GHIDUL SPECIALISTULUI N RENUNARE LA FUMAT ( GREF) - GHIDUL SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLO GIE( 2008 ) Ghid elaborat de grupul de lucru

al Seciunii Tabacologie din Societatea Romn de Pne umologie Colectivul de autori:

Confereniar doctor Antigona Trofor- medic primar pneumologie ( coordonator) Profe sor doctor Florin Mihlan- medic primar pneumologie ef Lucrri doctor Stefan Mihicu - me ic primar pneumologie Profesor doctor Monica Pop - medic primar pneumologie Conf ereniar doctor Doina Todea - medic primar pneumologie Confereniar doctor Florin An ca medic primar obstetrica-ginecologie Doctor Rodica Tnsescu medic primar medicin de familie Asistent medical Victorela Vieriu - asistent medical principal pediatri e Psiholog clinician Mirela Samoil Psiholog clinician Irina Pvluc Revizori externi: Profesor doctor Dan Gai - medic primar cardiolog Confereniar doctor: Daniel Lighez an - medic primar medicina interna, cardiologie Profesor doctor Diana Deleanu- m edic primar medicin intern i alergologie-imunologie Comitet de pacieni: Popescu Gabr iela Haraga Milica Ghila Rodion

CUPRINS Introducere Grupul de autori Mulumiri RECOMANDRI SPECIFICE PENTRU ASISTARE A PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL 1. Recomandri de dia gnostic 1.1. Identificarea pacienilor cu tabagism cronic. Diagnosticul dependenei nicotinice. 1.2. Definirea i formularea diagnosticului de dependen nicotinic. Modali tatea de abordare a pacientului fumtor 2. Recomandri generale de conduit terapeutic 2.1 Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu depend en nicotinic 2.2. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru rennarea la fuma ( Nivelul 1) 2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale 2.2.2. Recomandri privind consilierea antit abagic pentru toate serviciile medicale. 2.3. Intervenia terapeutic de consiliere d e specialitate n vederea renunrii la fumat ( Nivelul 2) 2.3.1 Definiii 2.3.2.Persona lul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fuma t. 2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea ren unrii la fumat 2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului 2.3.4.2. Consultaiile de control,follow up sa monitorizarea sevrajului tabagic 2.3.4.3. Consultaia final atingerea i meninerea ab stinenei tabagice 2.4. Tratamentul specific al dependenei nicotinice 2.4.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice 2.4.1.1. Terapia de substituie nicotinic ( TSN ) 2.4.1.2. Terapia cu bupropion 2.4.1.3. Terapia cu vareniclin 2.4.1.4 Terapii ne recomandate 2.4.2. Terapii nonfarmacologice 2.4.2.1. Suportul telefonic i materia lele autoajuttoare informative 2.4.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-com portamental 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv comportamentale la terapia farm acologic 2.4.4. Evaluarea eficacitii interveniilor terapeutice pentru renunarea la fu mat 2.4.4..1 Aprecierea intensitii interveniei medicale pentru renunare la fumat 2.4 .4.2. Aprecierea eficacitatii interventiei pentru renunare la fumat 2.4.5. Recoma ndri de scheme terapeutice individualizate 2.4.5.1.Asocieri de medicamente 2.4.5. 2. Prelungirea duratei tratamentului 2.4.6. Reducerea fumatului ca metod de renuna re 3. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc pg.2

3.1. Recomandari de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii 3.2. Recomand ari de tratament la tineri sub 18 ani 3.3. Recomandri de tratament la grupuri spe cifice de populaie i comorbiditi 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus 3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului 3.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai 3.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor 3.8. Recomandri de trat ament pentru consumatorii de alte forme de tutun 3.9. Recomandri referitoare la d ependena de substituieni de nicotin B) RECOMANDARI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALU LUI 1. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici. 2. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru practicien ii aflai deja n activitate. 3. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pen tru personalul reprezentat de responsabilii din domeniul sanitar. C) RECOMANDRI D E ORDIN ADMINISTRATIV -referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor me dicale destinate renunrii la fumat 1. Interzicerea fumatului n toate unitile medicale 2.Ziua Mondial / Naional fr Fumat 3.nfiinarea unei linii telefonice/site internet p a crete adresabilitatea la serviciile antifumat. 4. nfiinarea de servicii de renuna re la fumat n toate seciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu 5 . Tratamente compensate pentru renunarea la fumat NIVELE DE DOVAD pg.3

Introducere Etapa modern a asistenei de specialitate n vederea renunrii la fumat, pri n formula consiliere cognitiv comportamental - terapie farmacologic, s-a legitimat n Romnia ncepnd din 2000, o dat cu nfiinarea primelor centre de profil n clinicile d neumologie din Bucureti, Iai i Timioara. Dezvoltarea ulterioar a expertizei romneti n est domeniu nou de activitate , pentru care nu a existat obiect de studiu pn n prez ent n colile medicale, apariia de terapii eficace pe piaa farmaceutic autohton i exist na ncepnd cu 2007 a unui program naional de consiliere i tratament gratuit pentru pop ulaie sunt imperativele care au generat prezentul ghid de practic pentru diagnosti cul i tratamentul tabagismului cronic. Ghidul se dorete un instrument de lucru pen tru toate categoriile de medici (att la nivel de medicin primar ct i de asisten specia izat) doritori a se implica n terapia n vederea opririi fumatului. Prin acordarea s tandardizat a asistentei medicale in vederea renuntarii la fumat i nregistrarea de rutin a statusului fumatului ca semn vital n documentele medicale se vor realiza d eopotriv o evaluare sistematic a starii de sanatate a fumatorilor cu posibilitatea interveniilor repetate pentru sevrarea tabagic, o scadere a morbiditatii si morta litatii cauzate de fumat in Romania, precum i educatia medicilor in domeniul prev enirii si opririi consumului de tutun. Colectivul de autori este format din cadr e universitare de la universitile de medicin din Iai, Bucureti, Timisoara i Cluj, dar din medici, psihologi, asistente medicale. Pe lng membri ai comitetului director al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie, personaliti cu activitate rec unoscut pe plan naional i internaional n domeniul controlului tutunului i experien pr sional durabil n renunarea la fumat, n colectivul de realizare al ghidului au fost co optai i profesori universitari i medici din specialitile obstetric-ginecologie, medici n de familie, medicin intern, alergologie, cardiologie dar i psihologi clinicieni, a sisteni medicali i reprezentani ai pacienilor. Ghidul parcurge un algoritm de asiste n specializat a dependenei nicotinice dup o schema clasic: diagnostic clinic, de labor ator, indicaie terapeutic standard i pentru situaii cu risc, urmrire, vindecare, prev enirea recidivelor i totodat formuleaz recomandri concrete de aciune. Aceste recomandr i sunt corespunztoare nivelelor de eviden tiinific A, B sau C. Materialul va fi distri buit mpreun cu un supliment introductiv, material ce conine noiuni elementare de tab acologie, destinat dobndirii de cunotine bazale pentru cei care se vor implica n ren unarea la fumat fr a avea o iniiere prealabil. Autorii i afirm angajamentul de a cont ui la implementarea n practic a recomandrilor din acest ghid, de a disemina informai ile coninute i de a monitoriza aplicarea acestora. Totodata, ei doresc s revizuiasc periodic aceast prim ediie, prin aducerea la zi a noiunilor coninute, n acord cu cerin le educaiei medicale continue i cu progresele tiinifice viitoare n domeniul managemen tului dependenei nicotinice. Sperm ca ghidul s acopere golul resimit ani la rnd n acti vitatea medicilor specialiti i s constituie un liant al comunicrii cu medicul de fam ilie - veriga esenial n asistarea pacientului n procesul renunrii la fumat. Autorii pg .4

Metodologia de lucru a ghidului

Procesul de elaborare a ghidului a nceput n noiembrie 2007 prin enunarea strategiei de lucru i selectarea participanilor la acest proiect. Colectivul de experi autori s-a decis n ianuarie 2007, cnd a avut loc o prim ntlnire de lucru cu scopul de a sta bili obiectivele ghidului, tematica abordat, cercetarea surselor i a referinelor fo losite, a bazelor de date n domeniu, repartizarea sarcinilor i beneficiarii ghidul ui. O a doua ntlnire a fost prilejuit de al 20-lea congres naional al Societii Romne d Pneumologie i a avut loc la Constana pe 30 mai 2008. Cu aceast ocazie, participanii au agreat sursele din literatur, nivelele de dovad, draftul de etap al ghidului i m odalitatea de formulare a recomandrilor, convenind asupra revizorilor externi i me todologiei de lucru n vederea editrii materialului. Versiunea complet a ghidului a fost prezentat la a treia ntlnire, spre revizuire, n cadrul celui de-al 47-lea congr es naional de cardiologie- Sinaia, 22 septembrie 2008- n workshopul Renunarea la fum atobiective i tratament Ca strategie de raionament n elaborarea primului ghid romnesc destinat specialistului n renunare la fumat, s-a pornit de la parcurgerea ghiduri lor de calitate, omologe, din alte ri. Dup ce au fost studiate ghidurile externe al e American College of Chest Physicians (SUA), Health Education Authority din Mar ea Britanie, Public Health Service (USA), National Institute for Health and Clin ical Excellence ( NICE), ghidul german de referin, ghidul franuzesc de practic pentr u sevraj tabagic ( n Ed. Masson) .a., s-au ales ca punct de pornire ghidurile amer ican (coordonator-Michael Fiore) i englezesc (coordonator-Robert West) Aceste ghi duri au fost apreciate de grupul de experi autori ca cele mai apropiate de cerinel e actuale ale unei asistene de calitate a fumtorului n ara noastr. Experiena acestor g hiduri externe a fost translat i adaptat realitilor de profil din Romnia, formulndu-se recomandri de activitate pentru medicii romni n consecin, n baza unui consens care a i mplicat deoptriv i revizorii externi ai materialului de fa, dar i pacienibeneficiari d ireci asistai pentru sevrarea fumatului. pg.5

Curriculum Vitae al autorilor Antigona Carmen Trofor, MD, PhD. Confereniar Univer sitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Medic primar pne umolog Clinica Pneumologic Iai Doctor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin G opa din Iai, promoia 1986, s-a implicat n activiti de control al tutunului pe plan med ical i didactic ncepnd din 1999, apoi in studiul clinic al bupropionului n sevrajul tabagic (2000). A absolvit cursuri de formare n domeniu cu experi externi : Americ an Advocacy Institute - Varovia (2000) i American Cancer Society Bucureti (2002,200 3), pentru ca ulterior s organizeze primul curs romn postuniversitar de Metode de r enunare la fumat (U.M.F. Iai, 2000) i s iniieze cursul interactiv Smoking Cessation European Respiratory Society (E.R.S.) Bucureti, decembrie 2004, curs cotat ca un eveniment de cotitur, care a contribuit la instruirea a peste 40 de medici romni n acest domeniu nou de activitate. A organizat Prima Conferin Naional despre Tabagism, Tutun & Sntate, la Iai n martie 2006, eveniment care a reunit 180 de participani i eneficiat de 11 invitai strini de marc din partea Uniunii Internaionale contra Cance rului, E.R.S., Ageniei Internaionale de Cercetare a Cancerului (IARC), O.M.S., a u nor universiti i organisme internaionale de prestigiu din Anglia, Italia, Belgia, Da nemarca, Frana i Suedia. Este autoare a 4 carti i coautor la 3 manuale didactice, a publicat 150 de lucrari in ara i strintate in extenso i rezumat, dintre care 72 pe t ema fumatului. A publicat n domeniu: cartea Fumatul - de la obicei la boala: 101 n trebri despre fumat, Antigona Trofor, C. Radu-Loghin aprut n ediia I (2004) la Editur a Tehnopres, Iasi, reeditata n ediia II -adaugita- cu Sprijinul Agentiei Nationale pentru Cercetare Stiintifica n 2005, precum i un Ghid practic de renuntare la fum at - pentru pacienti - Antigona Trofor, Traian Mihaescu, Edit Dan, Iasi, 2007. E ste i coordonator al unui DVD de training pentru specialiti n domeniu Consilierea n v ederea renunrii la fumat ( 2008) A predat numeroase cursuri de formare in renunarea la fumat pentru medici de familie, medici specialiti ntre 2001-2008, medicii si ps ihologii Agentiei Nationale Antidrog (Bucuresti-Nov. 2007) i a organizat primul w orkshop cu participare internaional la Facultatea de Medicin Dentar din Iai n martie 2 008: Implementarea modulului Tehnici de prevenire si renuntare la fumat in curricu la medicilor dentisti. Este coordonator national din partea Spitalului Clinic de Pneumologie Iasi si autorul n Romnia al programului naional finantat de Ministerul Sanatatii Publice: Adolescentii renunta la fumat 2007-2008. A dezvoltat centrul de consiliere in vederea renuntarii la fumat, in Clinica Pneumologica Iasi (din anul 2000) i particip la programul STOP FUMAT finantat de Ministerul Sanatatii Ro man, de la debutul acestuia i n prezent, cu activitati de consultatii medicale pen tru renuntare la fumat si cursuri de formare a medicilor n aceast ramur. Este membr a SRP- Secretar al Filialei locale Iasi - din 1991, vicepresedint Departamentul me dical-invatamant - a Sectiunii Bronhologie a Societatii Romane de Pneumologie (o ct. 2002 - si in prezent), membr a comitetului director al S.R.P.( 2008-2010) i fe llow al American College of Chest Physicians. Presedint a Sectiunii Tabacologie a Societatii Romane de Pneumologie (2007-2009), face parte din Tobacco Control Co mmittee al European Respiratory Society (2006-2008). Iniiativa acestui ghid ii ap artine i se nscrie n obiectivele declarate ale seciunii Tabacologie din S.R.P. dedic ate dezvoltrii curriculei medicale romneti de profil. pg.6

Florin Dumitru Mihlan, MD, PhD. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar pneumolog Institutul de Pneum ologieMarius NastaBucureti Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Medicin-Bucureti 1979. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fumat din anul 1985, n c adrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (Preedinte din 2004) prin numeroase p rograme naionale i internaionale ( ex: Un camin sanatos, Spitale fara Fumat, Quit a nd Win, etc), organizator a numeroase cursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2001, pred noiuni de tabacologie pentru studeni la medic in. din 1999. Este Preedintele Societii Romne de Pneumologie - S.R.P.- (2006-2010), m embru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Membru al American College of Chest Physic ians, American Thoracic Society, European Respiratory Society, Preedinte al Reelei Romne de Prevenire a Fumatului din 2004membr a ENYPAT, Membru al World Association of Sleep Medicine- 2003, Nominalizat Whos Who al American Biographical Institute-iul ie 2003 Whos Who al International Biographical Centre CambridgeEngland-iulie 2003, i W os Who Romania 2004.. Autor a 200 lucrri publicate in reviste de specialitate romneti i a 20 de lucrri publicate n strintate n Revue de Maladie Respiratoire, Pneumologie, Chest etc., autor al multor anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 6 cri p ublicate n editura Medical, Albatros, Orizont, etc. i a numeroase capitole din mono grafii de specialitate. Sa ocupat cu precdere de studierea prevalenei fumatului la toate categoriile de personal sanitar i a elaborat Ghidul spitalelor fara fumat in Romania, 2006 Fl. Mihaltan, Ioana Munteanu. A publicat primele cri de referin n do meniul tabagismului din Romnia: Fl.Mihlan-Ce nu tie fumtorul romn-Ed.Medical 2001 Bucu eti, Fl.Mihlan, Magdalena Ciobanu-Tabagismul -Consecine i tratament -Ed.Medical 2001,B ucureti .

tefan Mihicu, MD, PhD. ef lucrri, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie V. mioara, Medic primar pneumolog la Clinica de Pneumologie de la Spitalul V. Babe Timio ara, Doctor n medicin A absolvit Institutul de Medicin din Timioara n 1990. Cu activi tate anti-tabac din 1993, program sptamnal la Radio Timioara. Cursuri pentru studeni n 1994 (Cum s te lai de fumat n 5 zile). Din 1997 pred un curs de 2 ore de tobacologi pentru studeni la medicin. Din 1999, implicat n organizarea anual local 31 Mai - Ziua Mondial fr Tutun. mpreun cu organizaia studeneasc (AMiCUS Timisoara), organizator d grame de prevenie a fumatului n coli i universiti, a unei campanii locale pentru inter zicerea reclamelor stradale la igri. Partipant la granturi naionale pentru suportul adolescenilor n renunarea la fumat. Membru n comitetul de organizare a unei reele al organizaiei neguvernamentale naionale antifumat (AER PUR Romnia). Participant la nf iinarea Centrului pentru Consiliere i Renunare la Fumat Timioara 2004. Membru al Eur opean Respiratory Society, American College of Chest Phisician, European Sleep R esearch Society, Societatea Romn de Pneumologie n comitet director- 2008-2010. Co autor al crii Fumatul, de la dependen la libertate, Editura Eurobit Timioara 1999, au or a 47 de lucrri legate de controlul fumatului, publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale, dintre care 29 la congrese europene sau modiale. pg.7

Carmen Monica Pop, MD, PhD. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de M edicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Medic primar pneumolog Spitalul de Pneum oftiziologie Leon Daniello Cluj-Napoca Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Me dicin - Cluj-Napoca n1982. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fuma t din anul 2001, n cadrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (membru); Investi gator in studiul clinic cu Bupropion, 2001; organizator i moderator a numeroase c ursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2003 (Sptmna U FIuliu Haieganu Cluj-Napoca, 5-10.12.2005, Impactul tabagismului cronic asupra organ ismului; Congresul Naional de Pneumologie, Cluj-Napoca, 4-6.05.2006,Tabagismul cron ic). A urmat numeroase cursuri de educaie medical continu, n domeniul sevrajului taba gic: ERS School Course: Smoking Cessation, Bucuresti, 10-12 dec.2004; Curs de form are n terapia tabagismului, Bucuresti, 9-11 feb 2005, Tehnici cognitiv-comportament ale n terapia tabagismului. Organizator, lector i moderator la Conferina Naional Snt au tutun, ClujNapoca, 10-12 mai 2007. Este Preedintele Filialei Cluj a Societii Romne de Pneumologie ( S.R.P.) (2006-2010), membru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Me mbru al European Respiratory Society, al Societii Franceze de Pneumologie. Coordon ator local al Programului de sntate public III.2 Stop Fumat 2007 n ClujNapoca. Autor a 68 lucrri publicate n reviste de specialitate romneti i a 2 de lucrri publicate n st ntate, autor al multor lucrri i anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 8 cri publicate n Editura Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca; Editura Curtea Veche, Bucureti, etc. i a numeroase capitole din monografii de specialitate. S-a ocupat c u precdere de studierea prevalenei fumatului la tineri, la studenii mediciniti, n rndu l personalului sanitar i de problema fumatului pasiv. Doina Adina Todea, M.D., Ph .D. Confereniar Universitar, Pneumologie. Universitatea de Medicina si Farmacie Iu liu Hatieganu Cluj Napoca Medic primar pneumolog Spitalul Clinic de Pneumoftiziol ogie Leon Daniello Cluj Napoca Doctor n medicin. A absolvit Institutul de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj Napoca in 1987. Din 1991 a urmat cursuri postuniv ersitare de tabacologie, fiind implicata din 2006 alaturi de Centrul de Prevenir e, Evaluare si Consiliere Antidrog Cluj in organizarea anuala locala a Zilei Mond iale fara Tutun- 31 Mai. A publicat i comunicat articole si lucrari in reviste de specialitate, referitoare la fumatul in randul studentilor medicinisti, la impac tul tutunului asupra sanatatii organismului. Membru in comitetele de organizare a diferitelor manifestari stiintifice locale si nationale pe tema tabagismului: Prima Conferin Naional Tutunul & Sntatea ( Iai, 9-12 martie 2006), a 2-a Conferinta nal Sntate sau Tutun (Cluj, mai 2007) . Este membru in Comitetul Director a Societati i Romane de Pneumologie ( 2006-2010) i n Comisia Consultativ de Pneumologie, Alergo logie i Imunologie Clinica a Ministerului Sanatatii Publice. De asemenea este mem bra a unor societati internationale de specialitate: European Respiratory Societ y, Societe de Pneumologie de Langue Francaise, American Thoracic Society. pg.8

Alexandru Florin Anca, M.D.,Ph.D. Confereniar Universitar, Obstetric-Ginecologie U niversitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar obstetric-g inecologie Doctor n medicin A absolvit Facultatea de Medicin , Universitatea de Med icin i Farmacie Bucureti, n 1979. Vicepreedinte al Societii de Ginecologie Endocrinolo ic din Romnia, din 1998, la a crei nfiinare a participat activ i membru fondator al So cietii Romne de Medicin Perinatal din 1997. Coordonator al Compartimentului de Gineco logie Endocrinologic (1998) i al Unitii de medicin matern i fetal cu risc crescut (20 din Clinica de Obstetric i Ginecologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgen Buc ureti, s-a preocupat ndeosebi de medicina fetal i perinatal, evaluarea strii ftului in utero, disgravidia tardiv, ca i de domeniul ginecologiiei endocrinologice, de prob lematica menopauzei, precum i de chirurgia ginecologic, inclusiv cea laparoscopic. Autor unic al volumelor`Algoritm diagnostic i terapeutic n obstetric i ginecologie`, a prut la Editura Amalteea n 2002 i Disgravidia tardiv, strategii diagnostice i terapeut ice, autor al seciunii de Ginecologie Pediatric n volumul Urgene n Pediatrie (dou edi , autor al ctorva capitole ntr-o monografie de obstetric, autor prim i coautor la ci rca 100 lucrri publicate n reviste de specialitate din ar, i internaionale. Autor unic , autor prim sau coautor la circa 50 de rapoarte i comunicri la congrese, conferine , ntruniri tiinifice att n ar, ct i peste hotare. Rodica Narcisa Tnsescu, M.D.,Ph. primar medicin de familie Cabinet medical individual Tanasescu Rodica, Bucuresti Absolvent a UMF Carol Davila n 1982, este instructor formator medicina de familie i a re competen n medicina de intreprindere i competenta de echografie generala.. A abso lvit cursul de management sanitar 2001- i cursul de managementul conflictelor2005 i este coordonator al Agendei Medicului de Familie. Redactor adjunct al Jurnalul ui Medicului de Familie, este colaborator al revistelor Pharma Business si Medic .ro Organizator mpreuna cu boardul AMF-B al Conferintelor Nationale de Medicina d e Familie in 2004,2005,2006 , 2007, 2008 si al simpozioanelor lunare din cadrul sedintelor AMF-B, este totodat participant in organizarea, conceptia si sustinerea cursurilor de alergologie si neurologie pentru medicii de familie in cadrul CN de Perfectionare al Medicilor. n prezent deine urmtoarele funcii: Presedinte al Asoc iatiei Medicilor de familie Bucuresti si Ilfov, Presedinte al Comisiei de Medici na de Familie a MSP Membru al Consiliului Municipal al Colegiului Medicilor Bucu resti, Reprezentantul AMF-B in Senatul Societatii Nationale de Medicina de Famil ie Victorela Vieriu Asistent medical principa -specialitate pediatrie Asistent s ef unitate - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iasi A absolvit Liceul Sanitar Botosani in anul 1985, echivalare postliceala in anul 1993, in prezent studenta anul I la Facultatea de Medicina Gr.T.Popa Iasi specializare Asistenta medicala g enerala; a absolvit Facultatea de Economie si Administrare a Afacerilorspecializ are Contabilitate in anul 2005. Face parte din colectivul de lucru al centrului de renuntare la fumat din Clinica Pneumologica Iasi, coordonator conferentiar un iversitar doctor Antigona Trofor, a prezentat 4 lucrari in cadrul conferintelor de profil la care a participat, membru in comitetele de organizare la Conferinta de Pneumologie cu participare internationala Inspir 2007 si 2008 si Ziua intern ationala de lupta impotriva tuberculozei in anul 2008 pg.9

sectiunea asistenti medicali, membra a Societatii Romane de Pneumologie sectiunea asistenti medicali. Mirela Samoil Psiholog clinician Centrul de Consiliere pentr u Renuntare la Fumat Spitalul Clinic de Urgente Sf. Ioan Iasi-Clinica Medicala A a bsolvit Universitatea Al I. Cuza Iasi, specializarea Psihopedagogie Speciala ( f orma de invatamant: zi ) in 1997 si cursurile postuniversitare din cadrul modulu lui de studii aprofundate Analiza si interventie in campul social si organizatii i n 1999 In ultimii ani a desfasurat activitate de voluntariat ca psiholog clinici an in unele institutii medicale din Iasi , a fost cadru didactic la Grupul Preun iversitar Prof. Dr. Petre Branzei Iasi , a participat la numeroase cursuri de edu catie medicala continua si a prezentat la Conferinta de Pneumologie cu Participa re Internationala INSPIR Iai 2008 lucrarea Terapia cognitiv-compotamentala a depe ndentei nicotiniceIn mai 2008 a urmat cursul Interventii cognitiv-comportamentale in renuntarea la fumat organizat de Centrul National de Consiliere pentru Renunt are la Fumat Institutul Marius Nasta Bucuresti si Asociatia de Psihoterapii Cogn itive si Comportamentale Cluj Napoca Are de asemenea atestat de libera practica eliberat de Colegiul Psihologilor din Romania la propunerea Comisiei de Psiholog ie Clinica si Psihoterapie i face parte din echipa de consiliere antifumat a cent rului de renunare la fumat a Spitalului Clinic de Urgente Sf. Ioan Iasi-Clinica Med icala din 2007.. Irina Pavaluc, Psihoterapeut, Psiholog clinician A absolvit Fac ultatea de Psihologie si Stiinte ale Educatiei, Univ.Al. I. Cuza Iasi, in 2004. Di n 2005 a urmat cursuri postuniversitare de Hipnoza clinica, relaxare si terapie e ricksoniana (cu Prof. Dr. Ion Dafinoiu, Facultatea de Psihologie, Iasi), in 2006 cursul Basic elements of cognitive behavioral psychotherapy(cu Prof. Dr. Issac Mar ks- Royal College London, Prof. Dr. Mario di Fiorino- University of Pisa, Prof. Dr. Vasile Chirita, U.M.F. Gr. T. Popa, Iasi), in mai 2008 cursul Interventii cogni tiv- comportamentale in renuntarea la fumat( cu Dr. Magda Ciobanu si Psih.cl. Bog dana Bursuc, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucuresti). A asigurat consiliere psihologica in renuntarea la fumat, ca voluntar, din 2006, in cadrul Cabinetului de Consiliere Antifumat din Spitalul Clinic de Recuperare Iasi, spit al inclus, din 2005, in programul european Spitale fara Fumat.A publicat si comuni cat articole si lucrari, sub coordonarea Conf. Dr. Paraschiva Postolache, referi toare la riscul fumatului asupra starii de sanatate si la interventiile psihoter apeutice de renuntare la fumat, cu ocazia Zilelor Spitalului de Recuperare Iasi si a Zilei Mondiale fara Tutun- 31 Mai( 2006, 2007, 2008). Este membra a Grupului de Lucru de Reabilitare Respiratorie al SRP (din aprilie 2007) si desfoar activitate n consiliere psihologic n vederea renunrii la fumat n cadrul Centrului de Consiliere p entru Renuntarea la Fumat de la Spitalul de Recuperare Iasi (din iulie 2008). pg.10

Dan Gai, MD, PhD, FESC Profesor Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Victo r Babe Timioara Medic primar cardiolog la Institutul de Boli Cardiovasculare, secia clinic de de Cardiologie i Recuperare Cardiovasculara, Timioara Doctor n medicin Funci i actuale: Secretar tiinific al Senatului Universitii de Medicin i Farmacie Victor Bab in Timioara, din 2004, coordonator al Comitetului de Educaie i Acreditare al Asociai ei Europene de Prevenie i Recuperare Cardiovascular (2005), membru n Comitetul de Ed ucaie i Acreditare al Societii Europene de Cardiologie (2006), coordonator naional de prevenie cardiovascular (2007), membru al Steering Committee EuroAspire III. Real izri profesional-tiinifice: lector invitat la cursuri internaionale Societatea Europ ean de Cardiologie: Berna, Elvetia 2004, 2006, 2008; Sankt Petersburg, Rusia 2006 , Nisa Sophia Antipolis - 2006, 2007, 2008. lector invitat la Smoking Cessation E ducational Course organizat de Societatea European de Cardiologie, Heart House, Ni sa 2008, organizator i lector la prima sesiune antifumat organizata de Societatea Romn de Cardiologie in cadrul celui de al 47-lea Congres National de Cardiologie, Sinaia 20-23 septembrie 2008 Este coordonatorul a 5 proiecte de cercetare natio nale si internationale castigate prin competitie, autorul a 10 carti de speciali tate (3 ca prim autor), autorul a 54 lucrri publicate in extenso in reviste de sp ecialitate din tara i strainatate (10 ca prim autor), autorul a 292 lucari comuni cate la conferie si congrese naionale i internationale (86 ca prim autor). Membru a l comitetului de organizare al EuroPRevent Atena 2006, Madrid 2007, Paris 2008 i coordonator al conferinelor naionale de Prevenie i Recuperare Cardiovascular, 1995-20 05. Este evaluator naional al proiectelor de cercetare CNCSIS, din 2005 i membru a l Comitetului Editorial International al European Journal of Cardiovascular Preve ntion and Rehabilitation, din 2004. Daniel Florin Lighezan, MD, PhD, FESC. Confer entiar Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie V.Babe Timioara, Medic primar medicina interna, cardiologie la Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Muni cipal de Urgenta Timisoara, Doctor in medicina A absolvit Institutul de Medicin d in Timioara n 1989. Lucreaza din 1990 la Disciplina de Semeiologie Medicala din Cl inica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal Timisoara. Preda cursul de Se meiologie Clinica. A fost angajat in diferite manifestari organizate pentru prev entia fumatului in scoli si universitati impreuna cu organizatia studenteasca AM ICUS Timisoara. Membru in granturi nationale de cercetare legate de factorii de risc cardiovascular. Este Membru al Societatii Romane de Cardiologie unde actual mente este presedintele Grupului de Lucru Ateroscleroza si Aterotromboza si al Soc ietatii Romane de Tromboza si Hemostaza. Totodata este membru si fellow al Socie tatii Europeene de Cardiologie si membru al American Heart Association. Este Aut or si coautor la 5 carti n domeniul patologiei medicale cat si a peste 40 de lucr ari publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale. pg.11

Diana Mihaela Deleanu, MD, PhD. Profesor Universitar, Imunologie- Alergologie Un iversitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca Medic primar medicina interna si alergologie si imunologie clinica Clinica Medicala 3, Cluj-Napoca Doc tor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin si Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Na promoia 1983. De la absolvire lucreaz la Clinica Medicala 3, si asigur totodata amb ulatorul de alergologie si explorari functionale respiratorii al clinicii. Fiind o nefumatoare convinsa, s-a implicat n activitile de control-renuntare la fumat pe plan medical i didactic ncepnd din 1993, deoarece a constatat implicatiile negativ e ale tutunului asupra pacientilor respiratori monitorizati in cadrul departamen tului de alergologie-imunologie al Clinicii Medicale 3. A efectuat cursuri si st agii de formare n domeniu respirator in strainatate: Brompton Hospital, Londra, U K; Southampton, UK, Bad Lippspringen, Germania, Pamplona, Spania (cu precadere p entru astmul bronsic si alergiile respiratorii). A realizat mai multe prezentari legate de efectele nocive ale fumatului asupra imunitatii (2005-2008). A predat numeroase cursuri de informare legate de efectele nocive ale fumatului pentru s tudentii de la medicina, pentru medicii de familie, medicii rezidenti in domeniu l alergologie-imunologiei (2000-2008). Din 2006 este presedinta Societatii Roman e de Alergologie si Imunologie Clinica (SRAIC), in cadrul careia a continuat act ivitatea anti-tabac inceputa anterior. Este membra a Societii Romne de Pneumologie, societate profesionala cu care a organizat mai multe actiuni comune ca presedin ta a SRAIC. Ca membr a altor societati internationale European Academy of Allergy and Clinical Immunology EAACI, American College of Allergy, Asthma, Immunology (ACAAI) particip si la actiunile acestora dedicate prevenirii i renunrii la fumat.

