Sunteți pe pagina 1din 27

CAPITOLUL III METODE KINETOLOGICE

Metoda kinetologic este reprezentat de un grup de exerciii fizice, care au un sens i un scop final unic. n general, metodele kinetologice poart numele autorilor care le-au conceput. De-a lungul timpului au fost propuse i utilizate n practica kinetologic numeroase metode dintre care unele au disprut, altele au dinuit i s-au perfecionat. Dintre cele mai practicate, fr a fi egale ca importan, sunt: metoda Kabat urmrete facilitarea actului motor voluntar prin sumarea de stimuli ai sistemului neuromuscular; metoda Bobath are la baz reaciile de redresare a capului, corpului i urmrete modificri ale tonusului muscular (prin facilitare sau inhibiie); metoda De Lorme Watkins pentru creterea forei musculare prin exerciii cu rezisten progresiv; metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor; metoda von Niederhoffer Egidy pentru tratarea scoliozelor; metoda Muller Hettinger urmrete tonifierea muscular prin exerciii izometrice; metoda Mezieres pentru corectarea lordozelor; metoda Jacobson i Schultz pentru mobilizrile articulare (n special a umrului i oldului); metoda Colson pentru mobilizarea articular progresiv; metoda Frenkel urmrete rectigarea coordonrii n tulburrile cerebrale; metoda respiraiei abdomino-diafragmatice pentru sindromul obstructiv bronic; metoda Vogler pentru realinierea segmentelor corpului i asuplizare articular; metodele Fay, Phelps, Tardien, Vojda, Brunstorm, pentru facilitare neuromuscular; metoda culturist pentru creterea forei i volumului muscular. n acest capitol sunt prezentate unele metode, cel mai frecvent aplicate n practica kinetologic.

93

III.1. METODA KABAT Herman Kabat, medic neurofiziolog a studiat i elaborat o serie de metode de facilitare neuromuscular proprioceptiv (F.N.P.), care pot fi definite ca metode de ncurajare sau grbire a rspunsului mecanismului neuromuscular graie stimulrii proprioceptive. Exerciiile F.N.P. descrise de Kabat sunt complexe i depesc graniele unor simple exerciii, constituindu-se n metoda Kabat - care introduce scheme de micare global, ca element facilitator proprioceptiv. Metoda are la baz axioma lui Beevor i Jackson: creierul ignor aciunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea. Kabat a observat c marea majoritate a micrilor omului, n special cele de munc, se execut n diagonal i spiral, asemenea orientrii muchilor, ligamentelor i inseriilor acestora. n baza acestor observaii, a precizat existena a cte dou diagonale de micare pentru fiecare segment important al corpului (cap-gt, trunchi superior, trunchi inferior i membre), fiecare avnd cte dou scheme antagoniste, pe flexie i extensie. n esen, metoda Kabat const n utilizarea a cte dou scheme de flexie i dou de extensie pentru fiecare segment important al corpului. Fiecare schem, n spiral i diagonal, reprezint o micare cu trei componente: flexie sau extensie; abducie sau adducie; rotaie extern sau intern. Descrierea metodei Schemele de micare pentru cap gt i trunchi superior Cheia acestor scheme este gtul. a. Schema de flexie spre dreapta; diagonala cap gt trunchi superior rotate spre stnga, capul n hiperextensie lateral stnga (ca i cum ar privi napoi peste umrul stng). Se execut o flexie cu rotaie spre dreapta, brbia depind linia median a corpului, venind dinspre stnga spre dreapta, privirea ndreptndu-se spre dreapta jos. Trunchiul superior (umerii) se flecteaz i se rotesc spre dreapta, micarea avnd tendina de a duce umrul stng spre oldul drept. b. Schema de extensie pe aceeai diagonal, ncepe de la poziia final a diagonalei de flexie i ajunge prin derotaie i extensie n poziia din care s-a nceput micarea precedent (de flexie), cu capul, gtul i umerii n rotaie spre stnga i extensie. Urmtoarele dou scheme (pe flexie i extensie) sunt cele pe diagonala opus, de la dreapta la stnga, identice cu cele descrise anterior.

94

Schemele de micare pentru trunchiul inferior i membrelor inferioare bilateral asimetrice Cheia acestor scheme o constituie membrele inferioare. Diagonala include flexia cu rotaia, de la stnga la dreapta i extensia de la dreapta spre stnga, iar cea de a doua diagonal n sens invers (flexia cu rotaia de la dreapta la stnga i extensia de la dreapta la stnga). Membrele inferioare ncrucieaz linia median a corpului, bazinul se roteaz ridicndu-se la pe planul banchetei (n schema de flexie). Schemele membrelor superioare i membrelor inferioare Aceste scheme sunt analizate dup articulaia luat n considerare, a pivotului de aciune. Pivoii proximali sunt articulaia scapulo-humeral i articulaia coxofemural. Schema pentru pivoii proximali are n vedere toate cele trei componente: flexia extensia; abducia adducia; rotaia intern i rotai extern. ntotdeauna schemele respective, att cele pe flexie ct i cele pe extensie, se combin cu abducia i adducia. La membrul superior flexia este asociat cu rotaia extern, iar extensia cu rotaia intern. La membrul inferior, flexia i extensia se asociaz att rotaiei interne, ct i rotaiei externe. Abducia membrului inferior se execut cu rotaie intern, iar adducia se realizeaz asociat cu rotaia extern. Pivoii intermediari sunt: articulaia cotului pentru membrul superior i articulaia genunchiului pentru membrul inferior (C;G). Cotul i genunchiul pot rmne fixate, sau pot executa flexie i extensie n timpul executrii schemelor de micare respective. Rotaiile interne i externe n aceste articulaii urmeaz rotaiile executate de pivotul principal, respectiv articulaia scapulo-humeral (SH) i coxo-femural (CF). Pivoii distali, articulaiile pumnului i a gleznei (P;G1) urmeaz micrile executate de pivoii principali, astfel: - la membrul superior supinaia i deviaia radial urmeaz flexia i rotaia extern a umrului; pronaia i deviaia cubital urmeaz extensia i rotaia intern a umrului; flexia pumnului este asociat cu adducia umrului; extensia pumnului este asociat cu abducia umrului; - la membrul inferior flexia plantar este legat de extensia oldului, iar extensia plantar de flexia oldului;

