Sunteți pe pagina 1din 31

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa’’ Iaşi

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

Aspecte epidemiologice, clinice şi evolutive ale

astmului bronşic la copii

Îndrumător : Prof. Dr. Alexandru G. Dimitriu, UMF Iaşi

Doctorand: Dr. Lupu Rada

Iaşi

2009

1

Partea General ă

Cuprins

Introducere ­ Scurt Istoric

3

Cap. 1 Epidemiologia astmului bron ş ic

3

Cap. 2 Etiopatogenia astmului bron ş ic

4

Cap. 3 Diagnosticul astmului bron ş ic

5

Cap. 4 Particularit ăţ i ale astmului bron ş ic la copil

5

Cap. 5 Tratamentul astmului bron ş ic

5

Cap. 6 Evoluţia ş i prognosticul astmului bron ş ic la copil

6

Partea Special ă

Cap. 7 Obiectivele cercetă rii

7

Cap. 8 Material ş i metod ă de lucru

7

Cap. 9 Rezultate. Discuţ ii. Concluzii

8

Concluzii finale

28

Bibliografie selectivă

29

2

Partea General ă

Introducere Scurt Istoric

Astmul Bronşic (A.B.) este o boală respiratorie cronică cu răspândire universală, frecvent întâlnită la toate vârstele, cu prevalența în creştere, şi care presupune costuri sociale ridicate. Predomină la copii şi, la aproximativ 50% debutează înaintea vârstei de 10 ani. A.B. constituie cea mai frecventă afecțiune cronică la copil, cu numeroase implicații în morbiditatea şi chiar mortalitatea acestei vârste, dar şi cu repercursiuni uneori nefavorabile asupra dezvoltării somato‐ psihice a copilului. În plus, adeseori A.B. îşi continuă evoluția şi la adult, conducând la suferințe cronice multiorganice, în principal respiratorii, dar şi cardiovasculare care reduc semnificativ calitatea vieții pacientului şi agravează şi mai mult prognosticul bolii în general. (1)

Evoluția cunoştințelor privitoare la A.B. în ultimele decenii, pe plan mondial,

a permis o îmbunătățire semnificativă a metodelor de diagnostic şi stadializare a

bolii, la apariția unor scheme de tratament adaptabile la forma clinică de boală, într‐ un cuvânt, la ameliorarea prognosticului rezervat al acestuia.

A.B. este cunoscut de mii de ani î.e.n. (Hipocrat şi urmasii săi au introdus în cărțile lor date despre A.B.). Tratamentul este semnalat în scrierile vechi din medicina greacă, ebraică şi egipteană. A.B. afectează 10% dintre copii şi 5‐7% dintre adulți. (2)

A.B. este o tulburare inflamatorie cronică a căilor aeriene în care mai multe celule şi elemente celulare (mastocite, eozinofile, limfocite T, macrofage, neutrofile, celule epiteliale) joacă un rol important. La indivizii susceptibili, această inflamație produce episoade recurente de wheezing, dificultate în respirație, apăsare toracică şi tuse, în parcticular nocturn sau dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucție bronşică difuză variabilă, care este adesea reversibilă spontan sau prin tratament. Inflamația determină deasemenea o creştere a hiperreactivității bronşice preexistente, la o varietate de stimuli (GINA). (3)

Capitolul1 Epidemiologia A.B.

Prevalen ţ a A.B. – Prevalența medie este de 10‐15%. În lume există aproximativ 150 de milioane de astmatici cu cifre extreme de prevalență – 0% în Noua Guinee şi 50% Insulele Caroline de Vest. (4)

A.B. este cea mai frecventă boală cronică. În România, pentru vârsta şcolară s‐

a evidențiat o prevalență de 3‐7%. (5) Prevalența creşte cu 60% la fiecare 10 ani (J. Bousquet). (6)

În S.U.A., Australia, Danemarca, Anglia, Noua Zeelandă, unde standardul socio‐economic este ridicat, prezența A.B. este crescută (10‐15%). (7)

3

În România nu există un consens privind prevalența actuală a A.B. pediatric (1998, N. Bâscă – 1,3‐3,3%). În țara noastră, prevalența A.B. este mai ridicată în mediul urbal 21,72%, față de rural 1,60%. A.B. depăşeşte în România peste 1 million de cazuri, iar costurile medicale le depăşesc pe cele pentru TBC + SIDA. (8)

Incidența este maximă la vârste mici, nu se cunoaşte cu precizie în România :

30% sub 1 an; 50% sub 2 ani; 80% sub 5 ani.

Morbiditatea este afectată de 2 factori majori : subdiagnosticarea şi tratamentul inadecvat. Ea este proportională cu gradul de severitate al A.B., iar costurile sunt ridicate. În S.U.A. se cheltuiesc peste 1 miliard de dolari anual, de aici necesitatea unor strategii terapeutice şi optimizarea raportului cost/ eficiență. (9)

Mortalitatea în A.B. este apreciată la 1,5‐3 %/ 100.000/ an cu tendința de creştere lentă în ultimii 30‐40 de ani. Aceasta creştere se datorează modificării condițiilor de diagnostic, creşterii prevalenței bolii, creşterii prevalenței formelor grave, accesibilității limitate la tratament în unele arii geografice etc. (10, 11)

Capitolul 2 – Etiopatogenia A.B.

Factorii implicați : genetici, neurovegetativi, imunologici, infecțiosi, endocrini, psihologici şi alți factori. (12)

Factorii de risc cresc probabilitatea exprimării clinice a bolii. Cuprind factori predispozanți şi factorii de mediu.

Factorii predispozanți includ predispoziția genetică (atopia, hiperreactivitatea bronşică) şi sexul. Predispoziția genetică – cr. 6p cu rol în controlul genetic al răspunsului imun; cr. 11 12 13 asigură controlul genetic al citokinelor pro‐inflamatorii; cr. 5 asigură progresia inflamației asociată cu atopie şi astm. (13)

A.B. este mai frecvent la băieți decat la fete, iar la pubertate este mai frecvent la fete. Baieții au calibrul căilor respiratorii mai redus, tonusul musculaturii netede bronşice mai crescut şi nivelul IgE seric mai crescut. (14)

Factorii de mediu favorizează apariția astmului la indivizii predispuşi, precipită exacerbarile şi favorizează persistența simptomelor. Aceşti factori sunt :

infecțiile respiratorii, alergenii de casă, alergenii din mediu, fumatul, poluanții atmosferici, dieta, statusul socio‐economic, medicamentele, obezitatea, efortul fizic, refluxul gastro‐esofagian, neadresabilitatea la medic, emoțiile, stresul.

Patogeneza A.B. : Antigen inhalat IgE specifice Fixarea pe mastocit Degranularea lor Eliberarea de mediatori (Histamine, SRS‐A, ECF‐A, PAF) şi la nivelul bronhiei apar spasm, edem, hipersecreție de mucus. (15)

Modificările majore din astm sunt : disfuncția musculaturii netede şi inflamația căilor aeriene mici. (16, 17)

4

Capitolul 3 – Diagnosticul A.B.

