INFERTILITAS

PENDAHULUAN Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Infertilitas merupakan kegagalan untuk hamil setelah setahun melakukan hubungan seksual tanpa pelindung. Infertilitas adalah keadaan yang mempengaruhi lebih dari 5 juta pasangan setiap tahun dengan implikasi medis, eknomi, dan psikologis yang penting. Disebut infertilitas primer kalau istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder adalah istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Penyelidikan lamanya waktu yang diperlukan untuk menghasilkan kehamilan menunjukkan bahwa 32,7% hamil dalam satu bulan pertama, 57,0% dalam 3 bulan, 72,1% dalam 6 bulan, 85,4% dalam 12 bulan, dan 93,4% dalam 24 bulan. Makin lama pasangan itu kawin tanpa kehamilan, makin turun kejadian kehamilannya. Oleh karena itu, sebagian besar dokter baru menganggap ada masalah infertilitas kalau pasangan yang ingin punya anak itu telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan lebih dari 12 bulan.1, 2 Perawatan pasangan infertile harus didasarkan pada penilaian yang tepat dari faktor yang mempengaruhi fertilitas kedua pasangan. Peningkatan yang signifikan dalam pengobatan fertilitas telah memungkinkan bagi banyak pasien agar dapat hamil

dengan bantuan medis. Wanita dengan gangguan pada tuba fallopi atau mereka yang pernah mengalami ligasi tuba dapat hamil dengan cara fertilisasi in vitro (IVF). Pria yang memiliki jumlah sperma yang sedikit atau tidak adanya/blockade vas deferens tetapi memiliki sperma pada biopsy testicular atau aspirasi epididimis dapat mempunyai anak dengan menggunakan injeksi sperma intrasitoplasmik (ICSI).2, 3 EPIDEMIOLOGI Prevalensi wanita yang didiagnosa dengan infertilitas adalah sekitar 13%, yang berkisar dari 7-28%, bergantung pada usia wanita. Etnik atau ras tampaknya hanya sedikit memberikan efek pada prevalensi. Akan tetapi, angka kejadian infertilitas primer terus mengalami peningkatan, yang bersamaan dengan penurunan infertilitas sekunder, sebagian besar kemungkinan disebabkan oleh perubahan prilaku social seperti menunda untuk memiliki anak. Angka kejadian infertilitas telah mengalami peningkatan (mungkin sebesar 100% selama 20 tahun terakhir) pada Negara maju yang disebabkan oleh peningkatan jumlah penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual (terutama gonorrhea dan Klamidia, yang kemudian menyebabkan kerusakan tuba), peningkatan jumlah pasangan berhubungan seksual (berpotensi meningkatkan tertular IMS), dengan sengaja menunda kehamilan, penggunaan kontrasepsi, dan merokok (1 pak/hari menurunkan kemungkinan kehamilan sebesar 20%). Data yang berasal dari dari penelitian yang berbasiskan populasi menunjukan bahwa 10-15% pasangan di negara barat mengalami infertilitas. Setengahnya (8%) dapat hamil tanpa membutuhkan nasehat dan perawatan spesialis. Delapan persen sisanya yang membutuhkan masukan dari klinik fertilitas,

setengahnya (4%) mengalami infertilitas primer (belum pernah hamil sebelumnya).3,

4, 5

ETIOLOGI Reproduksi membutuhkan interaksi dan integritas traktus reproduksi perempuan dan pria, yang melibatkan: 1. Pelepasan oosit preovulatori normal 2. Produksi spermatozoa yang adekuat 3. Pengangkutan gamet yang normal ke bagian ampula di tuba fallopi (dimana terjadi fertilisasi), dan 4. Pengangkutan embrio yang terbelah kedalam kavitas endometrial untuk implantasi dan perkembangan. Infertilitas disebabkan oleh faktor pria dan/atau wanita. Angka kejadian pasti dari berbagai macam faktor yang menyebabkan infertilitas berbeda-beda diantara populasi dan tidak dapat ditentukan dengan pasti. Collins melaporkan bahwa diantara 14.141 pasangan dalam 21 publikasi, gangguan ovulasi terjadi pada 27% kasus; faktor lelaki sebesar 25%; gangguan tubal sebesar 22%; endometriosis sebesar 5%; penyebab lain sebesar 4%; dan faktor yang tidak dapat dijelaskan sebesar 17%. Faktor gaya hidup yang lain yang berkaitan dengan peningkatan resiko mencakup faktor lingkungan dan okupasional; efek toksik terkait dengan tembakau, mariyuana, atau obat yang lain; terlalu banyak kegiatan; diet yang tidak adekuat yang berkaitan dengan penurunan dan peningkatan berat badan yang terlalu ekstrem; dan usia lanjut.3, 7 a. Faktor perempuan