95

inversia (adducia) piciorului se asociaz adduciei i rotaiei interne a oldului, iar eversia i abducia piciorului este legat de abducia i rotaia extern a oldului. Pivoii digitali se aliniaz micrii pivoilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari (C;G). - la membrul superior: flexia i adducia degetelor de asociaz flexiei pumnului i adduciei umrului; extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduciei umrului; deviaia radial a degetelor urmeaz deviaia radial a pumnului, supinaiei i flexiei cu rotaie extern a umrului deviaia cubital a degetelor se asociaz cu deviaia cubital a pumnului, cu pronaia i extensia, cu rotaia intern a umrului. - policele se integreaz n schemele de micare astfel: adducia policelui se asociaz cu flexia i rotaia extern a umrului; abducia policelui se asociaz cu extensia i rotaia intern a umrului; - la membrul inferior flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i extensia oldului; extensia cu abducia degetelor se asociaz cu extensia piciorului i flexia odului. Fiecare schem are la baz o component muscular principal format dintr-un grup de muchi asemntori prin aliniamentul lor fa de schelet i care contribuie la realizarea n principal a micrilor cuprinse n schema respectiv. Solicitarea muscular nu este delimitat strict ntr-o schem de micare, existnd i aa-numita component muscular secundar, reprezentat de muchii care particip la realizarea micrii pe dou scheme. Spre exemplu, marele fesier, care acioneaz n cea mai mare parte la schema extensie - adducie - rotaie extern a oldului, contribuie i la aciunea de extensie din schema extensie - abducie - rotaie intern a coapsei, n care fesierul mijlociu i micul fesier au aciune principal. Marele fesier, care are n componen unele fibre cu acelai aliniament, contribuie la micarea respectiv, existnd astfel o intercalare de aciuni. Se consider c un muchi izolat are o aciune n toate cele trei componente, principala component fiind cea care l ntinde cel mai tare. Supleea i fluiditatea micrii sunt date de participarea mai multor muchi, responsabili de realizarea celor trei componente, fiecare avnd prioritate n una sau alta dintre acestea. Orice afectare a unuia dintre muchii care particip la o component a micrii (schemei) modific fora i coordonarea acesteia. Astfel, muchii principali ai schemei formeaz un lan care acioneaz cel mai bine n cadrul

96

schemei respective, de la poziia de lungime complet, la poziia de scurtare complet. n sens invers, pentru fiecare muchi se pot descrie schemele n care se obine facilitarea maxim. Schema pentru fiecare micare ncepe cu poziia iniial (Pi), poziia de ntindere sau poziia de ntindere maxim a muchiului i se termin cu poziia final, (poziia de scurtare maxim). ntre cele dou poziii, iniial i final, segmentul parcurge ntreaga amplitudine de micare. n acest fel, toate segmentele cuprinse n schem, parcurg traseul de la ntindere maxim (poziia iniial), ajustndu-se de la pivoii proximali ctre cei distali. Poziionarea ncepe cu componentele de flexie sau extensie. Dac schema urmrete componenta flexie, segmentul va fi poziionat n extensie maxim. Apoi, se ia n consideraie componenta abducie adducie. Dac schema urmrete componenta abducie, segmentul va fi poziionat n adducie. Rotaia este luat n considerare ultima. Dac schema are n componen rotaia extern, segmentul se poziioneaz n rotaie intern. n cadrul schemei de micare, aceasta ncepe de la pivotul distal ctre cel proximal, deplasarea segmentului n schema respectiv fiind un vector, care are direcie i sens. Direcia micrii n diagonal este direcia optim a micrii produse de contracia muchilor principali, direcie denumit brazda schemei. n cadrul unei scheme, prima component care intr n joc este rotaia, aceasta asigurnd caracteristica spiralat a schemei. Ulterior, se asociaz celelalte componente, flexia sau extensia, abducia sau adducia, pentru realizarea diagonalei. Deplasarea segmentului are i un anumit sens, existnd cte dou scheme pentru fiecare diagonal. Schema agonist este realizat atunci cnd micarea se execut spre poziia de contractare, cea de scurtare a muchiului. Schema antagonist este realizat atunci cnd micarea se execut invers, n care muchii care s-au scurtat n schema agonist, se alungesc, capetele lor de inserie deprtndu-se. Schemele de facilitare Kabat se utilizeaz: - pasiv de ctre kinetoterapeut; - activ prin micare liber; - activo pasiv micarea liber ghidat de ctre kinetoterapeut; - activ cu rezisten urmrete creterea forei (cu sau fr introducerea unor contracii izotonice pe parcursul efecturii micrii). Amplitudinea micrii n general este cea maxim posibil, dar n anumite situaii se pot executa i cu amplitudini reduse. Tehnica schemelor de facilitare Kabat, este codificat pe diagonale, astfel:

97

Membrele superioare Diagonala 1. Flexie, extremitatea superioar (D1,F,ES) Scapula Bra Cot Pumn + degete Police : ridicare + abducie + rotaie n sus; : flexie + abducie + rotaie extern; : flexie, extensie, sau imobilizare; : flexie + deviaie radial; : adducie (poziia final a micrii)

Diagonala 1. Extensie, extremitatea superioar (D1,E,ES) Scapula Bra Cot Pumn + degete Police : coborre + adducie + rotaie n jos; :extensie + abducie + rotaie extern; : flexie, extensie, sau imobilizare; : extensie + deviaie cubital; : abducie;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioar (D2,F,ES) Scapula Bra Cot Pumn + degete Police : ridicare + adducie + rotaie n sus; : flexie + abducie + rotaie extern; : flexie, extensie, sau imobilizare; : extensie + deviaie radial; : police;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioar (D2,E,ES) Scapula Bra Cot Pumn + degete Police : coborre + abducie + rotaie n jos; : extensie + adducie + rotaie intern; : flexie, extensie, sau imobilizare; : flexie + deviaie cubital; : opozabil degetelor;

Exemplificm schematic diagonalele pentru membrele superioare (Fig. 1 Fig. 11):

98

Fig. 1. Diagonala 1, de jos n sus i de sus n jos (privirea urmrete braul care lucreaz).

Fig. 2. Diagonala 2, de sus n jos i de jos n sus (privirea dup bra i umrul rotat n aceeai direcie).

Fig. 3. Diagonala 1E DESPICATUL a MS dr., cu diagonala 2E a MS stg. Se execut rotarea capului i umerilor n direcia braului care lucreaz.

99

Fig. 4. Diagonala 1F RIDICAREA a MS dr., cu diagonala 2F a MS stg.

Fig. 5. Diagonala 2E i diagonala 2F scheme bilaterale simetrice.

100

Fig. 6. Diagonala 2E i diagonala 2F scheme bilaterale simetrice.

Fig. 7. Diagonala 1F pentru MS dr. i diagonala 2F pentru MS stg. scheme asimetrice n acelai sens.

101

Fig. 8. Diagonala 2E pentru MS stg. i diagonala 2F pentru MS dr. Schem asimetric reciproc.

Fig. 9. Diagonala 2F pentru MS stg. i diagonala 2E pentru MS dr. Schem asimetric ncruciat.

102

Varianta pentru cot:

Fig. 10. Flexia braului cu ducerea cotului lng ureche.

Fig. 11 a.

Fig. 11 b.

Fig. 11 c. Fig. 11 a,b.c. Se duce membrul superior drept n E. La coborre, se flecteaz din cot, kinetoterapeutul opunnd rezisten.

103

Membrele inferioare Diagonala 1. Flexie extremitatea inferioar (D1,F,EI) Pelvis Coaps Genunchi Picior + degete : basculat nainte; : flexie + adducie + rotaie extern; : flexie, extensie sau imobilizare; : flexie dorsal + inversie;

Diagonala 1. Extensie extremitatea inferioar (D1,E,EI) Pelvis Coaps Genunchi Picior + degete : basculat napoi; : extensie + abducie + rotaie intern; : flexie, extensie sau imobilizare; : flexie plantar + eversie;

Diagonala 2. Flexie extremitatea inferioar (D2,F,EI) Pelvis Coaps Genunchi Picior + degete : ridicare; : flexie + abducie + rotaie intern; : flexie, extensie sau imobilizare; : flexie dorsal + eversie;

Diagonala 2. Extensie extremitatea inferioar (D2,E,EI) Pelvis Coaps Genunchi Picior + degete : cobort; : extensie + adducie + rotaie extern; : flexie, extensie sau imobilizare; : flexie plantar + inversie;

Exemplificm schematic diagonalele pentru membrele inferioare (Fig. 12 Fig. 19):

104

Fig. 12. Diagonala 1 din abducie se flecteaz oblic, nainte, dreapta, sus. Adducia cu ducerea dincolo de linia median.

Fig. 13. Diagonala 2 adducia peste linia median. Flexie, abducie i extensie a membrului inferior drept.

105

Fig. 14. Diagonala 2F pentru MI dr. i MI stg. Schem bilateral asimetric.

Fig. 15. Diagonala 1E pentru MI dr. i diagonala 2E pentru MI dr. Schem bilateral asimetric.

Fig. 16 a.

Fig. 16 b. Fig. 16 a i b. Abducia i adducia MI cu rezisten Scheme bilaterale simetrice.

106

Varianta pentru genunchi:

Fig. 17. Decubit dorsal cu genunchii n flexie la 30 40. Abducia i adducia genunchilor.

Fig. 18. Diagonala 1E MI dr. n flexie. Se ndoie genunchiul, pn cnd clciul atinge cellalt genunchi.

Fig. 19. Diagonala 1F pentru MI stg. pe extensie (imaginea de sus). Diagonala 1E, se continu micarea de extensie a oldului, cu flexia genunchiului n afara banchetei.

