonfarmacologic : regim alimentar hiposodat ncetarea fumatului reducerea greutii corporale schimbarea tipului de alimentaie activitate fizic eliminarea abuzului de cafea

Iniierea tratamentului HTA:

- tipul de tratament iniial poate fi: monoterapie, recomandat n cazul HTA gradul I, cu risc cardiovascular sczut tratament combinat, recomandat n cazul persoanelor cu DZ i/sau afeciuni renale i/sau risc cardiovascular nalt

- tratamentul medicamentos iniial se poate institui cu urmtoarele clase de medicamente: diuretice tiazidice betablocante antagoniti ai canalelor de calciu inhibitori ai enzimei de conversie antagoniti ai receptorilor de angiotensin

- alegerea unui medicament sau a unei combinaii de medicamente trebuie s in cont de: leziune subclinic de organ eveniment clinic condiii asociate
21

- obiectivul major al tratamentului HTA l reprezint obinerea valorilor int: pentru pentru majoritatea persoanelor: TAS140 mmHg i TAD90 mmHg persoanele hipertensive cu patologie asociat de tip DZ i boal renal cronic: TAS130 mmHg i TAD80 mmHg pentru persoane hipertensive i

proteinurie > 1g/24h: TAS125 mmHg i TAD75 mmHg

Monitorizarea

tratamentului HTA:
- schimbarea tratamentului este obligatorie n urmtoarele situaii: apariia de efecte secundare importante insuficiena tensionale reducerii valorilor

- evitarea apariiei complicaiilor prin adaptarea tratamentului la situaia concret

22

DISLIPIDEMIA
Reprezint cel mai agresiv factor de risc cardiovascular, care devine maxim la persoanele cu: - DZ - HTA - obezitate Tratamentul medicamentos al dislipidemiilor trebuie individualizat n funcie de tipul hiperlipoproteinemiei. Decizia iniierii tratamentului depinde de nivelul lipidelor plasmatice i de riscul cardiovascular.

La persoanele asimptomatice cu risc cardiovascular crescut, se recomand iniierea tratamentului ncepnd de la valorile: - CT: 190 mg/dl - LDL-C: 115 mg/dl

Tratamentul se realizeaz cu: - statine (reduc incidena BCI, AVC, BAP) i/sau medicamente corespunztoare factorilor de risc crescut - fibrai, n caz de: TG crescut LDL-C crescut HDL-C sczut Statinele sunt medicamente sigure i uor de administrat, dar au i unele efecte edverse (miopatie i rabdomioliz), situaie n care administrarea trebuie oprit. Fibraii scad TG i, ntr-o oarecare msur, LDL-C i cresc ntr-o mic msura HDL-C. Sunt utili n tratamentului dislipidemiei cu TG crescut i HDL-C sczut (n scopul reducerii riscului de pancreatit). Alegerea strategiei terapeutice se face n functie de valorile LDL-C, HDL-C i TG.
23

Obiectivele tratamentului (valori int) n cazul dislipidemiei la persoane cu DZ: - CT < 175 mg/dl - LDL-C < 100 mg/dl (ideal < 70) - HDL-C >40 la brbai i >50 la femei - TG < 150 mg/dl

Beneficiile controlului valorilor lipemiei: - corectarea nivelului CT i mai ales al LDL-C - realizeaz: prevenia primar (scade BCV) prevenia secundar (reduce evenimentele coronariene la persoanele cu BCV cunoscut)

n paralel cu terapia medicamentoas, se iniiaz nc de la nceput: - tratamentul celorlali factori de risc cardiovascular - optimizarea stilului de via - diet - exerciii fizice

24

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC (BCI)


Ischemia apare ca urmare a lipsei de oxigen datorat perfuziei inadecvate. Cea mai frecvent cauz a ischemiei miocardice o reprezint aterosceroza de la nivelul arterelor coronare. Alte cuze ale ischemiei: - spasm - tromboza arterial - stenozri de diverse etiologii - hipertrofie ventricular (HTA) - anemie Factori de risc major pentru ateroscleroz, prin declanarea disfunciei endoteliale: - LDL-C crescut - HDL-C sczut - fumatul - DZ - HTA Ischemia: - tranzitorie se asociaz cu angina pectoral. - prelungit determin infarctul miocardic Investigaii specifice: - EKG - ecocardiografie - Rdg torace - angiografie - test de efort - examinri de laborator: - glicemie - colesterol - TG - creatinin - HLG
25

