Sunteți pe pagina 1din 18

8.

ANTROPOZOONOZE
8.1. ANTRAXUL (CRBUNELE) Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Antraxul este o boal infecioas acut a animalelor (zoonoz), produs de bacteria crbunoas (bacillus anthracis). Omul se infecteaz prin contact cu animalele bolnave sau produse animale contaminate. Boala are caracter profesional . Boala mai poate fi ntlnit i sub alte denumiri: pustul malign, edem malign, ulcer siberian, boala sortatorilor de ln. ETIOLOGIE Bacillus anthracis este un bacil mare, 3-8 m lungime, gram pozitiv, capsulat;capsula reprezint un factor de virulen, avnd aciune antifagocitar. Este distrus la 55 oC i este sensibil la ageni chimici. n condiii nefavorabile (anaerobioz) dezvolt spori care sunt foarte rezisteni la cldur uscat (1/2- 1 or la 1500C). Sporii nu exist dect n mediul extern i pot persista ani de zile n sol i n produsele animale. Sporii pot fi distrui prin fierbere n 10 minute sau prin autoclavare (cldur umed). De asemeni sporii sunt sensibili la ageni oxidani. Bacilul crbunos se cultiv pe medii uzuale, aerobe. Pe mediul agar-snge formeaz colonii caracteristice mari, umede, nehemolitice, cu aspect de cap de meduz. Se difereniaz de ali germeni din genul Bacillus (B. cereus, B. subtilis) cu ajutorul anticorpilor specifici fluoresceni, prin liza cu bacteriofagi specifici sau prin evidenierea virulenei la animalele de laborator ( oareci, cobai, obolan) care mor la 1-3 ore de la inocularea produsului patologic. Bacillus anthracis este sensibil la urmtoarele antibiotice i chimioterapice: penicilin, tetraciclin, cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, gentamicin, kanamicin, streptomicin. EPIDEMIOLOGIE Antraxul este rspndit pe tot globul. Este endemic n unele zone slab dezvoltate din punct de vedere socio-economic, cu programe sanitar-veterinare deficitare: Asia, Africa, America Latin. Boala este pe cale de eradicare n Europa Occidental, America de Nord, Australia unde se desfoar programe veterinare de vaccinare. n Romnia exist msuri sanitar veterinare de prevenire i combatere a antraxului att la animale ct i la om, astfel s-a nregistrat mai puin de 1caz/100000 locuitori. Infecia crbunoas afecteaz n deosebi anumite ierbivore (bovine, cabaline, ovine, caprine), care reprezint rezervorul de infecie. Psrile sunt rezistente la infecie, dar elimin spori. Cinii i pisicile sunt rezistenti la B. anthracis.

348

Produsele animalelor bolnave de antrax (carne, piele, ln, pr, oase) conin spori ai bacilului crbunos. Cile de transmitere a bolii sunt: contact direct (prin soluii de continuitate ale tegumentului); cale respiratorie (prin inhalare de spori); - cale digestiv (consum de carne contaminat); - infecii de laborator; - excepional de la om la om. Boala are caracter profesional : n zonele agricole antraxul apare la veterinari, ngrijitori de animale, prin contact cu animalele bolnave sau cu produse de la acestea; n zonele industriale crbunele apare la prelucrtorii de produse animale: piele, ln, oase, filde. Obiectele produse sunt contaminate ani de zile: piei de tobe, perii de ras, clape de pian de filde. Receptivitatea este general. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC Sporii ptruni n organism se transform n forme vegetative. Virulena bacilului crbunos este determinat de un grup de exotoxine i de capsul din acid poliglutamic. Exotoxinele sunte reprezentate de antigenul protector care este o protein ce determin imunitate i nu este toxic, factorul edemetos i factorul letal care determin deprimarea funciilor neutrofilelor. Capsula are rol antifagocitar. Bacilii fr capsul nu produc septicemii, doar edem local. Crbunele cutanat este determinat de ptrunderea bacilului prin tegumentul lezat. Sporul ajuns n esutul subcutanat, germineaz, se multiplic, produce exotoxine i capsula antifagocitar. Toxinele determin apariia de edem, necroz tisular, infiltart inflamator redus datorit deprimrii funciilor neutrofilelor. n lipsa fagocitrii germenilor apare diseminare limfatic regional, se produc mici cantiti de toxine, ceea ce determin apariia limfadenitei cu caracter hemoragic, necrotic i edematos. Ulterior bacilii trec n circulaia sanguin determinnd meningit, pneumonie, toxicitate sistemic. Antraxul cu determinri pulmonare apare prin inhalarea de bacili sau de spori. Acetia ajung la nivelul alveolelor, de unde pe cile limfatice, ajung la nivelul ganglionilor mediastinali i produc limfadenit hemoragic masiv cu mediastinit. Afectarea direct a capilarelor pulmonare (endoteliului) determin tromboz pulmonar i insuficien respiratorie, pleurezie. Nu determin pneumonie primar, ci doar secundar. Apoi, bacteriile trec n snge determinnd meningit hemoragic, oc toxico- septic i deces. Antraxul pulmonar este foarte rar, dar mortalitatea atinge 100%. Crbunele digestiv apare prin ingestia de carne contaminat insuficient preparat. Exist dou forme clinice de crbune digestiv: - orofaringian caracterizat de limfadenopatii, edem important faringian cu obstrucie traheal;