Mulumiri Grupul de autori mulumete echipei de medici care a colaborat la selectarea referinelor bibliografice, tehnoredactarea i consultana de specialitate pentru ela borarea acestui material: dr. Elena-Iuliana Frsil, medic rezident medicin intern, dr . Valentina Eanu, medic primar pneumologie Ambulatoriul Clinicii Pneumologice Iai, dr.Ramona Miron, medic rezident pneumologie Clinica Pneumologic Iai, dr. Mihaela Sandu, medic specialist pneumologie Clinica Pneumologic Iai. dr. tefan Fren, asisten t universitar, Clinica de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe T imioara, dr. Monica Marc, medic specialist pneumologie, Centrul pentru Consiliere i Renunare la Fumat, Spitalul V. Babe Timioara, dr. Stncil Daniela Simona, medic rezi dent medicin intern, dr. Ptrcanu Daniel Cosmin, medic rezident medicin intern, dr. Dia a Raluca Dimitriu, medic rezident pneumologie, prof. Dr. Voicu Tudorache, Clinic a de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe Timioara dr. Cezar Pop, UMF " Iuliu Hatieganu Cluj, Catedra de Chirurgie, Ruxandra Rjnoveanu, UMF " Iuliu Hatieganu " Cluj, Catedra de Pneumologie, dr. Alina Muresan, medic rezident pne umologie, Spitalul Clinic de Urgen "Octavian Fodor" Cluj, medic rezident pneumolog ie pg.12

RECOMANDRI SPECIFICE DE ASISTARE A PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL 1. RECOMANDRI DE DIAGNOSTIC 1.1. IDENTIFICAREA PACI ENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC. DIAGNOSTICUL DEPENDENEI NICOTINICE Pentru ca rezultatel e terapeutice obinute n renunarea la fumat s fie optime, n primul rnd trebuie identifi cai sistematic toi fumtorii. Cea mai bun i rentabil ocazie n acest scop o ofer vizite medicale, avnd n vedere c fiecare cetean romn i viziteaz medicul de familie cel pui pe an, frecventeaz dentistul sau medicul specialist cu diferite motive care in fie de problemele de sntate fie de atribute diverse de natur civil. Pare de la sine neles ca medicul, indiferent de calificare, s fructifice aceste prilejuri pentru a ide ntifica fumtorii i a iniia algoritmul de asisten medical n vederea opririi fumatului. 1) Orice pacient care se adreseaz unui serviciu medical (cabinet medic de familie , medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist, etc.) trebuie chestionat cu privire la consumul de tutun, la fiecare consultaie, n msura timpului disponibil i a profilului consultaiei respective.(2) Consumul de tutun se consemneaz n documentel e medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical, bilete de trimitere, etc.).i s e declar statusul de fumtor al individului respectiv n concordan cu definiiile ghiduri lor standardizate unanim acceptate. Statusul de fumtor-definiii n funcie de nivelul de calificare n domeniul consilierii pentru renunare la fumat al medicului care ac ord consultaia, statusul de fumtor poate fi apreciat ntr-un mod elaborat sau foarte sumar. Pentru nivelul 1 (medicin primar), respectiv reeaua medicilor de familie, ca binete medicale ambulatorii, dentiti, servicii de triaj ale spitalelor, orice ser viciu medical care asist fumtori la un nivel de baz, recomandm doar identificarea i i nregistrarea statusului fumatului, ca o etichetare sumar, simpl i operativ a pacient ului: 1. Fumtor: persoana care fumeaz de cel puin 6 luni 2. Nefumtor: persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i a unor produse de tutun, altele dect igara). 3. Fost fumtor: p ersoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. Pentru nivelul 2, al specialitilor n co nsiliere pentru renunarea la fumat din reeaua de centre specializate, se impune o clasificare mai detaliat a statusului fumatului. Astfel, o discuie (documentat prin completarea unui chestionar) ntre fumtor i specialistul n consilierea antifumat ar trebui s permit ncadrarea persoanei intervievate ntr-una din urmtoarele categorii, co nform definiiilor acceptate de OMS (3): 1) FUMTORI considerati cei care sunt efect iv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai i care practic fumatul de cel puin 6 luni. umtorii pot fi: a) zilnici: fumeaz cel puin o dat pe zi, n fiecare zi. Aici se includ i cei care au obiceiul de a nu fuma n zile de srbtoare sau de duminic, din motive re ligioase. b) ocazionali: fumeaz numai n unele zile, nu zi de zi. Fumtorii ocazional i sunt, la rndul lor: pg.13

cu tendin la reducerea consumului de igarete: cei care la momentul completrii chesti onarului sunt fumtori ocazionali, dar nainte au fumat zilnic; fumtori experimentali : persoane care fumeaz rareori, fr a depi un maximum de 100 de igri n cursul vieii; i ocazionali permaneni: toat viaa au fumat doar n unele zile (ocazii), nu zi de zi, inclusiv la momentul chestionrii, dar per total, au fumat mai mult de 100 de igri n decursul vieii. 2) FOTI FUMTORI: - considerati cei care, la momentul intervievrii nu fumeaz deloc de cel puin 6 luni de la oprirea definitiv a fumatului. Exist dou categ orii de foti fumtori: a) fost fumtor zilnic, n prezent nefumtor; dar a fumat zi de zi i n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. c) fost fumtor ocazional: cel care a f umat numai ocazional, dar n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. 3) NEFUMTORI p ersoane care nu au fumat niciodat, cel mult au ncercat s fumeze, nu au ncercat zi de zi i n total nu au ncercat mai mult de 100 de igri vreodat. Dei aceast departajare p complicat, ea este de mare ajutor medicilor din cabinetele specializate n sevraj tabagic n anticiparea profilului de fumtor al pacientului, orientndu-i spre metoda de renunare cea mai adecvat. (3) Prin repetarea ntrebrilor despre statusul fumatului la fiecare ntlnire cu pacientul, este responsabilizat medicul n privina consilierii pentru oprirea fumatului, iar pacientul este educat i contientizat pentru nlturarea acestui factor de risc de boal din viaa sa. Aceste demersuri simple, descriptive, la ndemna oricrui medic, creeaz cadrul favorabil acordrii sfatului medical pentru re nunare la fumat i cresc rata de succes a interveniilor n acest scop. Pentru facilita rea metodologiei de lucru n acest domeniu relativ nou n ara noastr, cu care deocamda t puini medici sunt familiarizai, sugerm menionarea statusului fumatului ca un semn v ital de rutin n documentaia medical, n plan egal cu alte semne vitale precum pulsul, tensiunea arterial, temperatura, saturaia arterial n oxigen sau frecvena respiratorie . Documentarea statusului fumatului se poate face i separat, pe fie speciale care evideniaz profilul fumtorului ( apreciat prin intensitatea consumului de tutun sau numrul de pachete-an, scorul dependenei nicotinice, analiza tentativelor de renunar e la fumat anterioare, etc.) Chestionarul recomandat de acest ghid pentru nregist rarea de rutin a statusului fumatului n medicina primar i n cabinete de specialitate se poate consulta n Anexa 1. (v.suplimentul ghidului) Diagnosticul pozitiv al dep endenei nicotinice Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice se stabilete cu aju torul urmtorilor parametri: Statusul fumatului. - Consumul tabagic - Scorul de de penden nicotinica Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat Aceste simpt ome ale tabagismului cronic trebuiesc identificate pentru managementul optimal a l diagnosticului i tratamentului dependenei nicotinice. Diagnosticul clinic este v alidat biochimic prin determinarea de biomarkeri ai expunerii la tutun (v. cap. 3 al suplimentului la ghid) Statusul fumatului a fost prezentat mai sus n amnunt. Consumul tabagic Se definete prin numrul de pachete-an ( nr. de PA). pg.14

El reprezint produsul dintre numrul de pachete de igri fumate/zi i numrul de ani de fu mat. (ex.: dac timp de 15 ani se fumeaz 15 igri/zi, acest consum echivaleaz cu 15x15/ 20 = 11,2 PA Indivizii care au un consum mai mare de 20 PA se numesc mari fumtori ( fumtori nrii) i reprezint un grup de pacieni dificil de tratat. Tratamentul prescris d doctor trebuie s in cont de numrul de pachete-an, dar i de severitatea dependenei de nicotin. Scorul de dependen nicotinic determinat cu ajutorul testului Fagerstrom (v. Anexa 2 - n suplimentul ghidului) permite aprecierea severitii dependenei de nicoti n, n baza creia se va elabora o indicaie terapeutic corect. (ntre: 0 3 puncte: depen ar ntre 4 6 puncte: dependen medie ntre 7 10 puncte: dependen sever.) Analiza ten or anterioare de renunare la fumat este un element important n stabilirea diagnost icului depenenei de nicotin, dat fiind c ea permite cunoaterea modului cum subiectul va traversa perioada de sevraj, se pot anticipa probleme de complian la tratament i se pot lua msuri adecvate din timp. Identificarea fumtorilor ca persoane cu prob leme de sntate se realizeaz prin determinarea statusului fumatului i trebuie legitim at ca un act medical de rutin. Stabilirea unui diagnostic de acuratee al dependenei nicotinice presupune determinarea statusului fumatului, al consumului tabagic, t reptei de severitate a dependenei nicotinice i analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat. Se recomand identificarea de rutin a fumtorilor la toate nivelele de asisten medical din Romnia i nregistrarea statusului de fumtor ca un semn vital n cumentele medicale. Screeningul clinic al fumatului crete rata de succes a interv eniilor pentru renunarea la fumat. ( Nivel de dovad A) (4) Aceast recomandare se baz eaz pe metaanaliza a 9 studii randomizate despre impactul screeningului statusulu i fumatului asupra rezultatelor renunrii la fumat. (4)

1.2. DEFINIREA I FORMULAREA DIAGNOSTICULUI DE DEPENDEN NICOTINIC. MODALITATEA DE ABO RDARE A PACIENTULUI FUMTOR Asistena medical acordat fumtorilor trebuie s nceap cu def rea corect a condiiei patologice de care sufer. Aadar, n primul rnd, fumatul definit c a i consum cronic de tutun ( tabagism cronic, dependen tabagic sau dependen nicotinic) este o boal i nu un obicei. Mai mult, tabagismul cronic, prin dependena cauzat de ni cotin (substan prezent n orice produs de tutun), reprezint o condiie patologic cronic caracter recidivant, care solicit intervenii medicale susinute, repetate, precum i urmrire periodic pn la vindecare. Vindecarea este definit ca abstinena tabagic pe o pe ioad de minimum 6 luni. (2). Dependena de nicotin sau de tutun prezint multe trsturi a le unei boli cronice: majoritatea fumtorilor persist n consumarea tutunului ani muli sau zeci de ani, recidiveaz la fumat chiar dac au reuit sa-l opreasc pentru interva le mai mult sau mai puin scurte i necesit terapii specifice i urmrire periodic. Abordr le moderne ale fumatului din zilele noastre reflect tocmai aceast natur cronic-reci divant a dependenei tabagice (modelul unei boli cronice reunete evoluia ndelungat, cu alternana episoadelor de recidive i remisiuni). nelegerea naturii cronice a bolii pr esupune o urmrire de durat, nu doar intervenii n fazele acute de boal. Este nevoie att de terapia farmacologic repetat, cu alternarea mijloacelor existente, dar i de edu carea i asigurarea suportului psiho-comportamental al pacientului, avnd n vedere c r iscul de recidiv persist i fumtorii se pot simi descurajai n faa numeroaselor recder ) pg.15

Dei muli clinicieni sunt capabili s trateze pacieni cu boli cronice din categoria di abet, hipertensiune, hiperlipidemii,etc., ei se simt mai puin confortabil cnd treb uie s consilieze un fumtor, tocmai pentru c ignor natura cronic a bolii. (6) Trebuie t iut c abordarea fumatului ca o boal cronic accelereaz procesul de vindecare i crete ra ta de succes a terapiei de sevraj, scznd procentul de recidive.(1) Cu ct aceast boal va fi perceput mai repede ca o afeciune cu caracter cronic, recidivant, cu att spec ialitii n renunare la fumat dar i toate categoriile de personal medical i n primul rnd populaia de fumtori vor avea numai de ctigat. (7) Sugerm tuturor medicilor practicien i care acord ngrijiri persoanelor identificate ca fumtori s considere consumul de tu tun o boal cronic recidivant denumit corect -n termeni medicali- dependen nicotinic ( titi echivalente: dependen tabagic, dependen de tutun sau tabagism cronic) i s recun onsumul de igarete ca simptom principal al bolii. Aceast boal trebuie abordat la fel ca orice alt boal cronic din categoria astm, hipertensiune, diabet zaharat, hiperl ipidemie, etc.) (6,8) Bibliografie 1. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Depen dence. A US Public Health Service Report, JAMA, June 28, 2000Vol 283, No. 24,p.32 44-55. 2. Fiore, MC, Bailey, WC, Cohen, SJ, et al (June 2000) Treating tobacco u se and dependence: clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Hu man Services, Public Health Service (Rockville, MD). 3. World Health Organizatio n - Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic - Geneva, WHO , 1998. 4. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5. Treating Tobacco Use a nd Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessati on Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008. 6. Connie L. Kohler, DrPH and William C. Bailey, MD, FCCP (Birmingham, AL Tobacco D ependence A Chronic Disease http://www.chestjournal.org 7. Sachs D.P. Tobacco De pendence Treatment Time To Change the Paradigm Chest. 2006;129:836-8394. 8. Stei nberg MB, Schmelzer AC, Richardson DL, Foulds J The case for treating tobacco de pendence as a chronic disease. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):554-6. http://w ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ pg.16

2. RECOMANDRI GENERALE DE CONDUIT TERAPEUTIC 2.1 INTERVENIA TERAPEUTIC ESTE OBLIGATOR IE PENTRU TOI PACIENII DIAGNOSTICAI CU DEPENDEN NICOTINIC Orice fumtor identificat pri consult medical trebuie s primeasc asisten medical adecvat n scopul opririi fumatului n condiiile prezente ale asigurrii asistenei medicale pentru fumtori din Romnia, cei mai muli pacieni fac parte din categoria celor care nu au avut anterior nici un di alog cu cadre medicale despre consumul de tutun i nu posed cunotine elementare despr e nocivitatea acestuia asupra sntii. Alteori, este vorba despre pacieni care au primi t recomandri verbale sumare de a opri fumatul i doar o minoritate este reprezentat de pacieni avizai, care au primit sfatul minimal sau au consultat cabinete de renu nare la fumat. Pentru toate aceste categorii de fumtori, asistarea de rutin, standa rdizat la toate nivelele de ngrijire medical i introducerea pacienilor ntr-un algoritm de asisten cu scopul renunrii la fumat ( Fig.1), se va dovedi benefic i eficace. (1) Pacientul consum tutun? DA NU Dorete sa renune la fumat acum? A fumat vreodat? DA NU DA NU Furnizai terapie Creai motivaia s renune Prevenii recidiva Asigurai meninerea tinenei Fig.1 (CHEST / 121 / 3 / martie, 2002, p.934)

n funcie de motivaia pacientului de a renuna la fumat, aceast evaluare iniial a status lui fumatului poate deschide calea spre etapa a doua a algoritmului: o intervenie medical n vederea opririi fumatului. n Fig.1.este reprezentat simplificat conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul fumatului i motivaia de a renun .(1,2) Concret, n funcie de toate variabilele descrise mai sus, exist urmtoarele sit uaii mai frecvente, dup cum sunt sugerate i n fig.1: 1.Pacientul este fumtor i dorete renune la fumat- se va prescrie terapie farmacologic eficient. Aceasta poate fi aso ciat cu terapie cognitiv-comportamental sau nu. Este indicat adresarea la un specia list instruit n consiliere pentru renunarea la fumat. (2,3) Se aplic algoritmul cel or 5 A, detaliat n fig. 2. 2.Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat:- va imi sfatul minimal antifumat. Aceast intervenie nu va conduce la obinerea sevrajulu i tabagic, dar va contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunare la f umat. Este indicat aplicarea algoritmului celor 5 R care prevede relevarea motivai ei de a renuna, a riscurilor posibile pentru sntate, a recompensei prin sevraj, a o bstacolelor i a necesitii repetrii intervenei pentru succes ( ,3,4) 3. Pacientul a fo st fumtor i a renunat la fumat - va primi intervenii minime de consiliere cognitiv-c omportamental n vederea meninerii abstinenei i prevenirii recidivei fumatului(4). Dac pacientul semnaleaz simptome de sevraj sau revenirea apetitului de a pg.17

fuma, este indicat s primeasc consiliere ntr-un cabinet de renunare la fumat special izat-nivelul 2- iar pentru cei care au renunat i menin abstinena fr dificulti, aceste tervenii sunt suficiente n cabinete de medicin primar-nivelul 1. 4. Pacientul nu a f umat niciodat - nu este nevoie dect de reconfirmarea la fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea scurt, prin mesaje sanogene de meninere a abs inenei. Aceste intervenii minore sunt simple i pot fi asigurate doar de nivelul 1 d e asisten a fumtorilor. ( 1,3,4) Elementele de finee ale acestui algoritm vor fi det aliate n capitolul dedicat consilierii specializate-intervenia de nivel 2- care se ghideaz dup aceeai schem de lucru. Se recomand ca identificarea i sftuirea fumtorilo entru a renuna la fumat trebuie s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a op ri fumatul la momentul respectiv.(Nivel de dovad - C) (1,4) Bibliografie: 1.West R., McNeill A. and Raw M., Smoking cessation guidelines for health professionals: an update Thorax 2000;55;987-999 2 .http://thorax.bmj.com /cgi/content/full/55/12/987#BIBL 3. NICE Public Health Guidance- feb. 2008: (www .nice.org.uk/PHI005) 4. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based C linical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Dougl as E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008. Fig. 2 ( Algoritmul celor 5 A- de asistare a tentativei de sevraj) (2,3) pg.18

1 I N T R E A INTREABA TOTI PACIENTII N INTREABA TOTI PACIENTII DA N Afirma optiunea de a nu fuma D Afirma decizia de renuntare la fumat -inregistreaza statusul (FOST FUMATOR) 2 S F A T I E SFATUIESTE Toti fumatorii trebuie sfatuiti sa renunte la fumat, intr -o maniuera clara, ferma, construind un mesaj pozitiv pentru sanatate E l i b l il i f d 3 E V A L U A EVALUEAZA -Stadiile schimbarii (ex: mai fumati? Cat de mult fumati in prezent? S unteti pregatit sa opriti fumatul acum? EVALUEAZA DEPENDENTA NICOTINICA -prin metoda rapida - intrebarile sunt: 1. La ca te minute de la trezire fumati proima tigara? 2. Cate tigari/zi fumati? 3. Ce si mptome de abstinenta nicotinica ati avut la tentativele anterioare de sevraj? -m arkeri ai dependentei nicotinice sunt considerati: un consum >15 tig/zi, istoric de simptome de 4 A I S T 5 P R O G R A M E A Z A U R M ASISTA (PACIENT NEPREGATIT) -discuta beneficiile renuntarii si riscul continuari i fumatului -informeaza despre riscul ASISTA (PACIENT NEHOTARAT) Interviul motivational (releva ce ii place si ce nu l a fumat Exploateaza indoielile pacientului Analizeaza obstacolele ASISTA (PACIENT PREGATIT) -incurajeaza sevrajul -dezvolta un plan de sevraj -rec omanda t i ASISTA (ACTIUNE DE MENTINERE A ABSTINENTEI) -felicita -discuta prevenirea recidi vei -intareste SUCCESUL RENUNTARII LA FUMAT -felicita pacientul si inregistreaza statusul PROGRAMEAZA URMARIREA (follow-up) -vizite de control pe parcursul perioadei de t ratament La fiecare vizita: felicita progresele evalueaza problemele aparute pe parcurs incurajeaza continuarea terapii farmacologice incurajeaza suport prin te lefon,psiholog, etc) adreseaza pacientul medicului de RECIDIVA -propune reluarea interventiei -asigura suportul medical -analiza motiv elor de pg.19

2.2. INTERVENIA TERAPEUTIC PRIMAR: SFATUL MINIMAL PENTRU RENUNAREA LA FUMAT ( Nivelu l 1) 2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumto r s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfatul medicului crete semnificativ r ata abstinenei la fumat. ( Nivel de dovad A) (1) Meta-analiza a 7 studii care au e valuat eficiena sfatului medical pentru renunarea la fumat a observat o durat a int erventiei medicului de 3 5 minute. Datele demonstreaz c un sfat mininal din partea medicului crete rata abstinenei la fumat pe termen lung. (1) Sfatul pentru renunar ea la fumat oferit de orice furnizor de servicii medicale a crescut semnificativ rata renunrii. Analiza timpului total al contactului cu pacientul n acest scop ind ic faptul c o consiliere minim oferit de o mare varietate de clinicieni crete rata ab stinenei la fumat pe termen lung. (2) De asemenea, studiile arat c medicii dentiti i tehnicienii dentari pot fi eficieni n evaluarea i consilierea fumtorilor n vederea op ririi fumatului. .(3)Dat fiind numrul mare de fumtori care se prezint la un clinici an n fiecare an, sfatul minimal poate avea un impact substanial asupra sntii publice. Plan general valabil de activitate pentru toate categoriile de personal implicat e n activitatea de asistare a fumtorilor. - Evaluarea statutului de fumtor, pentru fiecare pacient, la fiecare vizit medical - ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat - Oferirea de consiliere celor care sunt interesai de renunarea la fumat - Cn d este posibil, ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic - Recomandarea fumtorilor care vor s renune la fumat s foloseasc substituienii de nicotin* cu oferir a de informaii precise i sfaturi despre utilizarea acestora. *substitutele nicotin ice se pot procura fr prescripie medical. Recomandri pentru medicii de familie 1. Med icii de familie trebuie s sftuiasc fumtorii zilnici s opreasc fumatul, n cursul consul aiilor de rutin, cel puin o dat pe an i s recomande substitute nicotinice sau terapie non nicotinic. Este recomandabil s se consemneze rspunsul pacientului la aceste dem ersuri n dosarul lui medical i s se programeze la specialist n consiliere de nivel 2 , acolo unde este indicat.[Nivel de dovad A ] (1) 2.Medicii de familie i asistente le lor trebuie s fie instruii n mod suficient teoretic i practic pentru a fi capabil i s ofere sfatul minimal antifumat, s asiste o tentativ de renunare la fumat i s poat ace o indicaie just de tratament [Nivel de dovad A] (1) 2.2.2. Recomandri generale p rivind consilierea antitabagic pentru toate serviciile medicale. Fundamentul stra tegiei de consiliere antitabagic include sfaturile despre terapia medicamentoas i m odul de utilizare al acesteia. Aceste intervenii ar trebui s fie integrate n ngrijir ea primar i ar trebui s fie utilizate de medici indiferent de specialitate. Fumtorii care nu pot renuna doar prin aciunea iniial (voin proprie, sfat minimal medical) ar t rebui s primeasc ulterior tratament de specialitate. (4) Aceast strategie nu este nc rspndit n practica general, dar un program de consiliere antitabagic ar pg.20

trebui s fie iniiat n ngrijirea primar i susinut de intervenii ntr-o clinic special 6). Interveniile complexe n consilierea antitabagic sunt eficace (7) , tratamentul este extrem de util n meninerea strii de sntate a populaiei, mai mult chiar dect multe alte intervenii medicale (8,). Unul din principalele efecte ale sfatului minimal este s le ofere celor care doresc s renune la fumat o motivaie, ceea ce va crete rata renunrii la fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest , mai ales n cazul marilor fumtori care prezint un risc crescut n a dezvolta boli le gate de fumat, acetia fiind fumtorii care au cea mai mare nevoie de ajutor calific at. Un serviciu de specialitate ar avea cel puin dou funcii eseniale: s ajute fumtorii care nu pot renuna prin aciunea iniial; i s educe i s susin alte cadre medicale s tervenii pentru consilierea antitabagic. Asistena de specialitate prin consilierea antitabagic pentru fumtorii motivai, individual i n grup, este eficient i este cost-ef cient (9). Poate fi oferit eficient de ctre specialiti cu experien i aptitudini n ace sens, indiferent de disciplina lor profesional (3,10). Tuturor fumtorilor ar trebu i s li se ofere sau s fie ncurajai s foloseasc terapia medicamentoas, atunci cnd nu e t contraindicaii (11, 12). Recomandri pentru toi specialitii n consilierea antitabagic privind consilierea de grup: 1. Consilierea antitabagic ar trebui s fie efectuat n g rupuri mici, n aproximativ 5 edine de cte 1 or timp de lun, s includ asisten psihol eneficieze de un suport social, i monitorizare periodic (nivel de dovad A).(8) 2. A sistena de specialitate n consilierea antitabagic ar trebui s ncurajeze utilizarea te rapiei medicamentoase, precum i sfaturi clare i instruciuni cu privire la modul de utilizare (nivel de dovad A).( 10,14) Restriciile impuse de timp i fondurile bneti vo r determina calitatea serviciilor oferite (7). Pentru un serviciu de specialitat e, terapia n grup are un raport cost-eficien mai bun. Tratamentul individual se ofe r acelora care din anumite motive nu doresc s fie tratai n grupuri sau sunt incapabi li s participe. (8, 13) Recomandri pentru consilierea pacienilor spitalizai Spitaliz area reprezint un prilej favorabil de a interveni pentru oprirea fumatului, prin sfatul minimal sau intervenii cu un grad mai ridicat de complexitate efectuate de ctre personal cu calificare n domeniu, de la caz la caz i n funcie de posibilitile re pectivei instituii. Argumentele specifice ale medicului care pledeaz pentru renunar ea la fumat se vor referi la: recuperarea dup afeciunea tratat n spital, pregtirea pr eoperatorie, diagnosticarea n spital a unei afeciuni datorate fumatului,etc. Este dezirabil ca, n urmtorii ani, aceste servicii s poat fi asigurate de ct mai multe spi tale din Romnia, ncepnd cu spitalele mari, de referin, crescndu-se astfel rata de pote niali pacieni ai centrelor de renunare la fumat i contribuindu-se la promovarea la s car naional a acestei activiti. Sugerm o abordare elementar, simpl i rapid, pe prot sfatului minimal oferit de medicul de familie, urmat de indicaia de adresare la c abinetul unui specialist sau de iniierea curei de terapie farmacologic, dac pacient ul dorete sau nu are posibilitatea accesului la un centru specializat. Trebuie co nstituite baze de date cu toi pacienii asistai i transmise aceste date medicului lor de familie, pentru a exista o eviden centralizat a interveniilor de care beneficiaz un fumtor. Totodat, implementarea acestor servicii medicale n activitatea cotidian a spitalului se va face n paralel cu evaluarea de rutin a statusului de fumtor i cu a ccedarea la statutul de Spital fr fumat, condiie care impune o sum de msuri i politic entru sntatea pacienilor i a personalului, fcnd mai facil acordarea de intervenii med le pentru oprirea fumatului n unitatea respectiv. pg.21

Revizuirea datelor din literatur a relevat c un procent de 5% dintre pacienii spita lizai reuesc s opreasc fumatul, ca urmare a acestor intervenii (14, 15) Se recomand ca personalul medical din spitale s determine obligatoriu statusul fumatului i s acor de sfatul minimal n vederea renunrii la fumat pentru toi pacienii internai, asigurnd a isten celor care doresc s opreasc fumatul. Totodat recomandm informarea pacienilor cu rivire la statutul de spitale fr fumat.(Nivel de dovad: C)(15)Pentru pacieni spitali zai care sunt fumtori cureni, recomandm acordarea obligatorie de ajutor medical cali ficat pentru oprirea fumatului.(Nivel de dovad A)(15) Bibliografie 1. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Co chrane Database Syst Rev 2004:CD000165. 2. Bao Y, Duan N, Fox SA. Is some provid er advice on smoking cessation better than no advice? An instrumental variable a nalysis of the 2001 National Health Interview Survey. Health Serv Res 2006;41:21 1435. 3. Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental s etting. A systematic review. Community Dent Health 2007;24:70-4. 4. American Leg acy Foundation. Saving lives, saving money: tobacco-free states spend less on Me dicaid. Available at: http://www.americanlegacy.org/Files/Policy_Report_4_ _Medi caid_Report_Technical_Notes.pdf 5. Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatm ent of smoking by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J Public Health 2007;97:1878-83. 6. Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S, et al. The associa tion between patient-reported receipt of tobacco intervention at a primary care visit and smokers satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 2005;7 Su ppl 1:S29-34. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking a mong adultsUnited States, 2003. MMWR 2005;54:509-13. 8. Centers for Disease Contr ol and Prevention. Physician and other health care professional counseling of sm okers to quitUnited States, 1991. MMWR 1993;42:854-7. 9. Centers for Disease Cont rol and Prevention. Annual smoking-attributable mortality, years of potential li fe lost, and economic costsUnited States, 1995-1999. MMWR 2002;51:300-3. 10. Thor ndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, et al. National patterns in the treatment of smokers by physicians. JAMA 1998;279:604-8. 11. Rothemich SF, Woolf, SH, Johnson , RE, et al. Effect on cessation counseling of documenting smoking status as a r outine vital sign: An ACORN study. Ann Fam Med 2008;6:60-8. 12. Centers for Dise ase Control and Prevention. Cigarette smoking among adultsUnited States, 2006. MM WR 2007; 56:1157-61. 13. Stevens VJ, Solberg LI, Quinn VP, et al. Relationship b etween tobacco control policies and the delivery of smoking cessation services i n nonprofit HMOs. J Natl Cancer Inst Monogr 2005:75-80. 14. Hajek P,West R. Trea ting nicotine dependence: the case for specialist smokers clinics. Addiction 1998 ;93:63740. 15. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF Interventions for smoking cessatio n in hospitalised patients(Cochrane) http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001837 .html pg.22

