ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Definie: Medicamentele sunt substane de origine mineral, vegetal, animal sau chimice de sintez transformate prin

operaii farmaceutice (n fabrici de medicamente, laboratoare farmaceutice n comprimate, drajeuri, fiole), folosite pentru prevenirea, ameliorarea i vindecarea bolilor. Sunt destinate pentru: a) uz intern; uz extern.
Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci :

direct: - n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucal, sublingual i gastrointestinal, numit calea oral),

- suprafaa cutanat i a mucoaselor;

- prin mucoasa rectal, - prin mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), prin conjunctiv i prin plgile superficiale;

b)

indirect, denumit i cale parenteral, reprezentat de diverse esuturi din organism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de perfuzie

- esut celular subcutanat; - esut muscular; - intravenos; - intradermic. Calea intradermic se folosete pentru: probe biologice IDR (tuberculin); vaccinri; administrarea preanestezicilor locale. Alte ci indirecte practicate de medici: intraarterial; intracardiac; intrarahidian; intramedular; intraosoas;

intraarticular; intrasinusal.
Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci sunt urmtoarele: dozarea precis a substanelor; aciunea mai rapid dup administrare; absorbia complet; administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive;

se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau pilorice,

ocluzii intestinale, etc.); sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni; se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic. Dificultile folosirii cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorit fricii de neptur, iar pe de alt parte datorit unor infecii locale (foliculite, dermite), care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de elecie

Administrarea medicaiei pe cale parenteral se realizeaz prin efectuarea injeciilor (vezi material anul I) TRATAMENTUL CU ANTICOAGULANTE - ADMINISTRAREA Definiie Anticoagulantele sunt medicamente care mpiedic procesul de coagulare, fiind administrate pentru prevenirea i tratarea diferitelor forme ale maladiei tromboembolice. Factorii care favorizeaz boala tromboembolic - Alterarea peretelui vascular - Staza circulatorie din cauza imobilizrii - Hipercoagulabilitatea Indicaii Flebitele membrelor inferioare n: Obstetric - dup natere sau avort Chirurgie - pentru bolnavul imobilizat n aparat gipsat, intervenii pelvine la femei cu obezitate sau cu boli venoase; dup intervenii pentru protez de old sau genunchi Medical - bolnavi cardiaci, cu flebite latente, n imobilizarea prelungit Embolie: pulmonar, periferic n membrele inferioare, n teritoriul mezenteric, n

cardiopatii embolice Tromboza coronarian: infarct miocardic Arterite i tromboze arteriale ale membrelor inferioare Chirurgia cardiac, a vaselor mari MEDICAMENTE UTILIZATE - FORME DE PREZENTARE A. Soluii injectabile 1. HEPARINA - Se administreaz strict intravenos, n amestec cu soluie salin izoton urmat de perfuzie continu - Acioneaz prin blocarea ultimei faze a coagulrii, inhib trombina i mpiedic transformarea fibrinogenului n fibrin - Nu se amestec n perfuzie cu preparate de calciu, papaverin, sau cu alte medicamente. - Heparina este inactivat de sucurile digestive i nu trece prin membrane. FORME DE PREZENTARE: Heparin soluie injectabil, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml Heparin Sandoz 25000ui/5ml - soluie injectabil, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml Heparine sodique - soluie injectabil - flacoane de 5ml - 5000ui/ml Reviparinum, Enoxaparinum, Nadroparinum, Dalteparinum Heparin - Soluie apoas injectabil pentru administrare S.C. i I. V. Pentru administrare i manevrare corect se citete cu atenie prospectul Locuri de administrare: deasupra crestei iliace, la nivelul abdomenului (la 5 cm distan de ombilic), la nivelul braului i coapsei Dup dezinfecia local se face un pliu cutanat care va fi meninut tot timpul injectrii, pentru a evita introducerea soluiei intramuscular Dup injectare se menine acul n esut aproximativ 5 secunde pentru a evita refularea medicamentului prin neptur