349

- gastrointestinal n care sporii se multiplic n submucoasa intestinal unde produc toxine, ceea ce determin apariia de edem, hemoragii, necroz, adenit mezenteric. Semnele clinice sunt: febr, vrsturi, dureri abdominale, distensia abdomenului, diaree hemoragic, septicemie. Formele digestive sunt greu de diagnosticat i au o evoluie sever cu mortalitate pn la 75%. Agenii antimicrobieni distrug rapid germenii, dar toxinele rmn n circulaie pn la metabolizarea lor, ceea ce determin ntreinerea mecanismelor fiziopatologice ale bolii. Se ncearc sintetizarea de antitoxine pentru tratarea acestor bolnavi. TABLOU CLINIC La om infecia crbunoas se manifest prin: - crbune cutanat; - crbune pulmonar; - crbune digestiv; - meningita crbunoas; - septicemie crbunoas. 1. Crbunele cutanat are dou forme clinice: a. Pustula maligna reprezint 98% din formele de crbune la om. Infecia se produce printr-o mic soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (fa, gt, membre). Incubaie este de 2 5 zile. La locul inoculrii apare o pat eritematoas, care se transform n papul pruriginoas, apoi n vezicul cu lichid clar sau sangviolent. Vezicula va suferi o necroz central i se va transforma ntr-o escar neagr, nconjurat de vezicule i o zon congestiv (zona Chaussier) pe fondul unui edem subcutanat, gelatinos, nedureros. Leziunea cutanat este nsoit de adenit regional, semne generale: febr, cefalee, mialgii. b. Edemul malign este o form sever a crbunelui cutanat n care leziunile la poarta de intrare sunt disproporionat de mici fa de edemul din jurul leziunii care este deformant cu flictene i necroze extinse, tegumentul lucios, nedureros, fr eritem. Este nsoit de fenomene generale severe: febr, frison, stare toxic Localizarea cea mai grav este la pleoape sau gt. Edemul difuzeaz repede n jur, putnd duce uneori (prin edem glotic), la asfixie. Aceast form apare n condiii de rezisten sczut a organismului i este determinat de tulpini cu virulen crescut. Din pustul se pot izola, prin culturi, bacili gram pozitivi, cu caractere microbiologice sugestive pentru B. anthracis. Crbunele intern a). Crbunele pulmonar este produs printr-o infecie pe cale respiratorie sau hematogen. Incubaia este de 1 6 zile. Clinic are evoluie bifazic, iniial aspect pseudogripal cu semne nespecifice: febr, oboseal, mialgii, indispoziie, tuse neproductiv, dureri toracice, cu durat scurt, ulterior, semnele respiratorii se accentueaz lund aspect de pneumonie foarte sever cu:

350

dispnee i cianoz, sput hemoptoic, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revrsat pleural, edem al toracelui, gtului, stare general toxic. Radiografia cardio-pulmonar arat lrgirea mediastinului. Are sfrit letal n 1 3 zile; chiar i tratat, are mortalitate foarte ridicat. b). Crbunele digestiv este foarte rar, incubaia este de 2 5 zile se manifest cu dureri abdominale severe, hematemez, melen, ascit hemoragic rapid instalat, diaree, febr, stare toxic. Moartea este rapid prin colaps. c) Crbunele orofaringian se manifest prin dureri la nivelul limbii, edem al istmului faringian, disfagie, compresiune traheal, dispnee, adenopatii cervicale i submandibulare. Este nsoit, de asemeni, de stare toxic. d). Meningita crbunoas este o complicaie a celorlalte forme, nu este niciodat primar. Este o meningit hemoragic cu evoluie letal n 2 4 zile, chiar sub tratament. e). Septicemia crbunoas este foarte sever; poate apare n cursul oricrei forme clinice. COMPLICATII Complicaiile sunt reprezentate de diseminarea infeciei de la nivelul leziunilor cutanate, nsmnarea meningelor, septicemia i apariia ocului toxico-septic, cu evoluie sever, spre deces. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date: - epidemiologice profesie, contact cu animale bolnave; - clinice cele descrise; - de laborator evidenierea bacilului crbunos prin frotiuri, sau se fac culturi din pustulele cutanate, sput, LCR, scaun, snge. - Teste serologice: ELISA care evideniaz anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor protectivi antiexotoxinici (cel mai specific test), reacia ASCOLI care se face post mortem la animalele bolnave, cu ser anticrbunos i material suspect cu apariia unui inel opalescent. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial pentru crbunele cutanat se face cu furunculul,( care este dureros), flictena stafilococic, erizipelul gangrenos, stafilococia malign a feei, nepturile de insecte, abces dentar. Pentru crbunele pulmonar se face cu pneumonii de alte etiologii. Pentru meningita crbunoas se face cu meningite de alte etiologii, hemoragii meningiene, iar pentru crbunele digestiv se face cu alte afeciuni gastro-intestinale. PROGNOSTIC Crbunele respirator are prognosticul cel mai rezervat, mortalitatea fiind 80% 100%. n crbunele digestiv riscul de deces este 25% - 75%. Antraxul cutanat poate evolua spre exitus n 20% - 25% din cazuri, dac se face un tratament corect, riscul scade la 1% TRATAMENT 1. Serul anticrbunos, este utilizat astzi excepional, n cazuri severe (doza este de 200 ml/zi). 2. Tratamentul antimicrobian de elecie este penicilina G pe durat de 10 zile.

