Anexa 4

Ciroza biliar primitiv

Definiie: Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune autoimun caracterizat prin asocierea unui tablou clinico-biologic de colestaz intrahepatic cu leziuni histologice hepatice caracterizate prin distrucia granulomatoas a ductelor biliare interlobulare, infiltrate inflamatorii portale i peri-portale, fibroz secundar i n final ciroz i insuficien hepatic.

Epidemiologie: Boala este rspndit pe tot globul. Afecteaz predominant femeile (70-100%) cu vrst peste 20 ani (40-60 ani).

Tablou clinic: Aproximativ 60% din cazuri sunt diagnosticate n stadiu asimptomatic. Manifestri specifice: -fatigabilitate -prurit : preced icterul -icter -osteoporoz -semne de hipertensiune portal (HTP) -xantoame -malabsorbia vitaminelor liposolubile -infecii urinare repetate -afeciuni maligne(sn; brbaii cu CBP: hepatocarcinom) Boli asociate cu CBP: -disfuncii tiroidiene: tiroidita autoimun -sdr. Sicca -sdr CREST -sdr Raynaud -Artrita reumatoid -Boala celiac -Boli inflamatorii intestinale

Diagnostic: 1. Sdr de colestaz: a. Fosfataza alcalin (F Alc), Gamma-glutamil transpeptidaza (GT) b. Bilirubina (Bil) de obicei (valorile bilirubinemiei= factor de prognostic) c. Colesterolul (Col) 2. Imagistic: Ci biliare ecografic normale 3. Anticorpi antimitocondriali (AMA)-sensibilitate si specificitate > 95% Pacienii AMA neg : dg de Colangit autoimun (Diagnostic diferenial cu hepatita autoimun (HAI):n colangit predomin colestaza; biopsia hepatic evideniaz distrucii de ci biliare) 4. Ig M AMA neg : Ig G 5. Biopsie hepatic: 4 stadii: 1. inflamaie portal + distrucie granulomatoas de ducte biliare 2. inflamaie periportal + proliferare de ducte biliare 3. septe fibroase + briding necrosis 4. ciroz Dac AMA<1/40 : biopsia hepatic este esenial pt diagnostic

Diagnosticul CBP

F Alc Confirmarea originii hepatice a F Alc GT, Bil, Colesterol diagnostic diferenial colestaza intra- si extrahepatic Ecografie abdominal

Cai biliare dilatate

Cai biliare nedilatate Confirmarea CBP

Colestaza extrahepatic 1/40), Ig M

AMA negativ (ANA +, IgG) Dg histologic

AMA pozitiv ( >

Stadializare histologica CBP

PBH esenial PBH ERCP CBP AMA neg alte cauze(ex:sdr. ductopeniei idiopatice) Ig- imunoglobuline; PBH- puncie-biopsie hepatic; ERCP- colangiopancreatografie endoscopic retrograd

Recomandri pt diagnostic: 1. Pacieii cu creterea F Alc i ci biliare normale ecografic- se indic det AMA 2. Dg de CBP: AMA>1/40 + sdr de colestaz n absena altor cauze. Biopsia hepatic se poate indica dar nu este esenial. 3. Pacienii cu AMA>1/40 + FAlc normal- vor fi urmarii anual prin teste biochimice 4. Pacienii cu F Alc + AMA neg - se det ANA, SMA, Ig . Se efectueaz biopsie hepatic. Tratamentul CBP: 1.Acid urso-deoxicolic(UDCA): 13-15mg/kg/zi n una sau mai multe prize Dac se utilizeaz i colestiramina: interval de 4h ntre cele dou medicamente 2. Nu exist dovezi ale eficacitii tratamentului imunosupresor 3. Transplantul hepatic: Recomandri:-principala recomandare: insuficiena hepatic -prurit sever -osteoporoza sever

Managementul complicaiilor CBP: Pruritul: I linie: Colestiramin 4g nainte i dup mas (maxim 16g/zi) -beneficiu apare dup o lun de tratament II-a linie: Rifampicina 150mgx2(3)/zi III-a linie: Antagoniti de opioide (naloxone-dezavantaj: administrare i.v) IV: Transplantul hepatic Sdr Sicca: Toi pacienii trebuie ntrebai dac nu prezint simptomatologie (uscciunea ochilor, a gurii, disfagie etc) deoarece de obicei nu descriu singuri aceste simptome . Dac simptomele sunt prezente : se efectueaz tratamentul. Tratament:- lacrimi artificiale - meninerea unei igiene orale riguroase -consum de lichide n timpul mesei -msuri antireflux -lubrifiani vaginali 4

Sindromul Raynaud: -evitarea factorilor precipitani (frig, fumat) - tratament cu inhibitori ai canalelor de calciu HTP: 1. pacienii cu CBP trebuie investigai pt depistarea varicelor esofagiene(VE) : la internare i apoi din 3 n 3 ani pn cnd se evideniaz VE 2. Dac sunt prezente VE se face trat profilactic: -VE > grd II: beta blocante, nitrai Osteoporoza: 1. Osteodensitometrie: la diagnostic i apoi la 2 ani 2. Msuri educative: renunarea la fumat, efectuarea de exerciii fizice 3. Calciu 1500mg/zi + Vit D 1000 UI/zi 4. Hormonoterapie n postmenopauz 5. Dac osteoporoza este prezent : bisfosfonai

Deficitul de vitamine liposolubile: La pacienii fr icter-exist puine date despre deficitul de vit Recomandri: Pacienii cu hiperbilirubinemie: adm de vit Vit K 10mg i.v., s.c lunar Afeciuni tiroidiene: Se determin TSH la diagnostic i apoi periodic

Sarcina: - nu se administreaz UDCA n primul trimestru - la femeile nsrcinate se efectueaz endoscopie digestiv superioar pentru VE. Dac sunt prezente: tratement cu beta-blocante - se recomand scurtarea travaliului