1.

4. Sndrome de malabsorcin intestinal

Aunque en los ltimos aos han aparecido cada vez ms evidencias que sealan al aparato digestivo como un rgano fundamental tanto por su componente neurgeno, como por su actividad inmunolgica, resulta claro que su funcin bsica es la transformacin y procesamiento de los alimentos ingeridos en nutrientes asimilables por el cuerpo humano funcin bsica es transformacin y procesamiento de alimentos ingeridos en nutrientes asimilables por cuerpo humano para ello se producen una serie de fenmenos muy complejos a los que contribuyen tanto las funciones motoras del sistema digestivo, como complejas reacciones qumicas extra e intracelulares. Separacin de 2 grandes grupos de procesos: digestin y absorcin digestin consiste sobre todo en fragmentacin, mezcla adecuada, y sobre todo hidrlisis de macromolculas ingeridas se convierten en unidades ms pequeas, que posteriormente son absorbidas por clulas superficiales intestinales, para ser incorporadas al organismo. MECNICA DE LA DIGESTIN FSICO-QUMICA DE LA DIGESTIN

Absorcin de grasas Casi todas las grasas de la dieta se encuentran en forma de grasas neutras (triglicridos) de cadena larga, formados por glicerol unido a cidos grasos saturados o insaturados. Una vez ingeridas, tras ser mezcladas en el estmago, sufren primero la dbil accin de la lipasa gstrica (tributirasa). La llegada de grasas y cido al duodeno estimula la liberacin de colecistoquinina y secretina que provocan a su vez la secrecin del jugo pancretico y biliar a la luz duodenal. En el proceso de digestin de las grasas el primer paso es la solubilizacin mediante la accin de las sales biliares que permite la posterior actuacin de las enzimas lipolticas, mediante la formacin de micelas mixtas en un complejo proceso de emulsin Una vez formados estos complejos solubles que son las micelas mixtas, acta la lipasa pancretica. ste es un proceso complejo en el que interviene la lipasa, activada por la colipasa (enzima que requiere de la accin de la tripsina para actuar) y las propias sales biliares. La funcin de la colipasa es fijar a la lipasa cerca de la superficie de la micela, permitiendo su actuacin en la interfase aceite-agua, hidrolizando los triglicridos, dando lugar a la formacin de cidos grasos y monoglicridos que sern de nuevo integrados en las micelas y posteriormente absorbidos. Absorcin de protenas Las protenas son atacadas en primer lugar por la accin del cido y la pepsina gstrica, y posteriormente, con mayor importancia cuantitativa, por las enzimas pancreticas tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasas, que las descomponen en oligopptidos, dispptidos y aminocidos. La activacin del tripsingeno por la enterocinasa intestinal, con la formacin de tripsina, es necesaria para la activacin del resto de enzimas proteolticas pancreticas. La hidrlisis de estos productos se completa en el borde en cepillo donde existen enzimas con poder proteoltico. Absorcin de hidratos de carbono La mayor parte de los carbohidratos que ingerimos estn en forma de almidn, polisacrido complejo formado por hexosas unidas por enlaces alfa 1-6 1-4. El resto de glcidos en la dieta son sacarosa y lactosa, fundamentalmente. La hidrlisis de los glcidos empieza en la boca mediante la accin de la amilasa salival (ptialina), que contina actuando en el estmago hasta que el pH desciende por debajo de 4. Despues ejerce su accin, cuantitativamente mucho ms importante, amilasa pancretica dando lugar a oligosacridos y disacridos, sobre todo maltosa e isomaltosa. La hidrlisis de stos se completar en el borde en cepillo mediante la accin de disacaridasas.