351

Pentru pustula malign se aplic local pansament ocluziv uscat sau cu soluie antiseptic (Rivanol). Este contraindicat intervenia chirurgical datorit riscului de diseminare a infeciei. Doza de penicilin G la adult este 2.4 mil. 6 mil UI/zi, IM, la 4 6 ore, timp de 7 10 zile, iar la copii este de 200.000-400.000 u/kg/zi, divizate n 4 prize, la nou-nscut sub 2000g: 50.000100.000u/kg/zi n 2 prize. La persoanele sensibilizate la penicilin se administreaz eritromicin, 2 3 g/zi, timp de 7 10 zile la adult, iar la copil 30-50 mg/kg/zi per os, 15-20mg/kg/zi i.v. n edemul malign se utilizeaz doze crescute de penicilin G (4 6 mil.UI la adult i 300.000-400.000 u/kg/zi la copil) sau eritromicin (la alergici). n cazurile severe se administreaz glucocorticoizi parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 200400600 mg/zi la adult, dexametazon 0,2-0,4 mg/Kg corp/zi). Crbunele visceral constituie o mare urgen medical, tratamentul este intensiv i complex cu: perfuzie endovenoas cu glucoz, electrolii, transfuzii de snge, glucocorticoizi, penicilin G (n doze maxime admise, IV) sau eritromicin. PROFILAXIE Este o boal de internare obligatorie; este obligatoriu tratamentul i declararea nominal. Persoanele expuse prin profesie, sunt vaccinate anticrbunos. Se iau msuri fa de sursa de infecie: vaccinarea animalelor, arderea cadavrelor animalelor bolnave, sterilizarea produselor animale. 8.2. BORELIOZE 8.2.1. BOALA LYME Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINITIE Boala Lyme este o boal bacterian datorat spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii deriv de la numele oraului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticat pentru prima dat. Manifestrile ei au fost descrise n Europa de multe decenii. ETIOLOGIE Exist trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii. Este o spirochet cu 7 flageli, mobil, cu micri de rotaie i translaie. Cutura este dificil i se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, ntre 34 370C. Prezint variaii genotipice i fenotipice. EPIDEMIOLOGIE Frecvena i grupele de risc Boala este rspndit pe toate continentele. Risc crescut de contact cu cpue au turitii (mers n pdure, camping). Este o boal profesional a lucrtorilor agricoli i forestieri. Rezervorul de germeni este vast, fiind reprezentat de animale care poart spirochetele vreme ndelungat: mamifere cervidee, bovine, ovine, canine, roztoare mici, psri, cpue.

352

Transmiterea la om se face prin nepturi de cpue: Ixodes ricinus n Europa, Ixodes damini i Ixodes pacificus n SUA, de tuni, de mute. Spirocheta care infecteaz cpua se transmite la generaiile urmtoare prin larve i nimfe. Perioada de activitate maximal este de la nceputul primverii pn la sfritul toamnei. PATOGENIE Inocularea Borreliei se face prin neptura cpuei. Evoluia bolii are trei faze: Faza primar leziune de inoculare, se caracterizeaz prin eritem cronic migrator LIPSCHUTZ asociat sau nu cu semne generale. Evoluia este spontan favorabil. Faza secundar de diseminare hematogen la nivelul creierului, inimii, articulaiilor. Dureaz cteva sptmni, iar ulterior are loc regresia spontan. Faza teriar se manifest dup mai muli ani i se caracterizeaz prin proces imunologic asociat. TABLOU CLINIC 1. Faza primar Eritem cronic migrator (ECM) Debutul are loc la 3 30 zile dup inoculare i apare ECM la membrele inferioare (50%), n spaiul popliteu i partea superioar a coapsei, la trunchi, membrele superioare, fa, pielea proas a capului. Clinic se caracterizeaz printr-o macul mic sau papul roie, inflamat moderat, centrat de punctul nepturii, care apoi crete n diametru, atingnd 20 30 de cm sau mai mult, ceea ce este tipc pentru ECM. Leziunea este rotund, ovalar, cu bordur periferic activ, mai eritematoas dect centrul (evoluie centrifug), apoi revine la normal; nu este pruriginoas. Este nsoit uneori de adenopatie satelit i semne generale: febricul, cefalee, artralgii (diseminare septicemic precoce). ECM evolueaz 3 4 spttmni sau mai mult, apoi plete, fr sechele. 1. Faza secundar n 30 50% dintre cazuri ECM lipsete sau trece neobservat. Faza secundar poate coexista cu ECM (dac este prelungit). Ea apare la cteva sptmni sau luni dup faza primar. A) Manifestri cutanate: leziuni multiple de ECM cu semne generale. a) Manifestri articulare: artralgii precoce, frecvente, artrite (mai trziu i mai rar). Artritele apar la articulaiile mari (genunchi), pot fi mono sau oligo artrite. Tipic, artrita acut apare n pusee scurte urmate de remisiuni. Poate evolua ctre artrit cronic. a) Manifestri cardiace: sincope, palpitaii, dispnee, dureri toracice. ECG evideniaz tulburri de conducere atrioventricular: bloc AV uneori complet. Poate s apar miocardit sau pericardit. Manifestrile cardiace sut foarte variabile i se vindec fr sechele. Spitalizarea este obligatorie. a) Manifestri neurologice: Meningo-radiculita senzitiv: debuteaz la nivelul nepturii i se extinde la metamerele nvecinate. Se caracterizeaz prin dureri foarte intense nocturne, greu de calmat cu antialgice i antiinflamatorii. Se asociaz cu hipoestezie, scderea forei musculare, abolirea reflexelor.

