Sunteți pe pagina 1din 19

~1~

INGRIJIRI IN INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Cap.1 NOIUNI GENERALE DE FIZIOLOGIE RENALA NORMALA SI PATOLOGICA.. Cap1.1. Ipotezele actuale asupra formarii urinii .Rolul rinichiului in metabolismul apei. Datorita functiilor multiple pe care le indeplineste ,rinichiul nu mai poate fi considerat un simplu organ de excretie .Dotat cu o remarcabila elasticitate functionala ,el se adapteaza permanent fata de variatele solicitari impuse organismului si,prin modificarea cantitativa si calitativa a urinii,contribuie in chip esential la pastrarea homeostaziei. Printre alte functii renale mentionam: functia metabolica (rol in metabolismul proteinelor,lipidelor si posibil,al glucidelor),functia eritropoietica(eritroblastopenia intalnita in cursul anuriei),functia corticostimulatoare(aparatul justaglomerular secreta renina),functia hipertensiva si antihipertensiva. Totusi ,dominanta in activitatea renala ramane ,fara indoiala,elaborarea urinii,datorita carui fapt rinichiul intervine direct in metabolismul apei,electrolitilor si azotului. In structura fiintelor vii apa reprezinta constituentul cel mai important.Ea detine intre 50 si 75% din greutatea organismului uman si variaza cu varsta ,abundenta tesutului grasos,diferite stari functionale.Pierderea unei cantitati de apa reprezentand 15%din cantitatea totala nu este compatibila cu viata. Toate reactiile organismului,biochimice,fermentative sau enzimatice,de oxireducere sau hidroliza,se petrec in mediul lichid.Apa intervine ca solvent principal si transportor al materialului nutritiv si al substantelor rezultate din metabolism;ia parte la mecanismele de termoreglare:joaca rol important in functia respiratorie si excretoare. In organismul uman,apa se gaseste repartizata in mai multe sectoare.Aceasta repartitie nu este fixa,intre diferitele compartimente hidrice avand loc miscari

~2~
permanente.Distingem astfel sectorul celular ,care detine 55%din apa totala ,respectiv 33%din greutatea corpului si sectorul extracelular care detine 45%din apa totala,respectiv 27% din greutatea corpului,care contine apa plasmatica ,apa interstitiala(inclusiv limfa),apa tesutului conjunctiv dens,tendoane ,cartilaje,apa care intra in constitutia osului si apa numita transcelulara,a secretiilor mucoase,seroase,a organelor cavitare si a glandelor endocrine si exocrine.Transferul apei intre cele 2 sectoare este pur pasiv.El sta sub dependenta concentratiei substantelor dizolvate,exprimata ca presiune osmotica. Din acest punct de vedere,deosebim substante care difuzeaza foarte usor membrana celulara,repartizandu-se egal in afara si inauntrul celulelor.Asemenea substante ,cum sant ureea si glucoza nu intervin in transferul hidric,decat cand realizeaza diferentele bruste in concentratia lor(ureea in plasma,lichidul cefalorahidian dupa hemodializa). Alte substante se gasesc practic numai in celule (potasiu,magneziu,sulfati,fosfati)si formeaza fortele de hidratare.Masa totala a acestor substante nedifuzabilevariaza extrem de putin,astfel incat influenta asupra miscarilor apei este practic nula.In sfarsit,alte substante ca sodiul,clorul,si bicarbonatii,se gasesc mai ales in spatiul extracelular unde realizeaza presiunea osmotica responsabila de transferul apei,denumita si presiunea osmotica eficace.Acesta presiune se apreciaza prin masurarea rezistivitatii electrice a plasmei sau crioscopia (din presiunea osmotica totala se scade presiunea data de glucoza si uree).Aproximativ 95%din presiunea osmotica eficace revine sodiului ,care devine astfel ionul cel mai important in dirijarea miscarilor apei. Formarea urinii In controlul metabolismului apei,rinichiul detine unul din rolurile cele mai importante. Rinichii sunt situati in cavitatea abdominala, de o parte si de alta a coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor T11-T12 si L2-L3, rinichiul drept fiind situat mai jos cu o vertebra decat cel stang. Rinichiul este constituit din numeroase entitati histofiziologice, care poarta numele de nefroni. Fiecare nefron se compune din: glomerulul lui Maltighi,

~3~
tubul contort proximal, -ansa lui Henle cu ramurile sale: ascendente si descendente, -tub contort distal, canalele de unire, tubii colectori.

Din punct de vedere morfo-functional, nefronul este alcatuit din formatii vasculare (glomeruli) si formatii epiteliale (tub urinifer). La om, rinichii poseda 2-2,5 milioane nefroni, raspanditi in mod egal in cei doi rinichi. Glomerulul este format dintr-o dubla capsula, care delimiteaza intre cele doua membrane ale ei, una viscerala care vine in contact intim cu capilarele glomerulare, iar alta parietala, care se continua cu peretele tubului, un spatiu care poarta numele de sinus, la nivelul caruia apare urina provizorie (primitiva). Structurile care se intalnesc in glomerul sunt: membrana bazala a capsulei lui Bowman, epiteliul glomerulului cu nucleu, corp celular si prelingiri pediculate, membrana bazala a glomerulului, endoteliul glomerular, mesangiul, lumen capilar.

