Anemiile hemolitice dobndite Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate n cursul vieii de factori care pot produce

hemoliza intravascular i se gsesc n afara eritrocitelor. Etiologia i patogenia. Factorii cauzali pot fi de diferit origine: fizici, mecanici, chimici infecioi etc (fig. 31.18.).
Etiologie

Anemiile hemolitice
(Etiologie, patogenie, manifestri)

Factori infecio i

Anemii ereditare
Hemoglobinopatiile Seclimia

hemolitice

Anemii hemoli tIce dite

Factori mecanici Factori biologici Factori chimici

dobn Boli Autoautoimun anticor e pi

Izoanticorpi Boala hemolitic anounscutului

Eritrocitopatiile Membranopatiile Enziimopatiile

Talasemia

Fenil hidra zina

Patogenie e

Scurtarea dura-tei vieii hemati- ilor deformate

Manifes tri Hematii norBiliru R-ia R-ia Hb Reti PoliHb i mo i hipobinem Cooms Cooms uria culocromaHt crome f.liber --+++ citoz tofelie diminu at Fig. 31.18. Etiologia, patogenia i manifestrile hemtologice n anemii hemolitice modera a) Factorii mecanici. Semnalul prezenei unei hemolize, t

Scurtarea dura-tei vieii hemati- ilor cu metabo-lism dereglat

Veni nul de arpe otravi tor Scurtarea duratei vieii hematiilor aprut ca rezultat al leziunii membranei eritrocitare
Anizo, poikilo citoz

provocate de factori mecanici, este apariia eritrocitelor fragmentate (schizocite, selenocite, hematii triunghiulare, n forma de coaja de ou" etc.), care i-au pierdut fie o parte din suprafaa membranei, fie o poriune de citoplasm. Uneori hematiile pot fi supuse la traume n interiorul vaselor, de exemplu, n hemoglobinuria de mar distrugerea hematiilor apare n urma stazei i a comprimrii violente a vaselor prin contraciile musculare. Prin efect mecanic se explic i sindromul hemolitic ntlnit n anemia hemolitic trombotic microangiopatic, purpura trombotic trombocitopenic", n care apar modificri ale endoteliului, care devine rugos. Hematiile din torentul circulator sunt lezate mecanic, cu apariia de hematii fragmentate. La fel poate fi explicat i liza hematiilor ce apare dup interveniile chirurgicale pe vase (implantri de proteze vasculare, comisurotomii etc.). n aceste circumstane, fenomenele de turbulen ale coloanei de snge, determinate de vrtejurile torentului sanguin, n mod mecanic pot contribui la fragmentarea hematiilor. Dac fragmentarea este sever, distrugerea hematiilor se produce intravascular. n cazul n care are loc micorarea suprafaei eritrocitare, dar este meninut volumul hematiei, are drept consecin o crestere a sfericitii celulei. Acest fenomen repetat, conduce la sechestrare splenic a hematiilor cu instalarea hemolizei intracelulare;

Septicemia (enterococ)

Valvulopatii (valvul artif)