353

Atingeri motrice periferice sunt izolate i rare. Atingeri ale nervilor cranieni sunt frecvente i afecteaz mai ales nervul facial uni sau bilateral. Atingeri centrale: encefalitice, cerebeloase, medulare. Sunt rare i izolate. Atingerea meningean este mut clinic, de obicei. Este o meningit limfocitar cu 3 aproximativ 100 de elemente/mm , cu proteinorahie crescut i normoglicorahie. Se caracterizeaz prin creterea oligoclonal a gamaglobulinelor intratecale. Poate fi izolat sau asociat cu afectare neurologic periferic sau central. A) Alte manifestri rare: hepatit granulomatoas, afectri oculare, ORL, musculare. a) Manifestri generale: astenie marcat inexplicabil n afebrilitate. Sunt rare. 3. Faza teriar. Manifestrile acesteia apar dup luni sau ani i par primitive. A) Manifestri cutanate Acrodermatita cronic atrofiant maladia PICK-HERXHEIMER. Apare la membrele inferioare cel mai frecvent i se caracterizeaz prin infiltraie inflamatorie nespecific a pielii, mai mult sau mai puin ntins. Dup mai multe luni sau ani apare atrofie cutanat cu epiderm fin i o reea venoas superficial, foarte aparent. Limfocitom cutanat benign se caracterizeaz prin noduli de 1 2 cm diametru, roii, violacei, care apar la nivelul lobului urechii, regiunii periareolare i a scrotului. b) Manifestri articulare: mono sau oligoartrit la nivelul genunchilor. c) Manifestri neurologice: foarte variate atingeri medulare asociate sau nu cu cele cerebrale ( pseudoscleroz n plci, demen). DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Diagnostic biologic standard n limite normale serologic are specificitate variabil: imunofluorescen, hemaglutinare, ELISA, WESTERN BLOT, evidenierea anticorpilor n LCR, lichid sinovial. Izolarea Borreliei n culturi din snge, LCR, biopsie a pielii sau sinovialei. Este dificil i nu se folosete de rutin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial al ECM tipic se face cu reacii secundare nepturilor altor acarieni sau insecte. Diagnosticul diferenial al manifestrilor generale se face cu manifestri articulare, cardiace, neurologice de alte etiologii. PROGNOSTIC Tratat corect are prognostic bun, dar exist riscul evoluiei ctre fazele secundare i teriare. TRATAMENT Obiectivul tratamentului este sterilizarea organelor potenial infectate. Tratamentul antibiotic se face cu betalactamine sau cicline n funcie de stadiul bolii: - ECM izolat: Amoxicilin 3 4 g/zi, sau Doxiciclin 200 mg/zi, 10 zile

354

- ECM + faza secundar: Amoxicilin 6 8 g/zi sau Ceftriaxon 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile - Faza teriar: Ceftriaxon 2g/zi minimum o lun. PROFILAXIE Profilaxia este dificil de realizat datorit diversitii rezervorului animal i a rezistenei cpuelor la insecticide. Profilaxia individual const n nlturarea cpuelor ct mai rapid. La gravide, dup neptura de cpu se administreaz Amoxicilin datorit riscului de infecie fetal. 8.2.2. FEBRE RECURENTE DEFINITIE Febrele recurente sunt boli infecioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se transmit prin inepturi de insecte i se caracterizeaz clinic prin febr cu evoluie caracteristic nsoit de semne generale. ETIOLOGIE Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea de 10-15m, care se cultiv dificil pe medii artificiale. B. recurrentis produce febra recurent cosmopolit i este transmis prin nepturi de purici. B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determin febre recurente regionale i sunt transmise prin nepturi de cpue. EPIDEMIOLOGIE Frecvena Febra recurent de purici (F.R.P.) este rar, este prezent n Africa de Est. Febra recurent de cpue (F.R.C.) este endemic pe glob, mai ales n zonele rurale. Rezervor, transmitere F.R.C. (cosmopolit) este strict uman. Este transmis de purici infectai de la omul febril. Contaminarea se realizeaz prin leziuni de grataj, conjunctivale, dup strivirea insectelor, cu eliberarea lichidului coelomic. F. R. C. rezervorul este reprezentat de cpue din genul ornithodore, comtaminate pe toat viaa, transmitoare la descendeni i de mamifere (roztoare i domestice). Cpuele infecteaz omul prin neptur, rar prin dejecte. PATOGENIE Faza febril a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemic. n perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate n organele profunde. Recderile febrile se datoreaz emergenei variantelor antigenice, care scap anticorpilor specifici. TABLOU CLINIC Incubaia este de 2 8 zile. Debutul este extrem de brusc, cu febr 40 410C, frisoane, algii difuze, congestia feei, injecie conjunctival.

355

Perioada de stare este caracterizat de o succesiune de faze febrile, cu faze de apirexie. 1. Prima perioad febril dureaz o sptmn i se caracterizeaz prin febr n platou 0 40 C, algii, cefalee, tulburri digestive: anorexie, constipaie, dureri abdominale, vrsturi, splenomegalie net, nsoite sau nu de hepatomegalie i de icter. 1. n a 7-a zi, are loc defervescena brusc cu criz sudoral i urinar, astenie, 8 zile de apirexie. 1. Recurena febril are loc n a 14-a zi i se manifest prin aceeai simptomatologie ca la debut, dureaz 3 5 zile, este urmat de criza sudoral i de apirexie. n FRP sunt dou recurene, iar n FRC sunt mai multe. DIAGNOSTIC Diagnosticul este esenial clinic. Date biologice de orientare: hiperleucocitoz cu neutrofilie, anemie, citoliz hepatic. Diagnosticul de certitudine const n evidenierea Borreliei n snge (n perioada febril), n stare proaspt prin coloraie cu tu de China sau examen microscopic pe fond negru, sau dup coloraie. Se mai pot face culturi din snge pe medii speciale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu accesul de malarie, salmoneloza, leptospiroza, hepatita, tifosul exantematic, arboviroza. PROGNOSTIC Formele severe cu hepatonefrit grav au mortalitate mare (40%). Complicaiile oculare sunt frecvente: irid, iridociclit, nevrit optic. Mielita, miocardita, ruptura splinei sunt rare. Corect tratat, mortalitatea scade de la 40% la 3%. TRATAMENT Tratamentul antibiotic: betalactamine, cicline, fenicoli, macrolide. La debutul tratamentului poate s apar reacia Jarish Herxheimar. Durata tratamentului este de 5 10 zile. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n: izolarea bolnavilor i tratamentul lor, dezinsecie cu DDT pe haine i pe corp. profilaxia este greu de realizat datorit rezervorului animal. 8.3. LEPTOSPIROZE Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Leptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul Leptospira. ETIOLOGIE Leptospirele sunt bacterii spiralate, helicoidale, mobile. Genul Leptospira are 2 specii: biflexa i interogans (unica patogen). Exist 23 de serogrupuri cu peste 130 serotipuri - cele mai frecvente sunt: L.icterohaemorragiae, L. gripotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. ballum.