Tubul. Cel de-al doilea element al nefronului, sistemul tubular, incepe cu tubul contort proximal. El are o lungime de 14 mm, un lumen de 15-25 si toti tubii contorti proximali au o suprafata totala de 2 m2. Ansa lui Henle, cu o lungime de 16 mm are o portiune descendenta de un calibru subtire, cu un lumen ingust, si o portiune ascendenta de un calibru mai mare si cu un lumen mai larg. Tubul contort distal are o lungime de 5 mm si un epiteliu cu celule cilindrice, mai inalte, in coloana si cu nuclei foarte densi. Aceeasi structura o au si canalele de unire. Structura mai complexa a tubului contort proximal sugereaza o functie mai activa decat acelui distal..

~4~
Tubii colectori au un lumen larg, cu celule cubice. Faptul ca sulfonamidele si acidul uric sunt precipitate cu predilectie in tubul colector terminal sugereaza ca reabsorbtia apei are loc pe toata lungimea tubului. Intregul sistem tubular are o lungime de 80 Km si o suprafata totala de 6 m2. Circulatia renala. Din punct de vedere al circulatiei sangvine, rinichiul este socotit ca unul din organele cele mai vascularizate din corpul uman. Sangele arterial soseste la rinichi prin artera renala, care iese din aorta in apropierea rinichiului si prezinta, in consecinta, un calibru relativ foarte mare. Ajunsa la rinichi, artera renala se divide in mai multe ramuri, din care nasc arterele interlobare, ce ajung pana la limita dintre cortex si medulara renala. Aici dau nastere la ramuri cu dispozitie arciforma, arterele arcuate, care inconjura bazele piramidelor. De la convexitatea arterelor arcuate se nasc arterele interlobulare, care se indreapta vertical spre corticala terminandu-se in capsula rinichiului. Acestea sunt arterele ce asigura vascularizatia substantei corticale renale. Tot ele sunt cele care emit numeroase ramuri transversale scurte, care patrund in glomerul. Dispozitia venelor renale este analoga cu acea a arterelor. Capilarele din jurul tubilor dau nastere venelor interlobulare in corticala si venelor rectaie in medulara. Acestea, la randul lor, colectandu-se, alcatuiesc intai venele arcuate si apoi venele interlobare. Din unirea lor ia nastere vena renala. Reteaua limfatica este bogata in cortexul renal, dar aparent nu si in medulara. Limfaticele mai largi insotesc reterele interlobare, arcuate, interlobulare, inconjurandule cu o retea anastomotica neregulata. Limfaticele nu intra in glomerul, parasesc rinichiul prin hil terminandu-se in ganglionii laterali aortici. Organ de o mare suplete si cu o enorma rezerva functionala ,rinichiul intervine activ in circuitul apei,economosind-o in anumite limite,cand intrarile sant mici,eliminand-o abundent,cand aceastea sant excesive.Prin ajustarea pierderilor urinare de apa,prin modificarea concentratieisi a reactiei acestor pierderi,el participa nemijlocit la mentinerea constantelormediului intern.Bogat vascularizat si cu multiple conexiuni neuro-umorale ,rinichiul inregistreaza variantele abateri ale echilibrului bioumoral si le rezolva ,in limite destul de largi,modificand cantitatea si calitatea urinii elimitate.

~5~
Problema eliminarii apei prin rinichi ca apa urinara este strans legata de aportul hidric,de natura electrolitilorcare sant dizolvati in ea,de reglarea presiunii osmotice a mediului intern. Complexitatea mecanismelor renale care controleaza formarea urinii este atestata intre altele de urmatoarele fapte: In 24 de ore ,aproximativ 170 l-apa sant filtrati la nivelul glomerurilor;cea mai mare parte din aceasta cantitate este reasorbita la nivelul tubului renal,ramanand doar ca 1% sa fie eliminata. Presiunea osmotica a urinii poate sa varieze intre valorile extreme de 1.200 mOsm/l in caz de supraincarcare hidrica,in timp ce presiunea osmotica a plasmei variaza destul de strans in jurul cifrei de 300mOsm/l. Formarea urinii comporta doi timpi fundamentali :timpul glomerular de filtaratie si timpul tubular,in care intervin,simultan sau succesiv,procese de reabsortie si excretie. CAP. II DEFINITIE INSUFICIENTA RENALA ACUTA Insuficienta renala acuta este un sindrom caracterizat printr-o scadere rapida, importanta si potentiala reversibila a capacitatii functionale renale, care face imposibila mentinerea homeostaziei proceselor metabolice dependente de reglarea renala si are ca principala manifestare clinica scaderea persistenta a diurezei. Necesitatea unei astfel de definitii sindromatice este condotionata de diversitatea etiologica, patogenica si lezionala a insuficientei renale acute. Inglobarea laolalta a starilor de insuficienta renala acuta sub definitii mai restrictive, anatomice sau clinice nu prezinta avantaje doctrinare sau practice. Pe aceste considerente, definitia adoptata de scoala medicala de la Spitalul "Panduri" si formulate in monografia lui E. Proca considera insuficienta renala acuta ca un sindrom clinic, umoral si urinar care rezulta din alterarea potentiala reversibila a functiei renale la bolnavi cu rinichi in prealabil sanatosi si care determina scaderea diurezei sub 400 ml/zi timp de cel putin 3 zile.

