CHELTUIELI PUBLICE PENTRU SANATATE 1.

ASPECTE ALE CHELTUIELILOR PUBLICE Continutul cheltuielilor publice Cheltuielile publice exprima relatii economico-sociale in forma baneasca , care se manifesta intre stat, pe de o parte, si personae fizice si juridice , pe de alta parte, cu ocazia repartizarii si utilizarii resurselor financiare ale statului in scopul indeplinirii functiilor acestuia. Cheltuielile publice concretizeaza cea de-a 2-a faza a functiei de repartitie a finantelor publice, si anume aceea a repartizarii resurselor financiare publice pe diverse destinatii. Utilizarea propriu zisa a acestor resurse pentru infaptuirea obiectivelor cuprinse in programele guvernamentale privind activitatea sociala , economica,administrativa si de alta natura, desfasurata pentru realizarea acestora se reflecta in cheltuielile publice. Structura si dinamica 1. Structura cheltuielilor publice Analiza cheltuielilor publice ale unei tari poate fi efectuata din punctul de vedere al structurii lor pe diferite categorii potrivit unui anumit criteriu de clasificare (specific fiecarei tari si cu valabilitate generala in cadrul organismelor internationale). Cele mai importante grupari sunt: clasificatia economica si cea functionala. 2. Clasificaia economic const n gruparea cheltuielilor dup natura i efectul lor economic. Clasificarea economic se bazeaz pe utilizarea a dou criterii de grupare, respectiv primul, conform cruia cheltuielile se mpart n cheltuieli de capital (cu caracter de investiii) i cheltuieli curente (de funcionare), iar cel de-al doilea criteriu separ cheltuielile n cheltuieli ale serviciilor publice (administrative) i cheltuieli de transfer (de redistribuire). Cheltuielile de capital sau de investiii constau n achiziionarea de bunuri de folosin ndelungat, destinate produciei materiale sau sferei nemateriale (coli, spitale, aezminte de cultur, administraie etc.). Cheltuielile curente asigur funcionarea i ntreinerea instituiilor publice, reprezentnd un consum definitiv de produs intern brut i care s fie rennoite anual. Cheltuielile privind serviciile publice sau administrative cuprind remunerarea serviciilor, a prestaiilor, a furniturilor necesare administraiei statului pentru funcionarea instituiilor publice sau pentru echipamente de investiii.

Cheltuielile de transfer pot avea caracter economic (subvenii acordate agenilor economici pentru creterea produciei, stimularea exportului, redresarea financiar etc.) sau social (burse, pensii, ajutoare i alte indemnizaii nerambursabile).

4. Clasificaia funcional const n gruparea cheltuielilor dup destinaia lor n vederea evalurii alocrii fondurilor publice unor activiti sau obiective care definesc necesitile publice. n cadrul clasificrii funcionale, cheltuielile publice se grupeaz astfel: - Cheltuieli social-culturale, nvmntul de toate gradele, sntatea cu toate reeaua de instituii, cultur i art, asisten social, alocaii i alte ajutoare pentru copii, pensii i ajutoare, militari i alte persoane, alte cheltuieli social-culturale (sport i tineret); - Cheltuieli cu asigurrile sociale i protecia social: cheltuielile asigurrilor sociale de stat, fondului pentru pensia suplimentar, fondului pentru ajutorul de omaj; - Cheltuielile de gospodrie comunal i locuine; - Cheltuielile cu aprarea naional; - Cheltuielile cu ordinea public; - Cheltuielile administraiei de stat: Preedinia rii, organele puterii legislative, judectoreti i ale procuraturii, organele puterii executive; - Cheltuielile cu aciuni economice: cercetare tiinific, prospeciuni i lucrri geologice de cercetare pentru descoperiri de zcminte noi, industria extractiv, energetic, metalurgic, chimic i alte subramuri ale industriei, agricultur, silvicultur, ape, mediu nconjurtor, transporturi i comunicaii, alte aciuni economice; - Transferuri: transferuri din bugetul administraiei centrale de stat - Datoria public: dobnzi aferente datoriei publice - Fondul de rezerv bugetar 2. Dinamica chletuielilor publice Dinamica cheltuielilor publice are n vedere modificarea a ase indicatori:

creterea nominal i cea real a cheltuielilor publice; schimbarea raportului cheltuielilor publice n PIB; > Nivelul cheltuielilor publice i dinamicii acestora n fiecare stat, ntr-o anumit perioad, este dat de indicatorul

ponderea cheltuielilor publice n produsul intern brut. Acesta permite analiza volumului cheltuielilor publice, n raport de nivelul de dezvoltare economic i social a fiecrui stat i n fiecare etap.

schimbarea volumului mediu al cheltuielilor publice pe cap de locuitor; schimbarea structurii cheltuielilor publice; corelaia dintre creterea cheltuielilor publice i creterea PIB; elasticitatea cheltuielilor publice raportat la PIB .

