Sunteți pe pagina 1din 14

REFERAT

TEMA: INTERVENIILE OPERATORII N AFECIUNILE ORGANELOR GTULUI Efectuat: Feghiu Doina Cotrolat: urcanu Sergiu

Chiinu 2013

1. PARTICULARITILE TOPOGRAFO-ANATOMICE I FIYIOLOGICE ALE GTULUI Limita inferioar a gtului este reprezentat de o linie cu originea la nivelul incizurii sternale, se continu la nivelul articulaiei sternoclaviculare, urmeaz marginea anterioar a claviculei, strbate articulaia acromioclavicular i se termin la nivelul procesului spinos C7. Limita dintre cap i gt este reprezentat de o linie cu punctul de plecare la nivelul protuberanei mentale, urmeaz marginea bazilar a mandibulei, de la nivelul unghiului mandibulei se continu cu o linie imaginar spre marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, urmeaz marginea anterioar a acestui muchi pn la nivelul marginii anterioare a mastoidei, strbate baza acesteia, i se continu cu linia nucal superioar ajungnd la protuberana occipital. REGIUNILE GTULUI a. Regiunea anterioar a gtului Este o regiune pereche localizat ntre mandibul n partea superioar i cei doi muchi ternocleidomastoidieni care o delimiteaz lateral. Inferior se ntinde pn la nivelul fosei suprasternale. La rndul su, este submprit n dou regiuni: una infrahioidian i una suprahioidian. 1. Regiunea suprahioidian Limite: Superior marginea inferioar a corpului mandibulei prelungit posterior cu o linie convenional pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Inferior marginea superioar a osului hioid. Lateral marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. La rndul su, regiunea suprahioidian conine: trigonul submandibular, trigonul submentonier i parte din trigonul carotidian. 2. Regiunea infrabhioidian Limite: Superior orizontala ce trece prin marginea superioar a corpului osului hioid. Inferior incizura jugular a sternului. Lateral marginile anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian. b. Regiunea sternocleidomastoidian Este o regiune pereche situat n partea anterolateral a gtului, ntre regiunea anterioar i cea lateral a gtului i corespunde muchiului sternocleidomastoidian. Limite: Anterior marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Posterior marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Superior baza mastoidei. 8

Inferior clavicul, articulaia sternoclavicular, marginea superioar a sternului. c. Regiunea lateral a gtului Este o regiune pereche de form triunghiular cu baza situat la nivelul marginii superioare a claviculei i cu vrful situat superior sub linia nuchal superioar, unde marginile muchilor trapez i sternocleidomastoidian se apropie. Limite: Anterior marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Posterior marginea anterioar a muchiului trapez. Inferior treimea mijlocie a marginei superioare a claviculei.

2.

TRAUMATISMUL

GTULUI

CU

LEZAREA

TRAHEII,

LARINGELUI,

IESOFAGULUI I A PACHETULUI VASCULAR NERVOS. SIMPTOMELE CLINICE, PRIMUL AJUTOR, PRELUARE CHIRURGICAL PRIMAR. MERSUL OPERAIEI I INSTRUMENTELE NECESARE. Traumatismele gatului 1. inchise -loviri directe cu corpuri contondente -compresiuni (asfixii mecanice) -aspectul leziunilor: -echimoze -hematoame -rupturi musculare -infiltrate sanguine difuze in partile moi (musculatura) -sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ->deces prin inhibitie -compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura cartilajelor laringiene -lovire cu forta mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale 2. deschise -produse prin instrumente taietoare,intepatoare-taietoare,mai rar despicatoare,arme de foc -arme albe->plagi profunde : musculatura,uneori cartilajele laringiene sau prima portiune a traheei,in caz de lovire puternica chiar coloana vertebrala -lezarea vaselor->hemoragii externe masive esp.in sectionarea carotidelor + embolie aeriana cand sunt sectionate jugularele esp. incomplet -decapitarea : leziune profunda ce intereseaza partile moi (laringe,trahee) + coloana vertebrala -poate fi partiala / totala -mecanisme: -calcare de tren (asociaza fracturi de corpi vertebrali)

