CUPRINS Introducere Dr. Marie Jeanne Aldea. Anatomia sistemului reproductiv feminin Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr.

r. Alexandra Pangal. Sarcina normal Dr. Irina Brniteanu, Dr. Marie Jeanne Aldea. 1. Ovogeneza. 2. Spermatogeneza. 3. Fecundaia. Migraia. Nidaia. 4. Dezvoltarea oului. 5. Placentaia Structura placentei. 6. Funciile placentei. 7. Membranele. 8. Cordonul ombilical. 9. Lichidul amniotic. 10. Modificrile organismului matern n timpul sarcinii. 11. Diagnosticul de sarcin. Naterea normal Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brniteanu. 1. Determinismul naterii. 2. Fenomenele active ale naterii. 3. Fenomenele pasive ale naterii. 4. Canalul dur. 5. Canalul moale. 6. Mobilul fetal prezentaii, poziii. 7. Evoluia i asistena naterii. Lehuzia fiziologic Dr. Irina Brniteanu. Sarcina patologic explicat de boli asociate Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brniteanu. Sarcina patologic explicat de nidaia anormal a oului Dr. . Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal. 1. Sarcina ectopic. 2. Placenta praevia. Sarcina patologic explicat de durata anormal Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal. 1. Avortul. 2. Naterea prematur. 3. Sarcina supramaturat. Sarcina patologic explicat de anomalii ale elementelor oului Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costchescu. 1. Sarcina molar boala trofoblastic. 2. Patologia lichidului amniotic

a. Polihidramniosul. b. Oligoamniosul. 3. Patologia cordonului ombilical. 4. Patologia membranelor a. Ruptura prematur de membrane. b. Infecia amniotic corioamniotita. 5. Patologia fetal a. Sarcina gemelar. b. Incompatibiliti sanguine feto-materne. c. Suferina fetal. d. Moartea intrauterin a produsului de concepie. Disgravidiile Dr. Irina Brniteanu. Decolarea prematur de placent normal inserat Dr. Irina Brniteanu. Naterea patologic Dr. Irina Brniteanu, Dr. Alexandra Pangal. 1. Distocii dinamice i mecanice. 2. Prezentaii patologice. Lehuzia patologic Dr. Irina Brniteanu, Dr. Marie Jeanne Aldea. 1. Hemoragii. 2. Infecii. Manifestri patologice ale teritoriului buco-maxilo-facial n sarcin Dr.Marie Jeanne Aldea, Dr. Horia Adrian Aldea. 1. Modificri buco-dentare n sarcin. 2. Bolile stomatologice i sarcina. 3. Tratamentele stomatologice n sarcin. Consultaia prenatal Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costchescu. Administrarea medicamentelor n cursul sarcinii Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costchescu. Foaia de observaie obstetrical Dr. Marie Jeanne Aldea. Manevre i intervenii obstetricale Dr. Marie Jeanne Aldea. Bibliografie.

ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ Sistemul reproductiv feminin este alctuit din organele genitale interne (uter, trompe, ovare, vagin), organele genitale externe (regiunea vulvo-perineal) i glandele mamare (fig.1). Uterul Aezare: uterul, organ cavitar nepereche, situat n partea median a cavitii pelvine, ntre rect i vezica urinar. Forma: trunchi de con (par), cu baza n sus. Prezint o ngustare circular - istm, care-l mparte n dou poriuni: superioar - corp i inferioar - col. Corpul uterului are aspect conoid, turtit antero-posterior, cu dou fee (anterioar i

Fig. 1 Seciune sagital prin pelvis

posterioar), dou margini (dreapt i stng), fundul uterului i coarnele uterine. Colul uterin este cilindric, cu o poriune vaginal i o poriune supravaginal, datorit inseriei vaginului n treimea mijlocie a colului. n poriunea vaginal are aspectul unui bot de pete. n stare normal, corpul uterului este uor ndoit pe col, determinnd un unghi cu deschiderea nainte - anteflexie fiziologic a uterului. De asemeni, cnd vezica urinar este goal, fundul se orienteaz anterior, corpul devine aproape orizontal, iar colul se orienteaz posterior anteversia fiziologic a uterului. Istmul uterin este reprezentat de un an semicircular vizibil doar de pe faa anterioar i prile laterale. Dimensiuni: lungime - 7cm, lime - 4 cm la fund i 2 cm la istm; grosimea peretelui -1 cm; greutatea 50g; capacitatea - 3-4 ml. Mijloace de suspensie: Peritoneul pleac de pe faa posterioar a vezicii urinare, se reflect la nivelul istmului pe faa anterioar a corpului uterin formnd fundul de sac vezico-uterin; n continuare, peritoneul nvelete fundul uterului, posterior, faa posterioar a corpului i poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale formnd o depresiune numit fundul de sac Douglas ce constituie punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.

Ligamentele largi - dou cute peritoneale ntinse ntre marginea uterului i pereii laterali ai excavaiei pelvine. ntre aceste foie se gsete esut celular mai abundent la marginea superioar i la baz. n grosimea ligamentelor largi se gsesc ramurile arterei hipogastrice, arterele uterine i ureterele. Ligamentele rotunde - pleac de la faa antero-lateral a fundului uterin prin canalul inghinal, pn la spina pubisului i esutul celular al labiilor mari. Ligamentele utero-sacrate merg de la faa posterioar a colului uterin la faa anterioar a primelor dou vertebre sacrate. Raporturile uterului Raporturile corpului - faa vezical vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare, faa intestinal cu faa anterioar a ampulei rectale, marginile laterale cu vasele uterine, iar fundul uterin cu ansele intestinale i colonul sigmoid. Raporturile colului-poriunea supravaginal vine n raport anterior cu vezica urinar, posterior cu ampula rectal, iar lateral cu ureterul i cu artera uterin. Poriunea intravaginal a colului proemin n interiorul vaginului, venind n raport cu acesta. Vascularizaia uterului-este asigurat de arterele uterine, ramuri din hipogastrice, care ncrucieaz ureterele n baza ligamentelor largi i apoi ascensioneaz pe marginile uterului i se anastomozeaz cu arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale i cu arterele ligamentelor rotunde, ramuri ale arterelor epigastrice. Arterele ptrund n grosimea miometrului, ajung n stratul bazal al endometrului ca arteriole drepte din care pleac arteriole spiralate n stratul funcional al endometrului. Venele formeaz un plex n grosimea miometrului din care pornesc venele uterine care ajung n venele hipogastrice. Limfaticele din 2/3 inferioare ale corpului uterin, istm i col merg pe traiectul arterelor uterine, apoi la ganglionii obturatori (prima staie ganglionar) i pe traiectul arterelor iliace la ganglionii iliaci primitivi i latero-sacrai ( a doua staie ganglionar) i n sfrit la ganglionii lombo - aortici(a treia staie ganglionar). Limfaticele din treimea superioar a corpului uterin urmeaz ligamentele lombo - ovariene la ganglionii iliaci primitivi i apoi la ganglionii lombo - aortici. Inervaia uterului este asigurat de plexul hipogastric inferior. Ovarul Ovarele sunt glandele sexuale feminine cu rol n gametogenez ( produc ovulele), avnd n acelai timp i funcie endocrin (secret hormonii sexuali). mpreun cu trompele i ligamentele largi formeaz anexele uterului. Forma - migdalat, ovoidal, uor turtit. Numr - organ pereche (drept i stng). Culoare - roiatic la femeia adult, alb - cenuiu la menopauz. Greutate: 6-8 g. la femeia adult, 1-2 g la menopauz. Dimensiuni - la adult 1/2/4 cm. Aspect exterior: are aspectul smburelui de piersic, neregulat, mamelonat, iar pe suprafa prezint cicatrici rezultate din involuia corpilor galbeni. Aezare: ovarele sunt aezate n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i rectului, sub bifurcaiile arterelor iliace comune. Raporturi: au o direcie puin oblic de sus n jos, avnd urmtoarele raporturi: - extremitatea extern se afl spre tromp , iar cea intern spre uter; - faa intern privete spre uter iar faa extern este n raport cu peretele pelvin; - marginea posterioar vine n raport cu ansele intestinale

- peritoneul acoper ovarul doar pe o poriune mic, ce se oprete la linia Farre - Waldayer. Mijloace de fixare: ovarul este meninut n poziie fiziologic prin patru ligamente: ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian, mezo-ovarul i ligamentul lombo-ovarian. Vascularizaia: este asigurat de artera ovarian, ram din aorta abdominal care trece prin ligamentul lombo-ovarian, prin mezo-ovar i se anastomozeaz la extremitatea intern a ovarului cu un ram al arterei uterine. La nivelul hilului ovarian, din artera ovarian se desprind 10-12 artere care ptrund n ovar i se ramific n 20-30 arteriole spiralate fapt ce permite variaii n vascularizaia ovarului, n raport cu funcia ciclic a acestuia. Venele din hilul ovarului formeaz vena ovarian, mpreun cu venele ce aduc sngele de la fundul uterului i prin ligamentul lombo - ovarian ajung n vena cav inferioar , de partea dreapt i n vena renal de partea stng. Limfaticele urmeaz traiectul pediculului vascular, de la hilul ovarian prin ligamentul lombo - ovarian, la ganglionii juxta i preaortici Nervii provin din plexul lombo - aortic i plexul hipogastric inferior. Trompele Trompa uterin, organ pereche tubular, cu rol important n funcia de reproducere (n treimea extern a lumenului avnd loc fecundarea ovulului de ctre spermatozoid), este un conduct cilindric neregulat, prezentnd o extremitate intern i una extern. Extremitatea extern este orientat spre ovar i este lrgit ca o plnie, formnd pavilionul sau infundibulul trompei uterine. Extremitatea intern se continu cu corpul uterului. Trompa prezint patru poriuni: poriunea interstiial, n grosimea peretelui uterin, poriunea istmic, ngust, poriunea ampular, de 7 cm lungime i de 7 mm grosime, i de poriunea pavilionar. Pereii pavilionului sunt adnc crestai formnd franjuri. Unul din franjuri este mai lung i ajunge pn la extremitatea tubar a ovarului, unde se fixeaz - franjul ovarian RICHARD (fimbria ovarica)- i formeaz un jgheab care leag ovarul cu pavilionul. n fundul pavilionului se afl orificiul abdominal al trompei, care face legtura dintre cavitatea abdominal i cea peritoneal. Dimensiuni: 10-12 cm lungime, 9 mm grosime la captul extern i 3 cm la cel intern. Raporturi: trompa este nvelit de peritoneul pelvin. Anterior, vine n raport cu vezica urinar, posterior cu ligamentul propriu al ovarului, superior cu ansele intestinale i colonul sigmoid. Vascularizaia arterial este asigurat de arcada tubar, format din anastomoza arterei tubare interne, ram din artera uterin, cu artera tubar extern, ram din artera ovarian (fig.2).

Fig.2 Vascularizaia organelor genitale interne

Venele merg la vena uterin i la vena ovarian. Limfaticele ajung la ganglionii juxta i preaortici pe traseul ligamentelor lombo ovariene. Inervaia provine din plexul lombo - aortic i hipogastric inferior. Vaginul Vaginul, organ nepereche, este un conduct musculo-membranos ce se ntinde de la uter la vulv, fiind parial situat n excavaia pelvin, parial n grosimea perineului. Lungimea medie este de 8 cm, cu calibru neregulat, strmt la extremitatea vulvar, lrginduse apoi treptat spre uter. Forma: aplatizat, cu peretele anterior lipit de cel posterior, iar extremitatea superioar, cilindric, se muleaz pe colul uterin. Raporturi: - anterior-uretra i vezica urinar; - posterior-cu peretele anterior al rectului i cu fundul de sac Douglas. Extremitatea inferioar - se deschide n vestibulul vaginal sau vulva. La acest nivel, la femeia virgin, se afl o membran semilunar, inelar, numit himen, care prezint un orificiu central ce permite scurgerea sngelui menstrual. Resturile cicatrizate, rezultate n urma ruperii acestei membrane se numesc carunculii himenali. Extremitatea superioar se inser n jurul colului uterin, mai sus de orificiul extern al colului, formnd cele patru funduri de sac vaginale. Vascularizaia vaginului este foarte bogat. Arterele vaginale sunt ramuri din artera uterin, vezical inferioar, hemoroidal mijlocie i ruinoas intern. Venele formeaz plexuri pe marginile vaginului i apoi ajung n venele uterine, vezicale i hemoroidale. Limfaticele din 2/3 superioare ale vaginului dreneaz spre ganglionii iliaci externi, hipogastrici i presacrai i cele din 1/3 inferioar spre ganglionii inghinali. Inervaia este asigurat de nervii ruinoi interni, ramuri ale plexului hipogastric inferior i sacrat. Vulva Vulva reprezint ansamblul formaiunilor genitale externe ale femeii: muntele lui Venus, labiile mari i mici, vestibulul, organele erectile i glandele vulvare.

Muntele pubian: formaiune triunghiular, cu vrful inferior situat naintea simfizei pubiene i limitat lateral de pliurile inghinale. Labiile Labiile mari - pliuri cutanate ce se ntind de la muntele pubian, pn n regiunea preanal. Prezint o fa extern i una intern, o margine liber, o baz i dou extremiti care se unesc pe linia median, formnd anterior - comisura anterioar i posterior - comisura posterioar. Labiile mici - repliuri cutaneo-mucoase situate nuntrul labiilor mari, de culoare roz, ce prezint o fa intern, una extern, o margine liber, una aderent la bulbul vestibular i dou extremiti: *anterioar - cu un repliu anterior care se unete cu cel de pe partea opus, deasupra clitorisului, i unul posterior care se fixeaz pe faa posterioar a clitorisului i mpreun cu cel de pe partea opus, formeaz frenul clitorisului. *posterioar - care se pierde pe faa intern a labiilor mari Canalul vulvar este delimitat de feele interne ale labiilor mici i mari Aparatul erectil este format din: - clitoris - omologul corpilor cavernoi la brbat; - bulbii vestibulari-similari corpilor cavernoi masculini. Glandele vulvare *glandele vestibulare - sebacee i sudoripare, cu o secreie grsoas; - glandele uretrale (Skene) - canalele excretoare se gsesc n apropierea orificiului uretral; - glandele vestibulare mari (Bartholin) - n timpul actului sexual secret un lichid ce ajut la lubrifierea vestibulului vaginal. Sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal n posterioar a acestuia. Vascularizaia arterial provine din artera ruinoas intern. Venele merg la venele femural i ruinoas intern iar limfaticele dreneaz spre ganglionii inghinali.

Fig.3 Vulva

Glandele mamare Situate pe faa anterioar a toracelui, n regiunea pectoral, glandele mamare se dezvolt la pubertate, au form emisferic, cilindric, piriform sau discoidal. Faa anterioar este convex, acoperit de tegumente i prezint la mijloc areola mamar, centrat de mamelon i mrginit de glande sebacee modificate - tuberculii Montgomery.

esutul celulo - grsos prezint o lam anterioar care acoper glanda i o lam posterioar care o separ de muchiul pectoral. Glanda mamar este format din acinii glandulari, grupai n lobi care se deschid prin canalele galactofore la nivelul mamelonului. Vascularizaia: arterele provin din mamara extern, ramur a arterei axilare, artera mamar intern, ramur a arterei subclaviculare, i din arterele intercostale. Venele merg la vena axilar, subclavicular i intercostal. Limfaticele dreneaz spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne i supraclaviculare. Inervaia este dat de plexul cervical i plexul brahial prin nervii intercostali 2-3-4-5-6.

Gametogeneza Gametogeneza este procesul de formare i dezvoltare a celulelor germinale masculine (spermatozoizi) i feminine (ovule) numite gamei. Acestea sunt celule foarte difereniate care conin jumtate din numrul normal de cromozomi (celule haploide). Numrul de cromozomi este njumtit prin meioz, un tip special de diviziune celular care apare numai n timpul gametogenezei. Dou diviziuni meiotice succesive preced formarea gameilor. n prima diviziune meiotic (diviziune reducional) cromozomii omologi de la ambii prini se mperecheaz n timpul profazei i apoi se separ n timpul anafazei, cte un singur reprezentant al fiecrei perechi ndreptndu-se spre polii opui ai celulei. La sfritul primei diviziuni meiotice, fiecare celul nou format (spermatocit sau ovocit secundar) are un numr haploid de cromozomi (jumtate din numrul de cromozomi al celulei precedente - ovocit sau spermatocit primar). Aceast disjuncie a cromozomilor pereche omologi este baza fizic a segregrii - procesul de separare a genelor alele n timpul meiozei. A doua diviziune meiotic (ecvaional) urmeaz prima diviziune fr o interfaz normal. Fiecare cromozom (care are doua cromatide paralele) se divide, i fiecare cromatid se deplaseaz spre un pol al celulei. Astfel numrul haploid de cromozomi se menine (23) i fiecare celula - fiic format prin meioz va avea acelai numr njumtit de cromozomi. Rolul meiozei este de a menine constant numrul de cromozomi de la o generaie la alta prin formarea de celule germinale haploide. Meioza permite i recombinarea materialului genetic matern i patern prin schimbul segmentelor cromozomilor materni i paterni (crossing-over), cu obinerea unui individ nou. Orice anomalie n gametogenez are drept consecin formarea de gamei anormali, deci a unui embrion anormal. Ovogeneza Ovogeneza este procesul prin care celula germinal primordial feminin (ovogonia) se difereniaz n celula germinal matur, apt pentru fecundaie. Aceast difereniere ncepe n timpul embriogenezei i se termin la menopauz. Prima etap a ovogenezei are loc din perioada embrionar pn la pubertate (menarha) i i se disting patru faze evolutive: -migraia gonocitelor primare din mezoblastul dorsal embrionar spre creasta genital din mezonefros, unde formeaz cordoanele genitale Valentin Pflger; -diviziunea mitotic rapid, apoi lent (de la 500 la 2000000 celule), ntre sptmnile 8-12, urmat de fragmentarea cordoanelor n foliculi primordiali; -maturaia cu nghearea ovocitelor n profaza meiozei (ovocite de gr. I); -involuia celulelor germinative de la natere pn la pubertate (rmn 40000 din care numai 400 devin ovocite secundare). A doua etap a ovogenezei este perioada de ovulaie (fertilitate), cuprins ntre menarh i menopauz.

Ovocitul primar ncepe prima diviziune meiotic nainte de natere dar completarea profazei nu se realizeaz pn dup pubertate. Ovocitele primare rmn n profaza suspendat (dictyoten) pentru civa ani pn cnd este atins maturitatea reproductiv. Celulele foliculare care nconjur ovocitul secret un factor numit inhibitorul maturrii ovocitului (OMI - oocyte maturation inhibitor) care inhib meioza. Cu ct aceast perioad de inhibiie este mai lung, cu att crete frecvena erorilor de meioz (non-disjuncia), ceea ce explic incidena mai mare a malformaiilor congenitale (sindrom Down) cu creterea vrstei materne). Ovocitele primare rmn n stare dormant n ovar pn la pubertate. Pe msur ce foliculul ncepe s creasc, dimensiunile ovocitului primar se mresc. Imediat nainte de ovulaie, acesta i completeaz prima diviziune meiotic. Spre deosebire de spermatogenez, diviziunea citoplasmei este inegal. Ovocitul secundar rezultat primete aproape toat citoplasma, iar primul globul polar este o celula mic, nefuncional, care degenereaz rapid.

Fig.4 Ovogeneza

momentul ovulaiei, nucleul ovocitului secundar ncepe a doua diviziune meiotic. Aceasta se oprete n metafaz. n momentul fertilizrii ea este completat, ovulul matur rezultat reine din nou aproape toat citoplasma iar al doilea globul polar rmne mic i degenereaz rapid. Foliculii primordiali sunt formai n timpul vieii embrionare prin ncercuirea ovocitelor primare mici (50 m) de ctre celule din stroma ovarian care se difereniaz ntr-un singur strat de celule foliculare epiteliale granuloase aplatizate. La periferia foliculului se afl un strat de esut conjunctiv neorganizat - membrana Slavianski. La pubertate ovocitele primare se mresc (100 m) iar celulele granuloase devin din aplatizate cuboidale i apoi cilindrice pluristratificate. Foliculul este nconjurat de un material intercelular amorf numit zona pellucida i se transform n folicul primar. Celulele granuloasei prolifereaz mai rapid la polul extern al foliculului ( cumulus oophorus) astfel nct ovocitul devine excentric i ntre ele apar spaii lichidiene care conflueaz formnd o cavitate plin cu lichid folicular numit antru. Foliculul devine secundar. Ovocitul este nconjurat de cteva straturi de celule granuloase care formeaz corona radiata i proemin n antru. La periferia foliculului apare o capsul conjunctiv-teaca intern, format din stroma folicular, care secret estrogeni i lichid folicular. n a 14 a zi a ciclului, foliculul dominant crete rapid, ovulul nconjurat de celule granuloase se detaeaz i este expulzat la suprafaa ovarului prin punctul de minim rezisten de la suprafaa peretelui folicular numit

stigma. Aici este captat de fimbria ovarica i transportat pn n ampula tubar unde are loc fecundaia. Spermatogeneza Spermatogeneza este procesul de transformare a celulelor germinale primitive masculine (spermatogonii) n spermatozoizi. La pubertate spermatogoniile ncep s se divid mitotic. Dup cteva diviziuni mitotice acestea cresc i Fig. 5 Spermatogeneza se difereniaz n spermatocite primare. Spermatocitele primare se divid meiotic cu formarea a dou spermatocite secundare haploide, a cror mrime este jumtate din cea a celulei mam. Urmeaz a doua diviziune meiotic din care rezult patru spermatide. Printr-un proces de difereniere numit spermiogenez, spermatidele se transform n spermatozoizi maturi. Durata spermatogenezei este de 64 zile. Spermatozoidul matur este o celul mobil format din cap, gt i coad. Capul conine nucleul haploid, iar 2/3 anterioare sunt acoperite de acrozom. Aici se afl enzimele proteolotice care vor facilita penetrarea coronei radiata i zonei pellucida. Coada este format din piesa intermediar, principal i terminal. Piesa intermediar adpostete motorul spermatozoidului - mitocondriile, iar piesa principal - filamentele contractile rspunztoare de motilitate. 200-600 milioane de spermatoziozi sunt depui n vagin. Acetia ascensioneaz prin canalul cervical datorit micrilor proprii i contraciilor musculaturii utero-tubare stimulate de prostaglandinele din sperm. Numai cteva sute de spermatozoizi ajung n ampula tubar ntr-un interval de timp cuprins ntre cteva minute i o or. Durata lor medie de supravieuire este de 24 ore. n timpul ascensiunii ei sufer procesul de capacitaie, care const n nlturarea glicoproteinelor de pe suprafaa acrozomului, cu creterea capacitii de fertilizare.

Fecundaia. Migraia. Nidaia. Implantaia.

Viaa unui nou individ ncepe n momentul n care un ovocit este fecundat de un spermatozoid. n momentul ovulaiei, moleculele mucusului cervical se modific. Dintr-o form asemntoare cu srma ghimpat ele devin paralele, ca frunzele de ferig, pentru a deschide calea spermatozoizilor. Civa din ei vor ajunge n trompele uterine, unde noat contra curentului de lichid tubar, primul ajungnd la ovocit n cteva minute de la contactul sexual. Fertilizarea (fecundaia) const n contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc n ampula tubar, n 12-24 ore de la ovulaie. Capul unui singur spermatozoid strbate corona radiata, celulele acesteia fiind disociate de proteazele acrozomale. Apoi capul ptrunde n zona pellucida, ea devenind imediat impermeabil pentru ali spermatozoizi, membranele gameilor fuzioneaz i nucleul spermatozoidului ptrunde n citoplasma ovulului. Nucleul spermatozoidului va crete i va forma n 24 ore pronucleul masculin, care conine 22 cromozomi somatici i unul sexual (X sau Y). Ovocitul secundar i completeaz a doua diviziune meiotic, expulznd al doilea globul polar i devenind ovul matur.Cei doi pronuclei vor fuziona, formnd un ou diploid (zigotul). Imediat dup fertilizare, n serul matern apare EPF (early pregnancy factor), cu rol imunosupresiv. Migraia reprezint transportul oului din locul fecundrii n cavitatea uterin prin micrile peristaltice ale trompei, curentul de lichid tubar, micrile cililor mucoasei tubare i tactismul endometrului pentru ou. Hrana sa este asigurat n aceast perioad de secreia celulelor glandulare din trompe i apoi din uter. Cltoria zigotului dureaz 4-5 zile. n acest timp el se divide, trecnd prin stadiile de morul i blastocist. Odat ajuns in uter, se odihnete liber n cavitate 2-3 zile, emite pseudopode (prelungiri) care mresc suprafaa disponibil schimburilor materno - fetale, apoi ptrunde n grosimea endometrului secretor n aproximativ a 22 a zi a ciclului. Acest proces se numete nidaie (implantaie). Ataarea oului la mucoasa uterin se face prin exprimarea unor molecule de adeziune celular cu rol de crampoane, i este urmat de eliberarea unor enzime proteolitice care uureaz erodarea esuturilor materne (endometru i apoi vase). Un deficit genetic fie n exprimarea moleculelor de adeziune, fie n secreia enzimelor proteolitice, duce la un defect de implantare manifestat ulterior prin iminene de avort i disgravidie.
Fig.7 Implantaia

Dezvoltarea zigotului (oului) Imediat dup fecundaie zigotul se divide rapid, fiind nc nvelit de zona pellucida. Are loc o cretere a numrului de celule, dar masa citoplasmei rmne constant. n 24-36 ore se formeaz dou celule-fiice numite blastomere. n momentul ptrunderii n uter, oul se afl n stadiul de morul, cu 12-16 blastomere. La 4 zile dup fertilizare, n centrul morulei apare un spaiu lichidian care separ celulele n doua grupe: extern- trofoblastul, din care se va forma placenta, i intern, sau embrioblast, din care provin embrionul cavitatea vitelin i amniosul. Oul se numete acum blastocist. Imediat ce trofoblastul se ataeaz la endometru, ncepe s prolifereze i se difereniaz n dou straturi: intern- citotrofoblast, i extern, sinciiotrofoblast. La suprafaa embrioblastului apare endodermul primitiv n ziua a 7 a. Ulterior, ntre endodermul primitiv i trofoblast apare un

spaiu lichidian mic - nceputul cavitaii amniotice, care va fi tapetat de amnioblaste.

Fig.8 Dezvoltarea oului n timpul migraiei

Discul embrionar este format la nceput dintr-o plac de ectoderm primitiv i endodermul adiacent. ntre ectoderm i endoderm se formeaz mezodermul Din aceste trei structuri vor deriva toate organele fetale. n sptamna a 3 a discul embrionar devine trilaminar i are loc neurulaia. n sptmna a 4a tubul neural se nchide i se formeaz somitele. ntre sptmnile 5-8 se formeaz placenta. ntre zilele 13-56 are loc procesul de organogenez (perioada embrionar cnd produsul de concepie este foarte sensibil la factori teratogeni). Urmeaz perioada fetal din ziua a 57 a pn la termen, cnd are loc creterea n dimensiuni a organelor. Intre 12-20 sptmni predomin creterea ftului n lungime, iar ntre 21-40 sptmni - creterea n greutate. Placentaia. Structura placentei Produsul de concepie stabilete legturi vasculare cu mama prin formarea placentei. Placenta este organul de legtur ntre mam i ft. Este constituit dintr-o zon matern (placa sau decidua bazal) i o zon fetal (placa corial). Placa bazal are trei straturi: bazal unicelular (celulele din care se va regenera endometrul dup natere), spongios (format din glande sinuoase) i compact, din care pornesc septuri piramidale ntre viloziti. Placa corial este format din vilozitile coriale, care sunt unitatea de baz a placentei. ntre acestea se afl spaiul intervilozitar, scldat n sngele matern. Placentaia are loc n primele 12 sptmni de sarcin. n a 9 a zi, n sinciiotrofoblastul ngroat apar spaii lichidiene neregulate lacunele care vor fi curnd invadate de sngele matern. Peretele capilarelor, venulelor i apoi al arteriolelor spiralate uterine este erodat de enzimele proteolitice produse de trofoblast. Se formeaz astfel lacuri sangvine prin unirea crora apare n a 14 a - a 15 a zi spaiul intervilozitar primitiv. n a 12 a zi, din placa corial rsar muguri citotrofoblastici plini (vilozitile primare), care se scald n sngele matern. Acestea sunt structurile de baz ale viitoarei placente. Localizate la nceput pe toat suprafaa oului, ele vor rmne mai trziu numai n cea mai profund regiune viitoarea placent. Mezenchimul embrionar apare sub form de celule izolate n cavitatea blastocistului. Cnd aceasta devine acoperit complet de mezoderm, capt denumirea de celom extraembrionar. nveliul sau corionul este format din trofoblast i mezenchim. Vilozitile primare sunt invadate de un miez mezenchimal provenit probabil din citotrofoblast, devenind viloziti secundare. n acesta apar i vase sangvine (vilozitile teriare), care se unesc cu

cele formate n mezodermul embrionar. Aceste vase devin funcionale n a 17 a zi, iar n a 22 a zi de la fecundaie cordul fetal ncepe s pompeze snge i circulaia feto-placentar este stabilit. La 8 sptmni, diametrul unei viloziti este 200 m, cu o circulaie arterio capilaro - venoas bine format i un nveli dublu: citotrofoblastul sau stratul Langhans, acoperit de sinciiotrofoblast, care se scald n sngele matern. Proliferarea trofoblastului la vrful vilozitilor formeaz coloane citotrofoblastice care se extind progresiv prin sinciiul periferic. Extinderile citotrofoblastice din coloanele vilozitilor adiacente se unesc pentru a forma un strat citotrofoblastic, care ataeaz vilozitile la decidu. n concluzie, trofoblastul se difereniaz n trei categorii: sinciiotrofoblastul vilozitar secretor de hormoni, citotrofoblastul de ancorare extravilozitar i trofoblastul intermediar invaziv. Primul are rolul de a secreta HCG, progesteron, estrogeni, lactogen placentar, etc. Al doilea necesit interaciunea cu substana intercelular, realizat prin secreia lipiciului trofoblastic - o substan numit fibronectin-trofouteronectin. Trofoblastul intermediar invaziv este rspunztor de invazia arteriolelor spiralate materne i de distrugerea tunicii medii musculare a acestora, cu transformarea lor ntr-un sistem vascular de capacitate mare i presiune mic. Numrul de viloziti - stem, ale cror ramificaii formeaz cotiledoanele placentare, este definitiv la 12 sptmni. Placenta va crete ulterior prin proliferarea vilozitilor periferice. Pe msur ce sarcina nainteaz, schimburile materno - fetale sunt facilitate de subierea interfeei materno - fetale, n special prin dispariia treptat a stratului citotrofoblastic Langhans, subierea sinciiotrofoblastului i rarefierea stromei. La termen, placenta are form discoidal, cu diametrul de 20 cm, grosimea de 3 cm n centru i 1 cm la periferie, i greutatea de 5-600 g. Prezint o fa fetal acoperit de membrana amniotic pe care se inser cordonul ombilical. Vasele cordonului ajunse aici se divid n trunchiuri vasculare care se vd prin transparena amniosului. Faa extern, matern, este brzdat de anuri care delimiteaz 16-20 de cotiledoane (anuri intercotiledonare). Are un aspect relativ lucios dat de decidua bazal. Funciile placentei Placenta este organul care permite meninerea homeostaziei fetale prin intermedierea schimburilor cu organismul matern, pn la natere, cnd organele fetale trebuie s devin suficient de mature pentru a funciona de sine stttor. Placenta ndeplinete funciile de respiraie, digestie i excreie. Caracteristicile fizico-chimice care mresc semnificativ transferul unei substane chimice printr-o membran biologic sunt: -gradientul de concentraie (de la unul mare la unul mic); -masa molecular a substanei (mai mic de 700 daltoni); -sarcina electric (moleculele neutre); -legarea de proteine (molecule libere); -liposolubilitatea crescut. Creterea volumului plasmatic i scderea albuminei plasmatice n timpul sarcinii afecteaz transferul placentar. Cnd substanele sunt legate de proteine sau n concentraii reduse n plasma matern, transferul lor la ft va fi redus. Mrimea fluxului sangvin uterin i a suprafeei de schimb (membrana vilozitar) sunt factori importani n transferul transplacentar. Mai mult, proprietile fizice i chimice ale celor trei esuturi - barier pot modifica mecanismul de difuziune, sau, ca n cazul transportului activ, pot limita cantitatea de energie disponibil pentru transport.

O2, CO2 i ionii monovaleni sunt transportai de obicei prin difuziune simpl. Glucoza i ionii bivaleni (calciu, fier, fosfor), sunt transportate prin difuziune facilitat. Transportul activ, cu cheltuial de energie, este mecanismul de transport al aminoacizilor i vitaminelor. Pinocitoza const n nvelirea unei molecule mari ntr-o vacuol pentru a o transporta de partea cealalt a membranei. n situaia n care exist un curent masiv de fluid dintr-un compartiment membranar n cellalt, acesta poate antrena unele substane. Placenta posed i o alt categorie de funcii, cele endocrine. Ea secret hormoni care regleaz rata creterii fetale (la nceput direct, apoi prin controlul aportului sangvin la nivelul patului placentar), activitatea uterin (pentru a preveni evacuarea prematur a ftului, dar i pentru a declana naterea la momentul cuvenit) i activitatea altor organe (sni, ligamente pelvine, etc). Hormonii secretai de placent sunt steroizi (estrogeni i progesteron) i hormoni proteici (HCG, HPL, hormoni peptidici hipotalamici i hipofizari, factori de cretere polipeptidici). Unul din primii hormoni produi de trofoblast este gonadotrofina corionic uman (HCG). Acest hormon este prezent n serul matern n a noua zi dup fecundaie. Atinge concentraia maxim ntre zilele 60-80 ale sarcinii, apoi scade pn n ziua a 120 a. Este un hormon glicoproteic cu masa molecular de 38000 i coninut glucidic 30%. Conine dou subuniti: , comun hormonilor glicoproteici umani, i , care i este specific, folosit pentru dozarea hormonului. HCG este produs cu precdere de sinciiotrofoblast. Funcia sa principal este de a menine secreia de progesteron la nivelul corpului gestativ n primele 40 zile de sarcin, pn cnd placenta devine capabil s ndeplineasc acest rol. S-a sugerat c HCG ar stimula producerea de testosteron n testiculele fetale, esenial pentru diferenierea sexual masculin, substituind LH-ul fetal pn cnd hipofiza fetal este suficient dezvoltat. Hormonul lactogen placentar este un hormon polipeptidic cu efecte lactogene i stimulante ale creterii. Poate fi detectat la 6 sptmni dup fertilizare, dup care titrul lui crete pn la termen i dispare complet din plasma matern dup delivrarea placentei. Este responsabil de efectele diabetogene i creterea sintezei de proteine n timpul sarcinii. Aportul crescut de aminoacizi are un efect benefic pentru ft, dar HPL nu este esenial pentru meninerea sarcinii. Placenta produce o multitudine de ali hormoni proteici i peptide specifice sau nu sarcinii, ale cror funcii nu sunt complet elucidate. Estrogenii sunt sintetizai n placent prin conversia dehidroizoandrosteronului sulfat n estron i estradiol-17. n a 7 a sptmn, peste 50% din estrogenii serici materni deriv din placent. n al treilea trimestru, dehidroizoandrosteronul sulfat provenit din suprarenala fetal i cea matern, este convertit de ficatul matern n 16 dehidroizoandrosteron sulfat. Acesta este transferat n placent, unde sulfataza placentar cliveaz sulfatul din molecul. Are loc apoi aromatizarea i conversia n estriol, dup care este transferat n sngele matern pentru excreie. 90% din estriolul produs n timpul sarcinii deriv din precursori fetali. Progesteronul este sintetizat n placent din colesterol ncepnd din sptmnile 6-7 i crete pn la 250 mg /zi la termen. La nceputul sarcinii el provine din secreia corpului gestativ. Progesteronul induce relaxarea uterului, fiind esenial pentru meninerea sarcinii. Se pare c este implicat i n tolerana imun a produsului de concepie. Membranele Decidua Endometrul care acoper blastocistul formeaz decidua capsularis, iar cel dintre blastocist i miometru se numete decidua basalis. n restul cavitii uterine, endometrul va purta numele de decidua vera.