Sa facem o comparatie intre bugetul alocat sanatatii pentru anul 2008, anul 2009 (anul inceperii crizei economice) si 2010 : n 2008, Ministerul Sanatatii a primit 4.2% din PIB, cea mai mare alocare de fonduri din ultimii 20 de ani, ceea ce nseamn c ponderea n total cheltuieli publice a fost de 11.4%, n timp ce la nivelul OECD media este de 16%, Romnia aflndu-se la coada clasamentului alturi de Ungaria i Polonia. Dac lum ns n considerare i piata serviciilor medicale private, care la noi este evaluat la aproximativ 200 milioane de euro sau 0.2% din PIB, ajungem pe ultimul loc. n Ungaria spre exemplu, serviciile medicale private reprezint o piat echivalent cu 2.2% din PIB sau 2.2 miliarde euro, de 10 ori mai mult dect la noi, dei populaia este de dou ori mai mica.

Bugetul alocat sntii pentru anul 2009 este de numai 3,2 % din PIB, n scdere cu 20% fa de anul 2008, sistemul sanitar romnesc fiind unul comparabil cu rile cele mai srace de pe mapamond.

Finantarea sistemului de sanatate in anul 2010 presupune alocarea a 3,6% din PIB, care plaseaz Romnia pe ultimul loc n cadrul statelor membre UE n ceea ce privete finanarea sistemului de sntate. Aceasta n condiiile n care absolut toate rapoartele interne si externe atrag atenia asupra necesitii unei infuzii masive de capital n acest sistem. Mai mult, datorit faptului c ultimul trimestru al anului 2009 a fost finanat prin credite angajament din bugetul anului 2010, n realitate finanarea sistemului este cu o suma echivalent a 2,3 - 2,6% din PIB, ceea ce va face ca aceast sum s acopere cheltuielile minime pn la 1 iulie 2010. In concluzie, referitor la aceasta mica analiza, putem observa cum Romania, incepand sa fie afectata de criza economica si de faptul ca foarte multi medici romani emigreaza, din anul 2009 se aloca din ce in ce mai putine resurse sistemului de sanatate, sntatea fiind declarat prioritate national. Cu toate acestea, finanarea acestui sector a avut permanent de suferit, procentul alocat sntaii din produsul intern brut fiind mult sub nivelul alocat de statele membre ale Uniunii Europene, chiar i ri din vecintatea Romniei avnd alocate procente mai mari dect la noi.

2.Cheltuieli publice pentru sanatate Analiza cheltuielilor publice pentru sanatate evidentiaza faptul ca ele au destinatii specific din punct de vedere al surselor de finantare. Astfel bugetul de stat finanteaza institute sic entre de sanatate publice, directiile judetene de sanatate, societatea nationala de Cruce Rosie, Academia de Stiinte Medicale si alte institutii centrale din domeniul sanatatii publice. Tot din bugetul de stat se finanteaza programe nationale de sanatate publica, programe de interes national. Din fondurile bugetului de stat se finanteaza investitii de natura constructiilor de institutii sanitare, procurarea de aparatura si echipamente medicale si altele. Cheltuielile publice pentru sanatate sunt destinate intretinerii si functionarii institutiilor sanitare ( spitale, dispensare, policlinici s.a.), precum si finantarii unor actiuni de prevenire a imbolnavirilor, evitare a accidentelor si de educatie sanitara. In acest sens, subliniem importanta conceptiilor actuale privind apararea si promovarea sanatatii, conform carora medicina nu mai trebuie sa fie medicina bolnavului, ci in primul rand medicina omului sanatos, cu accent pe profilaxia maladiilor. Un medic francez a dat cea mai frumosa definitie a medicinii preventive: efortul de a impiedica oamenii de azi sa devina statistica de maine. Ocrotirea sanatatii este un serviciu public cu caracteristici deosebite; el nu poate fi supus numai cerintelor pietei, ci in acelasi timp el trebuie supus unei economii de tip administrativ. Trebuie tinut seama de imprevizibilitatea riscurilor, de amploatarea lor, de efectele colective multiple cu inflente negative ( imbolnaviri, epidemii) sau pozitive ( prevenirea imbolnavirilor, vaccinari); trebuie recunoscuta necesitatea accesului tuturor indivizilor la protectia sanitara si socializarea riscurilor.