356

EPIDEMIOLOGIE Epidemiologia este legat de condiii hidrometrice. Leptospirele triesc n ap, la pH alcalin. Leptospiroza este rspndit pe tot globul, cu inciden sezonier-toamna. Rezervorul este animal: roztoare (obolan), cine, porc. Ele elimin urinar leptospire pe sol, n ap. Transmiterea. Omul este un receptor accidental. Transmiterea direct se face prin muctura de obolan sau contact cu animale. Transmiterea indirect este frecvent i se face prin mediul hidric (lacuri, ruri). Penetrarea n organism se face prin plgi i eroziuni tegumentare i mucoase, conjunctive, inhalare de picturi sau aerosoli ai lichidelor contaminate. Risc profesional au cresctorii de animale, muncitorii agricoli n orezrii, la canalizare, abatoare, veterinari. Riscul n vacane const n scldatul n ap, pescuit, canotaj. PATOGENIE Dup penetrarea cutaneo-mucoas se produce bacteriemie, cu diseminare n organe, mai ales n meninge: hemoculturi i LCR pozitive. n a 7-a zi are loc fixarea n viscere, mai ales n ficat i rinichi. Eliminarea urinar are loc n a 12-a zi. Recderea febril din a 15-a zi este de natur imunologic. TABLOU CLINIC Incubaia este de 6 14 zile. Debutul este brutal cu: Sepsis: frisoane, febr, hipotensiune, splenomegalie, Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee, Semne cutaneo-mucoase: sufuziuni conjunctivale bilaterale, vasodilataie cutanat, epistaxis, herpes labial, rash cutanat, Sindrom meningian: inconstant. Febra dureaz 4 8 zile, are o ameliorare urmat de o recrudescen, inconstant, n a 15 a zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae). Atingerile viscerale apar din a 3 a zi. Cu ct sunt mai precoce cu att sunt mai grave. Afectarea hepatic este prezent n 70% din cazuri i apare n 3 7 zile de la debut. Se manifest prin icter flamboyant. Sindromul icteric este mixt i poate fi nsoit, sau nu, de scaune decolorate. Obiectiv se evideniaz hepatomegalie dureroas. Aminotransferazele sunt moderat crescute. Afectarea renal apare n 50% 70% din cazuri i se manifest prin proteinurie, leucociturie i uneori i hematurie microscopic. Poate s apar insuficien renal acut oligo anuric, ceea ce oblig la hemodializ. Evoluia este favorabil, fr sechele. Manifestrile neurologice constau n: sindrom meningian inconstant clinic ( 50%),

357

meningit cu lichid clar cu pleiocitoz limfocitar, pestri, proteinorahie moderat, hipoglicorahie, encefalit rar, cu expresie polimorf: tulburri de contien, confuzie, delir, halucinaii, convulsii, rar, atingeri periferice. Manifestrile hemoragice din leptospiroz pot fi: minore: epitaxis, gingivoragii, viscerale; hemoptizii, hematemeze, rare: trombopenie inconstant, hipoprotrombinemie, sindrom de coagulare intravascular diseminat. Afectarea pulmonar apare n 30% din cazuri. Se manifest prin: tuse, hemoptizie. Radiologic se observ: opaciti floconoase sau infiltrate nesistematizate. Poate s apar sindrom de detres respiratorie acut cu risc de evoluie spre deces. Leziunile cardiace apar n 5% din cazuri i se manifest prin miocardit. Pe ECG se observ tulburri de conducere i de repolarizare puin exprimate clinic. Afectarea cardiac are prognostic sever. Manifestrile oculare se exprim prin sufuziuni hemoragice conjunctivale, uveit, corioretinit. DIAGNOSTIC Diagnosticul biologic: hiperleucocitoz cu neutrofilie, trombopenie, creterea creatininenmiei, leucociturie, hiperbilirubinemie mixt, citoliz moderat, LCR: predominan limfocitar i proteinorahie moderat. Diagnosticul de certitudine cuprinde: punerea n eviden a leptospirei n snge, n primele 5 zile, n faza bacteriemic i n LCR, urin (din a 12-a zi). ntre ziua a 6-a i a 12-a este faza mut a laboratorului. Se fac culturi lente, pe medii speciale. Leptospirele sunt dificil de evideniat. serologie: anticorpii apar ctre a 12-a zi, nivelul lor crete progresiv pn n a 50-a zi, apoi scad lent. Reacia de depistare rapid const n microaglutinare pe lam cu antigenul TR comun mai multor leptospire. Reacia de confirmare serotipare prin reacia de aglutinare liz MARTIN PETIT (RAL) este reacia de referin. Antibioticoterapia ntrzie apariia anticorpilor i atenueaz reaciile serologice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Formele icterice cu insuficien renal acut se difereniaz de: angiocolit, febr bilioas hemoglobinuric, febr galben. Formele cu febr, mialgii, insuficien renal acut nsoite sau nu de semne hemoragice, trebuie difereniate de febra hemoragic cu virusul HANTAAN. Formele meningiene pure se difereniaz de alte meningite limfocitare acute. Formele severe trebuie difereniate de: sindromul de detres respiratorie acut, ocul cardiogen febril, sindromul abdominal febril pseudochirurgical. EVOLUTIE

