Infarctul miocardic acut STEMI- definiie i management

Medic rezident Dr.Lala Radu Coordonator Prof. Dr. Maria Puchia

A 3-a definiie universal a infarctului miocardic

Utilizarea termenului:
Criterii de diagnostic:
1. Dinamica biomarkerilor cardiaci (cTn) 1U peste limita superioar de referin a percentilei 99: - simptome de ischemie miocardic - noi modificri ST-T, BRS nou aprut - unde Q patologice pe ECG - dovad imagistic pierderi de miocard viabil sau anomalii de cinetic - coronarografie.
Moarte cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie i modific. ECG naintea prelevrii markerilor cardiaci

atunci cnd exist dovada necrozei miocardice n context clinic de ischemie miocardic

2.

3.

IM asociat PCI, creterea cTn 5x peste LRS 99 la cei cu LRS<99 sau cTn>20% la cei cu valori crescute stabilite: i) simptome; ii) ECG; iii)angiocoronarografie; iv) imagistic

4.

IM asociat trombozei n stent, depistat prin agngiocoronarografie sau autopsie + semne ischemie, cTn>99

5.

IM asociat CABG, creterea cTn 10x peste LRS 99 la cei cu LRS<99 + semne ECG (unde Q, BRS), angiocoronarografie, imagistic

 Criterii pentru definirea IM sechelar:

- unde Q patologice nsoite sau nu de manifestri clinice ischemice - dovada imagistic a pierderii segmentare de miocard viabil sau deficit de cinetic, scderea grosimii acestuia - dovada morfopatologic n antecedente

Detectarea injuriei miocardice prin necroz:

Necroza miocardic este detectat prin biomarkeri specifici (cTn I sau T i CKMB). Creterea biomarkerilor n snge reflect necroza dar nu mecanismul de baz. Doar necroza miocardic ca urmare a ischemiei este definit ca i IM. Exist o serie de mecanisme fiziopatologice i condiii clinice asociate cu injurie miocardic non-ischemic. Msurarea troponinei recoltare la prima prezentare i 3-6 h mai trziu

Creteri ale troponinei secundare injuriei miocardice

Injurie miocardic legat de ischemia miocardic primar Ruptura plcii Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare Injurie miocardic secundar dezechilibrului cerere/ofert al ischemiei mioc Tahi/bradi aritmii Disecia de aort sau boala valvular aortic sever Cardiomiopatia hipetrofic oc cardiogen, hipovolemic sau septic Insuficiena respiratorie sever Anemia sever Hipertensiunea arterial cu sau fr HVS Spasm coronarian Embolie coronarian sau vasculit Disfuncie endotelial fr BCI semnificativ

Injurie miocardic fr a fi legat de ischemia miocardic

Contuzie cardiac, chirurgie, ablaie, pacing sau ocuri electrice Rabdomioliza cu afectare cardiac Miocardita Ageni cardiotoxici de ex. antraciclina
Injurie miocardic multifactorial sau nedeterminat Insuficien cardiac Cardiomiopatia de stress (Takotsubo) Embolia pulmonar sever sau hipertensiunea arterial pulmonar Sepsis i pacienii n stare critic Insuficiena renal Boli neurologice acute severe ex. AVC, hemoragia subarahnoidian Boli infiltrative ex. Amiloidoza, sarcoidoz Exerciiu fizic intens

Figura 1

European Heart Journal (2012) 33, 25512567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

 Caracteristicele clinice ale ischemiei miocardice i ale infarctului miocardic:

- combinaii variabile de discomfort toracic cu iradiere n epigastru, mandibul sau brae aprute la efort sau repaus - echivalene dispneea sau fatigabilitatea - durerea din IM cel puin 20 de minute - discomfortul toracic este difuz, nelocalizat, nu are legtur cu poziia - poate fi nsoit de dispnee, grea sau sincop - simptome atipice ( femei, vrstnici, diabetici, post-operator n stare critic)

 Clasificarea clinic a infarctului miocardic:

1. IM tip 1: Infarctul miocardic spontan - presupune ruptura plcii aterosclerotice, ulceraii, fisurare, eroziune sau disecie => formarea trombului intraluminal n una sau mai multe artere coronare; pacientul are la baz BCI IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic - condiii secundare care pot contribui la dezechilibrul necesarului de O2: disfunia endotelial coronarian, spasmul coronarian, embolia coronarian, tahi/bradi aritmiile, anemia, insuficiena respiratorie, hTA i HTA IM tip 3: IMA ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile - moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie i modificri ECG, naintea recoltrii probelor de snge

2.