Diagnosticul de boală astmatică cuprinde : anamneza (simptome, modalități de prezentare a lor, dezvoltarea bolii, aspecte ale exacerbărilor acute, condițiile de locuit, impactul afecțiunii, istoria familială, istoria medicală); examenul fizic; probe funcționale respiratorii. (18)

Diagnosticul severității A.B. : astm intermitent, persistent uşor, persistent moderat, persistent sever. (19, 20)

Investigațiile paraclinice necesare pentru diagnosticul A.B. la copil în criza de astm uşoară‐medie : examenul hematologic, markeri ai activării eozinofilelor, reactanți de fază acută, examenul sputei, IDR la 2 u PPD, radiografia pulmonară a sinusurilor feței, examen O.R.L., debite ventilatorii (PEF, VEMS, CVA etc.), testul cu substanțe bronhodilatatoare. (21)

Investigații în starea de rău astmatică : astrup, hemograma, proteinemie, ionograma sanguină şi urinară, EKG, EEG, FO. (22)

Investigații în perioada intercrtică : investigații necesare diagnosticului diferențial, explorare funcțională respiratorie, investigații alergologice. (23, 24)

Capitolul 4 – Particularitati ale A.B. la copil

A.B. dificil : corticorezistent, corticodependent, fragil şi astmul acut grav. (20,

21)

A.B. corticorezistent – pacienții nu răspund favorabil la corticosteroizi, chiar la doze mari administrate sistemic. (25)

A.B. corticodependent – poate fi controlat doar de corticosteroizii administrați sistemic, în principal pe cale orală, adăugați unor doze relativ de mari de corticosteroizi inhalatori şi β 2 agonişti cu durată scurtă sau lungă de acțiune.

A.B. fragil – în astfel de cazuri PEF variază haotic cu riscul determinării decesului printr‐un atac acut sever.

A.B. acut grav preletal – în ciuda unei terapii adecvate, pacienții prezintă o exacerbare severă de peste 24 de ore.

A.B. şi refluxul gastro esofagian se suspectează la pacienții cu A.B. nonatopic, cu debut tardiv şi cu o formă de astm dificil de controlat.

Capitolul 5 – Tratamentul A.B.

Obiectivele tratamentului de fond ale astmului bronşic sunt : prevenirea manifestărilor persistente sau cronice; menținerea cât mai aproape de normal a funcției pulmonare; menținerea unui nivel normal de activitate fizică; prevenția exacerbărilor recurente şi a spitalizărilor repetate; folosirea unei terapii medicamentoase optime cu efecte adverse minime sau absente. (26)

5

Medicația de control (controller) cuprinde agenți antiinflamatori, bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată şi inhibitori ai leucotrienelor. (27)

Tratamentul etiologic cuprinde : suprimarea factorului etiologic, reducerea sau evitarea contactului alergenic, suprimarea sau reducerea factorului infecțios.

(28)

Tratamentul patogenic : medicație utilizată în terapia A.B. pe termen lung (corticoizii), bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată (β 2 stimulante), stabilizatoare de membrană mastocitară (cromoglicatul disodic, nedocromil, ketotifen), inhibitori ai leucotrienelor, imunoterapia. (29)

Metodele de obținere ale controlului sunt :

a) Terapia inițială este aceea corespunzătoare treptei celei mai potrivite cu

severitatea bolii pacientului; neobținerea controlului la o evaluare ulterioară obligă la abordarea terapeutică la nivelul unei trepte superioare; (30)

b) Terapia inițiată se face la un nivel mai înalt decât treapta de severitate a

bolnavului şi asta pentru obținerea rapidă a controlului.

Tratamentul crizei de astm şi stării de rău astamatic : medicamentele folosite sunt : (26, 31)

a) Simpatico‐mimetice agoniste α şi β (epinefrina, efedrina), agoniste

neselective β (izoprenalina), agoniste selective β 2 (salbutamol, terbutalina,

oriciprenalina);

b) Cortizonul;

c) Medicația anticolinergică;

d) Teofilina (indicațiile s‐au restrâns, este folosită dacă după tratamentul

inițial cu β 2 agonişti şi cortizon nu se obține ameliorarea simptomelor).

Alte metode de tratament : oxigenul, ventilația artificială, bicarbonatul de sodiu, inhibitori ai leucotrienelor, magneziu intravenos, care ameliorează bronhospasmul. (32, 33)

Capitolul 6 – Evoluţ ia ş i prognosticul A.B. la copil

Se apreciază că 8‐11% dintre copii şi 6‐7% dintre adulți au A.B. uşor şi 4% dintre subiecții de toate vârstele au A.B. moderat sau sever. (34)

Se apreciază că 30‐50% din cazurile de A.B. infantil dispar la pubertate, şi numai 2/3 dintre copiii cu astm vor deveni adulți astmatici. (35)GINA 2006 precizează faptul că A.B. este o boală cronică ce poate fi amelioarată, dar nu poate fi vindecată şi poate continua să evolueze, chiar în absența manifestărilor clinice. (34,

36)

6

Factorii care influențează evoluția A.B. : complianța scăzută la tratament, factori psiho‐sociali şi emoționali, tratament inadecvat treptei de tratament, expunere continuă la alergeni, tehnica deficitară de administrare a medicației inhalatoare, poluarea, infecțiile virale, bacteriene ale aparatului respirator, patologia rino‐sinusală. (31)

PARTEA SPECIAL Ă

Capitolul 7 – Obiectivele cercet ării

S‐au urmărit 3 obiective :

1) Stabilirea unor aspecte epidemiologice ale A.B. la copil în diferite zone ale județului Prahova. Este A.B. la copil subestimat ? – este una din întrebările la care am dorit să răspundem. Lotul 1 a cuprins 1567 de copii cu grupa de vârstă 4‐15 ani din şcoli şi gradinițe din mediul urban şi rural. 2) Aspecte epidemiologice ale A.B. la copiii internați în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007. S‐a efectuat o evaluare a morbidității prin A.B. la copiii spitalizați. Lotul 2 a cuprins 1830 de copii cu vârsta 1‐18 ani, internați de‐ alungul celor 10 ani luați în studiu. 3) Al treilea obiectiv a urmărit aspecte evolutive şi clinice ale copiilor 7‐18 ani pe o perioadă de 5 ani (2003‐2008). Lotul 3 a cuprins 100 de copii prezentați la Spitalul de Pediatrie Ploieşti.

Capitolul 8 – Material ş i metoda de lucru

Lotul 1. În efectuarea cercetării s‐a folosit chestionarul de evaluare a stării de sănătate a copilului, chestionar ce cuprinde 8 întrebări referitoare la respirația şuierătoare şi numărul crizelor de şuierat. Studiul s‐a efectuat în mediul urban (Ploieşti, Plopeni, Văleni) şi rural (Pleaşa, Lipăneşti). Datele culese au fost prelucrate şi analizate prin metode epidemiologice, statistico‐matematice, clasice şi computerizate.

Lotul 2. Materialul de studiu a inclus informațiile acumulate în activitatea personală, cât şi cele rezultate din analiza unui număr de 1830 de foi de observație ale pacienților cu astm bronşic cu vârsta 1‐18 ani, în diverse stadii evolutive, internate în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.

S‐a evaluat morbiditatea spitalizaților cu A.B. pe o perioadă de 10 ani în raport cu mai multi paramentri : evoluție multianuală, lunară, trimestrială, pe grupe de vârstă, sex, mediu de proveniență, trepte de severitate ale bolii.

Lotul 3. S‐a evaluat un grup de 100 de copii astmatici, cu vârsta 7‐18 ani, pe o perioadă de 5 ani, 2003‐2008, la care s‐au urmărit aspecte clinice şi evolutive.

7

S‐a alcătuit o fişă individuală de studiu care a cuprins date privind vârsta debutului bolii, relația astm‐alte manifestări alergice, aprecieri ale bolii în funcție de sex, vârstă, mediu de proveniență, explorarea funcției pulmonare, investigarea alergologică.

După analiza datelor s‐a efectuat prelucrarea statistico‐matematică şi computerizată a acestora.

Capitolul 9 – Rezultate. Discuţ ii. Concluzii.

Lotul 1. S‐a studiat starea de sănătate a copiilor de vârstă 4‐15 ani din județul Prahova (Ploieşti, Plopeni, Văleni, Pleaşa, Lipăneşti), atât din mediul urban cât şi rural. S‐au distribuit 2000 de chestionare, s‐au restituit 1558. Din aceştia 7,5% au prezentat tuse nocturnă, în afara unei infecții acute respiratorii, 2,5% au prezentat astm, şi 8,7% wheezing.