~6~
CAP. III ETIOLOGIE SI CLASIFICARE Avand in vedere ca anuria reprezinta simptomul clinic cel mai important si constant al insuficientei renale, majoritatea autorilor confunda acest aspect functional cu insasi boala respective. Plecand de la considerentul ca agentul anurigen poate produce anuria actionand inaintea rinichilui, la nivelul sau, sau dupa el , Merrill, in 1962, clasifica anuriile in: prerenale, renale, postrenale.

1. Insuficienta renala acuta de cauza prerenala. Insuficienta renala acuta de cauza prerenala este determinata de o simpla ischemie renala survenita in urma unei vasoconstrictii si aflux redus de sange la glomerul, cu o durata si o intensitate care sa nu produca leziuni anatomice tubulare capabile sa duca la eliminarea de catre parenchim a unor metabolite cu actiune nefrotoxica si activitate vasoconstrictorie. Daca ischemia renala are o intensitate si durata mai mare, se produc leziuni anatomice tubulare instaurandu-se tabloul clinic al unei adevarate insuficiente renale acute, reversibila in unele cazuri, insa mult mai grava decat simpla anurie prerenala. Tabloul clinic cel mai grav apare dupa ocluzia completa a arterei renale prin tromboza sau embolii, cand, in afara de leziuni tubulare, se produc si modificari morfologice glomerulare si o necroza corticala si medulara (infarctul total al rinichiului). Cauzele prerenale ale insuficientei renale acute. Tulburarile circulatorii determina un aflux inadecvat de sange la rinichi si in consecinta, o ischemie renala, care nu produce o lezionare tubulara evidenta si nici eliberarea de nefrotoxine. Tulburarile circulatorii apar in urmatoarele circumstante: in deshidratari prin diaree sau varsaturi importante si prelungite, in diureza osmotica si in nefropatiile cu pierdere de sare. in sechestrarea de plasma cu arsuri grave. in shockul medical (infarctul miocardic, ictus cerebral, sindrom hepato-renal). in shockul chirurgical (hemoragii grave, traumatisme, abdomen acut).

~7~
in socul obstetrical (avort septic, hemoragie postpartum, eclampsie, abruptia placentei). 2. Insuficienta renala acuta de cauza renala: Cauzele renale ale insuficientei renale acute sunt urmatoarele: aceleasi cause si tulburari circulatorii care determina anuria prerenala, daca ischemia renala este mai grava sau daca ia dureaza mai mult timp pentru a produce lezionare anatomica, tromboze sau emboli ale arterei renale, substante nefrotoxice (agenti chimici, solventi organici, nefrotoxine din ciuperci, veninul de sarpe, antibiotice), hemoliza intravasculara, mioglobinuria paroxistica, arsurile si traumatismele grave, glomerulonefrita acuta fulminanta, nefrita interstitiala bacteriana grava, mecanismele nervoase.

3. Insuficienta renala acuta de cauza post renala sau excretorie. Acest tip de insuficienta renal acuta se produce in urma unei ocluzii a cailor excretorii renale datorita unor cauze mecanice care intrerup fluxul urinar. Anuria excretorie nu este identica cu cea intalnita in insuficienta renala acuta de cauza prerenala sau renala chiar daca tabloul clinic este asemantoare acestora. Cauzele post renale ale insuficentei renale acute sunt urmatoarele: calculoze bilaterale, hipertrofia prostatei, procese in flamatorii ale ureterelor, tumorile stenozante ale ambelor uretere, fibrozele periureterale, fibroza retroperitoneala.

~8~
In functie de factorul sau de factorii etiologici primari sau dominanti, insuficienta renala acuta se imparte intr-o serie de forme clinice care difera intre ele prin simptomatologie, evolutie si tratament. Se deosebesc astfel urmatoarele forme: a) b) c) Insuficienta renala acuta postabortum, Insuficienta renala acuta posttransfuzionala, Insuficienta renala din soc. Se deosebesc urmatoarele subgrupe:\ insuficienta renala acuta prin soc traumatic, insuficienta renala acuta prin soc operator, insuficienta renala acuta din cauza arsurilor intinse, a marilor hemoragii, pancreatite acute si in unele nasterii. d) Insuficienta renala acuta postoperatorie, e) Insuficientele renale acute toxice si toxicoalergice, f) Insuficientele renale acute infectioase, g) Insuficientele renale acute din cursul glomerulonefritelor acute poststreptococice si nestreptococice, h) Insuficienta renala acuta din unele colagenoze, i) Insuficienta renala acuta vasculara j) Insuficienta renala acuta obstructiva, k) Insuficienta renala acuta de cauza necunoscuta. Aceasta clasificare are avantajul ca dupa fixarea cadrului de insuficienta renala acuta intr-una din formele etiologice de mai sus, permite o terapeutica adecvata atat in faza precoce a bolii, cat si mai tarziu, in scopul rezolvarii cauzale a factorilor care intretin sau agraveaza evolutia uremiei acute.