-rar instrumente despicatoare,taietoare -omucidere / sinucidere->diferentiere intre autoproducere si heteroagresiune -sunt necesare un examen minutios la locul faptei si un examen al aspectului lezional -autoproducere: -arma usu.la locul faptei -plaga unica sau plagi multiple: -usu.1 plaga profunda -celelalte plagi superficiale (plagi de tatonare,incercare) -usu.de la stanga la dreapta -uneori mai multe puncte de atac,usu.plaga mai profunda -heteroproducere: -plaga unica / multipla -usu.de la dreapta la stanga -de profunzime mare pe tot traiectul Traumatismele gtului acute Traumatismele cervicale minore pot sa apara ca urmare a unor caderi, realizarea unor torsiuni exagerate ale gatului, sau ale unor miscari foarte bruste, din pozitii incomode. Traumatismele severe pot fi complicatii ale unor accidente de masina, ale unor caderi de la inaltimi semnificative, pot fi rezultatul unor loviri directe ale regiunii cervicale sau ale vertexului (unda de soc transmitandu-se descendent in coloana corpurilor vertebrale), unor plagi prin injunghiere, sau strangularilor. Durerea aparuta in cadrul tabloului clinic al traumatismelor cervicale variaza si ea foarte mult, in functie de severitatea traumatismului si este clasificata de obicei ca moderata sau severa. Durerea poate avea si o componenta inflamatorie, tumefactia aparand la scurt timp dupa asemenea accidente, uneori chiar si in cazul celor mai putin intense. Cele mai frecvente traumatisme acute cu localizare cervicala sunt considerate: - Intinderi ale musculaturii regiunii cervicale, ale ligamentelor. Cand durerea cervicala este cauzata de intinderi musculare, pacientul poate resimti dureri si poate observa instalarea rigiditatii musculare la nivelul bratului, umerilor si intregii regiuni posterotoracice superioare. Durerea intensa care se extinde dea lungul bratului, antebratului si degetelor este mai degraba sugestiva pentru compresia radiculara (radacinile nervilor din plexul brahial). Astfel de dureri sunt mult mai grave daca apar bilateral (in ambele membre superioare, deci) decat daca se localizeaza unilateral. - Fracturi sau dislocari de vertebre cervicale: astfel de traumatisme sunt deosebit de periculoase deoarece pot determina aparitia unor leziuni ireversibile de maduva spinala, ceea ce clinic se traduce prin paralizia pacientului. Paralizia se va manifesta in functie de nivelul cervical la care s-a produs dislocarea vertebrala si sectionarea maduvei. Dislocarea vertebrelor cervicale si sectionarea maduvei sunt considerate urgente medicale, iar in astfel de situatii pacientul trebuie sa primeasca imediat primul ajutor.