Faktor infertilitas yang berasal dari perempuan dapat dibagi menjadi beberapa kategori, antara lain: Infertilitas disengaja: -Cara-cara rakyat seperti irigasi air garam jenuh. -Istibra berkala -Cara kimiawi berupa salep atau tablet. -Cara-cara mekanis : pessarium occlusivum -IUD -Oral pils -Injectables -Sterilisasi 5 Infertilitas tidak disengaja: 1. Gangguan ovulasi, misal karena kelainan ovarium atau gangguan hormonal. 2. Kelainan mekanis yang menghalangi pembuhan seperti: kelainan tuba, endometriosis, stenosis canalis cervicalis atau hymen, flour albus.

Gangguan ovulasi Ovulasi dapat terganggu oleh kelainan dalam hipotalamus, hipofisis anterior, atau ovarium. Proses ovulasi dimulai sesaat setelah aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium telah matang dan follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH), yang diatur oleh gonadotropin-

releasing hormone (GnRH), mendapatkan pola sekresi normal mereka. Dari kelompok folikel yang tersedia setiap bulan, hanya satu buah oosit yang dipilih dan berkembang ke tahap preovulasi. Selama perkembangan follikel, sel granulose mensekresikan estradiol (E2) dengan jumlah yang terus meningkat, dan menurunkan sekresi FSH. Kemudian, melalui mekanisme umpan balik positif, E2 menghasilkan gelombang LH yang memicu proses ovulasi, menginduksi meiosis oleh oosit, dan merangsang pembentukan korpus luteum dan sekresi progesterone.3, 8 Gangguan ovulasi didefinisikan sebagai perubahan frekuensi dan durasi siklus menstruasi. Siklus menstruasi yang normal berlangsung selama 25-35 hari, dengan rata-rata selama 28 hari. Kegagalan berovulasi adalah masalah infertilitas yang paling sering terjadi. Ketiadaan proses ovulasi dapat dikaitkan dengna amenore primer, amenore sekunder, atau oligomenore. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh defek fungsi system saraf pusat (CNS), penyakit metabolic, atau defek perifer. Defek CNS mencakup anovulasi hiperandrogenemik kronik, hiperprolaktinemia (empty sella, tumor, atau gangguan yang disebabkan oleh obat), insufisiensi hipotalamus (yang mencakup sindrom kallmann), dan insufisiensi hipofisis (trauma, tumor, atau kelainan congenital). Penyakit metabolic yang menyebabkan gangguan ovulasi adalah penyakit tiroid, penyakit hepar, penyakit ginjal, obesitas, dan kelebihan androgen (adrenal atau neoplastik). Defek perifer dapat disebabkan oleh disgenesis gonadal, kegagalan ovarium premature, tumor ovarium.3, 5

Gangguan tuba dan pelvis Penyakit tuba menjadi penyebab sekitar 15-20% kasus infertilitas primer. Gangguan pada tuba disebabkan oleh infeksi pada pelvis atau operasi yang menyebabkan kerusakan jaringan, bekas luka dan perlekatan. Hal ini dapat mempengaruhi fungsi tuba dan menyebabkan oklusi tuba parsial atau total. Karena bagian distal tuba umumnya terpengaruh, cairan dapat terakumulasi dalam tuba yang dapat menyebabkan hidrosalfing. Kemampuan fungsional dari tuba falopi bukan hanya patensi-nya tetapi juga integritas lapisan mukosa atau endosalfing. Karena kerusakan apapun pada tuba fallopi cenderung menetap dan perbaikan akan sulit dilakukan. Disebabkan oleh keterbatasan dalam memeriksa fungsi tuba, pemeriksaan yang mungkin dilakukan hanya menilai penampakan themakroskopik dan patensi tuba fallopi.6 Gejala seperti nyeri kronis pada pelvis atau dismenorhea dapat menunjukkan adanya obstruksi tuba atau perlengketan pelvis. Perlekatan dapat mencegah pergerakan tuba yang normal, pengambilan ovum, dan pengangkutan telur yang telah difertilisasi kedalam uterus. Berbagai macam etiologi yang berperan terhadap gangguan tuba, termasuk infeksi pelvis, endometriosis, dan riwayat operasi pelvis.8 Riwayat penyakit peradangan pelvis (PID) kemungkinan besar dapat menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi atau adanya perlekatan pelvis. Di