~9~
CAP. IV SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice sunt in mare parte comune diferitelor forme etiopatogenice si permit o descriere unilaterala a tabloului clinic in intrega perioada de evolutie a insuficientei renala acute, exceptie facand doar perioada de debut. Faza de debut. Deseori simptomatologia afectiunii care a cauzat aparitia unei insuficiente renale acute camufleaza cel putin la inceput, primele semene de insuficienta functionala renala si impiedica sa se acorde valoarea diagnostica primului semn de necroza tubulara, care se manifesta prin diminuarea marcata a diurezei zilnice. In general oliguria se manifesta in primele ore dupa instalarea leziunii anatomice renale, printr-o reducere progresiva a fluxului urinar, in primele 24-48 de ore, pana la valori de 50-200 ml/zi. Numai uneori fluxul urinar se opreste complet, fapt foarte important pentru diferentierea unei anurii produse de o necroza tubulara, de anuria ce complica o uropatie obstructiva sau de cea care poate apare in cursul unei glomerulonefrite supraacute. Manifestari digestive exista frecvent in cazul unor intoxicatii, fenomene infectioase nespecifice sau cu character hemolitic, in cursul unor stari septicemice, satri de soc consecutive traumatismelor, arsuri intinse, transfuzii incompatibile, infectii, sau administrare de medicamete netolerate. Constatarea unei hipotensiuni arteriale sau depistarea acesteia in antecedente imediate ale bolnavului are mare importanta pentru orientarea diagnosticului.

Faza oligurica. Faza anurica se instaleaza in mod obisnuit dupa 1-6 zile de la interventia agresiunii cauzale si se caracterizeaza prin manifestari clinice, umorale si urinare, in general comune tuturor insuficientelor renale acute. a) Oligoanuria reprezinta semnul clinic major al insuficientei renale acute, atat

oliguria pronuntata cat si anuria avand aproape aceleasi semnificatii, intrucat din punct de vedere al gravitatii insuficientei renale conteaza mai mult durata decat gravitatea

~ 10 ~
reducerii diurezei. Un caracter important al oligoanuriei din insuficienta renala acuta organica il reprezinta pierderea capacitatii de concentrare a urinei. b) Aspectul si compozitia urinei difera mult de la un caz la altul. In cazurile de

oligurie grava si leziuni renale organice, urinele sunt tulburi si de culoare inchisa, in sedimentul urinar fiind prezente numeroase celule epitelizale, leucocite, hematii si diferite tipuri de cilindri, eventual germeni. Proteinuria este foarte variabila si nelegata de gravitatea insuficientei renala acute. Urea urinara este intotdeauna scazuta osciland intre 5-10g%0. In functie de etiologia insuficientei renale acute, urina poate fi macroscopic hematurica sau piurica, contine hemoglobina, mioglobina, fragmente de papile renale, diferite tipuri de cristale, substante toxice sau poate avea aspect si compozitii normale. c) Palparea rinichiului si examenul radiografic evidentiaza de multe ori existenta

nefromegaliei. O sensibilitate dureroasa lombara surda exista frecvent, in timp ce colica renala apare mai rar. d) Tulburarile de mictiune realizeaza uneori tabloul unei cistite acute chiar si in

absenta infectiei urinare. Ele sunt de regula absente in insuficienta renala acuta functionala si intr-un numar de insuficienta renala cuta organice secundare colapsului, intoxicatiilor. e) Manifestarile digestive sunt prezente la majoritatea bolnavilor. Anorexia este

constanta, limba saburala sau prajita, iar mucoasa mucofaringiana uscata si cu diferite grade de stomatita iritativa sau ulceroasa, adeseori suprainfectata; parotidita supurata se vede rareori astazi. Greturile si varsaturile tin de uremia sau de hiperhidratare. Sughitul are o evolutie capricioasa si este in general rebel la tratament. Constipatia se intalneste de regula, iar diareea este datorita iritatiei uremice sau regimului bogat in dulciuri concentrate. Meteorismul abdominal, insotit eventual de contractura musculara, reprezinta o simpla tulburare functionala reversibila spontan sau dupa o epurare extrarenala sau semnul peritonitei biliare, genitale. f) Manifestarile cardiovasculare sunt de asemenea frecvente. Inima poate fi normala

sau prezinta modificari electrocardiografice datorita hiperpotasemiei, hipocalcemiei, hipermagnezemiei si acidozei. Insuficienta cardiaca se instaleaza mai ales in cazurile cu anurie prelungita; se caracterizeaza prin cresterea presiunii venoase, a vitezei de