Corionul Dup 3 sptmni, vilozitile ndreptate spre cavitatea uterina ncep s dispar, corionul din aceast regiune fiind numit corion neted, iar cel din zona patului placentar corion frondos. Pn la 12 sptmni, corionul neted (laeve) rmne separat de amnios prin cavitatea celomica extraembrionar, dup care aceasta dispare. La 16 sptmni, corionul neted fuzioneaz cu decidua vera, obliternd cavitatea uterin. Are o grosime de 0.2 mm, iar ntre el i amnion se pot forma spaii lichidiene numite pungi corioamniotice, a cror rupere poate duce la un diagnostic fals de rupere a membranelor. Amniosul Se formeaz din celule mici care apar n a 7 a zi ntre discul embrionar i trofoblast. Cavitatea amniotic crete treptat, iar amniosul tapeteaz faa intern a sacului ovular, faa fetal a placentei i cordonul ombilical. Este o membran subire i lucioas care micoreaz frecarea dintre ft i pereii sacului ovular, intervenind i n producerea lichidului amniotic, transportul de ap i electrolii, secreia de peptide vasoactive. Cordonul ombilical Realizeaz legtura dintre placent i ft. Lungimea sa medie este de 50-70 cm, cu variaii ntre 20-150 cm. Diametrul su este de 2 cm. Conine 2 artere prin care este transportat sngele de la ft la placent i o ven prin care circul sngele de la placent spre ft. Acestea sunt nconjurate de esut conjunctiv i de o substan gelatinoas numita gelatina lui Wharton, cu rol protector. Arterele au un traseu spiralat n jurul venei, care face ca lungimea lor real sa fie mai mare dect a cordonului ombilical. Aceasta structur le protejeaz de traumatismul prin elongaie i face ca pulsaiile arterelor s faciliteze circulaia sngelui n vena ombilical. Lichidul amniotic Provine din surse ovulare (transsudat prin vasele ombilicale i pielea fetal nainte de keratinizare, urina fetal, secreiile bronhice, secreia celulelor amniotice) i materne (transsudat din plasma matern prin decidua uterin vascularizat). Resorbia se face transmembranar i prin deglutiia fetal. n sarcina normal, lichidul amniotic este mediul necompresibil care permite ftului s se dezvolte, permind micrile trunchiului i membrelor. Absena sa face ca uterul s se contracte i s comprime ftul, ducnd la apariia unor malformaii ale membrelor, feei, i la dehiscene ale peretelui abdominal. n timpul contraciilor uterine din travaliu, meninerea integritii membranelor protejeaz de compresiune ftul prematur, suferind sau capul ftului n prezentaie pelvin. Spre 20 de sptmni lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, deoarece permite executarea micrilor respiratorii. Absena sa determin hipoplazie pulmonar. Rolul protector pentru mam i ft const i n aciunea antibacterian. Lichidul amniotic mpiedic deshidratarea pielii fetale i izoleaz termic ftul. Este un rezervor de proteine, minerale i o surs de ap pentru deglutiia fetal. n plus, lichidul amniotic este un mijloc de comunicare pentru ft. Maturitatea fetal este semnalat uterului prin metaboliii hormonali din urina fetal excretat n lichidul amniotic. n timpul naterii, lichidul amniotic contribuie la declanarea travaliului prin creterea concentraiei de prostaglandine, la dilatarea colului prin formarea pungii amniotice, la repartizarea egal a forelor de compresiune asupra ftului i la lubrefierea canalului moale. Cantitatea de lichid amniotic este de 50 ml la 12 sptmni, 500 ml la 24 sptmni, i 1000 ml la 30 sptmni, dup care scade treptat, fiind de 600-1000 ml la termen. Aspectul normal este limpede. Lichidul amniotic devine galben n

incompatibilitatea Rh, verde n suferina fetal i rou n moartea intrauterin a ftului. Este inodor, dar devine fetid n corioamniotite. Ph-ul este cuprins ntre 6.9-7.2. Conine celule epiteliale fetale (12% la 36 sptmni, > 20% la termen), celule orange (atest maturitatea pielii prin capacitatea de a produce sebum), lanugo i vernix caseosa. Este format din 99% ap, 0.75% minerale i 0.25% substane organice. Modificrile organismului matern n timpul sarcinii n timpul sarcinii toate organele i sistemele se adapteaz pentru a asigura condiii optime dezvoltrii ftului i a reduce la minimum stressul impus de sarcin asupra organismului matern. Aparatul genital Uterul este un organ muscular cavitar, care comunic prin trompele uterine cu cavitatea peritoneal i prin col cu vaginul. nainte de sarcin, dimensiunile sale sunt 7 x 3 x 5 cm i 40 g, iar la termen crete pn la 34 x 25 x 20 cm i 1000 g (mai mult n sarcinile gemelare i cele cu fei mari). Capacitatea sa crete de la 2-3 ml la 4-5 l. Din piriform devine globulos la nceputul sarcinii, i apoi ovoidal. La termen uterul este latero - deviat i rotat spre dreapta, poziie impus de obstacolul inseriei mezenterice. Peretele uterin este format din esut muscular i esut conjunctiv. La nivelul colului proporia esutului muscular este 10%, iar la nivelul corpului 50-60%. Miometrul este dispus n trei straturi: extern, longitudinal, subire, care se continu cu ligamentele pelvine, mijlociu, gros, cu fibrele musculare dispuse n spiral ntre care se anastomozeaz vasele sangvine, i intern, subire, oblic, cu condensri la nivelul coarnelor uterine i la extremitile canalului cervical. Creterea sa n timpul sarcinii este stimulat de hormonii estrogeni i destinderea mecanic. Fibrele musculare sufer un proces de hipertrofie, hiperplazie i metaplazie astfel nct lungimea lor crete de la 40-60 m la 250500 m. Consistena uterului este moale iar vascularizaia se dezvolt foarte mult. Organele genitale sunt irigate de arterele uterine i ovariene. Acestea se hipertrofiaz ntr-att , nct la termen vasele uterine pot conine pn la un litru de snge. Ramificaiile lor cresc n numr, lungime i diametru. Locul de inserie a placentei capt irigaie preferenial. Ramuri penetrante strbat miometrul i sub decidu se continu cu arteriolele spiralate, a cror tunic muscular este complet invadat i erodat de trofoblast, scznd rezistena vascular i crescnd fluxul sangvin. Dac invazia este incomplet (disgravidia tardiv), fluxul sangvin va fi redus, astfel nct ftul va primi mai puin hran i oxigen pentru cretere. n timpul naterii, necesitatea crescut de oxigen nu va putea fi compensat, ducnd la suferin fetal. Istmul se transform dup a 28 a sptmn n segment inferior prin destindere i subiere. Colul uterin conine mai ales esut conjunctiv, iar fibrele musculare predomin la extremitile canalului cervical, unde sunt dispuse circular, ca nite sfinctere. n timpul sarcinii, colul uterin este hipertrofic, hiperemic i sufer o imbibiie edematoas n cadrul procesului de maturare. Glandele endocervicale secret un dop de mucus gelatinos, foarte aderent la pereii canalului cervical, care sigileaz polul inferior al oului i formeaz o barier mecanic i chimic n calea infeciilor ascendente cu flor vaginal. Eliminarea acestui dop, mpreun cu o mic sngerare , este unul din semnele precoce ale declanrii naterii. Ligamentele rotunde, cardinale, largi i utero-sacrate, care menin uterul n poziie, sunt

ntinse, ngroate i edemaiate n timpul sarcinii. Destinderea lor este permis de efectele progesteronului asupra moleculelor de colagen. Snii i mresc volumul prin creterea volumului glandei mamare, a esutului celuloadipos i retenia hidric. Areolele se hiperpigmenteaz sub aciunea hormonului melanocito-stimulator produs de hipofiz. Aparatul circulator Din sptmna a 6 a pn n trimestrul II crete volumul sangvin plasmatic cu 30-40% i eritrocitar cu 10-25%. Datorit disproporiei dintre cele dou procente se produce fenomenul de hemodiluie relativ. Aceasta este una din cauzele asteniei din prima jumtate a sarcinii. Hemoglobina i hematocritul scad pn la 10.5 g / dl i respectiv 34%, numrul de hematii pn la 3500000 / mmc. Leucocitele cresc uor pn la 9 12000 / mmc iar trombocitele pn la 600000 / mmc. Vscozitatea sangvin scade i viteza de sedimentare a hematiilor crete pn la 50 mm / h. Fierul seric i folaii scad iar factorii de coagulare cresc spre termen. Sarcina impune o solicitare crescut inimii prin creterea necesarului de oxigen pentru esuturile fetale, conintorul matern hipertrofiat, creterea efortului muscular matern pentru a face fa unei creteri ponderale de 10-14 kg. n ultimele sptmni de sarcin patul placentar poate aciona ca un unt arteriovenos care crete i mai mult efortul inimii materne. Cordul se orizontalizeaz, se deplaseaz i se roteaz spre stnga iar ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng pe linia axilar lateral. Aceasta duce la apariia unor modificri electrocardiografice normale pentru sarcin. Datorit hipervolemiei i hipertrofiei miocardice apar sufluri funcionale sistolice de ejecie, zgomotul III i suflul mamarei interne parasternal. Debitul cardiac crete cu 40% iar travaliul cordului cu 50% (debitul cardiac = volumul-btaie x frecvena cardiac). In sarcin frecvena cardiac crete cu 0.5-11%, iar volumul-btaie crete i el prin creterea cavitilor inimii i prin o uoara hipertrofie a miocardului. n timpul naterii debitul cardiac poate crete cu nc 2 l / min. n asociere cu contraciile uterine. Rezistena vasculara periferic scade. Tensiunea arterial este uor sczut, n special cea diastolic. Au loc o serie de fluctuaii ale debitului cardiac legate de modificrile de poziie a uterului gravid. n decubit dorsal se produce hipotensiune arterial prin scderea returului venos datorit compresiei venei cave ntre uterul gravid i planul vertebral lombar L 1 - L5. Cu ct circulaia venoas colateral este mai precar, hipotensiunea este mai important, de aceea decubitul dorsal trebuie evitat din al doilea trimestru de sarcin. Uterul gravid poate comprima n decubit dorsal i aorta. Aceast compresiune crete n timpul contraciilor uterine i poate fi o cauz de suferin fetal (efectul Poseiro). Poate fi suspicionat clinic atunci cnd nu se palpeaz pulsul arterei femurale n decubit dorsal. Aparatul respirator Consumul de O2 crete cu 25% n timpul sarcinii. Diafragmul este ascensionat i coastele false mpinse n afar. Respiraia gravidei este de tip diafragmatic. Capacitatea vital este nemodificat. Volumul curent crete cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual i cel expirator de rezerv sunt sczute prin ascensionarea diafragmului. Per total, ventilaia pulmonar crete. Creterea vascularizaiei mucoaselor duce la creterea secreiei de mucus n sarcin, cu accentuarea problemelor oto rino - laringologice.

Aparatul digestiv Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine, acizi grai nesaturai, fier i calciu. La nceputul sarcinii pot avea loc o serie de modificri ale apetitului normal precum i pica - apetit bizar pentru substane necomestibile (var, pmnt). Aceasta reflect de obicei o lips de calciu, fier i oligoelemente pe care organismul ncearc s o compenseze. Sialoreea, hiperosmia, greurile i vrsturile matinale apar frecvent n primul trimestru de sarcin. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipaie, care poate fi compensat prin creterea consumului de fibre alimentare. Relaxarea cardiei (sfincterul dintre stomac i esofag) poate duce la arsuri epigastrice (pirozis), iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea coninutului intestinal alcalin n stomac. Colecistul este hipoton. Aparatul urinar Rinichii sunt uor ascensionai, fiind mpini n sus de uterul gravid. Apsarea exercitat de acesta, mpreun cu relaxarea musculaturii netede produs de progesteron duc la dilatarea cilor urinare, scderea peristaltismului ureteral i reflux vezico-ureteral, urmate de infecii urinare. Are loc o cretere a fluxului plasmatic renal cu 30-50%, creterea filtratului glomerular cu 30-50%, creterea reabsorbiei tubulare a apei i electroliilor cu 30-50%. Modificri metabolice Metabolismul crete n general pentru a compensa creterea ftului i placentei, a organelor conintoare, a sistemelor de suport i pentru a pregti lactaia. Creterea n greutate pn la termen este de 10-14 kg: 2 kg n primele 14 sptmni, 5 kg n sptmnile 14-28 i 5 kg n sptmnile 29-40. Att n primele sptmni ct i dup sptmna 40 poate apare o uoar scdere ponderal, respectiv prin vrsturi i prin scderea cantitii de lichid amniotic. 3.5 kg sunt reprezentate de ft, 0.5 kg de placent, 1.5 kg lichidul amniotic, 1 kg uterul, 1.5 kg volumul sangvin, 1 kg snii, iar restul este reprezentat de lichid extracelular, grsime i rezerve de proteine. Att creterea excesiv n greutate ct i cea insuficient sau scderea ponderal pot avea semnificaie patologic i necesit intensificarea supravegherii mamei. Metabolismul protidic n prima jumtate a sarcinii ftul nu are nevoie de multe proteine, deci balana azotat va fi negativ. 2/3 din proteinele fetale sunt depozitate n ultimele 12 sptmni (jumtate n ultimele 4 sptmni). Uterul i snii folosesc multe proteine pentru creterea esuturilor i pregtirea pentru lactaie. In aceast perioad necesarul azotat este de 12 g / zi. Metabolismul glucidic n timpul sarcinii crete rezistena la insulin datorit efectelor hormonului lactogen placentar. Necesarul caloric crete uor. Metabolismul lipidic esutul adipos fetal crete abia spre termen. De la 2% din greutate la 32 sptmni, proporia esutului adipos devine 12% la termen. Aceast cretere este precedat de creterea absorbiei intestinale a lipidelor la mam i de o cretere a nivelului lipidelor circulante i lipoproteinelor materne. Lipoliza matern este stimulat de HPL, cu creterea nivelului acizilor grai liberi circulani care predispune la cetoacidoz. Minerale Ftul are nevoie crescut de calciu n ultimul trimestru i l extrage din depozitele din trabeculele oaselor lungi materne. Dac depozitele sunt insuficiente, ftul i ia oricum necesarul de calciu, ducnd la osteomalacie matern. In ciuda acestor modificri, calciul seric matern rmne constant. Fierul este transportat spre ft n ultimele sptmni de sarcin, fiind depozitat n ficat i

restul organelor hematopoetice. Mama poate avea depozite reduse de fier pn atunci, prin aport sau absorbie intestinal insuficient. De aceea n timpul sarcinii este necesar un supliment de fier. Hidroelectrolitice Crete volumul apei cu 7 l pe seama compartimentului extracelular. Sistemul renin angiotensin - aldosteron este modificat n sarcin. Dei concentraia plasmatic a reninei, angiotensinei I i II crete, reactivitatea vascular la angiotensin scade foarte mult. Meninerea sa este una din cauzele hipertensiunii induse de sarcin. Sistemul cutanat n timpul sarcinii se produc edeme generalizate, care se vor localiza n ultimul trimestru mai ales la nivelul membrelor inferioare i feei dorsale a minilor. Are loc hiperpigmentarea feei (cloasma sau masca gravidic), snilor, liniei mediane, organelor genitale externe, cicatricilor. Pot apare vergeturi pe sni, coapse i abdomen, datorit hipercorticismului de sarcin asociat cu distensia local. Acestea pot fi prevenite parial prin aplicarea local de creme cosmetice (cu lipozomi i elastin) nc din primul trimestru de sarcin. Odat aprute se pot decolora dup sarcin, dar sunt definitive. Singurele metode relativ eficiente pentru ameliorarea lor sunt microdermabraziunea i peeling-ul laser. Abdomenul plisat dup natere se poate corecta prin chirurgie estetic la persoanele care nu vor mai nate. Sistemul muscular Musculatura striat de la nivelul abdomenului i planeului pelvi-perineal devine mai extensibil. Sub efectul progesteronului - principalul hormon de sarcin - are loc relaxarea musculaturii netede din ntreg organismul. Sistemul osteoarticular Are loc o decalcifiere uoar a sistemului osos. Articulaiile bazinului sunt de tip simfizar i sufer o imbibiie edematoas care permite relaxarea acestora cu mrirea diametrelor bazinului n timpul naterii. Sistemul endocrin Volumul tiroidei este uor mrit n timpul sarcinii, dei valorile TSH sunt normale. Hormonii tiroidieni circul n mare proporie legai de proteine (TBG). Se consider c numai fraciunea liber circulant este activ biologic. Creterea estrogenilor n timpul sarcinii stimuleaz sinteza hepatic a TBG, i n consecin crete fixarea hormonilor tiroidieni la proteinele circulante. Tiroida rspunde prin creterea secreiei de hormoni tirodieni cu creterea nivelului total circulant, dei fracia liber (free T4) rmne constant. ACTH i cortizolul plasmatic sunt crescute din luna a treia pn la termen. Cortizolul liber plasmatic crete, spre deosebire de free T4, i variaiile sale diurne se reduc. Nu este clar n ce msur acesta este implicat n apariia vergeturilor i a scderii toleranei la glucoz. Sistemul nervos In timpul sarcinii au loc modificri de comportament care se pot manifesta prin labilitate psihic crescut, agitaie, somnolen, irascibilitate. Pregtirea psihologic Sarcina i naterea sunt un stress pentru majoritatea femeilor. Este comun frica de necunoscut, de a nate un copil mort sau anormal, de durere. Multe din aceste temeri pot fi nlturate prin pregtire prenatal adecvat i prin ncurajarea pacientei de a pune ntrebri. Att gravida ct i partenerul trebuie s participe la aceste discuii. Psiho-profilaxia are scopul

de a nvinge reflexul condiionat c orice natere este dureroas. Prin educaie, reflexele vechi pot fi terse i altele noi nvate. Cunoaterea i anticiparea situaiei, participarea activ neuromuscular pot crete pragul cortical al durerii. DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN Diagnosticul de sarcin se poate baza pe semne de certitudine, de probabilitate sau prezumtive. Semnele de certitudine sunt n aceast perioad numai prezena sacului ovular intrauterin n sptmnile 4-5, a micrilor cordului fetal n sptmnile 16-20 diagnosticate ecografic, perceperea obiectiv a micrilor fetale i ascultaia cordului fetal. Semnele de probabilitate sunt: creterea volumului abdominal, modificrile corpului i colului uterin, palparea ftului, prezena contraciilor Braxton-Hicks, pozitivarea testului de sarcin. Semnele prezumtive sunt: amenoreea, modificrile snilor, congestia mucoasei vaginale, hiperpigmentarea, sindromul subiectiv de sarcin (vergeturile, greuri, polakiurie, vrsturi, oboseal). Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 1-20 n primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcin este un diagnostic de probabilitate. Anamneza relev prezena urmtoarelor semne de sarcin: 1. Amenoreea este un semn de probabilitate crescut la femeia sntoas cu cicluri regulate. Data ultimei menstruaii informeaz asupra debutului sarcinii, dar nu este relevant atunci cnd sarcina apare naintea menarhi sau dup menopauz, n timpul amenoreei de lactaie, imediat dup oprirea contraceptivelor orale. La aproximativ 40 zile de la ultima menstruaie poate apare o mic sngerare de implantare . 2. Modificrile snilor apar n a patra sptmn i constau n mrirea de volum, cu senzaie de tensiune, uoar durere i secreie mamelonar. 3. Sindromul neurovegetativ de prim trimestru const n modificri digestive, urinare i ale sistemului nervos central. Greurile i vrsturile matinale apar cu o frecven de 1-2/24 ore, cu caracter alimentar, apos sau biliar i dispar spontan dup primul trimestru. Se pot asocia cu pirozis, sialoree, constipaie, modificri de gust, miros i apetit. Poate fi modificat apetitul normal, cantitativ (cretere sau scdere), calitativ (nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substane necomestibile (pica). Simptomele urinare constau n polakiurie i disurie care apar n primul trimestru datorit compresiunii exercitate de uterul gravid asupra vezicii urinare i relaxrii musculaturii netede vezicale sub aciunea progesteronului. Aceste simptome dispar n al doilea trimestru cnd uterul ascensioneaz i reapar n al treilea trimestru prin compresiunea vezicii urinare de ctre capul fetal. Modificrile sistemului nervos central constau n astenie, insomnie sau somnolen, tulburri psiho-afective i comportamentale (labilitate afectiv, nervozitate, emotivitate), prurit generalizat sau vulvar, uoar ascensiune termic (37.1 - 37.5C), senzaie de plenitudine n pelvis. 4. Dup sptmna a 16 a multiparele pot percepe micrile fetale, dar acestea sunt un semn de certitudine numai dac sunt percepute i de medic. La aceste semne se asociaz o cretere constant n greutate. La inspecie se observ modificri ale tegumentelor, snilor, abdomenului, organelor genitale externe i membrelor inferioare. La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentri ale feei (cloasma gravidic), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea nigra), vergeturi i edeme uoare generalizate.

Snii sunt mrii de volum, cu reeaua venoas Haller evident. Dup a 8 a sptmn apar hiperpigmentarea areolei primare, schi de areol secundar, edem subareolar n sticl de ceas i tuberculi Montgomery (glande sebacee hipertrofiate care apar ca puncte albe proeminente pe areola hiperpigmentat). Dup a 12 a sptmn la pacientele slabe se poate observa o uoar bombare n hipogastru. Organele genitale externe sunt hiperpigmentate i uor edemaiate. Mucoasa vaginal este hiperemic i violacee iar colul uterin poate avea deciduoz (extensia mucoasei endocervicale pe exocol cu modificri de sarcin). Membrele inferioare au circulaia venoas superficial evident. Se accentueaz varicele i hemoroizii preexisteni. La palpare apar modificri ale snilor i abdomenului. Snii au consisten glandular, sunt uor sensibili la palpare i poate apare colostru la exprimarea mamelonului. Dup a 12 a sptmn n hipogastru se palpeaz uterul gravid. nlimea fundului uterin este 4 cm la 8 sptmni, 8 cm la 12 sptmni i crete apoi cu 4 cm / lun. La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat transabdominal, percuia relev prezena unei matiti cu convexitatea n sus corespunztoare uterului. Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologic i precede obligator examenul vaginal digital. Mucoasa vaginal i exocervical este violacee, edemaiat. Orificiul extern al colului este circular la nulipare i n fant transversal la multipare, n mod normal nchis. Leucoreea normal poate fi mai abundent n timpul sarcinii. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se face pe masa ginecologic dup golirea vezicii urinare. Se constat: nmuierea colului uterin (de la consistena piramidei nazale la consistena lobulului urechii), care ncepe n sptmna a 8 a n jurul orificiului extern i se extinde la tot colul pn n sptmna a 12 a. Din sptmna a 6 a istmul se ramolete complet, astfel nct corpul uterin pare separat de col i degetele vaginale se ntlnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe col. Corpul uterin este globulos, contractil din sptmna a 14 a, nedureros, cu consisten pstoas de unt sau smochin coapt. Uterul este mobil n toate planurile pn n sptmnile 14-16, cnd nu mai are spaiu pentru mobilizarea lateral. Mrimea sa crete progresiv de la dimensiunile unei mandarine n sptmna a 4 a la dimensiunile unei portocale n sptmna a 8 a, ale unui grape - fruit n sptmna a 12 a i ale unui cap de ft n sptmna a 16 a. Dup 16-20 sptmni se pot percepe balotarea vaginal a ftului i micrile fetale. n primele 8 sptmni, la nivelul unui ovar se poate palpa corpul gestativ. Diagnosticul paraclinic de sarcin se pune pe baza pozitivrii testului imunologic de sarcin i a ecografiei pelvine. Testul imunologic de sarcin evideniaz prezena HCG n urina matern. n cazurile suspecte de sarcin extrauterin, molar sau oprit n evoluie , se poate recurge la dozarea mai specific a HCG n urin sau snge, eventual n dinamic. Echografia pelvin n primul trimestru al sarcinii se efectueaz cu vezica urinar plin. La 45 sptmni se poate vizualiza prezena sacului ovular intrauterin, la 6 sptmni - embrionul, iar la 7 sptmni micrile cordului fetal. Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Amenoreea de alte cauze (hiperoestrism, insuficien hipofizar, tiroidian, ovarian, amenoreea psihic, fiziologic sau cauzat de carene i boli organice). n acest caz nu exist alte modificri de sarcin genitale sau sistemice. 2. Hematometria, n care volumul uterului este crescut, se nsoete de dureri hipogastrice i antecedente sugestive pentru o stenoz cervical (cerclaje, diatermocoagulri, rupturi de col).

3. Metrita parenchimatoas cronic, n care uterul este mrit dar dureros, apar metroragii i sindrom biologic inflamator. 4. Fibromul uterin unic n care volumul uterin este mare dar consistena este dur i nu exist alte semne de sarcin. 5. Corioepiteliomul uterin, n care volumul uterin este mare, exist frecvent metroragii i antecedente de sarcin n ultimele 3 luni. 6. Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu an de delimitare fa de uter, uterul este deviat lateral, se poate nsoi de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului i nu exist alte semne de sarcin. 7. Anexita chistic (hidrosalpinxul) este i ea situat parauterin, renitent, dureroas. 8. Globul vezical - dispare dup cateterism vezical. 9. Pseudocyesis - sarcina psihic, apare la femei infertile care doresc foarte mult o sarcin, i se manifest prin amenoree, semne subiective de sarcin, iar mrirea de volum a abdomenului se face prin depunere de esut adipos. 10. Pelviperitonita nchistat, n care se palpeaz un bloc aderenial dureros pelvin din care nu se disting uterul i anexele. 11. Ascita antecedente hepatice, matitate deplasabil pe flancuri. 12. Sarcina extrauterin complicat sau nu, n care apare o formaiune parauterin nsoit de dureri i metroragii. Dup diagnosticul pozitiv de sarcin trebuie pus diagnosticul de localizare intrauterin a sarcinii i de sarcin normal n evoluie. Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 20-40 Anamneza relev prezena amenoreei cu o durat peste 20 sptmni. Primele micri fetale sunt percepute de gravida primipar ntre 18-20 sptmni, iar de multipar ntre 16-18 sptmni. Atunci cnd sunt percepute i de medic constituie semne de certitudine. n funcie de data perceperii primelor micri fetale se poate calcula vrsta sarcinii i data probabil a naterii. Volumul abdomenului crete progresiv. Modificrile snilor i tegumentelor se accentueaz. Sindromul subiectiv de sarcin dispare n al doilea trimestru. Simptomele urinare dispar n al doilea trimestru pentru a reapare n cel de al treilea. Gravida crete n greutate cu 500 grame / sptmn, astfel nct creterea ponderal total la termen va fi de aproximativ 11.5 kg. Datorit modificrii centrului de greutate prin mrirea de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale. Pacienta acuz astenie i dispnee. n ultimul trimestru apar contraciile Braxton-Hicks, percepute ca ntriri nedureroase ale abdomenului. Inspecia Volumul abdomenului crete, nti subombilical, apoi n totalitate. Ombilicul este destins i uneori apare hernia ombilical. Se pot observa deformri temporare determinate de micrile fetale i bombri uoare n timpul contraciilor Braxton-Hicks dup a 28 a sptmn. Modificrile aprute n primul trimestru la nivelul snilor, tegumentelor i organelor genitale externe se accentueaz. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare. Coloana vertebral capt o lordoz mai accentuat datorit creia se modific i aspectul mersului. Palparea n sptmnile 21-28 palparea abdomenului relev prezena unei formaiuni globuloase, contractile subombilical, renitent, nedureroas, care conine o formaiune dur balotant. Balotarea abdominal se percepe la palpare profund bimanual, cu minile pe flancurile uterului, cnd ftul mpins cu o mn o lovete pe cea de partea opus. Balotarea vaginal este acelai semn constatat la examen vaginal digital combinat cu palpare abdominal. Dup sptmna a 20 a perceperea obiectiv a micrilor fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcin.

Dup a 28 a sptmn la palparea superficial a abdomenului se evideniaz o formaiune ovoidal contractil, renitent sau pstoas, nedureroas, cu axul mare de obicei longitudinal. Tonusul uterin normal permite palparea profund la care se pun n eviden prile fetale. Polul cefalic este o formaiune dur, rotund, regulat, nedepresibil, deasupra creia se percepe depresiunea cervical. Polul pelvin este o formaiune voluminoas, neregulat, moale, reductibil, de consisten inegal, fr depresiune deasupra. Planul spatelui este un plan dur, convex, nedepresibil, care unete polul cefalic cu cel pelvin. De partea lui uterul, apare mai aplatizat la inspecie. Planul membrelor este reprezentat de formaiuni mici, mobile, dure, depresibile. De obicei sunt ndreptate spre placent, ceea ce face s proemine mai mult de partea respectiv peretele abdominal. nlimea fundului uterin crete n aceast perioad cu 1 cm / sptmn, ajungnd la 36 cm la termen. Cu dou sptmni nainte de natere fundul uterului coboar cu 3-4 cm. Palparea polilor fetali se poate face prin manevrele Leopold sau Pinard (fig. 18-21). Percuia este util la femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat abdominal. n dreptul uterului se percepe o matitate cu convexitatea n sus nconjurat de ansele intestinale sonore. Ascultaia cordului fetal este un semn de certitudine i este posibil din sptmnile 21-24. Frecvena normal este de 120 140 / minut. Focarul de ascultaie maxim este periombilical n sptmnile 21-28. Dup sptmna 28 n prezentaiile cefalice acesta se mut la jumtatea distanei spino-ombilicale de aceeai parte cu planul spatelui n prezentaia cranian i de partea opus n prezentaiile deflectate. n prezentaiile pelvine focarul maxim de ascultaie a cordului fetal este supraombilical. Dac exist o compresiune pe cordonul ombilical se poate asculta i suflu funicular. Ascultaia se face cu mna pe pulsul pacientei pentru a diferenia cordul fetal de pulsul aortic matern i suflul funicular de suflul aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote produse de micrile fetale. Examenul vaginal cu valvele evideniaz accentuarea modificrilor de la nceputul sarcinii. n plus, n aria orificiului extern al colului se poate observa dopul gelatinos. Examenul vaginal digital ntre sptmnile 21-28 colul uterin este moale, nchis, deplasat n sus i orientat spre peretele posterior al vaginului. ntre sptmnile 28-40, acesta ajunge n axul vaginului i coboar n ultimele dou sptmni. La multipare poate fi ntredeschis i permeabil la index, dar fr a fi ters. Corpul uterin este voluminos. Balotarea vaginal se percepe ntre sptmnile 21-28, iar dup sptmna 28 se poate palpa prezentaia i se pot percepe micrile fetale prin fundurile de sac vaginale. Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Fibromul uterin voluminos (volumul uterului nu corespunde cu durata amenoreei). 2. Tumor de ovar cu ascit (matitate cu concavitatea n sus, deplasabil pe flancuri). 3. Chist gigant de ovar (nu are caracter contractil, balotare, micri fetale, cord fetal sau alte modificri de sarcin). 4. Tumori abdominale voluminoase. 5. Glob vezical. 6. Pseudocyesis (sarcina psihic).

Fig. 11 Examen vaginal digital combinat cu palpare bimanual

Fig. 12 Prima manevr Leopold palparea polului fetal care ocup fundul uterului

Fig. 13 A doua manevr Leopold palparea planurilor spatelui i prilor mici cu ambele mini pe flancurile uterului

Fig. 14 A treia manevr a lui Leopold palparea bimanual a polului fetal din hipogastru

Fig. 15 A patra manevr Leopold palparea unimanual a polului fetal din hipogastru

SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE NIDAIA ANORMAL A OULUI

Sarcina ectopic Definiie: termenul definete localizarea ectopic a oului care este nidat i se dezvolt n afara cavitii uterine. Frecven: 2-3 % din totalul naterilor. Clasificare: n ordinea frecvenei se descriu: a. b. c. d. sarcina tubar - 98 %; nidaia se face n interiorul unei trompe n poriunea ampular: 75-80 %; n poriunea istmic: 20-25 %; n poriunea pavilionar rar; n poriunea interstiial: excepional de rar; sarcina ovarian - 1 %. sarcina peritoneal - 1%. sarcina cervical - varietate rarissim, nidaia se face n cavitatea colului uterin (fig.).

Fig. 26 Localizrile sarcinii ectopice

Etiologie: Nidaia ectopic a oului este influenat de o serie de factori i anume: a. factori materni, grupai n: anatomici: malformaii tubare (trompe hipoplazice, diverticul tubar); stenoze inflamatorii tubare (sechele ale salpingitelor banale); endometrioza tubar, tumori uterine, anexiale, abdominale - prin compresiunea exercitat pe traiectul trompei. n toate cazurile, nidaia ectopic se produce datorit faptului c lumenul tubar este micorat, dinamica tubar este insuficient i cilii vibratili abseni. funcionali: ce produc spasmul tubar: progestative microdozate n priz continu, estroprogestative. b. factori ovulari: dezvoltarea prea rapid a oului, lichid periovular aderent, vscos. Evoluie: Sarcina ectopic se complic n primele 12-14 sptmni de gestaie n proporie de 98-99 %. n mod excepional, n cadrul celor 1-2 % cazuri, poate evolua astfel: regresie spontan cu resorbie progresiv a oului i a cheagurilor; apariia complicaiilor dup 14 sptmni de vrst gestaional; evoluie pn la termen, o rar excepie. Complicaii:

a)precoce avort tubo abdominal - decolarea oului din tromp i expulzia lui din cavitatea abdominal, unde se poate nida secundar = sarcin peritoneal secundar; dezlipirea i disoluia oului (hematosalpinx) - terenul nu este favorabil nidaiei, vilozitile coriale se atrofiaz, oul se dezlipete, se formeaz o mic hemoragie i sngele se adun n tromp. Cnd oul e foarte mic, se produce disoluia lui; ruptura trompei prin distensie sau perforarea peretelui tubar de ctre vilozitile coriale; avort cervical. Aceste complicaii au un punct comun i anume hemoragia. n funcie de cantitatea i localizarea ei, se contureaz tablouri clinice diferite: hematosalpinx - hemoragia rmne cantonat intratubar; hematocel pelvin - 2-300 ml de snge ce se adun n fundul de sac Douglas; inundaie peritoneal - hemoragie intraperitoneal masiv, 500-1000 ml snge. Hemoragia produs de sarcina ectopic varietatea cervical este masiv, extern i foarte greu de stpnit. b)tardive: ruptura chistului fetal; moartea embrionului sau a ftului, cu mumificarea sau calcificarea acestuia i reinerea sa intraabdominal timp ndelungat; supuraia chistului fetal. Diagnostic: Sarcina tubar fiind cea mai frecvent, prezentm numai aceast varietate de sarcin ectopic. 1. Sarcina ectopic necomplicat se manifest prin dureri hipogastrice de intensitate redus i mici pierderi de snge modificat, ocolatiu, aprute fie nainte de data ultimei menstruaii, fie dup o perioad de amenoree cu semne subiective de sarcin. Examenul local este neconcludent n primele 2-3 sptmni, i numai testul imunologic de sarcin pozitiv, examenul echografic , pot preciza diagnosticul. Dup 3 - 4 sptmni de amenoree, la examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal, se gsete uterul mrit de volum, de consisten moale, globulos i o formaiune parauterin moale, foarte sensibil. Dimensiunile uterului sunt puin mai mici dect cele corespunztoare duratei amenoreei. Testul de sarcin este pozitiv. Examenul echografic evideniaz sacul ovular n afara cavitii uterine. Celioscopia se utilizeaz att n scop diagnostic ct i terapeutic. 2. Sarcina ectopic complicat cu hematosalpinx prezint aceeai simptomatologie, testele de sarcin se negativeaz iar la examenul genital, parauterin, se identific o formaiune alungit, pstoas, relativ fix, dureroas. Examenul echografic precizeaz coninutul lichidian al formaiunii. 3. Hematocelul: bolnava, cu un istoric de sarcin ce evolueaz cu dureri hipogastrice i mici pierderi de snge modificat, prezint o durere vie i o senzaie de ameeal, uneori stri lipotimice de scurt durat. La examenul local: uterul este ascensionat spre simfiza pubian, fundul de sac vaginal posterior bombeaz n vagin, are o consisten pstoas, renitent i este foarte dureros. La puncie se extrage snge ocolatiu, incoagulabil. 4. Inundaia peritoneal: tipic, bolnava prezint o durere brusc n pumnal, localizat n abdomenul inferior i fosa iliac cu iradiere n umr, urmat de lipotimie. Semne generale: paloare intens, lizereu cianotic perioral, hipotensiune, tahicardie. Examenul abdomenului relev: culoare violacee a cicatricii ombilicale, meteorism abdominal, sensibilitate palpatorie, matitate deplasabil pe flancuri, percuia dureroas (semn Stor).