Raportate la produsul intern brut, cheltuielile publice cu sntatea ale Romniei sunt ntradevr reduse. Nu trebuie s uitm, totui, c i cheltuielile publice totale ale rii noastre sunt printre cele mai mici din UE. Prin urmare, fr evoluii sau schimbri semnificative ale veniturilor i cheltuielilor publice n general, spaiul de cretere al celor cu sntatea raportat la PIB - este limitat. Ponderea cheltuielilor cu sntatea n totalul cheltuielilor publice s-a meninut constant n ultimii ani, la aproximativ 10%. Aceeai constan o remarcm i la ponderea FNUASS n totalul cheltuielilor publice. Procentele arat, de fapt, nivelul de resurse pentru sntate pe care i-l poate permite sectorul public, n actualul cadru fiscal-bugetar. Din cele peste 21 de miliarde lei cheltuieli publice cu sntatea n anul 2011, aproape 18 miliarde lei au fost efectuate de FNUASS, n cadrul sistemului de asigurri de sntate, 2,6 miliarde lei de ctre Ministerul Sntii, iar 720 de milioane lei de ctre administraiile locale (vezi figura 5). Ministerul Sntii aloc sume n principal pentru unele programe naionale de sntate, asistena medical n unitile de primiri urgene, plata salariilor medicilor rezideni i ale medicilor din cabinetele medicale colare, pentru funcionarea unitilor medico-sociale, pentru dotri cu echipamente i investiii n unitile sanitare publice. Administraiile locale, actualmente proprietare a peste 250 de spitale, aloc fonduri proprii pentru cheltuieli cu bunuri i servicii ale acestora, dotri cu echipamente i investiii.

Resursele sistemului public de sanatate Aa cum s-a artat i n seciunea privind cadrul instituional din domeniul sntii, cheltuielile publice cu sntatea n Romnia sunt finanate din urmtoarele categorii de venituri: 1) fondul national dev sanatate (fnuass)- princiapala sursa de venituri o constituie contributiile angajatilor si angajatorilor 2) Ministerul Sanatatii (MS)- principalele categorii de venituri proprii sunt taxa pe viciu si taxa pe cifra de afaceri. 3) Bugetul de Stat deficitele FNUASS sunt acoperite de alocari de la bugetul de stat, prin transferuri de la Ministerul Sanatatii.

n perioada 2005-2008 veniturile din sectorul public de sntate au crescut cu un ritm nominal mediu anual de 23%, nregistrnd o dinamic uor mai alert comparativ cu cea veniturilor publice totale de 21%. n anul 2008, cea mai mare parte a veniturilor publice din sntate erau generate de contribuiile angajailor (45%) i respectiv ale angajatorilor (44%). Cota contribuiilor pentru angajatori a sczut mai repede n perioada 2006-2008 comparativ cea datorat de angajai, ceea ce a condus la o reducere a ponderii contribuiilor angajailor n total venituri ale FNUASS. Principalele venituri publice destinate sntii sunt contribuiile de asigurri pltite de angajatori i angajai/ pensionari/ persoane fizice autorizate. n anul 2011 acestea au totalizat 15 miliarde de lei, adic 2,6% din PIB. Nivelul cotelor de contribuii de sntate n Romnia este printre cele mai sczute din Europa ,respectiv 10,7%22, de unde i ponderea redus a veniturilor astfel generate. Pe lng asigurrile sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (denumite informal taxa pe viciu)23 i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autorizaiilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat integral sau parial - de FNUASS (cunoscut ca taxa clawback; n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback de 0,24 miliarde lei, ambele la bugetul Ministerului Sntii. n afara veniturilor cu destinaie special, sistemul public de sntate primete i subvenii de la bugetul de stat, adic din impozitarea general. n anii 2010 i 2011 acestea au fost eseniale pentru acoperirea deficitului FNUASS, totaliznd 5,5 miliarde lei, adic 15% din veniturile totale.

2.ASPECTE NOI IN STRATEGIA DE FINANTARE A SANATATII IN ROMANIA Pt fiecare individ ca si pentru intreaga colectivitate , sanatatea reprezinta unul din cei mai importanti factori care asigura conditii optime pentru desfasurarea vietii si activitatii.Imbunatatirea starii de sanatate a populatiei reprezinta un obiectiv principal al statelor si el contribuie direct la realizarea dezvoltarii durabile. Definirea straii de sanatate a evoluat in ultimii ani:ea nu mai reprezinta absenta bolii si infirmitatii ci o stare de complete bunastare fizica , mentala si social; cel mai nou concept in domeniu este noua sanatate publica care se refera la identificarea nevoilor de sanatate si organizarea de servicii de sanatate la nivelul intrebii populatii, incluzand astfel procesul de informare in vederea caracterizarii starii de sanatate a populatiei si mobilizarii resurselor necesare pentru a intervenii asupra acestei stari. Deoarece essenta sanatatii publice este starea de sanatate a populatiei aceasta include organizarea personalului si a controalelor medicale in vederea furnizarii tuturor serviciilor de sanatate necesare pentru promovarea sanatatii, prevenirea bolilor, diagnosticarea si tratamentul lor si reabilitarea fizica, sociala, profesionala. Care este starea de sanatate a populatiei in Romania ? cativa indicatori specifici demonstreaza nivelul precar al straii de sanatate publica in ultimii ani in tara noastra. Indicatori demografici: natalitatea a scazut de la 16 nou nascuti /1000 locuitori in 1989 la 9,7 nou nascuti / 1000 locuitori in 2002

Sporul natural este negative: de la 5,3/1000 locuitori in 1989 la 2,7/1000 locuitori in anul 2002 Cresterea mortalitatii generale de la 10,7/1000 locuitori in 1989 la 12,4/ 1000 locuitori in 2002 Morbiditatea a crescut in special la bolile cornice netransmisibile; Speranta de viata, desi se inscrie pe o curba usor crescatoare (71,2 ani in anul 2000) este sub media tarilor din centrul si estul europei( 73,03) si tarilor din UE (78,65 ani).