amerika serikat, penyebab penyakit tuba yang paling sering adalah infeksi yang disebabkan oleh klamidia trachomatis atau neisseria gonorrhoeae, sedangkan tuberculosis adalah penyebab umum dari penyakit tuba dan intrauterus di Negara endemis dan dapat dipertimbankan pada masyarakat imigran. Tetapi, ketiadaan riwayat PID tidak secara otomatis menghilangkan kemungkinan mengalami gangguan tuba, karena beberapa pasien yang diketahui mengalami kerusakan tuba tidak memiliki riwayat PID.8 Kelainan uterus Kelainan uterus jarang menyebabkan infertilitas tetapi harus selalu dipertimbangkan. Kelainan anatomi uterus yang dapat menyebabkan infertilitas adalah malformasi congenital, mioma, dan perlekatan intrauterus. Uterus adalah tujuan terakhir embrio dan tempat dimana janin berkembang hingga dilahirkan. Oleh karena itu uterus dapat dikaitkan dengan infertilitas primer atau dengan keguguran dan persalinan premature. Gangguan uterus dapat berupa congenital atau yang didapatkan. Mereka dapat mempengaruhi endometrium atau miometrium dan bertanggung jawab terhadap kasus infertilitas sebesar 2-5%.3, 9 Kelainan congenital Perkembangan duktus mulleri adalah asal dari terbentuknya uterus, tuba fallopi, serviks, dan bagian atas vagina. Kelainan mullerian antara lain mulai dari tidak adanya uterus dan vagina (sindrom Rokitansky-Kuster-

Hauser) hingga uterus arkuata dan septum vagina (vertical atau horizontal). Malformasi uterus yang paming sering terjadi yang diamati selama 40 tahun terakhir ini adalah kelainan yang disebabkan oleh obat. Mulai dari akhir 1950-an hingga awal 1970-an, dietilstilbestrol (DES) digunakan untuk mengobati pasien dengan riwayat abortus habitualis. Beberapa tahun kemudian, DES diketahui bertanggung jawab sebagai penyebab malformasi serviks uterus, ketidakteraturan kavitas endometrial (misal, uterus yang berbentuk T), malfungsi tuba fallopi, ketidakteraturan siklus menstruasi, dan perkembangan sel karsinoma di vagina.3 Distorsi cavum uteri karena sinekia, mioma atau polip dapat menganggu transportasi spermatozoa melalui uterus. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu dalam hal implantasi, pertumbuhan intrauterin, dan nutrisi serta oksigenisasi janin. 1 Kelainan yang didapat Endometriosis adalah tumnuhnya kelenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi di luar tempatnya yang biasa, yaitu rongga uterus. Laparoskopi diagnostik pada istri pasangan infertil, cohen mendapatkan 23% mengidap penyakit itu. Wanita dengan endometriosis ringan dapat menderita nyeri panggul hebat. 1 Endometriosis dikaitkan dengan trauma persalinan, dilatasi dan kuretase, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), atau operasi apapun dalam kavitas