Examenul genital - strigtul Douglas-ului, semn capital - durere atroce la palparea fundului de sac Douglas, ce este n tensiune. Puncia vaginal evideniaz snge rou, proaspt, incoagulabil. Diagnosticul diferenial se face cu: sarcina uterin cu iminen de avort, fibrom uterin subseros, anexit chistic, sarcin i chist de ovar, pelviperitonit form exudativ, salpingit tbc. n cazul inundaiei peritoneale se va face diagnosticul diferenial cu toate situaiile de abdomen acut infecios (pelviperitonit acut, peritonit generalizat, apendicit acut) i hemoragie (ruptur de splin, ruptura unui anevrism abdominal, ulcer gastric sau duodenal perforat la nivelul unui vas, ruptura unui folicul ovarian sau corp progestativ, fibrom uterin complicat, etc). Conduita: Conservatoare, const n incizia peretelui tubar, evacuarea sarcinii i refacerea trompei. Este utilizat cnd cealalt tromp este compromis, sau cnd femeia dorete neaprat o nou sarcin. Aceast metod expune la o sarcin ectopic iterativ pe aceeai tromp. De elecie rmne laparatomia cu salpingectomie. n inundaia peritoneal, intervenia chirurgical trebuie efectuat de urgen n paralel cu reechilibrarea hemo- dinamic. n formele precoce ale sarcinii extrauterine, se poate tenta un tratament medicamentos cu Methotrexat sau RU 486, cu rezultate bune. Tratamentul celioscopic nlocuiete chirurgia clasic n sarcina ectopic necomplicat. Placenta praevia Definiie: inseria placentei se face la nivelul segmentului inferior. Frecven: 10 % din totalul naterilor. Clasificare: funcie de zona pe care o ocup placenta pe segmentul inferior se descriu 3 varieti de placent praevia: 1. lateral - marginea inferioar a placentei nu ajunge la orificiul intern al colului; 2. marginal - marginea inferioar a placentei atinge orificiul intern al colului; 3. central - placenta acoper complet orificiul intern al colului (fig.26).

Fig.26 Clasificarea placentei previa

Etiologie: sarcina multipl; primipar n vrst; endometrite; malformaii, tumori i cicatrici uterine; multiparitate.

Diagnostic: Placenta praevia lateral poate fi asimptomatic; uneori, diagnosticul se stabilete dup expulzia placentei, cnd se constat c distana de la marginea placentei pn la orificiul de rupere a membranelor este mai mic de 10 cm. Simptomatologia: caracteristic este hemoragia aprut brusc, mai frecvent n ultimile 12 sptmni , nensoit de dureri, cu snge rou. Cantitatea variaz ntre 20-30 ml, pn la sute i chiar 1000 ml. Hemoragia este cauzat de decolarea parial a placentei determinat de dezvoltarea rapid a segmentului inferior n ultimele 12 sptmni de sarcin, perioad n care creterea placentar este mai lent i de traciunea pe care o exercit membranele asupra marginii placentei n cursul contraciilor uterine. n placenta praevia central, hemoragia apare la debutul naterii, odat cu dilataia colului uterin. De obicei, prima hemoragie nu este foarte abundent dar ea se va repeta ducnd la instalarea unei anemii. Examenul abdomenului: la palpare se constat un tonus uterin normal. Examenul genital: nu se recomand examenul vaginal digital, ci numai inspecia vaginului cu valvele, manevr ce va evidenia prezena sngelui i a cheagurilor, orificiul extern al colului fiind nchis, i se va exclude prezena unei leziuni cervicale (cervicit, tumor benign sau malign) sau vaginale sngernde. Dac naterea este declanat, prin orificiul extern al colului se vor observa fie membranele, fie o poriune de placent ce acoper colul, fie colul acoperit n totalitate de placent. Un diagnostic precoce, de certitudine al placentei praevia poate fi pus cu ajutorul ecografiei. Prognostic: Att prognosticul matern ct i cel fetal sunt rezervate. Prognosticul matern este grevat de oc i anemie (pot duce la moartea gravidei), de infecie i de boala tromboembolic. Prognosticul fetal este de asemeni grav datorit prematuritii, anoxiei, detresei respiratorii, anemiei i traumatismului obstetrical. Conduita: a)profilactic: tratamentul infeciilor utero-anexiale nainte de aparitia unei sarcini. b)curativ: n timpul sarcinii: repaus la pat i tratament medicamentos (antispastice, tocolitice -Papaverin, Scobutil, Diazepam); efectuarea periodic a hemogramei n cazul repetrii hemoragiei minime. Dac hemoragia se produce n afara unui spital utilat se va mea strns vaginul, se vor administra antispastice i se va transporta cazul de urgen la o maternitate, asigurnd reechilibrarea hemato-volemic n timpul transportului. n timpul travaliului: n practic, 75-80 % din placentele praevia necesit operaie cezarian. La gravidele cu placent praevia central se va efectua operaia cezarian nainte de declanarea naterii. La gravidele cu placenta praevia marginal i lateral cu hemoragie moderat, se poate asista naterea pe cale natural cu ruperea artificial a membranelor la dilataie de 3-4 cm (prezentaia coboar, compreseaz placenta i realizeaz memostaza) i cu extragerea manual a placentei dac reapare hemoragia n perioada a III-a a naterii. Naterea prematur Definiie: naterea care se produce la o vrst gestaional cuprins ntre 28-37 sptmni, ftul avnd greutatea sub 2500g. Frecven: 6-10 %. Clasificare:

 iminena de natere prematur; naterea prematur declanat. Etiopatogenie: circumstanele patogenice obstetricale care duc la declanarea prematur a naterii sunt: 1. declanarea contractilitii uterului sub aciunea unui factor etiologic oarecare; 2. ruperea prematur a membranelor; 3. hemoragii grave survenite n aceast perioad ce pericliteaz viaa gravidei. Factorii etiologici incriminai sunt: 1. malformaii uterine congenitale (uter septat sau bicorn); 2. fibromatoza uterin, prin reducerea amplianei peretelui uterin, sau prin micorarea i defomarea cavitii uterine; 3. sinechiile uterine, prin tulburrile trofice de la nivelul caducei; 4. placenta praevia; 5. insuficiena cervico-istmic; 6. disgravidia tardiv; 7. hidramniosul; 8. ruperea spontan prematur a membranelor; 9. factori generali: infecii materne (boli virale, infecii microbiene - listerioza, boli parazitare - toxoplasmoza), boli cronice (hipertensiunea arterial, boli renale cronice i infecii urinare, cardiopatiile, hepatopatii cronice, tuberculoza), boli metabolice (diabet zaharat); 10. factori defavorabili economici, culturali, de educaie sanitar; 11. etiologie necunoscut - aproximativ 50 % din cazuri. Diagnostic: Iminena de natere prematur: - semne subiective: contractilitate uterin excesiv, senzaie de presiune perineal (vaginal sau rectal); - semne obiective: pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase abundente, dezvoltarea segmentului inferior nainte de 37 sptmni, angajarea prezentaiei, eventual tergerea i dilatarea colului. Natere prematur declanat: - contracii uterine dureroase, de intensitate i frecven mai mare, producnd dilataia colului de minim 2 cm; - examenul echografic deceleaz modificri ale canalului cervical, dilatarea acestuia i mai ales ale segmentului inferior un contur conic al pungii apelor; - ruptura membranelor. Prognostic: a)matern - este bun, cu rezerva sngerrilor mai frecvente n perioada a III-a i a IV-a a naterii. b)fetal - evoluia i prognosticul imediat i ndeprtat al copilului prematur este grevat de: gradul prematuritii, apreciat prin greutatea nou nscuilor, vrsta gestaional, fragilitatea vascular important, anemia prin hematopoiez deficitar i hemoliza accentuat, termoreglare precar (poikilotermie), imaturitate hepatic, aprare antiinfecioas sczut, sistem imunocompetent imatur, imaturitate pulmonar ce duce la instalarea detresei respiratorii i a membranei hialine. Conduit: a)profilactic: - depistarea factorilor de risc;

cnd naterea prematur se va produce cu certitudine, se intervine pentru prevenirea membranei hialine, prin administrarea de glucocorticoizi (Celestone) la gravid, cu 24-48 ore naintea naterii. b)curativ: n iminena de natere prematur: se vor administra uterorelaxante, tocolitice (Salbutamol, Ritodrin), spamolitice (Scobutil, Papaverin, Diazepam); tratament hormonal (progesteron natural, de sintez); Indometacin. Naterea prematur declanat: se intervine pentru asigurarea unei dinamici uterine eutocice: oxigenarea intermitent a gravidei, administrarea de glucoz, vitamine (B, C), prevenirea fragilitii vasculare. Membranele vor fi rupte artificial la dilataie complet a colului uterin. La primipare este obligatorie epiziotomia. Nou-nscutul va fi preluat imediat de medicul neonatolog i va fi ngrijit n secia de terapie intensiv i de prematuri. Externarea mamei i a copilului se va face atunci cnd greutatea copilului a ajuns la 2500 g i starea sa este bun. SARCINA Avortul Definiie: Eliminarea produsului de concepie din cavitatea uterin nainte de viabilitatea extrauterin a ftului. Majoritatea autorilor stabilesc aceast limit la 28 sptmni de sarcin i 1000 g grutate fetal, date adoptate i de legislaia actual din ara noastr. Dup OMS, limita superioar pentru definirea avortului este 22-24 sptmni de sarcin i 500 g greutate fetal. Clasificare: - avort spontan; - avort provocat: terapeutic; delictual. Avortul spontan Definiie: ntreruperea sarcinii n afara oricrei intervenii locale sau generale voluntare. Clasificare: avortul spontan poate fi : - accidental - produs o singur dat, izolat, dup care urmeaz o sarcin la termen; - repetat sau recurent - ntreruperea sistematic a evoluiei a 2-3 sarcini Frecven: 15-20 % Etiologie: - factori din mediul extern - efort fizic, trepidaii, noxe, alimentaie necorespunztoare, intoxicaii acute sau cronice; - factori din mediul intern:

PATOLOGIC EXPLICAT DE O DURAT ANORMAL A GESTAIEI

 materni - aberaii cromosomiale, afeciuni generale sau genitale (anomalii uterine); ovulari - mola hidatiform, hidramnios, sarcina multipl. Simptome: - durerea - tip colic, situat n regiunea hipogastric i/ sau lombar, produs de contracii uterine; - hemoragia - de grade diferite, determinate de dezlipirea oului; - paloare, ameeli, tahicardie, hipotensiune, colaps. Forme clinice: Iminena de avort contracii uterine dureroase, metroragie mic, col uterin nemodificat; Avort n evoluie contracii uterine dureroase, metroragie important, col uterin dilatat, n aria sa gsindu-se elemente ovulare sau cheaguri de snge; Avort incomplet - oul este expulzat parial. Hemoragia este moderat i trenant, fenomenele dureroase diminu n intensitate, colul este ntredeschis sau dilatat iar uterul este contractat, cu volum mai mic dect vrsta sarcinii. Conduita: a)profilactic - evaluarea corect i eliminarea factorilor de risc. b)curativ - funcie de form clinic: 1) Iminena de avort - dup efectuarea unui examen echografic i confirmarea viabilitii oului, se vor institui: repaus la pat, calmarea contraciilor uterine dureroase: Mialgin, Atropin, Scobutil, Diazepam. Alte substane medicamentoase utilizate cu succes n tratamentul iminenei de avort snt: progesteron i progestative de sintez (Progesteron natural, Alilestrenol), beta- mimetice. 2) Avort n evoluie: n cadrul spitalicesc, se instaleaz o perfuzie i.v. (chiar dac tensiunea arterial este n limite normale), cu HHC, vit. C, B 1, Ringer lactat, ser fiziologic sau glucoz 5 %. Se procedeaz apoi la chiuretarea cavitii uterine. Pentru sarcinile mai mari de 12 sptmni se ateapt evacuarea spontan a produsului de concepie i apoi se practic chiuretaj uterin. Dac hemoragia este important, i chiuretajul uterin nu reuete s o stpneasc, se va practica histerectomie total sau subtotal. n mediu extraspitalicesc: mearea vaginului, reechilibrare volemic, transport de urgen la spital. 3) Avort incomplet: necesit de asemeni perfuzie i.v i chiuretaj uterin. Avortul provocat Const n manevre voluntare de ntrerupere a cursului sarcinii, locale i generale, efectuate fie la cererea femeii, fie cu scop terapeutic, fie empiric sau delictual. Avort provocat terapeutic Este avortul provocat din motive medicale n scopul prevenirii unor accidente grave materne, determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii. Avort delictual Definiie: prin diverse mijloace abortive introduse n canalul cervical sau n uter, se produce moartea ftului n uter, decolarea oului. Metodele abortive folosite determin ntotdeauna complicaii grave, uneori letale, comune avorturilor provocate (hemoragii, infecii), sau proprii manevrelor abortive (perforaie, tetanos, intoxicaii, leziuni vaginale grave, infarct uterin, embolia gazoas). Cteva dintre metodele abortive ntlnite nc destul de frecvent n practic i efectele lor snt :

ingestia decocturilor de plante concentrate (foi de dafin) - determin un sindrom toxic general manifestat prin icter caracteristic. - introducerea n canalul cervical a tijelor de mucat, oleandru, dud, infectate - determin hemoliza intravascular dat de anafilatoxin. Prognosticul matern este sever, mortalitatea matern fiind foarte ridicat. Conduita: ca prim intenie se instituie perfuzie iv cu glucoza 5%, iar dac semnele clinice indic un sindrom septic ce a depit sfera organelor genitale interne, se aplic pung cu ghea pe abdomen i tratament cu antibiotice. n cazul unei metroragii importante se meeaz strns vaginul. Bolnava se transport de urgen la spital, unde se aplic o conduit difereniat, funcie de caz (reechilibrare hemato-volemic, tratament antibiotic, chiuretaj uterin sau histerectomie n bloc, cu ligatura arterelor hipogastrice, tratamentul insuficienei renale acute i al tulburrilor de coagulare). Sarcina supramaturat Definiie: sarcina ce evolueaz mai mult de 42 sptmni (294 zile) calculate din prima zi a ultimei menstruaii. Frecven: 3-4 % (centre FOCH, Paris), 10 % dup ali autori. Etiologie: cauza prelungirii gestaiei este necunoscut, totui pot fi discutai urmtorii factori: - factori hormonali i umorali ce induc o scdere a excitabilitii miometrului; - deficit corticosteroid suprarenal. S-a demonstrat , msurnd nivelul plasmatic al cortizolului nou nscuilor la termen i al nou nscuilor rezultai din sarcini prelungite, c exist o scdere semnificativ n cazul ultimilor; - predispoziie individual; - disgravidia tardiv, intoxicaii cronice, carene alimentare; - factori ovulari - sex masculin (testosteronul fetal inhib oxitocina); - anencefalia (studiile efectuate au demonstrat c deficitul de ACTH antreneaz o depire a termenului teoretic dac nu exist un hidramnios asociat; - coninut sczut al lichidului amniotic n substane cu aciune ocitocic; - insuficien placentar. Fiziopatologie: Prelungirea evoluiei sarcinii accentueaz senescena placentar ceea ce duce la scderea progresiv a suprafeei de schimb sinciio-capilare, cu scderea saturaiei n oxigen a sngelui fetal, cu instalarea suferinei fetale progresive. Diagnostic: Clinic: din anamnez vom nota data ultimei menstruaii (element important cnd ciclurile sunt regulate). De asemeni, se mai rein: data primelor micri fetale; sarcin prelungit n antecedente; o schi de travaliu la data probabil a naterii; scderea volumului abdominal, explicat de resorbia lichidului amniotic. Examen obstetrical: 1. nlimea fundului uterin i circumferina abdominal sufer o diminuare; 2. scderea n greutate a gravidei (datorit scderii cantitii de lichid amniotic i a tulburrilor n metabolismul placentar); 3. la tactul vaginal, se constat maturitatea colului (are tendina la tergere - semn Runge), iar dup ruperea membranelor se constat o cantitate sczut de lichid amniotic verzui;

4. la ascultaie se pot constata tulburri de ritm, intensitate i tonalitate ale btilor cordului fetal. Paraclinic: cele mai semnificative i mai folosite investigaii n practica obstetrical sunt: 1. examenul echografic este de un real folos mai ales dac s-a fcut o urmrire prenatal repetat, triada ultrasonic - oprirea creterii diametrului biparietal, oligoamnios, placenta cu gradul III de maturaie - confirm diagnosticul clinic; 2. test non-stres nereactiv, test de stres la contracie pozitiv; 3. semne de hipotrofie. Mai notm i alte examene utilizate nc de unii autori, dar cu importan valoric redus: 1. examen radiologic pentru cercetarea punctelor de osificare; 2. amnioscopia (aprecierea culorii, cantitii, calitii lichidului amniotic); 3. amniocenteza (culoarea lichidului amniotic, raportul lecitin / sfingomielin, celule oranjofile, creatinina); 4. citologia vaginal (dispariia celulelor naviculare, creterea indicelui acidofil i picnotic); 5. dozri hormonale: estriol, HPL (cu titruri sczute). Prognostic: matern: naterea poate fi dificil, datorit dimensiunilor mari ale ftului. fetal: rezervat datorit complicaiilor ce pot apare: 1. suferina fetal, cu att mai grav cu ct depirea termenului este mai mare; 2. sindrom de detres respiratorie, agravat de aspiraia de lichid amniotic amestecat cu meconiu; 3. hipoglicemie, hipocalcemie - modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit oxigenarea i nutriia fetal; 4. macrosomia - genereaz disproporia ft-bazin; 5. asocierea sarcinii supramaturate cu alte stri patologice (prezentaii patologice, distocia umerilor, fractur de clavicul). Conduita: Cnd nu exist semne de suferin fetal, se ateapt declanarea spontan a naterii, cu supravegherea atent a travaliului. Inducerea travaliului prin perfuzie ocitocic se va institui cnd: 1. nu exist semne de suferin fetal; 2. gravida este o multipar; 3. nu exist semne patologice supraadugate obstetricale. Operaia cezarian se practic n urmtoarele situaii: 1. prezentaie pelvin; 2. col nematurat, anse de declanare a travaliului minime; 3. declanri repetate de travaliu, ineficiente; 4. indicaii obstericale supraadugate (primipar n vrst, HTA, sarcin cu ft preios); 5. antecedente materne de sarcin cu moarte fetal intrauterin sau suferin fetal prin sarcin prelungit.

SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE ANOMALII ALE ELEMENTELOR OVULARE. Boala trofoblastic gestaional.

1)

2) 3) 4)

Clasificarea O. M. S.: Mola vezicular: complet; parial. Mola invaziv. Coriocarcinomul (corioepiteliomul). Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).

Mola vezicular Definiie: sarcina patologic ce se caracterizeaz prin transformarea chistic a vilozitilor coriale i proliferare trofoblastic. Frecven: 1% n India i Japonia; 1 caz la 1500 sarcini n Europa. Factori de risc: vrstele extreme; vrsta patern naintat; factori socio-economici precari; rasa galben; factori genetici (n mol compoziia cromozomial este 46 XX, avnd cromozomi de origine patern; ovulul este fertilizat de un spermatozoid haploid). Clasificare: mol neinvaziv total sau parial; mol neinvaziv ncapsulat sau difuz; mol neinvaziv atrofic sau recidivant. Morfopatologie: Placenta: vezicule translucide de dimensiuni variabile, legate ntre ele prin filamente foarte fine, cu aspect de strugure; veziculele au un coninut lichidian clar sau opalescent. Microscopic, prezint hiperplazie trofoblastic, edem vilozitar, viloziti avasculare; peretele veziculei este constituit din nveliul epitelial al vilozitii. Uterul este mrit de volum, exagerat n raport cu vrsta sarcinii, de consisten excesiv de moale. Ovarele sunt pline de chisturi luteinice sau foliculare, cu un coninut crescut de gonadotrofine. Diagnostic: a) n cursul evoluiei sarcinii: stare general alterat: greuri, vrsturi, cefalee, vertije, paloare; metroragie capricioas; stare general alterat, n discordan cu abundena hemoragiei; accentuarea tulburrilor neuro-vegetative din trimestrul I; apariia prematur a proteinuriei i a HTA indus de sarcin; disproporie ntre mrimea uterului i vrsta sarcinii (uter mai mare); modificarea dimensiunilor uterului de la o zi la alta uter n acordeon; absena la ascultaie a btilor cordului fetal; absena balotrii abdominale i vaginale;

colul uterin ntredeschis, prin care se pot elimina vezicule molare; chisturi luteinice ovariene; ecografic: imagine caracteristic n miez de pine sau fulgi de zpad; dozrile hormonale: -HCG valori foarte mari, n special fraciunea ; -HPL are valori sczute. diagnosticul diferenial se face cu: - sarcina gemelar; - sarcina cu iminena de avort; - sarcina cu inserie joas a placentei; - sarcina oprit n evoluie; - sarcina asociat cu un chist de ovar; - sarcina cu ft gigant; - sarcina cu polihidramnios cronic precoce. b) avortul molar: hemoragie abundent cu anemie acut; dureri ritmice abdominale; eliminarea de vezicule molare; diagnosticul diferenial se face cu: - avortul spontan; - sarcina extrauterin necomplicat; - endometrita decidual; - sarcina gemelar cu avort spontan. Prognostic: Prognosticul matern este rezervat datorit hemoragiei, anemiei acute sau ocului hemoragic; el mai este ntunecat de perforaia uterin spontan sau din timpul manevrelor de evacuare, de infecie i de formele severe de disgravidie cu care se asociaz. Prognosticul ndeprtat este rezervat, datorit posibilitii apariiei unui corioepiteliom. Conduit: Conduita curativ: a) nainte sau n timpul evacurii molei: - evacuarea de urgen a coninutului uterin prin chiuretaj clasic sau prin aspiraie (cnd volumul uterului nu depete vrsta de 16 sptmni); - cnd volumul uterului este mare sau hemoragia este abundent, se face mic cezarian pe cale abdominal; - la femeile peste 40 de ani sau multipare este indicat histerectomia n bloc; - tratament adjuvant: corectarea anemiei, a volemiei, a hipotoniei uterine; - chimioterapia profilactic cu Methotrexat nu este justificat. b) Dup evacuarea molei: - dozarea sptmnal a HCG-ului, pn la 3 dozri succesive cu rezultate normale; apoi se fac dozri de HCG lunar pn la 6 luni; - examen ginecologic i radiologic pulmonar la fiecare 3 sptmni; - contracepie oral timp de cel puin un an. Cazurile care prezint niveluri crescute ale HCG la 5-8 sptmni de la evacuarea unei mole, pot face n proporie de 25-50% o form invaziv sau un coriocarcinom. Semnele de alarm n aceste cazuri sunt reprezentate de: subinvoluia uterin, persistena metroragiei, niveluri crescute ale HCG.

Patologia lichidului amniotic. Polihidramniosul. Definiie: forma de sarcin patologic caracterizat prin prezena unei cantiti excesive (peste 2 litri) de lichid amniotic. Cnd cantitatea de lichid amniotic este cuprins ntre 1 i 2 litri se folosete termenul de exces de lichid, fiind fr semnificaie patologic. Clasificare: A) polihidramniosul cronic: caracterizat prin apariie tardiv i evoluie lent; B) polihidramniosul acut: caracterizat prin debut precoce, evoluie rapid i simptomatologie alarmant. Polihidramniosul cronic. Frecven: 0,4-0,7 % din numrul naterilor. Etiologie: a) cauze materne: izoimunizrile sanguine feto-materne n sistemul Rh; diabetul zaharat; luesul; HTA indus de sarcin. b) cauze ovulare: malformaiile fetale: ale tubului digestiv (stenoze, atrezii), i ale sistemului nervos central (anencefalia, spina bifida); sarcina gemelar; boli ale placentei: hemangiomul. Patogenie: Boala se datoreaz unei disproporii ntre producerea de lichid amniotic i consumul acestuia. Diagnostic: boala apare de obicei n trimestrul III de evoluie a sarcinii. Clinic: - cretere exagerat de volum a uterului: disproporie ntre mrimea uterului i vrsta sarcinii; - dureri abdominale moderate; - edem suprasimfizar i la nivelul membrelor inferioare; - balotare abdominal i vaginal exagerat n trimestrul III de evoluie a sarcinii; - modificarea frecvent a prezentaiei; - btile cordului fetal sunt ndeprtate sau absente; - coninut uterin sub tensiune; - colul uterin mult ascensionat, scurtat, dilatat. Paraclinic: - ecografia arat o cantitate mare de lichid amniotic i descoper eventualele malformaii. Diagnosticul diferenial se face cu: - sarcina gemelar; - sarcina cu ft unic, gigant; - sarcin normal i chist ovarian mare; - ascita. Prognostic: matern: este n general bun, influenat nefavorabil de unele complicaii:

- decolare prematur a placentei normal inserate dup evacuarea rapid a lichidului amniotic; - oc sau embolie amniotic prin evacuarea rapid a lichidului amniotic; - tulburri de dinamic uterin urmate de hemoragii importante. fetal: este grav, datorit malformaiilor, a naterii premature, a rupturii premature a membranelor, a procidenei de cordon. Conduita: 1. Profilactic: descoperirea i ndeprtarea factorilor etiologici. 2. Curativ: repaus la pat, antispastice, diuretice; amniocentez la 2-3 zile, cu evacuarea a 500 ml de lichid; ruptura artificial a membranelor evitndu-se evacuarea brusc a lichidului; supraveghere atent n perioada a III-a a naterii i lehuziei immediate, datorit incidenei mari a hemoragiilor. Polihidramniosul acut. Frecven: 5% din cazurile de polihidramnios. Etiologie: sarcina gemelar monozigot, malformaiile fetale (anencefalia). Diagnostic: Clinic: - semnele apar precoce n lunile V-VI; - debut brusc, dramatic, cu durere abdominal intens, mrirea rapid de volum a uterului, dispnee sever, ortopnee, cianoz, tahicardie; - edeme voluminoase; - greuri i vrsturi incoercibile; - dureri abdominale i lombare; - hipertonie uterin; - imposibilitatea palprii ftului i a ascultrii btilor cordului fetal ; - evoluie rapid, n cteva ore. Diagnosticul diferenial se face cu: - apoplexia utero-placentar; - sarcin uterin i chist ovarian torsionat. Prognostic: matern: este n general bun, influenat de complicaii: - decolare prematur a placentei normal inserate; - ocul ex vacuo, dac se evacueaz brusc lichidul amniotic; - hemoragii dup evacuare. fetal: este foarte grav; mortalitatea este mare n special datorit malformaiilor. Conduita: Conduita curativ trebuie aplicat de urgen: ruptura artificial a membranelor cu prudena prevenirii evacurii rapide a lichidului amniotic prin meninerea degetelor n vagin; contraciile se declaneaz spontan n urmtoarele ore; se va supraveghea atent perioada a III-a a naterii i lehuzia imediat, hemoragiile fiind mai frecvente. Oligoamniosul Definiie: sarcina patologic n care cantitatea de lichid amniotic este sub 300 ml

pentru o sarcin la termen. Frecven: este o form foarte rar. Etiologie: sarcina gemelar monozigotic cu sindrom transfuzional; malformaii uterine materne; malformaii ale aparatului urinar fetal. Patogenie: disproporie ntre secreia i consumul de lichid amniotic; imposibilitatea producerii sau eliminrii urinii fetale. Diagnostic: Clinic: - dimensiunile uterului sunt mai reduse; - uterul este mulat pe ft; - micrile fetale sunt dureroase pentru mam. Ecografic: cantitate redus de lichid amniotic, malformaii fetale. Diagnosticul diferenial se face cu: - sarcina oprit n evoluie; - sarcina prelungit. Prognostic: matern: n general este bun, dar este influenat defavorabil de tulburrile de dinamic uterin i de dilataie. fetal: este rezervat, datorit malformaiilor fetale i a naterii premature. Conduita: Conduita const n repaus la pat, antispastice n timpul sarcinii; naterea necesit o atent supraveghere, deoarece de multe ori aceasta este patologic. Patologia cordonului ombilical Clasificare: A) Stri patologice datorate unor anomalii de dezvoltare Anomalii de dezvoltare Inseria velamentoas Definiie: stare patologic n care inseria cordonului ombilical se face n afara plcii coriale, la nivelul membranelor, drept rezultat al unei anomalii de placentaie. Frecven: 1 % din numrul sarcinilor. Morfopatologie: nainte de a ptrunde n placent, vasele ombilicale strbat o zon a membranelor; din acest motiv, n cursul naterii, poate apare suferin fetal prin: compresiunea vaselor praevia ale cordonului de ctre prezentaie; ruptura vaselor praevia odat cu ruperea membranelor; procidena cordonului. Aceste situaii pot produce moartea ftului prin anemie acut. Diagnostic: se pune numai n timpul naterii, cnd la examenul vaginal digital, prin intermediul membranelor intacte, se percep pulsaiile vaselor ombilicale; n timpul sarcinii se poate pune diagnosticul cu ocazia unei amnioscopii pentru alte indicaii. Prognostic:

 matern: este bun. fetal: este rezervat, datorit hemoragiei i suferinei fetale acute ce se instaleaz dup ruperea membranelor. Conduita: const n operaie cezarian imediat dup precizarea diagnosticului. Anomalii de lungime a. Absena cordonului: situaie excepional, n care placenta este lipit de faa ventral a ftului. b. Cordonul scurt: este situaia n care lungimea cordonului este sub 35 cm; este cauz de prezentaii anormale i de tulburri ale mecanismului de natere; mai rar cordonul scurt poate determina dezinseria, ruptura acestuia sau decolare prematur a placentei normal inserate. c. Cordonul lung: este situaia n care lungimea cordonului ombilical este mai mare de 65 cm; este un factor favorizant al nodurilor adevrate , circularelor i procidenelor. Tumorile cordonului Aceast patologie este extrem de rar. Tumorile de cordon ombilical pot fi chistice, pseudochistice sau solide (teratom, corioangiom). Anomalii vasculare Cea mai frecvent anomalie vascular este artera ombilical unic; ea poate fi izolat sau asociat cu alte malformaii i este cauz de prematuritate sau de hipotrofie fetal.

B) Stri patologice accidentale.

Circularele de cordon. Definiie: sunt nfurri unice sau multiple n jurul unor pri fetale, cel mai frecvent, n jurul gtului. Frecven: 15-30 % din totalul sarcinilor. Clasificare: circulare laxe; circulare strnse. Etiologie: cordonul lung; lichid amniotic n cantitate mai mare. Patogenie: circularele de cordon pot avea drept consecin scurtarea accidental, compresiunea prilor moi i compresiunea cordonului. Fiziopatologie: consecina circularelor o constituie compresiunea vaselor cordonului cu jenarea circulaiei i suferin fetal. Prognostic: matern: este bun. fetal: este rezervat, circularele fiind cauz de suferin fetal i chiar de moarte a ftului. Conduita: extragerea rapid a ftului prin operaie cezarian, dac suferina fetal a aprut n perioada I-a a naterii, sau prin aplicare de forceps n perioada a II-a a naterii. Nodurile de cordon. Nodurile cordonului ombilical pot fi false datorit unor dilataii varicoase ale vaselor cordonului i adevrate. Acestea din urm pot fi laxe sau strnse, unice sau numeroase. Prin strngerea nodurilor adevrate se poate declana o suferin fetal acut. Procidena de cordon. Definiie: situarea cordonului ombilical n faa prezentaiei n momentul ruperii

membranelor. Dac accidentul se produce nainte de ruperea membranelor, situaia poart numele de procubit. Frecven: 0,4-0,5 % din numrul naterilor. Etiologie: a) factori materni: multiparitatea; canalul dur patologic; tumorile praevia. b) factori ovulari: sarcina gemelar; naterea prematur; prezentaiile anormale; placenta praevia; polihidramniosul; cordonul lung sau inserat velamentos; ruptura artificial intempestiv a membranelor. Diagnostic: inspecia simpl sau examenul cu valvele relev ansa de cordon situat naintea prezentaiei; examenul vaginal digital va releva prezena sau absena pulsaiilor vaselor cordonului, element esenial, alturi de prezena btilor cordului fetal, n strategia terapeutic. Prognostic: matern: este bun. fetal: este rezervat, mortalitatea putnd ajunge la 50 %. Conduita: 1. Profilactic: respectarea indicaiilor, condiiilor i a tehnicii ruperii artificiale a membranelor. 2. Curativ: este o mare urgen obstetrical: dac ftul a murit, se va lsa naterea s evolueze pe ci naturale, numai n situaii rare fiind indicat embriotomia (prezentaie humeral, prezentaii cefalice deflectate, prezentaie pelvin cu pol cefalic voluminos); dac ftul este viu, iar dilataia colului incomplet, se efectueaz operaie cezarian; dac sunt ndeplinite toate condiiile, naterea poate fi rapid terminat printr-o manevr obstetrical. Trombozele cordonului. Sunt complicaii rare, care duc n ultim instan la suferin fetal i moartea ftului. Rupturile cordonului. Sunt situaii excepionale, aprute n caz de cordon scurt sau cnd cordonul este supus unei tensiuni brutale datorit expulziei precipitate sau unei manevre obstetricale incorect executate. Patologia membranelor Ruptura prematur a membranelor Definiie: realizarea unei soluii de continuitate la nivelul membranelor amniotice, urmat de evacuarea lichidului amniotic, nainte de nceputul naterii. Frecven: 10-15 % din sarcini.

Etiologie: a) factori materni: vrsta naintat; multiparitatea; vaginite i cervicite; incompeten cervico-istmic; igien deficitar. b) factori ovulari: sarcina gemelar; prezentaiile anormale; placenta praevia; hidramniosul; fragilitate particular a membranelor. Diagnostic: Clinic: - scurgere brusc de lichid incolor, opalescent, cu particule de sebum, pe cile genitale; scurgerea devine mai abundent la schimbarea poziiei sau odat cu mobilizarea prezentaiei; - la examenul vaginal cu valvele se constat eliminarea de lichid opalescent prin colul uterin; Paraclinic: - ecografia apreciaz cantitatea de lichid amniotic, dimensiunile faldului amniotic, indicele amniotic; - amnioscopia evideniaz absena membranelor i vizualizeaz prezentaia; - determinarea pH-ului vaginal: normal 4,5 - 5,5; dup ruperea membranelor este de 7 -7,5; - testul cristalizrii n frunz de ferig obinut prin uscarea unei picturi de lichid cervical pe lam; - proba Zeiwang: sedimentul din lichidul eliminat, colorat cu eozin, arat numeroase celule necolorate (cele de origine fetal); - testul cu albastru de Nil: celulele de provenien fetal se coloreaz n orange; - dozri biochimice: dozarea Diaminoxidazei (DAO) sintetizat de placent. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: - hidroreea decidual, din endometrita decidual, se elimin intermitent, ca o secreie apoas; - ruptura unui chist corial: eliminarea este unic; - incontinena de urin; - leucoree abundent. Evoluie: Evoluia fr tratament este riscant att pentru mam, ct i pentru ft. Prognostic: matern: este rezervat, din cauza infeciei sacului ovular (corioamniotita), cea mai redutabil complicaie. fetal: de asemeni este rezervat, datorit complicaiilor infecioase, a prematuritii, a prezentaiilor patologice care au favorizat ruptura, a procidenei de cordon, i a interveniilor necesare rezolvrii cazului. Conduita: 1. Profilactic: la consultaia prenatal se identific factorii etiologici i se nltur pe ct posibil;

 respectarea igienei sarcinii; tratarea cervicitelor i a vaginitelor survenite n cursul sarcinii; cerclajul colului n incompetena cervico-istmic; evitarea traumatismelor; respectarea asepsiei i antisepsiei la consultaiile obstetricale. 2. Curativ: gravida va fi spitalizat impunndu-i-se o asepsie local (raderea prului pubian, pansamente vulvare sterile); dac ftul nu este viabil (sub 26 sptmni) sau dac vrsta sarcinii este de peste 34 sptmni, se declaneaz contraciile uterine n scopul evacurii sarcinii; la o vrst de sarcin cuprins ntre 26 i 34 de sptmni, conduita va fi nuanat n funcie de bacteriamnie (numrtoarea de bacterii n lichidul amniotic), stare general, leucocitoz, informaiile ecografice (profilul biofizic, cantitatea de lichid amniotic); antibioterapia i corticoterapia, n scopul prevenirii apariiei sindromului de detres respiratorie la nou nscut; nou nscutul va fi supravegheat cu atenie n vederea prevenirii complicaiilor, n special a celor infecioase. Corioamniotita. Definiie: corioamniotita este inflamaia structurilor amniocoriale de etiologie bacterian, viral, parazitar, chimic i hipoxic. Frecven: infecia amniotic pe membrane intacte este rar; ea a fost demonstrat pentru infeciile microbiene. Corioamniotita dup ruperea spontan prematur a menbranelor se ntlnete cu o frecven de 3,7-10 %. Etiopatogenie: A. Etiologie: factori determinani: - bacterii (stafilococ, streptococ, colibacil, proteus, clostridii); - micelii (Candida albicans). factori favorizani: - ruptura spontan prematur a membranelor; - ruptura artificial a membranelor n scopul declanrii naterii; - explorri paraclinice (amnioscopia, amniocenteza); B. Patogenie: sursa de infecie: - autogen: flora vaginal i cervical; - exogen: bacterii vehiculate la polul inferior al oului cu prilejul examenelor vaginale digitale, amnioscopiei. calea de propagare: - calea canalicular, ascendent (cea mai frecvent); - calea sanguin, transplacentar (mai rar, n viroze, lues, toxoplasmoz); - calea transtubar (excepional de rar). Morfopatologie: macroscopic, dup evacuarea oului se observ c membranele i-au pierdut luciul, cu apariia unei coloraii gri-mate sau glbuie, cu focare purulente; cordonul este edematos, friabil, de culoare nchis, mat; microscopic: se evideniaz infiltraii leucocitare, necroza epiteliului amnniotic, microabcese subcorionice, tromboze vasculare, eritrodiapedez.