Date introductive Cheltuieli publice sanatate Reforma sistemului sanitar romnesc a fost luat n consideraie nc din anii 1990. Partea de legislaie crucial, Legea Asigurrilor de Sntate, a fost adoptat n 1997 i a intrat n vigoare n 1998. Legea a nlocuit vechiul sistem de finanare de la unul bazat pe impozitarea la nivel naional, ctre una bazat pe taxarea separat pe statul de plat (ca asigurare social) i administrat de ctre fonduri sanitare regionale (judeene). Cele dou obiective cele mai relevante ale procesului de reform au fost: - S creasc resursele alocate pentru sntate i - S mreasc accentul pus pe ngrijirea medical primar

Procesul reformei a continuat n domeniul asistenei primare care a fost privatizat prin introducerea medicului de familie i schimbarea sistemului de fonduri nlocuit cu unul care se bazeaz pe calculul per capita. O evoluie mult mai sczut a fost nregistrat n sectorul spitalelor. Proprietarul bunurilor nu este nc stabilit, iar fondurile au la baz distribuia bugetar tradiional. Casele de sntate, care n mod teoretic aparin beneficiarilor de servicii de sntate i trebuie s ncheie contracte cu furnizorii, nu au reuit s fie selective i nu au avut un impact prea mare asupra furnizorilor.

Finanarea n sistemul sanitar Romnia aloca 2-3% din PIB pentru sntate. Aceasta a reprezentat una dintre cele mai mici alocri pentru sntate nregistrate de rile central i est europene chiar dac, conform Bncii Mondiale, ea reflecta nivelul de dezvoltare al rii. Totodat, starea sntii populaiei Romniei era mai sczut dect n rile vecine. n acest context, factorii de decizie au considerat nivelul cheltuielilor din acest domeniu ca fiind insuficient; prin urmare, au fost introduse asigurrile sociale pentru a redresa situaia. Fig.2. indic faptul c de la introducerea sa n 1998, asigurarea social i-a atins acest scop. Cheltuielile publice pentru sntate au crescut cu 4% din PIB. Dac sunt adugate i cheltuielile

din domeniul privat, procentul ajunge la 5%. Dei acesta este nc sczut comparativ cu standardele Uniunii Europene, i chiar cu statisticile celorlalte ri central i est europene, reprezint o evoluie considerabil n raport cu 1990.

Chiar i n termeni absolui, creterea resurselor este considerabil. Fig. 3 prezint evoluia cheltuielilor pentru sntate calculate n USD. Cheltuielile totale au sczut din faza iniial a tranziiei alocarea din PIB a rmas constant, dar PIB-ul s-a diminuat. Introducerea asigurrii sociale a condus la o cretere cu 25% n 1990 i de peste 30% n 1997 (ultimul an ce a precedat introducerea fondului de asigurare social).

Asigurrile sociale au devenit acum principala surs de finanare a sectorului sanitar. Fig. 4 indic evoluia surselor de finanare. n prezent, asigurarea social acoper mai mult de 80% din fondurile pentru sntate.

POLITICA IN DOMENIUL SANATATII Obiective : - Imbunatatirea starii de sanatate a populatiei, cresterea calitatii vietii in conditiile compatibilizarii sistemului sanitar romanesc cu cel din Uniunea Europeana; - Aprobarea strategiei nationale de dezvoltare a serviciilor sanitare pe o perioada de minimum 8 ani; - Dezvoltarea programelor de preventive si de depistare precoce a bolilor; - Redresarea si dezvolatarea asistentei medicale din mediul rural; - Cresterea accesului pacientului la tratamente moderne, la preturi accesibile prin introducerea unei noi politici de stabilire a pretului la medicamente si a introducerii noilor tehnologii. Masuri de restructurare a sectorului de sanatate - Pachetul de prestatii de baza evaluare si modificarea pachetului de beneficii asigurate de stat pentru a exclude serviciile si medicamentele neesentiale si costisitoare - Cheltuieli cu produsele farmaceutice revizuirea preturilor de decontare precum si lista medicamentelor compensate si gratuite; - Introducerea sistemului de coplata de catre beneficiari pentru toate serviciile de asistenta medicala( cu exceptia serviciilor de urgenta); - Introducerea cardului de sanatate; - Restructurarea sistemului spitalicesc; - Mentinerea ponderii decontarii medicilor de familie, la 50% pentru plata per capita si 50% pentru plata de serviciu; - Aplicarea noilor reglementari in domeniul contributiei clawback pentru suplimentarea in continuare a surselor de finantare a sistemlui public de sanatate pentru plata medicamentelor. - Implementarea noilor sisteme de tehnologia informatiei in cadrul sectorului de sanatate. n majoritatea rilor UE o parte semnificativ a ngrijirii medicale este asigurat de sectorul particular sau este finanat din fonduri particulare (de exemplu, aranjamente de cofinanare conform crora oamenii pltesc direct costul tratamentului, ca n cazul prescrieriide medicamente).n 1997, cheltuielile particulare pentru ngrijirea medical n statele UE au nsumat24% din totalul cheltuielilor, adugnd circa 30% la cheltuielile cu sntatea, ca parte a proteciei sociale. Acest nivel este uor mai ridicat dect cel din anul 1990 (22%), astfel nct,n medie cel puin, pare s existe o cretere relativ a cheltuielilor private. n Statele Unite nschimb, unde majoritatea cheltuielilor sunt particulare, proporia a sczut n aceeai perioadde la 59,5% la 53,5 %.Importana sectorului particular n cheltuielile de sntate n 1997 a variat ntre 40%din cheltuielile totale n Portugalia i 30% n Italia pn la puin peste 15% n Suedia i UK i puin sub 15% n Belgia i Danemarca i numai 8% n Luxemburg.Per total, tendina general pe perioad a fost de cretere a cheltuielilor private fade cheltuielile publice, n opt state membre existnd o cretere, iar n cinci state (Germania,Frana, Irlanda, UK i Portugalia)