2.3. INTERVENIA TERAPEUTIC DE CONSILIERE DE SPECIALITATE PENTRU RENUNAREA LA FUMAT (NIVELUL 2) 2.3.1 Definiii Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sa urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere in tensiv pentru renunare la fumat unde va putea fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu. Consilierea de specialitate pentru renunarea la fumat cuprinde m ai multe componente: terapie farmacologic, consiliere cognitiv-comportamental i met ode complementare, este asigurat de personal care a absolvit cursuri de formare n domeniu, se bazeaz pe discuii fa n fa cu fumtorii, n mai multe ( minim 4 ) sesiuni c ata de 20-45 minute pe parcursul a 8-12 sptmni i cuprinde i o perioad de urmrire fr ie medicamentoas, pn la confirmarea abstinenei tabagice. Aceast intervenie complex pre upune o evaluare iniial a profilului de fumtor cu aprecierea indicaiei de terapie fr amacologic sau nonfarmacologic, vizite intermediare n vederea controlului evoluiei b olii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun i evaluarea final cu aprecierea rezultatelor. Intervenia este considerat efic ace dac se atinge abstinena tabagic la finele curei terapeutice i se menine pentru ce l puin 6 luni. Revizuirea datelor din ghidurile de tratament al dependenei tabagic e existente n uz n alte ri a relevat o varietate de intervenii specializate, oferite de personal medical format n tehnici de consiliere de profil. Majoritatea acestor a sunt axate pe dou modaliti de abordare: consiliere individual fa n fa i consilier up.Ambele apeleaz la o echip de lucru format din medic, asistent, i adesea psiholog s au personal nemedical format n tehnici de asistare psihologic. n cele mai multe ghi duri, consilierea de grup pentru oprirea fumatului este cotat ca un nivel foarte complex de asistare a fumtorilor, corespunznd nivelului 3 de intervenii specifice. Dup cum am precizat n introducere, intenia noastr n ghidul de fa este de a oferi un in trument de lucru care s rspund golului existent n sistemul medical romnesc n privina a istenei medicale a fumtorului. Din acest motiv, ne vom referi strict la acele elem ente de consiliere intensiv care au inceput sa fie disponibile in ara noastr, n reeau a de centre de renunare la fumat deservite de specialiti cu precdere pneumologi ins truii n terapia dependenei nicotinice, urmnd ca n ntr-o ediie viitoare s inserm i p alte-i ne referim aici la consilierea de grup-, pe msur ce ele vor fi implementate. (1) 2.3.2. Personalul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n ved erea renunrii la fumat. Consilierea specializat este disponibil n Romnia n cteva cent de renunare la fumat dezvoltate n clinici, spitale sau ambulatorii de pneumologien majoritatea cazurilor. Activitatea centrelor de renunare la fumat s-a iniiat n fu ncie de apartenena profesional a medicilor care au obinut calificare n acest domeniu, n principal medici din specialitatea pneumologie, dar i medicin intern, sntate public etc. n funcie de gradul de expertiz al acestora i de solicitrile populaiei din zona r espectiv, ele au cunoscut o amploare mai mult sau mai puin important. Primele centr e de acest fel au fost create la Bucureti, Iai si Timioara, ncepnd cu anul 2000. n ani i urmtori s-au derulat programe pilot i studii clinice care au permis dezvoltarea de expertiz i n Cluj, Tg.Mure, Sibiu, pentru ca n 2007-2008 s existe deja o reea ceva ai numeroas de medici implicai n aceast activitate, desfurat n cadrul unui pg.23

program naional de sntate finanat de Ministerul Sntii i acoperind insuficient la ora al, dar proporionat mai multe judee ale rii. La fel ca n alte ri, i n Romnia desch drumuri au fost pneumologii. Prin natura specialitii lor, ei sunt cel mai adesea n contact cu patologia respiratorie cauzat de fumat ( principalul grup de condiii pa tologice atribuite expunerii la tutun) i sunt cei mai n msur s asiste tabagismul cron ic, dat fiind c inhalarea este modalitatea prin care ptrunde fumul de tutun n organ ism, declannd mecanismul de dependen nicotinic i mbolnvirea. Specialitii n renunar t sunt aadar n majoritate pneumologi, dar i profesioniti de medicin intern cu a doua s pecialitate pneumologia. Cei care lucreaz n centrele universitare, cu expertiz din Bucureti, Iai, Timioara i Cluj desfoar i activitate de formare fie n centrele univer e respective, unde sunt organizate anual cursuri de formare n tehnici de sevraj t abagic, fie prilejuit de activitatea de cercetare tiinific sau clinic n domeniul depe ndenei tabagice. n aceste centre, se pot nscrie la cursuri de specializare i pot dobn di calificare pe baza expertizei existente, medicii care doresc s se specializeze n consilierea pentru renunarea la fumat. De asemeni, personalul din aceste centre este implicat n proiecte internaionale sau programe naionale de prevenire a fumatu lui la tineri, de creare de locuri de munc fr fumat, de educare a populaiei pentru o via sntoas fr fumat, etc. Astfel, medicii integreaz activitatea medical de asistare mtorilor cu programele de educaie sanitar, interveniile n media, participarea la even imente sociale, totul contribuind la msurile de control al tutunului, un segment important de susinere a politicilor de sntate dedicate celor expui la riscurile cons umului de tutun. n actuala formul de lucru, exceptnd medicii i psihologii integrai n p rogramul naional Stop fumat 2007-2008, nu sunt prevzute alte categorii de personal de deservire a acestor centre de renunare la fumat. Exist premise ale creterii numr ului de medici i psihologi implicai n asistarea fumtorilor n ar, cu sprijinul responsa ililor n domeniu. Ar trebui luat n considerare asigurarea ntr-o prim faz a extinderii numrului de centre de renunare la fumat n ct mai multe judee ale Romniei, astfel nct pulaia s aib acces facil pe plan local, n mod egal, fr a se neglija fumtorii din mediu rural, la aceste servicii. ntr-o a doua etap, este necesar acoperirea tuturor cent relor de renunare la fumat funcionale cu cadre medicale auxiliare ( optm pentru asi stente medicale sau nurse), care s degreveze activitatea medicului de sarcinile a dministrative ( baz de date, evaluari, completarea fielor, formularelor, programri, furnizarea i explicarea datelor sau materialelor informative pentru pacieni etc.) . n fine, ntr-o a treia etap este benefic creterea gradului de complexitate a asistene i fumtorilor prin asigurarea tuturor serviciilor de profil cu asisten psihologic spe cific sevrajului tabagic. Dup cum s-a mai menionat, asistarea fumtorilor trebuie ati ns i generalizat prioritar n Romnia la un nivel de baz (nivelul 1 - medicin primar, m c de familie, servicii primare) i totodat la un nivel avansat (nivelul 2- cel al c onsilierii intensive de specialitate asigurate majoritar de serviciile de pneumo logie). n stadiul prezent al asistenei tabagismului cronic din ara noastr, pn cnd ree primar i de medicin de familie va deveni operativ n toate regiunile rii, efortul prin ipal n perspectiva imediat rmne n sarcina cabinetelor specializate de renunare la fuma t existente i n dezvoltare, urmnd ca pe msur ce nivelul bazal se implementeaz, acestor a s le revin efectiv doar consilierea intensiv, rezervat cazurilor selectate prin sf at minimal sau cazurilor dificile. Deocamdat cabinetele de renunare la fumat se af l n etapa n care asist deopotriv fumtori adresai direct, de medici de familie sau de m dici cu diverse specialiti, dar i cazuri recidivante, cu probleme diverse, n egal msur cu cazurile aflate la intervenii inaugurale. Marea majoritate a pacienilor cu taba gism cronic care pg.24

solicit consiliere specializat nu au primit sfatul minimal antifumat. Iat de ce, es te practic imposibil de standardizat intervenia specializat n prezent, deseori medi cii fiind nevoii s alterneze sfatul minimal cu consilierea intensiv, chiar dac activ eaz ntr-un centru de specialitate cu expertiz avansat. Este recomandabil asistarea ob ligatorie a tuturor categoriilor de fumtori adresai cabinetelor de consiliere spec ializat intensiv, potrivit cu profilul, statusul i antecedentele fumatului. 2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fum at Parcurgerea datelor din literatur a relevat ca un numitor comun al tuturor ghi durilor de terapie a dependenei tabagice, strategia n 5 trepte (v. Fig.2), schemat izat ca strategia celor 5 A-engl. (n rom ISAAP). ntreab ( pacientul dac consum tutun) uiete ( pacientul s opreasc fumatul) Apreciaz (motivaia pacientului pentru oprirea fu matului) Asist ( pacientul pe durata tratamentului dependenei nicotinice) Programe az ( pacientul la control-vizite de monitorizare pe parcursul tratamentului). Ace ast strategie se aplic att sfatului minimal i interveniilor de baz de nivel 1 n varian a rapid 3-5 minute, dar i consilierii de specialitate, n varianta intensiv (elaborat) . 2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat Actul medi cal complex al consilierii intensive n vederea opririi definitive a fumatului pre supune practic urmtoarele etape: 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului cuprinde eva luarea fumtorului i stabilirea unei indicaii terapeutice. Evaluarea fumtorului se re fer la profilul fumatului i motivaia de a renuna. n stadiul prezent de dezvoltare a s erviciilor de asisten a fumtorilor n Romnia, recomandm ca aceast evaluare s se fac p onsiliere individual, respectiv discuia fa-n-fa medic-pacient. Trebuie cerute fumtoru informaii despre: anamneza fumatului, motivaia de renunare la fumat, tentativele a nterioare de sevraj. Acestea definesc profilul su de fumtor. n vederea unei evaluri iniiale ct mai complete, sunt absolut necesare consemnarea vrstei, a sexului, a ant ecedentelor personale fiziologice la femei, a antecedentelor personale patologic e i a consumurilor medicamentoase curente n eventualitatea unor efecte adverse, co ntraindicaii sau interaciuni medicamentoase posibile ale terapiei farmacologice. T oate detaliile utile legate de motivaia pacientului pentru a opri fumatul se obin cu ajutorul interviului motivaional, redat n Anexa 3 (v.suplimentul ghidului). Est e bine de luat n considerare solicitarea unei adeverine medicale din partea medicu lui de familie cu evidena bolilor cronice, bolilor grave, a afeciunilor psihiatric e i a medicamentelor cu administrare curent concomitent. De asemeni recomandm certif icarea de rutin a absenei sarcinii la femeile de vrst activ sexual, la vizita de cons ult iniial a fumtoarei, n situaia n care se prescrie terapie farmacologic. Redm n An (v.suplimentul ghidului) o propunere de fi de vizit initial a fumtorului, care reunet e elemente aflate deja in uz n unele centre de renunare la fumat din Romnia cu elem ente consemnate n evaluarea iniial a fumtorilor n alte centre de profil din lume.(2) Selectarea tipului de interventie medical adecvat n funcie de rezultatul evalurii in iiale. pg.25

Metoda de renunare la fumat potrivit fiecrui pacient trebuie indicat pe baza datelor obinute la evaluarea iniial i al gradului de motivare pentru a opri fumatul la mome ntul respectiv al individului care solicit consultaia. ntrebarea cheie care permite cunatificarea motivaiei de sevraj este: Suntei pregtit s oprii fumatul acum? Dac r ul este afirmativ, medicul va opta de prim intenie pentru terapia farmacologic, dat find c este cea mai eficient i este actualmente disponibil n Romnia. Medicul va preze nta medicamentele indicate pacientului, l va informa despre contraindicaii i efecte secundare i vor alege de comun acord varianta optim. Totodat l va informa despre si mptomele de sevraj care se pot instala n primele sptmni de la oprirea fumatului i va programa o prim vizit de control n preajma datei fixate pentru sevrarea fumatului. Consultaia inaugural trebuie s prilejuiasc i o evaluare a ansei de reuit a sevrajului ecum i a riscurilor de recidiv. Factorii psihologici i comportamentali care defines c personalitatea, factorii care in de mediu, habitat sau anturaj au impact asupra succesului sevrajului fumatului. Astfel de factori se pot anticipa din evaluare a propriu-zis obinut prin fia de observaie, unele chestionare standardizate, dar sunt totodat identificabili prin discuia specialist-pacient, singura care poate releva subtiliti de percepie a profilului psihocomportamental al fumtorului respectiv. Imp actul pozitiv asupra renunrii la fumat este sugerat de un loc de munc fr fumat, locui n fr fumat, anturaj care nu fumeaz n prezena pacientului pe parcursul tentativei de se raj. Riscul de recidivare la fumat (v. tabelul nr. 2 ) dup sau pe parcursul tenta tivei de sevraj tabagic, se apreciaz prin evaluare cognitiv-comportamental i psihol ogic sau se cuantific obiectiv prin: explorri funcionale respiratorii, determinri bio logice specifice de biomarkeri ai expunerii la fum de tutun ( monoxid de carbon n aerul expirat ,cotinina urinar) sau evaluare psihiatric. Identificarea factorului contra sevraj Factorul cu impact negativ asupra sevrajului Dependena nicotinic se ver Mare fumtor ( fumeaz > 20 igri/zi) i scor de dependen: 7-10 Istoric de afeciune atric, Alcoolism, status depresiv, labil, personalitate depresiv sau consum de com orbiditi psihiatrice. medicamente psihotrope Stress Circumstane care creeaz condiii d e stress i constituie stimuli negative asupra fumtorului: trauma psihice, lipsuri, frustrri,divor, omaj,etc.) Fumat pasiv Expunerea la fumat pasiv acas, la serviciu, n cercul de prieteni. Tabelul nr. 2 Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (sursa: treatin g tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services,Mai 200 8)

De multe ori, dac subiectul dorete cu tot dinadinsul s renune la fumat, existena unor astfel de circumstane nefavorabile (stress, fumat pasiv,etc.) nu constituie un o bstacol n calea atingerii abstinenei tabagice dac se apeleaz la terapia farmacologic eficace, ns, per ansamblu, aceti factori stau la originea unor rate mai modeste de reuit n oprirea fumatului, fa de indivizii care nu au asemenea elemente de risc de re cidiv. Pornind de la conceptul c stadiile schimbrii descrise n suplimentul ghidului influeneaz decizia terapeutic n vederea renunrii la fumat i respectnd ideea logic pg

despre inutilitatea aplicrii unei intervenii agresive asupra unui pacient care nu dorete s opreasc fumatul, n acord cu alte ghiduri internaionale (3,4,) propunem urmtoa rele strategii de consiliere specializat, aplicabile i n condiiile desfurrii activit profil din ara noastr : a) Pt cei ce doresc i sunt motivati: s renune la fumat este indicat o intervenie intensiv complet reunind terapia farmacologic, consilierea cogni tiv-comportamental, susinerea ajuttoare prin intermediul liniilor telefonice de sup ort i alte metode dac sunt disponibile (consiliere psihologic, terapie de grup, par ticipare la programe pe internet sau proiecte comunitare, materiale informative autoajuttoare pentru pacieni, etc.) Toate aceste posibiliti de renunare la fumat sunt detaliate separat, n capitolul 2.4., unde se fac referiri punctuale la toate met odele de tratament ale dependenei tabagice, separate n dou grupe distincte: terapia farmacologic i terapiile nonfarmacologice Se recomand - dat fiind potenialul cronic recidivant al dependenei nicotinice prescrierea terapiei farmacologice n toate ca zurile apreciate de ctre specialist ca eligibile, cu precdere la marii fumtori cu d ependen sever de nicotin. La pacieni la care nu este posibil administrarea de medicame nte se recomand tratamentul nonfarmacologic, astfel nct orice fumtor s primeasc suport terapeutic dat fiind c terapia dependenei tabagice este dovedit ca eficace (Nivel de dovad A) (3) b) Pt. cei ce nu doresc i nu sunt motivai s renune la fumat aceast pr m adresare la cabinetul specializat de renunare la fumat este decisiv i constituie o oportunitate ideal de a influena stadiul schimbrii n care se afl pacientul. De cele mai multe ori este vorba despre pacieni care nu au primit niciodat informaii despre fumat de la vreun cadru medical, de pacieni lipsii de cunotine elementare cu privir e la riscurile fumatului, sau de pacieni care solicit consiliere la presiunea fami liei, a anturajului, a unor medici curani datorit potenialului nociv inerent al une i boli aflat n evoluie sau a unui risc potenial atribuibil fumatului. Astfel de pers oane fie nu sunt contieni de pericolul expunerii organismului la fumul de tutun, f ie sunt incapabili de a estima corect riscul personal n lumina propriei stri de snta te, eventual riscul secundar pentru cei din familie, loc de munc, etc. pe care i e xpun pasiv la fumat. Alteori, ei sunt indivizi deja demoralizai de eecul unor tent ative anterioare de sevraj, temtori de posibilul nou eec sau n fine sunt persoane l ipsite de o minim voin pentru a tenta renunarea, chiar i cu ajutor medical i suport te rapeutic eficace. Acetia din urm sunt n majoritate mari fumtori, cu dependen sever de icotin, adesea cu statut social, educaional i material precar, dar astfel de cazuri se pot selecta i din rndul fumtorilor care au primit intervenii pro sevraj tabagic inadecvate, efectuate de personal medical fr calificare sau expertiz de specialitat e. n cazul pacienilor nemotivai recomandm un algoritm de sevraj tabagic constnd din 5 trepte de construire a mesajului motivaional, cei 5R-engl. (RRROR-rom.) (3,5): 1. Relevarea motivaiei de a renuna (pacientul nu posed suficiente cunotine care s l motiv ze s opreasc fumatul-acestea pot fi oferite ferm i concis:expunerea pasiv a copiilor la fumat n locuin, riscul de BPOC, accident vascular cerebral,etc.) , 2. Riscuri p osibile pentru sntate ( sunt evaluate concret n funcie de antecedentele, ali factori individuali, de mediu, ereditari ai fumtorului), 3. Recompensa ( identificarea mpr eun cu pacientul a beneficiilor opririi fumatului), 4. Obstacolele posibile ( n ca lea reuitei sevrajului tabagic sunt identificate concret mpreun cu fumtorul), 5. Rep etarea interveniei de motivare pentru renunarea la fumat ( se reia la fiecare nou v izit aceast schem de discuie cu pacientul pentru a crea convingerea justificatoare p entru obinerea motivaiei) 2.3.4.2. Consultaiile de control,follow up sau monitorizare a sevrajului tabagic. pg.27

Pe parcursul perioadei de tratament al dependene itabagice, indiferent de schema terapeutic care s-a indicat, se recomand supravegherea (urmrirea sau follow-up-engl .) pacienilor prin vizite de control (cel puin dou) cu scopul de a ne asigura c paci entul urmeaz tratamentul corect, n dozele standard n cazul terapiei farmacologice, c nu are dificulti psiho-comportamentale sau simptome insurmontabile datorate sindr omului de sevraj, c nu are efecte adverse medicamentoase. Totodat vizitele de cont rol permit: updatarea statusului fumatului, monitorizarea biomarkerilor fumului de tutun i prevenirea eecurilor. Acestea ofer prilejul unui suport susinut din parte a medicului, care poate interveni n timp util n cazul n care fumtorul este demoraliz at sau experimenteaz revenirea la fumat dup o scurt abstinena temporar. Propunem un m odel de fi de vizit de control n Anexa 5 (v.suplimentul ghidului) Meninerea unei legtu ri permanente cu fumtorul aflat n perioada de terapie pentru renunarea la fumat est e crucial. Aceast legtur poate fi materializat n vizite de control cu discuii fa n cialistul n coniliere intensiv dintr-un centru de renunare la fumat, apelarea unei linii telefonice gratuite, a unui telefon de serviciu dintr-un cabinet medical, coresponden electronic (E-mail) sau follow up realizat de personal auxiliar-asisten te medicale, psiholog, ali colegi medici, medici de familie-persoane cu care paci entul poate veni n contact n mod mai accesibil dect cu specialistul n renunare la fum at.. Este mai puin important respectarea riguroas a unui numr obligatoriu de vizite la cabinetul medical sau completarea unei documentaii foarte laborioase. Ceea ce are importan este o bun comunicare ntre fumtor i personalul care l asist n procesul renunare la fumat astfel nct pacientul s se simt susinut n permanen i ajutat, s problema s-ar ivi pe durata terapiei de sevraj are un acces rapid la consiliere i va gsi o soluie. Pe de alt parte, mai ales n condiiile deficitului de personal calif icat din ara noastr, timpul medicilor - deocamdat singura categorie de furnizori ca lificai de servicii de profil - este extrem de disputat i orice modalitate ingenio as de a pstra legtura cu pacienii este binevenit. n experiena noastr, perioada de fol -up poate fi jugulat cu succes prin 2-3 vizite fizice la cabinetul de consiliere antifumat i punerea la dispoziia celor asistai a unei ci de acces telefonic sau via internet prin care s poat comunica prompt cu medicul lor n eventualitatea unor even imente adverse, situaii neprevzute legate de tratament, programarea vizitelor de c ontrol sau afeciuni intercurente. Cea mai important este prima vizit de control-sta bilit n general n decursul sptmnii 2 sau 3 de tratament, n imediata apropiere a precon zatei date la care pacientul i fixeaz data renunrii la fumat. Majoritatea specialitilo r recomand fixarea zilei de renunare la fumat n cursul sptmnii a doua de terapie. Cu t oate acestea, dorim s semnalm, c n msura experienei de care dispune i n acord cu prof l fumtorului, specialistul poate recomanda i o dat mai ndeprtat pentru fixarea zilei o pririi fumatului, de exemplu .n cursul sptmnilor 3-6, n situaii speciale din categoria : pacieni mari fumtori, cu dependen nicotinic sever, cu factori de risc pentru recidiv a fumatului, pacieni cu multiple cure nereuite de tratament al dependenei tabagice n antecedente. Sugerm supravegherea perioadei de terapie a dependenei nicotinice pr in minimum 2-4 vizite de control, asigurarea unui contact telefonic accesibil pa cientului i monitorizarea biomarkerilor expunerii la fum de tutun. 2.3.4.3. Consu ltaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice. Obiectivul principal al unei i ntervenii medicale reuite este succesul sevrajului tabagic. Desigur, acest lucru n u este ntotdeauna posibil, rata de succes descris n literatur fiind sub 40%, dar sco pul medicului curant este de a se asigura c a ncercat toate metodele pentru a ajut a fumtorul s renune definitiv la tutun. (6,7) Pentru a confirma succesul pg.28

tentativei de sevraj tabagic pacientul trebuie s ating abstinena tabagic i apoi s reue sc meninerea ei. 1. Definirea abstinenei tabagice Obinerea abstinenei tabagice la fin ele tratamentului La finele perioadei de tratament se va face evaluarea final a s tatusului fumatului i se va obiectiva abstinena. Aceasta trebuie demonstrat cu ajut orul biomarkerilor prezenei fumului de tutun n organism i documentat n dosarul medica l al pacientului. Propunem o fia de evaluare la vizita final de ncheiere a tratamen tului, cu toate informaiile pe care le considerm utile pentru a putea consolida re uita curei terapeutice n Anexa 6.(v.suplimentul ghidului). n aceast fi se vor nota obl igatoriu- obiectivarea abstinenei, data renunrii la fumat, efectele adverse ale med icaiei, beneficii ale opririi fumatului, starea sindromului de sevraj la finele t ratamentului i opional la cte zile de la nceperea tratamentului a avut loc renunarea la fumat. Dac pacientul nu a reuit s renune, dar a redus fumatul se va nota cte igri zi fumeaz n etapa de reducere a fumatului, ce beneficii fizice i comportamental-ps ihologice ale reducerii consumului de tutun a ctigat. Certificarea abstinenei tabag ice este un punct delicat, nu ntotdeauna realizat pe baza unor criterii standardi zate, uniform valabile n interpretarea rezultatelor studiilor clinice i programelo r de renunare la fumat. Menionm doar absena validrii biochimice a statusului fumatulu i n unele protocoale clinice sau lipsa menionrii distinciei ntre abstinena la un momen t dat (subiectul a fost gsit nefumtor la momentul vizitei de control) i abstinena co ntinu (subiectul este gsit nefumtor pe toat perioada de followup). Cercetarea datelo r din literatur referitoare la acest aspect, ne-a determinat s optm pentru criterii le Russell, propuse i publicate n 2005 de ctre grupul de lucru condus de profesorul Robert West. (8) S-a intenionat de fapt stabilirea unui set de 6 criterii standa rd, pentru o mai riguroas interpretare a rezultatelor studiilor clinice despre tr atamentul dependenei nicotinice. Ele au fost intitulate criteriile Russell, n onoa rea lui M.A.H.Russell, personalitate care a avut contribuii majore n acest cmp de c ercetare. Le redm mai jos, cu sperana c pot constitui un instrument de lucru valoro s n activitatea centrelor de renunare la fumat, att n activitatea de asistare medica l curent a pacienilor care doresc s renune la fumat ct i n activitatea de cercetare c ic n domeniul terapiei dependenei tabagice. Criteriile Russell de definire a abstin enei tabagice (9) 1. Durata abstinenei Se apreciaz ca un criteriu de afirmare a abs tinenei o perioad de minimum 6 luni de la data fixat pentru i realizarea efectiv a se vrajului fumatului. Cu alte cuvinte dac fumtorul a fixat o zi de oprire a fumatulu i, fie ea ca prima tentativ sau ulterioar, i a reuit s opreasc fumatul, de la acea zi se calculeaz 6 luni, iar dac la finele celor 6 luni el este tot nefumtor, se poate afirma abstinena. Desigur apar interpretri de genul: cele 6 luni se msoar de la ziua efectiv a opririi fumatului sau de la ultima zi de terapie (tiut fiind c unele cur e dureaz 3-6 luni sau chiar mai mult). De aici i unele indicaii de a considera peri oada standard de confirmare a abstinenei de 12 luni. Certificarea abstinenei se re alizeaz prin vizita de control la 6 luni de la data renunrii la fumat. 2. Definirea abstinenei Raportarea de ctre pacient a unui consum ntre 0-5/ igri/ zi n cursul perio adei de 6 luni de la oprirea fumatului , mpreun cu rezultatul negativ al testului biochimic de evideniere a biomarkerilor fumului de tutun definesc abstinena tabagi c la vizita final a tratamentului. pg.29

Se va face distincia ntre abstinena de moment-(de vrf)-determinat la momentul vizitei n cabinet i abstinena continu . Abstinena continu se va aprecia prin vizite seriate p e parcursul celor 6 luni de atestare a abstinenei tabagice. La aceste vizite, pac ientul rspunde la chestionarul despre statusul fumatului i totodat se efectueaz i val idarea biochimic a acestuia. Aceste vizite sunt lunare sau mai dese-n funcie de pro filul de fumtor al pacientului. Absena neanunat de la o singur vizit urmat de abandonu pacientului n perioada de follow-up pe perioada celor 6 luni de la oprirea fumat ului justific declararea eecului terapiei de sevraj. 3. Validarea biochimic a absti nenei este obligatorie. (10) Este recomandabil s se realizeze la toate vizitele i e ste obligatorie la vizita final. Determinarea concentraiei monoxidului de carbon ( CO) este metoda de preferat, avnd n vedere c demonstreaz prezena CO, biomarker care n u poate proveni dect din fumul de tutun. Valori mai mici de 10 ppm CO n aer expira t permit declararea pacientului ca nefumtor. Metoda este simpl, ieftin pe termen lu ng i disponibil n Romnia. Msurarea cotininei ca biomarker-metabolit al nicotinei-n sng , saliv, urin are specificitate i sensitivitate mai ridicat fa de CO, dar trebuie s se n cont de faptul c nicotina se gsete i n tutun dar i n preparatele farmaceutice pe ba nicotin, prin urmare la un fumtor care consum gum sau alt preparat medicinal cu nic otin i fumeaz, nu vom putea interpreta exact rezultatul de laborator al cotininurie i, cotinei sanguine sau salivare. O ajustare cu 50 ng/ml pentru testul urinar la aceste cazuri ar fi indicat. (11) n condiiile concrete n care produsele de substitui e nicotinic se pot procura n Romnia fr prescripie medical, recomandm chestionarea pac lor dac i-au administrat din proprie iniiativ astfel de medicamente, pentru o interp retare ct mai fidel a rezultatului cotininuriei. Totodat este recomandabil confirmar ea validrii statusului de fumtor printr-un test al monoxidului de carbon n aerul ex pirat. Validarea biochimic a abstinenei tabagice se indic n primul rnd prin concentrai a monoxidului de carbon n aerul expirat.(10) 4. Definirea inteniei de a urma trata mentul corect Determinarea ratei de abstinen se face lund n calcul toi subiecii care a u primit tratament, au urmat cura complet i au fost prezeni la vizitele de follow-u p. Cei pierdui n perioada de supraveghere ( schimbare adres, telefon, etc.) vor fi considerai ca rmai fumtori, fiind pstrai n baza de date a centrului. Abstinena tabagi confirm numai la acei pacieni care ntrunesc condiiile enumerate de criteriile 1-3. 5.Definirea tratamentului corect Se certific abstinena conform criteriilor 1-4 num ai la acei subieci care au urmat tratamentul corect, n doze standard, nu au adugat la schema terapeutic medicaii sau alte terapii din proprie iniiativ i au fost prezeni la toate vizitele de monitorizare cu respectarea graficului validrii biochimice a statusului fumatului. 6. Colectarea datelor ( chestionare, evaluarea sd. de sev raj etc.) s se fac prin metode dublu-orb, atunci cnd este posibil. Obinerea informaii lor necesare validrii abstinenei poate prea laborioas, cronofag multora dintre fumtori , care pot acuza lipsa de timp pentru a participa la toate aceste etape din prog ramul de renunare la fumat. Colaborarea medicului specialist cu personal ajuttor d e preferat asistent medical sau psiholog se poate dovedi benefic din acest punct de vedere, scznd numrul de pacieni care abandoneaz tratamentul pe parcurs. n plus, pacie ntul are ansa unei a doua opinii, a unui suport psihologic iar medicul este degre vat de activiti minuioase care i solicit timp suplimentar. pg.30

2. Managementul abstinenei tabagice. Perioada de 6-12 luni urmtoare opririi consum ului de tutun este critic pentru orice fumtor, orict de eficient ar fi metoda de ren unare la fumat i orict de motivat s renune ar fi pacientul respectiv. Specialistul va trebui s menin un contact periodic cu proasptul fost fumtor n acest interval i s-l a te la nevoie, dac reapar simptomele de sevraj. Chiar de la prima consultaie, trebu ie subliniat natura cronic-recidivant a consumului de tutun i riscul relurii fumatul ui att n cursul perioadei de terapie i imediat dup (situaia cea mai frecvent), dar i l distan, dup luni sau ani buni de la declararea abstinenei tabagice. Astfel, pacient ul va trata problema opririi fumatului cu responsabilitate i nu vom ntmpina reziste n n reluarea interveniei medicale, n cazurile care necesit prevenirea recidivei. Pract ic, clinicianul poate preveni recidivele intervenind constant nc de la vizita iniia l i apoi, la vizitele de follow-up prin: ncurajarea permanent a deciziei de a opri f umatul, sublinierea beneficiilor sevrajului i rezolvarea din mers a problemelor apru te pe parcurs. Aceast comunicare continu cu pacientul trebuie completat i telefonic sau prin alte mijloace, pentru a da rezultate. Se va lua n considerare faptul c ri scul de recidiv a fumatului poate fi controlat cel mai bine prin strategii terape utice care mbin folosirea de terapii farmacologice dovedite eficiente cu un nivel ridicat de educaie medical a pacientului i cu terapia comportamental, livrate printr -un program intensiv susinut pe parcursul a minimum 4 sesiuni de vizite medicale, cu durata de cel puin 15 minute. ( Nivel de dovad C) (3) n cazul n care pacientul r eia fumatul, el va fi reintrodus n algoritmul interveniei de sevraj, dac i exprim dori na de a face o nou ncercare de renunare la fumat, iar dac nu mai dorete s ncerce din imediat, se recomand programarea unei edine scurte de consiliere menite s creasc gra dul de motivare pro sevraj. Trebuie analizai toi factorii pozitivi i negativi predi ctori ai recidivei pe termen scurt sau ai recidivelor la distan pentru ca astfel, clinicianul s poat aprecia ca oportun o a doua intervenie pentru sevraj. La aceast a doua cur, se recomand fie intensificarea interveniei-cu follow-up mai consistent, a daugarea componentei de psihoterapie, alte metode complementare (terapie de grup , etc.), repetarea primei cure de terapie sau folosirea de terapii farmacologice n combinaii care nu s-au folosit la curele anterioare. (12) Pentru aceast categori e de pacieni vulnerabili sub raportul riscului de revenire la fumat, propunem dou algoritmuri specifice de asistare, schematizate mai jos.(13,14) Algoritm pentru pacieni care au renunat recent la fumat n general, discuia cu pacienii care au oprit de curnd fumatul (cteva sptmni 6 luni) se va axa pe sublinierea aspectelor pozitive l egate de reuita sevrajului.Orice aspect bun relevat de dicuia cu pacientul pe baza chestionarului de mai jos,va fi premiati se va construi un mesaj pozitiv de reuit pe ntru pacient, de autostim a acestuia pentru atingerea abstinenei. Interviul va urmr i rspunsuri la urmtoarele ntrebri: 1. Beneficiile pe care le resimte n urma renunrii l fumat. 2. Aspectele pozitive, percepute ca realizri personale: perioada mare de abstinen, depirea dificultilor legat de sindromul de abstinen la nicotin, etc. 3. Ev ea riscurilor posibile sau nregistrate pe parcursul procesului de renunare: cretere ponderal, stri depresive, factori de risc pentru recidiva fumatului. 4. Modul n ca re a urmat/tolerat tratamentul medicamentos. pg.31

Algoritm de asistare pentru foti fumtori care experimenteaz probleme la distan. (Tabe lul 3) Problema ntlnit Soluia 1.Lipsa de suport pentru sevraj Programare la speciali st-asistare, linii telefonice de suport, sprijin suplimentar-familie, anturaj,me dic de familie,psiholog. 2.Modificri de dispoziie sau de stare Consiliere, psihote rapie, medicaie. psihic-depresie, etc. 3.Sd. de sevraj prelungit Prelungirea durat ei tratamentului medicamentos, scheme terapeutice cu combinaii de medicamente, si mptomatice. 4.Cretere n greutate Program de exerciii fizice, diet echilibrat, consili er nutriionist, sublinierea beneficiului pentru sntate al sevrajului n balan cu creter a ponderal moderat care este inerent iniial dar se corecteaz n timp,folosirea medicaie de sevraj tabagic care ntrzie surplusul ponderal. 5. Persistena/Revenirea apetitul ui de a ncurajarea folosirii prelungite a fuma medicaiei de sevraj, ncurajarea unei noi tentative de a opri fumatul, sublinierea naturii cronice a bolii cu multipl e posibile recderi, adresarea la cabinete specializate de renunare la fumat. Tabelul nr. 3 Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (sursa: treatin g tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services,May 200 8) Bibliografie 1. Borgne A; Aubin HJ; Berlin I. Current therapeutic strategies in smoking cessation, Rev Prat. 2004; 54(17):1883-93 (2) www.chestnet.org. 3 Treati ng Tobacco Use and Dependence: 2008 Update U.S. Department of Health and Human S ervices,May 2008, 4 National Health Service Executive (NHSE) guidelines Thorax 1 998;53 (Suppl 5, Part 1):S13S15. 5. Nerna, A. Crucelaeguib, A. Masb and D. Guillnb, Profile of smokers who seek treatment at a smoking cessation clinic Arch Bronco neumol 2003;39(7):298-302 6. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Getting e vidence into practice. Eff Health Care. 1999;5:116. 7. Solberg LI. Guideline impl ementation: what the literature doesnt tell us. Jt Comm J Qual Improv. 2000;26:52 5537. 8. West R., Hajek P.,Stead L., Stapleton J., Outcome criteria in smoking ce ssation trials: proposal for common standard, Addiction, 100,299-303. 9. Visvesv aran, C. & Schmidt, F.L. (1992). A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of Applied Psychology, 77, 554-561. 10. U nited States Department of Health and Human Services (USDHHS) (2000), Treating T obacco Use and Dependence. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research Quality . 11. Jarvis, M.J., Primatesta, P., Erens, B., Feyerabend, C. & Bryant, A. (2003 ). Measuring nicotine intake in population surveys: compatibility of saliva coti nine and plasma cotinine estimates. Nicotine and Tobacco Research, 5, 349-355. 1 2. Shiffman S, Paty JA, Gnys M, et al. First lapses to smoking: within-subjects analysis of real-time reports. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 366379. pg.32

