Sunteți pe pagina 1din 38

SECIUNEA

FORMULARE

Formularul nr. A BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI ___________________ (denumirea) GARANTIE DE PARTICIPARE la procedura de achizitie publica pentru atribuirea contractului de servicii (se va completa cu denumirea contractului de servicii.....Lot ) Catre: Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania S.A (se va completa adresa) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de servicii: ...................................... (se va completa cu denumirea contractului de servicii) noi, ____________________________________________, avnd sediul

(denumirea bancii/societatii de asigurari) nregistrat la ____________________________,


(adresa bancii/societatii de asigurari) ne obligam in mod irevocabil si conditionat, fata de Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania S.A. sa pltim suma de__________________________, la prima sa cerere (in litere si in cifre) scrisa si dup constatarea culpei ofertantului in conformitate cu contractul garantat. In cererea sa autoritatea contractanta va preciza ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situatiile urmtoare: a) ofertantul __________________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate a acesteia; (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, Ofertantul ......................... nu a constituit garania de bun execuie n (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) perioada de valabilitate a ofertei si oricum nu mai tarziu de 15 zile de la semnarea contractului; c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul _____________________________ a refuzat (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei; Deasemenea, noi ______(denumirea bancii/societatii de asigurari) ne obligam in mod conditionat si irevocabil sa platim in favoarea Autoritatii Contractante, la prima sa cerere de plata, orice sume solicitate de catre aceasta in baza art 2781 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006, privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare. Plata se va face in termenul mentionat in cererea de plata si fara nici o alta formalitate suplimentara din partea Autoritatii Contractante. Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________________.

(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)


In cazul in care partile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garantiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bancii/societatii de asigurari, se va obtine acordul nostru prealabil; in caz contrar prezenta garantie de participare isi pierde valabilitatea. Legea aplicabila prezentei garantii de participare este legea romana. Competente sa solutioneze orice disputa izvorta in legtura cu prezenta garantie de participare sunt instantele judectoresti romane.

Parafata de Banca/Societate de Asigurari __________ in ziua _______ luna _______ anul __________ (semnatura si stampila organismului care elibereaza aceasta garantie de participare)

Formularul nr. B BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI ___________________ (denumirea) GARANTIE DE PARTICIPARE la procedura de achizitie publica pentru atribuirea contractului de servicii (se va completa cu denumirea contractului de servicii.. Lot ) ) Catre: Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania S.A (se va completa adresa) Cu privire la procedura pentru atribuirea a contractului de servicii: ...............................(se va completa cu denumirea contractului de servicii), noi ___________________________, avand sediul inregistrat la ________________________________, (denumirea bancii/ societatii de asigurari) (adresa bancii/ societatii de asigurari) ne obligam in mod irevocabil si neconditionat fata de Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania S.A. sa pltim suma de__________________________, la prima sa cerere (in litere si in cifre) scrisa, pe baza declaratiei acesteia cu privire la culpa ofertantului si fara ca aceasta sa aiba obligatia de a-si motiva cererea respectiva. In cererea sa autoritatea contractanta va preciza ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situatiile urmtoare: a) ofertantul __________________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate a acesteia; (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, Ofertantul ......................... nu a constituit garania de bun execuie n (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) perioada de valabilitate a ofertei si oricum nu mai tarziu de 15 zile de la semnarea contractului; c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul _____________________________ a refuzat (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei; Deasemenea, noi ______(denumirea bancii/societatii de asigurari) ne obligam in mod neconditionat si irevocabil sa platim in favoarea Autoritatii Contractante, la prima sa cerere de plata, orice sume solicitate de catre aceasta in baza art 2781 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006, privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare. Plata se va face in termenul mentionat in cererea de plata si fara nici o alta formalitate suplimentara din partea Autoritatii Contractante. Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________________.

(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)


In cazul in care partile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garantiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului societatii, se va obtine acordul nostru prealabil; in caz contrar prezenta garantie de participare isi pierde valabilitatea. Legea aplicabila prezentei garantii de participare este legea romana. Competente sa solutioneze orice disputa izvorta in legtura cu prezenta garantie de participare sunt instantele judectoresti romane.

