Extras din CURSUL: PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI 1999, Casa Cărţii de Ştiinţă,Cluj-Napoca

Prof.Dr. FELICIA IFTENE Şef Disciplinã Psihiatrie pediatrică UMF”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

1

PARTICULARITATI ALE EXAMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Examinarea psihiatrica începe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, în functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem în fata unei urgente, vom începe consultul cu examenul somatic. Anamneza. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren. Intervievarea parintilor se face, de regula, în absenta copilului. Plângerile apartinatorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relatii necorespunzatoare între parinti si copii, sau atitudini structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. Parintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau comportamentale. În acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa-si completeze informatiile cu cele furnizate prin intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati. Stiles si colab. (1979) au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa încurajeze pacientii si familia sa-si spuna mai întâi povestea în modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu întrebari tintite. În timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, aratând interes sau încurajând. Chestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate când scopul este explorarea unui câmp predefinit. Este important modul în care medicul pune întrebarile, atât în faza de raport spontan, cât si mai târziu, în chestionarea sistematica. Pe lânga datele generale, de stare civila , trecute obligatoriu în foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), înaintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului. Ulterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinzând data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei,

2

evolutia simptomelor pâna în prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi în amanunt structura familiei: membrii familiei în ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), vârsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative în bolile cu potential de transmisie genetica, sau în cele contagioase; patologia cronica a parintilor poate întretine în familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente; la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul în cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei în perioada de graviditate), al câtelea copil este si din a câta sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana), greutatea la nastere, scor Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse în nucleii bazali genereaza vulnerabilitate în sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. În privinta instalarii controlului sfincterian, Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca vârsta limita 5 ani pentru fetite si 6 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu grija, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai luând în considerare întregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. La fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii; în evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. În unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza), amenoreea este primara; la fel, în unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. Alteori, întârzierea în aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. O atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice. O particularitate a anamnezei în psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale în familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin întrebari tintite legate de vârsta la care s-a început fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare. Comportamentul scolar sau în câmpul muncii se exploreaza prin informatii privind vârsta la care a început activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv înainte de prezentarea

3

daca membrii familiei sunt vazuti împreuna. pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor. îl are cu echipa medicala. reactivitate la frustrari. Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. evolutie pe sectie. într-o atitudine indiferenta si observând nepasarea mamei al carei copil rastoarna. cu exceptia celor mici. Daca nu dispunem de o asemenea dotare. Clinicianul ghideaza. o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. structureaza informatiile. într-o atmosfera linistita. aliantele între membrii familiei si modul de influenta mutuala. uneori dureroase. dar si juridic. în egala masura. sau de senzatiile neplacute. epicriza si recomandari. auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur. creioane. sensibil la problemele si grijile copilului. Nu trebuie sa uitam însa faptul ca. credintele si cunoasterea în legatura cu evenimentele. fiind si primul pas în stabilirea unei aliante terapeutice. în care este lasat sa se joace. dependenti de mama. neurologica. etc. În timp ce se desfasoara interviul cu parintii. tonul emotional folosit în timpul relationarii. respectul de sine a celui ce o întocmeste. Unele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei în timpul interviului. este concludent în masura în care începem cu el. interpretând materialul prezentat de copil. Toate datele culese de la apartinatori se trec în foaia de observatie clinica a bolnavului. loveste. foarte anxiosi sau confuzi. asistenta se poate plasa într-un colt îndepartat al camerei ca observator indiferent. care vor constitui 4 . striga. privându-l de libertatea de a fi inocent. evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ. sa examineze copilul în afara prezentei lor. Destul de frecvent însa. distruge. rabdare. ca si gândirea lui clinica. alte aspecte ale comportamentului copilului. care apar în cursul examenului somatic si neurologic. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul într-o situatie cooperanta. terapie cu justificarea ei. intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante). Aceste aspecte includ modelele de comunicare. frici deosebite. sau dimpotriva.la medic. Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului. autoritatea. Un interviu diagnostic este deseori contactul initial între copil si clinician. dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii. carti. responsabilitatea. În sala de consultatie în care are loc întâlnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate vârstei. incluzând disciplina. deoarece multi nu se mai întorc pentru tratament. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat în spetele unui geam cu vizualizare în sens unic (spre copil exista o oglinda). sau cu jucariile lui. încercând sa se comporte ca un observator empatic. organizeaza. hârtie colorata.). anticipând orice dorinta. sau o familie. alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica. sensibilitate. investigatii paraclinice. psihica. jucariile preferate. notând continutul jocului. Foaia de observatie este un document medical. O imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trecând "întâmplator" prin sala de asteptare. o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat într-o camera cu jucarii. Majoritatea autorilor afirma ca este de preferat ca. inerente. cum îl vad cei din jur (nevoie de miscare. atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spunându-i "stai cuminte". controlul. în conditiile examinarii într-un cabinet policlinic. dorinta de ajutor în gospodarie. capacitatea de adaptare la nou. netezindu-i permanent hainutele si parul. ea oglindind.

pe care le vom trata printr-o asteptare discreta. cu subiecte neutre. pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui."sau "parintii. expresia fetei.. imaginatie. jocul. adaptarea la situatii noi si la oameni straini. În momentul în care este atins un punct "nevralgic". explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. la copil. sau de primariat. Cu copilul mic. La scolarul mic conversatia va începe cu teme indiferente.). cum este viata sa sociala. pacientul va fi lasat sa exploreze mediul. sau prin examinarea unor fotografii în comun. Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului. activitatea spontana. interesul pentru lumea din jur. lasând o portita deschisa si o mâna întinsa pentru sedinta viitoare. dupa 30-40 de minute se încheie consultul.. familie. experienta insuficienta. de exemplu simptome depresive. la examenul de specialitate.pretexte de comunicare între cei doi. atentie. spontaneitatea. limbaj. 5 . de aceea vom lua în considerare numai elementele non-verbale: comportamentul. medicul intra în contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor. jucarie. gradul de cooperare. reactiile emotionale. notiunea de numar. ostilitate. etc. reactiile afective. lucrurile care îi fac placere si la care se pricepe. Sub vârsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac. La adolescentul prezent într-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra în situatie. Se prefera o formulare indiferenta a întrebarilor. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme. se creeaza câteva situatii deosebite (ordin verbal. din discutia anterioara). analizând mimica pacientului. o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive. particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pâna la vârsta de 5 ani). Pentru testarea raspunsului emotional al copilului. scoala. De regula. sa se plimbe prin cabinet. În prima faza. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului în cabinetul lui de consultatii. o scurta descriere a lor se impune. Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului. sa atinga obiectele. punctul de vedere. gestica. insistând pe perceptia culorilor si a formelor spatiale. anteprescolar sau prescolar. cu ce mijloc de transport a venit.). precum si linistirea în legatura cu injectiile. Se pun întrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic. menite sa neutralizeze teama (date de identitate. Primul pas consta în clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor. permitând astfel copilului sa-si expuna. gândire. fara grija. discutându-se despre "uneori copiii. pentru ca. planuri de viitor. încurajând. sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic.. se insista în acel punct pâna la colectarea tuturor informatiilor necesare. atasamentul fata de familie. ulterior.. cunoasterea partilor corpului. facând aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc. cu trecerea treptata la "de ce crezi ca ai fost adus în cabinetul meu?". prieteni. urmata de întrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv. acordând."cu alunecarea aparenta spre general. etc. Un baraj imediat de întrebari despre probleme cu încarcatura emotionala nu este indicat. a culorilor. etc. Durata examenului psihic se înscrie cu greu în limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat în concurs. Este un moment dificil si este de preferat sa se încerce aceeasi orientare generala. memorie. Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber. fiind mai utile discutiile despre situatia familiala. încercând sa ne punem în situatia lui. lacrimi.

cooperanta. sentimente. retard motor. gestica. parestezii. La sfârsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate. începând cu tinuta (îngrijita sau nu. sau acolo unde sunt indicate teste exploratorii . Când întrebarile se refera la abilitati specifice sau generale. stuporoasa). scrisul. oscilanta). gândirea (ritm. psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice. decât daca este absolut necesar. perplexa. discordanta. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o împrastie aparitia pacientului în încapere. rupta). cu formularea diagnosticului de sindrom. periferic si organe de simt. iluzii. de regula. vioaie). labilitate. umeda. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii. negativism). Daca exista tulburari într-un anumit sector. distributie-concentrare. perioada de somn (modul de adormire. irascibilitate. activitatea. apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului în plan familial. datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul. Examenul pe functii psihice nu se va face punând întrebari tintite. prevalenta). ostila. deficit senzorial. social. stereotipii. Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz. amploare. anxietate. vorbirea. orientare temporo-spatiala. Tulburarile psihologice. memorie (fixare. grimaserii. tinând cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti. bizara. Se apreciaza acum si modul în care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur. murdara. agitatie. labilitate. transformare. paramnezie). inhibitie. speriata. Examenul neurologic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central. personalitatea actuala (deteriorare. viata instinctiva (instinct sexual. hiperactivitate. intensitate. manierisme. scolar. o grupa larga de vârsta. anestezie. batjocoritoare. de aparare. evitanta. crize epileptice. de "masca". amnezie. agitatie. privirea (fixa. care le cuantifica caracteristicile.vorbim despre delir numai dupa vârsta de 12 ani. atentie (spontana. depresie. alimentar. a. hipomnezie. eficienta. tratamente actuale. halucinatii). fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale în aparitia tulburarilor psihice la copil. constiinta (grad de luciditate. euforie. productia grafica (motivatie. b.idei depresive. dedublare. mobila. calcul mintal. hipermnezie. imaginatia. delirante . auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa vârsta de 8 ani). hiperestezie. atenta. distrata. fiind adecvata pentru problematici diverse. stupoare. paratimie). randament. indiferenta. modul de trezire. excentrica. evocare. suspicioasa. emotii. manierisme. dizarmonica. cosmaruri. malformatii. deambulari nocturne). organizare. expresia fetei (fixa. dezvoltare somato-endocrina. fatigabilitate). dând 6 . disponibilitatea relationarii interpersonale. boli actuale. perioada de veghe. stereotipii). pantomima (ticuri. trista. aducând date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. afectivitate (dispozitie.Examenul psihic descris în foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice. vise. teme prevalente. cenestopatii. matern). deficit functional. vorbirea. mimica. coerenta. modificari ale structurii câmpului de constienta). ritm nictemeral. inhibitie. În foaia de observatie vom descrie însa corect daca exista sau nu tulburari în: perceptie (hipoestezie. discret orientata de medic. tonalitatea. când copilul are acces la gândirea formala . potrivita. atitudinea (prietenoasa. pe functii psihice. mirata. obsesive). profunzimea si durata somnului. Examenul somatic se face în amanuntime. scala Wechsler este un punct de plecare bun. Vom fi atenti la dismorfii.

labirint. destinate explorarii urmatoarelor functii: personal-social (acomodarea cu adultii si interesul pentru asigurarea nevoilor proprii). nici nu functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare. mers. sarit. Completarea testelor cum este scala Wechsler presupune abilitatea de a întelege instructiunile si/sau dorinta de a raspunde prin limbaj. miscare ampla. Alt avantaj este acela ca permite convertirea scorului testului în norme de vârsta. versiunea scalei Stanford-Binet conduce la un scor exact pe abilitatile generale în favoarea celor verbale. întelegere. limbajul. Testul cuprinde 125 de probe dispuse în formularul sau în 4 sectiuni. Testul Raven este alcatuit din 60 de planse. memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). diferentiere utila când suspectam o tulburare de limbaj. Matricea colorata progresiva a lui Raven. Multe teste sunt dezavantajoase atunci când sunt folosite la copii care prezinta tulburari de limbaj. oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul. pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil. testul Seguin si altele. Scala de inteligenta Wechsler pentru copii se utilizeaza astazi în forma sa revizuita. Pentru investigarea atentiei se utilizeaza proba Zazzo prin care se solicita copilului bararea anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. Pentru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim în clinica. sau. Este un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon. Este importanta depistarea sectoarelor în care copilul este deficitar pentru a lucra cu el suplimentar. Se obtine astfel. de cele nonverbale. limbaj (auz. Principala problema a acestor teste este aceea ca ele au influentat si modelul jucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele.posibilitatea observarii comportamentului copilului când este confruntat cu sarcini diferite. ierarhizate în ordine crescânda a dificultatii. în cazul celor mari pentru a-i orienta în directia performantelor. mânuire de obiecte mici). independenta. motricitatea fina-adaptabilitate (coordonarea ochi-mâna. care ofera date privind socializarea. destinat aplicarii la copiii aparent normali. asamblare de obiecte. în final. vocabular. de a gasi similitudini. folosirea limbajului). Ele permit diferentierea abilitatilor verbale. grupate în 5 serii de câte 12. Copilul trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile dintre elemente. Scala de evaluare Portage (pentru sugari si copii pâna la vârsta de 6 ani). WISC-R. necesitând o mediere verbala. Tot ca screening al dezvoltarii. motricitatea. completa). Când nu exista complianta la aceste cerinte. întelegere. ca de exemplu. cei cu suferinta perinatala. este posibila folosirea testelor care necesita numai punctarea cu mâna. motricitatea grosiera (sedere. de a efectua calcul mintal. posibilitatea lui de a completa si de a aranja imagini în succesiune. compara numai performante ale copiilor de aceeasi vârsta. se utilizeaza testul Denver II. punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. Varianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu vârsta cuprinsa între 5 si 11 ani. la vârste mici. cognitia. sau o alta tulburare specifica. un coeficient intelectual verbal. Îl preferam pentru ca nu este un test – coeficient intelectual. atentie. constructii de cuburi. de la nastere pâna la 6 ani. exprimat în centile. sau în cazul copiilor cu tulburari de motilitate. Pentru explorarea 7 . comportamentul. un altul de performanta si un coeficient intelectual global. presupun un numar de sarcini a caror natura pare sa fie implicita. având în vedere performantele copilului în functie de vârsta. Este util în cazul copiilor asimptomatici. în monitorizarea copiilor cu risc în problemele de dezvoltare.

se utilizeaza la adolescenti. 1986). Poate diferentia copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale. sub forma a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. prin evaluari succesive. 1980). cu margini marcate bipolar de la "deloc depresiv" la "extrem de depresiv". cât si a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa câteva minute. utilizând ca masura un cod cu 7 variante. 1988) este o modificare a celor doua scale Newcastle I si II. Se evidentiaza calitatile atentiei: concentrarea. presupune executarea dupa model a unor figuri. distributivitatea. D. cu 13 itemi. în partea 8 .atentiei concentrate se poate utiliza varianta Platonov care utilizeaza planse cu cifre. sau orice alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. Explorarea atentiei este utila mai ales în diferentierea sindromului atentional deficitar de retardul psihic (asociat cu alte teste). autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews).. astfel încât fiecare litera sa fie prezenta în fiecare aranjament. B. 1960) este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. 1974). Scala de sociotropieautonomie (Beck. cuprinde serii de câte 4 propozitii. capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurt. în care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost exclusi. Subiectul trebuie sa specifice în ce masura este de acord cu fiecare afirmatie. Kendal. Chestionarul HAD contine 14 întrebari care vizeaza alternativ anxietatea si depresia. Scala pentru melancolie (Beck si colab. Proba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze cât mai multe combinatii folosind literele A. Testul de baraj Toulouse Pieron este alcatuit din patratele cu diferite semne distincte. Pentru anxietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii. Scala vizual analogica (VAS) se compune dintr-o linie dreapta. Chestionarul de gânduri automate negative (Hollon. capacitatea de structurare vizual-perceptiva. Contine doua dimensiuni: 5 dintre itemi masoara depresia endogena si alti 5 masoara depresia reactiva. Testul de memorie vizuala: se arata o plansa cu diferite obiecte. Metoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze. Testul credintelor irationale (Jons. Scala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine convingeri ale unor persoane. Testul de intentie suicidala Beck urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa de suicid. pentru fiecare serie alegându-se acea propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. uzual de 100 de milimetri lungime. Proba Benton analizeaza perceptia. C. utilizat în evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. 1983). Scala de neajutorare (Beck. ofera însa o masura a severitatii. Inventarul de depresie Beck exista într-o varianta cu 21 de itemi si în una prescurtata. pâna la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. care contine 2 scale ce masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. Nu este un instrument diagnostic. Pentru evaluarea anxietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare STAI (Inventarul de anxietate-stare sau anxietate-trasatura). Testul de memorie auditiva atât a cifrelor. se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor (de exemplu). 1969). Apreciaza efectul pozitiv al psihoterapiei. are credibilitate crescuta si este acceptata international. cum ar fi: Testul stilului cognitiv (Blackburn. motricitatea fina. Scala de depresie Hamilton (HDS. apoi se acopera plansa si se cere copiilor sa enumere obiectele vazute. volumul. stabilitatea. întrun timp dat. Exista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative în depresie.

sau alte stari interne speciale. etc. un chestionar cu 34 de întrebari. gradul de identitate ce li se confera prin desen (îmbracaminte. La copiii cu tulburari de conduita. sprâncenele. gura. Tehnicile ludice (si ludoterapia). conform careia modul în care un individ percepe si interpreteaza experiente variate reflecta multe caracteristici de baza. gâtul. Testul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia. Întro forma mai psihodramatica. eventual mustata sau barba la barbat. profil). încercari de a explora ipoteza proiectiva. se urmareste reactia la acest stimul. ca si neglijarea în desen a unora din membrii familiei. Testul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie. Testele de desenare s-au dovedit utile. sunt în parte. distantele dintre membrii familiei desenate.descriptiva. ca si alte aspecte ale personalitatii si psihopatologiei. Testul "Desenului liber" al lui F. Orville Johnson al analizei stilului coping. Wiener. sa dezvaluie anxietati inconstiente. inspirat din interviul clinic din Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate (Anastasi. parul. marimile. Desenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare. nevoile si nelinistile. Toate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii (posibil conflictuale). dar si pozitia (fata. urechile. fara a necesita neaparat verbalizare din partea copilului. Lumea din afara. Un numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva. asa cum este ea. Subiectul are de întâmpinat o amenintare. pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de "atac" (externalizat. informatia cautata de clinician trebuie gasita în aranjamentul materialelor sau în desen. teoretic. Ele sunt imaginate sa angajeze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare. La copil se utilizeaza mai putin testul Rorschach (subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza fiecare din cele 10 planse). Numeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si nonverbale de la pacienti. 1982). fie prin chestionare si scale. identificând inconstient problemele cu care el se confrunta. testul Patte Noire (4-10 ani) si Thematic Apperception Test (TAT) pentru cei mai mari de 9 ani. ale intelectului. asa cum afirma J. mai profunde. o scala de anxietate depresie si o scala ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. interpretari care sa dezvaluie conflictele. Verdine "mâna este creierul exterior al omului". evitare externalizata sau internalizata. utilizându-se mai ales Children’s Apperception Test (CAT) pentru vârste între 3 si 8 ani. Alte probe exploreaza personalitatea fie prin metode proiective. ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia individului. folosirea jucariilor. afectivitatii. copilul fiind invitat sa-si imagineze o poveste legata de fiecare desen. internalizat. formele. Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a animalelor în situatii care ar putea. Minkowsca permite aprecierea modului particular de perceptie al copilului. 1991 si din criteriile DSM IV vizând tulburarile de conduita la copii. a nisipului. sau psihologiei. în doua tipare distincte: tipul senzorial si tipul 9 . Boyd si G. pentru ca. Intereseaza ordinea desenarii. fobia fata de societate). Partea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia.). fobia fata de sânge. nasul. dar si finetea simtului de observatie privind diferentele semnificative în realizarea sarcinilor: este importanta prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii. desenul. negare externalizata sau internalizata) se utilizeaza testul redactat de Herbert F. accesorii).

ca o tehnica de strângere a datelor. naturalista. Alte examinari paraclinice care se impun în urma examinarii clinice psihiatrice sunt selectate în functie de caz: explorari imagistice cerebrale. Sarcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile functionale între problemele prezente. De regula. somatica. La tipul senzorial. a doua axa diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice asociate. cel al afectiunii psihice care a determinat internarea. contextuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice. se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului. pavorului nocturn. prin analiza continutului. Aceasta implica cercetarea asociatiilor antecedente. unitara. ultimul diagnostic vizeaza mediul în care traieste copilul. au condus la evaluari ale observatiei detaliate. automatismului ambulator nocturn. Tipul rational. imunologice. asupra copilului care are nevoie de o interventie terapeutica adecvata. etc. alaturi de examenul psihic si psihologic. sau "Mediu policarentat". de exemplu "Conflict familial". Datele obtinute din interviu. neurologica. electroencefalografica. evident. Evaluarea comportamentala. enurezisului. concurente. enzimatice. dar detaliile sunt legate unele de altele. concentrate psihometric. redând fiecare element. Chiar si pe perioada scurta a internarilor în sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este urmarit atent si trecut în foaia de observatie în evolutie. HBS. ca o parte majora a practicii clinice. teste cito-genetice. a atras dupa sine un numar de schimbari în conceptualizarea tulburarilor. modalitatea de a realiza desenul nu este prea precisa. Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa. examinare psihica. cu epilepsia. în conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10). sau cu cea adoptata de psihiatrii americani (DSM IV). alegerea tratamentul lor si în evaluarea tratamentului. acuitate vizuala). a treia enumera bolile somatice concomitente. are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen. diagnosticul psihiatric cuprinde: pe prima axa diagnosticul fenomenologic. alte examinari paraclinice. aceasta din urma propunându-si sa depaseasca dificultatile identificate în testare. pentru diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale. Numai formulând astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa. pentru depistarea disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice. Electroencefalograma este necesara. Stabilirea terapiei comportamentale. psihologica. aminoacizi urinari. VDRL. a patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca este vorba. aceasta împreuna cu compromiterea evaluarii. 10 . influentele cognitive si cele ale mediului. în primul rând. iar în epicriza se raporteaza totdeauna "observatia pe sectie". printr-un viu dinamism. de o dizarmonie de personalitate). dozari hormonale. Abordarea presupune faptul ca tulburarile identificate prin testare (de exemplu tulburari senzoriale). dar fiecare izolat si imobil. sau consultul cu mentiunea ca ar putea fi mai multe diagnostice de acest gen. sunt responsabile de o dificultate mai generala. sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a cazului în tipare nozologice actuale. examenul lichidului cefalorahidian. obiect sau fiinta adesea simetric. Testarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie. dimpotriva. cum ar fi tulburarile de citit sau de limbaj. test HIV.rational. examen oftalmologic (fund de ochi.

Exista o incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt. mereu ranit. incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii sexuale. o psihologie de actor. trecatoare. Timopatul poate fi euforic. incapabil de o activitate sistematica. Se remarca prin reactii coleroase însotite de agresivitate. sustinuta. cauta în fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. tulbura linistea pentru a atrage atentia asupra lui. acest copil este capricios. prietenosi. entuziast. inconsecventi. vulnerabilitate la stress (decompensari). cu mare sugestibilitate la 11 . aspiratii homosexuale. cu un orgoliu excesiv determinat de hipertrofia eu-lui si un exces nejustificat al stimei de sine. vrând sa para mai mult decât este în realitate. glumeti. fiind permanent certat cu el si cu lumea. obraznici. Traieste o stare de provizorat. Insuccesul nu îl descurajeaza. nestatornic în atitudini si pareri. fiind capriciosi. tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea anxietatii si durerii morale. Timopatul depresiv este pesimist. nepasatoare în raport cu greutatile vietii. De mic este neascultator. Excitabilul este dificil de mic. cu dorinta de a obtine un beneficiu material. sociabili. Daca manifesta staruinta. introvertul sufera de un defect de vointa (abulie). Dizarmonia este mai frecvent întâlnita la femei. voluntari. cu dificultate de a trece la actiune. Sunt turbulenti în orice colectivitate. sugestionabil. parând instabil. Apaticul. Timopatul euforic are o dispozitie vesela. În scoala este hiperactiv. Degajat în orice ambianta. Este ghidat de un egocentrism exagerat. ajungând la o atitudine de mândrie ce poate fi luata drept îngâmfare. Reactiile sunt imprevizibile. zgomotos. Este neîncrezator în oameni. opunând rezistenta masurilor educative. fragilitate mare emotionala. înclinatii spre reverii pentru a-si razbuna vanitatea stirbita. neîncrezator în viata si în oameni. acumuleaza situatii de stress. Persevereaza în propriile convingeri. Primesc cu indiferenta reprosurile. putând sa ajunga chiar la decompensari psihotice.Dizarmonii de personalitate Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectivcomportamentla. lipsit de autenticitate. Slaba capacitate pulsionala generala se tradeaza prin frigiditate. Are accese de hiperactivitate. mergând mereu pe linia minimei rezistente. Selecteaza aspectele neplacute. Sunt superficiali. având scopul de a impresiona anturajul. se produce bine în public. neastâmpar. Are tendinte toxicofilice. declansând crize dramatice de afect în situatii conflictuale. pe care îi socoteste rai si perversi. are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii. uneori. atunci când exista o infirmitate de care se rusineaza (caracter de prevalenta). foarte sensibil la laude. putini eficienti. Senzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva în raport cu el si cu altii. de asteptare dureroasa. apreciere inadecvata a valorilor umane. observatiile. orgolios. pâna la acuzatii calomnioase credibile. cu reactii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede). Comportamentul pare artificial. Are tendinte mitomanice. histrionic. Legaturile afective sunt superficiale. sau moral. Nu îsi poate modula sentimentele. Exista trasaturi megalomanice. sau depresiv. la întâmplare. De mic. abordeaza lumea fara conventionalism. dovedind initiativa si îndemânare. o face numai pentru a atrage atentia. Paranoicul se contureaza dupa adolescenta. ajungând. este dezgustat. un caracter de "poza" al comportamentului. Se simt "acasa" chiar si în prezenta strainilor. este justificat. egoist.

retrasi. stângaci. obsesiv. dezvolta un sistem de scrupule. Sunt instabili comportamental. când iritabili. dispozitie obsesiv-anxioasa lipsita de continut. Somatic sunt. De mic. Emotiile sunt vii. Sunt sociabili. de regula. Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central (excitabilitate plus epuizare). slabiciune pulsionala în viata sexuala. fara a tine seama de urmarim. în miscare permanenta. Explozivitatea este trasatura dominanta. prietenosi. sunt iritabili. fricos. nehotarâti. Nu reusesc sa traga concluzii din experientele negative. disconfort psihic. plângareti. Copil timid. prietenosi. o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea în totalitatea ei. se socotesc neîndemânatici. totul se face cu efort. viata este o povara. Randamentul lor scolar este scazut. prostitutie. slabi. Trec repede de la o activitate la alta. Este incapabil de a lua decizii. cu incapacitatea amânarii vointelor de moment. se inhiba usor în situatii emotionale. având control critic. motivatia actelor este subordonata impulsurilor. durerea.fugi patologice. betii. suporta greu zgomotele. dezvoltând manifestari caracteriale . agresive frecvente. vorbirea monotona. distant de jocuri si bucurii. punând adesea probleme medico-legale. Mimica este insuficient de expresiva. Traiesc în prezent. Au tendinta la introspectie patologica. caldura. datorata tensiunii psihice negative. hedonici. înclinati spre demonstrativ. Au manifestari clastice. frigul. se plictisesc usor. au un intelect bun. de scurta durata. Neputinta lor nu este liniara. Obosesc repede. cu tendinte la afecte scurt-circuitate. uneori sunt capabili de efort valoros. cu un intelect satisfacator. are manifestari nozofobice. dar au o mare nevoie de gratificatie. deficitari. care premerge obsesiei. dar sunt superficiali în gândire. în favoarea unor activitati de tip automat. de unificarea atitudinii si sentimentelor în fata lumii. Se epuizeaza rapid la efort. Exista izolare existentiala. Se pierde practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete. stimularile obisnuite devin supraliminare pentru ei. Psihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului. hipocondriace. impresionabili. nehotarâti. Intelectul bun si foarte bun îi permite o gândire abstracta. Sunt activi. permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. când timizi. în situatii conflictuale. neîncredere în sine. crizele epuizându-se repede. sunt sensibili. dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. La adult timia este preponderent depresiva.influente negative. lasând impresia vioiciunii psihice. care necesita o tensiune minima. psihastenicul este impresionabil. ca un sentiment de jena. Intercritic sunt sociabili. risipirea bunurilor. slabei energii responsabile de sinteza datelor. vagabondaj. obtuzi în miscari si în joc. îsi subapreciaza fortele. 12 . anxietate constitutionala. lozinca generala fiind "nu pot". Instabilul are un infantilism psihic volitiv. fobic.

de aceea el este mai lung la nou-nascut si la sugarul mic. cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor (NREM) si somnul paradoxal. periodica si reversibila. de aceasta data. însotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o încetinire a functiilor vegetative: ritm respirator. bradiaritmie. bradicardie. 1997). Ciofu. este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de veghe.SOMNUL SI TULBURARILE DE SOMN LA COPII SI ADOLESCENTI Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul înconjurator. M. la fel ca si miscarile globilor oculari (REM). cu un înalt prag al trezirii. s-a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului. Prin înregistrarea simultana a electroencefalogramei. pragul de trezire. profund. Trezirea brusca se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. Ciofu. 13 . miscari orizontale. iar la 1 an 13 ore. neregularitati ale pulsului. în medie 16. probabil. durata somnului în ciclul circadian scade. (Zepelin. în timpul vietii. fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si. somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus periodic. Primele doua sunt asociate cu somnul "usor". 1987). în timpul caruia se produc visele. hipotonia muschilor cefei. scaderea tensiunii arteriale. superficial. Nou nascutul doarme. ale globilor oculari. de temperamentul lui (C. ample. ale ritmului respirator. astfel ca la 6 luni copilul doarme 13. însotindu-se de mioza.9 ore/zi. iar trecerea la starea de veghe se face. Somnul normal este introdus în activitatea NREM dupa o scurta perioada cunoscuta ca starea hipnagogica. tahicardie. Teoretic este foarte diferit de coma. 1986). Somnul REM (rapid eye movement). pupile de aspect normal.5 grade Celsius. manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de gândire. pozitie divergenta a globilor oculari. diminuarea functiilor secretorii (exceptând rinichiul) si relaxare musculara. suprimarea relativa si temporara a constientei. acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice. care se succed de 4 -6 ori în cursul noptii: somnul lent. E. Se asociaza cu nistagmus. scaderea temperaturii corporale cu aproximativ 0. Nicolau. Consecinta a deaferentarii nervoase si interventiei active a unor mecanisme neuroumorale complexe. Manuila. A. Manuila. Somnul NREM si REM alterneaza ciclic în timpul noptii. 6 ore pe zi si cu cât copilul înainteaza în vârsta. editia a saptea (L. Durata somnului la adulti si adolescenti este în legatura directa cu factorii de mediu si sociali. Ambele stari de somn sunt întrerupte de scurte treziri. caracterizata prin inactivitate somatica. cresterea debitului sanguin cerebral cu 10%. de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute în adolescenta. cu activitate cerebrala rapida. somnul este definit ca o stare fiziologica. perioada ciclului extinzându-se gradual. iar ultimele doua sunt asociate somnului adânc. Somnul NREM este împartit în mod conventional în 4 faze diferite prin profunzime si caracteristici bioelectrice înregistrate. având un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire). este variabil. a miscarilor globilor oculari si a tonusului. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului nervos. În dictionarul medical al limbii române. cu care poate prezenta însa asemanari clinice (coma superficiala). Durata somnului variaza în functie de vârsta. cardiac. prin receptarea imediata a mediului înconjurator.

8-10 cicluri de somn. tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale. boala Huntington). Pâna la vârsta de 1 an copilul are. 14 . Adolescentii care dorm putin sunt mai instabili. Tulburari episodice ale comportamentului înrautatit de somn. hipnoticele. cca. sau de somnolenta excesiva. cu durata medie de 50-70 de minute. tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata). ai dopaminei. Tulburarile de somn. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara. hipertiroidismul. bolile. boli musculoscheletale (artrita reumatoida. dar pe masura ce noaptea trece predomina fazele 1 si 2. acetilcolinei si serotoninei. tulburari de somn corelate cu respiratia. boli endocrine (hipo. Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson. cocaina. fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii. Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor (Rutter. locuintele insalubre) este mai frecvent în familiile în care copiii dorm prost. 2. infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala). Tulburari de inducere si mentinere a somnului. opioidele. acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. parasomnii). 1994). labili emotional si au atentia fatigabila. sau a ritmului somnului. în care faza REM reprezinta 30% din total. boli pulmonare (bronsita cronica). Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul paradoxal. boli cerebrovasculare. cofeina. Tulburari ale ciclului veghe-somn. ea nu implica faptul ca tulburarea. Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie în timpul somnului. amfetaminele si stimulante înrudite. narcolepsia. fie ca este mai importanta decât tulburarea asociata. enurezisul nocturn. clasifica tulburarile de somn în tulburari primare ale somnului (dissomnii. anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici. somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). fie ca precede o alta tulburare. Rutter (1994) descrie 4 tulburari principale de somn: 1.În somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4. în cele 13 ore de somn. 3. hipo sau hiperadrenocorticismul). Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul. hipersomnia primara. fie la pragul dintre vigilitate si somn. calitatii. tulburari ale ritmului veghe-somn. iar cel diurn cu temperamentul statornic. La adolescent somnul REM ajunge sa constituie 20% din durata totala a somnului. Somnul nocturn se coreleaza cu dispozitia. Termenul de "primar" asa cum este utilizat în insomnia primara si hipersomnia primara. dar s-a raportat faptul ca stresul social (dificultatile financiare. sau care au loc exclusiv în cursul somnului (parasomnii). fibromialgia). teroarea de somn (pavorul nocturn). presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta. Asociatia Americana de Psihiatrie în Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV). sedativele. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul). Nu sunt diferente importante între clasele sociale în privinta prevalentei tulburarilor de somn. antihistaminicele si corticosteroizii).

Stilnox. care se va schimba pentru a coincide cu momentul când tânarul adoarme în mod natural. Se va lua în considerare relatia familiala. ocupational sau în alte sectoare functionale importante. în timpul perioadelor de hiperestrogenie. în mod normal unei persoane pentru a se simti în alerta si reconfortata. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa în domeniul social. anticipând evenimentul cu discutii placute în familie (nu prea stimulative). C. DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara: A. În final se elaboreaza un program terapeutic ce include întretinerea zilnica a somnului. atunci când este absolut necesar. Adams si Rickert (1989) propun "rutina pozitiva" privind ora de culcare. Pornind de la aceste aspecte. sau ca nu doarme suficient. fata de o persoana în etate care se plânge de faptul ca se trezeste prea des din somn. Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate în initierea sau mentinerea somnului. Tulburari de inducere si mentinere a somnului Insomnia. 1. factori semnificativi. somn scurt si superficial. sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care: B.4. Trezirea nocturna este prezenta în procent de 37% la vârsta de un an (trezire ocazionala) si 61( la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste în fiecare noapte). sau D. în mod sistematic. Medinal. supraaglomerarea. necesara unei persoane pentru a adormi. fratilor. Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului. Conduita terapeutica în insomnie porneste întotdeauna de la analiza tulburarii somnului. Familia dezorganizata. nivelul educational. sau deteriorarea activitatii diurne. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala. sau somn nereconfortant. comportamentele si consecintele sale. Pentru majoritatea oamenilor. se utilizeaza Amital. 1986). E. vârsta mamei. inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor. isterica. bunicilor. Ca medicatie simptomatica. cu precadere la fetite. iritabilitate. ora de culcare este adusa. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamâna. Se pare ca primul si al doilea 15 . obsesivo-fobica. Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi între aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei. O persoana tânara cu insomnie se plânge ca trece foarte mult timp pâna la adormire. incluzând antecedentele. pâna se ajunge la o ora rezonabila de adormire. al unei alte boli mintale. Exista o mare variabilitate în perioada de timp normala. somnul începe în decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pâna la 10 ore. Tulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii). asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica. depresiva. se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. Se apreciaza ca 5-12( dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu. mai devreme. cu depistarea tuturor dificultatilor existente. Perturbarea de somn nu apare exclusiv în cursul unei alte tulburari de somn. tulburare afectiva episod maniacal) exista întotdeauna insomnii severe. În cursul tratamentului. În debutul psihozelor endogene (schizofrenie. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament. Simptomul este mai frecvent dupa vârsta de 10 ani. fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata în timpul zilei. conditiile improprii de locuit sunt însa. sau cantitatea de somn necesara.

3. D. jucându-se pâna dimineata. fie în dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod. copiii mamelor depresive au un somn întrerupt si agitat. Episoade repetate de ridicare din pat în timpul somnului si de mers împrejur. B. Este considerat ca o manifestare a anxietatii. 3. sau în comportament (desi. sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate. Faciesul este inexpresiv. mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi. somnilocvie. balustrada.5%. fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice. In timpul mersului în somn. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt: A. persoana respectiva are fata palida. De cele mai multe ori. Ghiran. deschiderea usilor. initial. de regula. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari. fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare în copilarie. mai mult de 5% din durata somnului nocturn. De obicei.nascut se trezesc mai frecvent decât ceilalti copii. tulburarea se însoteste de somn agitat. C. iar a doua zi nu-si amintesc nimic. în timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM. 1998). o durata de sub 20 de minute. Pe lânga mers. este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul în somn. de regula. poate exista o scurta perioada de confuzie. dar perioadele de trezire nu reprezinta. 16 . plecari inconstiente din pat. tinde sa se cronicizeze. bruxism (V. de obicei. în cursul primei treimi a perioadei de somn major. dupa care se reaseaza în pat. îmbracatul. Somnambulismul începe în jurul vârstei de 6-12 ani. La fel. cu ocazia unei boli (intercurenta). Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal în timpul somnului. survenind.1. dar caderea apare numai la trezire întâmplatoare. Daca debuteaza la adult. mâncatul. de regula. autisti. Exista o îngustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. plimbari prin camera. se întinde pe perioada adolescentei. imobila. Trezirile nocturne debuteaza. Plimbarea critica se poate face pe acoperis. fie parintii dorm în aceeasi camera cu copilul. sau dezorientare). insuficienti psihic cu comportament eretic. 2. dar care obliga la înregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). sau în afara ei. sau al unui cearsaf). tulburarile de acest gen se pot perpetua. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare în activitatea sa mentala. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2. Debutate în copilaria timpurie. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin când oamenii îsi schimba rapid fusul orar. Apare la copiii mai sensibili. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn. în general. Prognosticul este bun. Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. care contine o activitate delta. Episodul survine. stadiile 3 si 4 de somn. spre sfârsitul careia dispare. mersul la baie. episodul tipic având. când copilul se "muta" în patul parintilor. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decât gemenii dizigoti. acest lucru reflectând reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. Cei mai multi adolescenti se trezesc în mod tranzitoriu noaptea. sub forma de dezambulari. indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare între ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei.