3.

4. IM tip 4a: IMA asociat PCI - este definit prin creterea valorilor cTn > 5x a 99-a percentil a LRS (primele 48h) la pacienii cu valori normale (cTn < 99) sau o cretere a cTn > 20% n cazul n care LRS crescut stabil sau n scdere + i) simptome sugestive ; ii) noi modificri ECG sau BRS nou aprut; iii) angiografic pierderea patenei unui ram important coronarian; iv) dovad imagistic a tulburrilor sau pierderii de cinetic. 5. IM tip 4b: IMA asociat trombozei n stent - este detectat angiografic sau autopsie i cu cTn > 99 LRS. 6. IM tip 5: IMA asociat CABG - este definit prin creterea valorilor cTn > 10x a 99-a percentil a LRS la pacienii cu valori normale (cTn < 99) + i) unde Q patologice, BRS nou aprut; ii) angiografic tromboz de graft; iii) imagistic

Figura 2

European Heart Journal (2012) 33, 25512567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

IM tip 3

IM tip 4a

IM tip 4b

IM tip 5

Criterii ECG pentru detectarea IMA

nregistrri seriate la pacienii simptomatici cu un prim ECG non diagnostic efectuate la int. 15-30 min Devierea seg. ST n condiii ca pericardita acut, HVS, BRS, Sdr. Brugada, Cardiomiopatie de stress i repolarizarea precoce Supradenivelarea nou prelungit de ST (>20 min), n special cnd este asociat cu subdenivelare ST reciproc reflect ocluzie coronarian Supradenivelarea de seg. ST: - supradeniv. nou ST la punctul J n 2 derivaii concordante: 1mm (0,1mV) n 2 deriv. altele dect V2-V3 > 2mm (0,2mV) n V2-V3 la B 40 ani, >2,5mm la B<40ani sau > 1,5mm la femei

Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T: - subdenivelare nou, orizontal sau descendent de seg. ST>0,5mm n 2 deriv concordante; - inversarea undei T>1mm n 2 deriv concordante cu R proeminent sau R/S>1. Modificri EKG asociate cu IM vechi - und Q n V2-V3>0,02s sau QS n V2 i V3; - und Q>0,03s i >1mm adncime sau QS n D1, D2, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare 2 deriv. concordante. - R>0,04 s n V1-V2 i R/S>1 cu T pozitiv i absena unui defect de conducere

Modificri EKG n funcie de localizare

IMA anterior:
- rezult din ocluzia ADA; - poart cel mai prost prognostic datorit mrimii infarctului; - alte forme de ischemie miocardic anterioar sunt prin ocluzia ACS (LM) sau Sindromul Wellens - Modificri EKG n IMA anterior : - supradeniv. ST cu formarea undei Q V1-V6 +/- D1 i aVL - subdeniv. ST reciproc n D3 i aVF. - deriv. V1 i V2 (septal), V3-V4 (anter.), V5-V6 (lat.)

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/

 Sindrom Wellness: - unde T negat. adnci n deriv. precordiale sau bifazice n V2-V3 stenoz de ADA proximal

 Ocluzie de trunchi (a.coronar stg.): - subdenivelare difuz de segment ST cu supradenivelare ST n aVRV1

 IMA inferior:
- infarctele inferioare reprezint 40-50% din totalul IM; - n general au un prognostic mai bun dect cele ant. Dar evoluia acestora este n fc.de anumii factori; - 40% din pacienii cu IMA inf. au concomitent IM de VD; - 20% pot dezvolta bradicardii severe datorit BAV gr2 sau 3 cu o mortalitate > 20%; - IMA inf. rezult din ocluzia ACD (80%), rrestul de 20%-ACX; - dei ambele vase determin infarct de perete inferior, aria exact a infarctului difer

- teritoriul acoperit de ACD este reprezentat de poriunea medial a peretelui inferior, incluznd aici i septul inferior;

- teritoriul acoperit de ACX este reprezentat de poriunea lateral a peretelui inferior i aria stg. posterobazal;
- aceasta va determina pattern-uri diferite pe ECG: - ACD: supradeniv. ST D3>D2, subdeniv. de ST reciproc n D1; - ACX: supradeniv. ST D3=D2, fr subdeniv. ST reciproc n D1 dar semne de IM lateral cu supradeniv. ST D1, aVL sau V5-V6;