13 Niaura R, Abrams DB, Shadel WG, Rohsenow DJ, Monti PM, Sirota AD: Cue exposur e treatment for smoking relapse prevention: a controlled clinical trial. Addicti on 1999, 94:685-695 14. 14. Law M, Tang JL: An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995, 155:19 33-1941

2.4. TRATAMENTUL SPECIFIC AL DEPENDENEI NICOTINICE O trecere n revist succint, dar c omplet a tuturor opiunilor terapeutice a fost fcut n suplimentul la ghid. n cele ce ur meaz vom formula recomandri referitoare numai la terapiile farmacologice i nefarmac ologice disponibile n Romnia, la data publicrii prezentului ghid, bazate pe revizui rea datelor din literatur i pe rezultatele puin consistente deocamdat acumulate de s pecialiti romni n scurtul interval de timp de practic n domeniu. 2.4.1 Terapia farmac ologic a dependenei nicotinice 2.4.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) O apar iie recent n peisajul farmaceutic din ara noastr (vara anului 2007), substitutele nic otinice se gsesc n alte ri sub mai multe forme de administrare, dar pentru moment, d intre toate acestea, preparatele disponibile n Romnia sunt Gum de mestecat cu nicot in de 2 mg, Gum de mestecat cu nicotin de 4 mg i Plasturi cu nicotin de 15 mg. n confo rmitate cu legislaia n vigoare, aceste preparate medicinale cu nicotin se pot procu ra direct din farmacii, fr prescripie din partea medicului. Pornind de la principiu l pe care se bazeaz terapia de substituie, cel al eliberrii de nicotin n organism car e s nlocuiasc nicotina provenit din igri sau alte produse din tutun, aceast soluie es eficace dat fiind c este logic, este cel mai ndelungat practicat peste tot n lume i di spune de o palet larg de modaliti de administrare. Furnizarea de nicotin pur, de uz me dicinal, pe de alt parte, permite atenuarea simptomatologiei determinate de sindr omul de abstinen i ajut pacientul fumtor aflat n plin proces de sevraj tabagic s dep ai uor necesitatea de a primi nicotin, atunci cnd ncearc s nu fumeze.(1) Nivelele sang uine de nicotin cresc la 5-10 minute dup administrarea de spray nazal cu nicotin, l a 20 de minute dup ce pacientul a nceput s mestece guma sau s utilizeze inhalerul i a bia la 2-4 ore de la aplicarea plasturelui. (2) Guma cu nicotin Din punct de vede re istoric, guma cu nicotin este primul produs din linia de preparate de substitui e nicotinic, aprnd n Europa la nceputul anilor 80 i n SUA n 1984. Ea este vndut oncentraii 2 i 4 mg, elibernd n organism nivele nicotinice de 0,3-0,8 i respectiv 0,6 -1,2 ori fa de nivelele plasmatice realizate n cursul fumatului. (3) Pe piaa mondial se cunosc variante de gum nicotinic cu gust de portocale, ment, etc. Guma cu nicoti n este un medicament dovedit eficace n tratamentul dependenei nicotinice. Recomandm folosirea gumei cu nicotin pentru renunarea la fumat tuturor pacienilor care opteaz pentru acest medicament. (Nivel de dovad: A) (4) Mod de administrare a gumei cu n icotin Modalitatea de utilizare corect a gumei presupune mestecarea lent de 10-15 o ri urmat de parcarea i apoi schimbarea poziiei gumei n cavitatea bucal i repetarea ma rei, dup un timp scurt, astfel ca pg.33

gustul gumei s se resimt ntre gingii i suprafaa interioar jugal, asigurndu-se absorb icace a nicotinei la nivelul mucoasei bucale i evitnd nghiirea unei cantiti prea mari de nicotin. (3) Timpul optim de consumare a unei gume cu nicotin nu trebuie s fie m ai puin de 30 de minute. Dac guma este administrat corect, respectnd toate aceste mi ci amnunte i durata standard a curei terapeutice, ea este extrem de eficient. Se ma i impun precauii n cazul consumului de buturi acide, dovedite a interfera absorbia n icotinei (5), motiv pentru care se indic evitarea ingestiei de sifon, ap mineral, s ucuri acidulate, cola, cafea, bere, timp de aproximativ 15 minute nainte i apoi n t impul ct se mestec guma cu nicotin.(6) Indicaii de utilizare pentru guma cu nicotin G uma este o opiune simpl i comod, preferat de cei care doresc s resimt aceleai senzai le ca i cum ar consuma nicotina din igri, dar fr a mai fuma. Ea poate fi uor procurat autoadministrat, inut la ndemn n buzunar sau n poet, serviet, etc la fel ca un pac , pregtit la nevoie. Acest lucru i ritmul periodic de administrare ( n medie o gum pe or) creeaz o rutin care se aseamn cu fumatul. Totodat, fumtorul poate decide n voie s consume nicotin - apelnd la gum n cazul senzaiei imperioase de a aprinde o igar i modula nivelele plasmatice ale nicotinei, meninndu-le la un nivel mai mic dect cel realizat dac ar inhala fum de tutun. .n general, acest preparat se indic persoanel or n vrst de peste 18 ani, care fumeaz cel puin 10 igarete/ zi, totaliznd un scor 4 testul de dependen nicotinic Fagerstrom, persoane motivate s opreasc fumatul, capabil e s-i admistreze corect medicamentul i fr condiii medicale coexistente din categoria: diabet insulinodependent, afeciuni coronariene, ulcer peptic, hipertensiune arter ial, boli ale articulaiei temporo-maxilare, sarcin, alptare, afeciuni dentare care se pot agrava datorit mestecrii gumei. De asemeni, n timpul curei terapeutice se inte rzice abuzul de alcool, apelarea la medicaie psihotrop sau de alt natur, fr a consulta medicul.(7) Elementul de demarcaie care permite selectarea cazurilor care vor pr imi gum cu concentraia 2 mg fa de 4 mg este severitatea dependenei tabagice. Doza una nim recomandat este de 8-12 gume mestecate/ zi, dar de multe ori doza zilnic este mai mare la nceput putnd ajunge chiar la un numr egal cu numrul de igarete pe care le consuma pacientul zilnic, pentru ca n cteva zile-sptmni cifra s se stabilizeze la o m edie de 6-9 gume administrate/ zi. Practic, se indic utilizarea unei gume odat la 1-2 ore, n primele 6 sptmni, apoi reducerea dozei la 1 gum la fiecare 2-4 ore n urmtoa ele 3 sptmni, n total, durata recomandat a tratamentului cu gum cu nicotin este de 14 aptmni. (8) Pentru fumtorii a mai puin de 25 igarete zilnic se indic guma de 2 mg, iar pentru cei ce fumeaz mai mult i/ sau au dependen sever nicotinic cu scorul testului F agerstrom superior valorii de 7 se indic varianta de 4 mg. (9) Se recomand adminis trarea de gum cu nicotin de 2 mg fumtorilor cu scorul dependenei nicotinice 4 iar gu ma de 4 mg fumtorilor cu un scor de dependen nicotinic 7 (Nivel de dovad B) (10,11) L imitele terapiei cu gum nicotinic Aproximativ 50% din nicotina furnizat de gum se ab soarbe prin mucoasa bucal.(12) Deci, la un consum de 10 gume/ zi, fumtorul primete aproximativ 10-20 mg de nicotin n organism, n funcie de concentraia gumei folosite.As tfel, datele din literatur sugereaz ca o posibil cauz a ratelor mici de succes ale t erapiei cu guma nicotinic, faptul c nu se atinge nivelul de nicotin anterior stabil it n organism n cursul fumatului de igarete. Mai mult, absorbia relativ mai lent a ni cotinei provenit din gum comparativ cu absorbia acesteia prin inhalare via fum de ig ar determin nivele arteriale mai mici de nicotin. Cu toate acestea, guma realizeaz o amendare considerabil a apetitului de a fuma, obiectivat la circa 15-20 de minute de la administrare, aportul ei pg.34

pozitiv fiind pus i pe seama efectului de suplinire a stereotipului comportamenta l al fumatului. (13) Efecte adverse ale gumei nicotinice Mestecarea de gum nicoti nic poate cauza dureri maxilare, care se pot ameliora, chiar reduce prin tehnica de mestecare mestec i parcheaz prin care fumtorul mestec guma s elibereze nicotina, a mut guma n cavitatea bucal ntre faa intern a obrazului i gingie pstrnd-o acolo pent rca un minut. Utilizarea gumei poate cauza sughi i senzaii de arsur n cavitatea oral i la nivelul gtului. Se pare c unii pacieni gsesc greu de tolerat acest simptom, ceea ce le scade compliana la tratament. O complian redus au i persoanele care nu doresc s fie vzute mestecnd n public i cele cu proteze dentare.(12,13) Furnizarea tuturor ace stor informaii simple i utile pacienilor care urmeaz tratament cu gum nicotinic poate fi fcut de ctre medicul sau farmacistul curant, n vederea unei administrri corecte. P lasturii cu nicotin ( PN ) generaliti Aplicai pe pielea curat, plasturii nicotinici e libereaz nicotina, realiznd un nivel constant al acesteia pe parcursul zilei.. Pe piaa farmaceutic mondial se gsesc plasturi de diverse concentraii (5, 10, 15 mg sau 7 , 14, 21 mg) i durate de aplicare de 16 sau 24 de ore. Deocamdat n Romnia se gsesc do ar plasturi cu nicotin de 15 mg, ceea ce reprezint formula cea mai concentrat dintr e variantele posibile ale acestui produs, n varianta cu aplicare pentru 16 ore. P otrivit indicaiilor uniform valabile n ghidurile terapeutice, terapia cu plasturi nicotinici se indic n majoritatea cazurilor pentru aproximativ 3 luni, se ncepe cu doza maxim timp de o lun, apoi se continu cu doza medie urmtoarea lun i ultima lun se dministreaz plasturi cu concentraia minim. Dup aceast schem, ar trebui ca pacientul s oloseasc plasturi nicotinici de 15 mg prima lun, de 10 mg a doua lun i de 5 mg n cea de-a treia. n general, plasturii mai concentrai se recomand fumtorilor cu dependen nic otinic mai mare, iar cei cu coninut mai slab de nicotin se aplic n cazurile de depend en slab de nicotin. Totodat, pentru pacienii care fumeaz puin n cursul dimineii se d plasturi cu coninut mai mic de nicotin, iar pentru cei ce fumeaz mult dimineaa se a leg plasturi mai concentrai. (3) Dac plasturii pentru 24 ore au avantajul c uureaz si mptomele de sevraj matinale (nevoia accentuat de a fuma la trezire), ei au i neaju nsuri - fiind incriminai n producerea tulburrilor de somn, fie prin aportul de nico tin pe timpul somnului de noapte, fie prin dozarea inadecvat a nicotinei noapte-zi . .Este logic aadar s nu se recomande.plasturi de 24 de ore pacienilor cu insomnii cronice, alte tulburri de somn.La acetia, plasturii se ndeprteaz la culcare. (3) Nu v om insista n acest capitol asupra avantajelor sau inconvenientelor tipurilor de p lasturi care nu sunt nc disponibile n Romnia, urmnd s le prezentm n ediii viitoare a idului, pe msur ce se vor gsi n farmacii. Le-am amintit doar pentru a fi la dispoziia medicilor beneficiari ai ghidului cu ct mai multe date utile, n perspectiva solic itrilor de consulturi de la pacieni care pot procura astfel de plasturi din strintat e sau dac acetia vor deveni disponibili i n ara noastr. Deoarece, la data elaborrii ac stui material, nu se gsesc n farmaciile romneti dect plasturii cu nicotin de 15 mg, re comandm administrarea acestora pe o perioad standard de 3 luni. pg.35

Indicaii de utilizare a plasturilor nicotinici Sunt medicamente de linia inti n ter apia dependenei nicotinice, indicai tuturor fumtorilor motivai s opreasc fumatul, care nu prezint contraindicaii. Mai concret, plasturele cu nicotin se adreseaz optim sub iecilor motivai s renune la fumat, aduli peste 18 ani, fr contraindicaii la terapia d ubstituie nicotinic, preferabil fumtori de nu mai mult de 10-15 igri/zi, cu dependen m derat la nicotin. (3) De menionat cteva sugestii practice utile desprinse din trialu ri despre tratamentul cu plasturi nicotinici: rata de succes a terapiei este mai bun la pacieni tineri: 25-49 ani fa de cei n vrst de peste 50-65 ani, precum i la ce u dependen nicotinic moderat fa de cei sever dependeni dar este modest la cei cu depe n joas la nicotin. De asemenea, plasturii sunt mai eficieni asupra pacienilor care fum eaz mult (aprox. 20-30 igri/zi) comparativ cu pacienii care au un consum mic de igri ( < 5 -10 ig./zi), iar administrarea lor este dovedit a ajuta mult pacientul n depirea dificultilor n primele zile de la oprirea fumatului.(14) Avantajele terapiei cu pla sturi nicotinici Terapia cu PN are o complian ridicat-cea mai ridicat dintre produse le de substituie nicotinice, muli pacieni prefernd aceast modalitate terapeutic, comod care nu necesit dect lipirea plasturelului dimineaa i ndeprtarea la culcare, n timp c tratamentul acioneaz, fr a mai presupune pstrarea, administrarea repetat, cu anumite precauii ca n cazul gumei cu nicotin. Limite ale utilizrii TSN n formul unic. Argument pentru combinarea PN cu guma nicotinic. Este important de neles mecanismul de aciun e al plasturilor pentru a putea explica pacienilor cum s foloseasc n mod optim acest mijloc terapeutic: eliberarea nicotinei se face lent, dar nivelele plasmatice a le nicotinei pot crete pe parcursul zilei atingnd valori mai mari dect cele obinute prin folosirea gumei cu nicotin.(15) De aceea, se recomand asocierea de gum nicotin ic, ca produs cu aciune acut, numit i medicaie de criz, pentru a ntri efectul terape al plasturilor i a mpiedica revenirea la fumat. Administrarea de gum remite rapid a petitul pentru fumat n situaii de incitare la fumat, precum: edine tensionate, stres s, trafic de vrf, context social pro-fumat,etc. Un alt aspect care trebuie sublin iat este faptul c nu ntotdeauna plasturii cu nicotin realizeaz o bun protecie a fumtor lui n faa simptomelor de sevraj. n studii de laborator s-a demonstrat c, i dac plastur ii transdermici reduc considerabil dorina de a fuma comparativ cu placebo, fumtori i activi aflai n tratament cu PN descriu simptome acute de sevraj la provocare pri n stimuli care declaneaz apetitul de a fuma.(16) n majoritatea cazurilor, acetia sun t stimuli situaionali de tip: persoane care fumeaz n anturaj, ateptarea sunetului te lefonului, stimuli situaionali diveri. La cei care acuz sindrom sever de sevraj car e nu este controlat cu plasturi nicotinici, se recomand combinaii terapeutice de p lasturi i gum. n fine, problema se poate pune i invers, este greit a utiliza doar gum a nicotinic la fumtori dependeni cu sindrom de sevraj important.Este drept c guma re mite rapid aceste simptome, dar dup o or-dou de la consumarea ei , ele reapar, si a tunci, pentru a traversa mai uor perioada de sevraj simptomatic, este nevoie de s ubstitute nicotinice care s previn constant reapariia semnelor de abstinen n decursul zilei. Aadar, practic, cnd se folosete doar guma cu nicotin, dac aceasta nu reuete s eze un confort acceptabil pacientului, se va tenta asocierea cu plasturi. (16) P rincipalele greeli care nu trebuie fcute cnd medicii indic TSN sunt: subestimarea ac estor medicamente, abandonarea prea devreme a tratamentului, administrarea lor i ncorect. pg.36

Precauii. Efecte adverse ale plasturilor cu nicotin Este de dorit ca gravidele s fi e consiliate n sensul renunrii la fumat fr tratament medicamentos. Nu sunt dovezi cla re la ora actual asupra eficacitii plasturilor la aceast categorie de paciente i nici nu s-a studiat impactul terapiei cu plasturi la fumtoarele care alpteaz.(8,16) Sig urana produselor de substituie nicotinic Este bine de tiut c, dei efectele hemodinamic e ale nicotinei sunt presupuse a crete travaliul cardiac, TSN este lipsit de riscu ri la pacieni cu afeciuni cardiovasculare, inclusiv angina stabil. (3) Sigurana TSN nu a fost studiat aprofumdat n cazul administrrii la pacieni cu angin instabil, precum i la cei cu infarct miocardic recent n limita a dou sptmni, dar se pornete de la prem za c i n aceste situaii riscurile nicotinei medicinale vor fi mai mici dect ale conti nurii fumatului. E suficient s ne gndim c substitutele nicotinice scutesc organismul de creterea coagulabilitii, expunerea la monoxid de carbon sau lezarea oxidativ end otelial puse pe seama fumului de tutun i s ncurajm utilizarea acestor medicamente pen tru sevraj tabagic n cazurile de fumtori cu patologie cardio-vascular sever, la care continuarea fumatului le-ar pune n pericol viaa.(17) Interaciuni medicamenoase Tre buie avute n vedere posibilele procese de inducie enzimatic atribuite tutunului, ca pabil de a diminua concentraiile sanguine ale unor medicamente consumate de fumtor i, precum cafeina i teofilina, antidepresive imipraminice. Oprirea fumatului va d etermina creterea concentraiilor acestora, necesitnd ajustarea dozelor, pentru a ev ita efectele adverse. i nicotina, implicit, are capacitatea farmacologic de a crete concentraiile de cortizon i catecolamine, administrarea de produse pe baza de nic otin impunnd ajustarea posologiei nifedipinei, a beta-blocantelor, a insulinei, a estroprogestativelor, a diureticelor i a antihistaminicelor H2. Terapia de substi tuie la pacieni cu afeciuni cardio-vasculare Exist evidene care denot absena asocierii efectelor acute cardio-vasculare cu folosirea plasturilor cu nicotin, chiar i la p acienii care continu fumatul n timp ce folosesc plasturii.Un studiu a ridicat semne de ntrebare n privina oportunitii folosirii de plasturi cu nicotin n cursul spitaliz n uniti de reanimare. (17,18) Pacienii trebuie informai asupra aspectelor de mai sus , nainte de a le prescrie terapie de substituie nicotinic cu plasturi. Nicorette pl asturi trebuie administrat cu precauii persoanelor cu infarct miocardic recent, a ngin instabil sau aritmii severe, dei nu este considerat ca factor de risc independ ent n toate aceste condiii. Majoritatea efectelor adverse ale plasturilor cu nicot in se refer la reaciile cutanate locale (aproximativ 50%): iritaii ale pielii la loc ul de aplicare al plasturelui, adesea auto-limitante i nesemnificative clinic. Sc himbarea periodic a locului de aplicare al plasturelui i folosirea de unguente de tip triamcinolon pot ameliora vizibil situaia. Se mai descriu cefalee, vertij, vi se anormale, greuri, palpitaii,care pot fi i n relaie cu supradozarea sau sindromul d e abstinen nicotinic ns. (18,19) Mod de administrare Plasturii cu durata de 16 ore se aplic dimineaa la trezire pe pielea curat, uscat i fr pilozitate i se ndeprteaz s ulcare. La data elaborrii acestui ghid, conform reglementrilor internaionale- FDA- i legislaiei romne, plasturii nicotinici sunt terapii disponibile fr prescripie medica l. Este de ateptat ca acest lucru sa mbunteasc accesibilitatea lor terapeutic i s c adul de implicare al farmacitilor n procesul de renunare la fumat, dar nu trebuie i gnorat responsabilitatea medicului specialist n renunare la fumat. Acesta are dator ia s verifice corectitudinea indicaiei terapeutice cu plasturi, administrarea lor corect, evitarea contraindicaiilor specifice, s consilieze i s ncurajeze atingerea abs tinenei tabagice definitive, asigurnd asisten medical specializat pe parcursul pg.37

tentativelor de sevraj tabagic cu plasturi, exact la fel ca i pentru alte terapii framacologice. (4, 19 ) Se recomand folosirea plasturilor cu nicotin ca metoda ef icace de tratament n renunarea la fumat. (Nivel de dovad =A), bazat pe metaanaliza a 25 de studii randomizate care atest eficacitatea plasturilor nicotinici n renunar ea la fumat, n doze uzuale: 15 mg/zi, la o durat standard a tratamentului de 6-14 sptmni. Folosirea de doze mari: > 25mg, pe timp ndelungat: > 14 sptmni a dovedit dubla ea ratei de succes a terapiei cu plasturi nicotinici comparativ cu placebo.(19,2 0, 21) Eficiena general a terapiei de subtituie se dovedete prin dublarea ratei de s ucces n renunarea la fumat fa de grupul tratat cu placebo de la 5 la 10% n serviciile de asistare de nivel 1 i respectiv de la 10 la 20% n serviciile de consiliere int ensivnivelul 2.( 20) Se recomand utilizarea de substitute nicotinice la toate nive lele de asistare a fumtorilor, ntruct aceast soluie terapeutic este dovedit ca eficace cu nivel ridicat de siguran, atunci cnd este administrat n mod corect. ( Nivel de do vad A)(19) Tot personalul ( medici, farmaciti, asistente, etc.) implicat n asistare a fumtorilor care utilizeaz substitute nicotinice are datoria s furnizeze informaii precise pacienilor n acest scop. n Anexa 7 (v.suplimentul ghidului) propunem un alg oritm simplu de tratament cu substitute nicotinice. 2.4.1.2 Terapia cu bupropion Primul medicament cu mecanism de aciune diferit de substitutele nicotinice doved it eficient n tratarea dependenei nicotinice, Bupropion SR este cunoscut n lume din 1997 i n Romnia din anul 2000, eliberndu-se numai pe baz de reet medical. Mecanismul i de aciune se bazeaz pe blocarea eliberrii neuronale de dopamin i norepinefrin i bloc rea receptorilor nicotinici acetilcolimergici. Revizuirea datelor publicate n lit eratura de specialitate a relevat un numr de 24 de studii randomizate care susin e ficacitatea bupropionului n tratamentul dependenei nicotinice i faptul c bupropionul dubleaz rata de succes la distan a sevrajului comparativ cu placebo. (21) Primit c u o publicitate mai mult dect favorabil la lansarea sa n Europa-Marea Britanie-n anu l 2000, a avut parte mai trziu n 2001 de rapoarte de pres ngrijortoare care semnalau efecte adverse redutabile din categoria moarte subit, ceea ce a antrenat o retice n fa de utilizarea lui n perioada urmtoare. Date de farmacovigilen obinute post-mark au artat ulterior c aceste decese nu puteau fi asociate sub nici o form cu adminis trarea de bupropion i norii care au planat asupra acestui remediu farmacologic ef icace s-au destrmat.(21) Bupropion a fost folosit ca antidepresiv n SUA nc din 1989 i profilul su advers-farmacologic este foarte bine documentat cu date despre sigur ana produsului. (22) Ca orice antidepresiv, efectele secundare comune sunt gura u scat, insomnia i cefaleea, care trebuiesc aduse la cunotina potenialilor utilizatori ai medicamentului. (23) Disponibil n Romnia nc din 2000, bupropionul este practic si ngurul medicament pentru terapia dependenei nicotinice cu care cabinetele de renu nare la fumat din Romnia au acumulat o experien de lucru de circa 8 ani. Dei grevat d e numeroase contraindicaii, efecte adverse i interaciuni medicamentoase, medicament ul a fost folosit cu succes pe piaa romneasc, poate i datorit avantajului de a fi fos t singura opiune disponibil de tratament farmacologic pentru sevrajul tabagic ntre 2001-2007.Consultarea datelor publicate pn n prezent de autorii romni din acest dome niu a relevat (24) o rat de succes a sevrajului tabagic cu bupropion de 28%. pg.38

Bupropionul acioneaz prin amendarea unora dintre simptomele sindromului de abstine n nicotinic, ntre care depresia n mod special, reducnd per ansamblu severitatea sindro mului de sevraj, ceea ce l recomand ca pe un ajutor de necontestat n procesul de re nunare la fumat. Este un medicament care ajut pacientul, scznd apetitul pentru fumat . Administrarea de bupropion la fumtori cu dependen sever a redus considerabil simpt omele depresive associate sevrajului (25).Bupropionul dubleaz rata de sevraj comp arativ cu placebo, i are efect similar la ambele sexe. (26) Indicaii Bupropion est e un medicament de linia 1 dovedit eficace n terapia dependenei nicotinice. El se recomand numai pe baz de prescripie medical tuturor pacienilor motivai s renune la fu , care nu au contraindicaii de administrare. Totodat el este o alternativ eficace l a pacienii care nu tolereaza sau au ncercat TSN fr succes sau la acei pacieni care op teaz pentru terapii nonnicotinice. ntr-un studiu randomizat, dubluorb, placebo-con trolat,(27) 27% dintre pacieni tratai cu Bupropion au fost gsii abstineni dup 6 luni, fa de 16% care au primit placebo. De asemeni, rata de abstinen pe termen lung a paci enilor tratai cu bupropion se dubleaz dac se adaug terapia comportamental, comparativ cu placebo. (26, 28) Doze recomandate. Mod de administrare. Bupropionul se comer cializeaz n farmaciile din Romnia n cutii de 28 de comprimate de 150 mg. Primele 3 z ile se administreaz cte un comprimat de150 mg bupropion per os, apoi 150 mg x 2 /z i (la cel puin 8 ore interval) pentru restul curei, n total cu o durat de 7-9 sau 1 2 sptmni. Prelungirea duratei curei iniiale antreneaz un sevraj tabagic mai durabil. (29) Pacientul i va fixa o data preconizat de renunare la fumat n cursul sptmnii a 2e tratament i poate ncepe cura dei nc fumeaz. Dup 1-2 sptmni de tratament, se consi elul seric de bupropion a atins o stare constant i se tenteaz oprirea fumatului. Co ntinuarea fumatului s-a dovedit c nu afecteaz semnificativ farmacoterapia bupropio nului.(30) Din experiena noastr, n situaiile n care pacientul nu a reuit s opreasc fu ul la data iniial fixat, recomandm decalarea acesteia n decursul sptmnilor 3-9 de tra ent pn la atingerea abstinenei.(24, 31) Contraindicaii: vrsta sub 18 ani, sarcina, alp tarea, hipersensibilizare la bupropion sau excipieni, tulburri convulsive prezente sau antecedente, tumori ale SNC, accidente vasculare cerebrale sau condiii favor izante ale acestora, tulburri bipolare, anorexie sau bulimie nervoas, sevraj alcoo lic, insuficien hepatic sever, antecedente de consum de benzodiazepine sau de inhibi tori de mono-aminoxidaza (IMAO). Efecte adverse.Precauii Principalele efecte adve rse ntlnite sunt: insomnia, cefaleea, gura uscat. Pentru contracararea uscciunii gur ii i a cefaleei, se recomand ingestia fracionat a unei cantiti de 2-3 litri de lichide /zi, iar pentru a evita insomniile recomandm administrarea primei tablete de bup ropion ct mai devreme dimineaa, pentru a o putea ingera pe a doua devreme, n cursul dup amiezii. Se mai descriu vertij, creteri tensionale, dureri toracice, sindrom anxios-depresiv, tulburri de concentrare, tulburri vizuale i rareori crize convulsi ve. n cazul subiecilor n vrst se indic ajustarea ( diminuarea) dozei la jumtate-150 mg Bupropion/zi, ca i n cazurile care asociaz insuficiene renale sau hepatice severe. C onductorii de autovehicule sau cei care manevreaz utilaje care necesit vigilen sunt s ftuii s verifice efectele bupropionului nainte de a exercita aceste activiti, dat fiin d c pot experimenta dificulti legate de vertij, capacitate de concentrare i atenie.(2 9) nainte de a prescrie Bupropion, este bine ca medicul s verifice la consultaia in iial a pacientului i urmtoarele aspecte care impun precauii de administrare: (29) - c onsumul de substane care scad pragul convulsivant: antipsihotice, antidepresive a ntipaludice, tramadol, teofilin, steroizi sistemici, antihistaminice sedative, ch inolone, substante psiho-stimulante sau anorexigene. - istoricul de alcoolism pg .39

