Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu ClujNapoca Catedra Epidemiologie i APSS

Maria Irina Brumboiu Ioan Stelian Bocan

Metode epidemiologice de prevenire i combatere a bolilor infecioase

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2006

 EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HA IEGANU CLUJ-NAPOCA

MARIA IRINA BRUMBOIU, IOAN STELIAN BOCAN METODE EPIDEMIOLOGICE DE PREVENIRE I COMBATERE A BOLILOR INFECIOASE

ISBN 973 693 145 5 Tehnoredactare: Maria Irina Brumboiu Coperta: Ioan Stelian Bocan

Toate drepturile acestei ediii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu. Tiprit n Romnia. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o form, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul prealabil, n scris, al editurii.

Copyright 2006
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu CLUJ-NAPOCA UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU Cluj-Napoca. 400023 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac st. tel. +40-264-597256, Fax:+40-264-596585

Director: Prof. Dr. Nicolae Hncu

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, str. Moilor, nr. 33, telefon: + 40-0264-598701.

PRINTED IN ROMANIA

ii

Cuprins
Introducere ............... v I. Profilaxia, combaterea i controlul bolilor infecioase (I. S. Bocan) ... 1 1. Activitatea antiepidemic preventiv ............................................................. 2 2. Activitatea antiepidemic combativ .............................................................7 II. Imunoprofilaxia bolilor infecioase (M. I. Brumboiu) ............................. 20 1. Imunizarea pasiv artificial ........................................................................ 20 2. Imunizarea activ artificial ......................................................................... 25 2.1. Programul Naional de Imunizri din Romnia ............................ 38 2.2. Vaccinri populaionale ................................................................. 40 2.3. Vaccinri naintea sezonului epidemic .............................................. 63 2.4. Vaccinri dup expunere la un agent infecios .............................. 66 2.5. Vaccinri ale unor grupuri cu risc crescut pentru anumite boli infecioase ......................................................................................................... 70 2.6. Evaluarea imunitii populaionale dezvoltat n urma aplicrii programelor de vaccinri .................................................................................. 75 III. Chimioprofilaxia bolilor infecioase (M. I. Brumboiu) .......................... 80 IV. Msurile de precauii standard i adiionale pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a infeciilor (M. I. Brumboiu) ............................... 90 1. Msurile de precauii standard ..................................................................... 90 2. Precauiile adiionale .................................................................................... 95 2.1. Precauiile fa de transmiterea prin contact ................................. 97 2.2. Precauiile fa de transmiterea prin picturi de secreii ............... 99 2.3. Msurile de precauie fa de transmiterea aerogen .................. 100 V. Emergena i reemergena unor boli infecioase (M. I. Brumboiu) ...... 102 VI. Bibliografia ............................................................................................. 111

iii

iv

Introducere
Contrar multor prognoze din anii 60-70 ai secolului XX, bolile infecioase continu s reprezinte i azi una din cele mai importante probleme de sntate public la nivel mondial. Progresele tehnice au permis mai buna cunoatere a etiologiei acestor mbolnviri, descoperindu-se ageni infecioi la limita definiiei acestor forme biologice de via (prionii), care au completat lunga list a microorganismelor cauzatoare de mbolnviri. Populaia Globului este afectat de boli infecioase vechi i noi, unele emergente de doar civa ani, altele reemergente dup o aparent dispariie de decenii sau secole. Disponibilitile terapeutice se bazeaz pe progresele industriei de medicamente care ofer continuu noi produse antimicrobiene. Geniul biologic a microorganismelor a fcut ca, prompt, s creasc i lista microorganismelor rezistente la produse antiinfecioase. Acelai proces se nregistreaz n domeniul substanelor dezinfectante, a insecticidelor i raticidelor. n fine, industria vaccinurilor a rmas cantitativ vizibil n urma celei a antibioticelor i chimioterapicelor antiinfecioase, dei utilitatea incontestabil a acestor produse imunogene a fost i este susinut de cercetri finanate cu fonduri uriae. n acest context, unicul domeniu care nu s-a perimat, care dimpotriv i pstreaz importana primordial n strategia luptei mpotriva bolilor infecioase, este cel al activitii antiepidemice. Activitatea antiepidemic nsumeaz toate demersurile care pot duce la prevenirea apariiei unor boli infecioase, la combaterea manifestrilor epidemice astfel ca n final s permit aducerea unor astfel de afeciuni sub control. Prezentul volum sintetizeaz noiunile de baz din domeniul activitilor antiepidemice ntr-o viziune medical oportun, eficient i n pas cu progresele tiinifice. Fr a intra n detalii de ordin legislativ (care oricum au un caracter dinamic, putndu-se modifica n intervale scurte de timp), maniera de concepie i prezentare a problemelor respect i dezvolt modul de abordare a colii de epidemiologie clujene aa cum a cristalizat-o n viziunea sa profesorul Nerva Aurel Paina n urm cu dou decenii, aducnd n actualitate o serie de noiuni i strategii de interes naional i acceptate i pe plan internaional. Materialul este adresat n primul rnd studenilor facultilor de medicin, dar i celor care au depit faza de pregtire general n aceast profesie, oferind o schematizare a acestei activiti extrem de bogat n responsabilitate medical, economic, social i politic activitatea antiepidemic. Autorii Cluj-Napoca, aprilie 2006. v

vi

I. PROFILAXIA, COMBATEREA I CONTROLUL BOLILOR INFECIOASE Profilaxia bolilor infecioase nsumeaz activitile menite s previn apariia i manifestarea acestor boli la nivel individual i comunitar. Activitatea practic de prevenire i control a rspndirii bolilor infecioase este total dependent de factorii epidemiologici secundari economico-sociali. Profilaxia bolilor infecioase cuprinde elaborarea i alegerea msurilor care pot fi generalizate n practica luptei cu bolile infecioase. Ea se bazeaz pe principiile epidemiologice recunoscute n caracterizarea epidemiologic a microorganismelor i a impactului lor asupra sntii omului, ca i pe cunoaterea mecanismului rspndirii i manifestrii diferitelor boli. Profilaxia bolilor infecioase presupune elaborarea strategiei antiepidemice fa de fiecare boal, alegnd msurile cele mai eficiente medical, economic i social de influenare a factorilor epidemiologici primari. Ca exemple, alegerea i modul de utilizare a vaccinurilor, a preparatelor folosite n dezinfecie, dezinsecie i deratizare, modalitatea optim de asanare a izvoarelor de infecie, organizarea supravegherii diferitelor boli, elaborarea strategiilor de eliminare sau eradicare a unor boli infecioase, fundamentarea propunerilor de legiferare a unor norme antiepidemice etc. Profilaxia bolilor infecioase este intitulat generic activitate antiepidemic cnd ne referim doar la realizarea practic a msurilor de profilaxie deja elaborate i considerate ca posibil de aplicat n condiii sociale economice existente. Termenul de activitate antiepidemic nsumeaz ntreaga activitate de aplicare practic a msurilor complexe menite a limita i lichida bolile infecioase existente i nu se adreseaz exclusiv manifestrilor epidemice ale bolilor infecioase (64). Activitatea antiepidemic este o parte organic a politicii de sntate public din orice ar. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele (11): a. se adreseaz populaiei n ntregime i nu cazurilor individuale de boal; b. nsumeaz activiti cu caracter eminamente preventiv, urmrind n esen mpiedicarea apariiei bolilor infecioase sau a consecinelor acestora; c. este o activitate complex, care depete limitele activitii medicale propriu-zise i impune cooperarea cu multe alte sectoare de activitate (administrativ, legislativ, educaie, agricol i veterinar, alimentar, organizaii neguvernamentale i multe altele);

d. are o baz legal, n conformitate cu recomandrile internaionale (OMS, UE, CDC etc.) i adaptat situaiei naionale, fiind prevzut de legislaia n vigoare i necesar a fi respectat ntocmai. Activitatea antiepidemic este coordonat de reeaua antiepidemic i efectuat de toate unitile medicale teritoriale, inclusiv de reeaua medical primar. Forurile tehnice i metodologice care contribuie la profilaxia bolilor infecioase ca instituii specializate sunt seciile de specialitate din Direciile de Sntate Public judeene, nucleele de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale (SPCIN) din spitale, Institutele de Sntate Public regionale, Centrul Naional de Prevenire i Control al Bolilor Infecioase toate coordonate de Direcia de Sntate Public din Ministerul Sntii. Responsabilitatea coordonrii i evalurii activit ii antiepidemice teritoriale aparine autoritii judeene de sntate public. Activitatea antiepidemic, indiferent de dimensiunea geografic la care se realizeaz, poate mbrca dou aspecte (11): - Activitatea antiepidemic preventiv; - Activitatea antiepidemic combativ sau lupta n focar. 1. Activitatea antiepidemic preventiv Activitatea antiepidemic preventiv are drept scop prevenirea apariiei mbolnvirilor infecioase. Este o activitate cu caracter permanent, obligatoriu i planificat pentru toate unitile medicale teritoriale, indiferent de situaia epidemiologic existent (existena sau lipsa focarelor de boli infecioase). Activitatea preventiv incumb urmtoarele aciuni concrete, cu caracter de sarcini antiepidemice preventive ale unitilor medicale din reeaua primar: 1. Studierea i cunoaterea profilului epidemiologic al populaiei. 2. Supravegherea antiepidemic a populaiei. 3. Neutralizarea riscului epidemiologic reprezentat de purttorii de germeni patogeni. 4. Supravegherea calit ii igienico-sanitare a diferitelor elemente de mediu care pot deveni ci de transmitere a agenilor infecioi. 5. Asistarea unitilor i gospodriilor din teritoriu care necesit operaiuni profilactice de dezinfecie, dezinsecie sau deratizare (fr ca acestea s constituie atribuii efective ale cabinetului medical de familie sau colar). 6. Realizarea imunizrilor preventive a populaiei incluse n Programul Naional de Imunizri. 7. Educaia pentru sntate a populaiei n domeniul prevenirii bolilor infecioase.

1. Studierea i cunoaterea profilului epidemiologic al populaiei este etapa primordial n ansamblul planificrii i efecturii activitii antiepidemice preventive. Profilul epidemiologic nsumeaz potenialele epidemiologice ale bolilor infecioase posibil s apar n populaia n cauz. Potenialul epidemiologic al unei boli este real n msura n care coexist n acela i moment i n acelai loc cei trei factori epidemiologici primari (sursa de agent etiologic, transmiterea sa i masa de populaie receptiv) specifici acelei boli, n contextul condiiilor concrete de via i activitate ale populaiei care constituie factorii epidemiologici secundari caracteristici bolii n cauz. Profilul epidemiologic arat ce boli infecioase pot s apar i n consecin ce msuri preventive se impun. Cunoaterea profilului epidemiologic se poate realiza n practic prin: a. Cunoaterea i analiza retrospectiv a morbiditii infecioase i prelucrarea statistico-epidemiologic a acesteia funcie de timp, loc i persoan (grupare pe boli, anotimp, vrst, ocupaie, topografic etc.), a purttorilor de ageni patogeni, a imunizrilor efectuate n populaie. Datele primare pentru acest studiu se obin din evidenele primare ale asistenei primare. b. Studierea calitii elementelor de mediu care pot asigura transmiterea diferitelor boli infecioase (sursele de ap potabil, distribuia acesteia spre consumatori i modul de utilizare, ndeprtarea reziduurilor, igiena locuinelor i gospodriilor, aprovizionarea cu alimente i particulariti sau obiceiuri alimentare specifice, igiena colectivitilor de copii, precolari i colari, situaia epidemiologic din domeniul sanitar veterinar cu eventuala existen a unor focare naturale sau peridomestice etc.). c. Evaluarea profilului ocupaional al populaiei i a standardului dezvoltrii economice etc. d. Cunoaterea nivelului educaional general i al celui cultural sanitar al populaiei (colaritate, preocupri cultural-tiinifice, existena pediculozei, consumul de spun, utilizarea periilor de dini, igiena locuinei, igiena lenjeriei etc.). 2. Supravegherea antiepidemic a populaiei urmrete depistarea precoce a mbolnvirilor care apar, pentru intervenie prompt i aplicarea msurilor combative capabile s opreasc evolutivitatea focarului. Exist diferite surse de informare pentru realizarea supravegherii: a. Informarea reelei medicale primare de ctre populaie, cu anunarea n primele 24 de ore despre cazurile mbolnvirile infecioase sau suspecte a fi contagioase de care a luat cunotin. Este deosebit de util ca acest deziderat s fie onorat i respectat n primul rnd de conductori i ali factori responsabili ai diverselor colectiviti (director de ntreprinderi, coli, personal didactic etc.). b. Activitatea cadrele medico-sanitare de la nivelul reelei de asisten primar, cu obligaia de a anuna imediat medicul de familie despre existena unor noi cazuri de mbolnviri acute sau suspecte a fi infecioase. 3

d. Triajele epidemiologice obligatorii prevzute de legislaia i instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii. Triajul epidemiologic const dintr-o examinare medical sumar avnd ca scop descoperirea semnelor iniiale ale bolilor infecioase ntr-o colectivitate. Triajul se execut de ctre medic sau de cadre medii, excepional de cadre didactice special instruite n acest sens i cuprinde inspecia tegumentelor pentru decelarea erupiilor, a faringelui pentru decelarea anginei, perceperea manual a febrei, inspecia conjunctivelor pentru coloraie icteric sau secreii, anamnez asupra tranzitului intestinal n ultimele 12-24 ore i asupra eventualelor contacte anterioare cu cazuri de boal infecioas. Dup ritmul efecturii, triajul epidemiologic poate fi: - permanent, pe toat durata activitii cabinetului de consultaii, efectuat la intrarea n sala de ateptare. Este deosebit de important la consultaiile pediatrice i n perioade epidemice (viroze respiratorii, boli prevenibile prin vaccinare, boli sub supraveghere internaional, alte boli infecioase). Triajul zilnic n policlinic poate fi unic pentru diferitele cabinete de consultaii, efectundu-se n aceleai circumstane la primirea n policlinic. - zilnic, n colectiviti de precolari (cree, cmine, grdinie etc.) i pentru personalul blocurilor alimentare mari (care servesc peste 500 porii zilnic); se execut la intrarea n colectivitate sau blocul alimentar (copiii transportai cu maina n colectiviti precolare trebuie examinai la preluarea de la domiciliu, nainte de a se urca n main, iar pentru blocurile alimentare n care se lucreaz n ture, pentru fiecare tur n parte); - periodic, n coli, dup fiecare vacan, nainte de intrare n clas; se repet la interval minim de dou sptmni; - ocazional, la constituirea oricrui fel de colectivitate (plecarea i sosirea n tabere, plecarea i sosirea pe antiere, staiuni balneoclimaterice, preventorii, sanatorii etc.), sau pentru depistri active n preajma sau n timpul unor epidemii (inclusiv la punctele de frontier). Supravegherea antiepidemic trebuie s fie executat permanent, chiar i n lipsa unui focar epidemiologic. Eficiena supravegherii antiepidemice este msurat prin indicele de depistare, egal cu media duratei scurse de la primele semne de boal i pn la depistare, calculat n zile sau ore. Acest indice se calculeaz pe boli sau grupe relativ omogene de boli infecioase, pe trimestre, semestre sau ani. Valorile considerate acceptabile ale acestui indice sunt de 4-5 zile pentru boli infecioase intestinale, respectiv 1-2 zile pentru boli infecioase respiratorii. Subiecii gsii la triaj cu semne sau simptome care ridic suspiciunea de boal infecioas sunt imediat izolai (n camere speciale, infirmerii etc.) i se solicit consultarea lor de ctre medic. Supravegherea antiepidemic descris mai sus nu trebuie confundat cu supravegherea epidemiologic metod complex de studiu i urmrire a 4

evoluiei proceselor epidemiologice la scara unor teritorii extinse pe plan internaional. 3. Neutralizarea pericolului epidemiologic potenial reprezentat de purttori i alte izvoare de infecie este necesar deoarece purttorii pot constitui punctul de plecare n comunitate al unor boli infecioase dac nu sunt neutralizai. Convalescenii bolilor n care este posibil portajul se recomand a fi urmrii i izolai moral timp de 3-6 luni de la nsntoire, indiferent de rezultatul examinrilor bacteriologice la ieirea din spital (dizenterie, scarlatin, febr tifoid etc.). De aceea, activitatea de combatere n focarele din care au provenit astfel de purttori se continu cu izolarea moral a convalescenilor. Dac se presupune existena unor purttori necunoscui, se ncearc depistarea lor activ prin examene bacteriologice i serologice adecvate, din grupe selecionate de populaie (foti bolnavi, foti contaci ai unor focare din trecut) sau chiar din ntreaga populaie. Purttorii de germeni sunt inui n eviden special strict (purttori de bacili tifici, dizenterici, difteric etc.). Fa de purttorii de germeni patogeni se iau o serie de msuri complexe, cunoscute sub numele de izolare moral a purttorilor: - tentativa de asanare a portajului, la domiciliu sau cel mai corect prin internarea n spitale de boli infecioase; asanarea nu reuete ntotdeauna de la prima ncercare (b. tifici, difterici); - examinri medicale periodice bianuale pentru urmrirea microbiologic a strii de portaj i a tipului de agent patogen purtat; - schimbarea locului de munc a purttorilor din sectoare speciale de activitate (alimentar, de ap, instituii de copii, sector sanitar); - instruirea temeinic a purttorilor referitor la comportamentul lor n colectivitate, pentru a evita transmiterea agentului infecios purtat, la practica concret de dezinfecie a produselor patologice proprii, a efectelor i obiectelor sau la autodezinfecie (a minilor, faringelui etc.); - interdicia nstrinrii de produse alimentare din gospodria proprie, mai ales lactate i zarzavaturi ce se pot consuma crude; - obligarea construirii n mediul rural dac nu exist canalizare i ap curent a unei latrine proprii corespunztoare (groap protejat cu argil, cabin nchis etc.) i a unei fntni proprii, cu facilitarea prin asisten social a realizrii lor; - dezinfecia periodic i peste var dezmutizarea; - protecia specific prin imunizri active a colectivitilor din care face parte purttorul. Scoaterea din eviden a purttorilor cronici este permis dac n mod repetat (timp de doi ani pentru purttorii de bacili tifici) prezint examene bacteriologice negative (coproculturi, biliculturi, uroculturi). Schimbrile de domiciliu n alte localiti ale purttorilor se comunic forurilor antiepidemice. 5

Unele boli infecioase pot fi ctigate de la izvoare de infecie animale non-umane; pentru prevenirea transmiterii unor astfel de boli infecioase se recurge la msuri de protecie i instruire antiepidemic a celor periclitai, n colaborare cu dispensarul veterinar, de la care se obin i date privind eventuala existen a unor zoonoze n teritoriu. 4. Controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu care pot deveni c i de transmitere urmrete mpiedicarea rspndirii bolilor infecioase. Este o msur care face parte din controlul sanitar curent al obiectivelor din teritoriu (surse de ap potabil; ndeprtarea, depozitarea i neutralizarea reziduurilor lichide i solide, salubritatea general a localit ilor strzi, anuri sau canale de scurgere a apelor meteorice, amplasarea pieelor, uniti alimentare de toate categoriile, coli, instituii precolare, gospodrii individuale, bi publice, uniti economice de producie industrial i agricol etc.). Controlul bacteriologic periodic al apei potabile, alimentelor, apelor reziduale ce se deverseaz n bazine naturale, uneori chiar i a solului n instituii de copii sau terenuri de sport, a aerului din slile de clas i publice, sunt msuri antiepidemice de interes major. Controlul medical periodic al angajailor din sectoarele speciale (alimentar, ap, instituii de copii, sanitar) urmrete i depistarea celor care pot s fie izvoare de infecie capabile a rspndi boli infecioase. 5. Efectuarea msurilor preventive de dezinfecie, dezinsecie i deratizare (D.D.D. preventive). Pentru a diminuarea riscurilor de transmitere n o serie de boli infecioase, se impune efectuarea de dezinfecie a unor elemente de mediu (clorinarea apei, pasteurizarea laptelui, dezinfecia latrinelor, a slilor de clas, a unitilor alimentare, mijloacelor de transport n comun i altele) cu rol potenial de tafet pentru microorganismele patogene. Obligativitatea dezinfeciilor preventive revine conducerii sectorului de care aparin diversele obiective. Dispensarul medical poate ndruma metodologic i tehnic aceste activiti i s controleze executarea lor. Dezinseciile preventive pot fi: dezmutizri, deparazitri, dezanofelizri, strpirea cpuelor etc. Cele mai importante sunt deparazitrile gospodriilor cu pduchi, cel puin o dat lunar n perioada octombrie-aprilie, sau dezmutizrile estivale n sectoarele speciale, n gospodriile i la locul de munc al purttorilor de enteropatogeni. Deratizrile preventive se execut ocazional; cel mai frecvent intereseaz localiti ntregi, dar, n prezena unor indicaii epidemiologice, ele pot fi i localizate (abatoare, magazii de cereale i alimente, uzine de ap etc.). 6. Realizarea imunizrilor preventive incluse n Programul Naional de Imunizri este obligatorie prin legislaia antiepidemic n vigoare i programat prin instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii (126, 127). Se bazeaz pe catagrafierea populaiei ce urmeaz a fi vaccinat, evidena imunizrilor inndu-se prin registrul de vaccinri de la circumscripia medical i prin Carnetul individual de vaccinri al copilului care se nmneaz mamei la naterea fiecrui copil. 6

7. Educaia populaiei pentru sntate n general i cea antiepidemic n particular are n vedere dou obiective eseniale: a. transmiterea ctre populaie a cunotinelor de baz privind riscurile, rspndirea i prevenirea bolilor infecioase; b. asigurarea cooperrii populaiei n aciunile antiepidemice de mas (vaccinri, anchete, triaje epidemiologice, intervenia n focare). Educaia antiepidemic se realizeaz prin orice forme i metode cunoscute i disponibile (scrise, vorbite, sub form de discuii individuale, emisiuni radio sau televizate, conferine, publicarea de articole n diverse publicaii etc.). Se recomand alctuirea unui plan antiepidemic complex al cabinetului medical anex a planului anual de munc. Se prevd materialele i mijloacele necesare (de ex. cantitatea de vaccinuri necesar etc.) i datele la care acestea trebuie furnizate cabinetului medical. 2. Activitatea antiepidemic combativ Activitatea antiepidemic combativ sau lupta n focar are ca prim scop limitarea extinderii focarului de boal infecioas i lichidarea acestuia. Lupta n focar are urmtoarele caracteristici: - Este o activitate ocazional, care se efectueaz numai dac apare un focar epidemiologic. - Este o activitate cu caracter oportun, de urgen; orice amnare a interveniei fa de boala infecioas poate mri riscurile rspndirii ei. - Are la baz principiul infeciozitii, impunndu-se msuri de protecie adecvate pentru personalul care intervine n focar. - Msurile iniiale ale luptei n focar sunt general obligatorii pentru personalul i instituiile medicale implicate, indiferent de profil sau specialitate. - Continuarea activitii n focar i finalizarea sa revine cabinetului medical cruia i este arondat bolnavul. Activitatea antiepidemic combativ are mai multe etape i componente, obligatoriu a fi efectuate n totalitate. Msurilor antiepidemice combative sunt obligatorii n totalitate, indiferent dac exist cazuri certe sau doar suspecte de boal infecioas; atitudinea fa de suspeci este identic cu cea fa de bolnavii confirmai. ntrerupere luptei n focar are loc numai cnd sau dac se infirm suspiciunea diagnostic iniial de boal infecioas. n ordinea urgenei lor, msurile antiepidemice combative sunt: 1. Stabilirea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas; 2. Izolarea bolnavilor i a contacilor acestora; 3. Anunarea, nregistrarea i declararea cazurilor de boli infecioas din focar; 7

4. Ancheta epidemiologic a focarului i recoltarea de produse patologice pentru diagnosticul cauzal i epidemiologic; 5. Prelucrarea sanitar a focarului (msuri D.D.D. combative); 6. Mrirea rezistenei fa de boala infecioas a populaiei expus infeciei n focarul epidemiologic; 7. Instituirea sanitaro-antiepidemic a populaiei din focar. n focarele extinse sau cu importan epidemiologic deosebit, lupta n focar poate fi sprijinit i de uniti specializate, inclusiv internaionale. n asemenea cazuri, dup luarea primelor msuri urgente se poate alctui un plan de lichidare al focarului, denumit obinuit plan complex de combatere, a crui alctuire se face conform sarcinilor enunate. 1. Stabilirea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas i ncercarea stabilirii unei definiii de caz a bolii. Mai ales n condiii de teren, precocitatea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas are o importan esenial pentru reuita stingerii focarului. Diagnosticul de boal infecioas se bazeaz ca de obicei pe datele clinice, epidemiologice i de laborator. Suspiciunea diagnostic trebuie corelat cu situaia epidemiologic existent i cu istoricul natural al bolii. Medicul de familie deine cele mai importante informaii asupra potenialelor epidemiologice din populaia arondat, poteniale sugerate de focarele existente, de izvoarelor de infecie (purttori, foti contaci ai focarelor anterioare, convalesceni etc.) cunoscute, de morbiditatea infecioas, de trecutul epidemiologic al populaiei, de situaia imunizrilor i a strii de rezistena a populaiei fa de diverse boli. Anamneza epidemiologic prin interogatoriul bolnavului sau al aparintorilor poate oferi medicului date epidemiologice suplimentare pentru ncadrarea cazului de boal ntr-o anumit filiaie a cazurilor, facilitnd diagnosticul. n multe situaii este posibilitatea efectuarea de probe de laborator simple, orientative, la nivelul cabinetului medical sau a laboratorului spitalului (ex. examenul de urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari n focarul de hepatit viral acut), foarte utile diagnosticului precoce corect. Lupta n focar trebuie s se aplice oportun. Temporizarea interveniei poate compromite succesul eforturilor combative. n cazul mbolnvirilor acute febrile neelucidate cauzal n primele dou-trei zile, bolnavul trebuie fie considerat ca suspect de boal infecioas i izolat ca atare, fie la domiciliu, fie n spitalul de boli infecioase. Infirmarea ulterioar a suspiciunii de boal infecioas nu contraindic adoptarea unei astfel de atitudini i nu este catalogat drept eroare diagnostic de ctre spitalul de boli infecioase sau reeaua antiepidemic. 2. Izolarea bolnavului i a contacilor. Dup ce s-a stabilit diagnosticul sau suspiciunea de boal infecioas, bolnavul este reinut la pat i izolat imediat (pn la trimiterea n spital sau carantinarea la domiciliu). n acest context, se folosesc mai muli termeni cu semnificaie care se cere precizat (151): 8

Intervenia n focar are ca obiective tratarea corect a cazurilor, prevenirea extinderii epidemiei i evaluarea eficienei msurilor de control aplicate, indifrent mpotriva cruia dintre cei trei factori epidemiologici principali au fost orientate. Este necesar o supraveghere mai ales asupra acceptabilit ii i eficacitii acestora Controlul mbolnvirilor presupune: - pentru bolile infecioase noi: supravegherea indicatorilor biologici ai mediului care se pot constitui n vectori ai unor microorganisme patogene. - pentru bolile neinfecioase: supravegherea sistemelor ambientale (ap, aer, sol). Evaluarea i managementul mediului de via trebuie s vizeze totalitatea factorilor sociali, politici i economici. Orice boal n faza de control are manifestare endemo-sporadic restrns, cazurile de boal sunt foarte rare, iar agentul cauzal persist n populaie, deoarece nu a fost neutralizat nici unul din factorii epidemiologici primari care condiioneaz acea boal (ex. poliomielita, difteria). Faza de eliminare corespunde dispariiei cazurilor de boal clinic manifest, dar nu i a infeciilor subclinice i deci nici a agentului etiologic, care persist n populaie sau n mediul lui de via. Faza de eliminare se realizeaz n urma neutralizrii unuia dintre factorii epidemiologici primari (ex. malaria). O boal este adus n faza de eradicare numai cnd/dac agentul etiologic a disprut din natur. Aceast etap este realizabil numai n condiii de standard economico-social ridicat, care permite perfecionarea corespunztoare a msurilor antiepidemice. Unica boal infecioas eradicat pn acum pe glob este variola. O dat realizat eradicarea unei boli infecioase, msurile antiepidemice aplicate pn n acel moment nu mai sunt necesare i justificate i pot fi suspendate. Izolarea n bolile transmisibile A. Izolarea bolnavilor (oameni sau animale) reprezint separarea subiecilor contagioi de ceilali membri ai colectivitii pe perioada contagiozitii, n astfel de locuri i condiii nct s se prentmpine sau mcar s se limiteze transmiterea agentului infecios de la cei contagioi la cei receptivi sau la cei care pot vehicula microorganismul mai departe. Sunt acceptate 7 categorii de msuri de izolare a bolnavilor. Pentru toate sunt valabile dou recomandri de baz: 1. splarea minilor dup contactul cu un bolnav sau cu obiecte potenial contaminate i nainte de a acorda asisten altui pacient; 2. obiectele contaminate cu material infecios trebuie nlturate n mod corect, ambalate, etichetate i apoi trimise pentru decontaminare i reprelucrare. 9

Cele 7 categorii de msuri de izolare sunt: a) Izolarea strict: este recomandat pentru riscul transmiterii unor infecii deosebit de contagioase sau virulente, fie pe cale aerian, fie prin contact. Impune existena unei camere separate pentru izolare, folosirea mtii, halatului i mnuilor de ctre toate persoanele care intr n acea camer. Este de dorit o camer cu presiune atmosferic negativ. b) Izolarea tip contact: este indicat pentru bolile infecioase mai puin contagioase sau grave, transmisibile n principal prin contact direct. Se recomand camer separat, dar n aceeai ncpere pot fi izolai mai muli pacieni cu aceeai boal sau infectai cu acelai microorganism. Masca este recomandat pentru cei n contact apropiat cu bolnavul, halatul este cerut n condiiile riscului de murdrire a hainelor cu produse patologice, iar mnuile sunt cerute dac se va atinge sau manevra material infecios. c) Izolarea tuberculozei: pentru cazurile cu sput BK pozitiv sau cu tablou radiologic foarte sugestiv pentru o tuberculos activ, se recomand izolarea n camer separat, cu ventilaie special i cu ua nchis. Masca devine necesar dac bolnavul tuete fr protecia mecanic a gurii. Halatul previne contaminarea grosier a mbrcmintei. Nu sunt indicate mnuile. d) Izolarea de tip respirator: pentru prevenirea transmiterii bolilor infecioase la mic distan pe calea aerului, este recomandat o camer separat, n care pot fi izolai mai muli bolnavi de acelai fel. Masca este recomandat celor care vin n contact strns cu bolnavul. Nu sunt necesare halatul i mnuile. e) Precauiile enterale se adopt pentru infeciile transmise prin contactul cu materiile fecale. Dac igiena personal a bolnavului este precar, se recomand izolarea lui ntr-o camer separat. Halatul este indicat dac este posibil murdrirea cu fecale, iar mnuile dac exist riscul atingerii unor produse sau materiale contaminate. Nu este indicat purtarea mtii. f) Precauiile fa de secreii sau drenaje purulente urmresc prevenirea infeciilor transmisibile prin contact cu puroi (secreie sau drenaj de acest fel). Se recomand purtarea halatului dac ar fi posibil murdrirea cu puroi i a mnuilor dac exist riscul atingerii unor produse sau materiale contaminate cu puroi. Nu sunt necesare purtarea mtii i izolarea n camer separat. g) Precauiile fa de snge i alte umori ale organismului: dac igiena personal a bolnavului este precar, va fi util izolarea lui n camer separat. Halatul este destinat prevenirii murdririi hainelor cu snge sau alte umori ale organismului bolnav. Mnuile sunt recomandate dac se manipuleaz snge sau alte umori. Nu este necesar purtarea mtii. Msurile de precauie fa de snge i alte umori se consider necesare a fi respectate riguros la fiecare bolnav, indiferent de starea cunoscut de infectivitate a sngelui i/sau a altor umori ale acestuia. n conceptul de precauii universale fa de snge i umori ale organismului, se consider c sngele, sperma, secreia vaginal, esuturile, LCR, i lichidele pleural, sinovial, 10

peritoneal, pericardic i amniotic ale oricrui pacient pot fi contaminate cu HIV, VHB i ali patogeni transmisibili pe aceste ci. Precauiile universale sunt menite s previn contaminarea i inocularea unor ageni patogeni n organismul celor ce ngrijesc bolnavi, la nivelul tegumentului i mucoaselor. Barierele protectoare prevzute n acest scop sunt mnui, halat, masc i ochelari sau masc de plastic complet protectoare pentru ochi respectiv fa. Este imperios necesar i supravegherea corect a decontaminrii mediului n caz de murdrire cu snge sau alte umori. B. Carantina nsumeaz o serie de restricii asupra regimului de activiti a persoanelor sntoase sau a animalelor sntoase, care au fost expuse unui contact infectant, n scopul prevenirii transmiterii mai departe a bolii n perioada de incubaie dac aceasta ar aprea. Se deosebesc: a) Carantina complet sau absolut = limitarea libertii de deplasare a celor expui unei boli infecioase, pentru o perioad care nu depete perioada maxim cunoscut de incubaie a acelei boli, astfel nct s se prentmpine contactul lor efectiv cu cei mai puin sau deloc expui. b) Carantina modificat = limitarea selectiv i parial a libertii de deplasare a contacilor, de regul pe baza unor diferene presupuse sau cunoscute ale receptivitii celor din anturaj, corelat cu riscul concret de transmitere al bolii. Aici se includ: - supravegherea individual = supravegherea medical strict a contacilor pentru a recunoate ct mai precoce debutul infeciei sau bolii, fr a introduce restricii de deplasare; - discriminarea (segregarea) = separarea unei pri din colectivitatea (uman sau animal) supravegheat pentru un motiv special, control sau observaie cum ar fi nlturarea copiilor i ndrumarea lor n familii imune, stabilirea unor msuri sanitare de protecie a seciunii neinfectate a populaiei fa de cea infectat. Funcie de gravitatea sau difuzibilitatea care le caracterizeaz, bolile infecioase sunt mprite n dou grupe sub aspectul regimului de izolare i declarare (lista acestor boli este legiferat i se modific funcie de contextul epidemiologic naional i internaional) (126, 127): a. Boli infecioase cu risc epidemiologic i/sau clinic crescut (boli de grup A): se izoleaz n secii de boli infecioase, cu evacuarea la spital ct mai repede posibil. Indicele de izolare msoar rapiditatea cu care se realizeaz izolarea la spital pentru toate bolile cu spitalizare obligatorie i este egal cu durata medie scurs de la depistare pn la izolare msurat n ore. Valorile acceptate ale acestui indice nu pot depi 12 ore. Pot face excepie de la izolarea n spital doar hepatita acut viral tip A i scarlatina, numai n urban i dup aprobarea medicului epidemiolog. Medicul de familie poate propune izolarea la domiciliu n asemenea cazuri numai dac sunt ntrunite condiiile minime de izolare la domiciliu (camer separat pentru bolnav, persoan rezistent care sl ngrijeasc i posibilitatea dezinfeciei curente). Transportul bolnavului la 11

spital se face cu ambulana i se recomand nsoirea lui de ctre un cadru mediu. Izolarea bolnavilor n spitalul de boli infecioase se face separnd cazurile suspecte de cele confirmate, difereniat pe boli i pe ct posibil i dup stadiul bolii, pentru a evita infeciile nosocomiale (reinfeciile i infeciile ncruciate). Izolarea, n spital sau la domiciliu, dureaz pn la vindecarea sau ameliorarea clinic i dispariia contagiozitii certificat prin probe de laborator; pentru bolile n care nu este posibil certificarea ncetrii contagiozitii se stabilesc durate minime obligatorii de izolare prin instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii. b. Bolile cu risc mai redus (boli de grupa B) se izoleaz de regul la domiciliu. Fac excepie cazurilor complicate, cazurile cu potenial de complicaii (bolnavi cronici, copii distrofici, imunodeficieni, imunodepresai etc.), cazurile n care izolarea la domiciliu sau n colectivitate nu este posibil (internate, antiere, locuin supraaglomerat etc.), precum i cazurile care necesit terapie de nalt calificare realizabil numai n spital. Izolarea la domiciliu este strict i se suspend doar dup dispariia cert a contagiozitii. Contacii sunt persoanele receptive care s-au putut infecta de la bolnav venind n contact cu acesta n maniera care a permis preluarea agentului cauzal, pn ce pacientul a fost izolat. Selectarea contacilor ncepe imediat dup emiterea diagnosticului sau suspiciunii de boal infecioas i se definitiveaz prin ancheta epidemiologic (vezi tehnica selecionrii lor la ancheta epidemiologic). Izolarea i supravegherea medical a contacilor se asigur pe perioada incubaiei maxime a bolii sau pentru o perioad ce depete acest interval i stabilit prin dispoziii tehnice (50 zile pentru hepatita viral A, 25 pentru febra tifoid etc.). Izolarea contacilor poate fi: - n spital, n cadrul unor boli de o deosebit gravitate clinicoepidemiologic (grip aviar, tifos exantematic, variol etc.); - strict la domiciliu sau n colectivitate (carantinare), practicat mai ales pentru copii; - izolare moral, practicat mai ales pentru contacii aduli n anumite boli. Izolarea contacilor nu se limiteaz la ngrdirii legturii fizice a acestora cu ali receptivi, ci presupune o intervenie cu supraveghere medical activ, incluznd termometrizare zilnic, consult medical ct mai des, analize bacteriologice sau serologice, dezinfecia curent, creterea rezistenei antiinfecioase specifice (vaccinri, gamaglobulinizri) i nespecifice (regim de munc i odihn, alimentar, vitaminizri etc.). 3. Anunarea, nregistrarea i declararea bolilor infecioase. Bolile infecioase se mpart dup gravitate i potenial de rspndire n dou grupe, funcie de situaia epidemiologic existent la momentul dat n ar i n lume, fiind posibil reevaluarea i redistribuirea lor de ctre Ministerul Sntii dac 12

apar schimbri epidemiologice importante: boli infecioase cu nregistrare i declarare nominal i boli infecioase cu declarare i nregistrare numeric periodic (lunar, trimestrial, anual). De exemplu, rujeola ca boal n program de eradicare se declar zilnic n perioadele epidemice, apoi revine la regimul bolilor din grupa a doua. Prin importana lor epidemiologic, unele boli se anun nominal de medicul de familie telefonic, imediat n primele ore de la depistare, autoritilor antiepidemice la care este arondat teritorial medicul de familie i bolnavul. nregistrarea bolilor din prima grup n evidena medicului de familie al bolnavului se face doar dup primirea confirmrii diagnosticului din partea spitalului de boli infecioase n care a fost internat bolnavul; medicul de familie primete fia de declarare de boal infecioas. nregistrarea se poate face fr o astfel de confirmare dac: - bolnavul a decedat anterior izolrii; - diagnosticul este pus retrospectiv prin anchet epidemiologic sau determinri de laborator; - bolnavul este izolat la domiciliu. Faptul c unele boli infecioase sunt ncadrate n grupa B i altele n grupa A nu scutete de la aplicarea tuturor msurilor combative, identice pentru toate bolile infecioase. 4. Ancheta epidemiologic este una din metodele fundamentale din activitatea epidemiologic, putnd constitui fie o metod de cercetare, fie un instrument al activitii antiepidemice. Ancheta epidemiologic poate fi utilizat pentru descoperirea unor factori condiionali ipotetici ai mbolnvirilor sau n studierea bolilor a cror epidemiologie este mai puin cunoscut. Ea constituie un substrat al unor prelucrri statistico-epidemiologice ulterioare. Ideal este ca o anchet s ajung la concluzii care permit intervenie pentru anihilarea factorilor condiionali descoperii. Scopul final al anchetei epidemiologice const n stabilirea i luarea msurilor celor mai adecvate de lichidare a focarului. Ca i component a activitii antiepidemice, ancheta epidemiologic se adreseaz focarelor de boli infecioase a cror epidemiologie este cunoscut, cutnd s precizeze expresia concret a factorilor epidemiologici n focarul investigat. Ancheta epidemiologic a focarului ncepe cu ancheta epidemiologic a bolnavului sau individual. Ancheta epidemiologic individual se adreseaz bolnavului, persoanelor presupuse a suporta infecia inaparent, purttorilor decelai, convalescenilor diagnosticai retroactivi, altfel spus tuturor persoanelor care determin constituirea focarului epidemiologic. Cu ocazia efecturii anchetei individuale se completeaz o fi epidemiologic individual. Ancheta individual urmrete trei obiective eseniale pentru activitatea combativ: a. stabilirea i caracterizarea momentului infectant; 13

