Sunteți pe pagina 1din 23

http://www.neurochirurgie4.ro/caz5.

html

Tumora cerebrala frontala stinga astrocitom fibrilar gradul II supravietuire peste 10 ani I.I. sex F, 45 ani, internata in 1994 pentru sindrom HIC, crize parietale motorii drepte. Examen CT cerebral cu contrast releva o tumora cerebrala frontala stanga pentru care se intervine chirurgical, practicandu-se ablatie totala macroscopica. Examenul anatomopatologic precizeaza diagnosticul de astrocitom fibrilar gradul II. Pacienta se externeaza fara deficite neurologice si cu crize epileptice controlate complet de tratamentul anticritic cu carbamazepina 600 mg/zi. Este indrumata la oncologie pentru radioterapie. Se prezinta la controale periodice iar in 1997 la exemnul CT cerebral de control se depisteaza o recidiva tumorala pentru care se reintervine chirurgical. Examenul anatomopatologic precizeaza acelasi diagnostic anatomopatologic de astrocitom fibrilar gradul II. Pacienta continua tratamentul anticritic si nu prezinta deficite motorii focale. Ramane in continuare in evidenta serviciului si se prezinta la controalele periodice.

ct cerebral - 1997

In 1999 se depisteaza o noua recidiva tumorala frontala stinga care este reoperata, dupa care pacienta urmeaza cure citostatice prin serviciul oncologic teritorial. Prezinta frust deficit brahial drept si continua tratamentul anticritic. Dezvolta fenomene de imunodepresie si radiodermita cronica care se accelereaza. Se reintervine chirurgical pentru necroza aseptica de volet iar pe parcursul evolutiei pacienta nu mai tolereaza niciuna dintre tentativele de cranioplastie.

ct cerebral - 1999

In 2002 este reevaluata prin examen IRM cerebral cu contrast care arata absenta oricarei recidive tumorale si defectul osos frontal drept.

irm cerebral - 2002

Pacienta continua tratamentul anticritic, prezinta pareza brahiala dreapta, este integrata social si familial, din punctul nostru de vedere supravietuirea la peste 10 ani, fara recidiva si fara progresia tumorii intr-un grad de malignitate mai mare, este considerat in aceasta afectiune un succes terapeutic major.

http://www.comarion.ro/retete_naturiste/index.php? value=Astrocitom.&detalii=Tratamente Astrocitom. Astrocit- este un tip de celul n form de stea, cel mai adesea ataat de vasele de snge cerebrale i ale mduvei spinrii, spre care trimite prelungiri protoplasmatice. Sinonime : celul astroglial, astroliocit, celul Cajal. Astrocitom-tumor a creierului derivat din celulele nervoase (celule gliale) care spre deosebire de neuroni au capacitatea de a se reproduce prin mitoz. Sunt ntlnite toate gradele de malignitate, de la tumoare cu cretere ncetinit, a crei structur histologic seamn cu cea a celulelor gliale normale, pn la tumora cu invazivitate accelerat a crei structur histologic este slab difereniat (vezi Glioblastomul). La adult, astrocitoamele sunt cel mai frecvent localizate n emisferele cerebrale, pe cnd la copil, cel mai frecvent n cerebel. Pentru tratament vezi cancerul cerebral. Afecteaz n general persoanele trecute de 30 de ani, fiind caracterizat de un proces evolutiv lent. Tratamentul chirurgical (exerez), urmat de iradiere (radioterapie) n funcie de tipul histopatologic, rezolv de obicei problema. n cazul ne practicrii protocoalelor de iradiere sau ale unei exereze incomplecte, apar situaii de recidiv. Exist i posibilitatea apariiei metastazelor deseori revelatoare i multiple, mai ales n segmentul mamar i pulmonar n peste 20% din cazuri. n astfel de situaii se va proceda la exerez chirurgical dac tumora este unic, sau corticoterapie, radioterapie i chimioterapie n cazul tumorilor multiple. Unele tumori cerebrale benigne sau maligne pot fi n totalitate extirpate chirurgical, altele doar parial, iar unele deloc, din cauza infiltrrii esutului cerebral nvecinat. Progresele fcute n domeniul chirurgiei asistate pe calculator permit extirparea total a tumorilor (chiar profunde), prin procedeul numit radiochirurgie stereoscopic, ce const n concentrarea radiaiilor de aceiai mrime i form cu cea a masei tumorale, cu ajutorul tehnicilor de proiectare a tumorii. Tratament naturist. Indiferent dac tumorile cerebrale poart denumirea de meduloblastom, glioblastom, oligodendrogliom, ependimom, meningiom, astrocitom, etc. Propolis- esterul fenetinic al acidului cafeic (CAPE) este un constituient important al propolisului, care prezint un puternic efect antiprolerativ i este capabil s suprime complet creterea unor linii de celule tumorale. Cea mai adecvat form de administrare este maceratul glicerinat de propolis (Parapharm) n doze zilnice de cte 30 de picturi, nghiite cu o linguri de miere. Se mai poate folosi tinctura de la Apicola cte 2 picturi

la fiecare 5 kg corp de 3 ori pe zi, pus pe pine care este mai eficient pentru cei care pot s suporte. Roini (Mellisa officinalis) se beau 1-2 cni de ceai rece obinut dintr-o linguri de plant pus la 250 ml ap clocotit, apoi lsat acoperit 15 minute, dup care se strecoar. Se pot consuma n special ndulcite cu miere poliflor dac nu avei contraindicaii. Acest tratament se ia zilnic chiar perioade lungi de timp. Saschiu (Vinca rosea) 1 linguri de plant mrunit se pune la 250 ml ap clocotit. Se acopere pentru 15 minute, apoi se strecoar. Se pot consuma 2 cni pe zi preferabil, naintea meselor contribuind la distrugerea masei tumorale i refacerea creierului. Vsc (Vscum album) se obin rezultate favorabile (resorbie) cu ajutorul vscului, att prin injecii intravenoase, ct i prin administrarea de pulbere de plant- 3-4 vrfuri de cuit zilnic. n cazul de tumori inoperabile sau n recidive post-operatorii, prin capacitatea acestei plante de a distruge sistemul vascular propriu prin care formaiunile tumorale i procur nutrienii. De asemenea ciupercile asiatice Ganoderma sunt renumite pentru efectul lor de distrugere al tumorilor creierului. http://www.neurochirurgie4.ro/inftumori.html tumori cerebrale