IMPORTANT: pacientul suspectat de fractura de coloana nu trebuie mobilizat brusc, ci doar pe un plan dur si trebuie transportat in acest fel cu ambulanta la cel mai apropiat centru de urgente, pentru a incerca sa se reduca la maxim agravarea traumatismului. - Rupturi de discuri intervertebrale: daca traumatismul este destul de intens, pacientul poate suferi o hernie de disc (materialul gelatinos din interiorul discului intervertebral se va scurge in afara spatiului anatomic rezervat lui si va determina o compresiune fizica importanta asupra nervilor din jur). In astfel de situatii pacientii pot acuza o gama foarte larga de simptome, printre care cefalee, ameteli, dureri gastrointestinale, greata, dureri localizate la nivelul umerilor sau care iradiaza de-a lungul bratelor. De retinut! Accidentele care au implicatii grave pentru pacient si care sunt suspectate de a fi produs leziuni majore la nivelul coloanei vertebrale trebuie tratate foarte atent si reprezinta intotdeauna urgente medicale. Simptome de alarma, care pot ridica suspiciunea clinica de lezare a maduvei spinale (si chiar de sectionare medulara) sunt: pierderea sensibilitatii tactile, incapacitatea de realizare a miscarilor, parestezii, amorteli, aparitia brusca a dificultatilor in controlul musculaturii bratelor si membrelor inferioare, pierderea controlului sfincterian (al vezicii urinare, al anusului) cu aparitia incontinentelor urinare, fecale. Generalitati terapeutice Masurile terapeutice recomandate in cazul gatului rigid sau traumatismelor regiunii cervicale depind in functie de tipul leziunii si pot fi masuri de prim ajutor, fiziokinetoterapie, tratament medicamentos (pe baza de analgezice, antiinflamatoare si musculo-relaxante), iar in anumite cazuri tratamentul poate fi chiar si chirurgical. Cele mai importante criterii de care se tine cont cand se ia decizia terapeutica sunt: - Localizarea, tipul si severitatea leziunii; - Varsta pacientului, starea de sanatate generala si activitatile cotidiene. Urgente Specialistii recomanda ca durerile de regiune cervicala sa fie atent analizate chiar de catre pacient si sa fie anuntat un serviciu de urgenta in oricare din urmatoarele situatii: - Aparitia unor dureri de spate si de gat care se extind din regiunea cervicala si care se acompaniaza si de alte acuze fizice care pot anunta un infarct miocardic; - Implicarea in accidente care pot avea drept consecinta si traumatisme ale gatului, cum ar fi: accidente de masina, caderi de la inaltimi mari, accidente in timpul unor intreceri sportive, lovituri directe in cap sau gat, lovituri in vertex (crestetul capului), traumatisme penetrante, (cum fi plagi injunghiate, plagi impuscate), strangulari; - Aparitia unor semne sugestive pentru existenta unei leziuni de maduva spinala: incapacitate de a misca picioarele, slabiciune musculara, amorteala continua aparuta la nivelul mainilor sau picioarelor, incontinenta urinara sau anala; - Pierderea starii de constienta: pacientul nu raspunde la stimuli vocali, la atingere, este foarte ametit, dezorientat temporo-spatial; - Aparitia semnelor de soc: pierderea constientei, diminuarea starii de alerta, incapacitatea de a raspunde coerent la intrebari obiective;

- Aparitia dificultatilor de respiratie. Simptome Gatul rigid sau durerile cu localizare cervicala sunt insotite de cele mai multe ori si de alte simptome, cum ar fi: - Gat rigid si semne de afectiune sistemica: cefalee intensa, febra, varsaturi, alterarea starii de alerta (confuzie); - Dureri cervicale si dureri iradiate de-a lungul membrelor superioare; - Dureri cervicale si aparitia senzatiei de amorteala in unul sau ambele brate; - Edem laringian, tumefactie aparuta in regiunea cervicala. 3. AFECIUNILE CHIRURGICALE ALE GLANDEI TIROIDE. SIMPTOMELE CLINICE. TIPURILE DE INTERVENTII CHIRURGICALE LA GLANDA TIROID. MERSUL OPERAIEI. TRUSA DE INSTRUMENTE. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA OPERAIE. Tiroida este o glanda endocrina, nepereche, mediana, avand forma literei H sau de fluture situata in regiunea cervicala anterioara, subhioidian, in loja tiroidiana, care este delimitata astfel: a. anterior musculatura subhioidiana (invelita in aponevroza cervicala superficiala si mijlocie) dispusa in doua planuri: superficial reprezentat de muschii sterno-cleido-hioidian si omohioidian aflati in dedublarea aponevrozei cervicale superficiale si planul profund cu muschii sterno-tiroidian si tirohioidian aflati in dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii; b. lateral - muschii omohioidian si sterno-cleido-mastoidian; c. posterior traheea si esofagul, coloana vertebrala cu musculatura adiacenta si pachetul vasculonervos al gatului. Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafata in profunzime, urmatoarele planuri: piele, tesut celular subcutanat, muschiul pielosul gatului, aponevroza cervicala superficiala cu muschii omohioidian si sterno-cleido- hioidian, aponevroza cervicala mijlocie cu muschii sternotiroidian si tirohioidian, capsula peritiroidiana si capsula fibroasa proprie a glandei. Importante pentru abordul chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor anastomotica situate superficial, imediat sub pielosul gatului intr-o expansiune a aponevrozei cervicale superficiale si care la nevoie pot fi ligaturate si sectionate. Tiroida este alcatuita din doi lobi uniti printr-o punte de tesut glandular istmul; lobii tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu varful cranial prezentand o fata interna in raport intim cu laringele, traheea si esofagul, o fata externa acoperita de muschii subhioidieni si sterno- cleido- mastoidian si o fata posterioara in raport cu pachetul vasculo- nervos al gatului. Dintre cele trei margini, cea mai importanta din punct de vedere chirurgical este cea postero- interna datorita raporturilor stranse cu nervul recurent si glandele paratiroide.