b) Factorii chimici i medicamentoi pot aciona asupra eritrocitelor prin mai multe mecanisme. Unele substane chimice toxice au aciune direct asupra constituienilor membranei eritrocitare, hemoliza fiind direct proporional cu doza i durata expunerii toxicelor respective. De exemplu, cloroformul, benzenul, toluenul posed aciune lezant asupra gruprilor polare ale lanurilor lipidice; tetra-decil-sulfatul (detergent) se fixeaz pe cefaline; veninul de arpe (cobra) transform lecitina n lizolecitin; fenilhidrazina, precum i dirivaii anilinici pot produce hemolize prin oxidarea hemoglobinei n methemoglobin. Un alt grup de substane chimice toxice suprasolicit mecanizme enzimatice celulare. De exemplu, drogurile oxidante conduc la epuizarea mecanismelor de meninere a hemoglobinei n starea redus ceea ce determin formarea methemoglobimei i corpilor Heinz. Cuprul anorganic, acumulat n eritrocite provoac inactivarea unor enzime ale cilor glicolitice, oxidarea hemoglobinei i alterarea membranei eritrocitare. Plumbul afecteaz sinteza hemoglobinei la toate trei niveluri ale acesteia: inhib sinteza hemului, cuplarea fierului cu protoporfirina i sinteza globinei. c) Factorii nfecioi n producerea hemolizei pot fi luai n considerare mai ales n malarie. Hemoliza din malarie este mixt: intravacular i intracelular . Liza intravascular este produs de ctre parazii care sparg eritrocitul dup desvrirea ciclului intraeritrocitar. Hemoliza intracelular are loc n splin, unde sunt reinute eritrocitele nglobate cu parazii. O parte din aceste eritrocite sunt fagocitate. Asupra altora influineaz un mecanism de extragere a paraziilor din aceste hematii, dar care rmn cu defecte ale membranei (eritrocitele devin rigide, se sfericizeaz -i pierd plasticitatea). La rentoarcerea lor n splin, aceste hematii sunt reinute i supuse hemolizei intracelulare. Factori infecioi care pot produce hemoliza prin aciune direct asupra eritrocitelor sunt stafilococii, leishmaniile, clostridium welchii etc. Germenii elibereaz o toxin (lecitina C), care, cuplndu-se cu lipidele din membran, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic. Infeciile virale provoac hemoliza prin mecanisme imune. Mecanismele hiperhemolizei intravasculare. Hemoliza intravascular (HIV) este mediat de sistemul complement care produce liza eritrocitelor direct n vasele sanguine. Una din condiiile principale n desfurarea etapelor activrii complementului este prezena n numr mare a fraciunilor acestuia pe eritrocit. S-a stabilit c sunt necesare aproximativ 60 000 de molecule de C3 i 25 000 de molecule de C5 pentru a se forma 25 000 de molecule de C5-C9. Activarea complementului este mediat de IgM sau (mai rar) de IgG. Ataarea moleculelor de anticorpi pe eritrocite determin formarea complexelor de atac ale membranei eritrocitare cu destabilizarea stratului bilipidic al membranei, formarea de multiple perforaii n membran. Prin aceste perforaii ale membranei din

interiorul eritrocitului ies n afar ionii de K+ i hemoglobin iar n eritrocit ptrund ionii de Na+ i apa cu tumefierea i liza celulei. Distrugerea intravasular a eritrocitelor conduce la eliberarea n plasm a hemoglobinei (hemoglobinemia) care disociaz imediat n dimeri . Dimerii liberi strbat filtrul glomerular, fiind resorbii de celulele epiteliale ale tubilor proximali ai nefronului. n aceste celule epiteliale dimerii liberi vor fi degradai, dar numai n condiiile n care fierul posed particularitatea de a rmne depozitat n citoplasma acestor celule sub form de hemosiderin. Astfel, celulele epiteliale, ncrcate cu hemosiderin, n rezultatul descuamrii lor n lumenul tubilor proximali, ajung n urina final - n sedimentul urinar, hemosiderina fiind determinat n urin (testul de hemosiderin urinar).Prin urmare,hiperbilirubinemia indirect i urobilinuria sunt markeri ai hemolizei intracelulare i celei intavasculare, n timp ce hemosiderinuria este specific numai hemolizei intravasculare. Importan diagnostic au i 3 proteine din plasm care pot fixa dimerii de Hb: haptoglobina, ataat specific pe globin, hemopexina i serumalbumina, ataate pe hem.Haptoglobina este prima protein care leag dimerii . Hemopexin capteaz moleculele libere de methem i le transport la ficat unde vor fi metabolizate. Methemii ne captai de hemopexin sunt preluai de surumalbumin cu care formeaz complexe met-hem-albumin.Aadar, reducerea titrului haptoglobinei i hemosiderinuria reprezint cei mai adevrai indicatori ai hemolizei intravasculare moderate cu apariia n snge a hemoglobinei (hemoglobinemiei), n timp ce hemoglobinuria este semnalul unei hemolize intravasculare severe.