Tumorile cerebrale sunt mase de celule maligne care pot creste in creier sau pe invelisurile acestuia. Sunt in general impartite in doua categorii: 1) tumori primare ale creierului, care se dezvolta chiar din celulele creierului si 2) metastaze cerebrale care ajung sa se devolte in creier avand ca punct de plecare in alt proces canceros in organism. Tumorile primare ale creierului se clasifica dupa tipul de celula maligna care le-a generat in tumori gliale (provenite din astrocite, oligodendrocite sau ependim), tumori neuronal provenite din celulele nervoase, tumori meningeale, provenite din celulele invelisurilor care acopera creierul si schwanoame, provenite din celulele tecilor nervoase. Tumorile primare ale creierului, in special astrocitoamele se gradeaza dupa un sistem propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii, de la gradul I la gradul IV. Cauza aparitiei acestor tumori este necunoscuta, iar studiile epidemiologice efectuate nu au gasit factiri specifici de risc. Frecventa acestor boli creste cu varsta, si nu au fost identificati factori de mediu sau genetici care sa le determine aparitia. Iradierea efectuata in cursul vietii pentru alte boli creste riscul aparitiei glioamelor si meningioamelor. Metastazele cerebrale sunt in legatura directa cu tumora primara care le-a generat. Cele mai frecvente tumori care dau metastaze in creier sunt: tumorile pulmonare, cancerul de san, cancerul renal, melanomul si cancerul de colon.

Tipuri de tumori cerebrale: exista foarte multe tipuri de tumori cerebrale. Vom enumera cateva mai frecvente. Astrocitomul: provine din astrocite care sunt celule de sustinere ale sistemului nervos. Gradul de malignitate este stabilit de anatomo-patolog in functie de

http://www.stetoscop.ro/arhiva/2003/21-22/imagistica1.php IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC (II)

Fig. 1. Ependimom toracal inferior. Secvene ponderate FLAIR sagital (A),T1TSE sagital postGd (B), Mielografie RM coronal (C) i sagital (D). Formaiune tumoral ntins ce se extinde pe lungimea a 4 corpuri vertebrale, de la T10 la L4, net delimitat, ce lrgete canalul rahidian i se dezvolt intramedular. Tumora are component tisular ce i intensific semnalul postcontrast (A si B), component chistic vizibil pe Mielografia RM (C i D), precum i postcontrast (B) i prezint semnul "bonetei" la ambele extremit i (B).Tasarea corpului vertebral L1 (A, B). primul rnd segmentul cervical, precum i segmentul medular toracal inferior, conul medular i filumul terminale (aceast localizare este tipic pentru subtipul mixopapilar). Ependimoamele sunt tumori benigne, bogat vascularizate, adesea foarte ntinse (leziunea se poate extinde pe nlimea a 3-4 corpuri vertebrale), au evoluie lent, lrgesc mduva i canalul rahidian i determin eroziuni osoase. Sunt adesea omogene i bine delimitate. Ependimoamele prezint deseori unul sau mai multe chiste (chist intratumoral, chiste unisau bipolare, hidrosiringomielie asociat, chist bulbar). Zona tisular tumoral este bine vascularizat i are semnal intermediar, mai rar hipointens T1 i semnal izo-hiperintens T2, comparativ cu semnalul mduvei spinrii. Semnul "bonetei" (plaj cu absen de semnal pe secvenele ponderate T2 la cele dou extremiti ale tumorii) se ntlnete la 30% din ependimoame i reprezint depozite de hemosiderin datorate hemoragiei cronice. Dup administrarea substanei de contrast paramagnetice, ependimoamele i intensific omogen semnalul n 80% din cazuri. Diagnosticul diferenial al ependimoamelor se face

cu: tumorile dezvoltate din teaca neural (prezint mai rar zone hemoragice i se extind prin gaura de conjugare), meningioamele (au semnal izointens T1 i T2, comparativ cu semnalul mduvei spinrii, au localizare cervical i toracal, nu prezint hemoragii intratumorale sau leziuni osoase), paraganglioamele (tumori intens vascularizate) sau cu alte tumori intramedulare (astrocitomul, hemangioblastomul). 2. Astrocitoamele reprezint 25-30% din tumorile intramedulare. Astrocitomul este a doua tumor medular ca frecven dup ependimom. Mai mult de 75% din astrocitoamele mduvei spinrii (att la copii, ct i la aduli) sunt histologic de grad redus. Astrocitoamele apar mai frecvent la adulii tineri de sex masculin, n decadele a 3-a i a 4-a de via, dar este cea mai frecvent tumor la copii. Localizarea de preferin a astrocitoamelor este cervico-toracal, dar exist i forme panmedulare. Astrocitoamele se ntind n medie pe o nlime de 5-6 corpuri vertebrale. Tumora determin dilatarea canalului rahidian, dar mai redus dect n cazul ependimomului. n zona tumoral, mduva spinrii apare lrgit. Astrocitoamele medulare sunt deseori excentrice, heterogene i slab delimitate. ntr-o proporie mai mic dect ependimoamele, astrocitoamele sunt chistice. Degenerescena chistic a astrocitoamelor este frecven, cu chiste intratumorale i satelite, asociate sau nu cu caviti hidrosiringomielice. Mai puin frecvent se poate constata i edem medular asociat. Componenta solid a astrocitoamelor are semnal izo-hipointens pe secvenele ponderate T1 i semnal izo-hiperintens pe secvenele ponderate T2, comparativ cu semnalul mduvei spinrii. 3. Hemangioblastoamele reprezint 2- 3,3% din tumorile intramedulare. n 1/3 din cazuri, pacienii cu hemangioblastoame au sindrom Von Hippel- Lindau. Sindromul Von HippelLind http://www.emcb.ro/article.php?story=20050201161853481&mode=print