107

III.2. METODA BOBATH Metoda Bobath are la baz studiul dezvoltrii neuromotorii a copilului normal i observarea perturbaiilor motorii la copiii cu paralizii spastice. Ulterior, aceast metod kinetoterapeutic a fost folosit i la aduli pentru recuperarea sindroamelor spastice n hemiplegii. n urma experienei ndelungate, Berta Bobath (kinetoterapeut) i soul ei Karell Bobath (doctor) au elaborat o metod de terapie kinetic, care le poart numele (1950 1953), metod care i-a dovedit valoarea, fiind practicat i n prezent. Analiza manifestrilor prezente n infirmitatea motorie cerebral, a crei ameliorare se urmrete, a condus la concluzia unanim recunoscut de specialiti, c la baza acestor manifestri stau o serie de factori, clasificai n felul urmtor: tulburri senzoriale de grade diferite; spasticitatea; dezordinea mecanismului postural reflex; lipsa modalitilor de micare selectiv. Tulburrile senzoriale (de grade diferite) se datoreaz leziunii respective i se manifest prin tonus muscular crescut. Tonusul muscular crescut conduce la micri necoordonate, care determin n proprioceptori imagini senzoriale anormale, care amplific i mai mult dezordinea motorie. La majoritatea cazurilor se remarc tulburri ale sensului poziiei, tulburri de ordin tactil, a aprecierii micrii, a percepiei spaiale i corporale, care se reflect considerabil asupra micrii. Este tiut c postura normal i echilibrul depind de un sistem proprioceptiv integru i c orice lezare a reflexului postural (simului postural) determin incapacitatea dirijrii corecte a micrilor. Acest fapt se reflect i mai pregnant la copilul cu tulburri senzoriale, ntruct acesta nu a putut avea anterior o percepie corect, o imagine kinestezic corect. Spasticitatea n aceste afeciuni (infirmitate motorie cerebral IMC) se datoreaz eliberrii activitii tonice reflexe (cnd este sever poate fi comparat cu rigiditatea animalelor decerebrate experimental). La aceti bolnavi, dizabilitatea motorie se datoreaz eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare, de sub inhibiia exercitat de centrul superior al sistemului nervos central asupra lor. Lipsa inhibiiei corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice. Acest fenomen, inhibiia, nu este dezvoltat n totalitate la natere, ci se instaleaz prin acumulri, odat cu acumulrile actelor motorii, pe parcursul evoluiei individului. Altfel spus, dezvoltarea i schimbrile care au loc n trecerea de la modalitile primitive de micare spre altele evoluate i mai individualizate, se ctig nu numai prin adugarea de activiti noi, dar i prin suprimarea activitilor nedorite, adic prin inhibiie (N. Robnescu, 2001).

108

Dezordinea mecanismului postural reflex este cauza imposibilitii realizrii micrii active normale, care determin formarea automatismului ce se dezvolt n primii ani de via i care este baza nvrii corecte a activitii de zi cu zi La copiii cu paralizie spastic, execuia incorect a primelor stadii de micare, perturb ntreaga lor dezvoltare motorie ulterioar. n terapie, specialitii descriu trei grupuri de reacii posturale automate: reacii de ridicare; reacii de echilibru; schimbri adaptative ale tonusului muscular (mpotriva forelor gravitaionale). Autoarea metodei, Bertha Bobath, face urmtoarea precizare: Pentru nelegerea tulburrilor micrilor pacienilor cu leziuni ale sistemului nervos central, este esenial s precizm c aceste leziuni se traduc printr-o coordonare anormal a aciunii musculare i nu prin paralizia muchilor. Modalitile posturale eliberate sunt tipice i stereotipice i privesc ntreaga musculatur a prii afectate, sau a ntregului corp. Ele sunt n mare parte, responsabile de aspectul tipic al posturilor i micrilor acestor pacieni. Lipsa modalitilor de micare selectiv apare la toate cazurile, mai puin la cele cu gravitate foarte mic. La omul sntos, micrile selective sunt posibile numai datorit inhibrii variatelor activiti motorii parazitare, funcie cortical dobndit care lipsete n afeciunile motorii de leziune (cauz) central. n concluzie, dificultile motorii prezente la copilul spastic se datoreaz: absenei dezvoltrii normale a motilitii (modalitile primitive de micare acumulate n stadiul copilriei rmn constante, dezvoltarea motorie oprindu-se la acest nivel primitiv, dar normal); eliberrii reflexelor tonice (reflexele tonice posturale integrate la nivel inferior al sistemului nervos, devin eliberate i suprareactive din cauza leziunii cerebrale), fapt cruia se atribuie prezena unui tonus muscular anormal, responsabil de lipsa coordonrii normale a micrilor i a posturii. Autorii metodei Bobath, n baza acestor argumentaii neurofiziologice, au conceput tratamentul kinetic axat pe dou direcii de influenare: inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe n scopul reducerii i reglrii tonusului muscular; facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru.

Metoda n sine contraindic lucrul pentru ntrirea musculaturii neafectate de paralizie, ntruct acest fapt ar contribui la mrirea spasticitii. Pe de alt parte, se urmrete ca pacientul s primeasc ct mai multe senzaii legate de tonusul su muscular de postur i micare coordonat.