La nivelul istmului poate exista o prelungire superioara, piramida lui Lalouette. Pe sectiune transversala, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulata pe laringe si trahee. Tiroidei i se descrie o capsula proprie, fibroasa, extrem de aderenta de parenchimul propriu-zis si capsula peritiroidiana (Charpy) alcatuita din tesut conjunctiv lax care permite gasirea unui plan de clivaj pentru izolarea si mobilizarea glandei in timpul interventiei chirurgicale. Capsula peritiroidiana este bine reprezentata anterior, iar posterior se transforma intr-o condensare fibroasa in care sunt situate paratiroidele si recurentii. Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale si tirolaringiene, mediane si laterale, (Gruber si Sapey) prin care adera la laringe si trahee. De asemenea, arterele tiroidiene superioare au rol important in sustinerea glandei, iar capsula peritiroidiana, datorita tesutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutitia in sens cranio- caudal, sinergic cu conductul aero-digestiv. Vascularizatie Debitul sanguin la nivelul tiroidei este in medie de 80 ml/ min, de 3 4 ori mai mare decat la nivelul creierului; de aceea putem incadra chirurgia tiroidei in chirurgia vasculara. Vascularizatia arteriala este asigurata de: a. artera tiroidiana superioara este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se orienteaza caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior, altul posterior si unul extern). Artera tiroidiana superioara este in raport intim cu ramul extern al nervului laringeu superior care se insinueaza printre ramurile arteriale distribuindu-se muschiului crico-tiroidian. ntre cele doua artere tiroidiene superioare (dreapta si stanga) poate exista o anastomoza supraistmica care poate fi lezata in timpul disectiei chirurgicale. b. artera tiroidiana inferioara ia nastere din artera subclaviculara prin trunchiul tirobicervicoscapular; i se descriu mai multe portiuni: verticala imediat dupa emergenta, in care artera are raport cu marginea interna a muschiului scalen anterior, fiind situata intre carotida comuna si artera vertebrala; orizontala intersectand lantul simpatic cervical; ascendenta descriind o curba cu concavitatea superior, abordand polul inferior al glandei tiroide prin trei ramuri: inferioara, superioara si profunda. La acest nivel este in raport cu nervul recurent care poate trece inaintea, inapoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomanda ligatura arterei la 1 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor in capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o artera anastomotica ce vascularizeaza glandele paratiroide inferioare. c. artera Neubauer - inconstanta, este descrisa in 10% din cazuri, avand origine variabila: din crosa aortei, carotida comuna dreapta, trunchiul brahiomarginei inferioare a istmului. cefalic si foarte rar, din subclavie sau din mamara interna. Artera are un traiect ascendent pe fata anterioara a traheei abordand glanda la nivelul