Actualitati in diagnosticul si tratamentul tumorilor cerebrale maligne


01.02.2005, 16:18
EMC CHIRURGIE OCTOMBRIE Autori: G. Iacob*, A.I. Constantinescu *Conf. dr. Gabriel Iacob, Clinica II Neurochirurgi, U.M.F. "Carol Davila", Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti. Tumorile cerebrale maligne continua sa constituie o problema importanta de diagnostic si

mai ales de tratament. Progresele majore din neurochirurgia ultimilor 20 ani se datoreaza in special folosirii computerului tomograf si a rezonantei magnetice nucleare, la care s-au adaugat si alte investigatii imagistice si imunodiagnostice. Tratamentul s-a diversificat mult, dominat inca de ablatia chirurgicala cat mai completa, beneficind de aparate si instrumente noi sau perfectionate (microscop operator, aspirator ultrasonic, posibilitatea de a delimita tumora de alte modificari perilezionale sau de zone functionale). Completarea tratamentului chirurgical cu radioterapie, citostatice, terapia genica, imunoterapie a dus la o crestere semnificativa a supravietuirii. n ultimii ani, morbiditatea prin tumori maligne a continuat sa creasca; printre acestea, tumorile cerebrale maligne ocupa un loc tot mai important. n tara noastra, incidenta tumorilor cerebrale considerate maligne este de 4,3/100 000 locuitori, ele constituind 2% din totalitatea neoplaziilor la adult, contribuind la mortalitatea generala cu 4,65/100 000 locuitori. De asemenea, tumorile cerebrale maligne constituie 3% din totalitatea bolilor sistemului nervos (12). Din cauza importantei morbiditati si mortalitatii semnificative, recunoscute in toata lumea, in ultimii 20 ani au fost testate diverse aborduri terapeutice multidisciplinare (4, 12, 18, 21). Evolutia strategiilor terapeutice noi in tratamentul tumorilor cerebrale se bazeaza pe o mai buna intelegere a aspectelor neurobiologice, incercand a depasi mai multe probleme critice (2, 12, 18): - heterogenicitate celulara si structurala (anomalii cromozomiale, transpozitii, mutatii, pierderi genice, aparitia de subpopulatii de celule cu proprietati variate citoarhitectonice legate de aportul sanguin, oxigenare, necroza, bariera hematoencefalica; dar si metabolice, kinetice, antigenice, cu susceptibilitati diferite de raspuns la tratament), justificand afirmatia lui Foncin, facuta in urma cu 50 ani: "in cazul tumorilor cerebrale termenii de malign si benign nu-si au rostul" ; - diversitate genetica (hiperactivitatea oncogenelor, a factorilor de crestere tumorala, a proteinelor receptoare, ca si pierderea genelor supresoare); - eliberare adecvata in tinta a agentului terapeutic; - toxicitatea tesutului nervos si a bolnavului; - rezistenta inerenta a tumorii la agentul terapeutic. n prezent, in tratamentul tumorilor cerebrale maligne se uziteaza un abord multimodal. Rezultatele terapeutice sunt net influentate si de investigarea tumorii, care trebuie corect diagnosticata, evidentiind cat mai complet si multilateral caracteristicile leziunii, care

urmeaza a fi abordata. n acest sens vom prezenta mai intai metodele de investigatie paraclinice si datele recente referitoare la acestea. 1. NEURODIAGNOSTICUL DE PRECIZIE Diagnosticul se bazeaza in prezent pe: computer tomografie (CT) si rezonanta magnetica (RM), investigatii care au determinat progresele majore din neurochirurgia ultimilor 20 ani, modificand intreaga abordare terapeutica a leziunilor cerebrale. n ultimii ani, s-au adaugat: rezonanta magnetica functionala, SPECT etc. (12, 17) 1.1. Examinarea cu CT, nativ si cu contrast, este o metoda utila, neinvaziva, monitorizand evolutia tumorala, prezenta calcificarilor sau a hemoragiilor; informeaza asupra dimensiunii, localizarii, orientand clinicianul asupra potentialei leziuni. Efectuand sectiuni multiple cu reconstructii tridimensionale, cu substanta de contrast, examinarea cu CT coroborata cu gestul stereotactic permite extirparea chiar si a unei leziuni mici. Utilizarea CT spiral, datorita vitezei de lucru mari, permite achizitia rapida de informatii utile, iar CT portabil, folosit in timpul operatiei stabileste marginile rezectiei tumorale (3). De asemenea, examinarea cu CT poate fi folosita si in localizarea la nivelul scalpului a leziunilor corticalizate (superficiale) cu ajutorul unui indicator laser, distantele si marginile leziunii fiind prelucrate de un calculator (15). 1.2. Examinarea cu Xenon-CT este o metoda mai precisa decat explorarea cu RM cu contrast; ofera informatii cantitative asupra fluxului sanguin regional, asupra vascularizatiei tumorale, calculand volumul sanguin cerebral regional si partitia coeficientului lambda sange/tesut prin inhalarea gazului xenon. Xenon-CT permite a decela precoce alterarea vasculara displastica din glioamele supratentoriale. 1.3. Examinarile cu CT-RM, folosind softuri dedicate, integreaza electronic datele explorarii prin RM cu datele obtinute prin explorarea CT 3D, crescand acuratetea analizei de localizare si de volumetrie tumorala. 1.4. Explorarea prin RM este cea mai performanta investigatie a sistemului nervos central in prezent; are avantajul achizitiei si explorarii tridimensionale, identificand cu precizie structurile anatomice, ca si raporturile tumorii cu structurile adiacente. Folosirea intraoperatorie a RM este uzitata pentru controlul rezectiei, ghidarea instrumentelor chirurgicale, ca si pentru localizarea ariilor functionale. Se folosesc explorarile spin echo ponderate in: -T1 cu si fara chelatori de gadolinium, ca substanta de contrast intravenoasa; permite delimitarea interfetei tesut cerebral normal/tesut tumoral, indica in majoritatea glioblastoamelor si astrocitoamelor anaplazice priza de contrast atat in masa tumorii dupa administrarea de gadolinium, cat si priza de contrast periferica, neregulata, inelara. n glioame cu grad redus de malignitate, de obicei, nu se constata priza de contrast.

