Problemas de Adaptacin Social En el Adolescente.

Violencia y pandillerismo

Dra. Diana Hinojosa Garza R3 Medicina Familiar

ADOLESCENCIA NORMAL

Entrar en el mundo de los adultos deseado y temido significa para el adolescente la prdida definitiva de su condicin de nio.

Es un periodo de contradicciones, confuso, ambivalente, doloroso, caracterizado por fricciones con el medio familiar y social.

Este cuadro es frecuentemente confundido con crisis y estados patolgicos.

El adolescente provoca una verdadera revolucin en su medio familiar y social y esto crea un problema generacional no siempre bien resuelto.

Ocurre que tambin los padres viven los duelos por los hijos, necesitan hacer el duelo por el cuerpo del hijo pequeo, por su identidad de nio y por su relacin de dependencia infantil.

 El desprecio que el adolescente muestra frente al adulto es, en parte, una defensa para eludir la depresin que le impone el desprendimiento de sus partes infantiles, pero es tambin un juicio de valor que debe respetarse. Adems la desidealizacin de las figuras parentales lo sume en el mas profundo desamparo.

A mas presin parental, a mas incomprensin frente al cambio, el adolescente reacciona con ms violencia por desesperacin y desgraciadamente es en este momento decisivo de la crisis adolescente cuando los padres recurren por lo general a dos medios de coaccin : el dinero y la libertad.

 para hacer estos tanteos es necesario dar libertad, y para ello hay dos caminos: dar una libertad sin limites, que es lo mismo que abandonar a un hijo; o dar una libertad con limites, que impone cuidados, cautela, observacin, contacto afectivo permanente, dialogo, para ir siguiendo paso a paso la evolucin de las necesidades y de los cambios en el hijo.

DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA. CUNDO LO FISIOLGICO SE CONVIERTE EN PATOLGICO

Definimos la agresividad como una caracterstica de la naturaleza humana que ha sido fundamental para la evolucin de la especie.

Desde la prehistoria, las conductas agresivas del ser humano han sido la base de la supervivencia.

 La agresividad fisiolgica incluye comportamientos con mnimos efectos negativos en el desarrollo psicolgico de los nios, adolescentes y de su entorno

Agresividad fisiolgica
Muestra un pico entre los 2 y 3 aos de edad, con una trayectoria descendente que solamente va a mostrar una nueva elevacin al llegar a la edad adolescente.

Agresividad fisiolgica
Se trata de una conducta temporal, cuya intensidad y frecuencia suelen disminuir como resultado de una intervencin mnima o nula.

Pero sabemos tambin que existe una evolucin de esta agresividad fisiolgica hacia formas concretas de violencia.

 Se ha hablado de un continuum que explicara esta evolucin hacia conductas antisociales, claramente patolgicas, que incluyen actitudes hostiles y alienadoras, y oposicin a las normas y valores sociales de la familia, la escuela, la sociedad.

 Las formas ms graves pueden llevar a maltrato de animales y agresiones fsicas hacia otras personas, incluso con el resultado de muerte.

 Hablamos entonces de conductas violentas: actos realizados con la intencin de causar dao fsico a otra persona o que conducen a dao mental o fsico a otros

 Sus componentes incluyen: empujar, agarrar, abofetear, patear, golpear con el puo o un objeto, amenazar con un arma cortante o de fuego o usar armas para herir a alguien.

Sus consecuencias son dao fsico de gravedad, trauma psicolgico e incluso la muerte.

Cmo se manifiesta la agresividad en nios y adolescentes?

Agresividad adaptativa:

Aparece en contextos esperables. Se trata de una funcin de supervivencia, observable en el reino animal.

Cmo se manifiesta la agresividad en nios y adolescentes? Agresividad maladaptativa:

Se trata de una agresividad no regulable o desinhibida. Existe una clara desproporcin con el estmulo causante. Supone una disfuncin en los mecanismos internos de regulacin psicolgica.

Cmo se manifiesta la agresividad en nios y adolescentes?

Agresividad social:
Propia de ambientes desfavorecidos, donde la lucha por conseguir recursos es una constante. Suele haber una hiper-adaptacin al medio hostil y requiere una intervencin en profundidad desde las esferas polticas, sociales, educacionales, econmicas, etc.