DIABETUL ZAHARAT
Prevalena DZ la nivel mondial depeete 5% pentru populaia cu vrst cuprins ntre 20-79 ani i se preconizeaz c va ajunge la 9% n 2025. Aproximativ 30% din cazurile de DZ tip II nu sunt diagnosticate. Boala cardiovascular (BCV) reprezint principala cauz de deces (peste 65% din totalul deceselor la pacienii cu DZ). n momentul depistrii, 50% dintre pacieni prezint una sau mai multe complicaii. Complicaiile care determin invaliditi definitive sunt reprezentate de: - afeciuni microvasculare retinopatie (orbire) nefroangioscleroz (insuficiena renal) - afeciuni macrovasculare BCI AVC BAP Avnd n vedere implicaiile medico-sociale, se impune o activitate susinut pentru depistarea timpurie a DZ. Sceeningul se va adresa persoanelor care asociaz o serie de factori de risc diabetogen: - vrst peste 50 ani - HTA - dislipidemie - BCI - AVC - BAP - obezitate (n special abdominal) - antecedente de glicemie ajun modificat sau modificri ale testelor de toleran la glucoz - femei obeze cu ovar polichistic - persoane cu AHC de diabet zaharat - femei cu istoric de DZ gestaional
26

Criterii de diagnostic pt DZ: - valori ocazionale ale glicemiei 200 mg/dl i simptome sugestive de DZ (polidipsie, poliurie, scdere n greutate) - valori ale glicemiei ajun 126 mg/dl (dou valori crescute la determinri efectuate la intervale diferite) - valori ale glicemiei 200 mg/dl la 2 ore, n cazul efecturii testului de glicemie provocat - n cazul n care glicemia bazal este 100 i < 126, se impune efectuarea testului de toleran la glucoz Stabilirea diagnosticului de DZ i a conduitei terapeutice sunt de competena medicului specialist diabetolog.

Dup stabilirea diagnosticului, persoanele cu DZ sunt incluse ntr-un program de monitorizare i traament la nivelul cabinetului de asisten primar. Monitorizarea pacienilor cu DZ: - glicemie - HbA1c - ex. sumar de urin - TGO - TGP - CT i fraciuni HDL-C, LDL-C - TG - HLG - ionogram - TA < 130/80 mmHg - ex. specialitate oftalmologie i FO - oscilometrie - ex. specialitate diabetologie - ex. specialitate cardiologie

27

Scopul monitorizrii este prevenirea i/sau tratarea: - HTA - dislipidemiei - BCV - retinopatiei - nefropatiei - obezitii

Obiectivele tratamentului: - modificarea stilului de via - modificarea aportului alimentar - scderea ponderal - promovarea activitilor fizice - modificarea valorilor biologice glicemie preprandial 70-90mg/dl glicemie postprandial 70-126mg/dl CT < 175 mg/dl LDL-C < 100 mg/dl HDL-C > 40 mg/dl (brbai) i > 50 mg/dl (femei) TG < 150 mg/dl TA < 130/80 mmHg

Att la pacienii cu DZ cu tratament oral i, mai ales, la pacienii cu DZ insulinodependent, este foarte important automonitorizarea, care este esenial pentru: - adaptarea dozelor - gradarea efortului fizic, care influeneaz: nivelul TG creterea HDL-C scderea TA ameliorarea fibrinolizei mbuntirea valorilor glicemice scderea rezistenei periferice la insulin mbuntirea statusului cardiovascular reducerea greutii corporale - adaptarea alimentaiei conform modelelor de regim alimentar n DZ

28

EDEMUL CARDIAC

EDEMUL TROMBOTIC

EDEMUL LIMFATIC

SINDROMUL EDEMATOS

EDEMUL RENAL

EDEMUL HEPATIC

EDEMUL ENDOCRIN

EDEMUL CICLIC IDIOPATIC

29

iniial, apare la nivelul gleznelor i pe faa

dorsal a picioarelor

se instaleaz n cursul zilei i diminueaz sau dispare n timpul nopii

EDEMUL CARDIAC

- membre inferioare

- scrot cu timpul, devine permanent i se extinde la:

- perete abdominal

- torace

- dispnee

- raluri subcrepitante la baza toracelui semne i simptome de nsoire:

- hepatomegalie

- turgescen venoas

- zgomot de galop

30

debuteaz sub form de cordon rou, dur, dureros la palpare TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL se nsoete de: - febr - tahicardie - durere la palparea profund la nivelul gambei - dureri n spaiul popliteu la flexia piciorului - durere provocat n molet de creterea presiunii peste 160 mmHg n manonul tensiometrului aplicat la nivelul gambei

EDEMUL TROMBOTIC

este un edem cronic care devine mai accentuat pe parcursul zilei

EDEMUL POSTTROMBOTIC

conduce la atrofierea i pigmentarea tegumentelor

n timp, conduce la dermatite i ulcere varicoase

EDEMUL DIN INSUFICIENA VENOAS CRONIC

edem unilateral, nsoit de pigmentarea tegumentelor (hemosideroz)

n timp, se instaleaz ulcere trofice n zona maleolar

31

se manifest sub form de dungi roii, dureroase pe traiectul vaselor limfatice i edem la nivelul zonei respective

LIMFANGITA

edemul poate fi: - unilateral - bilateral

limfedemul primar:

EDEMUL LIMFATIC

- boal ereditar - apare naintea vrstei de 40 ani (peste 90% din cazuri) - este de 8 ori mai frecvent la femei - cea mai frecvent localizare este la nivelul mebrelor inferioare
- n

peste

50%

din

cazuri

evolueaz bilateral LIMFEDEMUL CRONIC limfedemul secundar: - afecteaz n mod egal ambele sexe - foarte rar evolueaz bilateral - apare, de regul, dup intervenii chirurgicale sau iradieri ale bolii neoplazice - nu este dureros
32

edem difuz, localizat la nivelul pleoapelor, feei i membrelor GLOMERULONEFRITA ACUT (EDEM+HTA+SINDROM URINAR)

n antecedente se regsesc infecii streptococice sau de alt etiologie

sindrom urinar, caracterizat prin: - oligurie - proteinurie - hematurie

EDEMUL RENAL

edem cu localizare iniial la fa i gambe, cu tendin de

generalizare

edemul este moale, alb, pufos, nedureros

SINDROMUL NEFROTIC

tensiunea arterial este, de regul, normal sau uor crescut

sindrom urinar, caracterizat prin: - oligurie - proteinurie - hipoproteinemie - hiperlipemie

33

edemul se localizeaz la nivelul membrelor inferioare

EDEMUL HEPATIC
se asociaz cu semne ale cirozei hepatice sau ale hepatomului: - hepatomegalie - splenomegalie - circulaie venoas colateral - stelue vasculare - eritroz palmar

mixedemul din hipotiroidie: - tegumente palide, uscate, cu tendin de descuamare

EDEMUL ENDOCRIN

- infiltraii ale dermului la nivelul ochilor, al foselor supraclaviculare i la nivelul minilor i picioarelor

34

apare ciclic, fr o cauz organic aparent

poate fi declanat de: - faza premenstrual - stare emoional - administrare de estrogeni

este moderat i este localizat cu predilecie la nivelul membrelor

EDEMUL CICLIC IDIOPATIC

inferioare, distal i proximal fa de centura pelvin

se nsoete de: - oligurie - cefalee - dispnee de efort - astenie - constipaie

apare exclusiv la femei, mai ales n adolescen

se accentueaz n ortostatismul prelungit i n cazul aportului de sare


35

BPOC
Reprezint o patologie complex cu o component pulmonar bine definit i cu multiple manifestri extrapulmonare i importante comorbiditi.

Reprezint, n prezent, a 5-a cauz de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a n 2020.

Romnia se situeaz pe locul al 3-lea n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai (dup Ungaria i Irlanda), cu 60 decese /100.000 locuitori.

n Romnia, mai mult de 60% dintre pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat.

Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faz incipient de boal i iniierea unui tratament continuu nainte de pierderea important a funciei pulmonare poate ncetini progresia bolii i menine crescut calitatea vieii acestor pacieni.