Copilul nu va fi trezit. Cam o treime din cazurile cu debut înainte de 7 ani. aparuta în primele 2-3 ore de la adormire.E. desi individul continua sa doarma. Apare la 3% din copiii sanatosi. 3. cel putin câteva minute de confuzie. Agitatia în perioada critica este mare. ochii sunt larg deschisi. altfel se induce confuzie si disperare (epuizare). pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. cu durata de 1-10 minute. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana în timpul episodului si aproape invariabil. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea. de exemplu epilepsia. Daca si diurn exista anxietate mare. însotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie. prezinta miscari dezordonate de aparare. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea. În toate cazurile se face psihoterapie familiala. dar ei numai aparent s-au trezit. Se deosebeste de cosmar. cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. D. cu caracter critic. Etiopatogenetic. Astazi se include pavorul nocturn în nevrozele particulare copilariei. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pâna la o cvadruplare a ritmului cardiac. Copiii se pot trezi sau nu în urma cosmarului. se adauga tranchilizante peste zi (Melleril. tipa. Se ridica în sezut. 3. dramatica. iar respiratia si bataile inimii mai lente. lecturile de groaza. dar daca se trezesc ei au o explicatie. În contrast. care conduce frecvent la trezirea subiectului. de exemplu o tumora cerebrala. faciesul congestionat. filmele cu violenta. de obicei în ultima parte a noptii. Înaintea unui episod sever. amenintarile. conflictele. securitate sau stima de sine. Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa în cursul fiecarui episod. copiii cu pavor nocturn striga. joaca un rol important. care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM. brusca. ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate).3. începând cu un tipat de panica. Aproximativ 5( din populatia 17 . dezorientare si miscari motorii perseverative. Durata este de câteva minute. dar nici un vis detaliat nu este evocat. antideprinul administrat seara având rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atât în pavor cât si în somnambulism. sau a unor teme similare. anxietati.2. solicita ajutor. Adesea se produce o recurenta a aceleiasi teme. se mentin în adolescenta. la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare în care tensiunea. fiind mai frecventa la baieti. undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute în amplitudine decât sunt în mod uzual pentru faza NREM de somn. povestind visul. transpirat. C. cum sunt tahicardia. Diazepam). Prognosticul este bun. Traseul bioelectric este de trezire. cu amenintari la supravietuire. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa. B. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica. respiratia rapida si transpiratia. în timpul fazei profunde NREM. care survine în cursul primei treimi a perioadei de somn major. Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG). Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn: A. Tulburare episodica recurenta.

cu schimbarea ambiantei de dormit. sau condus cu constiinciozitate. la subiecti cu anxietate generalizata.4. nejustificate. Altele. iar aproape în doua treimi debutul are loc înaintea vârstei de 20 de ani. De aceea. tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala. instabili. debutul oniric al schizofreniei. reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu. Ele pun în contact în afara masticatiei. depresive. 3. fiind însotita adesea de enurezis si somnilocvie. cosmaruri. Tulburarea debuteaza la scolar. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva. Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice. Miscarile musculaturii masticatorii (în special a celei care închide gura) sunt coordonate. de obicei în ultima parte a noptii. s-au raportat a cauza. Tulburarea este caracteristica copiilor mici. sau în faza de somn superficial. Se încadreaza între fenomenele care produc modificari importante în electrogeneza cerebrala hipnica. sau spre starea de veghe. antidepresivele triciclice. considerat ca facând parte din automatismele masticatorii. producând un zgomot de scrâsnire. Bruxismul.generala prezinta o acuza actuala si o alta 6(. Bruxismul este clasificat între deprinderile nevrotice. Comportamentul poate fi ritualistic. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor într-un alt moment decât masticatia alimentelor. stimularea insuficienta. fiind expresia starii de tensiune subiacenta. realizând un episod de "trezire electroencefalografica" (Gaustaud). 3. înstrainare si hipersensibilitate. apare la tineri emotivi. suprafetele ocluzale ale dintilor. apare atât în somnul lent. mesoridazina. rapide si involuntare. Apare la copiii normali. în timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. melancolia de involutie. Tulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori. alienare. repetate. administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. 3. ocazional. au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate. nu adolescentilor. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic. tioridazina. cu aparitie înainte de adormire. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare. care poate fi asociat cu cresterea în intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor. satisfacerea erotica. cu o aptitudine artistica. fiind absent în somnul profund. Aceste vise înfricosatoare se petrec în cursul somnului REM. cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn. în etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna. Peste jumatate din cazuri încep înainte de 10 ani. Unele studii au sugerat ca tulburarea este asociata. în unele forme de retard mental. administrata dupa control EEG. Efecte favorabile are terapia cu Surmontil. induce în general un rebound REM. cât si în somnul REM. prin declansare de durere. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele). adesea. tulburarea fiind mai frecventa la femei. la hiperkinetici. o acuza trecuta de cosmaruri. la viguroase.5. benzodiazepinele. cu aparitie în perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante.6. psihoterapia cognitiva si de relaxare. poate apare si în stari anxioase. 18 . Anumite medicamente ca reserpina. caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda. de care copilul cauta sa se elibereze în maniera inconstienta.

nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante. Clinic. în prezenta unei situatii psihotraumatizante. durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. Hipersomnia primara raspunde. în absenta unor cauze organice. apar în stadiile superficiale ale somnului lent. cel mai adesea nocturn. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn. de obicei. Corskadon si Dement (1987). pavor nocturn (vezi capitolul ENUREZISUL). cu instalare progresiva. restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme. fie ca episoade de somn prelungit. 4. sau în alte arii importante. Enurezisul nocturn a fost inclus în patologia de somn de unii autori. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea în adolescenta. intoxicatii. boli infectioase febrile. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc.3. în stadiile hipersincronizate ale somnului lent profund. poate fi reversibila. sau în alte tulburari mintale. scarpinat. la cei cu dificultati legate de trezire.8. c. 3. Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna. D. B. însotite de nevoia imperioasa de a misca gambele. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv în alte tulburari de somn. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o înrautatire a functiilor sociale. Miscarile gestuale nocturne de tip mângâiat. sau unei conditii medicale generale. alaturi de psihoterapia comportamentala. Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense.2.9. se manifesta în principal prin atacul de 19 . îmbracând un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale. La indivizii cu hipersomnie primara. Dormitul ziua îsi are debutul în adolescenta. dar exista si forme secundare (postencefalitic. Hipersomnia este o stare intermediara între cea de veghe si somn. fie episoade de somn în timpul zilei. aparitia enurezisului nocturn si la copiii cu neliniste. afectiuni ale sistemului nervos. E. carte afecteaza circa 5% din populatia generala. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare. concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. 3.7. S-a descris însa. b.10. a unei nevoi irezistibile de somn. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu. baietii fiind mai afectati decât fetele. de a freca un picior de altul. bruxism. 3. discoteca). posttraumatism cerebral).1. ocupationale. în conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic: A. de scurta durata. În sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare. C. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala. somn superficial. 4. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv. care cuprind toata musculatura. în urma unui studiu longitudinal efectuat pe 12 fete si 15 baieti timp de 7 ani. sau sa evolueze spre coma. Somnolenta excesiva cel putin o luna. sunt fiziologice. în care constienta nu este suspendata complet. 4. observându-se ca apare. Poate avea cauze organice. cu aparitie aproape zilnica. care poate apare si la persoane sanatoase.

statul în clasa. sau imediat dupa trezire (halucinatii hipnopompice). crescând în frecventa. înainte de a adormi (halucinatii hipnagogice). Subiectul se poate trezi odihnit. având o durata de 1-10 secunde. în final. sau la trezire. lectura. sau chiar orelor. Criteriul C vizeaza lipsa unei suferinte organice. Ocazional. surpriza. capul se prabuseste înainte. Aproximativ 20-50( din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire. dar cu privire fixa. se poate limita numai la muschii capului si gâtului. minute. respectiv o abolire brusca a tonusului postural. În cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie. cât si halucinatii polisenzoriale (A. În timpul "mico-somnurilor" ochii subiectului sunt deschisi. sau în afara contextului. Starea de constienta este pastrata în timpul episodului cataleptic. de obicei. Indivizii cu catalepsie intra. la câtiva ani de la debutul somnolentei. înainte de a cauta semnificatia clinica. Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult. favorizata uneori de circumstante emotionale. bratele sunt lasate în jos de aceeasi parte. Cataplexia apare. ambulatorii. la aproximativ 70( din subiecti. de vorbire). sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia. pentru a reveni câteva ore mai târziu. Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului. cu durata de ordinul minutelor. fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie. posibil asociata cu activitati automate (gestuale. productia verbala putând fi trunchiata. de exemplu. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. dar poate afecta si toata musculatura voluntara. ajungându-se. mai repede decât dupa cele 30-60 de minute de somn NREM. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. de obicei. Într-un atac de somn sunt descrise "micro-somnuri" asociate cu perioade de motaiala extrema. în somnul REM imediat dupa debutul somnului normal. declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie. iar respiratia sa este mai superficiala. iar diagnosticul nu poate fi confirmat decât în pubertatea tardiva. La hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice. în conformitate cu DSM IV). sau halucinatii oniroide.narcolepsie. la o succesiune rapida. de obicei. atât paralizii în perioada hipnagogica. cum ar fi. fara reactie. 1979). Sîrbu. episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. ce reprezinta simptomul fundamental. Halucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare 20 . Atacurile necontrolabile de somn diurn apar în timpul unor activitati monotone sedentare. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi înainte sau dupa episod. desi majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani. Rareori. Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 3 luni (criteriul A de diagnostic. Cele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si încorporeaza elemente ale mediului. conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). privitul la televizor. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. Prevalenta tulburarii în populatia generala este sub 1%. Durata atacului cataleptic este de secunde. iar genunchii se îndoaie. elemente de somn REM în perioada de tranzitie între somn si veghe. râs). Vârsta debutului se situeaza la pubertate. adolescentul fiind incapabil sa se miste. În atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului. Cataplexia este. respectiv criza de somn. sau hipnopompica.

dar prognosticul este bun. cosmaruri. sau hipoventilatia alveolara centrala) acesta se constituie ca prim criteriu (A) de diagnostic în conformitate cu DSM IV. Prognosticul nu este bun. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului. durata unui episod fiind. Copiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. care se poate mândri cu faptul ca poate adormi oriunde si oricând. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la întâlnirile plictisitoare. agresivitate. 1974). cu: febra. Etiologia este necunoscuta. medicatia poate ameliora simptomatologia.6. În unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamâni.5. Methilphenidate). vise terifiante. sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism decât respiratia anormala (criteriu B). datorate disfunctiei hipotalamice. somn superficial. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata în timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. 4. sau concerte. mai ales la pacientii cu obezitate severa. fotofobie. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie.3. sau se uita la televizor.2. neurologic. 21 . tulburarile rezolvându-se totdeauna la sfârsitul adolescentei. hipogonadism. adesea precedate de o faza prodromala. sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente). Problemele sociale apar în special daca cataplexia este un sindrom predominant. hiperfagie. statura mica. Tratamentul medical include stimulante cum ar fi Pemoline. ca atunci când individul citeste. Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine. Methylphenidate. sau la film. 4.simultan. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de englezi). apare la baieti spre sfârsitul pubertatii. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv. rezultând o experienta terifianta. bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala. iritabilitate. 4. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. A fost dovedita o legatura între narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate DR2 (Langdon. ca si cum nu ar fi dormit deloc. Somnolenta diurna apare ce simptom constant în nevroze. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian. iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. unde sunt însa asociate insomnii de adormire. hipotonie neonatala. de 1-2 saptamâni. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ. Factorii ereditari au o importanta certa în predispozitia pentru narcolepsie: între 10-50% din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Kesgler. pâna la câteva minute si se termina spontan. medicamentul putându-se administra adolescentilor (nu însa si copiilor). retardare mintala. ce apar în starea de veghe. dar nu este o solutie pe termen lung. nu evidentiaza modificari. obezitate. iritabilitate. Sindromul Kleine Levin este rar. Ambele dureaza câteva secunde. Fazele de debut si însanatosire îmbraca un caracter acut. dezinhibitie sexuala. teatru. Somnolenta este mai evidenta în situatiile relaxante. voma. Tulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice. Amfetamine. în medie. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste. Examenul somatic. somn neodihnitor. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn. Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice. Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn REM. 1985). 4.

macroglosia la copiii cu sindrom Down poate determina apnee de somn. Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se însoteste de o nevoie redusa de odihna. crize epileptice. rodnicia. bunastarea. sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. 5. pe copertile revistelor. ataxie. ca si factor adjuvant. asociate în procentaj mic cu autoagresiune. ca simptome în tulburarile de somn legate de respiratie. cu tulburari de somn (Kaplan.snur se ridica la rangul de prototip de reusita sociala. cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare. cumintenia trupeasca si a mintii. trezirile nocturne si bruxismul. Ea. sau somnul neodihnitor. folosire redusa a mâinilor. a sportului. 5. Depresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse pâna la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (Hawkins). Este o tulburare progresiva. incluzând insomnia. Uneori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic. la pubertate si adolescenta. fiind prezenta pretutindeni. hipopneea si hipoventilatia. în timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti. Anormalitatile respiratorii includ apneea. dementa.4. Se adauga. însotite de agitatie si stereotipii. Femeia. sunt mai putin frecvente decât somnolenta din timpul zilei. când 22 . somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne.in lumea stiintei. Mesajele mass-media referitoare la modelul de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere. 1987). 5. trezirile frecvente. Sindromul Rett se încadreaza în grupul tulburarilor pervazive. de etiologie necunoscuta. a creatiei.Insomnia. asociata cu o activitate respiratorie anormala. Cresterea frecventei fazei 3 si 4 de somn este excesiva. Femeia snur este astazi indelung mediatizata. stresul existent în familiile din care provin acesti tineri. Tulburari ale somnului în unele afectiuni psihice. 5. într-o perioada de stres emotional. Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn. fiind caracterizata prin comportament autist. fiind hiperactivi noaptea (cei eretici). Sindroamele autiste. in reclame. la ora respectiva. 5. Studiul somnului a aratat o descrestere a fazei REM. Tulburarile de somn sunt obisnuite în sindromul Tourette. aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu poate imbraca cu succes orice trup. Clements a gasit dificultati de somn la peste 34% din copiii cu retard mental.3. conduita antisociala agresiva. ANOREXIA MENTALA SI BULIMIA Moda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. cum ar fi Haloperidolul sau Pimozidele. sunt asociate cu tulburari de somn care debuteaza în copilarie sub forma dificultatilor de somn.1. S-a devalorizat acea imagine clasica de Madona care simboliza. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn. care apare la fete. Tratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei.2. tendinte clastice. de exemplu. stereotipii.5. 5.

încearca sa-si gaseasca independenta fata de parinti, sa se compare cu prietenii lor si sa-si gaseasca propria identitate. 1.1. Modificarile hormonale în adolescenta Modificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea în înaltime a copiilor. Puseul de crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, precedând menarha. Limitele de instalare a puseului de crestere sunt 10-15 ani. Cresterea în înaltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea în functie a hormonilor sexuali. Masa musculara creste la ambele sexe, dar mai ales la baieti, în timp ce la fete tesutul adipos este mai bogat si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade în timpul puseului de crestere, asa cum se întâmpla la baieti. În timpul adolescentei timpurii, exista anumiti factori incomplet cunoscuti care determina cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv nevoilor energetice. Aceste nevoi se mentin în perioada 11-14 ani dupa care necesarul de energie scade. În contrast cu o femeie matura, o adolescenta îsi percepe corpul parte cu parte, în special forma taliei, soldurilor, coapselor, abdomenului, sânilor (P. Graham, 1991). Tulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic între 11-18 ani si nu sunt boli în sine. Ele devin boli când interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, producând complicatii medicale severe si dezorganizând într-un mare grad viata persoanei afectate. 1.2.Factori implicati in determinismul tulburarilor alimentare 1.2.1.Factori familiali Ca semn al dragostei pentru descendenti, unele mame isi alimenteaza in exces copiii. Un copil grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine îngrijit si iubit (P. Graham, 1991). Modelele familiale si traditiile societatii au un rol important în învatarea unui anumit comportament alimentar: o fata va fi preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesajelor mass-mediei, ci si daca are o mama ce o atentioneaza asupra aspectului fizic. Pe masura ce o tânara devine constienta de greutatea sa, ea învata ca si-o poate controla prin dieta sau alte metode (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Copiii din familii în care nu se tine seama de traditiile actuale si în care "toti au un apetit mare si au fost oameni solizi dintotdeauna "vor deveni prin învatare supraponderali, sau chiar obezi. 1.2.2. Factori sociali În societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesaje contradictorii referitoare la mâncaresi alimentatie. Primul este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita, populara, poate obtine ce slujba vrea si are un succes asigurat. Al doilea este ca mâncatul este o activitate placuta si are, pe lânga rolul de baza si alte calitati: reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact social, de cunoastere etc. Întreaga mass-medie cuprinde astfel de mesaje contradictorii care prezinta pe de o parte alimente sarace în calorii, pentru întretinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase, hranitoare, frumos ambalate. (P. Graham, 1991). 1.2.3. Factori psihologici S-a afirmat ca, deoarece alimentatia constituie un instinct, persoanele care sufera tulburarile acestuia au trasaturi mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima de sine scazuta, introvertite, anxioase, sau mai dependente. 1.2.4. Factori fiziologici

23

Cercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel scazut de triptofan 'în sânge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat tot mai frecvent în tulburarile de dispozitie. Dupa ingerarea unei mese, în special daca e bogata în hidrati de carbon, creste în sânge nivelul triptofanului, datorita eliberarii postprandiale de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului în raport cu alti aminoacizi. Cresterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade apetitul si amelioreaza dispozitia. Aceasta teorie explica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie, dar nu si a celor de anorexie în care se pare ca exista alti factori implicati cum ar fi: cresterea opioizilor centrali care duc la îmbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime în continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa "dependenta" de opioizii endogeni, în care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu atât mai mult cu cât exercitiile sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997). 1.2.5. Factori genetici Studiile genetice au aratat importanta anumitor gene, în special în suprapondere si obezitate, neputându-se depista vreun marker genetic pentru aorexie sau bulimie. S-a demonstrat, însa, ca exista o frecventa mai mare a anorexiei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti. 2. Anorexia mentala 2.1. Definitie Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull în 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988). Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata în greutate (sau în cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau încetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitargonadal ce determina întârzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991). Exista patru criterii diagnostice: Greutatea corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala). Frica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci când este subponderal. Tulburari de imagine corporala. Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, în absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997). 2.2. Particularitatile diagnostice Conform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator vârstei si înaltimii criteriul 1). Persoana cântareste mai putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare vârstei si înaltimii. O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat în ICD-10) îl reprezinta BMI (calculat ca

24

greutatea în kilograme raportata la patratul înaltimii exprimate în metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 17,5 kg/m2. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai întâi prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot începe cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfârsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la câteva alimente. La început, pacientul începe cu dieta, ca orice tânar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului cultural. Sau poate, pacientul e într-adevar supraponderal si e luat în derâdere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. Acest sentiment al obezitatii poate fi în relatie cu întregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul. Dieta tipica începe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate în carbohidrati si curând pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamâni, chiar luni pot trece pâna când acest comportament e observat de ceilalti. În acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. Metode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive. Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. Tulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cântarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele "grase".. La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. În perioada de prepubertate, menarha poate fi întârziata de anorexie. In tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice (Milea, 1988). 2.3. Clasificare Clasificarile DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Oricum, aceste 2 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc scaderea greutatii în termenii unei reduceri în greutate cu 15% sub greutatea normala pentru vârsta si înaltime, dar ICD-10 se refera la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea. 2.4. Epidemiologie Incidenta anuala a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce întâlnesc toate criteriile pentru anorexie). Un numar mai mare de cazuri este întâlnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% si în corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este mai mare la clasele socioeconomice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala cronica a adolescentelor

25

Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt limitate. O proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura (Palmer. a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude. metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida Studii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei. Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali. Acestea intereseaza mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian. 1998). un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. 1998). Australia si Africa de sud. frecventa anorexiei se pare ca este în crestere. 1982). releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. 2. Ereditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anorexie în timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie (Rutter. Japonia. biologici si precipitanti. Etiologia Tinând cont de complexitatea anorexiei. incidenta înalta a problemelor de greutate în familie si incidenta înalta a bolilor psihice. O anamneza atenta. Garner. În ultimele decade.(Gotestam. Unele grupuri specifice cum ar fi: balerinele. 1998). Taylor. ce au provenit din tari în care aceasta tulburare e rara. Europa de vest. din copilarie (Marchi. Factori socioculturali Presiunea exercitata în societatea occidentala pentru a reusi. ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârsta 14-18 ani. Teoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor în observarea si supravegherea dezvoltarii copilului. Incidenta este de 1/1000 de femei între 13-25 de ani. 1980). importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. 1989). Cohen. odata malnutritia si subnutritia debutate apar importante alterari în largul spectru al parametrilor fizici. dupa ce acestia au adoptat ideile de "corp frumos: corp slab" (Rutter. 26 . deseori. Canada. atletele. familiali. dar s-a observat o frecventa crescuta si în cadrul emigrantilor. 1994). comunicare intrafamiliala defcitara. Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle. Aceasta tulburare e mai frecventa în SUA. Factori familiali Investigarea sistemului familial la pacienti anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase. 1994). studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta (Neumarker. Acesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu. Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa în tarile industrializate în care exista o abundenta de mâncare si în care. Factori biologici Sunt suficiente date ce demonstreaza ca.5. Factori individuali Cercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor de a deveni fizic si psihic mituri din cauza competitiei sociale pe care adolescentul trebuie sa o înfrun (Crisp. Hersov. socioculturali.: 56% din gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar 5% din gemenii dizigoti fac anorexie mentala. în special pentru femei fi atractiv înseamna a fi slab.

Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu gânduri despre mâncare. nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului. Persoanele care îsi provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare. Alte semne ce pot fi întâlnite: hipotensiune arteriala.6. provocarea varsaturilor. Trasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. spontaneitate sociala limitata si o restrângere a initiativei si a exprimarii emotiei. alcool si stari psihice labile. insomnii si reducerea interesului sexual. poate fi prezenta. intoleranta la frig. multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. Sunt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare la timp. (intensifica preocuparea pacientului pentru mâncare si afecteaza negativ starea psihica si fizica). Multe din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri. constipatia cronica (determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea dietei). boli fizice (Garfinke. 1988). gândire inflexibila. mai ales a glandei parotide. tegumente descuamate (Milea. cererile unor situatii noi. pot indica o fragilitate vasculara. Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Când persoanele cu anorexie prezinta obsesii si constrângeri care nu sunt legate de mâncare. Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri. mai poate fi prezenta constipatia. unghii. multe persoane cu anorexie prezinta simptome depresive cum ar fi: dispozitie depresiva. Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mâncatul în locuri publice. 2. Hipertrofia glandelor salivare. planurile de crestere rapida în greutate. într-un numar mic de cazuri. accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete. sentimentul inutilitatii. petesii. caderea parului. izolare sociala. forma corpului sau greutatea lui. Suplimentar amenoreei. Factori permanenti Anorexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza înfometarii. iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) 27 . 1982). esecurile de recunoastere a necesitatii cresterii greutatii). agresiuni fizice). durerile abdominale. iritabilitate. Majoritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales în perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice. Pentru ca aceste caracteristici sunt de asemenea întâlnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala dar sufera de subnutritie. hipotermie. Garner. Unii indivizi pot prezenta icter în asociere cu o hipercarotenemie. aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii. Observatiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constrângerile în legatura cu mâncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. De aceea. începutul vietii sexuale sau o sarcina nedorita. Rareori. Astfel de persoane pot prezenta simptome întâlnite în tulburarile depresive majore. un diagnostic de tulburare obsesivocompulsiva poate fi justificat. de obicei la nivelul extremitatilor. letargie si lipsa de energie. amenintari directe si. Aspecte clinice si paraclinice Când slabirea este importanta.Factori precipitanti Factori favorizanti externi au fost identificati: despartirile si pierderile. Unele persoane prezinta lanugo pe tot corpul.

• tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica. dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel. Diagnostic diferential Se impune efectuarea diagnosticului diferential. boli endocrine ca si boala Addison. hipofosfatemie. desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie secundar emacierii severe. bolnavii pot avea tulburari alimentare si ocazional sa scada în greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa slabeasca (Clarke. În schizofrenie. Indivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti mâncând în locurile publice ca si în fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrângeri legate de mâncare ca în tulburarile obsesivo-compulsive. diabet zaharat. Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la mâncatul singur. • probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa. secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol). hiperamilazemie ocazional. • acidoza metabolica secundar abuzului de laxative. • hipercolesterolemie. 1997). • alcaloza metabolica. hipocloruremie secundar varsaturilor. 2.secundar contactului mâinii cu dintii când folosesc mâna în provocarea varsaturilor (Collier. in primul rand cu boli organice care se insotesc de scadere in greutate: boli gastrointestinale. TBC. • hipomagnezemie. hipocalcemie. • nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut. Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator. în stadiile avansate ale bolii. 2. slabiri marcate în greutate pot fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anorexiei. aritmii). boli maligne oculte. hipertiroidism. • afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei). Principii generale alimentare Obiectivele tratamentului 28 . SIDA. • bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG). normocitara. În tulburarile depresive majore. subnutritia poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina: • leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara). tumori cerebrale. Poate sa apara: • anemie normocroma.8. • nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului. Tratament. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie. Câteva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo-compulsive. Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. • cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii. atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus. • probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit. Palmer).7.

care dureaza 1-8 saptamâni se fac urmatoarele: • Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si alimentatiei pe baza caruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaza a fi corectate. o învata pe pacienta sa manânce regulat sa cunoasca alimentele si comportamentul alimentar normal. • Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea. ajutând-o astfel sa înteleaga de ce a început acest comportament alimentar. care dureaza tot 8 saptamâni: • Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei. fie ca este crescut. dietele extrem de stricte. În majoritatea studiilor. BMI 19-24. aceste simptome dispar. Preliminar se face evaluarea comportamentului alimentar. laxative. • Abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si agrava tulburarile alimentare. • Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie. Reactiile adverse apar mai probabil la o pacienta emaciata. Mecanismul este de crestere a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei în receptorii presinaptici neuronali. suportiva si interpersonala. Laking. • Câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste. se stabileste structura sedintelor si se stabileste greutatea tinta care va fi obtinuta la sfârsitul terapiei corespunzând unui BMI de minim 19 si maxim 24. mâncare. Sertralina. În stadiul al doilea. daca au fost secundare tulburarilor alimentare. Treasadan. Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice.• Determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale. Medicatia La metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor în special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei. Psihoterapia cognitiv-comportamentala Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune. varsaturile autoinduse. Programul optim ar cuprinde 1-2 sedinte pe saptamâna. cu ameliorarea atât a dispozitiei cât si a apetitului. Fluvoxamina. Paroxetina. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala. Inhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt: Clomipramina. despre greutate si forma corpului. ficat (Puri. mai ales daca exista si afectarea altor organe: rinichi. • Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice. sau într-o limita realista daca este obeza. • Pacientul va face o lista de avantaje si dezavantaje ale comportamentului alimentar. fie ca este scazut. 1997). Fluoxetina. • Exercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu alimentatia. în colaborare cu dieteticianul. 29 . În primul stadiu. mai ales în bulimie. care va evidentia pentru terapeut gândurile si emotiile negative ce trebuie corectate. corpul ei. aceste medicamente au fost prescrise pentru simptome depresive asociate. • Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata. corespunzând unui indice al masei corporale. De obicei.9. dupa ce pacientele recupereaza greutatea. • Terapeutul.

. Tinând cont de teama pacientului de a pierde controlul. Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei. dieta în acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic. . Pacienta trebuie sa consume o varietate de alimente în cantitati corespunzatoare. Alimentele necorespunzatoare sunt: hamburger.sa manânce sau sa nu manânce daca se simte prost sau nefericita uneori.2 kg/zi.• Terapeutul o ajuta sa-si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care declanseaza comportamentul alimentar anormal. deoarece si în conditii normale greutatea variaza cu circa un kilogram în cursul unei zile. Aceste aspecte trebuie discutate în psihoterapia pacientei. . Cu ajutorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit în functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere a greutatii sau de crestere a greutatii.alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si flexibile. provocarea varsaturilor trebuie controlat. Cresterea în greutate Cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna. brânza. e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice. În stadiul al treilea în care sedintele vor fi spatiate la 2 saptamâni majoritatea pacientelor nu sunt refacute. iaurt. Terapeutul reasigura pacientele ca programul va continua si chiar daca dupa încheierea lui simptomele vor reaparea oricând vor primi ajutor. pentru asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual. La începutul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea "sindromul de realimentare". viata sociala si invers. înghetata. Mâncatul normal: . carne.cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese. care trebuie sa corespunda la un BMI de minim 19. Stabilirea unui comportament alimentar normal În aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut în grasimi. 30 . Imbunatatirea greutatii determina o îmbunatatire a starii psihice. pacientul manânca portii mici dar fractionate în mai multe mese pe zi.comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel încât sa nu interfereze cu scoala. bogate în fibre. nu în fiecare zi. De asemenea. serviciul. . prajituri.preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate în cantitati mai mari. apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi. adica sa învete sa manânce normal. • Introducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor interzise pâna atunci. comportamentul de reducere a greutatii prin hiperactivitate. De aceea. De aceea. dulciuri. . Realimentarea Numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii. Trebuie stabilita pentru început o greutate tinta la care pacienta sa ajunga la sfârsitul tratamentului. În afara cresterii în greutate. fructe.în anumite ocazii sa manânce mai mult sau mai putin decât de obicei. legume dar nu cartofi. carnea de pui si peste. în locul unei cresteri rapide în greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ 0. în care se produce cresterea fosfatilor în sânge si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul în fosfor. hot-dog.

alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii. . 1994). .sa stie ca mâncatul nu este cea mai importanta activitate în viata dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica. Bulimia mentala 3. terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala. Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila. altele prezinta o fluctuatie continua de crestere în greutate urmata de scaderi în greutate. Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor. calcularea caloriilor. Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup sau individuala.sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa. la acei pacienti care provin din familii destramate. iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom.Lipsa sentimentului de control în cursul exceselor alimentare.Episoade repetate de excese alimentare. laxative. Ce nu este mâncatul normal: . Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt: .sentimentul ca nu se poate opri când manânca un anumit preparat. Unele persoane îsi revin complet dupa un singur episod. 31 . . Evolutie si prognoza Vârsta medie pentru aparitia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri la 14 si 18 ani.dieta. Medicul este atent la pacientii cronici.sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti. Într-o corespondenta ce a devenit clasica în domeniu.cântarirea alimentelor. Definitie Bulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale.. 3. 1997).1. . au un singur parinte.Folosirea regulata a mecanismelor de învingere a efectelor de crestere ponderala determinate de excesele alimentare (de ex.sa fie obsedata de mâncare (Abraham. . • Terapia familiala Obiectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati în cazul unor pacienti cu anorexie. sau la facultate. Russell (1979) a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala. . 1993). Aparitia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu. ambele fiind rezultatul fricii de a nu se îngrasa (Rutter.dieta pentru a scadea în greutate daca nu e obeza. .1997).sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin. unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala în antecedente a esuat. declansarea varsaturilor. .Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala. . efort fizic excesiv). . conducând pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua îngrasarea datorita alimentelor ingerate (Thompson. Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale. .

Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grasime. cedarea în fata abuzului alimentar în care sunt consumate mari cantitati de alimente în timp scurt. Cea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor dupa un episod de exces alimentar.. Un episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control (criteriul 2). nutritia excesiva e definita ca: consumarea într-o "perioada discreta de timp" (o perioada limitata. 2. Oricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus când tulburarile apar numai în timpul episoadelor de anorexie mentala (criteriul 5). stres. asteptarea cu nerabdare a mâncarii si. 3. "Îndoparea" poate scadea disforia.perioade de subnutritie. Tipul de alimente consumate în timpul unui "puseu" include: dulciuri. Abuzul alimentar se petrece în general în secret sau cât mai retras posibil. Persoanele cu bulimie sunt. . Pacientul încearca sa contracareze efectele alimentarii excesive prin unul din urmatorii factori: . de obicei. sau diuretice (când bulimia apare la pacienti cu diabet zaharat acestia pot sa-si neglijeze tratamentul cu insulina). Clasificare Clasificarea ICD-10 defineste 4 criterii majore: 1. O alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea în greutate (criteriul 3). greutate si mâncare. Particularitati diagnostice Conform criteriilor de mai sus. în general mai putin de 2 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata ca fiind mai mare decât ar consuma majoritatea indivizilor în conditii similare (criteriul 1). sau prajiturile. acesti factori fiind cei mai importanti în autoevaluare (criteriul 4). Existenta unei preocupari permanente pentru mâncare. foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului.2. 3. 3. . preparate tiroidiene. alimente hipercalorice.Greutate corporala mai mare decât cea inclusa în diagnosticul anorexiei (diagnosticul de anorexie îl devanseaza pe cel de bulimie). care e însa sub greutatea premorbida si mult mai mic decât greutatea optima. 32 . rusinate de tulburarile lor alimentare si încearca sa ascunda simptomele lor. ca si înghetata. Nutritia excesiva e declansata de o stare de depresie. în dorinta de a slabi si în nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie mentala în teama lor de a creste în greutate.. Aceasta metoda e folosita de 80-90% din indivizii cu bulimie mentala care se prezinta pentru tratament în clinici Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii. Excesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mâncare decât preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii.3. . dar în general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive. iar pacientul îsi stabileste un prag al greutatii.abuzul de purgative.folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului.provocarea varsaturilor.

dar cu prognostic fatal. Aspecte clinice si paraclinice Indivizii cu bulimie mentala sunt. 3. rupturi gastrice si aritmii cardiace. iritabilitatea si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar. 3. au transpiratii si transpira abundent. glandele salivare. mai ales de pe suprafata linguala.7-7.. fiind mai afectate fetele decât baietii. socioculturali si biologici. 33 . Subtipul "epurator" (I) sau neepurator (II) e specificat doar în clasificare DSM-IV. tetania si convulsiile pot fi o parte din complicatiile fizice ce pot apare (Collier. Varsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului dentar. Majoritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la care anumite trasaturi aparte pot fi identificate. Frecvent exista un istoric de anorexie mentala în intervalul de câteva luni pâna la câtiva ani.4. Hernia gastrica. Epidemiologie Frecventa acestei boli este între 0.7%. factorii precipitanti si favorizanti. Mediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat. Criteriile calificarii DSM-IV sunt în mare comparabile cu primele 2 criterii dar nu includ criteriile 3 si 4 ale clasificarii ICD-10. simptome ce diminua în timp ce mânca iar la sfârsit apare preocuparea ca s-ar putea îngrasa care determina reaparitia tensiunii si anxietatii închizând cercul psihopatologic vicios (Abraham. Afectarea cardiaca si miopatia scheletica e prezenta la pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor. La unele persoane. Cercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat decât cel al pacientilor cu anorexie mentala. În majoritatea cazurilor este vorba despre acesti factori: individuali.5. 1997). De asemenea exista o crestere a cariilor dentare.4. în general. 1997). ce induce de asemenea instabilitate afectiva. familiali. Pentru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati. Persoanele care îsi provoaca varsaturi cu ajutorul mâinii vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei mâinii de dinti. se poate mari. 3. în special glanda parotida. timpul abuzului alimentar si o frecventa de 2 episoade de abuz alimentar pe saptamâna timp de 3 luni. de greutate normala. Tulburarile electrolitice rezultate din comportamentul "epurator" sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale. pot sa apara diverticuli esofagieni. Etiologia Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun în mare parte cu cei ai anorexiei mentale. simptome de anxietate (frica de situatii sociale). tulburari de dispozitie. Rar. cu un vârf al acestei afectiuni în jurul vârstei de 18-19 ani. Suplimentar scaderii autorespectului si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum ar fi: oboseala. Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect scazut). abuzul sau dependenta de substante stimulante si alcool Înaintea puseului pacientele se simt tensionate si anxioase. Episodul de anorexie mentala se poate sa fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (CIM 10).6. în special de tip instabil-emotional impulsiv sau border-line. desi unii pot fi supraponderali. hematemeza si complicatiile metabolice prin varsaturi autoinduse excesive. Mai cuprind si sentimentul de pierdere a autocontrolului alimentar. Ciclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala.

Evolutie si prognoza În prima descriere a acestei boli. inclusiv anticonvulsivante. ideile rigide si irationale ale pacientilor. sa cumpere numai ceea ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput-o dupa o masa satisfacatore. Într-adevar.7.rezolvarea prin alte mijloace a starilor de tensiune si indispozitie.8. 1988). Tratament Obiectivele tratamentului. Din punct de vedere stiintific antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficace (Mitchell. sa nu pastreze alimente în casa si.învatarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustari. dar astfel de bolnavi nu se angajeaza în comportamente compensatorii neadecvate si nu arata o preocupare pentru forma corpului. Diagnostic diferential 30% din pacientii cu anorexie mentala prezinta atacuri bulimice. Poate fi de ajutor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si. . Conform unor studii au efect pe termen scurt în cazul frecventelor abuzuri alimentare. antidepresive. Un trial randomizat restrâns demonstreaza ca fluoxetina ajuta la scaderea ponderala si reduce pofta de carbohidrati. Acestea trebuiesc diferentiate de bulimia mentala. . .3. . a varsaturilor provocate si a altor abuzuri.înlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii. 3. Aceasta poate fi datorata faptului ca pacientii cu bulimie mentala au asociat frecvent anorexia mentala. 1994). 3. . plus dezinhibitie sexuala si hipersomnie. . 1997). Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si automonitorizarea comportamentului alimentar si a meselor. fara preocuparea pentru forma corpului si greutatii. Oricum. cum am prezentat la anorexia 34 .cresterea stimei de sine.dezvoltarea unei noi atitudini fata de mâncare si propriul corp. cu atâtia bani cât sunt suficienti pentru a cumpara alimentele de pe lista (Collier. . c) Tratamentul psihofarmaceutic Un numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati în bulimia mentala. .. Eficacitatea pe termen lung e prejudiciata de rata înalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea frecventa a medicatiei de-a lungul timpului.recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului.scaderea preocuparii excesive fata de mâncare. mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut. a) Tratamentul comportamental si cognitiv Se incurajaza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde manânca si sa manânce numai la ora mesei. Russell (1979) afirma ca bulimia mentala e o boala tenace si refractara. Se face diferentierea si de sindromul KleinLevin care include tulburari de comportament alimentar. atunci când merge la magazin. Supraalimentarea e prezenta si în tulburarile depresive majore cu caracteristici atipice. litiu si fenfluramine.mentinerea greutatii în limite normale. b) Terapia de grup Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare si "secretul" în care apare bulimia.9. statusul emotional si psihologic dureros (Rutter.

comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta. Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. ci de atitudinea celor din jur la noua sa conditie de sanatate. rusinându-se. refuza sa se integreze în ea. care este insuficient structurata. sau perinatale sechelare ale sistemului nervos). (V. amenintarilor interioare si exterioare. (V. insomnia. determinând schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat. conflict si manifestarile actuale. Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie. la vârste mici. simtindu-se incapabili sa faca fata pericolelor. Bolnavul este constient de tulburarea sa. nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglari cortico-diencefalice). pe care individul îl poarta cu el. lipsa de atasament). nu apar tulburari calitative în comportament (doar retragere). 1998). poate avea intensitate mare. iar starea de suferinta devine mai putin exprimata. incendiu.). instalare brusca. cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare. se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve. Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric. sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative. neputându-se face o corelatie între forma clinica si personalitatea premorbida. Simptomatologia tulburarilor nevrotice la vârste mici este mai putin conturata. introversia. etc. efort fizic si intelectual exagerat. sentiment de ineficienta. copilul nu se plânge de boala. în personalitate sau constienta. nu exista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii. în tulburarea prevalenta de personalitate. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare. Ghiran. subalimentatia. asteptând dureros remarcile negative ale celor din anturaj. apropiate de starea de normalitate. fiind întâlnita la 15-36% dintre subiecti. TULBURARI NEVROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil. adesea se manifesta monosimptomatic. bagatelizeaza situatia. exista o relatie comprehensibila între viata anterioara a individului. dar durata lunga de actiune în nevroze. prea putin ramâne disponibila pentru întretinerea relatiilor interpersonale. timiditatea. Ghiran. anxietatea constitutionala. La cei mai mari se constata nesiguranta. În nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane 35 . delire). Pe lânga factorul determinant (conflict). La copil. suferinte somatice. imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei. Spectrul pacientilor bulimici e mai bun decât al celor cu anorexie mentala. limbajul este mai putin dezvoltat. la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata. catastrofala.) în reactii psihogene. cutremur. complet reversibile sub tratament.mentala pacientii anorexici au un prognostic mai nefavorabil. alte predispozitii organice locale). sau poate fi un conflict cu specificitate individuala. dominanta. 1998). Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare. anxietate. etc.