Fig.9.1. Rezultate chestionare

astm, şi 8,7% wheezing. Fig.9.1. Rezultate chestionare Chestionare distribuite în județul Prahova (rural +urban):

Chestionare distribuite în județul Prahova (rural +urban): 2000 Chestionare restituite: 1558 Astm: 39 (2,5%) Tuse nocturnă: 117 (7,5%) Wheezing: 137 (8,7%)

8

În Ploieşti : 2,3% au prezentat astm, 8,1% wheezing şi 8,2% tuse. Cei mai mulți au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12 luni, wheezing‐ul sever a fost rar întâlnit 0,4%, ca şi cel nocturn 0,4%.

În Plopeni : 1% astm, 12,5% tuse nocturnă în afara unei răceli, 1% wheezing. În ultimele 12 luni, 3,5% au prezentat 1‐3 crize de şuierat oricând în trecut, au prezentat wheezing sever 0,3%, wheezing nocturn 0,3%.

În Văleni : 3,5% astm, tuse seacă nocturnă în afara unei răceli 6,3%, wheezing 0,9%, wheezing sever oricând în trecut 0,3%, wheezing nocturn 0,4%, wheezing în ultimele 12 luni 3,2% şi majoritatea au prezentat 1‐3 crize de şuierat.

În Pleaşa : 2,7% astm, 9,2% tuse nocturnă în afara unei raceli, 2,5% wheezing. Oricând în trecut au prezentat wheezing 8,1%, wheezing sever 1,3% şi wheezing nocturn 0,9%.

În Lipăneşti : astm 1,6%, tuse seacă nocturnă în afara unei raceli 4,2%, wheezing 4,9%. În trecut, wheezing sever 0%, wheezing nocturn 1,6%, wheezing în ultimele 12 luni 3,2% şi 1,6% au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12 luni.

Tabel I. Procentajul copiilor cu manifestă ri de boal ă astmatic ă în Ploieş ti, Plopeni, V ă leni, Pleaş a ş i Lipă neş ti

 

Ploieşti

Văleni

Plopeni

Pleaşa

Lipăneşti

Nr. chestionare

         

distribuite

600

600

350

250

200

Nr. chestionare

         

returnate

428

521

280

217

121

Nr. copii cu tuse, wheezing sau astm

56

50

67

31

13

(13,8%)

(9,5%)

(23,7%)

(14,2%)

(1,7%)

In acest tabel se pot urmări cazurile de copii cu manifestări astmatice din Pleaşa, Lipăneşti, comparativ cu oraşul Ploieşti.

9

Discuţ ii Lotul 1

Incidența astmului bronşic în județul Prahova este de 3,3%. Studii epidemiologice sporadice efectuate în Bucureşti, Cluj, Bistrița au evidențiat o prevalență a bolii la şcolari de 3‐7%. La scară națională nu au existat studii în Romania; în 1970 prevalența astmului bronşic la copil era de 1,3‐3,3%. In lume, întâlnim prevalență de 0% în Noua Guinee, 50% în Insulele Caroline de Vest şi 5,5% în S.U.A.

In județul Prahova, astmul are incidența de 3,3%, dar wheezing‐ul (9,4%) şi tusea nocturnă (7,4%) au înregistrat indicatori de două, trei ori mai mari, încât putem spune că astmul este o boală subestimată pentru ca cei cu wheezing şi tuse nocturnă. Au fost chemați la control şi investigați clinic şi paraclinic (spirometrie, IgE totale, IgE specifice) şi s‐a demonstrat că peste 25% dintre ei prezentau de fapt astm bronşic veritabil. In oraşul Plopeni, acest lucru a fost foarte evident, întrucât astmul bronşic a fost depistat în procent de 1%, iar cei cu tuse nocturnă, în afara unei răceli, sau cei cu wheezing au înregistrat indicatori de 12 ori mai mari (12,1‐12,%).

Incidența astmului bronşic studiată în cele două medii (urban – 7,2%; rural – 2,3%) indică valori crescute în urban de 2,5‐3 ori mai mari decât în rural, aceasta explicându‐se prin gradul mare de poluare al județului Prahova, județ puternic industrializat cu trafic feroviar şi rutier intens.

Dintre cele 3 oraşe unde s‐a desfăşurat studiul (Ploiesti, Plopeni, Văleni), cel mai mic număr de copii cu manifestări astmatice a fost în Văleni (9,5%), iar cel mai mare număr în oraşul Plopeni (23,7%); oraş poluat datorită fabricii de armament amplasată în raza localității şi înconjurat de păduri, de unde umiditatea atmosferică ridicată în oraş.

Studiul în mediul rural s‐a desfăşurat în două localități, una foarte poluată ‐ Pleaşa (în zonă fiind amplasate rafinăriile LukOil şi Vega, şi fabrica de materiale de construcții) şi una cu grad de poluare redus – Lipăneşti. Copiii cu manifestări astmatice din Pleaşa au înregistrat un număr mult mai mare (14,2%) față de cei din Lipăneşti (1,7%). Aşadar, putem afirma că poluarea atmosferică joacă un rol semnificativ în apariția manifestărilor de boală astmatică.

Comparând toate lucrările unde s‐a desfăşurat studiul, putem observa că manifestările de boală astmatică au fost depistate într‐un procent ridicat în :

Plopeni (23,7%), Pleaşa (14,2%), Ploieşti (13,8%), şi într‐un procent mai mic în :

Văleni (9,5%) şi Lipăneşti (1,7%), incidența manifestărilor astmatice fiind direct proporțională cu gradul de poluare atmosferică al fiecărei localități.

Studiul s‐a desfăşurat atât în şcoli, cât şi în grădinițe, în urma căruia a reieşit faptul că numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost de

10

3,5‐4 ori mai mare decât al celor din şcoli, rezultatele fiind în concordanță cu datele din literatura care indică o prevalență şi o incidență mai crescută la copiii cu vârsta 2‐5 ani (50%‐80%).

Concluzii Lotul 1

1. Incidența AB în județul Prahova este de 3,3%. Cazurile de wheezing în

județul Prahova au înregistrat 8,7%, cele cu tuse nocturnă 7,5%. După aceşti indicatori putem aproxima că boala astmatică este subestimată în județul Prahova.

2. Analizând separat, mediul urban şi rural, constatăm un indicator pentru

A.B. de aproximativ 7,2 în mediul urban şi 2,3 în mediul rural, acest lucru explicându‐se prin gradul mare de poluare al judetului Prahova

3. Din cele cinci localități luate în studiu, în Plopeni s‐au gasit indicatorii

cei mai ridicați pentru tuse şi wheezing, astmul fiind numai 1%, insa 25% dintre ei au fost ulterior diagnosticați cu astm bronşic în cabinetele de specialitate.

4. Evaluarea copiilor astmatici în şcoli şi gradinițe a scos în evidența faptul

că la grupa mică de vârstă, 3‐6 ani, procentul copiilor cu manifestări astmatice este de trei, patru ori mai mare față de grupa de vârstă şcolară.

Lotul 2. Evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internați în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, a fost urmatoarea : 1998 – 1,95; 1999 – 1,8%; 2000 – 1,6%; 2001 – 1,8%; 2002 – 2,0%; 2003 – 2,1%; 2004 – 2,9%; 2005 – 2,5%; 2006 – 2,7%; 2007 – 4%; media fiind de 2,1%

Fig.9.2. Evoluţia multianual ă a cazurilor de astm bron ş ic la copiii internaţ i în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

astm bron ş ic la copiii interna ţ i în Spitalul de Pediatrie Ploie ş ti

11

Figura reprezintă aceleaşi date ca în tabelul anterior. Cele mai multe cazuri s‐au internat în 2007, iar cele mai puține în 1998.