Medicul de familie trebuie s identifice pacienii cu simptomatologie care sugereaz un diagnostic de BPOC i s-i trimit la examen de specialitate pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

Dup confirmarea diagnosticului, medicul de familie urmrete evoluia pacientului cu BPOC prin monitorizarea tratamentului prescris.

Reevaluarea pacientului cu BPOC se face de ctre medicul specialist la interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever i la 12 luni pentru BPCO uor i moderat.
36

Suspiciunea de BPOC se face: - vrst peste 35 - 40 ani - tuse minim 3 luni/an, 2 ani consecutiv, deseori productiv - sput mucoas i uneori mucopurulent, predominant matinal - istoric de fumtor i/sau expunere profesional la pulberi i gaze

Diagnosticul de BPOC i stadializarea se face prin spirometrie - Stadializarea BPOC se face n funcie de valoarea VEMS i VCEMS/CVF < 70%: BPOC uor: VEMS < 80% mediu: 50% < VEMS < 80% sever: 30% < VEMS < 50% foarte sever: VEMS < 30% sau insuficien respiratorie cronic VEMS < 50% cu fenomene de

Obiectivele monitorizrii BPOC: - reducerea simptomatologiei - prevenirea progresiei bolii - creterea toleranei la efort - creterea calitii vietii - prevenirea i tratarea complicaiilor - prevenirea i tratarea exacerbrilor - reducerea mortalitii - prevenirea si reducerea efectelor adverse ale tratamentului

37

DUREREA N AFECIUNILE GASTRODUODENALE

Principalele afeciuni care evolueaz cu durere abdominal sunt: - afeciuni ale intestinelor - ulcerul gastroduodenal - angiocolita

apendicita

n afeciunile intestinului subire durerea: - se localizeaz periombilical - are caracter colicativ - se nsoete de: tulburri de tranzit

greuri

vom

n afeciunile intestinului gros durerea: - se localizeaz de-a lungul traseului colonic - este determinat de alimentaie - are caracter colicativ

se amelioreaz dup defecaie

38

n ulcerul duodenal durerea: - se localizeaz n epigastru - este calmat de ingestia alimentelor sau de administrarea de alcaline - este ritmat de mese (la 2 ore dup mas) - survine n pusee de 2-6 sptmni (primvara, toamna) - se accentueaz nocturn - se nsoete de: pirozis regurgitaii acide

constipaie

n ulcerul gastric durerea: - este mai puin ritmat - nu este calmat de ingestia de alimente, uneori aceasta o accentueaz - periodicitatea nu este evident - se nsoete de: greuri vom

scdere n greutate

39

n colecistita acut durerea: - se localizeaz n epigastru - este continu - crete progresiv - se extinde n hipocondrul drept - iradiaz n: umeri regiunea interscapular hipocondrul stng

n pancreatita acut durerea: - se localizeaz n epigastru sau n ntreg abdomenul - are caracter de bar - se nsoete de: vom stare general alterat stare de oc

n angiocolita acut durerea: - este similar cu colica biliar - iradiaz interscapular i n umrul drept - se nsoete de: febr frison icter

40

n ocluzia intestinal durerea: - crete progresiv - devine permanent - se nsoete de: vrsturi ntreruperea tranzitului intestinal

n apendicita acut durerea: - este iniial difuz - este localizat n epigastru i paraombilical - se localizeaz n fosa iliac dreapt la 6-12 ore - se nsoete de: inapeten greuri vom temperatur 38C - 38,5C

Diagnosticul n sindromul dureros abdominal se realizeaz prin: - anamnez - caracterul i localizarea durerii - antecedentele personale i heredocolaterale - se confirm prin: ex. de specialitate ex. paraclinice: ex. radiologic ecografie gastrofibroscopie colonoscopie HLG bilirubinemie amilaze
41

HEPATOPATII

HEPATITELE VIRALE

Evolueaz cu: - astenie fizic marcat - sensibilitate moderat n hipocondrul drept - hepatomegalie moderat - urin hipercrom - scaune decolorate - icter de intensitate medie - transaminaze crescute de 10-100 de ori fa de valorile normale - bilirubinemie peste 20 mg/dl

HEPATITA CRONIC

Evolueaz cu: - astenie fizic marcat - sindrom dispeptic nesemnificativ - hepatosplenomegalie important - transaminaze crescute de 5-10 ori - marcheri virali prezeni

