Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA Nr.

12
DAT N FAA MEA,
___________________________
la data de ___________________
semntura __________________

DECLARAIE

Subsemnatul(a) __________________________________________fiul(fiica)
lui _________________________i al ___________________________nscut() la
data de ___________n localitatea______________________judeul _____________
posesor al actului de identitate seria ____numrul __________proprietar al locuinei
din ___________________________str. ___________________________nr. ______
bl.____ sc._____ etj. _____apt._____ sector _____avnd actul de spaiu (denumirea)
__________________________________nr. _______din ___________emis de ____
___________________________________declar c primesc n spaiul meu de locuit
pe _________________________________fiul (fiica) lui ____________________i
al _______________________________nscut() la data de __________________n
localitatea___________________judeul___________________cu ultimul domiciliu
n localitatea ___________________str.______________________nr. _____ bl.____
sc._____ etj. _____apt._____ sector ________n calitate de ____________________
Dau prezenta declaraie pentru a-i servi numitului(ei) ____________________
______________________la schimbarea adresei de domiciliu n spaiul de locuit de
la adresa mai sus amintit.

Data ___________

Semntura ______________