~ 11 ~
circulatie a sangelui si debitului cardiac, nu raspunde, in general, la tonicardiace si se amelioreza dupa reluarea diurezei sau epurarea extrarenala. Tahicardia, diverse tulburari de ritm, edemul pulmonar si colapsul pot imbraca caracter de accidente paroxistice. Pericardita uremica se intalneste in uremiile cu evolutie supraacuta sau insotie de manifestari exudative importante. Hiperhidratarea extracelulara, ca si hemoconcentratia pot sa determine cresterea brusca sau treptata a tensiunii arteriale. g) Manifestarile neuropsihice sunt reprezentate mai ales de astenie. Contracturile

musculare, fibrilare sau sub forme de crampe, hipereflectivitatea osteotendinoasa, crizele convulsive, tetania si starile psihotice se intalnesc relativ rar si tin de dezechilibre hidroelectrolitice majore. h) Tulburarile hematologice. O anemie normocroma se instaleaza precoce, se

agraveaza repede si se datoreste in primul rand inhibarii eritropoezei (mielograma arata o scadere rapida si importanta a numarului de eritroblasti); hemoliza reprezinta un factor adjuvant, care poate sa stea insa pe primul plan in insuficienta renala acuta secundara transfuziilor incompatibile, infectiilor cu germeni hemolitici, arsurilor. Leucocitoza cu neutrofile poate sa depaseasca 20 000-30 000/ml chiar si in absenta oricarei infectii. Sindromul hemoragipar, datorita suferintei capilare, se poate instala dupa 2-3 saptamani de anurie, fiind exceptional intalnit la bolnavii care sunt dializati precoce. i) Manifestarile respiratorii tin de insuficienta renala acuta sau de complicatiile ei.

Dispneea se datoreste acidozei si anemiei si mai rar stazei pulmonare (plaman uremic). Pneumopatiile infectioase, bacteriene, virotice sau fungice se constata mai frecvent in cazurile cu anurie prelungita. j) Manifestarile cutanate de tip alergic, uneori cu caracter hemoragic, apartin de

obicei reactiei de hipersensibilizare, care sta la baza aparitiei insuficientei renale acute. k) Starea generala este alterata in toate cauzele cu evolutie prelungita si poate fi

influenta favorabil prin epuare extrarenala. Majoritatea bolnavilor au temperatura normala. Febra tine mai ales de infectia cauzala sau aparuta ca o complicatie a insuficientei renale acte. Hipotermia atribuita a reactivitatii uremice poate sa mascheze evolutia unor complicatii infectioase. Pierderea importanta in greutate apare evidenta numai dupa reluarea diurezei.

~ 12 ~
CAP. V DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Clasificarea anuriilor in: prerenale, renale, postrenale, desi schematica, totusi are o importanta practica si utila din punct de vedere terapeutic. Ea este insa incompleta pentru ca ia in considerare numai anuriile care intra in cadrul asa-ziselor insuficiente renale acute, trecand cu vederea celelalte sindroame anurice, care apar ca o consecinta a insuficientei renale cronice sau in cursul unei nefropatii cornice. In fata unei oligoanurii trebuie de luat in considerare doua aspecte: daca anuria apare la bolnavii cu functie renala anterior buna (anurii de primul tip), daca anuria survine la indivizi afectati anterior de o nefropatie cronica evolutiva (anurie de tipul al doilea). In fiecare tip de oligo-anurie (anurie), cauzele pot fi prerenale, renale si postrenale. In fata unei anurii, medicul este pus in fata a numeroase probleme. Acestea pot fi, in general, reduse la trei: 1. Mai intai trebuie de precizat daca anuria se instaureaza pe un rinichi sanatos sau

pe unul cu o leziune preexistenta (anurie de tip 1 sau 2). 2. 3. Trebuie de precizat care sunt factorii patogenici ai anuriei. Precizarea diagnosticului etiologic al anuriei. Toate aceste probleme se rezolva prin anamneza, examen obiectiv si examen de laborator. Diagnosticului tipului de anurie are o dubla importanta: a) Prognostica (existenta unei nefropatii cornice agraveaza prognosticul insuficientei

renale cornice de origine prerenala sau postrenala). b) Terapeutica: existenta unei nefropatii cronice pune probleme terapeutice deosebite

in raport cu boala de baza.

~ 13 ~
ANAMNEZA trebuie sa stabileasca daca anuria apare pe un rinichi indemn (tip I), sa excluda sau sa probeze existenta unor simptome caracterisitice unei nefropatii progresive. Examenul obiectiv poate furniza elemente foarte importante pentru diagnostic. Elementele care pledeaza pentru existenta unei nefropatii cornice sunt: prezenta unui edem generalizat, mai ales la adult, prezenta unor tulburari cardio-circulatorii (hipertensiune arteriala la indivizii tineri), prezenta de tumori renale palpabile (unilaterale in hidronefroza, bilaterale in rinichiul polichistic). EXAMENELE DE LABORATOR Prezenta unei anemii la un anuric demonstreaza ca medical se afla in fata unui vechi bolna cu nefropatie, in timp ce lipsa ei dovedeste prezenta unei insuficiente renale acute. Acest fapt nu este valabil intotdeauna, deoarece in insuficenta renala acuta prin hemoliza, exista concomitant si anemie. Nu acelasi lucru se petrece si in cazul leucocitelor, unde in ambele tipuri de anurie, se intalneste hiperleucocitoza. EXAMENELE HEMATO-CLINICE Azotemia nu poate da indicatii precise, desi o crestere rapida a ei pledeaza pentru o afectiune renala cronica in antecedente. Comportamentul lipidemiei si al fractiilor proteice ale plasmei poate diferentia cele doua tipuri de anurie. In anuriile din insuficienta renala acuta creste lipemia totala si fosfolipidele. Electroforeza lipoproteinelor arata, in acelasi timp, o crestere a fractiunii beta si a raportului beta/alfa-globuline. In sindroamele hepato-renale de natura toxica se produce un dezechilibru lipemic. In sindroamele anurice prin insuficienta renala cronica, nu se observa tulburari ale lipidemiei totale, a fosfolipidelor. Examenul radiologic al aparatului urinar poate aduce elemente utile pentru diagnostic. Pielografia ascendenta este contraindicata. Se poate apela la radiografia renala simpla si retropneumoperitoneu. Tumografia aduce cele mai multe elemente de diagnostic. Astfel, volumul rinichilor permite diferentierea celor doua tipuri: reducerea uni sau bilaterala a volumului se poate intalni in afectiunni acute (tubulonefroze,

~ 14 ~
hidronefroze) si cornice (hidronefroza, rinichi polichistici). Cresterea de volum a unui singur rinici indica existenta unei afectiuni de natura urologica. Diagnostic diferential Tabloul clinic al insuficientei renale acute preteaza la diagnostic diferential cu: glomerulonefrita difuza acuta, obstructia ureterala datorita edematierii jonctiunii uretero-vezicale (consecutive cateterizarii ureterale), obstructie ureterala prin tumori, ocluzia arteriala renala bilaterala prin embolie sau anevrism disecant si uneori, ruptura vezicala. Istoricul bolii si examenul obiectiv pot diferentia maladiile de mai sus de o insuficenta renala acuta. CAP. VI TRATAMENT In ultimul timp, mortalitatea prin insuficienta renala acuta a scazut de la 90% la 40-50% si mai putin, datorita cunosterii mai bune a tulburarilor metabolica care se produc in cursul sindromului uremic si intrebuintarii mai frecvente a mijloacelor de epurare extrarenala, in special a rinichiului artificial. Succesul terapeutic depinde in mare masura de comportamentul si abilitatea clinica a medicului, care vine in contact prima data cu bolnavul, de rapiditatea cu care el isi da seama de existenta leziunii renale si a diminuarii diurezei, de mijloacele care le intrebuinteaza pentru a minimaliza sau a evita leziunea renala, de capacitatea lui de a aprecia aproximativ bilantul hidroelectrolitic in asemenea mod in care sa nu agraveze cu o terapie inadecvata eventualele tulburari preexistente. Tratamentul fazei anurice. Masurile principale care stau la baza tratamentului radical al fazei anurice sunt astazi bine stabilite. Restrictia hidrica este absolut necesara si se realizeaza in practica prin administrarea zilnica a unei cantitati de 400-500 ml apa in care se include toate lichidele administrate pe cale digestiva sau parenterala, inclusiv cele continute in alimentele bogate in apa. Sangele, plasma sau substituentii administrati pentru corectarea hipotensiunii arteriale sau hipovolemiei nu se includ in calcul. Necesarul de lichide se asigura de preferinta pe cale digestiva sub forma de ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe si fructe proaspete.

~ 15 ~
Deoarece pierderile extrarenale se inlocuiesc calitativ si cantitativ, evidenta lichidelor pierdute si respectiv administrate trebuie tinuta riguros. Febra prelungita si transpiratia abundenta necesita rareori un adaos suplimentar de lichide. Cantarirea zilnica reprezinta mijlocul cel mai simplu pentru aprecierea echilibrului hidric global, urmatindu-se o scadere zilnica in greutate de aproximativ 200-300 g. Cand aceasta scadere este de ordinul a 700-1000 g/zi exista pericolul deshidratarii si trebuie reanalizata corectitudinea calcularii bilantului hidric. In cazuri grave numai epurarea extrarenala permite restabilirea echilibrului hidric. Regimul alimentar. Asigurarea unui minum caloric se realizeaza printr-un regim care aduce zilnic 1800-2000 calorii provenite din glucide si lichide. Diminuand ritmul arderii proteinelor endogene, regimul glucidic influenteaza favorabil retentia azotata, acidoza si hiperpotasemia. Cu exceptia cazurilor de hipercatabolism azotat dependent direct de etiologia insuficientei renale acute sau de complicatiile acesteia, bolnavii care primesc o dieta corecta prezinta cresteri zilnice moderate ale retentiei azotate si potasemiei in perioada anurica. Regimul foarte sarac sau lipsit de proteine nu poate fi mentinut insa mai mult de 10-14 zile din cauza urmarilor negative asupra starii generale, musculare si nervoase, dependente de lipsa acizilor aminati. Toate regimurile recomandate pentru a fi folosite per os sau pe sonda gastrica sunt rau tolerate sau refuzate de bolnavi (100 g dulceata+150 g zahar+100g unt). Cand exista posibilitatea efectuarii hemodializei sau dializei peritoneale se poate realiza un regim alimentar mult mai variat ca forma de prezentare si continut. In afara interzicerii consumului de carne si a limitarii la 10-15 g/zi a aportului de proteine provenite din oua si derivate de lapte se permite bolnavului o alimentatie care sa tina cat mai mult seama de obiceiurile si preferintele sale. Daca se pot face epurari frecvente, regimul alimentar poate fi mai mult largit in ceea ce priveste aportul proteic. In orice situatie alimentele se servesc sub forma de pranzuri repetate si in cantitati reduse, racite sau tinute la gheata. Alimentatia parenterala este impusa de existenta unei importante intolerante digestive. Deoarece solutiile foarte concentrate de glucoza sunt rau tolerate si determina aparitia frecventa a trombozelor venoase, indiferent de locul administrarii si de