-T2 semnal hiperintens in glioamele infiltrative, expresie a edemului perilezional; nu distinge recidiva tumorala de necroza. Trebuie remarcat faptul ca, frecvent, exista o discrepanta exprimata in centrimetri intre marginilor tumorilor gliale cu grad redus de malignitate, dar mai ales de grad inalt - vezi fragmente tisulare obtinute stereotactic seriat dincolo de zona de priza de contrast corespunzatoare examinarilor CT si RM cu contrast. S-a incercat chiar gradarea clinica a glioamelor SNC, a identifica tumora reziduala in aria de rezectie tumorala, in functie de semnalul in T1 si T2, modificarile maxime ale contrastului in timpul explorarii RM dinamice, ameliorarea imaginii optice. 1.4.1. Fast FLAIR, metoda de explorare pe baza tehnologiei de RM, permite o crestere a diferentierii semnalului substanta cenusie-substanta alba, scade artefactele de flux, diminuand intensitatea semnalului LCR. Folosind aceasta metoda, se pot identifica leziuni dispuse la baza craniului, in cisternele bazale, in trunchiul cerebral, la jonctiunea substanta cenusie-substanta alba, adiacent ventriculilor laterali. 1.4.2. Angio-RM sau secventa de explorare TOF, sinonim timp de flux, vizualizeaza pediculii vasculari tumorali 1.4.3.PD-densitate protonica (spin echo si fast spin echo) este explorare RM utila, prin precizarea detaliilor de structura de inalta rezolutie. 1.4.4. Tehnica de transfer a magnetizarii este o metoda de explorare RM, care amelioreaza vizualizarea vaselor sanguine si a leziunilor intracraniene cu priza de contrast, cuantificand procesul patologic intracerebral, folosind ca parametru rata de transfer a magnetizarii. Tehnica de transfer a magnetizarii este utila in etapa de pregatire a abordului chirurgical, avand performante superioare caracterizarii tesutului tumoral, al creierului ischemic, a degenerarii walleriene, a bolilor demielinizante, precum si in anticiparea gradului histologic, dupa unii autori, fata de examinarea prin RM standard. 1.4.5. Explorarea RM ponderata prin perfuzie, cu cresterea frecventei (PWI) este o tehnica mai recenta, folosita in studiul tumorilor cerebrale si a modificarilor asociate de volum sanguin regional (masurarea volumului sanghin capilar permite a diferentia gradul de malignitate a tumorii si necroza prin radiatie de recidiva tumorala). Comparativ cu Xenon CT, aceasta metoda de explorare ofera o evaluare cantitativa a hemodinamicii cerebrale locale, in aditie cu rezolutia anatomica inalta, conferita de examinarea prin RM. 1.4.6. Explorarea RM ponderata prin difuzie (DWI), de asemenea o tehnica mai recenta, este utila in a depista ariile de infarctizare sau ischemie acuta, care urmeaza unui deficit de perfuzie complet sau cvasicomplet. Cu toate ca in patologia tumorala are o valoare mai redusa, metoda este utila in a investiga edemul vasogenic de marginile tumorii, care prezinta valori reduse ale coeficientului de difuzie, de a monitoriza raspunsul terapeutic cerebral la tratament.

1.4.7. Permeabilitatea sau masuratorile dinamice RM (metoda recenta) se foloseste in studiul ratei de tranzit prin bariera hematoencefalica si beneficiul potential in diagnosticul neinvaziv histopatologic al diferitelor tipuri de glioame. 1.4.8. Explorare RM functionala este utila in cartografierea zonelor corticale zgomotoase functional, asociate cu: activitatea senzoriala, motorie, vizuala, mai putin vorbirea unde mappingul electric intraoperator este decisiv (se deceleaza micile modificari ale volumului sanguin in secventele ponderate in T2, care apar in timpul activarii fiziologice). Utila in plan chirurgical, metoda permite a diferentia gradul de malignitate al tumorilor cerebrale, recidiva tumorala fata de tesutul de necroza secundar iradierii, optimizeaza biopsiile tumorilor cerebrale definind mai bine tinta si traiectoria canulei. 1.4.9. Imagistica sursei magnetice este o metoda mai recenta, care permite a corela acuratetea temporo-spatiala a magnetoencefalografiei cu datele obtinute in urma explorarii prin RM. Folosind aceasta metoda, se poate determina preoperator cortexul rolandic, ca si dominanta emisferica. 1.5. Spectroscopia prin rezonanta magnetica permite caracterizarea diverselor tipuri tumorale, a caracteristicilor biochimice, diferentiind tumorile cerebrale clinic stabile de cele la care se constata transformare maligna, prin urmarirea modificarii in procente (> 45%) a intensitatii semnalului dat de colina; similar afectiunile inflamatorii si demielinizante. De asemenea, folosind aceasta metoda, se poate decela evolutia bolii neoplazice si a raspunsului la radioterapie. 1.6. Arteriografia cerebrala este o investigatie neuroradiologica, utila in precizarea pediculilor tumorali, dar si cu valente terapeutice in embolizarea lor. 1.7. SPECT este o metoda de investigatie utila in precizarea localizarii, extensia si agresivitatea tumorala; deceleaza tumora reziduala, recidiva tumorala, cicatricea postoperatorie (19); permite diagnosticul diferential intre recidiva si radionecroza, dar si diagnosticul si tratamentul cu anticorpi monoclonali marcati. 1.8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este utila in studiul tumorilor cerebrale, pentru a diferentia glioame cerebrale de grad redus si inalt, prin stabilirea ratei de crestere a celulelor maligne (corelata cu rata metabolismului local), indica insule de tesut tumoral restante postoperator, distinge recidiva tumorala de necroza tumorala dupa iradiere; permite a cartografia aria limbajului (13). 1.9. Ultrasonografia indica deplasarea structurilor mediane, dilatarea sistemului ventricular, aparitia ecoului patologic in tumorile calcificate. Ultrasonografia intraoperatorie este o metoda de investigatii utila in localizarea tumorii, indica extensia tumorala (10). 1.10. Imunodiagnosticul cu markeri tumorali: alfa-fetoproteina, beta-humanchorionic gonadotropin, antigenul carcinoembrionar, antigenul S imunoreactiv, anticorpii monoclonali (de ex., markerul B5)(14).

Markerii tumorali sunt utilizati pentru: diagnostic (permite o distinctie neta intre germinoame si embrional cell tumor in absenta altei malignitati sistemice), terapeutic (reaparitia markerilor cu valori mari denota recidiva inainte de aparitia semnelor clinice), analiza fenotipului (caracteristica fiecarei linii citogenetice intr-un anumit stadiu de diferentiere), prognostic (decelarea de niveluri ridicate ale markerilor tumoralui prevestesc un pronostic infaust, indiferent de tratamentul urmat). 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN TUMORILE CEREBRALE MALIGNE (12, 15, 16) In tumorile gliale cerebrale cu grad redus de malignitate dispuse in zone zgomotoase functional, indeosebi la tineri, cu sau fara deficite neurologice minime (strocitoame benigne, astrocitoame pilocitice, oligodendroglioame, oligoastrocitoame, ependimoame, dar si tumori rare: xantoastrocitoame, astrocitoame cu celule gigante subependimare), tratamentul chirurgical se amana, deoarece - in cazul acestor tumori cerebrale, riscurile gesturilor chirurgicale, asociate sau nu cu iradiere, pot fi mari. Efectuarea radioterapiei cu doze reduse de 45-59 Gy, desi nu genereaza efecte secundare severe pe termen scurt, poate induce efecte incerte pe termen lung. Tratamentul chirurgical beneficiaza astazi de aportul microscopului operator, al instrumentarului microchirurgical, CT, RM si ultrasonografiei intraoperatorii, aspiratorului ultrasonic, laserului, al rezectiei cerebrale ghidate stereotactic Kelly, al tehnicilor de electrofiziologie, al neuronavigatiei (Vector Vision System). n general, tehnica abordarii unei tumori cerebrale depinde de topografia tumorii, in raport cu zone functionale cerebrale importante, cu profunzimea tumorii. Beneficiile gestului chirurgical: - identifica diagnosticul histologic; - indeparteaza sau amelioreaza manifestarile clinice; - permite a indeparta cat mai mult din tumora, cu intentia de a prelungi viata (in unele tumori maligne cerebrale, de ex. in ganglioglioame, amploarea rezectiei nu este un factor prognostic semnificativ statistic), - intarzie dediferentierea tumorii spre grade inalte. Riscuri: - deficite neurologice legate de topografia leziunii;

