SIS-01/Familia o FICHA FAMILIAR

SIS-01/FAMILIA O FICHA FAMILIAR A.- DATOS GENERALES

01. APELLIDOS DE LA FAMILIA 02. C.I. / PASAPORTE JEFE(A) DE LA FAMILIA V E 07. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 08. APELLIDOS Y NOMBRES DEL(A) ENTREVISTADOR(A) 09. ORGANIZACIN A LA QUE PERTENECE VOLUNTARIADO EQUIPO DE SALUD COMIT DE SALUD 03. N DE CARPETA FECHA DE ELABORACIN 04.DIA 05.MES 06.AO

B.- UBICACIN GEOGRFICA DE LA FAMILIA

10. ESTADO 14. MICROREA 11. MUNICIPIO 15. ALTITUD 12. PARROQUIA 16. LONGITUD DIRECCIN 18. URBANIZACIN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 21. PISO/PLANTA/LOCAL 19. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 22. CDIGO POSTAL 23. PUNTO DE REFERENCIA 20. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPN 24. N DE TELFONO HABITACIN 13. CENTRO POBLADO 17. LATITUD

C.- DATOS SOCIOECONMICOS E HIGINICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

25. TIEMPO EN EL SECTOR 26. RESIDENCIA ANTERIOR EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDAD OTRO ESTADO 28. VIVIENDA 29. ALIMENTACIN SIN INFORMACIN 30. SALUD OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO OTRO DISTRITO PERO MISMO ESTADO

27. TOTAL DE INGRESOS DEL HOGAR

OTRO PAS (INDIQUE CUL) __________________________________________________________ NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR 31. SERVICIOS 32. EDUCACIN 33. SEGUROS 34. AHORROS 35. OTROS 36. TOTAL

37. TIPO DE VIVIENDA QUINTA O CASA QUINTA CASA DE VECINDAD 39. TECHOS PLATABANDA TEJA LMINAS ASFALTICAS ASBESTO Y SIMILARES CASA APARTAMENTO EN EDIFICIO RANCHO CAMPESINO 40. PAREDES BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO), CONCRETO (PREFABRICADO) MADERA ASERRADA, FRMICA, FIBRA DE VIDRIO Y SIMILARES ZINC OTROS (CAA, PALMA, TABLA, CARTN Y SIMILARES) 42. CANTIDAD DE BAOS APARTAMENTO EN QUINTA, CASAQUINTA O CASA OTRO (INDIQUE CUL) _________________________ CONDICIONES DE LA VIVIENDA

38. TENENCIA PROPIA CEDIDA ALQUILADA INVADIDA PRESTADA HIPOTECADA OPCIN A COMPRA

RANCHO URBANO

OTRA (INDIQUE CUL) _________________________

BLOQUE O LADRILLO SIN FRISAR (NO ACABADO) ADOBE, TAPIA O BAHAREQUE SIN FRISAR

LMINAS METLICAS

ADOBE, TAPIA O BAHAREQUE FRISADO

OTROS (PALMA, TABLA Y SIMILARES) 41. PISOS

MRMOL, MOSAICO, GRANITO, VINIL, CERMICA, LADRILLO, TERRACOTA, PARQUET, ALFOMBRA Y SIMILARES CEMENTO TIERRA O GRANZN TABLAS OTRO (INDIQUE CUL) _______________________________

43. CANTIDAD DE DORMITORIOS

44. OTROS ESPACIOS UN AMBIENTE DOS AMBIENTES (CULES) __________

TRES AMBIENTES O MS (CULES)____________________ 46. HIGIENE DEL HOGAR

45. SITUACIN DE RIESGO DESLIZAMIENTO INCENDIOS FORESTALES INUNDACIN ZONA SSMICA ADYACENTE A ZONA INDUSTRIAL CONTAMINACIN POR QUMICOS TXICOS

LMPIA

SUCIA

OTRO (INDIQUE CUL) ____________________________________________________________________________________________________________________________ SERVICIOS BSICOS 47. AGUA 47.1. USO INTRADOMICILIARIA RO O QUEBRADA PILA PBLICA LLUVIA CAMIN CISTERNA POZO O ALJIBE 47.2. FRECUENCIA CONTNUA INTERDIARIA INTERMITENTE OTRA _______________ 48. AGUAS SERVIDAS CLOACAS AL RO POZO SEPTICO

OTRO (INDIQUE CUL) ____________

LETRINAS

SUEL

AL AIRE LIBRE

OTRO (INDIQUE CUL) ___________________

OTRO (INDIQUE CUL) ________________________________

49.1 FRECUENCIA DIARIA MENSUAL INTERDIARIA SEMANAL QUINCENAL

49. BASURA 49.2. RECOLECCIN ASEO URBANO QUEMADA ACUMULADA CONTAINER

50. ELECTRICIDAD 49.3. DISPOSICIN FINAL RELLENO SANITARIO VERTEDEROS OTRO (CUL) _________________ INFORMACIN ADICIONAL INSTALADA PLANTA ELECTRICA PROPIA PLANTA ELECTRICA LOCAL NINGUNA TOMADA