Tulburari nevrotice la copil sunt considerate. balbismul. Tulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici. ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. suprapunându-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. neliniste. daca apar monosimptomatic. pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil. submisiva. afecteaza un procentaj de 5-7 la suta din populatia infantila.într-o maniera dependenta. recurente. bruxismul. muscarea buzelor. Bolile si spitalizarea sporesc. Boala ticurilor. În clasificarea actuala (ICD 10). Vârsta cea mai afectata este cea cuprinsa între 4 -7 ani si între 13 -15 ani. de regula. sunt incluse. boala ticurilor. atentie. ipsatia). adaptative. Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului. examen coproparazitologic.depresia copilului si adolescentului). enurezisul. neritmice. anorexie simpla. Se accentueaza la emotii. La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare. a limbii). plâns daca se deranjeaza copilul în momentele respective. biologici. manifestarile anxioase. fiind de doua ori mai frecventa la baieti decât la fete. socioculturali si de sistem). Ipsatia apare la copilul neglijat cu vârsta de 1-3 ani. apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin încrucisarea membrelor. distragerea atentiei prin joc. urocultura). Localizarea 36 . irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp). Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile în functie de vârsta la care se instaleaza. pentru vârsta de dezvoltare "Tulburari emotionale si de conduita" (vezi capitolul "Tulburari afective". cu stimulare corespunzatoare. encoprezisul. joc de sah). atunci când se atrage atentia asupra lor. Deprinderile nevrotice. encoprezisul. care dispar în somn. Spasmul hohotului de plâns îmbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie. enurezisul. O parte din aceste tulburari au fost expuse în capitolul tulburarilor de somn: pavorul nocturn. pavorul nocturn. declansate numai atunci când copilul plânge. implicând grupe musculare circumscrise. automatismul ambulator nocturn (vezi acolo). sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma. tulburari vegetative intense. cianoza. dar si în conditii de plictiseala. la vârste mici. Ticurile sunt descarcari motorii rapide. crizele de furie. în mare masura peste cele întâlnite la adult. privire plafonata. pâna la paroxism. La prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plâns. încordare generala. Tratamentul vizeaza corectarea mediului în care traieste copilul. simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie. crizele functionale histeriforme). Tulburari nevrotice monosimptomatice în copilarie. leganatul. Cel mai frecvent la adormire. neadecvate situatiei. automatismul ambulator nocturn. Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si în spasmul hohotului de plâns). ginecologic. eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam. sau când copilul se concentreaza în directia unei activitati (televizor. refuzul jocului). sau productiuni verbale. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun. sau prin declansare de placere (sugerea policelui. aprobare. sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul încearca în maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania. corespunzatoare solicitarilor maxime scolare. agitatie. având nevoie excesiva de afectiune. dependenta. atât de frecvent întâlnite la copii (dar si la adulti). cu debut brusc si fara un scop aparent.

se asociaza si o patologie de anxietate generalizata. Alte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti-putamen. s. momentul declansator fiind. familiala). o forma psihogena pura si o forma mixta. tragerea nasului. în istoria carora exista. 1997). transmise de la ambii parinti. pe lânga componenta musculara (de contractie). Cercetarile lui Ziemann (1997) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara subcorticala. Alte ticuri includ ecokinezia. nonactivare. H.. ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). emisie de sunete. prematuritate. Se discuta în patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii. miscari de pronatie-supinatie la nivelul mâinilor. sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice. murmuratul. dar relatia cu caracteristicile clinice si markerii infectiei streptococice ramâne echivoca. Exista o forma organica a bolii ticurilor (în care componenta organica este doar un factor adjuvant). si fenomene de epuizare. strigate. dar apare. sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibilitati). (1997) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere. ridicarea umerilor. reevaluati clinic la vârsta de 6 ani si au gasit o corelatie între anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. a cortexului cingulat si a regiunii temporale mediale stângi.a. frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla). 37 . Severitatea ticurilor a fost legata. metoda ELISA) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri. ticurile s-au transformat în tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. serotonina. cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT). tendinta spre ruminatii. În acest fel. de la tuse. ulterior. pâna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie). traumatismul obstetrical. Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. de unii autori (British Journal of Psychiatry. suferinte perinatale. repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia). Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human Development. Whhitaken A. Ticuri motorii mai frecvent întâlnite. adesea. icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie în sistemul extrapiramidal. la început simple deprinderi. clipitul este cel mai frecvent.este variabila. 1997). inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas. J. de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (îndoieli. 1995) de hipoperfuzia caudatului stâng. fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina.). În unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari. tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta îndepartate în ciuda pedepselor parintilor. în care. Feldman. introversie). de regula. grimase faciale. Ticurile vocale au intensitate variabila. înclinat spre ideatie. o conjunctivita pentru ca. aceasta miscare de aparare sa se transforme într-o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. în afara de clipit. ironiilor colegilor si dorintei copilului. prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei. dresul vocii. oftat. Studii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul linkage-ului între alelele locusului receptor al dopaminei D4 si sindromul Tourette. repetarea ultimului cuvânt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). nesiguranta. influente hormonale (Schweizerische Rundschau fur Meddizin Praxis. Factorul declansator îl constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara.

severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. ca forme izolate. recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni. fiind adesea mai complexe. fiind strict legate de procesul inflamator. combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie. boala ticurilor. Exista o controversa în legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la fenotiazine. incapacitanta. sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. rusinea. adesea. în copilarie. compulsii. lipsit de sens. de exemplu atingerea unor obiecte. cu agravare în adolescenta si persistenta în viata adulta. În cazurile severe. Activitatea sociala. au un caracter mai amplu si mai grotesc. polimorfe. prin contextul clinic general si absenta. care sunt localizate la un anumit grup muscular. dar nu sinergic. ticurile au adesea amploare scazuta. a elementului psihotraumatizant. Sistemul de clasificare ICD-10. dispozitia depresiva. se mentin si în somn si apar în cadrul clinic general de coree (emotional. cu respectarea unor legi anatomice. iar cele complexe. grosiere. Ticurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic. Sindromul Tourette este o tulburare cronica. exacerbare prepubertara. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare. intermitente. dar se pot asocia cu fenomene obsesionale. Spasmul hemifacial consta în contractii unilaterale. La modul general vorbind. schimbându-si topografia. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic. absurd. pâna la fraze obscene. jena. localizate distal. stabilizarea simptomelor la adult. 38 .compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor. Miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente. ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. de mare amplitudine. Pot deveni însa intense. dar difera prin scopul lor precis. sau a anxietatii de a prezenta defectul în situatii sociale. neregulate ale muschilor faciali. simptomele si semnele se schimba în cursul maturizarii. traumatisme craniene. Multi dintre adultii cu sindrom obsesiv-compulsiv au în antecedentele lor. radiculite). fara posibilitatea controlului voluntar. Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite. evolutia bolii ticurilor are debut în copilarie. scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti. vascular). complexându-se. ecopraxie gestuala si copropraxie. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica. incluzând obsesii. Apare adesea disconfortul în situatii sociale. tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor. Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central. vermiculare. Activitatile obsesiv. sunt pasagere si foarte mobile. sau cu tulburari specifice de dezvoltare. uneori toata viata. care poate fi un fenomen legat de doza. la acestia din urma. Miscarile atetozice sunt lente. cuprind mai multe grupuri musculare. repetitive. hipocondriace. disparând lungi perioade de timp.Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular. Se estimeaza faptul ca în o treime din cazurile de tulburare Gilles de la Tourette. ele nu pot fi controlate voluntar. tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an). ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. Evolutiv. Ticurile apar. cu manifestari pe termen lung. atenuare postpubertara. aparitie în jurul vârstei de 5 ani).

prematuritate. "pai da". obsesiv. Zoloft). plimbari în aer liber. ciocolata. roborante.. în semiîntuneric. dependenta fizica si psihologica. probleme psihologice. kinetoterapie. Pe lânga factorul psihotraumatizant. debilitate în sistemul extrapiramidal. Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol. depasind cu greu anumite cuvinte. S-a încercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice). la emotii. fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii. "deci". linistita. mai ales sport de echipa. când lumina este puternica. activitati sportive. Apar miscari ample. relatii interpersonale. Xanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta. perturbari ale functiei hepatice. în primul rând prin psihoterapie comportamentala si de relaxare. Este mai putin intensa când copilul vorbeste cu persoane cunoscute. încarcatura vegetativa intensa (transpiratii. Unele studii au comunicat rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic). Tratamentul este individualizat.dificultati atentionale. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola. Benzodiazepinele Diazepam. antidepresive (Amitriptilina. în etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala. Pacientul se opreste blocat în fata cuvântului (balbism tonic). când i se atrage atentia asupra defectului. Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci când copilul vorbeste în public. Nu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. În ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice. sau raspunsuri scurte. comorbiditatii. Se recomanda. nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor. epuizare. Tratamentul se face. Diazepam). Embolalia este adesea prezenta. 39 . renale. calculator). controlul impulsurilor. pornind de la gradul deficitului functional. asocierea ticurilor. trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (Cohen D. evitarea raspunsului verbal. altele cu Orap. laconice. Dispare când cânta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine. de a nu face fata exprimarii. ataxie. sedative. embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat. El nu tinteste doar ticul ca simptom. eventual decontracturante (Mydocalm. boli somatice) si predispozanti (debilitate motoriefonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios. oboseala. suportul social si familial. în schimb. fiind mai frecventa la baieti. capacitatile adaptative ale copilului. când vorbeste cu necunoscuti. 1997). Balbismul (bâlbâiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii). anxiolitice (Tioridazin. sah. Pe lânga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai în timpul elocutiunii. gesturi largi. cu multe cuvinte parazite. incompatibilitate Rh. se instaleaza logofobia. Se adauga tulburarea de tonalitate. singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea în greutate. fizio. gimnastica. Clorzoxazon). de exemplu: "asa". ci si bolile asociate. cacao). eritem). teama de a repeta. cu efect terapeutic foarte bun. anancast). cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. În timp. Frecventa tulburarii în populatia infantila este de 0. într-o atmosfera familiala.5-5 la suta. capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). repeta sacadat primele silabe (balbism clonic).

ce nu poate nici delimita. Diferenta între anxietate si frica se refera. evita contactul interpersonal.Copilul devine tot mai fragil emotional. semnalizând necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. durata si intensitatea sa. Sîrbu (1979) o defineste ca pe o traire penibila. batrânetii. bolnavul având impresia ca i se va întâmpla ceva deosebit. oboselii. În Dictionarul medical (Manuila. Levomepromazin. anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei. nici înlatura. Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata. insomnie. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt însa experimentate de o persoana careia ii este frica. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui constient si vigilent. dar pot juca un rol adaptativ în dezvoltare. a unui pericol iminent. Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. lectura. exercita o functie stimulatoare. Anxietatea normala. nici defini. H. ci numai în scris). de exemplu. din moment ce multe din anxietatile copilului sunt. ceva rau. Xanax). se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent. sau moderata. cum ar fi. decontracturante (Mydocalm). sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si încrederii în sine. mortii. Napoton. Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee. Ey defineste trairea subiectiva ca pe o "stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent. în primul rând. imaginea unui viitor periculos. mult mai 40 . un aspect normal al experientei individuale. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul. eliberându-se de ea atunci când lipseste situatia provocatoare (Rutter. Anxietatea poate deveni simptomatica la orice vârsta când previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. orientându-se spre sah. fatigabilitate). real sau imaginar. se retrage. Simptomele psihologice desfasurate în conditiile unei situatii înspaimântatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima. determina o activitate adaptata. corectarea mediului înconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare în fata clasei. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea. Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. spre deosebire de anxietatea patologica. de tensiune afectiva continua. evitarea stresului. 1994). Definita de J. la autolimitarea fricii. cea pe care o experimentam în fata bolii. coordonata. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare. Delay ca o "teama fara obiect aparent". psihoterapie de relaxare. devine iritabil. Frica apare în prezenta unei amenintari reale. îsi poate avea radacinile în experientele trecute. nu numai comune. adecvata. 1997). Diazepam. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic în anxietate. anxiolitice si sedative (Tioridazin. una dintre caracteristicile conduitei umane. Anxietatea si tulburarile anxioase. Anxietatea. o stare de asteptare disconfortanta. Evita colectivul. antidepresive (Imipramina). A. Tulburarile obsesiv-compulsive. a unui pericol iminent si nedefinit (teama în absenta unei amenintari externe).

bufeuri de caldura. gura uscata. Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care însotesc anxietatea. cele spasmodice. . intestinala. distantare de mediu.perturbari vezicale cu polakiurie.grav.reactia de alarma. altele se produc la distanta de emotie. diaree. cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot însoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere.dureri epigastrice. . fobiile. melancolia anxioasa. uneori izolate. antidepresive (IMAO).reactie defensiva. 1982). li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente. Angoasa presupune deci. Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei. dificultati de înghitire. punerea în joc a doua sisteme: . biliara.palpitatii.vertij. anxietatea constitutionala. cefalee. adesea acompaniate. encefalite. "o descarcare a anxietatii" dupa Coilraut. decompensarile nevrotice anxioase. Atât anxietatea cât si angoasa. etc. comporta: . dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie. antibiotice (cicloserina). Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala. arsuri toracice. afective. neurastenia. care în functie de caz. eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene. psihotica. Manifestari vegetative. tahicardie. . Existenta unui stimul emotional. leziuni ale trunchiului cerebral. apasare toracica. În unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala). nod în gât. . 41 . de origine somatica).perturbari digestive: hiperkinezie gastro-duodenala. . stari de rau. de incertitudini fundamentale legate de viitor. varsaturi. mâini umede. sau fizica. cum ar fi: derivatii cortizonici.sudori reci. . fiind autoîntretinute: . Ferrey.vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune. Clinic ea poate apare în starile confuzionale. traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului. senzatie de oprire a inimii. cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (G. obsesiile. altele ce apar datorita persistentei stresului. .tulburari vaso-motorii. tulburari de vedere. cu precadere. psihostimulatoare. Exista efecte distincte declansate de stimul. însa si în afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism. . a fugi sau a se ascunde". crizele de astm. negasind solutii pentru a scapa.jena respiratorie. fiind tractionata de pulsiuni opuse. careia îi apartin. hipocondriile. sau anticipând o insatisfactie constienta a vietii intelectuale. Crizele anxioase psihotice pot îmbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). halucinatii olfactive si gustative. Anxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale. Structura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide. pornind de la hipotalamus. eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizosuprarenaliana. debutul oniric al schizofreniei. pulsionala. infarctul miocardic. constituie stari emotionale penibile. provocând haos. anxietatea se însoteste de un sentiment de straniu. Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica. antreneaza. Poate apare. balonari. sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. cu accelerarea tranzitului. trairea egala a perturbarilor somato-vegetative. o anxietate localizata pe organ. adreno-simpatica.

Copilul dezvolta treptate reprezentari cognitive din ce în ce mai stabile si mai organizate. exista tremur al extremitatilor. simptomele anxietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. de obicei mama. logoreica. sau dezordonata (panica). un mesaj de înteles. legata de dorintele inconstiente de natura libidinala sau agresiva.Aceste tulburari exista într-o maniera masiva în crizele de panica. care precizeaza ca distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de dragoste serveste scopului important al mentinerii legaturilor. Ele au scos în evidenta relatiile sociale timpurii. de combinatia lor. în scrierile lui Charles Darwin. Unele reactii merg în sensul excitatiei. reactia putând fi de tip agresivitate inadaptata. amândoua caracteristici-cheie ale adaptarii. în aceste situatii despre instabilitate la stress. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace. imposibilitate de a alege. Invers. într-o reprezentare simbolica. mai ales din punct de vedere motor. mutism. imobilitate. Caracteristicilor organice ale anxietatii li s-a acordat întreaga atentie prin teoriile învatarii. maximizeaza supravietuirea si reproducerea (Darwin. Astfel. Ipotezele lui Darwin asupra rolului emotiilor înnascute în formarea legaturilor sociale îsi gasesc ecoul în teoriile moderne ale atasamentului. Comportamente ideomotorii. Alte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de gândire. a stimulat teoriile neurofiziologice ale reglarii anxietatii. creând confuzie cu leziunea de organ. 1979). Emotiile sunt consecinte adaptative ale procesului evolutiei rezultând din selectia naturala. daca sarcina motorie este insuportabila sau împiedicata. 1994). pâna la fuga. Reactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc în fata unui eveniment neobisnuit. pot exista într-o forma durabila si în acelasi timp localizata. anxietatea este în masura de a putea fi calificata normala. 1965). Eisenberg (1958) sustine ca parintele. Schemele joaca un rol dinamic în reglarea comportamentului si a procesarii informatiei. O alta teorie care vizeaza anxietatea îsi are originile în secolul al XIX-lea. în special a benzodiazepinelor. zgomot si alte mesaje. argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului. Neurofiziologic. Se vorbeste. Studiul agentilor anxiolitici. de a se decide. Freud considera ca anxietatea este activata initial de evenimentele externe. propunând ca prototip relatia mama-copil. principalul protagonist. întreruperea lor creând anxietate (Kagan. Cu toate ca unii autori. cum ar fi Pavlov (1927) si Eisenck (1967) au sustinut faptul ca diferentele individuale în vulnerabilitatea la anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic. senzatie de paralizie. daca starea de vigilitate. teoriile învatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a explica orice status anxios. este insuficienta pentru complexitatea mesajului. Gay. Asemeni fricii. mai des. anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. gândurile se îmbulzesc. repliere. ele protejeaza împotriva pericolelor naturale si regleaza legaturile sociale. care declanseaza anxietatea interna. sau. Teoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la anxietate. vorbirea este precipitata. sau scheme ale mediului si ale experientelor. o sarcina de îndeplinit. transfera propria anxietate asupra copilului. Teoriile psihologice non-freudiene au contestat notiunea de stare interna inconstienta. angoasa se desfasoara. care au fost ignorate pâna în prezent (Rutter. Aspecte legate de originile anxietatii. care cauzeaza anxietate 42 .

transpiratiile. Pentru diagnostic. situatia respectiva. aparute în situatii în care nu exista un pericol obiectiv. paresteziile. Daca se declanseaza într-o situatie specifica. tremuraturile. indiferent unde s-ar afla. de obicei în graba. stresul posttraumatic. prezentând o teama persistenta de a merge în locuri publice si de a nu declansa un nou atac.subiectiva când este activat de experiente specifice (Gay. Atacurile de panica apar în multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica. fobia sociala. indiferent de natura tulburarii copilului. pentru cel putin o luna. între atacuri existând intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). Pacientii. traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative. Aceste studii familiale contrazic ideea ca exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate. pacientii vor evita. cum ar fi în autobuz. Atacul de panica. dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere. Pentru diagnostic diferential este importanta analiza contextului în care apare atacul de panica. Atacuri de panica predispuse situational. plecând. Genetica tulburarilor anxioase. Este definit de Asociatia Americana de Psihiatrie (1994). Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente. teama de a muri. 2. care apar. S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica. nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile. sau cognitive sunt: palpitatiile. neasteptate. fobiile simple. care se transmite (indiferent de mecanism). în care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare. Atacuri de panica situationale. greturile sau jena abdominala. sau de "a înnebuni". ametelile sau senzatia de "cap usor". urmata de persistenta. a grijii în legatura cu repetarea lui. fobiile specifice. senzatia de scurtare a respiratiei. dispneea. 1988). teama de a-si pierde controlul. Cele 13 simptome somatice. ulterior. atinge în maxim 10 minute un vârf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive. durerile sau disconfortul toracic. Se pare ca tulburarile anxioase sunt mai des întâlnite la mamele copiilor care necesita îngrijire psihiatrica. înrosirea. fobia sociala si anxietatea generalizata. Atacul are un debut brusc.1987). care apar la expunerea la situatia declansatoare. invariabil dupa expunerea.1982. sau într-o multime. ci dimpotriva. în atacuri de panica. Atacuri de panica neasteptate. sustin faptul ca exista specificitate în transmiterea tulburarilor anxioase (Torgersen. 1990). Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite între debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare: 1. tulburarea acuta de stress). cresterea fenomenelor vegetative si a vigilentei. sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe). În mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute ale activitatii limbice (în amigdala si hipotalamus) si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic (Lagan. Studiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor anxioase confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari. cu implicatiile posibile. ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe într-o perioada de o luna. derealizarea si depersonalizarea. atacurile nu trebuie sa fie datorate 43 . 1987. Consecintele vor fi reducerea comportamentului motor. Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica). 3.

în mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauza evitate. Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea. contactarea unei boli. ocupatiile sale. care poate întruni criteriile pentru agorafobie.efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica). asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) . frica de pisici si serpi). 5. uneori chiar la sincopa. în copilarie. sau altei tulburari mintale. frica. altii îsi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar).este un subtip cu agregare familiala. în care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat. cu frecventa diferita. bine definite. masina. tunele. 1994). injectii. caracterizat prin raspuns intens vasovagal. Îngrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale. sau viata sociala. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate. înaltimi. 4. Elemente ale mediului natural (furtuna. fiziologic. sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte. poduri. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuscat. 2. Animale si insecte-debut. într-o arie de tragere). este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant. Fobii specifice. Situatii: transport public. având intensitati variabile. dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe. avion. sau suportat cu groaza. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv. frica de câini de teama de a nu fi muscati. sau de alte mijloace de sustinere fizica). care nu sunt. apa) . 3. amenintatoare de viata. Atunci când anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului. sau pierderea controlului. Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma. fobiile de rani sângerânde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie. mai degraba decât la tahicardie. teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate. sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. ICD-10. dar neaga existenta atacurilor. Prezenta fobiei de un anumit subtip. fobia "spatiului"(frica de cadere daca sta departe de pereti. comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia în severitate de la usoara stânjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor. sau predispus situational. accidentelor cu raniti. unei conditii medicale generale (hipertiroidismul). sau grija în legatura cu consecintele lor. interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei. în copilarie. 44 . Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica în intervalul de o luna. La cei sub 18 ani.debut în copilarie. legate de: 1. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale. Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri. Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii. sau îndurate cu groaza). tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu. în general. care poate lua forma unui atac de panica situational. Sânge. spatii închise-debut în majoritate. sau anticiparea anxioasa. ascensoare. frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. cum ar fi palpitatiile. Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat. poarta numele de anxietate fobica. vatamari (vederea sângelui. simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica.

tremuraturi. examinat de alti oameni. frica de sânge sau de rani apare în adolescenta sau la adultul tânar. În situatiile sociale. Poate fi limitata la mâncatul în public. de regula. este dureros perceputa. Teama de a fi stânjenit în public este comuna. Adolescentii recunosc. îngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. greata sau nevoie urgenta de a urina. sunt obisnuite în copilarie si adolescenta. daca nu este evitata. sau poate fi difuza. Anxietatea si îngrijorarea sunt însotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste. sau pot avea o anxietate extrema sa converseze.simptomele pot progresa spre atacuri de panica. de aproximativ o luna. fiind legata de teama de a fi privit. rezistând prin reactii anxioase dramatice. pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala. oboseala. cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute). întâlnirile cu sexul opus. mai ales cu mama. apare în copilarie. implicând aproape toate situatiile sociale în afara cercului familial. sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decât încercând sa se sinucida. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care. Repartitia pe sexe este egala. Le este teama sa vorbeasca în public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea. ca frica lor este excesiva si irationala. disconfort gastro-intestinal. 45 . Fobia sociala apare. si în acest caz. Fobia scolara. Printre aceste reactii de anxietate si de panica în fata ideii de a merge la scoala. slabi. tensiune musculara. Fobia simpla. adesea. diaree. dar de obicei. vorbitul în public. Expunerea la situatiile sociale. mâinile lor tremurânde. sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi. sau de panica la încercarea de a fi fortati. Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult înaintea situatiilor sociale sau publice. în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea sociala. patologic mentinuta. Se asociaza. sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. în pubertate sau adolescenta.Vârsta de aparitie a fobiilor este variabila. Anxietatea sociala trecatoare. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate în situatiile respective. fobia de animale. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitatii. în care poate sa apara jena. Tulburarea de tip anxietate generalizata. gradul distressului. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta în majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni. cu izolare totala de familie în timpul primelor 15 zile. sau evitarea. situatia sociala. Debuteaza adesea în adolescenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga. roseata) în situatii sociale. tremor al capului. etc. pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara . transpiratii. Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti îi vor crede anxiosi. întâlnim adolescenti. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema. care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale. din cauza fricii ca nu vor putea articula. "nebuni" sau prosti. sau cele de performanta. concentrare dificila. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta în legatura cu situatiile sociale. Evitarea este marcata. În tot acest timp legatura între adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului. ducând la evitarea situatiilor sociale. sau de performanta. cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare. scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori în aceasta dependenta.

sau o disfunctie semnificativa. De exemplu. eliberata prin cedare în fata compulsiei. verificatul. sau curatatul. fara succes. fluctuanta. Multi pacienti se plâng de aceste tulburari toata viata. o imagine pornografica recurenta). sau pe cele cognitive. sau ritualurile sunt comportamente stereotipe. repetarea în soapta a unor cuvinte. sau daca nu a lasat usa deschisa). toxice). rechestionarea. subiectii produc acte rigide. sau sa suprime asemenea gânduri. sa strige obscenitati în biserica) si fantezii sexuale (exemplu. sau stereotipe în raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic. sau scandaloase (de exemplu. Actele compulsive. destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi). obsesiile recurente. Ele sunt aproape invariabil suparatoare. sa le reziste. un individ chinuit de dubiul daca a închis gazul. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate. sau asimetrice). traind o scadere a functionalitatii sociale. la fel si simptomele depresive. ordonarea lucrurilor. Cele mai multe compulsii implica spalatul. Tulburarea obsesiv-compulsiva. sa loveasca copilul cuiva. perfectionisti. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare. ocupationale. repetarea actiunilor. tensiune musculara. numaratul. somn perturbat. fara a fi capabili sa indice de ce le fac. posibilitatea declansarii unor catastrofe. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente. sau acte mentale repetitive. încearca neutralizarea prin verificari repetate. sa ignore. de aceea face repetate încercari de a rezista impulsului. adesea implicând un rau la adresa lui. sau recrearea de asigurari. Majoritatea afirma ca debutul a fost în copilarie si adolescenta. nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori. sau acte compulsive recurente. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri. sportive. Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice. Evolutia este cronica. individul încercând adesea. numaratul. nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decât perfecta. cum ar fi rugaciunea. chiar daca nu sunt evaluate de altii. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de gânduri obsesive. Daca încearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii. Gândurile obsesionale sunt idei. Acesti copii sunt ascultatori. sau unei afectiuni medicale si nu apare în cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective. Se însoteste de un disconfort subiectiv. de obicei. impulsuri agresive.iritabilitate. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate. sau pervazive. Ele includ actiuni ca spalatul mâinilor. cauzând un distress marcat. 46 . medicamente. tulburarile psihotice. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente. cutremure sau razboi nuclear. fie pentru ca sunt violente sau obscene. repetate la nesfârsit. sau impulsuri care intra mereu în mintea subiectului. ordonarea lucrurilor. În unele cazuri. La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare. imagini. verificarea. fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens. îndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva. Individul cu obsesii încearca. cerând asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. sau în alte arii importante de activitate. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv. nevoia de a avea lucrurile într-o anumita ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate. sau sa le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). într-o forma stereotipa. agravându-se în perioadele de stress. anxietatea ca trasatura are caracter familial.

sau precoce în viata adulta. de natura mai complexa. etc. de a calatori singuri cu trenul. un rol apreciabil având frica transmisa de parinti. Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene. Elementele care determina frica de stomatolog. cu debut în adolescenta. se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. sau odontoparadontal (sectionarea limbii. copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. Pot apare simptome de anxietate generalizata. experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul. obrazului). familiarizarea cu instrumentarul. sa împiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra în cabinet. de familie. Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil. în copilarie si adolescenta. adesea suprapuse. date de laborator. sau de diaree). evidentiabila prin examen obiectiv. altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri. Se impune educatia sanitara atât a familiilor.Tulburarea obsesiv-compulsiva este în masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista. dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. instructajul de periaj. Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale. unii dintre subiecti fiind obligati sa ramâna acasa. fiind incapabili sa-i linisteasca. de obicei. sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panica. sau jenant. autobuzul. Daca exista motive medicale (de exemplu. obsesii si compulsii.). Copiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. cît si la cei mici sunt: frica de durere. atacuri de panica. de iesit. Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei. Motivele necooperarii copilului sunt însa. o situatie conflictuala. cât si a copiilor. de a intra în magazine. întelegerea structurii dentare. în care sunt împinsi împotriva vointei lor. Apare mai frecvent la femei. de regula. dar o fac cu groaza. Pentru copii tratamentul stomatologic constituie. sa le distraga atentia. frica de hemoragii. sau avionul. 47 . Anxietatea fobica în fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. de multime si locuri publice. sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala. Se întâmpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor. pentru cei cu tulburari de hemostaza. o cardiopatie). adesea. Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate. Debutul este. Anxietatea de separare. anamneza. mirosul diferitelor substante. trasaturi anancaste proeminente în personalitatea de fond. frica de fi în situatii critice este mult mai mare. frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale în cursul tratamentului protetic. De o deosebita importanta este comportarea parintilor care însotesc copilul. Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine. Se ajunge la refuz scolar Anxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. halatul alb. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice. începând cu constientizarea igienei orale. atât la adulti. explicatia rolului alimentatiei în aparitia cariei dentare. La orice departare de casa. Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. frica de sufocare în cursul manevrelor de amprentare. frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci). care cuprind frica de a parasi casa. instrumentarul stomatologic.

Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta. ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. ferestrelor. atacul acut de panica poate trezi pacientul în plina noapte si poate îmbraca un aspect dramatic. Chestionarul de evaluare a fricii. Cel mai adesea. o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. adesea. Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). În nevroza anxioasa (angoasei). este frecventa. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. ca are "un nod în gât". Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase. Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. asemanatoare sugarului (cere biberonul). Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa. ce pot reduce în maniera drastica timpul de somn. fobia fata de societate). lamentatii. În partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia. De aceea. autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). agresionarea micutului). ca îi este frig si transpira mult. nu se plânge de reducerea somnului. a carei semnificatie simbolica variaza în functie de contextul psihodinamic. deci a controlului. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor. medicul este chemat de urgenta în fata unei crize cu colorit somatic. tulburarea de somn nevrotica. Contine doua scale care masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. Cel mai adesea reluarea greutatii se însoteste de atenuarea tulburarilor de somn. Adesea. Se adauga izbucniri colerice. asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa. dar si insomnia însasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. Adesea.Tulburarea de rivalitate fraterna. Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (în partea descriptiva). pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii. anxietate. angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite în timpul zilei de activitate si contacte sociale. regresie comportamentala (dislalie). În isterie. urmând tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina. 48 . 2. fiind de intensitate mica. pacientul acuzând "nervos" ca îi "bubuie inima". Evolutie Anxietatea este adesea bine tolerata. compulsive: 1. nu este obosit (mai putin în anorexia mentala dublata de depresie). insomnia cu perioade de angoasa. De exemplu. verificarea închiderii usilor. tulburarile de somn. Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului în care experienta traumatizanta este retraita într-o maniera onirica. retragere sociala. legata de angoasa. dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent. pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian). este o insomnie de adormire. În functie de structura de personalitate subiacenta angoasei. tulburari de somn. Insomnia si anxietatea. fobice. aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj). În nevroza obsesiva pacientii lupta adesea împotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei. Insomnia este. fobia fata de sânge. Debuteaza la câteva luni de la nasterea unui frate. prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. modele particulare de conduita.

Anxietatea severa si panica afecteaza în mod drastic activitatea. aderarea la o religie. anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Principii de tratament Psihoterapia . Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legatura cu tulburarile obsesivo-fobice. sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii. perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii si adolescenti. Terapia familiala. Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. conversie. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate în viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea. sau compulsiunilor.flooding. dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care încerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor.studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice. creste disconfortul fizic si emotional. etc. Clomipramina. medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente. anxietatea minima ajutându-l în procesul de învatare. Anxietatea moderata duce la lacune în conexiunile dintre detalii. actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. au fost eficiente în descresterea starii disforice la acesti pacienti. exercitiile fizice. iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). rezultatul fiind modificarea expectatiilor. În aceasta situatie. Abordarile se fac sub forma unor combinatii între expunere. psihoterapie psihanalitica). Cerintele orientative pot fi distinctive atunci când drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei. ducându-i la izolare în relatiile interpersonale. la strategii de cerere orientata si ego-orientata. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966. Comportamentul "ego-orientat" implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele. Conexiunile între detalii pot sa nu mai fie aparente. înjuratul. Compusii cel mai frecvent folositi în tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele. 49 .se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. care apeleaza. Farmacoterapie. facând familiile rigide si monotone. metoda fiind adesea folosita în combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere . Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar. Comportamentul "cerere orientata" include folosirea abilitatilor cognitive. crescând nivelul agresivitatii. Patternurile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergând pe curatenie exagerata. apare pierderea asociatiilor. râsul si chicotitul. teroarea. Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate. severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control. comportament obsesiv impulsiv. relaxare si întarire. presimtirea. tutun). de aceasta data. posibil chiar iluzii si halucinatii. Nivelele moderate. apare spaima. sunt afectate procesele gândirii. plânsul. consumul de toxice (alcool.

Evenimentele traumatice includ. tulburarea producând distress clinic semnificativ si diminuare în aria sociala. fizic. accidente de automobil severe. Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. înstiintarea despre moartea neasteptata. diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. sau ranirea. implicând amenintarea de moarte. curând dupa evenimentul psihotraumatizant.Unii autori recomanda alte tehnici în munca cu aceste familii. hipervigilenta. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna. în care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta. exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala. Avantajul spitalizarii consta în controlul mediului. Uneori se semnaleaza si iritabilitate. Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. În cazuri rare. cum ar fi umorul. încarcerarea ca prizonier de razboi. cosmaruri. tulburari de constienta. De obicei. Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. furt). Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente înainte de trauma (dificultati de adormire. în timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul în acele momente. exprimata prin "slabirea psihica" si "anestezia emotionala" începe. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic. sau în alte arii importante de functionare. sau groaza. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa. sau de vatamare serioasa. Eforturile terapeutice includ copilul. experimentata de un membru al familiei. ocupationala. de obicei. crize de furie. prin întâlniri periodice. vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea. tresaririle exagerate). amenintarea la integritatea fizica. Atât în timpul experientei. rapirea. cât si dupa eveniment. parintii. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti. Unele studii (Olson. luarea ca ostatec. torturarea. posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. atacurile teroriste. neajutorare. vatamarea. dar nu sunt limitate la: lupte militare. Evenimentul poate fi reexperimentat în diferite moduri. atacul violent personal (atac sexual. sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane. 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale. persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. participarea la un eveniment ce implica moartea. Reactia la stress sever si tulburari de adaptare Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem. dificultati de concentrare si de îndeplinire a sarcinilor. persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului. sau vise recurente în care evenimentul este retrait. Individul se poate plânge de scaderea interesului fata de activitati care îi placeau anterior. uneori si scoala. în aceasta evitare putând fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. sau înstrainat de alti oameni. absenta raspunsului emotional. 50 . sau violenta. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara. dezastre naturale sau provocate de oameni. personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul în cursul tratamentului. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent. ironia. care dureaza de la câteva secunde la câteva ore sau zile. sau sa se simta detasat. Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera. persoana experimenteaza stari disociative. ajutând adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. înregistrarile video si schimbarea terapeutului în cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). sau de o alta persoana apropiata.

abuz. nu se joaca cu copiii de vârsta lor. în cursul careia grija de sine (alimentare. au reactii de retragere. Sunt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice. 51 . sau prin paralizii. iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. flexibilitate ceroasa. nici inconstient". hipervigilenta. lipseste capacitatea de comunicare. sau neglijare psihologica si se remite când copilul este plasat într-un mediu favorabil cresterii. amnezie disociativa. Tulburarea apare în relatie cu o îngrijire total neadecvata. în care "nu este nici adormit. sau în prezenta strainilor. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete. Evenimentul psihotraumatizant este trait în permanenta. cu remisie în câteva saptamâni. Tulburari asociate ar putea fi disperarea. Suportul social. Tulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana. comanda meniului). exista neglijenta vestimentara. influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress. personalitatea premorbida. Amnezia disociativa consta în pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente. privirea fixa. dureaza câteva zile. spalare) este pastrata. Expresia fetei celor mici este abatuta. lipsa de raspuns la mângâieri. retragere. Fuga disociativa. sau a oboselii excesive. Copilul vorbeste acasa. au debut si sfârsit brusc. Nivelul de întelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal. Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare în 4 saptamâni. raspunsuri agresive. Tulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 5 ani. de regula cutanate. uneori cu asumarea unei noi identitati. dar în prezenta unor evenimente stressante recente. asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala. care îi confera continuitatea de îngrijire responsabila. experientele din copilarie. în absenta unei afectiuni cerebrale organice. Tulburari ale functionalitatii sociale în copilarie (tulburari de adaptare) Mutismul electiv este o tulburare frecventa în copilarie. familia. Tulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate. copilul nu raspunde la stimuli externi. senzitivitate. sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala. fiind posibila si oprirea cresterii. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. Tulburarile disociative (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca "stress intolerabil". Se manifesta prin teama excesiva. Stuporul disociativ apare în absenta unei afectiuni somatice. Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice. lipsa de speranta. Sta nemiscat perioade lungi de timp. existând amnezie ulterioara. negativism. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare.depersonalizare. cu repartitie egala pe sexe. Individul actioneaza ca si cum ar fi stapânit de o forta exterioara. în absenta unei afectiuni organice si în prezenta psihotraumei. absenta miscarilor voluntare. sau a altora cultural acceptate. în afara unor situatii religioase.

astfel încât. pe care trairile dismorfofobice îi îndeamna la izolare si evitarea anturajului. a unor elemente psihopatologice de aspect senzitivparanoiac. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata. Depresia si anxietatea sunt adesea asociate. teatralism. Prin dezvoltare patologica reactiva se întelege structurarea. care actioneaza pe perioade lungi de timp. activitatile aparute în viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales. un handicap individual. delire. emotivitatii. subtila. dar tabloul clinic este complex. energia scazuta în exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor. Defectul poate fi fizic. Sindromul Ganser evolueaza cu comportament psihotic. dureaza cel putin doi ani. Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic. cu amplificarea vulnerabilitatii. încordarii. Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice. pierderea vederii. sau senzatii cutanate anormale (mâncarime. delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor. În cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita. în ciuda investigatiilor negative repetate. dar reversibile. a gândurilor si afectelor. agresat. asteptând permanent sa fie umilit. delirul indus. intelectuale. surditate. furnicaturi. determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane. Cauza determinanta este un defect producator de rusine. delirul defectului fizic. Evolutia este cronica si oscilanta. 52 . suzeta. eructatii). sau cu conflicte. nesigurantei. amnezie dupa episod. perplexitate în privire. cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. adesea ireversibila. batjocorit de cei din jur. interpersonal si familial.halucinatii. anestezii "în manseta". strict legate tematic de handicap. dezvoltarile hipocondriace. impunând un tratament specific. delirul senzitiv de relatie. Simptomele somatice sunt multiple. halucinatii. senzorial. sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). "în manusa". cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia). Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie. Starea crepusculara include un comportament "de robot". cu care individul nu se poate acomoda. arsuri). Dezvoltarile patologice reactive. suspiciunii. Copilul se retrage treptat. se fragilizeaza emotional. iatrogeniile. pentru ca. conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati. dar cu regresie comportamentala în etapa de copil mic (limbaj. anxietatii. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv. conducând la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai îndelungata si minutioasa. Debutul si continuitatea simptomelor arata o strânsa relatie cu evenimentele neplacute de viata. atasament particular fata de mama). fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate. jucarii. Puerilismul îmbraca tot caracter psihotic. perturbând comportamentul social.Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii. având un continut persecutor. La copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. acuze algice. fara un determinism neurologic. ulterior sa apara tulburari de reflectivitate . paralogii. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune. dezvoltari prin izolare socio-culturala). cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale. caracteristic psihastenicilor. dezvoltarile depresive. voma.

initial sub forma unor idei prevalente. hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii. Dezvoltarile depresive cuprind. Hipocondria poate apare ca un epifenomen în cadrul unor entitati nozografice psihiatrice. Delirul se declanseaza la un moment-cheie. se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie. dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate. modelata de trasaturile de personalitate descrise. se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. ale caror idei le accepta si le preiau. Dupa Braun. sau insidios. hipocondricul paranoiac (agresiv. Pentru Kahn. hipocondricul isteric (isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac de conversie. o simptomatologie nevrotica. Ey diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios. uneori. Spre deosebire de senzitiv. sub actiunea acelorasi trasaturi. Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale. Dezvoltari prin izolare socio-culturala. ironizat. aceste trasaturi astenice si introverte. sau în perioadele critice ale dezvoltarii sale. hiperemotiv. hipocondrul devine un psihopat de tip complex. bolnavul simtindu-se permanent ridiculizat. Mecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc. sau prin disparitia delirului la cel din urma. a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza în situatiile mai dificile de viata. 53 . la a atribui unor trairi alte cauze decât cele reale. revendicativ. care traiesc în preajma unor bolnavi psihici. hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie). Trairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice. tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. Trasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea. Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili. Hipocondricii sunt persoane care. cunoscut de toata lumea. Bolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare.Delirul indus (Laseque si Falret) apare la copii mai mici. H. adesea cu hipocondrie viscero-abdominala. pacientul crezând ca toata lumea vorbeste despre el. ca si senzitivii. somatice. care proiecteaza aceste trairi în exterior. scrupulosi si orgoliosi. sugerând o asa numita "constitutie paranoica". situatiile de revendicare. duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase). care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. în contextul unor psihotraume repetate. în functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare. sau cu un nivel cognitiv modest. care evolueaza timp îndelungat si se structureaza în cazul unui mediu pe care bolnavul îl percepe ca ostil (emigranti. dispretuitor. refugiul în boala. Tendinta de a investi în propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei gândiri magic-animiste. pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. fiind predispusi la a proiecta. spaima legata de integritatea corporala. Delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. sau genitourinara). ea poate ajunge la intensitatea deliranta. persoane cu grad mare de invaliditate). Dezvoltarile hipocondriace. prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente. fabricând boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac). de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac în reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor. sau proveniti din medii subculturale. de regula. tiranic. Încep interpretarile delirante. intersectate sau nu de momente revendicative. îl ironizeaza. dupa o "reactie primitiva".

sunt nevrotici este într-o pozitie vulnerabila. Scopul interventiei primare în colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala. Readaptarea functionala în nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe. Preventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica. rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. Prin consultanta familiala si parentala familiile sunt ajutate sa învete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia. da rezultate slabe. datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti. dinamica familiala. Mai eficienta este psihoterapia de grup. tipuri de exprimare a sentimentelor în anxietate. trairi. instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic-individual si familial). paranoid. Asistentul social care intra în familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii în care oamenii stabilesc între ei relatii de dependenta. roborante). familiala. Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate. sau personalului medical fata de pacient. cresterea ego-ului. declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici. în care complexul ideo-afectiv morbid continua sa-si exercite actiunea. diagnostice gresite. încurajarea copiilor în directia comunicarii deschise si nondefensive. depresie. la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei. depresiv-anxios. rezolvarea inconstienta a conflictelordurata doi. exercitii fizice). sau ambii parinti. de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative. exceptând indivizii cu hipocondrie. Psihoterapia individuala. mai ales axata pe sugestie. interpretarea eronata a polipragmaziei. sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. 5-20 de ore. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine. învatarea unor noi maniere de a percepe mediul înconjurator.Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice. Un copil nascut într-o familie în care unul. interventia în modificarea stilului de viata care întareste comportamentul nevrotic. putând împiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. anxiolitice. cu o ritmicitate a întâlnirilor de 3 ori pe saptamâna). de catre pacient. somajul. Raspunderea parentala inadecvata. cât si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti. utilizeaza metoda socratica bazându-se pe un model educational). gânduri. saracia. sau a unor simptome. Principii generale de tratament în tulburarile nevrotice . Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice. atidepresive. factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor. cognitiva (de scurta durata. 54 . cenestopatii. sau mai multi ani. etc. relaxarea progresiva. Tratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente. practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina. dominare sau lipsa de atasament. corelat cu factorii de mediu si socio-familiali. urmarirea reintegrarii în comunitate. care realizeaza atât resocializarea. Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica. inductoare de somn. Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic. asimilarea unor noi tipuri de coping. psihanalitica (restructurarea personalitatii.

Cei mai multi autori îl definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara. Daca se produc mai des este vorba. Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) între 5 si 35%.ENUREZISUL Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei. sau a colectivitatii în care traieste copilul. dezavantajos pentru ambele parti. Este "enuretic" copilul care pierde urina în somn dupa vârsta de 5 –6 ani. Controlul voluntar al mictiuni apare la vârste diferite. accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe. 2. Mictiunea fiind un act constient. care cuprinde punctul de vedere oficial S. sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10).A. ca si atitudinea contradictorie a celor care-l înconjoara (parinti. Bibley. enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului în care traieste si a relatiilor sale cu acesta. intrând într-un cerc vicios. exista un procent patru milioane de enuretici. probabil. 1982). dintre care un milion sunt adolescenti si adulti 55 . 1988). Frecventa Enurezisul este întâlnit la ambele sexe si se apreciaza ca "procentul copiilor cu aceasta meteahna în tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora" (Milea. copilul mic pâna la 4 -5 ani sa aiba "în mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne. Constituind un important motiv de surmenaj. 1. psihiatrii americani considera vârsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti). crizelor epileptice. controlul constient poate sa întârzie (Bemrmam. diurna si nocturna. stapânirea capacitatii de a urina la voluntar când vezica este plina. caruia Muellner (1960) îi descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina. sau preocupati de joaca). 1987). dar acestea se întâmpla foarte rar. înca 2-3 ani. Se considera "normal" ca nou –nascutul. Dobândirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex. În S. însusirea posibilitatii de a retine sau amâna mictiunea. 1989). se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter.U. Whitaker.A. sugarul. realizarea actului mictional voluntar si în conditii în care vezica nu este complet plina (Bullock. sculat noapte de noapte. refuzul de a fi primit în colectivitate). nemultumire si conflicte generate de grijile în plus pe care le impune (dormit separat. educatori) fata de boala si bolnav. anormala tinând seama de vârsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica. daca au fost foarte agitati. spalat. Definitie În literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. o malformatie urinara. iar controlul nocturn nu apare net decât între 2-3 ani.. Majoritatea copiilor nu încep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne înainte de 18-24 de luni. Nelson.U. date de imaturitatea în dezvoltarea sistemului nervos care. Vaugham. Chiar la copiii care au câstigat controlul se pot observa uneori. sau care prezinta mictiuni involuntare în timpul zilei (în D S M IV. pe parcurs.

superficial -Pierce si colab. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV. dupa Paule 1969) (Bullock. sau dimpotriva. Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus în nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic.. Pe la vârsta de 5 ani. 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna.. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare. daca noptile în care are emisiuni de urina alterneaza cu cele în care copilul nu se uda.Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati decât fetele. apare din când în când.Etiopatogenie Tulburarea apare. Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. Este definit ca o stare de neînsusire a controlului sfincterian. alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari. enurezisul sporadic. În 75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti. urina eliminata în timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata în 24 de ore. tulburarea fiind de la nastere. irascibilitate. enurezisul intermitent. balbism. labilitate emotionala. în 1978 au aratat 56 . enurezisul periodic. sau rude apropiate. forma mixta. 1989). tulburarea are un caracter complex. care apare în salve grupate. discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie întretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de vârsta mai mica. cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii În raport cu perioada de somn. enurezisul diurn. Aspect clinic Enurezisul primar este cel mai frecvent întâlnit (75-80% din cazuri. 3. fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului. în care se produce pierderea de urina. în care copilul a prezentat control sfincterian urinar. ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. cu trasaturi de personalitate anxiosfobice. dupa unii autori). în care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori în intervalul dintre seara si dimineata. La adolescent se însoteste de aparitia semnelor generale de nevroza. ca accident secundar si aparent întâmplator (Milea. secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn. ci doar a unor cantitati mici. deprinderi nevrotice. la copii cu întârziere în aparitia controlului sfincterian. sau de veghe. Enurezisul este considerat nevrotic atunci când apare în afara unor conditii organice determinante si în prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. 4. senzitive. automatism ambulator nocturn. conturând tabloul unei adevarate stari nevrotice. se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic). 1988). în exclusivitate noaptea). cu antecedente de suferinta perinatala. Enurezisul nocturn apare în cursul somnului. de obicei. se disting: enurezisul continuu. despartite de intervale libere si relativ lungi. Uneori. neliniste psiho-motorie. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund.5% dintre fete ramân enuretici (majoritatea. În plus. care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. dispozitie depresiva. Forma mixta a enurezisului este întâlnita la aproape 40% din totalul enureticilor. 1994). 1993). În mod normal. La vârsta de 14 ani 1% dintre baieti si 0. În ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare.. insomnii si tulburari alimentare (Ionescu. sau instabile.

evaluarea capacitatii vezicale spontane. diureza diurna. dereglarile endocrine. În putine cazuri evacuarea vezicii are loc în timpul stadiului de miscare oculara rapida (REM) a somnului. infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze. greselile în educatia sfincteriana (începuta devreme. examinari coproparazitologice repetate. ci consecinte ale enurezei prin staza). cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali). traume psihice diverse. dar forma acestuia. clinice. copii care nu sunt schimbati la timp). 57 . elementul esential al tulburarii îl constituie emisia repetata. sau suprapus (prin examenul sumar de urina. cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului.(1965) si Broughton si colab. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna. dar ele sunt independente de vise.C. glicemie. Factorul ereditar are un anumit rol în aparitia enurezisului. Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida. deficitul de inhibitie în procesul mictional. în timpul noptii. Milea. frecventa. cu severitate. Contrar acestei teorii. De regula. sau dimpotriva dezinteres. pentru copii între cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna. pielografie. sau al zilei. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice. În trecut. hipotonia si malfunctia – cuduri. iar unde contextul clinic sugereaza. Copiii abandonati. urografie. îngrijitoare care îi pedepsesc dupa episoadele enuretice.ca enurezisul survine. cercetarile lui Gastaut si colab. dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). în pat sau în pantaloni. si în astfel de cazuri copilul îsi poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry. numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator. uneori existând chiar un antagonism între aparitia acestor fenomene si activitatea onirica. pentru copii mai mari. electroencefalografice. profund). dilatari ureterale (sunt tot consecinte). 5. beneficiu secundar. Pentru a pune diagnosticul. evolutia sunt în corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii. urocultura. perturbarea survine în cursul primei treimi a noptii. 6.). suferinte. care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative). în stadiile hipersincronizate ale somnului lent. carentele afective.(1966) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului. 1998). aparitia lor fiind în strânsa legatura cu visele. trebuie sa fie excluse cauzele somatice. ecografie. manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn. examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie. de regula. lipsa unui schimb de recompense.D 10 si DSM IV) Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial. crescuti în unitati de ocrotire sunt supusi multor neajunsuri. În cele mai multe cazuri de enurezis functional. psihologice. densitatea urinei. frustrari. caracterul epileptic (crize grand-mal produse în somn sau vegetative). copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. lasând copilul neschimbat. suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal. 1990). fara senzatia de bine si curat). spina bifida (S. copii care dorm în acelasi pat. sau intentionata de urina. involuntara. Diagnostic în conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I. etc. ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis în aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii. nocturna si pe 24 de ore.