Parafata de Banca / Societate de Asigurri __________ in ziua _______ luna _______ anul __________ (semnatura si stampila organismului care elibereaza aceasta garantie de participare)

Formularul C DECLARATIE privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici si mijlocii I. Date de identificare a intreprinderii Denumirea intreprinderii: Adresa sediului social: Cod unic de inregistrare: Numele si functia reprezentantului legal: II. Tipul intreprinderii Indicati, dup caz, tipul intreprinderii: |_| Intreprindere autonom - In acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situatia economico-financiar a intreprinderii solicitante. Se va completa doar declaratia, fr anexa nr. 2 (Legea nr. 346/2004 privind stimularea infiintarii si dezvoltarii intreprinderilor mici si mijlocii, modificata si completata prin O.G. nr. 27/2006 ). |_| Intreprindere partener - Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie. |_| Intreprindere legat - Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2 (Legea nr. 346/2004 privind stimularea infiintarii si dezvoltarii intreprinderilor mici si mijlocii, modificata si completata prin O.G. nr. 27/2006 ), precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie. III. Date utilizate pentru a se stabili categoria intreprinderii1): Exercitiul financiar de referint2) Numrul mediu anual de salariati Cifra de afaceri anual net (mii lei/mii euro) Active totale (mii lei/mii euro) Important: Precizati dac, fat de exercitiul financiar anterior, |_| Nu datele financiare au inregistrat modificri care determin |_| Da (in acest caz se va completa incadrarea intreprinderii intr-o alt categorie (respectiv si se va atasa o declaratie microintreprindere, intreprindere mic, mijlocie sau mare). referitoare la exercitiul financiar anterior). Data, Operator economic, .. (semnatura autorizat si tampila) _____ 1) Datele sunt calculate in conformitate cu art. 6 din legea nr. 346/2004, modificata si completata prin O.G. nr. 27/2006; 2) Datele cu privire la numrul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anual net si activele totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate de actionari sau asociati. In cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numrul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anual net si activele totale se determin si se declar pe propria rspundere. Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Formularul nr. D FORMULAR DE GARANIE DE BUN EXECUIE Ctre: Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania S.A. Adresa: .. Denumirea contractului de servicii: ................................... (se va completa cu contractul de servicii Lot

)
Am fost informati c (numele si adresa ofertantului) (numit n continuare Principal) este /Prestatorul dumneavoastr pentru acest contract , pentru care este prevzut s obtin o garantie de bun executie. La cererea Principalului, noi (numele si adresa bncii)_________________________ ne angajm prin prezenta n mod neconditionat/conditionat si irevocabil s v pltim dumneavoastr, Autoritatea Contractanta/Beneficiarul, orice sum sau sume care nu depsesc n total valoarea de _______________(Valoarea garantat, adic:_____________________) la primirea de ctre noi a cererii dumneavoastr scrise si a declaratiei dumneavoastr scrise care s mentioneze urmtoarele: (a) Principalul a nclcat obligatia (obligatiile) sa (sale) cu privire la Contract, si (b) felul n care Principalul este n culp. Orice cerere de plat si declaratie trebuie s contin semntura directorului dumneavoastr general, care trebuie s fie autentificat de ctre banca dumneavoastr sau de ctre un notar public. Cererea si declaratia autentificate trebuie s fie primite de ctre noi, la adresa noastr si anume__________(adresa bncii emitente a garantiei), la data sau naintea datei de (14 de zile de la data indeplinirii de catre contractant a obligatiilor asumate prin contract)________________________ (data de expirare), moment n care aceast garantie va expira. Am fost informati c Autoritatea Contractanta/Beneficiarul poate cere Principalului s prelungeasc valabilitatea acestei garantii dac Certificatul de Receptie nu a fost emis, potrivit prevederilor Contractului, cu 28 de zile naintea acestei date de expirare. Ne angajm s v pltim valoarea garantat la primirea de ctre noi, n termenul de 28 de zile, a cererii si a declaratiei dumneavoastr scrise mentionnd faptul c Certificatul de Receptie nu a fost emis din motive imputabile Principalului, si c valabilitatea acestei garantii nu a fost prelungit. Aceast garantie este supus legilor din Romnia si se va conforma Regulilor Uniforme privind Garantiile la Cerere, publicate cu numrul 458 de ctre Camera International de Comert, cu exceptia celor mentionate mai sus. Competenta sa solutioneze orice disputa izvorta in legtura cu prezenta scrisoare de garantie de buna executie revine instantelor judectoresti din Romania. Data ______________________ Semntura (semnturi) _________________________ [stampila organismului care furnizeaz garantia]

Formularul nr. 1 OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 180 dinOrdonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006,cu modificrile i completrile ulterioare Titlul contractului ..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului, Lot )

Subsemnatul............................................................................., reprezentant legal al ___________________________________________________________________________ (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ma aflu in situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobata i cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare. Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Data completrii ...................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca Am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Formularul nr. 2 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 dinOrdonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006,cu modificrile i completrile ulterioare Titlul contractului..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului ,Lot ) Subsemnatul(a)............................................................(nume/prenume), ........................................................ (date de identificare), reprezentant legal al ................................................................ (denumirea / numele operatorului economic), n calitate de ofertant unic/membru al asocierii (se va completa dupa caz) la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ........................................................................................... (se va completa cu denumirea contractului) cod CPV ........................., organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din RomaniaS.A., declar pe propria rspundere c ofertantul: a) nu a intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic; c) si-a ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit . c1) in ultimii 2 ani nu s-a aflat in situatia de a nu isi indeplini obligatiile contractuale sau de a-si indeplini in mod defectuos obligatiile contractuale din motive imputabile ofertantului in cauza, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor acestuia ; d) nu a fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional; e) nu prezint informaii false. De asemenea, am cunostinta de urmatoarele prevederi ale art 181 alin e), conform carora Autoritatea contractant are dreptul de a exclude dintr-o procedur pentru atribuirea contractului de achiziie public orice ofertant care nu prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii. Operator economic, .. (semnatura autorizat si stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, (semnatura autorizat si stampila) Data, ..