109

Precocitatea tratamentului, mai ales la copii este un deziderat, pentru a evita instalarea unor ci motorii i posturi vicioase, a unui mod anormal de motilitate. Intervenia terapeutic urmrete reeducarea modalitilor de micare i nu un antrenament muscular. n acest demers, metoda include ajutorul ortopedic i chirurgical, ct i aportul familiei n terapia kinetic i dezvoltarea intelectual a copilului. Realizarea n practic a inhibiiei activitii tonice reflexe const n gsirea pentru pacient a unor poziii reflex-inhibitoare. Odat adoptate aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios este blocat, deschizndu-se alte ci pentru o activitate diferit, mai normal. Poziiile reflex-inhibitoare acioneaz, conform opiniei autorilor, n conformitate cu legea nchiderii (Schaltung) a lui Magnus: n fiecare moment, sistemul nervos central oglindete starea musculaturii corpului. Starea de contracie i ntindere a muchilor determin distribuia proceselor excitatoare i inhibitoare n sistemul nervos i deci, fluxul excitaiei spre periferie. Legea lui Magnus (Schaltung) se bazeaz pe o alt lege, a lui von Uexkuel, conform creia: Fluxul aferent favorizeaz contracia muchilor ntini, n timp ce muchii scurtai sunt n stare de inhibiie. Pornind de la cele dou legi enunate anterior, Metoda Bobath urmrete gsirea celei mai favorabile poziii reflex-inhibitoare pentru realizarea micrii active, fr spasticitate, lucru foarte complex, care presupune o foarte bun cunoatere att a cazului n sine, ct i a legilor generale de aciune a reflexelor posturale. Autorii metodei au constatat c poziiile reflex-inhibitoare sunt parial sau total opuse posturii anormale a pacientului cu IMC. De asemenea, au constatat c poziionarea, fixarea poziiilor reflexinhibitoare are de nvins la nceput o rezisten, dat de poziiile greite ale pacientului. nlturarea rezistenei la copil poate fi obinut prin meninerea poziiei reflex-inhibitoare de ctre kinetoterapeut, iar adultul poate fi i el meninut ntr-o astfel de poziie timp ndelungat, pe care ulterior s o adopte singur. De remarcat este faptul c pacientul nu este aezat n aceste posturi, ci ele sunt de fapt micri realizate n posturi reflex inhibitorii (metoda nu promoveaz posturi pasive). Reflexele asimetrice tonice ale gtului, ct i rotaia sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral n decubit dorsal i invers, au un rol important n metoda Bobath. Reducerea spasticitii sau inhibarea ei poate pleca de la: ntinderea lent a lanului muscular spastic i meninerea lui n aceast poziie; poziionare; autoinhibiie.

110

Pentru obinerea diminurii spasticitii i a inhibrii sau diminurii activitii tonice reflexe, n cadrul metodei se folosesc anumite puncte cheie ale controlului (Bobath), care sunt urmtoarele: punctul cheie central (propriocepia musculaturii cefei) realizat prin poziionarea capului; punctul cheie al mobilitii (centura scapular); punctul cheie al stabilitii (centura pelvin). Intervenia kinetoterapeutului, mai nti asupra capului i gtului, poziionarea n continuare a centurilor scapular i pelvin realizeaz o ajustare a tonusului n segmentele inferioare, mai apropiat de normal. Descreterea spasticitii n acest fel prin meninerea poziiei reflex inhibitoare favorizeaz descreterea rezistenei pe care pacientul o opune. Ulterior, bolnavul va putea s-i controleze singur noua poziie, opus celei dezordonate, ctignd treptat controlul asupra poziiei spastice, pe care trebuie s o nlture. Poziiile reflex inhibitorii pentru diferite segmente ale corpului, specifice metodei Bobath sunt: Poziii reflex-inhibitorii pentru cap capul rotat spre membrul afectat n uoar extensie relaxeaz tonusul flexor; capul rotat spre partea sntoas, cu flexia capului, relaxeaz tonusul flexor; capul n poziie simetric, puternic flectat nainte, braele ncruciate pe piept, minile apuc umerii opui, declaneaz flectarea membrelor inferioare din old i abducia genunchilor, scade spasticitatea; reflexul Magnus ntoarcerea capului spre stnga n mod pasiv, braul stng se ntinde, cel drept se flecteaz; reflexul Landau hiperextensia capului i trunchiului, flecteaz membrele superioare. Poziii reflex-inhibitorii pentru membrul superior rotaia intern a braelor inhib extensia; rotaia extern a braelor inhib flexia; abducia orizontal inhib flexia gtului flexia braelor flexia minilor flexia oldurilor ridicarea braelor deasupra capului inhib extensia trunchiului

111

ridicarea centurii scapulare i alungirea flexorilor laterali ai trunchiului, conduce la descreterea spasticitii n membrul superior plegic; Poziii reflex-inhibitorii pentru membrul inferior flexia dorsal a halucelui inhib spasticitatea extensorilor i permite flexia membrului inferior; flexia oldului i abducia se faciliteaz reciproc; abducia cu rotaie extern i extensia oldului i a genunchiului, combat spasticitatea pe flexorii i extensorii membrului inferior, distal; abducia braelor i rotaia lor extern, inhib adducia picioarelor (se obine ridicarea n ortostatism). Ridicarea n ortostatism stnd pe genunchi, braele pe lng corp, kinetoterapeutul apuc cu o mn la nivelul occipitalului, cu cealalt sub brbie; se roteaz capul spre stnga (dreapta), timp n care bolnavul duce un genunchi nainte, capul este orientat cu privirea nainte, concomitent cu ncercarea de ridicare n ortostatism; rotaia trunchiului ntre pelvis i centura scapular, inhib tonusul flexor i extensor, facilitnd funciile de ntoarcere i ridicare; extensia coloanei vertebrale inhib flexia oldurilor i flexia sinergic a braelor. Stimularea reaciilor de echilibru n poziiile eznd, n patrupedie, pe genunchi, stnd, se realizeaz stimularea prin mpingeri uoare ale corpului de ctre kinetoterapeut; poziie iniial aezat pe sol scurte presiuni pe umr mpingndu-l dintr-o parte n alta pacientul trebuie s nvee s ridice braul dinspre partea care este mpins; poziie iniial eznd pe un taburet; acelai exerciiu ca mai sus, dar reaciile sunt mult mai puternice, dac bolnavul aeaz ambele mini pe umerii kinetoterapeutului, care provoac extensia spatelui i dezechilibrri laterale. Metoda Bobath,este una din cele mai valoroase, aducnd mari contribuii n tratamentul infirmitii motorii cerebrale. Cele mai mari ctiguri realizate sunt acelea de transferare a poziiilor reflex inhibitoare n poziii funcionale. Aceast metod, foarte complex, dezvoltat prin observarea a numeroase ncercri i noi acumulri (contribuia altor metode: Margaret Rood, Pet), se bazeaz n principal pe experiena practic a autorilor. Aa cum s-a mai afirmat, aceast metod necesit o foarte bun cunoatere a pacientului, a stadiului su de