Venele tiroidiene iau nastere din retelele perifoliculare care formeaza un plex peritiroidian la suprafata glandei. De la acest nivel, se formeaza venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile tirolingofaciale se varsa in jugulara interna), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei interne) si tiroidienele inferioare care se varsa in subclavie. Circulatia limfatica Limfa este drenata initial de o retea perifoliculara, apoi subcapsulara de unde este preluata de trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali si profunzi, astfel: trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaza limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni (Poirier); colectoarele latero-superioare dreneaza in limfonodulii jugulari interni; trunchiurile latero-inferioare dreneaza direct in ganglionii unghiului venos dintre jugulara interna si trunchiul brahio cefalic; trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaza spre limfonodulii pretraheali si recurentiali. De la aceasta prima statie ganglionara, limfa ajunge in ganglionii transversi care impreuna cu cei spinali si jugulari formeaza triunghiul limfatic al gatului (Rouvire). Existenta acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni si jugulari interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) si inferior (spre limfonodulii recurentiali si jugulari interni) explica metastazarea pe cale limfatica a neoplaziilor tiroidiene. In cazul interventiilor oncologice pe tiroida si paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate neck dissection. Inervatia tiroidei Raporturile glandei tiroide:Inervatia musculaturii subhioidiene este asigurata de filete nervoase din ansa hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transversa a plexului cervical C2-C4. Inervatia tiroidiana propriu-zisa este vegetativa, simpatica si parasimpatica provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori si respectiv din vag. Filetele nervoase ajung in glanda prin plexurile perivasculare adiacente arterelor si venelor tiroidiene. Tiroida prezinta raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gatului, nervii recurenti, paratiroidele si ramura externa a nervului laringeu superior. Nervii recurenti, ramuri din vagi, sunt situati in santul traheo-esofagian (cel drept fiind mai anterior) si sunt in raport intim cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Exista variante anatomice multiple a dispozitiei recurentilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor in timpul disectiei chirurgicale determina paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cand leziunea este unilaterala) sau insuficienta respiratorie acuta - asfixie (in leziunile bilaterale), necesitand traheostomie permanenta. Ramura externa a nervului laringeu superior coboara pe marginea inferioara a muschiului constrinctor inferior a faringelui, fiind in raport cu artera tiroidiana superioara si polul superior al glandei si inerveaza muschiul crico-tiroidian. Paratiroidele, in numar de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun- galbuie, cu un diametru intre 3 si 12 mm, in contact cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Detaliile anatomice vor fi studiate in continuare.

Histologia glandei tiroide Microscopic, tiroida este formata din foliculi (acini glandulari), grupati in lobuli delimitati prin tesut conjunctiv cu vase si nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari si sunt delimitati de tireocite care in mod normal sunt celule cuboidale; in hiperfunctie acest epiteliu devine cilindric, iar in hipofunctie este aplatizat. Acinii contin coloid, cu continut ridicat de iod. Aspectul microscopic variaza cu varsta, foliculii avand un continut redus de coloid in copilarie si la batranete.

Interventia chirurgicala in patologia tiroidiana Indicatiile operatiei Nodul tiroidian malign sau cu suspiciune de malignitate la punctie cu ac fin Nodul tiroidian suspect malign la ecografie si clinic Nodul tiroidian hiperfunctional (adenom toxic tiroidian) Gusa difuza sau nodulara cu fenomene compresive Gusa din boala Basedow daca nu raspunde la tratament medicamentos Pregatirea pentru operatie In cazurile de hiperfunctie tiroidiana (hipertiroidism) se indica normalizarea functiei tiroidiene prin tratament cu antitiroidiene de sinteza (ex. Thyrozol) si administrarea solutiei Lugol (iodid de potasiu) timp de 10-14 zile preoperator; ultima normalizeaza functia tiroidiana si reduce si vascularizatia tiroidei Se efectueaza consultul chirurgical si anesteziologic pentru afectiunile medicale de care sufera pacientul si pentru a discuta daca tratamentul urmat pentru alte boli trebuie intrerupt Tratamentul anticoagulant si antiagregant (Sintrom, Aspirina) se intrerupe cu 3-4 zile inainte pentru a preveni o sangerare puternica Se recolteaza analize de sange pentru a exclude o afectiune care ar reprezenta o contraindicatie pentru operatie (infectii, anemie, afectarea functiei renale sau hepatice, diabet necontrolat etc.) Se efectueaza un EKG, radiografie pulmonara etc. Interventia chirurgicala Denumirea indepartarii chirurgicale a tiroidei este de tiroidectomie sau strumectomie totala sau partiala in functie daca se indeparteaza toata tiroida sau numai o parte, in cazul indepartarii unui lob se numeste lobectomie