42

CIROZA HEPATIC

Evolueaz cu: - astenie fizic marcat - hepatosplenomegalie - consisten hepatic crescut, ferm, cu marginea inferioar subiat - semne cutanate prezente (stelue vasculare, eritroz palmar, dilataii venoase) - ginecomastie - icter progresiv - bilirubinemie 20-50 mg.dl - transaminaze crescute de 3-4 ori - gamaGTP crescut - HLG (anemie, leucopenie, trombocitopenie) - sideremie crescut

43

ACTIVITATEA PREVENTIV A MEDICULUI DIN ASISTENA PRIMAR

Prevenia reprezint ansamblul de msuri menite s evite apariia unei boli sau a unor accidente. Aplicarea msurilor de prevenie dup apariia bolii mpiedic apariia complicaiilor sau cronicizarea. Principalele tipuri de asisten preventiv sunt: prevenia primar secundar teriar

vaccinare (din PNI i n situaii epidemiologice

deosebite)

supravegherea sarcinii i luziei

PREVENIA PRIMAR Are ca scop prevenirea mbolnvirilor i se realizeaz prin:

screening pt depistarea precoce a diverselor afeciuni

supravegherea copilului i adolescentului

supravegherea adultului sntos

educaia sanitar a populaiei

44

- luxaia congenital de old - hipotiroidia


screening pentru - fenilcetonuria - lipsa coborrii testiculelor n

depistarea precoce a diverselor afeciuni

scrot - deficiene de auz - deficiene de vedere controlul TA - 1 dat/an controlul greutii -1 dat/an controlul nlimii -1 dat/an PSA, ecografie i ex. urologic la brbaii peste 50 de ani care prezint simptomatologie urinar o ex. oftalmologic anual la pers peste 60 de ani (cataract, glaucom, degenerescen macular) o ex ORL din 2 n 2 ani la pers peste 60 ani (hipoacuzie) o o o o - fr AHC o o o o o o controlul tensiunii arteriale controlul greutii controlul nlimii glicemie colesterol trigliceride

supravegherea

adultului sntos
- cu

se realizeaz anual, avnd ca suport pentru nregistrarea datelor, formularele anexate n continuare

AHC (DZ, HTA, dislipidemie, obezitate)

- cu AHC de neoplazie

o ex. Papanicolau la femei o mamografie din 2 n 2 ani, la femei peste 45 de ani o stabilirea unui program individualizat de control la persoane cu rude de gradul I i II cu antecedente de cancer de sn i/sau ovar o colonoscopie din 2 n 2 ani, dup vrsta de 40 de ani la persoane cu rude de gradul I sau II cu cancer colonorectal anterior vrstei de 50 ani o alimentaie corect i echilibrat o activitate zilnic susinut o renunarea la deprinderi vicioase (alcool, tutun, droguri)

educaia sanitar a

populaiei

45

La persoanele cu AHC de DZ, se vor efectua investigaii obligatorii: - glicemie - colesterol - trigliceride La persoanele cu greutate corporal crescut - glicemiei - colesterolului
- trigliceridelor.

(cu

sau

fr

ncrctur

ereditar) se impune verificarea:

PREVENIA SECUNDAR Are ca scop depistarea ct mai precoce (faza subclinic) a mbolnvirilor pentru luarea msurilor de tratament care s previn apariia bolii i/sau a complicaiilor.

La persoanele cu valori tensionale crescute, asociate sau nu cu fumatul, se impune efectuarea: - EKG - gliccemie - colesterol - trigliceride

La tuitorii cronici se vor face: - investigaii radiologice La persoanele cu simptomatologie

laringian mai veche de 1 lun se impune: - ex. ORL (cancer laringian)

Efectuarea unui control periodic al

populaiei cu risc permite depistarea timpurie a: HTA, DZ, dislipidemiei, hepatitelor, neoplaziei, bolilor

cardiovasculare, TBC-ului.
46

Urmrete prevenirea complicaiilor i agravarea diferitelor boli.

Se

realizeaz

prin

monitorizarea bolilor care

(dispensarizarea)

evolueaz spre cronicizare sau care, prin evoluia lor, pot determina apariia complicaiilor.