358

Evoluia este favorabil, fr sechele, n absena patologiei renale sau hepatice. Formele grave apar la alcoolici i imunodeprimai, caracterizate prin atingere polivisceral. Factori de prognostic sever: tulburri de contien, hipoprotrombinemie (TP sub 50%), semene clinice sau/i electrice de miocardit, pneumopatia radiologic, hiperleucocitoza peste 3 3 30.000/mm i trombopenie sub 50.000/mm . Prognosticul depinde de virulena germenului i patologia subiacent. TRATAMENT Antibioticoterapia : penicilin G 150.000 u/Kg/zi n perfuzie. La alergici la betalactamine se utilizeaz cicline: doxiciclin, minociclin 3 mg/Kg/zi ntr-o perfuzie unic. Durata minim a tratamentului este de 10 zile i trebuie prelungit n cazul afectrilor oculare. Tratamentul simptomatic este specific fiecrei complicaii: reechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie, imunoglobuline, plasmaferez, hemodializ, asistare ventilatorie. PROFILAXIE Profilaxia nespecific: prevenirea contaminrii profesionale prin folosirea de mnui, ochelari, cizme, costum protector, deratizare, reguli de igien la scldat. Profilaxia specific: vaccinarea cu vaccinul antileptospira ictero- haemorragiae este bine tolerat, eficace (98%). Se fac 3 injecii 2 injecii de 1 ml la 15 zile interval i o injecie dup 3 luni, cu rapel la fiecare 2 ani. Este indicat pentru profilaxia bolilor profesionale. 8.4. TRICHINELOZA Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Trichineloza este o boal acut determinat de infestarea omului pe cale digestiv cu nematodul Trichinella spiralis, ale crei larve, introduse cu carnea infestat, migreaz din intestin i se localizeaz n muchi i sistemul nervos producnd: diaree, dureri musculare difuze, febr, manifestri alergice i neurologice, miocardit. ETIOLOGIE Trichinella spiralis este un vierme nematod, cu lungimea de 1,5- 4 mm. A fost identificat la peste 100 de specii animale, printre care: porc, obolan, urs, mistre, vulpe, cine, pisic. Exist 3 subspecii de Trichinela : T. spiralis prezent mai ales la porc, T. nativa prezent n regiunile arctice i T. nelsoni prezent n Africa. Ciclul biologic al parazitului la om: Carnea (cel mai frecvent de porc) infestat cu larve nchistate de Trichinella ajunge n tubul digestiv al omului. Aici este distrus chistul de ctre sucul gastric i larvele sunt eliberate. n 57 zile, larvele se transform n viermi aduli , cei masculini sunt eliminai din intestin, iar femelele vivipare ptrund n mucoasa intestinal, unde depun larve care trec n spaiile limfatice, ajungnd n canalul toracic i de aici n snge. Apoi se fixeaz n esuturi i n special n musculatura scheletului.

359

Dup circa 50 zile se nconjoar de un perete chistic i pot rmne vii ani de zile n aceast form. La om, dup 6 luni, chistul se calcific. EPIDEMIOLOGIE Trichineloza este rspndit pe tot globul (excepie Australia);fiind frecvent n zonele temperate i reci. Rezervorul de infecie este reprezentat de :porcine, mistre, urs, obolan. Porcii se infesteaz de la obolani sau de la roztoarele pe care le consum.n Romnia au fost identificate 18 specii animale infestate cu larve de Trichinella. Calea de transmitere este reprezentat de consumul de carne infestat de porc, mistre, urs (preparate vntoreti), mezeluri, carne crud (pastram, afumturi) carne ce conine larve vii. Boala nu se transmite de la om la om. Carnea animalelor rmne infestat cnd este conservat la frigider sau ngheat. Receptivitatea este general, boala nu las imunitate. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Larvele de Trichinella se fixeaz n muchii striai, de preferin:deltoid, bicepi, intercostali, maseteri, diafragm, gastrocnemieni, musculatura extern a ochiului, muchii limbii. n cazul 3 infestrilor masive pot exista 1500 larve / mm . n SNC, miocard i globul ocular, larvele sunt distruse i dispar. Fibrele musculare cu larve se edemaiaz, dispar striaiile i apare degenerescen bazofil. Deasemenea apare inflamaie interstiial cu edem i infiltrat cu polimorfonucleare i eozinofile. Manifestrile alergice apar la 2-3 sptmni de la infestare i pot fi: infiltrat Lffler, miocardit eozinofilic, creterea imunoglobulinelor de tip Ig E. TABLOU CLINIC Manifestrile clinice apar la ingestia unor cantiti mari de larve i depind de reactivitatea alergic a organismului. Cnd infestarea este mare apar tulburri digestive: grea, vrsturi, diaree. Incubaia este n medie 9 14 zile cu limite cuprinse ntre 2 28 zile). Boala evolueaz n trei stadii: 1. Stadiul intestinal caracterizat de dureri abdominale, anorexie, greuri, diaree. 2. Stadiul de invazie muscular este determinat de migrarea larvelor n muchi i este caracterizat de manifestri musculare, alergice, tulburri neuropsihice, respiratorii i cardiovasculare. Manifestrile musculare ntlnite de obicei sunt: dureri musculare, tumefierea muchilor, senzaie de tensiune dureroas, dificultate n mers, masticaie, deglutiie, respiraie. Manifestrile alergice n trichineloz sunt: erupii urticariene pruriginoase, edeme periorbitare i ale feei, febr 38 400 care persist multe zile. Tulburrile neuropsihice sunt determinate de invazia creierului cu larve: cefalee, apatie, ameeli, meningism, confuzii, com. Manifestrile respiratorii care pot apare n trichineloz sunt: tuse, sput hemoptoic.