Copilul este învatat sa construiasca un calendar de perete. Totusi. calendar cu cruciulite. coca-cola.la copiii anxiosi. Enurezisul apare uneori în asociatie cu encoprezisul. În principal. prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional. bataia. 1997). se urmaresc: deculpabilizarea copilului.Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional. în schimb. aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de câteva ori pe saptamâna si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. emotivi. 7. pedepse fizice sau morale. generând durere. dar ziua "însorita" nu va fi trecuta cu vederea. exista incertitudini privind mecanismele implicate în aceasta asociere. agitati (cu simptome accentuate de nevroza . atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine. sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic. În ceea ce-l priveste pe copil. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide între aceste alternative pentru cazurile individuale. cacao). în care va desena soare care zâmbeste în zilele când a prezentat control sfincterian si nori atunci când a prezentat enurezis (figura nr. Unii specialisti asociaza faradizari. trezirile nocturne. cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva. Nu exista o linie de demarcatie clara între tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare vârstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. evitarea consumului de excitante (ciocolata.). Chimioterapia este. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent în tratamentul enurezisului amintim: Driptane. jucarie. într-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz în parte. pedepsele de orice fel. Adolescentii sunt 58 . sedare . etc. mobilizarea lui în terapie prin conditionare pozitiva. fiind un motiv de bucurie generala. sau comportamentala. pentru cresterea tonusului vezical. Imipramina. acesta putând fi si parte a altor tulburari psihiatrice.în special a celei nocturne. enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite. sau cu vârsta mentala sub 4 ani. reducerea diurezei . nu au o tulburare mentala consistenta. principala metoda de tratament a enurezisului. crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente.reactii nevrotice). iar diagnosticul trebuie pus în functie de tipul de perturbare (enurezisul.comportamentala pot aparea simultan. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis. Psihoterapia vizeaza în acelasi timp enureticul si familia sa (Tienari. în acest caz trebuie diagnosticat. restrictiile de lichide sau sare. pepsi cola. gimnastica mictionala. Se recomanda. sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana. Cisrelax. sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala. Uneori atât enurezisul. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala. Atunci când apar nori. familia nu va reactiona prin suparare. inhibarea hipertoniei parasimpatice. decât la populatia generala. ionizari. În ultimul caz. sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene. Îndreptar diagnostic. lauda. alaturi de psihoterapie. Tratament Sunt contraindicate metodele brutale. obligarea copilului sa spele lenjeria. Adiuretin. cât si tulburarea emotional . datorita unor factori etiologici corelati. recompense. prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare. încurajarea copilului. 19). enurezisul poate fi o stare monosimptomatica. Conform DSM IV (1994). combaterea infectiilor urinare.

comportamentul poate servi nevoilor adaptative ale individului. situatie în care are un caracter echilibrat. Din aceasta perspectiva. progresiv în perioada de dezvoltare. comportamentul copilului are un sens regresiv. Deoarece procesul adaptarii umane este atât de complex. a hipotoniei si malfunctiei. în care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. prin frecventa lor deosebita. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale. Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare în procesul devenirii sale. Sub aceasta incidenta. 8. TULBURARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI Comportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care îsi face simtita prezenta în lume. psihopatologica.sfatuiti sa tina un calendar de buzunar. stând la baza procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de împlinire a personalitatii sale. trebuintele si pulsiunile elementare. psihologica. În esenta. Pericolul evolutiv îl constituie reactia personalitatii copilului la handicap. tinând cont atât de interesele proprii cât si de cele ale lumii la care se adapteaza. autonom. comportamentul este expresia exterioara a trinomului bio-psiho-social reprezentat de personalitate. rabdator si optimist în procesul terapeutic. Comportamentul mai tine si de situatia în care ne aflam. de rolul pe care îl jucam în acel moment. 1998). cuprinzând tendintele. Evolutie si prognostic De cele mai multe ori. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului într-un participant activ. dezadaptativ. care pot autoîntretine tulburarea. Acestea sunt de natura biologica. iar al doilea aplica metoda jetului urinar întrerupt. prin amprenta negativa pe care sio pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului. asupra randamentului scolar. foarte putini din copii enuretici ramânând cu aceasta tulburare si la vârsta adulta. Astfel. 59 . comportamentul exprima: • Structura instinctuala a personalitatii. sociala. ci si expresia relatiei omului cu lumea (Ghiran. suprapunerea infectiilor urinare. de asteptarile celor din jur. enurezisul are o evolutie spontana favorabila. culturala. comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. juridica. ce se pot constitui în multiple mecanisme etio-patogenetice pentru tulburarile sale. derapant. comportamentului si adaptarii acestuia în familie si colectivul de copii. involuntar si inconstient. ce are un caracter prevalent. ca si de propriile pretentii raportate la noi. morala etc. Când echilibrul cu lumea nu este corespunzator. cerintele atât de variate si factorii determinanti atât de numerosi. el exprima mai multe structuri determinante. Primul exercitiu vizeaza amânarea voluntara a momentului mictiunii. cu care se prezinta la control. 1994.

REACTII EPISODICE (Tulburari patologice) • Nevroze • Psihopatii • Psihoze • Epilepsie 60 • • .Structurile afective. comportamentul ne exprima în totalitate. • Structurile simbolice. care se constituie frecvent – asa cum se va vedea în continuare – în surse majore ale devierilor comportamentale. TULBURARI DE COMPORTAMENT EPISODICE Ele au mai mult valoare medicala si medico-legala si apar ca o întrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. Sub aceasta incidenta. • Câmpul atitudinal – din care rezulta discernamântul necesar comportamentului adaptativ. putându-se exprima în cadrul familial sau în afara lui. comportamentul exprima atât toate structurile personalitatii în masura dezvoltarii lor. • Câmpul volitional – menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune. cu durata mai mare de 6 luni.. Structurile cognitive. CLASIFICAREA FENOMENOLOGICA A TULBURARILOR DE COMPORTAMENT I. dar nu toate elementele au aceeasi valoare pentru definirea individualitatii noastre. ce sunt constiente si voluntare. INHIBITII EPISODICE • Narcolepsie • Catalepsie • Cataplexie • Mutism B. DEZINHIBITII EPISODICE 1. TULBURARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE Acestea au caracter dezadaptativ. II. al formelor de manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice sau descris urmatoarele forme clinice: A. dar sunt slab controlate volitiv. În concluzie. cu tendinta reala de agravare si complexare. cum ar fi cele gnozice – perceptiile si cele praxice – vointa si activitatea. memoria si gândirea. cum ar fi imaginatia. cât si câmpurile dinamice ale personalitatii. corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale. Formele clinice sunt reprezentate de: • Neascultarea – nesupunerea sau tulburarea opozitionala • Agresivitatea – verbala si fizica • Minciuna • Furtul • Fuga si vagabondajul – de acasa sau / si de la scoala. Sub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise. derapant. ce pot fi constientizate. Pot fi subliniate: • Câmpul motivational – ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre.

împreuna cu o activitate dezorganizata. Aceste probleme persista de obicei.Tulburari ale activitatii si atentiei. riscând accidente si având probleme disciplinare din cauza încalcarii regulilor. dar multi indivizi afectati prezinta o ameliorare progresiva. fiind astfel mai sever decât obraznicia copilului sau "razvratirea" adolescentului. 1998). 1994) cuprinde: Tulburari hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar) Acest grup de tulburari este caracterizat prin: debut precoce. 2. Tulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburari de conduita ce implica un comportament agresiv si disocial (si nu numai opozant. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de "tulburare de tip deficit al atentiei" pentru aceste sindroame. Astfel de comportament. hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatii. Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele însele baza de diagnostic. înainte de vârsta intrarii în scoala. o combinatie între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii în activitati persistente cu scop si persistenta în timp a acestor caracteristici comportamentale. acesta implicând un pattern persistent (stabil) de comportament. limitat în întregime sau aproape în întregime la domiciliu si/sau la interactiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuintei.Tulburare hiperkinetica nespecificata. (Ghiran.Alte tulburari hiperkinetice. ÎNCADRAREA MEDICALA A TULBURARILOR DE CONDUITA (ICD-10.Tulburare hiperkinetica de conduita. neregulata si excesiva. Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta în activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sfârsit nici una din ele. . adeseori centrat pe un anumit 61 . . sfidator sau dezorganizat). Tulburarile hiperkinetice sunt mai frecvente la baieti. Tulburarile hiperkinetice apar precoce în dezvoltare (de obicei în primii 5 ani de viata). duce la încalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare vârstei. DISCONTROL EPISODIC • Primar – critic & instinctiv • Secundar – impulsiv & acting out. frecvent de bani sau bunuri apartinând unuia sau maximum a doi indivizi. Pot exista furturi din casa. Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi. chiar relatiile sever perturbate nu sunt prin ele însele suficiente pentru diagnostic. când are un caracter extern pentru individ. . Anomaliile constitutionale joaca un rol important în geneza acestor tulburari. Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut precoce (înainte de vârsta de 6 ani) si o durata lunga. . Dificultatile de citire si/sau ale altor abilitati scolare sunt comune. numai manifestarile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari. Tulburari de conduita Se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata.• Insuficienta psihica – primara & secundara 2. Aceasta se poate însoti de un comportament destructiv deliberat. Tulburarea necesita ca toate criteriile de la F91 sa fie întrunite. agresiva sau sfidatoare. Totusi.

. tâlharie.Tulburare de sfidare.Tulburare de conduita limitata la contextul familial. . taierea hainelor. Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica. ci se asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii.(OMS-ICD-10. opozitionala. 62 . • Cresterea fenomenului de recidiva în rândul unor categorii de adolescenti • Implicarea tot mai mare a sexului feminin. distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste. fiind in dezacord cu legile statului respectiv. pentru o anumita varsta. . . In ultima vreme exista urmatoarle tendinte: • Deplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vârsta • Cresterea globala a numarului infractiunilor • Depasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta sau predelincventa • Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti – omor. viol etc. daca area discernamantul general.Tulburare de conduita socializata. a) Tulburarile de conduita de tip rau socializat – sunt tulburari care se valideaza într-un comportament disocial sau agresiv persistent (raspunzând criteriilor generale citate la F91).Tulburare de conduita nespecificata. corespunzator unei varste mintale minime de 14 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. . comportament care nu se limiteaza la unul opozitional. psiholog. • Delincvente comise în grup • Fuga de la scoala • Tulburari de conduita de tip "în grup " • Furt în grup. . In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 14 si 16 ani. b) Tulburarile de conduita de tip socializat – sunt tulburari ce se manifesta printr-un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati în grupa lor de vârsta. care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea grupului • Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale • Aparitia si înregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor.Alta tulburare a conduitei. medic legist. provocator sau perturbator. 1994) Delincventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate. Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru.Tulburare de conduita nesocializata. ca de exemplu distrugerea jucariilor si podoabelor.membru al familiei.

sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica) . Impulsivitate .afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie. neliniste si comportament impulsiv.este dezorganizat linistii (ICD-10) . Neatentie 2.usor mai mare de 1% pentru baietii de vârsta scolii primare SEX RATIO .îsi paraseate locul .afectarea baietilor este mai mare decât a fetelor ( 4:1) . fumatul la mama.este distrat 3.vorbeste excesiv .efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine.îsi pierde cumpatul usor .vorbeste excesiv (ICD–10) . PATOGENEZA .nu poate astepta . DIAGNOSTIC COMPARATIE ÎNTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV 1.întrerupe orice activitate 63 . circumferinta scazuta a capului f\tului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv) . institutionalizarea copiilor. Hiperactivitate neastâmparat . toxemia din preeclampsie. otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb. PREVALENTA .FACTORII DE MEDIU .bolile care afecteaza creierul.lipseste concentrarea nu asculta ce se .nu este atent .nu-si termina lectiile -dificultati în pastrarea . pe când la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea.SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC Tuburarea hiperchinetica (ICD –10) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta într-un grad de neatentie. reactiile idiosincrazice la alimente.îsi pierde lucrurile . rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii.calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii.fuge vorbeste .galagios (DSM-IV) .DETERMINISM GENETIC .

fata de vârsta cronologica. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette. alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii Tulburarili de adaptare.informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii 64 - - - . Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vârsta scolii primare este un factor de risc) 2. raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti). impulsivitatea .evaluare inteligenta. coordonarea motorie nesigura. pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie) daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului. 4..3simptome din 5///3.interviuri.informatii de la gradinita si scoalas . tulburarile de atasament Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de intârziere a dezvoltarii neuropsihice. 1 din 4 simptome COMORBIDITATEA 1. Tulburari emotionale: anxietatea.uita usor ICD-10: 1. separat cu parintii si cu copiluls .risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica. 3. DIAGNOSTICE DIFERENTIALE Hiperchinezia cu stereotipii. scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari. 6 simptome din 8////2. nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane) . depresia. atentia . stima de sine scazuta. exprimare simpla. evidenta psiatrie Asistenta psihiatrica: trebuie sa furnizeze un sfat adecvat evaluare diagnostica amanuntita . Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza) Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul) Tulburarile de comportament fara deficit de atentie ETAPE IN DIAGNOSTIC Asistenta primara de sanatate: detectare simptome de AD / HD stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori) examen fizic complet.

- - - - . toxemia. etc. tratamente pe care le-a facut (in special anticonvulsivante. ticurile alcolismu diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti tulbur\rile de personalitate “de granita”. posibile) 65 . simpaticomimetice. daca acestea sunt prezente si la membrii familiei probleme inrudite: tulburari de comportament. de limbaj.antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie. greutatea copilului la nastere . informatii despre problemele familiei respective (financiare. mediu ostil familial. limbaj. problemele emotionale. complicatiile la nastere.câti membrii din familie sunt afectati .relevant pentru etiologia genetica. abuzul de substante toxice si schizofrenia scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc) Intervierea copilului axat pe relaaiile copilului in familie. copilul trebuie vazut de mai multe ori. istoric de epilepsie sau ticuri.). in scoala. iar daca este adolescent. cu reevaluare a simptomelor gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida conlucrare multidisciplinara Interviu clinic cu parintii clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale . de invatare. alcool sau droguris vârsta gestionala. orice variatie individuala. alte boli materne sau traumatisme.examen fizic complet. timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor. cu copiii de vârsta lui evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine) scalele de autoevaluare (supliment al interviului.temperamentul precoce . chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in ICD-10 si DSM. atasament. diabet sau istoric de epilepsie la mama. istoricul de psihoze este important. steroizi). sângerri sau infectii severe in timpul sarcinii. antihistaminice. problemele de alimentatie si somn) . tulb. abilitatea de a se concentra. istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala. tutun.antecedentele patologice. conflicte intre parinti. starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente. problemelor emotionale la copiii mai mari de 9 ani) observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului.

sa incurajeze complianta copilului.EEG.baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea.rapoarte scrise sau telefonice de la profesori Teste psihometrice . educatorul despre tulburarile hiperchinetice. spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata) 3.informatii de la profesori despre comportamentul copiilor. impulsivitate . probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi vârsta . sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat) Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie 1. in special simptome. sau orice activitate care le face placere. ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie). evolutie clinica. Folosirea situatiilor “problema” specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului. . Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile.terapeutul ajuta parintii si profesorii. mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane. Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului) 2.trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului . . educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze. sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant. 5. Impreuna cu parintii.parintii sa interzica copiilor cartofii prajiti sau baile sn piscina.daca exista antecedente sugestive .daca este o tulburare de dezvoltare. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase. . ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte. daca nu se 66 . prognostic si tratament .chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna . transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii. .teste pentru atentie.imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri .auzul copilului . Activitatile care le fac placere copiilor.Informatii de la gradinita si scoala . 4. sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp). etiologie. profesorul.testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III) .sedinte de joc supravegheate.examinatorul informeaza parintii copilului. cu scoala. duciuri). estimarea cromozomilor si a ADN-ului genei X fragile TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR .copiii cu varsta suficient de mare.consultarea examinatorului cu parintii.teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare .

6. scoala 1. central. . . . 1.amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit. “Executa planul! Panul a functionat?”. Se analizeaza consecintele pozitive.2 mg/kg /zi antidepresivele triciclice ca Imipramina si Desipramina neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin. timp de joaca special impreuna cu terapeutul. Se creste timpului de joaca. Se aplicati procedurile Tratamentul psihofarmacologic Metilfenidatul in perioade de pina la 1 an. Aceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive. 5. 2. Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. “Exista posibilitatea de rezolvare?”. . Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice.copilul localizat in partea din fata a clasei. 2. Haloperidol). negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau “problema”.regulile din familie si gospodarie clare. Copilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic.colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui. Valproat 67 . Daca relatia profesor-copil este conflictuala. neurolepticele atipice Rispoleptul stabilizatori emotionali Litiul. interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla . de stabilire a unor reguli.5-1. Invatarea copilului sa se autoinstruiasca In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de 7 ani. langa profesor. antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor. se face din copil un membru activ in tratament. Pentru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei). . “Care este cel mai bun plan?”. Daca este posibil.arie de studiu organizata. 6. Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii. 4. in banca sau lectura. 3.activitatile ar trebui sa fie stimulative. bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila ajuta in structurarea timpului) . ferita Interventii comportamentale la copii in gradinita. scade volumului temelor pentru acasa. de incurajare a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat). Carbamazepine.conformeaza regulilor de comportament. Se invatati copilul etapele de instruire “Stop! Care este problema?”. Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor). doza maxima 60 mg/zi Dexamfetamina si Pemolina Strattera (Atomoxetina) in doza de 0. linistita.

monoideism. lasând impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri îl încovoaie). fiind marcat de ambitendinta. oboseala. rejectat de parintii si colegii lui. anesteziei psihice dureroase (A. al tensiunii afective. Copilul depresiv se retrage. dispozitiei melancolice. tinuta este caracteristica (aplecat înainte. poate apare neliniste motorie pâna la agitatie. ruina. între trairile normale ale oricarui om. dureri articulare. Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza. poate îmbraca aspectul tristetii exagerate. în depresia anxioasa. nu are totdeauna o semnificatie patologica.TULBURARILE AFECTIVE LA COPII SI ADOLESCENTI I. Uneori. 1979). cu plâns si vaiete. indiferentei posace. îmbracând aspect micromanic. sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. cu aspect de "hipertimie negativa". hipocondriac. stare mentala. diverse algii. culpabilitate. Kovacs. adesea. Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. cu cât puseele se repeta. tendinte pesimiste. manifestata prin lasitudine. nelinistii interioare. fara vlaga. de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral. durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi. 1997). idei de suicid. simptom sau entitate nozologica. Subiectiv. aparitia ideilor prevalente. ea înscriindu-se. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista. daca primul episod necesita un "trigger" psihosocial. saracie. ajungând sa fie dezaprobat. inapetenta. uneori anxietate (Manuila. de a lua o decizie. anxietatii. 1996). pericolul suicidului. disforiei. ca un batrân. de autoacuzare. depresivul traieste dureros dificultatea de gândire si evocare. vocea este soptita. exista si alte motive care îndreptatesc preocuparea specialistilor din întreaga lume în acest capitol de patologie: costul developmental. încetinirea proceselor ideative. monotona. H. limitarea asociatiilor. autopunitie. caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic. Depresia Pe lânga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi. 1997). carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). vertebrale. Kielholz). descurajare. pesimism. Dispozitia depresiva. Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992). Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului. musculare. Frecventa suicidului este ridicata si la vârste mici. miscarile sunt lente. Depresia. Ey considera ca depresia poate avea semnificatie de sindrom. abdominale. frecventa reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decât la grupuri de control (Shaffer. relatiile lui cu lumea diminua. Simptomele somatice au o gama foarte variata. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie). cefalee. sau cardinale. Sîrbu. scadere în 68 . a gândirii (în sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. încearca o stare de "oboseala psihica". Ca sindrom depresia se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa). acest lucru influentând negativ întreaga lui dezvoltare. Inhibitia gândirii se traduce prin saracirea imaginatiei. individul fiind în imposibilitate de a se hotarî.

miastenie. hiperparatiroidism. enureza. urogenitale. sexuale. oxid de carbon. Parkinson. sindrom frontal. alcool. copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive. sunt identice. criteriile de diagnostic ale depresiei în prepubertate. post-operatorie. antihipertensive. ciroze). iatrogenii si toxice (psihotrope. hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului. insuficienta suprarenala. 1994). Ne vom gândi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant. disforia este înlocuita cu iritabilitate. de obicei consecutiva unei experiente penibile. La vârste mai mici. sau a unor pusee psihotice anterioare. respiratorie. HIV. cardio-vasculare (insuficienta cardiaca. În cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune. hematologice (anemie). Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. sentimentul de vinovatie greu de apreciat. cortizonice. digestive. de a o verbaliza. Existenta depresiei la vârste mici este o problema controversata. Asociatia Psihiatrilor Americani (DSM IV. asa numita "depresie atipica" dupa francezi. exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (H. mai ales un stil propriu de a gândi. este o forma particulara. în depresia din vârsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificatie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei. bruceloza.greutate. era raspândita ideea ca bolile depresive nu pot apare în copilarie. considera ca. Depresiile "simptomatice" apar în cadrul unor afectiuni medicale. pentru ca.Ghiran. În legatura cu depresia ce apare în alte psihoze. iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (V. cu lamentatii. pierderea energiei. Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie disproportionata. un factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine. patologie reumatica sau neoplazica. Pâna nu demult. infectii (astenie postinfectioasa. sau depresiile monofazice. pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie). foarte important de decelat prin prezenta unor simptome fundamentale. suferinte alimentare (anorexie. au o slaba capacitate de a-si comunica tristetea. encopreza. ideatia suicidara) si anxietatea. poliradiculonevrite). diuretice. infectii cu EBS. aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva. adolescenta. bulimie). renala. enteropatie cu sau fara malabsorbtie. pe lânga dispozitia depresiva. hipercorticism. hepatita. hipoaldosteronism. 1998). neurologice (scleroza în placi. Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991. Depresia endogena apare în fazele depresive ale psihozelor afective. cum ar fi cele: endocrine (hipo. dar se plânge de dureri nedefinite sau cronice. sedative. endocardita infectioasa). 1992) indica prezenta. sindrom de sevraj). prezinta tulburari de comportament. hipogonadism. 1991). Pornind de 69 . manifestata printr-un tablou clinic polimorf. prezenta simptomelor asociate. diferentiindu-se formele bipolare (în cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele monopolare. tegumente uscate. Rousset. pâna la tulburari cardiace. betablocante. sau daca apar o vor face sub o forma mascata. diabet). respiratorii. scaderea în greutate. simptome somatice. abuz de laxative. cenestopatii. insomnii. miopatie. insuficienta hipofizara. Astazi depresia este recunoscuta si în vârsta de dezvoltare. dar se poate agrava. somn scurtat. parazitoze digestive). hipoglicemie. caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist. de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor. lipsite de elasticitate). retardul psihomotor). adult. inhibitia psihomotorie este rara. Depresia mascata. hipertiroidism. cea mai discutata este cea din schizofrenie. inapetenta. hepatite. tuberculoza.

anorexie mentala Se pot asocia acuze somatice. Tulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la aproximativ 20% din copiii maltratati. Riscul pare a fi non specific. cu încarcatura heredo-colaterala nesemnificativa în directia depresiei. Factorii genetici par a fi implicati în aproximativ 80% din cazurile cu forma endogena bipolara la adult. etc. deoarece si abuzul de alcool si tulburarile de comportament sunt. prin structura lui.5-2. dissocial. non-specifice. Mecanisme psihologice. Influente psihosociale. urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite. Intre copiii care au experimentat evenimente specifice. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita. sau cu predominenta masculina. dispozitie trista marcata si persistenta. La fel. divortul parintilor. De aceea.) pot fi asociate cu depresie.0-8% între adolescenti când si suicidul atinge cote maxime. patologie anxioasa. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate în copilarie. copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii mentale. agregarea familiala specifica se poate datora anumitor agresiuni persistente în mediu. Vârsta mica a debutului a fost asociata cu o încarcatura familiala mai mare. dificultati de învatare. perturbari de somn sau apetit (CIM-10. cu o mai mare labilitate afectiva.5%. poate determina reactii parentale negative. Incidenta. cât si cu abuzul sexual. pentru ca la adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina. disensiuni familiale. factori de vulnerabilitate.0). Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante. Etiologie. cât si în cea de comportament. cu un raspuns mai putin bun la Imipramina. Tulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la 0. Dar si copilul. endocrine. cu cresteri pâna la 2. de asemenea. tendinte toxifilice. De aceea. jucând un rol mai putin important (dar semnificativ) în formele unipolare. provocator). cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice. Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la 70 . Tulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament agresiv. Între copiii cu depresie repartitia pe sexe este egala. Comorbiditate. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive. într-un anume fel secundara tulburarii de comportament. depresia este. depresia la tineri tinde sa fie recurenta. conflictualitate cronica.la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament (tulburari de conduita si emotionale în conformitate cu ICD-10). subcapitolul F 92. Nu totdeauna continuitatea tulburarii afective este asigurata genetic. care cresc riscul psihopatologiei la copil. sau cele doua tulburari sunt determinate în mod independent. pierderea interesului si placerii pentru activitati obisnuite. multe conditii medicale (boli inflamatorii. cum ar fi abdomenul recurential dureros. nemaiputând fi încadrat în seria evenimentelor acute. sentiment de culpabilitate si de pierdere a sperantei. Cadrul familial este particular în aceste situatii. Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa îi protejeze. episoadele traumatizante acute. care întruneste criteriile de încadrare atât în tulburarea depresiva. asa cum am subliniat deja. simptomele depresive au fost gasite în asociatie atât cu abuzul fizic. apar adesea în contextul unor probleme de lunga durata. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera în care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. Astfel. interactiunea redusa mama-copil.

Se pare chiar ca. este mai scazuta decât pentru adulti. De exemplu. sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ. separarea. modificari de dezvoltare. Pank 1992. Aceste schimbari pot explica relatia între incidenta depresiilor si vârsta mai tânara. De exemplu "am esuat la examen. Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu. Neurotransmitatorii implicati în patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina. 1991). Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie. Reformularea teoriei neajutorarii învatate. are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. specificitatea acestui test pentru depresia majora la copil. Aparitia la copii a unor astfel de gânduri a fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley. divortul parintilor. În rândul factorilor de risc se pune un accent deosebit 71 . dopamina si acidul gama aminobutiric. Rutter (1991) pune accent pe calitatea legaturilor de atasament. (teoria lipsei de speranta). calitatea mediului familial. pentru ca nu sunt bun de nimic". 1990). urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie în dovezi care implica acesti neurotransmitatori. acetilcolina. În plus. stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii îi distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. serotonina. Meyer. contextul si natura socializarii timpurii. ea explicând diferentele între sexe în simptomatologia depresiva aparuta în perioada adolescentei. de asemenea. unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare în mod obisnuit la administrarea dexametazonei. de la vârsta de 7 ani copiii încep sa treaca de la convingerea ca performantele de îndemânare sunt importante. Astfel. fiind vazuta ca importanta în etiologia depresiei la tineri. Multe din constructiile psihologice prezinta însa. Mecanisme biologice. sau administrare de Clonidina. 1989. Ca factori de risc pentru depresie. LCR. nivelul cognitiv de procesare. anormala (Kutcher. dar anormalitatea traseelor de somn este mai înclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie. 1986). raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic cerebral. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresiva este scazuta. ei au o viziune negativa despre ei însisi. Exista dovada unei asocieri între incompetenta perceputa si simptomele depresive. Factori declansatori depresogeni (Berney 1991. KEndall (1988. Variatia raspunsurilor psihologice în raport cu vârsta poate reflecta diferentele de maturare din biologie. Alti autori îsi bazeaza studiile vizând etiopatogenia depresiei pe înregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate. capacitatea de reprezentare a imaginii de sine. încadrarea în scoala. esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului în depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu vârsta în natura somnului (Puing-Antich. bolile medicale psihice neafective. doar daca persoana le atribuie cauze interne. Kovacs 1997) sunt considerati a fi: pierderea reala a unui parinte. despre lume si despre viitor. existând copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona pozitiv.depresie. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta. nu are valori similare la copii. Electroencefalograma de somn poate fi. Masuratorile nivelului lor în sânge. stabile si globale. la o întelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. rejectia celor din jur.

sub forma: 1. tulburare persistenta a dispozitiei afective . dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid. Gradul de severitate (usor. Halucinatiile auditive. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei. halucinatiile. moderata. apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare. sau olfactive. lentoare sau agitatie psihomotorie. mediu. Clasificarea este valabila atât pentru depresia adultului. ajungându-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. sau severa. reducerea stimei de sine. scaderea apetitului. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. mirosuri de murdarii putrede sau carne vie în descompunere. în care delirele. Încadrare diagnostica. Episodul depresiv cu semne psihotice. idei de vinovatie. episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice. episod depresiv episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice. Subiectul vireaza dispozitional spre depresie. indiferent de gradul de severitate. cât si pentru cea a copilului si adolescentului. saracie. sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari. este un episod depresiv sever. cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute. cu 2 ore mai devreme ca de obicei. 2. tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somatice. a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. pierderi în greutate 5 procente din greutatea initiala – sunt luate în considerare numai daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip. este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 saptamâni. scade interesul general si bucuria. tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat. tulburarea depresiva recurenta. episod depresiv sever cu sau fara simptome psihotice.pe bolile afective familiale: 34% din cazuri dupa Puing-Antich. Ideile delirante implica. 72 . sau stuporul depresiv sunt prezente. somn perturbat. de obicei. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante Pentru episoadele depresive. în cadrul tulburarilor afective. de obicei. trezirea matinala. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. cu sau fara simptome somatice. cu colorit somatic. iar simptomele deosebit de severe. Subiectii cu episoade depresive usoare apar. 4. în cabinetele de medicina generala. apetit diminuat. întâlnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. 3. în timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procentaj ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala. Alte simptome. lipsa reactiei emotionale la bucurii. tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somatice.distimia. idei sau acte de autovatamare sau de suicid. 5. se reduce energia. ideea de pacat. Organizatia Mondiala a Sanatatii în ICD-10 codifica depresia. dezastre iminente. cu un procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs. viziune trista si pesimista asupra viitorului. Episodul depresiv poate avea intensitate usoara. ajungând chiar la 73% în cazul patologiei afective la mama.

un debut insidios. completa între episoade. Acesti pacienti mediteaza si se plâng. reprezentarea imaginii de sine. factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament. dorm rau. nivelul cognitiv de procesare. dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament. lunga. care sa fi fost separate între ele de un interval de mai multe luni. separare. o evolutie trenanta. Episoadele depresive pot fi usoare. sunt obositi si deprimati. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub vârsta de 6 ani. Cu cât copilul este mai mic. ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului.Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. Tulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate. adesea. maniacal. Episoadele circumscrise dureaza între 3 si 12 luni. calitatea mediului familial. depresia psihogena. Perioadele depresive pot îmbraca intensitate usoara. Episoadele maniacale încep brusc si dureaza între 2 saptamâni si 4-5 luni. sau afectiv mixt. Tulburarea afectiva bipolara se caracterizeaza prin episoade repetate (cel putin doua) în care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt perturbate. de regula. de a-si tampona trairile negative. durata medie fiind de aproximativ 4 luni. tulburarea depresiva sezoniera. de obicei. el constituind a zecea cauza de deces sub 10-12 ani (Kovacs. Debutul poate avea loc în pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani. moderate. Vindecarea este. însotita de scaderea energiei si activitatii (depresie). fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. de aproximativ 8-9 luni. sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. divortul parintilor. având o durata medie de aproximativ 6 luni. depresia se manifesta prin simptome somatice (aparitia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila înca de la nastere). cu durata de minim doua saptamâni. de cele mai multe ori. contextul si natura socializarii timpurii. sau în scaderea dispozitiei. depresia endogena. Suferinzii au perioade de zile. un numar mic de pacienti putând dezvolta o depresie persistenta. energie si activitate crescuta (manie. iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. Între episoade vindecarea este completa. Primul episod apare la orice vârsta din copilarie pâna la senectute. Tablou clinic. pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal. dar. Perturbarea consta fie în elevarea dispozitiei. Ryan). Depresia care apare la vârste mici are. moderata sau severa. schimbarea domiciliului rejectie.nu fiindca sunt conditiile externe deosebite. bolile medicale. au o stare de disconfort. cu sau fara simptome somatice). evenimentele stressante de viata. totul constituie pentru ei un efort.mecanism poligenic de transmisie) si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata . abandon. si astfel se instaleaza depresia). sau saptamâni. nimic nu-i poate bucura. Din acest motiv distimia are multe în comun cu conceptul de nevroza depresiva. Episoadele de ambele feluri urmeaza. 73 . sau hipomanie). Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu întruneste criteriile pentru tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. în care se descriu ca simtindu-se bine. încadrare în scoala). Depresia tinde sa dureze mai mult. dar mai ales bolile afective familiale . Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. sau severe (cu sau fara simptome psihotice. dar majoritatea timpului adesea luni în sir. pentru diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade. uneori indefinit.

lipsa de interes în raport cu mediu. crize de furie. tulburarile de somn. suferinzi. Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult. tristi. Nissen vorbeste despre: depresia anaclitica. sau luni. nesatisfacut. anxietate de separare. îmbufnare. activitati stereotipe. cefalee. acelasi autor sa recunoasca depresia endogena. Copilul pare plictisit. Alte tulburari: sentiment de culpabilitate. suicid. inhibat motor. endocrinopatii. cu raspuns slab la stimulari. 4. atitudini de retragere. depresia nevrotica. neastâmpar. comportament agresiv. complexul de inferioritate. insecuritate anxioasa-iritabila. anhedonie. abia dupa vârsta de 10-12 ani. Diferiti autori (Cytryn. crize de furie si agitatie. cu imagine de sine alterata. concentrare redusa. Prezenta anumitor trasaturi: disforie. comportament agresiv. nemultumit. scadere în greutate. crize de acting-out antisociale. tulburari de comportament.Ulterior. tulburari de somn. acuze somatice. tristete. sub 5 ani. slabiti. depresia de competitie (scolara). traieste cu sentimentul ca este rejectat. impulsuri suicidale. între 6 si 12 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza. a carui durata este variabila. Adesea exista enurezis. tulburari de atentie. encoprezis. depresia în epilepsie. episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. pot apare aglomerari de episoade. d. tulburari de concentrare la lectii si joc. depresia de supapa (dupa hipercompensare). 2. randament scolar scazut. Exista un aspect de tristete expresiva. iritabilitate. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli somatice. inhibitie motorie. enurezis. nanism psihosocial. ipsatie. inhibitie mnestica. traumatisme. autoapreciere scazuta. 3. o perioada prodromala poate include simptome de anxietate. La sugar predomina tulburarile somatice. înaintea debutului puseului depresiv major complet. Astfel. complexe de inferioritate. simptomatologia somatica este dominanta. pavor nocturn. retard în dezvoltare. iar activitatea se întoarce la nivel premorbid. b. copil plângacios. simptomele episodului depresiv major se dezvolta în zile sau saptamâni. cu absenta contactului cu lumea. iar altii au episoade cu 74 . dezinteres pentru joc. însingurare. tulburari de relationare interpersonala. de multe ori. infectii. pierderea apetitului. intoxicatii. lipsa de apetit pentru activitate. Kowacs) si sistemele actuale de clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil: 1. apetit. sentiment de insecuritate. onicofagie. neputinta. Evolutiv. Este gata permanent de plecare. de depresie usoara cu o durata de saptamâni. iar la 13-18 ani predomina ideatia depresiva. descurajarea. Alteori. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire. impulsul suicidal. La elevul mare apar. neiubit. pierderea interesului general. Prezinta tulburari de somn. pentru ca. Par plictisiti. mai ales dupa vârsta de 5 ani. sau iritabilitate. Weinberg. Se adauga criteriul de durata Particularitatile clinice în functie de vârsta ar putea fi sistematizate astfel: a. depresia endogena. reactia depresiva. apetit redus. Dupa vârsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism. În majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor. are o slaba capacitate de a se bucura. c. accese de plâns. familial. Apare un fond de tristete. se vorbeste despre depresii psihogene. plânsul paroxistic. depresia constitutionala. indiferent de vârsta. instabilitate. scolar. pierderea energiei. Tulburari de ordin social. Sub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei.

saptamâni. La control. indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv. având un rol mai mic în debutul episoadelor urmatoare. lipsa de speranta. Se apreciaza ca 60% din situatii prezinta risc de depresie la vârsta adulta. atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate în recidivarea si remiterea proceselor depresive. Cei cu depresie de lunga durata îsi revin mai greu decât cei cu forma acuta. 1982). ani. recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv. Se presupune astazi ca. Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer. lipsa suportului social. Studiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca factorii genetici pot fi implicati. Încarcarea familiala este mai mare când tulburarea bipolara este precedata de simptome înainte de vârsta de 12 ani (desi aceste simptome constau mai mult în hiperactivitate si tulburari de comportament). accesul facil la metoda sinuciderii. activitatea tinde sa fie mai dezordonata. persista câteva dintre simptome. Debutul bolii se poate produce la orice vârsta. astfel încât. determinarea hormonilor de crestere. indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare. Exista în 5-10( din cazuri posibilitatea evolutiei cronice. pot exista iluzii sau halucinatii. Mijloace de diagnostic. Se considera astazi. În evolutia depresiei. Copilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie decât copiii hiperactivi. ideatie suicidala. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ în precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod. Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich. Childhood Depression Inventory (Kovacs. în 40% din cazuri s-a gasit o patologie anxioasa si 15% consum de toxice. sau ca manio-depresie în maturitate. abuzul de substante. cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si cu absenta tulburarilor de comportament. 1984). SADS pentru copii si adolescenti (Puing-Antich. criteriile tipice puseului major continuând sa fie întâlnite pe o perioada de 2 sau mai multi ani. 1982). Hamilton Rating Scale-pentru adulti (1960). Tinerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive în urmatorii 5 ani. Beck Depression Inventory. acest lucru având importanta în prevenirea depresiei la adult. în general. 75 .frecventa din ce în ce mai crescuta pe masura ce înainteaza în vârsta (perioadele de remisie dureaza. 1978). Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazona. Continuitatea simptomatologiei depresive în viata adulta este cel mai bine prezisa de o depresie severa. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (ICD-10) si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). În prezentarea puseului de referinta la copil exista diferente mai putine între cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie. Exista si remisii partiale (20-30% din cazuri) în care luni. mai mult la începutul evolutiei bolii). fara a întruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. 21 itemi vizând trei grade de intensitate (1961). ca în 50% din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod (8% chiar sub forma bipolara). Se impune deci. determinarea tulburarilor de somn. Riscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie majora este de 74% la un an de la debut si de 92% la 2 ani. ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite.

acest tip simplu de interventie înlaturând (prin metode combinate) stresul si îmbunatatind dispozitia. sau psihotica (depresii psihoreactive). -depresiile endogene (formele bipolare. depresia apare numai în contextul sevrajului la cocaina. se stabileste diagnosticul de "Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive. pe baza anamnezei. O tulburare depresiva majora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva . atâta vreme cât nu persista mai mult de 2 luni. Se impune o apropiere de pacient prin întâlniri regulate. tranchilizante majore. Forme clinice. Tulburarea schizoafectiva presupune. 3. semne de disociatie. la fel ca si raspunsul la tratament. demente) si depresiile simptomatice (în boli ca diabet. 2. -depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluzând depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori. În depresiile simptomatice sunt incluse si cele care apar în cursul unor tratamente de durata cu corticoizi. simptome psihotice. ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decât episodului depresiv major. Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evolutie cronica. 4. monopolare. contextul clinic sugereaza schizofrenia.). cu ideatie sucidara. La ora actuala se considera ca numai 18 % din copiii depresivi se afla sub tratament si numai 7% din cei care au savârsit suicid au fost tratati anterior. examenului clinic general si a examinarilor de laborator. o perioada de cel putin 2 ani. S. realizând formele cele mai tipice de depresie. -psihozele schizo-afective. hipotiroidismul). exceptând situatia în care abuzul de droguri. Tratament. sau nu includ o încarcatura functionala marcata. Milea (1988) recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei depresiei sub forma de: 1. tulburari de intensitate nevrotica (depresii nevrotice si de epuizare). etc. Daca însa. cu actiune îndelungata sau acuta. epilepsie. investigatii neurologice si paraclinice caracteristice. dar în acest ultim caz. depresia recurenta. medicamente. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. distimia) au un determinism ereditar. chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare. Dupa pierderea unei persoane iubite. este secundar tulburarii afective. apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante. preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare. exista o istorie premorbida de activitate cognitiva în declin. toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente depresive mai mult sau mai putin exprimate. hepatita. Se va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante.Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla. randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa. indusa de sevrajul la cocaina". rezerpina. discutii cu copilul si familia lui. atac de hipotiroidism. etc. În depresiile severe sau în cele cu ideatie suicidara internarea în spital si 76 . Nivelul inhibitiei. istoria personala sau familiala putând fi de ajutor în stabilirea diagnosticului diferential. pe lânga simptomatologia depresiva cel putin 2-3 saptamâni de iluzii sau halucinatii. -depresii psihogene.

insomnii. prin: hiperkinezie pe spatiu larg. dispozitie elevata. sau când apar cicluri repetate.. Mania Se considera ca 12% din cazurile de manie la adult au debutat sub vârsta de 10 ani (Carlson. energie si volum crescut al activitatii. tratati daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (M. Carbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de tranchilizante majore. Alte tratamente folosite în tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea cu hormoni tiroidieni. Parintii vor beneficia de informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de însanatosire. Efectin. reducerea nevoii de somn. lipsa de rusine. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. refortificati în stradania lor. Un tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu Zoloft. dezinteres fata de scoala. daca au existat episoade afective anterioare. Adolescentii care au avut un debut cu probleme psihotice înainte de pubertate. Hipomania este un grad usor de manie. Tratamentul se adapteaza nevoilor copilului. fara a afecta grav capacitatea generala de efort. cu o simptomatologie caracteristica. hipervigila. coprolalie. Anticomitialele pot fi alternative utile la Litiu în cazul bolii bipolare refractare. inhibitii sociale scazute. logoree. Electrosocurile sunt indicate în terapia depresiei severe la adolescenti. autoapreciere 77 . atentie hipotenace. pentru a scurta durata episodului. Strober. Mania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr-o dispozitie care poate varia de la jovialitate nepasatoare la o stare de excitatie aproape incontrolabila. 1975). însotita de hiperactivitate. implicând oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. Ca si entitate clinica. informati corect si utilizati ca si coterapeuti. sau. iritabilitate. Antidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes în tratamentul depresiei la copii. insomnii. a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. elevatie usoara. psihoterapia familiala se impune. adesea. cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. episodul maniacal beneficiaza de tratament cu Neuroleptice. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii în care sunt probleme. de tulburare bipolara. La adolescenti s-au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte tratamente psihologice. fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii. Episodul maniacal îmbraca trei grade de severitate. II. logoree. Este obligatorie o interventie terapeutica cât mai precoce. În depresia bipolara Litiul este cel mai bun tratament de prima intentie. Valproatul. El se utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea recaderilor la adulti. S-a demonstrat ca în prepubertate raspunsul la Imipramina este mai bun la copiii cu depresie si anxietate. fata de copiii cu depresie si tulburari de comportament. studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificari structurale în urma efectuarii lor. glume necontrolate. vorbim de episod maniacal unic. asistati pe parcurs. Interventia cât mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod. aceeasi maniera de intrare în puseu.supravegherea permanenta este obligatorie. Kovacs. Prozac. În formele bipolare. La vârste mici exista. care pot sa joace un rol în mentinerea depresiei. iar informatiile din literatura de specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor cognitive. prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu. Parintii trebuie sprijiniti. 1997). sociabilitate si comunicare verbala crescute. Alte medicamente cum ar fi Litiul.

