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Furnizor de servicii medicale....................................................................................................

Medic...........................................................................................................................................
Specialitatea................................................................................................................................
Contract ncheiat cu CAS...................................Nr.contract...................................................

SCRISOARE MEDICAL
Domnului/Doamnei dr............................................................................................................................................
Stimate() coleg(), v informm c pacientul dumneavoastr............................................................., nscut
la data de...........................,CNP........................................., a fost consultat n serviciul nostru la data de........................
Diagnosticul:................................................................................................................................................................
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Anamneza: - motivul prezentrii...............................................................................................................................
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- factori de risc.......................................................................................................................................
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Examen clinic: - general.............................................................................................................................................
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- local....................................................................................................................................................
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Examene de laborator: - cu valori normale..............................................................................................................
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- cu valori patologice...........................................................................................................
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Examene paraclinice: EKG........................................................................................................................................
ECO........................................................................................................................................
Rx............................................................................................................................................
Altele.......................................................................................................................................
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Tratament recomandat:..............................................................................................................................................
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Data........................................................
Calea de transmitere: - prin asigurat
- prin pot......................................

Semntura i parafa medicului


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