- gestul chirurgical este limitat strict la volumul tumoral definit imagistic, stereotaxia frameless si RM intraoperatorie permit a naviga intracerebral in siguranta, pentru o rezectie maxima a tumorii; - supravietuirea este corelata cu volumul tumoral rezidual, cu doza totala de iradiere. 2.1. ALTERNATIVELE TERAPEUTICE CHIRURGICALE 2.1.1. Biopsia stereotactica. Este o metoda precisa de stabilire a diagnosticului (5, 6). Efectuata cu cadru sau fara (frameless), de preferinta dupa explorare prin RM cu contrast, cu prelevari multiple tisulare de pe traiectoria aleasa (biopsii seriate), urmata de radioterapie, este de preferat in durata medie de supravietuire, morbiditate, mortalitate, fata de gestul chirurgical. Dezavantajul metodei: heterogenicitate a aspectelor histologice in masa tumorala, nu discerne diagnosticul intre oligoastrocitoame, sensibile la chimioterapie, fata de tumorile cu grad redus de malignitate. 2.1.2. Chirurgia de citoreductie. Este indicata in cazurile cu sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC) si efect de masa, este justificata de principiile oncologice de a indeparta cat mai multe celule neoplazice, cu minime riscuri, prezervand calitatea vietii, indeosebi cand tumora este accesibila chirurgical, la bolnavi peste 40 ani. De ex., gestul chirurgical ofera supravietuire de 12-39 luni in astrocitomul malign si 30 saptamani in glioblastom. Avantaje: reduce dozele necesare de corticoterapie, ofera pentru examenul histologic mai mult tesut, permite analiza genetica, avand cel putin avantajul teoretic de a face tratamentul radioterapic mai util. Dezavantajul metodei: interfata tumora si tesutul sanatos este dificil de precizat, chiar folosind ultrasunete, rezectie volumetrica stereotaxica cu sau fara cadru - metoda introdusa de Kelly. Utilizarea aspiratorului ultrasonic, a laserului, a mappingului fiziologic intraoperator au ameliorat prognosticul. n absenta studiilor randomizate si a criteriilor obiective de a preciza extensia rezectiei tumorale, s-a remarcat: existenta corelatiei intre amploarea rezectiei tumorale si prognostic, o rezectie partiala incumba un edem semnificativ postoperator, caruia ii corespunde o accentuare a deficitelor neurologice. 2.1.3. Reinterventiile dupa tumori cerebrale maligne operate sunt de luat in consideratie in recidive tumorale (11). Avantaje: - salveaza viata bolnavilor, la care recidiva tumorala genereaza sindrom de HIC, efect de masa;

- realizeaza o citoreductie maxima, cu o morbiditate neurologica minima (cu toate ca eliminarea completa a celulelor tumorale este imposibila; o rezectie agresiva inainte de radioterapie are efecte benefice); - mentine calitatea vietii, reducand necesarul de corticoterapie, in interesul bolnavului fiind util "a face ceva". Dezavantaje: deficite neurologice si cognitive care altereaza calitatea vietii Factori prognostici, care pledeaza in favoarea reinterventiilor chirurgicale dupa tumori cerebrale maligne operate: - scor Karnofski > 70; - bolnavi cu varste - asimptomatici peste 1 an, dupa prima operatie efectuata extensiv, urmata de radioterapie; - tumora recidivata, relativ bine delimitata, cu edem perilezional si efect de masa la distanta de zonele zgomotoase functional; - examenul histologic: in astrocitoamele anaplazice, supravietuirea dupa reinterventie poate ajunge la 18-24 luni, in contexul utilizarii terapiei multimodale (chimioterapie, radioterapie conventionala sau stereotaxica, terapie genica, etc); in glioblastoame, supravietuirea dupa reinterventie ajunge la 9-12 luni. De asemenea, in contextul prezentei micilor focare de recidiva tumorala, tratamentul radiochirurgical poate fi o alternativa.

3. TRATAMENTELE ADJUVANTE Tratamentele adjuvante in tumorile cerebrale maligne sunt definite ca tratamente postchirurgicale, al caror scop este acela de a diminua rata recidivelor sau chiar de a le trata: radioterapia externa, brahiterapia, chimioterapia, terapia genica, imunoterapia etc. Trebuie remarcat ca prognosticul este influentat nu numai de tratament, de biologia intrinseca a tumorii ca atare, de tipul histologic (2-4, 7, 12, 14, 18, 20-21). Exemplu: - In xantoastrocitoame, rezectia chirurgicala este esentiala, nu s-a demonstrat rolul radioterapiei sau al chimioterapiei; doar un numar redus de cazuri progreseaza spre grade inalte de malignitate sau recidiveaza; - Astrocitoamele cu celule gigante subependimare sunt tumori rare, apar aproape exclusiv in cadrul sclerozei tuberoase. Bolnavii asimptomatici se urmaresc clinic si neuroradiologic. Gestul chirurgical se efectueaza de regula la bolnavii simptomatici, chimioterapia si radioterapia adjuvanta fiind ineficace.