~ 16 ~
asocierea tratamentului anticoagulant. In practica se recurge la perfuzii intravenoase de glucoza 20% la care se adauga insulina in proportie de o unitate la 3-5 g de glucoza. Echilibrul salin. Se realizeaza printr-o restrictie severa de sare (maximum 1 g/zi). Hiponatremia secundara hemodilutiei se corecteaza partial prin restrictie hidrica. Hiponatremia secundara varsaturilor sau aspiratiei gastrice se corecteaza prin administrarea unor cantitati echivalente de solutie salina asociata eventual cu clorura de potasiu numai in caz de hipopotasemie si alcaloza metabolica severa. Hiponatremia secundara pierderilor prin diaree si fistulelor intestinale se trateaza prin asocierea de solutii saline fiziologice si solutii de bicarbonat de sodiu sau lactat de sodiu, ultimele avand rolul de a aduce un plus de sodiu si de a corecta acidoza metabolica. Administrarea acestor solutii sub forma hipertona se face totdeauna cu multa prudenta, in cantitati mici si sub un control clinic atent pentru a evita hiperhidratarea si edemul pulmonar acut. Tulburarile cardio-vasculare: reprezinta o cauza importanta de mortalitate si constau in principal in insuficienta cardiaca congestiv, hipertensiune arteriala si aritmii variate. Primele doua situatii apar aproape totdeauna datorita hiperhidratarii globale si pot fi prevenite printr-o restrictie hidrosalina corecta. Existenta unei suferinte miocardice anterioare drept substrat al decompensarii cardiace impune folosirea metodelor terapeutice uzuale si administrarea digitalei in doze reduse. Tulburarile neuropsihice. Beneficiaza de un tratament de fond si unul simptomatic constand in administrarea de cloralhidrat, paraldehida, barbiturice cu actiune scurta si metabolizare extrarenala. Toate aceste medicamente se utilizeaza in cantitati cat mai mici pentru a preveni acumularea lor si aparitia intoxicatiilor greu de descifrat in contextul tulburarilor proprii sindromului uremic. Convulsiile reprezinta complicatii grave, care se trateaza prin restrictie hidrosalina severa sau epurare extrarenala in caz de hiperhidratare, administrare parenterala de hipotensoare in caz de hipertensiune arteriala grava sau calciu gluconic in caz de tetanie severa. Sedativele pot fi de asemena utile ca tratament simptomatic. Sulfatul de magneziu se evita din cauza riscului intoxicatiei magneziene. Anemia: necesita rareori tratament atata timp cat nu este secundara hemoragiilor sau hemolizelor grave. Cand corectarea ei se impune, se folosesc transfuzii mici si repetate de masa eritrocitara in conditii de compatibilitate perfecta si sub

~ 17 ~
supravegherea atenta a valotilor potasemiei. Vitaminele se administreaza mai mult din obisnuinta decat din necesitate. Prevenirea si tratamentul infectiilor. Reprezinta o conditie esentiala pentru prevenirea agravarilor sindromului uremic si reducerea numarului deceselor in perioada anurica. Microbii cauzali apartin adesea florei rezistente de spital, aparitia complicatiilor infectioase find favorizate de cateterismele vezicale si de alte manevre endoscopice, traumatisme tisulare, arsuri, interventii chirurgicale asupra unor focare septice, infectarea vaselor functionale sau cateterizate sau lipsa masurilor pentru evitarea transmiterii infectilor prin personalul de ingrijire. Flora din cavitatile naturale ale organismului se poate exacerba datorita rezistentei scazute a bolnavilor si nerespectarii masurilor de igiena. Daca administarea preventiva a antibioticelor si chimioterapicelor nu este necesara, tratamentul infectiilor confirmate este obligatoriou si urmareste eradicarea lor in cel mai scurt timp. Urgenta poate impune inceperea tratamentului inainte de identificarea germenilor dar nu si inainte de epuizarea tuturor posibilitatilor pentru stabilirea sediului infectiei si rezolvarea chirurgicala a eventualelor supuratii constituite. Epurarea extrarenala. Desi tratmentul medical se afla la baza ingrijirii tuturor bolnavilor cu insuficienta renala acuta, posibilitatile acestuia sunt depasite cand anuria se prelungeste, dezechilibrele biologice si starea generala a bolnavilor se agraveaza continuu sau apar complicatii care ameninta direct viata. In asemenea imprejurari numai aplicarea metodelor de epurare extrarenala reuseste sa mentina bolnavul in viata pana la reluarea diurezei. Indicatiile clasice ale hemodializei si dializei peritoneale privesc cazurile de uremie grava, cu valori de peste 350 mg% ale ureei sangvine, semn de intoxicatie miocardica datorita hiperpotasemiei importante, peste 7mEq/l, sau dezechilibre acidobazice grave cu un bicarbonat plasmatic mai mic de 12-15 mEq/l sau mai mare de 36 mEq. Dializa diagnostica este indicate in cazurile cand anamneza, examenul clinic, biologic si radiologic nu permit sa se precizeze diagnmosticul etiologic al insuficientei renale acute si este nevoie ca evolutia sau examenele de specialitate sa aduca argumente care sa decida conduita terapeutica ulterioara.

