UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO

RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE FARMACIA

Nm. de Solicitante _______________

(Para uso Oficial de la Escuela de Farmacia)

PROGRAM A DE DOCTORADO EN FARM ACI A

HOJA DE DATOS PERSONALES
AO ACADMICO 2012-2013

1.

(a) ____________________________________________________
Apellidos
Nombre
Inicial
(c) Nmero de estudiante: _________________

(b) sexo: _______

(d) Seguro social: ________________

(e) Fecha de nacimiento: (dd/mm/yy) ___________ (f) Edad: ___ (g) Estado civil ______
2.

(a) Direccin: _____________________________________________________________

(b) Telfono: Residencial (

) _______________ celular: (

) ___________________

E-mail: _______________________________________________________
3.

AOS DE ESTUDIO

_____ 1-2 aos universitarios (sin grado)

_____ Maestra

_____ Grado Asociado

_____ Doctorado

_____ 3 ms aos universitarios (sin grado) _____ Residencia

(___ PR ___ EU ___ Extranjero)

_____ Bachillerato
4.

ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES (sea lo ms especifico posible):

(a) Indique actividades, organizaciones y comits en los cuales ha participado:

Actividad

P uesto

Lugar (escuela superior y universidad)

Fecha (desde hasta)

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
(b) Indique las horas por semana dedicadas a actividades extracurriculares durante el
presente ao acadmico. _______________________________________________
5.

EXPERIENCIAS DE TRABAJO (sea lo ms especifico posible):

(a)

Ha sido empleado por alguna farmacia?

Fechas de em pleo
(desde - hasta)

Lugar de trabajo
(hospital, industria, comunidad)

No
Descripcin de tareas

1.

___________________________________________________________________

2.

___________________________________________________________________

3.

___________________________________________________________________

2
4.

___________________________________________________________________

5.

___________________________________________________________________

(b) Otras experiencias de trabajo?

Fechas de em pleo
(desde hasta)

P atrono

Descripcin de tareas

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
(c) Cuntas horas por semana ha trabajado durante el presente ao acadmico?
___________________________________________________________________
6.

SERVICIO VOLUNTARIO (sea lo ms especifico posible):

Fechas de servicio
(desde hasta)

P rogram a/ Organizacin

Tipo de ex periencia

a. ____________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________
c. ____________________________________________________________________
d. ____________________________________________________________________
e. ____________________________________________________________________
7.

Qu provecho considera haber obtenido de su servicio voluntario y de su

Cmo considera que ha crecido personalmente a travs de estas experiencias?

trabajo?

8.

Qu factores influyeron en su decisin de solicitar para el programa doctoral Pharm.D.? Por favor,
detllelos.

Certifico que la inform acin ofrecida en esta solicitud es com pleta y veraz. Acepto que, de ser falsa la
inform acin aqu ofrecida, perder m i derecho de solicitar al program a acadm ico. Esta solicitud debe ser
firm ada y fechada para ser considerada. Se requiere que el candidato presente la evidencia en una carpeta
que pueda ser revisada fcilmente por el panel que le entrevistar.

______________________________________
Firma
/rgb00
/jb Rev. 06-07
/agr rev 02-11

____________________________________
Fecha