2. Sndrome de malabsorcin intestinal Desde un punto de vista fisiopatolgico es tradicional, y en ocasiones puede ser til, distinguir dos grupos de entidades diferentes: maldigestin y malabsorcin, segn se altere una u otra fase de la asimilacin de los nutrientes. Alteraciones de la digestin intraluminal que impiden la absorcin normal Trastornos de capatacin y transporte de nutrientes a traves de la pared intestinal

Maladigestin/malabsorcin Sndrome de malabsorcin Sin embargo ambos estn unidos tan intrnsecamente que en la prctica clnica se utiliza trmino malabsorcin de manera global para referirse a 2 procesos, en los que est daada la asimilacin de 1 o varios nutrientes en cualquiera de las fases

fase luminal secreciones biliares y pancreticas: hidrolisis de los alimentos fase mucosa finalizacin de la hidrolisis y captacin por los enterocitos de los principios inmediatos transporte incorpracin de los nutrientes a la circulacin linftica y sangunea

Causas en la fase luminal 1. gastrectomia perdida de almacenaje gstrico mezcla inadecuada de contenidos sobrecrecimiento bacteriano billroth II: deficiencia de calcio y hierro gastrectomia: deficiencia de vit. B12 2. insuficiencia pancretica: alteracin en hidrlisis de nutrientes: enfermedades que sntesis o excrecin de lipasa y colipasa pancreatitis crnica, fibrosis qustica, pancreatectomas o tumores pancreticos sern causas ms importantes de malabsorcin de grasas. dado que actividad de lipasa es pH dep., entidades que pH luminal, tales como s. de Zollinger-Ellison, van a producir malabsorcin de grasas relativamente selectiva.

3. inactivacin de enzimas pancreticas gastrinoma la lipasa se inactiva irreversiblemente en medio cido sales biliares precipitan 4. reduccin de la concentracin intraluminal se sales biliares 5. sobrecrecimiento bacteriano defensa secrecin gstrica peristalsis intestinal secrecin de inmunoglobulinas etiologa aclorhidria o hipoclorhidria alteraciones motoras anomalias estructurales hidrolisis de sales biliares por las bacterias captacin de vitamina B12 por las bacterias Fase mural En esta fase se completa la hidrlisis de las protenas e hidratos de carbono por enzimas del borde en cepillo Tiene lugar absorcin propiamente dicha al atravesar los nutrientes la mb plasmtica del enterocito y penetrar en su citoplasma procesndose algunos de ellos para su paso a la circulacin sistmica.

3. Enfermedad mucosa primaria difusa o prdida de superficie de absorcin. La prdida de superficie de absorcin tras reseccin quirrgica o la enfermedad difusa de la mucosa, cuyo paradigma es la enfermedad celaca, pueden llevar consigo una malabsorcin que puede afectar a cualquier principio inmediato. El mecanismo patognico es multifactorial. Adems de prdida de superficie funcionante, contribuyen la alteracin del trnsito intestinal, de secrecin pancretica o biliar secundarias a inadecuada liberacin de colecistoquinina, alteraciones en el transporte y procesado epitelial de nutrientes o cambios en la fase de transporte vascular o linftico. Alteracin del transporte o procesado epitelial. Varios trastornos genticos del transporte de aminocidos han sido identificados. Ejemplos de estas raras entidades son la enfermedad de Hartnup, donde existe un defecto en el transporte de aminocidos neutros o la cistinuria, que ocasiona malabsorcin de cistina, arginina, ornitina y lisina. Tambin se han descrito defectos en el transportador de monosacridos (sistema glucosa/galactosa), y vitamina B12 y en la abetalipoproteinemia Fase de traslado o liberacin En esta fase principios inmediatos absorbidos y procesados alcanzan circulacin sistmica bien por va linftica o portal. Obstruccin linftica los quilomicrones y las lipoprotenas utilizan la va linftica para alcanzar posteriormente la circulacin venosa la obstruccin linftica llevar consigo una disminucin en la absorcin de estas sustancias, originando: esteatorrea enteropata pierdeprotenas desnutricin edema por hipoproteinemia Las entidades que pueden originar un bloqueo de la circulacin linftica en: el mesenterio cisterna del quilo el conducto torcico son fundamentalmente linfomas intestinales primarios y secundarios, enteritis postradiacin o enfermedad de Whipple Insuficiencia vascular: aunque no es un mecanismo frecuente, insuficiencia vascular del intestino delgado, debida a vasculitis o ms frecuentemente a ateromatosis generalizada puede conducir a alteracin en proceso de absorcin Alteracin en la solubilizacin de las grasas 1) La sntesis defectuosa en enfermedades hepticas parenquimatosas 2) la dificultad de su excrecin en las colostasis intra o extrahepticas 3) su desconjugacin y deshidroxilacin cuando hay un sobrecrecimiento bacteriano 4) su dilucin y precipitacin por el cido en el sndrome de Zollinger-Ellison 5) los defectos en su recirculacin enteroheptica (reseccin del leon terminal, enfermedad de Crohn), 6) el mezclado incorrecto con el quimo tras la ciruga gstrica, son los mecanismos que alteran la cooperacin necesaria de las sales biliares en la absorcin de grasas Alteraciones en las protenas La malabsorcin de protenas es frecuente en la insuficiencia exocrina pancretica grave La disminucin de secrecin de pepsina gstrica en entidades como la aclorhidria o tras la gastrectoma raramente es responsable de una maldigestin proteica significativa clnicamente Malabsorcin de carbohidratos La malabsorcin de carbohidratos no es frecuente en la insuficiencia pancretica exocrina ya que suele conservarse bastante bien la sntesis y secrecin de la amilasa pancretica persiste adems la accin de la amilasa salival El hipertiroidismo (debido a la rapidez de trnsito) Las resecciones intestinales amplias La creacin de by-pass quirrgicos pueden condicionar malabsorcin de glcidos al impedir que las enzimas encargadas de su hidrlisis dispongan del tiempo suficiente para ejercer su funcin Alteracin de la hidrlisis en el borde en cepillo. defecto ms frecuente es el dficit tardo de lactasa en el adulto. Esta disacaridasa rompe la lactosa en sus componentes, glucosa y galactosa.