existnd o scdere.n majoritatea rilor membre a avut loccreterea paralel a cheltuielilor private i publice cu sntatea. Finanarea cheltuielilor cu sntatea este realizat la noi ntr-o proporie covritoare de ctre sectorul public (82% n 2008). La nivelul celorlalte ri din Uniunea European, participarea sectorului privat la co-finanarea cheltuielilor de sntate se situeaz la un nivel mult mai ridicat dect n Romnia (26% vs. 18%). n acest context, creterea finanrii cheltuielilor de sntate din resurse ale sectorului privat (de exemplu, prin introducerea co-plii, dar nu numai) apare ca fireasc o soluie viabil pentru rezolvarea (parial) problemelor structurale existente n sectorul public de sntate. Nivelul veniturilor bugetare consolidate n Romnia este mult mai redus comparativ cu media Uniunii Europene, reprezentnd o constrngere major n capacitatea guvernului de a finana n mod corespunztor serviciile publice. Nivelul veniturilor bugetare consolidate a nregistrat o medie de 32,6% din PIB in Romania intre 2000-2009 in timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB n aceeai perioad analizat. Prin urmare, alocrile resurselor publice n Romnia pentru finanarea sectorului public de sntate se situeaz la un nivel foarte sczut n comparaie cu celelalte ri din Uniunea European. Cheltuielile publice cu sntatea n Romnia reprezentau 10% din total cheltuieli publice (2007), plasndu-ne pe ultimele locuri ntr-un clasament al rilor din Uniunea European, naintea doar a Letoniei i Estoniei. Structura cheltuielilor cu sntatea n funcie de furnizorul de bunuri i servicii medicale indic, n cazul Romniei comparativ cu alte ri, o orientare mai mare spre tratamente intraspitaliceti de lung durat. Dezvoltarea i reformarea sectorului de sntate n Romnia trebuie s aib ca scop i o restructurare cheltuielilor de sntate, astfel nct resursele s fie mai mult orientate spre asisten medical n ambulatoriu, ngrijire medical sau programe de prevenie, lucru n echipe inter-disciplinare i accent pe filtrajul realizat la nivelul reelei de medici de familie. Att nivelul, ct i evoluia indicatorilor ce caracterizeaz accesul la personal medical, paturi disponibile n spitale sau tehnologie sugereaz ineficiena politicilor n sectorul de sntate privind reducerea inechitii i mbuntirea acoperirii serviciilor medicale. O evaluare eficienei utilizrii resurselor publice alocate n sistemul de sntate la nivelul unui grup de ri europene n perioada 2003-2008, care reprezint o nsumare a indicatorilor prezentai pe larg n materialul de policy anexat acestui raport, plaseaz Romnia sub curba optim de eficien, dup cum o arat graficul urmtor. Aceast curb este o linie de-a lungul creia se situeaz toate combinaiile optime ntre intrri i ieiri. Ca s msurm eficiena folosirii unei anumite sume de bani, considerm o ar eficient dac pentru un anumit nivel de resurse utilizate (input), nu exist alt ar care s obin un rezultat (output) mai bun. n cazul nostru, input-ul este dat de cheltuielile publice cu sntatea (la paritatea puterii de cumprare) n perioada 2003-2008, iar output-ul este cuantificat prin sperana medie de via. Frontiera eficienei este o curb convex care reunete toate