Nu se maseaz locul pentru a nu favoriza apariia hematoamelor Nu se amestec n soluie cu alte preparate Administrarea se face la interval de 12 h, conform indicaiei medicale Locul injectrii nu influeneaz rata de absorbie Reviparinum prezentat sub form de: - Clivarin MULTI - soluie injectabil, flacoane de 6ml - 5726unit/ml - Clivarin PEN - soluie injectabil 5726unit/ml, cartu pen umplut cu 10 doze 0,25 ml, 0,25ml = 1432 ui Se administreaz n pliul cutanat prin neptur perpendicular, fr aspiraie Dezinfecia se face ntr-un singur sens Dup injectare dispozitivul de administrare se ine n poziie 10 secunde, apoi se d drumul la pliu - Clivarin 0,25 ml/1432 ui; 0,6 ml/3346 ui; se prezint n seringi preumplute unidoz se administreaz naintea edinei de dializ n bolus intraarterial sau n pliu cutanat ntre ombilic i creasta iliac, pe faa anterioar a coapsei, perpendicular, fr aspiraie. Enoxaparinum prezentat sub form de : - Clexane - soluie injectabil - 100 mg enoxaparin sodic/ml, flacoane de 3 ml - Clexane 10 000 ui/ml - soluie injectabil n seringi preumplute de 1 ml (100 mg/ml 1 mg enoxaparin sodic = 0.01 ml soluie injectabil) - Clexane injectabil n seringi preumplute de 0,2 ml/ 2000 ui, 0,4 ml/4000 ui, 0,6ml/6000 ui, 0,8 ml/8000 ui Nu se administreaz i.m. Nu se elimin bula de aer nainte de injectare Nadroparinum prezentat sub denumirea de Fraxiparine - 2850 u.i./0,3 ml seringi preumplute de 0,3 ml/2850u.i., 3800u.i./0,4 ml; 5700 u.i/0,6 ml; 7600u.i./0,8 m Deltaparinum prezentat sub denumirea de Fragmin, seringi preumplute (10000 ui/ml) Fragmin : 0,2 ml/2500 ui, 0,2ml/5000 ui, 0,3ml/7500 ui, 0,6ml/1500ui Se administreaz S.C. n peretele abdominal prin neptur perpendicular. Se poate administra

i i.v. prin perfuzie continu i intrarterial n bolus, la nceputul edinei de dializ. B. Forme pentru administrare pe cale oral Anticoagulante cumarinice (Antivitamine K) - mpiedic sinteza hepatic a factorilor coagulrii dependent de vitamina K - Se recomand n profilaxia trombozelor venoase i accidentelor tromboembolice dup intervenii chirurgicale la pacienii cu risc crescut, la bolnavii cu proteze valvulare, grefe vasculare, stenoz mitral. Acenocumarolum produs sub denumirea de: - Acenocumarol - cp. - 2 mg - Sintrom - cp. - 4 mg - Trombostop - cp.- 2 mg; se pstreaz la 15-25, ferit de lumin atenie - vrsturi - disfuncii hepatice Reacii adverse: Hemoragii - gastrointestinale, cerebrale, la nivelul tractului urogenital (hematurie), uter (menoragii sau metroragii) Reacii adverse: grea, vrsturi, reacii alergice, urticarie, dermatite, febr , alopecie reversibil Precauiuni speciale privind administrarea subcutanat - Injectarea subcutanat se preteaz la cantiti mici de soluie - Se folosesc ace subiri, lungi de 12 mm, care garanteaz injectarea medicamentului n esutul subcutanat - Acul subire scade riscul antrenrii germenilor - Se prefer introducerea vertical la 90 scznd riscul lezrii unor filete nervoase i vaselor de snge, ceea ce face ca durerea s fie mai mic i riscul de hematom sczut - Acele mai lungi pot fi introduse sub un unghi de 45, cu atenie, pentru a nu ajunge n grosimea muchiului. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI A. naintea tratamentului - Se determin gropul sanguin i Rh

- Medicul stabilete bolnavii cu risc de hemoragie: ulcerul gastroduodenal, bolihemoragice, insuficiena hepatic i renal, AVC recent; gravide, hipotensiunea arterial sever - Se determin timpul de protrombin naintea tratamentului cu anticoagulante cumarinice (este crescut n ciroz i hepatit) B. n timpul tratamentului - Nu se fac injecii i.m. i s.c, exist risc de hematom - Se supraveghez apariia hemoragiilor gingivoragii, epistaxis hemoragii dup ras hematuria - se colecteaz urina ntr-un borcan i se examineaz scaunul cu snge - n cazul sngerrilor, la recomandarea medicului, se administreaz PROTAMINA tratamentul cu Heparin i FITOMENADION n tratamentul cu trombostop - Nu se fac endoscopii i nici puncii - Se face controlul biologic al coagulrii: timpul Howell n heparinoterapie i timpul de protrombin n tratamentul cu anticoagulante orale - n timpul perfuziei, recoltarea sngelui se face de la cellalt bra - n cazul administrrii subcutanate recoltarea se face la 6-8 ore de la injecie - Se monitorizeaz starea general ntruct pot apare: frison, febr, vom. - Pacientul este informat s nu ia alte medicamente fr recomandare medical deoarece unele poteneaz efectul iar altele l diminueaz Atenie deosebit se acord pacientului tratat cu anticoagulante cumarinice, deoarece tratamentul se face ambulator i nu poate fi supravegheat permanent Medicamentele care cresc efectul anticoagulantelor: salicilai, paracetamol, fenilbutazon, laxative, hormoni tiroidieni, unele antibiotice (tetraciclin, cloramfenicol), sulfamide, analgetice Medicamente care scad efectul anticoagulantelor : pansamentele gastrice, antiacide, barbiturice, unele tranchilizante i neuroleptice, diuretice mercuriale, digitalice, inhibitori tiroidieni. EDUCAIA PACIENTULUI n

Se instruiete pacientul: - S ia medicamentele dup orarul stabilit de medic; administrarea se face mai ales seara pentru ca medicul s poat corecta la nevoie doza dup valoarea timpului de protrombin determinat n timpul zilei - Dac omite o doz, o poate lua n interval de 8 ore, dup care se sare peste priz i se ia doza la ora obinuit n ziua urmtoare - S nu-i modifice singur dozele - S nu ntrerup brusc tratamentul, exist risc de hipercoagulabilitate i tromboembolie - S se autosupravegheze i s depisteze semnele de supradozare (hemoragii) - S se prezinte cu regularitate la medic pentru recoltarea probelor de coagulare - S anune stomatologul sau alt medic, dac este cazul, c este n tratament cu anticoagulante orale (ACO) - S nu practice sporturi violente care presupun lovituri, cderi sau munc intens - S continue autosupravegherea pe perioada ntreruperii treptate a tratamentului (2-4 sptmni) pentru c aciunea se menine ntre 2-5 zile dup ncetarea administrrii, n funcie de anticoagulantul folosit - S evite expunerea la cldur, canicula crete efectul - S consume o alimentaie echilibrat i s nu exagereze cu alimente bogate n vitamina K: brocoli, spanac, varz, conopid, sparanghel, mrar, mazre verde, soia, tomate, urzici, glbenu de ou, ficat (porc, vit), salat verde, suc de grape-fruit. - S nu consume alcool n exces, poteneaz efectul ACO - S nu foloseasc plante medicinale care influeneaz efectul ACO: scad timpul de protrombin: suntoarea, lucerna, ceaiul verde, gingseng, coacze negre cresc timpul de protrombin sau riscul de hemoragie: usturoiul, ceaiul verde, ginko biloba - S evite fumatul, deoarece fumul de igar poate scdea efectul ACO - S informeze familia asupra tratamentului anticoagulant - S evite tieturile; n caz de hemoragie s aplice un pansament compresiv i s se prezinte de urgen la spital - S poarte asupra lui cartea de identitate, un card cu grupa sanguin i anticoagulantul folosit; data nceperii tratamentului i durata probabil, doza administrat, modul de administrare (un comprimat seara, sau dou administrri pe zi la 12 ore preferabil la aceeai or )

 Supravegherea tratamentului trombolitic: Urmrirea parametrilor clinici: frecvena respiratorie, TA, frecvena cardiac, diureza Sesizarea rapid a eventualelor complicaii (hemoragice sau alergice) Evitarea punciilor venoase inutile i a traumatismelor Urmrirea atent a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC i APTT la interval de 4-10 ore (la 10 ore dac APTT < 7 min i la 4 ore dac APTT > 7 min), Hb i Ht zilnic nceperea tratamentului anticoagulant cu Heparin i.v se va face la minim 6 ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT i TC (la valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!) APTT Normal= 50-60 sec; optim terapeutic = 1,5-2 ori valoarea normal (1,25 min); TC Howell - Normal = 60-120 sec; optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normal (2-3 min) Accidente posibile n cursul terapiei fibrinolitice:

>

Reacii alergice, pn la oc anafilactic (administrare prealabil de HHC, ntreruperea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon i adrenalin)

> Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice i anticoagulante, administrarea de snge proaspt izogrup izoRh, plasm proaspt congelat sau crioprecipitat Hemoragii mici i medii: oprirea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant

Supravegherea tratamentului cu heparina a) Heparin standard nefracionat: Greutate molecular mare (13 000 daltoni) Flacoane cu 5000 Ui/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. i i.v., inclusiv n
perfuzie continu i.v.

Mecanism de aciune:

legarea plasmatic a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu potenarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X i factorului IX

aciune care ncepe rapid dup administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la administrare i durat de aciune de 6-8 ore Dezavantaje: necesit controlul repetat al APTT i TC Howell, datorit duratei scurte de aciune

Efecte secundare posibile:

Hemoragii Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dup o sptmn) de la nceperea tratamentului Protocoale recomandate n embolia pulmonar pentru heparina nefracionat i.v.:

- Bolus iniial i.v. (administrat n 5 min) de heparin standard 5 000-10 000 UI sau 80 UI/kg - Ulterior perfuzie continu cu Heparin standard cu doz de 1 000-2 000 Ul/h sau 18 Ul/kg, sub control strns al coagulrii. Se recomand urmrirea APTT la interval de 6 ore (dac APTT < 7 min) sau la 4 ore (dac APTT >1 min) n seciile cu profil de terapie intensiv, dotate cu injectomate, administrarea perfuziei continue cu Heparin standard se va face cu ajutorul injectomatului. Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face astfel: se adaug la 50 ml ser fiziologic 25 000 UI (5 ml) Heparin. Soluia astfel pregtit conine 500 UI Heparin/ml. Se ncepe cu 1000 Ul/h (2 ml/h = 0,03 ml/min)sau 2000 Ul/h (4 ml/h = 0,06 ml/min). Reglarea ritmului de injectare automat n funcie de valoarea APTT este redat n tabelul urmtor: APTT (min) Schimbarea ratei de injecie (Ul/h) 5-7 -500 4-5 -300 3-4 -100 2-3 -50 1-2 Neschimbat 1,2-1,4 +200 <1,2 +400

Conduita n cazul accidentelor hemoragice la heparin:

ntreruperea tratamentului anticoagulant Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick i EMR, Tr, TS, fibrinogen,grup sangvin Hemoragiile majore necesit fie transfuzie de snge proaspt integral sau plasm proaspt congelat, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamin i.v. (o doz de 1 mg iv antagonizeaz farmacologic n 90 min de la administrare o doz echivalent de 90 UI heparin standard). Nu se va depi doza maxim de 50 mg sulfat de protamin i.v!)

b) Heparinele fracionate: Greutate molecular redus (5 000 daltoni). Preparate: Enoxaparin (Clexane), Dalteparin,
Tinzaparin numai pentru administrare s.c.

Doz recomandat: 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore

Durat lung de aciune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h n embolia pulmonar Avantaje: risc hemoragie redus, siguran terapeutic (nu necesit verificarea APTT)