GPC Imss DM2

GUA DE PRACTICA CLINICA
gpc
Actualizacin 2012
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN COORDINADORA DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009 Actualizacin Mayo 2012. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
ISBN: 978-607-7790-59-4
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Autores y Colaboradores
Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2009
Coordinadores: IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Mdico Familiar
Autores : IMSS/ Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar. IMSS/ Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Deleacin Sur DF IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez
Mdico Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez
Mdico internista Mdico Familiar
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012

Coordinadores: IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar
Autores : IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar. IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin de Medicina Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez
Mdico Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta
Mdico Internista
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
Lic. Elia R. Domnguez Snchez
Nutricionista-Dietista
Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Validacin Interna: IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Geriatra
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................4 1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................7 2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................9 3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 11 3.1 Antecedentes .................................................................................................................................... 11 3.2 Justificacin ...................................................................................................................................... 12 3.3 Propsito ........................................................................................................................................... 13 3.4 Objetivo de esta gua....................................................................................................................... 13 3.5 Definicin........................................................................................................................................... 14 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 15 4.1 Prevencin Primaria........................................................................................................................ 16 4.1.1 Educacin grupal e individual ................................................................................................... 16 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)............................................. 19 4.3 Diagnstico ....................................................................................................................................... 23 4.4 Tratamiento No Farmacolgico ................................................................................................... 24 4.4.1 Cambio en el estilo de vida ......................................................................................................... 24 4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .................................................................... 27 4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ....................................................... 29 4.5 Tratamiento Farmacolgico ......................................................................................................... 33 4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14)...................................... 33 4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ....................................... 39 4.6 Comorbilidad .................................................................................................................................... 43 4.6.1 Riesgo cardiovascular................................................................................................................. 43 4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .... 46 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ................................... 49 4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ............................. 51 4.7 Complicaciones Crnicas ................................................................................................................ 52 4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ......................................................... 52 4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ..................................... 55 4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) ....................................................................................................................................... 57 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ....................................................................................... 60 4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0..................................................................... 61 4.7.6 Disfuncin erctil ........................................................................................................................ 64 4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .................... 65 4.8 Complicaciones Agudas................................................................................................................... 71 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) .............................. 71 4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .................................................................... 73 4.9 Diabetes y embarazo ........................................................................................................................ 75 4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) ........................................ 75 4.9.2 Cuidado Prenatal ......................................................................................................................... 77 4.9.3 Vigilancia posparto...................................................................................................................... 79 4.10 Esquema de inmunizaciones ......................................................................................................... 80 5
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ........................................................... 81 4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad .............................................................. 85 4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) .............................................. 87 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 89 5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................. 89 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ........................... 90 5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................ 111 Interpretacin de los resultados del (ITB) ................................................................................... 136 5.4 Algoritmos ...................................................................................................................................... 145 6. Glosario. ..................................................................................................................................................... 162 7. Bibliografa. ............................................................................................................................................... 167 8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................... 173 9. Comit acadmico. .................................................................................................................................... 174
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>
Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Educacin para la salud Deteccin Diagnstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin Mdico Familiar Estomatlogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Mdico residente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atencin medica Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica Delegacin DF Sur UMF 21 Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2 Instituto Mexicano del Seguro Social Programa educativo de participacin colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutricin, actividad fsica (ejercicio) y autocuidado Medidas antropomtricas: ndice de masa corporal, circunferencia de cintura Presin arterial Glucosa capilar Glucosa plasmtica en ayuno Glucosa posprandial Curva de tolerancia a glucosa Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac). Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Creatinina srica, estimacin de tasa de filtrado glomerular (TFG) Perfil de lpidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos Revisin de fondo de ojo Prueba de diapasn y monofilamento Evaluacin vascular de pie Evaluacin neurolgica de pie Evaluacin mecnica del pie Evaluacin de riesgo cardiovascular Cambio de estilo de vida Tratamiento farmacolgico. Esquema de inmunizaciones Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia Manejo de complicaciones agudas y crnicas Criterios de valoracin de incapacidad Metas de control glucmico y metablico Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes Retardar la presencia de diabetes Alcanzar metas de control individualizadas Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva Evitar las complicaciones agudas y crnicas Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 96 Guas seleccionadas: 32 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 10 Ensayos controlados aleatorizado: 10 Estudios de cohorte, casos y controles: 5 Estudios transversales: 1 Descriptivos:15 Recomendaciones y consenso: 9
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.
Intervenciones y actividades consideradas.
Impacto esperado en salud.
Metodologa1.
Mtodo de validacin y adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters Registro y actualizacin
Libros de texto: 4 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1utilizada.> Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: <institucin que valid por pares> Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin> Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa> Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin> Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro: 2009, actualizacin Mayo 2012
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta gua

Preguntas Excluidas de la versin 2008 1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes? 6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes? 7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? 8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus? 9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2? 10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? 11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal. 12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? 13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? 14. Cundo iniciar tratamiento con insulina? 15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? 17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica? 19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia? 20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? 21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna? 22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente? 23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico? 24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna? 25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal crnica? 26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico? 27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? 28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional? 29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus? 30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin? 31. Cules son los tiempos probables de incapacidad? 9
Preguntas Incluidas de la actualizacin 2011 1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? 6. Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? 7. Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes? 8. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? 9. Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? 10. Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico? 11. En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus? 12. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? 13. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? 14. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? 15. Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? 16. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 17. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? 18. Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
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3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001) Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001) Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores: El crecimiento de la poblacin. El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos. La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica. Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004) Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007) El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign V, 2009) La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que: Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS, 2011) 11
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011. La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004). El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificacin
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de 31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos. Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (
Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque: Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin derechohabiente. Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta de especialidades. Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario. 5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2. Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relacin hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente) La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud, 2010, Mendz D, 2010) Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica clnica a travs de: Escrutinio, diagnstico, prevencin de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes) Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico 12
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes mellitus y su tratamiento.
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas. Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones. 2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico. Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
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3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina. Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL). Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL). Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R
/R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Educacin grupal e individual
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado B Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de frmacos.
La efectividad de la educacin llevada a cabo por 1b programas estructurados mejoran el control de E:[Shekelle] peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la Davies MJ et al 2009 aceptacin de la enfermedad. Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado una disminucin en la HbA1c 1+/1++ (0.81%) y disminucin de presin arterial de 5 Chodosh J, et al 2005 mmHg.
16
La educacin en diabetes que fomenta el auto1+ cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las Gua de prctica clnica cifras de presin arterial, as como el control de peso sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 y la calidad de vida. Las intervenciones estructuradas de fomento de la 1++ actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las Gua de prctica clnica personas con prediabetes disminuyen el riesgo de sobre diabetes tipo 2 desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, Espaa, 2008. 60); NNT 6, 4]. 1A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008 1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr que las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un 58% con AF moderada (30 minutos al da) y prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi un 71%.
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, 2+ Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40 Gua de prctica clnica minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos sobre diabetes tipo 2 casos de DM 2. Espaa, 2008.
1++ Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, Gua de prctica clnica baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2 minutos a la semana) y un programa de sesiones Espaa, 2008. educativas es ms efectivo que metformina en la prevencin de diabetes.
1A E:[Shekelle] El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010 glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en un elevado nmero de pacientes con eventos cardiovasculares.
17
1++ Los antidiabticos aumentan en forma significativa Gua de prctica clnica el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.
Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevencin primaria para modificar su estilo de vida, incluyendo : Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual) Apoyo emocional Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana. Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008 A ADA, 2011
El tratamiento con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes: Edad menor de 40 aos. Historia familiar de DM de primer grado. Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se B modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o ADA 2011 posprandial 2 horas. Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico). Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%). En los pacientes con intolerancia a metformina podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al da.
18
En todo paciente que se identifique prediabetes, debern investigarse, otros componente del Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular como: Obesidad Hipertensin arterial Dislipidemia Tabaquismo Deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones.
C AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)
Nivel / Grado
La incidencia de diabetes en personas con glucosa II b alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa ADA, 2011 (Prediabetes) vara de 5 a 10%. Si el paciente tiene 1A ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar E:[Shekelle] diabetes es de 4-20%. Gerstein H, 2007 Estudios de cohorte mostraron que el factor de 2+ riesgo para DM2 era el ndice Masa Corporal (IMC) Gua de prctica clnica elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres. sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 2+ La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera Gua de prctica clnica >0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de sobre diabetes tipo 2 diabetes en varones. Espaa, 2008 La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un predictor importante para diabetes, coronariopata y IV tasa de mortalidad independiente de otros E:[Shekelle] parmetros clnicos como glucemia, presin arterial Samuel Klein, et al, 2007 y lipoprotenas. 19
Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin 2+ concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en Gua de prctica clnica descendientes de primer grado de personas con sobre diabetes tipo 2 diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo Espaa, 2008 son ambos progenitores. Otros factores de riesgo relacionados con prediabetes y diabetes son: 1 Antecedentes de enfermedad cardiovascular. AACE Diabetes Dislipidemia. Care Plan Sndrome de ovario poliqustico. Guidelines, Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. 2011 Pacientes en tratamiento de esquizofrenia (olanzapina y clozapina).
Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la medicin de: a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una IV sensibilidad y especificidad del 50 60% E:[Shekelle] respectivamente. Zurro M 2003 b. Glucosa plasmtica en ayuno con sensibilidad B de 56-59% especificidad 96-98% ADA, 2011 c. Prueba de tolerancia a la glucosa con sensibilidad y especificidad del 100%.
Criterios bioqumicos de laboratorio para confirmacin del diagnstico de diabetes: A1C a 6.5% (en laboratorio con mtodo IV estandarizado) E:[Shekelle] Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL Zurro M 200322 (Ayuno de por lo menos 8 horas) B Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a ADA, 201120 200 mg/dL despus de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica descrita por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
En un paciente con sntomas de hiperglucemia o glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.
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Identificar factores de riesgo en pacientes mayores de 16 aos: Antecedentes familiares de diabetes mellitus Antecedentes de enfermedad cardiovascular IMC > 24.99 ndice de cintura/cadera >0.95 Circunferencia de cintura: mujeres >80cm, Hombres >90cm. Estilo de vida sedentario Tolerancia a la glucosa identificada previamente, glucosa en ayunas, y/ o sndrome metablico Hipertensin arterial Niveles elevados de triglicridos, Bajas concentraciones de HDL colesterol o ambos Antecedentes de diabetes gestacional y/o productos de ms de 4 kg Sndrome de ovario poliqustico Frmacos: antipsicticos, betabloqueadores, glucocorticosteroides, anticonceptivos orales, tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH, ciclosporina, cido nicotnico
NE Consenso AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en adolescentes a partir de los 16 aos con sobrepeso u obesidad con 2 o ms factores de riesgo (Algoritmo 1)
Grado D, Consenso ISPAD Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents, 2009
D Gua de prctica clnica Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes sobre diabetes tipo 2 tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45 Espaa 2008 aos de edad y en menores de 45 aos con C sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010.
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Se recomienda realizar pruebas para el diagnstico de diabetes Mellitus en nios y adolescentes asintomticos Desde los 10 aos de edad o antes si inicia la pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad: IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo o el peso para la talla por arriba de la percentil 85 o con un peso > de 120% del ideal para la talla
E ISPAD Guidelines Que presenten dos o ms de los siguientes factores Compendium Type 2 diabetes in children and de riesgo: Antecedentes familiares de DM2 adolescents, 2009 en primer o segundo grado. Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afroamericano, hispano, o Asitico / Islas del Pacfico) Signos o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico). Antecedente materno de diabetes o de diabetes gestacional
Se recomienda el escrutinio anual de diabetes mellitus con glucemia en ayuno en poblacin con D factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u Gua de prctica clnica obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedente de sobre diabetes tipo 2 diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier Espaa, 2008 edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos como parte de un programa de prevencin cardiovascular.
C La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se Gua de prctica clnica recomienda como prueba diagnstica en las sobre diabetes tipo 2 poblaciones de riesgo. Espaa, 2008
22
El resultado de glucosa plasmtica en ayuno 126 mg/dL se recomienda verificar con otra medicin en un da distinto.
A AACE Diabetes En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125 Care Plan mg/dL debern verificarse con una prueba de Guidelines, tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g 2011 de glucosa en agua por va bucal y mediciones de glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del reto. Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es 200mg/dL se realiza el diagnstico de diabetes mellitus. A ADA, 2011
Si la glucosa venosa (plasmtica) en ayuno es de 100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en ayuno.
A ADA, 2011
Si la concentracin de glucosa a las 2 hrs. est entre 140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la glucosa.
A ADA, 2011
4.3 Diagnstico
Nivel / Grado
A El diagnstico se debe establecer cuando ocurran ADA, 2011 sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria, 1A polifagia y baja de peso, acompaado del resultado AACE Diabetes de una glicemia en cualquier momento del da Care Plan 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido Guidelines, desde la ltima comida. 2011
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Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han documentado: Fatiga Letargia Somnolencia Prdida de peso Incontinencia urinaria Perdidas del plano de sustentacin Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado conciencia.
3 Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus JAGS, 2003
Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la A clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1) ADA, 2011
4.4 Tratamiento No Farmacolgico

4.4.1 Cambio en el estilo de vida
Nivel / Grado
IA La atencin integral donde se involucra el equipo de E:[Shekelle] salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la Davies MJ et al 2009 mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada 1b (HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito E:[Shekelle] tabquico. Kattah W, et al. 2007
En la educacin para el autocuidado se emplean A tcnicas de activacin, entrevista motivacional, Gua de prctica clnica cognitivo-conductuales y de modificaciones de la sobre diabetes tipo 2 conducta alimentaria. Espaa 2008
1+ Las intervenciones que consideran un papel activo Gua de prctica clnica de los pacientes para tomar decisiones informadas sobre diabetes tipo 2 mejoran el auto cuidado y el control glucmico Espaa, 2008 (HbA1c). 24
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con DM2 es ms eficaz que la educacin 1+ individual para mejorar el control glucmico, el Gua de prctica clnica conocimiento sobre diabetes, habilidades para el sobre diabetes tipo 2 autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso Espaa, 2008 corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo.
A La participacin activa del paciente logra mejores AACE Diabetes resultados en el control glucmico. El proceso Care Plan educativo debe ser permanente. Guidelines, 2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer A educacin continua, ordenada y sistematizada con Gua de prctica clnica objetivos claros al momento del diagnstico y sobre diabetes tipo 2 durante su evolucin. Espaa 2008
D Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje Gua de prctica clnica variadas, adaptadas a las caractersticas de cada sobre diabetes tipo 2 grupo, activo participativas. (Cuadro 2) Espaa 2008
En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de modificacin de conducta (Cuadro 3)
2 Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe E ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ADA 2011 ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos cognitivos y considerar valoracin especializada.
25
Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se recomienda que sea el mismo da la consulta mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la A misma frecuencia, como un proceso continuo y AACE Diabetes sistemtico. Care Plan La atencin mdica grupal mejora procesos Guidelines, relacionados con el control y deteccin temprana de 2011 complicaciones, en el paciente los resultados son: A Gua de prctica clnica Disminucin del nivel de HbA1c sobre diabetes tipo 2 Incremento el conocimiento sobre la Espaa 2008 enfermedad A ADA, 2011 Modifica estilos de vida Mejora la percepcin de calidad de vida. Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo. A Recomendaciones de la medicin de glucemia capilar en personas con diabetes SED 2010
La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar por el paciente (automonitoreo) debe ser en funcin de las caractersticas especficas de cada persona, metas de tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de insulina, por el equipo de salud.
El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua para: Informar sobre el conocimiento y manejo de la D hipoglucemia. Gua de prctica clnica Control glucmico despus de cambiar sobre diabetes tipo 2 medicamentos o estilo de vida. Espaa, 2008 Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes y/o prctica de ejercicio. E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin, ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos, as como solicitar valoracin especializada.
ADA 2011 B Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
26
/R
La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin de los problemas de los pacientes en base al autocuidado Se recomienda verificar que estos cambios se estn dando en la vida cotidiana del paciente a travs de: Muestra gastronmica Demostraciones de actividad fsica (concurso de baile, caminatas por la salud) Autocuidado de los pies, piel, boca. Automonitoreo de glucosa en casa con toma de decisiones en base a resultados (adecuacin de alimentacin o dosis de insulina)
Punto de buena prctica.
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)
Nivel / Grado
Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las 1+ terapias conductuales son eficaces en la disminucin Gua de prctica clnica del peso y control glucmico de la DM2, su sobre diabetes tipo 2 combinacin aumenta la eficacia. Espaa, 2008 2 Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular.
1+ Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice Gua de prctica clnica glucmico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2 control de la glucosa. Espaa,2008 2
Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo energtico. Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal.
Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008 1A Anderson J W, et al 2004
27
Una proporcin ms alta de uso de grasas 1a (Shekelle) poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata Soinio M et al, ADA 2003 isqumica. Las recomendaciones para la poblacin diabtica 2+ son las mismas que para la poblacin general: Gua de prctica clnica disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la sobre diabetes tipo 2 energa total, ingesta de colesterol <300 mg/da o Espaa, 2008 <200 mg/da si el colesterol LDL es superior a 100 mg/dL. Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en: Alto: >20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Bajo: <10g/1000 Kcal. La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con IMC 40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, hipertensin arterial dislipidemia Existen 3 mtodos: restrictivos, malabsorcin y una combinacin de ambos
Ia E:[Shekelle] Anderson J W, et al 2004
I GPC Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto.
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de D carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar Gua de prctica clnica el control glucmico, ajustndola al tratamiento sobre diabetes tipo 2 famacolgico. Espaa, 2008 A Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 Gua de prctica clnica en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no sobre diabetes tipo 2 responden a otras medidas (dieta y frmacos). Espaa, 2008
Se recomiendan programas educativos estructurados que combinen ejercicio fsico con A asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de Gua de prctica clnica grasa (<30% de energa diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2 hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa Espaa, 2008 diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica. 28
A La distribucin de hidratos de carbono, protenas y AACE Diabetes grasas depende de las caractersticas individuales. Care Plan Guidelines, 2011 La ciruga baritrica es una alternativa teraputica para pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2 y un IMC 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan con los criterios como: edad 15 60 aos, diabetes de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la diabetes, paciente informado, psicolgicamente estable y comprometido con el tratamiento. B Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 B ADA 2011
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)
Nivel / Grado
2 Antes de iniciar un programa de actividad fsica es Guidelines for the importante evaluar la condicin fsica del paciente Prevention and que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por Management el riesgo de enfermedad cardiovascular. of Diabetes Canada, 2008
La realizacin de ejercicio fsico de forma regular 2+ reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular Gua de prctica clnica cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una sobre diabetes tipo 2 mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de Espaa, 2008 muerte, independientemente del grado de obesidad.
Los programas de ejercicio fsico de intensidad 1+ aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor Gua de prctica clnica control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), sobre diabetes tipo 2 mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de Espaa 2008 triglicridos. 29
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF): Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada con produccin heptica de glucosa. A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de carbohidratos. Aumento la captacin de glucosa por el msculo. La AF de resistencia disminuye la glucosa en las primeras 24 hrs. La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es ms efectivo en mejorar el control glucmico que por separado. Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.
A ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 A ACSM/ADA 2010
Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF: Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el msculo El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo esqueltica La respuesta de los lpidos sricos a la AF, resulta en una pequea disminucin del LDL colesterol, sin cambios en HDL colesterol o triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar la Dislipidemia Mejora la presin sistlica ms que la diastlica A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, incluyendo cardiovascular Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms de 60 minutos al da de AF Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra persona La AF mejora la depresin
B ACSM/ADA 2010 A ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 B ACSM/ADA 2010 B ACSM/ADA 2010
30
Ejercicio en pacientes descontrolados: Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando estn asintomticos y bien hidratados Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia relacionada a la AF. Los pacientes que utilizan insulina o secretagogos, se deben consumir una racin de carbohidratos, durante y despus del ejercicio para prevenir la hipoglucemia.
C/E ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores, algunos diurticos y estatinas.
C ACSM/ADA 2010
La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin absoluta para realizar AF. Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un programa de rehabilitacin cardiaca. Los pacientes con neuropata perifrica, sin ulceracin aguda, deben realizar AF. Los pacientes con DM2, deben de revisar diariamente sus pies y avisar cualquier cambio. Los pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para prescribir la intensidad del ejercicio. Pacientes con retinopata proliferativa no controlada, deben de evitar actividades que incrementen la presin intraocular y el riesgo de hemorragia Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de microalbuminuria, no contraindica su realizacin.
C ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 B ACSM/ADA 2010 B ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010 D/E ACSM/ADA 2010 C ACSM/ADA 2010
31
B Mantenimiento del ejercicio: ACSM/ADA Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado y el apoyo de la familia y las redes sociales, 2010 aconsejar la realizacin de AF de leve a modera es ms favorable para aceptarla y mantenerla en forma regular.
D Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Gua de Asociacin hbito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de ritmo del mismo paciente. Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas: Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con retinopata proliferativa, neuropata autonmica Paciente con insulinoterapia deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre llevar una bebida azucarada Revisin de los pies Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).
1B E[Shekelle] Sigal RJ et al 2007 D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los pacientes sedentarios con diabetes en alto de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms intenso que caminar a paso ligero.
D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008
En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y D actividad fsica que involucre tensin extrema, ADA 2011 cargar o maniobras tipo Vlsala. 32
No hay evidencia de que la reduccin de peso o el ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad SIGN 2008 renal crnica (ERC) En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda actividad fsica moderada.
Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de D indicar ejercicios de carga de peso. ADA 2011
4.5 Tratamiento Farmacolgico