 En trminos de salud mental, se asocia a menudo la agresividad maladaptativa con el trastorno disocial o trastorno de conducta, entendido como un patrn repetitivo de agresividad, rechazo a las normas, ausencia de remordimiento, destruccin de la propiedad,...

Se trata de manifestaciones de un fallo interno en la persona.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Nios de 3 a 7 aos. Existe una actitud general de desafo frente a los deseos de los adultos, desobediencia a determinadas instrucciones, arrebatos de enfado con rabietas de mal humor, agresiones fsicas hacia otras personas (especialmente entre los iguales), destruccin de la propiedad ajena, discusiones (donde se culpa a los dems por actos errneos que ellos mismos han cometido) y tendencia a provocar y a enojar a los dems.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Nios de 8 a 11 aos. A las caractersticas anteriores, se aaden las que se derivan de un nivel de relacin ms amplio. Se observan insultos, mentiras, robo de pertenencias a otras personas fuera de casa, infraccin persistente de las normas, peleas fsicas, intimidacin a otros nios, crueldad con animales, y provocacin de incendios.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Adolescentes (de los 12 hasta los 17 aos). En esta etapa de la vida se aaden ms comportamientos antisociales, tales como crueldad y daos a otras personas, asaltos, robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupciones en casas ajenas, robo de vehculos sin permiso, huidas de casa, novillos en la escuela, y uso extenso de drogas.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

La evolucin de la sintomatologa, afortunadamente, nos muestra que no todos los nios que comienzan con las conductas sealadas en la infancia temprana van a evolucionar hacia formas ms graves conforme pasan los aos.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Alrededor de la mitad de los nios con problemas en la niez temprana van a evolucionar hacia los descritos en la niez media. Y solamente la mitad de stos van a presentar problemas al llegar a la adolescencia.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

De ah la enorme importancia de detectar los problemas de conducta en la primera etapa de la infancia y de hacer las intervenciones oportunas con el fin de frenar su evolucin negativa.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Pero hay que diferenciar lo que podramos llamar patrn de inicio en la adolescencia, que se caracteriza por: Presencia de comportamiento antisocial que aparece de novo durante la adolescencia. En comparacin con las formas evolutivas de inicio precoz, el comportamiento suele ser menos agresivo y violento, menos impulsivo, con menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos, tendencia a proceder de ambientes familiares menos disfuncionales, mayores cualidades sociales adaptativas, mayor propensin al cese de estos comportamientos al inicio de la vida adulta.

AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN

Por lo que se refiere al sexo, las publicaciones muestran una menor incidencia de agresiones fsicas y conductas delictivas en chicas. Pero en ellas se da una mayor frecuencia de conductas antisociales no fsicas (intimidacin emocional, huidas de casa, picarescas en el colegio).

Comparativamente con los chicos, las chicas suelen mostrar un patrn de inicio predominantemente en la edad adolescente.

Concepto de continuum
Por lo tanto, deben quedar claros los siguientes conceptos sobre un supuesto continuum entre agresividad y violencia: - No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal. - No todo comportamiento antisocial es violento. - La violencia siempre es un comportamiento antisocial.

EL PROCESO DIAGNSTICO
El diagnstico es complicado si vamos ms all del diagnstico de situacin. El diagnstico requiere, a menudo, una observacin eficaz y pausada. Muchos adolescentes con trastornos conductuales pueden a su vez cumplir criterios para ser diagnosticados de trastorno por dficit de atencin (TDA), depresin, trastorno lmite de la personalidad, trastornos psicticos, etc.

 En otras ocasiones, puede corresponder a una manifestacin de ansiedad. Desde una ansiedad abierta (se manifiesta claramente a travs de agresiones fsicas, intimidacin, uso de armas, desafo de la autoridad,...), hasta formas encubiertas de ansiedad, con manifestaciones ms clandestinas (hurtos, hacer novillos, fugas del hogar, abuso de substancias, encender fuego).

Agresividad y frustracin
Este es un aspecto muy interesante para analizar las conductas agresivas o violentas de nios y adolescentes. Podemos distinguir dos componentes, (no excluyentes y, a menudo, coexistentes) de la reaccin ante la frustracin:

Agresividad Reactiva Agresividad Preactiva

Agresividad reactiva
Se trata de una agresividad hostil y reactiva hacia una frustracin. Existe irritabilidad, miedo o rabia en la respuesta, y ataques no planificados. Responde a una activacin del sistema nervioso. Suele darse en nios y adolescentes impulsivos, sensibles, con tendencia a distorsionar las intenciones de los dems, y con escasas habilidades en la resolucin de conflictos. El acto agresivo busca alguna recompensa o ventaja sobre el agresor.