Evoluția multianuală a cazurilor noi de A.B. în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007 a fost : 1998 – 6,8%; 1999 – 7,7%; 2000 – 7,1%; 2001 – 8,4%; 2002 – 7,7%; 2003 – 8,8%; 2004 – 8,3%; 2005 – 9,7%; 2006 – 10,1%; 2007 – 10,4%; media fiind de 8,6%.

Fig.9.3 Inciden ţ a astmului bronic in perioada

Fig.9.3 Inciden ţ a astmului bronic in perioada Figură ilustrează aceleaşi date privitoare la incidența

Figură ilustrează aceleaşi date privitoare la incidența astmului bronşic ca şi în tabelul anterior. Cele mai multe cazuri s‐au înregistrat în 2007, iar cele mai puține în 1998.

Repartiția multianuală şi lunară a cazurilor de A.B. spitalizate în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : ianuarie – 10,7%; februarie – 9,9%; martie – 8,7%; aprilie – 8,3%; mai – 6,6%; iunie – 8,5%; iulie – 3,2%; august – 4,2%; septembrie – 6,9%; octombrie – 11,5%; noiembrie – 10,5%; decembrie – 10,9%.

Tabel II. Reparti ţ ia multianual ă ş i lunară a cazurilor de astm bron ş ic spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

de Pediatrie Ploie ş ti în perioada 1998 ­ 2007 În tabelul de mai sus putem

În tabelul de mai sus putem observa distribuția atât pe ani, cât şi pe luni a cazurilor de astm bronşic, pe perioada celor 10 ani luați în studiu. În lunile

12

octombrie, decembrie şi ianuarie s‐au înregistrat cele mai multe cazuri de astm bronşic.

Repartiția anuală şi trimestrială a cazurilor de A.B. spitalizate în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : trimestrul I – 29,4%; trimestrul II – 23,4%; trimestrul III – 14,3%, trimestrul IV – 32,9%.

Fig.9.4. Reparti ţ ia trimestrial ă a cazurilor de astm bron ş ic spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

700 29,4% 23,4% 14,3% 32,9% 600 500 400 300 603 538 428 200 261 100
700
29,4%
23,4%
14,3%
32,9%
600
500
400
300
603
538
428
200
261
100
0
Trimes trul I
Trimes trul II
Trimes trul III
Trimes trul IV
Nr. caz uri

În aceasta figură se poate vedea exprimarea procentuală şi trimestrială a cazurilor de astm bronşic spitalizate în intervalul 1998‐ 2007

Evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : sub 1 an – 2,0%; 1‐3 ani – 19,2%; 4‐6 ani – 29,8%; 7‐9 ani – 19,7%; 10‐12 ani – 10,5%; 13‐15 ani – 6,9%; 16‐18 ani – 1,7%.

Fig.9.5. Evoluţ ia multianual ă ş i pe grupe de vârst ă a cazurilor de astm bron ş ic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

600 2% 19,2% 29,8% 29,7% 10,5% 6,9% 1,7% 500 400 300 546 543 200 352
600
2%
19,2%
29,8%
29,7% 10,5%
6,9%
1,7%
500
400
300
546
543
200
352
100
193
127
37
31
0
< 1 an
1 ‐ 3 ani
4 ‐ 6 ani
7 ‐ 9 ani 10 ‐ 12 ani 13 ‐ 15 ani 16 ‐ 18 ani
G rupe de va rsta
Nr. caz uri

Exprimarea procentuală a datelor prezentate în figură anterioară. Procentul cel mai ridicat îl dețin grupele 4‐6 ani şi 7‐9 ani.

Repartiția cazurilor de A.B. în perioada 1998‐2007, în funcție de sex :

masculin – 57,3%; feminin – 42,7%.

Incidența pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor spitalizate :

- sub 10 ani : sex masculin ‐ 57,24%; sex feminin – 49,76%;

- 10‐12 ani : sex masculin – 52,03%; sex feminin – 47,97%;

- peste 12 ani : sex masculin – 39,%; sex feminin – 60,40%.

Fig.9.6. Inciden ţ a comparativ ă pe grupe de vârst ă ş i sex a cazurilor de astm bron ş ic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

70.00% 60.40% 57.24% 60.00% 52.03% 47.97% 50.00% 42.76% 39.60% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% <10
70.00%
60.40%
57.24%
60.00%
52.03%
47.97%
50.00%
42.76%
39.60%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
<10 ani
10-12 ani
>12 ani
baieti
fete
% din total

Din figură se remarcă faptul că între 10- 12 ani, astmul este întâlnit în mai multe cazuri la sexul masculin 52,03%, iar peste vârsta de 12 ani, astmul a dominat la sexul feminin, 60.4% faţă de 39.6% la băieţi.

Distribuția anuală şi în funcție de mediul de proveniență a cazurilor de

A.B. internate în spital în aceeaşi perioadă, media celor 10 ani : mediul urban –

66,7%; cel rural – 33,3%.

14

Tabel III. Distribu ţ ia anual ă ş i în raport cu mediul de provenien ţă a cazurilor de astm bron ş ic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 1998­ 2007

de Pediatrie Ploie ş ti în perioada 1998 ­ 2007 Legenda: DS – Diferență Semnificativă An

Legenda: DS – Diferență Semnificativă An de an, AB a predominat în mediul urban (66,7%) față de (33,3%) în mediul rural.

Discuţ ii Lotul 2

Din totalul de internări în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, în perioada celor 10 ani luați în studiu (1998‐2007), numai 2,1% au fost copii cu astm bronşic, întrucât acestă boală se tratează în ambulator, fiind dispensarizate în cabinetele alergologice în cooperare cu medicii de familie şi medicii şcolari, numai formele severe necesitând spitalizare. Analizând evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic internate în spital, se observă că în 1998 s‐a înregistrat procentul cel mai redus al cazurilor spitalizate ‐ 161 (1,6%), iar în 2007, numărul cel mai ridicat ‐ 219 (2,9%), acest lucru explicându‐se prin creşterea incidenței astmului bronşic în județ, ca de altfel în întreaga lume. Dacă în 1998 au fost depistate numai 11 cazuri noi de astm bronşic, în 2007, numărul lor s‐a dublat – 22 (8,6%). Rezultatele cercetării sunt similare cu cele menționate de Sara într‐un studiu asemănător, unde prevelența astmului bronşic creşte de la 1,3% în 1974, la 5,8% în 1985. Urmărind distribuția cazurilor de astm bronşic spitalizate pe parcursul celor 10 ani, observăm că acestea au înregistrat o curbă ascendentă în lunile reci :

octombrie ‐11,5%; noiembrie şi decembrie – 10,8%; ianuarie – 10,7% şi în prima lună de vară, iunie – 8,4%, datorită contractării de infecții respiratorii specifice sezonului rece, iar în iunie datorită reactivării astmului polenic. Acelaşi lucru îl putem spune şi despre trimestrele 1 si 4, urmate de trimestrul 2, când incidența astmului polenic este crescută.

