VI. Diagnosticul Prezumtiv.

n baza acuzelor pacientei De ordin principal Dureri retrosternale cu caracter constrictiv, ce iradiaz n umrul stng, bra, antebra i ultimele 3 degete, cu intensitate moderat ce apar la efort fizic moderat(500m mers obinuit sau urcarea 2 etaje) ise atenuiaz dup un repaus de aproximativ 5 10 min, sau administrarea unei pastile de nitroglicerin sublingval. Dispnee inspiratorie ce apare la efort fizic moderat(500m mers obinuit sau urcarea 2 etaje) ise atenuiaz dup un repaus de aproximativ 5 10 min. Palpatii ce apar odat cu durerea retrosternal i cedeaz dup un repaus de aproximativ 5 10 min. sau administrarea unei pastile de nitroglicerin sublingval. Cefalee, preponderent occipital, ce este mai accentuat la sfritul zilei. Vertij, la schimbarea brusc a poziiei din orizontal n vertical. Acufene De ordin general Tuse rar, n acces,sonor, uscat, care apare laefort fizic moderat, cu tendina de accentuare odat cu creterea efortului. Slbiciune general,diminuarea capacitii de munc, nrutirea calitii vieii. n istoricul actualei boli: Pacienta se consider bolnav de 12 ani, de cnd au aprut primele salturi ale tensiunii arteriale, dup care aceasta sa stabilit la un nivel nalt, cu valori maxime de 190/mmHg. Primele accese de angin pectoral au aprut n anul 2011, la efectuarea unui efort fizic considerabil. Pacienta sa tratat ambulatoriu dup consultaia cardiologului. A urmat tratament cu indamapid, nebivolol, cardichet, losartan. Se afl la evidena medicului de familie i a cardiologului de la policlinica de sector. Starea generala a pacientei sa agravat n ultimele 2 luni, prin accentuarea acuzelor menionate; In ultimele 3 zle, accesele de anginfl pectorala au devenit mai frecvente i de intensitate mai n baza examenului obiectiv: Starea generala a pacientei este de gravitate medie, tegumentele roz-pale. ocul apexian este deplasat spre stnga i puin inferior, astfel se palpeaza n spaiul VI intercostal la 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stnga. Limita stnga a matitii absolute se afl n spaiul intercostal VI stng cu 1,0 cm medial de linia medioclavicular. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm. Auscultativ, zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, se observ diminuarea zgomotului 1 la apex. Frecvena contraciilor cardiace 80 b/min; pulsul 80 pulsaii/min; TAd 190/110 mm/hg. Tas 190/110 mmHg. In baza datelor expuse stabilim Diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort CF. II(NYHA).Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. I.C gr.II(NYHA).

VII. Examenull de laborator

Plan de investigaii EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evdenierea i eventualelor dereglri de ritm i a semnelor de hipertrofie ventricular stng. . Holter monitor EKG - evidenierea timpului de apariie, duratei semnelor de ischemie, legtura acestora cu efortul. Evidenierea perioadelor de apariie a dereglrilor de ritm corelaia acestora cu activitatea zilnic. - Markerii injuriei miocardice(troponinele l,T; creatinfosfokinaza MB; lactadehidrogenaza; lanurile uoare ale mioziei) pentru efectuarea diagnosticului diferenial, orientarea terapeutic i stratificarea riscului. . EcoCG - evidenierea grosimii pereilor ventriculari hipertrofiai. Determinarea fraciei de ejecie . Evidenierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,

datorate hipertrofiei. Evidenierea prezenei sau absenei trombilor intracavitari sau parietali. Determinarea zonelor de dischinzie miocardic. . Tredmill testul - pentru stratificarea riscului, i orientarea n tratament i pronostic. Cronog rafia - evidenierea eventualelor plci aterosclerotice In arterele coronare. Radiografia cutiei toracice - pentru evidenierea lrgirii limitelor cordului, i analizrii desenului pulmonar. Analiza biochimica a sngelui - se va examina glucoza, colesterolul, trigliceridele. Na, K, ureea. creatinina, acidul uric. . Analiza general a sngelui - determinarea prezenei sau absenei anemiei, i a semnelor de hipercoagulabilitate. Analiza general a urinei - determinarea prezenei sau absenei patologiei renale. Rezultate EKG: Ritm sinusal, FCC = 80 b/min, AEC orizontal, hipertrofia ventricolului sting (Svl+Rv5-6 >35 mm) EcoCG: Hipertrofia ventriculului stng( septul IV = 16mm, peretele VS 14mm, FE = 56%), pereii aortei sunt indurai, micarea cuspelor valvelor aortic i mitral sunt discordante, insuficien mitral gr.II, cu regurgitare ventriculo-atrial stng, foiele pericurdului sunt ngroate.