Protocolul de investigaii va cuprinde: hemoleucograma; determinarea pH-ului vaginal; proba Zeiwang i testul cu albastru de Nil; testul cu diaminoxidaz; ecografia; amnioscopia; bacteriamnia cantitativ. Diagnostic pozitiv: La o gravid cu ruptur prematur membranelor, apariia corioamnititei este sugerat de urmtoarele simptome: prezena febrei i a tahicardiei n lipsa altor cauze; tahicardie fetal; tonus bazal uterin uor crescut; lichid amniotic tulbure sau purulent i / sau cu miros fetid; sediment de lichid amniotic cu numr mare de leucocite; test de non-stress areactiv; bacteriamnie; bacteriemie semnificativ n hemocluturi; raport fosfat / zinc n lichidul amniotic peste 300; proteina C reactiv crescut. Diagnostic diferenial: infecia urinar (dureri lombare, sindrom cistitic, bacteriurie semnificativ, leucociturie anormal); boli infecioase acute concomitente cu sarcina (aspecte epidemiologice semnificative, semne clinice specifice); Evoluie: Corioamniotita are o evoluie, n general, nefavorabil. Prognostic: matern: este rezervat; fetal: de asemenea, rezervat. Complicaii: materne: - lipsa declanrii naterii; - nateri dificile, prin tulburri de dinamic uterin; - prociden de cordon; - extensia infeciei la organe vecine sau la distan (septicemie, oc toxico-septic, embolie amniotic). Fetale: - infecia; - prematuritatea; - sindromul de detres respiratorie. Conduita: 1. Profilactic: efectuarea sistematic la toate gravidele n ultimele 12 sptmni de sarcin de examene bacteriologice i parazitologice a secreiilor cervico-vaginale; evitarea traumatismelor locale (raport sexual, examen vaginal);

 tratamentul hipercontractilitii uterine; declanarea naterii n primele 6 ore de la ruperea prematur a membranelor, indiferent de vrsta sarcinii. 2. Curativ: tratamentul medical: depinde de forma clinic de boal: - n formele grave, cu risc vital, se administreaz o asociere de antibiotice indiferent de aciunea acestora asupra produsului de concepie, la care se adaug HHC 250-500 mg intravenos; - n formele uoare i medii se administreaz antibiotice cu aciune toxic ct mai redus asupra produsului de concepie; tratament obstetrical: const n evacuarea uterului utiliznd una din urmtoarele metode: - Ca2+ + ulei de ricin; - sensibilizarea fibrei musculare uterine cu estrogeni i apoi ocitocice; - prostaglandine de sintez; - cezarian n caz de eec. Patologie fetal Sarcina gemelar Definiie: sarcina gemelar este o sarcin n care n cavitatea uterin evolueaz concomitent doi produi de concepie. Frecven: 1% din totalitatea sarcinilor. Clasificare: Sarcin gemelar dizigotic. Sarcin gemelar monozigotic: - monocorial biamniotic; - monocorial monoamniotic; - bicorial biamniotic.

Fig.27 Clasificarea sarcinii gemelare

Etiologie: este numai parial elucidat: factorul ereditar incidena crescut de sarcini gemelare n aceeai familie; vrsta naintat;

rasa mai frecvent la persoanele din nord; sarcina gemelar iatrogen: provocat prin inductori ai ovulaiei (Clomifen); provocat dup fertilizare in vitro. Patogenie: Sarcina gemelar dizigotic este rezultatul fertilizrii a dou ovule mature aprute n acelai ciclu sexual de ctre doi spermatozoizi distinci; feii pot fi i de sex diferit i seamn ca fraii. Sarcina gemelar monozigotic rezult din scindarea unui singur zigot n dou mase embrionare; feii vor fi de acelai sex, semnnd perfect ntre ei. Morfologie: Sarcina gemelar dizigotic: sunt dou ou separate net, fiecare cu decidua i placenta sa. Sarcina gemelar monozigotic: oul este mic, exist o singur placent; ntre teritoriile vasculare placentare pot exista conexiuni superficiale sau profunde, cu sau fr dezechilibre circulatorii (sindromul transfuzional); cavitatea amniotic poate fi unic sau dubl; feii sunt identici geno- i fenotipic avnd acelai sex. Consecinele sunt reprezentate de inegaliti de dezvoltare ale celor doi fei, hidramnios, malformaii. Diagnostic: A) Diagnostic clinic: antecedente personale sau heredo-colaterale de sarcin gemelar; tratamente cu inductori ai ovulaiei (Clomifen); tulburri neuro-vegetative exagerate sau disgravidie emetizant n trimestrul I; cretere ponderal excesiv, edeme, varice evidente la nivelul membrelor inferioare; discordan ntre mrimea uterului i vrsta sarcinii; edem suprasimfizar i circulaie venoas subcutanat abdominal; palparea a doi poli fetali de acelai nume; existena a dou focare maxime de ascultaie a btilor cordului fetal, cu ritm diferit; extremitate cefalic mic fa de dimensiunile uterului; colul uterin dehiscent sau chiar dilatat n cursul sarcinii. B) Diagnostic paraclinic i de laborator: dozrile hormonale (HCG, estriol, complex pregnandiol) prezint valori mai mari dect n sarcina cu ft unic; ecografia evideniaz cei doi produi de concepie; electro- i fonocardiograma fetal evideniaz dou trasee distincte. Diagnostic diferenial: se va face cu: sarcina unic cu ft gigant; polihidramniosul cronic; sarcina molar (n primele luni); sarcina asociat cu tumori: fibromiom uterin, chist de ovar. Evoluie, prognostic, complicaii: Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical crescut, cu prognostic matern i fetal rezervat. Complicaii materne: disgravidie emetizant n trimestrul I; HTA indus de sarcin n trimestrul III;

 nateri patologice mai frecvente, complicate cu hemoragii, infecii i tulburri de dinamic uterin; placent praevia mai frecvent (dou placente sau una mare, ntins i pe segmentul inferior). Complicaii ovulare: avort i natere prematur; malformaii; sindromul transfuzional cu dezvoltarea insuficient sau moartea ftului transfuzor; traumatism obstetrical consecutiv interveniilor obstetricale; prezentaii anormale; ruperea prematur a membranelor cu sau fr patologie de cordon; complicaii rare: coliziunea, impactarea, compactarea, acroarea. Conduita: 1. Profilactic: manipularea cu discernmnt a inductorilor de ovulaie. 2. Curativ: a. n timpul sarcinii: - ncadrarea gravidei n grupa celor cu risc obstetrical crescut; - consultaie prenatal n echip: medic de familie i obstetrician; - repaus relativ dup sptmna a 30-a; - alimentaie adecvat: raii alimentare sporite, bogate n calciu, acid folic, vitamine; - spitalizare n caz de iminen de natere prematur. b. n timpul naterii: naterea va avea loc n maternitate. Se va face operaie cezarian de la nceput cnd orientarea primului ft este transversal sau cnd mai exist o indicaie relativ de cezarian. La restul cazurilor se va face prob de natere, urmrindu-se i corectndu-se cu atenie dinamica uterin, de multe ori insuficient; dac proba de natere este pozitiv, se asist naterea primului ft, cu urmtoarele precauii: - corectarea dinamicii uterine; - nu se vor rupe artificial membranele dect la dilataie complet i prezentaie fixat. Dup expulzia primului ft, se va preciza orientarea celui de-al doilea, n funcie de care se va adopta conduita adecvat: - al doilea ft orientat n prezentaie longitudinal: se va asista naterea conform precauiilor cunoscute; - al doilea ft orientat n prezentaie transversal: se va efectua versiune intern urmat de mare extragere. Intervalul dintre naterea celor doi fei nu trebuie s depeasc 15 20 minute, altfel cel de-al doilea ft va fi traumatizat. n perioada a III-a a naterii se va face extragerea manual a placentei i controlul manual al cavitii uterine pentru economisirea sngelui i pentru verificarea integritii uterului. Nou nscuii vor fi preluai de ctre neonatolog i / sau reanimator, i vor primi ngrijiri adecvate. Izoimunizri sanguine feto-materne Izoimunizrile n sistemul Rh Definiie: ansamblul de manifestri patologice ale ftului i nou nscutului aprute n urma izoimunizrii gravidei, datorit unei incompatibiliti aglutinogene materno-fetale. Sindromul este caracterizat prin scurtarea vieii hematiilor fetale n urma conflictului cu

anticorpi specifici produi de organismul matern. Frecven: 6% din cuplurile cu incompatibilitate n sistemul Rh (tatl Rh pozitiv mama Rh negativ). Etiologie: izoimunizarea mamei se poate produce: prin injecii cu snge Rh pozitiv hemoterapie; prin transfuzii cu snge Rh pozitiv; prin grefele de esuturi; prin sarcini cu fei Rh pozitiv. Patogenia izoimunizrii prin sarcin: 1. faza de stimulare primar sau sensibilizant. - introducerea antigenului Rh n organismul matern: hematiile fetale trec n circulaia matern nc din luna a III-a de sarcin; invadarea organismului matern cu hematii fetale se produce la ntreruperea sarcinii, fie c este vorba de avort, natere sau sarcin ectopic; - transportul antigenului la celulele imuno-competente i reacia acestora, unde este receptat informaia genetic. 2. faza de stimulare secundar, declanant: se produce la sarcinile urmtoare, cnd un nou val de antigene declaneaz producerea de anticorpi. Fiziopatologie: Anticorpii materni, de tipul Ig G, odat formai, vor trece bariera placentar la ft producnd conflictul antigen-anticorp tisular i antigen-anticorp globular; urmarea conflictului const n distrugerea hematiei cu eliberarea de bilirubin; urmeaz anemia fetal secundar hemolizei, care produce o serie de modificri: hipoxie tisular generalizat; reacie eritroblastic, cu formare de focare noi de eritropoez n ficat, splin, rinichi; hiperpermeabilitate capilar cu edeme tisulare (anasarc feto-placentar). Diagnostic: A) Diagnosticul n timpul sarcinii: - anamneza relev incompatibilitatea n sistemul Rh dintre prini, antecedentele obstetricale patologice (nou nscui decedai prin boal hemolitic, transfuzii sau grefe de esuturi); - dozarea anticorpilor anti Rh evideniaz prezena i titrul acestora; - testul Coombs indirect. B) Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la ft: - dozarea gonadotrofinelor coriale: o concentraie mai mare de 100 U / ml n trimestrul III este patologic; - amnioscopia evideniaz culoarea galben a lichidului amniotic; - ecografia: n caz de anasarc feto-placentar se constat: imagine de contur dublu a craniului fetal; ftul n poziia Budha. - dozarea bilirubinei n lichidul amniotic recoltat prin amniocentez: patologic peste 0,42 g %; - determinarea densitii optice a lichidului amniotic prin spectrofotometrie la o lumin monocromatic de 350 650 nm: conform curbelor stabilite de Liley i reprezentarea grafic cu 3 zone de gravitate pe o diagram de interpretare n funcie de vrsta sarcinii; (POZ) - determinarea constantelor fetale: hemoglobin, numrul de hematii, bilirubina din sngele fetal recoltat prin funiculocentez (cordocentez) ghidat ecografic; - testele de maturitate fetal, care vor ghida conduita, sunt: determinarea diametrului biparietal: peste 80 mm, ftul este viabil;

procentul celulelor orange n lichidul amniotic: peste 10-20%, ftul este viabil; dozarea creatininei n lichidul amniotic: peste 2 mg, ftul este viabil; determinarea raportului lecitin / sfingomielin; C) Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la nou nscut: 1. examen clinic: icter, hepato-splenomegalie; 2. testul Coombs direct care evideniaz existena anticorpilor pe hematiile nou nscutului; 3. dozarea bilirubinei n serul sanguin recoltat din cordonul ombilical (patologic peste 5 mg %); 4. hemograma n sngele din cordon: hemoglobina sub 11 g% la nou nscutul matur i sub 14 g% la prematur sunt patologice; numrul hematiilor valori sub 4 milioane sunt un semn de hemoliz; 5. electroencefalograma furnizeaz informaii despre atingerea nervoas a bolii. Boala hemolitic a nou nscutului mbrac trei forme clinice: anemia hemolitic (boala Ecklir); icterul nuclear (boala Pfannenstiel); anasarca feto-placentar (boala Schridde). Prognosticul: matern este bun; ovular este rezervat, influenat mai ales de modul n care s-a produs izoimunizarea (cea prin transfuzii cu snge Rh pozitiv este cea mai sever); de numrul de sarcini anterioare i de gradul de atingere fetal; n anasarca feto-placentar, ftul de obicei se pierde; n caz de icter nuclear, poate rmne cu sechele (oligofrenie, surditate, hipertonie extrapiramidal). Conduita: 1. Profilactic: - pruden n indicarea transfuziilor, cu respectarea corect a precauiilor (compatibilitate n sistem Rh); - sftuirea cuplurilor cu incompatibilitate n sistem Rh s nu ntrerup prima sarcin, primul copil nefiind afectat niciodat; - administrarea de imunoglobulin anti D n primele 72 ore de la ntreruperea sarcinii (avort, sarcin ectopic, natere) i dup amniocentez; principiul se bazeaz pe efectul imunosupresiv al administrrii de anticorpi pasivi. 2. Curativ: Conduita n cursul sarcinii: determinarea titrului de anticorpi anti Rh la mam i, cnd titrul este peste 1/32: - nainte de 34 sptmni: monitorizare clinic i biologic prin amniocentez i, n funcie de curbele Liley, situarea n zona superioar zona 3 corespunde afectrii fetale severe, impunnd dup sptmna a 34-a evacuarea uterului sau, nainte de aceast vrst, transfuzarea ftului (se introduc n cavitatea peritoneal a ftului, sub control ecografic, 80120 ml snge 0(I) Rh negativ proaspt); ncadrarea n zona intermediar zona 2 arat o afectare medie ce indic repetarea amniocentezei dup 2 sptmni; ncadrarea n zona inferioar zona 1 indic absena afectrii sau afectare uoar, indicnd monitorizarea n continuare a cazului (amniocentez peste 3-4 sptmni); - dup 34 de sptmni: inducerea naterii pe ci naturale sau prin cezarian. Imediat dup natere se determin la nou nscut grupul sanguin, Rh-ul, hematocritul, hemoglobina, numrul de hematii i bilirubinemia (n sngele din cordon). n anasarca feto-placentar se indic sngerarea (circa 100 ml) urmat de transfuzie cu mas eritrocitar, izogrup, Rh negativ i apoi, n funcie de analize, exsanguino-transfuzia. Indicaiile exsanguino-transfuziei sunt i n celelalte forme de boal hemolitic. Acestea sunt:

la femei cu antecedente de fei mori prin boal hemolitic; dac izoimunizarea a aprut dup transfuzie cu snge incompatibil; icter precoce care se accentueaz de la o or la alta; hemoglobin sub 14 g %; bilirubin peste 4 mg %. Alte metode terapeutice sunt reprezentate de fototerapie i transfuzie de mas eritrocitar. Izoimunizrile n sistemul OAB Diagnosticul izoimunizrii materne: - determinarea titrului anticorpilor anti A sau anti B pe ser cald hipoton; o aglutinare la un titru mai mare de 1/32 se nsoete de letalitate mare la nou nscut. Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la nou nscut: a) icterul cutanat: - apare dup 24 de ore dup natere; - culoarea este portocalie, pe fa, trunchi i membre; - urinile sunt hipercrome; - copilul nu prezint hepato- i splenomegalie; - scaunul este normal colorat. b) icterul nuclear: este foarte rar i se manifest prin: - rigiditate; - anemie (hematii sub 4 milioane / ml); - bilirubin indirect peste 5 mg %; - testul Munk Andersen (suspensie de hematii fetale n mediu salin + o pictur de dextran + ser AB) aglutinare n 5-10 minute. Diagnostic diferenial: - icterul fiziologic; - icterul infecios; - icterul prin izoimunizare n sistemul Rh. Conduita curativ: exsanguino-transfuzia, de preferin cu mas eritrocitar 0 (I), suspendat n ser AB. Suferina fetal. Definiie: suferina fetal este o stare patologic a ftului aprut n cursul sarcinii sau a naterii, datorit unor agresiuni. Frecven: aproximativ 20 % din sarcini. Clasificare: a) dup momentul instalrii: - suferin fetal aprut n timpul sarcinii; - suferin fetal aprut n timpul naterii. b) dup evoluie: - suferin fetal cronic: este lent, prelungit, se instaleaz insidios i apare mai frecvent n timpul sarcinii; - suferin fetal acut: debuteaz brusc, are o evoluie rapid i grav, determinnd de multe ori decesul fetal; se instaleaz n cursul naterii primitiv sau pe fondul unei suferine cronice preexistente. Etiologie: Factorii etiologici sunt numeroi, i, de aceea, sunt clasificai astfel: A) Factori care acioneaz n timpul sarcinii:

a. factori materni: bolile cardio-vasculare; bolile pulmonare cronice; infeciile cronice; anemiile; bolile induse de sarcin: HTA, preeclampsia, eclampsia, decolarea prematur a placentei normal inserate; sarcina prelungit; diabetul zaharat; izoimunizrile feto-materne. b. factori ovulari: patologia placentar: placenta praevia, decolarea prematur a placentei normal inserate, insuficiena placentar; patologia cordonului ombilical: circulare, torsiuni, noduri, procidene; patologia lichidului amniotic: polihidramniosul, oligoamniosul; patologia membranelor: ruptura prematur, membrane rugoase; patologia fetal: prematuritatea, hipotrofia fetal, gemelaritatea, malformaiile. B) Factori care acioneaz n timpul naterii: a. tulburrile de dinamic uterin: dinamica uterin excesiv, insuficient sau neregulat; b. naterile prelungite; c. patologia cordonului ombilical: noduri, circulare, procidene, cordon scurt; d. prematuritatea; e. cauze iatrogene: manipularea incompetent a medicamentelor (antispastice, ocitocice, analgezice, anestezice); declanri artificiale ale naterii, incorect conduse; intervenii obstetricale (versiuni, extrageri, forceps), fr respectarea indicaiilor i a condiiilor. Patogenie: Factorul etiologic acioneaz asupra ftului prin trei tipuri de agresiuni: 1. agresiunea chimic, produs prin hipoxie, acioneaz prin diminuarea cantitii de hemoglobin, tulburri ale circulaiei feto-placentare, tulburri ale schimburilor la nivelul spaiului intervilos, care au drept consecin insuficienta oxigenare a sngelui fetal. 2. agresiunea mecanic: compresiunea cutiei craniene fetale n timpul mecanismului de natere. 3. agresiunea infecioas acioneaz prin alterarea barierei placentare i diseminare hematogen a bacteriilor. Diagnostic: A) n timpul sarcinii: a) Clinic: - anamneza descoper antecedente care comport un risc fetal; - ascultaia btilor cordului fetal arat modificri de frecven, ritm i intensitate (tahicardie, bradicardie, aritmie, diminuarea intensitii); - modificri de culoarea ale lichidului amniotic apreciate prin amnioscopie sau dup ruptura prematur a membranelor; - modificarea micrilor fetale (exagerate sau mai lente). b) Paraclinic:

- amnioscopia; - testul non stress areactiv; - testul la ocitocin produce decelerri tardive; - profilul biofizic fetal: dup scorul biofizic Manning (ritm cardiac fetal, micri fetale, micri respiratorii, tonusul fetal, cantitatea de lichid amniotic): Para Criteriul de P metrul normalitate rezent Ritm > 2 acceleraii a 2 ul cardiac RCF fetal > 15 bti / (RCF) minut 15 secunde n cursul unei perioade de 20 minute Mic > 3 micri 2 ri fetale izolate de membre sau trunchi n o perioad de 30 Mic > un episod de 2 ri 30 respiratori micri i respiratorii n o perioad de 30 Tonu > un episod de 2 s fetal extensie, rentoarcere la flexie a unui membru sau a trunchiului n o perioad de 30, Cant > o cistern de 2 itatea de LA > 1 cm n lichid 2 planuri amniotic perpendiculare (LA) A bsent 0

Scorul este: normal ntre 8-10 (un singur criteriu absent); suspect la valoarea 6 (dou criterii absente); anormal intre 0-4 (3 pn la 5 criterii absente). - velocimetria Doppler: detectarea i msurarea fluxurilor sanguine n arterele ombilicale, uterine, cerebrale; - dozrile hormonale: estrioluria, dozarea HCS. B) n cursul naterii: - msurarea pH-ului n sngele capilar fetal: zona de alarm ntre 7,20-7,25; sub 7,20 suferin grav ce impune extragerea rapid a ftului. Prognostic: matern: este bun, n general depinznd de starea de sntate a organismului matern;

 fetal: este rezervat, mai ales n suferina fetal acut; netratat la timp, duce la leziuni ale sistemului nervos central i chiar la moartea ftului. Conduita: 1. Profilactic: a. n cursul sarcinii: la consultaia prenatal se vor descoperi factorii de risc, ncercndu-se ndeprtarea lor; b. n timpul naterii: - dirijarea competent a naterii dup o apreciere corect a prognosticului de evoluie a acesteia; - indicaii judicioase n administrarea antispasticelor, ocitocicelor, analgezicelor, anestezicelor. 2. Curativ: - oxigenoterapie; - perfuzii endovenoase cu glucoz hiperton, dextran; - n caz de eec, evacuarea uterului prin operaie cezarian n perioada I-a, i prin aplicaie de forceps n perioada a II-a a naterii. Moartea intrauterin a produsului de concepie. Definiie: moartea produsului de concepie n cursul sarcinii i / sau naterii. Frecven: 10-12 % din numrul sarcinilor. Clasificare: a) n funcie de numr: accidental; repetat. b) n funcie de vrsta sarcinii: n primele 12 sptmni ou mort; ntre 13-40 sptmni ft mort. Etiologie: Factorii etiologici sunt numeroi, ei acionnd mai muli deodat i sunt foarte greu de evideniat. A) Factori materni: bolile infecioase acute i cronice: bacteriene, virale, parazitoze (rujeola, rubeola, febra tifoid, gripa, luesul, toxoplasmoza, listerioza, boala incluziilor citomegalice); intoxicaiile acute i cronice, voluntare sau accidentale (plumb, mercur, oxid de carbon, alcool, tutun); bolile organice ale sistemelor i aparatelor (boli cardiace, renale, pulmonare, diabet, etc.); bolile induse de sarcin: HTA, preeclampsia, eclampsia; izoimunizrile n sistemul Rh i OAB; sarcina prelungit; traumatismele; carenele alimentare. B) Factori ovulari: fetali: anomalii genetice, malformaii, gemelaritate (monozigoii cu sindrom transfuzional); placentari: placenta praevia, decolarea prematur a placentei normal inserate, insuficiena placentar;

ai cordonului ombilical: circulare, torsiuni, noduri, procidene, inserie velamentoas; ai lichidului amniotic: polihidramniosul, oligoamniosul. Morfopatologie: n situaia n care, dup moartea produsului de concepie, nu se produce evacuarea uterului, modificrile ovulare depind de vrsta sarcinii. Disoluia se produce la sarcinile cu vrste mici i const n lichefierea esuturilor embrionare ducnd la aspectul de ou clar; n aceast situaie, etiologia este de cele mai multe ori genetic. Mumifierea apare la sarcinile oprite n evoluie n sptmnile 9-17 i const n deshidratarea ftului, urmat de ratatinare. Maceraia apare n situaia n care ftul a depit 18 sptmni; n primele 3 zile, pe tegumente apar flictene cu un coninut sero-sanguinolent; n zilele 4-8, flictenele se generalizeaz i se pot rupe; din ziua a 5-a apar i modificrile viscerale; ntre zilele8-12, decolarea tegumentelor apare i la fa; oasele craniului sunt nmuiate, sufer fenomenul de nclecare, toracele se aplatizeaz; dup 2 sptmni ftul devine difluent, iar dup 4 sptmni, are aspectul unei mase gelatinoase, cordonul ombilical este infiltrat, de culoare verzuie-rocat sau brun. Lichidul amniotic la nceput verde, devine roziu la culoare din cauza deschiderii flictenelor sanguinolente, pentru ca apoi s devin brun-crmiziu, cantitatea sa diminund progresiv. Membranele sunt vetede i friabile, iar placenta sufer fenomene de infiltraie, edem, apoi devine de culoare alb-cenuie. Diagnostic: 1) n primele 20 de sptmni: a) Clinic: femeia declar c au disprut semnele subiective de sarcin: angorjarea snilor diminu i apare secreia lactat; msurarea uterului rmne staionar, constatndu-se o disproporie fa de vrsta sarcinii; corpul uterin este mai mic i de consisten mai moale; diminuarea dilataiilor varicoase. b) Paraclinic: reaciile de sarcin devin negative; dozarea HCG d valori sub 500 UI, HCS sub 5 ng / ml; ecografia: - lipsa conturului precis al sacului ovular; - sac ovular mai mic dect durata amenoreei; - poziia joas a sacului gestaional; testul frunzei de ferig din mucusul cervical este pozitiv. c) Diferenial: fibromatoza uterin; chistul de ovar; tumorile de mezenter; ascita. 2) n ultimele 20 de sptmni: a) Clinic: la semnele enunate anterior se adaug: absena perceperii de ctre mam a micrilor ftului; balotarea abdominal i vaginal este mai puin evident; prile fetale sunt dificil de delimitat; la palparea extremitii cefalice se pot percepe crepitaii osoase;

btile codului fetal sunt absente. b) Paraclinic: fonocardiograma fetal arat absena btilor cordului fetal; amnioscopia relev un lichid amniotic de culoare crmizie; ecografia arat absena activitii cardiace fetale; dozarea estriolului urinar indic valori sub 3 mg / l; radiografia: - dislocarea oaselor craniene i nclecarea lor (semnul Spalding); - halou pericranian transparent (semnul Deuel); - prezena de bule gazoase n corpul fetal (semnul Roberts); - angularea coloanei vertebrale i a trunchiului fetal (Budha). Indiferent de vrsta sarcinii, important este urmrirea n dinamic a semnelor clinice i paraclinice. Prognostic: Prognosticul matern, n general bun, este ntunecat de urmtoarele complicaii: deschiderea sacului amniotic, urmat de infectarea oului; n reteniile ndelungate (2-3 sptmni) pot apare coagulopatii de consum; naterea ftului mort poate fi anormal: dilataie lent, dinamic insuficient, prezentaie neacomodat la strmtoarea superioar; hemoragiile din perioada a III-a a naterii i lehuzia imediat sunt mai frecvente, uneori explicate de coagulopatia de consum. Conduita: 1. Profilactic: descoperirea din timp i nlturarea factorilor etiologici. 2. Curativ: cnd accidentul survine n trimestrul I: chiuretaj uterin clasic sau aspirativ; pentru sarcinile oprite n evoluie n trimestrele II i III: n situaia n care contraciile nu s-au declanat spontan, se induc aceste contracii cu ajutorul prostaglandinelor de sintez; n caz de eec, evacuarea se face prin laparotomie i histerotomie; n infeciile grave este indicat histerectomia n bloc, completat, n tulburrile de coagulare, cu ligatura bilateral a arterelor hipogastrice. DISGRAVIDIILE Hyperemesis gravidarum (disgravidia precoce) Disgravidia precoce apare n primul trimestru al sarcinii i se caracterizeaz prin greuri i vrsturi severe incoercibile care duc la scdere ponderal, carene nutriionale, tulburri hemodinamice, hidroelectrolitice i acidobazice. Incidena maxim este ntre 8-12 sptmni i dispare spontan dup sptmna a 16 a. Frecvena este de 0.5-10% la 1000 de sarcini. Posibilitatea de nutriie parenteral a redus aproape la zero mortalitatea materna i indicaia de avort terapeutic. La nou-nscuii mamelor care au avut disgravidie emetizant este mai mare riscul de prematuritate, greutate mic la natere, scor APGAR mic i anomalii congenitale. Cauzele disgravidiei precoce sunt necunoscute. Se pare c n apariia sa sunt implicate niveluri mari ale estrogenilor i HCG. Se asociaz frecvent cu hipertiroidismul, deficitul de piridoxin, factori psihologici (sarcini foarte dorite sau nedorite, stress profesional sau familial). Incidena sa este crescut n sarcinile molare, multiple i la extremele de vrst.

Diagnosticul clinic Anamneza relev greuri i vrsturi la o gravid n primul trimestru de sarcin, cu caracter continuu, care mpiedic alimentarea normal, fr alte simptome digestive (dureri abdominale, febr). La examenul fizic se constat: semne de deshidratare (scdere ponderal acut, modificri posturale ale tensiunii arteriale i pulsului, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: apendicita acut (dureri n fosa iliac dreapt, febr), colecistit (dureri n hipocondrul drept, febr), colica biliar (dureri in hipocondrul drept, gust amar), gastroenterit (diaree),ulcer gastroduodenal (hematemez), pielonefrit (piurie, Giordano pozitiv) i sarcina molar (persistena vrsturilor n al doilea trimestru al sarcinii). Examenele paraclinice utile pentru diagnostic sunt: ionograma (scderea Na+, K+, Mg2+, Cl-), hematocritul, osmolalitatea urinar, probe hepatice, sumarul de urin, corpii cetonici n urin i snge, rezerva alcalin, ureea, creatinina, formula leucocitar. Tratamentul const n reechilibrare hidroelectrolitic prin administrarea de ser glucozat 510% iv 2000 ml/zi, Ringer lactat, KCl 30 mEq + 20 mEq/1000 ml lichid pierdut prin vom, bicarbonat de sodiu 44-88 mEq, multivitamine, magneziu, piridoxin, tiamin, iar n cazuri excepionale soluii de aminoacizi i acizi grai cu lan scurt. Perfuziile se continu pna cnd pacienta tolereaz lichidele per os i pna cnd corpii cetonici din urin i snge au disprut. Poate fi util administrarea de antiemetice per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos. Riscul administrrii lor trebuie comparat cu riscul subnutriiei i deshidratrii prelungite. Pot fi prescrise: -prometazina (Phenergan)- 12.5-25 mg po la 4-12 ore, categoria C (efecte necunoscute asupra ftului) -meclizina (Antivert), 25-100 mg po/zi -categoria B (de obicei sigur, dar beneficiul trebuie sa depeasca riscul) -metoclopramid (Reglan) - 10 mg po la 30 minute nainte de mas - categoria B Deoarece deficitul de piridoxin a fost implicat n etiologia disgravidiei precoce, este indicat administrarea de vitamina B6 10 mg iv/zi 3 zile sau 10-20 mg po/zi pna la trei sptmni. Face parte din categoria A. Este indicat i tiamina (vitamina B1), deoarece carena duce la encefalopatie Wernicke. Pacienta va sta ntr-o camer linitit, bine aerisit. Regimul alimentar const n mese mici frecvente cu coninut crescut n glucide i sczut n lipide. Se vor evita mirosurile neplcute. Gravida poate beneficia de psihoterapie i hipnoterapie. n cazuri extreme se poate recurge la ntreruperea sarcinii. Complicaiile sunt rare i sunt reprezentate de sindrom Mallory-Weiss, perforaie de esofag, encefalopatie Wernicke (diplopie, nistagmus, dezorientare, confuzie, com) . Disgravidia tardiv Definiii Disgravidia tardiv este un sindrom care complic ultimul trimestru de sarcin la o gravid, de obicei primipar, indemn de orice afeciune renal sau vascular anterioar la data apariiei simptomelor, manifestat prin hipertensiune arterial, edeme, proteinurie. Netratat evolueaz de obicei ctre eclampsie, iar corect tratat se vindec fr sechele i nu recidiveaz la sarcinile ulterioare. Hipertensiunea indus de sarcin const n:

-creterea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg sau cu mai mult de 30 mm Hg fa de valorile din primul trimestru de sarcin i/sau -creterea tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg sau cu mai mult de 15 mm Hg fa de valorile din primul trimestru de sarcin la dou determinri succesive efectuate la un interval de peste 6 ore. Proteinuria const n excreia urinar a peste 0.3 g proteine/24 ore. Edemele semnificative sunt edemele persistente matinale ale membrelor inferioare sau edeme ale minilor i feei. Preeclampsia este apariia hipertensiunii asociate cu edeme i/sau proteinurie dup a 20a sptmn de sarcin sau n primele 24 ore postpartum. Aceasta se clasific n: 1.preeclampsie uoar (necomplicat cu niciunul din semnele celei severe) 2. preeclampsie sever nsoit de una din urmtoarele complicaii: -tensiune arterial sistolic peste 160 mm Hg sau diastolic peste 110 mm Hg n repaus la pat -proteinurie peste 5g/24 h -oligurie (debit urinar sub 500 ml/24 h) -tulburri cerebrale, vizuale sau hiperreflexie -dureri n hipocondrul drept sau epigastrice -edem pulmonar sau cianoz -trombocitopenie sau alt semn de coagulare intravascular diseminat Eclampsia const n apariia convulsiilor la o gravid cu preeclampsie. Hipertensiunea gestaional este apariia hipertensiunii n al doilea trimestru de sarcin fr edeme sau proteinurie. Edemele gestaionale sunt definite ca acumularea a peste 2.5 l lichid de edem (cretere ponderal) ntr-o sptmn. Hipertensiunea cronic este hipertensiunea care apare nainte de a 20a sptmn de sarcin sau presist dup perioada puerperal. Preeclampsia supraadugat este preeclampsia care apare la o gravid cu hipertensiune cronic. Preeclampsia Fiziopatologie Etiologia preeclampsiei este nc neprecizat, dei se cunosc muli factori care intervin n apariia ei. Fenomenul central este vasospasmul generalizat care st la baza hipertensiunii prin vasoconstricie arterial, suferinei fetale prin scderea fluxului sangvin placentar i a simptomelor sistemice prin spasm vascular cerebral, hepatic, renal. Dei cauza acestui vasospasm este necunoscut, s-a demonstrat c la gravidele cu preeclampsie exist o sensibilitate crescut la angiotensina II, spre deosebire de sarcina normal n care apare o rezistena la aciunea acesteia n ciuda concentraiei sangvine crescute. Substratul anatomopatologic este reprezentat de absena celui de-al doilea val de invazie trofoblastic a arteriolelor spiralate miometriale , care i pstreaz astfel tunica medie i rmn sensibile la aciunea agenilor vasoconstrictori. n apariia preeclampsiei au mai fost incriminate: creterea Ca2+ intracelular prin deficit n formarea unei proteine

intracelulare transportoare de calciu, un dezechilibru ntre sinteza de prostacicline vasodilatatoare i tromboxani vasoconstrictori, compatibilitatea HLA crescut ntre prini cu scderea reaciei imune a organismului matern la sarcin. Preeclampsia poate influena negativ sarcina n trei moduri: -evoluia imprevizibil ctre eclampsie, care pune n pericol att viaa mamei ct i a ftului -scderea fluxului vascular placentar prin vasospasm, cu ntrziere n creterea intrauterin i suferin fetal -vasospasm sistemic matern cu compromiterea unor organe materne care poate impune terminarea rapid a sarcinii pentru salvarea mamei. Cele mai frecvente indicaii pentru aceasta sunt oliguria i coagularea intravascular diseminat. Apariia eclampsiei impune i ea terminarea rapid a sarcinii. Toate modificrile induse de preeclampsie i eclampsie sunt reversibile cu excepia infarctelor organice. Modificrile induse de preeclampsie i eclampsie la nivelul organelor Rinichi -scderea ratei filtrrii glomerulare cu creterea creatininei, ureei, acidului uric -scderea fluxului sangvin renal n formele severe pn la oligurie sau anurie prin necroz tubular acut (mai rar necroz cortical) -endotelioza capilarelor glomerulare prin depunerea de momomeri de fibrin (leziune patognomonic) Uter i placent -scderea fluxului vascular uteroplacentar, n consecin a oxigenului i nutrienilor destinate ftului -creterea iritabilitii uterine care permite de obicei declanarea uoar a naterii Ficat -scderea fluxului sangvin hepatic cu creterea transaminazelor, GGT, fosfatazei alcaline -necroze periportale i hemoragii parenchimatoase -edem hepatic i/sau hemoragii subcapsulare cu destinderea capsulei Glisson i dureri n hipocondrul drept (prognostic grav) Creier -edem cerebral diagnosticat prin examenul fundului de ochi i manifestat clinic prin tulburri de vedere i cefalee (prognostic grav) -tromboze cerebrale i hemoragii cerebrovasculare n urma crizelor eclamptice Cord i pulmon -scderea debitului cardiac n urma scderii volumului sangvin circulant -acidoz respiratorie cu hiperventilaie compensatorie n timpul convulsiilor -edem pulmonar i insuficien cardiac congestiv (apar rar, cu prognostic extrem de sever). Snge -hemoconcentraie prin scderea volumului intravascular -tulburri de coagulare -trombocitopenie (indicaie de terminare rapid a sarcinii) -coagulare intravascular diseminat (creterea produilor de degradare a fibrinei, timp de trombin, protrombin i timp parial de tromboplastin crescut, hipofibrinogenemie) -hemoliz microangiopatic, consecin a depunerilor intravasculare de fibrin