b. selectarea i nregistrarea persoanelor care s-ar fi putut infecta de la cel anchetat (contacii); c. stabilirea elementelor de mediu contaminate de cel anchetat. a. Pentru stabilirea momentului infectant este esenial precizarea corect a datei debutului real a bolii (dat cu care se va opera i n ancheta focarului), deci a datei n care bolnavul a prezentat primele semne de alterare a strii sale de sntate anterioar. Debutul bolii nu coincide ntotdeauna cu apariia simptomului major sau al febrei, el putnd fi marcat i numai prin semne subiective considerate minore chiar de ctre bolnav. Plecnd de la data debutului i cunoscnd incubaia minim, maxim i medie a bolii, se stabilesc retrospectiv datele corespunztoare acestora. Acesta va fi intervalul concret n care a avut loc momentul infectant. Uneori acest interval este apreciabil (2 sptmni n febra tifoid, chiar peste 6 sptmni n hepatita viral A, luni sau ani n HIV/SIDA), de aceea se recomand a localiza momentul infectant n acest interval lund in considerare i alte date: forma clinic i debutul, starea de rezisten anterioar prin vaccinare de exemplu, vrsta bolnavului etc. Se insist cel mai mult asupra perioadei corespunztoare incubaiei medii a bolii. Anamneza aplicat bolnavului sau aparintorilor poate oferi informaii asupra activitii i comportamentului bolnavului n perioada realizrii momentului infectant, importante fiind cele care au putut ocaziona infecia, concordant cu epidemiologia bolii anchetate. Cnd este posibil s aflm cu certitudine momentul infectant, prin intermediul acestuia se clarific izvorul de infecie i modalitatea de transmitere. Alteori vor trebui nregistrate evenimente i circumstane petrecute n special la datele corespunztoare incubaiei medii i care ar putea fi suspectate pentru contractarea infeciei; astfel de situaii vor fi considerate ca momente suspecte sau potenial a fi infectante. Momentele suspecte a fi infectante nregistrate cu ocazia anchetei individuale vor fi ulterior verificate prin metode complementare (de laborator, triaj etc.) n cadrul anchetei focarului i va rezulta probabil momentul infectant real. Alteori, momentul infectant real va putea fi elucidat numai prin apariia altor mbolnviri, prin comunitatea mprejurrilor gsite a fi suspecte pentru contractarea infeciei. Adesea, verificnd anchetele individuale i trecnd n revist momentele suspecte a fi infectante, notate n anchete din diverse focare, efectuate de medici diferii, apare surpriza de a identifica mprejurri similare notate ca posibile n ce privete infectarea bolnavilor. Chiar i medicul de familie lmurete uneori momentul infectant doar dup mai mult timp, anchetnd noi mbolnviri similare. Din motivele artate, un eventual eec iniial n elucidarea imediat a momentului infectant prin simpla anchet individual nu trebuie s duc n nici un caz la subaprecierea rolului acesteia. b. Selecionarea contacilor este o operaiune de care depinde succesul lichidrii focarului. Persoan contact este doar subiectul care s-a putut infecta de la anchetat. Rezult c trebuie cunoscut perioada de contagiozitate, lundu14

se n considerare intervalele extreme posibile, recrutarea contacilor fcndu-se numai pentru aceast perioad. Trebuie atent apreciat natura relaiei bolnavului cu presupusul contact, analiznd dac aceasta a permis transmiterea sau aceasta nu este nici mcar probabil. Este necesar cunoaterea precis a manierei n care se pot transmite bolile infecioase i care sunt cele mai des ntlnite si posibile. Practica de a considera ntotdeauna drept contaci membrii de familie i eventual membrii colectivitii frecventate nu este justificat; selectarea contacilor trebuie fcut cu discernmnt, conform cu datele epidemiologice specifice bolii anchetate. c. Stabilirea elementelor de mediu contaminate de ctre cel anchetat va permite dezinfecia acestora, ntrerupndu-se astfel transmiterile posibile. Este un obiectiv al anchetei epidemiologice individuale cu importan deosebit n bolile a cror ageni patogeni au rezisten medie sau mare n afara organismului. Este necesar cunoaterea tuturor posibilitilor de eliminare a agentului etiologic de ctre bolnav. nregistrarea elementelor contaminate se face la domiciliul sau gospodria bolnavului, la locul su de munc, dar i n alte obiective pe care bolnavul le-a frecventat n perioada ct a fost contagios. nregistrarea se realizeaz dup prealabila inspecie i observaie la faa locului, necesare aprecierii msurii n care a putut fi realizat contaminarea. De obicei, ancheta se realizeaz prin completarea unui formular special ntocmit, general valabil pentru diverse boli infecioase. Formularele pot fi utile dac exist o nelegere total a obiectivelor anchetei prezentate mai sus. Formularele sunt uneori insuficiente, alteori prea extinse pentru anumite boli, iar alteori iraional ntocmite, mai ales dac sunt axate mai mult pe un sondaj epidemiologic general i nu pe datele necesar a fi obinute prin ancheta individual concret a bolnavului. Anchetatorul trebuie s cunoasc operaiunea i s fie complet edificat asupra datelor epidemiologice legate de boala anchetat, fr de care ancheta va avea rezultate ndoielnice. Este recomandabil documentarea teoretic minuioas asupra bolii nainte de anchet. Ancheta epidemiologic a focarului. Focarul epidemiologic poate fi constituit dintr-un singur bolnav sau din mai muli bolnavi i/sau convalesceni. Anchetele epidemiologice individuale ofer date care uneori pot fi verificate prin metode de laborator: prezena agentului patogen pe elemente de mediu, existena unor izvoare de infecie reprezentate de purttori; prezena infeciei inaparente la ali subieci. Concomitent cu astfel de verificri se trece la adunarea unor date generale asupra focarului. n general, ancheta focarului se desfoar n patru faze sau etape, care frecvent se intric: A. Culegerea datelor generale asupra focarului, care se vor aduga celor aduse de anchetele individuale. Ele se refer la izvoarele de infecie posibile (purttori, animale domestice i slbatice), la condiiile igienico-sanitare ale gospodriilor sau locuinelor sub toate aspectele, la alimentaia populaiei, la salubritatea zonei (curenie, canalizare, platforme de gunoi etc.), nivelul 15

igienei individuale. Sunt importante orice alte date utile clarificrilor epidemiologice n focarul dat micarea populaiei, natura solului, aezarea geografic, ocupaia principal a populaiei, comunicaii, asistena medicosanitar i altele. n focare extinse sau de mare amplitudine se ntocmete o hart sau schi topografic a colectivitii cu ajutorul instituiilor specializate, a epidemiologului. Concomitent se sesizeaz autoritile locale asupra episodului epidemic i li se cere concursul pentru efectuarea anchetei epidemiologice. B. Prelucrarea datelor generale i din anchetele epidemiologice individuale obinute aa cum s-a descris mai sus constituie a doua etap a anchetei colectiv sau a focarului. Prelucrarea comport cel puin urmtoarele operaii: a. ntocmirea tabelului mbolnvirilor n ordine cronologic. b. Reprezentarea topografic a cazurilor anchetate. c. Reprezentarea grafic a evoluiei n timp a mbolnvirilor. d. ntocmirea schemei de filiaie a cazurilor. a. Tabelul mbolnvirilor n ordine cronologic cuprinde toate cazurile din focar, ordonate n raport cu data debutului bolii; fiecare caz este trecut n tabel cu o serie de date (personale, vrst, adres, gen, profesie, date asupra depistrii, izolrii, vindecrii, decesului, forma clinic i concluzii asupra momentului infectant). n acest tabel pot fi cuprini separat suspecii, contacii i purttorii. Tabelul mbolnvirilor poate conduce la decelarea unor caracteristici comune a cazurilor (de gen, vrst, profesie, moment infectant, alimentaie etc.) care s explice modalitatea mbolnvirilor sau s confirme momentele infectante gsite ca suspecte. b. Reprezentarea topografic const n notarea tuturor cazurilor pe harta sau schia ntocmit anterior, n raport cu domiciliul, locul de munc, dormitorul sau chiar patul ocupat n internat, cmin, spital, cazarm, sau dup alte criterii. Notarea cazurilor se face prin semne convenionale, cea mai utilizat notare se face printr-o fracie, avnd la numrtor numrul cazului din tabelul mbolnvirilor n ordine cronologic, iar la numitor ziua i luna debutului bolii. Din reprezentarea topografic poate rezulta o dispunere compact a cazurilor n jurul unui obiectiv (fntn, abator, curs de ap, ci de comunicaie etc.), explicnd realizarea unei anumite transmiteri comune; alteori repartizarea cazurilor este uniform pe teritoriul dat. c. Reprezentarea grafic a evoluiei mbolnvirilor prin histograme, utiliznd dou coordonate (numrul cazurilor i intervalul de timp luat n zile sau sptmni). Sunt utile i diagramele simple de repartizare a cazurilor pe diferite criterii (vrst, profesie, consum a anumitor alimente etc.). Reprezentrile grafice pot fi sugestive n ce privete succesiunea unor momente infectante comune, intervenia unor factori naturali (ploi abundente, dezghe etc.), tendina de evoluie a focarului, variaiile perioadei de incubaie .a. 16

d. Stabilirea filiaiei cazurilor se ntocmete paralel cu analiza epidemiologic a tuturor datelor deinute, inclusiv a ordonrii i repartizrii mbolnvirilor efectuate prin primele trei operaii anterior amintite. Filiaia cazurilor are aspectul unui arbore genealogic, fiecare legtur efectuat trebuie s corespund cu datele epidemiologice cunoscute pentru boala n cauz, evitndu-se arbitrarul i subiectivismul. Astfel, nu se pot lega succesiv dou mbolnviri care au aprut la interval mai scurt dect incubaia minim sau mai mare dect incubaia maxim ntre acestea din urm va figura probabil un infectat inaparent. ntre cazurile de mbolnvire se pot nscrie schematic i elementele de mediu care au permis transmisia (fntn, insecte, aliment etc.), respectnd i n acest caz datele tiinifice cunoscute. C. Elaborarea planului de lichidare a focarului. Pe baza diagnosticului epidemiologic se va trece la precizarea msurilor necesare lichidrii focarului. Diagnosticul epidemiologic sumeaz diagnosticul etiologic i totalitatea factorilor epidemiologici concrei care au condiionat apariia i evoluia focarului investigat (izvorul de infecie, transmiterea sau transmiterile realizate, receptivitatea colectiv a populaiei, condiii naturale i economico-sociale favorizante etc.), dar i elemente de prognostic epidemiologic. Planul de lichidare a focarului cuprinde: a. msuri care se adreseaz izvoarelor de infecie poteniale (intensificarea supravegherii medicale a colectivitii prin triaje, termometrizri, vizite domiciliare etc.; izolarea corect a tuturor contacilor, izolarea moral i asanarea purttorilor, msuri veterinare de neutralizare a izvoarelor animale, izolarea rapid a eventualelor nai mbolnviri i altele); b. msuri care se adreseaz transmiterii; msuri igienico-sanitare, instruire sanitar concret a populaiei, dezinfecii, dezinsecii, deratizri etc.; c. msuri care se adreseaz receptivitii: imunoprofilaxie activ sau/i pasiv, chimioprofilaxie etc.; d. msuri care s anihileze rolul favorizant al factorilor indireci (nchiderea temporar a unor colectiviti, construcii de latrine igienice, perfecionarea asistenei medico-sanitare, dirijarea aprovizionrii cu alimente i ap etc.). Planul de lichidare a focarului sau planul complex de combatere trebuie s fie foarte concret, cu termene, responsabiliti, valori cantitative ale activitii etc. D. Aplicarea msurilor i controlul eficienei lor. Se cere un control de calitate permanent asupra msurilor aplicate n focar prin decizia comun a medicului de familie i a medicului epidemiolog. Eficiena msurilor aplicate se reflect n dispariia cazurilor noi de mbolnviri dup trecerea perioadei incubaiei maxime calculat din momentul iniierii aplicrii msurilor. Dac 17

exist dubii asupra unei astfel de reuite, se poate efectua un sondaj sau triaj general n populaie pentru verificarea rezultatelor. Dac se constat c evoluia unui focar epidemiologic a trecut neobservat un timp, se pot efectua reacii biologice sau serologice n populaie pentru a diagnostica retroactiv eventuala existen i evoluia focarului epidemiologic. Se poate bnui existena unui focarul n urma unor informaii epidemiologice survenite din localitile nvecinate sau, frecvent, secundar semnalizrii din partea sectorului veterinar asupra unor epizootii printre animale. Este posibil apariia de mbolnviri grupate, cu o simptomatologie necaracteristic pentru vreo boal infecioas i cu incertitudine chiar asupra diagnosticului etiologic. O epidemie de nefrit prin necunoaterea epidemiei de scarlatin a crei manifestare a fost oprit prin tratamente incomplete cu antibiotice; mbolnviri pseudogripale, alturi de cazuri cu tablou meningitic i cteva cazuri cu sindrom eruptiv cutanat pot ascunde o epidemie de leptospiroz; existena brucelozei la animale domestice duce la suspectarea trecerii ei izolate i la om, dar faza acut a bolii poate trece nerecunoscut; astfel de situaii n care nu s-a pus un diagnostic exact de boal infecioas, care a rmas doar presupus, necesit aa-numita anchet epidemiologic de orientare sau preliminar. Scopul unei astfel de anchete este limitat la precizarea diagnosticului de boal infecioas i obinerea de informaii asupra amplitudinii focarului. Dac ancheta preliminar confirm existena focarului, chiar retrospectiv, ea se transform automat n anchet epidemiologic colectiv. Ancheta de orientare se realizeaz prin triaj medical completat prin teste de laborator (reacii serologice, biologice, recoltri diverse n scop bacteriologic sau virusologic) i anamneza epidemiologic atent a celor consultai. Diagnosticul etiologic de laborator se efectueaz concomitent cu ancheta epidemiologic, presupunnd recoltri de produse patologice de la bolnavi, purttori, suspeci i contaci, dar i probe din mediu. La recoltare se ine seama de etapa de evoluie a bolii, maniere de eliminare a microorganismului cauzal din organism i rezistena agentului etiologic n diverse elemente de mediu, dinamica apariiei anticorpilor, tehnica de recoltare a probelor, nsmnarea i/sau transportul la laborator, etichetarea corect a produsului cu datele necesare laboratorului. Examinrile de laborator trebuie s fie complementare anchetei epidemiologice, iar rezultatele s poat fi integrate n documentaia anchetei epidemiologice. 5. Prelucrarea sanitar a focarului urmrete distrugerea agenilor patogeni cauzali existeni pe sau n elemente de mediu, n special acelea care se pot constitui n ci de transmitere a lor (dezinfecia), distrugerea insectelor care ar fi putut prelua i vehicula agenii etiologici ai bolii (dezinsecia), precum i a roztoarelor fie izvoare sau rezervoare de agent infecios, fie vehicule ale agenilor patogeni dintr-un mediu n altul (deratizare). Aciunile de D.D.D. 18

combative se aplic innd seama de natura focarului epidemiologic, de condiiile complexe ale constituirii i evoluiei sale i de particularitile de rezisten ale agenilor patogeni. Ele trebuie s fie urgente i energice, aplicndu-se imediat dup depistarea i izolarea bolnavului, continund pe durata izolrii bolnavului sau contacilor, cu repetare integral la suspendarea izolrii. 6. Creterea rezistenei fa de boal. Msurile de cretere a rezistenei fa de boal se adreseaz n primul rnd contacilor, dar frecvent i restului populaiei din vecintatea focarului i periclitat astfel a fi infectat; infecia este presupus ca fiind deja realizat la cei crora ne adresm. Mijloacele de cretere a rezistenei fa de boal, pot fi reprezentate de vaccinri, administrare de imunoglobuline, profilaxie secundar prin administrare de antibiotice i/sau chimioterapice, mijloace de cretere sau meninere a rezistenei nespecifice. Aplicarea lor n focarul epidemiologic are uneori particulariti distincte fa de cea efectuat n scop preventiv. 7. Instruirea sanitar-antiepidemic se adreseaz contacilor, purttorilor, convalescenilor i subiecilor expui infeciei fcnd parte din aceleai colectiviti cu categoriile amintite. Instruirea se deosebete net de educaia sanitar sau antiepidemic prin circumstanelor n care se aplic (caracterul concret i adecvat focarului). Ea presupune transmiterea unor cunotine i nsuirea unor deprinderi practice adecvate situaiei (dezinfecia minilor, latrinelor, recunoaterea unor transmitori, dezinfecia apei, splarea i fierberea lenjeriei, prepararea unor soluii dezinfectante etc.). Ea nu poate fi minimalizat ca importan i neglijat sau efectuat doar sub forma educaiei generale, avnd importan deosebit pentru limitarea difuziunii bolii. Aa cum au fost prezentate, sarcinile sau activitile combative n focarul epidemiologic ofer o schem general a obligaiilor medicale, un ghid de conduit a luptei n focar, care trebuie actualizate continuu.

19

II. IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECIOASE Imunoprofilaxia bolilor infecioase are ca obiectiv prevenirea unei boli infecioase utiliznd ca metod imunizarea artificial. Imunizarea artificial este procesul de inducere a proteciei fa de o boal infecioas prin administrarea de preparate imunobiologice care conin substane antigenice sau anticorpi de origine uman sau animal (105, 129). Dobndirea rezistenei specifice n mod artificial se poate realiza prin imunizarea activ i pasiv. Imunizarea activ const n inducerea unui rspuns imun prin administrarea unor antigene lipsite de toxicitate i virulen, dar capabile a stimula un rspuns imun asemntor celui produs prin infecia natural (105, 129). Vaccinarea este actul fizic de administrare a oricrui preparat antigenic, fr s implice n mod necesar apariia rspunsului imun. O parte dintre cei vaccinai nu dezvolt rspunsul imun eficient (rmnnd receptivi la infecie), astfel c eficacitatea vaccinal nu este de 100%. Imunizarea pasiv este un transfer temporar de imunitate prin administrarea unor soluii care conin anticorpi preformai (imunglobuline totale, specifice, anticorpi monoclonali sau ser heterolog). 1. Imunizarea pasiv artificial Imunizarea pasiv se efectueaz prin administrarea de seruri heterologe, imunglobuline sau anticorpi monoclonali. Protecia este imediat, dar cu durat scurt (6 sptmni - 6 luni). Serurile heterologe Serurile sunt preparate de anticorpi obinute din serul animalelor mari (de obicei cai) imunizate cu antigene specifice. Protecia pe care o confer este de aproximativ 3 sptmni. Preparatele conin anticorpi, care pot fi dozai exact, urme de proteine de natur animal, iar pentru conservare, mertiolat. Dup natura anticorpilor prezeni, serurile pot s fie clasificate n seruri: - antivirale serul antirabic; - antibacteriene serul antipiocianic polivalent, antimeningococic polivalent, anticrbunos; - antitoxice serul antidifteric, antitetanic, antibotulinic, antistafilococic, antiperfringens, antigangrenos polivalent (94). Preparatele au aspect de lichid limpede sau uor opalescent, galbencitrin sau galben-rozat, prezentate n fiole cu cantiti variabile (5-10 ml) dup tipul de produs (56). 20

Administrarea serului heterolog n scop profilactic (serul antirabic i antitetanic) se face pe cale intramuscular, la nivelul unui membru (deltoid sau cvadriceps), n priz unic. Condiiile n care se efectueaz administrarea sunt cele de spital, avnd la ndemn mijloace de terapie intensiv (posibilitate de respiraie asistat, masaj cardiac extern) i trusa de urgen antioc (Adrenalin, Hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan, soluii glucozate, truse de perfuzie, oxigen, aspirator pentru secreii, sond pentru intubaie oro-faringian). naintea administrrii serului, pacientul va fi evaluat privind prezena sensibilizrii fa de serul heterolog. Frecvena hipersensibilitii la serul heterolog este apreciat la aproximativ 1 caz la 10.000 100.000 persoane testate (106). Evaluarea sensibilizrii anterioare se bazeaz pe anamnez i aplicarea unor teste. Din anamnez se poate suspiciona hipersensibilitatea de tip imediat fa de serul heterolog la persoanele cu manifestri alergice (urticarie, astm, eczem, alergie alimentar etc.) i la cei care au mai primit ser n antecedente (106). Testele utilizate pentru evaluarea sensibilizrii anterioare la serul heterolog care este recomandat s fie administrat sunt testul cutanat, conjunctival i intradermic. Testarea se practic cu diluia 1/10 a serului heterolog n ser fiziologic sau de 1/100, 1/1.000 chiar 1/10.000 dac se suspicioneaz prezena hipersensibilitii n anamnez (56, 106). Testul conjunctival const n instilarea unei picturi din diluia de ser heterolog 1/10 sau 1/100 n ser fiziologic i citirea modificrilor locale la 30 min. Testul este pozitiv dac apare congestie conjunctival, lcrimare i chemozis. Acest test nu se aplic copiilor care plng sau care se freac la ochi sau bolnavilor cu patologie ocular . Testul cutanat se efectueaz prin scarificare dup depunerea unei picturi de ser diluat 1/10 sau 1/100 la nivelul feei anterioare a antebraului. Testul este pozitiv dac dup 30 min. apare o congestie local de 2-5 mm n jurul scarificrii. Testul intradermic const n administrarea a 0,1 ml ser heterolog n diluia 1/100 sau mai mare i citirea modificrilor locale dup 30 min. Testul este pozitiv dac apare eritem i edem local cu diametru de 5-10 mm (56, 94, 106). Pentru cei cu rezultate negative ale testelor de evaluare a sensibilitii la ser, administrarea se face dup schema minimal de desensibilizare recomandat de ctre MS i care prevede: Diluia Cantitatea i calea de Intervalul dintre administrare administrri 1/10 0,25 ml s.c. 30 min nediluat 0,25 ml s.c. 30 min nediluat 1 ml s.c. 30 min nediluat restul cantitii i.m. total: 1 or 30 min 21

La persoanele cu sensibilizare anterioar identificat anamnestic sau care au unul din testele de evaluare a sensibilizrii pozitiv, administrarea se va face dup schema de desensibilizare Besredka, care urmrete introducerea de doze mici i repetate n diluii progresive, ncepnd cu diluia (1/100 sau 1/1.000) care nu a produs sau a produs numai o uoar reacie local la testul intradermic, astfel (56, 94, 106): Diluia Cantitatea i calea de Intervalul dintre administrare administrri 1/100 0,2 ml s.c. iniial 0,4 ml s.c. 30 min 0,6 ml s.c. 30 min 1/10 0,2 ml s.c. 30 min. 0,4 ml s.c. 30 min 0,6 ml s.c. 30 min. 0,2 ml s.c. 30 min. nediluat 0,4 ml s.c. 30 min 0,6 ml s.c. 30 min. 1 ml s.c. 30 min. restul cantitii i.m. total: 5 ore La apariia unor reacii anafilactice se va ntrerupe administrarea serului, se administreaz medicaia antialergic necesar, iar dup stingerea fenomenelor alergice se continu cu readministrarea diluiei premergtoare. Schema va fi mai lung sau mai scurt funcie de gradul de sensibilizare i modul n care pacientul reacioneaz la primele administrri. Dac testele de evaluare a sensibilitii sunt pozitive la diluii mari i administrarea serului este imperios necesar, naintea injectrii serului se va administra un antialergic (Romergan) i n timpul administrrii serului se va perfuza lent Hidrocortizon hemisuccinat (56, 94). Dac nu se reuete desensibilizarea se renun la ser i se utilizeaz imunglobuline specifice. Toi pacienii crora li s-a administrat ser heterolog vor fi supravegheai timp de 60 de minute pentru identificarea de reacii adverse (56, 94). Dup administrarea serului, recipienii formeaz anticorpi antiser heterolog care scad eficiena i cresc riscul de reacii adverse la readministrare. Reaciile adverse (serice) care pot s apar dup administrarea parenteral a unui ser heterolog sunt reacii de tip imediat i tardiv (94). Ca reacii imediate se poate semnala: - reacia general nespecific (febril, ocul peptonic) apare n prima or dup administrarea serului, clinic fiind prezent senzaia de durere i cldur local nsoite de febr moderat (94). Msurile care pot s fie luate sunt aplicarea de comprese locale i administrarea de antitermice. - ocul anafilactic apare rar, mai ales la persoane sensibilizate prin administrare anterioar de ser, la cei cu antecedente personale sau familiale 22

alergice, dar i la cei fr astfel de antecedente (94). Clinic debutul este brutal, cu stare de ru, agitaie, anxietate (senzaie de moarte iminent), dispnee (bronhospasm), paloare urmat de cianoz, colaps cu hipotensiune arterial, puls rapid, imperceptibil, extremiti reci, transpiraii reci, uneori elemente urticariene gigante, mobile, schimbtoare de la un minut la altul i edeme. Atitudinea imediat const n aplicarea unui garou la rdcina membrului (cu slbire timp de 5 min. la fiecare 20 min.) la nivelul cruia s-a administrat serul, resuscitare cardio-respiratorie, administrare de adrenalin, cortizon i antihistaminice. Dintre reaciile tardive pot s apar: - reacia de sensibilizare local (fenomenul Arthus) care se datoreaz formrii de complexe imune i depunerii lor locale ca urmare a injectrii serului n acelai loc la intervale scurte de timp (4 5 zile) (56, 94). Este o reacie care apare rar, se manifest prin tumefiere, roea, induraie, durere la locul injectrii, uneori cu evoluie spre necroz, aspect de gangren i eliminarea esuturilor sfacelate. Evoluia este lent spre vindecare. - reacia seric de tip accelerat apare la 2 5 zile de la administrarea serului, avnd o manifestare clinic asemntoare cu boala serului (94). - boala serului apare dup 6 12 zile (pn la 2-3 sptmni) de la administrarea serului, fiind consecina formrii complexelor imune care se depun la nivelul vaselor mici (94). Clinic la locul injectrii apare eritem i prurit, iar general febr, erupie urticarian, uneori de tip rujeoliform, scarlatiniform, limfadenopatie generalizat, edeme localizate n special la fa, pleoape sau extremiti, uneori cu risc de edem glotic, frecvent artralgii sau poliartrite i rar nevrite periferice (soldate cu paralizii, atrofii musculare), nevrita optic sau encefalita. Evoluia n general este lent, dar spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei i a manifestrilor clinice. Diagnosticul diferenial se face cu bolile eruptive (rujeola), reumatismul articular acut sau erupiile alergice postmedicamentoase. Tratamentul este patogenetic cu antihistaminice de tipul Feniramin, Nilfan, Tavegyl, Clorfenoxamin, pentru formele severe, cortizon sub form de Prednison n doz de 1 mg/kg/zi timp de 3-5 zile, iar pentru edemul glotic Hidrocortizon hemisuccinat. Imunglobulinele sunt preparate obinute din plasma uman (fraciunea gama din electroforeza serului) i se utilizeaz sub forma preparatelor de imunglobuline totale i specifice. Ambele tipuri de preparate se obin prin procedeul de fracionare a plasmei cu etanol refrigerat (procedeul Cohn) care elimin riscul de transmitere a virusurilor hepatitice, a virusului imunodeficienei umane (HIV) i a altor ageni infecioi cunoscui, chiar dac plasma ar proveni de la un purttor (54, 94). Imunglobulinele totale (gama-globuline standard sau normale) conin anticorpi de clas G n proporie de 90%, iar restul sunt IgM i IgA, care reflect spectrul infeciilor prin care au trecut donatorii. Concentraia n 23

anticorpi a preparatelor este de 15-20 de ori mai mare fa concentraia din plasm sau ser. Preparatul se prezint n fiole cu 2 ml coninut i se pstreaz la frigider (+4C) timp de 3-6 luni (94). n practic imunglobulinele totale sunt utilizate pentru prevenirea hepatitei A i a rujeolei dup expunere (53). Pentru prevenirea hepatitei A dup expunere se administreaz o doz de 0,02 ml/kg corp, n primele 14 zile de la contactul infectant (53). Profilaxia pasiv a hepatitei A poate s fie recomandat de asemenea anterior expunerii, administrnd o doz de 0,02 ml/kg corp pentru a asigura o protecie de 1-2 luni sau o doz de 0,06 ml/kg corp pentru o protecie mai ndelungat, de pn la 3-5 luni (54). Administrarea de gamaglobulin evit formele inaparente i eliminarea virusului hepatitei A prin materiile fecale. Prevenirea sau modificarea evoluiei rujeolei se asigur prin administrarea unei doze de 0,2 ml/kg corp (0,5 ml/kg corp pentru imunodeficieni), n primele 3, maxim 6 zile de la expunere (54). Se recomand copiilor sub vrsta vaccinal i celor care au contraindicaii la vaccinarea antirujeolic, durata proteciei fiind de 3-4 sptmni. Administrate tardiv nu se mai previne rujeola ci apare o form atipic, uoar cu incubaie prelungit la 28-30 de zile. Reaciile adverse locale (durere, tumefiere, roea, etc.) i generale (reacii anafilactice) apar excepional de rar (54, 94). Preparatul se contraindic la subiecii cu manifestare anafilactic la o doz anterioar de imunglobulin. Imunglobulinele specifice conin anticorpi specifici fa de un determinant antigenic sau microorganism i se obin din sngele donatorilor care au fost imunizai sau au suportat infecia. Ca preparate de imunglobuline specifice existente n practic sunt imunglobulina anti-tetanos, anti-rabie, anti-citomegalovirus, antiherpetic, antivaricel i zoster, anti-hepatit B, anti-HIV etc. Imunglobulina specific anti-tetanos poate fi utilizat n profilaxia specific a plgilor tetanigene (nlocuind serul heterolog) n doz de 250, maxim 500 UI. Imunglobulina specific anti-hepatit B (IGHB) se obine din plasma donatorilor care au titru crescut al anticorpilor fa de AgHBs (54). Se recomand complementar vaccinrii la nou-nscut din mam purttoare i dup expunere percutan sau permucoas la snge sau lichide organice contaminate cu VHB, dup expunere sexual, dar i dup grefa hepatic pentru prevenirea reinfectrii cu VHB (54). Imunglobulina specific anti-varicel i zoster se recomand n primele 96 de ore dup expunere persoanelor imunocompromise i celor care au risc crescut pentru forme grave de varicel. Imunglobulina specific anti-rabie se obine din plasma persoanelor care au fost vaccinate antirabic i au un titru crescut de anticorpi (54). Este recomandat postexpunere n doz de 20 UI/kg corp, asociat vaccinrii. 24

Reaciile adverse dup administrarea imunglobulinelor specifice pot s fie de tip local, dar cu manifestare uoar i frecven extrem de mic. Nu sunt cunoscute contraindicaii n recomandarea imunglobulinelor cu utilizare mai frecvent n practica medical (cele menionate mai sus). Anticorpii monoclonali se obin pe animale de laborator, culturi celulare sau plante prin tehnica recombinrii ADN, fiind n prezent utilizai n profilaxia formelor grave ale infeciei cu virusul respirator sinciial la copii mai mici de 2 ani care au afeciuni pulmonare cronice (54, 100). Se administreaz intramuscular n mod repetat la interval de cte o lun, pe toat perioada necesar profilaxiei. Preparatele cu anticorpi monoclonali au un grad de puritate nal i pot fi obinute n cantiti mari la un pre de cost mic. n prezent se afl n faz avansat a studiilor clinice anticorpi fa de virusul HIV, herpes simplex tip 1 i 2, varicelo-zosterian, citomegalic i rubeolic cu anse crescute de a fi utilizai n viitorul apropiat (100). 2. Imunizarea activ artificial Imunizarea activ artificial se realizeaz prin vaccinare. Dup vaccinare, protecia specific este de lung durat (luni sau ani), dar se instaleaz dup o perioad de laten de aproximativ 1-4 sptmni, cu variaii de la un vaccin la altul. Vaccinurile sunt preparate imunobiologice care conin fie o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri, ricketsii etc.) vii sau inactivate (omorte), fie fraciuni ale acestora, care se administreaz cu intenia de a induce un rspuns imun n scopul prevenirii unor boli sau a consecinelor acestora (59, 105). Unele dintre acestea conin antigene bine definite (antigenul de suprafa al virusului hepatitei B, polizaharidul pneumococic etc.), altele conin antigene complexe sau incomplet definite (vaccinuri virale vii atenuate, vaccinurile corpusculare inactivate). Imunogenitatea vaccinului este capacitatea acestuia de a declana un rspuns imun specific la individul la care a fost administrat. Domeniul de utilizare al vaccinurilor, reprezentat iniial de prevenirea unor boli infecioase, s-a extins la patologia cronic, cea malign i la imunomodulare. Numrul de preparate vaccinale este mare i n continu cretere. Clasificarea vaccinurilor se poate face dup diferite criterii. Clasificarea vaccinurilor dup categoria de microorganisme pe care acestea le conin (46): 1. vaccinuri virale: amarilic, gripale, hepatitic A i B, poliomielitic, rabic, rujeolic, rubeolic, urlian, variolic, varicelos; 2. vaccinuri bacteriene - obinute din Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae i altele; 25

3. vaccinuri parazitare de exemplu vaccinuri cu antigene de Giardia lamblia, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis i altele; 4. vaccinuri fungice dintre care cele fa de Candida albicans, Pneumocystis carinii. Dup starea de viabilitate a agenilor infecioi pe care i conin, vaccinurile pot fi: 1. vaccinuri cu microorganisme vii atenuate sau supraatenuate: BCG, poliomielitic oral, rujeolic, urlian, rubeolic, amarilic, varicelos, tifoidic, dizenteric; 2. vaccinuri cu microorganisme inactivate (omorte): polio injectabil, pertussis, gripal, tifoidic, hepatitic A, anti-Haemophilus influenzae tip b, meningococic. Numrul componentelor antigenice clasific vaccinurile n (46, 55): 1. Vaccinuri cu antigene de la o singur specie de microorganisme: - vaccinuri simple (monovalente) - conin o singur tulpin: BCG, difteric, tetanic, hepatitic A, hepatitic B, rabic, rubeolic, rujeolic, varicelos, antiHaemophilus influenzae tip b; - vaccinuri complexe (polivalente) - conin mai multe tulpini sau tipuri de germeni din aceeai specie: poliomielitic (tipurile de virusuri poliomielitice 1, 2 i 3), gripal (2 variante din tipul de virus gripal A i una din tipul B), pneumococic (23-valent, 14-valent); 2. Vaccinuri asociate (combinate), care conin amestecuri de antigene de la specii diferite de microorganisme: - bivaccinuri - diftero-tetanic, rujeolic-rubeolic; - trivaccinuri - diftero-tetano-pertussis, rujeolic-urlian-rubeolic; - tetravaccinuri - diftero-tetano-pertussis-polio, diftero-tetano-pertussishepatitic B; - pentavaccinuri - diftero-tetano-pertussis-polio-Haemophilus influenzae tip b; - hexavaccinuri - diftero-tetano-pertussis-hepatitic B-polio-Haemophilus influenzae tip b. Clasificarea vaccinurilor n raport de circumstanele de utilizare (55): 1. vaccinuri administrate populaional, conform programelor naionale de imunizri: vaccinurile difteric, tetanic, polio, hepatitic B, rubeolic, urlian, rujeolic, BCG, pertussis, anti-Haemophilus influenzae tip b; 2. vaccinuri administrate n anumite circumstane epidemiologice particulare: - cltorie n zone endemice pentru anumite boli infecioase: vaccinurile holeric, amarilic, hepatitic A, tifoidic, anti-encefalit japonez, meningococic; - dependent de sezonul epidemic pentru unele boli infecioase: gripal, dizenteric;

26

- n condiiile evoluiei unor focare epidemice (se efectueaz vaccinarea sau revaccinarea contacilor): vaccin polio, difteric, tetanic, BCG, rujeolic, hepatitic A, hepatitic B, tifoidic; - calamiti naturale (inundaii, cutremure), sociale, riscuri ocupaionale, accidente: vaccinurile tifoidic, hepatitic A, hepatitic B, varicelos, anti-encefalit japonez, pestos, holeric, tetanic, rabic; - imunizarea persoanelor imunodeprimate: tetanic, difteric, varicelos, gripal, meningococic, pneumococic, anti-Haemophilus influenzae tip b; - vaccinrile adulilor includ revaccinri precum i diferite administrri funcie de riscul ocupaional, preocupri socio-economice sau de patologia asociat: vaccinurile tetanic, difteric, polio, rubeolic, hepatitic B, varicelos, amarilic etc. - vaccinuri recomandate mai ales vrstnicilor: tetanic, gripal, pneumococic, tifoidic (Ty 21 a). Dup momentul administrrii n relaie cu expunerea la agentul infecios, vaccinurile pot s fie (1): 1. profilactice - se administreaz naintea expunerii la agentul infecios: vaccinurile din calendarul naional de vaccinri, vaccinurile recomandate cltorilor n zone cu risc epidemiologic crescut i cele recomandate persoanelor cu risc profesional de boal infecioas; 2. terapeutice - se administreaz dup expunerea la agentul infecios: vaccinul hepatitic B, tetanic i rabic. Clasificarea vaccinurilor dup natura antigenului i modalitile de preparare a acestora are caracter mai practic fa de celelalte clasificri, diviznd vaccinurile n urmtoarele clase: 1. Vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate prin pasaje repetate ale agentului patogen la gazde animale, pe medii de cultur sau prin inginerie genetic. Aceste vaccinuri conin microorganisme intregrale care au virulena sczut, dar cu capacitate pstrat de replicare i de inducere a rspunsului imun. Vaccinurile vii atenuate pot s fie: - virale atenuate sau supraatenuate, ca vaccinurile rujeolic, urlian, rubeolic, polio oral, amarilic, varicelos, cu virus vaccinia; - bacteriene atenuate, ca vaccinurile BCG, dizenteric i tifoidic cu administrare oral (recombinant). Rspunsul imun indus este identic cu cel produs de infecia natural, de lung durat, datorit memoriei imune care se instaleaz. Afectarea viabilitii microorganismului din vaccin prin pstrarea incorect sau prin condiii care interfereaz cu replicarea lui (prezena anticorpilor de origine matern motenii transplacentar, transfuzie etc.) pot compromite dezvoltarea rspunsului imun. Consecinele nedorite ale replicrii tulpinilor vaccinale vii atenuate n organism, pot s fie: reacii adverse sub form de entiti clinice asemntoare cu boala determinat de microorganismul slbatic; transmiterea tulpinilor 27

vaccinale n anturajul recipientului de vaccin - aspect constatat numai n cazul vaccinului poliomielitic cu administrare oral (1, 83). Vaccinurile vii coninnd mutante apatogene stabile sunt obinute prin inginerie genetic, cu realizarea de mutaii n zonele responsabile de patogenitate (vaccinul antitifoidic). 2. Vaccinurile corpusculare inactivate (omorte) conin particule ntregi bacteriene sau virale, omorte prin ageni fizici (cldur) i/sau chimici (formol, -propiolactona). Fa de vaccinurile vii, vaccinurile inactivate sunt mai stabile la temperaturi crescute, nu pot rectiga virulena, dar au pre de cost mai mare, cantitatea de antigen necesar imunizrii este mai mare i necesit inoculri repetate pentru a asigura un rspuns imun adecvat. Dintre vaccinurile virale inactivate utilizate curent n practic sunt vaccinurile polio injectabil, rabic, hepatitic A, iar dintre cele bacteriene sunt vaccinurile pertussis, tifoidic i holeric. 3. Anatoxinele bacteriene (toxoizii) se utilizeaz pentru profilaxia bolilor infecioase n a cror patogenez rolul major este deinut de exotoxin. Cele mai utilizate anatoxine sunt cea tetanic i difteric. Anatoxinele se obin din exotoxinele microorganismelor detoxifiate prin tratare cu formol la cldur, procedur prin care se neutralizeaz capacitatea lor toxigen, dar se pstreaz calitatea imunogen. Pentru creterea imunogenitii, produsul direct de detoxifiere (anatoxina nativ) este adsorbit pe un adjuvant imunologic (fosfatul de aluminiu). Aceste preparate induc rar reacii adverse, dar nivelul anticorpilor scade n timp, fiind necesare revaccinri repetate la intervale regulate (n medie 10 ani). 4. Vaccinurile subunitare (antigenice) conin antigenul sau fraciunea antigenic cu rol principal n patogeneza bolii infecioase i imunogenitate. Acest tip de vaccinuri sunt nalt purificate, ceea ce le asigur o reactogenitate foarte sczut. Clasic, vaccinurile antigenice se obin prin fragmentarea (separare chimic, split-vaccin") determinantului antigenic din microorganismul parental. Din aceast categorie fac parte vaccinul gripal care conine antigenele de suprafa hemaglutinina i neuraminidaza virusului gripal i vaccinurile pneumococic, meningococic i anti-Haemophilus influenzae tip b, vaccinuri care conin antigene polizaharidice capsulare. Metoda de obinere a vaccinurilor prin biotehnologie (tehnica moleculelor recombinante) are ca principiu clonarea genelor care codific sinteza unui anumit antigen ntr-o celul care astfel va putea sintetiza antigenul strin. Vaccinul obinut prin aceast metod i care se utilizeaz la nivel populaional este vaccinul hepatitic B (pe celule de Saccharomyces cerevisiae) (83). Utilizarea de vectori vii, n care una sau mai multe gene care codific determinantul antigenic sunt inserate n genomul vectorului, permite ca odat cu 28

multiplicarea vectorului (transportorul) n organism, s se produc i antigenele strine, denumite himerice, fa de care organismul va fabrica anticorpi. Ca vectori sunt folosite mai frecvent virusuri (vaccinia) i mai rar bacterii (bacilul Calmette-Gurin, Salmonella typhimurium). Tehnica geneticii inverse realizeaz recombinarea materialului genetic selecionat de la un virus circulant cu un virus de laborator, fiind realizat pentru obinerea unui vaccin gripal (136). Prepararea prin sintez chimic a determinanilor antigenici este mai greu de realizat tehnic i devine astfel o metod mai puin abordat practic datorit dificultilor n producere i a preului de cost ridicat. 5. Vaccinurile antiidiotip conin anticorpi fa de imunoglobuline specifice unui determinant antigenic. Pot avea rol n vaccinare datorit conformaiei lor asemntoare cu a determinantului antigenic iniial. Dintre vaccinurile antiidiotip care au indus protecie sau protecie parial la ntlnirea ulterioar cu agentul infecios, sunt nc n studiu vaccinurile poliomielitic, rabic, gripal, herpetic, anti-HIV, anti-Escherichia coli, pneumococic i altele. Dintre avantajele vaccinurilor antiidiotip sunt imunogenitatea bun limitat la epitopi i prepararea uoar n cantiti mari. Ca efecte nedorite ar fi posibil s apar un efect supresor sau reacii de hipersensibilitate. 6. Vaccinurile ADN, sau vaccinurile genetice, conin genele care codific antigenele de interes, plasate prin promotorul potrivit ntr-o plasmid. n urma administrrii intramusculare, ADN din vaccin este nglobat n miofibre, iar antigenele proteice sintetizate angajeaz celulele complexului major de histocompatibilitate clasa I, cu rol n inducerea unui rspuns imun celular. Acest tip de preparate vaccinale sunt de interes pentru acele boli infecioase n care imunitatea protectoare este cea celular i fie nu sunt n uz, fie au eficacitate sczut, ca de exemplu vaccinurile anti-HIV, rotaviral, malaric, BCG, leishmaniozic, gripal. Vaccinurile ADN evit contactul organismului cu o tulpin vaccinal vie, declaneaz att rspuns imun umoral ct i celular de lung durat, sunt preparate stabile (nu necesit lan de frig), iar producerea lor este standardizat. Aceste vaccinuri pot fi obinute numai pentru antigene de natur proteic i se suspicioneaz (teoretic) predispunerea la cancere prin posibilitatea incorporrii ADN-ului din vaccin n cromozomii celulei gazd (40, 41, 83). n compoziia vaccinurilor pe lng imunogenele active (antigene, acizi nucleici) intr aditivi i diferite substane reziduale. Aditivii sunt materialele care se adaug imunogenelor active avnd efecte bine precizate. Acetia pot s fie adjuvani imunologici, conservani sau stabilizatori. Adjuvanii imunologici au rol de mbuntire a imunogenitii antigenelor care induc rspuns imunobiologic suboptimal. Dintre substanele cu activitate de adjuvant imunologic utilizate n vaccinurile uzuale sunt hidroxidul 29

sau fosfatul de aluminiu i emulsia microfluidizat MF59 (n vaccinul gripal folosit n Europa) (33). Aceste substane induc un rspuns imun mai bun prin creterea duratei de eliberare a antigenelor de la locul administrrii, inducerea de citokine imunomodulatorii sau efecte asupra celulelor prezentatoare de antigen (92). Conservanii (prezervani) se adaug pentru a preveni multiplicarea bacteriilor sau a fungilor n urma unei eventuale contaminri accidentale a vaccinului n timpul fabricrii sau al utilizrii acestuia. Cele mai utilizate substane cu rol de conservani sunt mertiolatul, fenolii i 2-fenoxietanolul. Stabilizatorii sunt substane cu rol de protecie a imunogenilor dintr-un vaccin fa de variaiile de temperatur i/sau pH care pot s apar n timpul fabricrii, pe parcursul transportului i al depozitrii. Ca stabilizatori se pot folosi glucide (sucroz, lactoz), aminoacizi (glicin, acid glutamic), proteine (gelatin de origine bovin sau porcin) sau sruri minerale (MgCl2, MgSO4) (28, 33). Substanele reziduale pot s fie reprezentate de substane de inactivare (formol, -propiolactona), antibiotice (streptomicina, neomicina, gentamicina), mediu de cultur (proteine animale, ou embrionate, drojdie de bere etc.), medii nutritive, medii tamponate etc. Cantitatea acestor substane este extrem de mic, n general la limita decelrii prin metode analitice curente, sau sunt nedecelabile. Pentru a-i pstra calitile, vaccinurile se pstreaz i se transport la temperatur constant i joas, n mod permanent, din momentul fabricrii pn la cel al administrrii. Acest circuit este denumit lan de frig. Depozitarea vaccinurilor se face n frigidere destinate numai preparatelor imunobiologice. Majoritatea preparatelor se pstreaz la o temperatur ntre +2C pn la +8C, care este verificat, pe lng termostat, cu un termometru de control plasat n etajul mijlociu. Unele vaccinuri se pstreaz la congelator pn n momentul administrrii. Temperatura n frigider trebuie s fie monitorizat (zilnic de dou ori cel puin), cu atenie sporit n cazul frigiderelor care au congelatorul n acelai compartiment. Transportul vaccinurilor se face n lzi izoterme cu perei dubli, care vor fi cptuii cu elemeni cu ghea, vaccinul fiind plasat n mijlocul pachetului, pstrat n ambalaj original pentru evitarea contactului direct al flaconului cu gheaa (fig. 1). Soluiile pentru resuspendarea vaccinurilor liofilizate pot fi pstrate la temperatura camerei sau la frigider, evitnd ns congelarea. Unele vaccinuri ca rujeolic, rubeolic, urlian i varicelos necesit pstrare la ntuneric pentru a evita inactivarea virusurilor vaccinale n urma expunerii la lumin.