112

boal i a posibilitilor de micare, ct i o deosebit experien din partea kinetoterapeutului pentru a gsi i adapta solicitrile cele mai potrivite pentru cazul respectiv.

III.3. METODA BRUNNSTRM Ideea de la care pleac autoarea (de origine suedez), Signe Brunnstrm, n fundamentarea metodei este legat de constatarea c reflexele medulare i cerebrale primitive reprezint un stadiu al dezvoltrii neurologice normale. Metoda este destinat cu precdere bolnavilor hemiplegici aduli, la care apariia acestor reflexe dup accidentul vascular cerebral, este efectul regresiunii neurologice. Autoarea consider c aceste reflexe trebuie folosite n tratamentul kinetic ca o treapt de plecare n reeducarea neurologic normal. n cadrul metodei, posturarea i micarea membrelor plegice sunt sinergiile membrului respectiv. Sinergia, micarea global, este caracteristic hemiplegiei la ncercarea de mobilizare activ a membrului afectat. Pentru obinerea micrii fine, precise, este necesar antrenarea sinergiei, a micrii globale. n hemiplegie, reflexele primitive care apar sunt: reflexele tonice cervicale, simetrice i asimetrice; reflexele tonice labirintice; reflexele tonice lombare (la execuia micrii de rotaie a trunchiului, membrul superior face n mod reflex flexie, iar cel inferior, extensie). n primele faze ale tratamentului, sinergiile membrelor pot fi provocate ca reacii asociate sau ca micri voluntare. Autoarea recomand ca pacientul s priveasc micarea pentru a o controla mai bine. Pe parcursul tratamentului, testarea se face periodic, senzorial i motor, notndu-se orice progres. Se analizeaz urmtoarele trepte de evoluie pe parcursul tratamentului: Pentru recuperarea membrului inferior plegic: stadiul flasc; stadiul execuiei micrilor voluntare minime; execuia flexiei oldului, a genunchiului i dorsiflexia gleznei (n eznd i ortostatism); execuia flexiei genunchiului peste 90o i dorsiflexiei cu clciul pe sol (eznd); execuia flexiei genunchiului cu oldul extins; dorsiflexia gleznei cu genunchiul n extensie (n ortostatism);

113

execuia abduciei oldului (n ortostatism); rotirea genunchiului cu eversia i inversia gleznei (eznd). Pentru evoluia recuperrii minii stadiile sunt: stadiul flasc; micrile senzoriale sau inactivitatea n excutarea flexiei degetelor; prehensiunea global (nu execut extensia voluntar a degetelor); prehensiunea lateral (extensia degetelor semivoluntar); prehensiunea palmar extensia voluntar a degetelor; execuia tuturor tipurilor de prehensiune posibil extensia voluntar a degetelor i micri variate individuale ale degetelor minii.

Particularitile metodice n desfurarea tratamentului kinetic, metoda Brunnstrm folosete ca baz recapitularea micrii normale, de la baza sa reflex, la controlul voluntar, pn la micarea funcional normal. Pentru ntrirea sinergiilor, utilizeaz stimuli proprioceptivi i exteroceptivi. n momentul redobndirii micrii voluntare, se pune accent pe meninerea contraciei izometrice, apoi excentrice, cu alungire muscular controlat, apoi concentrice, prin scurtarea muchiului sub rezisten. Reflexele primitive nu se mai folosesc dup stadiul al treilea, ulterior recuperrii micrii active corecte. Din acest moment se recomand executarea diferitelor activiti funcionale, de autoservire, profesionale (micri normale cotidiene). III.4. METODA VOJDA Autorul (neuropsihiatru pediatric, renumit pentru tratamentul sechelelor encefalopatiilor infantile) consider foarte important diagnosticul precoce i instituirea unui tratament adecvat. Metoda are la baz micarea de rostogolire i de trre, pe care se structureaz alte micri i evoluia reeducrii ulterioare. Sunt descrise patru puncte de referin principale i patru auxiliare pentru rostogolire i trre. La membrul superior punctele principale sunt: condilul humeral intern (epitrohlear); apofiza stiloid a radiusului.