Ochi -edem i ischemie retiniene cu tulburri vizuale -dezlipire de retin Modificri hidroelectrolitice -vasoconstricie, scderea volumului intravascular, scderea ratei flitrrii glomerulare Diagnostic clinic Anamneza poate releva antecedente de hipertensiune preexistent, afeciuni vasculare sau renale, diabet, sarcin multipl. De obicei este vorba de o primipar. Obiectiv se constat hipertensiune cu caracterele menionate, edeme, proteinurie, cretere rapid n greutate asociate sau nu cu semnele de gravitate. Depistarea precoce se poate face prin testul roll-over la nuliparele suspecte ntre sptmnile 28-32. Acesta const n msurarea tensiunii arteriale n decubit lateral cu repetarea msurtorii dup trecerea n decubit dorsal. O cretere cu peste 20 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice indic un rspuns vasopresor exagerat la compresiunea aortei. Alte elemente de diagnostic precoce sunt: cretrea acidului uric, scderea clearance-ului DHEA-S, creterea fibronectinei, creterea metaboliilor urinari ai tromboxanilor, creterea tensiunii arteriale medii peste 85 mm Hg, creterea reactivitii la angiotensina II. Diagnostic paraclinic Investigatiile materne utile sunt: probe funcionale renale (ureea, creatinina, acidul uric, clearance-ul creatininei), ionograma, fibrinogenul, produii de degradare a fibrinei, timpul de trombin, protrombin, timpul parial de tromboplastin activat, probe hepatice, albumin, sumar de urin. Investigaiile fetale sunt: echografia simpl i Doppler, amniocenteza pentru raportul lecitin/sfingomielin, estrioluria. Profilaxia preeclampsiei const ntr-o consultaie prenatal corect cu depistarea i tratarea factorilo rde risc, aspirin 50 mg/zi pentru inhibarea sintezei de tromboxan, preimunizare la antigenele paterne prin injectare la mam de limfocite paterne iradiate sau transfuzii. Tratamentul preeclampsiei are dou obiective principale: -prevenirea afectrii organice materne -naterea unui copil sntos i ct mai matur Orice pacient cu preeclampsie trebuie internat i supravegheat n spital. n forma uoar se recomand: -repaus la pat n decubit lateral -msurarea tensiunii arteriale la 4 ore -regim alimentar hiperproteic cu minimum 2400 calorii /zi fr restricie hidric i regim hiposodat n cazurile severe -aport hidric suficient pentru a mentine o diureza de minimum 1000 ml/24h -sedative uoare (fenobarbital 30-60 mg/zi, diazepam 10 mg/zi) n forma sever, dac tensiunea arterial sistolic depete 160 mm Hg, cea diastolic 105 mm Hg sau apar simptome neurologice sau digestive, se adaug:

-sulfat de magneziu 4g (20 ml 20%) in bolus iv urmat de 10 g (50 ml 20%) n 1000 ml glucoz 5% iv lent sau 10 g im (20 ml 50%) im cte 5 g n fiecare fes, urmat de 5 g (10 ml 50%) im la 4 ore. n timpul tratamentului cu sulfat de magneziu se monitorizeaz prezena reflexului rotulian, debitul urinar (min 25 ml/h) i frecvena respiratorie (peste 8/min). Semnele de hipermagneziemie sunt: pierderea reflexului rotulian (8-10 mEq/l), depresie respiratorie (12 mEq/l), stop cardiorespirator (> 15 mEq/l). Antidotul este calciul gluconic iv 10 ml 10% iv. -antihipertensivele se recomand cnd tensiunea arterial sistolic depete 180 mm Hg i cea diastolic 110 mm Hg. Vasodilatatorul de elecie este hidralazina (Hipopresol) care produce vasodilataie direct i crete debitul cardiac. SE ncepe prin administrare iv 5-10 mg/20 minute pn la normalizarea tensiunii arteriale, apoi se poate continua per os. Se mai poate folosi diazoxidul (Hyperstat) care are durat mai lung de aciune dar poate scdea prea rapid tensiunea arterial cu compromiterea ftului, poate determina trombocitopenie i retenie de sodiu. Se administreaz n doze de 300 mg iv rapid mpreun cu 40 mg de furosemid pentru a preveni suprancrcarea hidric. Poate determina relaxare uterin i oprirea travaliului. Nifedipinul are i efect uterorelaxant. Dihidroergocornina (Hydergine) are slab efect vasodilatator periferic. Aldometul (alfa metildopa) este de electie pentru hipertensiunea preexistent. n coagulopatii se indic administrarea de mas plachetar dac trombocitele scad sub 50000/mmc imediat nainte de cezarian. Plasma proaspt congelat este indicat cnd fibrinogenul scade sub 100 mg.100 ml sau scderea timpului de protrombin i a timpului de tromboplastin partial activat. Se pot temporiza formele care rspund la tratament, cu ftul n stare bun, sub 35 sptmni. Indicaiile de terminare a sarcinii sunt: -preeclampsie sever rebel la tratament -suferin fetal acut -ft suficient de matur (peste 35 sptmni) Metoda de elecie este inducerea travaliului prin perfuzii de oxitocin iv cu monitorizare continu a cordului fetal. Se poate aplica forceps pentru scurtarea expulziei. Daca aceasta eueaz, se instaleaz suferina fetal sau este o form grav rebel la tratament, se practic operaie cezarian. Dac se recurge la anestezie epiduraltrebuie realizat corect ncrcarea volemic prealabil, deoarece exist riscul de hipotensiune brusc. Riscul de convulsii se menine n primele 24 ore postpartum, de aceea trebuie continuat monitorizarea pacientei. Sunt contraindicate prostaglandinele, alcaloizii de ergot i diureticele cu excepia furosemidului n edem pulmonar acut. Eclampsia Const n crize convulsive alternnd cu stri de com aprute pe un fond de preeclampsie, n al treilea trimestru de sarcin, determinare de edemul cerebral, spasmul vascular cerebral i hemoragiile cerebrale. Clinic se manifest n urmtoarele faze: prodrom, invazie, contractur tonic, contractur clonice, com. Prodromul este caracterizat de tulburri vizuale, dureri n hipocondrul drept, acufene, vertije, cefalee. Urmeaz invazia, cu o durat de un minut, n care apar contracii ale muchilor feei, minilor, fixarea ochilor n poziie lateral, proiecia limbii n afar. n

contractura tonic pacienta este n opistotonus, cianotic. Contraciile clonice care urmeaz dureaz cteva minute, n care pacienta are convulsii al cror ritm scade la sfrsit, pentru a intra n com. Superficial sau rpofund, partial sau total. Exist trei forme clinice: uoar (crize rare i scurte, com superficial parial, diurez, puls i temperatur normale), forma medie (crize dese la 1-2 ore, com profund parial, oligurie, puls > 100/minut, 38C) i sever (crize subintrante, com profund totaloligoanurie, puls > 120/minut, > 38C). Investigaiile suplimentare sunt: examenul fundului de ochi (spasm, hemoragii, exudate, decolare de retin), electroencefalograma (excitabilitate cortical crescut), puncia lombar (LCR hipertensiv, eventual hematic), tomografie, RMN. Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni care determin convulsii sau com. Convulsiile trebuie difereniate de epilepsie, tumori cerebrale, anevrisme i angioame cereblale, tromboflebita intracranian, meningita, intoxicaii, isterie, exces de diuretice. Coma poate fi confundat cu coma hipo sau hiperglicemic, uremic, hepatic, alcoolic, toxic, posttraumatic. Complicaiile materne din timpul crizei constau n asfixie, mucarea limbii, traumatisme, deces. Dup criz pot urma insuficiena renal, accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, insuficien hepatocelular, psihoz puerperal, cecitate. Complicaiile fetale sunt suferina fetal, moartea intrauterin, naterea prematur. Tratamentul crizei eclamptice const n administrarea de sulfat de magneziu iv n dozele menionate, diazepam 10 mg iv sau amobarbital 250 mg iv. Prevenirea convulsiilor ulterioare se face prin continuarea tratamentului cu sulfat de magneziu. n timpul naterii se monitorizeaz parametrii vitali la 30 minute, se menine o linie venoas, sond Foley pentru msurarea diurezei, oxigen pe masc 5 l/min. Prognostic Afectiunea se remite fr sechele dup natere, cu excepia cazurilor cnd au existat infarcte sau hemoragii de organ. Riscul de repetare la sarcinile urmatoare este de 15-20%. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (DPPNI; abruptio placentae) Incidena Etiologie Dei etiologia DPPNI este controversat, fiziopatologia sa este mai bine neleas. DPPNI este iniiat de o hemoragie n decidua bazal care n cele din urm separ decidua. Acest hematom decidual poate rmne limitat la decidu sau poate extravaza n miometru (ducnd la apariia uterului Couvelaire), prin membrane (colornd lichidul amniotic n rou nchis) sau poate diseca membranele spre col, manifestndu-se ca o metroragie. Acest hematom n cretere poate comprima sau oblitera spaiul intervilozitar, ducnd la scderea oxigenrii fetale. n plus, scade suprafaa placentar, ceea ce nrutete i mai mult

prognosticul fetal. La o reducere cu peste 50% a suprafeei placentare ftul este compromis. Infiltratul sangvin duce la disocierea i necroza fibrelor miometrului cu scderea contractilitii i retractilitii uterului. Factorii asociai cu DPPNI sunt: hipertensiunea, multiparitatea, compresia venei cave inferioare, decompresia uterin brusc, contuzii abdominale, cordon ombilical scurt, amniocentez, abuzul de cocain i antecedentele de DPPNI. Diagnostic DPPNI se manifest clinic prin metroragie cu snge nchis la culoare n cantitate redus nsoit de durere. Durerea poate mbrca forma de tetanie uterin (cel mai frecvent), hiperkinezie uterin sau sensibilitate uterin localizat. Consecinele hemodinamice ale metroragiei, care apare la 80% din cazuri, sunt disproporionate fa de cantitatea de snge pierdut la exterior. Cantiti mari de snge pot fi sechestrate n hematomul retroplacentar. n 20% din cazuri metroragia lipsete, fie datorit faptului c marginile placentei rmn intacte, fie prin aplicarea ferm a prezentaiei pe strmtoarea superioar, fr a mai permite trecerea sngelui sau a lichidului amniotic. Alte semne clinice ale DPPNI sunt hipertonia uterin (uter de lemn), suferin fetal acut urmat de moartea intrauterin a ftului, i, mai rar, oc hipovolemic. DPPNI poate fi suspectat cnd apare o ascensiune brusc rapid a fundului uterin sau cnd lichidul amniotic este sanguinolent. La examenul vaginal digital punga amniotic este sub tensiune i segmentul inferior este dur. Semnele generale pot fi reprezentate de : anxietate, dispnee, tahicardie, scderea tensiunii arteriale, oligurie, paloare, puls filiform colaps. Dup natere examinarea placentei evideniaaz prezena unui cheag mare aderent la membrane, care las o depresiune pe suprafaa placentei. n funcie de intensitatea leziunilor i simptomelor, exist trei forme clinice (tabel). Gradul Gradul II Gradul I (medie) III (uoar) (sever) Hemoragie moderat moderat moderat extern Hipertonie i Moderat moderat tetanizat durere /absent uterin Ft viu Suferin mort fetal/moart e Tulburri de absente Liza CID coagulare cheagului dup o or Mrimea < 100 1-500 ml > 500 ml hematomului ml retroplacenta r Decolarea < 25% 25-50% > 50% placentei Miometru normal Leziuni n Leziuni dreptul generalizat zonei de e decolare

Diagnosticul diferenial se face cu placenta previa, vasa previa, ruptura uterin, polihidramnios acut peritonit acut, torsiunea unui chist de ovar i hemoragie prin traumatisme sau varice ale canalului moale. Testul APT (tratarea sngelui vaginal cu KOH 10%) evideniaz rezisten la decolorare n cazul hemoragiei cu snge fetal. Diagnosticul paraclinic Echografia evideniaz prezena hematomului retroplacentar. Investigaiile de laborator utile pentru evaluarea coagulabilitii sunt: hemoleucograma, numrul de trombocite, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin, fibrinogenul i produii de degradare a fibrinei. Se reevalueaz grupul sangvin i Rh-ul. Tratament Gravidele suspectate de DPPNI trebuie inute sub supraveghere continu. Se asigur 1-2 linii venoase i se ncepe nlocuirea volemic cu ser fiziologic sau Ringer lactat. n cazul unei hemoragii masive se msoar diureza prin instalarea unei sonde Foley. Pentru evaluarea volumului intravascular se poate introduce cateter venos central sau cateter Swan-Ganz n artera pulmonar. Se monitorizeaz continuu parametrii vitali.. Se pregtesc 2-4 uniti de snge izogrup izoRh.Cordul fetal va fi monitorizat continuu pentru sesizarea apariiei suferinei fetale (bradicardie, tahicardie, decelerri tardive). Conduita n DPPNI uoar este controversat. Dac ftul este prematur, mama este hemodinamic stabil i nu are tulburri de coagulare, se poate aplica tratament conservator cu administrarea de corticosteroizi pentru stimularea maturrii pulmonului fetal sub monitorizare continu a cordului fetal. n majoritatea cazurilor este indicat evacuarea rapid a uterului. Calea de evacuare a uterului este abdominal n cazurile cu metroragie abundent, suferin fetal, creterea rapid a nlimii fundului uterin, tetanie uterin i scderea fibrinogenului. Dac nu exist nici unul din factorii menionai, se poate lsa naterea s decurg natural cu monitorizare continu a cordului fetal, parametrilor de coagulare i a celor vitali, cu condiia s existe acces imediat la sala de operaii. Tratamentul coagulopatiei Incidena cogulopatiei intravasculare diseminate n DPPNI este de aproximativ 10%. Cu ct DPPNI este mai extins, cu att riscul de CID este mai mare. Aceasta apare datorit intrrii tromboplastinei tisulare n circulaia matern cu activarea cascadei de coagulare, urmat de activarea fibrinolizei. Cel mai eficient mod de tratament este evacuarea uterului. Riscul de hemoragie apare abia cnd fibrinogenul scade sub 100 g/dl. nlocuirea sa se face preoperator cu plasm proaspt congelat sau snge proaspt integral. Folosirea de crioprecipitat sau fibrinogen este mai eficient, dar poart un risc mai mare de transmitere a hepatitei.O unitate de crioprecipitat va crete nivelul fibrinogenului cu 10 mg/dl.Folosirea anticoagulantelor (heparin i acid epsilonaminocaproic) poate fi necesar. Hemoragii postpartum semnificative pot apare la pacientele cu DPPNI, fie prin coagulopatie, fie prin atonie uterin. Produii de degradare a fibrinei sunt prin ei nii anticoagulani i relaxani ai uterului. De aceea tratamentul trabuie intit ctre nlocuirea factorilor de coagulare i corectarea atoniei uterine. n cazure extreme se poate recurge la ligatura arterei hipogastrice i histerectomie. NATEREA PATOLOGIC Definiie = totalitatea strilor patologice care intervin n expulzia ftului i anexelor sale n afara cilor genitale

Clasificare 1.Distocii de cauza matern a) mecanic -canal dur -canal moale b) dinamic 2.Distocii de cauza ovulara a) fetal b)anexial Canalul dur patologic

Const n existena unui pelvis de form i/sau dimensiuni anormale.

Clasificare morfologic 1.Bazin inelar - strmtoarea superioar mai mare dect cea inferioar 2.Bazin canalicular - strmtoarea superioar mai mic sau egal cu cea inferioar 3.Bazin n plnie - strmtoarea superioar mare, diametrele strmtorii inferioare mici (fig.28) 4.Bazin n general strmtat- toate dimensiunile mici

Fig. 28 Bazin in pilnie

5.Bazin turtit anteroposterior - diametrul anteroposterior al strmtorii superioare mai mic (fig.29) 6.Bazin turtit transversal - diametrul transvers al strmtorii superioare mai mic (fig.30) 7.Bazin asimetric -unul din diametrele oblice mai mic
Fig.30 Bazin turtit anteroposterior

Fig.29 Bazin turtit transversal

Clasificare dimensional (n funcie de mrimea diametrului util) 1.Canal dur strmtat limit - diametrul util 10.5-9 cm 2.Canal dur strmtat gr I - diametru util 9-7 cm 3.Canal dur strmtat gr II - diametru util < 7 cm

Clasificare etiologic 1.Afeciuni care intereseaz ntreg sistemul osos nanismul pur, endocrin, rahitic, acondroplazia- bazin n general strmtat rahitismul- atrofia i deformarea bazinului- bazin n general strmtat i turtit anteroposterior osteomalacia- bazin n trefl (fig.31) 2.Afeciuni ale oaselor canalului dur Boli congenitale - lipsa de unire a oaselor pubiene- bazinul despicat al lui Litzmann - aplazia unei aripioare sacrate- bazin Naegele (fig.32) - aplazia ambelor aripioare sacrate- bazin Robert

Afeciuni inflamatorii- osteita, artrita, localizate mai frecvent la articulaia sacroiliacbazin asimetric Afeciuni tumorale- osteosarcomul, fibromul osos- obstrucie Afeciuni traumatice- fracturi consolidate vicios 3.Maladii ale coloanei vertebrale- lordoza, cifoza, scolioza Lordoza mrete presiunea coloanei pe anterioar a bazei sacrului producnd un canal dur turtit n sens anteroposterior. Cifoza determin deformarea coloanei vertebrale n sens anteroposterior cu convexitatea dorsal (TBC, rahitism)- i bazin n plnie. Scolioza determin un bazin asimetric. 4.Afeciuni ale membrelor inferioare Artrozele coxofemurale i luxaia congenital de old determin un bazin de chioptare cu atrofia hemibazinului de partea bolnav. Diagnosticul se pune prin anamnez, inspecie, palpare, examen vaginal digital, pelvimetrie, pelviscopie. Conduita const n prob de natere n canalul dur strmtat limit i gradul I, i cezarian n canalul dur strmtat gradul III sau disproporie evident ft-bazin. Canalul moale patologic Distociile de col Etiologia este reprezentat de: alungirea hipertrofic a colului rigiditatea colului

- anatomic (vrsta peste 35 ani, mari multipare) - cicatricial (rupturi, chiuretaje, forceps, cauterizri, conizaii) - inflamatorie (cervicit, condilomatoz, lues) - tumoral (fibroame, carcinoame, polipi mari) aglutinarea colului- poate fi confundat cu dilataia complet i se datoreaz aderenei anormale a membranelor la polul inferior al oului. deviaiile colului, care duc la destinderea inegal i saculaia pereilor uterini n timpul travaliului. edemul colului, care la nceput este alb, moale, iar dac este neglijat devine indurat,cianotic i ireversibil. malformaii cervico-uterine Tratamentul const n: infiltrarea colului cu xilin 1% , atropin, algocalmin antispastice intramuscular prostaglandine local intravaginal sau intracervical dilataia colului aglutinat cu vrful indexului i deciolarea membranelor la polul inferior al oului cezarian n distocia de col cu dilataie staionar peste 2 ore Distocii de vagin Pot fi de etiologie congenital (septuri, bride , diafragme) sau ctigat- (stenoze inflamatorii, cicatriciale, tumorale-chiti de canal Gartner, vaginism). Tratamentul const n secionarea septurilorn timpul travaliului cu anestezie local, puncionarea chitilor de canal Gartner, anestezie local cu xilin 1% n vaginism. Distocii de perineu Etiologia poate fi: Congenital- atrezii pariale, septuri, infantilism Inflamatorie-hidradenit, limfogranulomatoz veneric, bartholinite acute Edem datorat unor varicoziti vulvare Rigiditate anatomica- structura fibroasa Cicatrici dup epiziotomii, plastii, clitoridectomii Tumori-neoplasm vulvar, fibroame, condiloame, chitii de gland Bartholin Tratamentul const n anestezie local i epiziotomie larg. Distocii mecanice determinate de cauze extragenitale Pot apare n: tumori de ovar glob vezical rinichi pelvin ectopic sau transplantat splenomegalie chist hidatic gigant hematocel vechi fibrozat tumori rectale

Tulburrile de dinamic uterin Fiziologia contractiei uterine Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse in spiral de la colul uterin spre cele doua coarne. Acestea pot fi mprite n dou regiuni funcionale. Prima este reprezentat de fundul i colul uterin, al cror rol este de a se contracta suficient de puternic pentru a expulza ftul. A doua sunt segmentul inferior (fostul istm) i colul uterin, care trebuie s se dilate suficient pentru a permite trecerea mobilului fetal. Contraciile sunt iniiate la nivelul coarnelor uterine, de unde vor cuprinde ntreg uterul (fig.33). Contractilitatea uterina este stimulat de estrogeni (cresc numrul de receptori pentru oxitocin, al jonciunilor gap i sinteza proteinelor contractile), prostaglandine, distensie mecanic, creterea Ca2+ si K+ intracelular, oxitocina, i este inhibat de progesteron i betamimetice. Tonusul bazal este reprezentat de o activitate contractil moderat permanent (rezistena opus de uter la distensie) cu valoarea normala de 5-13 mm Hg. Eficiena contraciei este dat de diferena dintre vrful contraciei i tonusul bazal. Intensitatea contraciei este diferena dintre vrful contraciei i abscis. La 20 mm Hg contraciile devin dureroase, au 50-70 mm Hg n timpul dilataiei, 100 mm Hg n expulzie i 250 mm Hg dup formarea globului de siguran. Durata normal a unei contracii este cuprins ntre 20 si 50 Fig.36 Contraciile uterine secunde iar frecvena la nceputul naterii este de 2/10 minute. Dinamica uterin se msoar n uniti Montevideo care reprezint produsul ntre intensitatea contraciei (n mm Hg) i numrul de contracii n 10 minute. Momentul debutului, intensitatea i durata contraciilor scad de la fundul uterului ctre segment (polaritatea uterin normal)(fig.34). Cnd acest gradient de intensitate i durat se pierde, contraciile devin ineficiente (fig.35). Contraciile uterine au urmtoarele caracteristici: -sunt involuntare, intermitente, ritmice, progresive ca intensitate, durat i frecven -sunt nsoite de durere -determin fenomene pasive (formarea segmentului inferior, dilatarea colului, formarea i ruperea pungii amniotice, mecanismul de natere). Contracia uterin patologic poate fi excesiv sau ineficient. n dinamica uterina excesiv intensitatea contraciei crete peste 50-70 mm Hg i frecvena peste 5 /10 minute (>250 UM). Dinamica ineficient poate fi insuficient sau neregulat. Dinamica insuficient se caracterizeaz prin scderea intensitii contraciilor sub 25 mm Hg, a frecvenei sub 2 / 10 minute sau a tonusului bazal sub 8 mm Hg.

Etiologia tulburrilor de dinamic uterin 1. Insuficiena primitiv -histoanatomic malformaii multiparitate fibrom uterin adenomioz corioamniotit infiltrat hematic (DPPNI) hormonal deficit estroprogestativ deficit de oxitocin endogen boli materne -diabet zaharat obezitate hipotiroidie disgravidii carene alimentare secundar - epuizare - hiperdistensie -sarcina multipl -polihidramnios -exces de volum fetal -ruptura prematur sau intempestiv a membranelor -exces de antispastice sau anestezice 2. Excesiv distocie - osoas -bazin patologic -fetal -prezentaii patologice -exces de volum fetal -canal moale malformaii uterine excitabilitate crescut - primipare la vrste extreme exces de oxitocin sau prostaglandine 3. Neregulat modificri de reactivitate a sistemului nervos dezechilibru estroprogestativ malformaii uterine col deviat sau aglutinat aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului prezentaie nalt neacomodat ft mare sau disproporii feto-pelvine Clasificarea tulburrilor de dinamic uterin 1. Insuficient hipokinezii -de intensitate (<25 mm Hg) -de frecven (< 2 contracii in 10 minute) -mixte (<50 UM) hipotonii -tonus bazal < 10 mm Hg Consecinele sunt reprezentate de contracii ineficiente, dilataie staionar, lips de progres a prezentaiei, membrane sub tensiune, travaliu prelungit, suferin fetal)

2.Excesiv hiperkinezie -de intensitate (> 70 mm Hg) -de frecven (> 6/10 minute) hipertonie -tonus bazal > 35 mm Hg -localizat (Demelin, Schickele) -total -contractur (apoplexie) -distensie -iatrogen Consecinele sunt reprezentate de prodrom de preruptur urmat de sindrom de preruptur uterin. 3. Neregulat ca intensitate propagare i durat viciaie total (intensitate, propagare, durat-fals travaliu) unde contractile localizate (incoordinatio uteri) Friedman a realizat un grafic al travaliului normal n care axa orizontal este reprezentat de durata travaliului n ore iar axa vertical de dilataie (n cm) sau progresia prezentaiei (n cm, planul spinelor sciatice fiind planul 0 iar planeul perineal fiind planul +5) (fig.37). Pe acest grafic travaliul este mprit n urmtoarele faze: 1. Latena (de la nceputul travaliului la dilataia de 2 cm) 2. Dilataie activ -acceleraie de la 2 la 5 cm -pant de la 5 la 8 cm 3. Deceleraia- de la 8 la 10 cm (1 cm/h la primipare si 2 cm/h la multipare) 4. Expulzia Tulburrile de dinamic se pot clasifica, n funcie de acest grafic, n: 1.Prelungirea fazei de laten > 20 h la primipare >14 h la multipare 2. Prelungirea fazei active < 1.2 cm/h la primipare < 1.5 cm/h la multipare 3. Oprirea secundara a dilataiei > 2 h in faza de panta maxim a perioadei active 4. Prelungirea fazei de deceleraie > 3 h la primipare > 1 h la multipare 5. Anomalii de coborre a prezentaiei < 1 cm/h la primipare i < 1.5 cm/h la multipare

Influena tulburrilor de dinamic uterin asupra mamei i ftului Materne generale respiratorii (hiperventilaie reflex, oxigenare insuficient)

Fig.37 Curba lui Friedman

- hemodinamice (creterea tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, debitului cardiac, tahicardie) -hormonale (cresc catecolaminele i creatinina, hipoglicemie, acidoza) -SNC (agitaie) -infecii corioamniotice -embolie amniotic locale-dilataie staionar -edem al colului (alb moale, apoi dur, cianotic) -segment gros -lipsa de progres a prezentaiei Fetale suferin fetal acut Diagnosticul tulburrilor de dinamic uterin Clinic Metode de diagnostic 1. Inspecia -bombarea abdomenului n contracie -retracie uterin (inelul lui Bandl) -comportament (agitaie, anxietate, durere) 2. Tocometria manual -aprecierea duratei, frecvenei, intensitii contraciilor i a tonusului uterin (normal permite palparea prezentatiei ntre contracii) 3.Examen vaginal cu valvele i examen vaginal digital cu aprecierea: poziiei colului i a eventualelor deviaii patologice gradului dilatrii strii membranelor -intacte =volumul i tonusul pungii amniotice -rupte = aspectul lichidului amniotic formarea segmentului inferior (gros n distocii) situaia prezentaiei 4. Starea ftului (ascultaia BCF, aspectul lichidului amniotic, cardiotocometrie, pH sangvin i pO2) 5. Starea mamei Paraclinic 1. Tocografia extern se realizeaz prin plasarea unui receptor pe peretele abdominal care transform fenomenul mecanic reprezentat de modificarea formei i situaiei peretelui n fenomen electric, nregistrat concomitent cu frecvena cordului fetal (Doppler). Este o metod neinvaziv, dar nu poate aprecia corect presiunea intraamniotic i intensitatea contraciilor. 2. Tocografia intern poate fi: Extraamniotic -transcervical Intraamniotic -transcervical sau transabdominal Aceasta poate aprecia presiunea amniotic, tonusul bazal i intensitatea contraciilor. 3. Electrocardiograma i fonocardiograma fetal 4. pH sangvin fetal i presiunea parial a O2 si CO2 n sngele fetal.

Tratament 1. Declanarea travaliului se poate face prin: administrare de estrogeni timp de 2-3 zile, urmat de perfuzii cu oxitocin prostaglandine sau misoprostol intravaginal sau intracervical decolarea membranelor la polul inferior al oului dilataia colului cu laminarii Dup dou tentative nereuite de inducere a travaliului se poate recurge la operaie cezarian. 2. n dinamica uterin insuficient se poate recurge la: amniotomie dac -prezentaia este cranian -nu exist disproporie ft-bazin -dilataia colului este minimum 5 cm perfuzii cu oxitocin iv 1 UI/100 ml glucoz 5% cu calciu gluconic, 10-60 picturi/minut, cu condiia ca dinamica uterin s fie supravegheat permanent. Perfuzia se oprete dac contraciile devin mai frecvente de minute , durata lor depete 60 secunde, sau ftul devine bradicardic. Trebuie avut n vedere efectul antidiuretic al oxitocinei i riscul intoxicaiei cu ap. prostaglandine E2 (dinoprostone) 5-20 mg supozitoare vaginale sau gel misoprostol 25-100 g intravaginal sau intracervical (risc de hipertonie) forceps, vacuum sau mare extragere n expulzie, dac dilataia este complet i ftul este cobort 3. n dinamica uterin neregulat se administreaz antispastice (anticolinergice, papaverin, sulfat de magneziu), care vor calma un fals travaliu i vor favoriza dilataia colului ntr-un travaliu declanat. 4. n dinamica uterin excesiv se indic: antispastice uoare (anticolinergice, papaverin, sulfat de magneziu) amniotomie antispastice majore n cazuri grave (atropin, pethidin, diazzepam, fenobarbital) analgezie epidural operaie cezarian n caz de suferin fetal embriotomie pe ft mort. O entitate particular o constituie naterea precipitat. Aceasta se poate datora: unui canal obstetrical care nu opune deloc rezisten (mari multipare) unor contracii uterine i voluntare foarte puternice absenei senzaiei de durere Riscurile materne sunt reprezentate de embolia amniotic i hemoragiile postpartum. Riscurile fetale sunt: hipoxia la natere i traumatismul prin cdere. Poate fi prevenit prin evitarea ortostatismului la marile multipare la dilataie mare i antispastice. Ruptura uterin Definiie: ntreruperea accidental a continuitii peretelui corpului uterin

Clasificare Dup momentul apariiei Dup momentul apariiei

n timpul sarcinii -n timpul naterii -spontan -posttraumatic

Dup localizare -corp -segment inferior -col uterin cu prelungire la segmentul inferior Dup gradul afectrii peretelui uterin -complet (cu ftul n cavitatea uterin, parial sau total expulzat n cavitatea peritoneal) -parial Etiologie n timpul sarcinii -traumatic -arme albe, arme de foc, coarne sau copite de animal, centuri de siguran, cderi, contuzii -spontan -uter cicatricial (cezarian,histeroplpastie, miomectomie) -tumori (mola) n timpul naterii -spontan -cauze materne -miometru subire -cicatrici -multipare>6 -vrsta peste 40 ani -chiuretaje frecvente -placenta praevia/accreta -malformaii uterine -tumori praevia -distocia de canal dur sau moale -cauze fetale -exces de volum fetal -disproporie ft-bazin -prezentaii patologice -iatrogene -compresiunea fundului uterin -marea extragere -versiunea intern sau extern -decolare manual a placentei -forceps -embriotomii -abuz de oxitocin i alte uterotonice Diagnostic n timpul sarcinii -traumatic -antecedente de traumatisme i leziuni cutanate vizibile -spontan-uter cicatricial, durere la nivelul cicatricii care se generalizeaz treptat n timpul naterii

1.Ruptura uterin spontan Prodrom - travaliu prelungit, dilataie dificil , lipsa de progres a prezentaiei, hipertonie-hiperkinezie Iminena de ruptur uterin -formarea inelului Bandl-Frommel prin retracia uterului pe ft -durere acut continu localizat la segmentul inferior -anxietate i agitaie -edem al colului - suferin fetal acut (lichid amniotic meconial, bradicardie urmat de dispariia BCF) Ruptura incomplet -uter cicatricial- silenioas, poate fi diagnosticat dup expulzie sau la cezarian - uter intact durere n locul rupturii i ntr-o fos iliac (hematom) ,oc hemoragic, dispariia BCF Ruptura complet -durere acut urmat de cedarea brusc a contraciilor i durerii -oc hemoragic -abdomen dureros destins cu matitate deplasabil pe flancuri -uter deformat sau retractat -ftul poate fi palpat superficial -hemoragie vaginal n cantitate mic -edem cervical i labial -dispariia prezentaiei i BCF Ruptura iatrogen durere, oc, perceperea soluiei de continuitate n timpul efecturii manevrei prin ntlnirea minii vaginale cu mna de pe fundul uterului Ruptura de col prelungit la segment hemoragie vaginal i intern Forme particulare 1.Evoluie lent 2.Subperitoneal (incomplet) 3.Complicat cu rupturi de vezic, vagin, rect 4. Nediagnosticat i vindecat spontan Diagnostic diferenial 1. Decolarea prematur de placent normal inserat 2. Placenta praevia 3. Abdomen acut de alt cauz 4. Torsiunea unui fibrom uterin pediculat subseros 5. Sarcina peritoneal Investigaii -echografia -cardiotocografia Profilaxia Internarea gravidelor cu risc crescut la data probabil a naterii Asisten corect la natere, fr compresiunea fundului uterin

Evitarea travaliilor prelungite i efectuarea corect a interveniilor obstetricale Evitarea abuzului de oxitocin Tratament Iminena de ruptur uterin -antispastice majore - analgezie epidural -terminarea rapid a naterii (forceps, cezarian, mare extragere, embriotomii) Ruptura complet -reechilibrare hemodinamic i hidroelectrolitic -laparotomie -identificarea leziunii -evacuarea ftului i placentei -histerorafie, histerectomie total sau subtotal n funcie de situaia local i paritate -ligatur de arter hipogastric Postoperator -drenaj pentru controlul hemostazei -antibiotice iv profilactic -transfuzii -sond vezical pentru monitorizarea diurezei -cezarian la urmtoarele nateri

Prezentaii patologice Prezentaia bregmatic Definiie: partea fetal care se prezint prima n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic n atitudine intermediar (ntre flectat i deflectat), bregma (marea fontanel), fiind considerat punct de reper. Acest punct se poate gsi la nivelul oricruia din punctele de reper ale strmtorii superioare definind poziiile: bregmo-pubian (BP), bregmo-iliac stng anterioar (BISA), bregmo-iliac stng transvers (BIST), bregmo-iliac stng posterioar (BISP), bregmo-sacrat (BS), bregmo-iliac dreapt posterioar (BIDP), bregmo-iliac dreapt transvers (BIDT), bregmo-iliac dreapt anterioar (BIDA). Poziiile cele mai frecvente sunt: BIDP i BISA. Frecven: 0,5-1 %. Etiologie: cauze materne: uter oblic, tumori pelvi - abdominale, bazin stmtat; cauze ovulare: exces de volum fetal, prociden de membre, placent praevia, tumori cervicale. Diagnostic: de certitudine este diagnosticul echografic. Clinic distingem: 1. n timpul sarcinii - n regiunea hipogastric se palpeaz bine extremitatea cefalic, distingndu-se dou proeminene: occiputul i fruntea. Spatele fetal este aproape drept, ntre planul spatelui i extremitatea cefalic este o mic depresiune. Btile codului fetal se ascult subombilical aproape de linia median.