Se efectueaza in anestezie generala, dureaza intre 1-3 ore Se incizeaza regiunea anterioara a gatului, arcuat, 4-5 cm In caz de suspiciune de cancer tiroidian se indeparteaza si ganglionii limfatici suspecti Incizia va fi cusuta si pansata, pacientul transferat pentru supraveghere la terapia intensiva pentru o zi, iar externarea se face la 3 zile de la operatie, la 4-7 zile in caz de extirpare de ganglioni limfatici cervicali Postoperator se administreaza tratament cu preparate de calciu fiind posibila o hipocalcemie tranzitorie Ingrijirea postoperatorie La 3-5 zile postoperator se indeparteaza firele din plaga Plaga trebuie ferita de soare sa nu se hiperpigmenteze Dupa rezultatule examenului histopatologic se decide conduita terapeutica In caz de rezultat benign (necanceros) se instituie tratmentul substitutiv hormonal la indicatia medicului endocrinolog, in doze progresiv crescande si sub urmarirea TSH-ului pentru ajustarea dozelor In caz de indepartare totala a tiroidei acesta se administreaza pana la sfarsitul vietii fara a intrerupe tratamentul In caz de rezultat malign (cancer tiroidian) pacientul ajunge la oncolog unde se decide conduita terapeutica in functie de tipul de cancer (vezi la Nodulii tiroidieni Cancerul tiroidian) Riscurile si complicatiile operatiei tiroidiene Sangerarea plagii, infectia plagii, formarea de cheloid (cicatrice ingrosata), amorteala la nivelul cicatricei Raguseala, voce slaba, pierderea definitiva a vocii prin lezarea nervului laringian recurent (sub 1%) Hipocalcemie temporara (amorteli, furnicaturi, crampe musculare) Hipocalcemie permanenta prin lezarea glandelor paratiroide (necesita tratament permanent cu calciu si vitamina D3) Lezarea traheei, esofagului, vaselor mari cervicale Dificultati de inghitire Complicatiile anesteziei generale (ameteala, durere de cap, greata, varsaturi, dureri musculare, infectii, alergii)

4.

TRAHEOSTOMIA.

INDICAII

LA

MERSUL

OPERAIEI

TRUSA

DE

INSTRUMENTE. Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a traheei, deosebim:

10

- traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie de maxima urgenta); - traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa sectionarea si ligaturarea acestuia); - traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii mici. In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicatiilor postoperatorii este redusa. Indicatii 1. Obstructia mecanica a cailor respiratorii: - datorita tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau esofagului; - malformatii congenitale laringiene, traheale inalte sau esofagiene; - insuficeinta respiratorie posttraumatica laringiana sau traheala; - paralizia recurentiala bilaterala cu stridor; - traumatisme faciale si / sau mandibulare, cu obstructia cailor respiratorii superioare; - cicatrici stenozante laringiene sau traheale; - extractia corpului strain traheal, daca nu se poate realiza pe cale naturala; - infectii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde tratamentul corticoid este fara efect sau intubatia traheala este imposibila; - insuficenta respiratorie post aspiratie sau ingestie de solutii caustice, prin lezarea faringelui si a laringelui; 2. Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate: a) Persistenta secretiilor cu tuse ineficienta dupa: chirurgie toracica sau abdominala; bronhopneumonie; aspiratia secretiilor gastrice ; aspiratia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen jugulare), tulburare de deglutitie; starea de precoma sau coma in cazul unor boli metabolice: diabet, afectiuni renale sau hepatice; b) Insuficienta respiratorie joasa, alveolara datorata: traumatismului toracic inchis cu fractura coastelor; paraliziei musculaturii respiratorii; intoxicatiilor; afectiunilor cronice obstructive: bronsita cronica, emfizemul pulmonar, bronsiectazia, astmul sau atelectazia; c) Insuficienta respiratorie de origine alveolara cu persistenta secretiilor: afectiuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc; eclampsia; coma postoperatorie dupa interventii neurochirurgicale; interventie preliminara in cadrul operatiilor efectuate la nivelul oro-, hipofaringelui sau la nivelul laringelui.