combinaiile optime (n sensul descris mai sus) ntre intrri i ieiri. Observm c Romnia nu se plaseaz pe curba de eficien. Bulgaria obine la un nivel mai sczut al cheltuielilor publice cu sntatea un rezultat superior (speran de via mai mare). CADRUL LEGISLATIV I INSTITUIONAL N DOMENIUL SNTII Legislaia Principalul act normativ care reglementeaz asistena medical n Romnia este Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare (Legea 95). Legea impune reguli pentru activitile n domeniu finanate din fonduri publice, dar i private. n primul rnd, stabilete responsabilitile principalilor actori n domeniu, respectiv Ministerul Sntii (MS) i serviciile sale deconcentrate, Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) i casele judeene. n al doilea rnd, legea stabilete nivelurile i furnizorii serviciilor medicale n Romnia, de la asistena primar, prin medicii de familie, la cea teriar prin spitale publice i private. Totodat, impune regulile generale de prestare i finanare a serviciilor medicale la fiecare nivel. n plus, legea conine prevederi referitoare la regimul medicamentelor, de la punerea pe pia pn la distribuie i control. Statutul profesiei de medic este, de asemenea, inclus n Legea 95. O parte deosebit important a Legii 95 este cea referitoare la contribuiile de asigurri sociale de sntate. Sistemul public de asigurri de sntate este finanat n principal din contribuiile angajatorilor i angajailor. Ele se vars n Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS), care este administrat de CNAS. n mod normal, veniturile din contribuii ar trebui s fie suficiente pentru a finana achiziia de servicii de sntate n numele asigurailor. ns, din motive pe care le vom detalia pe parcursul raportului, ele nu sunt de ajuns. Prin urmare, deficitele FNUASS pot fi acoperite de la bugetul de stat, prin transferuri din bugetul MS. Legea 95 stabilete i alte surse importante pentru finanarea sntii n Romnia, respectiv taxa de viciu i taxa pe cifra de afaceri a productorilor de medicamente. Taxa de viciu este exprimat, ca i accizele, n sum fix n raport cu cantitatea produselor fabricate sau importate (vezi Anexa). Produsele taxate sunt igrile, tutunul, buturile alcoolice (mai puin berea i vinul). De asemenea, este taxat publicitatea la tutun i buturi alcoolice. Taxa pe cifra de afaceri (sau clawback tax) este pltit de productorii de medicamente (sau deintorii autorizaiei de punere pe pia) i se aplic la valoarea vnzrilor de medicamente compensate, cu sau fr contribuiei personal (vezi Anexa pentru nivelurile taxei). Veniturile din cele dou taxe sunt gestionate de Ministerul Sntii ca venituri proprii. Acesta transfer o parte din ele FNUASS pentru co-finanarea unor cheltuieli de sntate efectuate de CNAS. Legea 95 este pus n aplicare printr-o varietate de norme metodologice care detaliaz aspecte particulare precum programele naionale de sntate, contractele cu furnizorii de servicii i produse medicale, organizarea spitalelor etc. n ansamblu, cadrul legislativ n sntate este foarte divers i complex, n concordan cu domeniul n sine. Totui, trebuie s remarcm faptul c legislaia nu reuete s repartizeze n mod clar responsabilitile ctre fiecare dintre actorii implicai. Problema este serioas mai ales

n privina finanrii diferitelor servicii medicale. Suprapunerea responsabilitilor de finanare ntre Cas, MS i autoritile locale pare s fie regula i nu excepia. Aceasta permite oricrui actor s se disculpe dnd vina pe cellalt n cazul vreunei disfuncionaliti. O ultim remarc pe acest subiect privete volatilitatea legislaiei n sntate. Legea 95 a fost amendat i completat de nu mai puin de 23 de ori de la adoptare (de 4 ori chiar n anul adoptrii, iar n 2008 de 8 ori). La aceasta se adaug anualitatea unor reglementri eseniale ale sistemului precum contractele-cadru pentru acordarea asistenei medicale i programele naionale de sntate. Astfel, sistemul legislativ n sntate este n continu schimbare, ceea ce evident creeaz probleme de implementare i confuzii de interpretare la toate nivelurile; asemenea deficiene se reflect, n cele din urm, n calitatea serviciilor medicale. Ministerul Sntii n sistemul de sntate din Romnia Ministerul Sntii este autoritatea de strategie, reglementare, monitorizare i control. Ministerul elaboreaz principalele documente strategice, precum recenta Strategie naional de raionalizare a spitalelor. De asemenea, ministerul are dreptul de iniiativ n privina legislaiei primare n domeniu (de exemplu Legea 95), elaboreaz proiectele unei mari pri ale legislaiei secundare (referitoare, de exemplu, la programele naionale de sntate, la lista i preurile medicamentelor care se elibereaz cu prescripie medical sau la personalul medical) sau avizeaz proiectele elaborate de alte instituii (CNAS sau ministerele cu reea sanitar proprie). Ministerul monitorizeaz starea de sntate a populaiei i intervine n situaii speciale prin utilizarea rezervei proprii de medicamente, seruri, vaccinuri, dezinfectante, insecticide i alte materiale specifice. Totodat, MS exercit rolul de control n ntregul sistem sanitar, fie direct, fie prin direciile de sntate public sau instituii subordonate. Nu n ultimul rnd, ministerul este i unul dintre implementatorii politicilor naionale n domeniu. El implementeaz n mod direct o parte din programele naionale de sntate (vezi Anexa), le co-finaneaz pe celelalte, achiziioneaz aparatur medical, lucrri de reparaii, realizeaz sau finaneaz investiii n spitale i uniti sanitare rurale. n plus, ministerul asigur salariile medicilor rezideni i cheltuielile de funcionare ale cabinetelor medicale colare, ale celor de medicin sportiv, planificare familial, HIV/SIDA (ambulatoriu), TBC (ambulatoriu), precum i cercetarea medical etc. De asemenea, MS finaneaz asistena medical de urgen din unitile de primiri urgene (UPU) i funcionarea i dotarea SMURD. Ministerul Sntii are n subordine 42 de servicii publice deconcentrate (direcii de sntate public), serviciile judeene de ambulan i 8 alte instituii cu rol de strategie, reglementare i control n sistem. Printre acestea amintim numai Agenia Naional a Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale i Institutul Naional de Sntate Public. n plus, MS coordoneaz trei instituii de cercetare-dezvoltare; dintre acestea, coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti elaboreaz sistemul de tarife pentru serviciile spitaliceti, inclusiv cele n sistem DRG. Ministerul are n subordine i cele 6 institute de medicin legal. Mai mult, un numr de peste 60 de uniti sanitare sunt n subordinea Ministerului Sntii