- Oligodendroglioamele se preteaza la rezectie chirurgicala (gestul este subtotal, cel mai frecvent din cauza caracterului infiltrativ) si radioterapie. n prezent, sunt inca controversate: momentul operator, extensia rezectiei, rolul radioterapiei postoperatorii, utilizarea dozelor de 50-60 Gy vs 40-50 Gy. Rapoarte recente indica chemosensibilitatea acestor tumori, indeosebi la cazuri la care rezectia a fost subtotala, la cei cu agresivitate histologica: procarbazina, lomustine, vincristine, dar si melphalan, thiotepa. 3.1. RADIOTERAPIA Radioterapia (3, 12, 20) este utila, teoretic, postoperator, fara sa existe un consens al momentului in care aceasta trebuie efectuata - precoce sau tardiv. Raspunsul radiologic dupa radioterapie poate sa nu se asocieze cu un prognostic mai bun In trecut, se foloseau raze X, de mica energie, pe campuri largi, cu penetrabilitate redusa; in prezent, planul de iradiere se face pe baza studiului tridimensional CT sau RM (3DCRT), iar iradierea tumorii se face cu o doza mare pentru tumora si minima pentru parenchimul cerebral normal. 3.1.1. Radioterapia externa cu energie inalta sau raze X cu megavoltaj generate de acceleratorul liniar, respecta configuratia izodozei in tinta, scopul metodei fiind maxima distructie tumorala, cu efect minim pe tesutul normal. Acest tip de iradiere vizeaza alterarea DNA celular, indeosebi nuclear. Efecte negative ale metodei: sechele neurologice, disfunctii cognitive etc. Acestea pot fi diminuate, fractionand dozele in sedinte multiple (in gliomul malign, eficacitatea radioterapiei externe a fost intalnita la doze de 60 Gy, fractionate in 30 sedinte) sau chiar prin hiperfractionare sau fractionare accelerata (doze standard 1,6-2 Gy, de mai multe ori pe zi), cu avantajul reducerii perioadei de iradiere, impiedica repararea celulei, repopularea, diminuand efectele toxice asupra sistemului nervos. 3.1.2. Utilizarea senzitizatorilor de radiatii creste efectul radioterapiei standard: - Bromodeoxyuridina halogenata pirimidina (BrdU), incorporata in ciclul celular in locul timidinei, faciliteaza distrugerea DNA in timpul radioterapiei, este in prezent abandonata - Nitroimidazole, etanidazole si tirapazamina, folosite pentru a diminua hipoxia tumorala, care genereaza radiorezistenta, nu si-au demonstrat inca eficacitatea. - Gadolinium texaphyrin (produs nou, fara toxicitate demonstrata in faza 1 de studiu) actioneaza senzitizand numai celulele tumorale, unde se acumuleaza, crutand tesutul cerebral adiacent - RSR 13, derivat sintetic allosteric al hemoglobinei, mareste eliberarea de oxigen in ariile hipoxice ale tumorilor cerebrale maligne.

3.1.3. Brahiterapia (sinonime: iradierea interstitiala, intracavitara), a permis cresterea duratei de supravietuire la 19 luni folosind 2 centrii. Avantaje: - eliberare "in situ", de doze mari de radiatii, crutand tesuturile inconjuratoare, prin implantarea de surse radioactive sub diverse forme; frecvent, se utilizeaza cateterele cu radioizotopi implantate in tumora, pe cale stereotaxica, folosind calculul computerizat al izodozelor, care sunt apoi indepartate dupa 1 saptamana de la dispunere; - se folosesc izotopii: iridiu-192, iod-125, fosfor-32; - dispunerea sursei de iradiere poate fi facuta astfel, incat sa genereze curbe de izodoza, care corespund volumului 3D al tintei; - doza de iradiere este mult redusa (0,3-1 Gy/ora, fata de 3 Gy/min., in cazul radioterapiei externe), ceea ce faciliteaza acumularea rapida de celule tumorale, care prolifereaza in faza G2 a ciclului celular, moment in care celulele sunt cele mai vulnerabile mortii prin iradiere; - diminuarea radiorezistentei, pe care o genereaza celulele hipoxice. Dezavantaje: - deficite neurologice; - sangerare la locul de implantare al cateterului; - infectii; - efect de masa prin radionecroza si recidiva tumorala. 3.1.4. Radiochirurgia stereotaxica. Se foloseste ca adjuvant dupa operatie sau reinterventii la dimensiuni ale tumorii - raze gamma generate de 60Co, metoda cunoscuta si sub denumirea de radiochirurgia "gamma knife" ; - raze X de mare energie produse de acceleratorul linear; - particule incarcate, ca de ex. protoni, eliberati de ciclotroane. Avantajul radiochirurgiei stereotaxice: - dozele eliberate sunt mai mici decat cele folosite prin radioterapie fractionata,

- efectul este mai mare, intrucat toata doza se elibereaza intr-o singura sedinta, intr-o tinta limitata, cu o distributie mai omogena in volumul tinta; - eficacitate crescuta, folosind oxigen hiperbaric, hipertermie, droguri cu afinitate electronica, pirimidine halogenate, hiperfractionare, surse de energie alternative. Complicatiile radiochirurgiei: - imediate - edem, efect de masa, confuzie, tulburari de memorie, semne neurologice focale, crize epileptice; - tardive - cefalee, tulburari de echilibru, ataxie, radionecroza, tulburari vizuale, semne neurologice focale. 3.1.5. Terapia prin captura neutronica interstitiala, folosind bombardament cu energie joasa sau neutroni termici 10B, permite eliberarea de nuclei de heliu (particule a) si a nucleilor de 7Li, alternativa terapeutica inca in studiu.

3.1.6. Radioimunoterapia foloseste anticorpi monoclonali radioactivi administrati intravenos sau intracavitar, cu imunoglobuline, spre antigene tumorale specifice, cu scopul de a mari doza de iradiere tumorala. Particular: - in glioamele maligne, s-au utilizat ca alternative terapeutice: senzitizatorii de radiatii, schemele de fractionare neconventionale, radioterapia cu particule inalte, hipertermia, brahiterapia si indeosebi radiochirurgia stereotaxica fractionata; - in metastaze unice, radiochirurgia este minim invaziva, sigura, utila, relativ accesibila, ameliorand calitatea vietii bolnavului, dar si sansele de supravietuire, in medie cu 10 luni, prin controlul suferintei intracraniene (3). Valoarea radiochirurgiei creste, daca este asociata gestului chirurgical, precum si daca este efectuata cat mai precoce. 3.2.CHIMIOTERAPIA Chimioterapia (7, 8, 12) este o alternativa terapeutica in tumorile cerebrale maligne. Eficacitatea ei este conditionata de: eliberarea adecvata a agentului chimioterapic catre tinta, toxicitatea fata de tesutul nervos si fata de pacient, rezistenta inerenta a tumorii. n glioamele maligne, s-au folosit diversi agenti chimioterapeutici: nitrozuree-agenti liposolubili ce trec bariera hematoencefalica (inclusiv carmustine si lomustine), procarbazina, vincristina, hidroxyureea, carboplatin, etoposide, ciclofosfamida, tamoxifen in doza mare.