OTRO (INDIQUE CUL) ____________________________

OTRO (CUL) ______________________ 51. GAS TUBERIA 04 KEROSENE BOMBONAS UTILIZA COCINA ELECTRICA 52. ANIMALES DOMSTICOS PERROS GATOS AVES NINGUNO

OTRO (CUL)_______________________________ 54. NDICE DE HACINAMIENTO

53. VECTORES Y/O FAUNA NOCIVA RATAS Y RATONES TODOS CUCARACHAS, MOSCAS ZANCUDOS NINGUNO

FOGN DE LEA

OTRO (CUL) _____________________________________

OTRO (CUL)__________________________ 55. GRAFFAR

OTROS (CUL) ________________________________________ 56. HIGIENE DE ALIMENTOS ADECUADA INADECUADA 57. CONSUMO DE AGUA POTABLE HERVIDA FILTRADA

ESTRATO I: CLASE ALTA (0-6 PTOS)

ESTRAO II: CLASE MEDIA ALTA (7 A 9 PTOS)

ESTRATO III: CLASE MEDIA BAJA (10 A 12 PTOS)

ESTRATO IV: POBREZA RELATIVA (13 A 15 PTOS)

ESTRATO V: POBREZA CRTICA (16 A 20 PTOS) PUNTAJE ______ CLASIFICACIN ______

OTRO (CUL) ________________________

D.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

64. ETNIA 69. PARENTESCO 70. SITUACIN CONYUGAL 01 SOLTERO 02. CASADO 03. DIVORCIADO 04. VIUDO 05. SEPARADO 06. UNIDO 71. NIVEL EDUCATIVO 01 INICIAL 02. PRIMARIA 03. SECUNDARIA 04. TCNICO MEDIO 05. ESTUDIOS ESPECIALES 06. UNIVERSITARIO 07. ANALFABETA 74. SITUACIN LABORAL 01. BUSCANDO TRABAJO 02. TRABAJO REMUNERADO 03. TRABAJO AUTNOMO 04. TRABAJO A TIEMPO PARCIAL 05. TRABAJO A JORNADA COMPLETA 06. TRABAJO NO REMUNERADO 07. JUBILADO 08. PENSIONADO 09. OTRO (CUL) 75. LUGAR DE TRABAJO 01. OFICINA 02. CASA 03. VEHCULO 04. CALLE / AVENIDA 05. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD 06. FABRICA ALMACEN 07. REA RURAL 08. OTRO (ESPECIFIQUE) 76. SUELDO / INGRESO 01. MENOS DE UN SALARIO MNIMO 02. UN SALARIO MNIMO 03. ENTRE DOS Y TRES SALARIOS MNIMOS 04. MS DE TRES SALARIOS MNIMOS 79. PROGRAMAS SOCIALES 01. MISIN ARBOL 02. MISIN BARRIO ADENTRO 03. MISIN CIENCIA 04. MISIN CULTURA 05. MISIN CHE GUEVARA 06. MISIN GUACAIPURO 07. MISIN HABITAT 08. MISIN IDENTIDAD 09. MISIN MADRES DEL BARRIO 10. MISIN ALIMENTACION 11. MISIN MILAGRO 12. MISIN MIRANDA 13. MISIN NEGRA HIPLITA 14. MISIN PIAR 15. MISIN VILLANUEVA 16. MISIN ZAMORA 17. 13 DE ABRIL 18. JOSE GREGORIO HERNANDEZ 19. MUSICA 20. NIOS Y NIAS DEL BARRIO 21. CRISTO 22. SONRISA 23. REVOLUCION ENERGETICA 24. OTRA (CUL) ______________ 83. POSIBLES CONTACTOS DE ENFERM. TRANSMISIB. 01. ITS 02. VIH/SIDA 03. TUBERCULOSIS 04. SFILIS 05. HEPATITIS A 06. HEPATITIS B 84. GRUPO DISPENSARIAL 01. SANO O APARENTEMENTE SANO 02. CON RIESGOS 03. CON ENFERMEDADES CRNICAS 04. DEFICIENTES Y DISCAPACITADOS

01 Akawayo 02 Amorua 03 A (Paraujano) 04 Arawako 05 Ayaman 06 Baniva 07 Bar 08 Bar 09 Chaima 10 Cubeo 11 Cumanagoto 12 Eep (Panare) 13 Guanono 14 Hoti (hodi) 15 Inga