~ 18 ~
Numarul si ritmul sedintelor de epurare extrarenala difera in functie de tipul si durata insuficientei renale acute. Insuficienta renala organica consecutiva unor cauze medicale, chirurgicale, obstetricale, traumatice sau toxice necesita, in general, mai multe dialize in primele doua saptamani de boala. In majoritatea cazurilor, o dializa la intervale de 2-4 zile reuseste sa controleze in conditii bune consecintele anuriei. Cand hipercatabolismul azotat este foarte intens, frecventa dializelor poate sa creasca, fiind necesare chiar dialize zilnice. Dupa primele doua saptamani, ritmul dializelor poate fi rarit, chiar daca anuria se mentine. Aparitia unor complicatii infectioase hemoragice sau postoperatorii poate sa necesite din nou dialize mai frecvente. In alegerea metodei de epurare extrarenala, hemodializa sau dializa peritoneala, se tine cont in primul rand de contraindicatiile fiecarei metode; experienta si dotarea tehnica isi spun deasemenea cuvantul. Contraindicatiile hemodializei tin in principal de existenta unor circumstante care nu permit efectuarea ei in conditii optime din punct de vedere tehnic sau al securitatii bolnavului; varsta foarte inaintata si respectiv foarte mica reprezinta doar contraindicatii relative. Bolnavii care prezinta contraindicatii pentru a fi hemodializati pot beneficia de dializa peritoneala. Contraindicatiile dializei peritoneale privesc bolnavii cu interventii chirurgicale pe abdomen, distensia abdominala importanta, peritonita localizata si aderente peritoneale vechi. Datorita ritmului relativ lent al schimburilor, dializa peritoneala nu poate controla suficient cazurile de insuficienta renala acuta insotita de cresteri foarte importante ale catabolismului proteic si ale hiperpotasemiei. Cele doua metode de dializa sunt mai curand complementare decat concurente. Acelasi bolnav poate beneficia succesiv, in cursul evolutiei insuficientei renale acute, de aplicarea ambelor metode in functie de starea sa generala, de caracterul complicatiilor sau de tipul insusi de insuficienta renala acuta. 2. Tratamentul fazei poliurice.

~ 19 ~
Reluarea diurezei marcheaza inceperea convalescentei si aduce speranta vindecarii bolnavilor, dar obiectivele tratamentului raman in timp asemanatoare cu cele din faza anurica, iar complicatiile posibile sunt in general aceleasi si explica prognosticul rezervat al bolnavilor in aceasta perioada critica a insuficentei renale acute. Asigurarea echilibrului hidroelectrolitic este strans legata, in aceasta faza, de evidenta exacta a pierderilor urinare de lichide si electroliti si aprecierea corecta a necesitatii refacerii lor. Pierderile obligatorii de apa si sare in primele zile de poliurie se corecteaza in mod diferit, dupa cum bolnavii au iesit sau nu din faza acuta cu o retentie importanta de apa endogena. In cazul bolnavilor fara retentie hidrosalina, subcompensarea unei poliurii chiar moderate poate sa duca la apritia unei deshidratari globale sau celulare, cu evolutie uneori ingrijoratoare. Regimul alimentar se imbogateste treptat, pe masura ameliorarii tolerantei digestive si revenirii apetitului. Un regim suficient din punct de vedere caloric si al continutului de proteine este necesar pentru refacerea tesuturilor care au inregistrat pierderii in domeniul substantelor de rezerva si de constitutie, care devin evidente prin scaderea importanta a greutatii bolnavilor. Prevenirea si tratatmentul complicatiilor infectioase generale si urinare raman un obiectiv important in faza poliurica initiala. Tratamentul antibiotic respecta inca unele restrictii impuse de existenta insuficientei renale. Adeseori vindecarea infectiilor urinare nu se poate realiza inainte de refacerea mnorfofunctionala si recuperarea capacitatii de concentrare a rinichilior. Bolnavii se afla in incapacitate de munca timp de 2-3 luni, perioada in care sunt dispenzarizati si urmariti prin controale lunare clinice si de laborator. Supravegherea bolnavilor continua cel putin un an prin controale trimestriale. CAP. VII PROCESE DE INGRIJIRE Cazul I.