15

Cercetând evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic spitalizate în perioada 1998‐2007, cele mai puține cazuri le‐am întâlnit peste vârsta de 16‐18 ani (1,7%) şi sub vârsta de 1 an (2%). Cei cu vârsta peste 15 ani sunt dispensarizați în cabinetele şcolare, mulți dintre ei în cabinetele alergologice de adulți, adresându‐se mai rar serviciilor de pediatrie. Sub vârsta de 1 an, diagnosticul de astm bronşic este mai dificil, ținând cont că nu se pot efectua explorări funcționale (spirometrie, teste de provocare), diagnosticul frecvent la această vârstă fiind de wheezing recurent sau bronşiolită recurentă. Analizând incidența astmului bronşic comparativ pe grupe de vârstă şi sex, am constatat că sub vârsta de 10 ani boala a predominat la sexul masculin (57,24%) față de sexul feminin (42,76%). Peste vârsta de 12 ani raportul s‐a inversat, la sexul feminin incidența fiind de 60,4%, iar la cel masculin 39,6%. Acest lucru este explicat prin exacerbări mai frecvente la sexul feminin odată cu instalarea menarhei. Rezultate asemănătoare au fost semnalate de Chiang L. într‐ un studiu efectuat în 2005 la copiii de vârstă şcolară.

Concluzii Lotul 2

1. Incidența astmului bronşic a cunoscut o evoluție multianuală

ascendentă, corelată cu prevalența cazurilor spitalizate. O creştere semnificativă a incidenței şi prevalenței s‐a semnalat în 2007.

2. Valorile de prevalența multianuală în creştere pentru astmul bronşic în

Spitalul de Pediatrie Ploieşti în cursul celor 10 ani luați în studiu (1998‐2007) sunt similare cu datele altor studii realizate în România şi pe plan mondial, ceea ce sugerează că în ultimii 10 ani s‐a înregistrat o creştere semnificativă a

prevalenței astmului bronşic la vârsta copilăriei. Din studiul efectuat a rezultat că prevalența astmului bronşic a fost mai ridicată la grupurile de vârstă 4‐6 ani (29,8%) şi 7‐9 ani (29,6%).

3. Am evidențiat o prevalență mai crescută a astmului bronşic în mediul

urban (66,7%) față de cel rural (33,3%) (p< 0,05), la sexul masculin (57,2%) față de cel feminin (42,8%), dar cu o diferență statistică nesemnificativă (p>0,005). Exacerbările cele mai frecvente s‐au înregistrat în lunile octombrie şi februarie, urmând luna iunie când întâlnim frecvente exacerbări ale astmului bronşic atopic polenic. 4. Rezultatele privind repartiția cazurilor de astm bronşic în raport cu mediul de proveniență, sex, grupe de vârstă şi sezonalitate pot oferi orientari pentru programele de supraveghere clinică, epidemiologică a astmului bronşic în general şi cel al copilului în special.

16

Lotul 3. Aspecte clinice şi evolutive ale copiilor cu A.B. – 50 sex masculin; 50 sex feminin. Formele clinice, în funcție de severitate la pacienții de sex masculin : A.B. intermitent – 46%; persistent uşor – 40%; persistent moderat – 10%; persistent sever – 4%.

Fig.9.7. Diagnosticul formelor clinice în funcţ ie de severitate la pacien ţii astmatici de sex masculin

severitate la pacien ţ ii astmatici de sex masculin Din cei 50 de b ă ie

Din cei 50 de băieţi astmatici, 23 (46%) au prezentat astm bronşic intermitent; 20 (40%) au prezentat astm bronşic persistent uşor; 5 (10%) persistent moderat; 2 (4%) persistent sever.

Prevalența în funcție de vârsta de debut : sub 1 an – 6%; 2‐5 ani – 38%; 6‐ 9 ani – 34%; 10‐13 ani – 20%; peste 13 ani – 2%.

Fig.9.8. Prevalen ţ a astmului bron ş ic în func ţ ie de vârsta de debut

34.00

6.00 2.00 20.00 38.00 < 1 an 2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani >13 ani
6.00
2.00
20.00
38.00
< 1 an
2-5 ani
6-9 ani
10-13 ani
>13 ani

Analizând vârsta la care a debutat AB la cei 100 de copii, remarcăm debutul sub vârsta de 1 an la un număr de 6 copii (6%); între 2‐ 5 ani la 38 de

17

copii (38%); între 6‐ 9 ani la 34 de copii (34%); între 10‐ 13 ani 20 de copii (20%); iar peste 13 ani 2 copii (2%). Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacienții de sex masculin : 35 cu antecedente (10 – dermatită atopică, 10 – sinuzită, 15 – rinită alergică) şi 10 copii astmatici nu aveau asociate alte boli alergice.

Fig.9.9.Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacientii de sex masculin 15 Fara antecedente Cu
Fig.9.9.Aprecieri privind antecedentele personale
alergologice la pacientii de sex masculin
15
Fara antecedente
Cu antecedente
35

Aprecieri privind antecedentele heredo‐colaterale la pacienții de sex masculin : s‐au găsit prezente în 40 de cazuri, iar în 10 cazuri nu.

Fig.9.10. Aprecieri privind antecedentele heredo ­colaterale alergologice la pacien ţ ii de sex masculin

Negative; 10 Negative Pozitive Pozitive; 40
Negative; 10
Negative
Pozitive
Pozitive; 40

La sexul masculin, 40 dintre copiii astmatici (80%) au prezentat antecedente heredo colaterale alergologice şi numai 10 dintre ei (20%) nu au prezentat astfel de antecedente.

18

Aprecieri privind testele cutanate alergologice la sexul masculin – s‐au găsit pozitive în 15 cazuri, şi negative în 35. A predominat alergia la praf, polen, fulgi.

Fig.9.11. Aprecieri privind testele cutanate alergologice la pacien ţ ii de sex masculin

Pozitive; 15 Negative Pozitive Negative; 35
Pozitive; 15
Negative
Pozitive
Negative; 35

Testele cutanate efectuate la cei 50 de băieți au avut valori pozitive la 15 dintre ei (30%), iar la 35 (70%) din cazuri au fost negative. S‐au putut efectua aceste teste pentru ca au fost introduşi în studiu copii cu vârstă între 7‐18 ani. La majoritatea dintre ei s‐au găsit teste cutanate pozitive la praf, polen, fulgi (66%).

IgE‐urile serice au avut valori crescute la 35 din cazuri, iar în 15 valorile au fost normale.

Fig.9.12. Rezultatele IgE serice la pacien ţ ii astmatici de sex masculin

IgE normale 30% IgE crescute IgE normale IgE crescute 70%
IgE normale
30%
IgE crescute
IgE normale
IgE crescute
70%

La băieți s‐au constatat IgE‐urile crescute la 35 dintre ei, un procentaj ridicat 70% şi numai 30% (15) au avut IgE serice normale.

19

Valorile VEMS la cei 50 de băieți astmatici luați în studiu : normale la 39 din cazuri; 70‐80% în 8 din cazuri; 60‐70% la 3 dintre ei. Nici unul nu a prezentat VEMS sub 60%.

Fig.9.13.Rezultatele explorărilor funcţ ionale pulmonare la pacien ţii astmatici de sex masculin

39 40 35 30 25 20 15 10 8 5 3 0 0 usoara medie
39
40
35
30
25
20
15
10
8
5
3
0
0
usoara
medie
severa
Functie
pulmonara
normala
Disfunctie ventilatorie obstructiva

La copiii introduşi în lotul de studiu s-a putut efectua VEMS-ul întrucât vârsta lor a fost >7 ani. La 39 dintre băieţi s-au găsit valori normale ale VEMS, deci o funcţie pulmonară normală (în 78% din cazuri). La 8 dintre ei (16%) VEMS a prezentat valori uşor scazute (70- 80%). La 3 dintre ei (6%) VEMS a avut valori cuprinse între 60- 70%, adică acesti copii au prezentat o disfuncţie ventilatorie medie. La niciunul dintre băieţi VEMS nu a avut valori scazute sub 60%.

La sexul feminin : A.B. intermitent – 40%; A.B. persistent uşor – 20%; A.B. persistent moderat – 18%; A.B. persistent sever – 2%.