30

vaccin elemeni cu ghea

Figura 1. Pregtirea pentru transportul vaccinului n lada izoterm. Degradarea vaccinului prin pstrare incorect poate uneori s fie evideniat prin modificarea culorii vaccinului, apariia unui precipitat anormal sau imposibilitatea omogenizrii prin agitarea flaconului (3, 28). Rspunsul imun instalat dup vaccinare poate s fie de tip primar i secundar. Rspunsul imun primar este rspunsul umoral sau celular care apare dup prima ntlnire cu un antigen vaccinal, angajnd anumite limfocite n proliferare i maturare pentru producerea de anticorpi sau secreia de limfokine (45, 63). Rspunsul imun primar de tip celular are ca finalitate apariia de limfocite T cu memorie (7). Rspunsul imun primar de tip umoral se instaleaz dup stimularea antigenic a limfocitelor B care ncep s produc IgM, iar ulterior IgG n timp ce IgM scad (8, 45, 63). La aproximativ 2 sptmni dup prima injectare a unei doze vaccinale (perioad de laten) ncep s apar anticorpi serici (fig. 2). n continuare, nivelul anticorpilor se mrete n mod exponenial (perioada de cretere), atinge un nivel maxim, dup care poate s rmn crescut n platou timp de cteva zile, iar dup un interval variabil de la 4 zile la 4 sptmni urmeaz perioada de descretere care este iniial rapid, apoi lent (25). Rspunsul secundar (sau anamnestic) se dezvolt dup administrrile ulterioare din acelai antigen, constnd n producerea unei cantiti crescute de anticorpi, respectiv limfocite sensibilizate (45, 63). Cea de a doua etap a rspunsului imun celular are loc intratisular, avnd ca i celul principal implicat limfocitul T cu memorie, capabil s recunoasc antigenul specific cu care s-a ntlnit anterior (7). 31

Rspunsul imun secundar Titrul de anticorpi

Rspunsul imun primar

IgG

Doza iniial

IgM

A doua doz

A treia doz

Timp

Figura 2. Rspunsul imun umoral de tip primar i secundar dup administrarea dozelor vaccinale. Rspunsul imun umoral declanat la repetarea contactului cu acelai antigen, se caracterizeaz prin producerea rapid a unei cantiti crescute de anticorpi preponderent de clas G (24). Nivelul maxim de anticorpi este atins n cteva zile, faza de cretere este exponenial i rapid, iar faza de descretere este mult prelungit, anticorpii persistnd timp ndelungat n ser (fig. 2). Recomandarea unei vaccinri este dependent de epidemiologia bolii infecioase, caracteristicile antigenelor utilizate, rspunsul imun protector, cunotinele privind principiile imunizrii active i pasive, riscul de reacii adverse dup vaccinare i de evaluarea economic a msurilor de profilaxie specific (27). Obinerea unei protecii optime prin vaccinare depinde de natura i calitatea stimulului antigenic utilizat, calea de inoculare, doza de antigen utilizat, modul de administrare a vaccinului, particularitile imunobiologice ale persoanei vaccinate, precum i de corectitudinea manevrrii i administrrii vaccinului. Pentru aceasta se stabilete vrsta minim vaccinabil, schema de vaccinare i contraindicaiile vaccinrii. Vrsta minim vaccinabil se alege pe baza riscului specific dup vrst pentru boal i complicaiile acesteia, capacitatea de rspuns imun la diferite vrste i interferena potenial cu anticorpii transferai de la mam (tab. I). Dup vrst, vaccinurile se recomand membrilor cu vrsta cea mai mic al grupului care are un risc crescut de apariie a bolii i pentru care eficacitatea i sigurana vaccinului au fost dovedite. Astfel, vaccinarea antidiftero-tetano-pertussis ncepe la vrsta de dou luni, concomitent cu vaccinarea 32

fa de infecia cu Haemophilus influenzae tip b, pentru a preveni formele grave de tuse convulsiv i infeciile grave cu Haemophilus influenzae la sugarul mic. Vaccinarea antihepatitic B poate ncepe din prima zi de via pentru asigurarea proteciei fa de transmiterea "vertical" i "orizontal" a virusului hepatitic B. Vaccinarea BCG la nou-nscui se administreaz la vrsta de 4-7 zile, cu scopul de prevenire a formelor grave de tuberculoz la copilul mic pn la vrsta de 5 ani. Tabelul I. Vrsta minim vaccinabil pentru vaccinurile utilizate la nivel populaional. Vaccinul Vrsta minim pentru prima doz vaccinal Hepatitic B prima zi dup natere BCG 4 - 7 zile Diftero-tetano-pertussis 6 sptmni Poliomielitic oral* 6 sptmni Rujeolic**, Rubeolic, Urlian 9 luni * n epidemii de poliomielit, se poate admite administrarea ncepnd cu vrsta minim de 4 sptmni. ** Se adminte scderea vrstei minime vaccinale la 6 luni n epidemia de rujeol. Nou-nscutul se consider c are capacitate de a rspunde imun adecvat imediat dup natere. Rspunsul imun celular este eficient imediat dup natere, astfel nct vaccinurile care induc n principal un rspuns celular pot s fie administrate n primele zile de via (vaccinarea BCG). Imunitatea local asigurat prin IgA, care se produc la un nivel crescut n jurul vrstei de 6 sptmni, determin ca vaccinarea antipolio s se nceap de la aceast vrst (fig. 3). ntruct IgM se produc nc din viaa intrauterin, iar IgG sunt produse la un nivel aproape de cel al adultului la vrsta de 2 luni, vaccinurile care conin anatoxine se recomand s se administreze ncepnd cu vrsta de 2 luni. Imunitatea pasiv, motenit transplacentar este realizat prin IgG care trec bariera placentar masiv n ultimul trimestru de sarcin i asigur protecia sugarului fa de antigenele cu care s-a ntlnit mama anterior, pn n jurul vrstei de 6-9 luni, cnd acestea vor disprea (fig. 3). Pentru a evita neutralizarea de ctre IgG de origine matern a tulpinilor vaccinale virale vii (vaccinurile rujeolic, rubeolic, urlian), acestea vor fi administrate ncepnd cu vrsta de 9 luni. Schemele de vaccinare includ modul de administrare al vaccinului, calea de administrare, numrul i mrimea dozelor, ritmul inoculrilor i intervalele dintre diversele imunizri.

33

120
Proporia mediei la aduli (%)

naterea IgM

100 80 60 40 20 0 -6 0 2 6 12
Vrsta (luni)

Ig IgA

IgG materne

18

24

30

36

Figura 3. Imunitatea motenit transplacentar i evoluia titrului de anticorpi n primele 36 luni de via comparativ cu cel al mediei persoanelor adulte. - Modul de administrare al vaccinului se realizeaz sub forma vaccinrii primare (primovaccinarea) i a revaccinrii. Primovaccinarea este constituit din inocularea sau inoculrile iniial administrate unei persoane pentru a declana reacia imun protectoare (rspuns imun de tip primar). Revaccinarea reprezint doza sau dozele de vaccin administrate dup ncheierea primovaccinrii cu scopul consolidrii i prelungirii efectului protector (rspuns imun de tip secundar) declanat iniial prin primovaccinare. - Calea de administrare este dependent de compoziia i imunogenitatea vaccinului. Administrarea local (oral, intranazal) a vaccinului (vaccin polio, gripal) va duce la apariia de IgA la nivelul mucoasei (intestinale, respiratorii). Administrarea intradermic la nivelul regiunii deltoidiene (vaccinul BCG) se alege n special cnd se urmrete stimularea imunitii mediate celular. Administrarea subcutanat i intramuscular se adreseaz n primul rnd imunitii umorale i secundar celei celulare. Zona de elecie pentru administrarea subcutan este la nivelul treimii superioare a braului (aproximativ la unirea treimii superioare cu cea medie) pentru persoane 12 luni sau la nivelul coapsei pentru copii cu vrst mai mic de 12 luni. Zona de elecie n administrarea intramuscular la copiii sub vrsta de 12 luni este la nivelul coapsei, pe faa antero-lateral, aproximativ la 3 cm de linia median, la unirea treimii superioare cu cea mijlocie, iar la copiii mari peste vrsta de 3 ani i la aduli la nivelul muchiului deltoid. ncepnd cu vrsta de un 1 an, copiilor care au masa muscular deltoidian bine dezvoltat, vaccinurile li se pot 34

administra n aceast zon, iar n caz contrar, administrarea se va face la nivelul coapsei (129). Administrarea simultan a unor preparate vaccinale diferite i a imunglobulinelorse face n zone anatomice diferite. Nerespectarea cii de administrare reduce eficacitatea vaccinului i crete riscul de reacii adverse. - Mrimea dozelor i intervalele dintre dozele aceluiai tip de antigen vaccinal se stabilesc pentru fiecare preparat n parte n cadrul unor studii epidemiologice caracteristice acestui proces. - Stabilirea unor intervale optime ntre diversele vaccinuri are ca scop evitarea interferenelor ntre diversele vaccinuri vii i asigurarea unui rspuns imun optim din partea organismului. Dou vaccinuri cu antigene inactivate sau un astfel de vaccin i unul cu antigene vii, pot s fie administrate simultan sau la orice interval, cu excepia vaccinului polio cu administrare oral dup care se las un interval de 30 de zile pn la orice injecie intramuscular ulterioar, pentru a evita poliomielita postvaccinal. Deoarece ntre vaccinurile vii cu administrare parenteral pot s apar interferene n replicarea viral, pentru a evita fenomenul, acest tip de preparate se administreaz concomitent sau la un interval minim de 4 sptmni ntre ele (129). - Intervalele dintre vaccinuri i preparatele care conin anticorpi. Vaccinurile care conin antigene inactivate, nefiind afectate n mod semnificativ de anticorpii circulani, pot fi administrate concomitent, dar n zone anatomice diferite, sau la orice interval de timp, nainte sau dup orice preparat care conine anticorpi. Anticorpii din preparatele imunobiologice pot interfera cu replicarea viral n cazul vaccinurilor virale vii atenuate. Este necesar respectarea unui interval de cel puin 14 zile dup vaccinare pn la administrarea preparatului care conine imunglobuline i de 3 luni (interval care poate s varieze dependent de vaccin i doza administrat din preparatul care conine anticorpi) dac preparatul care conine anticorpi (snge, plasm, mas eritrocitar, trombocitar, imunglobuline standard etc.) a fost administrat i este necesar vaccinarea (105). Contraindicaiile generale ale vaccinrilor trebuie s fie respectate pentru a evita reaciile adverse postvaccinale i eecul imunizrii. Contraindicaia la vaccinare este condiia medical prezent la o persoan la care administrarea vaccinului este foarte probabil s duc la reacii adverse grave, pn la risc vital. Vaccinarea nu se va efectua atta timp ct condiia medical respectiv este prezent. Precauiile la vaccinare sunt reprezentate de condiii care pot duce la reacii adverse grave sau pot compromite capacitatea vaccinului de a induce un rspuns imun. Vaccinarea n astfel de situaii poate fi indicat dac (dup o 35

evaluare atent) se constat c beneficiile vaccinrii depesc riscurile de reacii adverse; n situaia invers vacciarea va fi contraindicat. Contraindicaiile aplicabile tuturor vaccinurilor sunt reprezentate de antecedentele anafilactice sau reacii anafilactoide dup o doz dintr-un vaccin sau la una din constituientele acestora (tab. II). Precauiile privind vaccinrile includ bolile acute cu evoluie clinic moderat sau grav, cu sau fr febr (tab. II). Tabelul II. Contraindicaiile i precauiile vaccinrilor cu aplicare populaional (dup: 105, 129). Contraindicaii Precauii Reacia anafilactic la o doz dintr-un Boli cu evoluie clinic vaccin. moderat sau grav, cu sau fr Reacia anafilactic la unul din febr. componentele unui vaccin. Vaccinurile cu antigene vii atenuate sunt n general contraindicate n sarcin, la imunodeficieni, boli acute grave sau n caz de administrare recent de produse de snge sau imunglobuline (2). Gravidele nu se vaccineaz cu vaccinuri vii pentru a evita posibila implicare n inducerea de malformaii congenitale chiar dac pe baza observaiilor fcute pn n prezent nu exist dovezi c un vaccin cu antigene vii, inclusiv cel rubeolic, ar fi capabil s induc malformaii congenitale. La persoanele cu imunodepresii vaccinurile cu antigene vii pot s determine reacii adverse grave (chiar fatale), datorit multiplicrii necontrolate a virusurilor vaccinale. Terapia sistemic cu corticosteroizi n doz de cel puin 2mg/kg/zi timp de cel puin 14 zile poate induce imunodepresie, fiind necesar respectarea unui interval de cel puin o lun ntre ntreruperea tratamentului i vaccinarea cu antigene vii (3). La infectaii cu HIV, singura vaccinare contraindicat indiferent de stadiul de evoluie este vaccinarea cu vaccin polio cu virusuri vii atenuate. Toate celelalte vaccinuri pot s fie administrate, iar contraindicaiile se stabilesc funcie de gradul imunodepresiei. Nu constituie contraindicaii de vaccinare: bolile cu evoluie uoar, sindromul diareic, afeciunile respiratorii uoare, otita medie, reaciile locale uoare i moderate, terapia cu antibiotice, convalescena sau expunerea la o boal infecioas, prezena femeilor gravide n anturaj, alptarea, naterea prematur, reacii de tip alergic la antibiotice care nu sunt coninute n vaccin, reacii ne-anafilactice la componentele vaccinului, antecedentele de reacii adverse postvaccinale grave n familie sau necesitatea efecturii intradermoreaciei la tuberculin.

36

Reaciile adverse postvaccinale sunt evenimente medicale indezirabile, temporal asociate cu vaccinarea i care pot s fie sau nu cauzate de vaccin sau vaccinare (129). Criteriul utilizat n stabilirea asocierii incidentului observat cu vaccinarea este debutul acestuia n primele 4 sptmni (cu unele excepii, n special dup vaccinarea BCG) dup administrarea preparatului vaccinal (108, 129). n majoritatea cazurilor reaciile adverse nu sunt patognomonice, relaia cauzal se poate stabili rar i doar cu siguran relativ. Analizarea reaciilor adverse postvaccinale se face n cadrul unui sistem de supraveghere, avnd ca scop stabilirea cauzelor apariiei acestor manifestri. n cadrul sistemului de supraveghere introdus n Romnia din anul 1996, reaciile adverse postvaccinale care se declar ctre autoritile medicale de sntate public sunt: limfadenita consecutiv administrrii vaccinului BCG; abcesele dezvoltate la locul injectrii unui vaccin; decesele, spitalizrile i orice alt incident medical grav sau neobinuit pe care personalul medical sau comunitatea le consider legate de vaccinare (108). Stabilirea diagnosticului de reacie advers postvaccinal se face pe baza simptomatologiei pacientului, istoricului incidentului medical, antecedentelor patologice, datelor privind imunizarea suspect i rezultatelor de laborator, urmrind ntotdeauna definiiile standard de caz. Definiiile standard de caz utilizate n ara noastr pentru supravegherea reaciilor adverse postvaccinale corespund celor elaborate de OMS n anul 1991: - abcesul la locul injectrii vaccinului se consider apariia unei leziuni fluctuante sau supurative centrate pe locul de injectare a vaccinului, nsoit sau nu de febr; - limfadenita (inclusiv cea supurat) presupune prezena a cel puin unui ganglion limfatic cu diametrul de 1,5 cm sau fistulizat; - reacia local grav este eritemul i/sau tumefierea centrate pe locul injectrii, nsoite de unul sau mai multe din urmtoarele semne: tumefiere care se extinde pn la o articulaie vecin, durere, eritem cu durat de peste 3 zile sau care necesit spitalizare; - encefalopatia este afeciunea cu debut acut, caracterizat prin dou din urmtoarele 3 condiii: convulsii, alterarea grav a contienei pe o perioad de o zi sau mai mult i modificri distincte de comportament cu o durat de cel puin o zi; - convulsiile febrile sau afebrile cu durat de la cteva minute pn la peste 15 minute, neacompaniate de simptome sau semne neurologice de focar (108). Scopul investigrii reaciilor adverse postvaccinale este de a identifica factorul care a dus la apariia acestei manifestri. Dup cauzele reaciilor adverse postvaccinale, acestea se clasific n patru categorii: asociate programului de vaccinare, induse de vaccin, coincidente sau necunoscute. Reaciile adverse postvaccinale asociate programului de vaccinare sunt datorate erorilor n pstrarea, mnuirea sau administrarea vaccinurilor i pot fi reprezentate de abcese la locul administrrii sau sindrom de oc toxico-septic. 37

Reaciile adverse postvaccinale induse de vaccin sunt manifestri cauzate de reacia particular a unui individ la un anumit vaccin, ca de exemplu reacie febril, erupii cutanate, convulsii sau reacii locale cu eritem, sensibilitate i durere la locul injectrii. Reaciile adverse postvaccinale coincidente sunt acele entiti medicale care ar fi aprut i dac individul nu ar fi fost vaccinat, acelai incident fiind diagnosticat concomitent i n populaia neimunizat. Reaciile adverse postvaccinale de cauz necunoscut includ manifestrile care nu se ncadreaz n nici una din categoriile anterioare, fiind imposibil de incriminat o cauz cunoscut pn la acea dat. Rolul principal al sistemelor de supraveghere a reaciilor adverse postvaccinale este de a permite o clasificare mai precis i cunoaterea incidenei reale a acestor manifestri. nregistrarea vaccinrilor se face n evidenele medicale de baz privind vaccinrile care sunt: fia nou-nscutului, fia pacientului, Registrul unic de vaccinri i Carnetul de vaccinri (124, 126). Informaiile care se nscriu sunt data calendaristic, denumirea vaccinului, seria i numrul lotului din care provine flaconul, data la care expir preparatul, calea de administrare, zona de elecie i semntura celui care efectueaz sau sub responsabilitatea cruia s-a efectuat administrarea. n Registrul de vaccinri-revaccinri, prin care se ine evidena copiilor pe generaii lunare, la fiecare vaccinare se nscrie data calendaristic a administrrii, tipul i doza de vaccin. Carnetul de vaccinri este pstrat de ctre prini, avnd un rol, pe lng evidena vaccinrilor, n educarea populaiei privind importana imunizrilor. nscrierea informaiilor privind vaccinarea documenteaz faptul c persoana a fost imunizat i totodat este un instrument de urmrire a schemei de vaccinare a fiecrei persoane, evitnd omiterea sau administrarea excesiv de doze vaccinale. 2.1. Programul Naional de Imunizri din Romnia Programul Naional de Imunizri (PNI) este cadrul organizatoric de realizare a vaccinrilor populaionale din Romnia, prin care se asigur prevenirea poliomielitei, difteriei, tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, rubeolei i implicit a sindromului rubeolei congenitale, infeciei urliene, infeciilor cu virusul hepatitei B i a tuberculozei copilului (105). Anual, ealonarea vaccinrilor populaionale incluse n PNI dup vrst, ncepnd cu nou-nscuii pn la aduli, constituie Calendarul de vaccinare (tab. III). Calendarul de vaccinare i implicit coninutul PNI este adaptat n mod dinamic situaiei epidemiologice din ar i recomandrilor lansate de ctre OMS prin Programul extins de vaccinri (PEV). Pe lng vaccinrile sistematice de mas, PNI include vaccinri care sunt aplicate ocazional n condiii de risc epidemiologic (cltorii n zone 38

endemice, sezon epidemic etc.) sau persoanelor care au risc crescut pentru o anumit boal infecioas. Tabelul III. Schemele de vaccinare recomandate pentru copii i adolesceni n cadrul Programului Naional de Imunizri - Calendarul de vaccinare n anul 2005.
Vrsta recomandat pentru vaccinare primele 24 de ore 4-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 12-15 luni 30-35 de luni 7 ani (n clasa I-a) 9 ani (n clasa a III-a) 14 ani (n clasa a VIIIa) 18 ani (n clasa a XII-a) Vaccinul care se administreaz hepatitic B BCG diftero-tetano-pertussis-hepatitic B; polio oral diftero-tetano-pertussis; polio oral diftero-tetano-pertussis-hepatitic B; polio oral diftero-tetano-pertussis; polio oral rujeolic-urlian-rubeolic diftero-tetano-pertussis diftero-tetanic; rujeolic polio oral; hepatitic B diftero-tetanic; rubeolic* hepatitic B Organizarea vaccinrii n maternitate simultan simultan simultan simultan continuu continuu campanii colare campanii colare campanii colare campanii colare campanii anuale

studeni n anul I de la hepatitic B Facultile de Medicin i Medicin Dentar, elevi n anul I din coli sanitare postliceale

*numai fetele. Vaccinrile din cadrul PNI sunt realizate n mod uniform n ntreaga ar pe baza unor standarde i reguli autorizate de ctre MS. Serviciile de imunizare sunt oferite tuturor cetenilor n condiii de siguran n cadrul asistenei primare a strii de sntate, majoritatea activitilor fiind efectuate de ctre medicii de familie. Pentru a putea fi realizate vaccinrile populaionale din cadrul PNI este necesar prezena cadrelor medicale pe toat durata vaccinrii, instruirea medicilor (privind indicaiile, contraindicaiile, precauiile de vaccinare, sistemul informaional de raportare a reaciilor postvaccinale), asigurarea condiiilor de pstrare i transport la rece a vaccinului, educarea prinilor privind valoarea imunizrilor n prevenirea bolilor infecioase i a consecinelor acestora. 39

Vaccinrile se realizeaz de ctre medicii din sistemul de asisten primar a strii de sntate a populaiei, care asigur: - ntocmirea planului anual de vaccinri; - catagrafierea persoanelor vaccinabile cu cuprinderea integral a tuturor celor care, conform prevederilor PNI, sunt eligibili i trebuie s fie imunizai; - informarea i mobilizarea populaiei; - programarea vaccinrilor n ore special rezervate acestor activiti; - pstrarea i manipularea n condiii optime a vaccinului; - asigurarea instrumentarului necesar administrrii vaccinului, seringi i ace sterile de unic utilizare; - instruirea personalului medical mediu care particip la realizarea aciunii de vaccinare; - nregistrarea corect a datelor de imunizare n evidenele medicale: registrul unic de vaccinri, fia pacientului, carnetul cu vaccinri; - recuperarea restanierilor n timpul cel mai scurt; - urmrirea reaciilor postvaccinale, diagnosticarea i raportarea ctre autoritile de sntate public, conform Sistemului naional de raportare a reaciilor adverse postvaccinale. Odat ce un program de vaccinare inclus n activitatea practic, el este evaluat periodic urmrind dac s-au realizat obiectivele de morbiditate i intele operaionale privind boala infecioas n cauz. Obiectivele de morbiditate sunt stabilite cantitativ (indicatori de frecven, de gravitate a bolii etc.) i dup criteriul temporal de atingere a acestora. intele operaionale precizeaz strategiile medicale care trebuie adoptate n practic (evaluate i eventual revizuite) pentru realizarea obiectivelor stabilite. 2.2. Vaccinri populaionale 1. Vaccinarea cu BCG previne formele grave de tuberculoz, respectiv meningita i tuberculoza miliar la copiii pn la vrsta de 5 ani, prin inducerea unei imuniti mediate celular. Datorit faptului c imunitatea dezvoltat dup vaccinare favorizeaz meninerea unui echilibru ntre multiplicarea microorganismelor i organismul gazd, primoinfecia cu M. tuberculosis sau reactivarea infeciei latente nu pot fi prevenite (81, 134). Vaccinul BCG conine tulpina de M. bovis care a fost atenuat de ctre Calmette (medic) i Gurin (veterinar), prin pasaje repetate pe medii de cartof glicerinat cu adaos de bil de bou. Preparatul vaccinal se obine prin liofilizare cu uscare la vid a suspensiei n soluie de glutamat de sodiu (ca stabilizator) a culturii de bacil CalmetteGurin. Fiecare fiol conine 2 mg de mas bacterian, cantitate ce corespunde la 20 de doze vaccinale. Aspectul vaccinului BCG este de pulbere alb (ca o pastil) neaderent la pereii fiolei. Se pstreaz la +4C (ntre +2C i +8C), ferit de lumin. 40

Deschiderea fiolei de vaccin BCG se face dup nvelirea strns n folia de material plastic nsoitoare. Resuspendarea se face prin introducerea n fiol a 2 ml mediu Sauton i omogenizare prin aspirare-evacuare repetat cu seringa. Suspensia vaccinal obinut este uor opalescent i poate fi utilizat n maximum o or de la reconstituire, fiind pstrat la +4C i protejat de aciunea direct a luminii. Cantitatea rmas nefolosit se inactiveaz i se arunc. Schema de vaccinare. Doza vaccinal este de 0,1 ml preparat resuspendat care conine 0,1 mg germeni. Administrarea se face intradermic, dup dezinfecia tegumentelor cu alcool, n regiunea deltoidian a braului stng. Injectarea determin formarea unei papule cu diametru de 5-6 mm i aspect de coaj de portocal care va disprea n urmtoarele 30 de minute. Extragerea acului se face fr tamponarea locului injectrii, doar n caz de sngerare cnd se folosete o compres steril. La locul inoculrii, dup 1-3 sptmni apare un mic nodul ce continu s creasc n dimensiuni (diametru 3-8 mm) timp de nc 1-2 sptmni, iar tegumentul suprajacent devine congestionat i lucios. Poriunea periferic a leziunii postvaccinale devine roz pal, partea central rou-nchis apoi violacee, se subiaz pn la formarea unui orificiu prin care se elimin coninutul nodulului care formeaz o crust, nconjurat de o zon roie. Dup cteva sptmni, crusta se elimin, rmnnd o cicatrice mai depigmentat cu tent sidefie i uor denivelat fa de esutul din jur, care persist civa ani. Durata acestui ntreg ciclu evolutiv local este de 3 luni. Prezena cicatricii postvaccinale este un marker al vaccinrii anterioare i nu al proteciei fa de tuberculoz (81, 134). Postvaccinal, hipersensibilitatea de tip ntrziat se instaleaz la 6-8 sptmni i se evideniaz prin intradermoreacia la tuberculin care diminu n timp, pstrndu-se pozitiv, n general, aproximativ 20 ani (134). Recomandri de vaccinare. Primovaccinarea se efectueaz tuturor nou-nscuilor care au o greutate de peste 2.500 g, la vrsta de 4-7 zile, nainte de a prsi maternitatea. La vrsta sugarului de 5-10 luni, se citete cicatricea postvaccinal i se administreaz nc o doz de vaccin BCG, fr testare prealabil la tuberculin, tuturor celor care au o cicatrice postvaccinal cu diametru mai mic sau egal cu 3 mm i celor fr cicatrice. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Vaccinul este contraindicat pacienilor infectai cu HIV n etapa simptomatic i celor cu imunodeficiene de alt natur (primare sau secundare) (81). Ca msur de precauie, nou-nscuilor cu o greutate mai mic de 2.500 g, vaccinarea BCG se va efectua pn la mplinirea vrstei de 2 luni, cnd ajung la o greutate de peste 2.500 g. Reacii adverse. Reaciile adverse locale apar la aproximativ 1% din cei vaccinai (mai rar la copii sub 6 luni), fiind reprezentate de abces la locul 41

inoculrii, ulceraie sau limfadenit. Aceste reacii apar n primele sptmni sau luni de la vaccinare, iar la imunocompromi i la peste 1 an. Limfadenita axilar, cervical sau supraclavicular, cu ganglioni cu un diametru de peste 1,5 cm, imobili, dureroi i care pot fistuliza, necesit tratament ftiziologic. Dintre reaciile adverse care apar mai rar sunt osteita i infecia generalizat (BCG-it). Infecia generalizat cu BCG, apare la pacienii cu deficite imune n special celulare i extrem de rar la imunocompeteni (6). Aceste complicaii necesit consult ftiziologic i tratament antituberculos (81). Eficacitatea vaccinal evaluat prin studii clinice i n teren este apreciat a avea valori extrem de diferite, cu variaii att n timp ct mai ales dup populaia analizat (134). Dac n perioada de nceput a utilizrii populaionale a vaccinului BCG eficacitatea era considerat nalt n prezent este apreciat la valori de 64% pentru a preveni meningita i de 78% pentru forma diseminat (55). Unele studii au artat c vaccinul asigur protecie fa de infecia cu M. leprae i fa de limfadenitele determinate de micobacterii netuberculoase, la copii (81). Durata proteciei celor vaccinai la vrsta de nou-nscui se consider a fi de aproximativ 10-20 de ani. Chiar dac studiile de evaluare a eficacitii vaccinale au rezultate contradictorii, la nivel mondial, ncepnd cu anii 1930, vccinul BCG rmne cel mai utilizat preparat n imunoprofilaxia tuberculozei, evideniindu-se totodat n populaiile vaccinate o reducere semnificativ a frecvenei meningitei tuberculoase, a formelor diseminate i a formelor fatale de tuberculoz la copii (101). 2. Vaccinarea antipoliomielitic Profilaxia specific a poliomielitei se bazeaz pe dou tipuri de vaccinuri: inactivat de tip Salk cu administrare parenteral i viu atenuat de tip Sabin cu administrare oral, ambele utilizate n programele naionale de vaccinare. 2.1. Vaccinul poliomielitic inactivat (VPI) obinut pentru prima dat de ctre Salk, protejeaz fa de poliomielita paralitic prin inducerea sintezei de anticorpi seroneutralizani (IgM i IgG) fa de virusurile polio tip 1, 2 i 3. VPI se obine dup cultivarea virusurilor polio pe substrat de culturi celulare Vero sau celule diploide umane (MRC-5) i inactivare cu formol (68). Se prezint ca vaccin trivalent sau asociat cu vaccinul diftero-tetano-pertussis (acelular sau corpuscular), hepatitic B sau anti-Haemophilus influenzae tip b, sub form de preparat tetra-, penta- sau hexavalent. Pstrarea se face la +4C (ntre +2C i +8C) evitnd congelarea care i scade capacitatea imunogen. 42

Schema de vaccinare. VPI poate fi utilizat n programele de vaccinare antipolio singur sau n scheme secveniale. Vaccinarea cu VPI nceput la sugari cuprinde dou sau trei administrri intramusculare (sau subcutanate), n doz de 0,5 ml, pn la vrsta de 6 luni (la vrsta de 2 i 4 luni sau la 2, 4 i 6 luni), o revaccinare n al doilea an de via (vrsta de 12-18 luni) i a doua revaccinare nainte de intrarea n colectiviti (vrsta de 4-6 ani). n cazul utilizrii preparatelor de tip asociat (cu vaccin diftero-tetanopertussis etc.), administrarea este intramuscular la nivelul coapsei, iar primovaccinarea, efectuat pn la vrsta de 6 luni, cuprinde trei doze (la vrsta de 2, 4 i 6 luni) i revaccinarea cu o doz la vrsta de 18 luni (12 luni interval fa de primovaccinare). Pentru vaccinarea adulilor, VPI se administreaz n doz de 0,5 ml, pe cale intramuscular (sau subcutanat), n regiunea deltoidian. Primovaccinarea cuprinde trei doze: primele dou la interval de o lun (de preferin 2 luni) i o a treia la interval de 6-12 luni fa de cea de a doua doz. Schemele secveniale utilizeaz n general la primele dou inoculri VPI i la urmtoarele dou vaccin poliomielitic oral (VPO), fr s existe scheme standardizate (60, 68). Revaccinrile ulterioare se recomand s se fac cu VPO. Recomandrile de vaccinare cu VPI, indiferent de vrst, includ pacienii cu imunodeficiene inclusiv infectaii cu HIV, contacii n familie cu un imunodeficient (infectat cu HIV), cltoria n zon endemic sau n care evolueaz o epidemie de poliomielit cu virus slbatic. n Romnia s-a adugat o recomandare particular pentru copiii instituionalizai, cu scopul evitrii poliomielitei paralitice asociat cu vaccinarea (PPAV) cu vaccin viu atenuat. VPI poate fi recomandat adulilor (peste vrsta de 18 ani) care au risc crescut de a veni n contact cu tulpini de virus polio slbatice sau vaccinale (68). VPI se poate administra femeilor nsrcinate i celor care alpteaz. Contraindicaiile vaccinrii cu VPI sunt reaciile anafilactice grave la o doz anterioar de vaccin sau antecedentele de anafilaxie la unele componente ale vaccinului (dependent de preparat: streptomicin, neomicin sau polimixina B). Reaciile adverse sunt rare, apreciindu-se c este posibil s apar durere local, eritem sau tumefiere cu durat de cteva zile (68). Eficacitatea vaccinal se apreciaz la 90-96% pentru prevenirea formei paralitice i de 100% ca rspuns imun dup administrarea a dou sau trei doze de VPI. Anticorpii seroneutralizani persist perioade ndelungate (10-18 ani) la peste 95% din cei vaccinai cu 3 sau 4 doze. Persoanele vaccinate cu VPI pot multiplica la nivel intestinal i elimina prin fecale virusurile polio (68).

