AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD EPICRISIS DATOS GENERALES Establecimiento de salud: HOSPITAL ANTONIO LORENA Fecha de ingreso

al EESS: 30/10/2012 Nombres y Apellidos del paciente: TERESA VICENTE SALAS Edad: 67 aos N historia clinica: Tipo de Paciente: Hospitalizado ( x ) Ambulatorio ( ) Fecha ingreso al EESS: 30/10/2012 Tipo de Seguro: Subsidiado ( x ) Semicontributivo ( ) Tipo de Ingreso: Emergencia ( ) Consultorio Externo ( x ) Referencia ( ) N Referencia: Motivo de Solicitud: SE SOLICITA NUTRICION PARENTERAL PARCIAL ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO Resumen de Historia Clnica: Tiempo de enfermedad: 08 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Signos y Sntomas principales: Dolor abdominal, vomito, nauseas, caquxica, ileostoma y colostomia EXAMEN FISICO: T 37.2 FC:70x FR: 24x SO2: 93% peso 39 Kg IMC 15 Paciente AMEG, AMEN, AMEH caquexica. Piel: Tibia, turgente, elstica. Cabeza: Normocfalo, sin particularidades aparentes. Ojos Conjuntivas palidas, escleras blancas, Pupilas CIRLA Nariz: Normorrinea con SNG con secrecin biliosa Cuello: cilndrico no se palpa adenopatas Boca: Simtrica, mucosa oral Reseca, lengua saburral, Trax: Simtrico, vibraciones vocales presente en ACP, murmullo vesicular presente en ACP no RSA Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos normofonticos, no soplos Abdomen: Blando depresible, RHA (+) se visualiza ileostoma con 600cc de secrecin verdosa, ileostoma con secrecin serosa, doloroso a la palpacin se palpa masa en flanco izquierdo de 5 X 4 cm aproximadamente Extremidades superiores. Tono y fuerza conservada de ambos MMSS Extremidades Inferiores. Tono y fuerza consevada ambos MMII Neurolgico: Paciente somnoliento pupilas isocoricas foto reactivas, fuerza y de tono conservado. GLASGOW AO: 4 RV: 5 RM: 6 puntaje 15 Diagnostico de Ingreso CIE- 10 Diagnostico principal 1.- TUMOR MALIGNO DE COLON DESCENDENTE C18.6 Diagnostico(s) Secundario(s) : 2.- ANEMIA NUTRICIONAL D53.9 3.- DESNUTRICION PLURICARENCIAL Diagnostico de Actual CIE- 10 Diagnostico Principal: 1.- TUMOR MALIGNO DE COLON DESCENDENTE C18.6 Diagnostico(s) Secundario(s) : 2.- ANEMIA MODERADA D53. 9 3.- DESNUTRICION PLURICARENCIAL Tratamiento Instaurado/Actual Examenes de Imagenologia RX de torax Normal Laboratorio Clnico Hemograma (ltimo del 06/11/2012): GB: 7,5 x 103N: 83% L: 9,9%M:4,9%E:1,3% B0% GR:4,6 x 106 Hto: 34,9% Hb:11mg/dl Glucosa: 94 mg/dl urea: 27 mg/dl creatinina: 1,3mg/dl perfil heptico: F-ALC: 125, TGO. 7, TGP: 15, PROT T: 5,9, ALB: 3,, BIL T: 0,19, BILD. 0.12 BIL I: 0,07 DHL: 75 GGT: 56 Frmacos / Medicamentos 1. NPO + SNG 2. DEXTROSA 10% 1000 CC + HIPESRODIO 2 AMP + KALIUM 1 AMP FRASCO I 3. DEXTROSA 5 % 1000 CC + HIPESRODIO 2 AMP + KALIUM 1 AMP FRASCO II 4. CEFTRIAXONA 2g C/ 24h VEV 5. METRONIDAZOL 500mg C/ 24h VEV 6. RANITIDINA 50mg C/ 8 h VEV 7. METAMIZOL 1g c/ 8 h VEV 8. METOCLOPRAMIDA 10mg C/ 8 h VEV 9. DIMENHIDRINATO 5 mg C/ 8 H VEV 10. CFV Sustentacin del Plan de Trabajo Propuesto: Se solicita NUTRICION PARAENTERAL PARCIAL, para adecuado manejo, pronostico del paciente. Cusco, 08 De NOVIEMBRE del 2012.

Atte.