Particular: - In astrocitomul anaplazic, se administreaza nitrosuree. Rezultate controversate indica ca procarbazina, lomustin si vincristin sunt superioare carmustinei in monoterapie. - In glioblastomul multiform, chimioterapia (nitrosuree), asociata radioterapiei, ofera o prelungire a supravietuirii cu 3 saptamani. Se folosesc: carmustine (BCNU) sau administrare concomitent de procarbazine (Mutulane), lomustine (CCNU), vincristine (Oncovin), fara ca acest tip de administrare sa demonstreze un avantaj. - Oligodendrogliomul malign si tumorile oligodendrogliale mixte maligne raspund la administrarea celor 3 agenti chimioterapici: procarbazine, lomustine, vincristine. Cairncross a demonstrat ca pierderile alelice ale cromozomilor 1p si 19 q sunt predictive pentru raspunsul favorabil la chimioterapie cu procarbazine, lomustine, vincristine, in oligodendroglioame fara priza de contrast inelara, inainte de efectuarea radioterapiei; in timp ce tumorile cu priza de contrast inelara cu deletii ale CDKN2A, sunt relativi insensibile la chimioterapie. - Oligoastrocitoamele raspund la chimioterapie - Ependimomul anaplazic - utilitatea agentilor chimioterapici este insuficient documentata - Recidivele tumorale in astrocitoamele anaplazice si glioblastom raspund la temozolomide, camustine, impregnat cu polimeri biodegradabili Ameliorarea eliberarii agentilor chimioterapici in tumora include: - alterarea barierei hematoencefalice prin droguri hiperosmolare; - chimioterapia cu doze mari (8). n schimb, studii recente indica absenta oricarui beneficiu terapeutic al chimioterapiei intraarteriale in ciuda toxicitatii neurologice. Alti agenti folositi in chimioterapie: - irinotecan (CPT-11) inhiba topoizomeraza 1, enzima critica in replicarea DNA si transcriptie; - marimastat - inhibitor a matricei metaloproteinazei care inhiba invazia tumorala; - leflunomide (SU-101) inhiba PDGF (factorul de crestere plachetar); - tamoxifen este inhibitor de proteinkinaza C la doze mari.

3.3. TERAPIA GENICA Terapia genica in glioame (12, 18, 21) se refera la transferul de material genetic, prin modificarea expresiei unei gene mutant sau introducand o noua informatie genetica in tesutul tumoral in vivo. Vectorii cei mai uzitati in tratamentul glioamelor sunt: retrovirusuri (Moloney murine leukemia virus), adenovirusuri, virusuri asociate adenovirusurilor, herpes simplex virus, herpes simplex virus ampliconi, liposomi, complexe polisine-DNA. Scopul acestei tehnologii vizeaza 3 tinte: - controlul ciclului celular sau inducerea apoptozei (vectori adenovirusuri injectate in tumori); - utilizarea de gene supresoare tumorale (p53, p16, Rb, MMAC1/PTEN) - folosirea de gene suicid: conferirea unui drog senzitivitate prin introducerea in celulele tumorale a unei gene, codificand o enzima, care poate metaboliza medicamentul netoxic intr-o forma toxica. De ex.: celule care produc tk-retrovirus si ganciclovir; - exacerbarea sistemului imun, folosind imunoterapia: celule autoloage care furnizeaza antigenul, citokine ca raspuns la vaccinarea cu celule tumorale, molecule costimulatoare la suprafata celulelor tumorale. Alte alternative: - modularea angiogenezei, utilizand gene antiangiogenetice (inhibarea vascularizatiei tumorale - anti-VEGF este utila, ca si sensibilizarea la agenti chimici, cresterea raspunsului imun antitumoral), - utilizarea virusurilor oncolitice; - inhibarea invaziei tumorale si a angiogenezei. 3.4. IMUNOTERAPIA Imunoterapia se bazeaza pe (12, 18, 21): - Cresterea recunoasterii antigenelor celulare tumorale. Absenta unui antigen tumoral bine definit a impiedicat succesul imunoterapiei active - descoperirea vaccinurilor antitumorale. S-au folosit BCG, Corynebacterium parvum, levamisol cu eficacitate minima, in absenta raspunsurilor bine definite, reproductibile. Rezultate promitatoare pe modele animale cu regresiunea glioamelor s-au obtinut prin folosirea citokinelor IFN-g si TNF-a, care maresc expresia antigenelor tumorale prin

stimularea claselor de molecule I si II de tip MHC. La om, eficacitatea lor ca adjuvant al unui vaccin celular tumoral ramane inca nedovedita. - Folosirea celulelor dendritice (antigene celulare profesionale) in tratamentul glioamelor maligne. Celulele dendritice (grup heterogen de leucocite, caracterizate prin prezenta de prelungiri citoplasmatice, care au proprietatea de a prezenta antigenul, prin capacitatea de a stimula limfocitele T native si de a initia un raspun imun primar) iau nastere din precursori de maduva osoasa si se gasesc in cantitati reduse in majoritatea tesuturilor corpului (1). Celulele dendritice stimuleaza nu numai raspunsul anticorp dependent de celula T helper, dar si raspunsul primar si secundar, mediat de celulele T la antigenul tumoral asociat). n prezent, se deruleaza in tratamentul glioamelor maligne studii clinice, care urmaresc eficacitatea folosirii celulelor dendritice, impreuna cu antigene celulare tumorale autologe sau allogenice. - Cresterea raspunsului imun prin obtinerea unei concentratii inalte de citokine administrate local. Realizarea terapiei imunogenice consta in introducerea genelor de citokine direct in celula tumorala sau in fibroblasti, care sunt apoi implantate in tumora si administrate impreuna cu celule tumorale iradiate periferic. Citokinele uzitate frecvent cu scopul de a mari raspunsul imun sunt: INF-g, GM-CSF, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-7, TNF-a. Mai recent s-au concretizat 3 tipuri de "aborduri imune": - administrarea de citokine local a generat un raspuns imun al celulelor T local si sistemic, eficace in crearea unui raspuns imun antitumoral, capabil de a impiedica aparitia de tumori, dar cu eficacitate redusa in glioamele intracraniene; - cresterea raspunsului limfocitelor imune, cu rol de a bloca efectul factorilor imunosupresivi generati de glioame; - cresterea raspunsului limfocitar in celulele tumorale gliale folosind tehnologia antisens, inhiband tumorile sistemului nervos central care deriva din factorul de crestere 1-similar insulinei (IGF-1); precum si din polipeptidul IGF-2. n concluzie, desi strategii imunoterapeutice si-au dovedit eficacitatea la animale, la om ele nu s-au impus, fiind riscant a anticipa in prezent valoarea si utilizarea lor ca adjuvant al tratamentelor actuale. 3.5. ALTE TERAPII ADJUVANTE 3.5.1. Hipertermia interstitiala, asociata radioterapiei si chimioterapiei (12, 18, 21) poate potenta moartea celulei. 3.5.2. Terapia fotodinamica interstitiala (12, 18, 21) foloseste lungimi de unda diferite si poate fi utila pentru activarea selectiva a drogurilor preluate de tesutul tumoral.