43

2.2. Vaccinul poliomielitic viu atenuat cu administrare oral (VPO) conine tulpinile Sabin, a cror atenuare s-a realizat prin pasaje repetate in vitro i in vivo (21, 85). Protecia este asigurat prin dezvoltarea unei imuniti att local (IgA) la nivelul mucoaselor orofaringian i intestinal, ct i umoral sistemic (IgM i apoi IgG), n mod asemntor cu cea aprut dup infecia natural (85). Imunitatea local se opune multiplicrii virusurilor slbatice, reducnd posibilitatea circulaiei acestora i asigurnd protecia fa de reinfecie. VPO este trivalent, coninnd cele trei tipuri de virusuri polio n cantiti diferite n preparatul vaccinal pentru a compensa diferenele de implantare la nivel intestinal. Pe lng antigene, preparatul mai conine mediu nutritiv, clorur de magneziu (MgCl2) ca stabilizator termic i fenolftaleina ca indicator de pH. Preparatul se prezint sub form de flacoane de plastic cu una sau mai multe doze vaccinale. Aspectul vaccinului este de lichid limpede, transparent, culoare roz. Se pstreaz congelat la 10C timp de 1 an sau la 20C timp de 2 ani. Dup decongelare nu se recongeleaz, se pstreaz ntre +4C i +8C, utilizndu-se n urmtoarele maximum 30 de zile de la decongelare. Schema de vaccinare. Vaccinul se administreaz n doz de 0,2 ml (2 picturi), prin picurare direct n cavitatea bucal a copilului. Primovaccinarea cuprinde 3 doze administrate la interval de 60 de zile, ncepnd cu vrsta de 2 luni. Revaccinarea I-a se efectueaz la 6 luni interval de la ncheierea primovaccinrii, respectiv la vrsta de 12 luni, iar revacinarea a IIa la vrsta de 9 ani (n clasa III-a). Dup administrarea unei doze de VPO trivalent, virusurile vacinale se fixeaz la nivelul receptorilor celulelor epiteliale de la nivelul mucoasei intestinale, unde se multiplic masiv i se elimin prin fecale transmindu-se contacilor familiali i extrafamiliali, care vor elimina n mod secundar tulpini vaccinale. Efectul benefic al acestor pasaje interumane este realizarea unei vaccinri indirecte (imunitate de pasaj) a contacilor care mbuntete acoperirea vaccinal i evit circulaia tulpinilor slbatice n comunitatea respectiv. Riscul pe care l creeaz pasajele interumane repetate este acela de selectare a unor mutante neurovirulente i apariia poliomielitei paralitice asociat cu vaccinarea la contacii recipienilor de VPO. Durata excretrii n concentraie crescut a virusurilor polio de ctre primovaccinai este n medie de o sptmn, iar n caz de revaccinare aceasta se limiteaz la cteva zile, cantitatea de germeni fiind totodat mult mai redus (85). Recomandrile de vaccinare sub forma vaccinrii continue, se adreseaz copiilor ncepnd cu vrsta de 2 luni, iar cele sub forma vaccinrilor complementare acestea sunt dependente de situaia epidemiologic. Tipul de campanie complementar de vaccinare, mopping-up, se recomand n zonele n care s-au identificat n circulaie virusuri polio slbatice sau exist o 44

acoperire vaccinal sczut (mai mic de 80% cu 3 doze VPO la vrsta de 1 an) i are ca scop eliminarea din circulaie a virusurilor slbatice provenind din surse poteniale sau cunoscute (144, 145, 146). Pentru vaccinarea moppingup, populaia int este cea a copiilor sub 5 ani, crora li se administreaz 2 doze VPO la interval de 4-6 sptmni, indiferent de antecedentele vaccinale. n urma aplicrii susinute a programului de vaccinare cu VPO, cazurile de poliomielit cu virus slbatic dispar (etapa de eliminare) i crete riscul de PPAV, pentru evitarea cruia se recomand trecerea la vaccinarea cu VPI (137). n mod uzual, VPO se administreaz concomitent cu vaccinul BCG, diftero-tetano-pertussis, hepatitic B, anti-Haemophilus influenzae tip b i alte vaccinuri din calendarul de vaccinri, preparate ntre care nu s-au observat interferene. Vaccinarea cu VPO se contraindic pacienilor infectai cu HIV, contacilor de familie cu un infectat cu HIV, pacienilor cu imunodeficienele cunoscute (ca de ex. tumori hematologice sau solide, imunodeficien congenital, terapie imunodepresiv de lung durat) i contacilor de familie ai acestora. Precauiile de vaccinare sunt reprezentate de starea de graviditate i vrsta adult (peste 18 ani). Dac este necesar protecia imediat, VPO poate fi utilizat la gravide. Adulii care au fost n antecedente vaccinai cu VPO pot s primeasc doze suplimentare dac sunt la risc. n scopul asigurrii viabilitii virusului vaccinal, sugarilor alptai la sn vaccinarea li se va efectua ntre mese (lsnd un interval de minim 2 ore nainte i dup vaccinare). Imediat dup administrarea vaccinului copilul poate s bea ceai. Pentru evitarea reversiei la virulen i reducerea riscului de reacii adverse postvaccinale, dup administrarea unei doze de VPO nu se vor efectua injecii intramusculare, intervenii chirurgicale (n special n sfera ORL) sau extracii dentare timp de 30 zile, iar n primele 6 sptmni se vor combate strile febrile cu antipiretice. Administrarea parenteral a medicaiei necesare n primele 30 de zile dup vaccinarea cu VPO se poate efectua pe cale intravenoas. Reacii adverse postvaccinale sunt rare i se pot manifesta sub form de febr, astenie, discret faringit, scaune moi. Cea mai important reacie advers este poliomielita paralitic considerat a fi asociat cu vaccinarea cu VPO dac debutul sindromului de paralizie acut flasc se plaseaz ntre 4 i 30 de zile de la administrarea vaccinului, sau la contacii acestora ntre 4 i 75 de zile i dac deficitul neurologic persist la 60 de zile dup debut sau apare decesul. Implicarea virusului vaccinal trebuie demonstrat prin identificarea markerilor de difereniere fa de tulpinile polio slbatice i alte enterovirusuri, din mai multe prelevate (materii fecale, secreie faringian, lichid cefalorahidian), precum i prin evidenierea rspunsului imun n dinamic. 45

Riscul de apariie al PPAV se apreciaz n medie la cel puin 1 caz la 3,3 milioane de doze (riscul populaional este considerat de 1 caz la 2,5 milioane doze), dup prima doz riscul fiind mai mare de 6,8 ori fa de dozele ulterioare, iar la imunodeficieni de 3.200 de ori mai mare fa de imunocompeteni (85). PPAV este determinat de tulpinile derivate din cele vaccinale care au rectigat virulena n urma mutaiilor punctiforme sau a recombinrilor genetice (37). Supravegherea i descrierea virusurilor polio care circul la nivel comunitar, precum i evaluarea importanei imunodeficienilor n portajul de virusuri polio vaccin-derivate sunt importante pentru strategiile de vaccinare viitoare n contextul programului de eradicare global a poliomielitei (140). n populaiile n care nu mai circul tulpinile polio slbatice se ia n considerare trecerea la vaccinarea secvenial VPI/VPOT, continund apoi vaccinarea cu VPI pn la declararea eradicrii globale a poliomielitei (138). Eficacitatea vaccinal este influenat semnificativ de condiiile de igien din comunitate. Astfel, n rile industrializate aceasta este de aproximativ 95%, pe cnd n cele n curs de dezvoltare este de aproximativ 90% (85). Eficacitatea redus n condiii de igien sczute poate fi explicat prin intervenia mai multor factori dintre care n special expunerea nalt la virusuri polio slbatice, circulaia intens a altor enterovirusuri care intr n competiie pentru receptorii de la nivel intestinal i frecvena crescut a sindromului diareic. Durata ndelungat a proteciei, de mai muli ani, este sugerat de absena bolii la adolescenii i adulii vaccinai n antecedente i de studiile serologice care au evideniat prezena anticorpilor. 3. Vaccinarea antidifteric Prevenirea sindromului toxic din difterie prin vaccinarea antidifteric se realizeaz de ctre anticorpii seroneutralizani produi fa de anatoxina difteric (98). Preparatele vaccinale utilizate n imunizarea antidifteric sunt de tip asociat i monovalent, coninnd anatoxina difteric. Anatoxina (toxoidul) se obine din exotoxina difteric prin tratare cu formol i meninere la 40C timp de 30 zile, procedeu care duce la pierderea capacitii patogene dar pstreaz imunogenitatea (98). Prin adsorbire pe fosfat de aluminiu ca adjuvant imunologic se mbuntete semnificativ rspunsul imun. Anatoxina difteric poate fi combinat cu anatoxina tetanic, vaccinul pertussis (celular sau acelular), anti-Haemophilus influenzae tip b, polio inactivat sau hepatitic B, sub form de bi-, tri-, tetra- sau pentavaccin. Trivaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP) conine ntr-o doz, 30 UI anatoxin difteric, 40 UI anatoxin tetanic i 4 UI vaccin corpuscular pertussis inactivat, componente adsorbite pe fosfat de aluminiu. 46

Tetravaccinul diftero-tetano-pertussis-polio conine ca antigene, ntr-o doz, 30 UI anatoxin difteric, 60 UI anatoxin tetanic, 4 UI vaccin pertussis corpuscular inactivat i tipurile 1, 2 i 3 de virusuri polio inactivate. Tetravaccinul diftero-tetano-pertussis-hepatitic B (DTP-Hep B) conine pentru o doz vaccinal 60 UI anatoxin tetanic adsorbit, 30 UI anatoxin difteric adsorbit, 4 UI vaccin corpuscular inactivat pertussis, 10 g AgHBs recombinant i hidroxid de aluminiu ca adjuvant imunologic. Pentavaccinul diftero-tetano-pertussis acelular-polio- Haemophilus influenzae tip b conine ca antigene, ntr-o doz a 0,5 ml, 30 UI anatoxin difteric; 40 UI anatoxin tetanic; antigene din Bordetella pertussis: 25 g anatoxin, 25 g hemaglutinin filamentoas; 40 U virus polio tip 1 inactivat, 8 U virus polio tip 2 inactivat, 32 U virus polio tip 3 inactivat i 10 g de polizaharid din Haemophilus influenzae tip b conjugat cu proteina tetanic. Bivaccinul diftero-tetanic (DT) de uz pediatric, conine 50 Lf (>30 UI) anatoxin difteric, 20 UB (>40 UI) anatoxin tetanic i 7 mg fosfat de aluminiu pentru doza vaccinal. Bivaccinul dT, recomandat pentru aduli (peste vrsta de 14 ani), are un coninut redus al anatoxinei difterice, reprezentnd 1/5 (>4 UI) din cantitatea recomandat copiilor. Vaccinul difteric adsorbit (VDA) asemntor cu bivaccinul se gsete sub forma preparatului pediatric care conine 50 Lf anatoxin i cel de tip adult cu 10 Lf anatoxin i fosfat de aluminiu. Preparatele vaccinale, att cele asociate ct i monovaccinul, se prezint n fiole monodoz cu 0,5 ml coninut, au aspectul de lichid opalescent, se pstreaz la ntuneric i o temperatur ntre +4C i +8C. Prin pstrare, n mod obinuit, coninutul fiolelor sedimenteaz, necesitnd omogenizare nainte de administrare prin agitarea energic a fiolei. 3.1. Schema de vaccinare utiliznd ca preparat de baz trivaccinul DTP. Preparatele care conin anatoxin difteric se inoculeaz n doz de 0,5 ml, intramuscular, la nivelul coapsei la sugar i copilul mic, iar la copilul mare i la adult n muchiul deltoid. Primovaccinarea cuprinde 3 doze administrate la vrsta de 2 luni, la 4 luni i la 6 luni (tab. III). Revaccinarea I-a se efectueaz la vrsta de 12 luni (sau 6 luni interval de la terminarea primovaccinrii), iar cea de a II-a la vrsta de 30-35 de luni. Peste vrsta de 3 ani, schema de vaccinare se continu cu DT, deoarece vaccinul corpuscular inactivat pertussis induce mult mai frecvent reacii adverse grave. Revaccinarea a III-a se efectueaz la vrsta de 7 ani (sau n clasa I-a), iar a IV-a la 14 ani (sau n clasa a VIII-a) utiliznd DT. Peste vrsta de 14 ani revaccinrile se continu la cte 10 ani n mod repetat pe toat durata vieii, utiliznd dT. Recomandarea vaccinrii cu DTP se adreseaz tuturor copiilor ncepnd cu vrsta de 2 luni. Dac schema de vaccinare nu a putut fi respectat din diferite motive, vaccinarea se continu innd cont de numrul de doze de 47

vaccin coninnd anatoxin difteric care au fost deja administrate i de vrst, fr a se depi un numr de 6 administrri DTP i/sau DT pn la vrsta de 7 ani (105). n Calendarul de vaccinri, vaccinurile DTP/DT se administreaz concomitent cu VPO i HepB. Dac nu dispunem de preparate tetravalente (tetravaccin DTP-Hep B) pentru administrrile concomitente, se poate utiliza DTP i vaccinul hepatitic B, care se vor administra intramuscular n zone anatomice diferite. Contraindicaii i precauii. Vaccinarea cu DTP se contraindic copiilor la care a debutat o encefalopatie n primele 7 zile dup o doz anterioar. Precauiile vaccinrii sunt reprezentate de apariia n primele 48 de ore de la administrarea unei doze anterioare de DTP a reaciei febrile cu temperatur de 40,5C, a strii de colaps, oc sau a plnsului persistent (plns continuu cu durat de peste 3 ore), precum i manifestarea n primele 3 zile postvaccinal a sindromului convulsiv. Copiilor cu afeciuni neurologice recomandarea sau contraindicarea vaccinrii cu DTP se va face n mod individualizat. Copiii cu antecedente familiale (frai sau prini) de convulsii se protejeaz prin administrarea de paracetamol (acetaminophen) n doz de 15 mg/kg, nainte de inoculare i care se repet din 4 n 4 ore pentru o perioad de 24 de ore (105). Reacii adverse. Dup vaccinarea cu DTP la locul administrrii pot aprea durere spontan sau la palpare, eritem, nodul, ca reacii locale care au o evoluie favorabil n 1-3 zile. Reaciile generale pot fi reprezentate de reacia febril (cedeaz n 24-48 ore), stare de oc sau colaps, plns persistent, convulsii i extrem de rar anafilaxia. Cea mai grav reacie advers se consider encefalopatia cu debut n primele 7 zile de la administrarea unei doze de DTP. Eficacitatea vaccinal pentru prevenirea bolii, dup cel puin trei doze, la copiii sub 15 ani, conform evalurilor din anii 1990 este de aproximativ 98% (98). Vaccinarea atenueaz efectele locale i sistemice ale toxinei, dar nu poate preveni colonizarea local cu microorganisme, deci portajul de bacil difteric (98). Titrul anticorpilor antidifterici se reduce treptat n timp, fcnd necesar revaccinarea la cte 10 ani interval. Persoanele cu imunodeficiene dezvolt un rspuns imun mai slab fa de imonocompeteni. 3.2. Vaccinarea antidifteric cu bivaccin DT se recomand copiilor cu contraindicaii sau precauii de vaccinare cu DTP datorit reactogenitii particulare fa de componenta pertussis. Schema de vaccinare se deosebete de cea care utilizeaz DTP doar prin primovaccinare, care cuprinde numai dou doze de DT (sau una de DTP i una DT), restul dozelor fiind administrate identic (105). 48

Contraindicaiile i precauiile de vaccinare cu DT/dT sunt cele generale ale tuturor vaccinrilor. Reaciile adverse sunt de mic intensitate, pot s apar reaciile locale, iar dintre cele generale febra i astenia; anafilaxia postvaccinal este extrem de rar. 3.3. Vaccinarea antidifteric cu VDA se indic persoanelor rmase nevaccinate antidifteric, purttorilor de bacil difteric care au titru de anticorpi antitoxici sub nivel protector sau n focarele de difterie. Schema de vaccinare complet cu VDA, contraindicaiile i reaciile adverse postvaccinale sunt identice cu ale bivaccinului DT. Deoarece riscul de reacii adverse locale i sistemice este mare la copiii mari i aduli, ca o consecin a dezvoltrii unei reacii de hipersensibilitate de tip ntrziat, pentru a evita astfel de reacii adverse la aceste categorii, anatoxina nalt purificat i adsorbit pe fosfat de aluminiu se administreaz ntr-o cantitate mai mic per doz (98). n practic, bivaccinul dT se recomand ori de cte ori este necesar profilaxia plgii tetanigene sau cnd este necesar revaccinarea antitetanic, rspunsul imun fiind superior fa de monovaccin (98). Prin vaccinarea sistematic antidifteric s-a obinut reducerea net a frecvenei cazurilor clinice i a portajului de Corynebacterium diphteriae. Deoarece singura gazd a bacilului difteric este omul, boala se manifest cu sezonalitate, iar anatoxina difteric este ieftin i cu eficacitate crescut, este posibil eliminarea difteriei. 4. Vaccinarea antipertussis Prin vaccinarea antipertussis sunt prevenite formele grave i decesele prin tusea convulsiv. Protecia este considerat a fi realizat n principal de ctre anticorpii serici (IgG) produi fa de toxina pertussis i hemaglutinina filamentoas ca structuri antigenice de Bordetella pertussis (31, 86, 115). Fa de sindromul de tuse convulsiv determinat de ali ageni infecioi, ca B. parapertussis, B. bronchiseptica, adenovirusuri, virusul respirator sinciial etc., vaccinul pertussis nu asigur protecie. Preparatele vaccinale utilizate n practic sunt de tip asociat, coninnd vaccinul pertussis corpuscular inactivat sau vaccinul acelular. 4.1. Vaccinul antipertussis corpuscular inactivat este asociat anatoxinelor difteric i tetanic, vaccinului anti-Haemophilus influenzae tip b, polio inactivat sau hepatitic B sub form de tri-, tetra- sau pentavaccin. Schema de vaccinare, cu oricare din preparatele asociate, include pn la vrsta de 3 ani un cumul de 5 doze, trei n cadrul primovaccinrii i dou pentru revaccinarea a I-a i a II-a. Vaccinarea cu preparate care conin vaccinul pertussis corpuscular inactivat se recomand ntre vrsta de 2 luni pn la 35 de luni, dup 3 ani riscul reaciilor adverse fiind crescut. 49

Contraindicaiile i precauiile de vaccinare sunt cele ale preparatului DTP. Pentru copiii cu afeciuni neurologice, recomandarea vaccinrii va ine cont de diagnosticul exact, riscurile i beneficiile pe care le aduce vaccinarea antipertussis. Dup vaccinarea antipertussis reaciile adverse apar frecvent, nsoind ntre 10% i 50% dintre administrri, ns majoritatea sunt dintre cele minore sub form de eritem, tumefiere, durere local, febr i stare de agitaie sau somnolen (31, 86, 115). Reacii mai ample cum sunt plnsul persistent, convulsiile febrile (sau afebrile), episoadele de hipotonie-hiporeactivitate au o frecven mai mic de 0,1%, iar encefalopatia acut apare extrem de rar, la aproximativ 1 caz dup 11.000.000 vaccinri (115). Aceste reacii adverse sunt temporare, fr s rmn sechele. Eficacitatea vaccinal pentru prevenirea bolii evaluat n cadrul studiilor clinice este de 83% - 96%, iar durata proteciei este de 6-12 ani (31). Datorit scderii nivelului anticorpilor serici, este posibil ca adolescenii i adulii s fac forme atipice de tuse convulsiv, fiind surse importante de B. pertussis pentru nou-nscui i sugarii care nu au mplinit vrsta vaccinabil. Cu toate c eficacitatea vaccinului antipertussis este redus, n populaiile n care acoperirea vaccinal a copiilor este nalt, tusea convulsiv apare sporadic, iar fatalitatea este absent (31). 4.2. Vaccinul pertussis acelular conine n principal anatoxina (toxoidul) pertussis i hemaglutinina filamentoas de B. pertussis. Unele preparate pot s mai conin i alte antigene, ca aglutinogenii sau pertactina. Preparatele asociate care au componenta pertussis acelular urmeaz aceeai schem din calendarul de vaccinri, au aceleai indicaii, contraindicaii i precauii, deosebirea esenial fiind reprezentat de posibilitatea administrrii i mai trziu dup vrsta de 3 ani, avnd riscul de reacii adverse mult mai redus. Contraindicaiile considerate a fi reale sunt anafilaxia i encefalopatia cu debut n primele 7 zile de la administrarea unei doze de vaccin care conine componenta pertussis acelular. Copiilor cu diverse afeciuni neurologice, vaccinul acelular le ofer beneficiul proteciei fa de tusea convulsiv i al riscului mult mai mic de reacii adverse. Convulsiile febrile nelegate de vaccinare sau ca antecedente n familie nu sunt contraindicaii ale vaccinrii, dar se ia n considerare administrarea acetaminofenului (15 mg/kg) nainte de imunizare i din 4 n 4 ore timp de 24 ore. Nu sunt considerate contraindicaii reaciile adverse locale dup doze anterioare, febra sub 40,5C, boli acute uoare, tratamentul antibiotic, prematuritatea, antecedentele familiale de convulsii sau moartea subit a sugarului, expunerea recent la o boal infecioas i prezena n antecedente a tusei convulsive. 50

Studiile de evaluare a reactogenitii vaccinurilor acelulare fa de cele corpusculare, n special privind apariia reaciei febrile, a convulsiilor i a episoadelor de hipotonie-hiporeactivitate, arat c acestea survin semnificativ mai rar dup DTPa fa de preparatul corpuscular DTP. Rspunsul imun la antigenele coninute n preparatul vaccinal apare dup primovaccinare, la 95% dintre recipieni. Eficacitatea pentru prevenirea bolii n trialurile clinice a fost de aproximativ 82% (ntre 75% i 90%) (115). 5. Vaccinarea antitetanic simpl Imunitatea protectoare fa de tetanos se dezvolt n urma vaccinrii care induce formarea de anticorpi seroneutralizani antitoxinici. Vaccinarea antitetanic simpl, suplimentar celei incluse n Calendarul de vaccinri, se recomand persoanelor rmase neimunizate, celor care la sondajele serologice nu au avut anticorpi antitoxoid tetanic, gravidelor la vrsta de 7 luni i jumtate a primei sarcini, n caz de plgi tetanigene i la pacienii cu tetanos. Preparatele vaccinale utilizate pentru imunizarea antitetanic sunt monovaccinul tetanic i bivaccinurile diftero-tetanic. Vaccinul tetanic adsorbit (VTA), conine 20 UB (uniti blocante) anatoxin tetanic adsorbit pe fosfat de aluminiu (sau calciu), se prezint sub form de fiole monodoz cu 0,5 ml coninut, cu aspect de lichid albicios care prin pstrare sedimenteaz, necesitnd omogenizare prin agitare nainte de administrare. Pstrarea VTA se face la temperatur sczut, ntre +4C i +8C. Bivaccinul diftero-tetanic cu cele dou tipuri de preparate, pediatric i pentru aduli, se prefer s fie utilizat cnd este recomandat vaccinarea antitetanic, pentru ca astfel s fie asigurat concomitent protecia fa de dou boli infecioase (vezi vaccinarea antidifteric). Schema de vaccinare. Doza vaccinal de 0,5 ml se aministreaz intramuscular n muchiul deltoid la adult i copiii mari, iar la copii pn la 3 ani la nivelul coapsei. Primovaccinarea se efectueaz cu dou doze de VTA (sau DT, dT corespunztor vrstei) administrate la interval de 30 de zile. Revaccinarea I-a se administreaz la 6-12 luni de la ncheierea primovaccinrii, iar cea de a II-a la 5 ani de la revaccinarea I-a, dup care se continu cu revaccinri la cte 10 ani interval pe toat durata vieii. Femeile gravide cu antecedente vaccinale corespunztoare vrstei, la vrsta de 7 luni i jumtate a primei sarcini vor fi revaccinate cu o doz de VTA. Acele femei care nu au fost vaccinate, au fost vaccinate incomplet sau ale cror antecedente vaccinale sunt imposibil de reconstituit, cu ocazia primei sarcini (la vrsta sarcinii de 7 luni i jumtate) vor fi supuse imunizrii conform schemei complete de vaccinare antitetanic simpl (vezi mai sus). n cazul expunerilor care creeaz risc de tetanos (plgi tetanigene), deoarece o doz infectant mare poate depi capacitatea de aprare conferit 51

de imunitatea dezvoltat n urma vaccinrilor anterioare, sunt necesare msuri suplimentare. Plgi tetanigene sunt considerate plgile la nivelul crora se realizeaz condiii de anaerobioz, ca plgile nepate cu achii, spini, cuie, corn de animal, plgile prin mucturi (de animale sau om), plgile cu retenie de corpi strini n esuturi, plgi anfractuoase, cu zdrobiri de esuturi, cu esuturi devitalizate, plgi infectate, plgi murdrite cu pmnt, blegar sau praf de strad, fracturi deschise, plgi dup accidente de circulaie, ulcere varicoase cronice infectate, degerturi, arsuri de gradul II sau III, dup natere sau avort asistate n condiii neigienice (96, 107). n caz de plag tetanigen este necesar s fie aplicate imediat msurile de protecie nespecific care includ curirea chirurgical a plgii, toaleta plgii, aseptizarea cu ap oxigenat 3% sau permanganat de potasiu soluie 1/4000 i chimioprofilaxie cu Penicilin timp de 7-10 zile, n dozele corespunztoare vrstei, sau cu Eritromicin la alergici. Msurile de protecie specific se aplic difereniat, astfel: - La persoanele cert primovaccinate i/sau revaccinate complet antitetanic n antecedente (corespunztor vrstei), se va administra o doz de VTA (sau DT sau dT) ca revaccinare de urgen, indiferent de timpul scurs de la ultima doz vaccinal din cadrul schemei de vaccinare antitetanic. Acestor persoane nu li se va administra ser antitetanic cu excepia unor politraumatisme grave cu pierderi masive de snge, oc hemoragic, fracturi deschise multiple i la persoanele infectate cu HIV (107). Doza de ser care se administreaz este ntre 3.000-15.000 uniti antitoxice internaionale (UAI), funcie de vrst i riscul tetanigen. Serul heterolog poate fi nlocuit cu 200-500 UAI imunglobulin specific antitetanic. - La persoane nevaccinate, cu antecedente vaccinale incerte sau vaccinri incomplete (conform vrstei), se va administra ser antitetanic ntre 3.000-15.000 UAI sau imunglobulin specific n doz de 200-500 UAI, n raport cu vrsta i riscul tetanigen i se va efectua vaccinarea accelerat cu trei doze de VTA (sau DT, dT), la interval de cte 14 zile i o revaccinare dup un an (107). Prima doz vaccinal se administreaz concomitent cu serul antitetanic, dar n alt zon anatomic. Persoanelor care prezint numai plgi superficiale li se efectueaz doar vaccinare antitetanic de urgen (fr ser antitetanic). Datorit faptului c dup trecerea prin boal nu se dezvolt imunitate protectoare, riscul de a repeta noi episoade de tetanos fiind crescut, n cadrul tratamentului cazului de tetanos este necesar vaccinarea antitetanic. Profilaxia tetanosului neonatal include vaccinarea persoanelor de gen feminin corespunztor vrstei i revaccinarea femeilor n timpul primei sarcinii. Msuri suplimentare devin necesare n cazul n care naterea s-a produs n condiii neigienice (naterea la domiciliu, n condiii improprii, plaga ombilical este murdrit cu pmnt, acoperit cu ierburi sau grsimi, cordon ombilical 52

secionat cu obiecte nesterile, sau n condiii necunoscute), imunitatea antitetanic motenit de la mam fiind insuficient. Profilaxia antitetanic se va efectua prin dou categorii de msuri: cele nespecifice i specifice. Msurile nespecifice includ curirea chirurgical i aseptizarea plgii ombilicale, toaleta plgii ombilicale cu excizia prii infectate, religaturarea cu material steril a bontului ombilical, pansament steril i chimioprofilaxie cu Penicilin G timp de 7-10 zile cu doze zilnice de 400.000 UI. Profilaxia specific se face cu ser antitetanic n doz de 500 UAI sau imunglobulin specific antitetanic 200 UAI n priz unic. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Prezena unei reacii de hipersensibilitate grav sau reacii neurologice dup o doz anterioar contraindic administrarea altor doze de vaccin care conine anatoxina tetanic. Precauiile de vaccinare includ sarcina cu evoluie patologic. Pentru vaccinarea de urgen, n cazul unei plgi tetanigene nu exist contraindicaii i nu se respect intervale fa de alte imunizri. Reaciile adverse locale sub form de edem i eritem sunt reaciile care apar n mod obinuit i a cror frecven crete cu numrul dozelor. Administrarea subcutanat crete frecvena reaciilor adverse locale, care pot evolua pn la abcedare (141). Manifestri mai grave sub form de tumefiere care include articulaia nvecinat apar mult mai rar. Uneori pot s apar reacie febril, vrsturi, cefalee sau limfadenopatie pot s apar uneori. Rar pot s se nregistreze neuropatii periferice, sindrom Guillain-Barr sau reacie anafilactic. Eficacitatea vaccinal. Eficiena vaccinrii antitetanice dup primovaccinare este de 98%, cu imunitate antitoxic solid i durat de aproximativ 10-15 ani (96). 6. Vaccinarea antirujeolic Vaccinarea antirujeolic previne rujeola prin inducerea unui rspuns imun umoral i celular. Dup vaccinare, imunglobulinele serice de tip M (IgM) sunt identificate tranzitor n primele sptmni, iar cele de tip G (IgG) apar ulterior i persist mai muli ani, urmnd o scdere lent pn la nivele nedecelabile (84). La revaccinare, cei care dup prima doz au rmas cu nivele reduse a concentraiei anticorpilor dezvolt un rspuns imun de tip secundar tranzitor, n care IgG cresc n primele zile, ating un nivel maxim i scad n urmtoarele luni sau ani. Preparatele vaccinale utilizate se prezint ca monovaccinuri i vaccinuri asociate cu vaccinul rubeolic i urlian. Monovaccinul rujeolic (VR) coninnd tulpina Schwarz cultivat pe fibroblati de embrion de gin, este liofilizat, prezentat n fiole monodoz sau multidoz cu 3, 5, 8 sau 10 doze vaccinale. Aspectul este de pulbere compact albglbuie. Se pstreaz ferit de lumin (n special de cea natural), n stare congelat la -10C sau -20C, iar dup decongelare ntre +2C i +8C timp de 14 zile. Dup reconstituire cu ap bidistilat, vaccinul are aspect limpede, transparent, culoare 53

roz i trebuie utilizat n decurs de 30 de minute, fiind pstrat la ntuneric i temperatur ntre +2C i +8C. Vaccinurile asociate ca bivaccin rujeolic-rubeolic (RR) conin tulpina rujeolic Moraten sau Schwarz alturi de tulpina rubeolic RA 27/3. Trivaccinul rujeolic-urlian-rubeolic (RUR) conine vaccinul rujeolic supraatenuat i vaccinurile atenuate rubeolic (cultura MRC5 cu celule diploide umane) i urlian (obinut pe ou embrionate). Schema de vaccinare. Doza vaccinal (VR sau RUR) de 0,5 ml, conine 1.000 DICT50 (doze infectante n cultur tisular) i se administreaz pe cale subcutanat, n regiunea deltoidian. Prima doz se administreaz la vrsta de 1215 luni, utiliznd RUR, iar cea de a doua la copiii din clasa I-a (sau vrsta de 7 ani) cu VR. Recomandri de vaccinare. Vaccinarea de rutin include dou administrri, care au ca scop reducerea proporiei celor care rmn receptivi, oferind prin cea de a doua doz ocazia ca subiecii care nu au dezvoltat rspunsul imun la vrsta recomandat pentru prima doz s fie imunizai. Vrsta minim la care se administreaz prima doz va fi de 9 luni dac morbiditatea i mortalitatea prin rujeol este crescut la copiii sub 1 an, iar pe msur ce morbiditatea se reduce, aceasta poate fi crescut treptat la 12 luni pn la 15 luni (142). Dintre preparatele vaccinale, RUR poate s fie utilizat pentru ambele doze vaccinale, asigurnd rspunsul imun i pentru celelalte componente, strategie care are un raport beneficiu-cost mult mai bun n vaccinarea de rutin pentru cele trei boli infecioase. n practica vaccinal, pentru atingerea obiectivului de eliminare a rujeolei, pe lng vaccinarea de rutin se organizeaz campanii complementare de vaccinare care au drept scop ntreruperea transmiterii virusului rujeolic sau reducerea masei receptive. Campania de vaccinare de tip "catch-up" (de surprindere a celor neimuni) are ca scop ntreruperea transmiterii virusului rujeolic i se recomad n cohortele care au o susceptibilitate crescut la rujeol (48, 71, 116). O astfel de campanie a fost organizat la noi n ar n 1998, campanie n care bieilor ntre 7-18 ani i fetelor ntre 7-14 ani cu mai puin de 2 doze de VR n antecedente li s-a administrat VR, iar fetelor ntre 15-18 ani bivaccin RR indiferent de antecedentele infecioase (rujeol sau rubeol) i cele vaccinale, combinnd profilaxia rujeolei cu cea a rubeolei. Dup campania de vaccinare "catch-up" se recomand campanii de tip "mopping-up" (de nlturare a celor neimuni) n grupurile populaionale n care mai exist transmitere a virusului rujeolic, n ciuda acoperirii vaccinale nalte, fiind posibil ca s mai rmn copii receptivi (70). Campaniile de vaccinare "follow-up" (de urmrire a celor neimuni) se adreseaz copiilor precolari, se efectueaz periodic, la intervale de 3-5 ani, atunci cnd numrul de receptivi n aceast populaie ajunge la mrimea unei 54

cohorte dup natere n ciuda acoperirilor vaccinale nalte, datorit faptului c eficacitatea vaccinului i acoperirea vaccinal nu sunt de 100% (18, 70, 71). Prin modalitatea keep-up de vaccinare se urmrete realizarea de acoperiri vaccinale nalte de peste 95% pentru prima doz vaccinal (n special dac este vorba de copii sub 1 an) n fiecare cohort succesiv dup natere evaluat la vrsta de 2 ani (18, 143). Dup contactul cu un caz de rujeol, vaccinarea (cu VR sau RUR) n primele 72 de ore poate s previn boala la copiii cu vrsta de peste 12 luni, asigurndu-le totodat i protecia de durat. n focarul de rujeol, vaccinarea pentru prevenirea bolii se recomand i copiilor de 6-11 luni care vor primi dou doze, cea de a doua fiind administrat dup mplinirea vrstei de 12 luni (vrsta minim conform calendarului de vaccinri) i la interval de minim 28 zile. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Vaccinarea nu se efectueaz celor care prezint boli acute grave (febrile, neurologice), antecedente anafilactice la componentele vaccinului (ou, gelatin, neomicin), gravidelor i celor cu imunodeficiene cunoscute primare sau secundare (cum ar fi afeciuni maligne hematologice sau parenchimatoase, imunodeficien congenital, terapie imunosupresiv etc.). Infectaii cu HIV pot s fie vaccinai antirujeolic pentru a preveni formele grave de rujeol n etapa asimptomatic, precum i n etapa simptomatic dac nivelul limfocitelor CD4+ este >200/mm3 pentru pacieni peste 5 ani, de >500/mm3 pentru copii ntre 1-5 ani i de >750/mm3 pentru copii sub 12 luni sau dac acestea reprezint >15% din totalul limfocitelor la copii sub 13 ani (142). Infectailor HIV care primesc regulat imunoglobuline intravenoase, vaccinul antirujeolic se va administra cu aproximativ 2 sptmni nainte de doza lunar de imunoglobuline. Persoanele care urmeaz tratament sistemic cu corticosteroizoi n doze supresoare (2mg/kg/zi administrat zilnic sau alternativ sau 20mg/zi timp de cel puin 14 zile), pot s fie vaccinate antirujeolic dup cel puin 1 lun de la terminarea tratamentului. Pacienii tratai cu doze mari de corticosteroizi, dar pe o durat mai mic de 14 zile, vor fi vaccinai imediat dup terminarea tratamentului. Vaccinarea se poate efectua nainte cu 14 zile de nceperea unui tratament imunosupresor sau la 3 luni dup terminarea acestuia. Fa de preparatele care conin anticorpi (snge, mas eritrocitar, plasm, produse plachetare, imunoglobuline standard), intervalul care se recomand s fie respectat este de minim dou sptmni ntre VR i administrarea unui astfel de preparat, iar ntre administrarea de preparate care conin anticorpi i VR intervalul variaz ntre 3 i 11 luni, dependent de doza administrat (105, 142). Reaciile adverse pot s fie nregistrate dup 6-12 zile de la vaccinare, cu frecvena cea mai mare n ziua a VII-a i a VIII-a cnd replicarea tulpinii vaccinale este maxim. Pot s apar reacia febril, erupii cutanate, tulburri digestive, catar rino-faringian, limfadenopatie sau durere local. Manifestrile neurologice sub form de convulsii, poliradiculonevrite sau encefalit 55

postvaccinal sunt excepional de rare (84). Hipersensibilitatea de tip imediat la proteinele din ou, gelatina sau sorbitol poate s apar, de asemenea, rar. La imunosupresai, multiplicarea virusului vaccinal este mai pronunat i prelungit, ducnd la reacii adverse mult mai frecvent, inclusiv deces (pneumonie, sindrom diareic, encefalit asociat vaccinului) (135). Dup vaccinarea cu VR apare o supresie a imunitii celulare evideniat prin suprimarea hipersensibilitii ntrziate la diferite antigene ca tuberculina sau candidina, cu durat de 4-6 sptmni (142). n consecin, dac intradermoreacia (reacia Mantoux) nu poate fi efectuat concomitent cu vaccinarea, testarea trebuie amnat timp de 4-6 sptmni. Eficacitatea vaccinal. Seroconversia apare la 95-98% dintre susceptibilii vaccinai, la vrsta de 12-15 luni, indiferent de tulpina vaccinal utilizat, cu durata persistenei anticorpilor de aproximativ 16-20 de ani, ntreinut de circulaia virusului slbatic (71). Lipsa de rspuns dup vaccinare poate s fie asociat cu pstrarea necorespunztoare a vaccinului la temperatur de peste +4C, utilizarea neadecvat a diluentului, expunerea vaccinului la lumin, vaccinarea copiilor n prezena anticorpilor de origine matern (copiii mai mici de 12 luni), vaccinarea dup administrarea de preparate care conin imunglobuline, producerea de interferoni datorit unei infecii virale concomitente i intervenia unor factori genetici (18). 7. Vaccinarea antirubeolic Strategia de vaccinare antirubeolic are ca principal obiectiv prevenirea sindromului rubeolei congenitale (SRC), consecina infeciei rubeolice aprut pe parcursul sarcinii. Protecia se coreleaz cu prezena anticorpilor serici neutralizani iniial de tip M (dispar dup 30 de zile) i ulterior de tip G a cror concentraie scade lent, dar cu persistena ndelungat la nivele reduse. Preparatele vaccinale utilizate sunt monovaccinul rubeolic (VRb) i vaccinurile asociate sub form de bivaccin RR i trivaccin RUR. Tulpina vaccinal inclus n preparatele vaccinale avnd reactogenitatea cea mai redus i cea mai bun imunogenitate este tulpina RA 27/3, cultivat pe fibroblati umani (66). Monovaccinul rubeolic este liofilizat, se prezint n flacoane monodoz care conin 1.000 DITC50, sulfat de neomicin B, urme de albumin uman, sorbitol, acid glutamic. La reconstituire cu apa distilat, datorit variailor de pH, culoarea vaccinului se poate schimba n portocaliu sau roz. Se poate pstra mai muli ani n stare congelat la sub -20C sau pn la data nscris pe flacon prin meninere ntre +2C i +8C, ferit de lumin. Apa distilat se prezint fie n fiole, fie n sering preumplut n acelai ambalaj cu flaconul de vaccin. Schema de vaccinare. Doza vaccinal de 0,5 ml se administreaz imediat dup reconstituire, pe cale subcutanat, n regiunea deltoidian. Dac 56

este necesar, vaccinul reconstituit poate fi pstrat la rece (+2C - +8C), ferit de lumin, utilizndu-se n maxim 8 ore. Prima doz se administreaz la copii ntre 12 i 15 luni utiliznd trivaccinul RUR i cea de a doua la fete n clasa a VIII-a sau vrsta de 14 ani (n campanii colare) utiliznd VRb. Recomandrile de vaccinare sunt dependente de scopul programului de imunizare. Pentru limitarea circulaiei virusului slbatic, vaccinarea se recomand tuturor copiilor ncepnd cu vrsta de 12 luni (vrsta optim fiind cea de 15 luni pentru evitarea interferrii cu anticorpii materni), copiilor din colectiviti de precolari, colari i studenilor, care sunt surse importante pentru diseminarea infeciei n comunitate. Pentru prevenirea SRC, vaccinarea este recomandat fetelor nainte de pubertate i femeilor la vrsta procrerii. Vaccinarea dup natere poate fi recomandat femeilor seronegative sau sub form de vaccinri catch-up. Persoanele care au status vaccinal sau imunologic necunoscut pot s fie vaccinate, revaccinrile nu creeaz un risc crescut de reacii adverse (147). Vaccinurile asociate (RR i RUR) se utilizeaz n aceleai condiii ca i preparatele monovalente, adugndu-se particularitile legate de celelalte componente (vezi vaccinarea antirujeolic i antiurlian). n Romnia, fiind adoptat strategia de vaccinare pentru prevenirea SRC, s-a nceput cu o prim campanie de tip catch-up, care s-a efectuat n 1998 (vezi vaccinarea antirujeolic), urmnd ca n continuare vaccinarea s fie inclus n calendarul de imunizri i recomandat fetelor n clasa a VIII-a (14 ani). Din 2004 s-a adoptat strategia cu dou doze de vaccin antirubeolic, prima cu RUR i a doua cu VRb. Contraindicaii i precauii de vaccinare. VRb se contraindic persoanelor cu antecedente de anafilaxie la neomicin, imunodeficiene cunoscute de tip primar sau secundar (de tipul leucemii, limfoame, tumori solide, terapia imunosupresoare etc.) i femeilor gravide. Pacienii care urmeaz tratament imunosupresor (chimioterapice, steroizi etc.) pot s fie vaccinai la 3 luni dup ntreruperea tratamentului. Fa de preparatele care conin anticorpi (imunglobuline standard, snge, derivate din snge), vaccinarea poate fi efectuat cu 2 sptmni nainte sau la 3 luni dup administrarea acestor preparate. Administrarea de imunglobuline umane anti-Rho(D) nu interfer cu rspunsul imun la vaccinarea antirubeolic i nu este o contraindicaie de vaccinare postpartum. Persoanele cu anafilaxie la ou pot s fie vaccinate cu preparatul monovalent, deoarece este obinut pe culturi celulare umane i nu conine proteine de ou. Femeile vaccinate la vrsta procrerii trebuie s evite sarcina timp de cel puin o lun. Vaccinarea accidental a femeilor gravide nu mrete riscul de malformaii fa de femeile nevaccinate n cursul sarcinii i n consecin administrarea inadvertent a vaccinului n primul trimestru de sarcin nu 57

reprezint o recomandare automat de ntrerupere a cursului sarcinii, dar acestor femei li se asigur consultan n mod individualizat. Vaccinul rubeolic, monopreparat sau RUR, poate fi administrat concomitent cu trivaccinul diftero-tetano-pertussis, anti-Haemophilus influenzae, polio inactivat, polio oral, hepatitic B, varicelos, dar n zone anatomice diferite. Dac nu se administreaz concomitent, atunci se respect un interval de minim o lun fa de alte vaccinuri care conin virusuri vii atenuate, n particular dup vaccinul poliomielitic oral. Reaciile adverse se pot prezenta sub form de febr, limfadenopatii, erupii cutanate, cefalee, faringit, manifestri care pot s apar concomitent semnnd cu tabloul clinic de rubeol uoar. Mai pot s apar artralgii, artrite, trombocitopenie i extrem de rar polineuropatii tranzitorii. Reaciile adverse sunt mai frecvente i au o durat mai lung la aduli fa de copii, n special la femei, sub form de artrite. Reaciile la locul de administrare sunt minore i de scurt durat. Tranzitor, poate s apar o deprimare nespecific a imunitii mediat celular. Eficacitatea vaccinal. Seroconversia apare la 98% dintre recipieni dup prima doz i la 100% dup cea de a doua, cu durat a proteciei ndelungat, de aproximativ 10-18 ani. 8. Vaccinarea antiurlian Programul de vaccinare antiurlian aduce beneficii care depesc costurile acestuia, n condiiile n care exist deja implementate programele de vaccinare antirujeolic i antirubeolic, programe care permit includerea ca preparat a trivaccinului RUR, care reduce semnificativ costul programului de vaccinare. Astfel, vaccinarea antiurlian se justific fiind evitate n principal costurile economice suportate de ctre societate pentru ngrijirea cazurilor de infecie urlian care evolueaz cu complicaii (123). Protecia este corelat cu prezena anticorpilor serici neutralizan i reprezentai de IgG fa de hemaglutinina virusului urlian (69, 123). Tulpinile atenuate de virus urlian (Jeryl Lynn, Urabe .a.) cultivate pe ou embrionate sau culturi de embrion de gin, se utilizeaz numai sub forma preparatelor asociate cu vaccinul rujeolic i rubeolic (RUR). n compoziie, pe lng tulpinile vaccinale, preparatele RUR mai conin proteine de ou (aviare), stabilizatori (gelatin hidrolizat i/sau sorbitol), conservant (neomicin), o cantitate redus de albumin uman. Preparatele RUR sunt liofilizate, prezentate n flacoane monodoz sau doze multiple (10 doze) cu aspect de pulbere compact alb cu tent rozat. Se pstreaz la temperaturi ntre +2C i +8C, ferit de lumin i de congelare. Pentru administrare resuspendarea se face cu ap distilat steril care este furnizat nfiolat (cantitatea corespunztoare numrului de doze) sau n sering preumplut (monodoz). Pstrarea fiolelor cu ap distilat se poate face la temperatura camerei. La reconstituire, datorit variaiilor de pH, culoarea 58