4. En el momento del nacimiento, la actividad de lactasa en el borde en cepillo es elevada y tiene un papel importante en el metabolismo de leche pero luego disminuyen los niveles y el desarrollo de dficit de lactasa tardo es muy frecuente. Otros defectos congnitos de disacaridasas del borde en cepillo (dficit de sacarasa, trealasa) son mucho ms raros todava y ocasionan sntomas tras la ingesta del carbohidrato especfico. Hierro Se absorbe sobre todo en duodeno y primera porcin yeyunal mediante transporte activo. El hierro procedente de la hemoglobina y mioglobina es el mejor absorbido. El jugo gstrico desempea un papel importante al transformar el hierro frrico en ferroso ms fcilmente absorbible. Una vez en el interior de la clula intestinal se oxida y pasa a su forma frrica que se conjuga con la apoferritina dando lugar a la ferritina. Parte del hierro absorbido pasa a la circulacin sistmica y otra parte permanece depositado en las clulas intestinales en forma de ferritina, eliminndose con la descamacin celular. Los mecanismos que regulan la absorcin intestinal del hierro no son bien conocidos. Calcio Tambin se absorbe por transporte activo en intestino delgado, especialmente a nivel duodenal, muy regulado por complejos mecanismos homeostticos, en los que participan fundamentalmente vitamina D y parathormona (PTH). Vitaminas hidrosolubles Vitamina B12 Durante la fase gstrica de la digestin, merced al cido y la pepsina, la vitamina B12 de los alimentos se une a una glucoprotena denominada fijador R gstrico, formando un complejo estable. Una vez en el duodeno, tras sufrir la hidrlisis de las enzimas proteolticas pancreticas, se libera vitamina B12 que se une entonces al factor intrnseco secretado por las clulas parietales del fundus gstrico, lo que hace que el complejo vitamina B12-factor intrnseco resista la digestin proteoltica viajando hasta el leon terminal donde mediante receptores especficos se absorbe la vitamina B12, por transporte activo. cido flico Se encuentra en alimentos en forma de poliglutamatos que tras varios ataques enzimticos se transforman en monoglutamatos que son absorbidos. Varios frmacos interfieren con enzimas y pueden originar dficit de c. flico. La tiamina (B1), piridoxina (B6), niacina, riboflavina y cido ascrbico son absorbidasen yeyuno (excepto la vitamina C que lo hace en leon), fundamentalmente por un mecanismo de transporte activo. Vitaminas liposolubles Su mecanismo de absorcin no es bien conocido. Precisan de la accin de las sales biliares para su solubilizacin y posterior absorcin en yeyuno, posiblemente por difusin pasiva. Pasan a formar parte de quilomicrones y entran en la circulacin sistmica. Clnica Las manifestaciones clnicas de la malabsorcin intestinal son consecuencia tanto: de la deficiente absorcin de los principios inmediatos como de la presencia en la luz intestinal de los sustratos no absorbidos. Acompaando a estos sntomas pueden aparecer los de la enfermedad responsable. Diarrea La manifestacin ms frecuente de estos sndromes, 80%-75% de los pacientes La diarrea de caractersticas diversas segn etiologa del proceso y existencia del exceso de nutrientes no correctamente metabolizados Los procedimientos diagnsticos se asemejan mucho en la evaluacin de la diarrea crnica y de la malabsorcin. Alteracin de la hidrlisis en el borde en cepillo Si la actividad de las enzimas que hidrolizan los carbohidratos en el borde en cepillo est disminuida, cantidades importantes de hidratos de carbono parcialmente dirigidos alcanzan el colon son metabolizados por la flora colnica dando lugar a la formacin de cidos grasos de cadena corta incrementando la carga osmtica, lo que produce diarrea y meteorismo, amn del propio efecto de los cidos grasos de cadena corta sobre el colonocito.