4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14)
Nivel / Grado
1++ Las intervenciones con metformina y acarbosa con Gua de prctica clnica glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2 glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes Espaa, 2008 [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011 reduccin en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa de vida, adolescentes, diabetes y embarazo.
A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
33
1 En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con metformina reduce 1-2% la hemoglobina AACE Diabetes Care Plan glucosilada. Guidelines, En pacientes obesos est asociada con prdida de 2011 peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea.
1+ El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 hipoglucemia. La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 Espaa, 2008 mg/da.
1+ Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Gua de prctica clnica con un mayor riesgo para hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1a El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes mayores es ms frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005 sulfonilureas.
1 AACE Diabetes Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines, 2011 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.
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1+ En caso de hiperglucemia posprandial est indicado Gua de prctica clnica las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 insulina de corta o rpida duracin. 1 La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines, 2011 tratamiento.
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la reduccin de A1C que repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 1 NICE, 2008
1+ Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Gua de prctica clnica tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que sobre diabetes tipo 2 la monoterapia (reduccin absoluta del 1%). Espaa, 2008
1+ En pacientes no controlados con sulfonilureas, Gua de prctica clnica agregar metformina es ms efectivo para el control sobre diabetes tipo 2 glucmico que continuar con dosis mximas de Espaa, 2008 sulfonilureas.
La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos 1+ gastrointestinales que metformina en monoterapia; 2%-63% Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Metformina + SU 1%-35% Espaa, 2008 Metformina + glitazonas 17%. Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.
35
1+ Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Gua de prctica clnica de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2 monoterapia o en combinacin con otros Espaa, 2008 antidiabticos orales.
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia y aumento de peso.
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+ La triple terapia oral con una sulfonilurea, Gua de prctica clnica metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2 incidencia de edema que la asociacin de Espaa, 2008 metformina y una sulfonilurea.
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser individualizado teniendo en cuenta: El grado de hiperglucemia. Las propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en disminuir la glucosa). Efectos secundarios, contraindicaciones. Riesgos de hipoglucemia. Presencia de complicaciones de la diabetes. Comorbilidad. Preferencias del paciente.
D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina D (a no ser que est contraindicada), junto con ADA 2011 4 cambios en el estilo de vida en todo paciente SED 2010 diabtico, al momento del diagnstico. Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c D adems de intensificar el cambio de estilo de vida se ADA 2011 debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta 4 alcanzar la meta de control SED 2010
36
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con D dosis teraputicas de metformina, no se logra una ADA 2011 HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. 4 SED 2010 La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en los extremos de edad (muy jvenes o B ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos JAGS, 2003 de la hipoglucemia). B Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes JAGS, 2003 orales, se debe evaluar la funcin renal y la D comorbilidad. CSN,2008 La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el NOM 015 de diabetes uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del mellitus 2005 ndice de masa corporal. Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa A de tratamiento de primera lnea cuando metformina Gua de prctica clnica no se tolera o est contraindicada. sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 A La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos AACE Diabetes veces al da o 850 mg en la maana. Care Plan Guidelines, 2011 B CSN 2008 C [E: Shekelle] Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia Haneda M et al, 2009 A de inestabilidad de la funcin renal [E: Shekelle] Lipska KJ, 2011 Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa B cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de hipoglucemiantes no es recomendable Gua de prctica clnica como frmaco de primera lnea por sus efectos sobre diabetes tipo 2 secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en Espaa, 2008 el control de la glucemia. 37
R R R
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 A (DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a NICE, 2008 1 las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de AACE Diabetes hipoglucemias y sin modificacin del peso. Se desconoce su seguridad a largo plazo y su Care Plan influencia en la evolucin de la diabetes y sus Guidelines,2011 complicaciones.
C Si con metformina no se logra alcanzar las metas Gua de prctica clnica teraputicas asociar una sulfonilurea. Chile 2010
Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.
B Gua de prctica clnica Chile 2010
Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en B terapia combinada. Se recomienda individualizar su Gua de prctica clnica uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con sobre diabetes tipo 2 insuficiencia cardiaca mximo tiempo de Espaa, 2008 tratamiento 12 meses.
A En caso de no cumplir metas de control de la Gua de prctica clnica glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se sobre diabetes tipo 2, recomienda iniciar el tratamiento con insulina. Espaa 2008 38
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3)
Nivel / Grado
1b E:[Shekelle] UKPDS 33 La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya Lancet, 1998. insulina ha demostrado reduccin de las 1b complicaciones micro y macrovasculares comparada E:[Shekelle] con la terapia convencional. Nathan. N Engl J Med, 2002 A ADA, 2011 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 A Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008
En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo que incluy insulina, report reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular)
La terapia combinada con insulina NPH en dosis 1+ nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, Gua de prctica clnica proporciona un control glucmico comparable a la sobre diabetes tipo 2 monoterapia con insulina cada 12 horas. Espaa, 2008
1++ Gua de prctica clnica La insulina mejora el control glucmico y reduce el sobre diabetes tipo 2 riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes. Espaa, 2008 1 ADA 2011
39
No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los 1+ anlogos de insulina de accin prolongada y la Gua de prctica clnica insulina NPH. sobre diabetes Los anlogos de insulina de accin prolongada se tipo 2 Espaa 2008 asocian a menor riesgo de hipoglucemias.
1 Los anlogos de insulina accin prolongada reducen Guidelines el riesgo de hipoglucemia nocturna. Prevention and Management Diabetes Canada, 2008 En el paciente tratado con insulina, la evidencia para 2+ recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, proviene de estudios observacionales ya que la Gua de prctica clnica informacin acerca del nivel de glucosa es til para sobre diabetes tipo 2 ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control Espaa, 2008 glucmico. Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glucmico, a D pesar de cambio en el estilo de vida y uso de ADA,2011 hipoglucemiantes orales. Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la terapia con insulina. D ADA, 2011
R R
Debe de explicarse al paciente desde el momento del diagnstico, que la insulina es una de las D opciones para el control de su diabetes y que puede ADA, 2011 ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina D son bajas por razones de seguridad, pero que se ADA,2011 espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.
40
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe: Ensear el automonitoreo de glucosa capilar Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina Explicar los sntomas y manejo de la A hipoglucemia as como las medidas de ADA, 2011 prevencin y tratamiento. En el seguimiento se debe reforzar la importancia del automonitoreo de glucosa capilar Continuar con los hipoglucemiantes orales D (esquema doble o triple) cuando se inicie el ADA, 2011 tratamiento con insulina basal (Esquema 2) D Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con Gua de prctica clnica insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e sobre diabetes tipo 2 hiperglucemia. Espaa 2008 Esquemas de insulina: Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada preferentemente que con insulina NPH por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3) Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada. Cuando la insulina est indicada para el control de la hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina accin rpida, preferentemente que insulina humana regular debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se asocian con menor riesgo de hipoglucemias.
A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
D Si se utiliza insulina regular debe administrarse Gua de Asociacin media hora antes de la ingesta de alimento. Latinoamericana de Diabetes, 2006 D Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de Gua de Asociacin administrar al momento de iniciar la ingesta. Latinoamericana de Diabetes, 2006
41
B La dosis de la insulina de accin corta debe tener en Gua de Asociacin cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar Latinoamericana de en cada comida. Diabetes, 2006
D La ingesta de grandes cantidades de protenas Gua de Asociacin aumenta el requerimiento de insulina y las grasas Latinoamericana de retardan la absorcin de los alimentos, por lo que Diabetes, 2006 puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y D corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor Gua de Asociacin riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control Latinoamericana de glucmico adecuado, por lo que NO es Diabetes 2006 recomendable su uso.
En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos eventos de hipoglucemia nocturna.
A Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control glucmico (hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina basal o con un rgimen intensivo.
D AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
D La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 Gua de Asociacin horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes Latinoamericana de de dosis de insulina prandial. Diabetes, 2006
42
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades cada 3 das. Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua el automonitoreo de glucemia pre y postprandial. (Cuadro 16) ADA 2011
/R
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 hrs despus de la aplicacin de insulina rpida.
4.6 Comorbilidad
4.6.1 Riesgo cardiovascular
Nivel / Grado
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2 depende de los niveles basales 2++ de HbA1c. Se estima que por cada 1% de Gua de prctica clnica incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular sobre diabetes tipo 2 (CV) se incrementa en un 18%. Espaa 2008
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario 2+ que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al Gua de prctica clnica de la poblacin con antecedentes de cardiopata sobre diabetes tipo 2 isqumica. Espaa 2008
IA La hiperlipidemia es la causa principal de Deteccin estratificacin aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata factores de riesgo coronaria. cardiovascular, 2010
43
E E
El colesterol es el principal factor de riesgo IA cardiovascular especialmente para cardiopata Deteccin y estratificacin isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos, factores de riesgo cardiovascular, 2010 coronario grficos y de investigacin clnica. Utilizar las escalas de factores de riesgo como IB Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer estrategias de prevencin. ACCF/AHA 2010 (Cuadro 17) Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, como estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de edad mujeres > 60 aos con: C Historia familiar de enfermedad cardiovascular. ADA, 2011 Tabaquismo. Hipertensin arterial sistmica Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL >100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL). Albuminuria ( 30 g/da). Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como estrategia de prevencin secundaria en pacientes A diabticos con historia de enfermedad CV y ADA, 2011 enfermedad arterial perifrica. El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos 1+ con microalbuminuria, adems de tratamiento Gua de prctica clnica intensivo con modificacin del estilo de vida, sobre diabetes tipo 2 control glucmico estricto y tratamiento agresivo Espaa 2008 farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas) redujo la morbimortalidad CV. 1+/Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del Gua de prctica clnica calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV. sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 Los Antagonistas de los receptores de angiotensina 1+ II (ARA II) no son superiores a los IECA en la Gua de prctica clnica reduccin de mortalidad cardiovascular en personas sobre diabetes tipo 2 diabticas. Espaa 2008
44
El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores A de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o ADA, 2011 ms factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo su indicacin: Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente B ADA, 2011 Alergia a la aspirina Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda. Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) para prevencin primaria en hombres o mujeres con C factores de riesgo para eventos CV y enfermedad ADA, 2011 arterial perifrica.
La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30 aos de edad debido a la falta de C evidencia de beneficio, est contraindicada en ADA, 2011 pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.
Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la A meta recomendada de LDL colesterol es < ADA, 2011 100mg/dL.
R R R
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de C evolucin, especialmente si son mujeres, se Gua de prctica clnica recomienda considerar un tratamiento con aspirina sobre diabetes tipo 2 y estatinas, debido a su alto riesgo CV. Espaa 2008 En pacientes asintomticos con diabetes mellitus B y/o hipertensin es til medir micro albuminuria ACCF/AHA 2010 para detectar riesgo CV. En pacientes asintomticos con diabetes mellitus B y/o hipertensin considerar electrocardiograma ACCF/AHA 2010 para buscar riesgo CV.
45
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4)
Nivel / Grado
La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces 1b en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de Tratamiento de Diabetes los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen tipo 2 Costa Rica, 2005 hipertensin arterial. Estudios controlados han reportado que disminuir la presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el 1b riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se Tratamiento de Diabetes logre reducir la presin arterial sistlica; existe tipo 2 Costa Rica, 2005 asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos.
El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en los pacientes hipertensos B consigue disminucin en la presin sistlica y NICE HTA, 2006 diastlica de 2 a 3 mmHg.
Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los anteriores: Inhibidor de los IECA (1A) Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A) 1A Los bloqueadores de los canales de calcio no Guidelines Prevention Management dihidropiridinicos (2B) of Diabetes Canada, 2008 Los diurticos tiazdicos (1A) Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o contraindicados se debe indicar: Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B) Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos. (2B)
46
1A Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en Guidelines pacientes con microalbuminuria son frmacos de Prevention Management Diabetes primera eleccin. Canada, 2008 En pacientes con diagnstico de diabetes e 1++ hipertensin de 55 a 80 aos con signos Gua de prctica clnica electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo sobre diabetes tipo 2 izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida Espaa 2008 la morbimortalidad cardiovascular que atenolol. En pacientes con diagnstico de diabetes mayores 1++ de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica (incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril sobre diabetes tipo 2 10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular. Espaa 2008 Los IECA son ms eficaces que placebo y que los 1++ antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de Gua de prctica clnica microalbuminuria. sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 Se debe realizar medicin de presin arterial de los C pacientes con diabetes en cada visita al mdico con ADA, 2011 una tcnica adecuada. (Cuadro 18) A A todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su Gua clnica Diabetes estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 momento del diagnstico. Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica E de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su ADA, 2011 estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico. Los pacientes con diagnstico de diabetes con C hipertensin arterial deben ser tratados para ADA, 2011 alcanzar presin arterial sistlica de <130 mmHg. Los pacientes con diagnstico de diabetes con B hipertensin arterial debern ser tratados para ADA, 2011 alcanzar presin arterial diastlica de <80 mmHg.
E R
R R
R R
47
En pacientes con diagnstico de diabetes con B hipertensin y microalbuminuria el objetivo de Gua clnica Diabetes control se recomienda 125/75mmHg. debe Mellitus Tipo 2. Santiago: individualizarse, sobre todo en pacientes de la Chile, 2010 tercera edad.
2 En el paciente diabtico hipertenso es recomendable Guidelines una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su the Prevention and Management peso actual). of Diabetes Canada, 2008
2 La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da Guidelines reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en the Prevention and pacientes no diabticos. Management of Diabetes Canada, 2008
A Guidelines Prevention Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con Management Diabetes IECA como frmaco de primera lnea en todo Canada, 2008 paciente diabtico por el mayor riesgo de A complicaciones renales. Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
Los beneficios del tratamiento en el paciente A diabtico se obtienen con cifras de presin arterial Gua clnica Diabetes bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso Mellitus Tipo 2. Santiago: de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro Chile, 2010 20)
48
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5)
Nivel / Grado
La reduccin de colesterol total srico reduce la 1b mortalidad y los eventos coronarios tanto en Tratamiento de Diabetes prevencin primaria como secundaria. tipo 2 Costa Rica, 2005 Las modificaciones dietticas disminuyen el 1b colesterol pero los cambios son relativamente Tratamiento de Diabetes pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad tipo 2 Costa Rica, 2005 en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21) 1 Adems de los cambios en los estilos de vida iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye ADA, 2011 el riesgo cardiovascular. 2+ Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica la ms utilizada es la de Framingham calibrada. sobre diabetes tipo 2 (Anexo 17) Espaa 2008 1A Paciente con riesgo alto de enfermedad Guidelines Prevention cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la Management Diabetes meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL). Canada, 2008
E E E
Se recomienda evaluar perfil de lpidos en ayuno al E momento del diagnstico y una vez al ao (C-LDL ADA, 2011 colesterol, HDL colesterol y triglicridos).
Se recomienda en pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos < E 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos cada 2 aos. ADA, 2011
49
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
E ADA, 2011
Metas de control con el tratamiento farmacolgico: C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con C diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) ADA, 2011 C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer. Triglicridos: < 150 mg/dL. Todos los pacientes deben iniciar con terapia no farmacolgica (cambios en el estilo de vida): Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas saturadas <7% por da, colesterol <200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr A por cada 1000 kcal/d (anexo 24). ADA, 2011 Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%. Suspender tabaquismo. Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de actividad fsica). Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos: Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL >70mg/dL Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 aos con uno o ms de los siguientes A factores de riesgo CV: ADA, 2011 - Hipertensin Arterial - Tabaquismo - Colesterol HDL < 50 mg/dL - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura(varn < 55 aos, mujer < 65 aos) En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dL): C Iniciar tratamiento no farmacolgico + AACE Diabetes Care Plan bezafibrato, valorarlo en 8 semanas. Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con Guidelines,2011 pravastatina. 50
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para E alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los ADA,2011 resultados cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados. El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el D efecto de las estatinas en personas con DM y Gua de Asociacin cuando se combina permite alcanzar la meta de Latinoamericana de cLDL con dosis ms bajas de estatinas. Diabetes, 2006 Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado Gua de Asociacin de presentar rabdomilisis. Latinoamericana de Diabetes, 2006 Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B). En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, CHDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al ao.
/R
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6)
Nivel / Grado
E E
IV La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una E: [Shekelle] relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos. Taylor 1996 Ia Entre peor control metablico mayor es la E:[Shekelle] enfermedad periodontal. Brian L. Mealey 2006 La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en los pacientes con diabetes es del 99%: III (enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%, E:[Shekelle] candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5 Gonzales GM et al 2008 veces en los pacientes con diagnstico de diabetes descontrolada.
51
En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploracin estomatolgica por el ADA, 2011 mdico estomatlogo tratante.
La valoraciones preventivas (deteccin de placa Gua para la atencin de las dent bacteriana, educacin de higiene bucal, personas diabticas tipo 2 tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el 2007 estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.
4.7 Complicaciones Crnicas