Fig.9.14. Diagnosticul formelor clinice în func ţ ie de severitate la pacien ţ ii astmatici de sex feminin

1 2% 9 20 18% 40% AB intermitent AB persistent usor AB persistent moderat AB
1
2%
9
20
18%
40%
AB intermitent
AB persistent usor
AB persistent moderat
AB persistent sever
20
40%

20

Vârsta de debut la sexul feminin : 6 luni‐1 an – 28%; 2‐5 ani – 28%; 6‐9 ani – 20%; 10‐13 ani – 10%; peste 13 ani – 4%.

Fig.9.15.Vârsta de debut a astmului la pacien ţ ii de sex feminin

16

14

12

10

8

6

4

2

0

15 14 14 5 2 6 luni - 1 an 2- 5 ani 6- 9
15
14
14
5
2
6 luni - 1 an
2- 5 ani
6- 9 ani
10- 13 ani
> 13 ani
Grupe de varsta
Grupe de varsta

La sexul feminin, debutul bolii s‐a situat între 6 luni ‐ 1 an, la 14 copii (28%) şi tot 28% a fost debutul între 2‐ 5 ani. La baieți, boala a debutat între 6 luni ‐ 1 an la 10 dintre ei (20%). Procentul a fost mai ridicat între 2‐ 5 ani (38%). La sexul feminin, debutul bolii peste vârstă de 13 ani a fost înregistrat în 4% din cazuri, față de numai 2% la baieți. Acest lucru se poate explica dacă ținem seama de faptul că menarha instalată la fete în jurul vârstei de 12 ani poate influența debutul bolii astmatice. Deasemenea între 10 şi 13 ani, la fete debutul s‐a înregistrat la 10% din cazuri, iar la baieți numai în 6% din cazuri, explicația fiind aceeaşi. La celelalte grupe de vârstă, debutul bolii la ambele sexe a fost în procente apropiate (20%‐ 28%; 38%‐ 28%; 34%‐ 30%). Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la sexul feminin : s‐au găsit pozitive în 45 din cazuri (rinita alergică – 66,5%; dermatită – 22,2%; conjunctivită/ sinuzită – 11,1%).

Fig.9.16. Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la sexul feminin 30 30 25 20 15 10
Fig.9.16. Aprecieri privind antecedentele personale
alergologice la sexul feminin
30
30
25
20
15
10
10
5 5
5
0
21
rinita alergica
dermatita
conjunctivita
fara manifestari
atopica

Antecedente heredo‐colaterale alergologice la sexul feminin au fost pozitive în 84% din cazuri, iar în 16% nu au fost prezente.

Fig.9.17.Antecedente heredocolaterale alergologice la sexul feminin

10 8 20% 16% 2 Mama astmatica 4% Tata astmatic Bunic astmatic Frati alergici 7
10
8
20%
16%
2
Mama astmatica
4%
Tata astmatic
Bunic astmatic
Frati alergici
7
Rude gr.3 alergice
14%
Fara antecedente
8
15
16%
30%

În 15 cazuri tatăl prezenta astm, în 10 cazuri mama era astmatică (24%), bunicii astmatici au fost găsiți în 8 cazuri (19,5%); în 7 cazuri (16,5%), frații aveau manifestări alergice, iar rudele de gradul 3 astmatice s‐au găsit în 2 cazuri

(4,7%).

Testele cutanate alergologice la sexul feminin au fost pozitive în 80% din cazuri şi negative în 20%.

Fig.9.18. Aprecieri privind testele cutanate alergologice la pacien ţ ii de sex feminin

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 alergie la polen, fulgi
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
alergie la polen, fulgi
si praf
alergie la mucegaiuri,
par animale
alergie la alimente
Non-alergici
20 dintre fetițe au prezentat teste cutanate pozitive la polen, fulgi şi praf; 10

22

dintre ele (25%) la mucegaiuri, păr de animale şi numai 10 au prezentat teste cutanate alergologice pozitive la alimente. IgE‐urile serice la sexul feminin au fost crecute în 80% din cazuri şi normale în 20%.

Fig.9.19. Rezultatele IgE serice la pacien ţ ii astmatici de sex feminin

25

20

15

10

5

0

25 10 10 5 95 - 150 160 - 180 > 180 valori
25
10
10
5
95 - 150
160 -
180
> 180
valori

normale

Valori IgE
Valori IgE

25 dintre fete au avut valori IgE cuprinse între 95 şi 150, 10 au avut valori între 160 şi 180, 5 dintre fetițe au prezentat IgE peste 180, iar 10 au avut valori normale ale IgE. Explorarea funcțională pulmonară la sexul feminin : VEMS – 70‐80% în 6 cazuri; 60‐70% în 2 cazuri; sub 60% în nici un caz şi normal în 42 de cazuri.

Fig.9.20. Rezultatele explorării funcţionale pulmonare la pacien ţ ii astmatici

de sex feminin

Disfunctie ventilatorie obstructiva 42 50 40 30 20 6 2 10 0 0 usoara medie
Disfunctie ventilatorie obstructiva
42
50
40
30
20
6
2
10
0
0
usoara
medie
severa
functie
pulmonara
normala

23

La sexul feminin, VEMS‐ul redus între 70 şi 80 s‐a găsit la 6 cazuri. VEMS redus între 60 şi 70 la 2 cazuri, iar sub 60 la nici un caz. Din cei 100 de copii, 90% au prezentat patologie infecțioasă asociată, iar 70% au fost alimentați artificial în perioada de sugar.

Fig.9.21. Corelaţia astm ­ patologie infec ţ ioas ă ­ alimenta ţ ie artificial ă la

ambele sexe

90 90 80 70 70 60 50 40 30 20 10 0 Patologie Alimentatie infectioasa
90
90
80
70
70
60
50
40
30
20
10
0
Patologie
Alimentatie
infectioasa
artificala

Analizând tipul de control al bolii am constat control total în 30% din cazuri; 50% parțial controlat şi 20% prezentau A.B. necontrolat.

Fig.9.22. Tipul de control al bolii la copiii astmatici 7­ 18 ani internaţ i în
Fig.9.22. Tipul de control al bolii la copiii astmatici 7­ 18 ani internaţ i
în Spitalul de Pediatrie Ploieş ti în perioada 2003­ 2008
50
50
40
30
30
20
20
10
0
Controlat total
Partial controlat
Necontrolat

Din cei 100 de copii ce au alcatuit lotul 3 de studiu, remarcăm că numai

30% au prezentat un control total al bolii, 50% au prezentat astm bronşic parțial

controlat, şi 20% au prezentat astm bronşic necontrolat. Aprecierea s‐a facut

după criteriile stabilite de GINA 2006.

24

Analizând repartiția cazurilor de A.B. în relație cu intensitatea poluării mediului extern pentru copiii cu domiciliul în Ploieşti, am remarcat în zonele cele mai poluate (Brazi, Renel, Ploieşti Nord, Poliserv) numărul cel mai mare de cazuri, exemplu în zona Brazi – 19% față de 1% în zona centrală a oraşului.

Fig.9.23.Reparti ţia cazurilor de A.B. în relaţ ie cu intensintatea poluă rii mediului extern 19
Fig.9.23.Reparti ţia cazurilor de A.B. în relaţ ie cu intensintatea
poluă rii mediului extern
19
20
15
13
12
11
10
Statii
4
4
5
3
2
1
0
Ploiesti
Ploiesti
Ploiesti
Brazi
Renel
Est
MOL
Nord

Urmărind şi gradul de aglomerare familială, precum şi venitul lunar mediu, am depistat că 57 de copii astmatici locuiau în cameră cu mai mult de 5 persoane, iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut.