- antecedente de diabet zaharat, traumatism cranio-cerebral. Se mai recomand ateni e sporit n cazul administrrii concomitente de medicamente care prezint interaciuni me dicamentoase cu Bupropionul: - pruden la consumul simultan de medicamente care ind uc sau inhib isoemzima 2D6 sau citocromul P450. - se recomand msurarea sptmnal a TA n zul asocierii cu plasturi transdermici pe baz de nicotin. - concentraiile sanguine ale teofilinei, tacrinei, clozapinei, eventual a imipraminei, fluvoxaminei i pent azocinei cresc n administrarea concomitent cu bupropionul. - administrarea concomi tent de bupropion determin creterea titrului sanguin al unor medicamente ca:antidep resivele ( imipramina,paroxetina, desipramina), antipsihotice ( risperidone, thi oridazine ), beta-blocante de tipul metoprololului, antiaritmice de tipul propof enonei. - pruden la administrarea simultan cu bupropionul de ciclofosfamid i carbamaz epin, valproate, levo-dopa i amantadin. (28, 29) Indicaii de ntrerupere a terapiei cu bupropion - convulsii - simptome de maladie a serului: artralgii, mialgii, febr. - reacii anafilactice sau de hipersensibilizare: urticarie, prurit, erupii cutana te, dureri toracice, dispnee, edeme. O sintez a acestor informaii se gsete n Anexa 8. (v.suplimentul ghidului) Recomandm administrarea de Bupropion SR ca tratament do vedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad = A)- (21, 32) 2.4.1.3. Terapia cu vareniclin Medicamentul, cel mai nou aprut pe pia dintre terapii le farmacologice destinate sevrajului tabagic disponibile n ara noastr, a intrat n u z cu aprobarea FDA n 2006. Se poate procura numai pe baz de prescripie medical i nu s e recomand administrarea lui n combinaie cu substitutele nicotinice, date fiind pro prietile de antagonist al receptorilor nicotinici. Vareniclina este un medicament relativ nou, care a devenit accesibil n Romnia din vara lui 2007, aadar considerm ut il citarea referinelor importante despre efectul ei terapeutic, dat fiind c experti za cu Vareniclin este de dat recent, pn la data scrierii ghidului fiind tratai deja ap roximativ 6 000 000 de pacieni n lume. Mecanismul de aciune al Vareniclinei presupu ne activitate de agonist parial precum i antagonist al receptorilor nicotinici din creer. Jorenby i colab. (33), i Gonzales i colab. (34) public primele rezultate ale celor 2 studii randomizate despre eficacitatea vareniclinei vs.placebo,vs. Bupr opion SR n tratarea dependenei nicotinice, n iulie 2006. Ei concluzioneaz ca varenic lina este un medicament sigur, bine tolerat, cu rezultate remarcabile n privina ra tei de abstinen continu i a abstinenei tabagice pe termen lung. Vareniclina are efica citate superioar fat de placebo i bupropion SR n ceea ce privete abstinena la fumat n tmnile 9-12 (43,9% pentru Vareniclin, vs.17,6% pentru placebo si 29,8% pentru bupro pion i n sptmnile 9-24 (29,7% pentru Vareniclin, vs. 13,2-placebo,vs. 20,2% bupropionJorenby i colab.). Raportul se menine pentru sptmnile 9-52 (23% pentru Vareniclin vs. 10,3%-placebo vs. 14,6%-bupropion(33). Revizuirea studiilor randomizate referito are la eficacitatea vareniclinei n renunarea la fumat a relevat o dublare a ratei de succes a sevrajului tabagic n cazul folosirii a 1 mg zilnic de vareniclin i o tr iplare a acesteia la doze de 2 mg vareniclin/ zi, comparativ cu efectul placebo ( 32). De asemeni, exist dovezi c medicamentul este bine tolerat pe o pg.40

perioad mai lung de 3-6 luni i c prelungirea duratei tratamentului previne recidiva fumatului. (32,33,34) Doze.Mod de administrare Vareniclina se administreaz pe cal e oral, indiferent de ingestia de alimente ( poate fi administrat i nainte i dup mesel e principale) n dou etape ( 3,29): iniial: cutii cu comprimate dozate pentru primele 2 sptmni, care se prescriu astfel: 1 cp de 0,5 mg/ zi, primele 3 zile de tratament , apoi cte 1 cp de 0,5 mg x 2/zi zilele 4-7 de tratament, iar n zilele 8-14 cte 1 c p de 1mg x 2/zi. de continuare: cutii cu 28 de comprimate de 1 mg, se indic 1 com primat de 1mg x 2/ zi, zilnic , ntre sptmnile 3-12. Pacientul ncepe tratamentul, apoi n cursul primelor 2 sptmni de tratament, preferabil ntre zilele 8-14, se fixeaz o dat care se tenteaz oprirea fumatului. Dac nu reuete, cura continu i decaleaz data fixat renunrii la fumat pn la reuit. Contraindicaii hipersensibilitate la substana activ s cipieni vrsta sub 18 ani sarcin i alptare. Precauii La pacieni cu insuficien renal, e ajusteaz astfel: n formele uoare ( clearance creatinin 50-80 ml/min) doza este cea uzual, n formele moderate (clearance creatinin 30-50 ml/min) - doza uzual sau redus la 1mg/zi, iar n formele severe (clearance creatinin 30 ml/min) se recomand doza ma xim de 1 mg/zi. (32) Este bine de tiut, atunci cnd prescriem vareniclin. Este pruden t a ntreba conductorii de vehicule auto sau de alt natur dac activitatea lor curent es te influenat de consumul de vareniclin. Vareniclina poate avea o influen minor sau mod erat asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Ea poate deter mina ameeli i somnolen i de aceea poate influena capacitatea de a conduce sau folosi u tilaje. Pacienii trebuie sftuii s nu conduc, s nu manevreze utilaje sau s se implice lte activiti potenial riscante pn cnd se va ti dac acest medicament afecteaz capacit de a efectua aceste activiti. (29) Nu trebuie asociat vareniclina cu terapia de sub stituie nicotinic (gum sau plasturi), pentru c exist riscul intensificrii unor reacii dverse de tip grea, vertij, cefalee, vrsturi, sindrom dispeptic, astenie. Nu se cuno sc interaciuni medicamentoase ale vareniclinei cu alte medicamente Se pot observa ns fenomene determinate de interaciuni medicamentoase datorate opririi consumului de tutun, ca efect terapeutic al vareniclinei. Astfel, se tie c oprirea fumatului, prin inducii enzimatice ce implic CYP1A2, impune ajustarea dozelor de teofilin, wa rfarin, insulin, etc.(35) La sfritul tratamentului, oprirea administrrii vareniclinei poate determina o cretere a iritabilitii, a apetitului de a fuma, insomnii i stri de presive la un procent redus de subieci-cca 3 % (29)-este bine s avertizm pacienii as upra acestui aspect, pentru a nu compromite succesul abstinenei tabagice. n februa rie 2008, FDA a adugat un avertisment cu privire la utilizarea vareniclinei, lega t de raporturi nregistrate izolat despre agitaie, schimbri de dispoziie psihic, stri d epresive, idei suicidare i tentative de suicid, aprute la pacieni aflai n tratament c u vareniclin. FDA recomand (32) ca pacienii s fie interogai la vizita iniial asupra or crui element din istoricul medical revelator pentru o afeciune psihiatric nainte de prescrierea de vareniclin, i de asemeni recomand clinicienilor s monitorizeze modifi crile n comportament i stare psihic a pacienilor lor care urmeaz tratament cu varenicl in. (32) pg.41

Efecte adverse - digestive:grea (cca 30% din cazuri, este mai frecvent la debutul t ratamentului, se atenueaz pe parcurs, astfel c doar 3% dintre subieci ntrerup terapi a datorit greurilor), dureri abdominale, constipaie, balonri, - neuro-psihice: insom nii, cefalee, vise anormale (29, 36). Sugerm oportunitatea ajustrii temporare a do zei, la 1 sau chiar 0,5 mg vareniclina zilnic, n caz de efecte secundare greu tol erabile, pn la amendarea lor, cu scopul bine intenionat de a nu abandona tratamentu l, atunci cnd pacientul este motivat s renune la fumat, dorete continuarea curei i cl inicianul apreciaz c exist premize ale succesului tentativei de sevraj. Recomandm ad ministrarea de Vareniclin ca tratament dovedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad = A) (33,34) Informaii concise despre utilizarea clinic de varenicl in se gsesc n Anexa 9 (v.suplimentul ghidului) 2.4.1.4 Terapii nerecomandate Nu se recomand n tratamentul farmacologic al dependenei nicotinice utilizarea de antidepr esive altele dect bupropion SR i nortriptilin, de naltrexon, antagoniti de opiacee, b enzodiazepine, anxiolitice, mecamylamin, acetat de argint. ( 37) 2.4.2. TERAPII N ONFARMACOLOGICE Tratamentul dependenei tabagice include i o serie de metode de tip ul: terapiei cognitiv-comportamentale, psihoterapiei, liniilor telefonice gratui te de suport, interveniilor computerizate prin intermediul site-urilor internet, materialelor scrise sau audio-vizuale informative autoeducative. Acestea au fost trecute n revist deja n suplimentul ghidului. n capitolul de fa ne vom rezuma la form ularea de recomandri referitoare la acestea i vom prezenta mai detaliat aspecte pr actice despre consilierea cognitiv-comportamental i suportul telefonic, elemente a flate n uz, chiar dac la nceput, n ara noastr. Recomandm abordarea terapiei dependene icotinice n mod complex, prin asocierea medicaiei specifice cu metode diferite de tip consilierea cognitivcomportamental individual, suportul telefonic, eventual co nsilierea de grup, metode care sunt dovedite eficace. Astfel de strategii cresc rata de succes a abstinenei tabagice. ( Nivel de dovad-A). (21) Folosirea de mater iale educative autoajuttoare sau a resurselor de informare accesibile prin intern et mbuntete succesul sevrajului tabagic.( Nivel de dovad B) (21) 2.4.2.1. Suportul tel efonic i materialele autoajuttoare informative Revizuirea datelor publicate recent de ghiduri similare bazat pe trecerea n revist a 58 de studii randomizate (38) a relevat c apelarea la consiliere telefonic proactiv se asociaz cu o rat de abstinen de 13,1%, iar la materiale informative autoajuttoare cu o rat de 12,3% (38) sau 15,1% ( 39) comparativ cu 10,8%, dac nu se intervine asupra pacientului. n Romnia este d isponibil linia verde TEL VERDE 0800-878673, unde fumtorii pot telefona i primesc i nformaii despre accesul la cabinetele teritoriale de renunare la fumat i modalitate a de a fi inclui n programul naional Stop Fumat, program implementat n 2007 i aflat n derulare n 2008. 2.4.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental - m etod care s-a dezvoltat n ultimii 3 ani i n cabinetele de specialitate din Romnia con stituie suportul prescrierii i urmririi terapiei farmacologice pentru renunare la f umat. Schematic, terapia cognitiv-comportamental vizeaz modificarea comportamentel or inadaptabile ale indivizilor, decondiionarea i trecerea la comportamente adapta te. Aplicarea acestei tehnici n cabinetele de consiliere antifumat ajut fumtorul s nv ee s i observe comportamentul fa de fumat i s se pg.42 .

autoevalueze, dat fiind c fumatul este totui un comportament dobndit i meninut ulteri or printr-o dependen ntreinut constant de ctre stimulii din mediul nconjurtor.(40) Op ea fumatului va antrena modificarea deprinderilor asociate consumului de tutun, prin urmare, pacientul are nevoie de ajutor din partea terapeutului pentru a nva cu m s managerieze schimbarea. Acest ajutor acordat sub forma unei susineri psihologi ce se bazeaz pe cteva principii simple: stabilirea unei relaii de colaborare i simpa tie ntre medic i pacient evitarea confruntrilor ascultare activ, care se refer la ref ormularea celor spuse de pacient punerea n valoare a realizrilor personale de prog resie pentru sevraj ale fumtorului punctarea balansului ntre dorina de a fuma cu ri scurile aferente i motivaia de a renuna la fumat. crearea abilitii de apreciere pozit iv a beneficiilor sevrajului. Recomandm terapia cognitiv comportamental (TCC ) ca m etod dovedit eficace, care contribuie la creterea ratei de succes n renunarea la fuma t. ( Nivel de dovad B). Aceast metod trebuie inclus n planul tuturor tipurilor de int ervenii medicale pentru oprirea fumatului.(4) Concret, prin TCC, fumtorul benefici az de : 1) nsuirea unor tehnici practice de rezolvare a situaiilor incitante la fuma t. n urma discuiei cu specialistul, pacientul capt abiliti de a identifica i nva s problemele ivite pe parcursul tentativei de sevraj i ulterior n etapa de meninere a abstinenei. (3, 37) Asemenea situaii se vor releva n cursul edinei de consiliere, cnd specialistul va chestiona subiectul asupra modalitii, conjuncturii, motivaiilor pr o fumat i l va antrena pentru a le face fa. 2) Suport psihologic i comportamental cu n curajarea fumtorului de a opri definitiv fumatul. Anticiparea situaiilor dificile i alegerea de comun acord a unor strategii viabile va oferi pacientului soluii pen tru problemele legate de dificultatea de a rezista tentaiei de a fuma. Aceast comp onent a tratamentului se bazeaz pe rolul activ, suportiv psihologic al terapeutulu i, care va constitui un punct de sprijin, ncurajnd constant sevrajul tabagic i feli citnd permanent fumtorul pentru progresele obinute. Experiena acumulat ne ndreptete mm c nu exist o reet miraculoas pentru aceste probleme sau abloane universal valabile fiecare pacient poate ridica probleme variate, el se va sftui cu i va nva de la spec ialist ce are de fcut, dup cum chiar i un specialist experimentat poate ntlni situaii cu care nu s-a mai confruntat i va avea de nfruntat provocri noi. Mai mult, evidenel e consultate de noi au artat c rareori se poate aplica aceeai consiliere standard t uturor pacienilor, c unele modele de terapie cognitivcomportamental sunt asociate u nei anumite strategii terapeutice, c n majoritatea studiilor de profil lipsete core larea cu grupurile de control i n fine, c studiile despre rezultatele terapiei cogn itiv-comportamentale au targetat cu precdere grupuri specifice de populaie care av eau anumite particulariti sau dificulti specifice de renunare la fumat. (4, 32, 37, 3 8) De aceea nu vom putea descrie aceste metode n mod exact, ca un algoritm matema tic. Putem da totui cteva exemple de sfaturi practice des uzitate: Trebuie s tii s re fuzi prima igar ! Arunc trusa de fumator : brichete, chibrituri, pachete de igri; Sch rutina zilnic; pg.43

Evit consumul de cafea, cola, ceai; Cnd simi nevoia de a fuma, bea un pahar mare de ap sau suc natural de fructe; 3-5 mese/zi; Mic dejun: sucuri naturale, lactate, eventual carne, ou; atenie la obiceiul cafea-igar ! Dejun i cin: de preferat cruditil legumele verzi, fructele; nainte de culcare un pahar de ap sau ceai; De evitat:s mnc ai ntre mese, evitai dulciurile: produsele de patiserie, bomboanele, ciocolata; Nu ezitai a bea mai mult de 2 litri de ap/zi; Exerciii fizice, plimbri n aer liber, nva rciii de relaxare; ncepei s practicai un sport nou. Evitai s intrai n contact cu fum sau cu situaiile n care ai fi tentai s fumai; Economisii banii cheltuii pe igri, cu cadou! Etapele n care consilierea cognitiv-comportamental se dovedete util i contrib uie la creterea ratei de succes a abstinenei sunt (29): 1. Evaluarea motivaiei pent ru renunare la fumat Se apreciaz n urma unei discuii deschise care va trebui s releve medicului dac pacientul este contient de riscurile asumate prin fumat pentru sntate , s permit ncadrarea pacientului n stadiul corespunztor al schimbrii i definirea exact motivului de renunare la fumat.(29) Toate aceste informaii se obin prin interviul motivaional. (Anexa 3) 2. Dialogul medic-pacient- care trebuie s se bazeze pe stim i nelegere din partea medicului. Acesta trebuie s tie s asculte pacientul i nu s i fac al nici sl culpabilizeze, aplicnd principiul enunat c tabagismul cronic este o boal i u un viciu i fumtorul este un om bolnav iar boala lui se numete dependen nicotinic. Ac est dialog trebuie condus de medic astfel nct actorul principal s fie pacientul, ce a mai mare parte a timpului fiind alocat pentru ceea ce are el de spus despre fum at.Totodat, specialistul trebuie s intervin oportun punctnd elementele care pot ajut a pacientul: argumente pentru punerea n balan a riscurilor i beneficiilor fumatului, stabilirea unor obiective clare n privina sevrajului i a unor termene de realizare a acestora, furnizarea de sfaturi practice i trucuri de jugulare a situaiilor cri tice anticipate. Desigur, discuia trebuie adaptat de la caz la caz i n consens cu gr adul de motivare prosevraj: pacientul care se nscrie pe curba renunrii la fumat are o cu totul alt abordare fa de cel nemotivat, care nu dorete nc s opreasc fumatul. n l, dialogul poate fi considerat reuit dac la plecarea de la consultaie pacientul ar e certitudinea c este privit cu simpatie, dac angajamentul su de renunare la fumat e ste mutual cu medicul su i dac a primit informaii precise asupra datelor de contact ale medicului pentru a putea dialoga cu el i n afara consultaiilor fa n fa, n caz c a nevoie de sprijin. (37,39) 3.Evaluarea dependenei nicotinice (analiza apetitulu i pentru fumat, explicarea conceptului de dependen tabagic) (41) Experiena n consilie re antifumat ne-a relevat urmtorul aspect: cea mai mare parte a fumtorilor nu dein cunotine exacte cu privire la ceea ce li se ntmpl la nivel cerebral atunci cnd fumeaz motivul pentru care le este greu s renune la fumat, chiar dac sunt profund motivai. De aceea o discuie cu un specialist despre efectele nicotinei la nivelul creerulu i i modul de instalare al dependenei nicotinice poate crete spectaculos iniiativa pa cientului de a renuna la fumat. Trebuie revelat pacientului rolul de stimulent ps iho-activ i intelectual al nicotinei, obinuina creat, aa zisele igarete rituale - cele mai greu de ndeprtat, rolul pro-fumat al anumitor contexte sociale i de mediu, adi c toate conotaiile dependenei fizice, psihice i comportamentale de nicotin regsite n t t attea motive de a fuma sau relua fumatul: antistress, antidepresiv, de plcere, a utomatisme. pg.44

4. Analiza amnunit a nelinitilor i temerilor legate de procesul de renunare la fumat S ubiectul trebuie avizat i narmat cu soluii despre posibilitatea eecului renunrii la fu mat, despre dificultile fizice i psihice inerente sindromului de abstinen. Unii fumtor i mai invoc: teama de a-i pierde prietenii, anturajul, tabieturile, micile plceri , t eama c nu vor putea gestiona situaiile stressante, momentele deprimante, iar alii s usin c se tem s consume medicamente pentru tratamentul dependenei nicotinice sau n fi ne c pur i simplu fumnd se simt tineri, supli sau n diverse alte moduri. Arta cu car e medicul specialist n consilierea antifumat va ti s contracareze toate aceste spai me ale fumtorilor i s i conving cu argumente obiective c singura opiune sntoas este a fumatului va asigura succesul terapeutic. Iar pentru aceasta nu trebuie dect s s e narmeze cu informaiile despre fumat prezentate n suplimentul acestui ghid i s le tr ansfere pacientului ct mai convingtor. 5. Alegerea de comun acord cu pacientul a u nei strategii terapeutice adecvate Dup ce au discutat, stabilit reperele i anticip at dificultile poteniale, medicul i pacientul, aflat acum n posesia tuturor informaiil or necesare, decid mpreun ce metod terapeutic aleg pentru oprirea fumatului, nu naint e ca medicul s prezinte fumtorului toate aspectele legate de contraindicaiile, prec auiile i efectele adverse ale acesteia. Aceast ultim etap va decurge firesc, o dat pun tea de comunicare cu pacientul creat prin terapia cognitiv-comportamental. 2.4.3. ASOCIEREA CONSILIERII COGNITIV-COMPORTAMENTALE LA TERAPIA FARMACOLOGIC. Re comandare: Asocierea celor dou metode crete eficacitatea terapiei dependenei nicoti nice, fa de aplicarea lor separat. Ori de cte ori este posibil, recomandm administrar ea terapiei medicamentoase mpreun cu consilierea cognitiv-comportamental la pacienii care ncearc s renune la fumat. (Nivel de dovad = A) (21) Revizuirea a 18 studii care au evaluat eficacitatea comparativ a acestor terapii a relevat creterea considera bil a eficienei n formula combinat. Mai mult, randamentul a crescut direct proporiona l cu intensitatea consilierii, rezultate maximale nregistrndu-se la un numr de 8 se siuni de consiliere, acestea fiind efectuate att fa-n-fa ct i telefonic.(4,32,42,43) 2.4.4. EVALUAREA EFICACITII INTERVENIILOR TERAPEUTICE PENTRU RENUNARE LA FUMAT 2.4.4 ..1 Aprecierea intensitii interveniei medicale pentru renunare la fumat n funcie de du rata perioadei de consiliere, durata administrrii i tipul de terapie farmacologic i ndicat, de numrul i lungimea sesiunilor de consiliere, apelarea la modaliti ajuttoare: contacte telefonice, materiale informative, etc. dar i de alte variabile, exist i ntervenii medicale mai mult sau mai puin laborioase, cu eficien corespunztoare.(42) D up cum reiese i din datele publicate n literatur (43), interveniile intensive efectua te n centre de renunare la fumat cu dotare i personal instruit n domeniu sunt incont estabil mai eficace i au o rat de succes mai ridicat, n comparaie cu interveniile baza le, de nivel 1, de genul sfatului minimal. pg.45

n Romnia, aceast problem se traneaz destul de simplu, dat fiind c majoritatea consulta lor sunt disponibile n 2008 la nivelul 2 - al cabinetelor specializate n reeaua de medici instruii n domeniu. i totui, pentru a contribui la creterea eficacitii asisten medicale a fumtorului i a acoperi n ct mai scurt timp deficitul de specialiti din cel e mai multe zone ale rii, opiniem pentru folosirea la maximum, n actualul status qu o al resurselor profesionale existente. Astfel, orice medic care a absolvit un m odul de curs de baz n terapia dependenei nicotinice i care dorete s asigure activitate de asisten a fumtorilor poate fi cooptat pentru asigurarea interveniilor de consili ere de medicin primar (nivel 1). (37) Recomandarea nu este singular, n formularea ei ne-am bazat pe strategia propus de ghidul de tratament al dependenei nicotinice a l ACCP 2008 (4) , conform creia medicii, care acord consultaii de asistare a fumtori lor nu trebuie s fie certificai sau acreditai de anumite organisme unicat sau afili ai unui singur for tutelar, ci ei trebuie s posede cunotinele necesare, expertiz i s f absolvit cursuri de formare n domeniu cu specialiti din centre de profil de refer in. Aici, pe lng activitatea curent, au prilejul s se implice n perioada de formare i rograme mai ample de control al tutunului, n studii clinice asupra dependenei nico tinice i n elaborarea de publicaii sau materiale educaionale, venind astfel n contact cu toate aspectele caracteristice abordrii de vrf a problematicii consumului de t utun. O intervenie medical n vederea renunrii la fumat are o intensitate ridicat dac: evaluarea niial a fumtorului permite aprecierea motivaiei exacte pentru renunare,a fa ctorilor de risc de recidiv i prezice ansa de reuit - abordeaz multi componenial pacie tul, prin: medicul care transmite recomandarea de renunare la fumat i informaii des pre riscuri i beneficii pentru sntate, terapii farmacologice i intervenii adiionale de tip consiliere cognitiv comportamental i psihologica, linii telefonice de suport, etc. - raportul doz-intensitate referitor la numrul de sesiuni de consiliere i dur ata unei sesiuni este crescut: Se consider optimal minimum 15 minute lungimea une i sesiuni i cel puin 4 sesiuni pentru fiecare caz de dependen nicotinic tratat. - str uctura interveniei respect un format standard cu evaluare complet iniial, vizite de f ollow-up i aplicarea criteriilor standard de confirmare a abstinenei tabagice. - a peleaz la terapie farmacologic la toi pacienii cu dependen nicotinic, cu excepia cont ndicaiilor. - combin terapia farmacologic cu consilierea specializat, pentru a crete rata de succes a sevrajului tabagic. - se adreseaz unui grup populaional numeros, n cadrul unor programe de sntate public. (37) Recomandm medicilor s ofere sesiuni mult iple de consiliere pacienilor la care se administreaz medicaie. (Nivel de dovad A) ( 16,21) 2.4.4.2. Aprecierea eficacitatii interventiei pentru renunare la fumat Int erveniile rezervate doar specialitilor din centrele de consiliere antifumat sunt d ovedite ca eficiente, i datorit faptul c sunt intensive, conform criteriilor de int ensitate enumerate mai sus. Revizuirea sistematic a datelor din literatur (37, 42, 43, 44) asupra tuturor metodelor de sevraj publicate de studii randomizate a re levat eficacitatea corespunztoare a fiecrei modaliti terapeutice n parte. Criteriile de eficacitate a conslierii de specialitate pentru renunare la fumat ( interveniil e de nivel 2) sunt: - integrarea acestui tip de serviciu medical n activitatea me dical curent, - calificarea corespunztoare i angajarea de personal propriu care acor d doar asisten medical fumtorilor, fr a mai intercala aceast activitate printre oblig e curente de pg.46

serviciu. Specificul asistenei medicale pentru fumtori reclam specialiti cu abiliti de comunicare, la zi cu noutile n domeniu prin traininguri periodice, la intervale re gulate, n contact cu organisme educaionale i dezirabil cu apartenen la colectivele de cercetare. - rata de succes a tentativelor de sevraj - adresabilitatea ridicat adgarea de rutin la terapia farmacologic a suportului comportamental, specific dep endenei nicotinice. Se recomand acele programe de suport pentru fumtori care implic contacte multiple pe o perioad scurt de 4-12 sptmni cu specialiti n renunare la fumat rmai n acest scop. Conform datelor din literatur, acestea se soldeaz n medie cu succe sul a 1 din 20 de tentative de sevraj nicotinic, pentru minimum 6 luni, la perso ane care nu ar fi reuit altfel acest lucru. (37,45) (Nivel de dovad A) Criteriile pentru eficacitatea sfatului minimal ( interveniile de nivel 1) sunt: -acordarea de rutin a sfatului antifumat tuturor pacienilor ngrijii n centrul medical respectiv - indicarea terapiei farmacologice fumtorilor care ntrunesc criterii de tratament Se recomand acordarea sfatului minimal de ctre un medic specialist angajat special n acest scop, daca exist posibilitatea, iar dac nu, este recomandabil ca mcar ntr-un spaiu amenajat special s existe un punct de informare unde personalul spitalului s ofere informaii i materiale educative pentru pacieni, ntr-un anumit orar.(Nivel de dovad A) (37, 42)

Criteriile pentru eficacitatea tuturor interveniilor pentru renunare la fumat (int erveniile de nivel 1 i 2) sunt: a) Recomandarea pentru terapie farmacologic este ob ligatorie. Nivel de dovad A (37,45,46) b) Crearea condiiilor de acces la servicii specializate de renunare la fumat pentru toi fumtorii, n msura posibilitilor: (37,45,4 ,47,48) - crearea accesului larg la serviciile specializate prin amplasarea cent ral a centrului de renunare la fumat, cu acces uor la transportul public.Dac nu este realizabil acest lucru, centrul poate asigura traininguri periodice ale persona lului din localitile arondate. Nivel de dovad A (45,46) - suportarea de ctre organis mele guvernamentale, case de aigurri, etc. a costului terapiei de sevraj. Nivel d e dovad A (37) - adaptarea strategiei de consiliere antifumat la circumstanele asi stenei medicale locale cu valorificarea elementelor cele mai importante ca nivel de eviden tiinific care s conduc la eficientizarea interveniilor..Ca exemple putem me a: eficacitatea sfatului minimal dat de medicii de familie, consilierea la speci alist, aportul terapiei farmacologice Nivel de dovad A (46,47,48). - standardizar ea cu caracter de unicitate curricular a interveniilor la nivel naional prin formar ea continu de personal calificat n domeniu att pentru consilierea antifumat intensi v, de nivelul 2 ct i pentru cel de baz al asistrii fumtorilor. Nivel de dovad C ( 37,4 ,48) - suportarea costurilor trainingurilor specialitilor care nu sunt pltii pentru consiliere i care doresc s se formeze n domeniul tehicilor de sevraj nicotinic cret e eficacitatea interveniilor furnizate de acetia i accelereaz implementarea lor n rut ina de lucru. Nivel de dovad A (46,47) pg.47

2.4.5. RECOMANDRI DE SCHEME TERAPUTICE INDIVIDUALIZATE 2.4.5.1. Asocieri de medic amente. Combinaile de medicamente dovedite eficiente n literatura de specialitate sunt: plasturii cu nicotin asociai gumei i sprayului cu nicotin, pe o durat mai mare de 14 sptmni, plasturii asociai cu inhalerul cu nicotin, bupropion SR asociat cu plas turi nicotinici. (49,50) Practic, avnd n vedere spectrul terapiilor disponibile n R omnia n 2008, se pot prescrie urmtoarele terapii combinate, pentru cazurile la care abstinena tabagic nu poate fi realizat prin monoterapie. a) Plasturi cu nicotin i gu m de mestecat cu nicotin plasturii de 15 mg se administreaz zilnic aa cum s-a indica t la capitolul 2.4.1.1., iar n asociere se poate folosi guma de mestecat cu nicot in, ca medicaie de criz, atunci cnd apetitul de a fuma este imperios, pentru a evita consumul de tutun. Guma se poate administra zilnic sau intermitent, de la caz l a caz, sub supravegherea specialistului. Combinarea plasturilor cu alt form de sub stitute nicotinice are eficacitate superioar (51) administrrii unei singure terapi i pe baz de nicotin. Strategia folosit n combinarea medicaiei pentru a crete eficacita tea tratamentului, se bazeaz pe asocierea de medicamente care permit eliberarea p asiv de nicotin (ex: plasturi nicotinici) cu medicaie care elibereaz acut nicotina ( guma, inhalerul) cu scopul de a asigura un nivel constant de nicotin, care permi te o amendare mai eficace a simptomatologiei acute de sevraj. Astfel se poate vo rbi de medicaia de fond-plasturii, la care se adaug una de criz-guma.Studiile clini ce certific eficacitatea mrit a combinaiei guma & plasturi , fa de monoterapie. (51,52 ) ntr-un studiu dublu-orb, placebo controlat publicat n 1996, Konitzer i col. rapor teaz c adugarea de gum nicotinic la terapia cu plasturi a dus la o rat de abstinen ta ic la 34% fa de numai 24% la 12 sptmni i respectiv de 28% fa de 15% la 24 de sptm rapia de combinaie cu gum i plasturi nicotinici cu o durat de 3-6 luni ar trebui lua t n considerare la pacieni cu sindrom de sevraj nicotinic sever i/sau prelungit, la care nu se indic alte soluii terapeutice. (4,52) b) Plasturi cu nicotin i Bupropion: Folosirea combinaiei de bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici n doze i durat standard este dovedit eficace n direcia atingerii abstinenei pe termen lung. Nivel d e dovad A (4) ntr-un studiu dublu-orb, placebo controlat care a comparat eficacita tea mono cu biterapia cu aceste dou produse, s-a constatat c rata abstinenei la 12 luni a fost de 35,5 % pentru terapia combinat (plasture i bupropion), fa de 30.3% pe ntru bupropion, 16.4% pentru patch cu nicotin, i 15.6% pentru placebo. De remarcat c diferena ntre grupul tratat cu bupropion i cel cu plasturi i bupropion nu a fost s emnificativ. La pacieni fr contraindicaii ale celor dou medicamente, se recomand terap a combinat astfel: se ncepe cu bupropion n dozele standard primele dou sptmni i plast i cu nicotin se adaug din ziua fixat pentru oprirea fumatului. Bupropion se va admi nistra n total 7-12 sptmni. Durata optim a tratamentului cu plasturi n aceast formul binat este de 3-6 luni. (31) Bupropion n combinaie cu plasturi nicotinici este mai eficace dect plasturii singuri, poate i pentru c au mecanisme de aciune diferite. (5 ) Alegerea tipului i modului de combinare a medicamentelor ine de mai muli factori, ntre care caracteristicile personale i preferinele fumtorului, costuri, intensitate a sindromului de sevraj,etc. S-a constatat c folosirea de asocieri de medicamente poate jugula mai bine simptomele de sevraj dect monoterapia. (54) pg.48

