0Judeul..

Data

ntocmirii
Localitatea..

20..

luna ziua..
Unitatea sanitar

BILET DE IEIRE DIN SPITAL

Bolnavul:

Numele..

Prenumele.
Sexul M/F n vrst de ... ani, cu domiciliul n: Judeul ..
.
Localitatea....

str.

.. nr..
Dispensarul

medical

fost

internat

secia

cu

diagnosticul

..
.
.
de

la

pn

la

iese

.
.

ESTE/ NU ESTE purttor de germeni: felul

. tipul
.

REZULTATUL FOII DE OBSERVAIE

(Epicriz, indicaii)

stare

ANEXA nr. 11
Continuare :

Semntura i parafa medicului,

..