11

Contraindicatii 1. in cazul unei insuficiente respiratorii acute ce pune viata pacientului in pericol, nu exista contraindicatii; 2. in cazuri extreme, totusi trebuie incercata o intubatie sau o traheoscopie( indeosebi in edem, inflamatii etc); 3. traheotomia dupa intubatie indelungata este indicata numai in caz de complicatii laringiene evidentiabile endoscopic; Diagnosticul preoperator laringoscopie indirecta sau directa; explorarea radiologica a traheei: stenoza sau modificari traheale; Anestezia Daca este posibil, dupa introducerea tubului de intubatie sau a traheoscopului, se recomanda efectuarea traheotomiei in narcoza sau in anestezie locala, tipul de anestezie fiind impus de urgenta actului chirurgical. In cazul anesteziei locale, dupa o premedicatie administrata intravenos, se injecteaza in forma de romb zona medio-cevicala, cuprinsa intre catilajul tiroid si furculita sternala, printr-o singura intepatura efectuata la nivelul muschiului sternocleidomastoidian. Infiltratia trebuie sa fie efectuata si in profunzime. Se recomanda ca si in cazul anesteziei generale sa se efectueze infiltratia locala cu vasoconstrictoare, pentru a micsora sangerarea. Tehnica chirurgicala 1. Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral. 2. Timpii operatori: - incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii laringiene (ex. laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala; - decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine sectionate; - decolarea musculaturii pretraheale; - sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsulei tiroidiene; - disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4. - eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4; - confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala); - contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);

12

- toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si - introducerea canulei traheale. Particularitati - unii chirurgi practica in locul confectionarii lamboului traheal, excizia unei rondele traheale cu diametrul corespunzator canulei de traheostomie; - la copii, intrucat istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate deseori efectua subistmic; - in cazuri de maxima urgenta, se poate practica traheotomia supraistmica, care insa trebuie inlocuita dupa maximum 24h cu una transistmica, in felul acesta fiind evitate complicatiile traheale postoperatorii (stenoza subglotica). Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie: a. Intraoperatorii: - hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali; - lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice; - lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax; - paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor; - stopul cardiac. b. Postoperatorii: - hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie); - hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata; - emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita, pneumonie, embolia pulmonara, abces pulmonar, fistula esotraheala prin lezarea peretelui comun esotraheal, stenoza traheala, dificultati de decanulare; tulburari de deglutitie; - extragerea canulei in zilele postoperatorii imediate, poate sa duca la dificultati de reintroducere a canulei ( acoperirea orificiului de traheostomie de catre musculatura pretraheala); - la copii, canula nefixata corect si sigur, poate, intr-un acces de tuse, sa fie eliminata, ceea ce poate duce la reinstalarea unei insuficente respiratorii acute grave sau chiar deces, datorita dificultatii de reintroducere a canulei traheale. - dezvoltarea granulatiilor peristomale ( canule purtate perioade indelungate). Ingrijirea postoperatorie - supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat cervical; - administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice; - aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator umidificat; - toaleta stomei trebuie efectuata zilnic; - curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se schimba din a 3-a zi;

13

Reguli - incizia sau excizia inelelor traheale sa fie cat se poate mai economicoasa, dar sa asigure respiratia pacientului; - lungimea si curbura canulei sa fie corespunzatoare situatiei anatomice cervicale adica: aproximativ 2 cm de la marginea inferioara a inciziei traheale si sa nu irite pintenele traheal, adica locul de bifurcatie al traheei; - in cazul in care traheea este deplasata spre lateral, prin procese tumorale localizate cervical ( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervicala), orientarea in plaga ( gasirea traheei) se face plecand de la cartilajul tiroid sau prin introducerea tubului de traheoscopie.

Panaitescu V., Gnu N., Rou M.: Anatomia regional a feei i gtului, Editura Naional Medical, Bucureti, 2002

14

S-ar putea să vă placă și