Formularul nr. 3 DECLARATIA: Certificat de participare la licitaie cu ofert independent pentru contractul..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului, Lot ) I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..............................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ..........................., intreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din RomaniaS.A., n calitate de autoritate contractant, cu nr. ............ din data de ................., certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................, urmtoarele: 1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat; 2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin; 3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare; 5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia; 6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor. III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea. Data: Ofertant, Reprezentant/Reprezentani legali .................................................... (semnturi)

Formularul nr.4 OPERATOR ECONOMIC __________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 691 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare Titlul contractului..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului, Lot )

Subsemnatul___________________, reprezentant legal al ___________________, (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 69 1 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobata si cu modificarile si completarile ulterioare, respectiv Ofertantul/Ofertantul asociat/Subcontractantul/Tert sustinator (se alege cazul corespunzator si se inscrie numele) _____________________ nu are drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau nu are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a) din O.U.G. nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare, cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Data completrii ...................... Operator economic, _________________ (semnatura autorizat si stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ______________ (semnatura autorizat si stampila)

Formularul nr. 5 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIA PRIVIND CIFRA DE AFACERI GLOBALA Titlul contractului..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului, Lot ) Subsemnatul(a)......................................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit al ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele ofertantului), in calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului, declar pe proprie raspundere ca datele din tabelul de mai jos sunt in conformitate cu datele din bilanturile contabile si cu cele din rapoartele financiare anuale. 2009 2010 2011 Media 2 Date financiare Lei Lei Lei Lei Cifra de afaceri globala Dac oferta este depus de o asociere de operatori economici, datele din tabelul de mai sus trebuie s reprezinte suma datelor din tabelele corespunztoare din declaraiile furnizate de membrii asocierii vezi Anexa Formularului nr.5 Sumele din coloana media trebuie s fie media aritmetic a sumelor din cele trei coloane anterioare de pe acelai rnd. Nota: Pentru transformarea in Lei se va utiliza cursul mediu pentru anul respectiv (2009; 2010; 2011). Cursul mediu se calculeaza ca media aritmetica a ratelor medii lunare afisate pentru transformarea Euro in Lei, publicat pe site-ul www.bnr.ro (2009 - 1 Euro = 4,2373 Lei, 2010 - 1 Euro = 4,2099 Lei; 2011 - 1 Euro = 4,2379 Lei;). Pentru alte monede decat Euro, se transforma mai intai in Euro si apoi in Lei, utilizandu-se cursurile medii pentru anii respectivi, publicate pe site-ul: www.bnr.ro Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)
2 1

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii se va semna de catre reprezentantul imputernicit al ofertantului

10

Anexa Formularului nr. 5 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIA PRIVIND CIFRA DE AFACERI GLOBALA , PREZENTATA DE FIECARE MEMBRU IN ASOCIERE* Titlul contractului..........................................................................................(se va completa cu denumirea contractului, Lot ) Subsemnatul(a)......................................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant legal al ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele operatorului economic), n calitate de ofertant unic/membru al asocierii (se va completa dupa caz) la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului, declar pe proprie raspundere ca datele din tabelul de mai jos sunt in conformitate cu datele din bilanturile contabile si cu cele din rapoartele financiare anuale. Date financiare Cifra de afaceri globala Sumele din coloana de medie trebuie s fie media aritmetic a sumelor din cele trei coloane anterioare de pe acelai rnd. Nota: Pentru transformarea in Lei se va utiliza cursul mediu pentru anul respectiv (2008; 2009; 2010). Cursul mediu se calculeaza ca media aritmetica a ratelor medii lunare afisate pentru transformarea Euro in Lei, publicat pe site-ul www.bnr.ro (2009 - 1 Euro = 4,2373 Lei, 2010 - 1 Euro = 4,2099 Lei; 2011 - 1 Euro = 4,2379 Lei). Pentru alte monede decat Euro, se transforma mai intai in Euro si apoi in Lei, utilizandu-se cursurile medii pentru anii respectivi, publicate pe site-ul: www.bnr.ro Data completarii Operator economic, .. (semnatura autorizat i tampila)
1

2009 Lei

2010 Lei

2011 Lei

Media 1 Lei

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art. 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)

*) Aceasta declaratie, in cazul asocierii se va prezenta de catre fiecare membru in parte semnata de reprezentantul sau legal.