poate varia ntre portocaliu i rou pal. Dup resuspendare, dac administrarea vaccinului nu este imediat, se va pstrat la rece (+2C - +8C) i ferit de lumin, fiind utilizat n maxim 6 ore. Schema de vaccinare. Doza vaccinal este de 0,5 ml indiferent de vrst i de preparat RUR, iar calea de administrare subcutanat, n regiunea deltoidian. Vaccinarea cu RUR pentru protecia antiurlian include o singur administrare la vrsta de 12-15 luni. Administrrile ulterioare se fac funcie de strategiile naionale fa de celelalte dou boli infecioase: rujeola i rubeola. Recomandrile de vaccinare se adreseaz tuturor copiilor n vrst de 12-18 luni, copiilor mai mari rmai neimunizai, adolescenilor i adulilor considerai susceptibili, contacilor apropiai i membrilor de familie ai pacienilor cu imunodeficiene. Copiilor infectai cu HIV, vaccinarea le este recomandat n etapa asimptomatic, n absena imunodepresiei grave i celor care au recomandat vaccinarea antirujeolic. Vrsta la care se vaccineaz aceti copii este de 12 luni, pentru a evita scderea rspunsului imun pe msur ce infecia HIV progreseaz. Revaccinarea se recomand numai copiilor vaccinai la o vrst mai mic de 12 luni (vrsta minin 9 luni), administrndu-se nc o doz la mplinirea vrstei de 15 luni, la un interval de minim o lun ntre cele dou doze vaccinale. Dac administrarea primei doze s-a fcut dup vrsta de 12 luni, nu sunt recomandate revaccinri. Pe lng vaccinarea sistematic, RUR poate s fie utilizat n campanii complementare de vaccinare catch-up (vezi vaccinarea antirujeolic). Contraindicaii i precauii de vaccinare. Trivaccinul RUR nu se administreaz celor cu boli acute febrile, hipersensibilitate la ovalbumin, neomicin, gelatin sau la alte componente ale vaccinului, persoane cu imunodeficiene primare sau secundare i gravidelor. Nu se consider contraindicaii: tratamentul cu antibiotice, contactul sau convalescena de boli infecioase, afeciunile minore ca otita medie, infeciile uoare ale cilor respiratorii superioare, tratamentul cu doze mici (<2 mg/kg/zi) n zile alternative de steroizi, administrarea lor local sau n aerosoli, administrarea ca terapie substitutiv, dermatita de contact la neomicin sau antecedentele heredocolaterale de diabet. Persoanele care urmeaz tratament imunosupresor cu cortizon sau chimioterapie pot fi vaccinate la 3 luni dup ntreruperea (terminarea) terapiei. Femeile nsrcinate nu se vaccineaz, motivaia bazndu-se pe riscul teoretic. Pn la ora actual nu exist dovezi c vaccinul urlian ar avea influene asupra ftului, dar se recomand evitarea sarcinii o perioad de minim o lun dup vaccinare. Anticorpii din preparate ca snge integral, mas eritrocitar, imunglobuline, interfereaz cu virusul vaccinal, fcnd necesar respectarea 59

unui interval de 2 sptmni dup administrarea vaccinului, respectiv de 3 luni dup administrarea acestor produse i vaccinare. Preparatele de vaccin RUR se pot administra concomitent cu trivaccinul DTP (DTPa) sau cu vaccinul poliomielitic oral. Dac administrarea nu este concomitent, se pstreaz un interval de 30 de zile fa de alte vaccinuri virale vii n particular fa de polio oral. Reaciile adverse sunt rare i cu evoluie, n general, uoar. Cele mai frecvente sunt parotidita i reacia febril uoar. Meningita cu lichid clar a fost raportat n mod variabil, evolund spre vindecare fr sechele (69). Rar au mai fost raportate orhit, hipoacuzie de percepie, encefalit, convulsii febrile, reacii alergice, erupii cutanate, prurit sau purpur. Reaciile locale ca durere, tumefiere, roea la locul administrrii sunt rare. Eficacitatea vaccinal. Seroconversia dup administrarea unei doze de RUR apare la 98% din vaccinai pentru componenta rujeolic, la 96,1% pentru cea urlian i la 99,3% pentru cea rubeolic. Durata proteciei fa de infecia urlian este apreciat a fi ndelungat (peste 10 ani). 9. Vaccinarea antihepatitic B Programul de vaccinare populaional pentru prevenirea infeciei cu virusul hepatitei B (VHB) se justific prin prezena fatalitii, a dificultilor legate de tratamentul hepatitei acute i a formelor cronice (antiviral, interferoni, transplant etc.), posibilitatea dezvoltrii infeciei persistente i a consecinelor tardive a acesteia. Obiectivul principal al strategiei de vaccinare antihepatitic B este de prevenire a infeciei persistente i a consecinelor grave ale acesteia: ciroza hepatic i cancerul hepatic (64, 139). Vaccinarea asigur protecie att fa de infecia cu VHB i consecinele acesteia, ct i fa de infecia cu virusul D, dar nu protejeaz fa de infeciile cu celelalte virusuri hepatitice A, C, E sau ali patogeni cu tropism hepatic. Protecia dup vaccinare este realizat prin anticorpii formai fa de determinantul a din structura antigenului de suprafa (AgHBs). Modificarea structurii determinantului a prin substituia unor aminoacizi, consecina mutaiilor la nivelul genei S, mpiedic recunoaterea acestuia de ctre anticorpii indui de vaccin i n consecin devine posibil apariia infeciei cu VHB mutante n prezena anticorpilor (20, 65, 139). Preparatele vaccinale utilizate n prevenirea infeciei cu VHB sunt de dou tipuri: derivate din plasm i recombinate genetic. Ambele tipuri au reactogenitatea, eficacitatea, durata proteciei, termostabilitatea asemntoare i pot s fie utilizate unul n locul celuilalt (vaccinarea iniiat cu un preparat poate s fie continuat cu cellalt). Vaccinul derivat din plasma purttorilor de VHB conine particule purificate de AgHBs adsorbit pe un adjuvant imunologic (fosfat sau hidroxid de aluminiu) i thiomersal cu rol de conservant. Acest tip de vaccinuri au fost 60

nlocuite cu preparatele recombinate pentru a evita posibila transmitere a VHB, HIV i ali patogeni cu transmitere sanguin, cu toate c vaccinul i-a dovedit sigurana i eficacitatea (76). Vaccinurile hepatitice B (Hep B) de tip recombinat obinute pe celule de Saccharomyces cerevisiae, transformate prin introducerea genei S, cu ajutorul unei plasmide, conin AgHBs autoasamblat n particule sferice cu diametru de 20 nm, adsorbit pe hidroxid de aluminiu i un conservant (thiomersalul). Cantitatea de antigen care induce un rspuns imun protector variaz dup preparat i procedeul de fabricare, de la 2,5g la 40 g ntr-o doz pentru adult (65, 90, 139). Preparatele de tip recombinat se prezint n flacoane monodoz sau cu doze multiple, au coninut cu aspect lactescent i se pstreaz la frigider ntre +2C i +8C, evitnd congelarea. Pe lng vaccinurile monovalente exist i preparate asociate sub form de bivaccinuri cu Hib-Hep B, Hep A-Hep B; tetravaccinuri de tipul DTP-Hep B, DTaP-Hep B; pentavaccinuri: DTP- Hep B-Hib, DTaP-VPI-Hep B sau hexavaccinuri: DTaP-VPI-Hep B-Hib. Schema de vaccinare. Doza variaz dup preparatul utilizat i vrst. n general, sugarilor i copiilor li se administreaz jumtate din doza adulilor, volumul standard al dozei pentru copii fiind de 0,5 ml. Calea de administrare este intramuscular, n zonele de elecie corespunztoare vrstei. Persoanelor cu tulburri de hemostaz administrarea se va face pe cale subcutan, iar dac administrarea intramuscular este permis, se va folosi un ac subire i dup injectare local se va exercita o presiune prelungit. Pacienilor cu diferite patologii care se nsoesc de imunodeficiene li se administreaz doze duble. Vaccinarea nou-nscuilor ncepe n primele 24 de ore dup natere, cnd se administreaz prima doz vaccinal la toi cei care sunt clinic stabili. Doza a doua se administreaz la vrsta de 2 luni i a treia la 6 luni, concomitent cu DTP i VPO (schema 0, 2, 6) (tab. III). Nou-nscuilor ai cror mame sunt purttoare de VHB, n primele 12 ore li se administreaz prima doz de vaccin Hep B, concomitent, dar n alt zon anatomic, cu imunoglobulina specific antihepatit B (IGHB) n doz de 0,5 ml, a doua doz vaccinal la vrsta de 1 lun (de preferin, sau 2 luni) i a treia la 6 luni, concomitent cu vaccinul DTP i VPO (schema 0, 1, 6) (105). La copilul mare i aduli, schema de vaccinare cuprinde 3 doze administrate iniial, la 1 lun i 6 luni de la nceperea vaccinrii (schema 0, 1, 6). Recomandri de vaccinare. n Romnia, grupele populaionale care sunt recomandate vacinrii sunt toi nou-nscuii, personalul medical activ i cel n perioada de instruire (studenii anului I ai facultilor de medicin, medicin dentar, colegiilor medicale i ai colilor postliceale, care nu au fost vaccinai n clasa a XII-a), elevii de clasa a III-a (9 ani) i clasa a XII-a (18 ani). Vaccinarea antihepatitic B mai este recomandat tuturor persoanelor cu o vrst mai mic de 18 ani care nu sunt vaccinate, celor cu comportament sexual la risc, partenerilor sexuali i celor din anturajul purttorilor de VHB, utilizatorilor 61

de droguri intravenoase, pacienilor care primesc frecvent transfuzii sau derivate din snge, celor cu transplant sau grefe de organ parenchimatos, persoanelor cu risc profesional (pompieri, poliiti, militari etc.). Revaccinarea n general nu se recomand pentru adulii i copiii cu status imun normal (3, 47, 124). n zonele cu endemie crescut, prin vaccinarea generalizat a sugarilor se reduce rapid transmiterea infeciei, ns cei rmai susceptibili pn la vrsta adolescenei i adulii trec prin infecie, revaccinarea devenind ineficient. n zone cu endemie redus revaccinarea poate s fie complementar vaccinrii sistematice a sugarilor, recomandnd-o membrilor grupurilor cu risc crescut de infecie. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Vaccinarea antihepatitic B este contraindicat persoanelor cu antecedente de anafilaxie la drojdia de bere sau la ali constitueni ai vaccinului. Nu se contraindic la gravide i nici la femeile care alpteaz. Vaccinul HepB se poate administra concomitent, dar n zone anatomice diferite, cu vaccinul BCG, DTP, VPO, VPI, VR, Hep A sau Hib, fr riscuri de a se accentua reaciile adverse sau de interferene n rspunsul imun. Dac administrarea nu a fost concomitent, vaccinul Hep B se poate administra la orice interval fa de alte vaccinuri inactivate sau vii, cu excepia VPO dup care se las un interval de 30 zile. Reaciile adverse sunt rare, uoare i tranzitorii, reprezentate de subfebriliti, dureri abdominale, cefalee, astenie, vertij, greuri, erupii cutanate. Reaciile anafilactice apar extrem de rar. Manifestrile locale sub form de durere la locul administrrii sau mialgii pot aprea ceva mai frecvent fa de alte reacii adverse. Nu s-a gsit asociere ntre vaccinare i sindromul Guillain-Barr sau afeciunile demielinizante de tipul scleroz n plci (65, 125). Eficacitatea vaccinal. Seroconversia dup administrarea unei serii primare de 3 doze apare la 98% dintre subieci, la un titru considerat protector de peste 10 mUI /ml. Titrul mai mare de 10mUI/ml la 1-3 luni dup administrarea ultimei doze din cadrul seriei primare este considerat un marker fiabil de protecie imediat i durabil fa de infecie. Rspunsul imun variaz cu vrsta. Astfel rspunsul imun cu titru protector apare la peste 95% dintre sugari, copii i adulii tineri; dup 40 ani la 90%, iar la persoane de 60 ani, numai la 65-75% dintre subiecii vaccinai (139). Prematurii, pacienii cu imunodeficiene, SIDA, cei cu boli cronice hepatice, insuficien renal cronic (hemodializai), diabet zaharat, au un rspuns imun mai slab dup vaccinare. Dup vaccinare, nu este necesar testarea rspunsului imun n mod sistematic. Determinarea titrului de anticorpi prin metoda cantitativ, pentru stabilirea necesitii revaccinrii, se poate recomanda celor cu risc de expunere profesional, sugarilor nscui din mame purttoare VHB, celor cu imunodeficiene sau partenerilor sexuali ai persoanelor AgHBs pozitive (139). 62

Titrarea anticorpilor se va efectua adulilor la 1-2 luni dup primovaccinare, iar copiilor nscui de femei purttoare, la vrsta de 8-15 luni, dup finalizarea schemei vaccinale. Persoanele care nu au rspuns adecvat dup vaccinare (avnd un titru mai mic de 10 mUI/ml - nonresponder), primesc nc o serie de 3 administrri sau se evalueaz starea de purttori de VHB (139). Durata proteciei este de cel puin 15 ani, stabilit pe baza testrii serologice a celor vaccinai n anii 1980. Chiar dac nivelul anticorpilor indui prin vaccinare scade (sau este neidentificabil mai muli ani), n timp memoria imunologic este prezent, iar expunerea la VHB induce un rspuns anamnestic capabil s previn boala (139). 2.3. Vaccinri naintea sezonului epidemic Vaccinarea antigripal este cea mai important metoda profilactic att n sezon epidemic, ct i n pandemie, prin reducerea impactului medical i socio-economic al gripei (148). Prepararea unui vaccin gripal eficace este ngreunat de existena a 3 tipuri de virusuri gripale (A, B, C) care au numeroase subtipuri i variante, prezena variabilitii antigenice i existena rezervorului extrauman de virusuri gripale. La intervale de unu sau mai muli ani se produc variaii minore ale structurii antigenice, consecina unor mutaii, cu apariia de variante mai virulente a subtipului de virus gripal A, provocnd epidemii restrnse. Variaiile majore apar brusc, sunt datorate recombinrilor genetice i genereaz noi subtipuri de virus gripal A, care pot determina manifestri pandemice (4, 12, 23). Rezervorul extrauman de virusuri gripale este reprezentat de psrile domestice (pui de gin, curci, rae) sau slbatice, porcine, cabaline, foci etc., tulpini care uneori pot s fie transmise la om (12). Sugerarea transmiterii la om a fost realizat prin analiza secvenei aminoacizilor hemaglutininei (HA) tulpinilor de virus gripal A(H5N1) izolate n 1997 de la cazurile fatale umane de grip i de la psrile din Hong Kong (23). Pentru practica vaccinal exist vaccinuri gripale vii atenuate, corpusculare inactivate, subunitare, fragmentate (split-vaccin) i genetice. Majoritatea acestor vaccinurilor se obin prin cultivarea virusurilor gripale n cavitatea alantoid a oulor embrinate de gin i numai o mic parte se produc pe linii celulare de mamifere (de ex. Vero) (34). Preparatele vaccinale (indiferent de tipul de vaccin) utilizate sunt trivalente, incluznd dou variante de virus gripal din tipul A i o variant din tipul B, variante care sunt schimbate anual funcie de tulpinile circulante i protecia populaional (evaluat continuu prin serograme). Din 1978, vaccinurile au inclus variante H1N1 i H3N2; n sezonul epidemic 2004-2005 63

variantele au fost: A/New Caledonia/20/99 (H1N1) [tulpina utilizat IVR-116]; A/Fujian/411/2002 (H3N2) [derivat din A/Wyoming/3/2003]; B/Shanghai/361/2002 [tulpina utilizat B/Jiangsu/10/2003]; iar n cel din 20052006, au fost: A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-like; A/California/7/2004 (H3N2)-like; B/Shanghai/361/2002-like (34). Organizatoric, fabricarea vaccinurilor urmeaz ciclul de producie n aa fel nct vaccinul s poat fi administrat celor eligibili naintea sezonului epidemic respectiv, n intervalul octombrie-decembrie n emisfera nordic i aprilie-iulie n emisfera sudic. 1. Vaccinurile gripale corpusculare inactivate cu formol dup cultivarea tulpinilor pe ou embrionate au o bun imunogenicitate, dar induc frecvent reacii adverse, fiind astfel rar utilizate (34). 2. Vaccinurile gripale subunitare i fragmentate. Preparatele subunitare conin numai hemaglutinin (HA) i neuraminidaz (NA) obinute prin recombinare genetic; sunt preparate care nu se utilizeaz n mod curent n practica vaccinal (34). Vaccinurile fragmentate (split-vaccin), conin glicoproteinele de suprafa i unele proteine structurale (nucleoproteine i proteina M) care sunt obinute prin fragmentare chimic dup cultivare pe ou embrionate i inactivare cu formol (34, 72). n prezent sunt cele mai utilizate vaccinuri gripale. Prezentarea este sub form de seringi preumplute, monodoz (sau fiole monodoz), cu 0,5 ml suspensie injectabil cu aspect de lichid limpede, transparent, incolor. Se pstreaz la frigider ntre +2C i +8C. Protecia asigurat de ctre vaccinurile fragmentate este fa de formele grave cu complicaii i deces, asociate gripei determinat de tulpinile incluse n vaccin. Dup vaccinare, rspunsul imun cu anticorpi anti-HA (considerat cel protector) i anti-NA se instaleaz la 1-2 sptmni, se pstreaz la nivel nalt 3-4 luni i dispare la 1 an (34). Schema de vaccinare. Doza difer dup vrst i dup preparat, astfel: n general, pentru copiii cu vrst ntre 6 luni i 3 ani, doza este de 0,25 ml, iar pentru cei peste 3 ani de 0,5 ml. Vaccinul se administreaz intramuscular sau subcutanat (pentru cei cu tulburri de coagulare) n zone de elecie corespunztoare vrstei. Copiilor care nu au mai fost imunizai li se administreaz dou doze vaccinale la interval de 4 sptmni, dup care se continu cu cte o doz n fiecare an n presezon epidemic. Recomandrile de vaccinare se adreseaz persoanelor cu risc crescut de infecie i de a face forme clinice grave, persoanelor care pot transmite gripa acestor grupuri, precum: persoane peste 65 de ani; copii i personal din cree, grdinie, coli; copii instituionalizai; copii cu malformaii congenitale, distrofici, prematuri; pacieni cu afeciuni pulmonare cronice, afeciuni cardiovasculare, anemii, hemoglobinopatii, insuficien renal cronic, fibroza chistic, imunodeficiene primare, neoplazii (cu imunosupresie), infecie HIV/SIDA, astm bronic alergic, bronite cronice, diabet zaharat; persoane 64

vrstnice asistate n azile; personalul care activeaz n servicii de importan social deosebit (personal medical din ambulator i spitale, armat, poliie, pompieri, nvmnt); pacieni n tratament de lung durat cu aspirin recomandat pentru diverse afeciuni la copiii i adolesceni (n caz de grip acetia au risc crescut de producere a sindromului Reye); cltori n zone n care evolueaz epidemie de grip sau este sezon epidemic. Organizatoric, vacinarea se efectueaz n sezon pre-epidemic, n campanii desfurate pe parcursul lunilor octombrie-noiembrie ale fiecrui an. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Vaccinarea se contraindic celor care au n antecedente reacii alergice grave la una din componentele vaccinului (la proteine din ou). Persoanele cu boli moderate sau grave, cu sau fr febr, se vaccineaz dup ce simptomatologia a diminuat. Femeile gravide care prezint condiii medicale ce cresc riscurile de complicaii ale gripei se vaccineaz naintea sezonului epidemic, vaccinul gripal fiind considerat sigur pentru acestea (133). Reacii adverse. Reaciile locale sub form de durere, eritem, induraie, tumefiere, echimoz, sunt tranzitorii, avnd o durat n general de 1-2 zile. Reaciile generale reprezentate de febr, indispoziie, frisoane, cefalee, greuri, vrsturi, mialgii, fatigabilitate, transpiraii, apar mai rar i au durat scurt. Reacia de hipersensibilitate imediat (urticarie, angioedem, criz de astm, oc anafilactic) este asociat urmelor de proteine din ou i poate aprea la persoanele cu antecedente de alergii grave la ou. Sindromul Guillain-Barr nu a putut fi asociat cu certitudine vaccinrii antigripale (88, 133). Rar au fost raportate nevralgii, nevrite, parestezii sau convulsii. Eficacitatea vaccinal. Rspunsul imun cu anticorpi hemaglutinoinhibani (HI) considerai protectori, apare la 95% dintre cei vaccinai (72, 88). n comunitile n care se practic vaccinarea antigripal aceasta se asociaz cu reducerea mortalitii generale, a absenteismului colar i de la munc pentru persoanele sntoase, iar n populaiile de vrstnici cu reducerea spitalizrilor pentru pneumonie (88, 95). 3. Vaccinurile gripale vii atenuate s-au obtinut prin pasaje repetate pe animale de laborator sau prin adaptarea i cultivarea virusurilor la temperaturi sczute (88). Protecia este realizat prin dezvoltarea imunitii umorale locale (IgA) la nivelul suprafeei mucoasei cilor respiratorii i serice cu apariia de IgM i IgG specifice. Acest tip de vaccinuri cu administrare local (pulverizare intranazal) se utilizeaz de ctre unele ri n paralel cu vaccinurile fragmentate, ncepnd cu 2003. Se recomand persoanelor sntoase cu vrsta ntre 5 i 49 de ani i se atept s induc imunitate de lung durat i s asigure protecie i n caz de modificri minore ale structurilor antigenice ale tulpinilor circulante (9). 4. Vaccinul ADN determin sinteza intracelular a antigenelor cu rol n imunitatea protectoare furniznd printr-un vector genele care codific aceste 65

antigene i care vor fi prezentate celulelor CMH clasa I, inducnd un rspuns imun celular i umoral de durat (87, 88). 2.4. Vaccinri dup expunere la un agent infecios 1. Vaccinarea antirabic confer protecie fa de rabie, a crui evoluie este invariabil mortal n timp scurt dup debut. Imunoprofilaxia se recomand cnd exist risc de transmitere a virusului rabic: muctur produs de un animal bolnav, contact al leziunilor tegumentare mai recente de 24 de ore (plgi, zgrieturi, escoriaii, abraziuni) sau al mucoaselor cu saliv sau alte esuturi potenial infectate (creier) de animal bolnav, manevrare n laborator a tulpinilor de virus rabic, autopsie (se pot produce n mod excepional), transplant de cornee provenit de la donatori care au decedat prin encefalit a crei etiologie rabic nu a fost stabilit (sunt citate 5 cazuri n lume), expunere la aerosoli intens contaminai cu virus rabic (posibil n cursul explorrii unor peteri populate de lilieci sau n laboratoarele care prepar vaccin rabic), contact al conjuctivei sau al mucoaselor cu aerosoli contaminai cu secreii de animale bolnave (transmitere demonstrat experimental). Factorii de risc pentru rabie se consider a fi profunzimea plgii, mucturile multiple, distana mic ntre plag i sistemul nervos central (SNC), vascularizaia i inervaia local bogat, specia animalului agresor, muctura direct fr interpunerea hainelor, ntrzierea n tratarea plgii rabigene (interval de peste 48 de ore) (93). Rolul major n protecia indus de vaccinul rabic l au anticorpii neutralizani. Imunitatea mediat celular are de asemenea rol important n protecia fa de rabie (128). Vaccinul rabic este corpuscular inactivat cu -propiolacton dup cultivarea tulpinii virale pe medii celulare (linia celular Vero, MRC-5, etc.) (67, 128). Preparatul este liofilizat, se prezint n flacoane monodoz, are aspect de pulbere alb i se pstreaz ntre +2C i +8C. Resuspendarea n vederea administrrii se face extemporaneu n 0,5 ml soluie de clorur de sodiu 4%o. Recomandarea vaccinrii poate s fie post-expunere (vaccinare curativ/terapeutic) i se adreseaz persoanelor care au fost expuse la virus rabic; mai rar vaccinarea pre-expunere (vaccinare profilactic) se recomand persoanelor cu risc nalt de transmitere a virusului rabic. Consultaia i prescrierea vaccinrii i a seroterapiei antirabice se face de ctre medicul infecionist sau epidemiolog, n servicii specializate. Decizia tipului de imunoprofilaxie este individualizat pentru fiecare caz i va ine cont de tipul de plag i de starea animalului n momentul realizrii agresiunii (tab. IV). Pericolul infeciei rabice poate fi stabilit pe baza cunoaterii situaiei epizootologice din zona n care s-a produs accidentul, a gravitii accidentului legat de specia animalului care l-a produs, a 66

circumstanelor n care s-a produs i a posibilitilor de a stabili un diagnostic cert clinic i paraclinic de urgen la animalul respectiv. Dac animalul agresor este domestic sau captiv, se va ine n supraveghere medical-veterinar, nchis n cuc i legat pe lan minimum 2 sptmni pentru a-i urmri starea de sntate i a stabili diagnosticul. Dac apar semne de boal sau dac animalul moare sau este omort, este necesar examenul histologic al creierului pentru diagnosticarea turbrii. Pentru a facilita alegerea conduitei terapeutice, M.S. a elaborat un ghid de orientare care cuprinde 4 grade de gravitate privind riscul infeciei rabice (74). Recomandrile OMS privind tratamentul antirabic in cont de 3 grade de gravitate i starea animalului n momentul producerii agresiunii (tab. V) (121). Nu se recomand vaccinarea antirabic persoanelor mucate prin haine groase, fr leziuni deschise, persoane care au consumat produse de la animale turbate sau la persoane cu simptome de turbare (bolnavi) (74). Schema de vaccinare. Doza vaccinal este de 0,5 ml indiferent de vrst, iar calea de administrare intramuscular, n regiunea deltoidian sau la nivelul coapsei pentru sugari i copiii mici. Schema de vaccinare curativ depinde de statusul vaccinal: - persoanelor neimunizate anterior (ca vaccinare profilactic) li se administreaz 5 doze de vaccin rabic n zilele 0, 3, 7, 14 i 28; - persoanelor vaccinate anterior cu preparate vaccinale pe culturi celulare, cu mai puin de 5 ani n urm, li se vor administra 2 doze n zilele 0 i 3, iar dac vaccinarea s-a efectuat n urm cu peste 5 ani sau este incomplet se va aplica schema complet de vaccinare cu 5 doze. Celor crora n antecedente li s-a administrat vaccinul preparat pe creier de oarece nou-nscut, la care durata proteciei este limitat la un an, n cazul unei noi plgi survenit la peste un an de la imunizare se recomand vaccinarea complet. Serul antirabic se administrez imediat dup producerea mucturii n cantitate minim de 40 UI/kg corp i.m. (minim 10 ml) dup schema de desensibilizare, sau imunglobulina specific antirabic n doz de 20 UI/kg corp (67, 74). n cazurile grave i dac regiunea anatomic permite, se nfiltreaz n jurul plgii pn la 1/3 din cantitatea calculat de ser (67). Tratamentul local al plgilor produse de animale asigur reducerea considerabil (cu cel puin 20%) a riscului infeciei rabice imediat dup accident. Acesta const n: splarea leziunii cu ap i spun, aplicarea de substane dezinfectante oxidante (ap oxigenat 5% sau soluie de permanganat de potasiu 1/4000), soluie 0,1% sruri cuaternare de amoniu; n cazurile grave, splarea plgii i infiltrarea esuturilor din jur cu ser antirabic (pn la o treime din doza prescris), plaga se las s sngereze, iar suturarea se face dup 7 zile, fiind deja administrate imunglobulinele sau serul (67). Plaga rabigen fiind totodat i plag tetanigen, este obligatorie profilaxia antitetanic. 67

Tabelul IV. Profilaxia specific recomandat funcie de gradul de gravitate al leziunilor i starea animalului n momentul producerii agresiunii (dup: 74).
Gradul de gravitate al leziunilor Gravitatea I: Saliva animalului turbat sau suspect de turbare a venit n contact cu excoriaiuni recente (mai puin de 24 de ore). Gravitatea II: Contactul salivei animalului cu excoriaiuni recente localizate la fa, gt sau organe genitale. Mucturile superficiale i zgrieturile localizate la trunchi sau membrele inferioare. Gravitatea III: Mucturi sau zgrieturi superficiale localizate la fa, gt, mini sau organe genitale, mucturi sau zgrieturi multiple i superficiale sau mici i profunde localizate la membrele inferioare i trunchi. Starea de sntate a animalului - Sntos n momentul atacului Profilaxia specific

- Suspect de turbare - Turbat, omort i neexaminat sau necunoscut

- vaccinare numai n cazul apariiei turbrii clinice la animal sau a confirmrii prin laborator. - se ncepe vaccinarea, care se va ntrerupe a 5-a zi dac animalul rmne sntos. - vaccinare complet.

- Sntos

- Suspect de turbare

Gravitatea IV: Leziuni produse de animale slbatice sau mucturi produse de animale turbate, localizate la cap, gt sau mini; mucturi profunde i multiple localizate la trunchi i membrele inferioare.

- Turbat, omort i neexaminat sau necunoscut - Sntos

- ser antirabic; vaccinare numai dac la animal se confirm diagnosticul. - ser antirabic i vaccinare, care se va ntrerupe a 5-a zi dac animalul rmne sntos sau laboratorul infirm diagnosticul. - sero-vaccinare complet. - ser antirabic i vaccinare, care se va ntrerupe a 5-a zi dac se infirm diagnosticul. - ser antirabic i vaccinare, care se va ntrerupe a 5-a zi dac animalul rmne sntos sau laboratorul infirm diagnosticul. - sero-vaccinare complet. - ser i vaccinare, care se ntrerupe dac s-a nlturat orice suspiciune de turbare.

- Suspect de turbare

- Turbat, mort neexaminat sau necunoscut - Slbatic, omort i trimis la laborator pentru diagnostic

68

Tabelul V. Tratamentul antirabic i conduita recomandat de ctre OMS funcie de gravitatea plgii i starea animalului n momentul producerii agresiunii (dup: 121).
Tratamentul recomandat funcie de gradul de gravitate a riscului infeciei rabice Gravitatea Tipul contactului Tratament recomandat I Contactul tegumentelor intacte Nu este necesar nici un cu saliva animalului. tratament dac anamneza este exact. II Plgi superficiale, fr Vaccinare antirabic. sngerare care au venit n contact cu saliva animalului. III Una sau mai multe mucturi Imunoprofilaxie pasiv (ser sau sau zgrieturi produse de imunglobuline specifice) i animal sau contaminarea cu vaccinare. saliv a mucoaselor. Conduita care trebuie urmat funcie de starea animalului agresor Circumstane n care Conduita s-a produs agresiunea fa de animal fa de pacient Animal care nu poate fi Tratament complet funcie de supravegheat, aparent gradul de gravitate al plgii. sntos sau suspect de turbare n momentul agresiunii. Animal mort care a fost Encefalul animalului Se ncepe imunoprofilaxia sntos sau suspect de se trimite la un funcie de gradul de gravitate turbare n momentul laborator autorizat al plgii i se va ntrerupe agresiunii. pentru diagnostic. dac se infirm diagnosticul la animal. Animal viu aparent Imunoprofilaxia funcie de sntos n momentul Supraveghere gradul de gravitate al plgii, agresiunii. veterinar. numai n cazul apariiei turbrii clinice la animal sau a confirmrii prin laborator. Animal suspect de Se ncepe imunoprofilaxia turbare n momentul Supraveghere funcie de gradul de gravitate agresiunii. veterinar. al plgii; se poate ntrerupe n momentul n care se infirm diagnosticul la animal.

Contraindicaii i precauii de vaccinare. Avnd n vedere gravitatea bolii, vaccinarea antirabic post-expunere nu are nici o contraindicaie.

69

Reacii adverse. Reaciile locale posibile sunt durerea, eritemul, pruritul, induraia la locul administrrii. Dintre reaciile generale poate s apar febr moderat, frison, stare de ru, astenie, insomnie, cefalee, vertij, artralgii, mialgii, tulburri gastro-intestinale (grea, dureri abdominale) i n mod excepional reacii alergice (fa de albumina uman modificat prin tratarea cu betapropiolacton) de tip urticarie, erupii cutanate etc. (128). Semnalarea de reacii generale sau locale mai intense sunt considerate semnale de alarm i impun ntreruperea tratamentului. Pentru a evita catalogarea drept reacii adverse postvaccinale a unor manifestri care nu sunt determinate de vaccinare, se recomand evitarea consumului de alcool, a surmenajului (fizic i psihic) i a expunerilor excesive la soare pe toat perioada vaccinrii antirabice. Eficacitatea vaccinal. Vaccinurile rabice preparate pe culturi celulare induc o seroconversie aproape de 100% dup dou doze, cu persistena nivelelor crescute ale anticorpilor cel puin 1 an i o durat a proteciei de peste 5 ani. Supravegherea persoanelor tratate antirabic dup expunere, indiferent de tipul de preparat vaccinal utilizat, evideniaz o rat de eecuri de 1 caz la 1.000.000 de tratamente, fiind vorba de plgi localizate la cap (sau n apropiere) i de nerespectarea tratamentului antirabic (67, 128). 2. Vaccinarea antitetanic n caz de plag tetanigen se recomand concomitent cu imunoprofilaxia pasiv, dependent de statusul imun al persoanei respective i a aspectelor de gravitate a plgii privind riscul de apariie al tetanosului (vezi vaccinarea antitetanic simpl.). 3. Vaccinarea antirujeolic efectuat n primele 48, maxim 72 de ore dup contactul cu un caz de rujeol poate s previn boala la copiii nevaccinai n antecedente i care nu prezint contraindicaii la vaccinare (vezi vaccinarea antirujeolic). 4. Vaccinarea antihepatitic B combinat cu administrarea de imunglobuline specifice are o eficacitate crescut pentru prevenirea infeciei cu VHB i a consecinelor acesteia dup expunerea profesional, sexual i pentru prevenirea transmiterii de la mam la copil (vezi vaccinarea antihepatitic B.). 2.5. Vaccinri ale unor grupuri cu risc crescut pentru anumite boli infecioase 1. Vaccinarea antipneumococic. Dintre infeciile cu Streptococcus pneumoniae, o importan crescut pentru sntate public o au formele invazive, prin frecvena mare la unele categorii cu risc crescut pentru aceste infecii, mortalitatea nalt, posibilitatea de apariie a unor sechele, apariia de tulpini rezistente la antibiotice i manifestarea ca infecie nosocomial. Formele invazive ale infeciei pneumococice se pot manifesta clinic ca meningite, endocardite (interesare valvular), septicemii, artrite, infecii intraabdominale etc. (5, 32). Existena formelor invazive ale infeciilor pneumococice justific 70

msurile de profilaxie prin vaccinare la grupurile cu risc crescut pentru suportarea infeciei precum i la nivel populaional. Imunitatea protectoare este asigurat prin anticorpi fa de polizaharidul capsular, specifici de tip, cu rol opsonizant i care, activnd complementul faciliteaz fagocitoza i eliminarea pneumococilor din organism. Preparatele vaccinale sunt de tip antigenic coninnd polizaharide capsulare pneumococice. Pentru copiii sub 2 ani, datorit faptului c polizaharidele capsulare induc un rspuns imun slab, pentru mbuntirea acestuia antigenele vaccinale au fost conjugate cu o protein (anatoxina difteric) crendu-se astfel vaccinurile pneumococice conjugate. n prezent, n practic sunt utilizate vaccinurile polizaharidice pentru imunizarea copiilor mari i adulilor, respectiv cele conjugate n imunizarea copiilor mici. Vaccinul pneumococic polizaharidic este utilizat sub forma preparatelor 23-valente care pot s previn formele invazive ale infeciei cu serotipurile de pneumococi existente n vaccin. Anticorpii opsonizani de tip M i G fa de majoritatea antigenelor vaccinale apar n primele zile dup administrarea unei doze de vaccin polizaharidic, ulterior IgM scad rapid i dispar n cteva luni, iar IgG urmeaz o scdere lent (32). Vaccinurile pneumococice polizaharidice 23-valente (VPP-23) conin cte 25g polizaharizi capsulari purificai, provenii de la serotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, care acoper peste 90% dintre tipurile implicate mai frecvent n formele invazive ale infeciei pneumococice (32). Conservantul inclus n vaccin este fenolul (sau mertiolatul). Preparatele se prezint ca sering preumplut monodoz cu 0,5 ml soluie vaccinal. Aspectul este de lichid limpede, transparent, incolor. Se pstreaz la frigider la temperaturi ntre +2C - + 8C, evitnd congelarea. Recomandrile de vaccinare se adreseaz celor care au risc crescut pentru dezvoltarea formelor invazive ale infeciei pneumococice sau a complicaiilor acesteia, astfel: - persoanelor imunocompetente cu vrsta de 65 de ani (n special celor care triesc n instituii), cu vrsta ntre 2 i 65 de ani care prezint: absena anatomic a splinei (splenectomie) sau tulburri ale funciei acesteia (siclemia), boli cronice cardio-vasculare (cardiomiopatii, insuficiena cardiac congestiv), pulmonare (boli cronice obstructive, emfizem), condiii clinice nsoite de scurgere de LCR (congenital, post-traumatic sau post-chirurgical), diabet zaharat, alcoolism, ciroz hepatic; - pacienilor imunocompromii cu vrsta de 2 ani, incluznd cazuri de infectai HIV (asimptomatici i simptomatici), mielom multiplu, leucemii, limfoame, boal Hodgkin, afeciuni maligne, insuficien renal cronic, sindrom nefrotic, terapie imunosupresoare (inclusiv cortizonic), transplante de organe asociate cu imunosupresie (132). 71

Schema de vaccinare. Se administreaz o singur doz a 0,5 ml, de preferin intramuscular, n deltoid, fiind posibil i administrarea subcutanat la cei cu tulburri de hemostaz. Alegerea momentului vaccinrii se face funcie de terapia bolii de baz. n cazul n care este necesar splenectomia, vaccinarea se face cu 2 sptmni anterior interveniei chirurgicale. ntre vaccinare i terapia imunosupresoare (chimioterapie, corticoterapie, radioterapie) se las un interval de 2 sptmni, ns dac vaccinarea urmeaz terapiei supresoare se respect un interval de cel puin 3 luni. Revaccinarea cu VPP-23, n principiu, se recomand numai persoanelor 2 ani cu mare risc pentru forme grave ale infeciei pneumococice i care au o probabilitate mare de scdere a titrului de anticorpi dup 5 ani de la prima doz. Scderea rapid a concentraiei anticorpilor apare n caz de absen anatomic sau funcional a splinei (siclemie, splenectomie) i la pacienii imunocompromi i n caz de infecie HIV, leucemii, limfoame, boala Hodgkin, mielom multiplu, afeciuni maligne sau transplant (120). Persoanele peste 65 de ani vaccinate anterior la o vrst sub 65 ani se revaccineaz la 5 ani interval, iar adulii peste 65 de ani nevaccinai anterior se vaccineaz cu o singur doz (120). Contraindicaii i precauii de vaccinare. Vaccinarea este contraindicat celor cu reacii alergice grave la componentele vaccinului sau la o doz anterioar, dar i celor cu boli moderate sau grave i care se vaccineaz dup rezolvarea condiiei respective. Nu se vaccineaz cei care au mai primit o doz de vaccin n ultimii 5 ani. Msurile de precauie privind vaccinarea se aplic n cazul prezenei unor afeciuni minore, ca infecii de ci respiratorii superioare, cnd vaccinarea se amn sau se efectueaz (atitudinea este de tip individualizat). Se poate administra concomitent, n zone anatomice diferite, cu vaccinul gripal, precum i cu vaccinurile din calendarul de vaccinri al copiilor. Vaccinarea gravidelor n primul trimestru de sarcin nu a fost evaluat, iar n trimestrul III aceasta este bine tolerat (32). n principiu, vaccinarea femeilor la risc se prefer s se efectueaze naintea sarcinii. Reaciile adverse. Reaciile locale ca durere, tumefiere sau eritem apar mai frecvent la persoanele care au o concentraie crescut a anticorpilor fa de polizaharidele pneumococice i mai probabil reflect o reacie asemntoare cu fenomenul Arthus (21, 102, 112, 120). La revaccinare reaciile locale apar mai frecvent comparativ cu prima administrare, dar au o durat a evoluiei mai scurt. Mai rar pot s apar reacie febril, dureri musculare, astenie, cefalee, cu durata de aproximativ 24 de ore (102). Reaciile de tip anafilactice sau asemntoare cu reaciile anafilactice sub form de bronhospasm, edem cutanat i laringian, apar rar (73). 72

Eficacitatea vaccinal. Dificultatea evalurii eficacitii vaccinului pneumococic deriv din structura antigenic polivalent a preparatului i a diferitelor forme de manifestare clinic a infeciilor pneumococice invazive. Att n rile n curs de dezvoltare ct i n cele industrializate vaccinarea antipneumococic a redus semnificativ frecvena i mortalitatea formelor invazive ale infeciei pneumococice att la copii i aduli sntoi, ct i la grupele cu risc crescut pentru aceste infecii (32, 112, 120, 132). Dup o doz vaccinal durata proteciei este de peste 6 ani. 2. Vaccinarea antivariceloas previne varicela prin inducerea unui rspuns umoral cu anticorpi serici (IgM i IgG) fa de proteinele i glicoproteinele membranei virale (37). Vaccinurile variceloase conin tulpina atenuat Oka cultivat pe culturi de fibroblati umani - MRC5. Preparatele sunt liofilizate, au aspect de pulbere alb i care pentru administrare sunt resuspendate n ap distilat, culoarea variind de la roz la rou datorit variaiilor de pH. Pstrarea vaccinului se poate face la frigider ntre +4C i +8C pentru o perioad de 2 ani, iar pentru o bun conservare se recomand starea de congelare la -15C. Diluentul nu necesit condiii speciale, se poate pstra la frigider sau temperatura camerei. Schema de vaccinare. Doza vaccinal este de 0,5 ml, se administreaz subcutanat, n regiunea deltoidian, imediat dup reconstituire. Majoritatea rilor care aplic vaccinarea antivariceloas recomand o singur doz ncepnd cu vrsta minim de 9 luni, vrsta optim fiind de 12-24 luni (113). La imunocompromii vaccinarea include 2 doze administrate la interval de 3 luni, iar revaccinarea este evaluat funcie de determinrile serologice (113, 117). Recomandrile vaccinrii antivariceloase includ vaccinarea persoanelor sntoase ncepnd cu vrsta de 9 luni, a celor susceptibili cu vrsta de peste 13 ani la risc de expunere i transmitere a infecie cu VZV la grupuri cu risc crescut de a face forme grave de varicel ca personal din cree, grdinie, rezideni i personalul unor instituii de corecie, militari, femei la vrsta procrerii, adolesceni i aduli contaci de familie cu copii mici sau naintea unor cltorii internaionale (117). Cea mai important recomandare este pentru pacienii cu imunodeficiene, care au un mare risc de a dezvolta forme grave de varicel ca bolnavii cu leucemii, tumori ale organelor parenchimatoase, infectai cu HIV, transplant de organ, afeciuni cronice de tipul insuficien renal cronic, boli autoimune, boli de colagen, forme grave de astm bronic. Aceste categorii de pacieni pot fi vaccinai numai dac limfocitele totale au un nivel de >1.200/mm3 i nu sunt alte semne de deficit imun celular. Copiii infectai cu HIV se vaccineaz n etapa asimptomatic (clasa N1) i cei din clasa A1 (clasificare dup CDC) dac au limfocitele T CD4+ de 25%, dependent de vrst, dup evaluarea riscurilor i a beneficiilor (117). 73