Majoritatea acestora sunt spitale, unele printre cele mai mari din ar (de exemplu, Spitalul Central Universitar, Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure etc). n total numrul personalului din minister i din entitile subordonate sau coordonate, inclusiv din spitale, depete 80.000 de persoane. Casa Naional de Asigurri de Sntate CNAS este gestionarul Fondului Naional pentru Asigurri Sociale de Sntate. n aceast calitate, CNAS are n subordine 42 de case de asigurri de sntate judeene i colaboreaz cu CASAOPSNAJ i Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Transporturilor. CNAS elaboreaz n fiecare an proiectul contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate. Contractul-cadru i normele sale de implementare stabilesc serviciile medicale decontate din FNUASS furnizate asigurailor i neasigurailor, precum i relaiile contractuale dintre cas i furnizorii de servicii de la toate nivelurile. CNAS implementeaz cea mai mare parte a programelor naionale de sntate, pe care le i co-finaneaz alturi de Ministerul Sntii. Un rol foarte important al CNAS este administrarea Sistemului informatic unic integrat (SIUI). Sistemul este nc n construcie, ns la finalizarea sa va interconecta casele de asigurri cu toi furnizorii de servicii i medicamente, de la cabinetele medicilor de familie pn la spitale i farmacii. Cheltuielile FNUASS . n anul 2011, FNUASS a cheltuit de dou ori mai multe resurse dect n anul 2005. Deoarece nu ne-am propus s analizm eficiena acestora, ne rezumm la a remarca faptul c - nominal - cele mai mari creteri, n acest interval, s-au nregistrat cu asistena medical spitaliceasc i cu medicamentele compensate25. Pentru anul 2011 (vezi figura 6), este de remarcat scderea cu aproape 20% a cheltuielilor cu spitalele, ca urmare a desfiinrii a peste 150 dintre acestea i a reducerii numrului de paturi i a internrilor26. n ceea ce privete medicamentele, eliminarea plafoanelor la eliberarea medicamentelor compensate de ctre farmacii, n anul 2008, a dus la creterea consumului27, care, combinat cu scderea veniturilor i a cursului de schimb valutar leu/euro, a determinat acumularea de mari restane la plat n anii 2009 i 2010 (vezi mai jos despre echilibrul financiar al FNUASS). Pentru a ajuta la achitarea arieratelor la medicamentele compensate, bugetul de stat a subvenionat Fondul cu circa 4 miliarde lei n anii 2010 i 2011. Dup extinderea perioadelor de decontare 28, n cei doi ani bugetari resursele au fost utilizate preponderent pentru achitarea consumului din perioadele anterioare (n 2010 pentru 2009, iar n 2011 pentru 2010), ceea ce a fcut ca plile s nu mai reflecte consumul curent de medicamente, crendu-se un decalaj de pn la 10 luni. Prin urmare, dei plile din anul 2011 au atins un nivel de 6 miliarde lei, ele sunt mai mari

dect consumul anual, deoarece s-au achitat restane aferente anului 2010. De altfel, n anii 2010 i 2011 consumul de medicamente compensate a rmas la valori similare, ntre 5,7 i 5,9 miliarde de lei29. n acest context, datele CNAS care arat c n anul 2011 consumul de medicamente compensate n ambulatoriu a ajuns la 6,56 miliarde lei, sunt eronate, deoarece cel puin 500 de milioane lei reprezint consum din anii 2009 i 2010 nenregistrat la acea dat i recunoscut abia n trimestrul IV al anului 2011. n structur, cele mai mari cheltuieli ale FNUASS se realizeaz cu spitalele - circa 45%. Aceast situaie este comun tuturor sistemelor de sntate din Europa, dei n statele central i est-europene, inclusiv Romnia, ponderea este mai mare dect n cele occidentale. Urmtorul subcapitol de cheltuieli este cel cu medicamentele compensate, incluznd att medicamentele cu sau fr contribuie personal, ct i pe cele din programele naionale de sntate.