endometrial (miomektomi, histeroskopi) dapat menyebabkan perlekatan intrauterus atau sinekia (yaitu sindrom asherman), dengan hilangnya sebagian atau keseluruhan kavitas endometrial.3. Secara umum, bukti yang menyatakan bahwa mioma uteri dapat menurunkan fertilitas relative lemah. Mekanisme infertilitas yang disebabkan oleh mioma adalah penyumbatan kornu oleh mioma yang menekan segmen interstitial tuba, disfungsi kontraktilitas uterus yang mengganggu pengangkutan ovum atau sperma atau implantasi embrio, dan aliran darah regional yang jelek yang menyebabkan penipisan endometrial fokal atau ulserasi.9 Endometriosis Endometriosis ditandai oleh adanya jaringan endometrium di luar kavum uterus, Tempat yang sering terkena adalah peritoneum pelvis, ovarium an septum rektovaginal. Hubungan antara endometriosis dan infertilitas telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian, tetapi tidak pada semua penelitian mengenai subjek ini. Data yang berasal dari program fertilisasi in vitro (IVF) juga menyatakan menyatakan penurunan cadangan ovarium, kualitas oosit dan embrio yang buruk dan gangguan implantasi pada endometriosis yang parah. Cairan peritoneum yang berasal dari wanita yang menderita endometriosis mengandung sitokin, faktor pertumbuhan dan makrofag yang telah teraktifasi dalam kadar yang tinggi terbukti bersifat toksik pada fungsi sperma dan embrio yang selamat.6

Gangguan pada serviks Gangguan pada serviks dapat disebabkan oleh stenosis atau kelainan interaksi mucus dengan sperma. Serviks uterus memainkan peranan yang penting dalam pengangkutan sperma setelah berhubungan seksual. Produksi dan karakteristik mucus di serviks berubah berdasarkan pada konsentrasi estrogen selama fase follicular akhir. 3

b. Faktor pria Faktor infertilitas pada pria mencakup kelainan spermatogenesis, kelainan motilitas, gangguan anatomi, gangguan endokrin, dan disfungsi seksual. Kelainan anatomi kemungkinan disebabkan oleh tidak adanya vas deferens, sumbatan vas deferens, dan kelainan congenital pada system ejakulasi. Kelainan

spermatogenensis dapat terjadi sebagai akibat dari orkitis, kelainan kromosom, terpapar radiasi atau bahan kimia, atau varikokel. Kelainan motilitas terlihat pada tidak adanya silia (sindrom kartegener), varikokel, dan pembentukan antibody. Gangguan endokrin pada pria mencakup gangguan tiroid, hyperplasia adrenal, androgen eksogen, disfungsi hipotalamus (sindrom kallman), kegagalan hipofisis (tumor, radiasi, operasi), dan hiperprolaktinemia (tumor).5 PEMERIKSAAN PADA PASANGAN INFERTIL Agar proses reproduksi dapat berhasil membutuhkan struktur dan fungsi keseluruhan aksis reproduksi yang tepat, yang mencakup hipotalamus, kelenjar

hipofisis, ovarium, tuba fallopi, uterus, serviks, dan vagina. Untuk menilai aksis ini, pemeriksaan infertilitas terdiri dari elemen utama berikut ini:10 Anamnesis dan pemeriksaan fisis Analisis semen Interaksi sperma-lendir servikal (pemeriksaan pasca senggama) Pemeriksaan proses ovulasi Evaluasi patensi tuba Deteksi kelainan uterus Penilaian cadangan ovarium

Konsultasi tidak lengkap jika hanya wanita saja yang dievaluasi. Kecemasan sangat sering terlihat, dan banyak pasangan yang melakukan konsultasi setelah beberapa bulan menikah.3, 10 Anamnesis dan pemeriksaan fisis Pada saat anamnesis awal, prilaku seksual pasangan harus dipastikan. KYjelly dan pelumas yang lain dapat bersifat spermatoksik dan menyebabkan gangguan motilitas atau jumlah sperma. Waktu dan frekuensi hubungan seksual harus ditanyakan. Beberapa penulis merekomendasikan hubungan seksual setiap 48 jam selama pertengahan siklus. Riwayat penyakit waktu kecil, perkembangan testicular yang abnormal (terutama undescenced testicles), atau trauma pada organ genitourinarius harus didapatkan. Riwayat penundaan perkembangan