Agresividad preactiva.
La agresin pretende obtener una recompensa o resultado. En este caso aumenta el nivel organizativo en detrimento de los aspectos mas reactivos (miedo, rabia, irritabilidad). Importan los modelos aprendidos. El acto agresivo intenta causar un dao moral.

Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?

No es fcil responder a la pregunta. Hay que dilucidar donde acaban los lmites de una conducta agresiva que se encuentra dentro de unos mrgenes de normalidad y donde empieza una conducta con visos de patologa.

Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?

Nivel Pauta y escenario

Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?

El nivel: La gravedad y la frecuencia de los actos antisociales en comparacin con los nios de la misma edad y sexo.

Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?

La pauta y el escenario: La variedad de los actos antisociales y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante valorar adecuadamente al nio que muestra patrones de agresividad tanto en casa como en la escuela. La conducta antisocial en pblico suele darse ms en adolescentes.

Diagnosticar. Segundo paso: el diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial es amplio y requiere unos conocimientos mnimos de salud mental infanto juvenil.

Diagnstico diferencial
Incluye: - Trastorno de conducta, trastorno de personalidad disocial o antisocial. - Trastorno negativista desafiante. - Trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad. - Trastornos especficos del aprendizaje. - Trastornos del humor: depresin mayor, distimia depresiva y trastorno bipolar. - Trastorno por uso de substancias.

Diagnstico diferencial
- Trastornos de personalidad. - Personalidad psicoptica. - Ansiedad. - Trastornos psicticos. - - Trastorno por estrs postraumtico. - Trastornos del espectro autista. - Desviacin subcultural. - Epilepsia y dao cerebral traumtico.

BUSCANDO LAS CAUSAS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y LOS FACTORES DE PROTECCIN
Cualquier estrategia preventiva ha de basarse en el control de los factores de riesgo y en la potenciacin de los factores de proteccin.

De ah que deba procederse a un correcto anlisis de los mismos cuando se quiere actuar para disminuir los niveles de agresividad y violencia en nios y adolescentes

Cules son los factores de riesgo?

Factores individuales Factores familiares Factores extrafamiliares

Factores individuales
Genticos. Pero, hasta que punto podemos hablar solamente de gentica o debemos hablar tambin de ambiente familiar?. Es especialmente daina la combinacin de una predisposicin gentica con una educacin adversa.

Factores individuales
Temperamento. Se habla del nio con un temperamento difcil que presenta una elevada reactividad, falta de control, respuestas muy bruscas, y con dificultades de adaptacin.

Factores individuales
Alteraciones en la vinculacin afectiva, especialmente durante los seis primeros meses de vida. Exposicin a neurotoxinas durante el embarazo (especialmente alcohol y nicotina). Mal rendimiento escolar. En este caso debe hacerse una valoracin multiaxial y descartar trastorno especfico del aprendizaje. Se hace imprescindible un correcto y prioritario abordaje de estos trastornos para un correcto tratamiento de los problemas de conducta.

 Todas las formas de abuso de sustancias estn asociadas con un riesgo incrementado de violencia.

El trfico de drogas genera crimen violento. Las drogas influencian la interaccin social de una forma que pueden conducir hacia la violencia a causa que alteran las dinmicas, decisiones y estrategias en los episodios violentos y noviolentos

Factores familiares
El estilo de ejercer la paternidad. Se asocia la agresividad con un estilo coercitivo o inconsistente, escasa monitorizacin, bajo nivel de involucracin positiva, y con el alto nivel intrusivo, punitivo o de rechazo. Es importante tambin valorar la llamada regla de atencin, segn la cual los nios/adolescentes se comportarn de la forma que sea necesaria para obtener una cantidad razonable de atencin.

Factores familiares
Funcionamiento familiar. separacin y divorcio mal gestionados, conflictividad conyugal, violencia domstica. Estructura familiar: familias muy extensas, orden en la fratra, madres solteras. Se trata de factores muy relacionados con el nivel socio-econmico bajo: falta de recursos. Psicopatologa paterna: especialmente en el caso de un trastorno antisocial de la personalidad en el padre, abuso de substancias en ambos padres, o depresin materna. Abusos fsicos y sexuales.