2.4.5.2. Prelungirea duratei tratamentului Experiena n domeniul tratrii dependenei n icotinice a relevat faptul c cele mai multe eecuri ale terapiei se datoreaz unor sc heme rigide de tratament, absenei sau unui deficit al tehnicilor de consiliere i u nui sindrom de sevraj sever. Tratamentul optim al dependenei nicotinice nu se poa te baza aadar pe un set prestabilit de reguli, el trebuie individualizat i adaptat pe msur ce este aplicat. De aceea, ajustarea dozelor, alctuirea de combinaii terape utice i prelungirea duratei tratamentului sau reluarea acestuia se nsoesc de diminu area riscului de recidiv a fumatului. Este bine de tiut Nu sunt justificate temeri le legate de posibila dependen creat de terapia de substituie nicotinic, n cazul curel or prelungite cu aceste produse. Punnd n balan alternativa consumului de tutun cu co ntinuarea administrrii de nicotin medicinal, care nu este livrat organismului mpreun c u substanele toxice i cancerigene din fumul de tutun i nu realizeaz nivele sanguine ridicate care s precipite addicia, cu siguran prelungirea duratei de administrare a produselor pe baz de nicotin este oportun sntii. (29,47) De asemeni, trebuie tiut c ile survenite n perioada imediat urmtoare ncheierii tratamentului nu se datoreaz pre lungirii duratei acestuia, ci sunt un element caracteristic condiiei cronice care este dependena tabagic. Ele se descriu dup orice tratament standard al dependenei n icotinice i se abordeaz aa cum s-a artat n capitolul de prevenire a recidivelor fumat ului. (16) Pentru unii pacieni, este oportun prelungirea duratei de tratament pent ru un interval mai mare dect cel recomandat uzual. Analiza studiilor asupra acest ui aspect a relevat o rat mai bun de abstinen la folosirea pe termen lung a gumei cu nicotin comparativ cu o cur scurt i un procent de 15-20 % dintre abstinenii la fumat care folosesc guma nicotinic pentru perioade de 12 luni. (4,55) Rezultatele Lung Health Study au evideniat c aproximativ o treime din pacienii cu BPOC inclui n acest studiu care au rmas abstineni pe termen lung au folosit gum cu nicotin pn la 12 luni, unii chiar 5 ani, fr efecte adverse serioase. (56) Rezultate remarcabile ale cote i abstinenei de durat s-au nregistrat prin asocierea de plasture nicotinic cu gum de mestecat cu nicotin ad-libitum pe o durat ndelungat. (4, 55) a) Tratamentul prelung it cu produse de substituie Terapia de substituie nicotinic cu gum i plasturi se poat e administra un timp mai ndelungat-mai mult de 6 luni, cu rezultate bune mai ales la cei care raporteaz sindrom de sevraj prelungit. Terapia de substituie administ rat pe o perioad mai lung de 6 luni a fost aprobat de FDA i certificat ca lipsit de ri curi n aceast formul.(4) Efecte suplimentare ale tratamentului de substituie nicotin ic. Exist studii care au demonstrat c utilizarea gumei cu nicotin asigur un control a l greutii corporale post ntrerupere a fumatului.Mai mult dect att, se pare c exist o c relaie ntre doza de nicotin utilizat i creterea n greutate (cu ct este mai mare, cu a reterea n greutate este mai mic). (57) Puine persoane devin dependente de substitute le nicotinice.Unii foti fumtori continu s le consume pn la de 1 an sau chiar mai mult, din motive de team de a relua fumatul. Acesta este singurul i cel mai important o biectiv pe care specialistul trebuie s-l aib n vedere cnd trateaz astfel de fumtori: S ubstitutele nicotinice au un profil de siguran verificat i pot fi administrate n doz e i cu durat suficiente, att ct este nevoie pentru a optimiza rata de abstinen tabagic (4,58,59). b) Tratamentul prelungit cu vareniclin Este sigur i bine tolerat i asig ur creterea ratei de abstinen la distan, reducnd considerabil rata recidivei fumatului S. Tonstad i col., ntr-un studiu randomizat controlat care a urmrit efectul terapi ei de meninere cu vareniclin asupra ratei de renunare la fumat gsesc 70,6% abstineni pg.49

ntre sptmnile 13-24 printre subiecii tratai cu vareniclin vs. 49,8% - cei care au prim t placebo, respectiv 44% fa de 37,1% abstineni ntre sptmnile 13-52. Vareniclina poate i administrat pe o durat de 24 de sptmni, cu toleran bun, ca medicaie eficace pentru ndena nicotinic, mai ales la acei pacieni la care dup primele 12 sptmni de tratament r vine apetitul de a fuma. Vareniclina este primul medicament din seria terapiilor farmacologice pentru renunare la fumat care a demonstrat un efect semnificativ a ntirecidiv a fumatului pe termen lung. (60). 2.4.6. REDUCEREA FUMATULUI CA METOD D E RENUNARE Reducerea fumatului a fost definit ca o reducere a consumului zilnic de tutun, dar fr abstinen total. n cele mai multe studii, reducerea a fost definit ca ma puin de 50% din consumul de tutun iniial. Puini dintre cei care fumeaz zilnic reduc n mod spontan numrul de igri fumate. Recidivele dup renunare sunt asociate cu reducer ea numrului de igri, ns nu e clar dac menin n timp aceast reducere. Substituienii d in (i probabil terapiile comportamentale) pot induce fumtorilor care nu sunt intere sai s renune realizarea unei reduceri semnificative a fumatului i meninerea ei n timp. Fumatul compensator poate s apar ca efect secundar al reducerii sale, dar exist to tui o scdere semnificativ a expunerii la efectele nocive ale fumului de igar. Reducer ea fumatului ar putea fi fezabil dac este susinut prin tratament. Promovarea reducer ii fumatului va depinde de efectele sale asupra strii de sntate i a facilitrii unei v iitoare renunri. (61) Mai multe studii au analizat efectul reducerii fumatului pe sistemul cardio-vascular, cile aeriene, efectele carcinogene, defectele ADN-ului i cancerul de plmni, asupra greutii la natere i a strii de sntate. Date limitate (stu ici, pe populaii selectate i pe perioade scurte de urmrire) sugereaz c o reducere sub stanial a fumatului ar reduce mai muli factori de risc cardio-vasculari i ar amelior a simptomele respiratorii. n plus, reducerea fumatului se asociaz cu o scdere cu 25 % a markerilor biologici i a incidenei cancerului pulmonar i cu o cretere mic, aproap e nesemnificativ, a greutii la natere. Nu par s existe efecte benefice substaniale pe funcia pulmonar. (62) Reducerea fumatului ar putea fi o alternativ de tratament pen tru fumtorii care nu sunt pregtii s renune complet. Rata renunrii la fumat n grupul c a primit gum cu nicotin a fost dubl fa de placebo la 3 luni i tripl la 13 luni. Folos rea concomitent a gumei cu nicotin i continuarea fumatului n varianta reducerii au f ost bine tolerate, cu scderea semnificativ a nivelului de monoxid de carbon. Guma cu nicotin poate fi o alternativ eficace i mai puin dureroas pentru fumtorii care nu t pregtii s renune la fumat i ar putea promova ncetarea fumatului, care este scopul ul tim al tratamentului mpotriva dependenei de tutun. (63) Studiul ROSCAP despre redu cerea fumatului la pacienii cardiaci este un trial randomizat controlat care a te stat eficiena strategiei de reducere a fumatului n scderea efectelor negative ale t utunului, promovarea renunrii la fumat i mbuntirea indicatorilor clinici i biochimici expunerii la toxine printre pacienii cu boal cardiac. Cei care au redus fumatul au fost mai ales brbai, cu fumat mai intens dect cei din grupul control. Sexul, vrsta, antecedentele de BPOC i numrul de diagnostice de boal cardiac au fost predictorii a pariiei reducerii spontane a fumatului i a gradului de reducere. Reducerea spontan este mai frecvent printre fumtorii care sunt bolnavi. Antecedentele de boal cardiac sunt un predictor puternic al unei reduceri ulterioare. (64) Reducerea fumatului crete probabilitatea unei renunri viitoare. (63) pg.50

Bibliografie 1.Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T Nicotine replac ement therapy for smoking cessation (COCHRANE)-abstract http://www.cochrane.org/ reviews/en/ab000146.html 2. Schneider NG, Terrace S, Koury MA, Patel S, Vaghaiwa lla B, Pendergrass R, Olmstead RE, Cortner C. Comparison of three nicotine treat ments: initial reactions and preferences with guided use. Psychopharmacology (Be rl). 2005 Nov;182(4):545-50. 3. Nardini S., Education and smoking cessation, Eur Respir Mon, 2000, 13, 41-57. 4. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5.J ack E. Henningfield, PhD, Reginald V. Fant, PhD, August R. Buchhalter, PhD and M axine L. Stitzer, PhD Pharmacotherapy for Nicotine Dependence CA Cancer J Clin 2 005; 55:281-299 6.Ann Arbor (MI) University of Michigan Health System. Smoking c essation.: 2006 Aug.12p.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_ id=9800&nbr=5247 7. Robert F. Leeman1,*, Christopher J. Huffman2 and Stephanie S . OMalley1 Alcohol history and smoking cessation in nicotine replacement therap y, bupropion sustained release and varenicline trials: a review Alcohol and Alco holism 2007 42(3):196-206; 8. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G., Nicotine replacement therapy for smoking cessation Comment in: Evid Based Nurs. 2005 Jan;8(1):13. Int J Epidemiol. 2005 Oct;34(5):1002. Int J Epidemiol. 2005 O ct;34(5):1003. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000146. 9. Schn eider NG, Cortner C, Justice M, Gould JL, Amor C, Hartman N, Kleinman L, Olmstea d RE Preferences among five nicotine treatments based on information versus samp ling: Nicotine Tob Res. 2008 Jan;10(1):179-86. 10.Antolin-Partidas, Ramon Roland o and Karl Olov Fagerstrm Natasha Herrera, Roberto Franco, Lorenzo Herrera, Nicot ine Gum, 2 and 4 mg, for Nicotine Dependence A Double-blind Placebo-controlled T rial Within Behavior Modification Support Program : A Double-blind Chest 1995;10 8;447-451 11.Hughes JR, Gust SW, Keenan RM, et al. Nicotine vs placebo gum in ge neral practice. JAMA 1989; 261:1300-05 12. West R, Hajek P, Nilsson F, Foulds J, May S, Meadows A. Individual differences in preferences for and responses to fo ur nicotine replacement products, Psychopharmacology (Berl). 2001 Jan 1;153(2):2 25-30 13. Hall SM, Munoz RF, Reus VI, et al. Mood management and nicotine gum in smoking treatment: a therapeutic contact and placebo-controlled study. J Consul t Clin Psychol 1996;64:1003-1009 14.Yudkin P.L., Jones L., Lancaster T. Fowler G .H. Which smokers are helped to give up smoking using transdermal nicotine patch es? Results from a randomized, double-blind, placebocontrolled trial British Jou rnal of General Practice, 1996, 46, 145-148. 15.Jorenby DE, Leischow SJ, Nides M A, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, o r both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691 16. Rigotti N.A.,Tre atment of Tobacco Use and Dependence http://content.nejm.org/cgi/content/full/34 6/7/506 17. Jan Paul Ottervanger, Jeroen M. Festen, Arie G. de Vries and Bruno H .C. Stricker, Acute Myocardial Infarction While Using the Nicotine Patch, Chest 1995;107;1765-1766 18. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, et al. The safety of tran sdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease . N Engl J Med 1996;335:1792-1798 19. J. Taylor Hays, MD, Ivana T Croghan, PhD, Darrell R. Schroeder MS, Kenneth P. Offord, MS, Richard D. Hurt, MD, Troy D. Wol ter, MS, Mitchell A. Nides, PhD, and Michael Davidson, MDOver-the-Counter Nicoti ne Patch Therapy for Smoking Cessation: Results From Randomized, Double-Blind, P lacebo-Controlled, and Open Label Trials, Arnerican Journal of Public Health, No v.1999,vol.89, nr.11,p.1701-7. 20. Fiore M.C., Kenford S.L., Jorenby DE, Wetter DW, Smith SS, Baker TB, Two studies of the clinical effectiveness of the treatme nts nicotine patch with different counseling, Chest 1994;105;524-533 21. Fiore M C, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, C linical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Ser vices. Public Health Service. May 2008. 22. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al . A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-1202 23. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691 24. Trofor A., Mihaescu T., Esa nu V.,Grigoras C. Smoking cessation with bupropion - is it successful enough?, T he European Respiratory Journal, vol. 26, supliment 49( XV th ERS Annual Congres s), sept.2005, pg. 388s 25. Ferry LH, Burchette RJ. Efficacy of bupropion for sm oking cessation in non-depressed smokers. J Addict Dis. 1994;13:249. 26. Wilkes,

S, Evans, A, Henderson, M, Gibson, J (2005). Pragmatic, observational study of bupropion treatment for smoking cessation in general practice. Postgrad. Med. J. 81: 719-722 27. Roddy, E. (2004). Bupropion and other non-nicotine pharmacother apies. BMJ 328: 509-511 pg.51

28. Swan, G. E., McAfee, T., Curry, S. J., Jack, L. M., Javitz, H., Dacey, S., B ergman, K. (2003). Effectiveness of Bupropion Sustained Release for Smoking Cess ation in a Health Care Setting: A Randomized Trial. Arch Intern Med 163: 2337-23 44 29.Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la depend ence au tabac, Guide Pratique. 30. Hurt, R. D., Krook, J. E., Croghan, I. T., Lo prinzi, C. L., Sloan, J. A., Novotny, P. J., Kardinal, C. G., Knost, J. A., Tiro na, M. T., Addo, F., Morton, R. F., Michalak, J. C., Schaefer, P. L., Porter, P. A., Stella, P. J. (2003). Nicotine Patch Therapy Based on Smoking Rate Followed by Bupropion for Prevention of Relapse to Smoking. JCO 21: 914-920 31.Kolawole S. Okuyemi, MD, MPH; Jasjit S. Ahluwalia, MD, MPH, MS; Kari J. Harris, PhD, MPH Pharmacotherapy of Smoking Cessation Arch Fam Med. 2000;9:270-281 32.http://www. cochrane.org/cochrane/revabstr 33. Jorenby E.D.,Phd, Hays T.J.,MD, Rigotti N.A., MD, Azoulay S.,MD, Watsky E.J.,MD, Williams E.K.,Phd, Billing C.B.,MS, Gong J.,M D, Reeves K.R.,MD, Efficacy of Varenicline, , an 42 Nicotinic Acetylcholine Recept or Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessat ion, JAMA, July 5, 2006. 34. Gonzales D.,PhD, Rennard I.S.,MD, Nides M.,PhD, Onc ken C.,MD, Azoulay S.,MD, Billing C.B.,MS, Watsky E.J.,MD, Gong J.,MD, Williams K.E.,Phd, Reeves K.R.,MD, Varenicline, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Part ial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation, J AMA, July 5, 2006. 35.Nides, M., Oncken, C., Gonzales, D., Rennard, S., Watsky, E. J., Anziano, R., Reeves, K. R., for the Varenicline Study Group, (2006). Smok ing Cessation With Varenicline, a Selective {alpha}4beta2 Nicotinic Receptor Par tial Agonist: Results From a 7-Week, Randomized, Placebo- and Bupropion-Controll ed Trial With 1-Year Follow-up.. Arch Intern Med 166: 1561-1568 36. Gonzales, D. , Rennard, S. I., Nides, M., Oncken, C., Azoulay, S., Billing, C. B., Watsky, E. J., Gong, J., Williams, K. E., Reeves, K. R., for the Varenicline Phase 3 Study Group, (2006). Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor par tial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial.. JAMA 296: 47-55 37. West R, McNeill A, Raw M. Sm oking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:9 87-999. 38. Le Foll, B. MD PhD, George, T. P. MD (2007). Treatment of tobacco de pendence: integrating recent progress into practice. CMAJ 177: 1373-1380 39. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. T horax 1998;53:Suppl 5:S1-S19 40. Zhu SH, Melcer T, Sun J, Rosbrook B, Pierce JP. Smoking cessation with and without assistance: a population-based analysis. Am J Prev Med 2000;18:305-311. 41. Henningfield JE, Nemeth-Coslett R. Nicotine depe ndence. Interface between tobacco and tobacco-related disease Chest 1988;93;37-5 5 42.NICE advice on the best way to quit smoking-Februarie 2008-National Institu te for Clinical and Health Excellence,www.nice.org.uk 43. Anderson JE, Jorenby E .D, Scott WS, , and Fiore MG, Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-B ased Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation, CHEST 2002; 121:932941 44 . Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counseling for smoking cessation . Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CD001292. 45. Anczak, J. D., Nogler, R. A. II (2003). Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies . Clin Med Res 1: 201-216 46. Goldstein MG, DePue JD, Monroe AD, et al. A popula tion-based survey of physician smoking cessation counseling practices. Prev Med. 1998;27(5 Pt 1):720729 47. Ping Wu,,Wilson K., Dimoulas P, Mills J, EEffectivene ss of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis, Arch F am Med. 2000;9(3):267-269. 48. Smith, WR (2000) Evidence for the effectiveness o f techniques to change physician behavior. Chest 118,8S-17S,3. 49. Blndal, T, Gud mundsson, LJ, Olafsdottir, I, et al Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation: randomised trial with six-year follow up. BMJ 1999;318,285-2 89 50.Bohadana, AB, Nilsson, F, Rasmussen, T, et al Nicotine inhaler and nicotin e patch as a combination therapy for smoking cessation: a randomized, double-bli nd, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2000;160,3128-3134. 51.Puska, P, K orhonen, HJ, Vartiainen, E, et al Combined use of nicotine patch and gum compare d with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tob Co ntrol 1995;4,231-235 52. DeGraff, A. C. Jr (2002). Pharmacologic Therapy for Nic otine Addiction. Chest 122: 392-394 53.Kornitzer, M, Boutsen, M, Dramaix, M, et

al Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation: a placebo- contr olled clinical trial. Prev Med 1995;24,41-47 pg.52

54. Ranney, L., Melvin, C., Lux, L., McClain, E., Lohr, K. N. (2006). Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies for Adults and Adults in Spec ial Populations. ANN INTERN MED 145: 845-85657. 55. West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the real world? Findings fr om a prospective multinational cohort study. Thorax 2007; 62:998-1002 56. Morgan , M D L, Britton, J R (2003). Chronic obstructive pulmonary disease * 8: Non-pha rmacological management of COPD. Thorax 58: 453-457 57. Leischow SJ, Sachs DPL, Bostrom AG, Hansen MD. Effects of differing nicotine-replacement doses on weight gain after smoking cessation. Arch Fam Med 1992;1:233-237 58. Hall SM, Munoz RF , Reus VI, et al. Mood management and nicotine gum in smoking treatment: a thera peutic contact and placebo-controlled study. J Consult Clin Psychol 1996;64:1003 -1009 59. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nic otine patch for smoking cessation: a meta-analysis. JAMA 1994;271:1940-1947 60. Tonstad S., MD, PhD, Tonnesen P.,MD, PhD, Hajek P.,Phd, Williams K.E.,Phd, Billi ng C.B., MS, Reeves R.K.,MD, Effect of Maintenance Therapy With Varenicline on S moking Cessation, JAMA, July 5, 2006. 61.Hughes JR; Carpenter MJ, The feasibilit y of smoking reduction: an update Addiction. 2005; 100(8):1074-89 (ISSN: 0965-21 40) 62. Pisinger C; Godtfredsen NS Is there a health benefit of reduced tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007; 9(6):631-46 (ISSN: 146 2-2203) 63.Batra A; Klingler K; Landfeldt B; Friederich HM; Westin A; Danielsson T Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a double-blind, randomize d, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78(6):689-96 (ISSN: 0009 -9236) 64. Joseph AM; Bliss RL; Zhao F; Lando H Predictors of smoking reduction without formal intervention. Nicotine Tob Res. 2005; 7(2):277-82 (ISSN: 1462-220 3) pg.53

3. RECOMANDRI DE TRATAMENT N SITUAII SPECIALE I LA GRUPE DE POPULAIE CU RISC 3.1. Rec omandari de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii Se recomand gravidelor s primeasc consiliere psiho-social individual pentru renunarea la fumat, nu numai sf at minimal. (Nivel de dovad A) Renunarea precoce e cea mai avantajoas pentru mam i ft aduce beneficii n orice moment al sarcinii. Ajutorul trebuie oferit la prima viz it pre-natal i pe parcursul sarcinii. (Nivel de dovad B) Interveniile de consiliere a ntitabagic din timpul sarcinii sunt eficiente i ar trebui folosite n mod curent. Ex ist dovezi ale eficienei interveniei la gravide prin sfat minimal, cursuri structur ate de consiliere antitabagic i brouri de auto-ajutor.(1) edinele de consiliere cu du rat peste 10 minute i prin materiale tiprite au crescut renunarea la fumat de la 8% (fr intervenie sau ngrijirea uzual) la 15%. (2) Renunarea la fumat trebuie s fie brusc cu participarea obstetricianului i a soului. (3) Unele cadre medicale au tendina de a recomanda n primul rnd reducerea treptat a numrului de igri dect renunarea brusc mat, ceea ce nu este o soluie potrivit. (4) Beneficiul substituienilor de nicotin de pete riscurile fumatului pentru femeile nsrcinate fumtoare, cu indicaia de utilizare d ar dac gravidele nu pot renuna fr terapie. (5) ns n acest moment, pentru femeile nsr e fumtoare, substituia nicotinic este contraindicat n multe ri. Comitetul tiinific a Fumatului i Strii de Sntate (6) recomand continuarea studierii eficienei i siguranei ilizrii nlocuitorilor de nicotin pentru femeile nsrcinate fumtoare. Intervenii psiho-s ciale. Studiile au analizat dou perioade: abstinen a nainte de natere (> 24 saptmni de sarcin) i o abstinen mai mare de 5 luni postpartum. (7) O consiliere la femeile nsrcin ate const n recomandarea de a opri fumatul, suplimentat prin punerea la dispozi ie a materialelor scrise i a programelor de renunare la fumat. Interveniile psihosociale sunt mult mai de folos dac consilierea are loc n timpul sarcinii. (8) Rezultatele referitoare la consilierea postpartum sunt pozitive. Fumatul n timpul sarcinii e xpune mama riscului de avort spontan, deces subit al ftului, natere de fei mori sau cu greutate mic i poate da tulburri de comportament i emoionale n copilrie. (9) Multe emei sunt motivate s renun e la fumat n timpul sarcinii, iar cei care lucreaz n domeni ul sanitar pot profita de acest moment prin a arta c renunarea va reduce riscul asu pra ftului, cu efecte benefice i postpartum pentru mam i copil. (10) Evaluarea statu sului de fumtor e important, mai ales la ex-fumtoare, pentru riscul de recdere. (11) Renunarea la fumat nc de la nceputul sarcinii e benefic, dar beneficii pentru sntate unt observate chiar dac renun area are loc mai trziu. (12) Se estimeaz c pn la 20 % din naterile cu fei cu greutate mic pot fi evitate prin renunarea la fumat n timpul sarci nii. (13) De aceea, o femeie gravid care fumeaz trebuie sa primesc suport n a renuna la fumat pe toat perioada sarcinii. Femeile trebuie s tie i c fumatul poate s le scad ertilitatea. (14) Femeile ce au renun at la fumat dup luna 6 de sarcin au avut o rat mai mare de recidiv n perioada postpartum. (15) Recderile postpartum pot fi reduse prin discuii cu mamele i explicarea consecinelor fumatului asupra copiilor (infecii repiratorii, astm). (16) Rezultatul meta-analizelor arat eficiena materialelor de suport pentru renunare, comparat cu neacordarea unei asistene n timpul sarcinii (17) Eficiena medicaiei la gravide. Datele despre eficien a substituen ilor de nicotin la f emeile nsrcinate includ 3 studii controlate, randomizate. Nu s-au observat diferen e semnificative la rata de renun are, numrul de igri fumate, greutatea la natere sau pg .54

naterile premature. (18) Femeile din grupul cu terapie comportamental i substituieni de nicotin au renun at n procent mai mare la fumat la 7 saptmni dup randomizare( 29 % vs 10 %) i la sptmna 38 de sarcin ( 22 % vs 10 % ), dar studiul a fost oprit nainte de termen din motive de siguran. (19) Datorit acestor rezultate, nu s-au fcut recomandr i privind siguran a medica iei n timpul sarcinii. Sigurana medicaiei la gravide. Fumatu l n timpul sarcinii este factorul de morbiditate i mortalitate care poate fi modif icat cel mai simplu. (20) Efectele adverse ale fumatului n timpul sarcinii includ riscul de avort spontan, natere prematur, dezlipire de placent, ntrziere n creterea f lui, i alte riscuri privind sntatea mamei i ftului. (21) Nivelul crescut de monoxid d e carbon are efecte neuro- teratogene. (22) Stresul oxidativ contribuie la creter ea riscului de complica ii trombotice, prin scderea oxidului nitric, contribuind la vasoconstric ie placentar i natere prematur. (23) Nicotina produce insuficien utero-pl centar prin vasoconstric ie, neurotoxicitate cu dezvoltarea ntrziat a creierului. Expu nerea mamei la nicotina din plasturi sau gum a artat pu ine efecte hemodinamice asup ra mamei i ftului, mult mai mici dect dac ar fuma.(24) Studiul Wisborg a inclus 250 de femei randomizate crora li s-au administrat plasturi cu nicotin (15 mg) sau pla cebo pentru 11 sptmni, fr efecte adverse severe ale nicotinei. (25) Greutatea la nater e a fost semnificativ mai mare la cei din grupul de studiu, posibil datorit reduc erii consumului de igri. Studiul Pollack (19) a randomizat 181 femei cu psihoterap ie i psihoterapie cu nlocuitori de nicotin (plasturi, gum sau pastile). Mai mult din jumtate dintre femei au ales plasturii cu nicotin, cu doza ajustabil n func ie de numr ul de igri fumate nainte de intrarea n studiu i au avut rate semnificativ mai mari de renun are. Studiul a fost ns ntrerupt de Data Safety Monitoring Board datorit inciden e i mai mari (30% vs 17%) a efectelor adverse, cel mai frecvent efect fiind naterea nainte de termen (autorii concluzionnd c studiul nu poate fi publicat). Un studiu retrospectiv, cu deficien e de metodologie ce fac dificil interpretarea, a artat c fo losirea susbstituienilor de nicotin la gravide n primele 12 sptmni de sarcin a fost as ciat cu creterea redus dar marginal semnificativ a malforma iilor congenitale, compar ativ cu mamele care au fumat n primul trimestru de sarcin. (26) Deasemenea, exist ng rijorarea c pot interveni avorturi spontane nedescoperite la femeile nsrcinate ce c ontinu s fumeze. Majoritatea femeilor folosesc substituieni de nicotin n trimestrele 2 i 3 de sarcin, fr s fie raportate efecte adverse. (24) Un medicament este sigur dac beneficiile depesc riscurile. Nicotina are efecte adverse asupra ftului, iar utiliz area substituienilor de nicotin expune gravidele unui risc nc insuficient evaluat.

3.2. Recomandri de tratament la tineri sub 18 ani. Se recomand medicilor s ntrebe ad olescenii i copiii despre consumul de tutun i s transmit un mesaj clar despre importa na renunrii totale la igri sauproduse de tutun. (Nivel de dovad = C) ( 33) Se recomand consilierea adolescenilor fumtori pentru a-i ajuta s renune la fumat.(Nivel de dovad = B )(37) Se poate lua n considerare, pentru a proteja copiii de fumatul pasiv, i ndicaia ctre clinicieni de a ntreba prinii dac fumeaz, oferindu-le sfaturi pentru a-i juta s renune. Consilierea n clinicile pediatrice este eficient, cu creterea numrul de prini care au oprit fumatul. (Nivel de dovad = B )(33,38) n Statele Unite, n fiecare zi aproximativ 4000 de copii i adolescen i sub vrsta de 18 ani ncep s fumeze i se esti meaz c 1200 dintre acetia devin fumtori zilnici. (27) Tinerii pg.55

ncep s foloseasc tutunul cu regularitate din motive sociale i parentale, datorit recl amelor i filmelor, pentru controlul greut ii i din curiozitate. (28,29,30) Dependen a d e nicotin apare rapid, chiar i la adolescen i. (31) Datorit importan ei preven iei primar e, clinicienii trebuie s ofere informa ii adolescen ilor i prin ilor. Deoarece consumul d e tutun ncepe adesea n pre-adolescen , medicii trebuie s intervin la aceast grup de v 2). Revizuirile recente ale studiilor privind prevenirea fumatului la adolescen i, arat eficiena limitat a acestora.(33) O analiz na ional a programelor de renun are la f mat din 2007, arat lipsa acestora n comunita ile care au nevoie, i de aceea prevalen a fumatului la tineri e n cretere.(34) Strategiile de preven ie utile n cele mai multe cazuri pot fi gsite n Raportul Institutului de Medicin Growing Up Tobacco Free (35) i 2000 Surgeon Generals Report Reducing Tobacco Use.(36) Tinerii subestimeaz dependen a de nicotin. Adolescenii fumtori ocazional sau zilnic cred c se pot lsa oricnd de fuma t.(37) n realitate, numai aproximativ 4% dintre fumtorii cu vsta 12 -19 ani reuesc s renune fumat n fiecare an, cu o rat de eec mai mare dect la fumtorii adul i. (38) ns scen ii sunt foarte interesa i s renun e: 82% din cei cu vrsta 11 - 19 ani se gndesc s re un e, iar 77% au avut n ultimul an serioase ncercri de a renun a. (39) ncercrile adolesc n ilor sunt rareori planificate, alegnd s renun e fr ajutor, ns tinerii care particip ogramele de renun are la fumat au anse duble de a reui. (40) Tratamentele folosite l a copii i adolesceni Consilierea O analiz din 2008 a apte studii a artat c utilizarea consilierii dubleaz abstinen a pe termen lung n comparaie cu ngrijirea obinuit sau fr ament. Consilierea a inclus sfat minimal, materiale scrise i trimiterea la un spe cialist. (41) Puinele studii despre tehnicile de consiliere prezint interven ii ce v ariaz n intensitate, form i con inut. Principalul scop al acestor interven ii const n a nt ii motiva ia, a stabili scopuri i a preveni recidiva. (42) Rezultate favorabile exis t la grupurile bazate pe terapie social i cognitiv, comparativ cu grupurile care par ticip la scurte expuneri de 10-20 minute.(43) Interven iile trebuie s fie pe msura ni velului de n elegere a fiecrei categorii de vrst (diferit pentru 12 ani i 18 ani ). Con silierea suplimentar este recomandat pentru cei cu vrsta 18 - 24 ani. (44) Studii r ecente arat c 33-35% dintre fumtorii tineri sunt identifica i i sftui i s renun e de c ici i 20 % de stomatologi. (45) Acceptarea asisten ei pentru a renun a a fost raporta t n 42 % din cazuri i revenirea la medic doar n 16 % din cazuri. Medicii trebuie s ut ilizeze strategii motiva ionale adaptate pentru adolescen i. (46) Este important pen tru medic s respecte confiden ialitatea, adic s discute n absen a parin ilor. Consilierea oferit prinilor la vizita la medic. Consilierea oferit prin ilor n cursul spitalizrii iilor n clinicile de pediatrie crete interesul prin ilor de a renuna la fumat (47), cr ete numrul ncercrilor de a renun a i numrul de prin i care renun la fumat. Medicaia nii de nicotin, Vareniclina i Bupropionul SR, cu toate c prezint un nivel de siguran b n, nu sunt recomandate ca tratament la copii i adolesceni, existnd puine dovezi care s arate eficien pe termen lung (48, 49). Dei experiena romneasc n privina consilier ntru renunarea la fumat este incipient, menionm derularea ncepnd din 2007 a programulu i naional Adolescenii renun la fumat finanat de Ministerul Sntii Publice din Romn se adreseaz renunrii la fumat n rndul adolescenilor de liceu, prin tehnici interactive de consiliere i educare, stimulente i premierea celor care dovedesc abstinena la f inele a 6 sesiuni de lucru. Programul este coordonat de Spitalul de Pneumologie Iai ( autorii programului n Romania sunt Reeaua pentru Prevenirea Fumatului din Romn ia prin pg.56

Asociaia Aer Pur Romnia i conf.dr.Antigona Trofor de la Universitatea de Medicin i Fa rmacie Gr.T.Popa din Iai). Un alt mod de a asista elevii de vrst gimnazial n problemat ca tentaiei de a fuma debuteaz n 2008, printr-un program de asemeni finanat de Minis terul Sntii Publice, care dezvolt abiliti de refuz al consumului de tutun, prin metode atractive : video-lecii i premii la final.(50) Autorii programului n Romnia sunt Aso ciaia Aer Pur Romnia i dr.Lucia Lotrean-de la Universitatea de Medicin i Farmacie Iul iu Haieganu din Cluj. 3.3. Recomandri de tratament la grupuri specifice de populaie i comorbiditi Muli factori pot influena acceptabilitatea, uzul i eficiena tratamentel r mpotriva dependenei de tutun. Interveniile ar trebui adaptate dup caracteristicile personale sau context: gen, ras/etnie, vrst, comorbiditi, internri n spital. Se poate considera c interveniile terapeutice sunt eficiente la o varietate de populaii cons umatoare de tutun, cu excepia cazurilor n care medicaia este contraindicat sau a gru purilor specifice la care medicaia s-a dovedit a fi ineficient (femei nsrcinate, con sumatorii de tutun nefumtori , fumtorii moderai, adolescenii) (Nivel de dovad B) (1)

Tratamente eficiente pentru grupuri specifice de populaie Recomandrile se aplic maj oritii fumtorilor: HIV pozitivi, spitalizai, minoriti sexuale, nivel socio-economic sc ut/educaie redus, fumtorii cu comorbiditi, vrstnici, tulburri psihiatrice, consumatori de droguri, minoriti rasiale i etnice, femei fumtoare. Nu se aplic adolescenilor, fumt arelor nsrcinate, fumtorilor moderai i consumatorilor de tutun nefumtori. Trialurile r andomizate care au generat recomandrile terapeutice au cuprins categorii diverse de fumtori, pe grupuri omogene de populaii specifice. Interveniile eficiente pe un grup populaional tind s fie eficiente i pe alte grupe de populaie, cu sigurana relati v a tratamentelor fa de riscurile continurii consumului de tutun. Infectai HIV. Nici un trial clinic randomizat de lung durat nu a analizat eficacitatea interveniilor l a aceast grup de pacieni. E nevoie de studii suplimentare. Un studiu cu monitorizar e timp de 3 luni a indicat rezultate favorabile dup consilierea prin telefon. (51 ) Datele existente arat eficiena medicaiei pentru renunarea la fumat. (52) Pacieni sp italizai Interveniile intensive la pacienii internai i urmrii cel puin 1 lun au fost iate cu o rat de renunare semnificativ mai crescut fa de grupul de control (baza de d ate Cochrane 2007, 17 trialuri). (53) Urmrirea dup externare este o component cheie a interveniilor eficiente. Substituienii de nicotin i bupropionul sunt eficieni, fr e ect secundare semnificative. Interveniile sunt utile, iar comorbiditile nu au afect at probabilitatea renunrii la fumat. Tipurile de intervenii eficiente sunt: consili erea psiho-social, autoeducaia prin brouri i materiale audio/video, medicaia, (54) di agrame care s aminteasc practicianului s sftuiasc pacientul pentru renunarea la fumat, consiliere n spital i telefonic dup externare. (55) nlocuitorii de nicotin nu sunt in dicai la pacienii din terapie intensiv. (56) Co-morbiditi pg.57