Vaccinarea antivariceloas se recomand i pacienilor cu boli metabolice, endocrine, afeciuni pulmonare, cardiovasculare, mucoviscidoz i anomalii neuromusculare, deoarece i la acetia varicela evolueaz grav. Contraindicaii i precauii de vaccinare. Contraindicaiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea cunoscut la neomicin (existent n vaccin), graviditatea, numrul de limfocite <1.200/mm3, imunodeficiena celular, radioterapia cu iradieri extinse, tratamentul cu steroizi (aduli peste 20 mg/zi, copii peste 2 mg/kg/zi) i bolile acute febrile severe. Femeile la vrsta procrerii trebuie s evite sarcina o perioad de minimum 4 sptmni dup vaccinarea antivariceloas. Pentru evitarea riscului teoretic de apariie a sindromului Reye se evit utilizarea salicilailor timp de 6 sptmni dup vaccinare (37, 113). Vaccinarea inadvertent a imunodeprimailor beneficiaz de tratament antiviral cu acyclovir i imunglobuline specifice (113). Subiecilor sntoi, vaccinul varicelos poate s le fie administrat concomitent cu orice alt tip de vaccin, dar n zone anatomice diferite. Pacienilor cu mare risc pentru forme grave de varicel, administrarea vaccinului varicelos nu se face concomitent cu alte vaccinuri vii atenuate. Intervalul care trebuie respectat fa de preparatele care conin imunglobuline (ca snge, plasm, imunglobuline totale sau specifice anti-VZV) este de 5 luni, iar aceste preparate pot fi administrate la interval de 3 sptmni dup vaccinare pentru a nu compromite rspunsul imun (37, 113). Reacii adverse. Reactogenitatea vaccinului varicelos este sczut la toate vrstele i este difereniat dependent de imunocompetena gazdei. Persoanele imunocompetente pot s dezvolte reacii locale (durere, eritem, edem) i mai rar erupii papulo-veziculoase sau febr moderat n primele 4 sptmni dup vaccinare (113). Extrem de rar au fost raportate encefalita, ataxia, eritemul polimorf (sindrom Stevens-Johnson), pneumonia (imunodeficieni), trombocitopenia, convulsii, neuropatie sau zona zoster (37, 113, 117). Imunodeficienii dezvolt reacii locale moderate, iar erupiile papuloveziculoase i febra pot s apar la cteva zile pn la cteva sptmni dup vaccinare, fiind n general uoare i de scurt durat. Reaciile adverse mai ample (peste 50 de elemente eruptive cutanate la copii) se trateaz cu acyclovir, la care tulpina Oka este sensibil. Apariia reaciilor adverse nu influeneaz conduita terapeutic a bolii de baz pentru pacientul respectiv, deoarece nu exist dovezi c imunizarea ar avea efecte nedorite asupra evoluiei bolii de baz. Eficacitatea vaccinal. Seroconversia apare la persoanele sntoase cu o rat de 98%, pe cnd la pacienii cu risc crescut pentru formele grave aceasta este doar de 80%, iar dintre acetia, cei cu leucemie dezvolt o rat de rspuns mai bun, de 90%. Copiii cu imunitatea celular neafectat rspund bine la vaccinare. 74

Incidena zonei zoster la pacienii cu leucemie care au fost vaccinai este mai sczut fa de cei nevaccinai, infectai natural. Durata proteciei pe baza studiilor serologice se apreciaz c este de 1020 de ani (113). 2.6. Evaluarea imunitii populaionale dezvoltat n urma aplicrii programelor de vaccinri Imunitatea populaional se definete ca protecia fa de o boal infecioas a membrilor susceptibili ai unei populaii i protecia populaiei ca un ntreg, determinat de prezena indivizilor imuni fa de acea boal infecioas. n sens cantitativ imunitatea populaional determin reducerea transmiterii unei boli infecioase ntr-o populaie, iar n sens calitativ acest termen se refer la prezena indivizilor imuni. ntr-o populaie dac proporia indivizilor imuni depete un anumit prag se va ajunge la dispariia bolii infecioase respective. Imunitatea populaional se dezvolt n urma trecerii prin infecia natural i prin vaccinarea generalizat pentru acele boli infecioase care au program de vaccinare. Prin caracteristicile pe care le are imunitatea populaional, aceasta a devenit un concept de baz n stabilirea msurilor necesare eliminrii sau a eradicrii bolilor infecioase cu program de vaccinare. Populaia general este format dintr-un amestec de indivizi susceptibili i rezisteni (imuni) la o anumit boal infecioas printre care exist i cazuri infecioase i contagioase. Cei contagioi transmit infecia susceptibililor genernd valuri succesive de transmitere a infeciei, funcie de caracteristicile biologice ale microorganismului n relaie cu gazda uman i condiiile sociale ale populaiei umane (fig. 4). Schematic, dac am considera (n mod ipotetic) c un individ din comunitate intr n contact cu ali 3 indivizi, relaiile dintre acetia reflect la o scar restrns implicarea imunitii populaionale n modificarea manifestrii populaionale a unei boli infecioase (fig. 4). Imunizarea activ evit (unteaz) etapa de caz infecios, prevenind boala la indivizii susceptibili, avnd importan clinic prin evitarea bolii i pentru sntatea public pentru c previne transmiterea infeciei n populaie. Cnd n comunitate exist indivizi imuni (n urma vaccinrii sau trecerii prin infecie), apariia unui caz infecios nu se va solda cu transmiterea infeciei dac toi contacii acestuia sunt persoane imune, iar susceptibilii care vin n contact numai cu persoane imune vor fi protejai indirect fa de infecie. La nivel comunitar se poate calcula proporia minim (acoperire vaccinal) de persoane care trebuie s fie imune pentru a se ntrerupe transmiterea bolii, respectiv a proporiei critice de vaccinare necesar pentru eradicarea unui agent infecios. Pentru succesul eradicrii aceste nivele ale acoperirii vaccinale trebuie s se realizeze n toat populaia, o medie naional 75

este insuficient deoarece microorganismul poate s fie susinut n grupuri (buzunare din populaie) de indivizi care sunt susceptibili. Au fost calculate valorile acoperirii vaccinale necesare eliminrii/eradicrii n diferite boli infecioase pentru care exist vaccinuri cu eficacitate dovedit, ca de exemplu pentru: tusea convulsiv, 92-94%; rujeol, 83-94%; poliomielit, 80-86%; infecia urlian, 75-86%; difterie, 85%; rubeola, 83-85%; variola, 80-85%.

S S I Pi Pi I S S S I S S S I I Pi Pi I Ci Ci Ci I Ci V Pi Pi I I Pi Pi I Pi Pi Pi I I Pi Pi Pi I

unde: Ci = caz infecios; S = individ susceptibil la infecie; I = individ imun fa de infecie; Pi = protejat indirect; V = individ vaccinat.

Figura 4. Efectele imunitii populaionale prin reprezentarea schematic a calitilor i relaiilor dintre indivizii unei comunit i. Aplicarea unui program de vaccinare n mas are un efect cu att mai amplu cu ct vrsta la care se efectueaz vaccinarea este mai mic. Cuprinderea copiilor n vaccinarea generalizat va duce la creterea vrstei medii a populaiei rmas receptiv, n contextul n care masa mare de imuni diminu ansele de transmitere interuman a bolii prevenibil prin vaccinare. Creterea vrstei receptivilor se nsoete de paradoxul apariiei unor forme mai grave de boal, la vrste mai mari i n contextul unei scderi a rigurozitii acoperirii vaccinale care permite transmiteri ocazinale la receptivi. Imunitatea populaional dezvoltat n urma aplicrii programelor de vaccinare poate s fie evaluat prin urmrirea unor caracteristici epidemiologice, stabilirea nivelului de acoperire vaccinal, titrarea anticorpilor serici (supraveghere serologic) i msurarea eficacitii vaccinale n teren. Caracteristicile epidemiologice a bolilor infecioase care se modific n populaiile vaccinate sunt incidena, prevalena, aspectele de gravitate, circulaia agentului infecios n populaie, sezonalitatea i periodicitatea. Dup introducerea n practic a unei vaccinri, frecvena bolii se reduce semnificativ pn la dispariia cazurilor, corespunztoare fazei de eliminare a bolii 76

infecioase respective. Sezonalitatea i periodicitatea, dac au existat anterior perioadei vaccinale, dispar sau dac se pstreaz periodicitatea aceasta se adncete. Formele clinice la cei vaccinai fa de cei nevaccinai sunt mai uoare i se evit decesul. Agentul etiologic infecios prin aplicarea susinut a programului de vaccinare (completat cu alte msuri) poate s dispar din circulaie, ajungndu-se la eradicarea bolii. Acoperirea vaccinal reprezint proporia celor vaccinai dintr-o populaie prin programul de vaccinare din cadrul unei politici globale de profilaxie. Acoperirea vaccinal se calculeaz ca proporie a celor care au documentat vaccinarea n rndul subiecilor eligibili pentru vaccinarea respectiv. Pentru cunoaterea acoperirii vaccinale, OMS n cadrul Programului Extins de Vaccinri a dezvoltat o metod de evaluare a acesteia bazat pe ancheta n cuiburi (grupuri). n aceast anchet sondaj se examineaz un eantion aleator de subieci (de obicei copii cu vrsta ntre 18-24 de luni) repartizai n cuiburi (grupuri). Mrimea medie a eationului a fost determinat pentru o precizie de 10% n raport cu rata de acoperire real, un risc de eroare de 5% i o rat de acoperire vaccinal ateptat de 50% (43). Erorile care pot s apar n acest tip de anchet sunt cele de msurare, eroarea legat de metoda de eantionare (efectul de cuib) sau datorit mrimii eantionului. Posibilitatea ca aceast metod s fie utilizat n toate zonele geografice, precizia suficient de bun pentru urmrirea progreselor vaccinrii i consumul unei cantiti reduse de resurse pentru realizare, sunt avantaje care justific folosirea curent a acestei anchete. Titrarea anticorpilor serici n studii de seroprevalen, urmresc nivelul de anticorpi deteminat ntr-o singur prob de ser, corelat cu nregistrarea antecedentelor vaccinale sau de boal pentru toi subiecii inclui n studiu. n cadrul acestor anchete transversale, prin urmrirea distribuiilor dup criteriile descriptive (timp, loc, persoan) se stabilesc necesitile de imunizare la diferite categorii de vrst, zone geografice sau straturi socio-economice. Msurarea eficacitii vaccinale urmrete stabilirea nivelului de protecie realizat prin vaccinarea populaional fa de boala pentru care imunogenitatea vaccinului a fost demonstrat. Evaluarea eficacitii vaccinale (EV) se justific dac incidena bolii nu scade odat cu creterea acoperirii vaccinale sau dac proporia de cazuri cu antecedente vaccinale este mare. Principiul de msurare a EV la nivel populaional este de comparare a riscului relativ (RR) pentru boal la vaccinai fa de nevaccinaii. Eficacitatea vaccinal se determin prin proporia de reducere a ratei de atac la vaccinai n raport cu nevaccinaii, reprezentnd fracia prevenibil n grupul celor vaccinai. Metodele de msurare a eficacitii vaccinale n teren sunt estimarea rapid, ancheta de cohort i ancheta caz-martor. Factorii care condiioneaz validitatea studiilor de eficacitate vaccinal n teren sunt definiia de caz a bolii studiate, identificarea cazurilor, stabilirea statusului vaccinal i asigurarea comparabilitii grupurilor de vaccinai i nevaccinai. 77

Estimarea rapid aproximeaz EV pe baza proporiei de vaccina i ntre cazurile nregistrate i proporia populaiei care este vaccinat estimat pe baza acoperirii vaccinale care se monitorizeaz anual. Utiliznd aceste dou variabile prin simularea Monte Carlo se poate aprecia EV pentru nivele diferite a celor doi parametri. Aceast metod este util pentru a determina rapid dac este necesar o evaluare de tip analitic. Dac se evideniaz o eficacitate vaccinal de peste 80%, mai probabil c o anchet complementar nu este necesar, iar dac este sub 80% este de dorit a se realiza o evaluare mult mai precis. Ancheta de cohort utilizat n cursul unei epidemii este adecvat pentru comuniti de talie mic sau medie (coal, cartier, sat etc.), iar pentru colectivitile mai mari se selecioneaz un eantion obinut prin sondajul n cuiburi (27, 62). Condiiile de realizare a acestui tip de anchet sunt: frecvena bolii s fi fost redus nainte de actuala epidemie n grupul de vrst studiat, populaia studiat trebuie s cuprind att subieci vaccinai ct i nevaccinai, rata de atac trebuie s fie suficient de mare pentru a traduce un grad de expunere omogen n comunitate i trebuie s dispunem de informaii valide asupra statusului vaccinal al subiecilor. Supravegherea este prospectiv pentru perioade scurte de timp, se stabilesc antecedentele vaccinale, iar eficacitatea vaccinal se va calcula prin rata de atac n rndul celor vaccinai i a celor nevaccinai (62). Ancheta caz-martor se utilizeaz cnd nu sunt cunoscute numrul total de cazuri aprut i populaia care nu a dezvoltat mbolnvirea, iar populaia vaccinailor i nevaccinailor nu poate s fie estimat. Prin ancheta caz-martor se reduce semnificativ consumul de resurse, determinnd statusul vaccinal la un numr limitat de cazuri i de martori. n evaluarea eficacitii vaccinale, metoda de estimare rapid este util pentru a aprecia ca prim intenie dac un program de vaccinare ridic probleme de eficacitate vaccinal. Ancheta caz-martor este o metod performant i cu cost redus pentru un studiu mai aprofundat al eficacitii. Ancheta de cohort este metoda de referin, dar care nu poate fi utilizat dect pentru boli cu rat de atac (contagiozitate i difuzibilitate) crescut ntr-o populaie bine circumscris. Evaluarea eficacitii vaccinale n comunitate exploreaz nu numai eficacitatea potenial a vaccinului, ci i diferitele elemente ale unui program de vaccinare, ca eficacitatea clinic (prevenirea formei manifeste clinic) a vaccinului, lanul de frig, lanul de distribuire a vaccinului, tehnica de administrare, precum i alte componente ale programului de vaccinare (62). n caz de manifestare epidemic, evaluarea eficacit ii vaccinale poate evidenia principala cauz a epidemiei (vaccinul, vaccinarea sau strategia vaccinal) cu importan n controlul manifestrii populaionale a bolii respective. Vaccinurile utilizate n programele de imunizri generalizate pot s previn infecia, boala sau complicaiile acestora, la nivel individual i 78

populaional. Studiile clinice de evaluare a preparatelor vaccinale i supravegherea bolilor infecioase cu program de vaccinare, evalund morbiditatea, mortalitatea i gravitatea clinic a acestor boli, au demonstrat c eficacitatea vaccinal estimat arareori poate s ating valoarea absolut. Protecia conferit de vaccinuri nefiind total, rmne o mic proporie de indivizi incapabili s dezvolte imunitatea protectoare, aspect care explic de ce boala poate s apar la persoane vaccinate. n consecin pentru controlul bolilor infecioase pe lng programul de vaccinare este necesar s fie aplicat ntregul complex de msuri profilactice i de control general adecvate pentru bolile infecioase.

79

III. CHIMIOPROFILAXIA BOLILOR INFECIOASE Chimioprofilaxia nseamn administrarea unei substane chimice, inclusiv antibiotice, nainte, n timpul sau dup expunerea la ageni infecio i, pentru prevenirea infeciei sau a progresiei acesteia ctre boala manifest clinic. Chimioprofilaxia se poate utiliza pentru a preveni infeciile determinate de un anumit agent etiologic, infeciile cu o anumit localizare sau pentru a proteja pacienii care au risc crescut fa de forme grave de manifestare ale unei boli infecioase. La alegerea preparatului pentru profilaxie trebuie inut cont de eficiena lui, de riscul de reacii adverse, tolerana, interaciunile cu alte medicamente, compliana la regimul prescris i costurile pe care le implic chimioprofilaxia. Pentru chimioprofilaxie sunt recomandate preparatele antiinfecioase care au spectrul de aciune cel mai ngust, sunt active fa de ageni infecioi care nu dezvolt (sau dezvolt rar) rezisten i se administreaz n doze i ritm similar celor terapeutice, pentru o perioad ct mai scurt de timp. Riscurile pe care le poate crea chimioprofilaxia sunt reaciile adverse induse de preparatul cu aciune antiinfecioas i apariia de tulpini rezistente. Chimioprofilaxia fa de infeciile determinate de un anumit agent infecios atinge eficien nalt dac se pot recunoate situaiile cu risc crescut de ctigare a infeciei, se alege antibioticul care poate s elimine patogenul, iar efectele secundare sunt minime. Prevenirea infeciilor la nivelul unor situsuri anatomice se poate realiza prin administrarea antibioticelor cu penetrabilitate bun la nivelul organului int, n perioada la risc, fa de germeni cu sensibilitate cunoscut. Un astfel de tip de chimioprofilaxie se aplic pentru prevenirea conjunctivitelor la nounscut, a endocarditelor la pacienii cu afeciuni valvulare, otitelor medii, infeciilor urinare sau profilaxia n caz de plag mucat. Pacienii considerai vulnerabili i cu risc mare pentru forme cu evoluie grav a patologiei infecioase sunt pacienii cu imunodepresii (congenitale sau dobndite) precum i cei cu anumite patologii cronice. Oftalmia nou-nscutului. Chimioprofilaxia oftalmiei nou-nscutului se recomand tuturor nou-nscuilor, imediat dup naterea natural sau prin cezarian, deoarece infecia gonococic i cea cu Chlamydia se pot transmite n timpul trecerii prin canalul genital matern, precum i prin mecanism ascendent. Oftalmia gonococic a nou-nscutului se previne prin aplicarea local a soluiei 1% de nitrat de argint, unguent cu eritromicin 0,5% sau unguent cu tetraciclin 1%. Dac circulaia Neisseria gonorrhoeae productor de penicilinaz este frecvent (sau necunoscut) la nivel comunitar, n profilaxia oftalmiei nou-nscutului se prefer soluia de nitrat de argint. Alternativa n profilaxia fa de gonococii care nu produc penicilinaz este administrarea 80

intramuscular de penicilin G n doz de 50.000 UI pentru nou-nscuii la termen sau 20.000 UI pentru prematuri, n priz unic. Clinic, oftalmia cu Chlamydia are o evoluie mai uoar fa de cea gonococic. Dac frecvena infeciilor cu chlamidii este semnificativ mai mare fa de infecia gonococic, n profilaxie la nou-nscut se recomand unguentul cu eritromicin (eficacitate demonstrat) sau tetraciclin. Administrarea preparatelor se face imediat dup natere (n prima or) pentru a se asigura eficacitatea maxim. Anterior administrrii, ambele fante palpebrale se terg uor cu o comprese steril, dup care se instileaz cte o pictur din soluia de nitrat de argint, respectiv se aplic unguent i se maseaz uor pentru uniformizare. Dup aproximativ un minut se ndeprteaz excesul cu o compres steril. Dintre preparatele folosite n profilaxia oftalmiei nou-nscutului, nitratul de argint poate determina secundar conjunctivit chimic. Meningitele bacteriene. Contacii cazului cu meningit meningococic considerai la risc pentru ctigarea infeciei sunt membrii de familie, copiii din cree, persoanele expuse secreiilor orale ale pacientului n urma resuscitrii respiratorii prin manevra gur-la-gur, a efecturii intubrii endotraheale sau a ngrijirii tubului endotraheal (154). Chimioprofilaxia pentru persoanele la risc trebuie s fie aplicat din primele 24 de ore dup identificarea cazului index, asigurndu-se protecie n primele 5 14 zile, perioad n care riscul de apariie a cazurilor secundare este mare. Testrile bacteriologice pentru identificarea strii de purttor la contaci nu sunt necesare n determinarea necesitii chimioprofilaxiei, deoarece ntrzie aplicarea acesteia i astfel se depete perioada cu riscul cel mai mare de apariie a bolii. Penicilina V se recomand n doz de 800.000 UI/zi pentru copii pn la vrsta de 12 ani i de 1.600.000 UI/zi pentru cei peste 12 ani, timp de 7 zile. Dac este prezent rezistena la penicilin a meningococilor, se administreaz rifampicin n doz de 600 mg, repetat la 12 ore interval timp de 2 zile la aduli i n doz de 10 mg/kg la copii i 5 mg/kg la nou-nscut, doz care se repet la 12 ore interval, timp de 2 zile (17). Apariia rezistenei la rifampicin poate s fie identificat pn la 10-30% dintre tulpinile izolate care pot fi implicate n forme invazive ale infeciei meningococice (89). Alternativa pentru rifampicin este ciprofloxacina n doz de 500 mg repetat la 12 ore interval, timp de 5 zile. Aceasta nu se administreaz la copii sub 18 ani, femeilor nsrcinate i celor care alpteaz datorit alterrilor pe care le poate produce la nivelul cartilajelor de cretere (154). n chimioprofilaxia meningitei meningococice se poate utiliza i azitromicina n doz de 500 mg la adult, administrat n priz unic. Ceftriaxona administrat intramuscular, n priz unic, n doz de 250 mg la adult i 125 mg la copii cu vrst mai mic de 15 ani, are o eficien de 97% pentru serogrupul A (17, 89). 81

Eficiena pentru reducerea portajului portajului nazo-faringian de N. meningitidis n urma utilizrii de rifampicin, ciprofloxacin sau ceftriaxona este de 90-95% (154). Bolnavul cu meningit meningococic nainte de externare trebuie s urmeze terapia chimioprofilactic pentru dispariia portajului nazofaringian. Rolul chimioprofilaxiei la contacii cazului cu meningit pneumococic nu este bine stabilit. Se poate recomandata copiilor mici cu vrsta sub 2 ani, celor care efectueaz terapie cu citostatice sau pacienilor cu asplenia funcional sau anatomic. Se utilizeaz n special penicilina V, care sa dovedit eficace la pacienii cu siclemie, la care bacteriemiile induse de pneumococi sunt reduse cu 84% (89). Ca alternativ se poate utiliza rifampicina n special la contacii cu risc crescut pentru forme invazive ale infeciei pneumococice. Riscul de transmitere a infeciei i de apariie a formelor invazive n urma contactului cu un caz de meningit cu Haemophilus influenzae este mare la copii sub 2 ani, n special n prima sptmn (cnd debuteaz majoritatea cazurilor secundare) de la debutul cazului index, iar contacii apropiai rmn la risc pentru boal timp de o lun de la debutul cazului index (89). Chimioprofilaxia are rol de a reduce portajul nazo-faringian cu H. influenzae tip b, transmiterea la copiii mici, contacii susceptibili i apariia formei invazive la cei colonizai (89). Contaci ai cazului cu meningit cu H. influenzae se consider copiii, fie ca membri de familie ai cazului, fie care au petrecut n aceeai ncpere (acas sau n colectivitate) peste 4 ore zilnic timp de 5-7 zile naintea debutului clinic al cazului index. Chimioprofilaxia este recomandat simultan tuturor contacilor membri de familie, inclusiv adulilor, timp de 4 zile, dac n familie exist cel puin un membru cu vrsta mai mic de 2 ani care este nevaccinat. n colectiviti de copii sub 2 ani (cree), chimioprofilaxia se recomand dac au aprut cazuri secundare ntr-o perioad de 60 de zile de la debutul cazului index. Pentru contacii imunocompromii, durata chimioprofilaxiei va fi de 7 zile de la izolarea n spital a cazului index. Ca preparat de preferin se recomand rifampicina n doz de 20 mg/kg/zi (maxim 600 mg/doz), respectiv 10 mg/kg corp/zi la nou-nscut, ntro singur priz, timp de 4 zile (17). Chimioprofilaxia nltur portajul la 95% dintre cei care au respectat medicaia. Efectele secundare sub form de greuri, vrsturi, diaree, cefalee sau ameeli apar la peste 20% din pacieni. Chimioprofilaxia se recomand i cazului index dac a fost tratat cu ampicilin sau penicilin, deoarece acestea nu influeneaz starea de portaj nazo-faringian prin lipsa de penetrare eficient n secreiile nazo-faringiene. Scarlatina i complicaiile poststreptococice nesupurative. Complicaiile nesupurative poststreptococice sunt reumatismul articular acut, 82

cardita reumatismal, glomerulonefrita acut, coreea Sydenham, eritemul nodos, purpura, care apreau cu o frecven de 1-3% dintre anginele streptococice din perioada anterioar utilizrii penicilinei (5). Profilaxia primar (prevenirea primului atac acut reumatismal) aplicat contacilor cazului cu scarlatin sau angine streptococice const n administrarea de penicilina V n doz de 800.000 UI/zi pentru copii pn la vrsta de 12 ani i de 1.600.000 UI/zi pentru cei peste 12 ani, timp de 7 zile. Persoanelor alergice la penicilin li se administreaz eritromicin n doz de 25 mg/kg/zi timp de 10 zile. Profilaxia secundar (prevenirea recidivelor) se aplic persoanelor cu reumatism articular n antecedente sau cardit reumatismal. Chimioprofilaxia se face cu penicilin retard, benzatinpenicilina, n doz de 600.000 UI la copii cu vrsta de pn la 12 ani i 1.200.000 UI peste vrsta de 12 ani, repetat la 3-4 sptmni (dependent de preparat), timp de 5 ani sau pn la 18 ani, n absena carditei reumatismale i cu durat de10 ani sau pn la 25 de ani dac exist i cardit (13). Ca alternativ de tratament oral sunt penicilina V n doz de 250.000 de 2 ori/zi sau eritromicina 250 mg de 2 ori/zi sau sulfadiazina 1g/zi. Profilaxia teriar se aplic la cei cu valvulopatii reumatice pentru a se preveni endocarditele infecioase. Infeciile nou-nscutului cu streptococi din grupul B se pot manifesta n prima sptmn dup natere prin septicemie, pneumonie sau meningit care au evoluie grav, iar ulterior ntre vrsta de 7 zile i 24 zile pe lng meningita care las sechele importante (de tipul surditate, cecitate, retard mental, epilepsie etc.), mai pot s apar artrite, otite medii, conjunctivite, empiem pleural, peritonite, osteomielite, endocardite, abcese periorganice etc. (30). Transmiterea streptococilor din grupul B la nou-nscut se realizeaz n timpul naterii, riscul fiind crescut n caz de natere prematur (sub 37 de sptmni), ruperea prematur a membranelor (de 18 ore), travaliu prelungit, febr intrapartum etc. n urma transmiterii streptococilor de la mame purttoare, colonizarea apare la peste 50% dintre nou-nscui, riscul de apariie a infeciilor precoce sau tardive fiind crescut. n populaiile umane portajul poate s fie prezent la 5%, streptococii de tip B izolndu-se de la nivel genital feminin, rectal i faringian (30). La femeile adulte portajul vaginal poate s aib o frecven de 6% pn la 25% (5). Prevenirea prin chimioprofilaxie a colonizrii i n consecin a infeciilor la nou-nscut cu streptococi de grup B se recomand n timpul travaliului, la femeile cu portaj vaginal sau rectal cu streptococ grup B i factori de risc obstetricali. Se poate administra ampicilin intrapartum n doz iniial de 2g i apoi 1-2 g repetat la 4 ore interval sau penicilin G, intravenos, n doz de 5.000.000 UI iniial i apoi la 4 ore interval cte 2.500.000 UI. La femeile alergice se administreaz clindamicina, intravenos n doz de 900 mg, repetat la 8 ore sau eritromicin intravenos, n doz de 500 mg, n mod repetat la 6 ore interval (5). 83

Difteria. Contacilor apropiai ai cazului cu difterie care au antecedente vaccinale incomplete sau necunoscute, pe lng completarea vaccinrii antidifterice (care are rolul esenial n profilaxie), li se poate recomanda chimioprofilaxie cu eritromicin n doz de 30-50 mg /kg corp/zi, timp de 7 zile. Tusea convulsiv poate s aib evoluie clinic grav la copiii sub 1 an (cu risc de deces), la persoanele cu imunodeficiene, cu afeciuni pulmonare cronice, cu insuficiena respiratorie sau fibroz chistic (153). Pentru prevenirea tusei convulsive chimioprofilaxia este recomandat celor care au fost n contact apropiat cu bolnavul i cei care au risc crescut de forme grave de tuse convulsiv. Contaci apropiai ai cazului sunt considerai cei care s-au aflat la o distan mai mic de 80 cm de pacientul cu tuse convulsiv, au efectuat manevre ca bronhoscopie, aspiraie a secreiilor respiratorii, resuscitare respiratorie (gur-la-gur), examinarea cavitii bucale, au avut contact cu secreiile respiratorii (inclusiv vesel) sau au stat n aceeai ncpere n apropierea pacientului simptomatic o durat de peste 1 or. Recomandarea chimioprofilaxiei dup expunere se face avnd n vedere contagiozitatea pacientului, intensitatea expunerii, posibilitatea de apariie a unei forme grave, posibilitatea de expunere secundar a unor persoane care au risc pentru formele grave de tuse convulsiv (de exemplu copii sub 1 an), beneficiile chimioprofilaxiei fa de potenialul de reacii adverse. Persoanele cu simptomatologie respiratorie (prezena cel puin a tusei) contaci de familie cu cazul index trebuie s urmeze tratament ca i cum ar avea tuse convulsiv. Eritromicina a fost antibioticul preferat pentru profilaxie, fiind administrat uzual n doz de 30-50 mg /kg /zi (maxim 2g /zi), divizat n 4 prize zilnice, timp de 14 zile. Datorit reaciilor adverse sub form de greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree, anorexie, erupii cutanate etc., compliana era mic. Dac eritromicina se administreaz la copiii mici cu vrsta sub 1 lun este necesar monitorizarea acestora pentru identificarea sindromului de stenoz piloric hipertrofic care poate s fie indus de ctre aceasta (153). Reaciile adverse sunt dependente de doza administrat i pot fi reduse prin administrarea n timpul mesei. Beneficiile privind evitarea formelor grave depesc inconvenientele create de reaciile adverse frecvente i a celor rare ca reaciile de hipersensibilitate, hepatit colestatic sau hipoacuzie (153). Azitromicina la copii sub 1 lun nu a fost asociat cu stenoza piloric hipertrofic, fiind recomandat cu predilecie acestora pentru profilaxia dup expunere. La copii sub 6 luni se administreaz n doz de 10 mg/kg zilnic timp de 5 zile, la cei peste 6 luni n prima zi doza este de 10 mg/kg (maxim 500 mg) dup care jumtate din acest doz (5 mg/kg zilnic, maxim 250 mg) n urmtoarele 4 zile, iar la aduli, 500 mg n prima zi dup care 250 mg n ultimele 4 zile. 84

Claritromicina la copii peste 1 lun se administreaz n doz de 15 mg/kg/zi (maxim 1 g pe zi) divizat n 2 prize, timp de 7 zile, iar la aduli 1 g zilnic, doz divizat n 2 prize, pentru o perioad de 7 zile. Reaciile adverse mai frecvente sunt durerile epigastrice, crampele abdominale, greurile, vrsturile i diareea. Rar, pot s apar reacii de hipersensibilitate sau hepatotoxicitate, iar la copii sub o lun, sindromul de stenoz piloric hipertrofic (153). Macrolidele (eritromicina, claritromicina) inhib enzimele sistemului citocrom P450 care va determina o cretere a concentraiei medicamentelor care sunt metabolizate primar prin intermediul acestuia. Biseptolul este o alternativ pentru macrolide fiind eficient n eliminarea portajului naso-faringian pentru persoanele care nu tolereaz sau au contraindicaii la macrolide. Copiilor cu vrsta peste 2 luni doza de 8 mg/kg/zi trimetoprim (sulfametoxazol 40 mg/kg) se divide n 2 prize, fiind administrat timp de 14 zile, iar adulilor li se administreaz 360 mg trimetoprim zilnic, doz divizat n 2 prize, timp de 14 zile. Reaciile adverse sunt rare i pot fi sub form de manifestri digestive, reacii de hipersensibilitate, sindrom StevensJohnson, necroz epidermic toxic, discrazii sanguine sau necroz hepatic. Pacienii cu insuficien hepatic, renal cronic sau discrazii sanguine este necesar s fie monitorizai cu atenie. n gripa tip A, chimioprofilaxia are rol adjuvant alturi de vaccinare pentru controlul i prevenirea gripei. Adamantanii (amantadina i rimantadina) sunt activi asupra virusurilor gripale de tip A, avnd o eficien pentru prevenirea bolii de 60%-90% (152). La cei care au urmat chimioprofilaxie pot s apar infecii nemanifeste clinic, dar cu dezvoltarea rspunsului imun umoral protector. Dintre inhibitorii de neuraminidaz, oseltamivir se poate administra ncepnd cu vrsta de 13 ani, fiind activ fa de virusurile gripale de tip A i B. Eficiena n administrarea zilnic pe toat durata activitii gripei n comunitate este de 82% pentru prevenirea bolii. (152). Dup debutul epidemiei de grip, copiilor cu vrsta sub 9 ani li se recomand administrarea a 2 doze vaccinale, iar chimioprofilaxia timp de 6 sptmni (nc 2 sptmni dup a doua doz de vaccin). Peste aceast vrst chimioprofilaxia va fi urmat timp de 2 sptmni dup vaccinare. Chimioprofilaxia se recomand celor nevaccinai care au risc pentru forme grave de grip i celor care vin n contact cu aceti pacieni, ca personal medical, de ngrijire, membrii de familie, voluntari etc. Dac epidemia este determinat de o variant care nu este inclus n vaccin, chimioprofilaxia se va recomanda acestor persoane indiferent de statusul vaccinal. Imunodeficienii, n special infectaii cu HIV n stadiu avansat, au recomandare pentru chimioprofilaxie fiind atent monitorizai. Amantadina sau rimantadina la copii ntre 1 i 9 ani se administreaz n doz de 5 mg/kg corp/zi (fr a depi 150 mg/zi). ncepnd cu vrsta de 10 ani, 85

doza este de 200 mg/zi (100 mg. de 2 ori). Pentru persoanele peste 65 ani, doza adamantanilor se reduce la 100 mg, deoarece funcia renal scade cu vrsta (152). Doza se va reduce la pacienii cu afeciuni renale cronice dependent de clearence-ul creatininei ( 50 ml/min) sub monitorizare atent a reaciilor adverse. Hemodializa are influen minim asupra clearence-ului medicamentului nefiind necesare ajustri ale dozelor. La pacienii cu afeciuni hepatice cronice grave, doza de rimantadin se reduce la 100 mg/zi. Oseltamivir se administreaz n doze zilnice de 75 mg, iar la pacienii cu insuficien renal, cu clearence creatininic de 10-30 ml/min, se recomand ca administrarea dozei s se fac tot a doua zi (152). Reaciile adverse (neurologice, digestive) la persoane fr patologie cronic preexistent sunt mai frecvente dup amantadin (13%) fa de rimantadin (la 6%) (152). Oseltamivir induce reacii secundare de tip digestiv (greuri, vrsturi) care sunt reduse ca frecven dac administrarea se face n timpul mesei. Chimioprofilaxia holerei, datorit riscului de inducere a rezistenei se utilizeaz la contacii apropiai (de familie) ai cazului cu holer sau n condiiile n care rata de transmitere este nalt (77). Se poate recomanda tetraciclina n doz de 30 mg/kg corp/zi (maximum 2g), timp de 3 zile sau furazolidon n doz de 7 mg /kg corp/zi, timp de 3 zile sau doxiciclin n doz de 100 mg/zi, timp de 3 zile, sau un alt preparat dependent de profilul rezistenei. Chimioprofilaxia se recomand numai dup ce a fost verificat rezistena la antibiotice a tulpinii izolate. Pesta poate s fie prevenit la persoanele care au risc de apariie a bolii n urma expunerii n ultimele 6 zile, prin administrare de tetraciclin n doz de 30 mg/kg corp/zi divizat n 4 prize (maximum 2g), timp de 10 zile sau streptomicin n doz de 1g /zi administrat timp de 7 zile. Plgile accidentale creind condiii de anaerobioz i apariia tetanosului, se supun chimioprofilaxiei cu penicilina V sau G, timp de 7-10 zile (dependent de riscul de tetanos), n doze corespunztoare vrstei pacientului. Dac se recomand penicilina G, riscul de tetanos fiind crescut (iar compliana redus) n ultimele 3-5 zile se poate administra penicilin retard (109). La cei alergici se administreaz eritromicina, n doze corespunztoare vrstei. Tuberculoza poate fi prevenit prin chimioprofilaxia aplicat contacilor pacienilor cu tuberculoz pulmonar, pleural sau laringeal i care au sput pozitiv. Recomandarea primeaz la copiii sub 5 ani deoarece n cazul apariiei infeciei, formele de tuberculoz pot s evolueze grav mult mai frecvent fa de vrstele mari. Un risc crescut au persoanele cu imunodeficiene, infectai cu HIV, pacienii cu diabet zaharat, silicoz, gastrectomie sau cu bypass jejuno-ileal. Tuberculostaticul utilizat n profilaxie este izoniazida care se administreaz n doz de 10 mg/kg/zi (intermitent de 3 ori pe sptmn) pentru o perioad de 6 luni, iar copiilor mici 5 mg/kg (6 zile din sptmn) (10). 86

Malaria reprezint unul dintre riscurile importante pe care le au persoanele care se deplaseaz (cltori, militari, lucrtori sezonieri etc.) din zone indemne n cele endemice de malarie. Chimioprofilaxia antimalaric se recomand s se nceap cu 2 sptmni naintea plecrii, s fie urmat pe toat perioada ederii i s se continue nc 4 sptmni dup prsirea zonei endemice, pentru prevenirea infeciei care poate fi ctigat n momentul plecrii. Recomandrile de chimioprofilaxie sunt revizuite periodic pe baza datelor de chimiorezisten, a riscului de contractare a malariei, eficienei antimalaricelor existente, reaciilor adverse pe care le induc i a medicaiei care este la dispoziie. Protecia realizat de chimioprofilaxie nu este total i malaria poate s apar chiar dac s-au respectat msurile de profilaxie. n consecin, persoanele care au fost n zone endemice, la apariia simptomatologiei este necesar s solicite imediat consult de specialitate. De obicei boala apare la cei care nu au urmat deloc chimioprofilaxia, administrrile au fost neregulate sau durata a fost mai scurt dect cea recomandat. Pentru zonele n care exist sensibilitate la clorochin, aceasta se alege de preferin, deoarece este activ fa de toate cele 4 specii de Plasmodium, n stadiul eritrocitar se poate administra i la femeile gravide i la copiii mici (16). Doza sptmnal de 300 mg la aduli, respectiv 5 mg/kg la copii, se administreaz oral, dup mncare, cu lichide (tab. VI). Reacii adverse minore ca cefalee, ameeli, vedere nceoat sunt relativ frecvente, dar cele majore apar rar, au caracter tranzitor i pot s fie evitate prin fracionarea dozei sptmnale n dou prize (miercurea i duminica). Pentru cei care nu tolereaz clorochina alternativele sunt proguanilul i pirimetamina (16). n zonele cu rezisten la clorochin a P. falciparum, se recomand meflochina n doz de 250 mg sptmnal la adult. Ca reacii adverse care poate s apar insomnie, cefalee, iritabilitate, stare de ru sau tulburri de tranzit intestinal. Tulburri psihice de tip psihoz toxic sau convulsii apar rar (1:10.000 utilizatori) (99). Se contraindic la persoane cu afeciuni psihice, crize epileptice n antecedente i la cei cu aritmii cardiace consecina tulburrilor de conducere. Se poate administra i la copii i femei gravide. Doxiciclina se recomand celor cu contraindicaii la meflochin precum i n zonele n care s-a descris rezisten la aceasta, n doz zilnic de 100 mg. Nu se administreaz la copii sub 8 ani, gravide i cei cu hipersensibilitate cunoscut. Poate determina erupii fotosensibile, tulburri gastro-intestinale. Administrarea ncepe cu 1-2 zile anterior plecrii i se continu nc 4 sptmnidup ntoarcere. Proguanilul poate fi utilizat cnd celelalte antimalarice nu sunt recomandate. Doza zilnic la adult este de 200 mg. O eficien mult mai bun se obine prin administrarea combinat cu clorochina sptnal. Ca reacii adverse poate determina ulceraii la nivelul mucoasei bucale i tulburri gastrointestinale. Se poate utiliza i pentru copii i femei gravide. 87

Tabelul VI. Antimalaricele i dozele acestora utilizate n chimioprofilaxia malariei.