Analiza general a sngelui:

Hb. = 121,3 g/l Er. = 4.8 *10/1 i-c. = 0,76 Leuc = 5,5 *10/1 n=4% s = 60 % lf = 24% mon =11% VSH = 10 mm/h

Analiza biochimic a sngelui:

Creatinina = 0,07 mg/% Acid uric = 294 Glucoza = 4,8 mmol/l ALAT = 42 mmol/J ASAT = 21 mmol/l Colesterol total = 4,4 mmol/l Trigliceride = 1,28 mmol/l Potasiu = 4,2 mmol/l Natriu = 141 mmol/l

Analiza general a urinei:

culoarea . galben transparena - transparent densitatea - 1032 reacia proteine glucoza . neutr - negativ . negativ

epiteliu de tranziie - puin leucocite . 27-28 n c/v cilindri hialinici - negativ eritrocite (nemodif) -0-1 n c/v Leucociturie, indic proces inflamator la nivel de tub renal.

Examenul radiologic:
Cord: semne de hipertrofie atrial i ventricular sting Pulmoni: Hilurile pulmonare lrgite, desen pulmonar accentuat.

VIII. Diagnostic clinic

In baza acuzelor nacientei: De ordin principal Dureri retrosternale cu caracter constrictiv ce iradiaz n umrul sting, brat, antebra, mina i ultimele 3 degete, cu intensitate moderat, ce apar la efort fizic moderat(500m mers obinuit, sau urcare 2 etaje) i se atenueaza dup un repaus de aproximativ 510 minute, administrarea unei pastile de Nitroglicerin sublingval. Dispnee inspiratorie ce apare la efort fizic moderat (500m mers obinuit, sau urcare 2 etaje) se atenueaza dup un repaus de aproximativ 5-10 minute. Palpitaii ce apar odat cu durerea retrostemal, i cedeaz dup de aproximativ 510 minute, sau administrarea unei pastile de nitroglicerin sublingval . Cefalee , preponderant occipotal, ce este mai accentuat la sfrsitul zilei. Vertij, la schimbarea brusc a poziiei din orizontal n vertical. Acufene De ordin general Tuse rara, n acces, sonora, uscata, care apare la effort fizic moderat, cu tendina de accentuare odat cu creterea efortului. Slbiciune generala, diminuarea capacitii de munc, nrutirea calitii vieii. n baza istoricului actualei boli: Pacienta se considera bolnav de 12 ani, de cnd au aprut primele salturi ale tensiunii arteriale, dup care aceasta sa stabilit la un nivel nalt, cu valori maxime de 190/110 mmHg. Primele accese de angin pectoral au aprut n anul 2011, la efectuarea unui efort fizic considerabil. Pacienta s-a tratat ambulator dup consultaia cardiologului. A urmat tratament cu indapamid, nebivolol, cardichet, losartan. Se afl la evidena medicului de familie i a cardiologului de la policlinica de sector. Starea general a pacientei sa agravat n ultimele 2 luni, prin accentuarea acuzelor menionate; n ultimele 3 zle, accesele de angin pectoral au devenit mai frecvente i de intensitate mai mare, aprnd la efort fizic redus (500m mers obinuit, sau urcare 2 etaje). Pacienta a solicitat ambulana, i a fost internat pentru diagnostic i tratament ulterior la SCM. SF.Treime , secia cardiologie. n baza examenului obiectiv: Starea general a pacientei este de gravitate medie, tegumentele roz-pale. ocul apexian este deplasat spre stnga i puin inferior, astfel se palpeaza n spaiul VI intercostal la 0,5 cm medial de linia medioclavicular stng. Limita stng a matitii absolute se afl n spaiul intercostal VI stng cu 1,0 cm medial de linia medioclavicular. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm. Auscultativ, zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, se observ diminuarea zgomotului 1 la apex. Frecvena contraciilor cardiace 80 b/min; pulsul 80 pulsaii/min; TAd 190/110 mm/hg, Tas 190/110 mmHg. n baza datelor paraclinice: EKG:

Ritm sinusal, FCC = 80 b/min, AEC orizontal, hipertrofia ventricolului stng (Svl+Rv5-6 >35 mm) EcoCG: Hipertrofia ventriculului stng( septul IV = 16mm, peretele VS = 14mm, FE = 56%), pereii aortei sunt indurai, micarea cuspelor valvelor aortic i mitral sunt discordante, insuficien mitral gr. II, cu regurgitare ventriculo-atrial stng, foiele pericardului sunt ngroate.

Examenul radiologic:
Cord: semne de hipertrofie atrial i ventricular stng. Pulmoni: Hilurile pulmonare lrgite, desen pulmonar accentuat. n baza datelor expuse stabilim Diagnosticul clinic definitiv: Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort C.F II(NYHA). Hipertensiune arterial gr. IU, risc adiional foarte nalt. I.C gr.II(NYHA). IX. Diagnostic diferenial Foarte important este diferenierea clar ntre infarctul de miocard i angina pectoral. Criterii Angina pectoral de efort (NYHA) Infarct miocardic Acuze Durere retrostemal constrictiv, cu durata nu mai mare de 5-15 minute, dispnee inspiratorie, fatigabilitate, ameeli. Durerea cedeaz n repaus sau la administrarea nitroalicerinei sublingval Durere retrostcrnal, cu durat, de cteva ore, chiar i 24 ore, cu caracter de lovitur de pumnal, ce apare brusc; dispnee; fatigabilitate marcata. Durerea nu cedeaz n repaos sau la administrarea nitroglicerinei sublingval Pacient anxios, cu transpiraii reci, respiraie superficial, puls mic, zgomote cardiace asurzite. EKG- unda Q patologic, supradenivelare de ST, unda T negativ (n funcie de faza infarctului) EcoCG- se determin zone de akinezie, pe aria de infarct, i trombi endocavitari. Markerii injuriei miocardice- sunt mult crescui. Coronaro-angiografie- se determin o plci aterosclerotice, ce obtureaz n totalitate lumenul arterei coronare. IEC, statine, antagonitii de calciu, beta blocante, anticoagulante, nitrai organici.

Obiectiv

Pacientul este imobilizat, ia poziia spectatorului de vitrin, paloare, transpiraii. Examenul cardiac este adesea normal. EK.G- modificri ST-T de tip ischemic. EcoCG- zone de diskinezie Markerii injurie miocardice- nu sunt crescui Holter EK.G- se determin timpul de apariie a modificrilor de tip ischemic. Coronaro-angiografie- prezena unei plci aterosclerotice stabile, ce nu obtureaz total lumenul.

Paraclinic

Tratament

Aspirina, beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, statine, nitrai organici.

Durerea nonangioas - poate implica doar o poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng; - dureaz ore sau chiar zile; - n mod normal nu este ameliorat de administrarea NTG (dei acest fenomen poate s apar cazul spasmului esofagian): - poate fi provocat la palpare.