Fumtorii care prezint comorbiditi cum ar fi cancerul, bolile cardiace, BPOC, diabetu l zaharat i astmul bronic constituie inte importante pentru intervenii specifice pen tru renunarea la fumat, dat fiind rolul pe care l are fumatul n exacerbarea acestor afeciuni. Clinicienii ai cror pacieni sunt fumtorii cu aceste afeciuni trateaz de fap t o boal care poate fi cauzat sau exacerbat de fumat si care poate fi ameliorat doar de oprirea fumatului i nu de reducerea numrului de igri. Integrarea interveniilor pe ntru dependena tabagic n cadrul programelor de management al bolilor cronice ar put ea fi o cale eficient de a rspndi aceste programe n cadrul populaiei. Tratamentul est e eficient pentru fumtorii cu o mare varietate de co-morbiditi. Boala cardiovascula r: sunt utilizate consilierea psiho-social (57), exerciiul fizic (58), vareniclina, bupropion SR (59), nicotina sub form de patch-uri, gum sau inhalator.(60) Diferit e studii au documentat pn n prezent lipsa unei asocieri ntre plasturii cu nicotin si evenimentele acute cardiovasculare, chiar i la pacienii care au continuat s fumeze in timp ce utilizau aceti plasturi (60). Este bine de urmat recomandarea productor ului de precauie n utilizarea nlocuitorilor de nicotin la pacienii cu afeciuni cardiov asculare acute. BPOC: se recurge la consiliere intensiv pentru renunarea la tutun (61), psihoterapie comportamental pentru prevenia recderilor, combinat cu vareniclin a, substitueni de nicotin (62), bupropion SR (63), nortriptilina (64), nicotina pa tch sau inhalatorie.(65) Cancer: consiliere i medicaie (66), consiliere motivaional. (67) Fumtori vrstnici. Este eficient strategia n 4 etape: evaluare, sftuire, asiste here la cei peste de peste 50 de ani (68), consilierea (69), sfatul minimal (70), materialele auto-didactice adaptate vrstei (71), consilierea prin telefon (72), medicaie.. (73) Prin renunarea la fumat se reduce riscul de mortalitate prin boal c oronarian, BPOC i cancer pulmonar i scade riscul de osteoporoz. Afeciuni psihiatrice, consumatori de droguri Afeciunile psihiatrice sunt mai frecvente la fumtori compa rativ cu restul populaiei. Fumatul este mai frecvent la consumatorii de alcool i d roguri. Aceste grupuri apeleaz mai rar la tratamente pentru renunarea la fumat. Tr atarea pacienilor psihiatrici pentru dependena la tutun este complex n contextul mul tiplelor diagnostice i multitudinii de medicamente de uz psihiatric. Rezultatele meta-analizelor pe studii publicate pn n 2008 au artat c antidepresivele, n mod specif ic bupropion SR i nortriptilina, sunt eficiente n creterea pe termen lung a ratei d e renunare la igri la fumtorii cu antecedente de depresie. Medicaia a fost nsoit de c iliere intensiv. Dei aceti pacieni au un risc crescut de recdere, medicaia pentru depe ndena tabagic este eficient. (74) Bupropion SR i nortriptilina sunt utile n schizofre nie, cu ameliorarea simptomelor bolii i ale depresiei asociate. (75) Pacienii n tra tament cu antipsihotice atipice ar putea rspunde mai bine la terapia cu bupropion SR dect cei cu antipsihotice standard. (75) Dovezile actuale sunt insuficiente p entru a afirma c fumtorii cu tulburri psihice beneficiaz mai mult din tratamentele mp otriva consumului de tutun, adaptate la simptomele psihiatrice, dect din tratamen tele standard. (76) Consilierea i medicaia sunt eficiente n tratarea fumtorilor care primesc tratament mpotriva dependenei de droguri (77), cu puine dovezi care s arate interferene cu recuperarea din aceste dependene. (77) Un singur studiu sugereaz c a plicarea concomitent a interveniilor pentru renunarea la fumat i pentru dependena de alcool ar putea compromite rezultatul abstinenei la alcool, fr diferene n rata abstin enei tabagice. (78) Nu exist experien clinic cu Vareniclin la pacienii cu epilepsie. F fi contraindicat la aceast categorie de pacieni, folosirea vareniclinei a fost aso ciat la cteva cazuri cu modificri psiho-comportamentale. FDA recomand monitorizarea de ctre clinician a tuturor schimbrilor de comportament sau de afectivitate pg.58

n timpul terapiei de sevraj tabagic cu vareniclin . (68) ( v.Anexa 9 a suplimentul ui la ghid) 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic scz ut/nivel de educaie redus Indivizii cu nivel socio-economic sczut, cu nivel de edu caie redus i oamenii strzii constituie categorii de populaie neglijate. (79) Acetia a u anse mai mari s fumeze (80), au acces limitat la tratament eficient (81, 82), su nt neinformai n legtur cu medicaia pentru renunarea la fumat (83), triesc ntrun mediu njurtor i muncesc n arii permisive din punct de vedere al politicilor fr fumat i sunt o int uor de atins de companiile productoare de tutun (84). Sunt indivizi cu o proba bilitate mic s primeasc asisten pentru renunarea la fumat (82) i de cele mai multe ori nu sunt asigurai sau au asigurri limitate de sntate. n rile vestice, numai 25 % din a east categorie au declarat c au beneficiat de asisten practic pentru renunarea la fuma t. Totui, aceste categorii i-au exprimat un interes semnificativ crescut pentru ab andonarea fumatului (85), cu beneficii importante de pe urma tratamentului (86). Datorit prevalenei crescute a fumatului la aceast populaie, este important implicare a clinicienilor, cu intervenii, n special materiale scrise, care s fie elaborate ntr -o manier abordabil de ctre pacient. (87) La data elaborrii acestui ghid, se aplic n R omnia programul naional Stop fumat, care asigur consultaia i tratamentul gratuit cu V areniclin, Bupropion sau plasturi nicotinici pentru pacieni fumtori inclui n program. Pentru situaii n care medicaia nu poate fi procurat din programe naionale gratuite ( lipsa de acces la servicii specializate, discontinuiti ale programului, etc.) , su germ asigurarea de ctre stat a unui sistem de suportare a costurilor asistenei spec ializate n acest domeniu. Acest sistem trebuie s fie destinat prioritar persoanelo r cu venituri mici, i n msura posibilitilor tuturor categoriilor de fumtori i s const din gratuitatea costurilor tratamentului medicamentos i gratuitatea consultaiilor

3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului Se poate lua n considerare, pentru fumtorii preocupai de creterea n greutate dup renunarea la fuma , prescrierea sau recomandarea vareniclinei, a bupropionului sau terapei de subs tituie cu nicotin (n special guma cu nicotin), care s-au demonstrat c ntrzie creterea reutate dup oprirea fumatului (Nivel de dovad B).( 90,91,93) Majoritatea fumtorilor care renun la fumat ctig variabil n greutate, n general mai puin de 5 kilograme, dar % cresc ponderal peste 15 kilograme. (88) Cu toate acestea, excesul ponderal co nsecutiv opririi fumatului este o ameninare minor asupra sntii, comparativ cu riscuril e continurii fumatului. (89) Tendina de a crete mai mult n greutate este mai mare la femei dect la brbai (90), i la cei din rasa neagr, indiferent de gen, cu vrsta sub 55 ani, mari fumtori (peste 25 igri/zi). (91) Preocuparea exagerat i teama de creterea p onderal sunt factori motivaionali pentru iniierea sau continuarea fumatului la unii indivizi, mai ales la femei. (92,93) Adolescenii preocupai de greutatea corporal nc ep s fumeze mai frecvent. (94) Nu exist nici o dovad destul de convingtoare c interve niile de consiliere pentru diminuarea creterii n greutate n timpul tentativelor de r enunare la fumat au avut ca rezultat reducerea real a excesului ponderal (95), fr s du neze ns procesului de renunare la fumat. (96) Substituia nicotinic este eficient n nt rea procesului de cretere n greutate dup renunarea la fumat (97). Bupropionul SR est e eficient n ntrzierea pg.59

creterii n greutate. (98) Odat ce este oprit terapia cu bupropion sau guma cu nicoti n, fumtorul va crete n medie n greutate ca i cum nu ar fi utilizat de loc aceste medic aii. (99) n dou studii comparative cu bupropion i placebo, ctigul ponderal cu varenicl in pe parcursul a 12 sptmni de tratament a fost mai mic i s-a situat sub 3 kg. (99,10 0). Creterea ponderal se produce prin creterea aportului caloric i prin scderea ratei metabolismului. Implicarea mecanismelor metabolice sugereaz faptul c fumtorii vor crete n greutate chiar dac nu mresc aportul caloric. (100) Preocuparea pentru cretere a n greutate reprezint un obstacol n abstinena tabagic, n special la femei. Pacientul trebuie informat i pregtit n legtur cu posibilitatea creterii n greutate, pentru c n uzual aceasta este moderat. De asemenea clinicianul trebuie s informeze pacientul c fumatul reprezint un risc mult mai mare pentru sntate dect riscul aproape neglijabi l pe care l reprezint creterea moderat n greutate. n timpul ncercrii de renunare la , pacientul trebuie sprijinit pentru managementul kilogramelor n plus, dup renunare a cu succes la fumat. Acesta trebuie ncurajat s adopte un stil de via sntos, prin prac ticarea micrii fizice moderate, alimentaia bogat n fructe i legume, somn suficient i l mitarea consumului de alcool. (101) Exerciiul fizic Interveniile pentru creterea ef ortului fizic mresc n mod real rata abstinenei la fumat. (102) Un progam de exerciii de cte 45 minute de 3 ori pe sptmn crete abstinena la fumat pe termen lung n cazul f ilor i ntrzie creterea n greutate atunci cnd este combinat cu un program cognitiv-comp ortamental.(103) Creterea n greutate este redus dac abstinena la fumat este acompania t de o cretere a activitii fizice.(104) Nu sunt recomandate programe de exerciii fizi ce foarte intense fr un consult medical amnunit n prealabil. Fumtorii ar trebui ncuraj s includ exerciiul fizic moderat n modul zilnic de via. 3.6. Recomandri de tratament entru fumtorii moderai Se recomand ca fumtorii moderai s fie identificai, sftuii s apid la fumat i s li se ofere acces la intervenii pentru abandonarea fumatului (Niv el de dovad B). (105) n domeniul dependenei de tutun, nu s-a ajuns la un consens re feritor la definiia fumatului moderat. n acest moment, un fumtor moderat este o per soan care fumeaz mai puin de 10 igri/zi, sau care nu fumeaz zilnic. Noiunea de fumtor derat nu se refer la fumatul unor igri cu coninut sczut de gudron sau nicotin Acest gr up nu este inclus n studiile controlate i randomizate care constituie baza unor re comandri specifice de tratament. (105) Chiar dac fumeaz mai puine igri, fumtorii moder prezint risc important de a dezvolta boli datorate fumatului. (106) Un studiu lo ngitudinal, desfurat n Norvegia, ce a inclus un numr de 42722 de subieci, a demonstra t o cretere a riscului de deces prin boal cardiac ischemic dar i prin alte afeciuni da te de fumat la brbai i femei care au fumat 1-4 igri/zi.( 107) La brbai fumtori ocazio i, s-a observat o cretere a mortalitii i morbiditii cardiovasculare. (108) Fumatul mod erat este n cretere, probabil prin limitarea spaiilor n care mai este permis acest o bicei i datorit creterii preului la igri.(109) Aproximativ 25% din adulii fumtori din atele Unite fumeaz mai puin de 10 igri /zi, iar 11,6% fumeaz sub 5 igri/zi. (110) Cei ai muli doresc s renune la fumat, dar ntmpin serioase dificulti, cu rat redus de su 105) Acest lucru este concordant cu dovezile conform crora muli dintre fumtorii mod erai prezint dependen, dei fumeaz relativ puin.(105) Acetia au anse mai puine s pr tament adecvat renunrii la fumat dect cei care sunt mari fumtori. (111) pg.60

Fumtorii moderai trebuie s beneficieze de tratament prin consiliere, pentru c acesta s-a demonstrat a fi eficient. Informarea sistematic pare a fi mai eficient dect ntln irile motivaionale la aceti fumtori. (112) 3.7. Sugestii posibile de tratament pent ru prevenirea recidivelor Interveniile pentru prevenirea recidivelor nu au avut e fect la gravide foste fumtoare (113,114), la femei postpartum (115,116), la pacie nii care nu au fumat n spital (117), la militari. (118) Interveniile comportamental e au fost ineficiente n prevenia recderilor la cei care au renunat cu ajutor de spec ialitate (119) sau din proprie iniiativ (120). Efect modest n favoarea reducerii re cderilor a existat la cei care au folosit guma cu nicotin (121), dar nu i la buprop ion (122). Interveniile specifice individuale sau n grup nu au prevenit recderile ( 123), indiferent de durat i de timpul de contact (124), i nici dup 8 sptmni de consile e telefonic (125). Meta-analizele i studiile randomizate nu au identificat interve nii eficiente de prevenie a recidivelor la cei cu tentative reuite de renunare la fu mat, cu excepia unui efect modest al gumei cu nicotin. Interveniile au fost de inte nsitate moderat: scurte discuii personale, materiale scrise, scrisori, contacte te lefonice. Nu exist dovezi care s arate c alte intervenii mai intensive ar fi eficien te pentru prevenirea recidivelor.(121,123). 3.8. Recomandri de tratament pentru c onsumatorii de alte forme de tutun Se recomand identificarea consumatorilor de al te forme de tutun. Ei trebuie ndemnai insistent s renune i s li se asigure consiliere cu privire la ntreruperea consumului.(Nivel de dovad A) (130,131,136,) Se vor lua n considerare urmtoarele: a) Clinicienii care asigur servicii de sntate dentar ar treb ui s acorde sfat minimal tuturor consumatorilor de tutun nefumtori. (Nivel de dova d - A) (131) b) Cei care folosesc trabuc, pipe i orice alte forme de tutun ar treb ui identificai, sftuii s renune i s li se acorde aceleai sfaturi ca i fumtorilor de . (Nivel de dovad - C) (130) Folosirea tabacului, a altor forme de tutun precum t utunul de mestecat sau prizat (uscat sau umed) produce dependen de nicotin cu conse cine grave asupra sntii. (126) Prevalena acestor forme de consum tabagic era de 5% la brbai i sub 1% la femei n 2005. (127) Consecinele asupra sntii sunt: alterarea calit urii, afeciuni ale gingiilor, pierderea de os periodontal, leucoplakia i cancerul oral sau pancreatic. (128) Aceasta form de utilizare a tabacului nu este o altern ativ la fumatul de igri clasice (129) i nu exist vreo dovad care s sugereze c ar fi d jutor la ntreruperea fumatului clasic. Exist dovezi care susin c sfatul minimal poat e fi eficient la consumatorii de tutun nefumtori ( cei care consum acele produse d e tutun fr a inhala fum de tutun). (130) Marea majoritate a celor ce folosesc tutu n de prizat umed au leziuni orale care pot fi identificate iar sublinierea acest ei informaii n timpul unui examen al cavitii bucale ar putea fi motivatoare pentru t entativa de sevraj. Stomatologii care acord sfaturi minimale cu privire la ncetare a consumului de tutun pentru igiena oral, au succes n creterea ratei abstinenei. (13 1) Fumtorii de trabuc prezint risc crescut pentru boala coronarian, BPOC, periodont it, cancer bucal, esofagian, laringian, pulmonar, cu dovezi asupra corelaiei doz efect. (132) pg.61

Cu toate c vnzrile de igri au sczut n ultima decad, cele la trabucuri au crescut cu 1 Statele Unite, n 2005. (133) Fumtorii de trabucuri minimalizeaz efectele acestora asupra sntii, considerndu-le mai puin duntoare. (134) Folosirea trabucurilor i a pip se asociaz cu cancerul pulmonar, gastric, bucal, laringian i esofagian. (135) Nu s unt dovezi clare dac aceti utilizatori de tabac renun mai greu dect fumtorii clasici. (136) Dovezile existente sunt insuficiente pentru a susine c folosirea medicamente lor pentru sevrajul tabagic ar crete abstinena pe termen lung printre consumatorii de alte forme de tutun. (137) 3.9. Se poate lua n considerare dependena de substi tuieni de nicotin La introducerea lor n terapia dependenei nicotinice, substituienii de nicotin au fost utilizai numai la recomandarea medicului i eliberai numai cu reet. Ulterior, eliberarea fr prescripie a deschis calea abuzului, cu posibilitatea ca ut ilizatorii s devin dependeni de nicotina din aceste preparate. Analiza studiilor ar at ns c numai o fraciune mic (0,4-17%) din utilizatorii de substituieni de nicotin fo esc aceste produse peste perioada recomandat (138). La aceti pacieni nu exist simpto mele specifice dependenei: plcerea sau satisfacia asociate utilizrii acestor produse , senzaia subiectiv de dependen, dificultatea n a renuna la folosirea ulterioar, apari simptomelor de sevraj la ntreruperea administrrii (139). Dependena de substituieni de nicotin apare foarte rar. Numeroase studii au deomonstrat eficiena utilizrii ndel ungate a acestor produse, mai ales la marii fumtori. Folosirea prelungit a unui si ngur produs nu produce riscuri sau efecte adverse severe, cum se ntmpl la folosirea concomitent a dou de astfel de produse sau n situaia utilizrii substituienilor de nic otin i continuarea fumatului. (140) Bibliografie 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinica l Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Researc h, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 2. Health Education Authority. Smoking and pregnancy. Guidance for purchasers and providers. London: Health Education Authority, 1994. 3. Owen L, Scott P. Barrier s to good practice in smoking cessation work among pregnant women. J Inst Health Educ 1995;33:1102. 4. Trevett N, ed. Smoking and pregnancy, a growing problem. L ondon: Health Education Authority, 1997. 5. Benowitz N. Nicotine replacement the rapy during pregnancy. JAMA 1991;22:31747. 6. Poswillo D. Report of the Scientifi c Committee on Tobacco and Health. London: Stationery Office, 1998. 7. Campbell E, Sanson-Fisher R, Walsh R. Smoking status in pregnant women assessment of self report against carbon monoxide (CO). Addict Behav 2001;26:1-9. 8. Lumley J, Oliv er SS, Chamberlain C, et al. Interventions for promoting smoking cessation durin g pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001055. 9. U.S. Department of Hea lth and Human Services. The health consequences of involuntary exposure to tobac co smoke: a report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human S ervices, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006. 10 . Solomon L, Quinn V. Spontaneous quitting: self-initiated smoking cessation in early pregnancy. Nicotine Tob Res 2004;6 Suppl 2:S203-16. 11. England LJ, Grauma n A, Qian C, et al. Misclassification of maternal smoking status and its effects on an epidemiologic study of pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2007;9:1005-1 3. 12. DiClemente CC, Dolan-Mullen P, Windsor RA. The process of pregnancy smoki ng cessation: implications for interventions. Tob Control 2000;9 Suppl 3:III16-2 1. 13. 788. U.S. Department of Health and Human Services. Women and smoking: A R eport of the Surgeon General. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human S ervices, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2001. 14 . Smoking and infertility. Fertil Steril 2006;86:S172-7. pg.62

15. Colman GJ, Joyce T. Trends in smoking before, during, and after pregnancy in ten states. Am J Prev Med 2003;24:29-35. 16. Billaud N. [What are the other lon g-term consequences of maternal smoking during pregnancy?]. J Gynecol Obstet Bio l Reprod (Paris) 2005;34 Spec No 1:3S234-40. 17. Windsor RA, Woodby LL, Miller T M, et al. Effectiveness of Agency for Health Care Policy and Research clinical p ractice guideline and patient education methods for pregnant smokers in Medicaid maternity care. Am J Obstet Gynecol 2000;182:68-75. 18. Kapur B, Hackman R, Sel by P, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of nicotine repl acement therapy in pregnancy. Curr Ther Res Clin Exp 2001;62:274-8. 19. Pollack KI, Oncken C, Lipkus IM, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med. 2007 Oct;33(4):297-305. 20. Armou r BS, Campbell VA, Crews JE, et al. State-level prevalence of cigarette smoking and treatment advice, by disability status, United States, 2004. Prev Chronic Di s 2007;4:A86. 21. 813. Chiolero A, Bovet P, Paccaud F. Association between mater nal smoking and low birth weight in Switzerland: the EDEN study. Swiss Med Wkly 2005;135:525-30. 22. 815. Woody RC, Brewster MA. Telencephalic dysgenesis associ ated with presumptive maternal carbon monoxide intoxication in the first trimest er of pregnancy. J Toxicol Clin Toxicol 1990;28:46775. 23. 817. Molinari C, Gros sini E, Mary DA, et al. The role of nitric oxide in the peripheral vasoconstrict ion caused by human placental lactogen in anaesthetized pigs. Exp Physiol 2006;9 1:603-10. 24. Oncken CA, Kranzler HR. Pharmacotherapies to enhance smoking cessa tion during pregnancy. Drug Alcohol Rev 2003;22:191-202. 25. Wisborg K, Henrikse n TB, Jespersen LB, et al. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized c ontrolled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-71. 26. Morales-Suarez-Varela MM, Bi lle C, Christensen K, et al. Smoking habits, nicotine use, and congenital malfor mations. Obstet Gynecol 2006;107:51 27. Centers for Disease Control and Preventi on. Youth and tobacco use: current estimates. 2006. www.cdc.gov/tobacco/youth/in dex.htm 28. Baker TB, Brandon TH, Chassin L. Motivational influences on cigarett e smoking. Ann Rev Psychol 2004;55:463-91. 29 Jackson C, Brown JD, LEngle KL. R-r ated movies, bedroom televisions, and initiation of smoking by white and black a dolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:260-8. 30. Hill KG, Hawkins JD, Ca talano RF, et al. Family influences on the risk of daily smoking initiation. J A dolesc Health 2005;37:202-10. 31. DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, et al. S ymptoms of tobacco dependence after brief intermittent use: the Development and Assessment of Nicotine Dependence in Youth-2 study. Arch Pediatr Adolesc Med 200 7;161:704-10. 32. Kaufman NJ, Castrucci BC, Mowery PD, et al. Predictors of chan ge on the smoking uptake continuum among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2 002;156:581-8. 33. Garrison MM, Christakis DA, Ebel BE, et al. Smoking cessation interventions for adolescents: a systematic review. Am J Prev Med 2003;25:363-7 . 34. Christakis DA, Garrison MM, Ebel BE, et al. Pediatric smoking prevention i nterventions delivered by care providers: a systematic review. Am J Prev Med 200 3;25:358-62. 35. Institute of Medicine. Growing up tobacco free: preventing nico tine addiction in children and youth. Available at: http://www.nap.edu/catalog.p hp 36. Albert DA, Severson HH, Andrews JA. Tobacco use by adolescents: the role of the oral health professional in evidence-based cessation programs. Pediatr De nt 2006;28:177-87. 37. Al-Delaimy WK, White MM, Pierce JP. Adolescents perception s about quitting and nicotine replacement therapy: findings from the California Tobacco Survey. J Adolesc Health 2006;38:465-8. 38. Engels RC, Knibbe RA, de Vri es H, et al. Antecedents of smoking cessation among adolescents: who is motivate d to change? Prev Med 1998;27:348-57. 39. Hollis JF, Polen MR, Lichtenstein E, e t al. Tobacco use patterns and attitudes among teens being seen for routine prim ary care. Am J Health Promot 2003;17:231-9. 40. McCuller WJ, Sussman S, Wapner M , et al. Motivation to quit as a mediator of tobacco cessation among at-risk you th. Addict Behav 2006;31:880-8. 41. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation in terventions for young people. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003289. 42. Colb y SM, Monti PM, OLeary Tevyaw T, et al. Brief motivational intervention for adole scent smokers in medical settings. Addict Behav 2005;30:865-74. 43. Dino G, Horn K, Abdulkadri A, et al. Cost-effectiveness analysis of the Not On Tobacco Progr am for adolescent smoking cessation. Prev Sci 2008;9:38-46. 44. Husten CG. Smoki ng cessation in young adults. Am J Public Health 2007;97:1354-6.

pg.63

45. Sims TH, Meurer JR, Sims M, et al. Factors associated with physician interve ntions to address adolescent smoking. Health Serv Res 2004;39:571-86. 46. Alfano CM, Zbikowski SM, Robinson LA, et al. Adolescent reports of physician counselin g for smoking. Pediatrics 2002;109:e47. 47. Kelly AB, Lapworth K. The HYP progra m-targeted motivational interviewing for adolescent violations of school tobacco policy. Prev Med 2006;43:466-71. 48. Hanson K, Allen S, Jensen S, et al. Treatm ent of adolescent smokers with the nicotine patch. Nicotine Tob Res 2003;5:515-2 6. 49. Muramoto ML, Leischow SJ, Sherrill D, et al. Randomized, double-blind, pl acebo-controlled trial of 2 dosages of sustained-release bupropion for adolescen t smoking cessation. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1068-74 50 Trofor A., Mih altan F., Lotrean L., Smoking cessation and prevention for young people Romanian expertise.- articol sub tipar n revista Tabaccologia, www.tabaccologia.org 51. V idrine DJ, Arduino RC, Gritz ER. Impact of a cell phone intervention on mediatin g mechanisms of smoking cessation in individuals living with HIV/AIDS. Nicotine Tob Res 2006;8 Suppl 1:S103-8. 52. Elzi L, Spoerl D, Voggensperger J, et al. A s moking cessation programme in HIV-infected individuals: a pilot study. Antivir T her 2006;11:787-95. 53. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007. 54. Simon J A, Carmody TP, Hudes ES, et al. Intensive smoking cessation counseling versus mi nimal counseling among hospitalized smokers treated with transdermal nicotine re placement: a randomized trial. Am J Med 2003;114:555-62. 55. Miller NH, Smith PM , DeBusk RF, et al. Smoking cessation in hospitalized patients. Results of a ran domized trial. Arch Intern Med 1997;157:409-15. 56. Lee AH, Afessa B. The associ ation of nicotine replacement therapy with mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2007;35:1517-21. 57. Dornelas EA, Sampson RA, Gray JF, et a l. A randomized controlled trial of smoking cessation counseling after myocardia l infarction. Prev Med 2000;30:261-8. 58. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, et al. Improving maximum walking distance in early peripheral arterial disease: random ised controlled trial. Aust J Physiother 2002;48:269-75. 59. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovas cular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003;24:946-55. 60. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary art ery disease. Am Heart J 2005;149:565-72. 61. Christenhusz L, Pieterse M, Seydel E, et al. Prospective determinants of smoking cessation in COPD patients within a high intensity or a brief counseling intervention. Patient Educ Couns 2007;66: 162-6. 62. Wagena EJ, van der Meer RM, Ostelo RJ, et al. The efficacy of smoking cessation strategies in people with chronic obstructive pulmonary disease: resu lts from a systematic review. Respir Med 2004;98:805-15. 63. Tashkin D, Kanner R , Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmon ary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;3 57:1571-5. 64. Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJ, et al. Efficacy of bupropio n and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chron ic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165:2286-92. 65. Tonnesen P, Mikkelsen KL. Smoking cessation with four nicotine replacement regimes in a lung clinic. Eur Respir J 2000;16:717-22. 66. Duffy SA, Ronis DL, Valenstein M, et al. A tailored smoking, alcohol, and depression intervention for head and nec k cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2203-8. 67. McClure JB, Westbrook E, Curry SJ, et al. Proactive, motivationally enhanced smoking ces sation counseling among women with elevated cervical cancer risk. Nicotine Tob R es 2005;7:881-9. 68. Tait RJ, Hulse GK, Waterreus A, et al. Effectiveness of a s moking cessation intervention in older adults. Addiction 2007;102:148-55. 69. Ve tter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60 and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990;19:164-8. 70. Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, et al. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine me dical care. Prev Med 1996;25:346-54. 71. Rimer BK, Orleans CT. Tailoring smoking cessation for older adults. Cancer 1994;74:2051-4 72. Miller N, Frieden TR, Liu SY, et al. Effectiveness of a large-scale distribution programme of free nicoti ne patches: a prospective evaluation. Lancet 2005;365:1849-54. 73. Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an add iction. Addict Behav 2004;29:1067-83. 74. George TP, Vessicchio JC, Termine A, e

t al. A placebo controlled trial of bupropion for smoking cessation in schizophr enia. Biol Psychiatry 2002;52:53-61. pg.64

75. Orleans CT, Hutchinson D. Tailoring nicotine addiction treatments for chemic al dependency patients. J Subst Abuse Treat 1993;10:197-208. 76. Hurt RD, Eberma n KM, Croghan IT, et al. Nicotine dependence treatment during inpatient treatmen t for other addictions: a prospective intervention trial. Alcohol Clin Exp Res 1 994;18:867-72. 77. Prochaska JJ, Delucchi K, Hall SM. A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recove ry. J Consult Clin Psychol 2004;72:1144-56. 78. Joseph AM, Willenbring ML, Nugen t SM, et al. A randomized trial of concurrent versus delayed smoking interventio n for patients in alcohol dependence treatment. J Stud Alcohol 2004;65:681-91. 7 9. Schroeder SA. Shattuck Lecture. We can do betterimproving the health of the Am erican people. N Engl J Med 2007;357:1221-8. 80. Butler J, Okuyemi KS, Jean S, e t al. Smoking characteristics of a homeless population. Subst Abus 2002;23:223-3 1. 81. 563. Connor SE, Cook RL, Herbert MI, et al. Smoking cessation in a homele ss population: there is a will, but is there a way? J Gen Intern Med 2002;17:369 -72. 82. Murphy JM, Mahoney MC, Hyland AJ, et al. Disparity in the use of smokin g cessation pharmacotherapy among Medicaid and general population smokers. J Pub lic Health Manag Pract 2005;11:341-5. 83. 565. Cummings KM, Hyland A, Giovino GA , et al. Are smokers adequately informed about the health risks of smoking and m edicinal nicotine? Nicotine Tob Res 2004;6 Suppl 3:S333-40. 84. Apollonio DE, Ma lone RE. Marketing to the marginalised: tobacco industry targeting of the homele ss and mentally ill. Tob Control 2005;14:409-15. 85. Wadland WC, Soffelmayr B, I ves K. Enhancing smoking cessation of low-income smokers in managed care. J Fam Prac 2001;50:138-44. 86. Dermer A. Smoking, tobacco exposure through breast milk , and SIDS.JAMA 1995;274:214-5. 87. Jaen CR, Cummings KM, Shah D, et al. Pattern s of use of a free nicotine patch program for Medicaid and uninsured patients. J Natl Med Assoc 1997;89:325-8. 88. OHara P, Connett JE, Lee WW, et al. Early an d late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Ep idemiol 1998;148:821-30. 89. Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smo king cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Re s 2006;41:2255-66. 90. Williamson DF, Madans J, Anda RF, et al. Smoking cessatio n and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991;324:739-45 . 91. 826. Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997;65:286-91. 92. Borr elli B, Spring B, Niaura R, et al. Influences of gender and weight gain on short -term relapse to smoking in a cessation trial. J Consult Clin Psychol 2001;69:51 1-5. 93. Plotnikoff RC, Bercovitz K, Rhodes RE, et al. Testing a conceptual mode l related to weight perceptions, physical activity and smoking in adolescents. H ealth Educ Res 2007;22:192-202. 94. Vidrine JI, Anderson CB, Pollak KI, et al. G ender differences in adolescent smoking: mediator and moderator effects of selfgenerated expected smoking outcomes. Am J Health Promot 2006;20:383-7. 95. Coope r TV, Klesges RC, Debon MW, et al. A placebo controlled randomized trial of the effects of phenylpropanolamine and nicotine gum on cessation rates and postcessa tion weight gain in women. Addict Behav 2005;30:61-75. 96. Ussher M, West R, McE wen A, et al. Efficacy of exercise counseling as an aid for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction 2003;98:523-32. 97. Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM, et al. Effect of nicotine replacement therapy on post-cessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausa l female smokers. Addict Behav 2005;30:1273-80. 98. Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-3 5. 99. Nides M, Rand C, Dolce J, et al. Weight gain as a function of smoking ces sation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impair ment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994;13:354-6 1. 100. Munafo MR, Murphy MF, Johnstone EC. Smoking cessation, weight gain, and DRD4 -521 genotype. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141:398-402. 101. Marcus BH, Lewis BA, Hogan J, et al. The efficacy of moderate-intensity exercis e as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Nicot ine Tob Res 2005;7:871-80. 102. Ussher M: Exercise interventions for smoking ces sation. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002295. 103. Taylor AH, Ussher MH, Fau lkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptom

s, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007; 102:534-43 . 104. Centers for Disease Control and Prevention. Physical activity and health. 2005. Available at: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/chap1.htm. Bibliografie pg.65