Factores extrafamiliares
Papel del vecindario. Influencia del barrio con conflictividad elevada, aglomeracin, falta de recursos sociales. Compaeros de colegio y papel de contencin del medio escolar. Se ha comprobado como los colegios donde existe una organizacin precaria, con un alto grado de rotacin del personal, y con poco contacto con los padres, suelen ser generadores de mayores niveles de agresividad y trastornos de conducta en sus alumnos.

Factores extrafamiliares
Medios de comunicacin. La violencia televisiva favorece las actitudes antisociales en los televidentes, debido a un aprendizaje de conductas y actitudes agresivas, menor sensibilidad ante la violencia ejercida sobre los dems, y miedo a ser vctima de la violencia. Son ms peligrosos los programas que incluyen escenas erticas y de desprecio hacia las mujeres.

Factores extrafamiliares
Videojuegos. Existen sobradas evidencias de que la utilizacin de videojuegos con contenido violento causa un aumento de la agresividad en nios de edades comprendidas entre 4 y 8 aos. Este aumento de la agresividad se manifestara durante el juego libre inmediatamente sucesivo al videojuego. Tambin han demostrado que los estudiantes universitarios mostraban una agresividad incrementada en las tareas de laboratorio despus de jugar a videojuegos violentos.

Factores extrafamiliares
Disponibilidad de armas. Si bien en nuestro pas no se ha llegado an a la proliferacin de armas de fuego que puede existir en Estados Unidos, hay que considerar con que facilidad los adolescentes tienen fcil acceso a las armas blancas.

Factores extrafamiliares
Pero existe an otro factor que va en aumento: la percepcin de que vivimos en una sociedad violenta

 Conflictos entre las personas. Dnde quedan el recurso al razonamiento y la cultura del acto y del consenso? Parece que no haya ms respuesta que el uso de la fuerza.

 Conflictos intrafamiliares. Se ha pasado del autoritarismo a la ausencia de los lmites necesarios para normalizar las conductas.

 El mismo entorno parece hoy ms violento. Existe fcil presuncin de violencia en los dems (aumento de agentes de seguridad en las puertas de las discotecas, por ejemplo), vivimos en un momento de crisis de valores y de tica, falta la educacin del sentido crtico para hacer frente al consumismo, y los jvenes carece de una estabilidad laboral que les permita una emancipacin de la familia.

 Por si fuera poco, hay que aadir el fenmeno del fin de semana, en que se producen intercambios rpidos, sin demasiado compromiso, con falta de comunicacin verbal que permita expresar los sentimientos, y con un alto consumo de txicos.

Cules son los factores de proteccin?

Factores individuales Temperamento fcil, nio asequible. Nivel intelectual normal y elevado. Locus de control interno (capacidad de autocontrol). Autoestima y resiliencia suficientes. Competencia acadmica. Competencia social. Competencia en actividades, reconocida por el entorno.

Cules son los factores de proteccin?

Factores familiares Buena relacin entre los padres y el hijo, basada en la calidez y la coherencia. Funcionamiento familiar adecuado, libre de tensiones. Ausencia de psicopatologa paterna. Nivel socio econmico suficiente

Cules son los factores de proteccin?

Factores extrafamiliares Apoyo externo, desde todos los ambientes en que se relacione el nio o adolescente. Grupo de amistades. Disponibilidad de oportunidades para poder mostrar sus competencias.

UNA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO

Como se puede comprender, el abordaje teraputico de la agresividad y la violencia requerir un planteamiento muy fino de las posibilidades del diagnstico diferencial y de las posibles comorbilidades que existan. Raramente un trastorno se presenta de forma aislada, y la agresividad puede ser sntoma deunos cuantos. Por ello, indicaremos unas lneas maestras en el esquema teraputico, sin profundizar en ninguna de ellas. El tratamiento de estos nios debe ser hecho a medida.

Intervenciones psicosociales
Representan el primer paso y el primer eslabn en el abordaje teraputico. Hay que tratar al nio y a su entorno ms inmediato.

Estas intervenciones suponen: Intervenciones familiares (entrenamiento en habilidades parentales). Estas intervenciones no pueden improvisarse.