Medicaia antimalaric Clorochina Doza la adult - 300 mg baz (500 mg clorochin fosfat), o dat pe sptmn - 250 mg (1 tablet), o dat pe sptmn Doza la copii - 5 mg baz/kg (8,3 mg sare/kg), o dat pe sptmn

Meflochina

Doxiciclina Proguanil

Primachina

- 15-19 kg: 62,5 mg (1/4 tablet), o dat pe sptmn - 20-30 kg: 125 mg (1/2 tablet), o dat pe sptmn - 31-45 kg: 187,4 mg (3/4 tablet), o dat pe sptmn - >45 kg: 250 mg, o dat pe sptmn - 100 mg/zi - peste vrsta de 8 ani: 2 mg/kg/zi, pn la 100 mg/zi - 200 mg/zi - < 2 ani: 50 mg/zi - 2-6 ani: 100 mg/zi - 7-10 ani: 150 mg/zi - > 10 ani: 200 mg/zi - 15 mg (26,3 mg sare)/zi - 0,3 mg baz/kg (0,5 mg timp de 14 zile, sau sare/kg)/zi, timp de 14 zile sau - 45 mg o dat pe - 0,9 mg baz/kg, o dat pe sptmn, timp de 8 sptmn, timp de 8 sptmni sptmni

Pirimetamina-sufladoxina (Fansidar) datorit riscului de apariie a reaciilor grave de hipersensibilitate, ca sindrom Stevens-Johnson, nu se mai recomand n chimioprofilaxie. Deoarece tot mai frecvent se semnaleaz rezisten la antimalarice de tipul clorochin, pirimetamina-sulfadoxina, meflochin etc., n alegerea preparatului pentru chimioprofilaxie prima alternativ este meflochina, urmat de doxiciclin i a treia clorochin cu proguanil (16). Diareea cltorilor poate s fie infecioas sau neinfecioas i autolimitat datorat consumului de alimente strine, tensiunii nervoase, oboselii, altitudinii sau altor factori (99). Diareile infecioase pot s fie virale (rotavirusuri i agentul Norwalk.), E. coli enterotoxigen este frecvent, apoi urmeaz Campylobacter, Shigella i Slamonella. Diareile amoebiene i giardia debuteaz de obicei dup ntoarcerea acas. Se recomand regim alimentar i rehidratare cu soluii de electrolii. Nu se recomand antibiotice n caz de diaree apoas deoarece aceasta este autolimitat (99). Diareea excesiv i crampele abdominale se reduc cu loperamid (Imodium) i diphenoxilat (Lomotil), care nu se administreaz la copii mici i 88

se oprete administrarea dac diareea continu peste 2 zile sau dac apare sngele sau mucus n scaun, febra, dureri sau crampe severe. Pentru reducerea duratei i a gravitii diareei cltorilor dup dou sau trei scaune se poate administra cur scurt de fluorochinolone (ciprofloxacina n doz de 500 mg de dou ori pe zi) sau trimetroprim-sulfametoxazol (160 mg TMP i 280 mg/zi SMX) la care se adaug loperamid (99).

89

IV. MSURILE DE PRECAUII STANDARD I ADIIONALE PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII NOSOCOMIALE A INFECIILOR Msurile de precauii standard i cele de izolare, innd cont de calea de transmitere a agenilor infecio i, au rol de mpiedicare a transmiterii nosocomiale a patologiei infecioase n mediul de spital (29). Transmiterea diferiilor germeni n mediul spitalicesc se poate realiza de la bolnavul cu patologia infecioas (poate fi identificat uor) sau de la o persoan colonizat (greu de identificat) la ali pacieni sau la personalul medical. Precauiile standard (PS) sintetizeaz msurile de precauie universale care se adreseaz prevenirii transmiterii prin snge a germenilor patogeni i msurile pentru prevenirea transmiterii germenilor prin celelalte fluide ale organismului uman (29, 150). PS fiind aplicate tuturor pacienilor care primesc ngrijiri medicale indiferent de diagnostic, evit transmiterea de germeni de la sursele de infecie necunoscute (35). Msurile de precauie dup calea de transmitere (sau adiionale) se aplic anumitor pacieni cunoscui sau suspectai a fi infectai sau colonizai cu germeni patogeni cu importan epidemiologic i care pot fi transmii pe cale respiratorie, prin picturi de secreii sau prin contact cu tegumentul sau suprafee contaminate. Datorit faptului c msurile de izolare a pacienilor consum resurse financiare, timp i ngreuneaz activitatea personalului medical n acordarea de ngrijiri medicale, acestea vor fi aplicate numai dac exist justificare. Decizia trebuie s fie judicioas deoarece reversul, prin neaplicarea msurilor, poate duce la transmiterea germenilor cu apariia de cazuri (uneori decese) sau focare epidemice i creterea cheltuielilor spitalului (29). 1. Msurile de precauii standard Msurile de precauii standard se aplic fa de snge, fluide biologice (lichid amniotic, pericardic, peritoneal, sinovial, cefalo-rahidian), secreii (genitale), excrete (fecale, urin), indiferent dac sunt sau nu vizibil contaminate cu snge, tegumentelor lezate i mucoaselor, pentru reducerea riscului de transmitere a microorganismelor de la surse de infecie cunoscute i necunoscute (29, 35). Conceptul PS de a considera toi pacienii contagioi, iar produsele biologice, esuturile i articolele medicale care au fost folosite n practica medical, contaminate, se bazeaz pe faptul c muli dintre purttorii de germeni nu-i cunosc starea de portaj, iar testarea sistematic s-a dovedit 90

ineficient i poate s reprezinte o lezare a vieii private a pacientului (149, 150). Principalele componente ale msurilor de PS sunt reprezentate de: - splarea pe mini, - utilizarea echipamentului de protecie, - manevrarea corespunztoare a materialelor, a echipamentului care a fost utilizat pentru acordarea de ngrijiri pacientului i a lenjeriei murdare, - prevenirea accidentelor i expunerilor profesionale, - curenia i controlul acesteia n mediul de spital, - manevrarea corespunztoare a deeurilor rezultate din activiti medicale. Majoritatea infeciilor nosocomiale fiind transmise n urma contactului cu mna murdar a personalului medical, face ca msura de splare pe mini s fie cea mai important n prevenirea transmiterii nosocomiale a germenilor (29). Splarea pe mini se recomand dup contactul cu snge, fluide biologice, secreii, excreii, instrumente contaminate (indiferent dac mnuile erau purtate sau nu), dup scoaterea mnuilor, ntre asistarea a doi pacieni sau n orice alt situaie particular n care exist recomandare (29, 150). La acelai pacient, repetarea splrii pe mini este necesar dac se efectueaz manevre diferite, n zone anatomice diferite. Flora existent la nivelul minii este de tip rezident i tranzitor. Flora rezident include microorganisme (stafilococi coagulazo negativi, Micrococcus i Corynebacterium) care sunt ndeprtate dificil prin splarea minilor, se pot transmite doar n timpul manevrelor invazive, determinnd infecii la pacieni imunodeficieni i la cei cu implante. Densitatea microorganismelor rezidente este ntre 102 i 103 cfu/cm2. Acestea se multiplic n straturile superficiale ale dermului (pot fi cultivate) i au rol de prevenire a colonizrii cu germeni de spital. Microorganismele care constituie flora tranzitorie sunt ctigate n urma contactului cu pacienii sau suprafeele din mediu spitalicesc. Aceast flor este implicat frecvent n etiologia infeciilor nosocomiale, nu se multiplic i nu persist la nivel tegumentar, iar prin splare este ndeprtat uor (29, 97). Splarea uzual se face cu ap curent i spun (35). n seciile n care apar frecvent microorganisme rezistente la antibiotice se recomand utilizarea de dezinfectante pentru mini cu clorhexidin sau alcool izopropilic dup ndeprtarea murdriei de pe mini prin splare cu ap i spun (29, 50, 97, 150). n general, compliana personalului medical este redus privind splarea pe mini cu toate c prin aplicarea corect a splrii pe mini n mediul de spital, incidena infeciilor nosocomiale se reduce semnificativ (29). Mnuile nesterile sunt purtate cnd se manevreaz snge, fluide, instrumente contaminate, se ating mucoasele sau tegumentele care prezint leziuni. Rolul lor este de a preveni contaminarea minilor, expunerea 91

persoanlului medical la germenii din snge i a reduce riscul de tranasmitere la ali pacieni (29). Pentru asistarea aceluiai pacient, dac sunt necesare mai multe tipuri de manvre, mnuile vor fi schimbate dup contactul cu produse biologice sau materiale care conin o cantitate mare de microorganisme (35). Dup folosire mnuile se ndeprteaz i minile sunt splate nainte de contactul cu materiale necontaminate, cu suprafee din mediul de spital, nainte de asistarea altui pacient cu scopul de a evita transferul de microorganisme la un alt pacient sau n mediul de spital. Mnua formeaz o barier mecanic ntre pacient i personalul medical, care previne contaminarea grosier a minilor cu produse biologice, reduce probabilitatea de transmitere a germenilor de pe mna personalului la pacient n timpul manevrelor invazive sau a procedurilor care implic atingerea mucoaselor pacientului sau a tegumentelor lezate (150). Prin schimbarea mnuilor dup fiecare pacient se evit transmiterea microorganismelor de la un pacient la altul. Utilizarea mnuilor nu nlocuiete splarea minilor deoarece mnuile pot s aib mici defecte nesesizabile, se pot rula n timpul executrii manoperei, mna devenind contaminat (29). Masca, ochelarii sau ecranul protector au rol de a proteja mucoasele conjunctivale, nazal, bucal n timpul activitilor de ngrijire a pacienilor care pot s genereze aerosoli, sau pot crea risc de stropire cu snge, fluide, secreii sau excrete. Pot s fie utilizate singular sau n combinaie pentru a realiza o protecie mai bun fa de contactul cu patogeni (35). Masca simpl de tip chirurgical poate s evite contaminarea cu particule de dimensiuni mari, n urma efecturii de manevre n apropierea (sub 90-100 cm) pacientului. Pelerina (halat suplimentar, roba) din material textil sau impermeabil (curat, nesteril) se poart peste echipamentul personalului pentru evitarea ptrii hainelor i a tegumentelor cu snge, fluide, secreii sau excrete n timpul procedurilor realizate care presupun stropiri, aerosoli (35). Pelerina se alege s fie potrivit calitativ i ca dimensiuni pentru activitatea care va fi desfurat i cantitatea de fluid care se apreciaz c poate s fie proiectat n anturaj. Pelerina ptat va fi scoas ct mai repede posibil, urmat de splarea pe mini. Totdeauna (i atunci cnd nu este ptat) pelerina se scoate la ieirea din salon, dup care minile vor fi splate. Atunci cnd au loc (sau se anticipeaz) stropiri cu cantiti mari de produse biologice, o mai bun protecie se obine prin mbrcarea pe lng pelerina impermebil, a bonetei, orului i a cizmelor. Materialele i echipamentele utilizate pentru ngrijirea pacientului, dac sunt ptate cu snge, fluide biologice, secreii sau excrete vor fi manevrate cu atenie purtnd echipamentul de protecie adecvat, prevenind astfel contaminarea i ulterior transferul germenilor n mediul spitalicesc. Msurile care se recomand a fi aplicate pentru manevrarea materialelor dup folosirea lor n asistarea pacientului sunt dependente de probabilitatea de 92

contaminare a materialelor, de posibilitatea de a provoca leziuni (ace, bisturie, sau alte obiecte ascuite), de gravitatea bolii care ar putea s fie provocat i de stabilitatea n mediu a patogenilor care ar putea fi implicai (35). Articolele cu risc de provocare de leziuni, dup utilizare se depun n containere cu pere i rigizi, iar cele care nu creeaz asemenea risc se colecteaz n saci de plastic inscripionai (pentru avertizarea coninutului infecios), prevenindu-se astfel expunerea accidental a pacienilor, a personalului medical, eventualilor vizitatori, precum i contaminarea mediului. Materialele de unic utilizare dup folosire vor fi colectate corespunztor naturii lor i ndeprtate pentru incinerare, n concordan cu politica spitalului i reglementrile n vigoare. Materialele reutilizabile nu se folosesc pentru ngrijiri la alt pacient dect dup curare i prelucrare adecvat. Instrumentarul i materialele reutilizabile dup folosire se colecteaz n recipiente adecvate n vederea pregtirii (prelucrrii) pentru o nou utilizare. Articolele critice (periculoase) se folosesc numai dup sterilizare, deoarece venind n contact cu esuturile care sunt sterile n mod obinuit sau cu sistemul vascular, creeaz un risc crescut pentru apariia unei infecii cu orice microorganism (15). Articolele care vin n contact cu mucoasele sau cu tegumentele lezate, denumite articole semicritice (semipericuloase), necesit dezinfecie nalt. Fa de articolele care creeaz un risc redus de transmitere a agenilor infecioai, venind n contact cu tegumentele intacte, sunt suficiente msurile de curare i dezinfecie obinuit (15). Prelucrarea efectiv este dependent de tipul de articol medical, de utilizarea lui, de recomandrile fabricantului, dar i de politica spitalului, de ghidurile practice existente i de reglementrile naionale n vigoare. Controlul eficienei cureniei i dezinfeciei curente i terminale a suprafeelor din mediul de spital (patul, echipamentul de pat, mese, comode, ui etc.) prin inspecie i teste microbiologice este necesar s se efectueze sistematic la intervale planificate. Anumii germeni, n special enterococii, care pot supravieui n mediul neanimat perioade lungi de timp, pot s fie transmi i la pacienii internai dup externarea pacientului surs, prin contactul cu suprafeele contaminate dac nu au fost curate corespunztor (35). Lenjeria utilizat care a fost ptat cu snge, fluide biologice, secreii sau excreii, dac este manevrat, transportat i prelucrat n aa fel nct s se previn contaminarea tegumentelor, mucoaselor, a hainelor personalului, creeaz un risc neglijabil pentru transmiterea germenilor n mediul de spital. Accidentele i expunerile profesionale la germeni cu transmitere prin snge sau fluide biologice pot fi prevenite prin aplicarea unor msuri privind manevrarea, curarea sau ndeprtarea pentru neutralizare a articolelor sau instrumentelor ascuite (35). Acele dup utilizare nu se recapioneaz. Cnd aceast manevr este necesar ea se execut cu ambele mini folosind dispozitive care ghideaz 93

vrful acului n aa fel nct s nu existe pericolul ndreptrii lui spre personalul medical sau cu o singur mn, tehnic efectuat pe suportul special care permite introducerea i nfundarea acului n piesa de acoperire (35). Colectarea acelor se face n containere corespunztoare plasate ct mai aproape de locul n care se utilizeaz. Manevrele de detaare a acului de la sering, ndoirea sau ruperea acestora dup ce au fost folosite se vor efectua numai cu minile protejate cu mnui i dispozitive adecvate (35). Instrumentele tietoare-neptoare reutilizabile se colecteaz pentru transport ctre zona de reprocesare, n containere rezistente la agresiuni mecanice. Echipamentul de resuscitare respiratorie (piesa bucal, balonul de respiraie etc.) ca alternativ a respiraiei gur-la-gur, trebuie s fie la dispoziie n zonele n care manevra este previzibil, ca de exemplu n seciile de terapie intensiv (35). Plasarea pacientului care poate contamina mediul spitalicesc se face ntr-un anumit salon i este componenta de baz a msurilor de precauie privind izolarea unui pacient. Tipul de salon adecvat izolrii este salonul rezerv, dotat cu toalet proprie i anticamer cu chiuvet pentru splarea minilor. Salonul rezerv este important s fie asigurat n special pentru pacieni care nu au formate obiceiuri igienice i pentru cei care este puin probabil s respecte msurile de precauie recomandate cum sunt copiii, pacieni cu tulburri mentale etc., precum i n caz de boal infecioas cu contagiozitate nalt. Cnd nu se poate asigura izolarea n salon rezerv, pacienii infectai cu acelai microorganism vor fi distribuii n acelai salon, constituindu-se astfel o cohort (35). Pentru fiecare cohort se va urmri dac exist pacieni infectai i cu alt microorganism care se poate transmite de la un pacient la altul i c probabilitatea de reinfecie cu acelai microrganism este mic. Aceast msur de izolare prin constituirea de cohorte este adecvat msurilor din focarele de infecii nosocomiale. Cnd salonul rezerv nu poate fi asigurat, iar constituirea de cohorte de pacieni nu este recomandat sau realizabil, pentru plasarea pacienilor n modul cel mai adecvat prevenirii transmiterii patologiei infecioase, se ia n considerare epidemiologia, modul de transmitere a germenelui patogen i caracteristicile populaiei de pacieni asistai. Dac un pacient infectat trebuie s fie plasat n acelai salon cu unul neinfectat, acesta va fi ales foarte atent (s nu fie receptiv la infecia respectiv), iar personalul medical, ceilali pacieni i vizitatorii vor trebui s respecte msurile de precauie pentru prevenirea transmiterii infeciei la pacientul care n prezent nu prezint infecia. Msurile de izolare ale pacienilor pot s ntrerup eficient transmiterea bolilor infecioase, ns creeaz dezavantaje att pentru spital ct i pentru pacieni, personalul medical i vizitatori. Spitalul trebuie s suporte costuri suplimentare pentru asigurarea echipamentului necesar i a schimbrilor 94

structurale, crescnd n consecin costul spitalizrii pentru pacienii care necesit izolare. Personalul medical trebuie s se deplaseze ntre salonul rezerv i celelate spaii medicale, afectnd promptitudinea, frecvena i corectitudinea manevrelor medicale pe care trebuie s le asigure pacientului izolat. Msurile de izolare pot s aib un impact psihologic negativ asupra pacientului, fenomen constatat n special la copii. Toate aceste dezavantaje sunt ns depite de beneficiile pe care le aduc msurile de izolare n prevenirea apariiei cazurilor de infecii nosocomiale i a consecinelor care deriv de aici. Transportul pacienilor care necesit msuri de izolare se limiteaz la strictul necesar, pentru a reduce ocaziile de transmitere a microorganismelor cu importan din punct de vedere epidemiologic. Pentru transportarea bolnavului se vor asigura bariere adecvate (masc, mbrcminte adecvat etc.), iar personalul medical din sectorul n care urmeaz s fie dus pacientul n cauz va fi avertizat n legtur cu riscurile infecioase i precauiile pe care trebuie s le aplice (35). 2. Precauiile adiionale Precauiile adiionale sunt msuri care se adreseaz cilor de transmitere a agenilor infecioi i care sunt aplicate concomitent cu PS. Datorit asemnrii msurilor care pot s ntrerup n mod eficient diferitele ci de transmitere a agenilor infecioi, acestea au fost regrupate, constituindu-se 3 categorii de msuri de precauie: msuri fa de transmiterea respiratorie, prin picturi de secreii i prin contact. Reducerea numrului de categorii de msuri de precauie a urmrit ca acestea s fie ct mai simplu de aplicat, acceptabile, s evite confuziile, dar totodat s ofere recomandri eficiente, fundamentate epidemiologic, pentru prevenirea patologiilor infecioase nosocomiale. Aceste msuri adiionale de precauii au un caracter dinamic, n practic ele fiind permanent monitorizate i evaluate n vederea efecturii modificrilor care se impun. Pentru bolile infecioase care se pot transmite pe mai multe ci, msurile de precaii adiionale pot s fie aplicate combinat i totdeauna asociat PS (35). Riscul de transmitere masiv a germenilor patogeni nainte de stabilirea diagnosticului (sau n perioada de incubaie) este mult redus prin aplicarea msurilor de PS i a msurilor adiionale provizorii, urmrind sindroame n care pot fi ncadrai pacienii asistai (tab. VII). Dup ce diagnosticul a fost stabilit, se vor aplica msurile adiionale corespunztoare. Cea mai frecvent dintre transmiterile nosocomiale este considerat transmiterea prin contact, care se poate realiza n mod direct sau indirect. Transmiterea direct apare n urma contactului cu suprafaa corporal a pacientului n timpul cruia se realizeaz nemijlocit transferul microorganismelor de la subiectul infectat sau colonizat la cel susceptibil. n transmiterea prin contact indirect, ntre sursa de contaminare i persoana 95

susceptibil se interpun diferite elemente din mediul de spital ca instrumente contaminate, ace, seringi, mbrcminte, ap, alimente, mnuile care nu se schimb ntre pacieni etc. Tabelul VII. Sindroame clinice care necesit aplicarea msurilor de precauie dup calea de transmitere pn n momentul stabilirii diagnosticului (dup: 35).
Sindrome sau entiti clinice Sindroame diareice: - diaree acut cu etiologie mai probabil infecioas cu patogeni enterali printre care E. coli O157:H7, Shigella, virusul hepatitei A, rotavirusuri etc. - post-antibiotice frecvent fiind izolat Clostridium difficile Meningita meningococic Sindrom eruptiv: - peteial meningococemie - vezicular varicela - maculopapular rujeola Infecii respiratorii: - tuberculoz pulmonar Mycobacterium tuberculosis - tuse convulsiv Bordetella pertussis - broniolit virus respirator sinciial Risc de germeni cu rezistene multiple la antibiotice: - pacient cu antecedente de infecie sau colonizare cu germeni cu rezistene multiple - pacient cu infecii cutanate, urinare, de plag care a avut o internare recent n antecedete Infecii cutanate sau de plag: abces sau plag care supureaz avnd mai frecvent n etiologie Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A Tip de precauii pentru prevenirea transmiterii: - prin contact

- prin contact - prin picturi de secreii - prin picturi de secreii - aerogen - aerogen - aerogen - prin picturi de secreii - prin contact

- prin contact - prin contact - prin contact

Picturile de secreie realizeaz una din formele particulare de transmitere prin contact, picturile fiind generate n timpul tusei, strnutului, vorbitului, al procedurilor de aspirare a secreiilor sau al bronhoscopiei, fiind proiectate la nivelul mucoasei conjunctivale, nazale sau bucale a unei persoane receptive (personal medical). Transmiterea aerogen se produce prin diseminarea de picturi nucleosoli sau particule de praf care conin ageni infecioi i care pot rmne suspendate n aer perioade lungi de timp. Microorganismele transportate n acest fel pot s fie mprtiate prin cureni de aer i inhalate de ctre

96

susceptibilii aflai n aceeai ncpere sau la distan de sursa de contaminare, dependent de factorii de mediu. Fa de msurile de PS care se aplic pentru toi pacienii, msurile de precauie adiionale sunt aplicate numai fa de cei care sunt cunoscui sau suspectai a fi infectai cu anumii germeni cu importan epidemiologic (35). La pacienii cu imunodepresii, avnd receptivitate diferit fa de IN, dependent de gravitatea i durata imunosupresiei, msurile de precauii vor fi aplicate individualizat, mai stricte sau mai permisive. 2.1. Precauiile fa de transmiterea prin contact se adreseaz reducerii riscului de transmitere a microorganismelor cu importan epidemiologic, prin contactul direct (atingerea pacientului) sau indirect (atingerea obiectelor sau a suprafeelor contaminate), de la o persoan infectat sau colonizat la o alt persoan (29). Transmiterea prin contact direct implic un contact tegument la tegument ca cel realizat n timpul manevrelor de palpare sau percuie n cadrul examenului obiectiv al pacientului, rsucirea pacientului imobilizat la pat, splarea bolnavului sau alte tehnici care implic un contact fizic. ntre doi pacieni, aceast transmitere se poate realiza cnd dau mna, unul fiind sursa iar cellalt susceptibilul la infecie. Transmiterea prin contact indirect, implic interpunerea ntre surs i persoana receptiv a obiectelor din mediul de spital. Controlul bacteriologic al suprafeelor din imediata apropiere a pacienilor colonizai sau infectai cu germeni rezisteni la antibiotice (stafilococi meticilino-rezisteni, enterococi vancomicino-rezisteni) a dovedit contaminarea acestora cu germenii n cauz (29). Msurile de precauie pentru prevenirea transmiterii prin contact includ: - Plasarea pacientului n salon rezerv sau n salon tip cohort, cu pacieni care au aceeai patologie infecioas evolutiv determinat de acelai microorganism i fr s prezinte alte infecii. n situaia n care nu exist saloane rezerv i nu se poate aplica nici izolarea n cohorte, pentru a plasa pacienii se va ine cont de epidemiologia microorganismului i de caracteristicile pacienilor (35). - Mnuile curate, nesterile se iau la intrarea n salon i se scot la ieire (29). n timpul acordrii de ngrijiri mnuile este necesar s fie schimbate n cazul contactului cu materiale infecioase care pot conine o concentraie mare de microorganisme cum sunt materiile fecale, secreia purulent n timpul drenrii plgii etc. Scoaterea mnuilor la ieirea din salon este urmat imediat de splarea minilor sau aplicarea unui dezinfectant adecvat pentru evitarea contaminrii acestora (35). Dup splarea pe mini sau dezinfecia lor, nu se mai ating suprafee potenial contaminate sau obiecte din salonul bolnavului care a fost asistat. - Halatul suplimentar (pelerina, roba) se mbrac la intrarea n salon cnd se anticipeaz c echipamentul uzual al personalului medical va veni n 97

contact n mod substanial cu pacientul, suprafee, obiecte din salon sau cnd pacientul are incontinen sfincterian, diaree, ileostomie, colonostomie sau plgi drenate fr pansament ocluziv (35). ndeprtarea halatului suplimentar se face la ieirea din salon, dup care imediat se verific atent dac echipamentul subjacent nu s-a contaminat crend risc de transmite a microorganismelor la ali pacieni. - Transportul i deplasrile pacientului se limiteaz la minimum posibil i necesar. Pentru transportul n afara salonului se vor asigura i menine condiiile dependente de patologia pacientului pentru a diminua riscul de transmitere a microorganismelor la ali pacieni, suprafee sau echipament din spital. - Echipamentul necesar ngrijirilor curente a pacienilor se prefer, n msura n care este posibil, s fie folosit pentru un singur pacient sau la pacien i de acelai tip (cohort) infectai sau colonizai cu patogenul care necesit msuri de precauii, evitndu-se astfel transmiterea agenilor infecioi ntre pacieni. Dac utilizarea echipamentului este comun, acesta va fi curat i dezinfectat nainte de utilizarea de ctre un alt pacient. Echipamentul i materialele necritice (nepericuloase: stetoscop, tensiometru etc.), deoarece se pot contamina cu germenii rezisteni, se recomand s rmn n salonul pacientului infectat sau colonizat, iar dac trebuie s fie folosite n alte saloane, acestea tebuie curate i dezinfectate nainte de utilizare (15, 29). Categoriile de pacieni crora li se adreseaz msurile de precauii pentru prevenirea transmiterii prin contact a germenilor infecioi sunt cei cu patologie infecioas gastrointestinal, respiratorie, cutanat, plgi infectate sau colonizate cu germeni cu rezistene multiple la antibiotice i care sunt considerai a avea importan clinic i epidemiologic (29). Dintre infeciile enterale, msurile se aplic n special fa de cele care necesit o doz infectant mic i cele determinate de germeni cu supravieuire crescut n mediu, printre care i infeciile cu Clostridium difficile. Msurile vor fi respectate i fa de pacienii cu diaree sau incontinen de materii fecale, eliminatori de Escherichia coli O157:H7, Shigella, virusul hepatitei A sau rotavirusuri. Ca patologie de tip respirator, cea indus de virusul respirator sinciial, virusurile paragripale sau enterovirusuri la copiii mici, necesit respectarea acestui tip de precauii. Aceste msuri sunt recomandate a fi aplicate i fa de pacienii cu conjunctivite virale, hemoragice, iar dintre infeciile cutanate fa de difteria cutanat, infeciile cutaneo-mucoase sau neonatale cu virusul herpes simplex, impetigo, abcese deschise, celulite, escare, pediculoza, furunculoza stafilococic sau zosterul diseminat. Respectarea acestor msuri fa de pacienii cu febre hemoragice virale ca Ebola, febra de Lassa sau Marburg au demonstrat c transmiterea la personalul medical poate s fie evitat cu eficien nalt (35). Fa de germenii cu rezistene multiple la antibiotice, msurile suplimentare celor de precauie fa de transmiterea prin contact vizeaz 98

reducerea numrului de personal medical care acord ngrijiri acestor pacieni; supravegherea lor, inclusiv prin efectuarea de determinri bacteriologice; personalul medical care prezint condiii care favorizeaz colonizarea (diabetici, dermatite etc.) de preferin nu va efectua ngrijiri la aceti pacienii cu germeni rezisteni; procedurile terapeutice i pentru diagnostic vor fi aplicate pe ct posibil n salonul pacientului, iar la externarea pacientului se va aplica dezinfecia terminal, internarea de pacieni noi fiind fcut numai dup obinerea de culturi negative dup dezinfecie (29). 2.2. Precauiile fa de transmiterea prin picturi de secreii. Transmiterea prin picturi de secreii din cile respiratorii superioare se realizeaz prin contactul mucoaselor conjunctivale, nazale sau bucale a persoanelor susceptibile, cu particule mai mari de 5m diametru, coninnd microorganisme, n urma proiectrii acestora de ctre bolnavi sau de ctre purttori de germeni (29). Picturile de secreie sunt produse n timpul tusei, strnutului, vorbitului, n timpul efecturii bronhoscopiei sau a aspirrii secreiilor. Pentru a se realiza transmiterea prin picturi de secreii, contactul dintre surs i persoanele receptive trebuie s fie apropiat, deoarece picturile nu rmn suspendate n aer i nu sunt transportate prin aer dect la o distan scurt, uzual ntre 80 i 100 cm sau mai puin (35). Particolele nermnnd suspendate n aer, ventilaia sau alte msuri specifice decontaminrii aerului nu sunt eficiente pentru prevenirea acestei transmiteri. Prevenirea transmiterii prin picturi de secreii se realizeaz prin: - Plasarea pacientului n salon rezerv sau cu pacieni care au patologie determinat de acelai microorganism (formare de cohorte) i fr alt infecie. Cnd aceste msuri nu sunt posibile se pstreaz o distan de cel puin 80-100 cm ntre pacientul infectat i ali pacieni sau vizitatori (35). Ua salonului poate s rmn deschis deoarece transportul la distane mari a picturilor de secreii nu se realizeaz. - Purtarea unei mti simple cnd se lucreaz la mai puin de 80-100 cm de pacient. Masca trebuie s fie la ndemn la intrarea n salon. - Transportul pacientului se limiteaz la minimum necesar, acesta purtnd o masc chirurgical. Pacieni fa de care se respect msurile de precauie pentru prevenirea transmiterii prin picturi de secreii din cile respiratorii superioare sunt cei suspectai a avea o patologie important epidemiologic cu transmitere prin acest mecanism, ca: forme invazive ale infeciei cu Haemophilus influenzae tip b (meningita, pneumonia, epiglotite, sepsis), forme invazive ale infeciei cu Neisseria meningitidis (meningita, pneumonia, meningococemie), difteria faringian, pneumonia cu Mycoplasma, tusea convulsiv, faringite streptococice, scarlatina, infecii adenovirale, gripa, infecia urlian, cu parvovirus B19, rubeola etc. 99

n spital este necesar s existe un sistem prin care s se asigure educarea pacienilor din spital, a personalului i a vizitatorilor, privind aplicarea msurilor de precaii i responsabilitatea lor de a adera la ele. Periodic este recomandabil s se evalueze aderena la msurile de precauii i s se caute metode pentru mbuntirea complianei. 2.3. Msurile de precauie fa de transmiterea aerogen. Transmiterea aerogen se realizeaz prin picturi nucleosoli reprezentate de particule mici reziduale cu diametru sub 5m care pot rmne n suspensie n aer perioade lungi de timp sau prin particule de praf coninnd agentul infecios (29). Aceste particule pot fi mprtiate prin cureni de aer i pot fi inhalate de gazda receptiv din aceeai ncpere sau la distan de pacientul surs, dependent de factorii de mediu. n cadrul msurilor de precauie pentru prevenirea transmiterii aerogene intr: - Plasarea pacientului n salon rezerv n care (este bine ca) presiunea negativ n relaie cu zonele nconjurtoare s fie monitorizat, micarea aerului s aib un flux de minim 6 i maxim 12 schimburi pe or sau filtrarea aerului, evacuarea aerului din salon s se fac n afar sau filtrarea adecvat a aerului care trece n celelalte spaii ale spitalului (29, 35). Dac nu se poate realiza exhaustarea n exterior, nainte de evacuarea n sistemul general de ventilaie este necesar filtrarea. Dependent de sistemul de ventilaie pe care-l are spitalul, exhaustarea se face n exteriorul cldirii i nu se permite recircularea lui (29). Ua salonului se ine nchis i pacientul nauntru. Dac nu exist salon rezerv atunci pacienii sunt mprii dup patologie prin formarea de cohorte. - Protectoarele respiratorii se poart la intrarea n salon. Cea mai bun protecie, de cel puin 95%, o ofer protectoarele respiratorii care filtreaz particole de 1m (29). Susceptibilii nu vor intra n salonul cu pacient cu rujeol, varicel sau alte boli infecioase cu nalt contagiozitate dect cu protectoare respiratorii (dac este neaprat nevoie s intre n salon), iar cei imuni pot s nu poarte protectoarele respiratorii (35). - Transportul pacientului se limiteaz la minimum necesar, iar cnd este nevoie deplasarea se va face cu masc chirurgical dac este posibil pentru a se reduce cantitatea de picturi nucleosoli precum i picturi de secreii respiratorii. Unitatea (secie, spital etc.) unde trebuie s fie transportat bolnavul va fi anunat privind sosirea pacientului pentru a aplica msurile de precauie necesare (29). Aceast categorie de msuri se adreseaz pacienilor cunoscui sau suspectai a prezenta boli cu importan epidemiologic, transmise aerogen prin picturi nucleosoli ca rujeola, varicela, zosterul diseminat, tuberculoza cavitar etc. (35). Pacienii cu pneumopatii mycobacteriene netuberculoase (atipice) nu este necesar s fie izolai deoarece nu se realizeaz transmiterea de la o persoan la alta (29). 100

Fa de pacienii cu tuberculoz msurile de precauie pot fi ntrerupte n cazul n care tratamentul tuberculostatic a fost eficient, dovedit prin 3 rezultate bacteriologice negative (29).

101

V. EMERGENA I REEMERGENA UNOR BOLI INFECIOASE Progresele deosebite n domeniul prevenirii i a tratamentului bolilor infecioase, prin descoperirea de metode cu nalt eficien au creat perspective solide n controlul sau eliminarea bolilor infecioase cu importan crescut pentru sntatea public uman. Consecin a aplicrii susinute a msurilor profilactice i de supraveghere, n 1980 a putut fi declarat eradicat variola, iar eliminarea poliomielitei n 1994 din regiunea celor dou Americi i n 2002 din regiunea Europa. Cu toate acestea, n prezent bolile infecioase continu s reprezinte o cauz important de deces n ntreaga lume, unele continu manifestarea populaional, altele care au fost controlate (tuberculoza, malaria etc.) au reaprut i totodat au fost identificate boli infecioase noi. Importana bolilor infecioase s-a conturat net prin manifestrile populaionale, care au devenit posibile odat cu constituirea colectivitilor umane. Manifestrile epidemice apar cnd numrul de subieci susceptibili este mare, iar transmiterea interuman se poate realiza rapid. n cazul apariiei unui nou agent infecios cu caracteristici patogene i care se poate transmite interuman, manifestarea este una populaional, deoarece receptivitatea este general. Aglomerarea de cazuri ntr-o anumit zon i ntr-o perioad scurt de timp, se constituie ntr-un eveniment deosebit de activitatea medical obinuit i atrage atenia practicienilor, mai ales dac exist i particulariti ale manifestrii clinice sau ale istoricului pacienilor n cauz. Identificarea aspectelor particulare se face prin compararea cu manifestrile cunoscute pn la momentul respectiv. Stabilirea modului de manifestare populaional se face prin compararea numrului nregistrat de cazuri cu cel ateptat n mod obinuit pentru aceeai perioad de timp n populaia analizat. Investigarea focarului epidemic (epidemiei) dintr-o afeciune cunoscut sau necunoscut se face dup rigorile metodei epidemiologice. n cadrul metodologiei de investigare a focarului epidemic (epidemiei) aprut, se ncepe cu analizarea aspectelor care ies din cadrul celor cunoscute i obinuite. Abordarea descriptiv utilizeaz n principal caracteristicile de timp, loc i persoan a cazurilor identificate. Pe lng cazurile care au solicitat ngrijiri medicale, pentru identificarea activ a cazurilor care exist n comunitate este necesar s se lanseze o definiie de caz adecvat. Epidemiologia analitic, ncepnd cu studii de tip caz-martor, permite stabilirea factorului (sau factorilor) probabil care a dus la manifestarea populaional a bolii n cauz. Msurile pentru a controla manifestarea populaional a bolii se iau de la nceputul investigrii. Completarea msurilor de prevenire i control se face dup ce sursa de contaminare i calea de transmitere au fost identificate cu certitudine. 102

Boli infecioase emergente sunt considerate acele boli a cror inciden n populaiile umane a crescut n decursul ultimelor (n general dou) decenii sau risc s creasc n viitorul apropiat. Bolile reemergente sunt afeciuni cunoscute, care au reaprut dup scderea semnificativ a incidenei acestora n urma aplicrii unor msuri profilactice. Dintre noile boli infecioase, infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) a fost identificat consecin a investigrii n 1981 a focarelor epidemice de pneumonie cu Pneumocyctis carinii i sarcom Kaposi la brbai homosexuali din Los Angeles, San Francisco i New York. Prezena celor dou afeciuni (concomitent, la o parte dintre pacieni) a sugerat imunodeficiena n special pe linie celular. Agentul etiologic a fost identificat n 1983, pentru ca n 1986 s se descrie tipul 2 al HIV la pacienii care aveau legturi cu Africa de vest. Primul medicament antiretroviral, Zidovudina, a fost introdus n practic n 1987 (dup identificarea n 1984 a activitii antiretrovirale in vitro), iar asocierea cu molecule antiproteazice n 1995 a deschis perspectivele mbuntirii semnificative a strii clinice a bolnavilor i eventualitatea negativrii virusologice a acestora. Manifestarea populaional a infeciei HIV a fost descris ca pandemie, cazuri fiind diagnosticate n ri de pe toate continentele lumii. Prezena infectailor HIV a dus la creterea numrului de infecii cu germeni oportuniti, acestea devenind un criteriu santinel n cadrul supravegherii infeciei HIV n ntreaga lume. Tipul de infecii oportuniste s-a constatat c difer de la o zon geografic la alta; aa este cazul pneumoniei cu P. carinii, care nainte de introducerea tratamentului antiretroviral i a chimioprofilaxiei aprea la 75% dintre infectai, n rile dezvoltate economic, pe cnd n rile din Africa era rar diagnosticat (61). Studiile epidemiologice urmrind sarcomul Kaposi la infectaii HIV au sugerat transmiterea sexual a agentului etiologic al acestui sarcom, prin apariia semnificativ mai frecvent la cazurile cu transmitere sexual a HIV fa de cei cu transmitere parenteral prin administrare de droguri, transfuzie etc. Sarcomul Kaposi ulterior a fost asociat infeciei cu virusul herpetic tip 8, infecie care precede cu mai multe luni sau ani debutul clinic al bolii, debut care este favorizat de imunodepresie sau variaii hormonale. Infeciile asociate care apar la pacienii infectai HIV ridic frecvent probleme de ngrijiri medicale, dintre care o parte pot fi evitate prin chimioprofilaxie (toxoplasmoz, pneumocistoz etc.) i imunoprofilaxie (vaccinare antipneumococic, gripal etc.) (61). Prin dificultile create de tratamentul infeciei HIV i pentru profilaxie, obinerea unui vaccin eficace are o importan deosebit. Dintre vaccinurile anti-HIV care au fost preparate i evaluate, vaccinurile genetice i cele cu vectori vii n combinaie cu terapia HAART (highly active anti-retroviral therapy) au demonstrat cea mai nalt eficacitate la pacieni (78). 103