360

Manifestrile cardio-vasculare sunt determinate de miocardita care apare n trichineloz i acestea sunt: zgomote cardiace asurzite, tahicardie, ritm de galop, sufluri, modificri EKG. 3. Stadiul de convalescen coincide cu faza de nchistare a larvelor i se caracterizeaz prin retrocedarea treptat a manifestrilor clinice. FORMELE CLINICE n trichineloz pot fi : uoare, n care simptomele sunt mult atenuate, atipice, n care lipsesc manifestrile sugestive, mai ales cele musculare i alergice, comune, n care sunt prezente majoritatea semnelor clinice descrise, severe, n care predomin semnele de toxemie i cele neuropsihice.n trichineloz sunt foarte frecvente formele subclinice, asimptomatice. COMPLICATII Complicaiile care pot apare n trichineloz sunt: - tulburri neurologice de localizare cerebral ( leziuni de focar) care se datoreaz reaciei inflamatorii fa de larvele de trichin ajunse n creier i prin reacii alergice (capilarit alergic). Clinic se manifest prin paralizii de nervi cranieni, psihoze, tablou de meningit. - miocardita trichinozic care se manifest prin tahicardie, ritm de galop, zgomote cardiace asurzite, sufluri, modificri EKG. Miocardita trebuie monitorizat i n convalescen. - manifestri reziduale care se menin mai mult de 6 luni: dureri musculare, cefalee, dureri articulare, fenomene alergice. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date: - epidemiologice (consum de carne infestat); - clinice (cele descrise); - de laborator: hemoleucogram, nivelurile LDH, CPK, reacii serologice, biopsie muscular. Hemoleucograma evideniaz leucocitoz i eozinofilie (10 75%), anemie. Lactic-dehidrogenaza (LDH) i creatin-kinaza (CPK), cresc deoarece sunt enzime eliberate prin distrugerile musculare. Testul intradermic cu antigen de Trichinella este rareori folosit i evideniaz starea de sensibilizare a gazdei la proteinele larvare. Reaciile serologice utilizate n diagnosticul trichinelozei, pozitive la 3 5 sptmni de la infestare, sunt: - reacia de precipitare larvar, este specific, rapid i indic diagnosticul; - RFC; - test de aglutinare pe lam; - imunofluorescena i testul ELISA sensibile i specifice. Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia muscular care evideniaz microscopic larvele din muchi. Se efectueaz dup 3 4 sptmni de boal, din deltoid, biceps sau gastrocnemian. n situaii epidemiologice deosebite se poate recurge la evidenierea parazitului n scaun, snge, lichid cefalorahidian (LCR) sau muchi. n scaun, parazitul adult apare la 2 3 zile de la consumul crnii, este maxim la 7 8 zile i poate rmne pn la 3 sptmni. Pentru evidenierea

361

larvelor este necesar un examen special. Un examen coproparazitologic simplu repetat negativ nu infirm diagnosticul. n snge, LCR, exudate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin metoda de concentrare Stabli (rezultatul negativ nu infirm diagnosticul). n muchi pot exista larve libere la maximum 10 15 zile de la infestare. nchistarea ncepe la minimum 5 sptmni, larvele apar spiralate nconjurate de o capsul hialin cu reacie celular inflamatorie n jur. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Se face cu gripa, meningita acut, septicemia, febr tifoid, dermatomiozita, polimiozita, poliomielita, polinevrita etc. PROGNOSTIC Evoluia este de obicei favorabil, cu retrocedarea simptomatologiei. Prognostic nefavorabil au formele severe, cu manifestri neurologice, sau persoanele cu deficiene organice anterioare. TRATAMENT Tratamentul depinde de forma clinic a bolii i cuprinde: 1. Tratament igieno-dietetic - repaus la pat obligatoriu, dieta bogat n calorii, glucide, vitamine; 2. Tratament de eliminare a larvelor ingerate, imediat dup prnzul presupus infestant i n urmtoarele 10 14 zile: purgative (MgSO4), vermifuge, Tiabendazol (Mintezol) n trichineloza instalat n doze de 50 mg/Kgcorp/zi, n 2 prize la aduli i 25 mg/Kg corp/zi la copii, 5 zile, Flubendazol, Albendazol 400 mg/zi, Mebendazol (Vermox) 200 mg/zi, timp de 5 zile la aduli i 100 mg/zi, 5 zile la copii peste 2 ani, Dietilcarbamazina (Loxuran) 6 mg/Kg corp/zi n serii de 10 zile timp de 2 3 luni, la aduli i 2 mg/Kgcorp/zi, 7 10 zile, la copii. Dietilcarbamazina favorizeaz ptrunderea leucocitelor n chisturi i determin dezagregarea larvelor; corticoterapia scade eficacitatea leucocitelor, de aceea Loxuran-ul se administreaz dup depirea fazei toxice a bolii. Toate antihelminticele sunt contraindicate la gravide. 3. Tratament patogenic: glucocorticosteroizi (Prednison 1 mg/Kg corp/zi) care are aciune favorabil asupra fenomenelor alergice; este indicat n formele severe, cu edeme mari i febr. n meningoencefalita trichinelotic se asociaz antihelminticele i corticoterapia cu medicaia depletiv ( Manitol 20%, Furosemid). n tromboflebitele care complic trichineloza se administreaz anticoagulante. Tratamentul miocarditei se face cu coronarodilatatoare i depletive digitala fiind ineficient. Tratamentul cu calciu are efecte antialergice adjuvante, dar favorizeaz calcifierea chisturilor. PROFILAXIE Profilaxia se realizeaz prin msuri sanitar-veterinare: controlul trichinoscopic al crnii (obligatoriu), prevenirea infestrii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin refrigeraie rapid, la 350 i congelare timp de 3 luni la minim 180, iradierea crnii cu raze gamma de 60Co.

362

De asemenea, este necesar educarea populaiei pentru evitarea consumului de carne crud (afumat) necontrolat i prelucrarea termic a crnii prin fierbere. 8.5 BOLI DE INOCULARE Conf. Dr. Madelena I. Drgan Tegumentul indemn constituie o barier important pentru majoritatea agenilor infecioi. Flora normal: Propionibacterium acnes, Corinebacteriile exercit un efect protector care este ntrit de pH-ul sczut, producia de acizi grai saturai i descuamaia cutanat. 8.5.1. PASTEURELOZA UMAN ETIOLOGIE Este produs de Pasteurella multocida care este un bacil gramnegativ mic. EPIDEMIOLOGIE Rezervorul principal este animal: pisic, cine, alte mamifere, psri, dar i mediul exterior. Contaminarea uman se face prin muctur sau zgrietur animal sau prin neptur vegetal. TABLOU CLINIC Incubaia este scurt, de 3 6 ore, rar mai mult, dar ntotdeauna sub 24 de ore. Simptomatologia este dominat de durere. Plaga, cel mai frecvent la mn, devine foarte dureroas, edemaiat, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aprea limfangit, adenopatie loco-regional, artrit de vecintate, flegmon, bacteriemie cu localizare visceral secundar. Inocularea ocular antreneaz conjunctivita cu adenopatie (pretragus). Complicaiile tardive apar n absena tratamentului. Forma subacut apare dup o remisiune cu durat variabil: manifestri articulare i tulburri trofice care formeaz sindromul algo-neuro-distrofic al membrului atins, eritem nodos. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe urmtoarele date: Circumstanele apariiei Percocitatea i importana durerii, disproporionat n raport cu plaga Izolarea germenului din puroi i culturi. TRATAMENT Tratamentul de prim intenie n forma acut: Doxiciclin 200 mg/zi 10 zile, Amoxicilin 50 mg/Kg/zi la copii sub 8 ani, macrolide 50 mg/Kg/zi, fluorochinolone (dup vrsta de 15 ani). Tratamentul chrurgical este indicat n flegmon, celulit. n formele septicemice se administreaz: Amoxicilin 100mg/Kg/zi sau Doxiciclin 200 300mg/zi 10 15 zile. Antibioticele nu mai sunt utile n stadiul algo-neuro-distrofic. PROFILAXIE Tratamentul profilactic se face cu Doxiciclin 200 mg/zi sau Amoxicilin 50 mg/Kg/zi timp de 5 10 zile.

363

8.5.2. RUJETUL PORCULUI ETIOLOGIE Agentul etiologic este Erysipelothrix rhusiopatiae care este un bacil grampozitiv aerob, facultativ anaerob. EPIDEMIOLOGIE Contaminarea se face prin contact cu porci, rnire cu os de porc, oaie, pete sau cu crustacee. TABLOU CLINIC Incubaia este de 12 48 ore. Simptomatologia: la nivelul plgii apare o zon eritematoas, liliachie, edemeiat, limitat, cu senzaia de arsur. Apare i o febricul. Rar poate apare artrit de vecintate, bacterimie cu endocardit (excepional la imunodeprimai). DIAGNOSTIC Diagnosticul este sugerat de contextul profesional: mcelari, pescari, buctari. Diagnosticul biologic este dificil. TRATAMENT Tratamentul se face cu Penicilin G sau V sau Amoxicilin. 8.5.3. TULAREMIA ETIOLOGIE Tularemia este produs de Francisella tularensis. EPIDEMIOLOGIE Rezervorul este reprezentat de iepuri n 95% dintre cazuri i de alte roztoare. Contaminarea se face prin manipularea animalelor. TABLOU CLINIC Incubaia este de 1- 4 zile (n medie 4 zile). Simptomatologia cuprinde asocierea unei ulceraii cutanate cu o adenopatie inflamatorie satelit, care poate supura luni de zile. DIAGNOSTIC Diagnosticul bacteriologic este dificil, iar serologia este tardiv. TRATAMENT Tratamentul antibiotic se face cu Doxiciclin sau Tiamfenicol + aminoglicozid. Tratamentul chirurgical const n drenajul adenopatiei (excepional). 8.5.4. BOALA GHEARELOR DE PISIC (LIMFORETICULOZA BENIGN DE INOCULARE) ETIOLOGIE Este produs de Bartonella henslae i mai rar de Afipia felis. EPIDEMIOLOGIE

364

Contaminarea se produce prin muctur sau zgrietur de pisic (frecvent) sau neptur vegetal (rar). TABLOU CLINIC Incubaia este de 7 60 de zile. Simptomatologia: una sau mai multe adenopatii n teritoriul de drenaj, voluminoase, ferme, indolore sau dureroase, uneori fixate la piele, pe cale de fistulizare nsoite sau nu de semne generale. DIAGNOSTIC Diagnosticul este histologic dup biopsia adenopatiei i coloraie WHARTING STARRY, izolarea germenului i serologia fiind greu de interpretat. PROGNOSTIC Evoluia este spre vindecare spontan n mai multe luni, uneori cu fistulizare. Poate aprea eritem nodos. Excepional apar forme sistemice. TRATAMENT Tratamentul de prim intenie: cicline, fluorochinolone, Rifampicin, cu durat minim de o lun. Este inconstant eficace. Tratamentul de a doua intenie: aminoglicozide. 8.5.5. ALTE MALADII DE INOCULARE Antraxul (crbunele) este produs de Bacillus anthracis i este transmis prim manipularea pielii, lnii sau pudrei de oase contaminate. Sodoku este produs de Spirillum minus i bacteriemiile cu Haverhillia multiformis. Este transmis prin muctura de obolan. Tratamentul se face cu Penicilina G.

365