2. n timpul travaliului, la dilataia de 3 cm, dup ruperea membranelor, se evideniaz marea i mica fontanel, iar suturile sagital i fronto-parietal fac un unghi drept n centrul bazinului. Prognostic: ambele, matern i fetal sunt rezervate, grevate de durata mai mare a naterii, deoarece diametrul de angajare al prezentaiei (fronto-occipital de 13 cm) este mai mare dect diametrele oblice ale strmtorii superioare i mecanismul de natere este dificil, de multe ori soldat cu anclavarea prezentaiei. Traumatismele ftului i suferina fetal sunt mai frecvente. Conduita: se face prob de natere scurt i dac prezentaia nu se flecteaz, angajeaz, roteaz, se face operaie cezarian. n practic, se face operaie cezarian n majoritatea cazurilor. Prezentaia frontal Definiie: partea fetal care se prezint prima n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic moderat deflectat, avnd ca punct de reper nasul i maxilarul superior. Frecven: 1/2000 de nateri. Etiologie: cauzele prezentaiei frontale sunt aceleai ca pentru prezentaia bregmatic. Diagnostic: echografia confirm diagnosticul clinic. n timpul sarcinii: extremitatea cefalic se palpeaz n hipogastru, evideniindu-se dou proeminene (occiputul i maxilarul superior). ntre spate i craniu se deceleaz o depresiune. Btile cordului fetal se ascult subombilical la stnga sau la dreapta liniei mediane. n travaliu: la examenul vaginal digital se evideniaz nasul, globii oculari, fruntea, marea fontanel, n centrul excavaiei, la 4-5 cm dilataie a colului. Prognostic: matern este rezervat putnd apare rupturi de canal moale sau uterine, travaliu prelungit; fetal este rezervat prin apariia procidenei de cordon, hipoxie, leziuni traumatice. Angajarea ftului este dificil deoarece se face cu diametrul maxilo-sincipital care este mare (12 cm). Coborrea este dificil i de multe ori se produce anclavarea prezentaiei. Conduita: Se recomand naterea prin operaie cezarian. Prezentaia facial Definiie: prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic mult deflectat. Punctul convenional de pe prezentaie este mentonul (M) i poziiile vor fi definite astfel: mento-pubian (MP), mento-iliac stng anterioar (MISA), mentoiliac stng transvers (MIST), mento-iliac stng posterioar (MISP), mento-sacrat (MS), mento-iliac dreapt posterioar (MIDP), mento-iliac dreapt tansvers (MIDT), mentoiliac dreapt anterioar (MIDA). Frecven: 1/600 de nateri. Etiologie: la cauzele materne i fetale descrise mai sus se adaug retracia pronunat a musculaturii cefei, tumor voluminoas pe faa anterioar a gtului, meningocel occipital, placent previa.

Fig. 39 Prezentaia facial

Diagnostic: n cursul sarcinii: la palparea profund, planul spatelui este concav, ntre acesta i craniu exist o depresiune evident . Btile cordului fetal se ascult la jumtatea distanei spino-ombilicale de aceeai parte cu poziia. De partea opus spatelui se palpeaz bine prile mici fetale care sunt mai superficiale datorit concavitii spatelui. Extremitatea cefalic se palpeaz bine n hipogastru. Examenul echografic precizeaz diagnosticul. n cursul naterii, la dilataia de 4-5 cm a colului uterin, prin examen vaginal digital, se identific mentonul, gura, nasul, orbitele. Prognostic: ambele, matern i fetal sunt rezervate, durata naterii este mai mare, interveniile mai frecvente. Naterea poate decurge normal numai dac, dup angajare, prezentaia se roteaz cu mentonul anterior i submentonul se fixeaz la marginea inferioar a simfizei. Conduita: la primipare sau la gravidele care mai au o indicaie relativ de cezarian, se va face operaie cezarian. La multipare se poate face proba de natere i se va recurge la cezarian numai dac n 6 ore prezentaia nu se angajeaz i mentonul se roteaz posterior. Pentru degajarea din canalul moale este necesar perineotomia.

Prezentaia humeral Se ntlnete cu o frecven de aproximativ 3 % din nateri. Prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este umrul. Punctul convenional de pe prezentaie este acromionul (A). Acromionul umrului drept sau cel al umrului stng se poate gsi la una din extremitile diametrului transvers al strmtorii superioare.

Poziiile vor fi: acromio-iliac dreapt a umrului drept (AIDUD), acromio-iliac stng a umrului drept (AISUD), acromio-iliac dreapt a umrului stng (AIDUS ), acromio-iliac stng a umrului stng (AISUS). n poziiile AISUD i AIDUS, spatele ftului este situat anterior de aceea sunt denumite dorso-anterioare. Poziiile AISUS i AIDUD n care spatele fetal este situat posterior sunt denumite dorso-posterioare. Fig.40 Prezentaia humeral Etiologie: factori materni: malformaii uterine (uter cordiform), tumori uterine; factori ovulari: placent praevia, cordon ombilical scurt, polihidramnios, sarcina multipl, prematuritatea. Diagnostic: A. n timpul sarcinii: interogatoriul - jen ntr-o fos iliac; inspecie - abdomen mrit de volum n sens transversal; palpare - n hipogastru nu se palpeaz nici un pol fetal; polul cefalic se palpeaz nt-un flanc sau o fos iliac i polul pelvin n partea opus. n poziiile dorso-anterioare, ntre cei doi poli se palpeaz planul spatelui i n cele dorso-posterioare pri mici fetale. asculaia - focarul maxim de ascultaie al btilor cordului fetal este situat pe linia median, sub ombilic; la examenul vaginal digital excavaia pelvin este goal. examenul echografic precizeaz diagnosticul. B. n cursul na terii la examenul vaginal digital, prin colul dilatat se gsete umrul, sau grilajul costal sau un membru superior. Prognostic: matern - rezervat, prin imposibilitatea naterii naturale n absena interveniilor - versiune intern i marea extragere sau operaie cezarian i prin riscul de ruptur uterin. fetal rezervat, f tul poate fi traumatizat n cursul manevrelor de versiune i extragere sau n caz de ruptur uterin. Conduita: Se practic operaie cezarian. Versiunea intern urmat de mare extragere este indicat pentru al doilea ft dintr-o sarcin gemelar, cnd se constat dup expulzia primului ft c acesta este n prezentaie transvers. Prezentaia pelvin Definiie: prima parte care se prezint n aria strmtorii superioare este pelvisul. Prezentaia pelvin are dou varieti: prezentaia pelvin decomplet, atunci cnd ftul are coapsele flectate pe bazin i gambele n extensie pe coapse; n aria strmtorii superioare se gsete numai pelvisul. prezentaia pelvin complet, atunci cnd ftul are coapsele flectate pe bazin i gambele flectate pe coapse; n aria strmtorii superioare se gsesc pelvisul i plantele ftului.

Punctul de reper de pe prezentaie este sacrul (S). Poziiile pot fi: sacro-iliac stng anterioar (SISA), sacro-iliac stng trasvers (SIST), sacro-iliac stng posterioar (SISP), sacro-sacrat (SS), sacro-iliac dreapt transvers (SIDT), sacro-iliac dreapt anterioar (SIDA), sacro-pubian (SP), cele mai frecvente poziii sunt: SISA, SIDA, SIDP, SISP. Frecven: 3-4 % din totalul naterilor.

Fig.41 Prezentaia pelvin complet i decomplet

Etiologie: factori materni: malformaii uterine (uter hipoplazic, cordiform), tumori uterine i anexiale, bazin patologic, multiparitatea; factori ovulari: prematuritatea, excesul de volum fetal, malformaii (anencefalia, hidrocefalia), tumori cervicale/cranio-faciale, gemelaritate, ft mort, placent praevia, hidramnios, oligoamnios, cordon ombilical scurt Diagnostic: A. n sarcin: anamneza - nateri anterioare n prezentaia pelvin, jen dureroas epigastric sau n hipocondrul drept; inspecie - axul mare uterin este orientat longitudinal; palpare n hipogastru o formaiune voluminoas, neregulat, depresibil, ce nu baloteaz - pol pelvin; n epigastru(pelvina decomplet) sau ntr-un hipocondru (pelvina complet ) - formaiune dur, rotund, regulat, ireductibil - pol cefalic. ascultaie - focarul maxim de ascultaie a btilor cordului fetal se gsete puin deasupra liniei orizontale ce trece prin ombilic, la dreapta sau la stnga liniei mediane, n funcie de poziie. Examenul echografic precizeaz diagnosticul. B. n travaliu: examenul vaginal digital efectuat pe colul dilatat i membrane rupte evideniaz: - n pelvina decomplet: creasta sacrat, fesele, pliul interfesier, anusul, organele genitale externe; - n pelvina complet: elementele de mai sus, plus piciorele. Prognostic: matern: bun, cu rezerva necesitii efecturii operaiei cezariene.

fetal: rezervat, la: mama peste 35 de ani; primipare, ft sub / supraponderal; membrane rupte spontan de peste 12 ore; prolabare de cordon, distocie mecanic / dinamic n travaliu. Conduita: se adapteaz fiecrui caz n parte, funcie de bazinul matern, mrimea ftului, elementele obstericale supraadugate. Proba de natere se va face numai n urmtoarele condiii: - dinamica uterin normal, membrane intacte (se rup artificial la dilataie complet); - nu exist disproporie ft bazin; Dac proba de natere este pozitiv, parturienta va nate pe cale natural, iar dac este negativ (dilataia nu progreseaz n 4-6 ore i prezentaia nu se angajeaz), se recurge la operaie cezarian. Naterea pe cale natural presupune: - sarcina peste 36 sptmni; - bazin matern normal; - greutate fetal estimat ntre 2500-3000 g; - craniul fetal flectat, dinamica uterin bun, progresiunea dilataiei (col suplu); - starea ftului i a parturientei normal. Asistena naterii trebuie fcut de medic ntr-o maternitate utilat. Dup infiltraii cu xilin a planeului pelviperineal se face epiziotomie. Parturienta execut eforturi expulzive; medicul trebuie s intervin ct mai puin pentru a nu stimula declanarea micrilor respiratorii prin atingerea tegumentelor ftului. Dup expulzia pelvisului, cnd apare inseria abdominal a cordonului ombilical, se face o ans de cordon. Se susine pelvisul fetal pn la degajarea umerilor i apoi se ajut degajarea extremitii cefalice. Operaia cezarian este indicat n urmtoarele cazuri: - bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali; - uter cicatricial, prociden de cordon, placent praevia; - primipar, disgravidii majore, diabet, izoimunizare sever; - sarcin obinut dup tratament pentru sterilitate; - membrane rupte spontan de peste 12 ore; - fei mari (peste 3500 g), prematuri (peste 26 sptmni i 700 g); - hipotrofie fetal sever; - suferin fetal acut; - antecedente de fei mori perinatal. Lehuzia patologic HEMORAGIILE N PERIOADA A III A A NATERII I LEHUZIA IMEDIAT Definiie pierderea pe cale vaginal unei cantiti de snge peste 300 ml n perioada a III a a naterii sau lehuzia imediat (primele 4 ore dup natere) ETIOLOGIE 1.Tulburri de dinamic uterin hipotonie uterin prin epuizare dup travaliu prelungit sau exces de oxitocin supradistensia uterului prin polihidramnios, ft macrosom, sarcin multipl scderea calitii miometrului la multipare antispastice sau anestezice n exces sau administrate imediat nainte de perioada a IIIa

 tumori uterine (fibrom) malformaii uterine decolare prematur de placent normal inserat 2. Decolare patologic a placentei n perioada a IIIa sau retenie parial de placent i membrane n lehuzia imediat decolare prematur de placent normal inserat (cordon scurt, circulare de cordon, traciuni intempestive pe cordon) placenta accreta, increta , percreta masarea sau comprimarea brutal a uterului pentru grbirea decolrii i expulziei inseria placentei n zone cu miometru deficitar (segment inferior, coarne uterine) 3. Rupturi de canal moale cervicosegmentare (col cu/fr propagare la segmentul inferior prin col patologic sau forarea expulziei pe col nedilatat)) vaginale (perei, funduri de sac, dezinseria domului vaginal) vulvare (inel himeneal, foseta navicular, labii, paraclitoridian) perineovulvare -gradul I tegumente i mucoasa vaginal -gradul II ridictori anali -gradul III sfincter anal -gradul IV peretele anterior al rectului 4. Tulburri de coagulare - retenie de ft mort peste 15 zile - abruptio placentae - embolie amniotic - oc hemoragic urmat de CID - boli hematologice DIAGNOSTIC CLINIC Simptome generale comune indiferent de etiologie Gravitatea lor depinde de cantitatea i ritmul hemoragiei i de echilibrul biologic preexistent al lehuzei. Se constat hemoragie genital extern cu snge rou aerat peste 300 ml, dup care se instaleaz semnele de oc hemoragic: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filiform tahicardic, extremiti reci, sete, anxietate, colaps. Simptome proprii formelor etiologicee 1. Hipotonia uterin poate fi generalizat, cu glob de siguran absent, sau localizat la locul de inserie a placentei, cnd globul de siguran este prezent. Diagnosticul se face prin excluderea celorlalte cauze. Hemoragia poate fi extern sau n cavitatea uterin prin spasm cervical sau retroversie. La examenul local se constat un corp uterin fr glob de siguran, mare (depete ombilicul, IFU>20 cm), canal moale integru, snge i cheaguri n cantitate mare n vagin. La controlul placentei se constat integritatea ei iar la controlul manual i instrumental al cavitii uterinese constat o cavitate uterin mare, uter flasc, absena resturilor de placent i membrane. 2. Retenia parial de placent i membrane se manifest prin lipsa unor fragmente de placent i membrane la controlul placentei dup delivrare, care sunt extrase ulterior la controlul manual i instrumental al cavitii uterine. Globul de siguran este absent.

3. Rupturile de canal moale sunt diagnosticate prin examen vaginal cu valvele i controlul integritii colului uterin cu ajutorul a dou pense Museaux aplicate la 2 cm una de cealalt i rotite n sensul acelor de ceas. 4. Hemoragiile prin tulburri de coagulare se diagnosticheaz prin excluderea celorlalte cauze. Sngele pierdut este incoagulabil i pot apare hemoragii cu alte localizri (locul de puncie venoas sau injecii intramusculare, epistaxis, gingivoragii, hematemez, peteii). DIAGNOSTICUL PARACLINIC Scad rapid hemoglobina, hematocritul, numrul de hematii, volemia. La 7 zile dup hemoragie apare criza reticulocitar. n cazul tulburrilor de coagulare cresc timpii de sngerare (> 10 minute), de coagulare (> 30 minute) scade fibrinogenul (< 1g/l), scad trombocitele (< 100000/mmc), crete capacitatea fibrinolitic a serului. Complicaiile imediate sunt reprezentate de oc hemoragic i insuficien renal acut. Complicaiile tardive sunt infeciile puerperale i sindromul Sheehan. Profilaxia se poate face a)n timpul sarcinii -dispensarizarea corect a gravidei i tratamentul disgravidiilor, anemiei, coagulopatiilor b)n timpul naterii -asistena corect la natere (evitarea compresiunii pe uter, traciunii pe cordonul ombilical, forrii expulziei pe dilataie incomplet) -administrarea corect de ocitocice i uterorelaxante -evitarea travaliilor prelungite c)n lehuzia imediat -controlul globului de siguran, al integritii placentei i canalului moale -urmrirea cantitii de snge pierdut, pulsului, tensiunii, diurezei, strii generale -administrarea de oxitocin i ergomet intramuscular dup delivrare Conduita Scopurile sunt: reechilibrarea volemic i oprirea hemoragiei. 1.Se asigur cel puin o linie venoas pe care se administreaz 10 UI oxitocin i 1 fiol ergomet. La instalarea perfuziei se recolteaz snge pentru investigaii n urgen (grup sangvin, Rh, Hb, Ht) 2.Compresiunea aortei pe planul vertebral prin presiune cu pumnuldeasupra fundului uterului (scade cantitatea hemoragiei, stimuleaz mecanic contracia uterului i se obine timp pentru alte manevre) 3. Decolarea i extragerea manual a placentei urmat de control manual i instrumental al cavitii uterine 4.Continuarea stimulrii contractilitii uterului a)chimic, prin administrarea de: -oxitocin 2-4 UI la 10-20 ml ser glucozat, iv, im, intranazal sau intramiometrial -ergomet 1-2 fiole a 0.2 mg im -prostaglandine F2 intramiometrial -misoprostol po sau intravaginal b) mecanic -pung cu ghea n regiunea hipogastric -masaj continuu extern al fundului uterin -masaj bimanual al uterului (o mn n uter i cealalt pe abdomen) 5. Hemostaz mecanic prin: -tamponament cu mee intrauterine i intravaginale -traciune n axul ombilico-coccigian cu 4 pense Museaux aplicate pe col, pentru cudarea arterelor uterine

6. Sutura rupturilor de canal moale 7. Embolizarea arterei uterine cu cateter arterial introdus prin artera femural 8. Tratament chirurgical: -ligatura arterelor uterine -histerectomie total -ligatura bilateral a arterelor hipogastrice -mearea pelvisului 9. Reechilibrarea volemic concomitent cu manevrele chirurgicale, folosind snge, plasm, soluii macromoleculare sau orice soluie perfuzabil aflat la ndemn 10. Meninerea tonusului vascular prin administrarea de hidrocortizon hemisuccinat pn la 500 mg iv Tratamentul tulburrilor de coagulare (vezi DPPNI) Infeciile puerperale Definiie- creterea temperaturii peste 38C n dou zile consecutive din primele 10 zile postpartum Localizare: la poarta de intrare infeciile plgii de epiziotomie infecia plgii operatorii dup cezarian retenia de lohii vulvovaginita cervicita endomiometrita infeciile urinare (sonda Foley este factor favorizant) pneumonia ascendente anexita flegmoanele i abcesele pelvine peritonita tromboflebita diseminate ocul septic septicemia Mecanisme de diseminare cale ascendent contaminare din exterior leziuni cutanate Factori predispozani travaliu prelungit examinri vaginale frecvente membrane rupte de peste 24 ore intervenii obstetricale retenie nediagnosticat de resturi placentare rupturi de perineu contact sexual n primele 40 zile dup natere igien deficitar imunosupresie corioamniotit alte focare de infecie netratare (stafilococii cutanate, abcese dentare)

INFECII ALE CANALULUI MOALE Diagnostic Vulvovaginita se manifest prin dureri i arsuri vulvovaginale, fisuri ale mucoasei acoperite de secreie purulent, congestia i edemul mucoasei. O form particular grav este fasciita necrozant (streptococ hemolitic), care se manifest prin necroz tisular extins ce impune rezecii largi de esut i antibioterapie masiv. Cervicita este inflamaia acut a colului uterin. Pacienta acuz dureri hipogastrice, colul uterin este congestiv i edemaiat, iar lohiile sunt purulente. Infeciile canalului moale au evoluie ascendent dac nu sunt diagnosticate i tratate la timp. Profilaxia const n efectuarea la timp a epiziotomiei, sutura corect a acesteia i respectarea igienei locale. Tratamentul const n splturi locale cu soluii antiseptice (rivanol, ap oxigenat, permanganat de potasiu), pudr de antibiotic local (bacitracin, neomicin, sulfamide), unguente cu enzime proteolotice (Fibrolan) i antibiotice pe cale oral sau parenteral conform antibiogramei n formele severe. Retenia de lohii (lohiometria) Const n retenia intrauterin a lohiilor datorat spasmului cervical, care favorizeaz infecia. Diagnosticul se pune pe baza absenei lohiilor, la care se adaug dureri hipogastrice colicative, uter mare, subinvoluat, sensibil. Profilaxia se face prin dilatarea colului uterin pentru operaia cezarian i masajul uterului dup delivrarea placentei. Tratamentul const n dilatarea cu Hegare a colului uterin, masaj uterin, uterotonice (Oxitocin, Ergomet). METRITA PUERPERAL Etiologia bacili gram-negativi aerobi (E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.) streptococi gram-positivi aerobi (gr B streptococcus, enterococcus) bacili gram-negativi aerobi (Bacteroides) coci gram-positivi anaerobi (Peptococcus) Diagnosticul clinic Debutul are loc la 24-72 ore dup natere prin febr, frison, tahicardie, stare general influenat, dureri hipogastrice. Uterul este subinvoluat, moale i dureros la palpare, iar lohiile sunt fetide, purulente. Explorrile de laborator utile pentru diagnostic sunt: lohicultura, hemocultura, hemoleucograma i VSH. Profilaxia se realizeaz prin: tratamentul infeciilor asociate antibioprofilaxie n - interveniile obstetricale - membrane rupte de peste 24 ore - mearea uterului respectarea asepsiei i antisepsiei la natere

evitarea examinrilor vaginale frecvente n timpul travaliului evitarea rupturilor de perineu Tratament Antibiotice conform antibiogramei Antiinflamatorii nesteroidice Uterostimulante (oxitocin 6-12 UI/zi im, Ergomet 1-2 f/zi im) Pung cu ghea pe abdomen Reechilibrare hidro-electrolitic Tratament chirurgical n formele supurate (histerectomie total i drenaj) Anexita puerperal Poate mbrca forme congestive sau supurate. Clinic se manifest prin semne de metrit la care se asociaz durere n una sau ambele fose iliace, unde se palpeaz o formaiune parauterin sensibil, dur sau renitent, fix, care mpinge uterul controlateral. Diagnosticul diferenial se face cu chistul de ovar sau fibromul uterin subseros pediculat infectat. Tratamentul medical este acelai ca n metrit. Tratamentul chirurgical const n salpingectomie sau anexectomie cu drenaj. Poate evolua spre vindecare total sau cu sechele (maladie aderenial i infertilitate), diseminare sau cronicizare. Flegmoanele si celulita pelvin Sunt infecii ale esutului celular pelvin subperitoneal. Pot mbrca forme congestive (celulita) sau supurate (abcese, flegmoane). Apar prin diseminare limfatic (endometrit, leziuni ale canalului moale) direct (cervicita) sangvin (tromboflebita) Extinderea local se poate face n mai multe direcii: lateral spre baza ligamentului larg anterior spre faa anterioar a ligamentului larg posterior rectovaginal spre spaiul lui Retzius prin marea incizur sciatic spre regiunea fesier Forme clinice 1. Flegmoane difuze (rare) 2. Flegmon al tecii hipogastrice durere n hipogastru i fosele iliace palparea unei formaiuni ovoidale, alungite, dure, dureroase, fr an de delimitare fa de uter, care se ntinde pn la peretele lateral al excavaiei 3. Flegmoane de ligament larg palparea unei formaiuni ovoidale, alungite, dure, dureroase, fixe, paralel cu arcada crural funduri de sac vaginale normale, suple, nedureroase

uter subinvoluat 4. Flegmonul pelviparietal al lui Trillat se palpeaz de-a lungul peretelui lateral pelvin. Pot evolua spre: - Vindecare cu sau fr aderene locale - Abcedare cu deschidere spre peretele abdominal, canalul inguinal, fundul de sac Douglas, peritoneu (peritonit) sau organe cavitare cu formarea de fistule (rect, vezica urinar, intestin) Tratament Formele congestive-tratament medical antibiotice pung cu ghea antiinflamatorii nesteroidice sau corticoterapie reechilibrare hidroelectrolitic Formele supurate- tratament chirurgical - incizie i drenaj extraperitoneal (colpotomie posterioar, incizie inguinal) n punctul de maxim fluctuen n zona cea mai decliv PELVIPERITONITA PUERPERAL Const n extinderea procesului inflamator la nivelul peritoneului pelvin, dup o metrit, anexit sau tromboflebit, prin contiguitate sau pe cale limfatic. DIAGNOSTIC Debuteaz la 10-15 zile dup natere prin febr, frison, tahicardie, alterarea strii generale, meteorism abdominal, durere, constipaie. Semnele locale variaz n funcie de forma clinic i anatomopatologic pe care o mbrac. 1. Forma congestiv se manifest prin aprare muscular, hiperestezie, durere i meteorism subombilical. Fundurile de sac vaginale sunt sensibile, uterul subinvoluat i lohiile purulente fetide. 2. n forma fibroadeziv organele pelvine formeaz o mas aderenial care se palpeaz ca o formaiune dur, neregulat, foarte dureroas, cu limita superioar subombilical, separat de pereii laterali ai pelvisului. Colul uterin este fix, parametrele sunt infiltrate, sensibile, iar uterul i anexele nu se pot individualiza din masa tumoral. 3. Forma exudativ evolueaz spre formarea unei colecii purulente n Douglas, care devine bombat, renitant i sensibil. Evoluia se face spre vindecare sau supuraie cu deschidere n Douglas, cavitatea peritoneal sau ntr-un organ cavitar. Tratamentul este medical (antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic, antiinflamatorii nesteroidice, corticoterapie, pung cu ghea pe abdomen). Tratamentul chirurgical const n colpotomie posterioar i drenaj. Peritonita puerperal generalizat

SE

DEFINETE CA TOTALITATEA INFECIILOR PERITONEALE SECUNDARE CU PUNCT DE PLECARE GENITAL, APRUTE N CURSUL PUERPERALITII, DUP O NATERE SPONTAN SAU TERMINAT PRIN INTEREVNIE OBSTETRICAL SAU CHIRURGICAL. CELE MAI FRECVENTE SUNT INFECIILE NEGLIJATE, OPERAIA CEZARIAN, RUPTURILE UTERINE NEGLIJATE I APENDICITA.

CAUZELE

n perioada puerperal peritonita mbrac forme atipice datorit condiiilor specifice sarcinii: distensia prelungit i diastazisul muchilor drepi abdominali, relaxarea musculaturii netede sub aciunea progesteronului, imunosupresie, creterea secreiei de endorfine. Particularitile sunt reprezentate de: simptome locale atenuate, cu lipsa triadei clasice (durere, contractur, hiperestezie), cu predominena simptomelor generale i digestive. Evoluia clinic depinde de cauz, momentul diagnosticrii, forma clinic, reactivitatea individual, tratament. Diagnosticul clinic semne generale tahicardie (prea mare comparativ cu febra) febr, frison, alterarea strii generale facies peritoneal greuri, vrsturi, diaree sau constipaie deshidratare care poate agrava febra modificri hemodinamice i respiratorii semne locale meteorism i linite abdominal uter subinvoluat i lohii purulente funduri de sac vaginale infiltrate, dureroase Investigaiile paraclinice radiografia abdominal pe gol arat imagini hidroaerice de staz intestinal hemoleucograma- leucocitoz cu neutrofilie ionograma hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz lohicultura i antibiograma evideniaz agentul etiologic Forme clinice 1.Supraacut, cu evoluie rapid spre exitus 2. Acut 3.Torpid, cu simptome clinice mai puin zgomotoase 4.Stenic (forma clasic, cu aceleai simptome ca n afara sarcinii) 5.Postoperatorie Tratament Medical antibiotice parenteral n tripl asociere reechilibrare hidroelectrolitic evacuarea tractului digestiv (aspiraie gastric i clisme) tratamentul ocului septic) Chirurgical laparotomie, evacuarea i ablaia focarelor septice, drenaj, splturi peritoneale cu antibiotice

SEPTICEMIA PUERPERAL CAUZA

CEA MAI FRECVENT SUNT INFECIILE CU GRAM-NEGATIVI, STREPTOCOC.

C.

PERFRINGENS,

Diagnosticul se pune prin evidenierea: simptomelor infeciei primare simptomelor generale de infecie acut simptomelor abdominale (meteorism, hepatosplenomegalie) metastazelor septice (piele, plmn, rinichi, ficat, creier)) Investigaiile de laborator caracteristice sunt hemoculturi pozitive alterarea funciei renale dezechilibru hidroelectrolitic tulburri de coagulare Profilaxia const n diagnosticul precoce i tratamentul corect al nfeciilor puerperale. Tratamentul antibiotice n tripl asociere reechilibrare hidroelectrolitic susinerea funciilor vitale (dializ) Psihoza postpartum Apare de obicei n prima sptmn postpartum (baby blues) i se manifest prin stri depresive de gravitate variabil, care pot duce la suicid i se pot asocia cu agitaie, delir, halucinaii, dezorientare temporospaial. Tratamentul const n neuroleptice i tranchilizante, ablactare psihoterapie i este de dorit s se fac n mediul familial. Sindromul Sheehan Este reprezentat de necroz urmat de insuficien hipofizar care apar dup o hemoragie postpartum. Clinic se manifest prin hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism, iar conduita const n tratament de nlocuire hormonal. Disjuncia simfizei pubiene Se manifest dup naterea unor fei mai voluminoi care impun ndeprtarea exagerat a oaselor pubiene n momentul expulziei. Simptomatologia clinic const n dureri la nivelul simfizei pubiene care ngreuneaz mersul. Poate fi tratat prin bandaj strns njurul pelvisului, repaus la pat, calciu, vitamina C, antiinflamatorii nesteroidice. MASTITA PUERPERAL Mastita puerperal este infecia acut a glandei mamare aprut n timpul alptrii. Agentul etiologic cel mai obinuit este Staphylococcus aureus iar poarte de intrare sunt ragadele mamelonare. Acestea sunt mici fisuri ale tegumentelor mamelonare determinate de traumatismul suptului n primele zile dup natere. Factorii favorizani sunt: angorjarea snilor prin staza secreiei lactate, igiena deficitar, existena unor focare de infecie netratate n organism (stafilococii cutanate, abcese dentare), mamelonul ombilicat. Formele clinice ntlnite pot fi:galactoforita, mastita acut, mastita gangrenoas. Galactoforita este infecia acut a canalelor galactofore. Se manifest clinic prin febr

sub 38C, stare general uor influenat i semne locale. Acestea sunt reprezentate de creterea uoar a volumului snului care devine mai ferm, dureros la palpare, iar la exprimarea mamelonului apare lapte amestecat cu puroi ce las o pat galben pe compres (semnul Budin). Mastita acut este infecia acut a acinilor glandei mamare. Evolueaz n dou faze: presupurativ (febr, frison, alterarea strii generale, apariia unei zone dureroase, congestive, tumefiate, indurate la nivelul snului, eliminare dificil a secreiei lactate) i supurativ (accentuarea semnelor generale, adenopatie axilar inflamatorie, apariia fluctuenei n zona inflamat). Mastita gangrenoas evolueaz cu alterarea rapid a strii generale i febr peste 40C. Snul este mrit de volum n totalitate, cu tegumente marmorate, infiltrat sero-sanguinopurulent, sfaceluri i adenopatie inflamatorie axilar. Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Paramastitele (limfangita, abcesul tuberos pre- i retromamar), care nu afecteaz secreia lactat. 2. Mastita carcinomatoas (examne citologic al secreiei mamelonare) 3. Galactocelul (obstruarea unui canal galactofor cu acumularea laptelui n amonte de obstrucie, fr semne inflamatorii) Diagnosticul paraclinic se face prin examenul bacteriologic i citologic al secreiei lactate, hemoleucograma (leucocitoz cu neutrofilie) i VSH crescut. Profilaxia mastitelor se face prin: 1. Respectarea igienei alptrii 2. Masajul mameloanelor cu un prosop aspru n timpul sarcinii pentru a crete rezistena tegumentelor 3. Evacuarea laptelui din snii angorjai prin aspiraie cu pompa 4. Tratamentul ragadelor (unguente cu antibiotic i hidrocortizon acetat, glicerin boraxat, alptare alternativ) 5. Tratamentul focarelor de infecie din organism Tratamentul const n: 1. Antibiotice (oxacilin 2-4 g/zi im, apoi conform antibiogramei) 2. ntreruperea alptrii i evacuarea permanent a snilor 3.Incizie radiar, periareolar sau submamar n mastita supurat (n funcie de localizare), evacuarea puroiului, drenaj cu mee i pung cu ghea. Cicatrizarea are loc n trei sptmni. 4. Mastectomie total n mastita gangrenoas Boala tromboembolic n timpul sarcinii n timpul sarcinii boala tromboembolic este favorizat de: relaxarea musculaturii netede din pereii vasculari sub aciunea progesteronului staza venoas la nivelul membrelor inferioare i pelvisului determinat de compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid i de scderea capacitii de activitate fizic n timpul sarcinii, mai ales n ultimul trimestru leziuni ale intimei vasculare prin destinderea important a vaselor, compresiune ndelungat a gambelor pe masa ginecologic, intervenii obstetricale sau chirurgicale creterea nivelului factorilor plasmatici ai coagulrii Factorii favorizani sunt: varicele preexistente

ortostatismul prelungit antecedente tromboembolice disgravidia tardiv moartea intrauterin a ftului DPPNI manevrele obstetricale operaia cezarian membrane rupte de peste 24 ore

Mecanismul fiziopatologic de apariie a tromboflebitei este ilustrat de triada lui Virchow: staz venoas, hipercoagulabilitate i leziuni ale endoteliului vascular, care duc la formarea de micro- i apoi macrotrombi n lumenul venos. Trombocitele ader imediat la nivelul endoteliului lezat, apoi are loc agregarea plachetar sub aciunea tromboxanului A2.

Diagnostic clinic Tromboflebita superficial debuteaz la 5-7 zile dup prin durere localizat, urmat de congestie i edem de-a lungul traiectului unei vene superficiale a membrului inferior. Se msoar diametrele membrului inferior la nivelul gleznei, gambei i coapsei la acelai nivel comparativ cu membrul inferior opus pentru a aprecia gradul de extindere i evoluia. Este localizat mai frecvent la venele gambei. Starea general este uor influenat, cu temperatura sub 38C. Pulsul periferic este din ce n ce mai tahicardic (pulsul crtor al lui Mahler). Durerea n molet poate fi spontan sau provocat de mers, dorsiflexia piciorului (semnul Homans), palparea venei trombozate (molet i spaiul ingunal). Venele superficiale sunt dilatate, iar dilataia lor se accentueaz n ortostatism (semnul Pratt). Temperatura local este crescut comparativ cu membrul inferior controlateral. Frecvent se asociaz cu endometrita (lohii purulente fetide), infecia plgii de epiziotomie sau cezarian.