Bolile care necesit dispensarizare sunt: PREVENIA TERIAR - HTA - BCI - IM - ICC - AVC - IRC - hepatitele - BPOC - boli psihice Din momentul cronicizrii i apariiei complicaiilor, enumerate dispensarizarea. oricare anterior din bolile necesit acute virale sau hepatita cronic

47

ORGANIZAREA ACIUNILOR DE VACCINARE


Vaccinrile obligatorii se efectueaz pe baza unui plan stabilit prin PROGRAMUL NAIONAL DE IMUNIZARE (PNI). Aceste vaccinri se ealoneaz :

- n decursul anului

- pe toat durata vieii, ncepnd

calendaristic

imediat dup natere

- risc epidemiologic

n afara vaccinrilor din PNI, mai exist vaccinri de :


- boli preexistente

ocazionate

- risc profesional

- grupa de vrst cu

receptivitate maxim

- grupa de vrst cu risc

maxim n aciunea de planificare a vaccinrilor, se va ine seama de:


- obligativitatea respectrii - sezonalitatea anumitor

boli infecioase

schemelor de vaccinare
- necesitatea respectrii

indicaiilor i contraindicaiilor

48

VPO se pstreaz la congelator (-20C), iar n timpul campaniilor de vaccinare se pstreaz la frigider (+2C - +8C)

PSTRAREA VACCINURILOR

DTP, BCG, HB, VPI, v. rujeolic, v. rubeolic se pstreaz la +2C - +8C Dup reconstituirea vaccinurilor (BCG),

acestea se vor pstra la frigider, dar nu mai mult de 6 ore.

- oral (VPO, v. dizenteric, v. holeric) - intradermic (BCG)

MODUL DE ADMINISTRARE

- subcutanat (v. rujeoloic) - intramuscular (VPI, HB, HA, DTPP)

- vaccinurile cu 2 sau mai multe antigene

inactivate, se pot administra simultan sau la oricare interval ntre doze


- vaccinurile cu antigene vii i inactivate se

INTERVALUL MINIM RECOMANDAT NTRE ADMINISTRRI

poate administra simultan sau la orice interval intre doze


- vaccinurile cu antigene vii se vor

administra la inerval de minimum 4 sptmni dac nu sunt administrate simultan


- injeciile intramusculare sunt interzise

pentru o perioad de minim 30 zile de la administrarea VPO cu scopul de a preveni paralizia polio
49

- antecedente anafilactice la vaccin sau la

constituenii acestuia

- boli acute cu evoluie clinic moderat sau

sever, cu sau fr febr

- tratamente imunosupresoare

- chimio i/sau radioterapie; corticoterapie CONTRAINDICAIILE VACCINRII (peste 2 mg/kg, sau mai mult de 20 mg/zi, timp de 2 spmni) vaccinarea se amn pt. 3 luni
- encefalopatia dezvoltat n primele 7 zile

de la vaccinarea DTP contraindic componenta pertussis


- vaccinurile cu antigene vii nu se vor

administra la gravide, la persoane infestate cu HIV, sau la persoane cu imunosupresie

- natura i calitatea antigenului

- calea de inoculare

- doza de antigen

EFICIENA VACCINRII

- modul de administrare - particularitile imunologice ale

persoanelor vaccinate
- competena i responsabilitatea

persoanelor care efectueaz vaccinarea


50

SUPRAVEGHEREA SARCINII
n Romnia, diagnosticul de sarcin este de competena medicului specialist ginecolog. Diagnosticul de sarcin poate fi stabilit prin diverse mijloace clinice i paraclinice, de la vrsta sarcinii de 5-6 sptmni. Dup stabilirea diagnosticului de sarcin, monitorizarea acesteia se efectuez n cabinetul de asisten primar.