105. Okuyemi KS, Harris KJ, Scheibmeir M, et al. Light smokers: issues and recom mendations. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 2:S103-12. 106. Hatsukami DK, Le CT, Z hang Y, et al. Toxicant exposure in cigarette reducers versus light smokers. Can cer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2355-8. 107. Bjartveit K, Tverdal A. Healt h consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005;14:315-20. 10 8. Luoto R, Uutela A, Puska P. Occasional smoking increases total and cardiovasc ular mortality among men. Nicotine Tob Res 2000;2:133-9. 109. Bitton A, Fichtenb erg C, Glantz S. msJAMA: reducing smoking prevalence to 10% in five years. JAMA 2001;286:2733-4. 110. Kandel DB, Chen K. Extent of smoking and nicotine dependen ce in the United States: 1991-1993. Nicotine Tob Res 2000;2:263-74. 111. Okuyemi KS, Pulvers KM, Cox LS, et al. Nicotine dependence among African American light smokers: a comparison of three scales. Addict Behav 2007;32:1989-2002. 112. Ton g EK, Ong MK, Vittinghoff E, et al. Nondaily smokers should be asked and advised to quit. Am J Prev Med 2006;30:23-30. 113. Ershoff DH, Quinn VP, Mullen PD. Rel apse prevention among women who stop smoking early in pregnancy: a randomized cl inical trial of a selfhelp intervention. Am J Prev Med. 1995;11: 178-184. 114. H ajek P, West R, Lee A, et al. Randomized controlled trial of a midwife-delivered brief smoking cessation intervention in pregnancy. Addiction. 2001;96:485-494. 115. Ratner PA, Johnson JL, Bottorff JL, Dahinten S, Hall W. Twelve-month follow -up of a smoking relapse prevention intervention for postpartum women. Addict Be hav. 2000;25:81-92. 116 Vant Hof SM, Wall MA, Dowler DW, Stark MJ. Randomised con trolled trial of a postpartum relapse prevention intervention. Tob Control. 2000 ; 9(suppl 3):III64-III66. 117. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention d uring hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial in farction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ. 2002; 324:87-89. 118. Conway TL, Woodruff SI, Edwards CC, Elder JP, Hurtado SL, Hervig LK. Operat ion Stay Quit: evaluation of two smoking relapse prevention strategies for women after involuntary cessation during US Navy recruit training. Mil Med. 2004; 169 :236-242. 119 Razavi D, Vandecasteele H, Primo C, et al. Maintaining abstinence from cigarette smoking: effectiveness of group counselling and factors predictin g outcome. Eur J Cancer. 1999;35:1238-1247. 120. Borland R, Balmford J, Hunt D. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for s moking cessation. Addiction. 2004;99:369-377. 121. Fortmann SP, Killen JD. Nicot ine gum and selfhelp behavioral treatment for smoking relapse prevention: result s from a trial using populationbased recruitment. J Consult Clin Psychol. 1995; 63:460-468. 122. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustainedrelease bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation: a randomized, con trolled trial. Ann Intern Med. 2001;135:423-433. 123. Becona E, Vazquez FL. The course of relapse across 36 months for smokers from a smoking-cessation program. Psychol Rep. 1998;82:143-146. 124. Lifrak P, Gariti P, Alterman AI, et al. Resu lts of two levels of adjunctive treatment used with the nicotine patch. Am J Add ict. 1997;6:93-98. 125. Lando HA, Pirie PL, Roski J, McGovern PG, Schmid LA. Pro moting abstinence among relapsed chronic smokers: the effect of telephone suppor t. Am J Public Health. 1996;86:1786-1790 126. National Cancer Institute. Smokele ss tobacco or health. Smoking, tobacco control monograph No. 2. Bethesda, MD, U. S. Department of Health and Human Services, National Cancer Institute, NIH Publi cation No. 92-3461, 1992. 127. Centers for Disease Control and Prevention. Smoke less tobacco fact sheet. 2007. Available at: http://www.cdc.gov/tobacco/data_sta tistics/Factsheets/smokeless_tobacco.htm. 128. Hatsukami DK, Lemmonds C, Tomar S L. Smokeless tobacco use: harm reduction or induction approach? Prev Med 2004;38 :309-17. 129. Henley SJ, Connell CJ, Richter P, et al. Tobacco-related disease m ortality among men who switched from cigarettes to spit tobacco. Tob Control 200 7;16:22-8 130. Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, et al. Self-help cessati on programs for smokeless tobacco users: long-term follow-up of a randomized tri al. Nicotine Tob Res 2007;9:281-9. 131. Ebbert JO, Rowland LC, Montori V, et al. Interventions for smokeless tobacco use cessation. Cochrane Database Syst Rev 2 004:CD004306. 132. Baker F, Ainsworth SR, Dye JT, et al. Health risks associated with cigar smoking. JAMA 2000;284:73540. 133. Maxwell JC. Cigar industry in 200 5. Richmond, VA, The Maxwell Report, 2006, 134. Nyman AL, Taylor TM, Biener L. T rends in cigar smoking and perceptions of health risks among Massachusetts adult

s. Tob Control 2002;11 Suppl 2:ii25-8. pg.66

135. International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2004. 136. Wetter DW, McClure JB, de Moor C, et al. Concomitant use of cigarettes and smokeless tobac co: prevalence, correlates, and predictors of tobacco cessation. Prev Med 2002;3 4:638-48. 137. Ebbert JO, Dale LC, Severson H, et al. Nicotine lozenges for the treatment of smokeless tobacco use. Nicotine Tob Res 2007;9:233-40. 138.Mooney M E, Leventhal AM, Hatsukami DK, Nicotine Tob Res, 2006;8:43566. 139. Przegl Lek. 2 006; 63(10):1119-22 (ISSN: 0033-2240) 140.Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. , Cochrane Database Syst Rev, 2004;3:CD000146 pg.67

B) RECOMANDRI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI Ar trebui ca noiunile despre ren untarea la fumat s reprezinte un capitol obligatoriu in curricula medical. Sugerm a se lua n considerare instruirea personalului medical n domeniul renunrii la fumat p rin cursuri de formare susinute cu experi autorizai n domeniu. Exist dovezi despre ef icacitatea superioar a renunrii la fumat la pacienii tratai de medici care au absolvi t cursuri de formare n domeniul tratamentului dependenei nicotinice. Medicii trebu iesc antrenai pentru a putea practica acest tip de intervenii medicale. Trainingul sporete motivaia medicilor de a asista fumtorii i trebuie s fie gratuit, suportat di n fonduri de stat sau bugetat prioritar. ( Nivel de dovad B ) (1,2, 3,4,5) 1. Sug estii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici . Curricula universitar Absolvenii facultilor de medicin trebuie s fie capabili de a r ecunoate dependena nicotinic ca boal cronic recidivant i de a acorda sfatul minimal an tifumat, ca o intervenie corespunztoare nivelului elementar ( nivelul 1) de asiste n de profil (medic de familie, medic rezident, medic practician de diverse special iti, medic dentist). Concret, n baremul de licen al facultilor medicale determinarea s atusului fumatului trebuie s ocupe un loc egal alturi de determinarea altor semne ale statusului vital: TA, frecven cardiac, temperatura, etc. iar acordarea sfatului minimal n vederea renunrii la fumat trebuie nsuit la fel ca orice alt gest medical el ementar. (1) Curricula postuniversitar Consilierea de specialitate n vederea renunri i la fumat (nivelul complex - nivelul 2) de asisten de profil trebuie asigurat de s pecialiti formai n acest domeniu, prin cursuri susinute cu experi recunoscui, cursuri urma crora s dobndeasc cunotine teoretice i practice despre metodele de renunare la at, modalitatea de abordare a pacientului cu dependen nicotinic i managementul cazur ilor cu probleme, comorbiditi. Cursurile trebuie urmate de practicarea noii subspe cializri iar specialitii trebuie s beneficieze de instrumente de lucru precum ghidu ri de practic de specialitate, s aib acces la schimburi de experien i surse de informa re, eventual traininguri periodice pentru aducerea la zi a noutilor n domeniu. (1). 2. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru practicienii aflai dej a n activitate. Deoarece generaiile de medici romni aflai deja n activitate nu au dobn dit cunotine standardizate n domeniul renunrii la fumat n facultate i nici postunivers tar, cu excepia puinelor cursuri postuniversitare organizate sporadic de universitil e de medicin din unele orae din ar sau a modulelor de training cu contribuia Societii omne de Pneumologie, a Ministerului Sntii, asociaiilor neguvernamentale, etc. n perioa a 2001-2008, sugerm acestora dou nivele de pregtire. (2) Curricula bazic va sigura u n nivel elementar de instruire, echivalent al viitoarei curricule universitare. Beneficiarii acestui modul de curs vor fi api s acorde sfatul minimal pentru renuna re la fumat. Sunt avui n vedere medicii de familie, medici de diverse specialiti cli nice cu activitate n ambulatorii, cabinete individuale i spitale. Totodat curricula bazic va trebui s acopere lacunele de pregtire n domeniu, prin instruirea pe ct posi bil a tuturor absolvenilor actuali de medicin n scopul dobndirii de aptitudini pentr u a nregistra statusul fumatului ca semn vital n documentele medicale. pg.68

Curricula avansat este destinat primordial medicilor care desfoar activitate n cabine ele deja existente de renunare la fumat i celor care se vor aduga pe viitor, pe msur ce reeaua de centre de renunare la fumat se va extinde n toate judeele rii. Aceasta tr ebuie s confere absolventului capacitatea de a indica corect, urmri i evalua rezult atele terapiei dependenei nicotinice i de a gestiona competent situaiile dificile, de tipul comorbiditilor, recderilor, efectelor adverse ale terapiei, cazurilor care au contraindicaii de terapie farmacologic, gravidelor, adolescenilor, etc. 3. Suge stii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru personalul reprezentat de res ponsabilii din domeniul sanitar. Ca o meniune special, dat fiind noutatea acestui d omeniu de activitate medical, recomandm oportunitatea instruirii specifice, cu acc ent pe componenta de politici sanitare fr fumat a responsabililor din sntate n atribui ile crora intr coordonarea programelor de instruire i asisten medical pentru terapia d ependenei nicotinice. Aceeai recomandare i pentru personalul din serviciile de prom ovare a sntii sau serviciile managerial-administrative ale diverselor uniti medicale. organisme coordonatoare Curricula recomandat acestei categorii de personal sanit ar are n vedere urmtoarele teme: statutul de spitale ( uniti sanitare) fr fumat, progr ame de educaie pentru prevenirea fumatului, noiuni elementare despre epidemiologia tabagismului, tratamentul i consilierea pacienilor cu dependen nicotinic. (2) n fine, participarea la un singur modul de formare nu este suficient i nu asigur expertiza calificat pe termen lung. Ea trebuie urmat de practicarea noiunilor teoretice dobnd ite i cursantului trebuie s i se asigure condiii optime de aplicare a acestora: int egrarea ntr-un centru de renunare la fumat, accesul la terapia farmacologic, acces ul pacienilor la medicul specialist n renunarea la fumat. (5) Bibliografie 1. Trofor A., Asistena medical a fumtorilor un imperativ n curricula un iversitar, INSPIR 2007, 4 7 octombrie 2007, Iai. 2. Trofor A., Frasila E.-I., Miha escu T., Renunarea la fumat n Romnia - ntre sperane i certitudini, BMJ, ed. Lb.romana, vol.13, nr.10, 2007 ,pg. 458-61 3. Curry SJ, Orleans CT, Keller P, Fiore MC. Pr omoting smoking cessation in the health care environment: Ten years later. Ameri can J Prev Med 2006; 31:269 72. 4. Maciosek MV, Edwards NM, Coffield AB, et al. P riorities among effective clinical preventive services methods. Am J Prev Med 20 06;31:906. 5. Fiore M.C., MD, Keller P.A., Curry S.J., Health System Changes to F acilitate the Delivery of Tobacco-Dependence Treatment, American Journal of Prev entive Medicine, 2007;33(6S):S349S356 31:269 72. C) RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV -referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor medicale destinate renunrii la fumat Orice politic de renunare la fumat reprezint o combinaie eficient de educaie i promovare a sntii cu msuri legislative iu, iar terapia aduce o scdere a morbiditii i mortalitii legate de fumat. Medicii au f ost pionierii luptei antitutun. Clinicienii englezi au comunicat n primele deceni i ale secolului trecut riscurile fumatului zilnic la brbai, precum i ratele crescut e de cancer pulmonar la aceeai grupa de risc (1) (Richard Doll si A. B. Hill). Un alt moment important a fost Raportul Royal College of Phisicians din Londra ,19 67, cu privire la rolul duntor al fumatului. Toate aceste aciuni au avut ca rezulta t mobilizarea medicilor, care s-au constituit n organizaii profesionale, cu scopul de a proteja populaia de efectele consumului de tutun. pg.69

Ulterior au aprut reacii din partea companiilor de igri, nemulumite de ngrdirea libert lor comerciale, astfel nct doar statutul de persoane respectabile n societate, care pot s furnizeze informaii despre sntate, atribuit medicilor nu mai este suficient n lupta antitutun. Exist cel puin dou argumente n acest sens : (2) Un studiu efectuat n SUA a artat c aproximativ 1/3 din fumtorii care-i consult medicul nu au fost ntrebai espre obiceiul fumatului i nici nu au fost ndrumai n procesul de renunare la fumat. C asele de asigurri de sntate se implic tot mai mult n compensarea costurilor legate de serviciile de sntate prestate de personalul sanitar. n aceste condiii, n lupta antit abac trebuie realizat o cooperare ntre personalul sanitar, managerii unitilor sanita re, casele de asigurri de sntate i angajatori. Conform CDC factorii care cresc costu rile raportai la calitatea de fumtor a angajailor sunt (3): absenteismul; as de sntate i viaa mai scumpe; accidentele i incendiile; alterarea proprietii; expunere nefumtorilor i costuri suplimentare de tratament a bolilor acestora; reangajri n co ndiii de deces sau pensionare premature; penaliti determinate de nerespectarea ordo nanelor i legilor n vigoare. Pentru a preveni toate aceste neajunsuri, angajatorii ar trebui s aib n vedere urmto arele trei obiective pentru angajaii lor (3): Obiectiv Metode Promovarea sntii Asigur area gratuitii tratamentului Consiliere specializat (personal sanitar) Programe de promovare a sntii la nivel de comunitate sau prin internet Plata consilierii pentru personalul sanitar implicat Credite mai flexibile pentru angajaii inclui n programe de renunare la fumat Politici mpotriva fumatului Interzicerea fumatului Fumatul p ermis doar n anumite zone ventilate Alte restricii vis-a vis de fumat n zonele comu ne Informaii privind beneficiile renunrii la Note informative privind beneficiile f umat renunrii la fumat (tiprite/internet) Riscurile pentru sntate induse de fumatul l a locul de munc Implicarea n evenimente cu aceast tem Consiliere via internet, linii telefonice. pg.70

Rezultatele acestui tip de iniiative se vor msura n efecte benefice pentru personal : reducerea numrului de zile de concediu medical i pensionare premature, beneficii materiale, iar pentru angajator, reducerea pericolului de incendiu, deteriorare a cldirii i aparaturii induse de fumat.(4) Managerii de uniti sanitare, n colaborare cu casele de asigurri de sntate trebuie s asigure medicilor condiiile necesare realizr ii unei consilieri antitabac eficiente. Se pot lua n considerare urmtoarele msuri ( 3): Implementarea unui sistem standardizat de identificare a statutului de fumtor pentru toi pacienii adresai unitii sanitare respective. Desemnarea de personal sanit ar care s prescrie tratament i s urmareasc pacientul n sevraj. S anune c spitalul e usintorul unei politici fr fumat att n spital ct i la nivelul comunitii. S asigu tea tratamentului att pe perioada spitalizrii, ct i pacienilor ambulatori prin compen sarea acestuia de ctre societile de asigurri. S asigure plata serviciilor efectuate d e personalul sanitar implicat.

Acestea pot fi implementate prin (3): Foaia de observaie specific unitii sanitare tr ebuie s conin o rubric n care s fie notat statutul de fumtor al pacientului iar person lul trebuie informat de importana completrii acestei rubrici, alturi de celelalte i nformaii legate de istoricul pacientului. Asigurarea unor cursuri de training pen tru personalul sanitar implicat n consilierea antifumat (Nivel de dovad B) .(1,2) o Personalul sanitar trebuie instruit asupra consilierii antitabac, att personalu l n curs de pregtire ct i cel practicant. o Cursurile de pregtire trebuie reluate per iodic cu prezentarea ultimelor nouti n domeniu. o Cursurile trebuie ncheiate cu exam ene finale, n urma crora participanii s primeasc competena de a asigura consilierea an titabac rambursat de casa de asigurri. o Cursuri cu un nivel mai ridicat de informaii trebuie realizate pentru viitorii fo rmatori pentru a asigura diseminarea informaiilor ntregului personal sanitar. Unitatea sanitar trebuie sa dispun de tot arsenalul teraputic util sevrajului, pen tru a putea oferi pacienilor cea mai eficient terapie, adaptat specificului acestui a i care s i asigure continuitate i dup externare. Aprovizionarea trebuie s fie consta nt pentru a evita apariia fenomenelor de sevraj. o nceperea consilierii antifumat l a pacienii internai s-a dovedit a fi eficace (Nivel de dovad B). O metaanaliz a ase s tudii care a analizat acest aspect (Fig. ), a precizat c sevrajul nicotinic n timp ul spitalizrii poate pg.71

mbunti recuperarea pacientului. Rezultatele sunt mult mai bune dac pe lng informaiile erite de personalul sanitar i terapie sunt nmnate brouri, proiectate filme video, ia r dup externare exist un serviciu de consiliere i monitorizare telefonic a pacientul ui (1). Pacieni spitalizai ngrijire obinuit ngrijire obinuit + consiliere Numrul i 4 6 Fig. Informarea ntregului personal, pacienilor, vizitatorilor i comunitii despr e politica fr fumat a unitii sanitare. Implicarea caselor de asigurri n plata servicii lor i a tratamentului. o Oferirea terapiei antitabac (consiliere i tratament) ca s erviciu compensat de casa de asigurri are efecte benefice determinnd creterea numrul ui de tentative de sevraj, utilizare a tratamentului i reuite ale acestuia. (Nivel de dovad A ) (2) o O metaanaliz a 3 studii (Fig. ) a artat o rat de abstinen de 18.9% la cazurile la care tratamentul a fost compensat (5). Tratamentul Necompensat C ompensat Numrul de studii 3 3 Rata de abstinen estimat(%) 8,9 18,2 Rata de abstinen 19 ,2% 23,3% Fig. Clinicienii ndeplinesc i rolul de model pentru pacienii lor (Nivel de dovad B). (6) o Dup cum s-a observat n ultimii 20 ani, prevalena fumatului n rndul personalului sanitar a sczut semnificativ comparativ cu populaia general. Astfel n SUA au mai rma s fumtori 5.5% dintre medici, 7,4 % dintre stomatologi i 22% dintre asistente. n Ro mania, un studiu realizat n 2005 relev o prevalen a fumatului la medici de 10,6% iar la asistente de 38,4% (6,7). Cum pot fi susinute aceste msuri? Programe de renunare la fumat Programele de renuna re la fumat sunt vitale pentru prevenirea apariiei bolilor datorate fumatului, la fumtorii actuali i viitori. Succesul unor astfel de programe depinde de existena u nui suport social adecvat, a abilitilor de training i rezolvare a problemelor, a mi jlocelor de educaie i a terapiei medicamentoase i comportamentale. Urmtoarele activi ti sunt recomandate de OMS n acest sens (3). campanii naionale mediatizate (implicar ea guvernului i asociaiilor medicale); pg.72

campanii la nivel de comunitate (implicaii ale autoritilor locale, asociaii medicale , comunitate, ONG) promovare n media (ONG i organizaii profesionale) locuri de munc fr fumat (consiliere + tratament) (organizaii locale i angajatori) spaii publice fr fu at (guvern i ONG) campanii de promovare a sntii (guvern, organizaii medicale) distribu irea de materiale informative (guvern i ONG) linii telefonice (guvern i ONG) servi cii specifice de consiliere (organizaii sanitare, autoriti, guvern)

Interzicerea fumatului n toate unitile medicale Se recomand interzicerea fumatului n toate unitile de ngrijire a sntii i n spaiile nvecinate. Nivel de dovad: C (7) Pa onalul angajat trebuie informai n mod clar, cu afiarea consecinelor nerespectrii aces tei politici. (8) Excepiile ar trebui s fie rare, referindu-se la spitalele de psi hiatrie i n serviciile pentru pacieni n stadiu terminal. Implementarea acestei strat egii cere timp. Personalul medical care dorete s renune la fumat trebuie ajutat. Ca drele medicale nefumtoare sunt modele pozitive pentru pacienii spitalelor. (9) Romn ia are legi care interzic fumatul n toate instituiile medicale, respectarea acesto ra la nivel naional fiiind dificil de evaluat. Ziua Mondial / Naional fr Fumat. State membre ale OMS au creat n 1987, Ziua Mondial fr Fumat 31 mai, cu scopul de a ateniona populaia asupra creterii numrului de fumtori de pe glob i a consecinelor nefaste ale fumatului asupra sntii. n fiecare an, OMS propune un anumit tem pentru data respectiv r instrumentele de lucru recomandate sunt: - Campanii naionale sau locale de info rmare a opiniei publice, de exemplu conferine de pres, emisiuni TV privind prevale na fumatului i efectele sale asupra sntii. - Interviuri, mrturii ale fumtorilor care renunat i ce anume i-a ajutat s aib succes. - Prezentarea atitudinii personalului sa nitar, campanii de renunare la fumat n rndul acestora. - Implicarea personalului sa nitar sevrajul nicotinic s devin o rutin n practica medical - Implicarea oficialitil fiinarea de cabinete de renunare la fumat, cu dotare corespunztoare; lansarea de pr ograme de renunare la fumat, etc - Formarea de aliane cu companiile farmaceutice p entru promovarea metodelor terapeutice de sevraj. Ziua Naional fr Fumat este o campani e public cu impact naional i local, care urmrete s contientizeze publicul larg prin ma s-media, cu intenia de a-i ajuta pe cei care doresc s renune la fumat. La o astfel de campanie n Marea Britanie, s-a estimat o participare de 1 milion de persoane, din care 40 000 s-au lsat de fumat. (10) Iniiativele locale i naionale stimuleaz fumto rii s ia n considerare idea de a renuna la fumat. i n Romnia se celebreaz o astfel de i ncepnd din 2003, n cea de-a treia sptmna a lunii noiembrie. pg.73

nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la ser viciile antifumat. Realizarea de servicii telefonice de renunare la fumat necesit susinere financiar important. Acestea trebuie sa ajung la fumtor prin campanii de pro movare n mass media, necesit personal calificat n acest tip de consiliere i program prelungit. Orice gen de astfel de serviciu trebuie s fie gratuit. Este bazat n spe cial pe terapie motivaional i se adreseaz fumtorilor n stadiul de contemplare, care do resc s renune la fumat. De aceea trebuie susinut de o list de cabinet de consiliere antitabac unde s se poat oferi i terapie medicamentoas doritorilor. O linie telefoni c gratuit ar trebui s ofere non-stop informaii i ajutor oricui este interesat. Eficie na acestei metode este demonstrat de o meta-analiz a puinelor studii existente, (11) dei ar fi necesare trialuri randomizate pentru a determina nivelul de dovad al ef icacitii metodei. Exist dovezi modeste dar semnificative ale eficienei i n favoarea ma terialelor pe care un fumtor le poate accesa de pe un site specializat. (9) Web s ite-uri pe care s ruleze programe de renunare la fumat, att informaii privind metode le de sevraj ct mai ales metode de prevenire a recidivei. Necesit susinere financia r i facilitatori antrenai n acest domeniu. Un site active n limba romn este www.fumat. o (de ce i cum s renuni la fumat, planuri practice i cursuri de renunare, suport medi cal). Numrul gratuit din Romnia: TEL VERDE 0800-878673 (numai din RomTelecom). Inf ormaii pe internet se gsesc i la www.stopfumat.eu Consilierea prin telefon poate fi de dou feluri: reactiv, cnd fumtorii apeleaz numrul pentru a primi ajutor/consiliere proactiv, cnd fumtorii sunt apelai de ctre terapeut conform unui program prestabilit . Consilierea proactiv este eficient pentru renunarea la fumat, chiar dac trialurile controlate sunt puine. (12) Consilierea reactiv telefonic poate fi un ajutor efici ent, cu toate c este dificil de evaluat n trialuri randomizate. Rata de abstinen aut o-raportat este crescut dup aceast intervenie. (13) nfiinarea de servicii de renunare fumat n toate serviciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu Se recomand urmtoarele: a) Fumtorii trebuie s aib acces la clinici specializate pentru renunarea la fumat, organizate i susinute de autoritile guvernamentale. Nivel de dova d: A (8,17) b) Centrele specializate ar trebui s fie deservite de personal special izat, angajai cu norm ntreag pentru asistarea celor care vor s renune la fumat. Nivel de dovad: A (8,17,18) c) Instituiile specializate trebuie s ofere suport individual i n grup. Nivel de dovad: A (14,15,16) d) Autoritile sanitare trebuie s se implice n ducarea personalului medical primar pentru oferirea sfatului minimal, i s organize ze servicii de specialitate pentru tratament intensiv pentru acei fumtori care nu reuesc s renune. Nivel de dovad: A (15,16,18) pg.74

Tratamente compensate pentru renunarea la fumat Se recomand compensarea prin asigu rri de sntate a tratamentului dependenei tabagice (medicaie i consiliere) crete procen ul de fumtori care folosesc medicaia antitabac, care ncearc s renune i care reuesc s n nefumtori. Nivel de dovad A (17,18,19) Mai multe studii au demonstrat impactul po zitiv al contribuiei asigurrilor medicale asupra utilizrii medicaiei i a ratei de suc cess n renunarea la fumat. (16-19) O analiz din baza de date Cochrane (2005) arat c s istemele medicale care ofer acoperire financiar complet pentru tratamentul dependene i tabagice asigur creterea ratei i duratei abstinenei auto-raportate, la un pre relat iv sczut, comparativ cu beneficiile pariale sau absente ale necompensrii. (20) Exis tena de medicaie gratuit (compensat n avans) sau cu reduceri de pre, a crescut numrul e prescripii medicale i rata abstinenei. (21) ndeprtarea tuturor barierelor legate de preul tratamentului a dus la o rat maxim de folosire a medicaiei. (22) Cteva studii au analizat frecvena aprovizionrii cu medicaie, tentativele de renunare la fumat, ra ta renunrii. n prezena compensrii, pacienii au probabilitate mai mare de a primi trata ment, de a avea tentative de renunare i de a se abine de la fumat. (23) Este intere sul companiilor de asigurri, a serviciilor medicale, a departamentelor guvernamen tale i a furnizorilor de medicamente s colaboreze pentru a se asigura de compensar ea interveniilor pentru dependena tabagic i de a informa fumtorii de aceast strategie. (23) ncepnd din 2007 se finaneaz n Romnia programul naional de acordare a medicaiei nsilierii pentru renunare la fumat StopFumat. Adresabilitatea mare de care se bucu r programul Ministerului Sntii i modul profesionist n care s-a desfurat nc de la i re, n ciuda a numeroase dificulti ( insuficiente cabinete de renunare la fumat n toat e oraele rii, deficitul de personal calificat, medicamente puine comparativ cu cerer ea din partea populaiei, noutatea i lipsa de experien n Romnia cu astfel de programe,e tc.) ne determin s recomandm ca acest proiect s devin o permanen. Sugerm extinderea s trului de gratuitate asigurat prin program naional la toate categoriile de medicam ente existente pe piaa romneasc, adic i guma de mestecat cu nicotin de 2 mg i respecti 4 mg s poat fi procurate gratuit n cadrul programului Stop Fumat ( avnd n vedere efi cacitatea dovedit a terapiei combinate cu plasturi i gum nicotinic fa de monoterapie). Aceast afirmaie se bazeaz pe expertiza membrilor colectivului de autori ai ghidulu i de fa conferit de implicarea n acest program n 20072008. Bibliografie 1. www.who. int/tobacco 2. Treating tobacco use and dependence clin ical practice guideline 2008 3. Employers smoking cessation guide second edition 4. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248(1 2):1465-77. 5.Fiore M.C., Keller P.A., Curry S.J. Health System Changes to Facil itate the Delivery of TobaccoDependence Treatment, Am J Prev Med 2007;33(6S) 6. Mihaltan F., Munteanu I.- Prevalenta fumatului la personalul sanitar din unitati le de pneumologie din Romania, Interventii pentru un mediu fara fumat in Romania , Sibiu, august 2005 7.Mihaltan F., Munteanu I. Ghidul spitalelor fara fumat in Romania 2006 8. Health Education Authority/Department of Health. Creating effec tive smoking policies in the NHS. London: Health Education Authority, 1992. 9.. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guide line No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 10. Hillhouse A. C oughing up.What smokers want to help them quit and who they think should pay. Lo ndon: No Smoking Day, 1998. pg.75

11. Lichtenstein E, Glasgow RE, Lando HE, et al. Telephone counseling for smokin g cessation: rationales and metaanalytic review of evidence. Health Education Re search 1996; 11:243-57. 12. Zhu SH, Stretch V, Balabanis M, et al.Telephone coun seling for smoking cessation: effects of singlesession and multiple-session inte rventions. J Consult Clin Psychol 1996; 64:2021 13. Owen L. Impact of a telephone helpline for smokers who called during a mass media campaign. Tobacco Control 2 000;9:14854 14. McNeill AD. The development of dependence on smoking in children. Br J Addiction 1991;86:58992. 15. Thorax 1998;53 (Suppl 5, Part S16 1):S16S17) 16 . Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, et al. Use and cost effectiveness of smokingcessation services under four insurance plans in a health maintenance organizati on. N Engl J Med 1998;339:673-9. 17. Doescher MP, Whinston MA, Goo A, et al. Pil ot study of enhanced tobacco-cessation services coverage for low-income smokers. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 1:S19-24. 18. Schauffler HH, McMenamin S, Olson K , et al. Variations in treatment benefits influence smoking cessation: results o f a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10:175-80. 19. Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, et al. Reimbursement for smoking cessation treatment may doub le the abstinence rate: results of a randomized trial. Addiction 2005;100:1012-2 0. 20. Harris JR, Schauffler HH, Milstein A, et al. Expanding health insurance c overage for smoking cessation treatments: experience of the Pacific Business Gro up on Health. Am J Health Promot 2001;15:350-6. 21. Hughes JR, Wadland WC, Fenwi ck JW, et al. Effect of cost on the self-administration and efficacy of nicotine gum: a preliminary study. Prev Med 1991;20:486-96. 22. An LC, Schillo BA, Kavan augh AM, et al. Increased reach and effectiveness of a statewide tobacco quitlin e after the addition of access to free nicotine replacement therapy. Tob Control 2006;15:286-93. 23. Meta-analysis 2008: www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs .htm pg.76

NIVELE DE DOVAD Ghidul stratific dovezile n 3 categorii, dup tipul, calitatea i numrul studiilor. Cat egoria de dovad A B Descrierea Nivelurilor de Dovad Sursele de dovad Definiie Trialu ri controlate i randomizate. Larg baz de date Trialuri controlate i randomizate. Baz restrns de date Un numr mare de studii care implic un numr substanial de participani. tudiile includ un numr limitat de pacieni, analize posthoc sau a subgrupurilor de RCTs, sau metaanaliza de RCTs. Trialurile randomizate sunt mici, pe grupuri dife rite de populaie, cu rezultate inconsistente Dovezi din trialuri necontrolate i ne randomizate sau din studiile observaionale C Trialuri nerandomizate. Studii observaionale. Consensuri ale experilor REFERINE 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Pra ctice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 2. Amer ican Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients w ith nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996;153:Supplement. 3. Office of Popul ation Censuses and Surveys. General Household Survey 1994. London: Stationery Of fice, 1996.

Declaraie de interes Membrii comitetului stiintific al Ghidului Specialistului n R enunarea la Fumat (GREF), elaborat de grupul de lucru al Seciunii Tabacologie al S ocietii Romne de Pneumologie declar c au avut colaborri n anii 2007-2008 cu urmtoarel ompanii farmaceutice: GlaxoSmithKline, Pfizer, Johnson&Johnson. Elaborarea acest ui ghid s-a fcut fr a exista vreo influent din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de elaborare si a continutului ghidului pg.77