3.5.3. Implante celulare incapsulate in chirurgia durerii neoplazice (12, 18, 21). Este o tehnologie, care se bazeaza pe abilitatea celulelor vii (suspensii celulare, tesuturi solide cu celule de interes biologic) de a ajunge in locuri-tinta. Avantajele metodei: - sinteza continua in spatiul subarahnoidian spinal; - nu afecteaza integritatea tesuturilor sistemului nervos central; - moleculele produse difuzeaza spre tinte centrale implicate in durere; - evita expunerea potentiala la sistemul imun al gazdei. Dificultatile metodei: - obtinerea de celule vii; - permisivitatea membranei imunoizolatoare a implantelor celulare; - matrixul intern. 3.5.4. Strategii noi sunt in studiu, fundamentate pe baza studiilor de biologie celulara, citogeneza moleculara, vizand urmatoarele tinte: proliferarea celulara, modularea cresterii, antiangiogeneza, antiinvazia tumorala. * n concluzie, ameliorarea neta a neuroimagisticii si a altor mijloace de investigatie (imunologice, genetice, neurofiziologice, etc), au imbunatatit simtitor posibilitatile de diagnostic al tumorilor cerebrale. Desi conceptul de abordare terapeutica s-a modificat, tratamentul in tumorile cerebrale maligne ramane a fi completat, diversificat, eficientizat, pentru a oferi o rata de supravietuire cat mai ridicata. BIBLIOGRAFIE

1. Banchereau J, Steineman R - Dendritic cells and the control of immunity, Nature 1998, 392, 245-254. 2. Binder DK, Keles GE si colab. - Aggressive Glial Neoplasms. In: Batjer HH, Loftus CM, Text book of Neurological Surgery, Lippincott Wiliiams & Wilkins, vol.2, section 5, ch. 103, 1270-1280. 3. Buatti JM, Friedman WA si colab. - Radiation therapy and radiosurgery for brain tumors. In: Kaye AH, Laws Jr ER, Brain Tumors, An encyclopedic approach, second edition, 2001, Churchill Livingstone, ch. 18., 357-374. 4. Chang SM, Prados MD - Clinical trials and combined modality therapy for adult glioma. In: Kaye AH, Laws Jr ER, Brain Tumors, An encyclopedic approach, second edition, 2001, Churchill Livingstone, ch. 20, 394-399. 5. Chen JCT, Rabb CH, Apuzzo MLJ - Stereotaxis in the diagnosis and management of brain tumors. In: Kaye AH, Laws Jr ER, Brain Tumors, An encyclopedic approach, second edition, 2001, Churchill Livingstone, ch 17., 343-355. 6. Constantinescu AI, Iacob G, Tudor C - Biopsia stereotactica in diagnosticul leziunilor intracraniene, Medicina moderna 2003, vol. X, nr. 4, 196-200. 7. Flowers A, Levin VA - Chemotherapy for brain tumors. In: Kaye AH, Laws Jr ER, Brain Tumors, An encyclopedic approach, second edition, 2001, Churchill Livingstone, ch. 19., 375-391. 8. Gundersen S si colab. - A retrospective study of the value of chemotherapy as adjuvant therapy to surgery and radiotherapy in grade 3 and 4 gliomas, Eur J Cancer, 1998, 34, 1565-1569 9. Gwinn R si colab. - Use of portable CT scanner during resection of subcortical supratentorial astrocytomas of childhood, Ped Neurosurg, 2000, 32, 37-43. 10. Hammond MA si colab. - Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the extent of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging, J Neurosurg, 1996, 84, 737-741. 11. Iacob G, Constantinescu AI - Reoperation criteria for recurrent malignant gliomasour point of wiew, poster Romanian Neurosurgical Symposium, 23-26 september, Baia Mare, 1998. 12. Iacob G, Constantinescu AI - Conceptii actuale de tratament in tumorile cerebrale maligne, Conferinta nationala de neurooncologie, martie 2004, Bucuresti 13. Kaplan AM si colab. - Functional brain mapping using PET scanning in preoperative neurosurgical planning for pediatric brain tumors, J Neurosurg, 1999, 91, 797-803.

14. Kleineman GM si colab. - Diagnostic of imunohistochemistry in neuropathology, Neuropathology, 1994, 5, 97-126. 15. Kubo S, Nakata H - Scalp marking for a craniotomy using a Laser pointer during preoperative computed tomographic findings: technical notes, Neurosurgery, 2000, 46, 1250-1252. 16. Johnson RR, Piepmeier JM - Surgery for Glial Neoplasms withhin the Brain. In: Batjer HH, Loftus CM, Text book of Neurological Surgery, Lippincott Wiliams & Wilkins, vol.2, section 5, ch. 104, 1280-1287. 17. Margraf RR si colab. - Methods for Imaging Tumorts within the Brain: CT, MRI, AND Functional Imaging. In: Batjer HH, Loftus CM, Text book of Neurological Surgery, Lippincott Wiliiams & Wilkins, vol.2, section 5, ch. 101, 1248-1257. 18. Salcman M - Experimental therapy for brain tumors, in Kaye A. H., Laws Jr. E.R. Brain Tumors, An encyclopedic approach, second edition, 2001, Churchill Livingstone, ch. 21, 401-419. 19. Sun D si colab. - Clinical applications of 201 T1 SPECT imaging of brain tumors, J Nuclear Med, 2000, 41, 5-10. 20. Tabar V, Gutin PH - Radiotherapy for Glial Neoplasms, in Batjer H.H., Loftus C. M., Text book of Neurological Surgery, Lippincott Wiliiams & Wilkins, vol.2, section 5, ch. 105, 1287-1292. 21 Wei Zhang, Nwagwu C, Couldwell WT - Innovative Treatments for Intracranial Gliomas. In: Batjer HH, Loftus CM, Text book of Neurological Surgery, Lippincott Wiliiams & Wilkins, vol.2, section 5, ch. 106, 1292-1303