Examinarea gravidei n cabinetul de asisten primar urmrete:


- anamneza - examinarea pe aparate (n scopul evidenierii factorilor patologici) - efectuarea unor msurtori care s permit monitorizarea dezvoltrii sarcinii: circumferina abdominal pelvimetrie extern (diametrul bitrohanterian: 31-32 cm, diametrul dicret: 2728 cm, diametrul bispinos: 23-24 cm, diametrul anteroposterior: 19-20 cm, rombul Michaelis: 11/10 cm) - examinri paraclinice n momentul lurii n eviden: HLC grup sanguin + Rh glicemie ex. sumar de urin RBW (VDRL sau TPHA) testul HIV ex. bateriologic al secreiei vaginale ex. citologic Babe-Papanicolau ecografie pelvin - ex. paraclinice recomandate n situaii particulare: AgHBs AcHVC teste de depistare chlamydia, mycoplasma, toxoplasma, citomegalovirus hiperglicemie provocat ex. medic stomatolog - ex. paraclinice n trim. II de sarcin: HLC glicemie ex. sumar de urin ex. bateriologic al secreiei vaginale ex. ecografic pt. evidenierea morfologiei fetale triplutest: AFP, HCG, estriol (spt. 14-20) - ex. paraclinice n trim III de sarcin: HLC glicemie RBW (VDRL, TPHA), n spt. 29-32 anticorpi anti Rh ex. sumar de urin urocultur ex. bacteriologic secreie vaginal ecografie, la recomandare ex. obstretical, la recomandare Se vor repeta analizele ale cror valori nu s-au ncadrat n parametrii normali.

51

Activiti profilactice prenatele i pe parcursul sarcinii: - administrarea de acid folic (profilaxia malformaiilor congenitale de tub neuronal) cu 1-3 luni naintea sacinii i 14 sptmni pe parcursul acesteia; - administrarea pe toat perioada de sarcin se recomand n caz de : sarcin gemelar sarcini multiple interval intergenezic scurt infecii urinare repetate alimentaie carenial status socio-economic precar - administrarea de Fe elementar, ncepnd cu sptmna a 16-a de sarcin (profilaxia anemiei secundare) - administrarea vitaminei D2 i/sau D3 (profilaxia rahitismului) - administrarea preparatelor de calciu n cure de cte 10 zile, n trim. III de sarcin - adm de VTA sau dT, la 34 sptmni (profilax tetanosului) se face numai la primipare nevaccinate anterior, iar la secundipare i multipare administrarea se repet doar dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima administrare

Gravida trebuie internat de urgen n urmtoarele situaii: - sngerare vaginal - pierdere de lichid amniotic - contracii uterine dureroase, nsoite sau nu de hipertonie uterin - dureri abdominale severe - dureri lombosacrale severe - astenie fizic marcat - lipotimie - tulburri digestive (diaree sau vrsturi persistente) - cefalee frecvent i/sau continu - ameeli, vertij - edeme instalate rapid - tulburri de vedere aprute brusc - convulsii - dispnee cu cianoz - frisoane marcate i stare febril - reducerea (sub 10 micri n decurs de 12 ore la o sarcin mai mare de 28 sptmni) sau absena micrilor fetale - apariia oricror alte boli, cu alterarea strii generale

Gravida se interneaz la apariia semnelor de natere iminent: - pierderea dopului de mucus gelatinos - pierderea de lichid amniotic - contracii uterine regulate la intervale sub 30 min - hipertonie uterin

52

ACTIVITI DE SUPORT

Principalele formulare utilizate la nivelul cabinetului medical sunt:

imprimate tipizate diverse: - certificat medical prenupial; - certificat medical privind starea de sntate a persoanei; - adeverin medical; - adeverin pentru scutire medical elev/student; - aviz epidemiologic; - bilet de trimitere; - bilet de internare; - certificat medical constatator al decesului;

imprimate tipizate cu regim special pentru activiti n relaie cu CNAS: - reete pentru prescriere compensat sau gratuit; - bilet de trimitere pentru investigaii paraclinice; - bilet de trimitere pentru consultaii de specialitate.