11

Formularul nr.5A

Ter susintor al capacitatii financiare .......................... (denumirea) ANGAJAMENT FERM privind susinerea financiar a ofertantului___________________________
Ctre, Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania SA B-dul. Dinicu Golescu, nr. 38, Sector 1, 010873, Bucuresti, Romania

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ................................................. noi .......................(denumirea terului susintor financiar), avnd sediul nregistrat la .................. (adresa terului susintor financiar), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ................ (denumirea ofertantului) toate resursele financiare necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii financiare nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. Noi, ............................................ (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant), n baza contractului de achiziie public i pentru care .... (denumirea ofertantului) a primit susinerea financiar conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, ..................... (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s renunam definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ............ (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.186 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a tuturor obligaiilor care decurg din susinerea financiar acordat .............................................................. (denumirea ofertantului). Data ................................ Tert sustinator, . (semntura autorizata si stampila)

12

Formularul nr.6 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT INDEPLINITE DE SUBCONTRACTANTI I SPECIALIZAREA ACESTORA

Titlul contractului

............................................... (se va completa cu denumirea contractului,Lot)

Subsemnatul______________________________________________, reprezentant mputernicit al ................................................................................, (denumirea/numele i sediul/adresa /ofertantului) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania S.A., Bd............ nr. .., cod ....... .cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Data ................................ Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

13

ANEXA formularului nr. 6 Acord subcontractor cu specimen de semnatura i stampila

Nr. crt.

Denumire subcontractant

Partea/partile din contract ce urmeaza a fi subcontractate

Procentul aferent partilor din contract ce urmeaza a fi subcontractate (%)

Data ................................ Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

14

Formularul nr.7 INFORMAII DESPRE ASOCIERE Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit al ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele ofertantului) n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie raspundere sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c informatiile de mai jos sunt reale.

1 2

Denumirea liderului ....................................................................., Agenie/filial/sucursal a liderului n ara Autoritii Contractante, dac este cazul Adresa sediului........................................................................... .................................................................................................. Telefon ..............................Fax..............................E-mail............. Denumirea, adresa i datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere a) .............................................................................................. b) .............................................................................................. c) .............................................................................................. Etc. ............................................................................................

Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

15

Formularul nr. 8 ACORD DE ASOCIERE Nr.....................din.................................. CAPITOLUL I -PARlILE ACORDULUI Art. 1 Prezentul acord se ncheie ntre : S.C..................................................., cu sediul n .....................................,str. ..................................... nr..................., telefon ..................... fax .........................,nmatriculata la Registrul Comertului din ......................................... sub nr...........................,cod unic de nregistrare...................................., cont ............................................deschis la............................................................... reprezentata de ......................................................avnd functia de.......................................... . n calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE si S.C................................................., cu sediul n ..................................,str. ................................ Nr..................., telefon ..................... fax ................................,nmatriculata la Registrul Comertului din ........................................ sub nr............................,cod unic de nregistrare...................................., cont .............................................deschis la............................................ reprezentata de .................................................................avnd functia de.......................................... . n calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI Art. 2. Obiectul prezentului acord l constituie asocierea n vederea..conform Documentatiei de Atribuire puse la dispozitie de catre Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania S.A. CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI Art. 3. Prezentul acord ramne n vigoare pna la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv pna la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta. CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie................................................................. ........................................... Contractul de achizitie cu achizitorul va fi semnat de catre liderul de asociere, desemnat ca fiind reprezentantul autorizat sa primeasca instructiunile pentru i n numele oricaruia i tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Partile vor rspunde solidar i individual in fata Beneficiarului in ceea ce privete toate obligaiile i responsabilitile decurgnd din sau in legatura cu contractul. Art. 6. In caz de adjudecare, asociaii au convenit ca cotele de participare in cadrul asocierii vor fi urmtoarele: ............................................................................................. % (in litere),
16

............................................................................................. % (in litere) Art. 7. Asociaii convin sa se sustina ori de cte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizrii contractului, acordndu-si sprijin de natura tehnica, manageriala sau/si logistica ori de cte ori situatia o cere. Art. 8. Nici una dintre Parti nu va fi indreptatita sa vanda, cesioneze sau in orice alta modalitate sa greveze sau sa transmit cota sa sau parte din aceasta altfel decat prin efectul legii i prin obinerea consimtamantului scris prealabil att al celorlalte Parti cat i a Beneficiarului. Art. 9. Prezentul acord se completeaz n ceea ce privete termenele i condiiile de prestare si executie a serviciilor si lucrrilor, cu prevederile contractului ce se va ncheia ntre ............................... (liderul de asociere) i Beneficiar. Prezentul acord de asociere s-a ncheiat astzi .................................. n ........ exemplare. LIDER ASOCIAT semntura

ASOCIAT 1 semntura

NOTA:

Prezentul Acord de Asociere conine clauzele obligatorii, partile putnd aduga i alte clauze.