pubertas

dan

maturasi

dapat

menunjukkan

endokrinopati

seperti

hipogonadotropik hipogonadisme atau disfungsi adrenal.2 Faktor lainnya yang dapat mengganggu spermatogenesis mencakup riwayat kemoterapi atau radiasi, tuberculosis, terpapar racun yang ada dilingkungan sekitar, atau obat (terutama sulfasalazine [azulfidine], calcium channel blocker, simetidine, alcohol, mariyuana, dan/atau steroid androgenic eksogenus). Tanyakan pada pasien wanita mengenai riwayat menstruasi mereka, frekuensi, dan pola menarche mereka. Riwayat perubahan berat badan, hirsutisme, dan jerawat harus ditanyakan.2, 3 Pemeriksaan fisis harus dilakukan secara mendetail. Pada pria adanya hipospadia, ukuran testis yang kecil, atau adanya varikokel harus dicatat. Volume testis pria yang normal biasanya lebih dari 15 ml, dan seringkali melebihi 30 ml. penilaian varikokel harus dilakukan pada pasien dalam posisi berbaring terlentang. Adanya pembesaran prostat dapat menyatakan prostatitis, yang dapat mempengaruhi kualitas semen. Pada pasien wanita lakukan pemeriksaan dada pasien untuk menilai perkembangan dada. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mengetahui adanya massa pada hipogastrium. Pemeriksaan ginekologi yang teliti harus mencakup evaluasi distribusi rambut pubis, ukuran klitoris, kelenjar bartholin, labia mayora dan minora, dan adanya kondiloma akuminata atau lesi lain yang dapat menunjukkan adanya penyakit kelamin. Inspeksi mukosa vagina dapat menunjukkan adanya defisiensi estrogen atau adanya infeksi.3, 10

Analisis sperma Analisis sperma adalah pemeriksaan inti dalam melakukan evaluasi status fertilitas pria. Untuk pemeriksaan ini, pria diminta untuk menahan aga tidak ejakulasi selama 2 hingga 3 hari, dan specimen dikumpulkan dengan cara melakukan masturbasi kedalam tabung yang steril. Jika pria tidak mau melakukan masturbasi, mereka dapat menggunakan kondom silastik yang dirancang khusus yang tidak mengandung pelumas. Penting untuk diketahui bahwa sampel datang ke laboratorium dalam satu jam setelah ejakulai untuk memungkinkan analisis yang optimal. Nilai normal untuk analisa sperma dapat dilihat di tabel 1 ( World Health Organization, 1999). Dokter harus mengetahui sejumlah aspek penting yang berkenaan dengan tes ini. Yang pertama, karakteristik sperma akan berbedabeda seiring dengan berubahnya waktu dalam sebuah individu. Yang kedua, hasil analisa sperma, terutama interpretasi morfologi, akan berbeda-beda antara 1 laboratorium dengan laboratorium yang lain. Oleh karena itu, kisaran normal yang direkomendasikan oleh laboratorium harus diketahui. Tabel 1. Nilai normal analisa sperma (dikutip dari kepustakaan no 8) Volume Jumlah Motilitas Morfologi >1.5 mLa >20 juta/mLa >50%a >30%b >14%a (Kruger's)c WBC Round cell <1 million/mLa <5 million/mLa

Sebagian besar laporan analisa sperma akan menunjukkan volume sperma, pH, dan ada atau tidak adanya fruktosa. Hampir 80 persen volume semen berasal dari vesikel seminalis. Cairan seminal bersifat alkali dan sifat ini diperkirakan berfungsi untuk melindungi sperma dari sifat asam dari cairan sekresi dari prostat dan sifat asam dalam vagina. Cairan seminal juga menyediakan fruktosa sebagai sumber energi 8 Pemeriksaan pasca senggama Pemeriksaan pasca senggama, yang juga diketahui sebagai tes Sims-Huhner, terdiri dari penilaian jumlah spermatozoa dan motilitasnya dalam lendir servikal selama periode pre-ovulasi. Tes ini tidak lagi dilakukan secara rutin dalam pemeriksaan infertilitas yang standar karena pemeriksaan ini telah terbukti memiliki potensi diagnostic yang terbatas dan nilai prediktif yang buruk. Cara pemeriksaannya adalah: setelah abstinensi selama 2 hari, pasangan dianjurkan melakukan senggama 2 jam sebelum saat yang ditentukan untuk datang ke dokter. Dengan speculum vagina kering, serviks ditampilkan, kemudian lendiri serviks yang tampak dibersihkan dengan kapas kering. Jangan menggunakan kapas yang dibasahi dengan antiseptic karena dapat memastikan spermatozoa. Lendir serviks diambil dengan isapan semprit tuberculin, kemudian disemprotkan keluar pada gelas obyek, lalu ditutup dengan gelas penutup. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan lapangan pandang besar (LPB).1, 3

Pemeriksaan proses ovulasi

a.