 Criterii ECG pt. IMA inferior:

- supradeniv. ST n D2, D3 i aVF; - dezv. progresiv a undelor Q n D2, D3 i aVF; - subdeniv. ST reciproc n aVL ( sau D1);

Mecanismele presupuse apariiei bradicardiei i BAV:

- ischemia NAV datorit fluxului redus n artera nodal; n 80% din cazuri este o ramur a ACD; - reflexul Bezold-Jarisch: tonus vagal crescut secundar ischemiei;

 IMA de VD:
- complic 40% din IMA inferioare; - pacienii sunt f.sensibili la presarcin i pot dezvolt hipotensiune sever ca rspuns la nitrai (de aceea sunt contraindicai); - hipotensiunea la pacienii cu IMA de VD este tratat cu umplerea volemic; - la pacienii cu IMA inferior, IMA de VD este sugerat pe ECG: supradeniv. ST n V1 respectiv supradeniv.ST D3>D2; - IM de VD este confirmat de supradeniv. din V3R-V6R;

 IMA lateral:
- peretele lateral al VS este irigat de ramuri ale ADA i ACX; - IM lateral survine deobicei ca parte a unui teritoriu mai larg cum ar fi IM anterolateral; - IM lateral izolat este mai puin frecvent i poate surveni ca i ocluzie a ramurilor ce irig p.lateral: D1 a ADA, OM a ACX sau ramul intermediar; - criterii ECG ale IM lateral: supradeniv. ST D1, aVL, V5,V6 cu subdeniv reciproc n D3 i aVF; - supradeniv. ST D1 i aVL izolat IM lateral nalt;

 Paternuri ale IM lateral:

- IM anterolateral: ocluzie ADA; - IM infero-postero-lateral: ocluzie ACX; - IM lateral izolat: D1, OM sau ramul intermediar;

 IMA posterior:
- apare n proporie de 15-20% i acompaniaz de obicei IMA inferior i lateral; - izolat apre destul de rar; - criterii EKG pe IMA posterior: - subdenivelare de ST n V1-V3; - unde R nalte i largi n V1-V3; - R/S>1; - unde T ascuite n V1-V3; - IMA posterior este confirmat de supradenivelarea de ST n deriv. Post. V7-V9;

Capcane ECG comune n diag. de IM:

Fals pozitive: repolarizarea precoce, BRS, Pre-excitaia, sindromul Brugada, peri/miocardita, embolismul pulmonar, hemoragia subarahnoidian, hiperK, cardiomiopatii, transpoziia electrozilor, colecistit, pattern juvenil persistent, malpoziia de electrozi n derivaiile precordiale, antidepresive triciclice. Fals negative: IM vechi cu unde Q sau supradeniv.ST persistent, pacing ventricular drept, BRS

Managementul IM
Recomandri iniiale pt. Diagnosticul IM:
- efectuarea de ECG cu o ntrziere de max 10 min. de la primul contact medical; - monitorizarea ECG continu la toi pacienii cu suspiciune cu STEMI; - recoltarea markerilor serologici de rutin n faza acut, dar ateptarea rezultatelor nu trebuie s ntrzie tratamentul; - eco. pt cazurile incerte; - deriv. post. ECG pt susp. de IM post.;

Aspecte EKG atipice cu semne i simptome de ischemie care necesit tratament prompt

BRS;
Ritm idioventricular; Pacieni fr supradeniv. de segm. ST dar cu simptome de ischemie persistent; IM posterior izolat; Supradeniv. de ST n aVR;

Tratamentul durerii, dispneei i a anxietii

Opioidele i.v. (morfina) sunt indicate n ameliorarea durerii;

Efectele secundare: grea, vrstur, hipotensiune, bradicardie i depresie respiratorie; Antiemetice concomitent; hipotensiunea i bradicardia rspund la atropin (0,1mg-0,2mg iv la 15 min.) i naloxona n depresia respiratorie; Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (S02<95%), dispnee sau ICA.

Diagnostic STEMI

Centru capabil s efectueze PCI pr.

Centru care nu efect. PCI pr. PCI psibil <120min?