17

Formularul nr. 9 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIE privind experienta similara a ofertantului in prestarea unor servicii similare in ultimii 3 ani S.C. ................................................................. (denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului) prin reprezentantul legal ............................... declaram ca aceasta societate a derulat in ultimii 3 ani (pana la data depunerii ofertelor): 1. Denumirea si obiectul contractului: ___________________________. 2. Numarul si data contractului_______________________________. 2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: _____________________. Adresa beneficiarului/clientului: ____________________________. Tara: ____________________. 3. Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului: (se bifeaza optiunea corespunzatoare) |_| contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie); |_| contractant asociat; |_| subcontractant; 4. Valoarea contractului: exprimata in moneda in care s-a incheiat contractul si in echivalent (euro) a) initiala (la data semnarii contractului): _________ ___________ b) finala (la data finalizarii contractului) _________ ___________ 5. Daca au fost litigii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionare: ___________________________. 6. Gama de servicii prestate in baza contractului, precum si alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul isi sustine experienta similara: ___________________________. Anexam alaturat, in forma solicitata de autoritatii contractante, copie a documentului/contractului/procesului-verbal de receptie declarate ca experienta similara care probeaza/confirma indeplinirea cerintelor, intelegand ca lipsa/neprezentarea oricrui document solicitat, da dreptul autoritatii contractante de a considera oferta depusa de noi inacceptabila. Data Operator economic,

............. (semnatura autorizat si stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data Operator economic, ............. (semnatura autorizat si stampila)

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul sau legal. Se va prezenta acest formular pentru fiecare contract ce reprezinta experienta similara a ofertantului

18

Formularul nr. 10

LISTA principalelor servicii similare efectuate in ultimii 3 ani

Calitatea Nr. Obiect Codul Denumirea/nume prestatorului*) crt. contract CPV beneficiar /client Adresa 1 2 ...

Pre total contract

Procent Perioad ndeplinit derulare contract de prestator **) (%)

Operator economic, (semntur autorizat) *)Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a prestrii.

19

Formularul nr. 11 Operator economic _________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE privind dotarea cu autoutilaje, echipamente specifice pentru activitatea de intretinere curenta pe timp de iarna aferente lot......................................, necesare pentru indeplinirea contractului

Subsemnatul, ...........................reprezentant legal al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic n legtur cu activitatea noastr.

Operator economic, .................................. (semntur reprezentant legal)

20

Anexa1 la Formularul 11

LIST privind autoutilaje, echipamente specifice pentru activitatea de intretinere curenta pe timp de iarna pentru lot.....................................,. de care dispun, pentru indeplinirea contractului:

Nr. crt.

Denumire autoutilaj/echipament/ instalaie

Caracteristici tehnice

Forma de deinere Proprietate dreptului de folosinta (chirie, leasing sau angajament de punere la dispozitie)

1 2

Nota: Numarul de autoutilaje, echipamente specifice necesar este cel din Anexa nr.2A , respectiv Anexa 2B la Caietul de sarcini, pentru fiecare lot in parte. Caracteristicile tehnice ale autoutilajelor de mai sus ce vor fi ofertate pentru activitatea de intretinere curenta pe timp de iarna sunt cele prevazute in Tabelul 2 din ,,Normativul privind prevenirea si combaterea inzapezirii drumurilor publice Indicativ AND 525/2011 anexat la Caietul de sarcini

Operator economic, .......... (semntur autorizat )

21

Formularul nr. 12 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND PERSONALUL RESPONSABIL IN INDEPLINIREA CONTRACTULUI Titlul contractului: ..........................................................................lot.......... Subsemnatul_________________________________, reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar ca :
a) datele prezentate in tabel sunt reale. b) Informatiile furnizate sunt complete i corecte in fiecare detaliu i inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii i confirmarii declaratiilor, situatiilor i documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. c) Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Companiei Nationale de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania SA cu privire la orice aspect tehnic in legatura cu activitatea noastra.

Pozitia: Manager de contract: Numele expertului - (obligatoriu se va completa numele expertului). Studii - licentiat al unei facultati de constructii (se va completa cu numele facultatii i detina diploma de inginer /inginer colegiu titulatura) experienta profesionala: Se vor completa:

a)

Experien profesionala in calitate de Coordonator de servicii sau in pozitii similare care sunt: Director - contractul/e de servicii la care a Proiect/Manager Proiect sau Adjunct Director participat din care sa rezulte cele Proiect/Adjunct Manager Proiect in servicii pe solicitate infrastructura de transport rutier.

b)

Pozitia: Inginer mecanic responsabil cu autoutilajele:

Numele expertului - (obligatoriu se va completa numele expertului). Studii - liceniat al unei Facultati tehnice de (se va completa cu numele facultatii i profil detine diploma de inginer/inginer titulatura) colegiu experienta profesionala: Se vor completa: Experienta profesionala in derularea unui contract similar privind serviciile de deszapezire - contractul/e de servicii la care a participat din care sa rezulte cele solicitate

d) Declar ca expertii cheie nominalizati . (se va completa numele expertilor cheie propusi) pentru acest lot vor fi disponibili pe intreaga perioada de implementare a contractului: .............................................. Nota: Aceast formular in cazul asocierii se va prezenta de catre fiecare membru in parte semnat de reprezentantul sau imputernicit.