Diagnosticul diferential se impune. în medie 6 luni. anorexia mentala. cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii. o crestere a 78 . evidente. descrisa de Kanner. Clorpromazin. necorelata cu evenimentele de viata. cu un demers cronic. cu neuroleptice (Haloperidol. halucinatii. Ciclotimia se defineste ca o dispozitie oscilanta. nucleul talamic. S. Pot apare tulburari perceptive. personalitatea ciclotimica. AUTISMUL SI TULBURARILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Autismul este un sindrom distinct. În forma sa clasica. Indivizii cu autism nu prezinta leziuni mari. iar intensitatea suficient de mare pentru a întrerupe munca si activitatile sociale. S-a constatat însa. Neurobiologia autismului. mai frecvent la baieti. vindecarea fiind completa între episoade. Levomepromazin). optimism excesiv. acceptat de OMS. autismul este inclus. Exista polipragmazie dezordonata. logoree. Consideratii etiopatogenetice. Tratamentul se face. cu numeroase perioade de depresie si elatie usoara. În tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala. o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate în timp. stereotip. comportament restrictiv. normala sau stabila câteva luni. fuga de idei. schizofrenie afectiva. intoxicatii. trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale. ea poate debuta în adolescenta. în grupul psihozelor pervazive de dezvoltare. evoluând cu delir expansiv. puntea si neocerebelul (Rutter. Tinuta este extravaganta. prin sistemul actual de clasificare a bolilor. Fiecare episod maniacal dureaza. În conformitate cu ICD-10 (World Health Organisation. desi dispozitia poate fi. sistemul vestibular. de identitate sau de rol. grandoare. aparent fara semnificatie. 1994). cu posibila crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii. în 1911. gliale.exagerata. conform ICD-10 trebuie sa fie de cel putin o saptamâna. Studiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal medial. lues). sau demielinizare. tumori frontale (moria). ICD10. este declansat de anumite evenimente stressante de viata (neesentiale pentru diagnostic). caracterizat printr-un model cognitiv. Freud. 1994). în functie de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul. pentru profilaxia recidivelor utilizându-se Carbonatul de litiu sau Carbamazepina. lipsesc convenientele. Se suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva. în puseu. din când în când. Durata episodului. afirma ca autismul este un exemplu clar al unui sistem psihic rupt de stimulii lumii exterioare si capabil sa-si satisfaca în maniera autistica pâna si nevoile sale nutritive…asemanator unui ou de pasare care contine sursa de hrana în coaja. Desi se întâlneste la adult. ganglionii bazali. I. hiperacuzie subiectiva. infectii (coree. anormalitati care debuteaza înaintea vârstei de 36 de luni. 1992) si DSM-IV (American Psychiatric Association. de grandoare sau religios. exista vulnerabilitate la boala conditionata genetic. pacientii devenind uneori iritabili si suspiciosi. Mania cu simptome psihotice este o forma severa de boala. glumele nepotrivite. social si comportamental specific. sau o configuratie girala anormala. preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. ajungând pâna la delir persecutor. repetitiv.

ci procesarea informatiei complexe este deficitara în autism. Constatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent în producerea tulburarilor. fara a exista modificari ale acestuia în lichidul cefalorahidian. dar studiile excretiei urinare au condus la rezultate mixte. în sânge si în urina. au facut pe unii autori sa sugereze ca începutul oricarei aberatii de dezvoltare în autism ar trebui sa debuteze în trimestrul II. în general. nu sunt prezente constant în autism. Fein. Opioidele actioneaza 79 . Rezonanta magnetica nucleara indica. maimutele cu leziuni ale lobului frontal dorsolateral. Peptidele opioide (beta-endorfinele. Accentuarea comportamentului stereotip în conditiile sporirii gradului de noutate si complexitate a stimulilor externi. granule celulare în cortexul neocerebelos (Bauman. raspund de comportamente similare. în diferite puncte de dezvoltare. enkefalinele) au o afinitate foarte mare pentru receptorii dopaminergici D2. 1991). unele date de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. împreuna cu absenta unor leziuni mari. sau dupa saptamâna 30-32 de sarcina. Alte investigatii au sugerat asociatii între autism si bolile autoimune. la concluzia ca nu atentia. mai curând decât cu dificultati cognitive (nu se potriveste acest lucru cu încercarile de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului). au fost lipsite de comparatie cazcontrol cu retard mental. pe un numar restrâns de cazuri. Studiile de imagistica sugereaza computer tomografic. s-au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante chimice la stadii inactive. în paralel cu amplificarea undelor desincronizate EEG la subiectii autisti constituie o particularitate a lor. pâna la pierdere extinsa. au fost gasite la copii autisti. Aceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu severitatea simptomelor clinice. inconstant. a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza în transmiterea sinaptica). Aceste constatari. pierderea variabila a celulelor Purkinje. Minshew si Goldstein. erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (Rutter. Neurochimie. faptul ca ar exista la autisti o marire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (Courchesne. Disfunctia cerebelului în dezvoltarea precoce este. deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (Rimland. ramân discutabile. cu reducerea marimii acestora bilateral în sistemul limbic. Nivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ cu normali. Ideea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central. Nivele scazute ale acidului 5hidroxiindolacetic. a lobilor vermal VI si VII.densitatii celulare. în 1992 ajung însa. Pierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta în leziunile perinatale. asociata cu dificultati neuromotorii. astfel încât gradul în care modificarile amintite sunt specifice autismului. reducerea marimii regiunilor neocerebelului. Nivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la aproximativ o treime din copiii autisti cu handicap mental si la jumatate din copiii non-autisti retardati sever. 1991). Studiile de autopsie efectuate pâna în prezent. 1994). Neurotransmitatorii au fost studiati în lichidul cefalorahidian. De exemplu. se bazeaza însa. metabolitul primar al serotoninei. 1988). la vârsta de 1 an raspund cu întârziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi leziune la 3 ani. sau postnatale. Studiul primatelor a generat interes în perspectiva existentei unor echivalente functionale ale comportamentului autist.

el nu exista ca persoana. care îi confera denumirea de autism. de aceea exprimarea lui se va face într-o 80 . abilitati "savante" pentru calcul. apare virarea calitativa specifica a limbajului: se pierde flexibilitatea în exprimare. tulburari de somn si alimentare.Ghiran. serotoninergic. a unor frati cu deficite social-cognitive. departat de realitatea obiectiva. închistat într-o existenta paralela. intonatia. hiperacuitate la stimulari unisenzoriale. dezinteresat de persoane. 1996). Studiile genetice din perspectiva autismului sunt la începutul lor. specific umane cu cei din jur si de aceea nusi poate modela comportamentul în raport cu contextul social dat. Autistul este incapabil sa receptioneze emotiile celor din jur. repetitiv (ICD-10). Comportamentul specific autist de automutilare a fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed-back-ului senzatiei de durere. confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ. lipsit de nevoia unui contact vizual "ochi în ochi" cu cei din jur. abilitati exceptionale (hiperlexie. Când debutul bolii se produce înainte de aparitia limbajului. constructii din cuburi. Interactiunea sociala reciproca alterata constituie trasatura esentiala a bolii. Experientele efectuate pe animale i-au condus pe unii cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide în autism. Tablou clinic. Concentratiile scazute ale beta endorfinelor în plasma persoanelor autiste a fost explicata prin feed-back-ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central (Willemsen. Benga. tulburari în integrarea senzoriala. comportamente automutilante. noradrenergic. condenseaza notiuni. Thijssen. comunicare si comportament restrictiv. sau cu handicap sever. anxietati periodice inexplicabile. dinamica. anxietati fobice. nu poate stabili relatii empatice. fiind rezervat în fata unei lumi pe care nu o întelege. daca vezi fotografia unui astfel de copil nu-ti dai seama ca performantele sale sociale sunt atât de modeste. Cercetarile de genetica efectuate pe gemeni în studiile familiale ale lui Folstein si Rutter (1977) evidentiaza 37( concordanta pentru autism în cazul a 11 perechi de monozigoti. arta. La om. apar adesea în conjunctie cu tulburarile autiste (O. În studii mai recente de genetica moleculara. 1984). Copilul autist este detasat de mediu. sa le traiasca adecvat si sa raspunda la ele (V. GABA-ergic (Oliverio. accentuarea ideilor emise devin ciudate. Nu este un consumator de stari emotionale. care chiar daca nu sunt investite cu valoare diagnostica. dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor în care exista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru urmatorii descendenti exista un risc de aproximativ 3( de aparitie a unei forme usoare de autism. respingând colaborarea cu ele. Daca debutul s-a produs dupa 1. Copilul autist nu achizitioneaza constiinta de sine. astfel ca. 1998). copilul nu va vorbi niciodata.similar si în sistemele colinergic. foloseste notiuni aproximative. Melmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului lung al cromozomului X. învatarea rutelor si locatiilor. Autismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva caracterizata de prezenta anormala si/sau alterarea curbei de dezvoltare ce se manifesta înainte de 3 ani si prin modele caracteristice de comportament perturbate în cele trei domenii de activitate: interactiuni sociale. Exista un complex de simptome. 1997): anomalii de orientare si comutare a atentiei. Faciesul este inteligent. fata de 0( la 10 perechi de dizigoti. singur într-un univers marcat de bizar. disfunctii cognitive globale asociate cu tulburari ale sistemului nervos central de aspect microsechelar encefalopat. Gilberg (1988) gaseste nivele crescute ale substantelor similare endorfinelor în lichidul cefalorahidian.5-2 ani. muzica).

b. pentru ca în mintea lor se produce ceva ce indica asemanarea cu realitatea: animale si oameni (Theory of Mind). în cerc. 2. 1998). Diagnosticul autismului. O nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru imuabil. de unde si denumirea tulburarii de "limbaj în banda de magnetofon". b. Insuficienta psihica este aparenta (desi o parte din ei pot asocia un retard usor). sau papusile. hipoacuzie. corespunzator nivelului de dezvoltare. esecul în a realiza o relatie apropiata cu nivelul de dezvoltare. preocupari stereotipe. blocaj spontan în cautarea placerilor. blocaj al capacitatii de joc. la fel si hipoacuzia este consecinta dezinteresului general pentru informatia din jur. Caracterul bizar al comportamentului îi confera caracteristica psihotica. Prezenta a sase sau mai multi itemi de la (1). bizarerie (V. 1. o batista). în care. înrautatire marcata în abilitatea de a sustine sau de a imita o conversatie. (3). 3. de exemplu. sau "limbaj de papagal". cum ar fi contactul ochi în ochi. b. atunci când îi este foame: "da copilului mâncare". blocaj în a arata interes pentru anumite obiecte). d. care ocazional poate fi o jucarie. spunând. c. ritualuri morfofunctionale. Forma prevalenta de joc este cea senzorimotorie. Înrautatirea calitativa în comunicare. reproducând. Resping animalele de plus. fara adresa în comunicare fraze auzite întâmplator. lipsite de creativitate (mers pe vârfuri. Adesea acest obiect are caracteristici senzitive si copilul îl gaseste atragator (o cârpa. sau a contactului cu alti oameni (de exemplu. d. la zgomote de intensitate mica. blocaj în reciprocitatea emotionala si sociala. rutina. întârziere sau blocaj în dezvoltarea limbajului. Jocurile sunt stereotipe. expresie faciala. inflexibilitate. autistii îsi lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul în momentul pornirii unui aspirator. în cazurile cu limbaj adecvat. Dezvoltarea somato-endocrina a copilului autist este buna. înrautatire marcata în folosirea comportamentului nonverbal. joc de lumini si umbre. Patternuri behavioriste restrictive. la persoana a III-a singular când este vorba despre propria persoana. 81 . pentru neschimbarea ordinii exterioare a lucrurilor.Ghiran.maniera ecolalica. privirea inteligenta. privindu-si mâinile. fosnit si manifesta interes pentru muzica clasica. (2). Memoria mecanica buna îl ajuta la înregistrarea unor notiuni abstracte care îi depasesc vârsta. anormale în intensitate si orientare. Înrautatirea calitativa a interactiunilor sociale. folosirea stereotipa si repetitiva a limbajului. jucarii zgomotoase. dar impresia pe care o lasa în jur este de insuficienta psihica. Autistul reactioneaza însa. în conformitate cu sistemul american de clasificare DSM-IV se bazeaza pe: A. sau câte unul de la (2) si (3). grimaserii). sau cel putin doi de la (1). gesturi acompaniatoare ale relationarii interumane. repetitive. De exemplu. manifestata prin doua din urmatoarele: a. atentia copilului se îndreapta spre parti din obiecte si nu spre întreg. fara a fi interesati de celelalte componente ale lui. manifestata prin unul din urmatoarele: a. O parte dintre copiii autisti manifesta preferinta pentru un anumit obiect. c. stereotipe de intensitate si activitate manifestate prin urmatoarele: a.

De cele mai multe ori este esential sa se regândeasca cronologic. care întinsa pâna dupa vârsta de 3 ani. d. Exista un grup de copii cu tulburari severe de limbaj receptiv care pot avea ecolalie imediata. Considerarea problemelor speciale în domeniile: . 82 . alte tulburari psihotice si factorii psihosociali. preocupare persistenta fata de unele obiecte. 2.vârsta mentala. daca a existat sau nu o perioada de dezvoltare normala. . surditatea sau neglijarea severa. 3. sau cu o alta tulburare pervaziva de dezvoltare (Rutter. Copiii cu mutism electiv prezinta joc spontan creativ. 3. fiind posibile doar întârzieri de limbaj si unele disartrii. Mutismul electiv. Jocuri simbolice si imaginative. diagnosticul se pune pas cu pas. Nu exista însa. intra în diagnostic diferential cu autismul prin retragere sociala. întârzierile de dezvoltare specifice. Stabilirea corespondentei comportamentului copilului cu: .altor comportamente. anormalitatile specifice de limbaj asociate autismului. se ataseaza si interactioneaza verbal cu membrii familiei. sau miscari ale întregului corp). Clasificarile multiaxiale ca ICD-10 si DSM IV sunt alcatuite pentru a atinge acest scop. 4. . Interactiuni sociale. avem nevoie de: 1. interactiuni sociale reciproce. Determinarea abilitatilor lui de limbaj. De cele mai multe ori exista însa. 5. ulterior stabilind daca trasaturile ramase ale conduitei copilului corespund cel mai bine cu autismul.vârsta verbala. . relatii cu prietenii si membrii familiei. lipsa de raspuns la solicitari. Nu poate fi atribuit diagnosticului de sindrom Rett sau tulburarilor dezintegrative ale copilariei.comunicarii. cum ar fi handicapul mental profund. manierisme motorii repetitive si stereotipe (tremor si miscari ale mâinilor. C. Întârzierea si functionarea anormala în urmatoarele domenii cu început la aproximativ 3 ani: 1. Considerarea altor factori psihosociali relevanti. Tulburarile limbajului receptiv-expresiv. . . uneori chiar joc imaginativ limitat. tulburari de socializare. Limbaj utilizat în comunicarea sociala.jocului. Identificarea oricaror probleme medicale.c. 6. sau schizofrenia copilului. tulburari dezintegrative. cu recunoasterea explicita a necesitatii de a considera în fiecare caz nivelul intelectual. o larga varietate de interese care îi diferentiaza de copiii autisti. Diagnostic diferential. poarta conversatii cu persoane cunoscute. în aceasta situatie. ridica posibilitatea diagnosticului de mutism electiv. aratând reciprocitate sociala fata de unii oameni. Din cauza ca autismul este o tulburare de dezvoltare heterogena diagnosticata pe baza unui model al deficitelor. B. Determinarea nivelului cognitiv al copilului (non verbal si verbal). descoperind ce comportamente pot fi puse pe seama unor explicatii alternative. 1994). Pentru a stabili diagnosticul diferential al autismului.abilitatilor sociale. 2.vârsta.

cu o permanenta preocupare pentru abstract. Sindromul Asperger presupune existenta unor anomalii în domeniul relatiilor sociale. În ciuda intelectului lor bun. iar în perioada timpurie a adolescentei îmbraca forma unor comportamente psihotice. Comportamentul general are caracter stereotip. echipati cu slaba capacitate de relationare sociala. 83 . dar cu nivel intelectual bun si pastrarea capacitatii de comunicare verbala normala. Autismul atipic se diferentiaza de forma tipica a autismului prin vârsta debutului (dupa 3 ani) si prin esecul de a satisface cele trei criterii esentiale de diagnostic (alterarea interactiunii sociale. de aceea exista tendinta de a fi inclusi în aceasta categorie de diagnostic. Dar copiii care au experimentat o neglijare severa prezinta întârzieri ale limbajului. uneori chiar stereotipii motorii. Copiii cu schizofrenie nu prezinta anormalitatile de limbaj. comportament social anormal. astfel ca în perioada de adolescenta apar atrofii spinale cu inabilitati motorii severe. pierderea controlului sfincterian. Apare în majoritatea cazurilor la baieti acompaniat de un evident infantilism somato-endocrin (Ghiran. sugerând ipoteza existentei unei mutatii dominante legate de cromozomul X (Ächesson. Boala evolueaza cu degradare progresiva. A fost descris numai la fete. sau dificultatile de întelegere a limbajului specifice autistilor. Schizofrenia are o evolutie particulara. pierderea semnificativa a achizitiilor anterioare pe parcursul câtorva luni. comportament stereotip. cu debut aparent infectios. repetitiv). se însoteste de întârzieri specifice. asociata cu încetinirea cresterii perimetrului cranian. Psihozele organice dezintegrative au fost descrise de Heller si Mahler cu debut între vârsta de 3-6 ani. neîndemânatici. Acesti copii nu au. Cantor (1982) a descris un patern particular de debut timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie. a capacitatii de comunicare. Multi copii cu retard moderat si întârzieri aditionale de limbaj beneficiaza de aceleasi strategii educative ca si copiii cu autism. având adesea antecedente familiale de schizofrenie. nesiguri. sau esec în a utiliza limbajul pe care-l au în comunicarea sociala (Skuse. dupa o dezvoltare normala. 1998). Retardarea mentala severa pâna la profunda. Nu exista dovezi ca neîncadrarea în colectivitatea de prescolari sau un baby-sitter nestimulant ar contribui la aparitia autismului. cu decompensari psihotice periodice urmate de instalarea semnelor de deficit psihic. dupa o dezvoltare normala. dar exista mai multa reciprocitate sociala si comunicare spontana directionata. dificultati legate de întelegerea limbajului. a delirelor si halucinatiilor. Vârsta debutului este diferita. deteriorarea controlului motor. regresie a limbajului. în interactiunea sociala si joc. par încovoiati de griji. Schizofrenia cu debut în copilarie sau adolescenta. Alte tulburari pervazive de dezvoltare. Cel mai frecvent asociaza un retard psihic cu coeficient intelectual sub 50 si tulburari specifice de dezvoltare a limbajului de tip receptiv.Deprivarea psiho-sociala severa trebuie luata în considerare atunci când dezvoltarea copilului a fost neobisnuita de timpuriu. restrictiv. urmata de pierderea abilitatilor motorii si a vorbirii. contact vizual bun. aditionale. Pentru copiii cu retard profund este dificil de apreciat daca activitatile lor sunt deviate. crize epileptice si handicap mental sever. în întelegerea limbajului. în general. 1984). debuteaza între 7-24 de luni. ca si în cazul autismului. Sindromul Rett. randamentul scolar este slab. prezenta tulburarilor de gândire. sau doar foarte sever întârziate. 1997).

sunt factori care afecteaza abilitatea parintilor de a recunoaste anormalitatile de dezvoltare timpurii tipice pentru autism. un procentaj semnificativ prezentând o crestere a agresivitatii si a tulburarilor de comportament. vârsta recunoasterii. a achizitiilor cognitive. într-o maniera simplista. ca si antecedentele familiale de întârziere în dezvoltare. Unii adulti autisti prezinta o îmbunatatire comportamentala si sociala în ultima parte a decadei a treia si în prima parte a decadei a patra. în manevrarea responsabilitatilor si a cerintelor sociale. de tulburari de învatare sau de limbaj. el a studiat literatura. sunt examinari obligatorii. daca vederea este incerta. Se efectueaza o abordare neurologica standard. iar altul auzea voci fara a avea si alte manifestari. Scopul examinarii medicale este acela de a asigura o abordare generala a statusului neuropsihic al copilului. mai mult decât debutul actual al simptomelor. În acelasi studiu din cei 23 de pacienti urmariti longitudinal. Evolutia. Cât de independent va fi un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap. De câte ori exista dubii în directia unui diagnostic diferential se fac investigatii adecvate. astfel încât vârsta debutului poate fi deseori. Uneori au fost observate la adultii autisti tulburari depresive. gradul disfunctiei limbajului. În afara câtorva exceptii notabile. Marea majoritate a copiilor cu QI sub 50 sau 60 vor ramâne cu handicap 84 . nu contribuie la dificultatile copilului. Prognostic. examinarea acuitatii vizuale. Warborg si Mouridsen (1997) descriu o dezvoltare remarcabila la un pacient care a început sa fie mai deschis afectiv fata de familie începând cu vârsta de 20 de ani. Majoritatea copiilor autisti sunt identificati de parintii lor datorita unor anormalitati sau întârzieri aparute în al doilea an al vietii. Indivizii autisti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situatiilor de viata si munca pe parcursul întregii vieti. de a ne asigura ca eventualele probleme medicale sau dentare descoperite (carii dentare. de caracteristicile subiectului în cauza (Rutter. Stia de diagnosticul lui de autism si putea descrie tot ce simtea când era copil legat de nevoia de a se izola. Adolescenta poate fi dificila din cauza agitatiei si a agresivitatii. al bolilor cu posibila componenta neurologica trebuie luate în considerare. Testarea auditiva sistematica pentru toti copiii cu întârzierea limbajului. altii au dezvoltat tulburari obsesionale. Gradul de instructie al parintilor. Tinerii autisti devin adulti foarte lent. consultându-se un specialist în domeniu. psihologia. Un mic procent al tinerilor autisti prezinta o regresie marcata a comportamentului si ocazional. incluzând examinarea pielii pentru evidentierea sclerozei tuberoase. Cei mai importanti predictori ai evolutiei pe termen lung sunt nivelul cognitiv al copilului. Istoricul sarcinii. probabil din cauza lipsei de independenta. în evolutie semne de schizofrenie. La începerea scolii multi prezinta o îmbunatatire substantiala a comportamentului social si a comunicarii. doar unul a prezentat în mod cert. care se dezvolta mai târziu. în contrast cu tulburarile schizofreniforme. aproape toti autistii adulti necesita ajutor în gasirea si pastrarea unei slujbe.Examinare medicala si investigatii paraclinice . existenta în familie a unui copil mai mare. va depinde de resursele comunitatii. Autismul este cel mai usor de recunoscut în ultima parte a perioadei prescolare. de efortul si norocul membrilor familiei în cautarea unui plasament rezidential. psihiatria si astronomia. toxicitatea medicamentoasa). în jurul vârstei de 4-6 ani. nivelul functiilor adaptative (ultimul aspect este mai important la copiii mici nonverbali). de regula simptomatologia este manifesta în jurul vârstei de 30-36 luni. 1994). La începutul decadei a doua multi autisti sunt descrisi de parintii lor ca fiind mai flexibili si mai directionati social. boli somatice sau psihice.

leagan. se recurge la interventii farmacologice. La cei care nu vorbesc. dar evolutia buna este improbabila. Pentru a putea introduce copilul în viata sociala el trebuie sa prefere interactiunea cu alte persoane. Ele se pot utiliza în starile de criza si la începutul programului terapeutic. sa achizitioneze. de aceea este de dorit sa se mentina copilul în joc activ. fiind permanent premiat pentru succesul cu minim de erori. care la vârsta de 5 ani au un limbaj foarte limitat. Pe lânga coeficientul intelectual si limbaj. se pune accentul pe întelegere. Copiii cu o inteligenta nonverbala normala si un limbaj comunicativ la vârsta de 5 ani. fara a exista o medicatie specifica autismului. Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize de furie. în doze mici. Reducerea rigiditatii si stereotipiei comportamentale. interventiile comportamentale pot duce la diferente reale în evolutia sociala. ci utilitate sociala. au o sansa de 50( de a atinge un nivel bun al acomodarii sociale în viata adulta. suportul familial. ar putea fi fragmentata în o serie de pasi marunti pe care sa-i parcurga planificat. nivelul comportamentului turbulent (în particular agresivitatea si conduitele repetitive pervazive). Structurarea unui comportament cât mai apropiat de normal care sa cuprinda cele trei domenii de activitate-cognitiv. 5. La toti membrii familiei se va acorda 85 . în locul activitatilor lui rutiniere. sarcina de învatare a copilului autist. Însusirea limbajului nu urmareste competenta. astfel încât sa fie acceptati de copil ca nemodificând modelul general într-o maniera evidenta. urinatul în pat). întrun anume context. 2. Abilitatile de limbaj se vor obtine mai usor în cadrul unei interactiuni conversationale. Pe lânga diferite procedee de psihoterapie comportamentala. ci va fi învatat sa-si planifice perioade de timp pentru interactiuni sociale structurate (o jumatate de ora pe zi). hiperactivitatea. Ameliorarea tensiunii familiale. Medicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a favoriza stereotipiile. în scopul de a fi învatati cum anume sa actioneze pe termen scurt si lung.sever si dependenti de ajutorul altora în satisfacerea nevoilor lor zilnice. cel mai bine tolerat ramânând Haloperidolul. 4. Rolul activ al parintilor este esential. dar duc rapid la fenomene de obisnuinta. au o anumita importanta prognostica. si nu pe capacitatea de expresie. Cei cu retard mediu. pare a fi un pas preliminar în acest scop. dar cu o disfunctie medie a limbajului receptiv. agresiune. fiecare dintre ei planificati din timp. limbaj. 3. Principii de tratament. mediu extern nestimulativ. Hipnoticele au efect pozitiv în tulburarile de somn. mângâierea. Nu se va coborî la nivelul de întelegere si comunicare a copilului. tensiunea. Uneori comunicarea prin semne pregateste terenul comunicarii verbale de mai târziu. Terapia este concordanta cu cele cinci scopuri principale ale sale: 1. Fiind lipsit de autodirectionare. Neurolepticele pot reduce agitatia. pot prezenta o ajustare sociala. Tinerea cât mai mult în brate. Stereotipiile tind sa fie maxime în pat. socializare. Stimularea copilului autist sa învete. Educatia. Marile schimbari presupun si aici programarea unor pasi mici. Parintii si fratii copilului autist se angajeaza în efortul terapeutic ca si coterapeuti. dar nu pot înlatura handicapul de baza. stimularea senzoriala fiind foarte eficienta.

aparitia caracterelor sexuale secundare. încât pot fi educati si par sa se apropie de o viata aproape independenta ca adulti. programul educational fiind în asa fel planificat încât sa ajute la dezvoltarea abilitatilor indispensabile vietii unui adult. Pictura. pe lânga o grija 86 . cerintele adresate tânarului.atentia cuvenita sentimentelor de culpabilizare. Adolescentii cu tulburari autiste. agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice în special primilor ani. La un capat al scalei. facilitati de vacanta. ca adolescenta aduce opozitia în acceptarea autoritatii adultului si hotarârea de a nu ceda în relatia cu acesta. modelatul în lut. programul zilnic trebuie organizat. prevazut. chiar si la cei care au tulburari severe mai ales în sfera relationarii sociale. ajutor financiar. Schimbarile fiziologice din aceasta perioada. aceleasi gesturi. ar putea fi placute pentru unii si într-o atmosfera de cooperare s-ar gasi ceva adecvat pentru cei care devin adulti. Elevii care urmeaza scoli speciale ar putea ramâne într-o astfel de forma de învatamânt pâna la maxim 19 ani. Cei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o exacerbare a comportamentului dezadaptat. În acest efort nou de orientare. Conduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. depresiei. munca în gospodarie. dar cei cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale vârstei. confruntându-se cu aceleasi probleme ca în copilarie. Familia va fi ajutata social (conditii corecte de locuit. dând astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta. la fel ca toti adultii tineri. induc modificari psihologice. gradinaritul. Aici intervine rolul medicului (eventual parinti. De data aceasta însa. atitudini. dar se vor suprapune dificultati speciale care se nasc din dizabilitatile autiste. si ceea ce este mai grav. unii adolescenti pot progresa atât de mult. tesutul. se ajusteaza în functie de vârsta. interese. se impune pastrarea aceluiasi control al programului de fiecare zi. facilitati educationale speciale). asistenta stomatologica. tendintei de rejectare. devenit acum mai mare. suprasolicitare. activitatile. S-a observat. "criza de adolescenta" va avea puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala. slab ancorat în real. La fel ca în copilarie. resentimentului de a avea un copil cu handicap. Aspecte psihosociale legate de adolescentii autisti. în care se poate gasi la un moment dat adolescentul autist. tind sa-si piarda interesul pentru activitatile copilaresti. sunt de evitat la vârsta adolescentei. folositoare în copilarie. mai puternic. Computerele i-ar putea fascina. profesori) care trebuie sa descopere înclinatiile subiectului. La adolescentii autisti cu abilitati limitate. relationare. Devine acum o problema deosebita pentru parinte rezistenta în fata violentei propriului copil. dupa privire. constient de acest lucru. în organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite. aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta. atât acasa cât si în spitalul de zi. Confruntarile directe parinte-copil. cresterea staturala. în ciuda modificarilor somatice. Exista variatii largi ale modelului comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. cautarea acelorasi jucarii când intra în cabinetul de consultatii. începând cu pubertatea. sculptura. nu gasesc ocupatii constructive pentru ei însisi. sau scoala cu profil special. La cealalta extrema. unii se schimba atât de putin încât îi poti recunoaste peste ani. prezentat în forma vizuala. Consilierea genetica se impune. De mare valoare în acest sens este cooperarea între familie si unitatea de instructie. Pentru acestia din urma.

permanenta pentru starea lui de sanatate. Mentinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc o sarcina usoara pentru apartinatori. Dezvoltarea sexuala. Pubertatea nu este de obicei întârziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici decât vârsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre sexe necesita limbaj, întelegere, explicatii particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ramân dependenti toata viata. Unii dezvolta curiozitatea în raport cu corpul lor sau al altora si pot încerca sa-l atinga, sa priveasca într-o maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara exteriorizarea emotiilor negative. Cei mai multi descopera, mai devreme sau mai târziu, cum sa se masturbeze. Regula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai în intimitate, regula stabilita cu calm, claritate, fara mânie. Menarha apare, de obicei, la aceeasi vârsta cu a altor fete. Majoritatea par sa accepte acest lucru destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment inexplicabil în plus într-o lume confuza. Ea trebuie învatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. Uneori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le întâlneste. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise în raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara instruirea tinerei în sensul discretiei în legatura cu aceste probleme, existând multe persoane care ar putea fi socate, sau jenate de subiect. Li se explica faptul ca pot face comentarii si pot întreba atunci când se afla singure cu parintii, sau cu alti îngrijitori. Întrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a limbajului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti îsi vor solicita parintii în acest sens. Raspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe întelesul tânarului, cu includerea în discutie a regulilor pentru comportamentul acceptat social în situatia data. Unii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi abuzati sexual. Unele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. Parintii sunt, evident, îngrijorati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze atent fetele dependente, evitând relatiile sexuale întâmplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia în considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive. Nu se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale. Adolescentii autisti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un limbaj si abilitati nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti, se ajunge în adolescenta la un tablou psihic ce respecta majoritatea caracteristicilor descrise de Asperger. Sistemele actuale de clasificare ICD 10 si DSM IV au ca si criteriu esential pentru sindromul Asperger absenta întârzierii în dezvoltarea limbajului si a altor abilitati adaptative. În practica clinica, ceea ce determina însa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult decât istoricul timpuriu. La vârsta adultului tânar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui subgrup apartine. Problemele care se ivesc în aceasta perioada tind sa fie legate de 4 preocupari

87

particulare: dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor sexuale, presiunea examenelor scolare sau legate de orientarea profesionala. 1. Dorinta de independenta. Indiferent de nivelul îndemânarilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice si a afirmarii de sine. Cei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de vârsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi si lipsiti de întelepciune. Fara a putea întocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie pregatita cu multi ani înainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care oamenii se întâlnesc în viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa accepte anumite riscuri, fiind obligati, la un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe cât posibil de clar, învatând tânara persoana unde sa se întoarca pentru ajutor în caz de urgenta. Uneori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de Asperger, au tendinta de a-si învinovati parintii pentru toate necazurile lor, în ciuda dragostei si a grijii deosebite pe care le-au purtat-o de-a lungul copilariei. Ei pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea împotriva parintilor. Asemenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale. Solutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuzând sa fie atrasi în argumentarea si justificarea actiunilor lor. Daca ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa. Un procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt atât de hotarâti sa aiba propriul lor drum, încât devin dominatori, restul familiei nemaiavând viata sa proprie. Ei sunt obligati sa se acomodeze unei existente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. O data instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara ajutorul serviciilor sociale si a celor psihiatrice. Asperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l-a descris tind sa fie puternic atasati de propria casa. Atasamentul pentru mediul ambiant neînsufletit este mai pregnant decât cel pentru familie. De aceea se ajunge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu atât mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. Acest atasament particular poate face vacantele un cosmar pentru întreaga familie. 2. Constiinta dizabilitatii Este greu de precizat cât de constienti sunt copiii de tulburarile lor. Ei se afla întro stare de stress intens când sunt frustrati sau cunfuzi din cauza mediului. Copiii mai abili sunt capabili de introspectie în momentul în care devin adolescenti. Lorna Wing (1997) da exemplul unui baiat care îsi exprima trairile în maniera personala, trist, când esua în realizarea unor sarcini: "Nu pot sa o fac. Nu am creier." si al unei fetite de 14 ani care si-a întrebat mama: "Mama, când m-a facut Dumnezeu, de ce nu m-a facut corect?". Desi vor sa stie de ce sunt diferiti de fratii lor, unii adolescenti autisti accepta situatia fara sa devina tensionati, altii însa sunt nefericiti, depresivi, iar altii încearca sa se apere negând existenta problemelor personale si devenind agresivi la atingerea subiectului. Tinerii care accepta situatia fara nici o grija sunt cei mai norocosi si se traieste cel mai usor cu ei. Cei care reactioneaza prin stress au nevoie de suportul familiei si al celorlalte persoane cu care vin în contact apropiat. Ocazional, adolescentii cu tulburari autiste care sunt preocupati de ei însisi, vor face ceva neadecvat pentru a-si depasi neputinta. Un astfel de tânar a decis brusc ca si-ar îmbunatati starea de sanatate daca ar

88

alerga, asa ca a luat startul prompt si a fugit kilometri întregi pe o vreme foarte rece, îmbracat doar în tricou si pantaloni. A fost gasit epuizat, la mare distanta de casa. Neputându-se prevedea, este greu de prevenit acest tip de comportament impulsiv. Este trist faptul ca nu-i putem proteja pe acesti adolescenti prin a le spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt împartasite de majoritatea oamenilor. Putem însa contrabalansa defectul daca ne aplecam asupra talentelor unui astfel de tânar, pretuindu-le si accentuându-le. Ar fi chiar de ajutor sa li se precizeze, asa cum a procedat Asperger, ca exista multi alti oameni ca ei, unii reusind sa acumuleze mult în domeniul artei. La întrebarea posibila daca au o boala mintala, este mai aproape de adevar sa li se explice ca problema de baza nu este o boala, ci un tip diferit de organizarea creierului, care are avantaje, dar si dezavantaje. Se poate sublinia eventual faptul ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, si mai putin dotat în alte directii. Ar fi poate de ajutor sa li se spuna ca cei din jur îi admira (sau invidiaza) pentru talentele speciale pe care le au. Cel mai greu este de lucrat cu adolescentii care neaga orice dizabilitate, chiar daca este evident ca sub aceasta aparenta, ei sunt constienti de ele si nefericiti. Singurul mod de actiune este acela de a nu spune nimic, dar de a fi pregatiti sa dam ajutor, daca si când individul arata ca are nevoie. 3. Prietenii si relatiile intersexuale. Multi pacienti nu sunt preocupati de faptul ca nu au prieteni, altii realizeaza ca au mari dificultati de relationare interpersonala si rezolva problema prin decizia de nici nu încerca. Majoritatea sunt însa foarte constienti de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le mentine daca le-au început cumva. Capacitatea lor de a mentine scopul si natura unei prietenii este adesea limitata. Le lipseste cunoasterea instinctiva despre modul cum se face primul pas pentru a fi acceptati de altii. Daca încep o relatie, sunt incapabili sa dea si sa primeasca emotional, putând avea pretentii inadecvate de la cealalta persoana. Ca si în alte sfere ale vietii, adolescentii cu tulburari autiste trebuie învatati despre regulile de baza ale interactiunii sociale cu cei de vârsta lor, reguli care nu sunt usor de impus. Integrarea în anumite cluburi sau grupuri poate fi o sursa de placere si un ajutor în efortul de socializare. Inexistente practic la ora actuala la noi în tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze interesele individului în cauza. Cluburile axate, de exemplu, pe observarea trenurilor, îi pot atrage pe cei fascinati de acest lucru. La fel, cluburile de sah sunt excelente pentru cei entuziasti fata de acest joc. Cluburile sociale care nu au un scop particular sunt mai putin eficiente, pentru ca prieteniile între membrii unui grup se stabilesc pornind de la personalitati si interese similare. În asemenea cazuri, ei tind sa-si vorbeasca despre subiectul lor particular, recitând fericiti liste cu numere de trenuri sau detalii ale jocului de sah, fara a crea un adevarat schimb conversational (Lorna Wing,1997). Dorinta de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autisti de nevoia de a copia ceea ce face majoritatea celor de vârsta lor, si nu de nevoia unei relatii emotionale. Unii ajung sa-si întrebe parintii sau profesorii daca exista carti care sa îi învete cum sa-si faca parteneri si cum sa vorbeasca cu ei. Fetele nu sunt foarte selective, dar baietii au adesea pretentii specifice în legatura cu o persoana de sex feminin, cum ar fi parul blond si ochii albastri. De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gaseste o prietena, ea pune capat relatiei în scurt timp pentru ca realizeaza cât este el de ciudat, de stângaci în societate si cât este de putin constient de nevoile ei emotionale sau practice. Ajutorul nostru ar fi real daca le-am asigura, atât cât este posibil, suportul emotional, punctând