Preferabil <60min

PCI PRIMAR PCI de salvare Imediat DA

Preferabil 3h-24h

DA
Preferabil 90min, 60 min. Prez.precoce Transfer Fibrinoliz cu centru PCI succes

NU

Preferabil 30min. Fibrinoliz imediat

NU

Coronarografie

Recomandrile terapiei de reperfuzie

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome <12h i supradeniv.ST persistent sau BRS nou; Este indicat dc.exist dovada ischemiei n curs, chiar dc. Simptomele au aprut de mai bine de 12h, sau dc. durerea sau modif. ECG au disprut; PCI trebuie luiat n considerare la pacienii prezentai la 12h-24h;

PCI dup 24h de la debutul simptomelor nu este recomandat.

Sumarul timpilor de ntrziere i intele n tratamentul STEMI

Timpul de la PCM la ECG i diagnostic 10min. Timpul de la PCM la fibrinoliz 30min.

Timpul de la PCM la PCI primar n centrele cu PCI 60min.

Timpul de la PCM la PCI primar 90min( 60min dc. se prezint precoce i risc crescut)- n caz contrar fibrinoliza. Timpul de la fibrinoliz cu succes la PCI 3-24h.

PCI Primar

PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este efectuat de o echip cu experien n primele 120 min de la PCM; PCI primar este recomandat la cei cu ICA sau oc cardiogen, nu i n cazul timpul de ntrziere este excesiv; Stentarea este recomandat fa de dilatarea cu balon pentru PCI primar;

Terapia periprocedural antitrombotic n PCI

Terapia antiplachetar: - aspirin oral sau i.v: doza de ncrcare oral 150-300mg sau i.v. 80-150mg (ingestia imposibil), urmat de o doz de ntreinere 75-100mg/zi; - blocanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina: prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu exist istoric de AVC/AIT, vrst<75ani, G<60kg; Ticagrelor; Clopidogrel, de preferat cnd prasugrelul i ticagrelorul nu sunt disponibile sau contraindicate;

- doza oral de ncrcare cu clopidogrel este de 600mg, urmat de o doz de ntreinere de 75mg/zi;

- doza oral de ncrcare cu prasugrel este de 60mg, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/zi ( G<60kg 5mg/zi);

- doza oral de ncrcare cu ticargrelor este de 180mg, urmat de o doz de ntreinere de 90mg 2x1/zi;

- antagonitii de GP IIb/IIIa blocheaz calea final a agregrii plachetare;

- cel mai studiat agent al acestei clase este abciximabul;

- studiile au artat c abciximabul reduce reinfarctizarea la 30 zile la cei cu STEMI i scade mortalitatea la cei cu PCI;
- inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca adjuvani la cei cu tromboz important dovedit angiografic (flux lent, nore-flow); - abciximabul bolus i.v. 0.25mg/kg i perfuzie cu 0,125ug/kg/min (10ug/min) pt.12h;

Terapia anticoagulant:
- un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar;

- bivalirudina (inhibitorul direct al trombinei) este recomandat n schimbul combinaiei HN+ GP IIb/IIIa; mortalitate redus la un an, rata de sngerri majore redus (HORIZONS-AMI);
- bivalirudina bolus iv. 0,75mg/kg, perfuzie 1,75mg/kg/h pn la 4h dup procedur;

- enoxaparina (HGMM) este de preferat heparinei standard (HN) uor de administrat, efect anticoagulant mai stabil, biodisponibilitate mai crescut, activitate crescut anti Xa;

- enoxaparina - bolus 0,5mg/kg iv.;

- heparina standard (HN) cu sau fr GP IIb/IIIa se admin. n absena enoxaparinei i a bivalirudinei; - HN 70-100U/kg i.v bolus fr GP IIb/IIIa respectiv 50-60U/kg iv bolus cu GP IIb/IIIa;

Terapia fibrinolitic

Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienii fr contraindicaii n cazul n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip experimentat n termen de 120 de min de la PCM; La pacienii care se prezint precoce (<2h de la simptome), cu IM mare i risc hemoragic mic, fibrinoliza ar trebui luat n considerare dc. timpul de la PCM la PCI > 90 min; Fibrinoliza ar trebui s nceap n faza pre-spital; Cu ct pacientul se prezint mai trziu( dup 6h), ar trebui acordat atenie mai mare pt. PCI primar; Eficacitatea i beneficiul fibrinolizei este maxim n primele 4h, dup scade;

La fibrinoliz se indic asocierea aspirin + clopidogrel: - Aspirina DO: 150-500mg, iv 250mg (ingestia imp.); - Clopidogrel DO: 300mg 75ani, apoi 75mg/zi ntreinere;

Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI tratai cu fibrinoliz pn la revascularizare sau pe durata spitalizrii pn la 8 zile: - Enoxaparina la pac.< 75ani 30mg bolus iv., apoi la 15 min. 1mg/kg/12h s.c. (max.8 zile dc. PCI nu se efectueaz); la pac.>75ani fr bolus, se ncepe 0,75mg/kg/12h; - Heparina nefracionat: bolus 4000U, urmat de 1000U/h pt. 24-48h; msurarea aPTT (valori int 50-70s) la 3,6,12,24h; - la pacienii tratai cu streptokinaz se recomand fondaparina iv bolus 2,5mg, urmat de 2,5mg/24h sc.(8zile);

Transferul spre un centru PCI este indicat la toi pacienii post-fibrinoliz; PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza ( scdere < 50% a seg. ST la 60min.); PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes; Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la pacienii cu insuficien cardiac/oc; Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliz reuit: 3-24 ore.

Contraindicaiile terapiei fibrinolitice

Absolute:
AVC hemoragic sau de origine necunoscut n orice moment; AVC ischemic n ultimele 6 luni; traumatisme ale SNC sau neoplasme sau malf. AV; traumatism major recent/chirurgie/traum.cranian (ultim. 3 spt.); hemoragie gastrointestinal n ultima lun; coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele); disecie de aort; puncii necompresibile n ultimele 24h (ex.biopsia hep, puncie lombar)

 Relative:
AIT n ultimile 6 luni; terapie anticoagulant oral; sarcin sau 1 sptmn postpartum; hipertensiune refractar (HTA sistolic >180mmHg sau HTA diastolic > 110mmHg); boal hepatic avansat; endocardit infecioas; ulcer peptic activ; resuscitare prelungit sau traumatic;

Doze de ageni fibrinolitici

Streptokinaza (SK): 1.5 mil.U n 30-60min iv. - este contraindicat la adminstr. ant. de SK;

 Alteplaza ( Actilyse, t-PA): - 15 mg bolus iv. apoi 0,75mg/kg n 30 min.(pn la 50mg), apoi 0,5mg/kg n 60 min.(pn la 35mg);

 Reteplaza (Rapilysin, r-PA): - 10 U + 10 U iv la distan de 30 min.

 Tenecteplaza ( Metalyse, TNK-tPA): - 30 mg dac < 60kg; - 35 mg dac < 60 pn la 70kg; - 40 mg dac < 70 pn la 80kg; - 45 mg dac < 80 pn la 90kg; - 50 mg dac 90kg;

Managementul n timpul internrii i la externare

Monitorizarea ECG pt. aritmii i deviaiile de seg. ST ntr-o unitate de TIC cel puin 24h de la debutul simpt.
Durata optim de edere n TIC . i spital ar trebui determinat individual; Externarea precoce a pacienilor cu risc sczut (72 h) este att fezabil ct i sigur la pacienii cu STEMI necomplicat i PCI primar cu succes; n timpul internrii trebuie msurai markerii de risc metabolic: CT, LDLc, HDLc, TG a jeun, glicemie a jeun i fc.renal; n faza acut, cnd dg. este incert, ECO de urgen; Dup faza acut toi pac. ECO pt. eval dimensiunii IM i fc.VS; La pacienii plurivasculari se indic testarea de stres sau imagistica pentru ischemie i viabilitate ( scintigr., ECO stres);

Tratamentul pe termen lung post IM

Modificarea stilului de via: - renunarea la fumat; - dieta i controlul greutii ( consum crescut de fructe, legume, cereale, pete, carne macr), IMC<25kg/m2; - ex. Fizic : 30 min. ex. fizic aerob de intensit. moder. de 5x pe spt. - controlul TA, dup SCA inta TAS <140mmHg dar nu <110mmHg;

Tratamentul medicamentos:
- terapia cu aspirin n doz de 75-100mg pe termen indefinit obligatoriu; - TDA combinnd aspirina cu inhb. al rc. ADP(clopidogrel,Prasugrel sau ticargrelor), este recomandat la pacienii cu STEMI i PCI (12 luni), fibrinolizei (12luni) i cei fr reperfuzie (cel puin 1 lun pn la 12). - TDA la cei cu PCI trebuie continuat pt. minimum 1 lun la cei BMS sau 6 luni cei DES; - Pacienii cu fibrilaie atrial i scor CHADS-VASc2 se recomanda tripla terapie combinnd la aspirin i inhb. al rc. ADP un ACO; - La cei cu istoric de sngerare se poate introduce un inhibitor de pomp de protoni;