Operator economic, .......... (semntur autorizat )

23

Formularul nr. 13 DECLARAIE DE DISPONIBILITATE(1)

Titlul contractului: ................................................... Subsemnatul__________________________________, reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar c expertul _____________ (numele si prenumele expertului), propus pentru pozitia .. va participa cu ofertantul (numele / denumirea ofertantului) la procedura de atribuire mai sus menionat. Declar c este capabil i va lucra pentru perioada (perioadele) prevzuta pe poziia pentru care a fost propus n contract n situaia n care aceast ofert este ctigtoare. Confirm ca acesta va fi disponibil pe intreaga perioada de implementare a contractului: "......................................... ...., lot....................

Numele Semntura Data Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

Data .............................. Operator economic,

....................

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre reprezentantul imputernicit al fiecarui membru al asocierii potrivit participarii cu presonal la realizarea contractului aferent lotului.

24

Formular nr.14 CURRICULUM VITAE Pozitia propusa n cadrul contractului: 1. Nume: 2. Prenume: 3. Data naterii: 4. Naionalitate: 5. Stare civil: 6. Educaie:
Instituia (datele de la pn la) Gradul (gradele) sau diploma (diplomele) obinute:

7.

Aptitudini lingvistice*: Indicai competena pe o scar de la 1 la 5 (1 - excelent; 5 - de baz)


Limba Citit Vorbit Scris

*) Se considera cunostinte bune de limba romana si/sau limba engleza daca expertul cheie intruneste minim nivelul 2 - citit, scris, vorbit pe scara de competenta mentionata de acesta la punctul 7 Aptitudini lingvistice. 8. Apartenen la organisme profesionale: 9. Alte aptitudini: (de ex.: cunotine de operare pe calculator etc.) 10. Poziia ocupat n prezent: 11. Ani de vechime n cadrul firmei / organizaiei: 12. Calificri cheie: (Relevante pentru contract) 13. Experiena specific n regiune:

ara

Datele de la pn la

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data ................................ Semnatura expertului cheie propus

25

14. Experien profesional


Perioada de la (lun si an) pn la (lun si an)* Locul Operatorul economic Poziia ocupata Descrierea proiectelor si activitatilor desfasurate (perioada de la luna/an pana la luna/an) pentru fiecare activitate/proiect mentionata

15. Alte informaii relevante (de ex.: publicaii) . (semnatura expertului cheie propus) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data completarii . (semnatura expertului cheie propus)

26

Formularul nr.15 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)


DECLARATIE PRIVIND DISPONIBILITATEA PERSONALULUI PENTRU INDEPLINIREA CONTRACTULUI

Titlul contractului: ......Lot (se va completa cu denumirea lotului pentru care se depune oferta), Subsemnatul, (nume/prenume) reprezentant legal al (denumire/numele i sediu/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, ca dispun de personalul necesar realizarii contractului si voi asigura cu personalul necesar derularea acestuia. Prezenta declaraie este valabil pe toata durata contractului. Data .............................. Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

27

Formularul nr. 5B Ter susintor al capacitatii tehnice si/sau profesionale

.......................... (denumirea) ANGAJAMENT FERM privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului_____________________


Ctre, Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania SA B-dul. Dinicu Golescu, nr. 38, Sector 1, 010873, Bucuresti, Romania

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ........................................... noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), avnd sediul nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia.............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea tehnica. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului) resursele tehnice i/sau profesionale ................................................ ..................................................................necesare pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a tuturor obligaiilor care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului). Data ................................ Tert sustinator, . (semntura autorizata si stampila)

28

Anexa 1 la Formularul nr.5B Ter susintor tehnic i profesional .......................... (denumirea)

Declaraie Subsemnatul, reprezentant legal al ........(denumirea terului susintor tehnic si profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n formularele anexate privind resursele tehnice care urmeaz a fi efectiv alocat pentru indeplinirera contractului ....................................................... sunt reale. Tertul sustinator va completa (daca este cazul) - Formularul 9 - Formularul 10 - Formularul 11 - Formularul 12 - Formularul 13 - Formularul 14 - Formularul 15 Subsemnatul declar c informaiile furnizate, referitoare la experiena anterioar, capacitile tehnice i personalul solicitat de autoritatea contractanta sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai C.N.A.D.N.R. S.A. cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ....................................(denumirea ofertantului). Data ................................ Tert sustinator, . (semntura autorizata si

stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Tert sustinator, . (semnatura autorizat si stampila)

29

Formularul nr. 16

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND STANDARDELE DE ASIGURARE A CALITATII Titlul contractului: ................................................................................. Subsemnatul, (nume/prenume) reprezentant legal al (denumire/numele i sediu/adresa operatoriului economic), mentionez ca detin certificate emise de organisme independente care atesta respectarea standardelor de asigurarea calitatii, respectiv ISO 9001 sau echivalente.