Tromboflebita profund este mult mai sever i se localizeaz de obicei la venele poplitee, femurale i iliaca extern. Se poate extinde n bascul la membrul inferior opus sau la vena cav inferioar i se complic foarte frecvent cu embolii pulmonare. Starea general este foarte influenat, cu temperatur peste 38, frison, tahicardie important. ntregul membru inferior este edemaiat, dureros, cu impoten funcional. Cordonul venos este evident numai dac se asociaz cu tromboflebita superficial. Edemul este la nceput alb (flegmatio alba dolens), apoi devine cianotic prin ischemie arterial de compresiune asociat (flegmatio coerulea dolens). n tromboflebita pelvin venele uterine i ovariene trombozate se pot palpa sub forma unor cordoane dure sensibile care merg de la uter la peretele excavaiei, alturi de uterul sensibil i subinvoluat. Tromboflebita cerebral se manifest prin semne neurologice i psihoze care trebuie difereniate de psihoza puerperal. Embolia pulmonar se manifest diferit n funcie de mrimea embolului. Obstrucia brusc a unei artere pulmonare sau a unui ram principal produce oc hemodinamic urmat de deces imediat. Embolii mai mici determin dispnee, durere cu caracter pleural, febr, mici hemoptizii, alterarea strii generale, modificri ascultatorii pulmonare. n 50% din cazuri este primar, fr semne de tromboflebit. Complicaiile imediate sunt: embolia pulmonar gangrena membrului inferior tromboflebita supurat septicemia i ocul septic Complicaiile tardive sunt reprezentate de sindromul postflebitic. Datorat distrugerii valvelor endovenoase (edeme, varice, eczeme, ulcer trofic). Explorri paraclinice Hematologice - leucocitoz cu neutrofilie - VSH crescut - hipercoagulabilitate (trombelastograma, TC) - proteina C reactiv crescut - fibrinogen sczut Venoase - echografia Doppler- atest obstrucia venei i extinderea acesteia - scintigrafia cu 125I-fibrinogen (numai postpartum) - termografia - flebografia - pletismografia Radiografie pulmonar Screeningul de laborator la gravidele cu risc anticorpi anticardiolipin i lupus anticoagulant proteinele C and S

antitrombina III, trombocite PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) proteina C reactiv factorul V

Profilaxia se face prin: 1. Evitarea traumatismelor obstetricale, travaliilor prelungite, interveniilor laborioase 2. Mobilizarea activ sau cel puin pasiv a lehuzelor n primele 24 ore dup natere 3. Hidratare suficient 4. Tratamentul corect al oricrei infecii genitale 5. Ciorapi elastici 6. Gimnastic medical i masaj pentru evitarea stazei venoase 7. Administrarea de heparin la gravidele si lehuzele cu risc crescut de tromboflebit dup urmtoarea schem: Heparin 5000 UI iv la 6-8 ore sau Calciparin 0.2 ml sc la 12 ore sau Heparine cu mas molecular mic Tratamentul profilactic se oprete la nceputul travaliului i se reia la 6-12 ore dup natere. Tratamentul tromboflebitelor const n: 1. Heparin 5000 UI la 4 ore sau 10000 UI la 6 ore iv primele 2 zile, apoi doza se regleaz astfel nct timpul de coagulare sa fie peste 20 minute sau timpul Howell s fie cel puin de 1.5 ori mai mare fa de martor. Antidotul este sulfatul de protamin 5 ml 1% iv. Heparina nu strbate bariera uteroplacentar i are efect de durat scurt, de aceea este de preferat n timpul sarcinii i n perioada de travaliu. 2. Calciparina se poate administra n continuarea tratamentului cu heparin, n doze de 0.1 ml/10 kgc/12 ore sc, 7 zile. 3. Heparinele cu mas molecular mic (Clexane, Fraxiparine, etc)se administreaz sc i au efect antitrombotic mai bine corelat cu doza i interfereaz mai puin cu funcia plachetar (nu determin trombopenie) 4. Derivaii dicumarinici se administreaz per os cu 24ore nainte de a dori ca ei s-i nceap efectul, n continuarea tratamentului cu heparin. Dozele sunt de 10-16 mg Trombostop (2 mg/tb) n 2 prize/zi la nceput, cu scderea gradat a dozei pn la o doz de meninere de 2-6 mg /zi, n funcie de timpul de protrombin care trebuie s fie sub 15%. Antidotul este vitamina K1 50 mg. Cumarinele strbat placenta i au efect teratogen, de aceea nu sunt indicate n timpul sarcinii, dar pot fi administrale postpartum. Efectul lor dureaz 24-48 ore. 5. Tromboliticele (streptokinaza) sunt eficiente la debutul bolii, n doze de 250000UI n prima zi, apoi 100000 UI/zi 5 zile. Se mai pot folosi urokinaza, TPA sau chimotripsina. 6. Dextranul 40 are efect antitrombotic i se poate administra profilactic 500 ml n timpul interveniilor chirurgicale urmai de 500 ml la 48 ore. 7. Vasodilatatoare (Papaverin 4 f/zi, Hydergin 4f/zi) 8. Antiinflamatorii nesteroidice (Aspirin 4 tb/zi, Diclofenac, Indometacin sau Fenilbutazon 2-4 sup/zi) i antiagregante plachetare (Dipiridamol 6 tb/zi) 9. Corticoterapie 10. Antibiotice cu spectru larg n tripl asociere (Ampicilin 2-4 g/zi, Gentaminin 240 mg/zi n 3 prize, Metronidazol 500 mg/zi iv), apoi conform antibiogramei

11. Ungvente local (antiinflamatorii nesteroidice, hirudin, heparin- Lasonil, Hirudoid, Hepatrombin) 12. Comprese reci local 13. Prevenirea stazei (membrul inferior ridicat n clinostatism, masaj, mobilizare precoce) 14. Tratament chirurgical (ligaturi venoase, umbrele venoase, trombectomii, flebectomii) Tratamentul complicaiilor Embolia pulmonar major poate beneficia numai de embolectomie sub by-pass cardiopulmonar, resuscitare i meninerea funciilor vitale (oxigen, sedative, analeptice respiratorii i circulatoriii, tonice cardiace). Embolia pulmonar masiv n care ocul a fost stpnit poate beneficia de tratament fibrinolitic. n embolia pulmonar major i minor fr oc se recurge la heparin, fibrinoliticele administrndu-se numai dac starea pacientei se deterioreaz. n gangrena membrului inferior se recurge la amputaie. n tromboflebita supurat se administreaz antibiotice i se ligatureaz vena. n sindromul postflebitic se indic trofice vasculare (Venoruton, vitamina C), ciorapi elastici, evitarea ortostatismului prelungit, unguente antiinflamatorii. Embolia amniotic Generaliti A. Embolia amniotic, mpreun cu cea pulmonar, sunt prima cauz de mortalitate matern (10-20%). B. Mortalitatea n embolia amniotic este de 80%. C. Rolul lichidului amniotic n sindromul de embolie amniotic este neclar, dar se presupune c sindromul de embolie amniotic este declanat de ptrunderea lichidului amniotic i/sau fragmentelor de esut de origine fetal n circulaia venoas matern. D. Evoluia clinic spre deces este fulminant. Fiziopatologie A. Mecanismul primar este reprezentat de hipertensiunea pulmonar acut nsoit de cord pulmonar. B. Modificri cardiovasculare n embolia amniotic 1. Depresia important a funciei ventriculului stng i creterea presiunii n capilarele pulmonare 2. Lipsa unei afeciuni pulmonare preexistente a. Rezistena vascular pulmonar normal sau crescut corespunztor insuficienei ventriculului stng b. Presiunea medie n artera pulmonar normal sau crescut corespunztor insuficienei ventriculului stng C. Coagulopatia 1. Apare la 40% din pacientele care supravieuiesc ocului hemodinamic 2. Severitatea variaz de la trombopenie nesemnifictiv la CID 3. mecanismele de apariie sunt legate de proprietile lichidului amniotic a. Scurtarea timpului de coagulare b. Efectul tromboplastinic al lichidului amniotic c. Eliberarea factorului III al coagulrii d. Creterea agregabilitii plachetare e. Activarea cascadei complementului Condiii obstetricale asociate frecvent cu embolia amniotic A. Avortul terapeutic (mai frecvent prin puncie amniotic dect prin dilatare i chiuretaj)

B. Amniocenteza C. Moartea intrauterin a ftului D. Multiparitate E. Vrsta peste 35 ani F. Traumatisme abdominale i uterine G. Majoritatea cazurilor apar intrapartum: 1. Dinamic uterin exagerat 2. ntreruperea continuitii peretelui uterin (ruptur, cezarian) 3. Ruperea brusc a membranelor n polihidramnios 4. Administrarea de oxitocin pentru inducerea sau stimularea travaliului Diagnostic clinic A. Forme clinice 1. Clasic: Debut brusc prin dispnee, hipotensiune, cianoz imediat prin colaps cardiovascular. 2. 70% din cazuri prezint edem pulmonar acut necardiogen 3. 40% din cazuri se manifest prin cogulopatie a. hemoragii continue la locurile de puncie venoas sau inciziile operatorii b. hipotonia uterin datorat efectului miorelaxant al lichidului amniotic c. modificri ale parametrilor coagulrii tipice pentru CID 4. n 10-20% din cazuri colapsul cardiovascular este precedat de convulsii B. Diagnosticul de certitudine const n evidenierea celulelor scuamoase fetale n vasele pulmonare materne, i, mai recent, prezena de material de origien fetal n circulaia matern central i periferic (celule epiteliale, lanugo, mucin, trofoblast) Diagnosticul diferenial se face cu embolia pulmonar, pneumonia de aspiraie, infarctul miocardic, ocul septic, abruptio placentae Tratamentul emboliei amniotice se face n colaborare cu specialiti n anestezie, cardiologie, hematologie, pentru monitorizare hemodinamic i a coagulrii. Principiile de tratament sunt: 1. Meninerea oxigenrii a. Resuscitare cardiopulmonar dac este nevoie b. Administrarea de O2 n concentraii crescute c. Intubaie dac este necesar pentru meninerea perfuziei tisulare adecvate d. Msurarea presiunii pariale a gazelor arteriale pentru a determina gradul de oxigenare 2. 2. Corectarea colapsului cardiovascular a. Semnele vitale se monitorizeaz la 5 minute la pacientele instabile hemodinamic b. n absena hipotensiunii este necesar restricia hidric pentru a reduce edemul pulmonar c. n prezena hipotensiunii se administreaz soluii cristaloide pentru a optimiza presarcina ventriculului stng d. Perfuzie cu dopamin (2-20 ug/min) dac este necesar pentru meninerea perfuziei tisulare e. Monitorizare corect a aportului hidric i diurezei (sond Foley) f. Cateter n artera pulmonar pentru monitorizare hemodinamic eficient i obinerea de snge pentru diagnostic 3. Tratamentul CID 4. Colapsul cardiovascular matern poate fi nsoit de suferin fetal. Efectuarea cezarienei pentr uaceast indicaie trebuie s se fac innd seama de urmtorii factori: a. Intervenia chirurgical la un pacient instabil hemodinamic agraveaz instabilitatea b. Dac suferina fetal se datoreaz colapsului matern, tratamentul acestuia poate s o amelioreze MANIFESTRI PATOLOGICE ALE TERITORIULUI BUCO-MAXILO-FACIAL N SARCIN.

Modificri buco-dentare n sarcin. Statusul hormonal, metabolic i imunologic din sarcin determin modificri tranzitorii ale esuturilor orale care pot influena apariia i evoluia afeciunilor stomatologice. Mucoasa bucal a gravidei sufer modificri constante precoce marcate prin hipervascularizaie, tendin la edeme i descuamaie intens, nct, un stomatolog avizat ar putea suspiciona o sarcin (Mrger i col. 1989). Hormonii steroizi (cortizol, progesteron, estrogeni), secretai n exces n timpul sarcinii, au fost detectai n saliv, n concentraii concordante cu nivelul sanguin al hormonului biologic activ. Nivelurile crescute de progesteron i estrogeni n gingie afecteaz permeabilitatea vascular, cresc cantitatea de exudat, provoac staz n microcirculaie i cresc formarea prostaglandinei E2, scad cheratinizarea gingival i posibilitatea de segmentare celular cu afectarea barierei epiteliale (Abraham-Inpijn, 1996). Estrogenii au o aciune de stimulare i sintez a fibroblastelor, a cror citoplasm conine trofocolagen n cantitate mai mare. Sistemul imunologic matern prezint modificri particulare care reduc reactivitatea esuturilor gingivale la aciunea factorilor iritani locali. Clinic, mucoasa bucal este uor congestionat i sngernd la contact. Aceste modificri se ntlnesc la 85-100 % dintre gravide i dispar dup natere pentru a reapare uneori la sarcinile urmtoare. Modificrile salivare se manifest prin sialoree, reacie slab acid (pH = 6,35-6,85), scderea puterii neutralizatoare, scderea fosforului i fluoro-calciului, creterea fosfatazei. Modificrile odonto-parodontale sunt: mobilitate crescut a dinilor datorat relaxinei; agravarea i complicarea leziunilor dentare preexistente; inciden crescut a cariilor, explicat prin modificrile salivare, ce devin factori cariogeni. Teoriile care susin demineralizarea dinilor datorit mobilizrii calciului i fosforului pentru edificarea scheletului fetal au fost infirmate de cercetrile care arat stabilitatea fixrii srurilor minerale n structurile dentare formate. Bolile stomatologice i sarcina. Problema relaiilor reciproce dintre sarcin i leziunile buco-dentare este nc incomplet elucidat i preocup numeroase echipe interdisciplinare de cercetare. Factorii care acioneaz n timpul sarcinii ducnd la apariia i evoluia particular a afeciunilor stomatologice sunt: 1. Factori exogeni: neglijarea igienei bucale datorit tulburrilor neuro-vegetative provocate de periajul dinilor i pasta de dini; diferite noxe (alcool, tutun, toxice profesionale); modificarea gusturilor i regimului alimentar (exces de glucide, carene vitaminice, aport insuficient de calciu, fluor, fosfor, fier). 2. Factori genetici: predispoziii motenite pentru anumite boli. 3. Factori generali: terenul gravidei tulburri endocrine, diabet, afeciuni digestive, anemii, disgravidii, modificri nervoase.

4. Factori locali: flora microbian cantonat n placa bacterian reprezint factorul etiologic principal al leziunilor inflamatorii, care se dezvolt ca rezultat al iritaiei bacteriene a esuturilor modificate hormonal. Aciditatea salivar, vrsturile, igiena bucal deficitar sunt considerate factori adjuvani. Sarcina, prin modificrile endocrine produse, reprezint un factor favorizant. Manifestrile patologice buco-dentare pot fi localizate la nivel mucos, dentar i salivar. Patologia mucoasei bucale. Gingivita gravidic. Frecven: 30-40 %. Etiologie: 1. factori determinani: bacteriile i viruii din placa bacterian. 2. factori favorizani: igiena bucal deficitar; carena de vitamin A, B i C; factori iritani locali: tartrul, lucrri protetice, resturi radiculare, obturaii necorespunztoare; modificrile gingivale determinate de hormonii sexuali i hormonul corionic gonadotrop (comparabile cu cele ale mucoasei vaginale), care cresc receptivitatea gingiei la aciunea factorilor iritani locali i scad rezistena la infecii. Anatomie patologic: cheratinizarea epiteliului este mai redus; hiperplazie celular n stratul germinativ; alungirea papilelor conjunctive cu o uoar infiltraie inflamatorie. Diagnostic: sngerare gingival spontan sau provocat de periajul dinilor sau de muctura unui aliment dur. Sngerarea poate fi uneori nocturn i determin apariia unor pete de snge pe pern. durere local, halen, gust ru n gur, disconfort bucal. examenul local: gingia este congestionat, edemaiat, lucioas, de culoare de la roz corai pn la rou violaceu; papilele interdentare sunt alungite, uor decolabile, snger la atingere. Congestia se constat la nivelul dinilor anteriori, superiori i inferiori, dar poate cuprinde toat gingia. Intensitatea inflamaiei poate fi discret, limitat la nivelul papilelor interdentare sau extins la toat gingia, care este mult mrit de volum i acoper parial coroanele dentare. Evoluie i complicaii: Gingivita gravidic apare de cele mai multe ori n luna a III-a de sarcin, persist pe toat durata acesteia i nc 2-3 luni dup natere. Unii autori semnaleaz o ameliorare a ei n luna a VIII-a, alii o agravare. Aceast boal poate atinge ligamentele gingiei i ale rdcinilor, ducnd la apariia decolrii gingivale i mobilitii crescute a dinilor. Afectarea periodoniului poate fi constatat n cele 15 luni de dup natere. Gingivita hipertrofic se poate transforma n gingivit ulceroas sau ulcero-necrotic, care se nsoete de febr i adenopatie. Tratament: 1. Profilactic: dispensarizarea stomatologic a gravidelor de la nceputul sarcinii;

 2.

igien bucal riguroas; evitarea alimentelor iritante pentru mucoasa bucal; nlturarea sau tratamentul factorilor favorizani locali (nainte de luna a III-a de sarcin). Curativ: administrarea de vitamine A, B, C, K; extracte de drojdie de bere 2-3 mg / zi, 7-10 zile; lavaj bucal cu soluie slab de ap oxigenat, permanganat de potasiu 1 %; badijonri cu acid tricloracetic, pudr cu trombin. Gingivita ulceroas i ulcero - necrotic se trateaz cu antibiotice i local prin lavaj bucal cu soluie Dakin, care este un bun antiseptic i dezodorizant. Epulisul gravidic. Epulisul este o tumor care se dezvolt pornind de la gingie. Se descriu diferite forme: epulis inflamator, fibros, granulom reparator periferic cu celule gigante i epulis gravidic. Epulisul gravidic este o pseudotumor gingival hiperplazic. Frecven: 0-5 %. Etiopatogenie: n etiopatogenia acestei afeciuni sunt implicate transformrile hormonale induse de sarcin, leziunile gingivale preexistente sarcinii i iritaia local. Epulisul gravidic poate apare la fiecare sarcin cu aceeai localizare sau cu localizri diferite. Formele fibroase au fost comparate cu tumorile desmoide i reprezint o reacie fibroas exagerat, de origine estrogenic, la o iritaie local. Anatomie patologic: epiteliul de suprafa este acantozic, iar esutul conjunctiv edemaiat; granulom telangiectazic poate fi prezent; epulis inflamator, fibros sau giganto-celular. Diagnostic: tumor mic, pediculat sau sesil, de culoare roie, cu suprafaa neregulat. Se dezvolt de preferin la nivelul gingiei antero-superioare. poate ajunge pn la 1-2 cm diametru, se poate insinua n spaiul interdentar, n bisac, evolund spre bolta palatin. poate coexista cu gingivita gravidic. Evoluie i complicaii: apare n trimestrul III de sarcin i, de obicei, regreseaz spontan dup natere. se poate ulcera i devine foarte dureros. Tratament: supraveghere, igien buco-dentar riguroas, ndeprtarea factorilor iritani locali. extirparea chirurgical cu bisturiul electric sau prin crioterapie se face dac este dureros, inestetic sau persist dup natere. Aftoza recidivant. Este frecvent n timpul sarcinii. Diagnostic: senzaia de arsur i durere local, accentuat de contactul cu alimente mai acide; hipersalivaie; leziunile sunt de dimensiuni variabile, de la forme miliare pn la cele gigante, localizate pe mucoasa buzei inferioare, frenul lingual, anul vestibular, marginea limbii. Evoluie:

Afeciunea poate dispare spontan n 6-8 zile, dar cu apariia altor afte n zonele nvecinate. Aftele gigante pot lsa dup vindecare cicatrici fibroase, retractile. Tratament: Tratamentul const n badijonaj local cu glicerin boraxat sau violet de genian. Pemfigus vulgaris. Este o stomatit de tip bulos, caracterizat prin manifestri bucale i cutanate, cu evoluie grav. Ca tratament, se recomand msuri contraceptive sau, dac sarcina a aprut, avortul terapeutic. Patologia salivar. Sialoreea. Este un simptom care apare la debutul sarcinii i se nsoete frecvent de vrstura matinal, nealimentar. Sialoreea se asociaz cu modificarea pH-ului salivar, respectiv cu scderea acestuia, fapt care favorizeaz dezvoltarea florei bucale cariogene. Patologia dentar. Acest tip de patologie este cel mai important aprut n cursul sarcinii. Caria dentar. Este un proces distructiv cronic ireversibil, propriu esuturilor dure ale dintelui, nsoit de necroza esuturilor dentare i infectarea pulpei (F. Pricop). Clasic, se afirm c fiecare sarcin o cost pe femeie un dinte, considerndu-se c aceasta s-ar datora mobilizrii calciului din depozite, deci i de la nivelul dinilor, fapt care nu a fost confirmat. Calciul se afl sub form cristalizat la nivelul dintelui, form care este foarte stabil. Dinii complet formai nu particip la metabolismul calciului. Etiopatogenie: n etiopatogenie sunt implicai urmtorii factori: modificarea pH-ului salivar; exacerbarea florei bucale (prin anergia de sarcin, prin igiena bucal defectuoas); aport crescut de hidrai de carbon, mai ales dizaharide, prin modificarea obiceiurilor alimentare (evideniat i prin creterea excesiv n greutate); deficit de aport proteic i calcic, hipovitaminoze; deficitul de fluor (cu rol esenial prin asigurarea rezistenei structurii cristaline a smalului); vrsta gravidei (sub 20 i peste 35 de ani); paritatea (teripare i multipare); vrsta de sarcin (trimestrul II); predispoziia sexului feminin n apariia cariei dentare (28,4 %), fa de sexul masculin (24,1 %); calitatea structurii dentare (factor constituional); forma anatomic a dintelui. Diagnostic: Este acelai ca i n afara sarcinii: pierdere de substan la nivelul dintelui nlocuit cu un esut dentar ramolit, mrginit de perei duri, formai adesea numai din smal; ptrunderea de alimente fermentate degaj un miros fetid. durere local spontan sau provocat. Tratament: 1. Profilactic: igien bucal riguroas; alimentaie corect, bogat n vitamine i proteine;

 dispensarizare stomatologic de la nceputul sarcinii cu identificarea i tratamentul corect al leziunilor incipiente. 2. Curativ: tratamentul curativ se va face n cursul sarcinii ca i n afara ei, cu amendamentul sedrii gravidei; ca anestezic se recomand Xilina 4 %, maximum 4 ml; nu se recomand efectuarea de tratamente complexe n trimestrele I i III; perioada optim este trimestrul II, care este perioada cea mai stabil a sarcinii. Hiperestezia dentar. Se produce la cald, rece sau n timpul masticaiei alimentelor acide sau dure. Apare foarte precoce i constituie un indicator precoce de prezen a sarcinii, meninndu-se pe toat durata acesteia. Mecanismul etiopatogenic nu este cunoscut. Se incrimineaz, totui, hiperemia esuturilor dentare i scderea pragului de sensibilitate a trigemenului. Tratamentul const n administrarea de analgezice generale i n tratament local cu fluor, paste alcaline i anestezice. Mobilitatea dentar. Apare relativ frecvent n sarcin i se amelioreaz spontan dup natere. Poate fi localizat la un grup dentar sau poate fi generalizat, fiind legat de gradul bolii parodontale sau al gingivitei i de relaxarea aparatului ligamentar sub influena modificrilor hormonale din sarcin. Patologia molarului de minte. Este o patologie destul de frecvent ntlnit. Ea se manifest prin infecia sacului pericoronar, nsoit sau nu de extindere la esuturile adiacente, cu evoluie posibil spre abces sau adenoflegmon. Tratamentul aplicat trebuie s fie prompt i const n administrarea de antibiotice, urmat, cel mai adesea, de extracie dentar. Influena afeciunilor stomatologice asupra evoluiei sarcinii. O stare bucal defectuoas, n special infeciile apicale i parodontitele, pot reprezenta surse pentru diseminarea infeciilor la distan: glomerulo-nefrite, pielonefrite, sinuzite, meningite sau chiar septicemii, cu evoluie sever, uneori letal. Leziunile dentare pot fi primele simptome ce conduc la diagnosticul de HIV / SIDA, fapt foarte important n dispensarizarea unei sarcini. Explorarea ecografic a produsului de concepie permite diagnosticul unor malformaii oro-palatine (sindrom cerebro costo - mandibular, epulis congenital, despicturi labiale sau velo-palatine), decizia de ntrerupere sau continuare a evoluiei sarcinii i pregtirile pentru interveniile necesare nou nscutului imediat dup expulzie. Numeroi autori subliniaz importana patologiei periodontale i a ncrcrii microbiene bucale la mam n determinismul naterii premature i al infectrii bucale la nou nscut, implicat n etiologia cariilor la dentiia temporar. Se consider c prezena unei infecii periodontale subclinice cu germeni Gram negativi endogeni poate reprezenta un factor declanator a naterii premature, fie ca surs de lipopolizaharide (LPL, endotoxin), fie prin stimularea mediatorilor secundari ai inflamaiei, cum ar fi prostaglandina E 2 sau interleukina 1 beta (Damare, 1997). Tratamentele stomatologice n sarcin. Tratamentele stomatologice aplicate n cursul evoluiei sarcinii trebuie s respecte urmtoarele principii:

supraveghere odonto - stomatologic riguroas. efectuarea tratamentului de specialitate deoarece: un dinte infectat reprezint un focar infecios local, care se poate acutiza; un focar infecios cronic poate induce infecii generalizate sau la distan: endocardite, reumatism infecios, glomerulo-nefrite, manifestri digestive. tehnicile actuale permit efectuarea tratamentului n condiii de confort cu risc minim de avort spontan i natere prematur. se recomand, totui, pruden n efectuarea interveniilor laborioase n trimestrul I de sarcin i n ultimele 2 sptmni, excepie fcnd, desigur, urgenele. Conduita profilactic include: consultaia stomatologic s se fac n primele 2 luni de sarcin; alimentaie raional i echilibrat; educaie sanitar de calitate, care va cuprinde: o igien local riguroas; periaj dentar sistematic, folosirea gelurilor cu fluor; control periodic la 2 luni. Conduita curativ se va aplica la fel ca n afara sarcinii, cu urmtoarele meniuni: extraciile dentare i interveniile chirurgicale se vor efectua, pe ct posibil, n trimestrul II al sarcinii, excepie fcnd urgenele; examenul radiologic va fi limitat la 10 rad sau va fi evitat, fiind periculos pentru ft, aciunea teratogen maxim fiind ntre lunile I i V; de aceea, se indic utilizarea filmelor ultrarapide i a orurilor de protecie din plumb; este permis anestezia local sau loco-regional cu xilin 2 % (maximum 4 ml, resorbie n 90-120 minute) i un vasoconstrictor (adrenalin, doze foarte mici); anestezia general poate fi recomandat n orice moment al sarcinii, dar este de preferat n trimestrul II de gestaie; se recomand folosirea premedicaiei la toate pacientele anxioase; poziia gravidei pe durata tratamentelor trebuie s evite apariia sindromului hipotensiv; apariia acestuia implic aezarea gravidei n decubit lateral stng i ridicarea oldului drept cu o pern sau un sul; edinele de tratament trebuie s fie ct mai scurte posibil; dac sunt necesare lucrri protetice, se va opta pentru cele provizorii; trebuie evitat administrarea de antalgice, antibiotice i antiinflamatorii; nu trebuie uitat apelarea la psiho-profilaxie, pentru ndeprtarea anxietii gravidei.

Consultaia prenatal. Consultaia preconcepional trebuie efectuat tuturor cuplurilor care doresc un copil, cu scopul de a asigura o pregtire fizic i psihologic adecvat. Se vor investiga antecedentele heredo-colaterale pentru identificarea maladiilor ereditare. Se vor identifica i trata afeciunile generale medicale i chirurgicale, precum i afeciunile ginecologice i se vor face vaccinrile necesare (antivariolic, antigripal, etc.). Consultaia prenatal este o metod de profilaxie activ menit s asigure starea de sntate a femeii gravide n vederea obinerii unui produs de concepie de calitate. Ea are urmtoarele scopuri: - aprecierea ct mai exact a strii morfo - funcionale a tuturor aparatelor i sistemelor organismului matern, n vederea prevenirii complicaiilor legate de suprasolicitarea existent n cursul sarcinii. - supravegherea evoluiei sarcinii, n vederea descoperirii i nlturrii factorilor de risc care pot favoriza sau determina complicaii obstetricale. - pregtirea fizic i psihic a femeii, n vederea desfurrii fr urmri neplcute a naterii, lehuziei i a creterii nou nscutului. Obiectivele consultaiei prenatale sunt: 1. Stabilirea diagnosticului de sarcin. 2. Stabilirea diagnosticului de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii. 3. Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii i a msurilor necesare pentru mbuntirea lui. 4. Stabilirea prognosticului de evoluie a naterii i recomandarea conduitei optime. 5. Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului. Stabilirea diagnosticului de sarcin, de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii au fost prezentate anterior. Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii este un element esenial al primei consultaii prenatale, consultaie care trebuie efectuat obligatoriu n primele 12 sptmni de sarcin. Prognosticul este condiionat de trei parametri: I. Starea de sntate a partenerului (tatlui): se apreciaz anamnestic, la prima consultaie; vor fi descoperite bolile care pot influena calitatea biologic a gametului masculin. II. Starea de sntate a mamei: strile patologice preexistente ale unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici excepii, influenate nefavorabil de evoluia gestaiei; concomitent, aceste boli pot influena negativ evoluia sarcinii. n cursul evoluiei sarcinii pot apare unele stri patologice determinate de aceasta boli induse de sarcin sau disgravidii - cu aceleai consecine nefavorabile asupra evoluiei acesteia. III. Factori de mediu extern: toi factorii de mediu extern, la care se adaug condiiile de via i de munc, dac sunt de intensitate anormal, pot influena nefavorabil evoluia sarcinii. Medicul de familie va supraveghea modul n care este respectat legislaia n vigoare privind protejarea femeii gravide, a lehuzei i a nou nscutului i va da indicaii gravidei asupra regimului igieno-dietetic necesar. Dup examenul clinic complet (obstetrical i pe aparate i sisteme), se vor efectua urmtoarele analize obligatorii: - determinarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) (pentru evidenierea anemiilor);

- determinarea grupului sanguin i a Rh-ului (pentru depistarea incompatibilitilor n sistemul Rh i ABO, i ulterior a izoimunizrilor); - reacie serologic pentru depistarea luesului (RBW), care se va repeta n sptmnile 2832; - examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale; - examenul sumar de urin (albumin, glucoz, sediment); - un test de screening pentru depistarea bacteriuriilor asimptomatice (testul TTC, testul Grees); - examenul stomatologic pentru depistarea strilor patologice nc din trimestrul I i tratamentul lor. n situaiile n care anamneza i examenul pe aparate i sisteme descoper stri patologice, antecedente sau existente, protocolul de investigaie va fi completat de la caz la caz. Examenul ecografic va fi efectuat de dou ori (luna a V-a i luna a IX-a) fiind de un real folos att pentru stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii, ct i al naterii. n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice i de laborator, medicul de familie va ncadra femeia gravid n una din urmtoarele categorii: A) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii bun: sunt femeile sntoase, cu parteneri sntoi, cu condiii de munc i de via bune. Sunt luate n eviden i reexaminate dup urmtoarea ritmicitate: - consultaii lunare n sptmnile 12-28 de evoluie a sarcinii; - consultaii bilunare ntre sptmnile 29-40 de sarcin. La fiecare consultaie se va face din nou examenul clinic atent, n fia de urmrire sau n carnetul gravidei nregistrndu-se urmtoarele: greutatea; tensiunea arterial; nlimea fundului uterin, tonusul uterin; prezena i caracterele btilor cordului fetal; rezultatul examenului sumar de urin; n trimestrul III - orientarea ftului (prezentaia); stri patologice aprute de la consultul anterior; concluziile examenului i tratamentele recomandate; data recontrolului. B) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii rezervat, prognostic ce poate fi mbuntit: sunt gravide cu risc obstetrical crescut. Tabelul I.O.M.C. sintetizeaz grupele de risc astfel: a). Circumstane psiho-sociale: 1. Sarcina nedorit. 2. Familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar. 3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun telefonic, de transport de urgen. 4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc. 5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste sau a datelor anamnestice falsificate. b). Factori generali: 1. Vrsta: primipare n grupele de vrst sub 20 de ani i peste 35 de ani. 2. Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3 - 4 nateri eutocice n antecedente). 3. nlimea sub 1,55 m. 4. Greutatea sub 45 kg.

5. Hipotrofie genital. 6. Volum cardiac redus. 7. Izoimunizare Rh sau de grup. 8. Boli autoimune. c). Antecedente ginecologico-obstetricale: 1. Uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal). 2. Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom). 3. Sterilitate involuntar tratat. 4. Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malformaii, chirurgia infertilitii) sau pe rect. 5. Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii, sau o natere la mai puin de un an de la data fecundrii actuale). 6. ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere prematur). 7. Nateri cu: distocii mecanice; distocii de dinamic; hemoragii n delivren; intervenii. 8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic. 9. Din partea generaiei progene: nscui mori; decedai n perioada neonatal precoce; malformai; hipotrofie fetal; macrosomi; copii cu handicapuri. d). Boli preexistente sarcinii: - cardiopatii. - boal hipertensiv; - anemii; - tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo- sau hipertiroidism); - pneumopatii; - nefropatii; - infecii cronice (tuberculoz, sifilis); - boli infecioase: rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, incluzii citomegalice; - hepatita cronic; - afeciuni ortopedice: cifo - scolioz, chioptare, anchiloze. e). Intoxicaii: - alcoolism; - tabagism; - medicamente; - stupefiante; - hidrargirism, saturnism. f). Sarcin complicat prin: - distocii osoase; - distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian); - creterea anormal (excesiv sau insuficient) n greutate;

- triada disgravidiei tardive; - infecii urinare, vaginale, cutanate; - creterea anormal a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios) ; - hemoragii dup a 20-a sptmn a sarcinii; - incontinen cervical; - fals travaliu; - incompatibiliti de grup sau de Rh; - intervenii chirurgicale; - boli aprute n cursul sarcinii; - teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare (colpo - citohormonal, dozarea estriolului i hormonului lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza cu rezultate defavorabile, etc.); - durata sarcinii n afara termenului normal. g). Factori intranatali: - hemoragie recent (placenta praevia, decolare prematur de placent); - boal intercurent n evoluie; - ruptur de membrane de peste 6 ore, fr declanarea contraciilor uterine; - procidena de cordon; - travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 de ore la primipare; - suspiciune clinic de suferin fetal; - moartea intrauterin a ftului. Ritmicitatea consultaiei prenatale va fi stabilit n funcie de factorii de risc; bolile sistemelor i aparatelor vor fi monitorizate n colaborare cu specialistul n patologia respectiv i medicul obstetrician. C) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii ru fie prin afeciuni grave materne, fie prin stri patologice ale elementelor ovulare. n aceste situaii, se recomand avortul terapeutic, ntreruperea sarcinii urmnd a fi efectuat n servicii bine utilate, ncadrate cu echipe multidisciplinare, de preferin n primele 10-12 sptmni. D) Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica riscurile avortului i vor fi dirijate spre servicii bine ncadrate pentru ntreruperea sarcinii i cabinete de contracepie. Consultaia prenatal va fi efectuat de medicul de familie; medicul specialist obstetrician va examina fiecare gravid de cel puin dou ori pe parcursul sarcinii. Stabilirea prognosticului de evoluie al naterii. n cadrul ultimelor consultaii prenatale, medicul de familie elaboreaz i prognosticul de evoluie a naterii; acesta este condiionat de dou grupe de factori: I. Factori materni: 1. vrsta femeii: naterea este dificil la femeile cu vrste extreme: sub 16 ani, cnd organismul matern i sistemul reproductiv feminin pot fi nc insuficient maturizate, i dup 35 de ani, cnd elasticitatea esuturilor i resursele biologice ale organismului matern pot fi diminuate. 2. antecedentele obstetricale: paritatea: la primipare naterea este mai dificil, durata acesteia mai lung, soluiile de continuitate ale canalului moale mai frecvente; la multipare, tulburrile de dinamic uterin (dinamic insuficient) produc mai frecvent hemoragii n perioada a III-a a naterii i n lehuzia imediat; evoluia naterilor anterioare: cezarian sau natere natural; evoluia postoperatorie la cezarian; evoluia perioadei I-a, a II-a, a III-a, a lehuziei imediate i a nou nscutului (greutate, dezvoltare psiho-motorie). Se tie c hemoragiile de delivrare au tendina i se pot repeta la naterile urmtoare.

3. starea de sntate a organismului matern: suferinele sistemelor sau aparatelor (boli comune sau induse de sarcin) influeneaz negativ prognosticul de evoluie a naterii prin complicaiile care pot apare. 4. canalul dur: normalitatea bazinului obstetrical, parametru important al naterii, este unul din elementele eseniale ale evoluiei naterii pe ci naturale; canalul dur patologic influeneaz nefavorabil prognosticul evoluiei naterii, chiar pentru un ft de dimensiuni normale. 5. canalul moale: starea morfo - funcional a colului uterin, vaginului, vulvei i a planeului pelvi-perineal influeneaz esenial modul de evoluie a naterii naturale. 6. fora: este furnizat de musculatura corpului i a istmului uterin, precum i de contracia musculaturii abdominale; orice stare patologic la aceste niveluri ntunec prognosticul evoluiei (cicatrici, tumori, distrofii, edem - pentru uter; hernii, eventraii, obezitate, anemie pentru peretele abdominal) ntunec prognosticul evoluiei naterii. II. Factori ovulari: 1. vrsta sarcinii: eliminarea produsului de concepie i a anexelor sale nainte de sptmna a 37-a are un prognostic mai puin favorabil dect naterea la termen. 2. ftul: influeneaz desfurarea naterii prin: - orientare: prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; celelalte prezentaii (bregmatic, frontal, facial, pelvian, transversal) au un prognostic de evoluie a naterii rezervat; - numr: n sarcina multipl (gemelar, tripl), prognosticul de evoluie a naterii este rezervat, datorit travaliilor prelungite, accidentelor hemoragice i interveniilor obstetricale necesare corectrii complicaiilor; - dimensiuni: feii mari fac mecanismul de natere mai dificil din cauza neconcordanelor dimensionale ft-bazin; - conformaie: feii malformai sunt implicai mai frecvent n naterile patologice. 3. placenta: strile patologice ale placentei (praevia, decolarea prematur a placentei normal inserate, insuficiena placentar) se nsoesc de o natere patologic. 4. membranele amniotice: patologia membranelor, mai ales ruptura prematur, prin complicaiile infecioase pe care le induc, ntunec prognosticul de evoluie a naterii. 5. cordonul ombilical: strile patologice ale cordonului pot influena nefavorabil starea ftului n timpul naterii. 6. lichidul amniotic: n exces sau n cantitate redus favorizeaz distociile dinamice. n funcie de aceti parametri, viitoarele parturiente se vor mparte astfel: A) Gravide cu prognostic de natere bun: vor fi dirijate spre maternitate n momentul declanrii naterii. B) Gravide cu prognostic de natere rezervat, la care este indicat proba de natere: vor fi dirijate spre maternitate din sptmna a 39-a. C) Gravide cu indicaie absolut de operaie cezarian: vor fi luate n evidena unitilor spitaliceti din sptmna a 36-a. Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului. Evoluia lehuziei i a nou nscutului va fi influenat de: a. Factorii care au influenat prognosticul de evoluie a sarcinii. b. Factorii care influeneaz prognosticul de evoluie a naterii. c. Modul n care au evoluat lehuziile anterioare i dezvoltare psiho-motorie a celorlali copii. d. Prognosticul de lactaie: conformaia mameloanelor, alimentaia, condiiile de via.