89

tulburari depresive. multe din tablourile psihotice sa nu satisfaca aceste criterii de diagnostic. cu evolutie spre disociatie psihica. formatia reticulara ascendenta. materializata gratie unei infectii virale intrauterine care determina leziuni si modificari structurale la nivelul sistemului limbic si a principalelor conexiuni cu amigdala. Foarte putini se mai pot întoarce la educatie dupa un astfel de eveniment. prezentând refuz scolar. aparuta cu mult înainte de conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (J. Daca. progresiv cu maturizarea lor. sunt necesare masuri de contraceptie.Lazarescu.7-7. criteriile de diagnostic în copilarie sunt aceleasi ca pentru vârsta adultului. aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de schizofrenie.faptul ca multi oameni duc o viata satisfacatoare fara a avea un partener sexual. ajuta la evitarea problemelor generate de presiunea examenelor. dominate de discordanta ideo-afectiva.5-4/ 10 000 sub 12 ani (W. abilitatea de a face conexiuni. iar locul examinarii sa fie separat de al celorlalti. Educatia secundara impune o întelegere adecvata a ceea ce se învata. halucinatii. În conformitate cu sistemele de clasificare actuale (DSM IV si ICD 10).Rappot. asociata cu o dezvoltare cognitiva farâmitata. supravegherea si observarea atenta din partea profesorilor si a parintilor. Unii se descurca destul de bine. incoerenta proceselor de gândire.80% în medie). decât sa se riste o cadere psihica. O parte din adolescentii cu tulburari autiste mai abili urmeaza scoli obisnuite sau speciale. scoarta frontoparietala si prefrontala. la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala. Se impune prezenta unui examinator cunoscut. cu o grava dezorganizare a personalitatii si deficit de integrare în ambianta (M. preferânduse retragerea din procesul instructiv. o fata este vulnerabila si nu poate fi supravegheata tot timpul.1/1 000 (0. autism. Etiopatogenie. de a trage concluzii. SCHIZOFRENIA ÎN COPILARIE SI ADOLESCENTA Schizofrenia reuneste toate starile mintale patologice cu caracter evolutiv. ambivalenta. 1989). Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa. Se vorbeste tot mai mult despre un model multicauzal în schizofrenie (M. 1998). unii elevi cu tulburari autiste experimenteaza un nivel ridicat de stress. cu corpii striati. mai mult decât simpla memorare. Presiunea examenelor. evaluarea corecta a nivelului de abilitati ale copilului si plasarea în scoala cea mai potrivita.Lyon. care grupeaza un ansamblu de simptome asociate. 1993). Particularitatile vârstei mici fac însa ca. 4. ar trebui ferm descurajata manifestarea nediscriminativa a afectiunii sau încurajarea naiva a contactului fizic. 1989): predispozitie genetica (vulnerabilitate a sistemului nervos central). pentru ca se folosesc de memoria lor mecanica foarte buna. desi în timp. iar la adulti de 0. din anumite motive. rezultate slabe. idei delirante. Când încep pregatirile pentru examene. duce la detectarea precoce a tulburarilor. Frecventa se estimeaza la 1. Hipofunctia cronica a lobului anterior cerebral determina compensator o hiperfunctie la nivelul corpilor striati cu consecinta disfunctionala asupra sistemelor de 90 . Green. Când acestea se apropie. Diagnosticul timpuriu. altii urmeaza restul clasei în cursul primar doar aparent. cum ar fi atingerea sau mângâierea. Pe lânga supravegherea permanenta.

fie prin conflictualitate. ambivalenta. halucinatii. simptome catatonice. tulburari de memorie. Randamentul general scade. încercanata. histaminergice si colinergice. tendinta la izolare si autizare. 1986). au caracter rudimentar. ca simptome negative. 1991). Simptomatologia este diferita în functie de vârsta-în faza productiva bolnavul vorbeste cu obiectele. hipotalamusului. înainte de 9 ani (Campbel. bizarerii. neologisme. ambivalenta ideativa). Ulterior tabloul clinic va primi fie un contur expansiv. 3-4 ani (Aarkog. care se reflecta negativ asupra neocortexului. gândire dirijata. explicând dificultatile de prelucrare a informatiei. scade jocul. talamusului. formatiunii reticulare ascendente. limba saburala. negativism. personalitati dizarmonice sau boli ale parintilor. apar tulburari alimentare si de somn. 91 . solilocveaza. prin stilul negativ de relationare. faza evolutiva distincta a bolii. apatie. Pe fondul general al scaderii substratului emotional se îngusteaza interesele. iluzii. furtul gândirii. Faza acuta (psihotica). Investigatiile pediatrice repetate nu aduc suport acestei pareri. abulie. iritabilitate. copii interiorizati. tulburari de gândire si afective. 1994). hipo/hipertermie. defectuale. tulburari de personalitate). înclinatia spre rationare morbida. impunerea sentimentelor. suferinda. bizare. alterari ale functiilor complexe ale psihicului consecutive disociatiei (autism. mericism). Faza prodromala. La prescolar halucinatiile lipsesc. mediu familial deficient fie prin modalitatea de comunicare cu copiii. tulburari ale afectivitatii (indiferentism. Tulburarile apar înaintea puseului acut psihotic. în faza prodromala si ramân. Simptomele primare sunt tulburari ale asociatiilor ideative (degradarea cursului gândirii. duce la concluzia parintilor ca ar exista o suferinta organica.transmisie noradrenergice. sau chiar de la nastere: tulburari neurointegrative. dopaminergice. slabesc conduitele instinctuale. ptialism. obsesii. în faza reziduala. rigiditatea gândirii. serotoninergice. fiind prezente perceptiile iluzorice si prelucrarea fantastica a acestora. tulburari de tranzit intestinal. impulsivitate. personalitate premorbida deviata. Simptomele accesorii sunt psihice (idei delirante. de limbaj) si somatice: variatii ponderale. În continuarea fazei prodromale se descrie faza prepsihotica. Sub 12 ani în 80% din cazuri debutul este insidios. ambivalenta afectiva). se îngusteaza orizontul de preocupari. paratimii. baraj în gândire. Bleuler (1968) descrie în simptomatologia schizofreniei simptome fundamentale (primare) si simptome accesorii (secundare). în activitatile neuromotorii si în adaptarea sociala. cu discontrol afectiv (Asarnow. 1984). apar frici. Russel. Tablou clinic. Poate apare teama "transformarii" când copilul afirma ca el este un obiect si se comporta ca atare. în majoritate. Faza prepsihotica. deficiente în prelucrarea informatiilor din mediu si în atentie. actiuni obsesive. În experienta clinicii de profil din Cluj nu exista cazuri cu debut sub vârsta de 8 ani. Vârsta minima a debutului este diferit apreciata: 2 ani (Vrono. momentul intrarii în faza psihotica este marcat de comportamente neasteptate. stereotipii. fie unul restrictiv. La copil simptomele pozitive din faza acuta sunt mai sarace. cu caracter impulsiv. Tulburarile psihice anterioare debutului psihotic al schizofreniei apar în copilaria mica. Pentru schizofrenia perioadei de latenta (7-12 ani). Expresia copilului abatuta. sunt mai putin conturate. automatisme. fiind în concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare. cu o virare calitativa a functionalitatii psihocomportamentale. dupa puseul activ. apare ecopraxia. disfunctie perceptiva. tendinta spre fabulatie patologica si pseudodeliranta (la scolar). stereotipii verbale.

pe când cel mixt ocupa aria dintre ele. iar tipul I o forma familiala de schizofrenie (cu un curs episodic).Jens. negativ si mixt. Modelul conectionist (Jens S. Tipul II (cu o crestere în timp a semnelor negative pâna la platou) a fost considerat non-familial (sporadic). în care maxima simptomelor pozitive si negative ocupa poli opusi pe o scara comuna a simptomelor. Semnificatiile obiectelor în modelul conectionist. tocirea si aplatizarea afectiva. apatie. 2). S. alterare atentionala. (S. nu poate fi atribuit unei regiuni particulare a creierului. L. Un model teoretic mai putin explicit a fost propus de Andreasen si Olsen. scaderea interesului scolar. 1994. Creierul ca sistem are capacitati de autoorganizare care sunt active în întreaga lui viata. nici nu poate fi conceput ca un semn al unei singure disfunctii. perceptie deliranta) si simptome de rangul II (tulburarea proceselor asociative. corelat cu o hiperactivitate determinata genetic a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice) si tipul II.Jorgen. H. sau halucinatie: aceasta noua forma a fiintei în lume este reflectia unei cai particulare a relatiei cu lumea expusa deja premorbid. ca un model bipolar. care sunt relevante psihopatologic: 1). comportament stereotip. vizualizabila prin metodele moderne de imagistica cerebrala). bizarerii. ambivalenta. Exista 3 consecinte intercorelate ale acestui model. Conditia postpsihotica a unui pacient reflecta o reorganizare a fiintei lui în lume. baraj ideativ.Burns. 92 . derealizare. 1994). cu care pacientul trebuie sa se integreze în propria istorie.Ey (1950) distinge simptome pozitive (halucinatii. delire. mentism. tulburari ale gândirii formale) si simptome negative (aplatizare afectiva. În aceasta conceptie simptomele pozitive sunt considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala mentine coerenta sa interna amenintata si autonomia prin modificarea contextului fiintei lui fata de lume. Substratul oricarei activitati mentale este inseparabil de separarea lui continua si este astfel înradacinat în istoria organismului. nu sunt reprezentari. bradifemie.Miller. A. idei de influenta exterioara. delir senzitiv de relatie. de exemplu o idee deliranta. transformarea prin iluzie. De exemplu. (dominat de simptome negative a fost considerat a fi determinat organic-complicatii perinatale care au drept urmare o pierdere neuronala. printr-o cale care îi permite sa mentina sensul autocontinuitatii. modificari de schema corporala.K. Episodul psihotic actioneaza ca o modificare profunda a experientei existentiale. halucinatii auditive cu caracter contradictoriu sau de comentariu al comportamentului pacientului. furt al gândurilor. B. Ceea ce Hafner si Maurer desemneaza ca element postpsihotic "cicatrice psihologica" este un produs bazat pe reorganizarea interconexiunilor retelei neuronale (la nivel clinic se asociaza cu o crestere a semnelor negative secundare).Schneider împarte simptomele schizofreniei în simptome de rangul I (sonorizarea gândurilor.. tipare complexe de activitate printre numeroaselor unitati neuronale care compun reteaua (P. Continutul constiintei. rigid). 1994) propune ideea ca anumite capacitati mentale reflecta un anumit pattern global de activare a interactiunilor în ansamblul neuronilor. Ei împart schizofrenia în tipurile pozitiv. 3). Crow a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie: tipul I (dominat de simptome psihotice pozitive. hipomnezie. fiecare neuron are multiple raspunsuri context-dependente si intra în cooperari diferite cu alti neuroni în producerea diferitelor continuturi mentale. 1995). alte tipuri de delir si halucinatii persistente. depersonalizare. comportament dezadaptativ.Josef. inversiune afectiva.Pierre. abulie.

Unele simptome negative apar deja în stadiul premorbid. care este deja în stare premorbida. sindrom microsechelar encefalopat. Vulnerabilitatea autistica se considera si ea a fi manifestarea unei stari de configuratie a legaturilor interneuronale. fie sporadice.Nici unul din modelele imaginate pâna în prezent nu sunt satisfacatoare din toate punctele de vedere.Gordon. depresie postpsihotica. formata istoric prin interactiunile dintre labilitatea specifica genetica si influentele mediului. confera simptomatologiei un grad mai estompat.Mavreas. 1994). incapacitatea de introspectie. într-un tablou sarac. Caracteristicile comportamentului autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor ce nu vor dezvolta niciodata un episod de schizofrenie franca. 1995). neglijenta pentru propria persoana. de a-si exprima dezechilibrul prin limbaj. în general. dismorfii. posibilitatile de a reactiona la boala. greu de desprins un anume nod cu semnificatie în delimitarea celor doua stari de anormalitate suprapuse întro maniera nefericita. se accentueaza în timpul schizofreniei propriuzise) nu poate fi considerat un simptom al modelului medical în sensul în care icterul sugereaza o patologie a ficatului. disfunctia lobului frontal. particularitatile dezvoltarii cognitive. ambele descrescând în grade diferite spre sfârsitul episodului. lipsa de stimulare psihosociala. cât si al întârzierii mintale la rudele de gradul I. insuficienta experienta de viata.T. efecte secundare farmacologice. lipsa de perseverenta pentru un anumit scop. diminuarea abilitatii de a simti. vulnerabilitatea genetica si complicatiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. Semnele pozitive si negative nu sunt independente unele de altele. Capitolul F20 Schizofrenia include ca fenomene psihopatologice mai importante: ecoul gândirii. În faza de remisie simptomele pozitive sunt fie absente. îngreunarea relatiei cu partenerii. 93 .Oulis. se caracterizeaza prin debut la o vârsta mai mica. este. anergie fizica si are ca determinanti ipotetici accentuarea trasaturilor vulnerabilitatii schizotipale mostenite. dar se refera la o anumita schimbare a tiparului de existenta umana. Nu exista dovezi ale unei împartiri genetice/nongenetice corespunzatoare ipotezei lui Crow în originea schizofreniei. bizarerii. incoerenta si stereotipie. În timpul episodului psihotic exista o crestere a ambelor simptome (pozitive si negative). Componentele apatiei si abuliei sunt: diminuarea interesului si placerii. deseori greu de diferentiat de defectivitatea care poate coexista. corelatia dintre ele fiind mai mica la pacientii cronici în stare deteriorata si mai mare la pacientii neinternati. limita redusa dintre real si imaginar. heredo-colateral existând un procentaj ridicat atât al psihozelor. pe când cele negative pot urma doua evolutii diferite: unele descresc pâna la un nivel stabil. Schizofrenia grefata pe retard psihic. Evolutia acestor cazuri. comportament perturbat. retragerea în aparare. C. nefavorabila. Încadrarea nozografica a schizofreniei în raport cu ICD-10 se face cu usurinta pentru vârsta pubertatii si a adolescentei. dominat de grimaserii. aparuta insidios. în conditiile unor antecedente personale patologice dominate de suferinta perinatala. dar pentru cei mai mici. cu o frecventa mai mare la sexul masculin. Unele pot fi corelate cu tratamentul neuroleptic (C. hipotrofie staturo-ponderala. dilatarea ventriculara cerebrala. Tabloul clinic este marcat de denivelare suprapusa peste deficitul initial. Autismul (modalitatea particulara de relationare cu lumea. V. precedând declansarea psihotica . altele pot apare sau creste ca o consecinta a episodului psihotic florid.decompensarea (P.Stefanis. Studii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie indica faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interactiunii dintre riscul genetic si complicatiile obstetricale. discontrol sfincterian. mai greu de recunoscut si tratat.

F 20. F 20. ideile delirante de control.8 si F 20. diminuare globala a performantelor. comportând profunde tulburari de gândire si experiente halucinatorii intens traite. fara caracterul terifiant din forma paranoida. sau poate comporta unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta.2. supunerea automata. debutul se plaseaza în adolescenta. F 20. F 23.1 Tulburarea psihotica acuta cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf si instabil. dupa mai multe astfel de episoade. psihoza schizofreniforma de scurta durata). tulburarile cursului gândirii si simptomele negative. cu tulburari de comportament bizare. momente de agitatie catatonica. pseudopsihopatic.9 cuprind alte forme de schizofrenie (accesul schizofreniform. nu necesar reversibile (stare reziduala schizofrenica.6.gândurile impuse. de scurta durata. Simptomele negative apar precoce (slabirea afectelor si abulie). zborul si divulgarea gândirii. La fel. Subcapitolul F20. dar care persista mai putin de o luna (acces schizofreniform de scurta durata. Debutul necaracteristic al bolii (pseudonevrotic. tipurile evolutive multiple fac dificil diagnosticul diferential al schizofreniei. Schizofrenia reziduala este stadiul cronic al evolutiei bolii. schizofrenia sa între în drepturile ei oferind suport pentru 94 . Schizofrenia simpla apare insidios.4. fara predominenta neta a unui grup determinant de caracteristici diagnostice. depresiv sau mixt. F 20. care pot fi de tip maniacal. adesea cu caracter terifiant. În capitolul F 25 sunt cuprinse tulburarile schizo-afective. însotite de halucinatii auditive. pe baza criteriilor de vârsta si de încadrare ICD-10. la care se adauga o stare oniroida. gândirea de3zorganizata si incoerenta. etichetate ca "tranzitorii". F 23. pseudodepresiv. demersul este cronic. Evolutia tulburarilor schizofrenice poate fi continua. imposibilitate de a raspunde exigentelor sociale. Vârsta debutului se plaseaza la adolescenta sau adult tânar. Schizofrenia nediferentiata este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de schizofrenie din cele descrise deja. halucinatii fragmentare.2 Schizofrenia catatonica presupune prezenta modificarilor psihomotorii: hiperkinezia sau stupoarea. pentru ca. tulburarile de comportament. remise chiar si fara tratament. aparute pe fondul unei bune dispozitii si dând impresia ca bo0lnavul se joaca cu propriile lui productiuni patologice. eventual prelungit. Diagnosticul diferential. Subcapitolele F 20. episodica. depresia. survenit în cursul schizofreniei. asemanatoare visului. cu manierisme. F20. însotindu-se cu un risc mare de suicid. schizofrenie cronica nediferentiata). Polimorfismul formelor de debut. F 20. halucinatiile în care voci vorbesc sau discuta despre subiectul respectiv la persoana a treia. Comportamentul este iresponsabil. incluzând simptome de schizofrenie asociate cu cele de tip depresiv/maniacal. cu aparitia unui deficit progresiv sau stabil.5. criteriul timp fiind cel care transeaza diagnosticul de cele mai multe ori. perceptia deliranta. justificând diagnosticul de schizofrenie. negativismul. Personalitatea ramâne multa vreme nemodificata. Depresiunea postschizofrenica este un episod depresiv. se întâmpla la copii sa apara pusee psihotice repetate. În primul rând se va face diferentierea între diferitele forme de schizofrenie. schizofrenie cenestopata) si schizofrenia fara precizare. caracterizat prin simptome negative durabile.0 Schizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata prin prezenta ideilor delirante relativ stabile de persecutie. Tulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome psihotice relativ stabile.1 Schizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbari afective. psihoza schizofreniforma. idei delirante.) ridica probleme de diferentiere în raport cu nevrozele. etc. unele simptome tipic shizofrenice fiind prezente aproape tot timpul. influenta sau pasivitate.3.

ca urmare a cresterii sensibilitatii. cu antecedente psihotice. Crizele de pubertate si adolescenta cu delirul "pretentiilor intelectuale".divortata sau vaduva. catatonice. persoana singura . dificultatilor de socializare. sexul (mai rezervat la cel masculin) si mediul de provenienta (mai bun pentru mediul rural). ca si schizofrenia grefata pe retard psihic impune diagnosticul diferential cu insuficienta psihica primara unde aspectul global al nedezvoltarii. decompensarile psihotice se remit în scurt timp. confuz. tot mai mic. în special în pubertate si adolescenta. procesul morbid interferând cu dezvoltarea psihica a copilului. "autointrospectiei negative". trasaturi neorganizate. casatorit. fara antecedente psihotice. invalidarea este mult mai redusa. neurologic. fara semne de regresie printr-un proces disociativ transeaza diagnosticul. capacitatea de contact diminuata. simptome negative. remiterea fara defect. rau în forma simpla). lipsa remisiunii în trei ani. cu simptome negative-autism. tabloul clinic (prognostic mai bun pentru coloratura afectiva. personalitatea prepsihotica (cea 95 . "ideologiei extravagante" nu trebuie confundate cu schizofrenia în absenta unor diagnostice de suport (simptome de prim rang).Jackson. treptat. rezervat în cele hebefrenice. sistem de ajutor. Semnificatia unui prognostic bun este data de: debut acut. susceptibilitatii. personalitate anterioara modificata. În formele cu colorit obsesivo-fobic fondul de tensiune psihica devine. toxice. declanseaza cu usurinta decompensari psihotice ca raspuns la circumstante care solicita excesiv slaba lor capacitate de adaptare. 1989). Psihozele organice (epileptice. sau dupa debutul bolii. paraclinic). integrare deficitara. ofera cheia delimitarii de schizofrenie. simptome predominant afective. Psihozele reactive se exclud prin legatura cu psihotrauma. relationare sociala insuficienta. tablourile borderline mentin bolnavul ancorat în realitate. vârsta înaintata a debutului. Psihoza maniaco-depresiva este greu de diferentiat de formele hebefrenocatatonice: în schizofrenie depresia este mai monotona. Prognosticul rezervat este dat de: debut insidios. evolutie ondulanta. Tot cu prognostic bun sunt asocierea bolii cu factori precipitanti evidenti. infectioase) sunt sugerate de contextul clinic general (somatic. simptome pozitive. evolutie cronica.stabilirea diagnosticului (si în aceste situatii criteriul de durata este cel care rezolva încadrarea diagnostica finala). vindecare sub tratament corect. catatonic. dar si de prezenta cofuziei si a halucinatiilor tactile. Spre deosebire de schizofrenie. la copii cu intelect liminar. Formele cu defectivitate mare si debut timpuriu. semne neurologice. Copiii cu trasaturi schizoide de personalitate. traumatice. sau vârsta mica. logoreea merge spre disociatie si incoerenta. Pentru fiecare caz în parte în evaluarea prognosticului se iau în considerare: debutul bolii (bun pentru debut acut. Caracterul temporar la manifestarilor. constitutia (mai rau pentru astenic si displastic). retard psihic. delirant oniric. vârsta debutului (rezervat pentru vârsta mai tânara. relatii sociale corespunzatoare. durata scurta. episod scurt. lupta împotriva acestor trairi este subminata si înlocuita treptat cu indiferenta sau adoptiunea deliranta a continutului trairilor. Prognosticul bolii este influentat de o serie de factori cu actiune înainte de debut. rezultate modeste în munca. iar euforia este mai putin transmisibila. numeroase recaderi (H. fara sistem de ajutor. personalitate anterioara buna. paranoide. caracter paranoid. rezultate corecte în munca. lipsa factorilor precipitanti. catatonic si paranoid polimorf). vârsta tânara a debutului. suferinta perinatala. episod lung. contracarând dezvoltarea intelectuala si formarea personalitatii). integrare corecta.

fie regresie. ereditatea (ponderea factorului ereditar la copil este cu atât mai mare cu cât debutul este mai precoce). Evolutia clasica este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativa. suicid (10% din schizofrenici mor prin sinucidere). sentimente aratate involuntar. cronica spre dementiere. Pacienti cu defecte reziduale ale personalitatii si remisie sociala pot fi încadrati în munci de menaj. permitându-li-se astfel sa actioneze iresponsabil. reversibilitatea (totala sau partiala) fiind posibila doar în conditii afective si sociale deosebite. cu mentinerea dozei în platou la nivelul tolerat de 96 . defect. deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea. subcronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice. Rate recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el. Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si este privita adesea de anturaj cu umor. nivelul intelectual (nivelul intelectual redus se însoteste de deteriorari marcate). Principii terapeutice. Remisia si integrarea sociala. prin furnizarea de informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative. Cele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de DSM IV. pacientul realizeaza ca familia sa îl considera drept nebun si-l trateaza într-o maniera noua. fiind primii care observa virarile comportamentale (X. la o persoana cu evolutie cronica aflata în faza reziduala). remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom). cronica (durata peste 2 ani). DSM IV contine criteriile de diagnostic ale Asociatiei Psihiatrice Americane si clasifica evolutia schizofreniei în: subcronica (perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua. expresii ostile. cu durata mai mica de 2 ani si minima de 6 luni). fiind exclus temporar sau permanent de la îndatoririle casei. cei cu defecte multiple impunând supravegherea continua. Terapia antipsihotica se face cu neuroleptice în doze crescatoare timp de o saptamâna. la o persoana aflata sub evolutie subcronica în faza reziduala). societatea intervin în evolutia bolii. cronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice. Evolutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva. Rata recaderilor este mai mare în familiile în care rudele au aratat o înalta expresivitate emotionala prin comentarii critice. pentru ca acestea stipuleaza faptul ca sindromul trebuie sa fie prezent timp de 6 luni înainte de a putea pune diagnosticul. inclusiv alcoolul creste riscul recaderilor). catatonie maligna. factorii precipitanti (favorabil daca exista factori somatogeni si psihogeni declansatori). Familia. Decesul poate surveni prin boli interne.. Evolutie. lucru care poate avea implicatii legale. sau însanatosire) si atipica. Curând. Alteori pacientii sunt tratati ca si copiii. munci de rutina. cu pretentii scazute asupra lor. Evolutia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere.schizoida are un prognostic rezervat). Evaluarea functiilor intelectuale si cognitive. cronica spre defect). diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere. consumul de toxice (consumul de droguri. 1994). arata ca recaderile sunt dese în primii ani de boala. ondulanta (spre dementiere. acuta spre defect. prietenii. în cadrul unui program special de instruire.Wang. fie spre exacerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice. desi nu în totalitate.

Tratamentul neuroleptic clasic are efecte în special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele negative. care sunt psihogenii. Modecate. personalitatea sufera modificari semnificative. Efectul sedativ este imediat. dar în egala masura si pe al celor negative. în aparitia lor un rol important joaca si particularitatile ereditare. prin alterarea functiei diferitelor organe interne.Sârbu. lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor (A. cu administrarea unei fiole pe luna. tot în decurs de o saptamâna. la vârste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant.bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a dozelor ulterior. comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica). PSIHOZE EXOGENE ORGANICE SI COMPORTAMENTUL ADICTIV Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome. În functie de tabloul clinic. La terapia neuroleptica se asociaza. Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita). Se prefera Haloperidolul.. Etiologie. dupa caz. fiind determinate de agenti psihotraumatizanti. Ripoleptul asigura un control mai bun al simptomelor pozitive. între care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala. sau. Psihozele exogene. de vârsta. schizofrenice. la care se adauga psihozele exogene. îmbunatatind functiile cognitive si starea afectiva. organice. tablouri psihotice în cadrul intoxicatiilor accidentale sau voluntare (alimentare. Apar astfel. Fluanxol). La externare se administreaza preparate neuroleptice retard (Moditen. afective). Efecte mai bune se obtin cu Clozapine si Rispolept. anxiolitice. având mai putine efecte extrapiramidale. constitutionale. influentând modul de manifestare si posibilitatile evolutive. Diazepam). 1979). Pe lânga reactiile psihotice. de la distanta. cât si în cea cronica. sau poate fi indirecta. dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent (2-3 saptamâni). hipnotice. atât în faza acuta. Desi cauza este de natura lezionala. exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive. sau secundara (traumatisme). la care se adauga tulburari cognitive. în formele agitate. Clorpromazina. conative si de constiinta. 97 . roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (Romparkin. sau în diferite boli somatice (psihoze simptomatice). apar în cazul unor afectiuni organice cerebrale.

febra. Psihoza epileptica poate îmbraca forme onirice. confuziei.medicamentoase. descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au în comun o etiologie organica demonstrabila. migrena). mecanism patogenetic. Pot fi prezente halucinatii bizare. dezechilibru hidro-electrolitic intracelular (Na. fiind influentat de natura leziunii. tulburari endocrine). Sistemul de clasificare ICD 10. insolatie. în functie de situatie. oxid de carbon. metabolice. cardio-vasculare (embolie cerebrala. halucinozei. ciuperci. tulburari psihice: confuzie. dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul. maniera de interventie (acuta sau cronica). tulburare metabolica neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip Nissl. sau tulburari ale cursului gândirii. Tabloul clinic are o slaba specificitate etiologica. Psihozele infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica (febra tifoida. Tulburarile catonice organice se caracterizeaza prin stupoare sau agitatie (cei doi poli ai agitatiei psihomotrice putând alterna) si simptome catatonice. Cl). tumori. O predispozitie demna de luat în seama se considera a fi pragul psihotic modificat. inclusiv în intoxicatiile acute sau cronice cu alcool. tifos exantematic. sau hormoni. stari crepusculare (epilepsie). În acest capitol de încadreaza si dementele (vezi insuficienta psihica secundara). procese inflamatorii si de autointoxicatie. tulburari endocrine. arsuri. sindromului amential. muscaturi de animale). Tulburarea deliranta (de alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante persistente sau recurente. 1998). electrocutare. hipoxie. sindrom afectiv organic (stari gripale. insecticide. Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio-cerebrale. hemoragie cerebrala. ce pot fi acompaniate de halucinatii. desi cauzele sunt multiple. endocrine. Halucinoza organica include halucinatii persistente sau recurente. în capitolul "Tulburari mentale organice. stupor. tulburari vasculare cerebrale. sau alte boli somatice. survenind în absenta unor tulburari ale constiintei. Evolutia poate fi acuta. inclusiv tulburari simptomatice". caracter difuz sau circumscris. substante volatile. delir (encefalite). unei disfunctii cerebrale si afectiuni somatice" (F06) sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala primitiva. hipotermie. mecanismele se pot sistematiza în: edem cerebral. dezechilibru acido-bazic. sau o atingere secundara în cadrul consumului de substante toxice exogene. imaturitate prin vârsta (Ghiran. Include psihoza de alura 98 . halucinoza (intoxicatie). dar în subcapitolul "Alte tulburari datorate unei atingeri cerebrale. sau meningoencefalitica. Incadrare nozologica. de obicei vizuale sau auditive. starii crepusculare. dominând. obnubilare. durata de actiune a factorului cauzal. boli hepatice. Tabloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferential cu psihozele endogene sau reactive. conturându-se sub forma delirului. intensitatea ei. sindrom amnezic (leziuni vasculare. recunoscute sau nu ca atare de bolnav (stare de halucinatie organica nealcoolica). digestive. subacuta sau cronica. anoxie). Patogenetic. cu declansare. teren si reactivitate individuala. Psihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice. iradieri. sindrom demential organic (traumatisme cranio-cerebrale). la vârste mici si febra mare a asa numitului "delir febril". carente vitaminice. salmoneloze). renale. Se adauga tulburari neurologice si manifestari somato-umorale concordante cu etiologia posibila. halucinator-delirante. Psihoza azotemica (Marchand) este o forma clinica particulara în cadrul confuziilor postinfectioase. catatonie (febra tifoida). hipertermie.

hipomaniacale. Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. Tulburarile de dispozitie (afective) organice se caracterizeaza prin tulburari depresive. Durata este variabila. stare posttraumatica. sindrom caracteristic de sevraj pentru substanta. Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect în cursului anului precedent: dorinta puternica. afectului si comportamentului (dezinhibitie sociala). perceptiei. Cuprinde: starea de confuzie nealcoolica. cofeinei. depresia. a perceptiei. memoriei. sau leziunii cerebrale . dipsomania. sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. exista însa un fond predispozant (psihopatie. neglijarea placerilor si intereselor.schizofrenica din cursul unei epilepsii. maniacale sau bipolare. canabinoizilor. Pe primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular. Persoana este aparent sanatoasa. cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei. ideatiei. tremorul. psihoza infectioasa. "Tulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive" (F10-F19) sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului. cognitiei. dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consum. sau a altor substante psihoactive si se manifesta prin tulburari ale câmpului constiintei. sindrom cerebral organic. Este consecinta întreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. însotite sau nu de simptomatologie oniric-deliranta. solventilor volatili. epilepsie. Triada clasica simptomatologica include denivelarea câmpului de constiinta si 99 . halucinogenelor. sedativelor. hipnoticelor. semne si simptome clinice. toleranta la doze tot mai mari de substanta. persistenta în utilizarea substantei în ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. comportamentului psiho-motor si ritmului veghe-somn. Intoxicatia patologica se aplica numai la alcool. informatii de la apartinatori). sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog în posesia pacientului. tutunului. Include alcoolismul cronic. dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie (agitatie confuziva) si prin prezenta starii onirice halucinator delirante. Betia patologica debuteaza brusc cu agresiune si comportament violent.Identificarea substantelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de sânge. inclusiv comportamentul datorat bolii. adictia la drog. simptomatologia având tendinta de a se repeta în conditii similare. dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum. Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului. provocate de o tulburare organica. cocainei. actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de constiinta. frica. Cel mai adesea betia patologica se încheie printr-o coma. reactia organica. În subcapitolul F05 (ICD 10) este cuprins "Deliriumul neindus de alcool si alte substante psihoactive". Utilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la nivel somatic (hepatita dupa auto-administrarea injectabila de droguri). Debutul poate fi precedat de convulsii. cu gravitate între usoara si foarte severa. sindromul cerebral. Se poate declansa la cantitati mici de consum. urina. Simptomele somatice variaza în functie de substanta utilizata. tulburarile de somn. convalescenta dupa boli debilizante). fie la nivel mental (episoade secundare consumului masiv de alcool). Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente. Simptomele prodromale tipice includ insomnia. Comune sevrajului sunt anxietatea. Potentialul infractional este mare. disfunctiei. opioizilor. sindromul psihoorganic (acut sau cronic).

confabulatia poate fi marcata. hiperactivitatea vegetativa. delir (paranoid sau persecutor). halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate senzoriala. precum si tremor marcat. Tulburarea se remite cel putin partial într-o luna si total în 6 luni. paranoia alcoolica. posibila confuzie. inversarea ritmului somnului. Se caracterizeaza prin halucinatii vii (auditive sau polisenzoriale). afect anormal (de la frica intensa la extaz). Tulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive. Sindromul amnezic se însoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de învatare a unui material nou. false recunoasteri. personalitatii. Simptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea consumatorului. Sunt prezente delirurile. 100 . afectului.confuzia. Sunt incluse aici halucinoza alcoolica. gelozia alcoolica. comportamentului care persista dincolo de perioada de timp în care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum. insomnia. Tulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau substante psihoactive în sfera cognitiei. grupeaza fenomene psihotice care apar în timpul sau imediat dupa consum. agitatia. tulburari psihomotorii (excitatie sau stupor).

desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice. Frecventa În urma cercetarilor OMS si UNESCO a fost gasita în populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de 7%. Definirea conceptului Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala. ca o retardare cu posibilitati de ameliorare. lipsita de progredienta. nu mai este considerata azi ca boala.5-3% retardul mintal usor. permanenta. a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe lânga cele psihice. 0. b. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului în crestere. lipsita de orice posibilitate de ameliorare. înapoiere mintala (reala sau aparenta). 1995). riscul primului copil de a se naste cu insuficienta psihica este de 20% si creste pâna la 40% când ambii parinti sunt afectati (Takei. corespunde imbecilitatii inferioare. dar al caror început de actiune s-a situat înaintea conturarii elementare a functiilor psihice.RETARDUL PSIHIC I. a capacitatii de socializare. deficienta mintala usoara. b. aparuta odata cu încarcarea programelor scolare. debilitate mintala. Întârzierea mintala severa. 1998). c. 15% din copiii cu deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal. c. corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare. ICD-10. 3. Întârzierea mintala profunda. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie. cu coeficientul intelectual (QI) care oscileaza între 50 si 69. II. Ca notiune relativ recenta. 2. retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara sprijin dinafara. IV. ci doar vegetativa. III. ale carei cauze au actionat în etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal. nu presupune practic viata psihica. QI=20-34.3% retardul mintal grav (0. Daca unul din parinti este cu retard mintal. Întârzierea mintala moderata. Se subîmparte în: a. cu urmatoarele subgrupe: I. iar riscul de recurenta este de circa 20% când în familie exista un singur caz (printre rudele de rangul I) si creste progresiv cu numarul cazurilor 101 . 0. 1994). QI=35-49. codifica retardarea mintala la capitolul F (9). deficienta mintala. intelectul de limita propriu-zis. Întârzierea mintala usoara. Din acest motiv se poate împarti în trei subgrupe: a. arieratie mintala usoara. aliniatele F 70-79. asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Ghiran. cu caracter global si omogen.24% retardul mintal mediu si sever. pâna la 3-4 ani ca vârsta limita în maturarea creierului. 2.06% retardul mintal profund). Întârzierea mintala usoara. Încadrare nozologica Clasificarea actuala. QI<20. pe care OMS doreste sa o impuna tuturor tarilor europene (CIM. disproportionata. Chiar si în forma usoara. înainte de 18 luni de viata extrauterina. Aceasta forma de insuficienta. intelectul de limita prezinta un QI cuprins între 70-85. Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare.

Tendinta de agregare familiala a cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de mariaj asortativ. afectiuni somatice severe (dispepsii. dezechilibre hidroelectrolitice. Influente organice în retardul mintal Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. în sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal. insuficienta cardiaca. actionând într-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central. parazitare. cauze variate. intoxicatii acute sau cronice. Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere pâna la schimbari minore de dezvoltare. înca fragil. traumatisme cranio-cerebrale. Boli dobândite în perioada postnatala ulterioara. În aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic. Shaw. complicatii post tuse convulsiva. scarlatina. suferinte circulatorii cerebrale. S-au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ 75-90% din retardatii sever care sunt institutionalizati (Crome. etc. vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni. Patologie conditionata prenatal. cele mai comune sunt. microcefalia. parotidita epidemica. Etiopatogeneza Cauzalitatea retardului psihic este complexa. determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata. Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice între neuroni. distrofie.(ajunge la 40-60% dupa 2-3 cazuri). defectele educative majore. metabolice. a unor factori externi. În primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa între 102 . 1972. genetici. lezional. în aparitia întârzierilor mintale. organogenetici. bolile genetice de metabolism. carente alimentare prelungite. cei familiali. poate suferi în urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite). Factorii psihosociali. demonstrând existenta acestor modificari în creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental. epilepsie. cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile. varicela. În urma unor studii de microscopie electronica. hidrocefalie. Stern. vor duce la esec cognitiv. a determinat intensificarea studiilor neuropatologice în trisomia 21. La fel. indirect. hidrocefalia. prezentatii vicioase. emotionale. etc. în ordinea frecventei: cromozomopatiile. icter nuclear postincompatibilitate Rh. factorii sociogenici.. instrumenta care. Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele în vârsta cu sindrom Down. hepatita. distocii de dinamica uterina. nasteri precipitate sau prelungite. sociali. ca si deficite senzoriale. Asocierea poate fi directa. bolile multifactoriale (în care exista si componenta ereditara). asa cum se întâmpla în paralizia cerebrala. circulara de cordon. Creierul. Dintre cauzele cu actiune prenatala. Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. displaziile neuroectodermale. embriofetopatiile. 1987). bronhopneumonii. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite în functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice în momentul actiunii ei. boli endocrine). sau postinflamatorii. Patologie dobândita postnatal Boli dobândite în perioada perinatala. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. 4. sau poate fi indirecta. gripa. alergii. edematos. ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos.

Se cunoaste "povestea" nefericita a copiilor-lup. demonstrând ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile. copiilor cu defeciente senzoriale. cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat). problematica deprivarii materne este scoasa la lumina înca din 1943 de Goldfarb. Alcoolismul cronic familial este un factor major de sociogenie. conditii sociale defavorabile. inhibitie pâna la mutism. În plus. Pe lânga retardul real. deoarece în familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu înrautatirea conditiilor de educatie. Spitz afirma ca atunci când despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani apare "depresia anaclitica": tristete. instrumentale. Cea mai mare raspândire a retardarii mintale a fost gasita în mediile muncitorilor necalificati. stereotipe. Cu cât familia are mai multi membri. parasiti în padure. incapacitate de a retine cele învatate. Este vorba despre un sindrom de întârziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor înca din primele luni de viata si crescuti în spitale. cu tulburari emotionale. Dupa 5-6 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale. cu infantilism caracterial.Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata. care la rândul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective. fragilizându-i. plâns. frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor în fata unui rezultat slab. Dupa un timp îndelungat de izolare ei vor prezenta înapoiere mintala. în favoarea primei. orfelinate. îl cultivam. supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta în fata selectiei naturale. tulburari comportamentale. Acest capitol. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti în leaganele de copii. creând probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. apatici. copiii devin pasivi. Pentru prescolari întârzierile mintale sunt cu 30% mai crescute în gradinite cu regim saptamânal.statutul social si nivelul intelectual. scadere rapida în greutate. care au nevoie de o stimulare particulara în raport cu copiii normali. la pierderea apetitului normal pentru învatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. Descurajarea duce la dezgust pentru studiu. Aceste familii înghesuite în locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate. Pe de alta parte. unde exista o mortalitate infantila crescuta. crescuti de animale. oricât au fost de bine îngrijiti si stimulati dupa vârsta de 3 ani. Anglosaxonii au facut studii riguroase. Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. toate neajunsurile din viata de fiecare zi asigurând o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor. cu facies inexpresiv. corelatia apare abia de la 3 ani. dificultati în stabilirea contactelor sociale. exista modelul familial de care ne desprindem greu. explicabila prin îngrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. carente alimentare. într-o atitudine generala demisiva sau agresiva. Cercetari românesti au relevat diferente semnificative între dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptamânala. viciat. El este cel care genereaza conflicte. care consta într-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi. Perturbarea puternica 103 . cu atât rezultatele medii la testele de inteligenta scad. anorexie. si 1945 de Spitz si atât de atent descrisa de Bowlby care introduce si termenul de "hospitalism". Raspunsurile lui sunt nesigure. cum ar fi frica de esec. patologie importanta. Melanie Klein descrie la copiii scolari asa numita "falsa oligofrenie". este descris de M. marcându-i. asa cum este. cautat în etipatogenia handicapului. esec scolar. timiditate. care. insomnie. au ramas într-un stadiu animaloid de dezvoltare. si-l ducem cu noi în viata. fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus.

Tablou clinic Simptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei. sau conducând la aparitia timiditatii. vârsta mintala. sexuale. 5. Cauzalitatea retardului psihic. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale întârzierii mintale: usoara. extremitatilor. în general. Conduita este particulara. încurajare. dependenta de anturaj. 104 . modificari de forma si continut ale cutiei craniene. stângacie motorie. automate. coloanei vertebrale. exagerând anxietati în situatii torpide. incapacitate de a se concentra în directa unei activitati cu scop. anomalii ale nasului.a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu. Tipul eretic este dominat de neliniste. pentru a nu face erori de diagnostic. fie pe cea torpida. organelor interne. mergând fie pe linie eretica. al formelor etiologice de manifestare. explozii afective. palatului dentar. în functie de coeficientul de inteligenta. de activitatea endocrina si vegetativa si nu de spontaneitatea. Interventia neadecvata a celor din jur amplifica tabloul clinic. hipochinezie. de intensitate variabila. Retardul psihic este global. al vârstei cronologice. pot exista implicatii de ordin somatic. De aceea. excitabilitate crescuta. Aprecierea lor se face. impulsivitate. predispozanti si determinanti într-o maniera în care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei. ochilor. moderata. Indiferent de etiologie. Tocmai datorita slabei posibilitati de adaptare. Intensitatea retardului psihic. el presupune o ramânere în urma a dezvoltarii personalitatii fata de normalul de vârsta. psihopatice. inertie. semne de focar. de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. nevrotice. la care se poate adauga si intelectul de limita. al intensitatii. simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual. comun tuturor gradelor de intensitate. tendinte clastice. abdomenului. severa si profunda. agresive. creativitatea. afectivitate. deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament. miscari stereotipe. uneori chiar reactii psihotice. de agresiune.1. Pot apare: deficiente de auz. Important din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara. de vedere. 3. de vârsta cronologica la care este examinat cazul. În functie de vârsta la care s-a instalat deficienta. care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a trai. tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare: 1. crescând expozivitatea în cazul celor eretici. buzelor. 5. pedagogie diferentiata. 2. Uneori se va ajunge pâna la delicte materiale. sau de suprapunerea factorilor favorizanti. modificari trofice. mobilitate excesiva. adesea intricata. curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. statura mica sau crestere exagerata. ridica de multe ori probleme legate de un determinism initial si de agresiuni ulterioare care înrautatesc nivelul cognitiv individual. excitabilitate scazuta. Este caracteristica dependenta psihica de instincte. Tulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare când insultul actioneaza mai precoce. Tipul torpid se caracterizeaza prin apatie. criteriul sociabilitatii. viata este saraca.