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Nota: Prezentul formular, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnat de reprezentantul sau imputernicit.

30

Formularul 17

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND STANDARDELE DE PROTECTIE A MEDIULUI Titlul contractului : ......Lot (se va completa cu denumirea lotului pentru care se depune oferta), Subsemnatul, (nume/prenume) reprezentant legal al (denumire/numele i sediu/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, ca detin certificate emise de organisme independente care atesta respectarea standardelor de protectie a mediului, respectiv ISO 14001 / 2004 sau echivalent. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data .............................. Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

31

Formularul nr.18

DOCUMENTE DE CONFIRMARE A ACCEPTRII DE CTRE OFERTANT A CLAUZELOR CONTRACTUALE

V rugm s ataai formularului urmtoarele documente: Clauzele contractuale iniializate pe fiecare pagin: Clarificrile / modificrile la contractul din Documentaia de Atribuire, iniializate pe fiecare pagin (dac este cazul). Clauzele contractuale obligatorii sunt imperative si nu pot fi modificate de catre ofertant. Eventualele obiectiuni cu privire la clauzele contractuale specifice se vor formula in scris si vor fi introduse in plic

Data ............................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila

32

Formularul nr. 19

INFORMAII SUPLIMENTARE

Ofertantul poate aduga aici orice informaie suplimentar pe care o consider util in evaluarea ofertei.

Data ................................

Operator economic, . (semntura autorizata i stampila)

33

Formularul nr.20
FORMULARUL DE OFERTA

Titlul contractului: ......Lot (se va completa cu denumirea contractului si a lotului pentru care se depune oferta),
Trebuie prezentat un exemplar original al acestui formular de depunere al ofertei (inclusiv declaraia prezentat mai jos), semnat n original de catre ofertant i o copie. Toate informaiile incluse n acest formular trebuie s se refere numai la ofertant. Ofertele depuse de o asociere trebuie s respecte

instruciunile aplicabile liderului asocierii i celorlali membri ai si. OFERTA DEPUSA DE: Numele si adresa (adresele) liderului si operatorului economic (operatorilor economici) care depun aceasta oferta Lider Operator economic* Etc. * * adugai/tergei liniile suplimentare pentru membrii asocierii, dup cum este cazul. Reinei c un subantreprenor nu este considerat membru al asocierii. Dac acest formular este prezentat de un ofertant individual, numele ofertantului va fi introdus ca lider (i toate celelalte linii vor fi terse). PERSOANA DE CONTACT (pentru aceast procedura)
Nume Organizatie Adres Telefon Fax E-mail

* Eventualele clarificari emise de Autoritatea Contractanta, precum si corespondenta ulterioara cu Ofertantul vor fi transmise NUMAI la nr. de fax indicat in cadrul acestui formular. 3. Preul ofertei noastre este de (in cifre) Lei fara TVA, respectiv (in litere) euro fara TVA aceasta nsemnnd ___________________________(in cifre) Lei cu TVA respectiv ... (in litere) euro cu TVA. Operator economic, . (semntura autorizata si stampila)Nota: Acest Formular de Depunere a Ofertei include declaraia(iile) ofertantului Anexa 2- Centralizatorul financiar al lucrarilor de intretinere curenta iarna 2012-2013, Anexa 2B, Anexa 2C (de la caietul de sarcini, pentru fiecare lot).
34

Data ................................