Discuţ ii Lotul 3

Din cei 100 de copii cu astm bronşic care au răspuns solicitării de a intra în studiu, 50 au fost de sex masculin şi 50 de sex feminin. La ambele sexe ponderea cea mai mare de cazuri am întânit‐o în mediul urban. Majoritatea cazurilor au prezentat debutul bolii în primii 6 ani. Copiii care au prezentat debutul în perioada de sugar, în foile de observație era menționat diagnosticul de bronşiolită sau wheezing recurent, dovadă că la copilul 0‐2 ani, diagnosticul de astm este dificil. Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3,03 ani. La această vârstă, wheezing‐ul persistent este un factor favorizant de evoluție a bolii spre vârsta de adolescent. Martinez et al. (în “Athma and wheezing in the first six years of life ”, Engl. Med., 1995, 332, 133‐138) a urmărit wheezing‐ul apărut în perioada de sugar până către vârsta de 11 ani şi a remarcat că wheezing‐ul precoce care apare odată cu infecțiile virale respiratorii şi care de obicei nu se însoțeşte de atopie poate să dispară către vârsta de 3 ani, numindu‐l wheezing precoce tranzitoriu. Wheezing‐ul persistent este întâlnit după vârsta de 6 ani, fiind de cele mai multe

25

ori în relație cu atopia, se însoțeşte şi de alte simptome astmatice şi apare şi după vârsta de 11 ani. Copiii care au avut debutul bolii peste 5 ani (66%) au prezentat internări mai rare (aproximativ 2/an), durata spitalizării mai mare de 5 zile, iar forma de boală a fost medie spre severă. Aşadar putem spune că debutul bolii mai tardiv este un factor nefavorabil pentru evoluție. S‐a remarcat prezența manifestărilor alergice în antecedentele heredo‐ colaterale şi personale. La ambele sexe, în 2/3 din cazuri au prezentat rinită alergică, dermatită atopică, şi au predominat uşor la sexul feminin (AHC 80%, AP 90%), iar la cel masculin au fost AHC 80%, AP 70%. Rinita alergică la copii este în general subdiagnosticată, fiind adesea confundată cu o infecție de trac respirator superior. Ghidul ARIA precizează că orice copil cu coriza apoasă, prurit nazal, strănut, obstrucție nazală sezonieră trebuie suspectat de rinită alergică intermitentă sau persistentă. In lotul studiat, 40% au prezentat rinită, 25% dermatită, 20% alte manifestări alergice (conjunctivită, sinuzită), iar 15% au prezentat rinită + dermatită. Tot ghidul ARIA precizează că orice pacient cu astm bronşic trebuie evaluat pentru rinita alergică şi invers. Rinita alergică asociată astmului bronşic constituie o particularitate evolutivă care trebuie cautată la orice pacient astmatic. Testele cutanate efectuate prin metoda Prick au fost pozitive pentru polen şi praf în 80% din fete şi 70% din baieți, într‐un procent foarte mic şi pentru alți alergeni. Testele funcționale pulmonare au fost normale în 30% din cazuri, ceea ce dovedeşte că aceştia aveau în momentul examinării un astm bronşic medicamentos controlat : 10% primeau tratament tip “controller” cu montelukast sodic, 10% cu corticoid inflamator (fluticazone) şi 10% primeau β 2 cu acțiune de lungă durată (salmeterol) + corticoid inflamator (fluticasone). La o parte din pacienți, internarea s‐a facut pentru a stabili tratamentul adecvat treptei de severitate, fiind ştiut faptul că mediul de familie rareori stabileşte trantamentul tip “controller”, el axându‐se pe tratamentul exacerbării, deşi tratamentul de tip “controller” este important în succesul terapeutic. 20 din copii au fost depistați cu astm bronşic necontrolat şi la care s‐au evidențiat mai multe cauze: familii dezorganizate, venit mediu lunar scăzut în familie, lipsa solicitării consultului medical în infecțiile acute respiratorii, nerespectarea tratamentului recomandat, neevitarea contactului cu alergenii. La ei s‐a constatat şi un număr mai mare de internări pe an față de cei cu astm bronşic parțial controlat. Majoritatea dintre ei prezentau antecedente alergologice pozitive, nivel ridicat de IgE serice totale şi aveau domiciliul în zone poluate. Analizând cazuri de astm bronşic în funcție de formele clinice, am constatat că predomină formele intermitente de astm (46%) şi cele uşor persistente (40%), ceea ce este în concordanță cu datele din literatură, conform

26

cărora la copil predomină formele uşoare şi medii de astm (GINA 2002, Burden on Asthma, pagina 19). Rezultatele au fost apropiate pentru ambele sexe (astm intermitent :

masculin – 23, feminin 20; uşor persistent : masculin – 20, feminin – 20).

Concluzii Lotul 3

1. S‐a constatat că majoritatea cazurilor au prezentat debutul în primii 6

ani, iar debutul peste această vârstă s‐a asociat cu risc de evoluție spre vârsta de adolescent.

2. Din punct de vedere al severității bolii, astmul a fost etichetat

intermitent în 33 de cazuri, persistent uşor la 40% din copii, fiind mai rare formele de astm moderat şi sever.

3. Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3,03 ani.

4. Ponderea manifestărilor alergice a fost importantă. 80 din cei 100 au

prezentat simptome alergice asociate, dintre care 40 au fost depistați cu rinită

alergică. 82 din cei 100 de copii au prezentat antecedente heredo‐ colaterale alergologice pozitive.

5. Examinând cele două sexe (masculin şi feminin) s‐a evidențiat faptul că

la sexul feminin au predominat antecedentele alergologice pozitive atât personale cât şi heredo‐ colaterale, testele cutanate alergologice‐ pozitive şi IgE serice mai crescute decât la sexul masculin,dar diferențele nu au fost semnificative.

6. In cazul explorărilor funcționale prin spirometrie s‐au semnalat

următoarele modificări ale VEMS‐ului efectuat în perioada intercritică : 70‐80%

în 14 cazuri (reducere uşoară), 60‐70% în 5 cazuri (reducere medie), iar restul de 81 de copii au avut valori normale.

7. In privința controlului bolii au fost cu astm bronşic parțial controlat

50%, cu astm bronşic total controlat 30%, iar 20% au prezentat astm bronşic necontrolat.

8. Nu s‐au constatat diferențe semnificative în privința evoluției bolii

astmatice în funcție de sex.

9. Evoluția a fost influențată negativ de statusul socio‐economic

nefavorabil, iar scoaterea din mediul familial necorespunzător prin spitalizare a

avut un efect benefic pentru copil.

10. Consultul psihologic efectuat pe lângă mijloacele terapeutice clasice au

contribuit la depistarea factorului de stres psihologic şi la instituirea măsurilor

adecvate.

27

Concluzii Finale

1. Prevalența astmului bronşic în județul Prahova este de 3,3%, fiind

asemănătoare cu alte date din literatura de specialitate privind prevalența

astmului bronşic în România, care variază între 3‐7%.

2. Cu toate progresele înregistrate privind diagnosticarea şi tratamentul

astmului bronşic, această afecțiune continuă să rămână subestimată, motivele fiind de natură materială, educațională, adresabilitate medicală şi nu în ultimul rând familiale.

3. Prevalența astmului bronşic a fost mai mare în mediul urban, în

localitățile cu grad de poluare atmosferică şi umiditate ridicată, deasemenea

numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost mai mare decât în şcoli 41%, față de 11%.

4. In cazuistica cercetată au predominat formele uşoare şi moderate de

boală, formele severe fiind mult mai rar întâlnite.

5. Incidența astmului bronşic a cunoscut o evoluție multianuală ascendentă corelată cu prevalența cazurilor spitalizate, cu o creştere semnificativă a incidenței şi prevalenței în anul 2007.

6. Incidența mai crescută a astmului bronşic a fost semnalată la copiii de

sex masculin (57,2%) față de sexul feminin (42,8%), în schimb evoluția a fost

asemănătoare la ambele sexe cu mici diferențe.