4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8)
Nivel / Grado
1A Guidelines Prevention Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de Management Diabetes la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben Canada, 2008 recibir tratamiento para lograr las metas de control 1++ de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos. Prctica clnica en la DM2 Espaa, 2011
En general, entre el 25 y el 44% de las personas con diabetes tienen alguna forma de RD en algn momento de su evolucin. En una revisin de metaanlisis se report una prevalencia general del 40% de RD. La prevalencia RD de alto riesgo con prdida de la visin vara en relacin a la duracin de la diabetes, con algunas influencias de la edad y el tipo de diabetes.
1 Guidelines for the Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008
52
Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar RD: Mal control glucmico (Hb1Ac> 7%) Antigedad de la diabetes (> 5 aos) Embarazo Dislipidemia (LDL >100mg/dL) Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg) Obesidad (IMC 30 kg/m2) Pre-obeso (IMC 25 a 29.99 kg/m2) Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina <60 mL/min. Albuminuria (> 30 mg/g)
I (Shekelle) Quresh et al, 2007 I ICO/IFOS 2007 I Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006
El tratamiento con fotocoagulacin lser reduce el 1++ riesgo de prdida de visin moderada o grave en un Prctica clnica en la DM2 50% en pacientes con RD no proliferativa severa o 52 Espaa, 2011 retinopata proliferativa. 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 1 Guidelines Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008
La cmara de retina no midritica de 45 tiene una alta sensibilidad y especificidad, con frecuencia puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un mtodo de deteccin ms eficaz que la oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80% de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por personal capacitado.
C En todo paciente con DM2, se debe realizar un Gua clnica Diabetes examen del fondo de ojo al momento del Mellitus Tipo 2. Santiago: diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si Chile, 2010 existiera alguna alteracin, en algn momento B deber tener valoracin por el oftalmlogo. ADA, 2011 Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la retinopata el paciente debe alcanzar las metas de A control glucmico, presin arterial y niveles sricos ADA, 2011 de lpidos.
53
Como mtodo de escrutinio de la retinopata diabtica, se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto, pero no sustituye el examen oftalmolgico completo inicial y subsecuente de acuerdo a las indicaciones del oftalmlogo.
B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 E ADA, 2011
Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o se encuentren embarazadas deben ser referidas para examen oftalmolgico en el primer trimestre el embarazo y un ao despus del parto con asesora sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica, con puntual seguimiento durante el embarazo.
C AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 B ADA, 2011
Se recomienda la vigilancia anual a pacientes sin RD 1 o con RD no proliferativa, ya que en un ao el 5 Sociedad Espaola de 8% progresa la RD proliferativa. retina, 2009
La fotocoagulacin con lser est indicada para A reducir el riesgo de prdida de la visin en RD de alto riesgo, edema macular y algunos casos de RD ADA, 2011 no proliferativa severa.
La presencia de retinopata no es contraindicacin A para utilizar aspirina como cardioprotector, ya que ADA, 2011 no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
54
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9)
Nivel / Grado
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c 1 menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y AACE Diabetes lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la Care Plan incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo Guidelines, 2011 para lceras en el pie. Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la 1+ neuropata dolorosa. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 La comparacin entre antidepresivos tricclicos Espaa 2008 1 frente a gabapentina, carbamazepina, no se reportan E:[Shekelle] diferencias en eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y Man-chun W,et al 2007 predecibles. (Cuadro 26) Todos los pacientes con DM2 deben recibir A tratamiento intensivo para alcanzar las metas de Guidelines Prevention control en glucemia, presin arterial , triglicridos Management Diabetes sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de Canada, 2008 fumar para prevenir la aparicin y progresin de la neuropata El cido tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento). A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar B un examen fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los ADA, 2011 pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses (Cuadro 24)
55
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg (dosis nocturna).
A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son alternativas slo si los tricclicos no son tolerados. Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, citalopram 20 mg/da.
A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
A Se recomiendan como opcin final los inhibidores Gua Prctica En El Manejo selectivos de la recaptura de serotonina y De La Polineuropata Diabtica noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da NEURALAD 2010 C Los efectos txicos de los frmacos Gua Prctica En El Manejo anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso. De La Polineuropata No se recomiendan como tratamiento de primera Diabtica lnea. NEURALAD 2010 A Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) Gua Prctica En El Manejo cuando los antidepresivos tricclicos no son De La Polineuropata tolerados o como frmacos de primera lnea. Diabtica NEURALAD 2010 B Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede combinarse con otros frmacos (antidepresivos o anticonvulsivantes) como frmaco de segunda lnea.
Gua Prctica En El Manejo Para las combinaciones de frmacos en casos de ND De La Polineuropata de fibras largas y movimientos atxicos deben Diabtica reservarse para el Neurlogo. NEURALAD 2010 56
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de E neuropata autonmica cardiovascular al momento ADA, 2011 del diagnstico de DM2, rara vez se requieren pruebas especiales.
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10)
Nivel / Grado
II La exploracin utilizando el monofilamento tiene Gua de prctica clnica una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad sobre diabetes tipo 2 del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera. Espaa 2008 II El diapasn es ms impreciso y tiene menor Gua de prctica clnica capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el sobre diabetes tipo 2 monofilamento. (Cuadro 25) Espaa 2008
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial II perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o Gua de prctica clnica poplteo y el pulso normal, as como la combinacin sobre diabetes tipo 2 de estos signos, son tiles para descartar la Espaa 2008 enfermedad. (Cuadro 27)
2++ Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica Gua de prctica clnica enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28) sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce 1+ de forma significativa las lceras a los dos aos; en Gua de prctica clnica pacientes con lceras reduce el progreso a sobre diabetes tipo 2 amputaciones. Espaa 2008
57
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al 1+ paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo Gua de prctica clnica realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin sobre diabetes tipo 2 redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al Espaa 2008 ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios. 2+/3 Estudios casos y control y estudios transversales Gua de prctica clnica muestran que fumar es un predictor de amputacin. sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 El estudio UKPDS demostr que el control 1+ glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 a reducir las amputaciones. El calzado teraputico y el material ortopdico 1+/2+ pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes Gua de prctica clnica de riesgo, con lceras previas o con deformidades sobre diabetes tipo 2 importantes del pie. Espaa 2008 El examen anual de los pies debe incluir la C clasificacin del riesgo de ulceracin para Gua clnica Diabetes determinar el manejo posterior y la frecuencia de las Mellitus Tipo 2. Santiago: revisiones en la consulta. Chile, 2010 A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe realizar examen fsico que incluya estado de la piel, temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presin, edema. Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasn (128 Hertz), monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro 24,25,27
B ADA 2011 B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Para determinar la prdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploracin con B monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos Gua de prctica clnica distales plantares, considerndose positiva la sobre diabetes tipo 2 prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Espaa 2008 Cuadro 24 58
El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los D pacientes con signos o sntomas de enfermedad Gua de prctica clnica arterial perifrica o ausencia de pulsos a la sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 exploracin fsica. Cuadro 28 El equipo de salud que atiende a pacientes con diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda: D Una revisin anual en los pacientes de bajo Gua de prctica clnica riesgo, sobre diabetes tipo 2 Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado Espaa 2008 y Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cuadro 29) Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, dentro de un programa educativo B estructurado con mltiples componentes, con el Gua de prctica clnica objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el sobre diabetes tipo 2 autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Espaa 2008 (Cuadro 30) Los pacientes con lcera previa sin deformidades B importantes pueden utilizar calzado habitual (bien Gua de prctica clnica ajustado, de calidad), mientras que los pacientes sobre diabetes tipo 2 con deformidades en los pies pueden beneficiarse de Espaa 2008 calzado teraputico. En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda: Inspeccin visual en cada visita al mdico. Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir lesiones. El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado en busca de deterioro, introducir su mano para detectar zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad. Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de personal capacitado para su corte y cuidado. 59
/R
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31)
Nivel / Grado
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin en pacientes con diabetes mellitus son: Diabetes de ms de 10 aos de evolucin. 2+ Sexo masculino. B Neuropata diabtica. Gua de prctica clnica Insuficiencia arterial. sobre diabetes tipo 2 Deformidad de pie con evidencias de sitios de Espaa 2008 presin, o callosidad plantar severa. Patologa de uas. Historia previa de lcera o amputacin. Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden II desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas IDSA 2004 las heridas son lceras.
E E
No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los II signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin. IDSA 2004
El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de laboratorio incluyendo los II microbiolgicos son muy limitados para hacer el IDSA 2004 diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
La radiografa simple de pie es til en todos los caso I buscando osteomielitis otras patologas seas o IDSA 2004 presencia de gas en tejidos blandos.
No hay suficiente evidencia que sustente el uso de III antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin IDSA 2004 infeccin.
60
El diagnstico se debe correlacionar con los factores A de riesgo, los datos clnicos y exmenes de IDSA 2004 laboratorio y gabinete. C No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del Gua de prctica clnica pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico sobre diabetes tipo 2 limitado. Espaa 2008
Realizar radiografa simple de pie en los pacientes A con riesgo osteomielitis. IDSA 2004
R R
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los D pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico. IDSA 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las D ulceras infectadas pero es insuficiente sin los IDSA 2004 cuidados de la herida.
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0
Evidencia / Recomendacin Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres con mayor riesgo en los casos de: Antecedentes de diabetes. Aterosclerosis. Tabaquismo. Dislipidemia. Hipertensin arterial. Elevacin de la homocistinemia. Presencia de sntomas de claudicacin o isquemia o dolor durante el reposo. Pulso anormal en la extremidad inferior afectada. 61
Nivel / Grado
IA Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
IA La diabetes mellitus incrementa el riesgo de Diagnstico presentar enfermedad vascular perifrica tres a y Tratamiento cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin de la Enfermedad Arterial intermitente. Perifrica, 2008 IA La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y Diagnstico disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual y Tratamiento conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin de la Enfermedad Arterial de ulceracin e infeccin del pie. Perifrica, 2008 Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI 1.18 a 1.39). 2+ NICE, 2008
La hipertensin arterial sistmica se asocia con un Ia incremento de 2 a 3 veces de riesgo de presentar TASC II 2007 EAP.
La mayora de los pacientes con EAP asintomticos, es decir por cada uno de pacientes sintomticos, hay 3-4 pacientes sntomas. El ndice tobillo-brazo detecta la EAP en pacientes asintomticos. (Cuadro 28)
son Ia los Diagnstico sin y Tratamiento de la Enfermedad Arterial los Perifrica, 2008
Ia Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms Diagnstico riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que y Tratamiento aquellos que no fuman. de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, Ia neuropata, insuficiencia renal crnica o infeccin Diagnstico y Tratamiento tienen riesgo para isquemia crtica con la de la Enfermedad Arterial probabilidad de amputacin supracondlea del 39%. Perifrica, 2008 Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener C control estricto de sus niveles de glucosa para TASC II 2007 alcanzar la meta en HbA1c <7%.
E R
62
R R
A Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial TASC II 2007 deben llegar a la meta de control <130/80mmHg. Todos los pacientes con hbito tabquico se les debe insistir repetitivamente la conveniencia de C suspender definitivamente el consumo de tabaco. TASC II 2007
Todos los pacientes con DM2 sintomticos o no de EAP deben alcanzar la meta de LDL colesterol A <100mg/dL y en caso necesario utilizar estatinas TASC II 2007 para disminuir las concentraciones de c-LDL.
Todos los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente o asintomtica con factores de riesgo B deben realizarse examen fsico vascular incluyendo TASC II 2007 medicin del ndice tobillo-brazo. (Cuadro 28)
Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluacin amplia y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de amputacin.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
Los pies deben ser examinados directamente sin zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus de un tratamiento adecuado para isquemia crtica. Se recomienda una evaluacin mensual por el mdico tratante y autoevaluacin diaria.
A Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma temprana en pacientes con isquemia crtica portadores de lceras infectadas, iniciar dicloxacilina 500 mg. cada 6 horas durante 10 das. Se recomienda realizar antibiograma en caso de resistencia.
A Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
63
A El ejercicio supervisado se recomienda como parte Diagnostico del tratamiento inicial de todos los pacientes con y Tratamiento enfermedad arterial perifrica. de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
4.7.6 Disfuncin erctil
La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45% de los hombres con 1b DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la E:[Shekelle] calidad de vida entre los afectados en todos los Bacon CG, et al. estratos de edad, y puede ser la primera seal de 2002 enfermedad cardiovascular. 1++ Existe evidencia slida de que los inhibidores de la Gua de prctica clnica fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y sobre diabetes tipo 2 vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en Espaa 2008 hombres con DM2. 1++ NICE, 2008 La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en 1+ personas seleccionadas, ya que la respuesta es Gua de prctica clnica variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la sobre diabetes tipo 2 intervencin individual. La combinacin de Espaa 2008 sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que sildenafilo solo. D En los pacientes masculinos con DM2 se debe Guidelines Prevention interrogar antecedentes de su vida sexual Management incluyendo la presencia de disfuncin erctil. Diabetes Canada, 20081 En caso de contraindicacin o intolerancia a los B inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos Gua de prctica clnica los siguientes: alprostadil intracavernoso (tolerancia sobre diabetes tipo 2 y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es Espaa 2008 necesario valorar preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento. 64
B En pacientes seleccionados en los que no est Gua de prctica clnica indicado o sin respuesta a la terapia farmacolgica, sobre diabetes tipo 2 se recomienda incluirlo en psicoterapia grupal. Espaa 2008
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13)
Nivel / Grado
En los pacientes con diagnstico de diabetes Ib mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con E: [Shekelle] prevencin del desarrollo de microalbuminuria as DCCT, 1993 como la progresin a Macroalbuminuria. (cuadro UKPDS 33, 1998 32) La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor Ib deterioro de la funcin renal y progresin hacia la E: [Shekelle] falla renal crnica (Enfermedad renal crnica etapa DCCT, 1993 5) (cuadro 34). UKPDS 33, 1998
Los factores de riesgo asociados a progresin de la enfermedad renal pueden ser: No Modificables: Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer, disminucin del nmero de nefronas (congnita o adquirida). Modificables Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la glucemia o de la presin arterial, presencia de proteinuria, obstruccin, reflujo o infeccin del tracto urinario, uso de antiinflamatorios no esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia, dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
1a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009
65
No debe evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la Creatinina srica (CrS), ya que sta no tiene suficiente sensibilidad para identificar pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) en estadios tempranos. La CrS puede permanecer en rangos normales aun cuando la funcin renal est disminuida significativamente.
Los marcadores de dao renal incluyen la proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario, estudios de imagen o histopatolgicos. El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe realizarse en todos los sujetos con nefropata o con riesgo de desarrollarla.
Ia El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de E: Shekelle susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal Hsu CY et al,2006 crnica (ERC). Wang Y et al, 2008
2+ La presencia de microalbuminuria en los pacientes Gua de prctica clnica con diabetes se acompaa de un aumento de la sobre diabetes tipo 2 mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y Espaa 2008 cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].
Ia La presencia de proteinuria o albuminuria E: [Shekelle] persistente en la orina es evidencia de dao renal. Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar Perna, 1996 1+ rpida y confiablemente la presencia de esta alteracin, y son una parte esencial en su NICE CKD, 2008 diagnstico y manejo.
66
Estudios observacionales demuestran que el hbito 2+ de fumar se asocia con incremento de la proteinuria NICE CKD y progresin del dao renal. Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52, 2+ IC95% 1.06-5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de SIGN CKD 2008 filtrado glomerular (TFG) comparados con los no fumadores.
El concepto de nefroproteccin se entiende como la estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y tiene como objetivo revertir o retardar la progresin del dao renal, los factores incluidos para la nefroproteccin son: Hb1Ac <7%, III Presin arterial 130/80 mmHg [E]: Shekelle Triglicridos 150 mg/dL Brenner LDL colesterol 100mg/dL BM, 2003. Colesterol total 200 mg/dL Restriccin de sal < 6 gr/da Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da IMC < 25 Suspender tabaquismo Suspender uso de nefrotxicos. Las medidas no farmacolgicas son tan importantes III como las farmacolgicas para alcanzar las metas [E]: Shekelle para la nefroproteccin y deben realizarse al mismo Brenner tiempo. BM, 2003 Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da) en pacientes con ERC contina siendo controversial, 1+ adems de la adherencia difcil a este tipo de NICE CKD, 2008 alimentacin. El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y la retencin de dicho catin juega un papel principal en la hipertensin de la enfermedad renal, generalmente asociado con la expansin del volumen extracelular. La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial en ERC. 67
No hay evidencia de que la restriccin de fsforo SIGN CKD 2008 afecte la progresin del dao renal en etapas tempranas. Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de 1+ los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por frecuencia, de uso los AINE, aminoglucsidos y NICE CKD,2008 material de contraste radiogrfico. Los IECA y ARA se consideran los frmacos de primera lnea en estas condiciones porque poseen 1+ propiedades nefroprotectoras. NICE CKD,2008 Estas drogas disminuyen la hipertensin intraglomerular, y son adems cardioprotectores. 1+ El beneficio de los IECA se ha comprobado en pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en Gua de prctica clnica hipertensos como en normotensos), y en pacientes sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 con DM tipo 2 con microalbuminuria. Se ha evaluado el impacto de la referencia al Nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar terapia de reemplazo renal. La mayora de ellos 3 coincide en que los pacientes que son enviados NICE CKD,2008 tarde al especialista tienen los peores resultados una vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos y menor calidad de vida. El control estricto de la glucemia as como de la presin arterial, es indispensable para evitar la A progresin del dao renal. Se debe, alcanzar la meta ADA, 2011 medida con HbA1C <7.0% y presin arterial <130/80 mmHg en pacientes La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe incluir: Medicin de la presin arterial C,O Anlisis del sedimento urinario K/DOQI, 2002 Evaluar la presencia de marcadores de dao renal (micro albuminuria-proteinuria). (Cuadro 32) Medicin de la Creatinina srica para estimacin la TFG. (Cuadro 33)
68
C Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria Gua de prctica clnica en el momento del diagnstico inicial de los sobre diabetes tipo 2 pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y Espaa 2008 posteriormente con una periodicidad anual.
Para establecer el diagnstico de albuminuriaproteinuria se requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados positivos, preferentemente NICE CKD, 2008 realizados con mtodos cuantitativos. (Cuadro 32).
La medicin de proteinuria mediante relacin albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias de otros mtodos y recolecciones de orina.
NICE CKD, 2008 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona una estimacin de la tasa de filtracin A glomerular ms exacta que la estimada por formula. Guas K DOQI enfermedad (Cuadro 33) renal, 2008
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento despus de iniciar o incrementar la C dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea NICE CKD, 2008 crnica.
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas cuando se aplican en forma temprana con Diagnstico y Tratamiento monitoreo de las metas establecidas para su de la Enfermedad Renal cumplimiento. Crnica Temprana, 2009
An con evidencia contradictoria, una restriccin moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0 B g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3 ADA, 2011 y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver cuadro 34).
69
La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y con ERC estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una B estrategia global para reducir la presin arterial, ECV SIGN CKD 2008 y progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da del sodio en la dieta puede disminuir an ms la presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es ms difcil de lograr. Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y A microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, Gua clnica Diabetes independientemente de las cifras de presin arterial. Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de A ERC), los diurticos de asa en pacientes con TFG Diagnstico y Tratamiento <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Los de la Enfermedad Renal diurticos de asa en combinacin con las tiazidas Crnica Temprana, 2009 pueden ser usados para pacientes con expansin del volumen extracelular y edema. D Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria Gua de prctica clnica renal. Se recomienda la monitorizacin de la sobre diabetes tipo 2 creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas Espaa 2008 del inicio de un tratamiento. Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar poco a poco hasta lograr la dosis teraputica mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de E segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos ADA, 2011 antes y dos semanas despus de iniciar el tratamiento. En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio como los no dihidropiridina E (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en ADA, 2011 preparaciones de larga duracin (amlodipina o nifedipina).
70
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o ARA II pueden utilizarse por sus propiedades A nefroprotectoras teniendo especial cuidado de K/DOQI, 2002 evitar periodos de hipotensin arterial u otros efectos indeseables. Se recomienda evitar el uso de metformina en Diagnstico y Tratamiento estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay de la Enfermedad Renal evidencia de estabilidad de la funcin renal. Crnica Temprana, 2009 Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser Diagnstico y Tratamiento cuidadosamente empleados en sujetos con dao de la Enfermedad Renal renal debido a la probabilidad de empeorar la Crnica Temprana, 2009 retencin de lquidos y agravar la insuficiencia cardaca. El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5. No obstante, se recomienda que la dosis de insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. Se sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es Diagnstico y Tratamiento de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de de la Enfermedad Renal 10 ml/min. El automonitoreo es necesario, Crnica Temprana, 2009 conforme disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el rgimen de insulina para evitar la hipoglucemia.
4.8 Complicaciones Agudas