4. DECLARAIA(IILE) OFERTANTULUI Se completeaz i se semneaz de catre ofertant (in cazul unei asocieri se va prezenta de catre fiecare membru al asocierii). Referitor la procedura de atribuire pentru contractul mai sus mentionat, Noi, prin subsemnatul, in calitate de, , declarm c: Am examinat i am acceptat n ntregime coninutul documentaiei de atribuire iniiat prin anuntul de participare cu numrul ____ din data de ____ / ____ / ____ Prin aceasta, noi acceptm prevederile Documentaiei de Atribuire in totalitatea lor, fr rezerve sau restricii. Ne oferim s executm, n conformitate cu condiiile din Documentaia de Atribuire i cu condiiile i termenele limit impuse, fr rezerve sau restricii, urmtoarele servicii/lucrari: ........................................................... (se va completa cu denumirea contractului) Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabil pentru o perioad de 90 zile (noua zeci zile) respectiv pana la data de si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand nainte de expirarea perioadei de valabilitate. Dac oferta noastr va fi acceptat, noi ne angajm s asigurm o garanie de bun execuie de 10% din Valoarea contractului acceptata, aa cum este stipulat prin Documentatia de Atribuire. Facem aceast cerere n calitate de lider/membru n asocierea condusa de ..* i pentru aceast ofert. Noi confirmm c nu participam pentru acelai contract n nicio alt oferta indiferent sub ce forma (individual, ca membru intr-o asociere, in calitate de subantreprenor) si suntem rspunztori n faa legii pentru executarea contractului. Noi confirmam c liderul asocierii este autorizat s mijloceasc i s primeasc instruciuni pentru i n numele fiecrui membru al asocierii. Cunoastem faptul ca membrii asocierii au raspundere colectiva fata de autoritatea contractanta in privinta participarii atat in procedura de atribuire cat si in orice contract atribuit noua ca rezultat al acestei proceduri. Vom informa imediat Autoritatea Contractant, dac va aprea vreo modificare in situatiile de mai sus, la orice moment n timpul procedurii de atribuire sau in timpul implementrii contractului. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa executam / prestam, lucrarile / serviciile in conformitate cu cerintele din Documentatia de Atribuire. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert pe care o putei primi. Intelegem ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea suntem pasibili de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii si suntem de acord cu orice decizie a autoritatii contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publice Nota: * se va completa dupa caz Data .. Operatorul economic Numele i prenumele:

8 9 10

35

Formularul nr. 21 OPERATORUL ECONOMIC ........................ (denumirea/numele)

SCRISOARE DE NAINTARE A OFERTEI Ctre .......................................................................................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Ca urmare a anunului de participare publicat n SEAP nr ................. din......................... (ziua/luna/anul), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului de servicii ................................... (denumirea contractului de achiziie public), noi .................................................................. (denumirea/numele ofertantului. In cazul in care ofertantul este o asociere se va completa cu denumirea tuturor membrilor asocierii ) v transmitem alturat urmtoarele: 1. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, un original i un numr de ....... copii: a) oferta; b) documentele care nsoesc oferta. 2. Persoana de contact (pentru aceast procedura) Nume Adres Telefon Fax E-mail Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele. Data completrii ................................

Cu stim,

Operator economic, ..............................................

36

OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

Formularul nr. 22

IMPUTERNICIRE Subscrisa . (nume/denumire), cu sediul in ..(adresa operatorului economic), inmatriculat la Registrul Comertului sub nr., CIF , atribut fiscal .....,reprezentat prin, in calitate de ., imputernicim prin prezenta pe Dl/Dna., domiciliat in , identificat cu B.I./C.I. seria , nr. , CNP ., eliberat de ............................., la data de , avand functia de , s ne reprezinte la procedura de atribuire .........................(se va completa cu denumirea obiectivului), organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania S.A. in scopul atribuirii contractului. In indeplinirea mandatului su, imputernicitul va avea urmtoarele drepturi i obligatii: 1. S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa in legtur cu participarea la prezenta procedur; 2. S participe in numele subscrisei la procedur i s semneze toate documentele rezultate pe parcursul si/sau in urma desfsurrii procedurii. 3. S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare in timpul desfsurrii procedurii. 4. S depun in numele subscrisei contestatiile cu privire la procedur. Prin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la procedur. Not: mputernicirea va fi nsotit de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite (buletin de identitate, carte de identitate, pasaport). nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii i sunt de acord cu orice decizie a Autoritatii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publica. Data Denumirea mandantului S.C. reprezentat legal prin ___________________________ (Nume, prenume) ___________________________ (Functie) ___________________________ (Semntura autorizat i stampila)

.. (Specimenul de semnatura al persoanei imputernicite)

37

Formularul nr.23 INFORMAII GENERALE DESPRE OFERTANT 1. Numele ofertantului (membrului din asociere) ........................................................................................................................................................................ .................................................................................... 2. Adresa nregistrat ......................................................................................................................................... Telefon ........................................ Fax................................ E-mail................................................ 3. Codul fiscal .. 4. Numele asociailor ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 5. Tipul operatorului economic . 6. Certificatul de inmatriculare/inregistrare (numarul, data i institutia care il emite) . 7. Obiectul de activitate, pe domenii (in conformitate cu prevederile din statutul propriu) . 8. Numrul de ani de experien n executarea/prestarea de astfel de lucrari/servicii - n propria ar....................... - internaional ...................... 9. n cazul n care operatorul economic este o filial, ce implicare va avea societatea de baz n contract. ............................................................................................... 10. Operatorii economici strini trebuie s declare dac sunt stabilii n ara Autoritii Contractante, n conformitate cu regulamentele aplicabile (numai pentru informare) Data ................................ Operator economic, ......................

38