53

54

55

56

57

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

58

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

59

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

60

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

61

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

62

Numele pacientului

Vrsta

Motivul consultaiei

Antecedente personale Examen clinic

Antecedente heredocolaterale

Tratamente anterioare sau prezente Diagnostic clinic Tratament prescris

Examene paraclinice recomandate

Examene de specialitate recomandate

Rezultate ex. paraclinice i/sau Diagnostic ex. de specialitate

Completare tratament i recomandri

63

CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE Citii cu atenie enunul i variantele de rspuns. n cazul n care considerai c este corect unul, dou, sau mai multe rspunsuri, marcai cu un X peste litera care reprezint rspunsul corect. Nu exist ntrebri la care toate variantele de rspuns s fie greite. 1. Cefaleea secundar poate debuta dup: a) traumatism craniocerebral; b) traumatism cervical; c) infecie n sfera ORL. 2. n cazul traumatismelor craniocerebrale n care hematomul se formeaz extradural: a) cefaleea se instaleaz rapid i este intens; b) cefaleea se instaleaz lent, progresiv. 3. Criza de migren are o durat de: a) 1-2 zile; b) 4-7 zile; c) peste 7 zile. 4. n icterul prehepatic predomin: a) bilirubina indirect; b) bilirubina direct. 5. n icterul hepatocelular predomin: a) bilirubina indirect; b) bilirubina direct. 6. Etiologia icterului posthepatic poate fi reprezentat de: a) litiaz biliar; b) neoplasm de cap de pancreas; c) hepatit acut. 7. n ciroza hepatic, valorile transaminazelor pot crete fa de valorile normale de: a) 3-4 ori;
64

b) 5-10 ori; c) 10-100 ori. 8. Screeningul la nou nscut permite depistarea: a) fenilcetonuriei; b) luxaiei congenitale de old; c) lipsa coborrii testiculelor n scrot; d) defecte de auz i vedere. 9. Intervalul minim recomandat ntre administrarea vaccinurilor cu antigene vii atenuate sau supraatenuate este de: a) minim 2 sptmni; b) minim 4 sptmni; c) orice interval. 10. Eficiena vaccinrilor depinde de: a) calea de inoculare; b) doza de antigen; c) particularitile imunologice ale persoanelor vaccinate; d) natura i calitatea antigenului. 11. Pe parcursul sarcinii, ecografia pentru evidenierea morfologiei fetale se efectueaz n: a) sptmnile 8-10 de sarcin; b) sptmnile 14-20 de sarcin; c) sptmnile 27-29 de sarcin. 12. n aciunea de planificare a vaccinrilor se va ine seama de: a) grupa de vrst cu receptivitate maxim; b) grupa de vrst cu risc maxim; c) sezonalitatea anumitor boli infecioase; d) obligativitatea respectrii schemelor de vaccinare. 13. Prevenia primar are ca scop: a) prevenirea mbolnvirilor; b) depistarea ct mai precoce a mbolnvirilor;
65

c) prevenirea complicaiilor i a agravrii diverselor boli. 14. Factorii de risc major pentru ateroscleroz sunt: a) LDL-c crescut; b) HDL-c sczut; c) HTA; d) DZ. 15. n cazul dislipidemiei la persoanele cu DZ, tratamentul urmrete scderea valorilor colesterolului total (CT) la: a) CT < 220 mg/dl; b) CT < 200 mg/dl; c) CT < 175 mg/dl. 16. Obiectivul major al tratamentului HTA la persoanele cu patologie asociat (DZ i boal renal cronic) l reprezint obinerea valorilor TA de: a) TAS 140 mm Hg i TAD 90 mm Hg; b) TAS 130 mm Hg i TAD 80 mm Hg; c) TAS 120 mm Hg i TAD 75 mm Hg. 17. Bradipneea expiratorie apare n: a) emfizem pulmonar; b) corpi strini; c) astm bronic. 18. Hematuria poate avea ca etiologie: a) tumori renale; b) traumatisme renale; c) efortul fizic; d) nefrite. 19. Etiologia anemiei feriprive: a) aport alimentar insuficient; b) absorbie intestinal deficitar; c) defecte la nivelul membranei eritrocitare; d) deficit de vitamina B12.
66

20. Cefaleea din afeciunile inflamatorii ale sinusurilor: a) are intensitate mare dimineaa i se atenueaz pe parcursul zilei; b) are intensitate mic dimineaa i se accentueaz pe parcursul zilei; c) se accentueaz la aplecarea capului nainte.

67

RSPUNSURI LA CHESTIONAR 1. a,b,c. 2. a. 3. a. 4. a. 5. b. 6. a,b. 7. a. 8. a,b,c,d. 9. b. 10. a,b,c,d. 11. b. 12. a,b,c,d. 13. a. 14. a,b,c,d. 15. c. 16. b. 17. a,c. 18. a,b,c,d. 19. a,b. 20. a,c.

68