114

La membrul superior punctele auxiliare sunt: marginea anterioar a acromionului; latura median a omoplatului. La membrul inferior punctele principale sunt: condilul femural intern; calcaneul. La membrul inferior punctele auxiliare sunt: capul femural, n plica inghinal; marginea posterioar a marelui trohanter. Tehnica metodei (descrierea metodei) Copilul se afl n decubit ventral. Ca i n metoda Temple Fay, se imprim copilului o micare de trre homolateral, acionnd asupra punctelor prezentate anterior. Capul trebuie poziionat ntotdeauna cu faa spre partea membrului superior mobilizat. Punctele principale ale membrului superior asigur ducerea braului nainte, moment n care se produce flexia membrului inferior. Dac nu se produce flexia membrului inferior, se acioneaz asupra punctului condilului femural intern, realiznd flexia oldului i a genunchiului de aceeai parte. n continuare, kinetoterapeutul prinde cu dou degete braul opus, de sub apofiza stiloid a radiusului i execut o micare de rotaie prin napoi, n afar, a ntregului membru superior, finaliznd-o n poziia deasupra capului. Ulterior se determin ntoarcerea capului cu faa n partea n care se continu micarea, traciune pe scalen i sternocleidomastoidian. n acelai timp, se flecteaz membrul inferior, micare ce poate fi ajutat prin ridicarea si mpingerea condilului femural intern. Concomitent cu flexia membrului inferior opus de partea executrii micrilor, cellalt membru inferior se va extinde; dac nu se produce automat aceast extensie, se aplic o presiune pe punctul calcanean, n valg, care va provoca extensia membrului respectiv. Micarea de naintare prin trre va fi reluat cu cellalt membru superior, n acelai fel. Dup realizarea acestei forme de trre homolateral (amfibian), se trece la nvarea trrii heterolaterale, etap n care este necesar folosirea punctelor auxiliare. Astfel, punctul acromial este stimulat pentru extremitatea cefalic n situaia n care capul nu urmrete naintarea braului (ridicarea umrului favorizeaz balansarea capului n aceast direcie). n acelai fel, dac braul nu se abduce suficient, apsarea pe marginea medial a omoplatului va stimula eficient amplitudinea micrii braului. Pentru membrul inferior se folosete presiunea

115

exercitat pe marginea posterioar a marelui trohanter (ajutarea la nevoie a extensiei). Rostogolirea se realizeaz folosind aceleai puncte. Pentru rotarea capului, presiunea se aplic pe acromion. Presiunea pe una dintre marginile sternului ajut rotirea trunchiului. Inhibarea spasticitii la copilul mai mare se obine prin fixarea capului ntr-o postur ghemuit, n decubit ventral (aanumitele poziii igneti). Metoda Vojda pentru contractura adductorilor coapsei Descrierea exerciiului. Pacientul aezat ventral la marginea banchetei, cu membrul superior de la margine atrnnd pe lng aceasta, iar membrul superior opus ntins deasupra capului; capul este ntors cu faa spre membrul superior aflat sus, cu gura la nivelul cotului (semintins). Kinetoterapeutul trece mna pe sub coapsa semiflectat a membrului de la margine i prinde gamba acestuia n treimea medie. Copilul este solicitat s execute flexia membrului inferior de partea opus, micare ce se realizeaz prin flexia i abducia oldului, bazinul rmnnd fixat pe banchet. Pentru uurarea micrii se aeaz un prosop sub genunchiul respectiv, pentru a uura alunecarea. Metoda Vojda pentru genuflexum Descrierea exerciiului. Poziia din care se execut exerciiul este decubit lateral pe banchet, cu un sul ntre picioare, membrul inferior de pe banchet ntins, membrul superior de pe banchet n semiflexie cu gura la nivelul plicii cotului; membrul inferior de deasupra este poziionat n flexie, iar membrul superior de deasupra n adducie la spate. Kinetoterapeutul execut o traciune a membrului superior de deasupra n sens distal i o apsare cu cealalt mn pe gonion n sens proximal, efectul fiind rotaia capului cu faa spre banchet. n continuare, copilul este solicitat s execute extensia i apoi flexia membrului inferior de deasupra (punnd accent pe realizarea unei extensii foarte bune). Metoda Vojda pentru piciorul equin Descrierea exerciiului. Exerciiul este indicat pentru vrsta la care copilul poate coopera contient. Pacientul n decubit ventral, clare pe un sul sau pe o ptur rulat, coapsele i gambele n flexie, picioarele n afara banchetei; un membru superior este deasupra capului n semiflexie, capul cu faa n rotaie de aceast parte, cu gura la nivelul plicii cotului; membrul superior opus este n semiflexie la spate. Kinetoterapeutul prinde mna situat napoi i execut o traciune n sens distal, iar cu cealalt mn execut o presiune pe gonion n sens proximal. n acest moment, piciorul de partea minii care este tras, execut o micare de dorsi-