- Terapia intensiv cu hipolipemiante n faza acut a IM (80mg atorvastatin) pt. stabilizarea plcii de aterom, reducerea riscului de deces; ulterior scopul trat. este o concentraie a LDLc<70mg/dl;
- Beta-blocantele sunt indicate la pacienii cu IC i disfunie de VS; - IECA sunt indicate n primele 24h de la STEMI la pacienii cu IC, disfuncie de VS( FE40%), DZ sau IMA anterior; - La pacienii intolerani la IECA se poate lua n considerare un BRA n special Valsartanul; - Antagonitii de aldosteron ( eplerenon) poate fi luat n considerare post-STEMI la pac. cu FE40% i IC sau DZ cu conditia ( creatinin <2,5mg/dl, K<5mEq/L);

Complicaiile IM- STEMI

1.

Insuficiena cardiac: - gradul IC n functie de clasificarea Kilip: Clasa I: fr raluri sau Z3; Clasa II: congestie pulmonar cu raluri <50% din cmpul pulmonar , tahicardie sinusal sau Z3; Clasa III: edem pulmonar, raluri peste 50% din cmpurile pulmonare; Clasa IV: oc cardiogen;

a) b)

c) d)

Tratamentul IC uoare Kilip II: - diureticele de ans i nitraii iv sunt eficiente n reducerea presarcinii, a congestei pulmonare i a dispneei (furosemid 20-40 mg iv repetat la 1-4h; - IECA sau ARB i antagoniti de aldosteron iniiai; - saturaia cu O2>95%; Tratamentul IC Kilip III (edem pulmonar): - diuretice de ans ( furosemid 20-40mg iv), nitrai (TA>110mmHg), morfin n doze mici, inotropi (dopamina, dobutamin) dc. TA<85mmHg; - suport ventilator n fc. de gazele sanguine; - n caz de edem refractar ultrafiltrarea poate fi considerat;

Tratamentul IC Kilip IV (ocul cardiogen):

- oxigen, suport mecanic respirator este indicat n fc. De gazele sanguine;

- eco de urgen pt. a detecta complicaiile mecanice;

- revascularizarea de urgen, fie cu PCI sau CABG;

- ageni inotropi (preferat noradrenalina n oc);

2.

Aritmiile: - apariia aritmiilor dup reperfuzie pot fi o manifestare a unei condiii subiacente ( extinderea ischemiei, insuficiena de pomp, alterarea statusului autonom, hipoxie, diselectrolitemii- hipo K, tulburri ale ech. acido-bazic);

Aritmiile supraventriculare: - la pacienii cu IM extins i disf.de VS controlul FC se face cu digoxin iv sau amiodaron concomitent; - beta-blocantele fr semne de IC; - cardioversia electric cnd controlu FC nu poate fi realizat, ichemie , instabilitate hemodinamic sau IC;

Aritmiile ventriculare:
- conversia electric este totdeuna indicat n cazul n care pacientul este instabil hemodinamic;

- dac pacientul este stabil hemodinamic amiodarona, sotalolul sau lidocaina iv.
- amiodarona este singurul agent antiaritmic, fr efecte pro-aritmice severe la pac. disf. de VS; - amiodarona este drogul de prim alegere la pacienii cu funcie redus a VS; - pentru prevenirea MS la cei cu FE40% implantul de ICD la 40 zile de la evenimentul primar;

3. Bradicardia sinusal i BAV:

- apar n IM inferior;

- bradicardia sinusal nsoit hTA trebuie tratat cu atropin iv 0,25mg-0,5mg repetat pn la o doz 1,5-2mg; dc.nu sond temporal;
- BAV din IM inf. de obicei supra-hisian, QRS nguste 40b/min, mortalitate sczut; - BAV din IM ant. ntins infra- hisian, QRS largi, instabilitate hemodinamic, sub 40b/min, mortalitate crescut;

4. Alte complicaii cardiace: regurgitarea mitral sever prin ruptur de cordaje sau muchi pilieri; ruptura miocardic n faza subacut a IM transmural; ruptura de sept interventricular ( mortalitate mai mare la cei cu defect inferobazal fa de anteroapical); infarctul de VD complicaie a STEMI inferior; anevrismul de VS complicaie a IM ant-lat.; pericardita i tromboza de VS ( ACO antVit K-6 luni);