Gratie capacitatilor psihice scazute.În proportie de 35% din cazuri s-au descris tulburari neurologice de motricitate. Cu toata stradania si cu ajutorul celor din jur. Perceptia lor este mai putin exacta. talentul la desen. Insuficienta în domeniul reactiilor afective de tip superior. Deficientele în domeniul comportamentului social al handicapatilor se datoresc în mare parte esecului conditiilor de mediu existente în mentinerea si dezvoltarea lui. Vârsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu cea a copilului între 7 si 10-12 ani. neîndemânatice. dispozitia si excitabilitatea exagerata. este evidenta la adolescenti. Pe de o parte cele simptomatice caracteristice bolii. instabilitatii. de exagerari sau pervertiri. muzica. În unele sindroame malformative. Pot termina. 5.1. Majoritatea cazurilor reusesc sa se încadreze într-o activitate productiva. cât si în mediul sau familial (V. gândirea elementara. tulburarilor de personalitate. Comportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului în care se afla si de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic în contact. pictura. De aceea se impune urmarirea în timp a acestor copii si eventual tratament corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor. iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca fiinta sociala. legata de concret. existând o capacitate elementara de insertie sociala. Suferinta umana se exprima prin doua categorii de manifestari. devotament. mai putin în cel al functiilor afectiv-volitive si numai arareori exista o simptomatologie somatica. memoria mecanica. cu tendinte explozive. Capacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta sociala. fac din ei unelte de executie în mâna unor delincventi psihopati. afectiv prezinta o labilitate marcata. acesti copii nu pot promova clasa în conditiile unei exigente corespunzatoare. vâscozitate în gândire si limbaj. morale. caracterului greoi în gândire si activitate. cum ar fi memoria mecanica. prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce în momentul suprapunerii crizelor epileptice. actionând ca elemente de executie sub supravegherea atenta a altor persoane. Viata instinctiva este dominata. S-a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica pâna la 54% din totalul retardarilor profunde si pâna la 16% din cele usoare.Ghiran). pareze de tip spastic. Întârzierea mintala usoara. recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara. Sunt descrise si modificari caracteriale de tip epileptic: lentoare. neîndemânarii. în conditiile unui învatamânt special. Retardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate. afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. fara acces la abstract si logic. mai ales a sentimentelor etice. opt clase elementare. adesea. semnificând masura în care un individ se asociaza si interactioneaza atât în societate în general. sunt sarace. paralizii. atentia instabila. Insuficienta este mai pregnanta în domeniul capacitatilor intelectuale.1. gestice. Dizarmonia. extrapiramidal. sechelaritatea postmeningoencefalita. Pe fondul capacitatilor insuficiente se întâlnesc si achizitii normale sau formal exagerate. suferinta perinatala. posibilitatea scolarizarii în scoli ajutatoare. alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare. Miscarile voluntare. urmate de o scoala speciala. inegalitatea în dezvoltarea functiilor psihice. traumatismul cranio-cerebral. stângaciei. Chiar daca diagnosticul a scapat anterior. este posibila dezadaptarea si lipsa de 105 . nestatorniciei. QI=52-67. irascibilitatii si tendintei la reactii primitive. cu valori intelectuale bune.

Sunt greoi. în caz de nesupraveghere. Limbajul lor verbal este sarac si defectuos. Afectiv. labili afectiv. În perioada de adult vârsta minima corespunde copilului de 3 ani sub raportul dezvoltarii limbajului. prostitutie. Expresia fetei este îndobitocita. manânca necontrolat. Încadrarea în familie nu este posibila. Încadrarea lor se poate face în camine-scoala si vizeaza însusirea unor deprinderi elementare si a unor operatii simple de munca. se plânge de nedreptate. Întârzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu QI mai mic de 20. afectuosi). Nu recunosc rudele. Coeficientul intelectual este cuprins între 68-85 (dupa unii autori 90). lipsite de sens.1. Chiar si în clasele primare acesti copii s-au evidentiat prin tulburari dislexice. dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de satisfacut. limbajul scris nu este posibil. iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare.3. sau torpida (docili. sunt incapabili sa se autoconduca. Dupa îndelungate exercitii pot însusi deprinderile de autoservire (spalat. stângaci. îmbracat. disgrafice. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli. discalculice. cersetorie. disforici. sau dimpotriva. iar insertia sociala este practic imposibila. automate. odata cu cresterea complexitatii materiei supusa învatarii. posibilitatile de abstractizare sunt modeste. Pubertatea nu se instaleaza. Miscarile sunt stereotipe. vagabondaj. stupida. Intelectul de limita a fost de curând individualizat.2.1. a exigentelor si a gradului de abstractizare impus de cunoastere. instabili. cuprinzând cazurile cu QI între 20 si 51 sau partial educabile. Majoritatea sunt încadrati în familii. 106 .rezistenta a individului la conditiile profesionale.1. nu au perseverenta în munca. ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii cerintelor scolare si sociale. Viata lor psihica se limiteaza la reflexe neconditionate. vârsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport. sunt indiferenti la stimulari exterioare. 5. Pot fi încadrati într-o activitate productiva de obiecte de uz casnic. cu tendinte auto si heteroagresive. Întârzierea mintala moderata si severa reprezinta aproximativ 20% din totalul retardelor. autoalimentare). superficiali în achitarea obligatiilor scolare. cu existenta predominant vegetativa. nu râd. necesitând ajutor sustinut din partea familiei. fapt care nu permite instructia. Operatiile de gândire se desfasoara cu dificultate. pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social. cu tendinta la reactii explozive. se autoservesc la nivel elementar. sunt lenti. rautaciosi. comparabil cu cel al anteprescolarului. sunt neîndemânatici. de cele mai multe ori repartizându-se în camine-spital. 5. Îsi schimba mereu locul de munca. dar din clasa a cincea încep sa întâmpine dificultati. paralel cu comportamentul. Sunt neinstructibili scolar. Somatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea rezistentei organismului si la o viata scurta. Pubertatea se instaleaza tardiv. fie de pervertire. fiind capabili sa-si întretina igiena personala. au dificultati de mers. Slaba capacitate de inhibitie. tendintele impulsive agresive duc. sunt capabili eventual de afecte patologice. forta musculara scazuta. nu plâng.4. 5. se pot înscrie fie pe linie eretica (egoisti. Nu se pot autoservi. limbajul presupune numai emiterea unor sunete nearticulate. în general. Copiii cu intelect de limita se comporta satisfacator pâna în clasa a patra. cu ura înversunata pe cei din jur). la comiterea unor delicte.

incapacitatea de a se adapta social. diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur si considerat ca o eroare înainte de 6-7 ani. Între 6 si 7 ani. 1994). usureaza mai mult diagnosticul. Pe lânga o anamneza foarte amanuntita si un examen clinic complex. pot determina oprirea sau regresul psihomotor tranzitor. diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru încadrarea lor corecta. când si posibilitatile terapeutice sunt depasite. electroencefalograma. depistarii microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului (Rutter. în primul rând. cu posibilitati de recuperare odata cu însanatosirea somatica. între diferitele forme ale retardului psihic. bronho-pneumonie. ridica probleme deosebite de încadrare în cazul vârstei mici si a handicapului modest. diagnosticul mai sigur si invers. pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice. parazitologice. 1996). evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (QI. afectiuni gastro-intestinale prelungite. Din perspectiva cronologica. disproportia între vârsta mintala si cea cronologica este mai mare. rahitism grav. Cerintele scolare impuse copiilor dupa 7 ani fac posibil diagnosticul cu usurinta. achizitii si cunostinte. vârsta mintala. de încadrarea în câmpul muncii. dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s-a considerat încheiat. 107 . Dupa 16 ani.Insuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate. într-un ritm evident inferior normalului. examinari genetice. acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala. etc. Afectiuni somatice diverse: tusea convulsiva. În aceasta etapa de vârsta asistenta este prevalent medicala. a interesului scolar. constituie argumente importante pentru diagnostic (Dyrborg. de satisfacere a obligatiilor militare. tomografie computerizata. Diagnosticul diferential se impune. a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. 6. Diagnosticul. Cu cât vârsta cronologica este mai mare. De aceea. inferioritate. iar asistenta devine prevalent instructiv-educativa. tabloul clinic este diferit si impune exigente diagnostice particulare. usor de stabilit la copilul mai mare. Insuficienta psihica secundara (dementa). aprecierea psihomotricitatii). 6. imunologice. la scaderea nivelului aspirational. iar asistenta devine prevalent sociala. noile cerinte de încadrare sociala. Diagnostic pozitiv si diferential Pentru stabilirea cât mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de vârsta. înca din primii ani de viata. în contextul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii. biologice.. impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate. etc. scolar si profesional corespunzator vârstei. Ca adulti. nivel de dezvoltare al limbajului. Retardul. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei. Datele de anamneza care releva prezenta întârzierii în dezvoltarea psiho-motorie si a limbajului. dar si de noile cerinte adaptative. distrofie. la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale. Cronologie. se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala. La examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psihomotorie. de stabilire a relatiilor cu sexul opus.2.

spitalizati îndelung). disgrafie. Forma clinico-etiologica. senzoriale. ea depinzând de o multitudine de factori: cantitatea si calitatea resurselor intelectuale. tulburari de spatialitate. abandonul. dislexie. simptomatologia somatica polimorfa. existenta unor afectiuni între care epilepsia este cel mai frecvent întâlnita. de limbaj si emotional-volitive. ci depinde mai curând de instabilitate. dislalie. Faciesul inteligent al copilului. Evaluarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala. cu tulburari mnestice secundare. precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile emotionale. medii subculturale. ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii. fizice. aparitia simptomatologiei dupa un interval de dezvoltare normala. de angajament cu care familia consimte sa se implice în actul terapeutic. Valorificarea optima a posibilitatilor de dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine. Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei. dupa traume psiho-afective. Prezenta unor deficiente senzoriale. privatiuni de joc. pot întuneca prognosticul. metodele terapeutice utilizate. discalculie. mediul subcultural. mergând spre ameliorarea tabloului clinic. Capacitatea de a se dezvolta si de a-si însusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. atitudinea hiperprotectiva. tulburarile neurologice asociate. senzoriale. ea are posibilitati de recuperabilitate. atitudini. pot apare si în diferite forme de hospitalism. Psihozele infantile (autismul Kanner si mai ales autismul atipic) ridica probleme diagnostice. Reusita profesionala nu implica gândirea verbal-logica. severitatea handicapului mental. S-a observat ca randamentul în munca a deficientului mintal este mai bun decât prognosticul scolar. Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea încadrarii în familie si în societate. motorii. jocul bizar. înseamna ca. în discordanta cu performantele lui. Adaptarea profesionala nu este în functie strict de coeficientul de inteligenta. de asemenea cei cu tulburari emotionale. precum si factorii neintelectuali de personalitate (motivatii. nu pot valida posibilitatile potentiale. motorii sau afectiv-comportamentale. lasând impresia unui retard aparent. în anumite conditii si cu anumite limite. de tulburari afective asociate si de posibilitatile concrete de încadrare. Disritmiile dezvoltarii pot fi: constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere. 7. permit orientarea spre diagnosticul de psihoza. ambliopie. absenta (la investigatiile paraclinice) a unor semne evocatoare de leziuni cerebrale organice. Evolutie si prognostic Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta. întrucât motivatia în procesul muncii este mult mai puternica si adecvata.Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie. Integrarea deficientului mintal într-un 108 . Se face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie (copii abandonati. reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama în aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu întârziere mintala. încarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva. a maladiilor somatice cronice. atitudinea rejectiva. dar cu nivel intelectual normal. etc.) care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa în parte deficienta mintala a individului.

neurolog. Ei vor fi deprinsi (fara a neglija pe ceilalti copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu schema terapeutica. în special senzoriale. Principii terapeutice Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru. în conditiile implicarii nemijlocite a familiei. cresterea posibilitatilor de memorare.2.1. 109 . etc. Tratamentul medicamentos vizeaza: 8. Ea vizeaza. 8. Încadrarea familiala. pediatru. masaj galvanic.3. educatordefectolog. Familia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie. include programul de scolarizare al: . familia.3.. cure balneare în sanatorii specializate (Oradea. Tratamentul specific este posibil doar în unele situatii particulare cum ar fi: hipotiroidismul congenital. În diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama în special de gradul handicapului si structura resurselor existente.3. galactozemia.1. fizioterapie.4. 8. în functie de parametrii deficientei: 8.2. Educatia fizica. însusirea unei meserii pe care sa o poata profesa într-un grup social organizat). diferentiate si individualizate.liminarului (scoala normala). roborare. calcul. formarea unor deprinderi de munca. stiut fiind.1.întârziatului mintal usor (scoala speciala ajutatoare). Deficientele motorii necesita. Tratamentul bolilor somatice asociate. Techirghiol). Corectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate. însusirea deprinderilor de autoservire si munca.2. Metode de instructie. Tratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice. ionizari. dar si în scoli speciale pentru deficienti si în spitale.1. scris. ei au avantajul unor raporturi mai naturale si a unei comunicari mai complexe cu acesta. pe lânga terapia antispastica. fetopatia toxoplasmotica sau în unele boli genetice de metabolism (fenilcetonuria.1. Educatia intelectuala: citit.1.1. procesul de socializare. adaptate deficientelor motorii. Obiectul terapeutic principal consta în stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile. kinetoterapeut. ca mai ales la copilul mic. de ajutor si cooperare pe care o au ceilalti fata de el.1. psiholog. endocrinolog. Educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie. 8.3.3. Parintii trebuie ajutati si învatati sa accepte realitatea. asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime. de atitudinea de întelegere. maistri. sa continue actul terapeutic în conditiile situatiilor cotidiene. cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare.5. Pedagogia este eficienta nu numai în scoli de masa. 8. aplicate precoce cu perseverenta. 8. motorii sau emotionale. 8. 8. ameliorarea metabolismului cerebral. 8. Psihostimulare.3.colectiv de munca depinde si de particularitatile colectivului. de eventualitatea existentei unor deficiente asociate. logoped. mediind astfel. Prognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale (posibilitati de autoservire. gimnastica medicala sistematizata. 8.). interventii chirurgicale (tenotomii). . Terapia manifestarilor convulsivante epileptice. 8. cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare.

Profilaxie Caracterul de deficienta ireversibila a întârzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. În alta boala metabolica. fetoscopia. Se fac testari neonatale în maternitati pentru depistarea unor boli. orientarea spre o forma de învatamânt corespunzatoare.3. în special enzimopatiile si hemoglobinopatiile. se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda Beutler-Baludo (se efectueaza din sângele din cordonul ombilical). Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 40 de maladii metabolice ereditare. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. Diagnosticul antenatal are o importanta mare în depistarea unor afectiuni. Metodele des folosite sunt: ultrasonografia. testarea biochimica si testarea moleculara. indicate în terapia deficientului mintal. în Suedia. Exista comisii de diagnostic si triaj care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel judetean. insalubre si mediului familial instabil. hidrocefalii.4. în functie de gradul handicapului. locuintei necorespunzatoare. orientare profesionala. organizata si dirijata de catre societate si urmaresc depistarea si îndepartarea tuturor factorilor de risc. Ultrasonografia poate determina dupa saptamâna a 14-a de viata intrauterina diametrul biparietal evidentiind microcefalii.5. consultul si sfatul genetic).3.8. Ele se constituie ca o actiune cu caracter general. 8. încadrare în munca. Atitudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale. Fenilalaninemia se determina prin testul Guthrie dupa ziua a 3-a de viata. Ele supravegheaza acordarea ajutorului material cuvenit prin lege. galactozemia. anencefalii. social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial. amniografia. S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa în clasele sociale inferioare. Educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala în vederea integrarii socio-profesionale.4. etc. cu incompatibilitate Rh sau de grup. preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale. Aplicarea sistematica a unor programe de educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavantajate cultural si altor copii cu risc crescut de interesare neuropsihica. Pentru depistarea hipotiroidismului. institutionalizare. Screening în masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face în mai multe regiuni ale tarii. 9. La aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini patologice. a dus la reducerea semnificativa a prevalentei întârzierii mintale usoare sub 1% fata de media internationala de 3-5%. screening-ul se face numai în regiunile cu risc crescut si s-ar impune extinderea lui în populatia generala. În cadrul acestor masuri se înscriu: grija pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic. 110 . dispensarizarea gravidei. nou-nascutului si a copilului. tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului. vaccinarile. 8. inclusiv în Cluj. deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei. odata cu cresterea aportului de proteine alimentare. subculturalitatii. dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal. Educatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei. testarea serica materna. amniocenteza.

medicamente). Spre deosebire de retardul psihic primar. personalitatea devine lipsita de unitate. întelegerea. Tumorile cerebrale. limbajul si judecata. igiena personala. Prin pierderea calitatilor anterioare. vârsta. Infectiile (meningoencefalite). incluzând memoria. de nivelul atins în dezvoltarea functiilor psihice. Cazurile severe de epilepsie duc. În sifilis (paralizia juvenila progresiva) sindromul demential este primul semn. orientarea. calculul. encefalita demielinizanta difuza Schilder-Foix. dar momentul actiunii insultului este diferit. de etiologie. în functie de vârsta la care se instaleaza degradarea. pot duce la aparitia sindromului demential. anturajul prin raspunsuri la stimuli. gândirea. care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara în discordanta cu posibilitatile prezente (oscilante între retardul usor si cel profund).O alta forma a profilaxiei este sfatul genetic. scaderea capacitatii de concentrare. Tulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate. terenul pe care se dezvolta. irascibilitate. câte o portiune de cer senin. înrautatirii tabloului clinic. în functie de agentul etiologic. 111 . traumatismele cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica). capacitatea de a învata. suferintele circulatorii cerebrale. uneori. cu o insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale. Etiologia este. inclusiv excretia. în cel secundar exista posibilitatea agravarii. labilitate afectiva. de obicei de natura cronica sau progresiva. alergiile. alcool. în care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare. intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci. Tabloul clinic se compara cu aspectul unui cer înnorat pe care apare. INSUFICIENŢA PSIHICA SECUNDARA Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa încheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. alimentarea. bolnavul uimind. asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal. la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. Dementa produce un declin apreciabil în functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale cum ar fi spalatul. În traumatismele cranio-cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale. insuficienta endocrina. Tablou clinic Simptomatologia este polimorfa. în timp. dismnezie (mai bine conturat în procesele expansive cu evolutie lenta si în leucoencefalita limfocitara). din loc în loc. oxid de carbon. Ea se datoreaza unei boli a creierului. excitabilitate. îmbracatul. coerenta si continuitate. În encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva. encefalita subacuta Van Bogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic. Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. în mare parte. progresiunii procesului de degradare a personalitatii. Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala. în cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit.

etc. proteinograma. pierderea initiativei. debilitate motorie. analize toxicologice. pierderea vederii. sau crize epileptice. a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv. împreuna cu entitatile corespunzatoare vârstei adultului. în functie de caz si de rezultatul examenului clinic. Dupa 4-5 astfel de episoade. rezonanta magnetica nucleara. încetinirea vitezei de asociere. examen complex al lichidului cefalorahidian. fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila.0. datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta)..09. conducând în 1-2 ani la deces. incapacitatea de a sesiza situatiile noi. apraxie.4. apatie. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida. incapacitatea de a dispune de cunostintele acumulate pâna atunci. scaderea atentiei. Ca simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. aparitia ei nu este exclusa la vârste mici. embolii. fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central.1. miscari coreo-atetozice).Sindromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernamântului si a criticii. imposibilitatea de a sesiza esenta unui fenomen. nistagmus. hemoragie.00-F. examen oftalmologic. investigatiile 112 . lentoare. electroencefalograma. Tulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor. reducerea spontaneitatii. îngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior. de a prevedea consecintele unei actiuni simple. determinari sanguine (probe inflamatorii. editia a zecea (ICD-10). tratate simptomatic (între vârsta de 7 si 9 ani a baiatului). Avem în evidenta un astfel de caz. numai la propriile necesitati fiziologice.02. distonie neurovegetativa). dozari hormonale. în conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si Problemelor de Sanatate. caracteristica electroencefalografica de tip trifazic. dificultati în rezolvarea problemelor si la citit. VDRL. Tulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. hiperreflexie. pierderea interesului pentru scopuri mai înalte. cerebeloase. retragerea sociala. posibila ataxie. Pot fi semne majore (piramidale. "Tulburarile mintale organice inclusiv simptomatice". care ar putea include si problematica vârstei de dezvoltare sunt: F. strabism. tomografie computerizata. Dementa vasculara are debut acut. colesterol. Încadrarea nozologica actuala. de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi. Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomandându-se diferentiat. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil. F. F.02. radiografii craniene în diferite incidente. lipide. însotita de simptome extrapiramidale (tremur. în masura sa ne orienteze pornind de la suspiciunea etiologica initiala. anticorpi). dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze. Conform clasificarii acceptate de Organizatia Mondiala a Sanatatii. nervi cranieni). cu debut de obicei la vârsta mijlocie si înaintata. slaba capacitate de concentrare a atentiei. incontinenta afectiva. rigiditate. devastatoare. evolutie subacuta. extrapiramidale.1. cu evolutie acuta. fara a se specifica. sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa. boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus. Dementa în boala cu virusul imunodeficientei umane dobândite (HIV) se caracterizeaza prin tulburari mnestice. de a memora sau de a evoca cele memorate. Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva. copil infectat cu virus HIV. insuficienta psihica secundara se codifica în capitolele F. agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore.

Computer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. Cele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de învatare). În lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. pretentiosi. uneori grava. afazie. cu accese de furie la frustrari minore. dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. epilepsie. tulburari cardiovasculare. hipertonie. Regresul poate fi reversibil. microcefalie. convulsii. apare o denivelare psihica. lipsiti de elasticitate.8. În evolutie apare un sindrom piramidal bilateral. hemiplegie. Boala este letala. hipertermie. include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon. Urmarit evolutiv. Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. surditate. In ICD se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV. degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson). Când operatia afecteaza difuz creierul. edem papilar. iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. obnubilare initiala. F. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii. cu oxid de carbon. Sunt greoi în gândire.de laborator depisteaza infestatia HIV. Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza. în aceste cazuri degradarea este stationara. copilul progresând din nou dupa interventia chirurgicala reusita. disfunctii neurologice reziduale (paralizie. tulburari de echilibru. F. tulburari senzitive (cecitate. acalculie). afazie). se instaleaza o stare generala alterata. bauturi alcoolice. tulburari de somn si alimentare. ciuperci (Amanita muscaria). egocentrici. varsaturi. Sunt copii egoisti. deficit de vitamina B 12. marcati de tulburari de limbaj si stereotipii. în procesele expansive cerebeloase si de ventricul IV pe lânga tulburarile starii de constienta. chiar daca supravietuirea va fi asigurata. aderenta. surditate) si de limbaj (dizartrie. deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire. clasificate în alta parte.07. Atinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. vâscozitate. fara caracter familial. Se caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare.1. Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase. cum ar fi vorbirea. apare în fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva. apraxie. Proteinele sunt crescute în lichidul cefalorahidian. Dementa în alte boli specificate. de creativitate. Dementa care însoteste tumorile cerebrale poate apare în contextul unui acompaniament clinic variabil. sau anumiti centri importanti. Neurologic se instaleaza tremor. hipotrofie staturo-ponderala. deficienta în starea psihica poate persista ca o stare reziduala. paloare. hipotiroidismul dobândit. 113 . Boala debuteaza în jurul vârstei de 5-12 ani cu afazie. sunt crescute si gammaglobulinele. apatie sau iritabilitate. în functie de vârsta si de agentul infectios. Indiferent de natura toxicului. apoi coma.02. caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare. episod psihotic acut. Simptomele difera de la un individ la altul. cele mai putin fixate. Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente înca din copilaria mica. calcificarea ganglionilor bazali. Somatic exista o micropoliadenopatie generalizata. La iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie. hipercalcemie. controlul sfincterian. tripanosomiaza. hiperreflexie. cu disociatie albumino-citologica.

reducerea tolerantei la stress. iritabilitate. iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare în 2 ani de la debut. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte. Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului. sau crize convulsive majore. În intoxicatii evolutia poate fi relativ stationara. Tabloul clinic este cel de encefalita. dispraxie. acest gen de patologie poate debuta la orice vârsta. incluzii virale intranucleare în neuroni si în celulele gliale. cât la greutatea în achizitionarea de noi cunostinte si în utilizarea celor vechi.2. Apar mioclonii axiale. Evolutia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. în jurul vârstei de 8-14 ani. esec scolar. Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker). bolnavul devine gatos. Este încadrata în bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. în majoritatea cazurilor. F. de cele mai multe ori nu este vorba de un regres. ameteala. Ca îndreptar diagnostic pentru capitolul "Tulburari mentale organice. Tratamentul este profilactic prin vaccinari corespunzatoare. emotivitate crescuta. inclusiv simptomatice" se specifica faptul ca. insomnie. oboseala. unul pentru sindromul psihopatologic. generalizate. În faza terminala. Clinic se descriu modificari caracteriale.07. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar decât tulburarile psihocaracteriale. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 6-7 ani de la infectia primara rujeolica si apare. Este rar întâlnita astazi. performante intelectuale reduse.Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert are un determinism viral. În aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic). cu evolutie progresiva spre dementa. Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului. manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice. În cazurile usoare. educatie sanitara. Aceste simptome se însotesc de depresie sau anxietate. prevenirea traumatismelor. localizata la nivelul sistemului nervos central. În sânge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28. Semnelor de deficit intelectual. ci de o oprire în dezvoltarea psihica. dificultati de concentrare. ablatie chirurgicala a proceselor tumorale. În lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute. intoxicatiilor. desi tinde sa apara la adult si vârstnic. exista riscul agravarii dezadaptarii socio-familiale. a encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv pâna ajunge globala. cu tulburari comportamentale pe primul plan. de regula. Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica. modificari ale personalitatii. În cazul paraliziei juvenile progresive. nu mai poate fi mobilizat din pat. apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie. celalalt pentru tulburarea de fond. 114 . apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee. iar anticorpii antirujeolici sunt prezenti inconstant. iar decesul survine prin intercurente (rezistenta generala a organismului este scazuta). cel putin teoretic. Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar. rarefactie a neuronilor corticali si glioza. utilizarea a doua coduri pentru diagnostic. Este necesara. hemiplegie. alterari ale memoriei.

Aproape 50 % din adultii abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul. care fiind orientata asupra copilului. adultul abuzator a fost el însusi un copil abuzat. apoi se stabilizeaza la aproximativ trei copii din o mie. Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita. fapta ilegala. compulsivitate. apatici.(W. Copiii abuzati sunt la rândul lor frecvent pisalogi. . psihic sau sexual un copil. abuzul este o actiune sau inactiune. ABUZUL ASUPRA COPILULUI Definirea abuzului asupra copilului Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere: . abuzul este încalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului. în Dictionarul explicativ al limbii române. atunci când nu exista posibilitati de autoservire se va face repartizarea în institutii sanatoriale de cura cronica. anxiosi. Se impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale. C. în functie de natura bolii. tratamentul este simptomatic.Dupa instalarea semnelor de deficit psihic. Date epidemiologice Goodman în "Psihiatrie infantila" afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din Registrul de Protectie al Copilului.Hartgers. abuzul este definit ca: încalcare a legalitatii. Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori: un nivel scazut de empatie. cu protectie sociala. încapatânati. s-a estimat ca doar 10% din parintii abuzatori pot fi clasificati ca "bolnavi mintali" (Kempl.Black. Abuzul fatal apare la un copil din zece mii. .Harrington.în sens general. Aceasta cifra este dubla în primul an de viata.În ciuda conceptiei populare care nu poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic. nu surâd si deci este mai dificil de trait cu ei decât cu copiii "normali" (D. 1973). de rigiditate. M.Langeland. Aspecte etiopatogenetice Factori etiopatogenetici psihologici Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si experiente personale care caracterizeaza parintele cu risc asa-numit "patologic".din punct de vedere juridic.din punct de vedere medical. diferite slabiciuni de caracter la care se poate adauga consumul de alcool sau droguri. negativisti. aceste abuzuri fiind comune în primul an de viata. posesivitate. plângareti. dependenta. cu vârsta între 0-18 ani. care conduc adultul la o lipsa de inhibitie în exprimarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive. 115 . pusi pe încurcaturi. îi afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive. iar violenta produce un handicap mintal. În fine. 1998). dupa care urmeaza o stopare considerabila. o slaba stima de sine. 1998). Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate scazuta la nastere) si sufera de handicapuri fizice sau mintale.

116 . dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. iar copiilor un rol de supunere în fata autoritatii parentale. Violenta împotriva copiilor este una din formele de exprimare si de rezolutie a stresului. care devin tot atâtia factori de risc ai abuzurilor si neglijentei. instabilitatea relatiilor conjugale. ca si a celei de ajutor social. agresive.Copiii handicapati sau bolnavi sunt mai expusi din cauza nevoilor de ajutor si de sustinere adresate parintilor. Principalii factori la care se fac referiri în general în literatura. Substimularea si în particular somajul sunt. Factori etiopatogenetici ecologici . somajul prelungit poate conduce parintele la pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica. Reteaua de ajutor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr-un nivel scazut si prin saracia ajutorului disponibil. sexul si în mod particular clasa de apartenenta sociala sunt variabilele considerate. creând un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei. gradul de insularitate. sunt trairea de catre parinte a experientelor de abuz si/sau de neglijenta în copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care confera tatalui un rol disciplinar. pe care o regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze în acest mod atunci când sunt expusi unor conditii de viata stresante. gradul de participare la organizatii sociale si religioase. La nivel de viata intrafamiliala. substimulare. Pierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la exprimarea violenta a frustrarilor sale în acel moment. ajutor material). Vârsta. de asemenea. insecuritate economica. Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de familii maltratate. Se poate ridica întrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a abuzului. Statisticile asupra parintilor abuzivi arata o suprareprezentare a parintilor tineri. Factori etiopatogenetici sociali Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social în care evolueaza. si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o întretin la acestia din urma. care alimenteaza stresul parintilor abuzatori. Parintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala (asistenta fizica. cognitiva (consiliere. s-au pus în evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala. în particular a mamelor tinere. somaj. Violenta împotriva copiilor se rescrie într-un model de viata familiala marcata de relatii tensionate. in conditii concrete de viata: locuinta inadecvata. asociate cu abuzurile si neglijenta. munca istovitoare. Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice si socio-economice ale societatii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a neglijentei. întarire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la presiunea mediului. Mai multe studii au observat ca parintii provenind din medii socioeconomice defavorizate sunt suprareprezentati în populatia parintilor abuzatori. Se masoara astfel întinderea retelei sociale. Principala variabila sociala pusa în relatie cu abuzurile si neglijenta este totusi clasa sociala. frecventa contactului cu membrii acestor doua retele. ce îl predispun la pierderea controlului asupra comportamentului în fata cerintelor si problemelor copilului.

etc. Centrândusi eforturile pe demonstrarea importantei ajutorului social în cercetarea etiologiei abuzurilor si neglijentei si în practica profesionala preventiva. Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si medical. cazurile sunt în general raportate de catre sursele institutionale (scoli. cât si al faptelor diverse locale. Abordarea ecologica clasifica cartierele dupa nivelul lor de risc în functie de capacitatea lor de a ajuta si a sustine familiile. Clasificarea abuzului Tipurile de maltratare includ: 1. gradul de reciprocitate în sustinere. a afectivitatii. a facilitatilor de transport constituie tot atâtea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut. a stimularii. . Abuzul sexual: penetrativ. abordarea ecologica va relativiza aceasta ipoteza. la fete si la baieti (R. un loc de ancorare sociala care fondeaza.Goodman. În cartierele cu risc scazut semnalarea cazurilor de abuz e facuta. 1997).întârzierea sau imposibilitatea de a cauta ajutor medical. de catre cetateni. Atât la nivelul politicii internationale. extrafamilial.precum si componente calitative ca satisfactia fata de ajutorul primit. a unei supravegheri. Aceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este. prin aceasta întelegând vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor. 3. 2. Cartierul este pus în relatie cu caracteristicile socio-demografice ale parintilor abuzivi.loviri la cap. Abuzul emotional: ostilitatea. Daca abordarea sociologica demonstrase o corelatie între saracie si violenta asupra copiilor. 4. ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente. spitale). în grade diferite. în general. de altfel.Scoott. cerinte improprii. .motivul prin care ranirea este explicata este vag. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive: . fracturi. în timp ce în cartierele cu risc ridicat. a parcurilor. un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element cheie al sistemului de ajutor social. nonpenetrativ. arsuri si opariri. S. Abuzul fizic: vatamare intentionala . Cinematograful. ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice. contuzii. La un nivel mai global trebuie analizata influenta "culturii violentei" în care se scalda parintii. intrafamilial. televiziunea. retard psiho-somatic si în consecinta ramânerea la o statura scunda (nanism). a gradinitelor. mas-media prezinta violenta ca un mod privilegiat de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. demonstrând ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de neglijenta variaza în mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. 117 . Izolarea sociala a parintilor. lipsa atentiei. lipsind argumentele. conditiile de locuit. Al doilea mediu în care evolueaza si se integreaza familia este cartierul. cazurile de abandon.motivul variaza în functie de relatari semnificative. Tabloul clinic specific fiecarui tip de abuz Abuzul fizic Copilul este de obicei prezentat în camera de garda cu diferite forme de vatamare. economice si culturale ale acestei "culturi a violentei". alimentata de structurile socio-economice fundamental inegale ale societatii. absenta infrastructurilor de recreere. în timp ce circumstantele tin de convingeri particulare.

iar pe tegument nu ramân urme.un copil cu contuzii adânci si fracturi. Abuzarea copilului este o cauza majora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor orbitale. Aproximativ 10% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. sau pentru a-i învata sa reziste fara sa mearga la toaleta. . de atentie si temperament si de asemenea la posibilitatea unui copil abuzat. forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne.Mogbo.copilul ar putea da indicii importante (R. 1997).Slovis. oparirea se va extinde de pe fese pâna spre mijloc. dupa pedepsele corporale (bataie). Astfel. Hematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap. lucru care este incompatibil cu rasucirea. în timp ce în cada ar fi posibil. absenteism sau soc. hemoragii interne sau externe ale ochiului. Robinson. prezinta convulsii si hipertensiune intracraniana.Goodman. Copilul cu repetate injurii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho-sociale. . detasari de retina sau fracturi ale orbitei (Sandramouli. Manifestarile sunt numeroase si pot juca un rol important în recunoasterea acestui sindrom. fiind reprezentata de echimoze sau plagi anfractuoase ale pleoapelor.cauza nu este compatibila cu rana . Necrolizele toxice ale epidermei pot fi confundate cu oparirile. sau sechele serioase.acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui trasaturi de personalitate îl predispun la accidente. distensie abdominala. 1998). Copiii mici afectati adesea intra în coma. adesea cauzând moartea. . ostil si mânios împotriva copilului si sunt nerabdatori sa paraseasca spitalul înainte ca investigatiile medicale sa fie complete. . la un copil cu probleme motorii. Injuriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor. Acestia pot prezenta varsaturi repetate.copiii predispusi spre accidente . de obicei veziculele sunt prezente. Prin bagarea fortata în apa a copilului. Posibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata în considerare. . Oparirea unui picior sau a unei mâini ca pedeapsa devine suspecta când arsura se extinde deasupra încheieturii mâinii sau a gleznei. Aproximativ 95% din leziunile intracraniene care au loc în primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. mâinile si picioarele sunt libere. ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis. Oparirile cu apa fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri. punând fesele si perineul în apa oparita. Arsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. O astfel de trasatura de personalitate nu exista. 1998).multe din abuzuri sunt sadice si înfricosatoare. dar în aproape jumatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (K. surditate. se relateaza ca s-a rostogolit din pat pe podea. va aparea un tip de arsura circular pe fese. Hematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare. Cel mai adesea 118 . cataracte sau dislocari ale cristalinului. Forma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut lânga soba sau pe o plita electrica înfierbântata. T.comportamentul parintilor este suspicios. Arsurile produse de obiecte fierbinti sunt usor de diagnosticat. Acest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe mâini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. Un alt tip de arsura este aceea când un parinte îsi apasa coapsele pe abdomenul copilului.reactia emotionala a parintilor în timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de îngrijorare si anxietate care ar trebui. Acestea sunt arsuri de gradul II fara formarea veziculelor si apar pe o singura parte a corpului. Deoarece peretele abdominal este elastic.

leziunile sunt cele de ficat sau de splina. Mult mai rare sunt leziunile sau vatamarile intestinului subtire. Hematoamele intramurale în zona duodenului si jejunului proximal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa si pseudochiste ale pancreasului (Nelson). Neglijenta Aceasta se refera la absenta unei îngrijiri corespunzatoare, mai exact a faptelor (actiunilor) anormale. Efectele neglijentei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. Pot fi implicate mai multe etape ale îngrijirii: 1. Lipsa îngrijirii fizice: aceasta include subnutritia si câteodata retardul psihosomatic, infectiile repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea. 2. Lipsa unei îngrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinari, întârzierea în acordarea ajutorului medical necesar în caz de îmbolnaviri sau accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie. 3. Lipsa regulilor impuse în casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente la toate vârstele, incluzând atât cele casnice, cât si cele de pe strada. Frecvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. Cei mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind expusi la o varietate de riscuri (se pot juca pe liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii). 4. Lipsa stabilitatii emotionale: aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relatii reciproce normale. Capacitatile si sentimentele lor sociale si emotionale în ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt inadaptati, putând duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburari emotionale, cum ar fi anxietatea si frica, nu sunt neobisnuite. Modul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si reîntâlnirea cu parintii, care adesea este anormala. Un alt fel de neglijenta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune si contact fizic, acest lucru expunându-i la riscurile unui abuz. Copiii de vârsta scolara nu pot pastra o relatie de prietenie. Adultii educa copiii adesea neglijent si în medii necorespunzatoare, expunându-i la relatii neadecvate. Acest lucru este reflectat în modurile anormale în care ei îsi descriu relatiile cu parintii si alti apropiati. 5.Lipsa unei stimulari cognitive si a unei încurajari, a jocurilor constructive. Aceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, QI inferior si realizari putine, diminuarea competentei si initiativei (Goodman, 1997). Abuzul emotional Cu toate ca abuzul emotional este principala cauza de îngrijorare înregistrata de Asociatiile oficiale de protectie a copilului, nu este întotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi în cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta în cadrul familiei. Mai mult, abuzul emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. Cercetarile din ultimele doua decenii au evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar în timp. În cadrul abuzului emotional putem include: 1. Ostilitatea si critica extrema. Parintii s-ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. Studiile efectuate confirma ca, copiii expusi unui climat emotional aspru sunt la rândul lor cruzi cu ceilalti.