7. Exacerbările cele mai frecvente s‐au înregistrat în lunile septembrie –

octombrie, odată cu începerea şcolii şi în luna februarie, odată cu schimbarea

anotimpului, iar pentru astmul bronşic atopic exacerbările au fost mai frecvente în luna iunie.

8. Majoritatea cazurilor de astm bronşic au avut debutul bolii în primii 6

ani, cu o vârstă medie de debut a astmului bronşic de 3 ani şi 3 luni.

9. Poate fi remarcată asocierea manifestărilor alergice, în special rinita

alergică în 50% din cazuri, şi a antecedentelor heredo‐colaterale alergice

pozitive.

10. Determinarea intercritică a valorilor VEMS la copiii peste 7 ani a

evidențiat valori uşor scăzute în 14 cazuri, mult scăzute la 5 copii, iar restul

având valori normale. Copiii cu valori mai scăzute a VEMS‐ului intercritic au avut o formă mai severă de boală.

11. Condițiile socio‐economice defavorabile au avut un impact negativ

asupra evoluției şi controlului terapeutic al bolii, iar scoaterea copiilor din mediul familial necorespunzator prin spitalizare a avut un efect benefic pentru evoluția bolii.

28

Bibliografie selectiv ă

1. Theresa Guilbert, MD, Marzena Krawiec, MD, Natural history of asthma, J.

Pediatr. Clin. N. Am. 50, 2003, 523– 538.

2. Bjermer L.: History and future perspectives of treating asthma as a systemic

and small airways disease; Respir. Med., 2001, 95, 703‐719.

3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 – The Global

Initiative for asthma2006. http://www.ginasthma.com/guidelineResources.asp.

4. Anderson R.H. : Prevalence of asthma : BMJ , 2005,330, 7499 , 1036 ‐1037.

5. Bîscă N.: Astmul bronşic la copil. În: Tratat de pediatrie; Ciofu P.E. (ed.) ; Edit.

Medicală, Bucureşti; 2001; 266‐273.

6. Bousquet J. et al. Am Respir. Crit. Care. Med . 2000; 161;1720‐1747.

7. Baterman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline defined asthma

control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am. J Respir Crit

Care Med 2004; 170:836‐844.

8. N. Bisca et al: Asthmul bronşic în România. Particularitățile epidemiologice;

Viața medicalã, Bucureşti 1998 : 1‐4 .

9. J. Allergy, Epidemiology of Asthma, 2008, 5‐63.

10. Borish L.: Genetics of allergy and asthma; Ann. Allergy Asthma Immunol.;

1999; 82, 413‐426 Gauderman WJ, Avol E, Lurmann F, Kuenzli N, Gilliland F,

Peters J et al. Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide.

Epidemiology 2005; 16: 737–743.

11. Landrigan P.J., Schechter C.B., Lipton J.M. et al.: Environmental polluants and

disease in American children: estimates of morbidity, mortality and costs for lead

poisoning, asthma, cancer and development disabilities.

12. Barnes PJ., Pathophisiology of asthma, Monograph, 23, vol. 8, 2003, pag. 92).

13. Holt P.G.: Potential role of environmental factors in the etiology anal

pathogenesis of atopy: a working model; Environmental Health Perspective,

1999, 107, suppl. 3, 485‐487.

14. Dimitriu A.G., Goția S., Brumariu O., et al.: Îndreptar de diagnostic şi tratament

în urgențe la copil; Edit. „Cutia Pandorei”; Vaslui; 1996.

15. General Practice Research Database – St. George’s Hospital, London,

Prevalence of asthma treated in general practice, Lung&Asthma Information

Agency, 2000.

29

16.

Airway pathology in asthma in: Global Initiative for Asthma (GINA); National

Institute of Health Bethesda, Maryland, SUA, 2002, 1‐90.

17. E.R. Fadden, Jr., Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16 th Edition, The

McGraw‐Hill Companies, Inc., S.U.A., 2005, pag. 150‐200.

18. Dimitriu A.G., Nistor N.: Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic. În: Actualități

în pediatrie; Popescu V. (red.); Edit. „Curtea Veche”; 1999 ; vol. I; 139‐149.

19. Richman E.: Asthma Diagnosis and Treatment: New Severity Classification

and Therapy Alternatives; Clin. Review, 1997, 7, 8, 1283‐1297.

20. Diagnosis and classification. În: Global Initiative for Asthma (GINA). Nayional

Institutes of Health; revised, Bethesda, Maryland, U.S.A., 2002, 68‐79.

21. Trasande C., Thurston G.D. : The role of air pollution in asthma and other

pediatric morbidities ; J. Allergy Clin. Immunology, 2005, 115, 689‐699.

22. Peebles R.S. : Viral infections, atopy and asthma : is there a causal

relationship?; J. Allergy Clin. Immunology, 2004, 13.

23. Cernătescu I.: Astmul sugarului. În: Tratat de pediatrie; Ciofu P.E. (ed.);

Editura Medicală; Bucureşti; 2001; 274‐277.

24. Leroux P.: Spécificités des explorations allergologiques chez l’enfant; vol.

IVeme Congrès de Pneumologie de langue française; Nice‐Acropoles, 2000, 26‐29

janvier; 1S‐194‐1S‐195.

25. Saglani S., McKenzie S.A.: Environmental factors relevant to difficult asthma;

Ped. Respir. Reviews, 2002, 3, 248‐254.

26. Nanulescu M.V.: Tratamentul crizei de astm şi al stãrii de rău astmatic. În:

Actualități în pediatrie; Popescu V. (red.), Editura „Curtea Veche”, Bucureşti,

1999, 199‐209.

27. Pediatric Allergy and Immunology; 2004; pag. 531‐ 538.

28. Goția S., Murgu A., Rugină A.: Inhaled corticotherapy in atopic toddlers with

recurrent wheezing; vol rez. al 13th ERS Annual Congress, Viena, sept. 2003, 22,

45, pg. 1325‐1360.

29. Goția S., Moraru E., Badiu I. et al.: Current results of the longterm treatment în

the bronchial asthma in children over 3 years of age; vol rez. al Balkan Congress

of Allergology and Clinical Immunology, Bucureşti, România, 3‐5 mai 2000, pg.

91‐‐95.

30. Dragomir Dimitrie et. al.: Consensul Practall 2008 în tratamentul astmului

pediatric; Volumul de ghiduri şi rezumate; Editura Medicalã Amaltea; Bucureşti;

30

2007; 232‐237. 31. Nistor N.: Starea de rău astmatic. În: Patologie respiratorie de urgență la copil; N. Nistor, Editura Junimea, Iaşi, 2004, 80‐87. 32. Richman E.: Asthma Diagnosis and Treatment: New Severity Classification and Therapy Alternatives; Clin. Review, 1997, 7, 8, 1283‐1297. 33. Dragomir D.: Astmul bronşic. Tratament. În: Algoritm de diagnostic şi terapeutic în pediatrie; Edit. Amaltea; Bucureşti; 1999; 159‐170. 34. Goția S., Duceac L.D., Coman G.: Observații epidemiologice, clinice şi de laborator asupra unor riscuri de agravare a evoluției astmului bronşic la copii. Rezultate preliminare obținute pe un lot de 103 copii; vol. rez. A VI‐a Conferință Națională de Epidemiologie; Cluj‐Napoca; 27‐28 sept.; 2001. 35. John Rees: Controlul ASTMULUI BRONŞIC, BMJ, ediția în limba românã, 2006, vol. 13, nr. 5, pag. 211‐215. 36. Rugină A., Badiu I., Murgu A et al.: Evaluarea prognostică în wheezing‐ul recurent postbronsiolitic. În: Actualități în pediatrie; Popescu V. (red.), Edit. „Curtea Veche”, 1999, vol. 1, rez., 241‐242.

31