X Tratament Non farmacologic 1.Restricia srii de buctrie. 2.Regim raional de munc i odihn, cu evitarea maxim posibil a stresului psiho emoional. 3.Reducerea aportului caloric zilnic 4.Se recomand mersul pe jos, aproximativ 1,5-2h pe zi. 5. Plimbri zilnice la aer liber. 6. Odihn dup servirea mesei. 7.ncetarea oricrei activiti, n momentul apariiei crizei anginoase. 8.Creterea aportului de fructe i legume. 9. Urmarea tratamentului, strict conform indicaiilor medicului curant. Farmacologic Mcdicaia antitrombotic Aspirina 75 mg/zi ARA BB Bisoprololul 10 mg/zi Nitraii Isisorbid dinitratul 40 mg de 2 ori/zi XI. Zilnice 08.09.12 Starea general a pacientei este de gravitate medie. Dinamic pozitiv : dispneea s-a redus, durerea retrosternal a cedat n intensitate i durat, palpitaiile au disprut, vertijul a disprut, cefaleea s-a diminuat, acufenele au cedat, valorile tensiunii arteriale s-au micorat. Ob-v. Tegumentele sunt roz-pale, curate, uscate. Se auscult murmur vezicular pe toat aria pulmonar, bilateral. FR 20 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice. FCC 80 b/min, PI 80 b/min, TAd 110/80 mmHg; Tas 110/80 mmHg. Abdomenul moale, suplu, indolor la palpare. Conform EKG: Ritm sinusal cu frecvena 80 b/min, AEC orizontal, hipertrofia ventriculului stng. Prelungete tratamentul conform fiei de indicaii.

Diuretice Tertf^if 1.5 mg 1dat/8ore

Losartan 100 mg1 data/zi Ali ageni Trimetazidina 35mg x 2 ori/zi

09.09.12 Starea general a pacientei este de gravitate medie. Dinamic pozitic : dispneea s-a redus, durerea retrosternal a cedat n intensitate i durat, palpitaiile au disprut, vertijul a disprut, cefaleea s-a diminuat, acufenele au cedat, valorile tensiunii arteriale s-au micorat. Ob-v. Tegumentele sunt roz-pale, curate, uscate. Se auscult murmur vezicular pe toat aria pulmonar, bilateral. FR 20 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice. FCC 80 b/min, PI 80 b/min, TAd 120/70 mmHg; Tas 120/70 mmHg. Abdomenul moale, suplu, indolor la palpare. Prelungete tratamentul conform fiei de indicaii.

XII. Epicriz Bolnavava Chiperi Marina Dumitru, internat n secia de cardiologie a SCM Sf.T reime pe data 07.09.12 cu urmtoarele acuze: dispnee inspiratorie; dureri retrosternale; palpitaii, vertij , cefalee occipital; acufene; fatigabilitate; n baza acuzelor pacientei, istoricului actualei boli, examenului clinic, datelor de laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic definitiv: Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort C.F II(NYHA). Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. I.C gr.II(NYHA). Pacienta a primit urmtorul tratament: Aspirina 75 mg/zi Bisoprololul 10 mg/zi Isisorbid dinitratul 40 mg de 2 ori/zi Tertusif 1.5 mg 1 dat/8ore Losartan 100 mg 1 data/zi Trimetazidina 35mg x 2 ori/zi n urma tratamentului starea general a pacientei s-a ameliorat. Accesele de angin pectoral au devenit mai rare, valorile tensiunii arteriale au sczut la 110/80 mmHg. Pronosticul: pentru via -favorabil, pentru munc rezervat

XIII. Recomandri
Se recomand: 1. Consultaia periodic la medicul specialist 2. Respectarea tratamentului prescris de medicul curant. Aspirina 75 mg/zi Bisoprololul 10 mg/zi Isisorbid dinitratul 40 mg de 2 ori/zi Trimetazidina 35mg x 2 ori/zi 3. Regim dietetic: - excluderea grsimilor saturate (maxim 20% din necesarul de calorii zilnice sa fie asigurat de grsimi, iar dintre acestea, 2/3 sa fie grsimi nesaturate). Aceasta dieta va contribui si la un control mai bun al tensiunii arteriale. - dieta vegetariana bogata in acizi grai polinesaturati poate duce la regresia leziunilor de ateroscleroza coronariana. - eliminarea cafeinei si a altor metilxantine (cafea, buturi cola) pentru reducerea potenialului de tulburri de ritm cardiac; - reducerea muncii cordului prin mese mai mici, cu alimente uoare sau lichide - restrictie de lichide si sare (sodiu) in funcie de bolile asociate - evitarea alimentelor i a buturilor prea calde sau prea reci. 4. Regim raional de munc i odihn, cu evitarea maxim posibil a stresului psiho-emotional 5. Plimbri zilnice la aer liber. 6.ncetarea oricrei activiti, n momentul apariiei crizei anginoase.