116

flexie. n continuare, se poziioneaz capul i membrele opuse n acelai fel, pentru executarea micrilor pe partea opus. Metoda Vojda are dup cum se observ exerciii interesante pentru trre i rostogolire, micrile urmnd principiile metodei Bobath. Punctele de acionare ns nu sunt puncte de stimulare reflex, provocarea micrii fcndu-se prin efecte biomecanice. Presiunile executate pe regiunea cervical se consider c au un efect relaxant asupra membrelor inferioare. III.5. METODA TEMPLE FAY Metoda Temple Fay (coala din Philadelphia) este destinat copiilor cu infirmitate motorie cerebral (IMC) forme grave. Intervenia kinetoterapeutic este de baz, pacienii nefiind cooperani n aceste afeciuni majore. Fundamentarea metodei se bazeaz pe ipoteza c dezvoltarea motricitii la copil are o evoluie ontogenetic. Prioritatea acestei metode este educarea mersului care, dup prerea autorului neurochirurgul american Temple Fay se realizeaz concomitent cu trecerea prin stadiile ontogenetice. Autorul descrie ca prim etap a deplasrii, caracterul amfibian, n care copilul, de ndat ce are posibilitatea ntoarcerii n decubit ventral, ncearc s se trasc mobiliznd membrele de aceeai parte i ntorcnd capul n direcie opus. Faza a doua are caracter reptilian (trre heterolateral). Urmtoarea faz are caracter mamalian, permite ridicarea copilului n poziie cvadruped, deplasarea realizndu-se prin alternarea membrelor superioare i inferioare. Metoda urmrete nvarea unui numr de activiti motorii prin repetarea pasiv a activitilor respective, conform teoriei c o serie de activiti primitive au la baz automatisme i c unele dintre ele in de centrii mai jos situai i de mduva spinrii, zone care nu sunt afectate de boal. Automatismele respective, dup opinia autorului, ar trebui reeducate n conformitate cu dezvoltarea lor normal, pe etape ontogenetice. Doman Delcato, discipolul lui Temple Fay, a folosit n cadrul metodei exerciii care repet cu minuiozitate micrile specifice unui anumit stadiu de dezvoltare. Metodica acestuia urmrete exersarea de la pasiv, pasiv cu asisten, activ, pn la formarea deprinderii n cadrul fiecrei faze, apoi se trece la micrile specifice urmtorului stadiu de dezvoltare. Exerciiul propus pentru fiecare etap se recomand a fi repetat de 50 100 ori, n ritm de 40 de micri pe minut i face parte dintr-un program de recuperare cu durata de 1 or. Autorul recomand ca programul de reeducare s fie efectuat de dou ori pe zi, iar exerciiile specifice metodei s fie repetate de 3 4 ori pe zi. Apariia rezultatelor este posibil dup 6 12 sptmni de tratament. Practicarea acestei metode este foarte greu de realizat.

117

Se recomand pentru buna execuie a exerciiilor, lucrul simultan a trei kinetoterapeui cu un pacient, intervenia acestora fcndu-se n felul urmtor: copilul este poziionat pe banchet n decubit ventral; un kinetoterapeut (sau alt persoan) n stnga banchetei, un kinetoterapeut (sau alt persoan) n dreapta banchetei i un kinetoterapeut (sau alt persoan) la capul pacientului. Descrierea schemei de micare homolateral T1 de o parte kinetoterapeutul flecteaz membrele superior i inferior, dup care membrul superior este dus prin lateral sus, pn la o abducie de cca. 160o avnd cotul i degetele n flexie; membrul inferior se flecteaz, se abduce n unghi de 45o la articulaia oldului i 90o la articulaia genunchiului. Kinetoterapeutul de la captul banchetei poziioneaz capul copilului cu faa spre membrul superior, care se flecteaz, precednd micarea acestuia i inducnd n acest fel micarea membrelor. T2 de cealalt parte kinetoterapeutul extinde membrele n poziie fiziologic. n continuare, mobilizarea n direcie opus a capului precede extensia membrelor n partea n care aceleai micri ale membrelor urmeaz a fi executate. Descrierea schemei de micare opoziia altern (schema ncruciat) Micrile necesit aceleai condiii (3 kinetoterapeui, sau alte persoane), pacientul este poziionat n decubit ventral pe banchet. T1 se execut flexia membrului inferior i flexia membrului superior opus. Membrele opuse superior i inferior sunt extinse. Al treilea kinetoterapeut de la captul banchetei execut mobilizarea capului, cu faa ntotdeauna spre membrul flexat, execuia precednd cu puin mobilizarea membrelor executat de ceilali doi kinetoterapeui, din stnga i dreapta banchetei. Metoda urmrete, de asemenea, s mreasc irigaia creierului prin diferite activiti (repetate de trei ori pe zi), cum ar fi: frecatul n baie timp de 5 minute, pentru stimulare senzorial; educaie gnozic oferirea unor obiecte de form i consisten variabil; aplicarea unui fascicul de lumin intens pe fiecare ochi, pentru stimulare vizual; stimulare auditiv n diferite feluri (fluier, clopoel, sonerie); suspensie cu capul n jos; zguduirea copilului din decubit dorsal, inut de mini i de picioare (2 persoane), micri alternative ale copilului; asfixierea cu ajutorul unei mti de anestezie (de la cteva secunde, pn la 40 60 secunde). Metoda prezint unele aspecte particulare incluse ntr-un program kinetic de reeducare, care are un caracter fundamental, dup prerea autorului.

118

Baza teoretic a metodei este controversat, automatismele necondiionate de deplasare indicate de autor nu sunt unanim acceptate. Astfel, ntre reflexul necondiionat de orientare i automatism este o mare diferen. Automatismul presupune deprinderea reflexului de orientare, repetarea, deci condiionarea lui, fapt confirmat de cercetrile de specialitate. De asemenea, specialitii au preri contradictorii i despre dezvoltarea ontogenetic. Discutabil este i teoria autorului Temple Fay despre posibilitatea regenerrii celulei nervoase. Un alt aspect este modul dificil de aplicare, pentru care sunt necesare trei persoane. Pe lng tratamentul propriu zis, repetat de mai multe ori pe zi, ngrijirea i supravegherea copilului ar mobiliza mai multe persoane, lucru practic imposibil de realizat.

119