Pemeriksaan temperature basal tubuh (BBT) adalah pemeriksaan yang sederhana untuk menentukan apakah proses ovulasi telah terjadi. Suhu tubuh wanita diperiksa setiap hari denagan memasang thermometer pada saat bangun tidur, sebelum melakukan kegiatan apapun, dan dicatat dalam bentuk grafik. Setelah ovulasi, peningkatan kadar progesterone meningkatkan temperature basal sebesar 0,40F melalui efek termogenik hipotalamus. Peningkatan temperature yang menetap selama kurang dari 11 hari menunjukkan tapi tidak dapat menegakkan diagnostic defek fase luteal. Kadar progesterone pada fase midluteal adalah tes lain untuk menilai ovulasi. Konsentrasi elbih dari 3,0 ng/ml dalam sampel darah yang diambil antara hari ke 19 dan 23 mencerminkan adanya proses ovulasi, sedangkan konsentrasi yang lebih dari 10 ng/ml memperlihatkan dukungan luteal yang adekuat. Monitoring harian LH dalam urin telah menjadi tes komersial yang dapat digunakan di rumah. Dengan menggunakan ambang batas konsentrasi sebesar 40 mIU/mL. Hasil positif berkaitan dengan gelombang kadar LH serum yang dapat memicu ovulasi.10

b. Dengan pemeriksaan vaginal smear: Pembentukan progesteron menimbulkan perubahan-perubahan sitologis pada sel-sel superfisial.

c. Pemeriksaan lendir cervix: adanya progesteron menimbulkan perubahan sifat lendir cervix ialah lendir tersebut menjadi lebih kental, juga gambaran fern (daun pakis) yang terlihat pada lendir yang telah dikeringkan hilang. d. Pemeriksaan endometrium: kuretase pada hari pertama haid atau pada fase premenstruil menghasilkan endometrium dalam stadium sekresi dengan gambaran histologi yang khas

e.

Pemeriksaan hormon seperti estrogen, ICSH dan pregnandiol.

Evaluasi patensi tuba Pertubasi atau uji Rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui kanula atau kateter foley yang dipasang pada kanalis servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan salah satu atau kedua tubanya paten, maka gas akan mengalir bebas kedalam kavum peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari cacatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insflutaor apa pun yang dipakai, kalau tekanan gasnya naik dan bertahan hingga 200 mmHg, tentu

terdapat sumbatan tuba. Kalau naiknya hanya sampai 80-100 mmHg, salah satu atau kedua tubanya pastilah paten. Kehamilan yang belum disingkirkan, peradangan alat kelamin, perdarahan uterus, dan kuretase yang baru dilakukan merupakan indikasi kontra pertubasi. Saat yang terbaik untuk melakukan pertubasi ialah setelah haid bersih dan sebelum ovulasi, atau pada hari ke-10 siklus haid.1

Deteksi kelainan uterus Terdapat 3 metode dasar untuk menilai kavitas uterus, yang mencakup histerosalpingografi (HSG), USG transvaginal atau USG transvaginal dengan kontras saline (sonohisterografi), dan histeroskopi. Masing-masing memiliki keuntungan dan kerugian dan pemilihan metode pemeriksaan harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien. HSG adalah metode tradisional dan masih seringkali

menjadi pilihan yang terbaik karena pemeriksaan ini juga dapat menilai patensi tuba. Akan tetapi, pada wanita yang tidak memiliki faktor resiko penyakit tuba dan mereka yang status tuba-nya telah diketahui, USG transvaginal memberikan alternative yang lebih sederhana dan dapat ditoleransi dengan baik yang juga dapat mengungkapkan patologi ovarium yang tidak disangka-sangka, tanpa terpapar radiasi. Jika terdapat gejala yang menunjukkan lesi anatomi kavitas uterus (menorrhagia, perdarahan intermenstrual) atau jika ingin melihat seluk beluk kavitas uterus tetapi status tuba tidak mengalami kelainan (seperti pada wanita yang membutuhkan IVF untuk infertilitas pria yang parah),

sonohisterografi menjadi pilihan yang lebih sensitive dan lebih logis. Histeroskopi adalah metode yang paling menentukan, tetapi pemeriksaan ini hanya sedikit memberikan keuntungan yang lebih dari sonohisterografi.9