5. Clnica abdominal Aunque la presencia de molestias abdominales, borborigmos y retortijones es frecuente La existencia de dolor abdominal intenso o persistente sugiere algunos diagnsticos como, en orden de frecuencia, enfermedad de Crohn, pancreatitis crnica, o isquemia intestinal. A menudo, aisladas deficiencias vitamnicas y/o minerales son la nica manifestacin clnica de la malabsorcin. Sntomas relacionados con la malabsorcin de grasa La manifestacin clnica ms frecuente del dficit de absorcin lipdico es la existencia de esteatorrea: deposiciones de olor rancio, claras, brillantes y pegajosas por el abundante contenido graso en su interior. Slo las pruebas objetivas permiten realmente definir la esteatorrea. La malabsorcin de cidos y sales biliares en el leon, con su consiguiente aumento de concentracin en la luz del colon, puede provocar diarrea acuosa secretora al inducir la secrecin de agua y electrlitos en la mucosa clica. repercusiones generales Esta diarrea puede acompaarse de prdida de peso y debilidad generalizada, como consecuencia tanto de la existencia de anorexia y por tanto de una ingesta de caloras disminuida, as como del propio dficit de algunos nutrientes. El dficit de absorcin de grasa conlleva, adems, una malabsorcin de las vitaminas liposolubles 1. Dficit de vitamina K: ditesis hemorrgicas por dficit de factores vitamina-K dependientes (protrombina [factor II], factor VII, IX y X) que ocasionan un alargamiento del tiempo de protrombina, y en determinadas circunstancias puede ser el primer sntoma de un cuadro de malabsorcin 2. Dficit de vitamina A: hemeralopa, xeroftalma y queratomalacia, hiperqueratosis folicular, dermatitis. 3. Dficit de vitamina D: raquitismo y osteomalacia. Esta ltima, al tardar en manifestarse clnicamente, debe buscarse especficamente siempre que se diagnostique una malabsorcin para tratarla adecuadamente. 4. Dficit de vitamina E: ocasiona cuadro de neuropata, infrecuente, pero que tambin se beneficia del tto especfico. Sntomas de malabsorcin proteica dficit de absorcin proteico conlleva prdidas de masa muscular y de peso, y en fases avanzadas dificultades para sintetizar albmina; puede aparecer incluso hipoalbuminemia manifestada clnicamente con edemas e incluso ascitis. Si bien en pases desarrollados es infrecuente que una malabsorcin evolucione tanto como para ocasionar edemas y ascitis como manifestacin predominante, no es excepcional, y a veces constituye el motivo de estudio que lleva al diagnstico de una enfermedad celaca del adulto. Deficiencia de vitaminas vitamina B12 y cido flico. anemia megaloblstica vitamina B vitamina C. escorbuto Estrategias diagnsticas El proceso diagnstico de un paciente con un sndrome de malabsorcin se inicia por la sospecha clnica basada en los datos de la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias de carcter general. A continuacin debe documentarse la existencia de malabsorcin. Una vez confirmada la malabsorcin, debe realizarse el diagnstico etiolgico mediante pruebas especficas. Sospecha clnica paciente generalmente presenta diarrea, en ocasiones con aspecto esteatorreico y otras veces acuosa prdida de peso distensin abdominal, borborigmos sntomas derivados de carencias nutricionales (vitaminas liposolubles, minerales, etc.). adicin de dolor sugiere malabsorcin secundaria a patologa pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal, isqumica o neoplsica Es importante detallar historia cronolgica, alimentos desencadenantes... as como obtener detalles de antecedentes patolgicos, como ciruga (gastrectoma, reseccin intestinal), radioterapia, viajes y prcticas sexuales (infecciones, parsitos), frmacos (neomicina, colchicina, laxantes, colesteramina, etc.), txicos (alcohol)...