Intervenciones familiares
Se pueden estructurar en cinco pasos, que no tienen por que seguir un orden concreto ni definido. Son los siguientes: 1) Promover el juego y la relacin positiva. 2) Elogiar y recompensar el comportamiento socialmente aceptable. 3) Normas y rdenes claras. 4) Consecuencias lgicas y calmadas para el comportamiento no adecuado. 5) Reorganizacin de la planificacin horaria del da del nio para prevenir problemas. A veces, la sola ubicacin de los hermanos en habitaciones separadas resuelve problemas serios de rivalidad fraterna

Tcnicas cognitivo conductuales (TCC)

Tcnicas cognitivo conductuales (TCC) para el modelaje de las habilidades en el nio. Mientras que las TCC se han mostrado eficaces, no se ha observado ninguna efectividad con las terapias de tipo psicoanaltico.

 Tcnicas para mejorar las actividades y relaciones interpersonales del adolescente.

 Tcnicas en el propio colegio. Programas de prevencin.

LA PREVENCIN ES POSIBLE
El estudio de los adolescentes que saben manejar con xito la exposicin a la violencia y al dao, y que desarrollan resiliencia (capacidad de adaptacin), permite examinar las factores comunes que presentan los adolescentes que no se ven envueltos en la violencia, la delincuencia, las drogas, y los embarazos.

Factores protectores
Los factores que aumentan la resiliencia son: 1. Tener un sistema de apoyo (familia, profesores, monitores, ...). 2. Poseer consistencia en su entorno propio. 3. Ser socialmente competente, responsables, y con preocupacin por los otros. 4. Poseer habilidades de resolucin de problemas y la habilidad de desarrollar soluciones alternativas en las situaciones de frustracin.

Factores protectores
5. Tener la habilidad de aplicar el pensamiento abstracto, conceptual e intelectual, as como habilidades de razonamiento crtico y la habilidad de enrolarse en pensamiento reflexivo. 6. Poseer flexibilidad mental, de comportamiento y emocional. 7. Poseer buenas habilidades de comunicacin, sentido del humor, sentido de autonoma, y un sentido positivo de independencia y auto-eficacia, autoestima alta, y control de impulsos. 8. Ser capaz de hacer planes y fijar metas. 9. Creer en el futuro.

Cul es el rol del profesional de la salud?

Los profesionales de la salud, trabajando en equipo multidisciplinar con los profesionales de la educacin, deben estar alerta sobre los temas de violencia adolescente, con el fin de establecer estrategias efectivas para la evaluacin, intervencin, derivaciones argumentadas, y seguimiento de los adolescentes que se hallan en alto riesgo para la violencia.

 Trabajar con adolescentes puede ser sencillo o suponer todo un reto. Sencillo si nos limitamos a resolver sus infrecuentes visitas, mayoritariamente por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos o acn.

 Un reto si pretendemos ofrecer una atencin integral, detectando riesgos asociados a conductas, aconsejando sobre hbitos nocivos o trabajando las ansiedades que se generan en esta poca de cambios desestabilizadores, en ellos y en sus familias.

 Aceptar el reto y actuar en consecuencia nos supone dificultades pero tambin es estimulante y enriquecedor para nosotros... y rentable para ellos, pues su futura salud est en buena parte condicionada por los hbitos, conductas y conflictos que surgen en la adolescencia.

Bibliografia
A. Aberastury. Adolescencia normal. Un enfoque psicoanalitico. Paidos Educador. 1990. Josep Cornell i Canals, lex Llusent i Guillamet. Agresividad y violencia en el nio y en el adolescente. Programa Salud i Escola. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Girona Patricio Jos Ruiz Lzaro . Promoviendo la adaptacin saludable de nuestros adolescentes proyecto de promocin de la salud mental para adolescentes y padres de adolescentes. 1998. Ministerio de sanidad y consumo. Centro de publicaciones. Vitoria-Gasteiz , La entrevista clnica con adolescentes . XIII Jornadas de Pediatra en Atencin Primaria., noviembre de 2001. Y.Jarabo y FJ Vaz . La entrevista clnica con adolescentes. FMC vol 2,n 8,455-465 http://prezi.com/zlasdv-mj9k7/entrevista-con-adolescentes-escolares-normales/ consultado 09/04/13.