Ponderea medie a acestor cheltuieli, n ultimii 6 ani a fost de 27%. n anul 2011 ea a depit 33%, ca urmare a efortului suplimentar de achitare a arieratelor provenind din consumul anilor anteriori. Dei ca procent n total cheltuieli de sntate medicamentele n Romnia depesc media de 20% din Uniunea European, nregistrm niveluri comparabile cu celelalte state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Dac analizm din punct de vedere al consumului per capita, exprimat n euro la paritatea puterii de cumprare, Romnia nregistreaz cea mai mic valoare de la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu 40% mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia

(respectiv 156 euro fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Aadar, valorile procentuale ridicate sunt mai mult rezultatul numitorului foarte redus n cazul Romniei (i.e. cheltuielile cu sntatea) dect consecina unui consum ridicat de medicamente.

Asistenei medicale primare i revin resurse limitate, de 12,4% din totalul FNUASS, cu mult sub media european. Aceast situaie este consecina dezvoltrii dezechilibrate a sistemului sanitar n ultimele 6-7 decenii, cnd accentul a fost pus pe asistena spitaliceasc. Drept rezultat, n prezent lipsete chiar i infrastructura de servicii i furnizorii pentru a utiliza eficient sume semnificativ mai mari n domeniu. n anul 2011, din totalul decontrilor primite din FNUASS serviciile prestate de medicii de familie au totalizat 50%, ceea ce reprezint un pas nainte pentru orientarea treptat a centrului de greutate al asistenei medicale ctre nivelul primar dinspre cel spitalicesc.

Opiuni de raionalizare a cheltuielilor Actualul cadru de furnizare a serviciilor i de cheltuieli al sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia nu garanteaz performan n schimbul resurselor utilizate. Dimpotriv, insatisfacia pacienilor este ridicat, iar risipa generalizat. Dei trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate a fost o msur corect, Romnia nu s-a aliniat practicilor europene n domeniu, meninnd structuri i reguli anacronice, care azi i frneaz evoluia. Acestea trebuie nlturate, astfel nct serviciile medicale s fie de calitate, accesibile i sustenabile financiar.

Reforma cheltuielilor publice cu sntatea este cu att mai necesar, cu ct, pe termen mediu i lung, nevoile nu vor scdea, ci vor crete, ca urmare a mbtrnirii populaiei i creri unor noi ateptri din partea pacienilor. Propuneri de reform au fost fcute n repetate rnduri n ultimii 4 ani, ncepnd cu raportul din anul 2008 al comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia - Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului -, continund cu analizele de sector elaborate de Banca Mondial n anii 2007 i 2011 sau raportul din 2010 al Societii Academice din Romnia - Criz i reform n sistemul de sntate. O radiografie la zi. mprtim cea mai mare parte a recomandrilor fcute n cuprinsul acestor documente i remarcm faptul c au nceput s fie puse n aplicare n ultimii 2 ani, la presiunea Fondului Monetar Internaional i a Uniunii Europene. Profitnd de renceperea consultrilor asupra unui proiect de lege privind reforma n sntate, n acest subcapitol vom analiza acele aspecte de importan sistemic ce ar putea fi luate n considerare n elaborarea noilor propuneri legislative. CONCLUZIE Sntatea a fost declarat prioritate national de ctre to i guvernanii postdecembriti. Cu toate acestea, finanarea acestui sector a avut permanent de suferit, procentul alocat sntaii din produsul intern brut fiind mult sub nivelul alocat de statele membre ale Uniunii Europene, chiar i ri din vecintatea Romniei avnd alocate procente mai mari dect la noi. Toate segmentele sistemului sanitar au avut de suferit, att la nivelul infrastructurii, care de cele mai multe ori este degradat i necesit investiii majore sau nu mai corespunde standardelor, ct i la nivelul dotrilor cu aparatur performant i cu medicamente i materiale sanitare, al aprovizionrii cu alimente, dezinfectante etc. De asemenea, subfinanarea nu a permis funcionarea optim ca numr de personal medical calificat i nici atingerea unor venituri corespunztoare pentru personalul de specialitate la toate nivelurile de asisten. Asistm n consecin la un veritabil exod al medicilor i asistentelor ctre ri europene capabile s i susin sistemul medical. Medicina de familie este gestionarul strii de sntate a ntregii populaii. n cabinetele medicilor de familie se acord minimum 50.000.000 de consultaii pe an i se rezolv peste 80% dintre solicitrile de asistent medical. Medicina de familie este o specialitate interdisciplinar extrem de vast, care implic, n afara serviciilor medicale curative, i medicina omului sntos, promovarea sntii, medicina comunitar, profilaxia bolilor cu impact major asupra sntii populaiei, aplicarea programelor naionale de sntate, precum i o relaie special, de lung durat, cu pacienii.

BIBLIOGRAFIE