Un nou sindrom, denumit SARS (severe acute respiratory syndrome) a fost pentru prima dat recunoscut n epidemia de pneumonii cu evoluie grav care a debutat la finele anului 2002 n provincia Guangdong, China. Pn n februarie 2003, cazuri cu acelai sindrom au fost raportate n Vietnam, Hong Kong, Canada, Singapore i alte ri. Existena focarelor epidemice, transmiterea nosocomial i internaional a fost constatat prima dat n martie 2003 de ctre OMS prin reeaua de alert pentru identificarea i intervenia n caz de focar epidemic (Global Outbreak Alert and Response Network: GOARN), care n consecin a recomandat msuri de izolare, carantin, screening, identificarea i supravegherea contacilor din comunitate, unele restricii pentru cltoriile internaionale .a.m.d. n mediu spitalicesc, aplicarea msurilor s-au dovedit eficiente, transmiterea nosocomial fiind ntrerupt. n aceste epidemii zonale, majoritatea cazurilor au aprut la aduli i mai rar la copii, la care evoluia a fost n general mai uoar. Rata de mortalitate global a fost de 15%, cu variaii ntre 0 i 50%, dup vrst; pentru copii mici aceasta a fost sub 1%, iar pentru aduli valorile cele mai mari. Aceast rat de mortalitate a ridicat suspiciunea teoretic de supraestimare, datorit nediagnosticrii cazurilor nemanifeste clinic i a celor uoare, ns testrile serologice la contacii cazurilor au evideniat faptul c SARS se manifest rar subclinic i are totodat o rat de transmitere redus (un caz poate transmite boala la 2 sau 3 receptivi) att n comunitate ct i nosocomial (51). Agentul etiologic a fost identificat n 2003 pe baza testelor serologice, de imunohistochimie, izolatelor culturale (celule Vero) din sput, a testelor moleculare (reverse transcriptionpolymerase chain reaction, etc.) i s-a stabilit a fi un coronavirus denumit SARS-associated coronavirus (SARS-CoV) (38, 44). Primele cazuri de grip cu virusul gripal A(H5N1), n numr de 18, au fost diagnosticate n Hong Kong n iarna 1997-1998, dintre care 6 au avut evoluie spre deces (114). Investigarea epidemiologic a evideniat transmiterea n urma contactului cu pui de gin, dar nu a putut exclude cu certitudine transmiterea interuman. Msurile energice care au fost aplicate n comunitate, incluznd sacrificarea a peste 1 milion de psri, msuri de restricii n piee i msuri de sanitaie - au dus la ntreruperea transmiterii. Studiile serologice urmrind transmiterea interuman a tulpinii de virus gripal A(H9N2) identificat n 1999, n Hong Kong, la cazuri de grip asociat contactului cu psrile, au demonstrat c aceasta nu s-a transmis la contacii apropiai (91) Boala Lyme a fost recunoscut prima dat n 1975 la copii din localitatea Old Lyme, Connecticut, SUA, care prezentau simptomatologie asemntoare cu artrita reumatoid, dar cu sezonalitate estival, fiind precedat de o leziune tegumentar particular i eritem cronic migrator, probabil asociat unei nepturi de cpu. Agentul etiologic a fost identificat n 1981 de ctre Burgdorfer (New York), fiind o spirochet transmis de ctre cpue (Ixodes) i care a fost denumit Borrelia burgdorferi (61). Ca mod de manifestare 104

populaional, boala Lyme este endemic n unele zone geografice a SUA, Europa central i de est i Rusia (39). n Europa comparativ cu SUA, cazurile se manifest preponderent ca eritem cronic migrator i sunt determinate de ctre toate cele 4 specii de Borrelia circulante n zon. n emisfera vestic virusul West Nile a fost identificat prima dat n 1999, cnd a determinat o epidemie de encefalite n New York i care a fost asociat cu o epidemie ampl n rndul psrilor slbatice i peridomestice (118). Identificarea pentru prima dat a virusul West Nile s-a fcut n Uganda n 1937, precum i n epidemiile din Israel (1950-1954 i 1957), Frana (1962), Africa de Sud (1974) i Romnia (1996) (61, 118). Modalitatea n care s-a realizat importul n SUA a virusului West Nile nu a putut fi stabilit cu certitudine. Holera, boal infecioas cunoscut prin manifestarea endemoepidemic n Africa i Asia este considerat emergent prin apariia pentru prima dat pe continentul sud american n 1991 dup mai bine de un secol de absen. Epidemia pe care a cauzat-o a cumulat peste 1 milion de cazuri n 3 ani i s-a transmis preponderent prin ghea i fructe de mare consumate crude sau puin prelucrate termic. Emergena holerei a fost realizat i prin izolarea n 1992 a unei noi tulpini: Vibrio cholerae O139, n epidemia pe care a provocat-o n India i Bangladesh. Pentru prima dat Escherichia coli O157:H7 a fost incriminat n patologia uman n 1982, fiind implicat n focare epidemice n SUA, Canada, Europa i Japonia, consecina transmiterii prin alimente (104). Clinic simptomatologia fiind dominat de scaune diareice cu snge, hemoliz i insuficien renal, afeciunea a fost denumit sindrom hemolitic uremic (111). Alimentele incriminate n transmitere au fost preparatele din carne de vit, suc de fructe nepasteurizat, lapte prins sau vnat. Rezervorul pentru E. coli O157:H7 este reprezentat de bovine, care sunt purttoare intestinale i pentru care germenele nu este patogen. Infecia cu Listeria monocytogenes este considerat emergent n urma descrierii recente a transmiterii prin alimente sub forma semipreparatelor din carne sau brnzeturi pstrate n camere frigorifice, condiii n care listeria se poate multiplica. Focare epidemice mai ample au fost semnalate n Australia, Elveia, Frana i SUA. Febra hemoragic corean a fost descris prima dat n 1951 la militarii americani din Corea, sub forma unui sindrom gripal nsoit de sindrom hemoragic, hipertensiune i insuficien renal. Agentul etiologic a fost identificat n 1976 fiind virusul Hantaan, a crui transmitere se realizeaz n urma contactului cu urina oarecilor, care sunt principalul rezervor de infecie. Ulterior a fost identificat un alt virus asemntor, denumit virusul Seoul, care a fost asociat cazurilor izolate de febre hemoragice, hipertensiunea arterial i cu afeciuni renale cronice (61). n Suedia i Norvegia a fost izolat un alt virus asemntor, denumit Puumala, care determin o boal febril cu interesare 105

renal i s-a asociat cu nefropatia endemic. OMS a grupat aceste trei etiologii virale n clasa febrelor hemoragice cu sindrom renal. Dintre Filoviridae, virusul Marburg a fost identificat n 1967, n epidemia din Marburg, Germania, aprut la persoane care au venit n contact cu maimuele verzi importate din Uganda. Virusul Ebola n anii 1970 i 1990 a determinat epidemii asociate contactelor cu primate ne-umane, dar i cu transmiterea interuman i nosocomial n Zair, Sudan i Gabon. Aceste focare epidemice au provocat cea mai mare team de manifestrile populaionale ale unei boli infecioase a crei mortalitate este extrem de crescut (88% pentru epidemia din 1976, Zair; 53% n epidemia din Sudan 1976 i 1979) i care are transmitere nosocomial demonstrat (61). n epidemia din 1996 din Gabon s-a demonstrat ntreruperea transmiterii interumane prin aplicare msurilor de precauie privind contactul cu produsele biologice ale bolnavilor. Boala legionarilor a fost denumit astfel dup reuniunea la care participau cei care au fost afectai n primul focar epidemic recunoscut. Aceast legioneloz a fost recunoscut n 1976 n Philadelphia, la combatanii din Legiunea american cazai la un hotel. Transmiterea s-a realizat prin sistemul de aer condiionat, iar etiologic s-a identificat un nou agent (bacterie Gram negativ care nu crete pe medii uzuale), numit Legionella pneumophila. Tuberculoza la nivel mondial are o evoluie ascendent, att n rile subdezvoltate unde exista o endemie accentuat ct i n cele industrializate unde incidena tuberculozei a crescut dup o perioad lung de timp n care numrul mic de cazuri a creat impresia unei posibile eliminri. Pandemia de SIDA, prin faptul c infecia HIV deprim n principal imunitatea mediat celular i favorizeaz progresia infeciei latente ctre tuberculoza activ, a fost una din cauzele importante ale creterii incidenei i prevalenei tuberculozei (19, 79). Pe plan mondial exist aproximativ 13.000.000 de bolnavi cu coinfecie HIV tuberculoz, din care cei mai muli provin din Africa i Asia, unde exist i riscul de transmitere mai intens a tulpinilor care au dezvoltat rezistene multiple la tuberculostatice (49, 75, 130). Reemergena tuberculozei este asociat n principal cu rezistena la tuberculostatice. Riscul de ctigare a rezistenei multiple a fost evaluat ntre 1994 i 1997 ca fiind de 9,9% pentru cei care nu au avut tratament tuberculostatic anterior (rezisten primar) i de 35,6% pentru cei care au avut o terapie anterioar (rezisten ctigat) (49, 58, 75). n prevenirea i combaterea tuberculozei la nivel comunitar, rolul decisiv este deinut de identificarea i tratarea cazurilor, recomandarea chimioprofilaxiei antituberculoase fiind prioritar fa de vaccinarea BCG care asigur protecie fa de formele grave de tuberculoz i nu previne activarea infeciei latente (79). Pentru fiecare caz nou identificat se consider c n comunitate s-au realizat 8 pn la 15 contacte infectante, iar depistarea cazurilor i tratarea lor imediat reduce transmiterea infeciei la susceptibili. Tratarea cu 106

Izoniazid a cazurilor de infecie latent sau cu alte tuberculostatice reduce riscul de dezvoltare a formei active cu 60% pn la 90% (19). n anul 1994, n urma analizrii situaiei mondiale existente, OMS a declarat tuberculoza o problem global urgent i a dezvoltat programul DOTS (directly observed treatment, short-course) compus din o serie de strategii care urmresc n comun controlul eficient al tuberculozei (131). Scopurile programului DOTS sunt de depistare a cel puin 70% din cazurile de tuberculoz cu sput pozitiv i de tratament eficient cu vindecarea a minimum 85% din cazuri. Programul necesit un sistem de nregistrare i eviden a cazurilor de tuberculoz, diagnosticare i monitorizare pe baz de microscopie, aprovizionare constant cu materialele necesare, personal adecvat i suficient pentru tratamentul strict supravegheat o perioad de cel puin 2 luni. Impactul programului se sper s fie evident asupra incidenei tuberculozei, deoarece un numr mare de cazuri vor beneficia de tratament adecvat, iar rezistena la tuberculostatice va putea fi prevenit n mare parte. Difteria n Europa a avut un declin masiv dup introducerea vaccinrii populaionale la nceputul anilor 1960. Pe plan mondial, difteria a rmas endemic n regiunea Mediteranean de est, Brazilia, India, Nigeria, Indonezia i Filipine. n populaiile vaccinate continu s apar aglomerri (buzunare) de purttori cutanai sau faringieni i cazuri de difterie n special n grupuri populaionale care au condiii precare de via (alcoolici, utilizatori de droguri, homosexuali etc.) (57). Epidemia de difterie din anii 1990 din Rusia a debutat n zona Moscova i Sankt-Petersburg, de unde s-a extins ctre alte state din fosta federaie rus, mai ales ctre Ucraina i Georgia. Numrul total de cazuri a fost de 145.587 de cazuri declarate, din care 431 n anul 1990, 50.412 n anul 1995, 20.215 n anul 1996 i un total de 4.000 de decese (22, 57). Dup aplicarea msurilor de control a epidemiei, incluznd vaccinare de mas cu cel puin o doz pentru toat populaia, depistarea precoce i atitudinea adecvat fa de cazuri i contacii lor apropiai, numrul de cazuri noi din Federaia Rus a sczut de la 35.652 n 1995 la 13.604 n 1996 i 4.057 n 1997. Caracteristica epidemiei din aceast zon a fost frecvena mare (aproximativ 70%) a cazurilor la vrsta de peste 15 ani, reflectnd o protecie slab la adolesceni i aduli, care ar putea fi explicat fie printr-o vaccinare necorespunztoare n antecedente fie prin scderea titrului de anticorpi n lipsa revaccinrii (57). Incidena i fatalitatea tusei convulsive au sczut semnificativ datorit att vaccinrii populaionale (introdus n practic n 1940), ct i terapiei antimicrobiene utilizat n practica medical. Durata proteciei fiind de 6 12 ani, adolescenii i adulii pot dezvolta afeciuni respiratorii determinate de Bordetella pertussis frecvent atipice clinic, datorit imunitii pariale i memoriei imune rmase n urma vaccinrii n copilrie, ei fiind surse importante de Bordetella pertussis pentru nou-nscui i sugarii care nu au mplinit vrsta vaccinabil. Forma clinic de evoluie la sugari fiind mai 107

frecvent grav, determinarea surselor de contaminare cu risc crescut de a transmite boala la nou-nscut, se face prin identificarea grupei de vrst n care Bordetella pertussis circul cel mai intens. Studiile de urmrire a circulaiei B. pertussis au identificat faptul c aceasta circul chiar dac acoperirea vaccinal este nalt (80, 86). Reemergena unor boli infecioase, n special a malariei, tuberculozei i a pneumoniilor bacteriene, este corelat cu rezistenele la medicaia antiinfecioas (114). Rezistena microorganismelor la tratamentele antiinfecioase a fost de mult timp recunoscut, dar n prezent se manifest o cretere a frecvenei acesteia, consecin a practicii medicale i a unei mai bune identificri i supravegheri. Importana pentru sntatea public a tulpinilor rezistente este reprezentat de reducerea spectrului de antimicrobiene care pot s fie utilizate n tratament, modificarea morbiditii, a mortalitii i creterea consumului de resurse medicale pentru ngrijirea cazurilor. Chiar dac rezistena la un spectru variat de antimicrobiene a germenilor s-a descris n toate rile, ntre izolate exist diferene importante privind frecvena acesteia, astfel: Staphylococcus aureus rezistent la meticilin are o frecven de 70% n Japonia i Corea, 40% n Belgia, 30% n Anglia i 28% n SUA, iar tulpinile rezistente de Streptococcus pneumoniae se izoleaz cu o frecven de 2% n Belgia, Italia i Finlanda, 7% n Germania, 9,5% n Islanda, 25% n Romnia, 44% n Spania i 58% n Ungaria (82). n 1997 au fost raportate din Japonia i SUA tulpini de Staphiloccocus aureus care au avut diminuat susceptibilitatea la Vancomicin (114). n condiiile n care nu se gsesc alte antibiotice care s nlocuiasc antibioticele de rezerv (cazul susceptibilitii la Vancomicin) sau dac apariia i transmiterea rezistenelor nu poate fi limitat, unele boli infecioase pot s devin netratabile aa cum erau n perioada preantibiotic (114). Cauzele apariiei bolilor emergene, a reemergenei celor pe cale de dispariie i a dezvoltrii rezistenelor la antibiotice sunt considerate a fi schimbrile n demografia uman, a comportamentelor, noile tehnologii industriale, dezvoltarea economic, accentuarea srciei, schimbri n modul de utilizare a terenurilor, dezvoltarea turismului i a comerului internaional, fenomenele de emigrare i refugiere, schimbri n habitatul animalelor, creterea numrului de persoane cu imunodeficiene, modificri structurale i n adaptarea microorganismelor i scderea rigurozitii aplicrii msurilor de sntate public (57, 114). Unul dintre factorii globali ai emergenei bolilor infecioase este creterea numrului populaiei, care a nceput din a doua jumtate a sec XIX (61). La nceputul secolului XIX, numai 2% din populaia lumii locuia n orae, pentru ca la sfritul anilor 1990 s ajung la 50%, perioad n care se estimeaz c n lume, 25 de orae au ajuns s aib peste 11 milioane locuitori (57). Prognoza numrului de locuitori ai globului pentru jumtatea secolului 108

XXI, dac se pstreaz actuala rat de cretere a populaiei este ntre 12 i 15 miliarde locuitori. n rile n curs de dezvoltare urbanizarea s-a nsoit frecvent de supraaglomerare, salubrizare i igien neadecvate, aprovizionare insuficient i neadecvat cu ap potabil, frecvena crescut a malnutriiei etc. n rile industrializate tot mai muli copii sunt ngrijii n centre de zi unde au risc crescut de transmitere a virusului hepatitei A, Giardia lamblia, Campilobacter jejuni, Shigella spp., precum i a infeciilor respiratorii sau a otitelor medii cu germeni rezisteni. Persoanele n vrst din rile dezvoltate, prin ngrijirea n case de btrni, au risc crescut pentru forme grave de grip, pneumonii i alte infecii. Cltoriile internaionale mult mai rapide i mai uor de realizat, permit ca n timpul unei perioade de incubaie a unei boli infecioase, o persoan n interval de 24 36 de ore s poat transporta agentul etiologic n orice ar din lume (57). Transportul de materiale i hran ntre ri a favorizat introducerea n SUA a Cyclospora cayetanensis odat cu importul de cpuni din Guatemala (focare epidemice n 1996), tulpina de E. coli O157:H7 prin ridichile importate din Japonia sau Campylobacter rezistent la quinolone prin importul de pui din Mexic. Cazuri de malarie de import din ri endemice pot s duc la apariia de cazuri secundare transmise prin populaia existent de nari anofeli, avnd drept consecin reemergena malariei (110). Construirea de baraje pentru irigarea terenurilor agricole sau pentru construirea de hidrocentrale n industria electricit ii au forat deplasarea unor populaii umane i au creat condiii pentru dezvoltarea populaiilor de nari, favorizndu-se astfel transmiterea vectorial a unor boli infecioase. Rempdurirea unor ferme din SUA la nceputul secolului XIX, care erau folosite pentru activiti recreaionale, a dus la ptrunderea cerbilor ai cror cpue parazite au devenit vectori pentru boala Lyme (Ixodes scapularis) (103). Hantavirusurile circulante n populaiile de roztoare au determinat mbolnviri umane i forme grave de evoluie n urma contactelor repetate realizate cu ocazia defririlor unor zone forestiere din America de sud sau n campaniile militare (61). Schimbrile globale de clim din ultimul secol s-au nsoit de creterea temperaturi medii pe glob, fenomenul fiind denumit nclzirea global (61). Acest fenomen nu este uniform i se consider a fi consecina activitilor umane care au determinat creterea emisiilor de gaze. nclzirea global a dus la apariia unor zone secetoase i de ploi abundente cu inundaii nsoite de contaminarea apei potabile, creterea populaiilor de vectori i perisabilitatea alimentelor. Fenomenul El Nino este un fenomen periodic care apare la interval de 27 ani, n care apare iniial o cretere a temperaturii la suprafaa apelor Pacificului dealungul coastei Americii de sud care se crede c extinde zooplanctonul i este rezervor pentru Vibrio cholerae de-a lungul coastei de sud 109

a Americii, zon n care holera nu se manifesta epidemic n secolul anterior. n zonele n care El Nino favorizeaz ploile, dezvoltarea populaiilor de nari i oareci s-a dovedit c intensific manifestarea populaional a malariei, a altor boli transmise vectorial i a bolilor transmise n urma contactului cu excretele oarecilor (119). Asocierea dintre acest fenomen i patologia infecioas subliniaz importana relaiilor ecologice n apariia bolilor i care pot fi utilizate n prognoze pe termen lung n special n zone vulnerabile. Emisia de gaze de la sistemele de nclzire ale locuinelor favorizeaz creterea populaiei de nari cu epidemii de malarie, deng, febr galben i encefalite virale (61). Tulburrile sociale i rzboaiele favorizeaz manifestarea populaional a unor boli infecioase att n rndul civililor, ct i a trupelor militare. Refugiaii civili sunt afectai n primul rnd de malnutriie, iar dintre bolile infecioase, un risc mare de manifestare epidemic l au dizenteria, holera i malaria. n rndul militarilor din primul Rzboi mondial, pandemia de grip din 1918-1919, a fcut ca 80% din cazuistica de rzboi s fie gripa. n al doilea Rzboi mondial s-a descris o epidemie de hepatit B n rndul trupelor militare care au fost vaccinate antiamarilic cu un vaccin care avea ca stabilizator, ser uman. Dintre epidemiile de proporii care au afectat trupele militare n timpul diferitelor conflicte din perioada modern sunt malaria, boala diareic i dizenteria. O alt boal infecioas descris la militari n perioada mobilizrii a fost infecia urlian, fa de care exist un vaccin viu atenuat i care se utilizeaz n practic din 1967. n urma dezbaterilor privind evoluia bolilor infecioase i a apariiei de boli infecioase noi, n 1995 OMS a creat un nou departament denumit Emerging and Other Communicable Diseases Surveillance and Control, cu scopul de a dezvolta sistemele naionale de supraveghere a bolilor infecioase noi i emergente, realizarea de anchete epidemiologice (cu diferite obiective) i dezvoltarea de msuri de prevenire i control (57, 61). Sistemele de supraveghere trebuie s fie pregtite i suficient de dinamice pentru a putea identifica i rspunde prin aplicarea de msuri populaionale adecvate att fa de boli infecioase cunoscute ct i fa de cele care apar pentru prima dat.

110

VI. BIBLIOGRAFIA
1. Ada G., Ramsay A.: Past Achievements and Future Needs. n: Vaccines, Vaccination and the Immune Response, G. Ada, A. Ramsay; Ed. LippincottRaven, Philadelphia, 1997, 2-45. 2. Atkinson W., Furphy L., Gantt J. et al.: Principles of vaccination - General recommendations. n: Epidemiology and prevention of vaccine - preventable diseases, W. Atkinson, L. Furphy, J. Gantt et al.; Ed. CDC, Atlanta, Georgia, 1996, 12-34. 3. Atkinson W., Pickering L., Watson J. et al.: General Immunization Practice. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 91-122. 4. Aymard M.: Le virus de la grippe et ses variations. Physiopathologie de la grippe; Arch. Pdiatr., 2000, 7, Suppl 3, 469-471. 5. Azoici D.: Infeciile cauzate de streptococi. n: Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, A. Ivan; Ed. Polirom, Iai, 2002, 449-468. 6. Bannon M.: BCG and tuberculosis; Arch. Dis. Chil., 1999, 80, 80-83. 7. Br C.: Rspunsul imun celular. n: Esenial de imunologie, C. Br; Ed. Bic All, Bucureti, 2002, 111-128. 8. Br C.: Rspunsul imun umoral. n: Esenial de imunologie, C. Br; Ed. Bic All, Bucureti, 2002, 55-70. 9. Belshe R., Maassab H., Mendelman P.: Influenza Vaccine-Live. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 371388. 10. Bercea O., Panghea P.: Prevenirea i combaterea tuberculozei. n: Breviar de tuberculoz, O. Bercea, P. Panghea, Ed. Medical, Bucureti, 1999, 141-165. 11. Bocan I., Laszloczky A., Rdulescu A.: Activitatea antiepidemic. n: Lucrri practice de epidemiologie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1989, 1-37. 12. Bocan I.: Gripa. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al.; Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 277-283. 13. Bocan I.: Infeciile streptococice. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, Amanda Rdulescu, Irina Brumboiu et al.; Ed Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 335-345. 14. Bocan I.S., Rdulescu A., Brumboiu I. et al.: Investigarea i controlul epidemiilor de boli infecioase. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al.; Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 217-223. 15. Brumboiu I.: Dezinfecia i sterilizarea. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al.; Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 558-579. 16. Brumboiu I.: Malaria. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, Amanda Rdulescu, Irina Brumboiu et al.; Ed Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 393-405.

111

17. Brumboiu I.: Meningite i encefalite. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, Amanda Rdulescu, Irina Brumboiu et al.; Ed Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 406-439. 18. Brumboiu I.: Rujeola. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al.; Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 471-479. 19. Carosi G., Mattelli A.: Prophylaxis for tuberculosis in Europe Ongoing Research; Clin. Inf. Dis., 1996, 22 (suppl 1), S55-60. 20. Crstina D., Ciutic I.: Hepatita acut viral B. n: Infecia cu virusuri hepatitice Modaliti evolutive i posibiliti terapeutice, D. Crstina, I. Ciutic; Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2002, 22-94. 21. Cernescu C.: Picornaviridae. n: Virusologie medical, C. Cernescu; Ed. Medical, Bucureti, 1995, 105-113. 22. Ciufecu C.: Difteria . n: Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, A. Ivan; Ed. Polirom, Iai, 2002, 469-473. 23. Claas E., Osterhaus A., Van Beek R., et al.: Human influenza A H5N1 virus related to a higly pathogenic avian influenza virus; The Lancet, 1998, 351, 472-477. 24. Cristea V.: Fazele rspunsului imun i cooperarea dintre celulele implicate. n: Imunologie fundamental, V. Cristea; Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 1999, 208-248. 25. Cupa A.: Patogeneza bolilor infecioase. n: Boli infecioase, I. Rebedea; Ed. Medical, Bucureti, 2000, 19-35. 26. Dabis F., Drucker J., Moren A.: Aspects particuliers de la pratique de lpidmiologie. n: Epidmiologie dintervention, F. Dabis, J. Drucker, A. Moren; Ed. Arnette, Paris, 1992, 445-480. 27. Dudgeon A., Cutting W.: Principles in the development and use of immunization. n: Immunization, principles and practice; A. Dudgeon, W. Cutting; Ed. Chapman and Hall med., London, 1991, 40-67. 28. Ebbert G., Mascolo E.: Vaccine Manufacturing. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 53-67. 29. Edmond M., Wenzel R.: Nosocomial Infections. n: Principles and Practice of Infectious Diseases G. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin; Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 2988-3078. 30. Edwards M., Baker C.: Streptococcus agalactiae (Grup B Streptococcus). n: Principles and practice of infectious diseases, Mandell G., Bennett J., Dolin R., Ed. Churchill Livingstone, New York, 2000, 2156-2167. 31. Edwards K., Decker M.: Pertussis Vaccine. n: Vaccines, fourth edition, Plotkin S., Orenstein W.; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 471528. 32. Fedson D., Musher D.: Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 529588. 33. Finn T., Egan W.: Vaccine Additives and Manufacturing Residuals in United States-Licensed Vaccines. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 81-90.

112

34. Fukuda K., Cox N., Bridges C. et al: Influenza Vaccine-Inactivated. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 339-370. 35. Garner J.: Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Hospitals Infection Control Advisory Committee; http://www. cdc.gov/wonder/prevguid/0000419/p0000419.asp, CDC Atlanta, 2003, 1-34. 36. Georgescu M., Delpeyroux F., Crainic R.: Tripartite genome organization of a natural type 2 vaccine nonvaccine recombinant Poliovirus; J. Gen. Virol., 1995, 76, 2343-2348. 37. Gherson A., Takahashi M., Seward J.: Varicella Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 783825. 38. Goldsmith C., Tatti K., Ksiazek G.: Ultrastructural Characterization of SARS Coronavirus; Emerg. Inf. Dis., 2004, 10, 2, 320-326. 39. Griffin D.: Lyme Disease. n: Infectious Disease Epidemiology Theory and Practice, K. Nelson, C. Williams, N. Graham; Ed. Aspen, Gaithersburga, 2001, 655-673. 40. Gurunathan S., Klinman D., Seder R.: DNA vaccines: immunology, application and optimization; Ann. Rev. Immunol., 2000, 18, 927-974. 41. Gurunathan S., Wu C., Freidag B. et al.: DNA vaccines: a key for inducing long-term cellular immunity, Current Opinion Immunol., 2000, 12, 442-447. 42. Haas D.: Mycobacterium tuberculosis. n: Principles and Practice of Infectious Diseases G. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin; Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 2576-2608. 43. Henderson R., Sundaresan T.: Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method; Bull. WHO, 1982, 60, 2, 253-260. 44. Ho-Sheng W., Shu-Chun C., Tsan-Chang T. et al.: Serologic and Molecular Biologic Methods for SARS-associated Coronavirus Infection, Taiwan; Emerg. Inf. Dis., 2004, 10, 2 304-310. 45. Hyde R.: The Immune Response System. n: Immunology, R. Hyde; Ed. Williams and Wilkins, Philadelphia, 1995, 89-112. 46. Ivan A., Azoici D.: Probleme generale n vaccinoprevenie. n: Vaccinologie, A. Ivan, D. Azoici; Ed. Polirom, Iai, 1995, 27-68. 47. James Koziel M., Siddiqui A.: Hepatitis B Virus and Hepatitis D Virus. n: Principles and Practice of Infectious Diseases, Gl. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin; Ed. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, 1864-1890. 48. Janaszek W., Gut W., Gay N. J.: The epidemiology of measles in Poland: prevalence of measles virus antibody in the population; Epidemiol. Infect., 2000, 125, 385 392. 49. Kennedy N., Berger L., Curran J. et al.: Randomized Controlled Trial of a Drug Regimen That Includes Ciprofloxacin for the Treatment of Pulmonary Tuberculosis; Clinical Infectious Diseases, 1996, 22, 827-833. 50. Kluytmans-VandenBergh M. F.Q., Kluytmans J.A.J., Voss A.: Dutch Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Highly Resistant Microorganism (HRMO); Infection, 2005, 33, 5-6, 309-313.

113

51. Leung G., Chung P., Tsang T. et all.: SARS-CoV Antibody Prevalence in All Hong Kong Patient Contacts; Emerg. Inf. Dis., 2004, 10, 9, 1653-1657. 52. MacGregor R.: Corynebacterium diphteriae. n: Principles and practice of infectious diseases; G. Mandel, J. Bennett, R. Dolin, Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 2190-2198. 53. Mandel G., Bennett J., Dolin R.: Epidemiologic principles. n: Principles and practice of infectious diseases; G. Mandel, J. Bennett, R. Dolin, Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 156-167. 54. Mandel G., Bennett J., Dolin R.: Immunization. n: Principles and practice of infectious diseases; G. Mandel, J. Bennett, R. Dolin, Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 3207-3234. 55. Mgureanu E., Busuioc C.,: Imunoepidemiologia practic. n: Ghid de epidemiologie practic (profilaxia i combaterea bolilor transmisibile), E. Mgureanu, C. Busuioc; Ed. Medical, Bucureti, 1985, 70-113. 56. Mgureanu E., Busuioc C.: Imunoprofilaxia artificial pasiv. n: Ghid de epidemiologie practic (profilaxia i combaterea bolilor transmisibile); E. Mgureanu, C. Busuioc, Ed. Medical, Bucureti, 1985, 104-110. 57. McDade J., Huges J.: New and Emerging Infectious Diseases. n: Principles and practice of infectious diseases; G. Mandel, J. Bennett, R. Dolin, Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 178-183. 58. McGowan J.: Nosocomial Tuberculosis: New Progress in Control and Prevention; Clin. Inf. Dis., 1996, 21, 489-503. 59. Mims C., Nash A., Stephen J.: Vaccines and how they Work. n: MimsPathogenesis of Infectious Disease, C. Mims, A. Nash, J. Stephen; Ed. Academic Press, London, 2001, 392-415. 60. Nedelcu I., Strebel M., Toma F. et al.: Sequential and combined use of inactivated and oral poliovirus vaccines Dolj district, Romania, 1992-1994; J. Infect. Dis., 1997,175:S, 241-246. 61. Nelson K.: Emerging and New Infectious Diseases. n: Infectious Disease Epidemiology Theory and Practice, K. Nelson, C. Williams, N. Graham; Ed. Aspen, Gaithersburga, 2001, 301-356. 62. Orenstein W., Bernier R., Hinman A.: Assessing vaccine efficacy in the field; Epidemiol. Rev., 1988, 10, 212-241. 63. Orenstein W., Wharton M., Bart K. et al.: Immunization. n: Principles and Practice of Infectious Diseases, Gl. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin; Ed. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, 3557-3589. 64. Paina N., Ionescu G., Roth E.: Activitatea antiepidemic. n: Curs de Epidemiologie, N. Paina, G. Ionescu, E. Roth; Ed. Litografia IMF, Cluj, 1973, 92-211. 65. Plotkin S., Mast E., Mahoney F. et al.: Hepatitis B Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 299337. 66. Plotkin S., Reef S.: Rubella Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 707-743. 67. Plotkin S., Rupprecht C., Koprowski H.: Rabies Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 10111038.

114

68. Plotkin S., Vidor E.: Polio Vaccine - Inactivated. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 625-649. 69. Plotkin S.: Mumps Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein ; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 441-469. 70. Quadros C., Olive J. M., Bradley S. H. et al.: Measles elimination in the Americas; JAMA, 1996, 275, 3, 224 229. 71. Quadros C.: Can measles be eradicated globaly?; Bull. WHO, 2004, 82, 2, 134-138. 72. Quinet B.: Vaccin antigrippal actuel et utilisation; Arch. Pdiatr., 2000, 7, Suppl. 3, 508 511. 73. Rauscher M.: Continued Surveillance of Pneumococcal Vaccine Adverse Events Warranted; JAMA, 2004, 292, 1702-1710. 74. Rdulescu A.: Imunoprofilaxia bolilor infecioase. n: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al.; Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 609-673. 75. Salomon N., Perlman D., Friedmann Patricia, et al.: Predictors and Outcome of Multidrug-Resistant Tuberculosis; Clin. Inf. Dis., 1996, 21, 1245-1252. 76. Schoub B. D., Matai U., Sing B., et al: Universal immunization of infants with low doses of a low-cost plasma-derived hepatitis B vaccin in South Africa; Bull. WHO, 2002, 80, 4, 277-281. 77. Seas C., Gotuzzo E.: Virio cholerae. n: Principles and practice of infectious diseases, Mandell G., Bennett J., Dolin R., Ed. Churchill Livingstone, New York, 2000, 2266-2272. 78. Sela M., Arnon Ruth, Schechter B.: Therapeutic vaccines: realities of today and hopes for the future; Drug discovery today, 2002, 7, 12, 664-672. 79. Shafer R., Edlin B.: Tuberculosis in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus : Perspective on the Past Decade; Clin. Inf. Dis., 1996, 22, 683704. 80. Shmith-Groh Sabina, Cherry J., Heininger U. et.al.: Pertussis in German Adults; Clin. Inf. Dis., 1995, 21, 860 866. 81. Smith K., Starke J.: Bacille Calmette-Gurin Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 179-209. 82. Smith R., Coast G.: Antimicrobial resitance: a global response; Bull. WHO, 2002, 80, 2, 126-133. 83. Strathdee S., Loughlin A.: Vaccines - past, present, and future. n: Infectious disease epidemiology, theory and practice, K. Nelson, C. Masters, N. Graham; Ed. Aspen Publishers, Gaithersburg, 2001, 255-282. 84. Strebel P., Papania M., Halsey N.: Measles Vaccine. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 389-440. 85. Sutter R., Kew O., Cochi S.: Poliovirus Vaccine-Live. n: Vaccines, fourth edition, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 651-705. 86. Teunis M., Van Der Heijden O.G., De Melker H.E., et al.: Kinetics of the IgG antibody response to pertussis toxin after infection with B. pertussis; Epidemiol. Infect, 2001, 129, 479-489. 87. Tonegawa K., Nobusawa E., Nakajima K. et al.: Analysis of epitope recognition of antibodies induced by DNA immunization against

115

hemagglutinin protein of influenza A virus; Vaccines, 2003, 21, 23, 31183125. 88. Treanor J.: Weathering the Influenza Vaccine Crisis; N. Engl. J. Med., 2004, 351, 20, 2037-2041. 89. Tunkel A., Scheld M.: Acute meningitis. n: Principles and practice of infectious diseases, Mandell G., Bennett J., Dolin R., Ed. Churchill Livingstone, New York, 2000, 959-997. 90. Ul-Haq N., Hasnain S., Umar M. et al. : Immunogenicity of 10 and 20 g hepatitis B vaccine in a two-dose schedule; Vaccine, 2003, 21, 23, 3179-3185. 91. Uyeki T., Yu-Hoi C., Katz J. et al.: Lack of Evidence for Human-to-Human Transmission of Avian Influeza A (H9N2) Viruses in Hong Kong, China 1999; Emerging Infectious Diseases, 2002, 8, 2, 154-159. 92. Vogel F., Hem S.: Immunologic adjuvants. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 69-79. 93. Voiculescu M.: Rabia. n: Boli infecioase, M. Voiculescu; Ed. Medical, Bucureti, 1990, 615-628. 94. Voiculescu M.: Tratamentul bolilor infecioase cu produse biologice: seruri imune, imunoglobuline, vaccinuri cu rol terapeutic. n: Boli Infecioase, M. Voiculescu; Ed. Medical, Bucureti., 1989, 112-127. 95. Voordouw A.: Annual Vaccination Against Influenza Associated With Decreased Risk Of Death In Elderly; JAMA, 2004, 56, 3, 2089-2095. 96. Wassilak S., Roper M., Murphy W. et al.: Tetanus toxoid. n: Vaccines, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 745781. 97. Wendt C., Lin D., von Baum H.: Risk Factors for Colonization with ThirdGeneration Cephalosporin-Resistant Enterobacteriaceae; Infection, 2005, 33, 5-6, 327-332. 98. Wharton M., Vitek C.: Diphtheria Toxoid. n: Vaccines, fourth edition, S. Plotkin, W. Orenstein; Ed. Saunders-Elsevier Inc., Philadelphia, 2004, 211228. 99. Wolfe M.: Protection of travelers. n: Principles and practice of infectious diseases, Mandell G., Bennett J., Dolin R., Ed. Churchill Livingstone, New York, 2000, 3246-3253. 100. Zeitlin L., Cone R., Whaley K.: Using Monoclonal Antibody to Prevent Mucosal Transmission of Epidemic Infectious Diseases; Emerging Infectious Disease, 2005, 5, 1, 1-15. 101. Zumla A., Grange J.: Establishing a united front against the injustice of tuberculosis; Int. J. TB. Lung Dis., 1998, 2, 179-181. 102. *** Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee Pneumococcal Polysaccharide Vaccine; MMWR, 1989, 38, 5, 6468. 103. *** Lyme Disease United States, 1991-1992; Emerging Infectious Diseases, 1993, 42, 18, 345-350. 104. *** Escherichia coli O157:H7 Outbreak Linked to Commercially Distributed Dry-Cured Salami Washington and California, 1994, MMWR, 1995, 44, 9, 157-160.

116

105. *** Programul Naional de Imunizri 1995 - 2000; Ord. 1349/13.07.1995, Ministerul Sntii, Bucureti, 1995, 3-48. 106. *** Instruciuni pentru utilizarea serurilor terapeutice; MS-Institutul Cantacuzino, Bucureti, 1995, 1-2. 107. *** Norme tehnice privind conduita profilactic i terapeutic n cazul plgilor tetanigene; Ord. M.S. 6.730, Ministerul Sntii, Bucureti, 1995, 18. 108. *** RAPI - Sistemul de supraveghere al reaciilor adverse postvaccinale indezirabile; Ord. 152/25.01.1995, Ministerul Sntii, Bucureti, 1996, 1-28. 109. ***Ordin pentru aprobarea normelor tehnice privind conduita profilactic i terapeutic n cazul plgilor tetanigene i profilaxia tetanosului neonatorum, Ord. MS nr 6730, 1995, 1-8. 110. *** Malaria in an Immigrant and Travelers Georgia, Vermont, and Tennessee, 1996, MMWR, 1997, 46, 23, 536-539. 111. *** Isolation of E.coli O157:H7 from Sporadic Cases of Hemorrhagic Colitis United States; MMWR, 1997, 46, 30, 700-704. 112. *** Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); MMWR, 1997, 46, RR-8, 1-21. 113. *** Varicella vaccines - WHO position paper; WER, 1998, 73, 32, 241-248. 114. *** Preventing Emerging Infectious Diseases: A Strategy for the 21st Century; MMWR, 1998, 47, RR-15, 1-14. 115. *** Pertussis vaccines - WHO position paper; WER, 1999, 74, 18, 137-143. 116. *** Measles Progress towards global and regional elimination, 19981999; WER, 1999, 74, 429-439. 117. *** Prevention of Varicella - Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice; MMWR, 1999, 48, RR-6, 1-5. 118. *** West Nile Virus Encephalitis New York, 1999; MMWR, 1999, 48, 41, 944-955. 119. *** El Nino and human health; Bull. WHO, 2000, 78, 9, 1127-1135. 120. *** Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, 2000, 49, RR-9, 1-31. 121. *** Verorab, vaccin rabic inactivat, purificat, preparat pe celule Vero; Aventis Pasteur - Inst. Cantacuzino, 2000, 1-3. 122. *** West Nile Virus Activity United States, September 12-18, 2001; MMWR, 2001, 50,37, 805-806. 123. *** Mumps virus vaccines; WER, 2001, 45, 9, 346-355. 124. *** Hepatitis B Vaccination; MMWR, 2001, 50, RR-11, 16-21. 125. *** Impact of the 1999 AAP/USPHS Joint Statement on Thimerosal in Vaccines on Infant Hepatitis B Vaccination Practice; MMWR, 2001, 50, 6, 9497.

117

126. *** Ordonana Ministerului Sntii nr. 53 din 30 ianuarie 2000 privind obligativitatea raportrii bolilor i a efecturii vaccinrilor, Bucureti, 2000. 127. *** Legea nr. 649 din 20 noiembrie 2001 pentru aprobarea Ordonanei Guvernului nr. 53/2000 privind obligativitatea raportrii bolilor i a efecturii vaccinrilor. 128. *** Rabies vaccines; WER, 2002, 77, 14, 109-120. 129. *** General recommendation on immunization - Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice and the American Academy of Family Physicians; MMWR, 2002, 51, RR-2, 1-35. 130. *** Linitiative Halte la tuberculose; OMS, Newsletter, 2002, 8, 4-8. 131. *** Progress Toward Tuberculosis Control India 2001; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002, 51, 11, 229-232. 132. *** Pneumococcal vaccines; WER, 2003, 78, 14, 110-119. 133. *** Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 3-4 December 2003; WER, 2004, 79, 3, 16-20. 134. *** BCG Vaccine; WER, 2004, 79, 4, 27-38. 135. *** Brief report: Imported measles case associated with nonmedical vaccine exemtion - Iowa, March 2004; MMWR, 2004, 53, 11, 244-246. 136. *** Development of a vaccine effective against avian influenza H5N1 infection in humans; WER, 2004, 79, 4, 25-26. 137. *** Eradication de la poliomyelite - Le role du vaccin antipoliovirus inactive (VPI); WER, 2004, 5, 50-51. 138. *** Global Polio Eradication Initiative Strategic Plan, 2004; MMWR, 2004, 53, 5, 107-108. 139. *** Hepatitis B vaccines; WER, 2004, 79, 28, 255-263. 140. *** Immunodficience et retour la virulence: les risques du vaccin oral, 2004; www.eradication-polio.com., 2004, 1-3. 141. *** Inadvertent Intradermal Administration of Tetanus ToxoidContaining Vaccines Instead of Tuberculosis Skin Test; MMWR, 2004, 53, 29, 662-664. 142. *** Measles vaccines; WER, 2004, 79, 14, 130-144. 143. *** Monitoring the interruption of indigenous measles transmission, Cape Town meeting, 14 October 2003; WER, 2004, 79, 7, 70-72. 144. *** Programe largi de vaccination - Eradique la polio, UNICEF; www. unicef. org /french /immunization /index _polio. html, 2004, 1-9. 145. *** Progress Towards Poliomyelitis Eradication - Afganistan and Pakistan, January 2003-May 2004; MMWR, 2004, 53, 28, 634-637. 146. *** Progress Towards Poliomyelitis Eradication - Egypt, 2003-2004; MMWR, 2004, 53, 35, 820-822. 147. *** Recommendations from the Strategic Advisory Group of Experts to the Department of Immunization, Vaccines and Biologicals; WER, 2004, 79, 5, 43-52. 148. *** WHO consultation on priority public health intervention before and during an influenza pandemic, Geneva, Switzerland, 16-18 March 2004; www.who.int/csr/disease/influenza/summary2004_03/en, 2004, 1-6.

118

149. *** Ordin privind aprobarea normelor de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare, MS, Bucureti, 2004, 1-28. 150. *** Standard Precautions; http://www.cdc.gov / ncidod / dhqp / gl_isolation_ standard. html, CDC Atlanta, 2005, 1-17. 151. *** Ordinul Ministerului Sntii nr. 883 din 16.08.2005 privind aprobarea Metodologiei de alert precoce i rspuns rapid n domeniul bolilor transmisible. 152. ***Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice; MMWR, 2005, 54, RR08, 140. 153. ***Recomended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis; MMWR, 2005, 54, RR14, 1-16. 154. ***Prevention and Control of the Meningococcal Disease Recomandations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); MMWR, 2005, 54, RR07, 1-21.

119