16 Japrria 17 Jivi (guajibo) 18 Karia 19 Kuiba 20 Kurripaco 21 Mako 22 engat (Yeral) 23 Pemn 24 Piapoco 25 Puinave 26 Pum (Yaruro) 27 Sliva 28 Sanem 29 Sape

30 Timoto-Cuicas (Timotes) 31 Uruak (Arutani) 32 Wanai (Mapoyo) 33 Warao 34 Warekena 35 Wayuu 36 Wotjuja (piaroa) 37 Yabarana 38 Yanomami 39 Yekuana 40 Yukpa 41 Blanco o Criollo 42 Afrodescendiente 43 Mestizo 44 Otros

01. ABUELO(A) 02. PADRE 03. MADRE 04. HERMANO(A) 05. CONYUGE 06. HIJO(A) 07. PRIMO(A) 08. TIO(A) 09. SUEGRO(A) 10. NIETO(A) 10. OTRO (CUL) __________________

____________________

58. N

59. PRIMER APELLIDO

60. SEGUNDO APELLIDO

61. PRIMER NOMBRE

62. SEGUNDO NOMBRE

63. C.I / PASAPORTE

64. ETNIA (COD.)

65. NACIONALIDAD

66. FECHA DE NACIMIENTO

67. EDAD

68. SEXO

69. PARENTESCO (COD)

70. SITUACIN CONYUGAL (COD)

71. NIVEL EDUCATIVO (COD) INC COM

JEFE DE FAMILIA

58. N

72. PROFESIN (1)

73. OCUPACIN (1)

74. SITUACIN LABORAL (COD)

75. LUGAR DE TRABAJO (COD)

76. SUELDO / INGRESO (COD)

77. CESTA TICKET Si (1) No (2)

78. COTIZA SEG. SOCIAL Si (1) No (2)

79. PROGRAMAS SOCIALES (COD)

80. ENFERMEDAD (1)

81. FACTOR DE RIESGO (1)

82. DISCAPACIDAD

83. POSIBLES CONTACTOS DE ENF. TRANSM.

84. GRUPO DISPEN SARIAL

E.- FAMILIOGRAMA
86. GRFICA 87. SITUACIN FAMILIAR

88. TIPO DE FAMILIA

POR ONTOGNESIS NUCLEAR EXTENSA AMPLIADA

POR TAMAO PEQUEA MEDIANA GRANDE

POR FUNCIONABILIDAD FAMILIAR FUNCIONAL DISFUNCIONAL

F.- DATOS DE LA VISITA

89. FECHA DE EJECUCIN 90. FECHA PRXIMA VISITA

G.- OBSERVACIONES

CHA PRXIMA SITA

H.- EVALUACIN DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR

91. TIPO DE VACUNAS
58. N 91.1. DATOS TOMADOS DE (COD) 91.2 BCG 91.3 POLIO 91.4. TRIPLE BACTERIANA 91.5. PENTAVALENTE 91.6. DOBLE VIRAL 91.7 TRIVALENTE VIRAL 91.8. ANTIAMARLICA 91.9. HEPATITIS B 91.10. ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B 91.11. ANTINEUMOCOCO 23 VALENTE 91.12. ANTIROTAVIRUS 91.13. TOXOIDE TETANICO 91.14. TOXOIDE DIFTRICO (Adulto) 91.15. ANTIINFLUENZA 91.16. OTRAS

I.- ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARA (SA)

92. PENSANDO EN LOS LTIMOS SEIS MESES, CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTAN LAS SIGUIENTES SITUACIONES EN SU HOGAR? 3 DESCRIPCIN SIEMPRE 92.1. FALTA DE DINERO ENEL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS 92.2. ALGN MIEMBRO DEL HOGAR COME MENOS DE LO QUE DESEA POR FALTA DE DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS 92.3. DISMINUYE EL NMERO DE COMIDAS USUALES EN EL HOGAR POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS 92.4. DISMINUYE EL NMERO DE COMIDAS DE ALGN ADULTO POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS 92.5. DISMINUYE EL NMERO DE COMIDAS DE ALGN NIO POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS 92.6. ALGN ADULTO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZAN PARA TODOS 92.7. ALGN NIO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZAN PARA TODOS 92.8. ALGUN ADULTO QUEDA CON HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS 92.9. ALGUN NIO SE QUEJA DE HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS EN EL HOGAR 92.10. SE COMPRA MENOS ALIMENTOS INDISPENSABLES PARA LOS NIOS PORQUE EL DINERO NO ALCANZA 92.11. ALGN ADULTO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA 92.12. ALGN NIO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA 2 CASI SIEMPRE 1 CASI NUNCA 0 NUNCA

93. EVALUACIN DE LA ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA