mprtete tiina ta.

Ea este o cale de a atinge imortalitatea (Tenzin Gyasto)

CURSUL Nr. 8
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE
BRONIECTAZIILE ABCESUL PULMONAR

SINDROAMELE DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR

ASTMUL BRONIC EMFIZEMUL PULMONAR

SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

Definiie afeciuni caracterizate: anatomic prin inflamaia supurativ a parenchimului pulmonar i/sau conductelor bronice clinic prin bronhoree purulent Clasificare Dup aspectul etiopatogenic i anatomoclinic supuraiile bronhopulmonare pot fi: *Primitive - apar i se dezvolt pe plmn indemn anterior Abcesul pulmonar; Gangrena pulmonar; *Secundare - se dezvolt n caviti preformate Chist hidatic pulmonar supurat; Chisturi aeriene supurate; Tumori pulmonare supurate; Dup localizarea dominant se disting: supuraii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate); supuraii bronice (bronite purulente, broniectazii);

BRONIECTAZIILE
dilataii permanente i ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu, datorate distrugerii componentelor elastice i musculare ale peretelui bronic, produse prin mecanisme complexe Etiologie Principalele cauze sunt: Congenitale traheobronhomegalia; bronhomalacia;

 mucoviscidoza (hipervscozitate a mucusului bronic); deficitul de 1 antitripsin; sindromul Kartagener: diskinezie ciliar; situs inversus; sinuzit cronic; broniectazii; la brbai se asociaz frecvent i infertilitatea prin imobilitatea spermatozoizilor

Dobndite
obstrucie bronic:

localizat: corpi strini, tumori, adenopatii; difuz: bronit cronic, astm bronic; Simptome Debut: insidios simptomele generale sunt nespecifice subfebrilitate/febra - n perioadele de acutizare iniial tusea i expectoraia survin doar n cursul infeciilor ulterior apar episoade infecioase frecvente, cu expectoraie abundent, net purulent i cu evoluie trenant Perioada de stare Expectoraia: nu lipsete niciodat, constant, criteriu de dg sputa este mucopurulent, abundent; poate ajunge n puseele supurative pn la 500 ml/24 ore - bronhoree; se elimin predominant dimineaa i este favorizat de anumite poziii- drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic) sputa recoltat ntr-un vas sedimenteaz n 4 straturi: strat superior spumos, aerat; strat mucos; strat mucopurulent; strat purulent - verzui; miros fad sau fetid (cnd se dezvolt flor anaerob); Hemoptizii: au amploare variabil, de la sputa cu striuri sanguinolente hemoptizia, mare, grav;

pot fi favorizate de eforturi mari, variaii de temperatur, perioad premenstrual; o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazic, trebuie s pun problema
broniectaziei; Dispneea nu este un sindrom specific n broniectazie

 apare n cursul evoluiei i pune problema unei complicaii sau boli asociate ca emfizemul
pulmonar sau fibroza pulmonar Semne clinice depind de sediu, ntinderea leziunilor i starea de golire sau umplere a bronhiilor apar de obicei n perioadele de acutizare Inspecie normal sau cuprinde elemente ale bolilor asociate; cianoz; hipocratism digital prezent n 20% din cazuri;

Palpare
N

sau accentuarea vibraiilor vocale;

Percuie
submatitate/matitate;

Ascultaie
murmur vezicular nsprit; raluri R , S, subcrepitante

Paraclinic Examen radiologic accentuarea desenului pulmonar la baze; imagini areolare, n fagure de miere; imagini hidroaerice; Bronhografia cu lipiodol atest dilataia bronic; precizeaz forma anatomo-patologic (cilindrice, moniliforme sacciforme, chistice);

Bronhoscopia trebuie s precead bronhografia; identific i ndeprteaz obstrucia; identific tumora; permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreii purulente; Tomografia computerizat evideniaz dilataiile bronice n seciune transversal Examenul funcional respirator spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie restrictiv, obstructiv sau mixt Examene de laborator leucocitoz moderat creterea VSH n puseu supurativ Examenul sputei fibre elastice absente;

 examen bacteriologic: exist o flor mixt Gram pozitiv i Gram negativ (Klebsiella, E. coli, Proteus);

ABCESUL PULMONAR
Definiie supuraie pulmonar circumscris, netuberculoas, colectat ntr-o cavitate pulmonar neoformat secundar unei inflamaii acute provocate de microbi aerobi i anaerobi Condiii favorizante aspirarea: coninutului orofaringian n plmn favorizat de dereglarea mecanismului tusei i deglutiiei, alterri ale strii de contien: anestezie, com, ebrietate, epilepsie, AVC; diseminarea hematogen: stri septicemice stri de imunodeprimare: diabet, ciroz, corticoterapie, neoplasm, terapie imunodeprimant Tablou clinic

1. Faza de constituire
se manifest ca un sindrom de condensare debutul seamn cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele diferene: febr mare 39-40grade frisoane repetate alterarea strii generale junghi toracic intens, persistent, care nu cedeaz la antibiotice

dispne tuse seac Semne fizice: Inspecie: facies palid teros; hipocratism digital; Palpare: accentuarea vibraiilor vocale (bronie liber) sau vibraiile vocale diminuate (bronie parial obstruat cu secreii); Percuie: submatitate/matitate suspendat; Ascultaie: diminuarea murmurului vezicular; suflu tubar; focar de raluri crepitante n abcesul cu localizare central lipsesc elementele obiective.

2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debut

Simptome: tusea devine frecvent, expectoraia purulent crete mult n cantitate (100 500 ml / 24 ore)

 respiraia devine urt mirositoare (halen fetid). deschiderea abcesului n bronii este marcat de: eliminarea brutal a unei cantiti mari de puroi (vomic purulent) sau eliminarea fracionat (vomic fracionat) eliminndu-se treptat zeci de ml. nainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezint dureri toracice intense i mici hemoptizii

3. Faza de supuraie deschis

ncepe dup vomic Trecerea la faza de supuraie deschis se nsoete de: scderea febrei ameliorarea strii generale dar cu persistena sindromului infecios: inapeten, transpiraii, astenie ATENTIE Urmrindu-se curba termic i a expectoraiei se observ c de cte ori drenajul abcesului se reduce crete febra, care va scdea odat cu reapariia sputei purulente (fetid) care este cantitativ abundent (ntre 100-300 ml/24 ore). Simptome: Generale febr neregulat n funcie de drenajul secreiilor purulente; frisoane; transpiraii; scdere ponderal; anorexie; Respiratorii tuse; expectoraie mucopurulent verzuie, fetid, frecvent hemoptoic; dispnee moderat; Semne fizice difer dup: mrimea cavitii, distana fa de peretele toracic starea bronhiei aferente (liber sau obstruat);

Palparea: vibraii vocale accentuate - n cavitile mari superficiale cu nveli fibros i condensare pericavitar vibraiile vocale diminuate sau absente - n cavernele mari, superficiale cu pereii subiri. Percuia: hipersonoritate timpanic n zona de proiecie a cavitii Ascultaia: suflu cavitar sau amforic; raluri cavernoase; Paraclinic Date de laborator leucocitoz (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stnga a formulei leucocitare VSH mult crescut;

 fibrinogen crescut; Examenul de sput Macroscopic sput pluristratificat; sput purulent; sput hemoptoic;

Microscopic leucocite polinucleare alterate; fibre elastice (parenchim necrozat); detritusuri celulare; unul sau mai muli germeni patogeni; Hemoculturi recoltate n plin ascensiune febril, n special n frison (3 - 4 recoltri la 3 ore interval); Examen radiologic n faza de constituire: opacitate omogen rotunjit, uni sau plurisegmentar; n faza de supuraie deschis: imagine hidroaeric; imaginea cavitar are contur gros, axul mare vertical i nivel lichidian orizontal; caracteristic n abcesul pulmonar este variabilitatea dimensiunilor cavitii i mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la alta; Bronhoscopia obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronic; permite aspirarea puroiului

SINDROAMELE DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR

creterea spaiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care poate fi: trector (pasager) - astm bronic permanent - emfizemul pulmonar. ASTMUL BRONIC Definiie: Hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care determin prin intermediul reaciilor imunologice spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus i se manifest clinic prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. Factori declanatori: Factori alergici **Introdui prin inhalare: praful de cas, polen, mucegai; alergeni de origine animal: peri, pene, ln; alergeni de origine vegetal: bumbac, ricin; **Introdui prin ingestie: alergeni alimentari: ou, carne, pete;

 alergeni medicamentoi: aspirin, penicilin; Factori infecioi: virusuri bacterii mycoplasme chlamidii fungi Factori iritani fizici i chimici: fumul, gazele industriale factorii meteorologici (aer rece, umezeal) Ali factori: factori psihici (traume psihice, emoii); efortul fizic - la copii i tineri - astm de efort; n funcie de factorii implicai n declanarea crizelor de astm bronic i de evoluia acestuia, astmul bronic poate fi: astm bronic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani; astm bronic intrinsec (infecios) peste 40 ani; astm bronic mixt;

Accesul sau criza de astm bronic;

Tablou clinic Simptome: Simptome generale: rinoree strnut reacii urticariene (mai ales n formele alergice) cefalee, ameeli i iritabilitate Simptome respiratorii: 1. Dispnee expiratorie este de tip bradipnee; determin o respiraie uiertoare, zgomotoas, numit wheezing; apare brusc, n plin sntate; poate fi sau nu precedat de prodroame: strnut, lcrimare, rinoree, tuse iritativ, cefalee ceea ce reprezint aur astmatic; inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de efectuat;

2. Tusea
apare spre sfritul accesului de astm iniial seac, iritativ; se asociaz cu expectoraie n cantitate mic, alb, vscoas, apare cu aspect

perlat sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale -situaie n care sputa este ntotdeauna comparat cu fideaua sau spaghetele fine; Semnele fizice: Inspecia: dispnee de tip bradipneic toracele destins, hiperinflat; blocat n inspir; amplitudine redus a micrilor respiratorii;

 ritmul respirator se inverseaza I este scurta, E este prelungita zgomotoasa; Palparea: scderea pn la abolire a transmiterii vibraiilor vocale; amplitudinea redus a micrilor respiratorii; Percuia: hipersonoritate pulmonar; bazele pulmonare mult coborte manevra Hirtz greu de efectuat reducerea matitii cardiace i hepatice; Ascultaia:

diminuarea murmurului vezicular; inspir aspru i scurt, expir prelungit respiraie uiertoare -wheezing; raluri bronice: sibilante i ronflante, predominant sibilante, n expir de unde
comparaia cu zgomotul de porumbar; Durata accesului 15-30 minute 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24 ore i poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare. ntre crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel nct diagnosticul se pune doar pe date anamnestice.

Starea de ru astmatic
Definiie: Starea clinic manifestat prin accese subintrante de dispnee paroxistic expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociaz cu fenomene de insuficien respiratorie acut, tulburri cardiovasculare i hidroelectrolitice ce pun n pericol viaa bolnavului. Manifestri clinice: stare general alterat; imobilizare la pat; dificultate de a vorbi (vorbire sacadat);

dispnee de tip polipnee (frecvena respiratorie> 20 respiraii/min); cianoz generalizat; tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric i intercostal; mare anxietate -pn la epuizare, confuzie i com; toracele este blocat n inspir forat, hipersonor la percuie, fr wheezing; murmur vezicular foarte mult redus i puine raluri sibilante; cordul este tahicardic (frecvena cardiac peste120/min); tulburri de ritm; hipertensiune arterial iniial sau poate fi nlocuit cu colaps n formele grave; puls paradoxal;
NB Puls paradoxal sinonim puls Kussmaul puls cu amplitudine sczut semnificativ n inspir apare n: obstrucia cilor respiratorii, pericardita constrictiv, obstrucia VCS, tamponada cardiac Examene paraclinice Examenul radiologic

 ntre crize - aspectul poate fi normal; n criz:

hiperclaritate a cmpurilor pulmonare; infiltrate segmentare sau subsegmentare i atelectazie, datorate
dopurilor de mucus; Probe ventilatorii se efectueaz de obicei dup acces evideniaz disfuncia ventilatorie obstructiv:

VEMS (normal= 2500-4000 ml) indicele de permeabilitate bronic crete VR

Teste de provocare bronic cu: substane bronhodilatatoare (astmopent); substane bronhoconstrict (acetilcolin); Nu! dac CV este sub 50 % din valoarea ideal deoarece exist pericol de stop respirator. Testele se consider pozitive dac VEMS crete cu peste 15 % dup administrarea produselor bronhodilatatoare i respectiv scade sub 15% dup bronho-constrictoare. Testele de provocare confirm hiperreactivitatea bronic. Ele nu se efectueaz n cazul asocierii cu un proces infecios pulmonar acut pentru c rezultatele pot fi fals pozitive. Examene biologice hemoleucograma Eo n astmul alergic Ig E (in astmul alergic); n formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ; examen sput: eozinofile; cristale Charcot-Leyden - n astmul alergic; spirale Curschmann - n astmul alergic; corpi Creola (aglomerri de celule descuamate, mucus i substan proteic);

n astmul infecios, examenul bacteriologic poate pune n eviden germenul implicat Teste alergologice cutanate Atenie! Apariia reaciei alergice la un alergen nu nseamn neaprat c acel alergen declaneaz i criz de astm. Pentru demonstrarea legturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie completate cu teste respiratorii de provocare.

EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie:

Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibil a cilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (ducturi alveolare i alveole) asociat cu distrugerea ireversibil a septurilor interalveolare, avnd drept consecin creterea coninutului aerian al plmnului, deci hiperinflaia, hiperdistensia, hiperaeraia Este o definiie anatomic. Etiologie: 1. Emfizemul obstructiv: reprezint forma cea mai important i sever cu manifestri clinice tipice i cauz principal a cordului pulmonar cronic; apare secundar obstruciei broniolare generalizate sau localizate, care induce creterea presiunii intrapulmonare distal de locul obstruciei ceea ce produce ruperea septurilor; 2. Emfizemul senil: apare prin pierderea elasticitii pulmonare; reprezint un fenomen de mbtrnire, care este bine tolerat fr a pune probleme clinice, evolutive i simptomatice; 3. Emfizemul cicatricial: apare secundar unor procese de fibroz retractil;

4. Emfizemul vicarian (compensator) apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare n caz de: compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie, pneumotorax); retracie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar (toracoplastii, atelectazii, exereze); Simptome: a) Dispneea: poate fi prima manifestare i uneori singurul simptom pentru o perioad de timp; are caracter de dispnee de efort; este rapid progresiv, manifestndu-se la eforturi din ce n ce mai mici, pn la dispnee permanent, de repaus; se asociaz constant cu cianoz; este accentuat n cursul perioadelor de acutizare bronic;

b) Tusea este iritativ, uscat, n stadiul iniial; n timp devine productiv cu expectoraie (datorit bronitei de nsoire); c) Sputa este un element de infecie bronic, cantitatea i aspectul macroscopic depinznd de afeciunea n contextul creia apare sau cu care se asociaz; Semne fizice: Inspecia evideniaz aspectul de torace emfizematos n butoi; diametrul antero-posterior crescut; coaste orizontalizate;

 sternul proiectat anterior; unghiul epigastric obtuz; fosele supraclaviculare pline; gt pare scurtat; amplitudinea micrilor respiratorii este sczut; lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;

Palparea

scderea pn la abolire a amplitudinii micrilor respiratorii; scderea vibraiilor vocale; imposibilitatea palprii ocului apexian;
Percuia

hipersonoritate pulmonar; coborrea limitelor inferioare ale plmnilor; diminuarea matitii hepatice i cardiace; manevra Hirtz imposibil de efectuat;
Ascultaia:

murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent n zonele bazale; expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir; se percep raluri bronice - n caz de bronit asociat;
Paraclinic Examen radiologic hipertransparen a cmpurilor pulmonare; aspect cobort i turtit al cupolei diafragmatice; confirm elementele toracelui emfizematos Probe funcionale respiratorii: volum rezidual crescut VEMS sczut; indice Tiffeneau sczut (sub 50 %) VEMS/CV Pulsoximetria scade SaO2; hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia i acidoza respiratorie apar tardiv); EKG - evideniaz interesarea cordului drept: microvoltaj; P pulmonar; hipertrofie ventricular dreapt (HVD);