4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las dos formas de presentacin de la IV descompensacin de la hiperglucmica severa son: (Shekelle) Consensus Estado hiperosmolar hiperglucmico no Statement cetsico (EHHNC) Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37) Abbas E. et al 2009
71
Los factores desencadenantes ms frecuentes para EHHNC y CAD son: Infeccin Interrupcin o insuficiente tratamiento con insulina Pancreatitis Infarto agudo al miocardio Accidente cerebrovascular
IV (Shekelle) Consensus Statement Abbas E. et al, 2009
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina accin corta, administrada va intravenosa (IV) a una dosis de 0.1 U/kg/hora. La tasa de infusin de insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base.
B Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
IV (Shekelle) La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica, Consensus por lo que la atencin hospitalaria es necesaria. Statement Abbas E.et al 2009
D En CAD administrarse inicialmente solucin de Guidelines cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas the Prevention despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de and Management coma 1-2 litros por hora. of Diabetes Canada, 2008
Los pacientes con EHHNC la administracin de Guidelines soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las the Prevention necesidades del paciente. Management of Diabetes Canada, 2008
D Guidelines Una vez que la concentracin de glucosa en plasma the Prevention llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV and Management debe iniciarse para evitar la hipoglucemia. of Diabetes Canada, 2008
72
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15)
Evidencia / Recomendacin La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa o un frasco de dextrosa al 50% Cundo existe prdida del conocimiento o se encuentra en estado de confusin y el paciente se niega a ingerir azcar, se le aplica una ampolleta va subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa, siempre y cuando est consciente el paciente y tenga la capacidad de ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin rica en carbohidratos. Es importante considerar que los pacientes con diagnstico de diabetes con descontrol metablico pueden presentar sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/dL. (hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control estricto y episodios frecuentes de hipoglucemia pueden presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica) (Cuadro 38 y 39)
Nivel / Grado
1a Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes,2006
1A Guidelines the Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en: Pacientes de la tercera edad. 4 Con DM de larga evolucin. AACE Diabetes Pacientes con baja reserva pancretica de Care Plan insulina. Guidelines, 2011 Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5. Alcohlicos. Uso de insulina y sulfonilureas. 73
La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la 4 terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad AACE Diabetes fsica, Care Plan (gluconeognesis) y contrarregulacin con Guidelines, 2011 glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica)
El uso de metformina aunado a terapia con insulina D reduce el nivel de glicemia, el riesgo de Tratamiento de Diabetes hipoglucemia y no produce aumento de peso. tipo 2 Costa Rica, 2005
Se recomienda para prevenir la reaparicin de los D sntomas hipoglucmicos una vez corregido el Tratamiento de Diabetes cuadro, garantizar que la persona ingiera sus tipo 2 Costa Rica, 2005 alimentos usuales segn el momento del da.
Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta IV de colaciones proteicas con carbohidratos por la (Shekell) noche en caso de hipoglucemia asintomtica Sociedad Argentina de nocturna. Diabetes,2007
D El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda AACE Diabetes en muchos pacientes para mejorar los niveles de Care Plan Hb1Ac y reducir la hipoglucemia. Guidelines, 2011
74
4.9 Diabetes y embarazo

4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) Evidencia / Recomendacin La mujer mexicana pertenece a un grupo tnico considerado de riesgo para Diabetes Mellitus, que puede ser: Bajo riesgo Pacientes que cumplan con todas las condiciones siguientes: Peso normal al nacer, edad 25 aos, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso norma (IMC <24.9 Kg/m2 antes del embarazo, sin historia de malos resultados obsttricos). Alto riesgo Grupo tnico de bajo riesgo con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosmicos ( 4Kg al nacer). Nivel / Grado
IV (Shekelle) Metzger BE, et al 2010 1a Antenatal care NICE, 2010
Se han identificado tambin como factores de riesgo 1a para desarrollo de diabetes gestacional la Gua de Prctica Clnica, hipertensin sistmica, antecedentes de bito, Diagnstico y Tratamiento polihidramnios anterior o actual. de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 B En aquellas pacientes que presentan factores de ADA 2011 riesgo para DMG se debe de realizar la prueba de NOM-007-SSA2tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. en la primera 1993 visita entre la semana 24 a 28 de gestacin. Criterios diagnsticos despus de una carga de 75 gr glucosa en ayunas: 92 mg/dL a la hora. B 180 mg/dL a las 2 horas. ADA, 2011 153 mg/dL a las 3 hrs. Un valor anormal es suficiente para hacer el diagnstico de Diabetes Gestacional. 75
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros cinco aos posteriores al parto, a partir de los 10 aos el riesgo es menor.
Ia E:[Shekelle] Kim C, et al 2002
Las mujeres con diabetes gestacional tienen un Ia E:[Shekelle] mayor riesgo de desarrollar DM2 en comparacin con aquellos que tuvieron un embarazo Bellamy L, 2009 normoglucmico (RR 7.43, IC 95%: 4.79-11.51). En mujeres con antecedente de DMG en embarazo 1a previo, se debe realizar la prueba de tolerancia oral Diabetes pregnancy con 75 gr glucosa entre 16-18 semanas de NICE, 2008 gestacin, el resultado debe considerar los mismos criterios diagnsticos. 1a Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan E:[Shekelle] un RR de 7.43 con IC 95% 4.79 a 11.51 con LANCET, 2009 respecto a los embarazos sin diabetes. Niveles altos de actividad fsica pueden reducir el B riesgo de desarrollar diabetes gestacional. ACSM/ADA 2010 Ejercicio moderado en la DM Gestacional puede C disminuir los niveles de glucosa srica maternos ACSM/ADA 2010 En las mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional realizar la prueba de tamiz desde la primera visita prenatal. Despus de las 12 a 14 semanas ya que su sensibilidad y especificidad antes de estas semanas es muy baja. D Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 C Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 C Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
E E E
No realizar curva de tolerancia a la glucosa en pacientes que en la CTG presenten cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl.
La mujer con diagnstico de intolerancia a la glucosa debe tener el mismo seguimiento que las mujeres con diabetes gestacional. Debe iniciar las mismas medidas no farmacolgicas consideradas para el manejo de diabetes gestacional. 76
Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de acuerdo al IMC antes del embarazo Obstet Gynecol 2007
4.9.2 Cuidado Prenatal
Nivel / Grado
Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen un 3 mayor riesgo de complicacin durante del embarazo, Diabetes pregnancy incluyendo aborto, anomala congnita fetal y NICE, 200883 muerte perinatal.
Las mujeres con DM2 y complicaciones de la 3-4 diabetes estn en mayor riesgo a tener un embarazo Diabetes pregnancy con pobre resultado (OR 2,6, IC 95%: 1,3) que las NICE, 2008 mujeres sin estas.
3-4 Se encontr asociacin en tener un embarazo de alto riesgo en las mujeres que NO alcanzaron la Diabetes pregnancy meta de control glucmico Hb1Ac <7% antes y NICE, 2008 durante el embarazo (OR 2,0, IC 95%: 1,0 a 3,8).
Debe alcanzar niveles de HbA1c 6% para disminuir el riesgo de: Aborto espontneo, pre-eclampsia y malformaciones congnitas, as como progresin de la nefropata durante el embarazo para la diabetes tipo 1 y tipo 2.
3 Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de 1a 130/80mmHg. Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento Suspender el consumo de alcohol y tabaco de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 77
En el momento en que se establece el diagnstico de embarazo, suspender:
1a Hipoglucemiantes orales o insulina glargina Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento si es el caso. de la Diabetes y Embarazo, Estatinas y fibratos. IMSS, 2009 Medicamentos potencialmente causantes de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II.
1a El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas Gua de Prctica Clnica, hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales Diagnstico y Tratamiento de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa de la Diabetes y Embarazo, metildopa. IMSS, 2009 En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con pobre control glucmico, deben someterse a una 3-4 valoracin oftalmolgica para detectar retinopata Diabetes pregnancy diabtica. NICE, 2008 Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como sea posible.
C Las mujeres diabticas que deseen embarazarse Guidelines deben modificar el estilo de vida y llevar un control the Prevention and prenatal de manera multidisciplinaria. Management of Diabetes Canada, 2008
Los cuidados prenatales, deben incluir: Mantener un ndice corporal 25 kg/m2 Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol Se solicitar una interconsulta a oftalmologa en la primera cita prenatal y posteriormente en la semana 28 si la primera evaluacin fue normal. Si la retinopata diabtica est presente, se deber realizar otra evaluacin entre la semana 16 a 20. Las mujeres que tienen retinopata diabtica preproliferativa durante el embarazo deben tener un seguimiento oftalmolgico durante al menos 6 meses despus del trmino del embarazo. 78
1a Diabetes pregnancy NICE, 2008
1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
R R
Se recomienda de ser posible antes del embarazo un B control ptimo de glucosa HbA1c <7% ADA 2011
Se recomienda el control de la presin sangunea 1a <130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa, Diabetes pregnancy hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y NICE, 2008 propanolol. E
R R
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
ADA 2011
20
En toda mujer con diagnstico de diabetes con 1a Hb1Ac 7%, se recomienda uso de mtodo Diabetes pregnancy anticonceptivo hasta alcanzar metas de control, NICE, 2008 para tener un nuevo embarazo.
4.9.3 Vigilancia posparto
Nivel / Grado
E E E
Las pacientes con diagnstico DMG pueden 2+ desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las Diabetes pregnancy primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor NICE, 2008 probabilidad dentro de los primeros 5 aos. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de 1a desarrollo posterior de DM2. RR (IC95%) 7.43 Diabetes pregnancy (4.79 a 11.51). NICE, 2008 2+ Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor Diabetes pregnancy riesgo de desarrollar diabetes post-parto. NICE, 2008 1a Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo GPC Diagnstico y de obesidad y diabetes tipo 2. Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 79
Un programa del cambio en el estilo de vida despus 1+ del embarazo disminuye el riesgo de diabetes en Diabetes pregnancy 39%. NICE, 2008
Debe realizarse glucosa plasmtica en ayuno a las 6 B semanas post parto y de ser alterada realizar curva ADA, 2011 de tolerancia a la glucosa.
4.10 Esquema de inmunizaciones
Nivel / Grado C ADA, 2011
D Todos los pacientes diabticos deben de recibir Guidelines anualmente la vacuna contra la influenza the Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes deben recibir una segunda dosis de vacuna C antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las ADA, 2011 personas 65 aos.
80
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Nivel / Grado
Medicina Interna, y o Endocrinologa de acuerdo a disponibilidad de recursos. Endocrinolgicas Otras causas de DM2 Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de modificaciones teraputicas. Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del diagnstico. Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan con algn tipo de diabetes.
D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 A ADA, 2011
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a E tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de Gua clnica diabetes clases complementarias a dosis teraputicas. Mellitus tipo 2 Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular Chile 2010 o endcrina).
Nefrologa: Se recomienda cuando: La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoracin anual. B Etapa 3 de ERC con hematuria. K DOQI 2002 La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min. ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.
81
En caso de sospecha de nefropata no diabtica Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica. Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses) Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico. Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre B,C,D, despus del inicio de inhibidores de la enzima NICE CKD,2008 convertidora o bloqueadores de la angiotensina. Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 36) Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal. Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal. Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC. Proteinuria con hematuria. Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC. Una vez que la referencia se haya hecho y un plan de accin se realiz, puede ser posible que el seguimiento de rutina sea hecho en el primer nivel de atencin. Si el caso lo requiere, se puede volver a referir al paciente con el especialista, o seguir siendo visto paralelamente por ambos niveles. A Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009
Oftalmologa: Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico. B Revisin subsecuente al ao o antes por ADA, 2011 indicacin del especialista. Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos
82
Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen. Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la fvea. Pacientes con alto riesgo de progresin. Por criterios del oftalmlogo.
II-IV Guidelines for the Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008
Urologa Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil y vejiga neurognica. Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes, presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el primer nivel de atencin.
A Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin aguda, no complicada del Tracto Urinario de la mujer IMSS, 2008
Neurologa y/o Ortopedia Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
C ADA, 2011
83
Angiologa: Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas: Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico, Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla) Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos. Soplo abdominal, iliaco o femoral Hipotermia y palidez de extremidades Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados. Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.
A Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
A Ciruga Diagnstico Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel y Tratamiento (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de de la Enfermedad Arterial salud especializado. Perifrica, 2008
Cardiovasculares Debe ser derivada a cardilogo toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. As como ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo. Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2010 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
84
Urgencias hospitalarias Clnica sugestiva de coma hiperglucmicohiperosmolar o de cetoacidosis diabtica D Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, Gua de prctica clnica sobre todo si es secundario a tratamiento con sobre diabetes tipo 2 antidiabticos orales (sulfonilureas) Espaa 2008 Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse Obstetricia Embarazo y DM2 Diabetes Mellitus gestacional D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad
Nivel / Grado
DM2 Es un padecimiento crnico, progresivo e irreversible, el pronstico depende de la prescripcin y educacin que otorgue el personal de salud y de la D participacin del paciente para efectuar cambios en E:[Shekelle] su estilo de vida y al apego de tratamiento The Medical Disability farmacolgico. Advisor Los factores que influyen sobre la duracin de la (MDA)2009 incapacidad, comprenden la presencia de complicaciones crnicas, progresin de las mismas y los requerimientos laborales; la incapacidad puede ser permanente. Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo agudo sin complicaciones: Duracin en das
Clasificacin del trabajo Cualquier trabajo
Mnim a 0
ptima 3
Mxima 7
D E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
85
/R
Si el individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duracin mxima de la incapacidad, el mdico deber de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as como de verificar el cambio de estilo de vida
Diabetes Gestacional: El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra, sin embargo, el mdico familiar debe de familiarizarse con los tiempos probables de D incapacidad. E:[Shekelle] Existen factores que influyen sobre la duracin de la The Medical Disability incapacidad, la duracin depende del mes de Advisor embarazo en que se hizo el diagnstico y de la (MDA) 2009 gravedad de la diabetes. La mayora de las pacientes puede manejarse con cambios de la dieta y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la diabetes gestacional no es una fuente de incapacidad a menos que se documenten complicaciones.
Tratamiento mdico, episodio nico sin D complicaciones: E:[Shekelle] Duracin en das The Medical Disability Clasificacin Advisor del trabajo Mnima ptima Mxima (MDA) 2009 Cualquier trabajo 1 7 14
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos: Factores que influyen en la duracin de la incapacidad: D La gravedad de la enfermedad E:[Shekelle] La extensin del dao vascular/circulatorio The Medical Disability Advisor El tipo de tratamiento requerido (MDA) 2009 Lo oportuno del tratamiento Aparicin de complicaciones La duracin de la incapacidad depende de los requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento requerido. 86
Retinopata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La edad D La presencia de complicaciones (separacin de E:[Shekelle] la retina desde la parte posterior del ojo (desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera The Medical Disability Advisor o todos o una combinacin de los anteriores) (MDA) 2009 La gravedad de la enfermedad La salud general del individuo La duracin de la incapacidad depende del grado de deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser permanente. Neuropata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La gravedad de cualquier infeccin que acompae a D la diabetes E:[Shekelle] El grado de control de la diabetes The Medical Disability Amputacin de un brazo o una pierna o ambos. La duracin depende de la extensin del dao de Advisor nervio, los nervios afectados, la presencia de (MDA) 2009 complicaciones y los requerimientos laborales. Tambin puede estar influida por la prdida de la coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y lesin accidental de s mismo. La incapacidad puede ser permanente.
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43)
Nivel / Grado
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un 2+ aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI NICE, 2008 1.18 a 1.39)
87
Ib En los pacientes con diagnstico de diabetes E: [Shekelle] mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con DCCT, 1993 prevencin del desarrollo de microalbuminuria as UKPDS 33, 1998 como la progresin a macro albuminuria. El concepto de control metablico incluye parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo revertir o retardar la progresin del dao micro y macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las siguientes metas: Hb1Ac 7%, Triglicridos 150 mg/dL III Colesterol total 200 mg/dL [E]: Shekelle LDL colesterol 100mg/dL Brenner BM, 2003, Albuminuria <30 mg/g Presin arterial 130/80 mmHg IMC < 25 Circunferencia de cintura Mujeres <80 cm Hombres <90 cm El estudio UKPDS demostr que el control 1+ glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2 a reducir las amputaciones. Espaa 2008 Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener C control estricto de sus niveles de glucosa para TASC II 2007 alcanzar la meta en HbA1c <7%. Metas de control con el tratamiento farmacolgico: C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con C diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) ADA, 2011 C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer. Triglicridos: < 150 mg/dL.
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial A deben llegar a la meta de control <130/80mmHg. TASC II 2007
88
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 8 aos. Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido "Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes 89
type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome [Mesh] Algoritmo de bsqueda 1. Mellitus Diabes [Mesh] 2.-Diagnosis [Subheading] 3. Therapy [Subheading] 4. Epidemiology [Subheading] 5. Prevention and Control[Subheading] 6. Complication [Subheading] Segunda etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006). Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. 90
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.

Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011 Nivel de Evidencia Descripcin Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen: Evidencias de estudios multicntricos bien realizados Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados, incluyen: Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen: Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registros Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados incluyen: Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos: mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de casos comparada con controles histricos). Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones Consenso de expertos o experiencias clnicas
Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
91
Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canada. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados Nivel Criterio Estudios de Diagnstico a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado del estndar de oro) b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la prueba) Nivel 1 c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad Rena 4 de los criterios del nivel 1 Rena 3 de los criterios del nivel 1
Nivel 2 Nivel 3
Nivel 4 Rena 2 de los criterios del nivel 1 Estudios de Tratamiento y Prevencin Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin Nivel 1A c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados O ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada por los investigadores a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento b) Seguimiento de al menos el 80% de avance c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de inters Nivel 1B Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte Otros
92
Estudios de pronstico Nivel 1 a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters b) reproducibles inclusin / exclusin c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin) e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 2 Nivel 3
Nivel 4 Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios * En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se consider suficiente. ECA = ensayo controlado aleatorizado Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de recomendaciones para la clnica prctica Grado Grado A Grado B Grado C Grado D Criterio La mejor evidencia fue en Nivel 1 La mejor evidencia fue en Nivel 2 La mejor evidencia fue en Nivel 3 La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso
Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1 Nivel de evidencia
b
Metodologa de referencia Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT) Ensayos controlados aleatorios (ECA) Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT) Ensayo controlado no aleatorio (NRCT) Estudio prospectivo de cohorte (PCS) Retrospectivo de casos y controles (RCC) Estudio transversal (CSS) Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS) Serie de casos consecutivos (CCS)
1 1 2 2 2 2 3 3 3
3 Informes de caso nico (SCR) 4 No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE) Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283. b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
93
Tabla 2 Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y factores subjetivas Diseo del estudio Anlisis de datos Interpretacin de los resultados Premisa de la correccin Por intencin de tratar Generalizacin Ocultamiento de la asignacin (al azar) Estadsticas apropiadas Lgico El sesgo de seleccin Incompleto Adecuado cegamiento Uso de los puntos subrogados (en especial en "Primero en su clase" de la intervencin) Tamao de la muestra (error beta) Hiptesis nula frente a las estadsticas bayesianas Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283. Validez
Tabla 3 2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso III: Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma recomendacin, a,b Mejor nivel de Factor de impacto Dos tercios evidencia subjetivo de consenso Mapa Grado de recomendacin
1 Ninguno Si Directo A 2 Positivo Si Ajustar hacia arriba A 2 Ninguno Si Directo B 1 Negativo Si Ajustar hacia abajo B 3 Positivo Si Ajustar hacia arriba B 3 Ninguno Si Directo C 2 Negativo Si Ajustar hacia abajo C 4 Positivo Si Ajustar hacia arriba C 4 Ninguno Si Directo D 3 Negativo Si Ajustar hacia abajo D 1, 2, 3, 4 NA No Ajustar hacia abajo D a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de recomendacin D). b Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.
94
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN Niveles de evidencia Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos. Opinin de expertos. Grados de recomendacin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+ Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
1++ 1+ 1-
2++
2+ 23 4
C D
Buena prctica clnica Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor. * En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica.
95
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Niveles de evidencia Tipos de Evidencia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1 Ia Ib II Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2 Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 Estudios de nivel 3 III Revisin sistemtica de estudios de nivel 3 IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita Cumplen: Estudios de Nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro Presentan slo uno de estos sesgos: Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba) Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma Estudios de Nivel 2 parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye Comparacin no enmascarada Estudios casos control Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2 Recomendacin Evidencia A B C D Ia o Ib II III IV
Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes. 2006
Nivel de evidencia 1 Tabla 1. Clasificacin de la evidencia. Tipo de estudio ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder suficiente Metaanlisis de buena calidad ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Revisin sistemtica Informe del comit de expertos con metodologa explcita ECC sin una correcta aleatorizacin Estudios de cohorte Series de antes y despus Estudios con cohorte histrica Estudios de caso-control Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
3 4 otros
ECC= Experimento clnico controlado
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Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia Grado de recomendacin AA A B Nivel de evidencia sobre la cual se basa Al menos una evidencia de nivel 1 con un desenlace clnicamente significativo Al menos una evidencia de nivel 1 Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica debe ser sometida a la aprobacin del grupo de consenso. Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso Significado con relacin a la intervencin Hay evidencia ptima para recomendarla Hay buena evidencia para recomendarla Hay evidencia aceptable para recomendarla Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda
La evidencia es insuficiente o no existe
Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 Niveles de evidencia Nivel de Evidencia 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos
Grados de recomendacin Grado A B C I 97 Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin
Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence. Londres 2008.
Clasificacin de la Evidencia Nivel de evidencia 1++ 1+ 1 2++ 2+ 2 3 4 Tipo de evidencia De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo. Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.* De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes. Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de que la relacin no es causal.* Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,). Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Grado de Recomendacin A Niveles de evidencia para tratamiento Nivel de Fuente Evidencia 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. 1b Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la 1c experimentacin. 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja 2b calidad. 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. 3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b C D 4 5 Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
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A B C
Grado de Recomendacin Extremadamente recomendable Recomendacin favorable Recomendacin favorable, pero no concluyente
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Sociedad Americana de Geriatra.2003 Calidad de la Evidencia Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado. Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios de series de casos o de resultados de experimentos no controlados.
Nivel II
Nivel III
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos. Fuerza de la Evidencia
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacer esto todo el tiempo. Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacerlo la mayor parte de este tiempo. Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los mdicos pueden o no seguir la recomendacin. Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto. Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
C D E
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Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Niveles de Evidencia
Grado de Evidencia Tipo de Evidencia
Ia Ib IIa IIb III IV
La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental Evidencia de estudios observacionales Los reportes de comit de expertos o peritos Grado de Recomendacin
Grado
Evidencia
A B C D
Directamente basadas en las evidencias de la categora I Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de evidencias de la categora I Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de evidencias de la categora I o II Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA 1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 1 Ib Estudios de nivel 2 II Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 Estudios de nivel 3 III Revisin sistemtica de estudios de nivel 3 IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita Cumplen: Estudios de nivel 1 - Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida - Espectro adecuado de pacientes Presentan slo uno de estos sesgos: - Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba) - Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba Estudios de nivel 2 a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en la realizacin del patrn oro - Comparacin no enmascarada - Estudios casos control
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Estudios de nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2 EVIDENCIA Ia o Ib II III IV
RECOMENDACIN A B C D
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones Clase I Clase II IIa IIb Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo. Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad / eficacia de un procedimiento / tratamiento. Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia. La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin. Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia A B C Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis. Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios. Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana de Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia Nivel A Mltiples poblaciones evaluadas * Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis Poblaciones limitadas de evaluar * Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados Poblaciones muy limitadas para evaluar * Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
Nivel B
Nivel C
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn fracaso, y el uso de aspirina antes. Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las directrices no se prestan a ensayos clnicos. A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
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Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana de Enfermedades Infecciosas 2004. Fuerza de la Descripcin recomendacin A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre se debe ofrecer. B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo general se le puede ofrecer. C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en general no deben ser ofrecidos. E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les debe ofrecer
Calidad de la evidencia I II
Descripcin Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado. Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
III
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de Medicina Deportiva ACSM 2010
A
Los ensayos controlados aleatorios Proporciona un patrn consistente de hallazgos con (datos abrumadores) estudios de fondo Pocos ensayos aleatorios existentes, que son Los ensayos controlados aleatorios pequeas en tamao y los resultados son (datos limitados) inconsistentes Ensayos no aleatorios, estudios observacionales Juicio del consenso del panel Resultados de estudios no controlados, no aleatorizados, y / o de observacin Opinin de expertos del panel cuando la evidencia no es suficiente para colocarlo en las categoras A, C
C D
102
Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y estratificacin. KDOQI 2002 Grado de Evidencia S C R O Descripcin Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por ejemplo NHANES III) Compilacin de artculos originales Revisin de revisiones y artculos originales selectos Opinin
Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI 2003, 2004, 2007. Nivel de evidencia Grado de recomendaciones Fuerte (Las evidencias incluyen resultados de estudios bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan directamente los efectos sobre los resultados en salud) Moderadamente fuerte (La evidencia es suficiente para determinar los efectos en los resultados de salud en la poblacin blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, calidad, o consistencia de los estudios individuales; o la evidencia es de una poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con buen diseo; o la evidencia es de estudios con algunos problemas en el diseo o en el anlisis) Dbil (Evidencia no suficiente para evaluar el efecto sobre los resultados en salud porque son de estudios con algunos problemas en el diseo o anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una poblacin diferente a la poblacin blanco) A (Fuertemente recomendado para que los mdicos sigan rutinariamente las pautas para la poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que la prctica mejora los resultados en salud) B (Se recomienda que los mdicos sigan rutinariamente las pautas para la poblacin elegible. Existe evidencia moderadamente fuerte que la prctica mejora los resultados en salud) C (Se recomienda que el mdico deba considerar las pautas para la poblacin elegible. Esta recomendacin est basada en evidencia dbil o en la opinin de un grupo de trabajo)
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Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Nefrologa 2008.
Fuerza de la recomendacin A B Descripcin Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental (estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas) Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica de autoridades
C D
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2008
Niveles de evidencia 1++ 1+ 1Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo riesgo de sesgo Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles 2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es causal
2-
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3 4
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos) Opinin de expertos
B C D
Grado de recomendacin Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+ El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ Nivel de evidencia 3 4 Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+ Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del grupo que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of Physicians. NICE 2008. Niveles de evidencia 1++ 1+ 12++ Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo riesgo de sesgo Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos) 105
2+
23
Opinin de expertos
C D
Grado de recomendacin Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+ El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ Nivel de evidencia 3 4 Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+ Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo que elabor la gua.
Gua de Retinopata Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.

Nivel de Evidencia Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con resultados estadsticos validos Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa nlisis retrospectivo de datos. Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios formales
Recomendaciones A B C D Evidencia aceptada universalmente La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
106
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana 2008. Nivel I II III-1 III-2 III-3 IV Intervencin Revisin sistemtica de estudios nivel II Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte, series de casos con grupo control Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio sin grupo control Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Niveles de evidencia A B C Alta calidad Moderada Calidad Baja calidad Grado de recomendacin 1 2 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o son ms inciertos
Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International 2007. Recomendacin A B C Evidencia La ms importante Moderadamente importante Relevante pero no criticable
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Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
108
Recomendacin I
II
Evidencia Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o sin la intervencin Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes: Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de expertos y organizaciones Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
III
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) NICE 2008, 2010. Niveles de evidencia por estudios de intervencin Nivel Fuente de evidencia 1++ 1+ 1 2++ 2+ 2 3 4 De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes, de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una riesgo significativo de que la relacin no es causal No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos) Opinin de los expertos, el consenso formal
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Nivel Ia Ib II III IV
Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico Tipo de evidencia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1 Nivel- 1 de estudios b Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2 Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3 Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se incluyen en la revisin sistemtica. b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (estndar de oro) en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba. c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes: La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica) Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a la "referencia") La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego Estudios caso-control. d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
110
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus

I. Diabetes tipo 1 A) Inmune B) Idioptica II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos especficos: A) Defectos genticos en la funcin de la clula 1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3) 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) 4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4) 5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5) 6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6) 7. Mutaciones DNA mitocondrial 8. Otros B) Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a loa insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrfica 5. Otros C) Enfermedades del pncreas excrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopata fibrocalculosa 7. Otras D) Endocrinopatas 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma Hipertiroidismo 5. 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otras E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas 1. Vacor 2. Pentamidina 3. cido nicotnico 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazxido 7. Agonistas -adrenrgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. Interfern 11. Otros F) Infecciones 1. Rubola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente 1. Sndrome de stiff man 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina 3. Otros H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes 1. Sindrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotnica 9. Porfiria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Otros IV. Diabetes Mellitus Gestacional. Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
111
Cuadro 2: Programa educativo

Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos: Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida. Cmo establecer las metas de mi tratamiento Tcnicas de automonitoreo Hiperglucemia e hipoglucemia Nutricin saludable El plato del bien comer Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes Aprende a solucionar problemas Enfrenta el estrs, prevencin de recadas Actividad fsica Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de grupo que pueden incluir: Aceptacin de la enfermedad. Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet) Establecimiento y evaluacin de las metas personales Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto reforzamiento y auto motivacin Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de frmacos Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica) Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas Terapia nutricional Importancia de la actividad fsica Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
112
Cuadro 3: Entrevista motivacional Conceptos generales de entrevista motivacional

La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio. Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar. El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma. Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para realizar los ajustes necesarios. El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos

Grupo Alimentos Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano, dominico Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna Manzana, higo, naranja, granada Frutas Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote, zapote negro Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja o mandarina Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln, papaya, sanda Mamey Pia Kiwi Verduras crudas Verduras Verduras cocidas Tamao de la porcin 3 piezas 2 piezas 1 pieza pieza taza 1 taza 1/3 taza 3/4 taza 1 pieza 1 taza Una taza= un puo de adulto Media taza= un puo de nio Consumir al menos tres porciones al da **La papa y elote NO son verduras No consumir ms de una o dos porciones por comida Tips Una porcin es aproximadamente lo equivalente a un puo de fruta.
taza Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar (hojuelas de maz, de trigo integral) avena, elote cocido Bolillo, telera sin migajn, media noche, bollo de hamburguesa, barra de cereal Cereales y tubrculos taza
pieza
DESAYUNO, CENA Y REFRIGERIOS: No consumir ms de dos porciones al da COMIDA: No consumir ms de tres porciones por ocasin
Tortilla de maz, pan de caja integral, negro o multigrano, papa cocida mediana, elote, hot cake casero Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas de cambray, palitos de pan Palomitas caseras sin grasa
1 pieza 4 piezas 2 tazas
113
Camote
1/3 taza
114
Grupo Grupo Rojo:
Alimentos Muslo o pierna de pollo sin piel
Tamao de la porcin
Tips
1 pieza Albndigas de res, pollo o pescado 2 piezas Quesos frescos (panela, canasto, cottage, requesn, ricotta) en rebanada, jamn en peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada
Comida: No consumir ms de una porcin por da *Evitar esta seleccin en desayunos Comida: No consumir ms de una porcin por da *Evitar esta seleccin en desayuno y cena
2 rebanadas delgadas equivalen en peso a 30 g 1 pieza 2 piezas 1/2 taza 1/2 taza
Salchicha de pavo, huevo Claras de huevo Atn en agua Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja, garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco, soya texturizada Leche descremada Lquida En polvo Evaporada Yogurt natural sin azcar descremado Jocoque natural descremado 1 Racin Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz, faisn, gallina, pavo o pollo Cerdo: maciza
En desayuno y Cena: No consumir ms de una porcin Comida No consumir ms de una porcin por ocasin
Consumir 1 a 2 porciones por ocasin
Leguminosas
1 taza 3 cucharadas 1/2 taza o 120 ml 1 taza 1 taza 40 g Se considera carne ya cocida 40 g
Alimentos de origen animal
Conejo: cualquier parte magra (sin grasa) Res: aguayn, bistec, bola, carne seca, cecina, chambarete, falda, filete, maciza y molida especial Ternera: espaldilla, lomo, pierna Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o filete de pescado 40 g 40 g Una porcin es igual a 30 g La recomendacin para Hombres= 120 g Mujeres: 90 g Comida: No consumir ms de una porcin al da Una porcin es aproximadamente lo equivalente a una palma de mano (hombre o mujer respectivamente) *Evitar esta seleccin en desayuno, cena y colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3 ed
115
Cuadro 5: ndice glucmico El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981. De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico? En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man). Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico). Consideraciones para el Uso de las Tablas. Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja. Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70). Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa Naranja Pia Zanahoria cocida Tomate Tortilla mexicana Miel Garbanzo Pltano Mango Leche entera Cereal integral Papas cocidas Fresas 110 40 158 92 38 54 87 36 52 80 34 52 70 32 Jugo de naranja Almidn de maz Leche entera Frijoles Pur de patatas instantneo Helado Kiwi Maz en copos Yogur Arroz integral Arroz blanco Peras Habas verdes Palomitas de maz 50 110 39 55 92 36 53 80 36 52 72 34 51 69
116
Patatas dulces (boniatos) Pan blanco Lentejas Espaguetis de harina refinada Chocolate Salchichas Leche descremada Pasas Ciruelas Jugo de manzana Cerezas Fructosa: Azcar de la fruta Pan de centeno integral Pasteles Cacahuate
51 69 29 50 67 28 46 64 25 58 23 20 42 59 14
Alubias Pan integral Pasta de trigo Nopal Espagueti blanco Uvas Melocotones Duraznos frescos Remolacha Elote cocido Manzana Azcar blanca (sacarosa) Soya Espagueti de trigo integral
29 51 67 10 49 66 26 45 64 63 44 59 15 42
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de duracin VO2 Frecuencia cardiaca Intensidad PSE * max % mxima (%)* Muy suave <20 <35 < 10 suave 20-39 35-54 10-11 Moderada 40-59 55-69 12-13 Intenso 60-84 70-89 14-16 Muy intenso >85 90-99 17-19 Mximo 100 100 20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004 * Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo cuando sea posible Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg; Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Escala 6- 7 8-9 10-11 12-14 15 16-17 18-20 Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Sumamente Fcil Muy Fcil Algo Fcil Ms o menos fcil Difcil Muy Difcil Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
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Cuadro 8: Promocin de ejercicio Recomendaciones para promover la actividad fsica Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica, se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica. Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da. Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por otros dos das. Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana. El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se necesita. Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable. Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan importante como la actividad fsica en s misma. El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades. Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos. El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
118
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados. El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos. Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones. Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos.
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado Banda sin fin Natacin Caminata prolongada Ciclismo Correr Canotaje Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
119
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales

Grupo Principal mecanismo de accin Incremento de secrecin pancretica de insulina. Disminucin de produccin heptica de glucosa. Incremento de secrecin pancretica de insulina. Incremento de captacin de glucosa en el msculo estriado. Disminucin de absorcin intestinal de glucosa Principal indicacin DM2 de reciente diagnstico, Sin sobrepeso. No se recomienda uso en caso de: Embarazo, insuficiencia renal o heptica,DM1 Efecto en HbA1c Disminucin de 1-2% Efecto en peso Aumento
Sulfonilureas
Biguanidas
DM2 de reciente diagnstico, pacientes con sobrepeso. Hiperglucemia postprandial, hiperglucemia con ERC 4-5 DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas, hiperglucemia postprandial Falla a biguanidas, hiperglucemia postprandial. Por definirse otras indicaciones
Glitinidas
Embarazo Insuficiencia renal, insuficiencia heptica o insuficiencia cardiaca, acidemia, infeccin grave Embarazo, insuficiencia cardiaca, DM1 Embarazo, retencin hdrica, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, anemia, DM1 Absorcin intestinal deficiente, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia heptica Embarazo Insuficiencia renal o heptica, DM1
Disminucin de 1-2%
Disminucin
Disminucin de 0.51.5% Disminucin de 0.51.4% Disminucin de 0.50.8% Disminucin de 0.5-1%
Incremento
Incremento
Tiazolidinedionas
Neutro
Inhibidores de alfa glucosidasa intestinal
Incremento de secrecin de insulina, disminucin de Incretinas y anlogos produccin de amilina heptica de glucosa, retardo en vaciamiento gstrico Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
Disminucin o neutral
120
Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales

C la v e Hip o g lu c e m ia n te Do s is in ic ia l Do s i s m x im a P re s e n ta c i n B ig u a n id a s E fe c tos ga s trointe s tina le s (a c ide z , na us e a s , s a bor m e t lic o, dia rre a ), a c idos is l c tic a Inte rfe re e n la a bs orc in de vita m ina B 12 E nfe rm e da d re na l e ta pa 3- 4 Ins ufic ie nc ia he p tic a ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva c rnic a E m ba ra z o y la c ta nc ia A lc oholis m o E m ple o de c ontra s te s yoda dos Dia be te s m e llitus 1 Hipe rs e ns ibilida d E m ba ra z o y la c ta nc ia C e toa c idos is dia b tic a A le rgia a s ulfa m ida s Hipe rs e ns ibilida d droga Ins ufic ie nc ia he p tic a C e toa c idos is dia b tic a Hipe rs e ns ibilida d droga E fe c to s a d ve rs o s C o n tra in d ic a c io n e s
5165
Me tform ina
500-850m g
2550m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de m e tform ina 850 m g. .
S u lfo n ilu re a s Hipogluc e m ia A um e nto de pe s o TA B LE TA . C a da ta ble ta A lte ra c ione s ga s trointe s tina le s c ontie ne : G libe nc la m ida 5 R a s h/ hipe rs e ns ibiliz a c in m g. E nva s e c on 50 ta ble ta s . Le uc ope nia TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : glipiz ida 5 y 10 mg TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : glim e pirida 2 y 4 mg G l in id a s N us e a , dia rre a , re a c c ione s c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia , c e fa le a Hipogluc e m ia De te rioro vis ua l tra ns itorio R e a c c in a l rgic a
1042
G libe nc la m ida
5m g
20m g
S in c la ve
G lipiz ida
2.5 m g
20m g
S in c la ve
G lim e pirida
1 mg
4 mg
S in c la ve
R e pa glinida
S in c la ve
Na te glinida
4149
P ioglita z ona
Hipogluc e m ia s Tra s tornos dige s tivos C O MP R IMIDO . C a da 4m g c on 0.5m g c on (na s e a s ,e s tre im ie nto, c om prim ido c ontie ne : 0.5, 1 c / a lim e nto c / a lim e nto vm ito,dis pe ps ia ) y 2 mg No a s oc ia r re pa glinida c on ge m fibroz ilo Hipogluc e m ia 60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da gra ge a E le va c in de e nz im a s he p tic a s c/ a lim e nto c / a lim e nto c ontie ne 120m g Hipe rs e ns ibilida d T ia z o l id in e d io n a s o g lita z o n a s R e te nc in de lquidos He pa totox ic ida d TA B LE TA . C a da ta ble ta E de m a , a um e nto de pe s o c ontie ne : C lorhidra to de Inc re m e nto de la inc ide nc ia de 15m g 30m g pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a pioglita z ona . A um e nto de fra c tura s de e x te rm ida de s e n m uje re s In h ib id o re s d e a lfa g lu c o s id a s a Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia dia rre a . E l us o c onjunto c on TA B LE TA . C a da ta ble ta a nti c idos dis m inuye s u e fe c to, c ontie ne : A c a rbos a 50 m g. dis m inuye a bs orc in de E nva s e c on 30 ta ble ta s . digox ina . He pa totox ida d A n l o g o s d e G P L -1): Na us e a s , vm itos , dia rre a , C a s os de pa nc re a titis a guda P re s e nta c in inye c ta ble 5.0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo 10.0 ( g) pla z o de s c onoc idos A lto c os to
Dia be te s m e llitus tipo 1 Hipe rs e ns ibilida d C e toa c idos is dia b tic a Ins ufic ie nc ia he p tic a gra ve Dia be te s m e llitus tipo 1 Hipe rs e ns ibilida d droga C e toa c idos is dia b tic a
5166
A c a rbos a
20-50m g
100m g tre s ve c e s a l da
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4 Ins ufic ie nc ia he p tic a E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
S in c la ve
E xe na tida
10-20m c g 5m c g S C 2 S C 2 ve c e s ve c e s a l da a l da
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4 E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l gra ve
S in c la ve
S ita gliptina
100m g DU 50 m g dos ve c e s por da
S in c la ve
V ilda gliptina
In h ib id o re s d e la d ip e p tid il p e p tid a s a 4 (DP P -4) C O MP R IMIDO . C a da C a s os de pa nc re a titis a guda 100m g c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda gliptina : no indic a da c on 100m g ins ulina , m onote ra pia ni triple 50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta te ra pia ve c e s por c ontie ne : B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo da 50m g pla z o de s c onoc idos
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4 Ins ufic ie nc ia he p tic a Hipe rs e ns ibilida d droga
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
121
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)

C la v e In s u lin a P re s e n ta c i n E fe c to s a d v e rs o s C o n tra in d ic a c io n e s
Hipe rs e ns ibilida d a la ins ulina gla rgina o a c ua lquie ra de los c om pone nte s de la frm ula P re c a uc ione s : Ins ufic ie nc ia re na l y he p tic a . Los be ta bloque a dore s e nm a s c a ra n los s ntom a s de hipogluc e m ia S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro de s oluc in R e a c c ione s a l rgic a s , c ontie ne : Ins ulina gla rgina 3.64 m g e quiva le nte a 100 UI lipodis trofia , de ins ulina hum a na . E nva s e c on un fra s c o m pula c on hipoka le m ia 10 m l. S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l. S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l. S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m l. S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m ililitros . S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 25 UI. Ins ulina lis pro prota m ina (orige n AD N re c om bina nte ) 75 UI. E nva s e c on dos c a rtuc hos c on 3 m l un fra s c o m pula c on 10 m l.
4158
INS ULINA G LAR G INA
1050
INS ULINA HUMANA
1051
INS ULINA HUMANA
Hipe rs e ns ibilida d inm e dia ta . S ndrom e hipogluc e m ic o. Lipodis trofia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
4157
INS ULINA HUMANA D E AC C IO N INT E R ME D IA LE NT A
4162
INS ULINA LIS P R O
R e a c c ione s a l rgic a s , lipodis trofia , hipoka le m ia y hipogluc e m ia . R e a c c ione s a l rgic a s , lipodis trofia , hipoka le m ia e hipogluc e m ia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e hipogluc e m ia
4148
INS ULINA LIS P R O LIS P R O P R O T AMINA
C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, hipogluc e m ia
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo Lispro, aspart, glulisina
Rpida Regular NPH

Efecto Glucmico Relativo
Detemir
Glargina
0 2
4 6
10
12
14
HORAS
16
18
20
22
24
122
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 1759-61
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Inicio de Efecto pico Insulina * accin mximo Rpida (regular) 30-60 2-3 h Ultrarpidas Lispro 5-15 1-2 h Aspart 10-20 40- 50 Glulisina 5-10 1-2h Intermedia (NPH) Prolongadas Glargina Detemir Premezclada: Insulina 70/30 (NPH-Regular) Lispro-Protamina 70/30
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Duracin del efecto 6-8 h 3-5 h 4-6 h 3-4h 18-24 h 24 h 17-24 h 16-18 h 18-22 h
1- 2 h 4-6 h 1h 30-60 5-15
6-12 h ninguno ninguno 2-4 y 6-12 h 1-2 y 6-12 h
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin 2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina

Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
22 h.
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
0.1 a 0.2 U por Kg. peso
123
Esquema 3: Monoterapia con insulina
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65% 2/3
35% 1/3
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
8 AM
20 PM
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Dosis inicial 10UI/da de insulina basal Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno. glucosa de ayuno (mg/dl) 100-120 120-140 140-180 180 Incremento de insulina (IU/da) 2 unidades 4 unidades 6 unidades 8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086 El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control. En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
124
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
125
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin CATAGORIA SISTOLICA mmHg Optima < 120 Normal 120-129 Normal alta 130-139 Hipertensin grado 1 140-159 Hipertensin grado 2 160-179 Hipertensin grado 3 > =180 Hipertensin sistlica aislada > =140
DIASTOLICA mmHg <80 80-84 85-89 90-99 100-109 >= 110 <90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica. La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg, Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin Diagnstico reciente de HTA a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia), enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles). b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo (hombres). c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (proteinuria, elevacin de creatinina) d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular preexistente. Diagnstico previo: a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre b) Creatinina y electrolitos sricos c) Glucosa de ayuno d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos e) Electrocardiograma f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
126
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos

C la ve G n e ric o Do sis re c o m e n d a d a 5 a 100 m g / da 30 a 90m g / da 30 m g c a da 24 hora s , dos is m x im a 60m g / da P r e s e n ta c i n TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta ble ta s 25 m g C A P S ULA DE G E LA TINA B LA ND A . C a da c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . E fe c to s a d v e r s o s Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a , le uc ope nia , a g ra nuloc itos is , a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia , c a la m bre s , hipe ruric e m ia , C o n tr a i n d i c a c i o n e s Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia re na l. 2301 HIDR O C LO R O TIA ZIDA
597 599
NIF E DIP INO NIF E DIP INO
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor, c hoque c a rdiog nic o, bloque o hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto a uric ulove ntric ula r, hipote ns in C O MP R IMIDO DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A DA . y e de m a . a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g . TA B LE TA O C A P S ULA . C a da ta ble ta c ps ula c ontie ne : B e s ila to o m a le a to de a m lodipino e quiva le nte a 5 m g de a m lodipino. C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia , s om nole nc ia , e de m a , pa lpita c ione s y m a re o. C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o, infe c c in de l tra c to re s pira torio, infe c c ione s de l tra c to urina rio, ta quic a rdia , fa tig a , dolor a bdom ina l Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a , hipe rk a le m ia Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, a nc ia nos , da o he p tic o y de fic ie nc ia de la pe rfus in de l m ioc a rdio. Hipe rs e ns ibilida d a los f rm a c os o de riva dos de s ulfona m ida s , e m ba ra z o, la c ta nc ia , ins ufic ie nc ia re na l y he p tic a g ra ve y g ota Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
2111
A MLO D IP INO
5 a 10 m g / da
2530
C A ND E S A R TA NC ILE XE TILO HIDR O C LO R O TIA ZIDA CAPTOPRIL ENALAPRIL
16.0/ 12. 5 m g una ve z a l da
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a nde s a rt n 16. 0 m g . Hidroc lorotia z ida 12.5 m g . TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a ptopril 25 mg. C A P S ULA O TA B LE TA . C a da c ps ula ta ble ta c ontie ne : Ma le a to de e na la pril 10 m g TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g
574 2501
25 a 150 m g / da 10 a 60 m g
Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o Infa rto a g udo de l m ioc a rdio, e de m a pulm ona r, bloque o de la C e fa le a , c a ns a nc io, e s tre im ie nto, c onduc c in a uric ulove ntric ula r, ta quic a rdia , hipote ns in, dis ne a . ins ufic ie nc ia c a rdia c a , re na l o he p tic a g ra ve s C hoque c a rdiog nic o, bloque o N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor, a uric ulove ntric ula r, hipote ns in hipote ns in a rte ria l. O tros e fe c tos : a rte ria l, a s m a y c onc om ita nte c on E s tre im ie nto y e de m a . be ta bloque a dore s Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva , Hipote ns in, c e fa le a , lupus , ins ufic ie nc ia re na l c rnic a , ta quic a rdia c a rdiopa ta is qu m ic a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o, hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.
2112
DILTIAZEM
30 m g c a da 8 hora s .
2114
FELODIPINO
5 a 10 m g / da
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A DA . C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g . TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de hidra la z ina 10 m g .
570
HIDRALAZINA
50 a 100m g / da
4120
ISOSORBIDA
20 40 m g c a da 8 hora s . 2. 5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a 15 m inutos (m x im o 3 dos is e n 30 m inutos ) 5 a 30 m g c a da s e is hora s E n Ins uf c a rdia c a 20 a 40 m g c a da 4 hora s 50 a 200m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : 5 - m ononitra to C e fa le a , v rtig o, n us e a , vm ito, de is os orbida de 20 m g . hipote ns in a rte ria l y ta quic a rdia TA B LE TA S UB LING UA L. C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de is os orbida 5 m g . TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de is os orbida 10 m g . G R A G E A O C O MP R IMID O R E C UB IE R TO . C a da g ra g e a o c om prim ido re c ubie rto c ontie ne : Los a rt n pot s ic o 50 m g .
592
IS O S O R B IDA
593
IS O S O R B IDA
Ta quic a rdia , m a re os , hipote ns in ortos ta tic a , c e fa le a , inquie tud, vm ito y n us e a
Hipote ns in a rte ria l, a ne m ia , tra um a tis m o c ra ne oe nc e f lic o y dis func in he p tic a o re na l.
2520
LO S A R TA N
V rtig o, hipote ns in, ra s h S e da c in, hipote ns in ortos t tic a , s e que da d de la boc a , m a re o, de pre s in, e de m a , re te nc in de s odio, g ine c om a s tia , g a la c torre a , dis m inuc in de la libido e im pote nc ia . B ra dic a rdia , hipote ns in, dia rre a , fa tig a
Hipe rs e ns ibilida d
566
ME TILD O P A (L-A LF A ME TILDO P A )
250 m g a 1g / da e n una a tre s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : tom a s Me tildopa 250 m g .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, tum ore s c rom a fine s , he pa titis a g uda , c irros is he p tic a , ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva , a s m a , bloque o A V
572 597
TA R TR A TO D E ME TO P R O LO L NIF E DIP INO
50 A 300 m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta rtra to de m e toprolol 100 m g . 30 a 90 m g / da fra c c iona da 3 C A P S ULA DE G E LA TINA B LA ND A . C a da tom a s c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . 30m g / da , dos is m x im a 60m g da
599
NIF E DIP INO
C ontra indic a c ione s : N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto c hoque c a rdiog nic o, bloque o C O MP R IMIDO DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A DA . y e de m a . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g . a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s C A P S ULA O C O MP R IMID O . C a da c ps ula o c om prim ido c ontie ne : C lorhidra to de pra z os ina e quiva le nte a 1 m g de pra z os ina . hipote ns in orts ta tic a , m a re o, s inc ope , ta quic a rdia Hipote ns in pos tura l, m a re o, lipotim ia , s nc ope , c e fa le a , a s te nia , pa lpita c ione s , n us e a , ta quic a rdia , s om nole nc ia y de bilida d. B ra dic a rdia , hipote ns in, e s tre im ie nto, fa tig a , de pre s in, ins om nio, a luc ina c ione s , hipog luc e m ia , bronc oe s pa s m o, hipe rs e ns ibilida d. La s upre s in brus c a de l m e dic a m e nto pue de oc a s iona r a ng ina de pe c ho o infa rto de l m ioc a rdio. D ors a lg ia , dia rre a , s ntom a s ps e udog ripa le s , dis pe ps ia y dolor a bdom ina l V rtig o, ins om nio, ra s h y dis m inuc in de la libido. B ra dic a rdia , bronc oe s pa s m o, c ons tipa c in Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva , a s m a , bloque o A V Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, ins ufic ie nc ia c orona ria , ins ufic ie nc ia c a rdia c a , ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
573
C LO R HIDR A TO DE P R A ZO C IN
1 a 6 mg
537
P R O P A F E NO NA
Im pre g na c in: 150 m g c a da 6 TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to a 8 hora s dura nte 7 da s Ma nte nim ie nto: 150 a 300 m g de propa fe nona 150 m g . c a da 8 hora s . A dultos : A ntihipe rte ns ivo: 40 m g c a da 12 hora s . A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o y fe oc rom oc itom a : 10 a 80 m g c a da 6 a 8 hrs A ntia ng inos o: 180 a 240 m g divididos e n tre s o c ua tro tom a s
539
C LO R HIDR A TO DE P R O P R A NO LO L
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de propra nolol 10 m g .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a , re ta rdo de la c onduc c in a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia , dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e hipog luc e m ia .
2540
TELMISARTAN
40 m g / da
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Te lm is a rt n 40 m g . C O MP R IMIDO . C a da c om prim ido c ontie ne : V a ls a rt n 80 m g . G R A G E A O TA B LE TA R E C UB IE R TA . C a da g ra g e a c ontie ne : C lorhidra to de ve ra pa m ilo 80 mg.
5111 596
V A LS A R TA N V E R A P A MIL
80 m g / da 80 a 480 m g / da
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o E m ba ra z o y la c ta nc ia O bs truc c in bilia r P a tolog a he p tic a s e ve ra Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, e m ba ra z o y la c ta nc ia Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva , a s m a , bloque o A V
127
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
128
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia Al inicio del tratamiento nutricional se deber: 1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2). Se realiza por la siguiente frmula: IMC= Peso (kg)/(talla (m))2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Preobeso).
Definicin Infrapeso Delgadez severa Delgadez moderada Delgadez aceptable Normal Sobrepeso Pre-obeso Obeso Obeso tipo I Obeso tipo II Obeso tipo III
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
Valores principales (Kilogramos) <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18,50 - 24,99 25,00 25,00 - 29,99 30,00 30,00 - 34-99 35,00 - 39,99 40,00
2.
Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el Consumo de Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y luego se multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn corresponda. La frmula es la siguiente: Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos) Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad) Dnde: P: Peso en kg A: Estatura (altura) en cm E: Edad en aos Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad: Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio) 129
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana) Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana) Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana) Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Ejemplo prctico Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en la ecuacin: P: 69Kg A: 162 cm E: 25 aos GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25) GEB Mujer = 1499.6 Kcal Su Gasto Energtico Basal (GEB) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de Actividad sera 1.375: CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB) Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada da 2061 Kcal. Recordemos que este nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar, mantenerse o aumentar de peso) Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris-Benedict Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras. Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris-Benedict tiene dos frmulas, ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres. Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas con mucha masa muscular. Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general. En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
130
3.
Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente o familiar con el sistema de equivalentes mexicano. 4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e hipoglucemias.
5.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
131
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes
C la v e S in c la ve S in c la ve 657
C la s e
F rm a c o F luva s ta tina Lova s ta tina P ra va s ta tina
D o s is max. 40 m g 40 m g 40 m g
E fe c to / p o te n c ia c LD L ha s ta 23% c LD L ha s ta 31% c LD L ha s ta 34% c HD L ha s ta 6% c LD L ha s ta 47% c HD L ha s ta 10% TG ha s ta 23% c LD L ha s ta 51% TG ha s ta 33% c LD L ha s ta 55% c HD L ha s ta 10% TG ha s ta 33% c LD L ha s ta 31% c HD L ha s ta 23% TG ha s ta 54% c LD L ha s ta 16% c HD L ha s ta 23% TG ha s ta 50% c LD L ha s ta 30% c LD L ha s ta 17% c HD L ha s ta 26% TG ha s ta 38% c LD L ha s ta 18%
E fe c to s s e c u n d a rio s / c o n tra in d ic a c io n e s
S in c la ve 5106 S in c la ve
E s ta tina s
S im va s ta tina A torva s ta tina R os uva s ta tina
80 m g 80 m g 40 m g
Mia lg ia s E le va c in e nzim a s he p tic a s R a b d om iolis is
S in c la ve F ib ra tos
F e nofib ra to
250 m g
655 5165 656 S a le s b ilia re s
B e za fib ra to C ole s tira m ina 24 g 2g
N us e a s , d olor a b d om ina l, d ia rre a .R ie s g o d e R a b d om iolis is c ua nd o s e a s oc ia a e s ta tina s (e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil) C ole litia s is
E s tre im ie nto, p iros is R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e e le va r e nzim a s he p tic a s , a .ric o y g luc e m ia A ng ioe d e m a , d ia rre a , d olor a b d om ina l, a rtra lg ia , fa tig a , d olor d e e s p a ld a y tos . Hip e rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o
c id o nic otnic o (Nia c ina )
4024
E ze tim ib a
10 m g
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
132
Cuadro 23: Clasificacin de retinopata diabtica

Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Sin RD aparente Ausencia de micro aneurismas (A). RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 (A). RDNP moderada: Micro aneurismas asociado a < 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes, exudados duros, exudados algodonosos, rosarios venosos en un solo cuadrante. RDNP severa: Presencia de >20 hemorragias intrarretinianas (superficiales y profundas) en cada uno de los 4 cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIR) en al menos 1 cuadrante. RDNP Muy Severa: A junto al menos dos de los hallazgos anteriores. Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) RDP leve. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de rea papilar. RDP moderada. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de dimetro papilar, o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar. RDP de alto riesgo. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea papilar. RD avanzada. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de rubeosis del iris.
Fuente: Gua Clnica Retinopata Diabtica Ministerio de Salud Chile 2010 Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Diabetes Mellitus American Optometric Association 2009 Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento 1. Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del monofilamento sobre su mano o brazo para demostrar que la prueba no causa dolor. 2. Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al techo. 3. Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel. 4. 4Ponga la punta del monofilamento sobre el taln del pie. Pida al paciente decir Si cuando sienta que toca su pie con el monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo esto?. 5. Si el paciente no dice S cuando usted toca un lugar explorado cualquiera, contine hacia otro sitio. Cuando haya completado la secuencia, RE-EXAMINE las reas dnde el paciente no percibi el monofilamento. 6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos. 7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel). 8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie. 133
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia) Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz) 1 Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que 2 identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de presin. 3 4 5 6 7 8 9 Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua. Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo la presin. Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral de ambos pies Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva. Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay 10 asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica). Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad 11 inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
134
Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva

C la v e C la s e E je m p lo D o s is
25 m g/ da c a da 6 a 12 hrs a l dorm ir Ma nte nim ie nto150m g / da
P r e s e n ta c i n
E fe c to s a d v e r s o s
C o n tr a in d ic a c io n e s
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos c a rdiova s c ula re s , gla uc om a de ngulo c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in, hipe rtiroidis m o Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos c a rdiova s c ula re s , gla uc om a , hipe rtrofia prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia , s ndrom e c onvuls ivo Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
3305 Ag e n te s tr ic c lic o
Am itriptilina
T AB LE T A. C a da ta ble ta E s tre im ie nto, re te ns in c ontie ne : urina ria , s e que da d de boc a , C lorhidra to de vis in borros a , s om nole nc ia , Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a , ta ble ta s . hipote ns in ortos t tic a Ins om nio, s e da c in, s e que da d de m uc os a , m a re o, e s tre im ie nto, vis in borros a , hipote ns in o hipe rte ns in a rte ria l, ta quic a rdia D olor a bdom ina , a s te nia , s ndrom e gripa l. C e fa le a , infe c c in, dolor Ma re o, s om nole nc ia , e de m a pe rif ric o, infe c c in, boc a s e c a , a um e nto de pe s o
3302
Im ipra m ina
75 a 100 m g/ da a l dorm ir c a da 8 hrs Inc re m e nto s e gn re s pue s ta ha s ta 200m g 600 y 800 m g
G R AG E A O T AB LE T A. C a da gra ge a o ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de Im ipra m ina 25 m g T AB LE T A. C a da ta ble ta c ontie ne : ga ba pe ntina 600 y 800m g C AP S ULA. C a da c a ps ula c ontie ne pre ga ba lina 75 0 150m g . E nva s e c on 28 c ps ula s T AB LE T A. C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de pa roxe tina 20 m g. E nva s e c on 10 ta ble ta s
S in c la ve An tic o n v u ls iv a n te s 4356
G a ba pe ntina
P re ga ba lina
75 m g c a da 12 hrs
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
5481
P a roxe tina
20m g/ da dos is nic a por la s m a a na s , dos is re s pue s ta
N us e a , s om nole nc ia , c e fa le a , e s tre im ie nto, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia , dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l pos tura l C e fa le a , s udora c in, a s te nia , p rdida de pe s o, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o y e n pa lpita c ione s , ins om nio, m e nore s de 14 a os . dis m inuc in de la libido, c onge s tin na s a l, re s e que da d P a lpita c ione s , ta quic a rdia , Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, no us a rs e v rtigo, ota lgia , vis in borros a , e n c om bina c in c on un inhibidor de la c ons tipa c in, boc a s e c a , m onoa m inooxida s a n us e a , fa tiga E rite m a , a rdor e n e l s itio de a plic a c in que dis m inuye de inte ns ida d c on s u a plic a c in e n los prim e ros da s de tra ta m ie nto C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, e n la pie l he rida o irrita da y e n m uc os a s Aplic a r s obre la z ona a fe c ta da s in frota r. No a plic a r s im ult ne a m e nte c on otro m e dic a m e nto tpic o e n la m is m a re a
5487
In h ib id o r e s d e la r e c a p ta c i n d e s e r o to n in a
C ita lopra m
20 m g c a da 24 hora s , T AB LE T A. C a da ta ble ta s e pue de inc re m e nta r la c ontie ne : B rom hidra to de dos is ha s ta obte ne r la c ita lopra m 20 m g re s pue s ta de s e a da .
S in c la ve
D uloxe tina
C P S ULA: C a da c ps ula 60m g/ da , dos is m xim a c ontie ne c lorhidra to de 120m g/ da duloxe tina 30 o 60 m g C R E MA. C a da 100 gra m os C ut ne a c ontie ne : E xtra c to de Adultos y m a yore s de 12 ole ore s ina de l C a ps ic um a os : Adm inis tra r de a nnuuna e quiva le nte a a c ue rdo a l c a s o y a l 0.035 g de c a ps a ic ina . juic io de l e s pe c ia lis ta E nva s e de 40g
4031
In h ib id o r e s d e s u s ta n c ia P
C re m a de c a ps a ic ina
S in c la ve
c id o a lfa lip o lic o
c ido tic tic o
S ntom a s s e m e ja nte s a la C O MP R IMID O . C a da 600 m g/ da c a da 12 o 24 hipogluc e m ia inc luye ndo c om prim ido c ontie ne c ido hrs , 30 m in a nte s de los m a re o, da ifore s is , c e fa le a y Hipersensibilidadal frmaco tic tic o 600m g a lim e ntos a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s C a ja c on 30 c om prim idos ga s trointe s tina le s
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010 Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
135
Cuadro 27: Evaluacin vascular

1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial. 2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales. 3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin. 4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo-brazo (ITB) Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial). Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido. 1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial. Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar el valor obtenido de la TA sistlica. 2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20 mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica. 3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo. 4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior. Interpretacin de los resultados del (ITB) Calcificacin Arterial segura Calcificacin Arterial probable Normal Enfermedad Vascular Significativa Claudicacin intermitente. Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
>1.3 >1.1 = 0,9 -1.1 <0.9 < 0,59
136
Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada RIESGO (Clasificacin) Riesgo bajo riesgo Caractersticas Sensibilidad conservada, pulsos palpables Un factor de riesgo presente: Prdida de la sensibilidad Signos de enfermedad vascular perifrica Callos Alteraciones de la mecnica del pie Ulceracin previa o amputacin o ms de un factor de riesgo presente Perdida de la sensibilidad Enfermedad vascular perifrica Callos Deformidad Ulcera activa con datos de infeccin, isquemia crtica, gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con o sin la presencia de dolor Frecuencia de inspeccin Anual. Proporcionar en forma escrita y verbal los cuidados del pie Referencia al especialista Valoracin de acuerdo a evolucin Continua con autocuidado de los pies Referencia al especialista Valoracin de acuerdo a evolucin Continua con autocuidado de los pies Referencia a especialista urgente
Riesgo moderado
Riesgo alto
Pie ulcerado
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico 1. Aseo: Los pies deben ser lavados a diario. Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duracin del lavado ser de 5-10 minutos. Prestar especial atencin a los espacios interdigitales. 2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente. 137
3. Hidratacin Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje. Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.) Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de aluminio. No se debe aplicar pomada entre los dedos. 4. Cuidado de las uas Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales. No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona. 5. Examen del pie Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas. 6. Calcetines y medias Sern suaves y absorbentes Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal 7. Calzado Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados. Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero. Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo). Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada. 8. Mantenimiento: Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das. Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel. 138
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos. Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo. No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Grado O 1 2 3 4 5
Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Lesin No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos o espacios interdigitales Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso ni afeccin sea Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria Muestra simple de orina Orina 24 horas Categora Cociente albmina/creatininuria (mg/24hrs) mg/g Normal <30 <30 microalbuminuria Macroalbuminuria 30-300 >300 30-300 >300
Orina minutada (g/min.) <20 20-200 >200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr* DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica) Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer Formula MDRD simplificada para estimar la TFG ** TFG (mL/min/1.73 m ) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x 1.210 si es afroamericano
Fuente: Ann Intern Med 2003; 139:137-47 ** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
*
139
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Tasa de Filtracin ETAPA DESCRIPCIN Glomerular (TFG) PLAN DE ACCIN (mL/min/1.73m2) 90 Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para Incremento del Riesgo (con factores de ERC. riesgo) Diagnstico y tratamiento; tratamiento de Dao renal con TFG morbilidad asociada; intervenciones para retardar 1 90 ml/min normal la progresin; reduccin de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Dao renal con TFG Estimacin y retraso de la 2 60 89 ml/min levemente disminuida Progresin del dao renal Moderada disminucin 3 30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones. de la TFG Severa disminucin 4 15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal. de la TFG Enfermedad renal 5 < 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia). terminal
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)

Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede revertir. Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no se conoce si se pueden revertir estas alteraciones. Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales. Etapa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 aos. Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
140
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Sndromes clsicos S. Nefrtico: macro/microhematuria, hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no nefrtica. S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas generalizados (hasta la anasarca), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia. Hipertensin arterial Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica S. de Infecciones urinarias: sintomticas o asintomticas Sntomas y signos aislados Hematuria macroscpica.
Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias asintomticas cilindruria, cristaluria.
>140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen urinario. Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria). Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis). Sntomas y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal de laboratorio.
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009l
Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia.
Caracterstica Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) DM2 Hipovolemia > 600 mg/dl > 330 mOsm/l Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Suele estar alterado Cetoacidosis diabtica (CAD) DM1 Acidosis > 300 mg/dl Puede estar alta +++(> 80 mg/dl) > 2 dlls (>50 mg/dl) Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio <15mEq/l) Suele estar normal
Ms frecuente en Problema predominante Glucemia Osmolaridad Cetonuria Cetonemia Acidosis Estado de conciencia
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
141
Cuadro 38: Clasificacin de hipoglucemia

Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas graves de neuroglucopenia. sintomtica Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa < 70 mg/dL. Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de glucosa < 70 mg/dL.
Hipoglucemia documentada:
Hipoglucemia asintomtica:
Probable sintomtica:
hipoglucemia
Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de Hipoglucemia relativa: glucosa > hipoglucemia pero con niveles de 70 mg/dL > 70 mg/dL.
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Grado Asintomtico Leve Moderado Severo
Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Tratamiento Deteccin Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico Sntomas autonmicos Sntomas autonmicos + neuroglucopnicos Sntomas autonmicos + neuroglucpnicos Administrar hidratos de carbono por va bucal Administrar hidratos de carbono por va bucal Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono (glucosa) por va intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin

Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo IMC antes del embarazo (kg/m2) Cedergren (incremento mximo de peso durante el embarazo) < 20 4 a 10.0 kg 20 a 24.9 2 a 10.0 Kg 25 a 29.9 < 9.0 kg < 6.0 kg 30
Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745
142
Cuadro 41: Metas de control glcemico Guas de manejo de diabetes mellitus Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE 201115 Asociacin Americana de Diabetes ADA 201117 Asociacin Canadiense de Diabetes 200815 Federacin Internacional de Diabetes 2008* Asociacin Latinoamericana de diabetes 200634 HbA1c (%) 6.5 < 7.0 < 7.0 6.5 <6.5 Glucosa posprandial (mg/dL) < 140 < 180 90-180 < 140 70 - 140 Glucosa ayunas (mg/dL) < 110 70-130 70-130 < 100 70 - 120
*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 42: Metas de control metablico Metas de control metablico en la DM2 Parmetro Meta de control HbA1c (%) Glucemia basal y prepandrial * Glucemia posprandial * Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) Presin arterial (mmHg) Peso (IMC=Kg/m2) Cintura (cm) Consumo de tabaco <7 70-130 < 140 <200 <100(1) >40 >50 <150 <130/80(2) IMC<25 <90 ; <80 No
143
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl Paciente con micro albuminuria 120/75 Fuente: ADA, 2011
2
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
Cuadro 43: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2
Procedimiento Historia clnica completa Actualizacin datos historia clnica Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos Examen fsico completo Talla Peso e IMC Circunferencia de cintura Presin arterial Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica Examen de los pies (4) Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) Reflejos aquiliano y patelar Pulsos perifricos Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina Agudeza visual Examen odontolgico Glucemia HbA1c Perfil lipdico Examen general de orina Microalbuminuria Creatinina srica para estimar TFG Electrocardiograma Prueba de esfuerzo(2) Programa educativo Inicial x Cada 3 o 4 meses(1) Anual x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Cada 6 meses x x x x x x x x x x ? x x x x x x x x x x x x x X(3) x
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad Evaluacin psicosocial x x (1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. (3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal (4) Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Sesin mensual 12 sesiones al ao x
144
5.4 Algoritmos
145
146
147
Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2

Paciente con DM2 Sin meta de control a pesar de terapia oral (HbA1c >7% y GPA >130mg/dl)
Comenzar con insulina basal: -Anlogo de insulina accin prolongada nocturna -Insulina NPH como monoterapia en 2 dosis
Medir glucemia capilar GPA Ajustar dosis de insulina hasta alcanzar la meta (ver cuadro de titulacin)
No Continuar modificacin de estilo de vida vigilar adherencia al tratamiento Seguimiento con Hb A1C cada 6 mese
HbA1C >7% GPA >130
Si
Ajustar dosis de insulina hasta alcanzar la meta*
No
HbA1C >7% GPA >130
Si
Descartar infeccin genitourinaria, bucal piel y anexos
Verificar adherencia a MEV y farmacolgico
Considerar comorbilidad
Manejo y Tratamiento
No GPA Glucosa plasmtica ayuno HbA1c Hemoglobina glucosilada fraccin A1c
HbA1C >7% GPA >130
Si
insulinoterapia intensiva
Envo a 2o.nivel
148
149
150
151
152
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161
6. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no la ve. Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental). Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona. Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico, el manejo de funciones y el manejo emocional Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada. Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar. Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan. Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico. Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre. 162
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud. Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud. Enfermedad renal crnica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal (alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses. Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba. Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes. Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un grupo de personas. Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima. Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud. Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico. Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas. Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes. Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender su tratamiento mdico. Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal 163
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su fondo educativo y cultural. Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal. Grupos de educacin Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes se limita a hacer preguntas. Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de opiniones. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes. Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre participantes. Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta . Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de radiaciones. Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC. Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
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Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros. Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos. Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman. Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas. Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa. Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso. Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos. Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea. Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por 1. NVD del rea del disco 2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea 3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea 4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco. Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las necesidades del grupo. Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
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Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes. Abreviaturas AACE: American Association of Clinical Endocrinologist ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II C.HDL Colesterol de alta densidad C-LDL Colesterol de baja densidad RCV Riesgo Cardiovascular DCCT Diabetes Control and Complications Trial DM Diabetes mellitus DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DDP-IV Dismetil dispepetidasa tipo IV DRS Diabetes Risk Store DU Dosis nica ECV Enfermedad cerebro vascular ERC Enfermedad renal crnica FAR Fluorangiografia ALT Alanino aminotransferasa AST Aspartato aminotransferasa IMC ndice de masa muscular PA Presin arterial RD Retinopata diabtica RDNP Retinopata diabtica no proliferativa IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
166
7. Bibliografa.
1. Alevizaki M.The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: a review of meta-analyses. Rev Diabet Stud. 2010; 72:6-35. 2. Renders C, Wagner E, Valk G, Eijk Van J, Griffin S, Assendelft W Interventions to improve management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24:1821-1833. 3. Wild S et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27:1047-1053. 4. Estrategia Regional y plan de Accin para un enfoque Integrado. Sobre la Prevencin y el control de las enfermedades Crnicas. Organizacin Panamericana de la Salud, 2007. 5. Gerardo Perdign-Villaseor, Sonia B. Fernndez-Cantn. Recent evolution of behavior of diabetes mellitus in child and adolescency. Bol Med Hosp InfantMex 2009; 66:293-296 Mexico 1990-2007. 6. Nota descriptiva 312 Enero 2011 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html OMS Salud
7. Gutirrez-Trujillo G, Flores-Huerta S, Fernndez- Grate I, Martnez Montaez O, Velazco Murillo V, Fernndez-Cantn S, Muoz-Hernndez O. Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos. Rev Med IMSS 2006; 44 (supl 1):S3-S21. 8. Arredondo A, Ziga A Economic Consequences of Epidemiological Changes in Middle Income Countries: the Mexican Case. Diabetes Care 2004; 27:104-109. 9. Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unin sobre la situacin financiera y los Riesgos del instituto mexicano del seguro social 2009-2010. 10. Barquera I, Campos N, Hernndez B, Flores M, Durazo A, Kanter R, Rivera A. Obesity and central adiposity in Mexican adults: results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006 Salud Publica Mex 2009; 51 suppl 4:S595-S603 11. Secretaria de Salud. Mortalidad 2001 en Mxico. Salud Pblica 2002; 44:571-578. 12. Divisin de informacin en salud IMSS 2010. 13. Mndez D, Mndez B, et al. Epidemiologa de la Insuficiencia Renal en Mxico. Dial Traspl.2010; 31(1):7 11. 14. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo gobierno de Espaa 2008. http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka. 15. Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J, Carey M E,Cradock S, et al On behalf of the Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed Collaborative Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial bmj.com on 1 June 2009.
167
16. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Metaanalysis: chronic disease selfmanagement programs for older adults. Ann Intern Med. 2005; 143(6):427-38. 17. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf 18. AACE Diabetes Care Plan Guidedelines,Endocr Pract 2011;17 (Suppl 2). 19. Earl S. Ford, Guixiang Zhao, Chaoyang Li. Pre-Diabetes and the Risk for Cardiovascular Disease. A Systematic Review of the Evidence J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1310-1317 20. Diabetes Care 2011;34:1-596. http://www.diabetes.org/diabetes-statistics 21. Gerstein H, Santaguida P, raina P, Morrison K, Balion C, hunt D, Yaasdy H, Booker L Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: A systematic overview and metanalisis of prospective studies Diab Res Clin Pract 2007;78: 305-312. 22. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk A Consensus Statement from Shaping Americas Health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association DIABETES CARE 2007;30: 1647-1652. 23. Zurro M Atencin primaria concepto organizacin y prctica clnica 5 edicin. 2003 pag 85. 24. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents, Pediatric Diabetes 2009:10; 185-194. 25. Ministerio de Salud. Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010. 26. Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus American Geriatrics Society 2003; 51:S265S280 JAGS. 27. Kattah W, Coral P, Mendez F. Evaluacin del impacto de un programa de tratamiento y educacin en la reduccin de los niveles de hemoglobina glucosilada en los pacientes con diagnstico de diabetes. Acta Med Colom. 2007;32(4) pag 206-211. 28. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Espaola de Diabetes sobre la medicin de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av diabetol 2010 201:16 29. Anderson J W, Randles K ,. Kendall W. C, and. Jenkins DJ. Carbohydrate and Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative Assessment and Meta-Analysis of the Evidence Journal of the American College of Nutrition, 2004; 23, (1), 517. 30. Soinio M, Laakso M, Lehto S, Hakala P, Ronnemaa T Dietary Fat Predicts Coronary Heart Disease Events in Subjects With Type 2 Diabetes DIABETES CARE, 2003:26: 619624. 31. Gua de Prctica clnica Para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto. Mxico: Secretaria de Salud; 2008 32. Exercise and Type 2 Diabetes ACSM/ADA Diabetes Care 2010; 33:2692-96. 33. Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006 34. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:357369. 35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of chronic kidney disease. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): SIGN 2008.
168
36. Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Gua de Costa Rica, 2005 37. (NICE); 2008 National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline prevention and early management. London (UK): National Institute for Clinical Excellence. 38. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Sociedad Espaola de Diabetes 2010. Av Diabetol 2010;26:331-8 39. Candian Society of Nephrology (CSN), Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease. 2008. 40. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. 41. Haneda M,Morikawa A.Which hypoglycaemia agents to use in type 2 subjects with CKD and how? Nephrol Dial Transplant 2009; 24:338-341. 42. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE, Use of Metformin in the Setting of Mild-to-Moderate Renal Insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431-14 43. UKPDS 33. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes Lancet 1998; 352:837-852. 44. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2002; 347: 1342-49. 45. GPC Deteccin y estratificacin de factores de riesgo cardiovascular Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010. 46. Greenland P, Alpert ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in asymmptomatic Adults J Am Coll Cardiol 2010; 56: e50-e103. 47. NICE clinical guidelines National Institute for Health and Clinical Excellence Hypertension: Management of hypertension in adults in primary care, a partial update of 2006; 18:1-45. 48. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC, et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67: 1085-1093. 49. Brian L. Mealey Periodontal desease and diabetes: A two-way street Street J Am Dent Assoc 2006;137;26S31S. 50. Gonzlez-Guevara M, Linares-Vinegra C, Rodriguez- de Mendoza L. Prevalencia de trastornos bucales en poblacin con diabetes mellitus tipo 2. Rev IMSS 2008; 46 (3) 237-45. 51. Gua para la atencin de las personas diabticas tipo 2. Caja Costarricense del Seguro Social. 2007 52. Patxi Ezkurra Loiola Prctica clnica en la DM2 Anlisis crtico de las evidencias por la redGDPS. Barcelona. Espaa. 2011 1-126 53. NHMRC 2008 Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy. Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing 54. Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of Ophthalmologists . Diabetic Retinopathy Screening (DRS) and the Ophthalmology Clinic set up in England September 2010
169
55. Quresh M, Gillies M, Wong T, Management of Diabetic Retinopathy A Systematic Review JAMA. 2007;298(8):902-916 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/8/902 56. ICO International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International Clinical Guidelines Diabetic Retinopathy (Management Recommendat. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy 2007. http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf 57. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2010. Gobierno de Chile Ministerio de Salud. 58. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopata Diabtica y Edema Macular. Gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de retina y vtreo, 2009 59. Man-chun W, Chug J WY, Wong T Ks Effects of treatments for syptomas of painful diabetic neuropathy: systematic reviw BMJ 2007; 335:87.90. 60. Gua Prctica en el Manejo De La Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010 Editores: Rosas Guzmn J, Odriozola A, Davidson JA. 61. IDSA 2005 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Kartchmer AW, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:885910 62. GPC Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica. Mxico: Secretaria de Salud, 2008 63. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,1* W.R. Hiatt,2* J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkes onbehalf of the TASC II Working Group, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: S1- S70. 64. Bacon CG, Hu FB, Giovannucci E, et al. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002;25:1458-1463. 65. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependient diabetes mellitus (DCCT). N Engl J Med 1993; 329: 977-986 . 66. GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; Instituto Mexicano del seguro social, 2009. 67. Hsu CY, McCuulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006;144:21-28. 68. Wang Y , Chen X, Song y, Caballero B, Cheskin LJ. Association between obesity and kidney disease: A systemic review and meta-analysis. Kidney Int 2008; 73:19-33. 69. Perna A, Remuzzi G. Abnormal permeability to proteins and glomerular lesions: A meta-analysis of experimental and human studies. Am J Kidney Dis 1996; 27: 34-41. 70. NICE CKD 2008 Chronic Kidney Disease. National Clinical Guideline for early identification and management in adults in primary and secundary care. London Royal College of Physicians. National Institute for Health and Clinical Excellence. 71. SIGN 2008 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kdney disease, A national clinical guideline 2008. 72. Brenner BM. Retarding the progression of renal disease. Kidney Int. 2003; 64: 370-8. 73. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266.
170
74. PC Diagnosis and Management of Adults with Chronic Kidney Disease Consenso de la sociedad espaola de nefrologa 2008 (Http// www senefro .org). 75. Consensus statement Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Abbas E. Kitabchi, Phd, Guillermo E. Umpierrez, Md,John M. Miles, Md,Joseph N.Fisher. Diabetes Care, 2009;32,1335-1343 : 76. Recomendaciones Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina. Actualizacin ao Sociedad Argentina de Diabetes, 2007. 77. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B,Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIntyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676 682. 78.
1
GPC Antenatal care National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2010
79. Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, 2009. 80. NOM-007-SSA2-1993 atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 81. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002; 25(10):1862-8. 82. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analy Lancet. 2009 May 23;373(9677):1773-9 83. Clinical Guideline Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period March 2008 National Institute for Health and Clinical Excellence (revised reprint July 2008.) 84. Leanne-Bellamy, Casas, jc, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus ofter gestational diabetes a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;23: 1773-79 85. GPC Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin aguda, no complicada del Tracto Urinario de la mujer IMSS, 2008 86. The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 6. Reed Group Ltd 2009. 87. Matthew C. Riddlet The Treat-to-Target Trial Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients Diabetes Care 2003; 26:3080-3086 88. Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007; 28: 14462-1536 89. Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003. 90. J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006 91. El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masson S.A. 1. Edicin 2002. 92. GPC Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008. 93. KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease 2007.
171
94. Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, Perrone R, Lau J, Eknoyan G: National Kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med 2003;139 :137-47. 95. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999; 130:46170. 96. Lesley A. Stevens, MD;Andrew S. Levey, MD Clinical Implications of Estimating Equations for Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med 2004; 141:959-961. 97. Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004. 98. Cedergren Marie I Optimal Gestational Weight Gain for Body Mass Index Categories Obstet Gynecol 2007;110: 759-764. 99. Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de Unidades de Medicas de Alta Especialidad. Divisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la Salud. Cuadro Bsico de Medicamentos Instituto Mexicano del Seguro Social. Edicin 2010. Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos del Sector Salud. DOF 13 de mayo de 2011
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Judith Gutirrez Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Dr. Juan Humberto Medina Chvez Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Lic. Abraham Ruiz Lpez Lic. Ismael Lozada Camacho Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Je fe de rea Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador Analista Coordinador Analista Coordinador
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GUA DE PRACTICA CLINICA

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Mdico internista Mdico Familiar

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Lic. Elia R. Domnguez Snchez

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.

Intervenciones y actividades consideradas.

Impacto esperado en salud.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Mtodo de validacin y adecuacin.

Conflicto de inters Registro y actualizacin

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

2. Preguntas a responder por esta gua

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

3.4 Objetivo de esta gua

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

2++ (GIB, 2007)

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

C AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En un paciente con sntomas de hiperglucemia o glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

NE Consenso AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

4.4 Tratamiento No Farmacolgico

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

2 Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

ADA 2011 B Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2