6. En el examen fsico suele encontrarse distensin abdominal, aumento del peristaltismo y pueden detectarse anomalas relacionadas con las carencias nutricionales, vitamnicas o minerales, como: edema, atrofia muscular, palidez, glositis, hematomas, prpura, hiperqueratosis trastornos neurolgicos, parestesias, tetania... un examen rectal puede demostrar heces de aspecto esteatorreico Analtica sangunea y de heces Deber comprender hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, proteinograma, amilasa, calcio, estudio de coagulacin, sideremia, cido flico y vitamina B12. As mismo, es aconsejable practicar coprocultivos e investigacin de huevos y parsitos para descartar procesos infecciosos o parasitarios. Prueba cualitativa de excrecin de grasa en heces: tincin de Sudn : mtodo cualitativo usado como screening. Es fcil de realizar y se ha informado una aceptable sensibilidad y especificidad cuando es interpretada por operador experto determinaciones funcionales E prueba de van de kamer 100 gr/da de grasa por 7 das los tres ltimos cuantificcin de la eliminacin de grasa por da. patolgico mas de 7 g/da Prueba de triolena Al objeto de evitar los inconvenientes de la recogida de heces se ha diseado esta prueba, en la que el triglicrido marcado 14C-triolena se administra por va oral. Una vez absorbido y metabolizado libera 14 CO2 que se excreta por pulmn, determinndose en aire espirado a las 3, 4, 5 y 6 horas. Los pacientes con esteatorrea excretan menos de un 3,4% de la dosis radiactiva en el perodo de recoleccin. Esta prueba no es fiable en presencia de obesidad, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad tiroidea, heptica o pulmonar y pierde sensibilidad en caso de insuficiencia pancretica exocrina leve. Una variante de esta prueba se puede llevar a cabo con 13C, istopo no radiactivo. En ambas pruebas se carece todava de experiencia clnica amplia. Prueba de D-xilosa Pentosa de absorcin por difusin pasiva en el intestino delgado proximal Absorcin independiente de la fase intraluminal pancretica o biliar de la digestin Malabsorciones por enfermedad intestinal difusa 25 g de D-xilosa tras la primera miccin matinal Una muestra de sangre a la hora y la orina de las siguientes 5 horas Excrecin urinaria < 4g y niveles sricos < 20g/L patolgicos Pruebas de absorcin de carbohidratos La malabsorcin de carbohidratos cursa con diarrea acuosa, distensin abdominal y meteorismo acusado, con frecuencia en clara relacin temporal con la ingestin de un hidrato de carbono concreto. En estos pacientes la absorcin de grasa es normal. Deficiencia ms frecuente es la de lactasa, pero sntomas son fcilmente confundibles con sndrome de intestino irritable Determinacin del pH fecal: fermentacin bacteriana del hidrato de carbono no absorbido produce un pH cido (por debajo de 5,5) que es muy sugestivo de malabsorcin de hidratos de carbono. Prueba de tolerancia oral a lactosa Es una medida indirecta de la actividad de lactasa en mucosa intestinal. Tras la ingesta de 50 g de lactosa debe producirse una elevacin de las concentraciones sricas de glucosa superior al 20% en la curva de glucemia, que no se observa cuando existe una defiencia de esta enzima. Prueba de aliento para lactosa Cuando existe deficiencia de lactasa, gran cantidad de lactosa alcanza el colon, donde es fermentada por las bacterias, produciendo una cantidad excesiva de H2 que, tras ser reabsorbido, es excretado por los pulmones. Al paciente se le administran 25g de lactosa y se mide excrecin de H2 en aire espirado. Pueden aparecer falsos positivos en caso de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado y falsos negativos si flora colnica no produce H2

7.