Administrarea medicamentelor n timpul sarcinii. Aciunile medicamentelor asupra produsului de concepie sunt bazate pe studii experimentale, concluziile obinute avnd relativitatea acestor experimente; studiile clinice, de multe ori neconvingtoare, ntrein confuzia existent n aceast problem. Riscul teratogen este condiionat de permeabilitatea placentei i de receptivitatea ftului, anomaliile de dezvoltare pornind de la anomalii morfologice pn la tulburri funcionale datorate unor perturbri ale proceselor de difereniere i de maturaie fetal. S-a stabilit un calendar teratologic: a) nainte de nidaie (zilele 14-20 ale ciclului), celulele oului de nmulesc foarte intens i orice agresiune acioneaz dup legea totul sau nimic. n acest stadiu se produce fie distrugerea oului, fie nlocuirea celulelor lezate i dezvoltarea normal a sarcinii. n aceast perioad nu se produc malformaii. b) Stadiul de embriogenez (ziua 21-60) n care sunt edificate organele embrionului. n aceast perioad embrionul este foarte vulnerabil i se produc malformaii viscerale n funcie de momentul aciunii agentului teratogen. c) Perioada fetal (de la sfritul lunii a II-a pn n luna a IX-a) n care se produce creterea i maturizarea sistemelor enzimatice. Pot apare malformaii ale gonadelor i sistemului nervos. Principial, n timpul sarcinii, mai ales n perioada embriogenezei i organogenezei, nu este bine s se administreze nici un medicament; perceptul este valabil pentru medicamentele feto - toxice pe tot parcursul sarcinii. V. Dobrovici a sistematizat indicaiile de administrare a medicamentelor unei gravide prin ncadrarea cazului n una din urmtoarele categorii: A) Boala de care sufer femeia gravid i pune n pericol viaa: n aceast situaie se utilizeaz ntreg arsenalul terapeutic indiferent de interesele produsului de concepie. (exemplu: sarcin asociat cu boala neoplazic se face tratamentul corespunztor, sarcina urmnd a fi ntrerupt ulterior). B) Boala de care sufer gravida i pune n pericol evoluia sarcinii: n aceast situaie se face tratamentul cu medicamente, chiar dac asupra lor planeaz ndoiala c sunt embrio- sau feto - toxice. (exemplu: avortul habitual prin hiperandrogenie; n acest caz se explic femeii riscurile terapiei cortizonice, iar dac accept aceste riscuri, se face corticoterapia; n caz contrar, sarcina se va ntrerupe spontan). C) Starea patologic a gravidei beneficiaz de o terapie medicamentoas ce nu este nociv pentru produsul de concepie; n acest caz se utilizeaz medicamentele cele mai eficace, dar cu aciune puin nociv pentru ft. (exemplu: infeciile tractusului urinar, pneumoniile, cardiopatiile reumatismale evolutive se pot utiliza antibiotice fr aciune nociv asupra ftului). D) Starea patologic se vindec sau se amelioreaz fr administrarea de medicamente; n aceast situaie se folosesc alte metode terapeutice. (exemplu: corizele, strile gripale se trateaz prin repaus la pat, infuzii de specii pectorale, etc.). Exemplificm cu cteva medicamente care pot fi utilizate n cursul sarcinii: barbiturice, analgezice (aspirina, amidopirina n doze mici), antiemetice (emetiral), anticoagulante heparina (antivitaminele K sunt interzise), hormoni (progesteron retard,

progestative de sintez derivate din progesteron, cortizon, estrogeni naturali, ACTH, hormoni tiroidieni), insulina, anestezice (xilina, novocaina), etc. Antibioticele utilizate n obstetric au fost mprite n 3 categorii: I. Antibiotice ce pot fi prescrise n timpul sarcinii i alptrii, riscul fetal fiind redus: betalactamine: peniciline, cefalosporina, cloxacilina, dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina; cefalosporine: cefalotin, cefalexin; cefalosporine de generaia a II-a (cefamandol, cefuroxim); cefalosporine de generaia a III-a (cefotaxim, cefoperazona); local: neomicina, eritromicina, spiramicina, josamicina, pristinamicina. II. Antibiotice ce prezint un risc fetal posibil i pentru care prescrierea la gravid se poate face cu pruden, dup ce se avertizeaz familia i se apreciaz necesitatea tratamentului: augmentin; gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, dibekacina, spectinomicina; novobiocina, lincomicina, clindamicina; acid fusidic. III. Antibiotice care nu pot fi date n timpul sarcinii, pentru care efectele toxice i teratogene pot fi demonstrate: streptomicina, kanamicina; cloramfenicolul i derivai; tetraciclinele, care determin malformaii dentare, cu colorarea ireversibil a dinilor, prin constituirea chalailor de calciu i tulburri la nivelul smalului dentar. n perioada lehuziei, terapia medicamentoas va evita medicamentele care se elimin prin lapte sau, la nevoie, aceste medicamente pot fi utilizate cu suprimarea temporar a alptrii. Principiile generale de tratament n puerperalitate sunt: este prudent s se evite tratamentele de lung durat; posologia medicamentelor s fie riguros fixat, cu evitarea dozelor mari; s se evite produsele farmaceutice neverificate suficient de practic; tratamentul aplicat s fie etiologic, dictat de gravitatea bolii mamei, fr a uita ns, interesele ftului; nu trebuie uitat valoarea terapeutic a cuvntului, indicarea unei medicaii placebo la persoanele care vor cu orice pre s ia un medicament; nu trebuie uitat c polipragmazia poate avea efecte nocive.

Foaia de observaie obstetrical Foaia de observaie trebuie completat cu mult atenie, deoarece ea reprezint documentul de urmrire a strii internatelor, sursa de date pentru studiile retrospective clinico-statistice i n anumite situaii, actul medico-legal dup care se apreciaz implicaiile juridice ale cazului. Pe fiecare foaie de observaie figureaz numrul din registrul de internri al spitalului, codul personal al gravidei, semntura i parafa medicului care a ntocmit-o, data i ora internrii i externrii, starea la externare. Datele de identitate: numele i prenumele, vrsta (data naterii), domiciliul stabil, numele prinilor i starea civil - se vor complata dup buletinul gravidei. Diagnosticul de trimitere i cine trimite gravida. Diagnosticul la internare cuprinde: gestaia, paritatea, vrsta de sarcin, numrul i starea ftului, prezentaia, poziia, starea membranelor i situaia pentru care se indic internarea, cu semntura i parafa medicului. Nivelul educaiei sanitare permite aprecierea cunotinelor de igien general i personal. Date asupra soului: grupul sanguin i Rh-ul, importante n diagnosticul icterelor hemolitice ale nou nscutului prin incompatibiliti sanguine, vrsta, profesia i starea de sntate (infecii: lues, tbc, infecii genitale-gonococice, intoxicaii, alcool, tutun, plumb). Condiii de via n familie: ambiana n familie, venitul lunar, locuina, mbrcminte, alimentaie, atunci cnd snt defavorabile determin nregistrarea cazului n evidena gravidelor cu risc obstetrical crescut (GROC grad I). Antecedente heredo-colaterale: infecii, intoxicaii cronice, diabet, hipertensiune arterial, sarcini gemelare, boli cu transmitere ereditar. Motivele internrii pot fi: - dureri difuze abdominale sau localizate n hipogastru, fosele iliace, regiunea lombosacrat, continui sau intermitente, de intensitate mare sau moderat. - hemoragii genitale spontane sau provocate, continui sau intermitente, cu snge proaspt sau modificat, lichid sau cheaguri n cantiti mici, moderate sau mari (se apreciaz n ml). - pierderi albe aprute n cursul sarcinii, dup avort sau o natere, cu aspect apos(lichid amniotic), purulent, sanghinolent (avort infectat, endometrit decidual), spumos cu miros caracteristic (trichomonas), grunjos (candida), gelatinos (eliminarea glerei cervicale). - greuri, vrsturi alimentare. - edeme, hipertensiune arterial. - tulburri urinare (oligurie, usturimi micionale). - modificarea sau dispariia micrilor ftului. - mrire brusc sau din contra, staionarea creterii de volum a abdomenului. - febr, modificarea strii generale. Scurt istoric: - data ultimei menstruaii, - primele micri fetale (data calendaristic a primelor micri fetale) necesare pentru a se calcula vrsta sarcinii, tiut fiiind faptul c o femeie percepe micrile ftului la 20-22 sptmni de sarcin;

- evoluia sarcinii n primul trimestru; - luarea n evidena medicului de familie; examene clinice i de laborator, consultaii prenatale, tratamente administrate; - evoluia sarcinii n continuare pn n momentul internrii, concediul prenatal - data acordrii. - data probabil a naterii. a) Antecedente personale fiziologice: mestruaia: vrsta la care a aprut prima menstruaie (PM), caracterele ciclului, intervalul, durata, cantitatea, durere, data ultimei menstruaii (exemplu: PM 14 ani, ciclu regulat 28 zile/3-4 zile, flux moderat, fr dureri, UM 15 IX 1998). numrul total de sarcini. avorturi - cte avorturi spontane a avut, la ce vrst de sarcin au survenit, cum s-au desfurat, dac a urmat tratament pentru meninerea sarcinii respective. avorturi la cerere - numrul, evoluie, complicaii. cte avorturi terapeutice a avut i pentru ce afeciuni s-a recomandat ntrerupera cursului sarcinii. nateri - numrul, premature sau la termen, naturale sau cu intervenii (cezariana, decolare manual de placent, perineotomie, aplicri de forceps, versiuni i altele). lehuzii - fiziologice sau patologice (hemoragii, infecii), felul alptrii. copii - numrul total, din care nscui vii, nscui mori, greutatea la natere, modul cum s-au dezvoltat. b) Antecedente personale patologice: afeciuni ginecologice i tratamente urmate. boli infecto-contagioase, afeciuni medicale i chirurgicale. Starea prezent: A. Examenul obstetrical: Inspecie: Snii - forma, volum aspectul tegumentelor, pigmentaia areolei, areola secundar, tuberculi Montgomery, conformaia mameloanelor, fisuri mamelonare, fistule, etc. Abdomenul - volum , form, pigmentaia liniei albe mediane, distensia cicatricii ombilicale, vergeturi, identificarea micrilor fetale, cicatrici postoperatorii. organele genitale externe - pilozitate, malformaii, tumori, rupturi, ulceraii, cicatrici, aspectul perineului. Palparea i msurtorile: snii - consistena, sensibilitatea, prezena unor formaiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu eliminare de colostru, lapte, puroi sau snge. Abdomenul - sensibilitatea (hipersensibilitate cutanat), aprare muscular, prezena de lichid liber (semnul valului), formaiune (situaie, form, dimensiuni, consisten, contractilitate, mobilitate, durere), micri fetale, pri fetale, balotare abdominal. Uterul gravid se palpeaz n trimestrul II de sarcin ca o formaiune contractil, globuloas, regulat, situat pe linia median cu balotare abdominal prezent i n trimestrul III ca o formaiune ovoidal, regulat, renitent, contractil, cu axul mare longitudinal sau transversal n interiorul creia se identific pri fetale, un pol dur, rotund, regulat - polul cefalic, un pol mai mare de consisten inegal - polul pelvin i un plan dur care unete cei doi poli - planul spatelui. Se va preciza localizarea polilor i a spatelui fetal. Se msoar cu banda metric distana de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului (FU - nlimea fundului uterin = N cm ) i circumferina abdomenului la nivelul ombilicului. Percuia la nivelul abdomenului:

 matitate pe linia median, la nivelul formaiunii descrise la palpare i sonoritate pe flancuri - uterul gravid, tumori; sau matitate deplasabil pe flancuri n cazul prezenei unui lichid liber n cavitatea peritoneal. Ascultaia la nivelul abdomenului: btile cordului fetal (BCF) se ascult cu stetoscopul monoauricular - frecven, ritm, tonalitate, intensitate, precizarea focarului maxim de ascultaie. Se va nota prezena unor eventuale sufluri supraadugate - suflu funicular, suflu uterin. Examenul vaginal cu valvele: vaginul - suplee, malformaii, stenoze, tumori, fistule. colul uterin - situaie, form, volum, aspectul i coloraia mucoasei exocervicale, starea orificiului extern al colului (circular sau n fant transversal, nchis, ntredeschis sau deschis), dac se observ ceva n aria colului (fragmente ovulare, membrane, cordon ombilical). Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal: vaginul - suplee, malformaii, stenoze, tumori, fistule. colul uterin situaie, form, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate dureroas, sngerare provocat, starea orificiului intern i extern (nchis, deschis). Dac gravida este n tranaliu, se va nota dilataia colului, aspectul marginilor orificiului extern (subiri, suple sau groase, rigide, inextensibile), situaia membranelor i a prezentaiei. corpul uterin - situaie, form, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate dureroas, contractilitate. anexele - situaie, form, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate dureroas. fundurile de sac vaginale - suple sau infiltrate, extensibile sau retractate, concave sau convexe, dureroase sau nedureroase. planeul pelviperineal - rigid sau extensibil. Pelvimetria: a) pelvimetria extern - diametrele bispinos, bicret, bitrohanterian, antero-posterior al lui Baudelocque, rombul lui Michaelis, baza triunghiului suprapubian al lui Trillat, diametrul biischiatic. b) pelvimetria intern - diametrul util, diametrul biischiatic. c) pelvigrafia digital - se apreciaz prin examen vaginal digital forma bazinului osos, situaia promontoriului, curbura sacrului, liniile nenumite i deschiderea arcului anterior al simfizei pubiene. B. Examenul clinic al celorlalte sisteme: Se vor examina toate aparatele i sistemele menionnd:Normal clinic sau strile patologice care se evideniaz. - temperatura. - starea general, greutatea, talia. - sistemul nervos : reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare, sensibilitate tactil, termic, dureroas, paralizii, tulburri sfincteriene, psihoze, stri depresive, insomnii sau somnolen, stri de agitaie. - organe de sim: vedere, auz, gust, miros. - sistem endocrin: hipofiza (acromegalie, sindrom Cushing), tiroida (hipo sau hipertiroidie), pancreas (diabet), glandele suprarenale (Addison). - tegumente i mucoase - paloare, cianoz, icter, pigmentare, distribuia prului. - esutul celular subcutanat - obezitate, slbire, edeme. - sistem ganglionar limfatic - ganglionii cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali. - sistem osteo-musculo-articular - deformaii, tumori, atrofii, artropatii. - sistemul hematopoetic - grup sanguin, Rh, anemii, leucoze.

C.

aparat respirator. aparat cardiovascular - puls, tensiune arterial (TA). aparat digestiv, inclusiv examenul stomatologic. aparat urinar. Examene paraclinice i de laborator: Analize care se efectueaz obligatoriu la toate gravidele: examene serologice (RBW, test pentru SIDA, grup sanguin, Rh, hemogramahemoglobina, hematocrit, numr de hematii, numr de leucocite, formul leucocitar, examen sumar de urin - albumin, glucoz, sediment, glicemie, probe hepatice. La gravidele care au Rh negativ, se determin anticorpii anti Rh. reacii imunologice pentru diagnosticul de sarcin. n funcie de complicaia sarcinii sau de bolile asociate care au determinat internarea se vor recomanda i alte analize: - VSH, sideremia, valoare globular, puncia sternal. - teste de coagulare: timp de protrombin, timp de sngerare, timp de coagulare, trombocite, fibrinogen, rezistivitate plasmatic. - pentru explorarea metabolismului matern: uree, electroforez, colesterol sangvin, lipidemie, proteine totale, rezerva alcalin, ionograma. - n urin: corpi cetonici, urocultur, test Addis. - electrocardiograma. - examen de fund de ochi. La cazurile cu avorturi repetate se vor face investigaii pentru listerioz, toxoplasmoz. Examenul bacteriologic (cultura i antibiograma) al secreiilor din meatul urinar, colul uterin, fundul de sac vaginal posterior, lichidul amniotic. n suspiciuni de avort provocat cu substane toxice, se va preleva urina, coninut gastric sau alte produse pentru examenul toxicologic. Examen citologic pentru diagnosticul precoce al cancerului genital. Analize pentru placent: localizarea prin echografie. funcionalitatea prin dozri hormonale: hormon lactogen placentar, pregnandiol, gonadotrofine, estrogeni, 17-cetosteroizi, examen cito-hormonal vaginal. Analize pentru ft: de viabilitate: fonocardiograma, amnioscopia, electrocardiograma, echografia, estrioluria. de maturitate: cefalometria ultrasonic (diametrul biparietal), punctele de osificare, amniocenteza. Amnioscopia: este examinarea polului inferior al cavitii amniotice prin transiluminare cu ajutorul unui dispozitiv optic (amnioscop), introdus n canalul cervical pentru a se aprecia culoarea i cantitatea lichidului amniotic. Indicat n toate circumstanele clinice n care este posibil instalarea unei suferine fetale (sarcina prelungit, disgravidiile tardive, sarcina cu izoimunizare in sistemul Rh, suspiciunea de ft mort reinut) i practicat zilnic sau o dat la dou zile, amnioscopia permite sesizarea hipoxiei fetale naintea decelrii ei clinice. Fonocardiograma fetal: este rezultatul nscrierii grafice a zgomotelor cordului fetal, captate i amplificate cu ajutorul unui stetoscop-microfon special plasat pe abdomenul gravidei, n focarul maxim de ascultaie a btilor cordului fetal. Modificrile de frecven i de ritm vor semnala o suferin fetal. Electrocardiograma fetal: nregistrat n timpul naterii cu ajutorul unui electrod plasat pe scalpul fetal, permite monitorizarea ftului. Amniocenteza: este extragerea unui eantion de lichid amniotic spre a se efectua examene biochimice, citologice, hormonale i genetice care permit apreciera strii ftului i a

maturitii sale. Indicat n sarcinile cu risc fetal crescut (izoimunizare Rh, disgravidii tardive, supramaturaie, diabet), puncia se efectueaz transabdominal, deasupra simfizei pubiene, dup ridicarea prezentaiei sau la nivelul unghiului occiput i umrul anterior al ftului, dup o anestezie local a peretelui abdominal cu novocain 1 %, sau transcervical. Lichidul amniotic extras va avea modificri de culoare: verde n suferina fetal, galben n maladia hemolitic prin imunizare Rh, sau brun n retenia de ft mort. Pentru aprecierea maturitii fetale, se va doza creatinina (2 mg % dup 36 sptamini), raportul lecitin / sfingomielin (1,5-2,5 dup 35 sptmni), foafatidilglicerol (prezent), estiolul (peste 100 mg %), celule orange (peste 20 % la 38 sptmni). Suferina fetal va fi semnalat de scderea estriolului, acidului lactic, ureei i lecitinei n lichidul amniotic. Culturile de celule amniotice permit aprecierea modificrilor genetice. Echografia este o metod imagistic medical care, bazndu-se pe proprietatea undelor ultrasonice de a strbate mediile biologice i de a fi reflectate, permite obinerea de informaii morfologice i funcionale despre majoritatea aparatelor i sistemelor. Examinarea echografic ntrunete calitile unei investigaii aproape ideale n obstetric: neinvaziv, repetabil, fr efecte notabile materne sau fetale, cu rezultate obinute n timp real. n primul trimestru de sarcin , echografia se utilizeaz pentru precizarea diagnosticului de sarcin, apreciera vrstei sacinii, urmrirea creterii oului, diagnosticului de sarcin gemelar, sarcin molar, cu ft mort reinut, sarcina ectopic. n supravegherea echografic a evoluiei sarcinii normale, se recomand 3 examinri: la 14 sptmni, la 28 de sptmni i la 35-37 sptmn. n trimestrul II i III de sarcin, examenul echografic se utilizeaz pentru urmrirea creterii ftului (diametrul biparietal, lungimea femurului), viabilitatea fetal (prin aprecierea micrilor ftului i a micrilor cordului fetal), diagnosticul de prezentaie, de sarcin multipl, polihidramnios, retenie de ft mort, localizarea placentei, determinarea pelvimetriei i apreciera relaiilor dimensionale ft- bazin. Examinarea este efectuat prin deplasarea aplicatorului n sens longitudinal i transversal pe tegumentele abdominale ale gravidei unse cu gel fin i urmrirea imaginilor care apar pe ecranul aparatului. Examenele radiologice - trebuiesc evitate n cursul evolutiei gestaiei. Pentru afeciuni asociate sarcinii, cu indicaii absolute de examen radiologic, se pot efectua radiografii, cu protejarea abdomenului matern. Examenul anatomopatologic - macroscopic i microscopic se face pentru toate produsele de chiuretaj uterin, piesele de exerez n cazul interveniilor chirurgicale (histerectomie, naexectomie), feii mori i placentele lor sau nou nscui decedai. D. Evoluia bolii: Se consemneaz zilnic date asupra strii generale, ascultaiei btilor cordului fetal, evoluiei simptomelor pentru care s-a internat sau apariia unor elemente noi. E. Tratament: Se noteaz tratamentele recomandate n fiecare zi. Pentru inteveniile chirurgicale se menioneaz: - indicaia operaiei. - numrul din condica de operaie . Dataora. - denumirea operaiei. - anestezia. Medicul anestezist.. - descrierea protocolului operator. - examenul piesei - macroscopic i microscopic. - medicii operatori. - pentru operaiile cezariene se va preciza i avizul efului de secie. F. Foaia de temperatur:

Se anexeaz la Foaia de observaie. Pe ea se noteaz: temperatura, pulsul, tensiunea arterial, diureza. La lehuze se va nota zilnic involuia uterin (distana n centimetri de la marginea superioar a simfizei pubiene la fundul uterului), aspectul lohiilor (S = sanghinolente, L = lapte, h = hipogalactie, H = hipergalactie, A = absent) i evacuarea tubului digestiv. Pe foaia de temperatur se vor consemna, n rubrica zilei respective, naterea sau interveniile chirurgicale efectuate (cezarian, perineografie, chiuretaj). G. Partograma: Reprezint diagrama naterii. Se va consemna data i ora intrrii n sala de nateri i apoi se vor nota la fiecare or, sau mai des, dac survine ceva deosebit, principalele elemente de urmrire a naterii: - data, ora. - dilataia colului 2-3 cm, C = complet. - mecanismul de natere: M = prezentaie mobil, F = prezentaie fixat, A = prezentaie angajat, C = prezentaie cobort, IE = nceputul expulziei, EF = expulzia ftului, EP = expulzia placentei. - starea membranelor: I = intacte, F = fisurate, R = rupte. - aspectul lichidului amniotic; N = normal, V = verde. - starea ftului: se noteaz frecvena btilor cordului fetal (exemplu: 140/min). - dinamica uterin - se noteaz intervalul dintre contracii i durata contraciei (exemplu: 3/40). - tonus uterin: N = normal, h = hipotonie, H = hipertonie. - la expulzia ftului se va meniona sexul, greutatea i scorul Apgar (exemplu: MASC/ 3200 g , Apgar 10 ). - la expulzia placentei se va meniona dac este complet i greutatea ei (exemplu: C/550; RTP = retenie total de placent, RPP = retenie parial de placent, RPM = retenie parial de membrane). - pe ultima coloan se nscriu indicaiile terapeutice cu semntura i parafa medicului. Dup natere se va meniona prezena globului de siguran, tensiunea arterial, pulsul i starea planeului pelviperineal (I = integru, RI = ruptur gr.I, R2 = ruptur gr. III). Epicriza cupride starea la externare i recomandrile de conduit la domiciliu. Se va preciza durata concediului medical acordat la externare i intervalul de timp dup care pacienta trebuie s se prezinte la control la medicul de familie, la cabinetul de obsteric din policlinic sau la spital.

Manevre i intervenii obstetricale. Manevrele i interveniile obstetricale sunt procedee utilizate pentru rezolvarea naterii atunci cnd, din cauze materne sau ovulare, aceasta nu se poate desfura normal. Versiunea. Definiie: schimbarea unei prezentaii distocice ntr-o prezentaie favorabil naterii prin executarea unor manevre manuale. Clasificare: Versiunea extern. Versiunea intern. Versiunea extern este schimbarea unei prezentaii utiliznd numai manevre externe.

Ea este indicat n prezentaia transvers i se poate executa fie n cursul evoluiei sarcinii, la nceputul lunii a IX-a, fie la nceputul naterii. Anestezia nu este necesar. Se poate folosi o perfuzie tocolitic. Gravida este aezat n decubit dorsal, cu coapsele uor flectate, iar operatorul repereaz prin intermediul peretelui abdominal polii fetali, accentueaz atitudinea de flexie a ftului i, acionnd simultan asupra celor doi poli, aduce polul cefalic sau pelvisul (versiune cefalic sau podalic) n aria strmtorii superioare prin micri succesive. Se monitorizeaz starea ftului. Se menine noua prezentaie timp de 10-15 minute pn se face acomodarea. Manevra reuete n 50 % din cazuri i a fost mult nlocuit de operaia cezarian. Versiunea intern este transformarea unei prezentaii n prezentaie pelvin cu ajutorul unei mini introduse n cavitatea uterin. Indicaiile, mult reduse astzi, rmn valabile pentru prezentaia transvers la cel de al doilea ft dintr-o sarcin gemelar sau n cazul ftului unic dac sunt ndeplinite condiiile (materne: canal dur i canal moale normale, colul uterin dilatat complet, tonus uterin normal, uter fr cicatrici, i ovulare: ft viu, unic, de dimensiuni normale, membrane intacte sau rupte de curnd, lichid amniotic n cantitate suficient, placenta inserat la nivelul corpului uterin.) Manevra se execut n perioada a II-a a naterii, cnd dilataia colului uterin este complet. Anestezia general profund este preferat deoarece se obine relaxarea musculaturii abdominale i uterine. Dac pentru natere s-a utilizat anestezia peridural, se va continua, adugndu-se un relaxant uterin. n cazurile cu sarcin gemelar, dup expulzia primului ft, urmeaz o scurt perioad de repaus uterin fiziologic, n care se poate executa versiunea intern fr anestezie (se administreaz intravenos Mialgin + Atropin + Diazepam), dac n unitatea sanitar unde se asist naterea nu sunt posibiliti tehnice de anestezie. Manevra operatorie se desfoar n trei timpi: 1. Introducerea minii n vagin i, dup ruperea artificial a membranelor, introducerea minii n cavitatea uterin. Mna rmas la exterior va susine fundul uterului. 2. Identificarea i prinderea unui picior al ftului. 3. Coborrea piciorului fetal n fanta vulvar a mamei prin traciuni n intervalul dintre contraciile uterine, n timp ce extremitatea cefalic ascensioneaz spre fundul uterului. Manevra trebuie executat cu blndee pentru a nu se traumatiza mama sau ftul. Versiunea intern este urmat obligatoriu de marea extragere. Marea extragere. Marea extragere este evacuarea ftului din canalul genital prin traciuni manuale sau manuale i instrumentale. Indicaii: 1. dup versiunea intern. 2. prezentaia pelvin n caz de suferin matern care contraindic eforturile expulzive (tuberculoza pulmonar, cardiopatii), suferin fetal, expulzii prelungite, tulburri de dinamic uterin, surmenaj obstetrical, lips de cooperare a parturientei. Condiii: materne: canal dur i canal moale normale, colul uterin dilatat complet. ovulare: ftul viu, viabil, de dimensiuni normale, membrane rupte. Anestezia: local infiltraia planeului pelvi-perineal cu Xilin 0,5 %. Manevra cuprinde urmtorii timpi:

1. Dup epiziotomie, se introduce mna n vagin i se coboar un membru inferior al ftului n afara canalului genital (atunci cnd extragerea urmeaz versiunii interne, acest timp nu mai este necesar). 2. Degajarea pelvisului (nti oldul anterior i apoi cel posterior). 3. Coborrea trunchiului i efectuarea ansei de cordon. 4. Degajarea umerilor i a membrelor superioare (nti cel anterior i apoi cel posterior). 5. Angajarea, coborrea i degajarea extremitii cefalice se produce de cele mai multe ori cu uurin. Uneori este necesar extragerea capului prin manevra Mauriceau sau Bracht sau prin aplicare de forceps pe cap ultim. Manevra trebuie executat cu respectarea strict a condiiilor i tehnicii, pentru a se evita traumatismele materne i fetale. Aplicaia de forceps. Definiie: manevra obstetrical prin care se prinde i se extrage capul fetal din canalul pelvi - genital cu ajutorul unui instrument numit forceps. Numeroase tipuri de forceps au fost create, din dorina cercettorilor de a gsi modelul perfect. Modelele utilizare n practica curent sunt fie cu ramuri ncruciate (forcepsul Tarnier, forcepsul Kjelland), fie cu ramuri paralele (forcepsul Dmelin, forcepsul Suzor). Indicaii: 1. Suferin fetal sau mecanism de natere staionar n perioada de expulzie. 2. Suferin matern care contraindic efectuarea de eforturi expulzive. Condiii: dilataie complet a colului uterin; prezentaie cefalic, angajat; membrane rupte; canal dur i canal moale normale. Anestezie: local infiltraia planeului pelvi-perineal cu Xilin 1 %. Tehnica: dup epiziotomie, se introduc pe rnd ramurile forcepsului dezarticulat, profund n canalul pelvi - genital, dirijate pe o mn ghid, pn cnd faa intern a lingurilor este aplicat pe capul fetal. Se face articularea lingurilor, se verific priza asupra prezentaiei i btile cordului fetal. Extracia se face prin traciuni ritmice, sincrone cu contraciile uterine asupra mnerelor lingurilor sau tractorului. Prezentaia se extrage pn cnd fontanela mare ajunge la nivelul comisurii vulvare posterioare, apoi forcepsul se dezarticuleaz, se extrag ramurile pe rnd i se continu manevra manual de asisten la natere. Embriotomiile. Definiie: operaii care se execut asupra ftului mort intrauterin i constau n secionarea acestuia pentru a-i reduce reduce volumul i a-l extrage mai uor din canalul genital. n funcie de segmentul ftului asupra cruia se intervine, se clasific n: embriotomii cefalice (craniotomia, cranioclazia, baziotribsia); embriotomii rahidiene (decapitarea, spondilotomia); evisceraia; cleidotomia. Intervenia se face cu anestezie general, n cursul naterii, la dilataie complet a colului

uterin. Extragerea manual a placentei i controlul manual al cavitii uterine. Extragerea manual a placentei const n dezlipirea i extragerea placentei cu ajutorul unei mini introduse n cavitatea uterin. Controlul manual al cavitii uterine reprezint verificarea integritii peretelui i cavitii uterine dup expulzia spontan a placentei. Aceste intervenii sunt indicate dup toate manevrele obstetricale, precum i n hemoragiile din perioada a III-a a naterii i lehuzia imediat. Decolarea manual a placentei este o intervenie de mare urgen care poate salva viaa mamei i care trebuie cunoscut de orice medic. Indicaii: retenie total sau parial de placent i membrane cu hemoragie n perioada a III-a a naterii sau lehuzia imediat. Anestezie: general intravenoas, peridural (dac a fost deja instalat pentru natere). Tehnica interveniei: pacienta este aezat pe masa ginecologic. Tegumentele regiunii vulvo-perineale i 1/3 superioar a feei interne a coapselor se badijoneaz cu alcool iodat i se aeaz cmpuri sterile sub pelvis, pe coapse i pe abdomen. Operatorul se pregtete ca pentru orice intervenie chirurgical, se mbrac cu halat steril i cu mnui sterile lungi, ndeprteaz labiile cu indexul i mediusul minii stngi i introduce n vagin i apoi n cavitatea uterin mna dreapt cu vrfurile degetelor apropiate (mn de mamo). n timpul introducerii minii n cavitatea uterin i al manevrelor intrauterine, mna stng va sprijini fundul uterului. Mna din uter urmrete cordonul ombilical pn la placent, apoi caut marginea placentei, se insinueaz cu vrful degetelor i marginea cubital ntre placent i peretele uterin, decoleaz placenta i o extrage la exterior. Se introduce apoi mna n cavitatea uterin, se controleaz sistematic fundul i pereii uterini, se face masajul bimanual al uterului i se extrage mna din canalul genital. Controlul manual al cavitii uterine dup expulzia placentei se face la fel, mna intrauterin verificnd sistematic cavitatea pentru a extrage eventualele fragmente de placent sau membrane i pentru a verifica integritatea uterului. Dificultile reprezentate de spasmul de col uterin sau de spasmul unui corn cu ncarcerarea placentei se depesc prin suplimentarea anesteziei i progresia lent a minii. Majoritatea autorilor recomand n cazurile de hemoragie n lehuzia imediat controlul instrumental (chiuretajul) blnd al cavitii uterine, mai puin traumatizant dect controlul manual. Operaia cezarian. Definiie: extragerea ftului i a anexelor sale prin laparotomie i histerotomie. Perfecionarea tehnicilor de anestezie, asepsie i antisepsie a redus riscurile operaiei cezariene, aceasta nlocuind serios manevrele obstetricale laborioase i intrnd n practica medical ca o intervenie utilizat frecvent (7-30 % din nateri n diferite statistici). Indicaii: disproporie ft-bazin fie prin exces de volum fetal, fie prin canal dur strmtat; prob de natere negativ prin prezentaii cefalice deflectate, mecanism de natere staionar, distocii de canal moale; prezentaie transvers; prezentaie pelvin la primipare; placent praevia sau tumori praevia; primipar n vrst;

disgravidii majore care nu rspund favorabil la tratament; uter cicatricial dup miomectomii, operaii plastice, cezarian; afeciuni materne care contraindic travaliul; suferina fetal necorectat medicamentos n perioada I-a a naterii; procidena de cordon; tentativ nereuit de declanare a naterii; iminena morii materne, etc. Cezariana abdominal este indicat ori de cte ori obstetricianul consider c prognosticul matern sau fetal ar fi mai bun dect dac naterea ar avea loc pe cale natural. Anestezia: utilizat poate fi: anestezie general, rahidian, peridural i local. Tehnica interveniei: incizia tegumentelor poate fi median subombilical sau transversal suprapubian Pfannenstiel. Histerotomia se practic cel mai frecvent transversal la nivelul segmentului inferior, unde peritoneul este uor decolabil, peretele uterin mai subire i mai puin vascularizat. n situaii excepionale se poate efectua i histerotomia segmentar longitudinal, segmento - corporeal. Se extrage ftul, placenta i membranele. Se sutureaz uterul cu fire resorbabile n 1-2 planuri. Se sutureaz peritoneul visceral i se nchide peretele abdominal. Complicaiile pot fi imediate (infecia esutului celular subcutanat, infecii urinare, endometrita, metrita, celulita pelvin, tromboflebita i rar peritonita i ocluzia intestinal) sau tardive (avort spontan, ruptur uterin la sarcina ulterioar). Administrarea antibioticelor cu spectru larg , profilactic n doz unic intraoperator a redus mult complicaiile infecioase. Morbiditatea dup cezarian este n medie de 10 ori mai mare dect dup natere natural, de aceea, indicaiile operaiei cezariene trebuiesc foarte atent evaluate. Epiziotomia i Perineotomia. Definiie i indicaii: seciunea inelului vulvar i respectiv a planeului pelvi-perineal pentru degajarea mai rapid i mai puin traumatizant a ftului atunci cnd perineul este nalt, inextensibil, ftul prematur sau prea mare, degajarea se face n poziie occipito - sacrat sau este necesar o intervenie obstetrical. Anestezie: local, infiltraia planeului pelvi-perineal cu xilin sau novocain 0,5 %. Tehnica interveniei: se aeaz foarfecele cu un ram pe mucoasa vaginal i cellalt pe tegumente i , n timpul unui efort expulziv, cnd planeul pelvin este ntins pe prezentaie se secioneaz fie numai inelul vulvar (piele, mucoas vaginal i esutul celular = epiziotomie), fie planeul pelvi-perineal (piele, mucoasa vaginal, esutul celular, aponevroza i muchii = perineotomie) pe linia median sau oblic, n unghi de 450 cu rafeul ano - vulvar. Dup expulzia ftului i a placentei se sutureaz esuturile secionate, plan cu plan cu fire separate de catgut.