Gambar 1. Gambaran HSG normal (dikutip dari kepustakaan no. 3)

Gambar 2. Gambaran USG normal dalam potongan sagital (dikutip dari kepustakaan no. 3)

Gambar 3. Gambaran sonohisterogram yang normal (dikutip dari kepustakaan no 3)

Penilaian cadangan ovarium Hubungan yang berkebalikan muncul antara kesuburan dan usia wanita. Penurunan kesuburan diakibatkan oleh atresi folikuler yang progresif dengan cara apoptosis, yang bertambah cepat pada awal usia 30 tahun dan meningkat dengan cepat pada akhir usia 30 tauh dan awal 40 tahun. Seiring dengan hal tersebut, terdapat penurunan kualitas fplikel sebagai akibat peningkatan oosit dengan anomaly kromosom dan delesi DNA mitokondrial yang progresif. Konsep cadangan ovarium mencerminkan kelompok folikular ovarium yang tersisa. Cadangan ovarium harus dinilai pada wanita yang lebih tua dari 35 tahun yang ingin mengetahui status fertilitasnya. Evaluasi kadar FSH dan estradiol pada awal

fase folikuler (hari ke 2-4 siklus) dapat memberikan panduan yang sangat membantu, karena sedikit peningkatan FSH atau estradiol dapat mengetahui adanya disfungsi ovulasi tetapi masih menunjukkan prognosis yang buruk untuk mendapatkan kehamilan.

PENANGANAN INFERTILITAS Rencana penanganan harus ditentukan berdasarkan pada diagnosis, durasi infertilitas, dan usia wanita. Jika kehamilan masih belum didapatkan dalam waktu yang telah ditentukan, evaluasi lebih lanjut dan/atau rencana penanganan yang lain harus dipertimbangkan.3 Gangguan ovulasi Penangan gangguan ovulasi tertentu ditentukan oleh usia pasien dan etiologi anovulasi. Pendekatan yang bijaksana, dari yang kurang invasive hingga paling invasive (dan mahal), biasanya dimulai dengan klomifen sitrat dan induksi ovulasi dengan gonadotropin, dan yang terakhir dengan fertilisasi in vitro. Jika terjadi kegagalan ovarium premature atau menopause yang terlalu awal adalah penyebabnya, pilihannya meliputi donasi oosit atau embrio. Klomifen sitrat adalah obat pilihan untuk wanita yang lebih muda dari 36 tahun dengan gejala oligomenorrhea atau amenorrhea dan FSH yang normal. Klomifen sitrat memblok umpan balik inhibisi estradiol pada hipotalamus dan hipofisis yang menyebabkan

peningkatan FSH endogen. Obat ini diberikan secara oral selama 5 hari pada siklus hari ke 3 hingga ke 5.4 Gangguan tuba dan endometriosis Perlekatan yang disebabkan oleh endometriosis atau oklusi tuba setelah salpingitis adalah dua masalah utama yang dihadapi oleh pasangan infertile. Peranan penanganan dengan cara pembedahan sangatlah terbatas. Terdapat beberapa bukti yang menyatakan bahwa reseksi endometriosis ringan dapat menghasilkan peningkatan angka kehamilan. Reseksi laparaskopi atau ablasi endometriosis yang moderat dan parah dapat meningkatkan kesuburan pada wanita infertile secepatnya setelah operasi dilakukan. Microsurgical tuboplasty cukup efektif untuk menyembuhkan masalah infertilitas pada pasien dengan oklusi tuba. Akan tetapi, koreksi oklusi iskemik dan neosalfingotomi kurang berhasil. Perlekatan periadneksal dapat dilepaskan dengan cara operasi dengan laparaskopi.4, 5 Kelainan uterus Penanganan utama Kelainan uterus seperti mioma submukosa, sinekia intrauterus (sindrom asherman), dan deformitas uterus adalah koreksi dengan cara pembedahan, biasanya melalui pendekatan histeroskopi. Hingga IVF (in vitro fertilisasi) dapat tersedia, pasien yang tidak memiliki vagina dan uterus akibat penyakit sindrom Rokitansky-Kuster-Hauser tidak mungkin dapat memiliki anak

biologis. Sekarang hal ini mungkin terjadi dengan menggunakan ibu pengganti atau pembawa gestasional. 3, 10 Gangguan pada serviks Jika serviks tidak normal yang diakibatkan oleh obat (misal, koagulasi, krioterpai) atau malformasi congenital, inseminasi intra uteri dengan sperma yang dicuci selama tiga kali siklus dapat mencapai kehamilan dalam 30-40% kasus. Jika lendir servikal tidak mencukupi pada pertengahan siklus, diberikan estrogen dengan dosis rendah selama pertengahan fase folikuler atau akhir fase folikuler mungkin akan efektif. Human menopausal gonadotropin mungkin dibutuhkan untuk meningkatkan lendir serviks jika estrogen dosis rendah tidak efektif. Jika lendir serviks dirubah oleh proses peradangan atau infeksi, dianjurkan untuk memberikan terapi tetrasiklin empiris (doksisiklin sebesar 100 mg untuk keduanya).5 Gangguan pada pria Walaupun ahli ginekolog tidak secara langsung menangani pasien pria, terapi untuk mengobati infertilitas pada pria seringkali melibatkan manipulasi hormonal pada pasangannya. Pemeriksaannya sama dengan yang dilakukan pada wanita, dengan pemeriksaan aksis hipotalamus-hipofisis-testikular, traktus pengeluaran, dan fungsi testis. Racun, virus, infeksi menular seksual, varikokel, dan masalah congenital semuanya dapat mempengaruhi infertilitas. Inisiasi injeksi sperma intrasitoplasmik (ICSI) telah merubah penanganan infertilitas pada pria. Selama

sperma aktif dapat diperoleh dengan cara ejakulasi, aspirasi epididimis, atau biposi testicular, keberhasilan fertilisasi dan kehamilan dapat tercapai.10 PROGNOSIS Menurut Behrman dan Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan pada kemungkinan kehamilan (frekuensi senggama dan lama perkawinan). Pengelolaan mutakhir terhadap pasangan infertile dapat membawa kehamilan pada lebih dari 50% pasangan, walaupun masih selalu ada 10-20% pasangan yang belum diketahui etiologinya. Separuhnya lagi terpaksa hidup tanpa anak, atau memperoleh anak dengan jalan lain, misal dengan inseminasi buatan, atau adopsi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Winkjosastro H,dkk. Ilmu Kandungan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. 2. Curtis, Michele G. Glass' Office Gynecology ed 6th. Texas, Lippincott Williams & Wilkins ; 2006. 3. Puscheck Elizabeth E. Infertility. 2010 [cited on 2011 februari 15]. Available from http://www.emedicine.com 4. Alan H. DeCherney, MD. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th edition. United States of America, McGraw-Hill Companies ; 2007. 5. Martin L. Pernoll, M.D. Handbook of Obstetrics and Gynecology,10th edition. New York, McGraw-Hill Companies; 2001. 6. Edmonds D. Keith. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th edition. London, Blackwell; 2007. 7. Katz, Vern L, et al. Katz: Comprehensive Gynecology, ed 5th. Philadelphia: Mosby Elsevier. 8. Schorge, JO. Schaffer, JI. Halvorson, LM. Hoffman, BL. Bradshaw, KD.

Cunningham FG. Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies, China, 2008. 9. Speroff, Leon et al. Clinical Gynecologic Endocrinology And Infefrtility, ed 7th. Lippincot Williams & Wilkins.

10. Kimberly, Fortner. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd edition. Maryland, Lippincott Williams & Wilkins ; 2007 11. Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Padjajaran. Ginekologi. Ellstar Offset, Bandung, 2010.