119

2. Respingerea afectivitatii. Aceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea relatiilor, uneori ducând la neîncredere sau la nevoia disperata de intimitate. 3. Lipsa de atentie. Copilul este ignorat în special când este tacut, sau se comporta corespunzator; când cauta pe cineva sa se joace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. Aceasta îl va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si agresiv. 4. Inconsecventa. Comportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si o pedeapsa grea; un parinte care este blând si multumit dimineata, este rece si respingator dupa-amiaza. Acest lucru va crea confuzie si neputinta de a întelege modul corect de comportament, sau de a avea încredere în parinte. 5. Amenintarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament (scapari în comportament), copilul este amenintat cu expulzarea de la domiciliu, putând avea valiza pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. Frica constanta de a fi abandonat împiedica dezvoltarea unei baze sigure în evolutia unei relatii si adesea duce la apropieri (atasamente) anxioase. 6. Stresul si nevoile necorespunzatoare. Un copil îsi poate vedea mama deprimata si batuta de nenumarate ori de partenerul sau. Copilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai. De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesaje, sa faca pace sau sa dea confort si protectie. Abuzul sexual Definitia sa legala include: molestarea copilului, incestul si violul. Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei în camera de urgenta într-un stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic într-un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau ajunge sa povesteasca medicului cele întâmplate mult mai târziu, accidental, sau datorita prezentei în spital pentru alte afectiuni. Tabloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect. Pot apare sângerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul. Trebuie urmarite contuziile, în special în zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: în jurul gurii (adesea pentru a împiedeca copilul sa plânga), gât, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si în consecinta reexaminarea în urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta. O evaluare a maturitatii sexuale (Tanner) si istoricul menstruatiei pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie facuta în zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti. Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti. În cazul unei adolescente însarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul. Investigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate în discutii. Relatarea detaliata a unei experiente sexuale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta în astfel de cazuri. Urmele fizice de obicei sunt absente din cauza timpului

120

îndelungat care trece pâna când victimele se simt în siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor. Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. Ilustratiile sau papusile pot fi folosite pentru a identifica partile corpului. Vocabularul copilului este însusit de la parinte. Daca un asistent social discuta primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba grija sa nu mai repete întrebarile (Nelson). Retard psiho-somatic Deoarece retardul psiho-somatic se afla la granita dintre abuzul fizic, neglijenta si abuzul emotional, fiind plasat de unii autori în cadrul primei categorii, iar de catre altii în cea de a doua. variabile în tratarea acestei tulburari. Investigatii. Evaluare În functie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca pentru a pune un diagnostic corect si complet. În cazul abuzului fizic examinarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii relateaza o ranire usoara, negând posibilitatea unei vatamari grave. Când abuzul fizic este suspectat la un copil sub 2 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungi; radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar în 6-7 zile, chiar si fara interventia ortopedului, dar existenta lor în antecedente poate fi demonstrata. La copiii peste 5 ani radiografiile trebuie facute numai daca osul este dureros sau daca s-a constatat un grad limitat al miscarii, în urma examenului clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptamâni pentru a detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. Trauma osului apare aproximativ în procent de 10-20% în abuzul fizic la copii. Cele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la examinare se descopera o fractura mica în care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa 10-14 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 4-6 saptamâni de la accident calcifierea va fi solida si se va remodela. Fracturile sunt mai degraba spirale decât transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent când copilul începe sa mearga. Fracturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. Fracturile costale la copii în urma resuscitarilor cardio-pulmonare se întâlnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz. Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicatia vatamarii este insuficienta. Rareori un copil peste 3 ani este capabil sa dea o explicatie plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. Categoric echimozele, arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. Examinarea radiologica a fracturilor în diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic. Rarele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar în aceste afectiuni oasele se modifica simetric. Copiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale - mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (R.Rupp, 1998). În cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa:

121

. Un coleg mai în vârsta trebuie informat cât mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. santajul emotional. importante. copilului îi va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. uretra si rect poate fi de ajutor. sau frica - 122 . Este important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude. se cere revizuirea conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie. Se va evalua starea mentala a copilului. se vor cauta vatamari sau alte forme de abuz sau neglijenta. deoarece în cazul în care unul dintre membrii familiei a comis abuzul. Investigarea trebuie facuta cu copilul singur. Fisele medicale furnizeaza informatii despre vatamari anterioare ale copilului si ale altor membri din familie. de asemenea. acolo unde este posibil. asistentii sociali pot participa la ancheta. Daca procedurile judecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata. Copilul trebuie examinat singur. cum ar fi tatal vitreg sau persoana la care familia respectiva sta în chirie. Exista masuri care trebuie luate. sperma. De exemplu.teste de sarcina când evaluarea maturitatii sexuale o indica. parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii. Serviciile sociale trebuie întrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este înregistrat în Asociata de protectie a copilului (în strainatate. înca nu si la noi în tara). este bine sa aiba loc o comunicare (conferinta) pe tema protectiei copilului si sa fie invitati specialisti. O evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita faptului ca exista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor în care a avut loc abuzul. Alte tipuri de mostre folosite în expertiza medico-legala sunt unghiile. . Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma. Aceste mostre pot fi de îmbracaminte si pot prezenta urme de sânge. canal anal sau rect în concordanta cu istoricul sau constatarile fizice). Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta mai cu atentie (cu grija) daca suspiciunile nu sunt întemeiate. Abuzul fizic este depistat de pediatri împreuna cu serviciile sociale. atunci trebuie implicat un specialist psihiatru.examinarea unui preparat de secretie vaginala în solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei.culturi pentru gonococ si Clamydia trachomatis din zone specifice (uretra. dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau vârsta foarte mica. se vor depista agresiunile fizice. în timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului. Principala masura este de a ajuta copilul suspectat de a fi abuzat. secretie vaginala. În zilele noastre parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte. si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai în vârsta cu experienta în acest domeniu. Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura. sau printr-o ancheta daca ele sunt întemeiate.teste screening pentru sifilis. Daca abuzul este confirmat. precum si o ancheta despre posibilele practici abuzive existente în relatiile cu parintii si în viata de familie. vagin la fetele prepubere. Recomandarile facute sunt de a-si înregistra copilul în astfel de asociatii. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico-legala care trebuie facuta în concordanta cu legile în vigoare si detaliile fiecarui caz. Daca copilul nu este deranjat. Evaluarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi. Fisele scolare sunt. . Evaluare. iar testele psihometrice vor indica daca s-au redus performantele scolare ale acestuia. cervix la cele postpubere. cât si despre starea mentala si fizica a parintilor.

despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza. Scoott. Dezvoltarea sociala: atractia fata de joaca este mica atât cantitativ cât si calitativ.Kaufman. Apare frica.starea emotionala nervoasa împreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari (J. Chiar daca aceste forme de abuz au fost studiate.labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparare. Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de-a lungul copilariei pâna la viata de adult. 123 . daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins într-un mod care sa nu-i placa. astfel încât este greu sa se studieze un singur tip. G. ducând cel mai frecvent la retard psihosomatic. în cazul unui copil cu temperament iritabil. Investigatiile complete includ etape specializate si se fac împreuna cu politia. Evolutie În general diversele tipuri de abuzuri coexista. etc. De obicei sunt înregistrate video. 1998). 1998. în special despre sentimentele lor negative. probabil pentru ca au învatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru. . Dorinta de joaca cu ceilalti copii dispare. dar ele vor confirma daca parintii sunt îngrijorati. Dezvoltarea personalitatii: copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei. handicapurile dobândite sau constitutionale pot predispune copilul la un abuz. a bolilor venerice sau a sarcinii. un rol negativ îl pot avea si factorii genetici si psiho-sociali. . de exemplu.starea depresiva însotita de o fizionomie agresiva poate însemna retragerea în sine (autism). Se pot observa patru caracteristici generale: . cum ar fi în Anglia si în alte tari unde înregistrarile sunt admise ca probe în instanta. Astfel. Copiii pot fi suprairitati si supraexcitati si vor arata mai multa frica si ostilitate fata de adulti. Examenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri. Revenirea fizica poate fi rapida.copilului ca în momentul în care va vorbi îsi va pierde parintii. dezorientarea. se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine îl culca.Waller. Acesti factori sunt strâns legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor. Analizând sentimentele lor pentru ei însisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul ridicat de subapreciere. chiar daca abuzul nu a avut loc. A. Întrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este în stare sa le spuna. . ginecologi sau specialisti din politie instruiti în aceasta directie. dar aceasta nu este o regula (Goodman. Trebuie luate în considerare testele care indica prezenta spermei. pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de functionalitate normala. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa. Echilibrarea emotionala: cu cât un copil manifesta mai multe emotii negative în circumstante stressante. 1997). cine îi face baie.Kent.tocirea (distrugerea) emotionala si lipsa responsabilitatilor sociale. Pot fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a întâmplat. Ranile si echimozele sugereaza un abuz. cu atât va dura mai mult linistirea lui. astfel aparând rutina si activitatile stereotipe. Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratati prezinta reactii anormale în momentul despartirii sau reîntâlnirii cu parintii. dorinta dintre apropiere si evitare. Efectele fizice: aceste efecte pot influenta cresterea copilului. izolarea si alte comportamente anormale.

Unde exista mai multi factori de acest fel. o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc. Educatia necorespunzatoare are o influenta puternica. Chiar si dintre fetele educate în casele de copii. S-a constatat o crestere a tulburarilor posttraumatice la victimele care au suferit un abuz fizic.Favaro. Dezvoltarea cognitiva: atât limbajul cât si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate decât la ceilalti copii.Kolvin. 1998). ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani. doar jumatate au un comportament adecvat fata de propriii lor copii. Tulburarile emotionale si de comportament: acestea sunt comune tuturor copiilor care au fost abuzati. iar activitatile scolare sunt foarte reduse. Fetele sunt mult mai predispuse la automutilare. neascultarea. Din studiile efectuate reiese ca. sinuciderea si automutilarea. incluzând contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii straini. Acestea pot apare si datorita a numeroase mecanisme incluzând si mediul nefavorabil din familie. Uneori este greu de distins efectul abuzului fata de cel al lipsurilor existente. Trauma unui abuz poate duce la insomnii. iar rezultatele negative care apar în timp sunt inevitabile. Emotional. Lipsa de ajutor si de speranta sunt frecvente si sunt însotite de mânie. I. personalul din casele de copii unde locuiesc sau cei care îi îngrijesc în unitatile medicale. Rezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati sexual. contaminare. de genul celor care i-au abuzat. capacitatea de concentrare si organizare a muncii scolare este redusa. Cercetarile actuale legate de relatiile sociale ale acestora indica o scadere a competentei. S-ar putea sa-si piarda încrederea în ceilalti. 1997. 124 . în special în cei mai în vârsta. la arderea cu tigari. se asteapta la atitudini negative din partea celor din jur si au initiative slabe în realizarea si mentinerea unei relatii în societate. 1992). Multi copii au un comportament sexual necorespunzator. apare apatia si lipsa unei motivatii. rata psiho-patologica poate creste disproportionat de mult (Ellason. S-ar putea sa se resimta neputinciosi în a-si stapâni raul facut propriului corp. În adolescenta în cazuri extreme poate aparea comportamentul violent la o personalitate psihopata. victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz. Ei sunt mai mult predispusi sa-si construiasca stimuli agresivi si sa raspunda în acelasi fel. Apare depresia. Exista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la evitarea oamenilor si izolare. Exista evidente care demonstreaza ca aceste comportamente sunt un fel de "lupta" a copilului în urma experientelor înfricosatoare traite.Copiii maltratati manifesta mai putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti. dar în special la baieti. Relatiile dintre generatii: proportia copiilor care au fost abuzati de parinti variaza în jurul a 30%. comparând copiii maltratati cu alti copii din alte medii socioeconomice. Lipsa de consideratie este adesea însotita de sentimente de dezgust. Ross. al lipsurilor si al atentiei acordate copilului. agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz. în special daca ele l-au provocat. Comportamentele negative. alte suferinte somatice si un comportament autodistructiv. s-a constatat ca în familiile copiilor abuzati exista un nivel disproportional al necazurilor. o multitudine de gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. murdarire si predominare a raului. Consecintele abuzului sexual: ca si la celelalte tipuri de abuzuri este greu sa se evalueze efectele negative ale abuzului asupra copilului si ce influenta a jucat mediul dezorganizat si dezordonat al familiei în realizarea lui. lipsa poftei de mâncare (A. cosmaruri.

pentru a putea pune diagnosticul de tulburare marginala de personalitate (J. 125 . .relatia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de încredere.depresie.prostitutie. . care destrama familia.promiscuitate sexuala. Factorii de agravare a impactului sexual includ: . .instabilitatea dispozitiei.revictimizare. .tulburari de identitate. alegând sa stea cu cel care a abuzat sexual si respingându-si fata. . .autoagresiune. . Baietii care au fost abuzati de homosexuali pot avea confuzii privind identitatea lor sexuala. Un alt factor ar fi neîncrederea manifestata de cel abuzat. Este necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi enumerate. .anxietate.Pe masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie.Murray.autoagresiune. .control deficitar al temperamentului. O completa schema rezultata în urma unor studii multiple si cu numerosi subiecti este data de doi psihiatri englezi (Cotgrove si Kolvin) având ca tema efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului: Probleme psihologice: . Incapacitatea de a învata Tulburari psihiatrice: . .evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu.natura si severitatea abuzului. . Comportamente problema: .consum de droguri. 1993): . dar cu siguranta exista.autorespect redus.gradul de constrângere si violenta folosita. Studiile despre impactul abuzului în functie de vârsta nu au putut indica vârsta la care acesta produce cele mai mari consecinte negative.durata abuzului.tulburari de somn. în special fata de mama. Proportia celor care vor abuza la rândul lor este incerta. care neaga ca abuzul s-ar fi întâmplat (în ciuda evidentelor). .tulburari de somatizare. Probleme relationale si sexuale: . . . . . Aproximativ a treia fata abuzata nu este suportata de propria mama. . .vagabondaj.tulburari de stress posttraumatic.dificultate de a-si mentine intimitatea.tulburari de alimentare.vinovatie.impulsivitate. inclusiv penetrarea.izolare sociala. . . de exemplu tatal).

Aproximativ 10-15% din aceste familii pot fi stabilizate. aceasta nu pare a fi asociat cu mai multe consecinte pe termen lung (A. Daca parintii refuza spitalizarea copilului. Acest lucru este controversat înca. În plus.. trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale. . afirmatiile despre abuzul sexual pot fi provocate de întrebari prea zeloase. crize de angina pectorala. unde persoana care l-a traumatizat sa nu aiba acces. Fara interventii multi vor fugi de acasa si se vor prostitua sau se vor droga. tentative de autoliza si reactii instabile. precum si agresorii urmatoarei generatii de copii. Factori de predictie Nelson apreciaza ca printr-un tratament complet si intensiv al întregii familii 8090% dintre acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament adecvat fata de copiii lor. I. dar este posibil ca abuzul sexual asupra copilului sa poata deveni o explicatie folosita în exces pentru anumite dificultati ale pacientilor. aparând "sindromul organic cerebral". facându-i-se un control amanuntit al leziunilor. agresiunea verbala si hiperactivitatea. dar va fi necesara o supraveghere permanenta pâna când copiii vor fi destul de mari pentru a putea parasi domiciliul. acum când constientizarea efectului abuzului sexual pe termen lung se amplifica. ca o institutie de protectie va fi implicata si ca scopul tuturor este nu de a pedepsi. Tratament Un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat trebuie de obicei sa fie spitalizat. Se sustine ca în unele cazuri. cu leziuni minore. Dintre copiii molestati care se întorc acasa. ci de a-i ajuta pe parinti sa gaseasca modalitati mai bune pentru a întelege 126 . Tratament. Psihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente.intoleranta la singuratate. Psihoterapie.Cotgrove.sentimente cronice de gol interior sau plictiseala. de asemenea. familiile netratate tind sa creasca copii care devin delincventi juvenili si membri violenti ai societatii noastre. aceia care nu vor fugi de acasa vor prezenta depresii. Cercetarile de ultima ora descriu un nou sindrom: sindromul falsei memorii. Abuzul ritual este o forma de abuz sexual care s-a aflat. 5% din ei vor fi ucisi si 25 % grav raniti. Profilaxie. Abuzurile emotionale cele mai frecvente sunt: înfricosarea. În 2-3% din cazuri apare renuntarea la drepturile parintesti si internarea copilului într-o institutie specializata pentru îngrijire permanenta. Prognosticul pentru abuzul sexual este dificil de apreciat.Kolvin. Trebuie subliniat ca problema copilului este tratabila. dar el trebuie internat în institutii care sa-l protejeze. Copiii peste sase ani. Prin interventii prompte multe victime vor avea o viata normala ca adult. Odata ce copilul este internat în spital. hidrocefalie sau ataxie. pot fi supravegheati acasa. 1997). pe prima pagina a ziarelor în ultimii ani. Cei mai multi dintre adulti vor avea dificultati în a se apropia de copii datorita unor relatii reci parinte-copil si vor avea ei însisi nevoie de tratament psihiatric (Nelson). În timp ce istoricul unui abuz ritual poate fi asociat cu istoricul unei gravitati deosebite a abuzului. copiii care au fost raniti în repetate rânduri la cap pot suferi consecinte nefaste pâna la a deveni retardati. trebuie protejat pâna când familia îi poate oferi din nou siguranta completa. un ordin judecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. În unele cazuri copilul nu necesita spitalizare.

interpretarea. un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata. Exista mai multe tipuri de psihoterapii . informându-i despre evolutia starii de sanatate a acestuia. Aici copilul-victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait experiente asemanatoare. iar daca agresorii sunt parintii. .Collier. Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica si gândurile pot forma un cerc vicios. precum si siguranta copilului acasa (Codul Penal).se trage o concluzie.simple sau asociate . iar angajatii spitalului trebuie sa fie amabili si de ajutor. pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung (Codul familiei). le este greu sa coopereze cu acestia. Terapia de grup.se cauta alte perspective. Serviciile sociale ale spitalului vor determina natura problemelor si a mediului din familie. Este important ca medicul sa reuseasca sa câstige încrederea micutului sau pacient. Întâlnirea cu copiii din grup timp mai îndelungat îl poate face pe acesta sa vorbeasca despre propriile sale emotii. Metode: se clarifica exact care este gândul (nu îl lasa sa fie doar o convingere negativa vaga).Freser.se cauta dovezi pentru si împotriva afirmatiei din cadrul gândului.la care medicul va apela în functie de contextul situatiei. .realizarea conexiunilor.nevoile copilului lor. anxietatea sau depresia usoara. 1997). Primul pas este deschiderea unui canal de comunicare (J. . Medicul are obligatia sa consulte copilul zilnic si sa telefoneze parintilor. A. În cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina. un psihiatru si un coordonator. iar esenta întregii psihoterapii este comunicarea. pentru a-l putea determina sa vorbeasca despre cele întâmplate (J. .reflectarea. Terapia cognitiva. Parintii trebuie încurajati sa-si viziteze copiii. Institutia de protectie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediat. Psihoterapie Psihoterapia este esenta terapiei. Fiecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile copiilor abuzati sau neglijati si ale familiilor lor. 127 . rapoarte scrise sunt trimise regulat (Van Haeringen. de autoacuzare. Terapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analizând gândurile. un asistent social. J. Copiii trebuie examinati complet pâna la cel mult 12 ore de la raportarea abuzului. 1998).Longmore. .asocierea libera. Aceasta ofera ajutor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea capacitatii de control a pacientului. . tulburari de alimentatie si sexuale. Psihoterapia de sustinere Psihoterapia pe termen lung. Trebuie sa existe legaturi între institutiile de ocrotire. Strategii : .Hodgestts. confruntarile si acuzarile trebuie evitate. 1998). Aproximativ 20% dintre ei prezinta semnele unui abuz fizic. Grupul ar trebui sa includa un pediatru. Interventia în criza.Read. Întrebarile (interogarile) repetate. obsesii. judecatori si consultantii legali. Tipuri de psihoterapii: Terapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum fobii. T. Se simt furiosi pentru abuzul suferit. Dupa cel putin o saptamâna evaluarile vor fi complete iar echipa se va întâlni cu psihiatrul si asistentul social care sau ocupat de copil.

. Se presupune însa ca acest antagonism nu este bine fondat nici din punct de vedere clinic. Collier. 1997). va trebui sa rezolve problemele dintre victima si agresor. . canale de comunicare reciproc întelese. Este foarte importanta deoarece se urmareste reabilitarea copilului în cadrul familiei. Gospodinele. Terapia prin joc. Atunci când poti sa folosesti orice fel de a fi pe care doresti sa îl folosesti. În trecut au existat conflicte si rivalitati între sustinatorii terapiei individuale si cei ai terapiei de familie. În prezent aceste doua teorii par sa fie la fel de importante." Exista si terapii alternative pe lânga cele consacrate. Acestea includ dragoste.locuinte supravegheate pentru a nu lasa bolnavii singuri.linii telefonice de ajutor. . ale pacientilor externi sau interni.echipe de interventie în criza. . Aceste conflicte sunt alimentate de atentia îndreptata asupra costului scazut si metodelor de tratament pe termen scurt. O preocupare importanta este acum de a descoperi in statu nascenti problemele psihiatrice si emotionale ale parintilor si copiilor mici pentru a putea pune un diagnostic si interveni cu terapia adecvata. sa-l protejeze.camine de grup autoadministrate. . Se instituie terapii antidepresive pentru mama.centre ocupationale (voluntare si statutare). Alternativele la tratamentele conduse de medic. În terapia prin joc.camine pentru bolnavii psihici. Este cel mai probabil ca familiile care nu detin aceste cunostinte sa necesite ajutorul specialistilor. copilul (care poate sa-si aduca prietenii) si terapeutul se joaca împreuna cu jucarii care îi dau copilului posibilitatea sa exprime prin cuvinte cele mai ascunse fantezii. sa accepte ceea ce s-a întâmplat. Ei detin cartile cheie în influentarea comportamentului unui copil. precum si de ultimele descoperiri în domeniul psihiatriei biologice si cognitive si al psihoterapiei comportamentale. se îndruma aceasta pentru a fi în stare sa-si ajute copilul. Psihoterapia structurata a familiei. Bolnavii care acum sufera 128 . nici teoretic. . Familia. . . care utilizate alaturi de acestea din urma dau rezultate încurajatoare. . . Grupul Parintilor Anonimi). terapia prin joc este "atunci când poti fi asa cum iti doresti sa fii.asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonic. Dupa cum a explicat Virginia Axline unuia dintre copiii ei de cinci ani. includ: . în special mama.servicii de ergoterapie.servicii de vizitare în week-end si la ore critice. În general. .grupuri de autoajutare (ex. Persoanele care au cea mai mare experienta psihoterapeutica cu copiii sunt parintii. Atunci când poti sa fii tu însuti. toate acestea fiind în dezavantajul pacientilor.echipe terapeutice de psihiatrie comunitara. ele sunt de asemenea importante în normalizarea treptata a relatiei pacientului cu mediul înconjurator (J.confruntarea. conflicte în psihiatrie au fost si mai exista între diversele teorii. Aceste servicii sunt importante nu numai pentru mentinerea pacientilor în afara spitalului (un prim scop al celor care promoveaza îngrijirea). sisteme de recompense justificate si o cunoastere comuna a binelui si a raului. Terapii neprofesioniste sau Ajutorul Parintilor.

a reprezentantului sau reprezentantilor sai legali sau a oricarei persoane careia I-a fost încredintat. Aceste masuri de protectie vor cuprinde. Astfel de programe prezinta declaratii ale copiilor care au fost abuzati sexual. sociale si educative corespunzatoare pentru protejarea copilului împotriva oricaror forme de violenta. îndrumarea în linistirea copilului când plânge. la crese unde copiii pot fi îngrijiti pe o perioada scurta de criza familiala. Aproape o suta de carti. L. nevizitarea copilului care s-a nascut prematur sau bolnav. contactul dintre mama si copil în încaperi destinate acestui scop. "sa spuna nu" si "sa povesteasca cuiva". fixarea unei zile anume de îngrijire a copilului când acesta nu se afla în familie. Adunarea generala a ONU a ratificat Conventia cu privire la drepturile copilului. În prezent cea mai buna protectie pentru copii este alertarea persoanelor care nu-i vor parasi în situatii de risc extrem (personalul din centrele de ocrotire). inclusiv violenta sexuala. Statele parti vor lua toate masurile legislative. 1997). comentarii negative ale parintilor la adresa noului nascut.Bertrand. saloane special amenajate pentru mama si copil. a fost ocrotit atât pe plan international. Articolele 19 si 20 ale acestei Conventii se refera la copilul abuzat: "Articolul 19": 1. îi vor asculta si le vor recunoaste primele simptome de stress. de abandon sau neglijenta. administrative. Abuzul sau neglijarea pot fi prevenite prin pregatirea intensiva a acestor familii pentru îngrijirea copilului. Legislatie Copilul. linii telefonice specializate cu acest profil. în timpul cât se afla în îngrijirea parintilor sau a unuia dintre ei. Profilaxie Parintii predispusi la un mare risc de a fi niste parinti neglijenti (care nu sunt capabili sa-si iubeasca copiii si sa-i îngrijeasca corespunzator) pot fi depistati de timpuriu daca se constata anumite aspecte care ar putea provoca un abuz. D. Aceasta lege a fost adoptata si de statul român la 25 septembrie 1990. incluzând cursuri prenatale.Halperin. reducerea îmbolnavirilor acute. 2. vatamare sau abuz fizic sau mental. de rele tratamente sau exploatare. planning familial (Sandramouli. jocuri. dupa cum se va conveni. dar cu toate acestea. lipsa atasamentului matern. sau în norme legale care încearca sa-l fereasca de sfera unor relatii care-i primejduiesc buna dezvoltare si care totusi. consiliere în îngrijirea copiilor. metodele prin care s-ar putea proteja copiii nu sunt respectate (D. cresterea contactului parintilor cu copiii nascuti prematur. 1998). o prima masura împotriva acestuia este încurajarea copiilor sa "nu pastreze secrete". cum ar fi: excesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale acesteia. Waldfogel. În ceea ce priveste abuzul sexual. proceduri eficiente pentru stabilirea de programe sociale vizând furnizarea de sprijin necesar 129 .Subilia. cât si de legislatia statului nostru. desene animate si filme despre abuzul sexual sunt disponibile în SUA. D. constituind capitalul de mâine al umanitatii.din pricina acestui antagonism au mai mult de câstigat dintr-o mai buna cooperare între neuropsihiatrie si psihoterapie.Southall. Pe plan international. 1998s J. Ocrotirea se reflecta în norme legale care obliga la a face ceva în favoarea minorului. bataia la fund sau neglijenta în igiena noului nascut. la 20 noiembrie 1989. vizite la crese cu specific medical. Robinson. le sanctioneaza drastic. daca se petrec asupra acestuia. 1998.

a dezvoltarii fizice. temporar sau definitiv. Orice copil care este. raportarii. dupa cum se va stabili. tratarii si urmaririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului descrise mai sus. De exemplu articolul 306 din Codul penal defineste relele tratamente: "Punerea în primejdie grava. lasarea fara ajutor. legea penala sanctioneaza si alte fapte care implicit se rasfrâng negativ asupra evolutiei copilului cum ar fi: punerea în primejdie a unei persoane în neputinta de a se îngriji. în vederea identificarii. Codul penal prevede în mod expres pedepse aspre.copilului si celor carora le-a fost încredintat. iar articolul 109 din Codul familiei prevede ridicarea drepturilor parintesti în anumite situatii: "Daca sanatatea sau dezvoltarea fizica a copilului este primejduita prin felul de exercitare a drepturilor parintesti. procedurile de interventie judiciara. 109/1990) Legislatia statului obliga prin reglementari cuprinse în Codul familiei si Codul penal la respectarea relatiilor sociale care asigura climatul optim de dezvoltare a copilului. se pedepseste cu închisoare de la 1 la 5 ani" (Codul Penal). Articolul 20: 1. cu închisoare. religioasa. într-o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie infractiuni la viata sexuala: violul cu mentiunea expresa daca este comis asupra unui minor care nu a împlinit vârsta de 14 ani. afectând o valoare sociala deosebita . în propriul sau interes. culturala si lingvistica "(Monitorul oficial nr. 3. de catre parinti sau orice persoana careia minorul i-a fost încredintat spre crestere si educare. deasemenea. lasarea fara ajutor prin omisiune de înstiintare sau care constituie de regula si forme agravante ale infractiunii tocmai prin pericolul grav ce-l reprezinta. în caz de necesitate încredintarii într-o institutie corespunzatoare pentru copil. nu poate fi lasat în acest mediu. În alegerea uneia dintre aceste solutii este necesar sa se tina seama în mod corespunzator de necesitatea unei anumite continuitati în educarea copilului. Într-o a doua mare categorie de infractiuni sunt incluse faptele care aduc atingere unor relatii privind convietuirea sociala: abandonul de familie. anchetarii. precum si alte forme de prevenire. în raport cu gravitatea consecintelor pe care faptele acestora le pot avea în viata minorului. lipsit de mediul sau familial sau care. ca si de originea sa etnica. Pentru abuzurile pe care unii sunt predispusi sa le comita asupra minorului. retrimiterii. prin masuri sau tratamente de orice fel. Astfel. instanta judecatoreasca. raportul sexual cu o minora. la cererea autoritatii tutelare.minorul si evolutia sa. Statele parti vor prevedea pentru acest copil o protectie alternativa în conformitate cu legislatia lor nationala. relele tratamente aplicate minorului si nerespectarea masurilor privind încredintarea lui. prin purtarea abuziva sau prin neglijenta grava în îndeplinirea îndatoririlor de parinte. are dreptul la protectie si un ajutor special din partea statului. Aceasta protectie alternativa poate sa aiba forma plasarii într-o familie. adoptiunii sau. seductia si coruptia sexuala. Daca prin infractiunile mai sus enumerate sunt sanctionate în mod expres faptele ce afecteaza buna dezvoltare a minorului. 130 . intelectuale sau morale a minorului. si vor cuprinde. va pronunta decaderea parintilor din drepturile parintesti" (Codul familiei). 2.

2009 CONF. Cluj-Napoca.ASCR. VIOREL LUPU UMF ”IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA CATEDRA DE PSIHIATRIE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI -medic primar psihiatru.extras din “Introducere în Hipnoterapia şi în Psihoterapia cognitivcomportamentalã a copilului şi a adolescentului”-Ed.comportamentale acreditat de Federaţia Română de Psihoterapie -Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy Supervisor acreditat de “Albert Ellis” Institute New York -Certficat în Terapie cognitiv-comportamentală de “The National Association of CognitiveBehavioral Therapists” (USA) -Membru al European Association for Study of Gambling 131 .DR. doctor în medicină -vicepreşedintele Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România -Psihoterapeut –formator în psihoterapii cognitiv.

EBSCO.D. Unele însuşiri. Pentru a atinge acest imperativ pacientul recurge la dramatizarea relaţiilor .net şi de cãtre Linfield College-Oregon (USA). Prof. în bibliografia din programul de studiu:352:Child and Adolescent Clinical Psychology.USA şi inclusă în bibliografia obligatorie din programul de studiu : THE UNIVERISTY OF TENNESSEE COLLEGE OF SOCIAL WORK SW530 . cum ar fi reflectarea .Tompkins.crize de furie şi/sau de plâns şi uneori la tentative de suicid. Credinţa fundamentală a istericului este în viziunea lui Cottraux (2003) următoarea: ”Trebuie să impresionez pe ceilalţi altfel nu valorez nimic”.International Bibliography of Social Science.Tanya L. Ph. Spring. lumea din jur fiind percepută ca un ”cor de admiratori”.Seminar in Clinical Social Work: Cognitive Behavior Therapy Course Outline Spring 2006 Instructor: Winifred Holcomb CMSW E-mail: holcombassociate@comcast..Viorel Lupu-Psihoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe* *Lucrare indexată în PsychInfo.autocontrolul şi sistematizarea sunt puţin exprimate în timp ce expresivitatea şi exhibiţionismul sunt pregnante. 2008 INTRODUCERE Manifestările funcţionale isterice şi personalităţile isterice prezintă aşa după cum afirma Cottraux (2003) ”un spectacol continuu” care se traduce prin răspunsuri emoţionale excesive şi o constantă încercare de a atrage atenţia. Principalele postulate necondiţionate care acţionează la 132 .

isterici sunt: ”Nu pot tolera plictiseala”. isteric). ”Vreau să fiu iubit şi admirat”.apare în special la vârstă tânără poate deveni o modalitate de rezolvare a conflictelor şi situaţiilor stresante reprezentând o expresie a personalităţii sale. Manifestările clinice sunt extreme de varabile trebuind să fie diferenţiate neapărat de bolile organice . ”Trebuie să fiu întotdeauna o persoană interesantă ”.se poate corela simptomatologia cu o stare conflictuală .aspectul simptomelor este dat de reprezentările personale ale subiectului despre boală.diplopia)(Georgescu 133 .poate răspunde la psihoterapie şi la sugestie(placebo).în principal de cele neurologice : “paralizii”(care pot fi complete sau parţiale disfonia. ”Dacă am chef să fac ceva trebuie să o fac cu orice preţ” (Cottraux . În clasificarea OMS .parestezii.ICD-10 se precizează că se poate pune diagnosticul de Tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor atunci când apar perturbări ale activitaţii motorii şi voluntare şi ale senzaţiilor care imită o boală neurologică şi când există următoarele caracteristici: nu apare o cauză organică .putând prelua simptome de la anturaj. debutul este acut . paralizează din cauza fricii de a nu deveni agresiv.anstezie. 2003). în timp ce în populaţia generală este de 10-25%.este greu influenţat de orice terapie.miscările anormale ale membrelor imitând ticurile. pot fi asociate cu un nivel educaţional scăzut şi o sugestibilitate crescută. convulsii.”Dacă lumea mă va considera deosebit . pacientul solicită atenţie specială .atunci nu-mi va mai observa defectele ”. Postulatele condiţionate şi regulile de funcţionare ale aceloraşi pacienţi sunt: ”Pentru a obţine ce vreau trebuie să-i farmec şi să-i amuz pe cei din jur”.”Nu li se acordă atenţie decât persoanelor excentrice”. ”Ceilalalţi nu mă vor iubi dacă nu le trezesc interesul” .apare întotdeauna un beneficiu secundar în sensul manipulării anturajului şi atragerii atenţiei asupra propriei persoane.legat de o psihotraumă .vărsaturi.auz.apare o sugestibilitate crescută .tremurăturile.manifestările pot prezenta un character “simbolic”(de ex.ataxia.pierderea (vedere. poate fi prezentă “la belle indifference”.prevalenţa este mai crescută în anumite familii cu acest tip de tulburare . . 1998). şi nu respectă afonia teritoriul (mutismul senzaţiilor de inervaţie akinetic şi care răspund la sugestie).

iar Lebovici (1985) afirmă că de multe ori tulburarea de conversie la această vârstă este confundată cu mitomania şi cu simularea..somnambulismul . Ajuriaguerra (1971) aminteşte de apariţia unor adevărate epidemii de isterie în internatele de adolescente .O mare parte dintre simptomele isterice întâlnite la copii şi adolescenţi se produc sub efectul traumelor emoţionale .1985). Patris (1985) susţine că prin această tehnică de multe ori se obţine dispariţia unui simptom isteric. care s-a internat în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca în cursul anilor 1997-1998 . mutism akinetic urmat de regresia limbajului care devenea pueril şi de hipotonie la nivelul membrelor inferioare şi respectiv mutism însoţit de tulburări marcate ale mersului şi crize de leşin. În privinţa importanţei terapiei prin hipnoză în tulburarea de conversie. Cele mai frecvente forme de manifestare ale tulburării de conversie la această vârstă sunt: crizele de agitaţie psihomotorie . 134 . STUDIU DE CAZ “Suzi” este o adolescentă în vârstă de 13 ani dintr-un oraş transilvănean. pareză facială funcţională dreaptă .intricarea cu crizele de tetanie şi/sau de epilepsie.diferită la fiecare internare: : iniţial vărsături cronice .enurezisul . precum şi tulburările conduitei alimentare (Marie –Cardine şi colab.după care aceştia rămân labili şi foarte sensibili la felul în care reacţionează adulţii faţă de ei.De aceea este utilă în acest scop asocierea unor tehnici cognitiv-comportamentale la tehnicile sugestive.astazia-abazia . contracturile şi atitudinile vicioase . de 4 ori pentru o simptomatologie polimorfă . deci nu este vorba de finalizarea terapiei . paraliziile. Tulburarea de conversie la adolescenţi debutează în jurul vârstei de 12 ani .având o preponderenţă feminină de aproximativ 2/3 din cazuri. elevă în clasa a V-a la o Şcoală generală. care apoi este înlocuit cu altul .cefalee rebelă însoţită de crize de opistotonus finalizate prin tremurături la membrele inferioare şi plâns.

Ca psihotip. a fost testată cu ajutorul chestionarului HADS.toleranţă scăzută la frustrări. De asemenea a câştigat şi un concurs internaţional de matematică . labilă afectiv. de 95 . apărută în context conflictual .PRIMA INTERNARE Debutul simptomatologiei a fost înainte cu 2 ani de momentul internării.conform ICD-10. La prima internare în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca ”Suzi”a prezentat cefalee rebelă cu localizare frontală şi occipitală şi crize de opistotonus finalizate prin tremurături la nivelul membrelor inferioare şi plâns . Crizele dispăreau în cursul somnului . În momentul internării.conform DSM-IV şi tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor . dorinţă de a face impresie bună şi de a fi în centrul atenţiei . anxioasă . Rezultatele ei şcolare erau excelente . note histrionice. dar fără rezultate palpabile. hipnoză şi autohipnoză. Examenul psihologic a arătat un Q.adaptabilitate socială bună . obţinând pentru anxietate.De altfel examenul neurologic şi EEG nu au indicat modificări patologice. un limbaj expresiv nuanţat . egocentrism. La prima internare s-a recurs iniţial la o psihoterapie suportivă . hiperemotivă .urmată apoi de psihoterapie de relaxare .Durata acestor manifestări critice funcţionale era cuprinsă între 10-15 minute şi 2 ore în funcţie de anturaj. impresionabilă .I.sugestibilitate. mama a descris-o ca fiind mai senzitivă . 135 . A fost investigată în repetate rânduri în clinici de pediatrie şi a urmat diverse tratamente medicamentoase . În timpul manifestărilor critice s-a aplicat psihoterapia sugestivă (protreptică). Având în vedere contextul psihogen descris şi absenţa unei cauze somatice.în primele 4 clase obţinând premiul I. un scor de 18 (valorile de peste 11 fiind considerate patologice). şi în urma examenului psihiatric s-a pus diagnosticul de tulburare de conversie .pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu note senzitive şi histrionice. cu preferinţă de a fi în centrul atenţiei. cu un sindrom cronic de vărsături apărut pe fondul unor conflicte dintre familia ei şi o familie din vecini.premiul constând într-o excursie la Paris. Cu cât erau mai multe persoane de faţă cu atât crizele erau de durată mai lungă.

Apoi i-a fost dat mamei lui “Suzi”un ac de seringă pe care trebuia să i-l arate în timpul unor eventuale “crize”. La a treia “criză” a fost suficientă arătarea seringii cu “medicamentul special ”. şi cu fiecare literă scrisă şi mai ales ştearsă. care au fost învăţate de către adolescentă în cursul heterohipnozei.. unul sub altul : BOALĂ CEFALEE FRICĂ ANXIETATE CRIZE 136 . s-au efectuat 2 şedinţe de hipnoză. să ia creta şi să scrie următoarele cuvinte.. cu apă distilată pe post de placebo.. inducţia hipnotică a fost efectuată prin metoda relaxării musculare progresive (Jacobson) şi aprofundarea transei prin numărarea de la 0 la 20.. I s-a spus apoi să continue ea cu celelalte litere.... însoţite de sugestii verbale de tipul “ la fiecare injecţie vei simţi o durere mare .cu cât durerea este mai mare acum cu atât îşi face medicamentul efectul mai bine … Vei simţi apoi o senzaţie de căldură în jurul locului injecţiei . începând cu litera E. şi mai mult. După aproximativ 5 minute.La a doua “criză” au fost suficiente doar 2 punctaje periombilicale şi 1 la nivelul cefei pentru obţinerea aceluiaşi rezultat . şi mai mult. În afara „crizelor” s-a procedat apoi la iniţierea unei hipnoterapii cu scopul de a obţine diminuarea şi apoi dispariţia anxietăţii şi întărirea eului.. se va relaxa şi mai mult.. apoi iei un burete îmbibat cu apă şi ştergi uşor. i-am spus să şteargă tabla cu buretele.. etc. intercalate cu exerciţii de autohipnoză. Apoi scrii litera B de “mână”. La prima şedinţă. Pentru diminuarea anxietăţii s-a aplicat “exerciţiului tablei” în următoarea variantă: Imaginează-ţi o tablă neagră pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână.. uşor tabla şi te relaxezi.dar să nu te sperii . o contempli şi te linişteşti.... D). (se procedează la fel şi cu literele C.Această formă de psihoterapie s-a desfăşurat în felul următor: La prima “criză” consemnată în spital s-au efectuat 6 punctaje subcutanate periombilicale şi unul la nivelul cefei . În total..iar la a patra manifestare critică a fost suficientă arătarea acului seringii pentru ieşirea din “criză”.. şi mai mult.care apoi se va răspândi în jur şi va face să se blocheze zona care duce la declanşarea “crizelor”tale şi a cefaleei ” După această intervenţie “criza” a cedat în 5 minute .

De asemenea. La ieşirea din transă. următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna pe tablă: SĂNĂTATE ÎNCREDERE RELAXARE STARE DE BINE CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU VOI REUŞI.. care a avut loc după 3 zile de la prima. tot mai sigură pe ea. obţinând următoarele valori: 8 pentru anxietate (faţă de 18 la internare) .” După aceasta. utilizând metaforele “râului” şi “stejarului”... am aplicat din nou testul HADS.. Scorurile au scăzut şi mai mult..să le contemple. uşor. VOI REUŞI . I-am explicat lui“Suzi” şi faptul că manifestările ei ”critice” şi cefaleea următoarele 3 zile să facă exerciţiul de autohipnoză al “tablei”. i-am sugerat şi direct că va deveni pe zi ce trece tot mai puternică.. am procedat la ieşirea din transă prin numărare de la 1 la 10.. iar apoi să le şteargă uşor. adaptate după Hawkins (1994) – (vezi Lupu.. 2003). tot unul sub altul. Apoi i-am sugerat să ia din nou creta şi să scrie. Am îndemnat-o ca în 137 . care te va ajuta să-ţi rezolvi problemele. independentă şi că va fi un sprijin major au legătura cu starea ei de încordare psihică şi de anxietate. ajungând la 4 pentru anxietate. VOI REUŞI Vei face în fiecare zi acest exerciţiu al tablei. Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a şedinţă de hipnoză. cu buretele şi să se liniştească tot mai mult. În cadrul celei de-a doua şedinţe de hipnoză am insistat foarte mult pe sugestiile de întărire a eului.

Rezultatele favorabile s-au menţinut timp de 4 luni . care risca să agraveze tulburările. 138 . În final. consemnându-se valoarea 2 pentru anxietate. recomandând pacientei să-şi reducă ritmul respirator la 8-10 respiraţii/minut .. subliniind similitudinea care există între ceea ce simţea ea în timpul hiperventilaţiei şi anxietatea pe care o experienţia spontan în stările conflictuale. preponderent pe ramura inferioară . treptat.iniţial prin impunerea ritmului de către terapeut. În ziua externării a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate şi nu s-au mai consemnat crize de opistotonus. De data aceasta nu s-a mai recurs la punctaje periombilicale ci s-a procedat la tehnici de control ale ”crizei”.. pe nas . iar cefaleea a cedat complet. A urmat apoi o învăţare a răririi respiraţiilor. Am sfătuit-o să continue exerciţiul tablei şi în următoarele 5 zile cât mai avea de stat în spital şi apoi încă 3 săptămâni acasă. Această respiraţie trebuia să fie superficială. Terapeutul i-a demonstrat practic cum se face hiperventilaţia.. timp de 2 minute. Hiperventilaţia este mai strâns legată de profunzimea respiraţiei decât de frecvenţa .atipice . până la a doua internare. anxietatea se va diminua şi mai mult până când. urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenţei respiratorii. cu gura deschisă. va dispărea .care s-au desfăşurat după următorul scenariu: I s-a explicat adolescentei că există o condiţionare între hiperventilaţia apărută pe fondul amplificării anxietăţii şi apariţia parezei faciale. având ca motive apariţia unor crize funcţionale exteriorizate sub forma unei pareze faciale drepte. pacienta a făcut singură hiperventilaţia voluntară timp de 2 minute.la fel şi ”crizele”. pentru a nu accentua alcaloza. în aceste condiţii. a fost aplicat din nou chestionarul HADS. de factură cognitiv-comportamentală . La ieşirea din transă. A DOUA INTERNARE A doua internare a survenit la 4 luni de la prima . pacienta fiind învăţată să respire lent şi superficial.pentru mama sa şi că.. Aceste simptome s-au instalat cu o săptămână înaintea reinternării pe fondul reacurtizării conflictului dintre familia sa şi vecini.care se instala pe fondul anxietăţii şi a hiperventilaţiei consecutive..

şi a unor dureri puternice la nivelul membrelor inferioare . o hiperpresiune abdominală. care a avut drept consecinţă reducerea rapidă a frecvenţei cardiace şi apariţia unei senzaţii de căldură şi de rărire a ritmului respirator (4 secunde de blocaj. în timpul transei hipnotice. urmat de o expiraţie tot de 4 secunde ).) . În altă şedinţă . până în momentul în care a fost bine asimilată de către pacientă. Terapia a urmat un scenariu foarte asemănator cu cel descris la a doua internare. I s-au dat şi sugestii directe de ameliorare treptată a simptomelor şi de însănătoşire. Pentru a putea face să dispară mai prompt pareza facială ”Suzi” a fost învăţată tehnicile vagale.această tehnică a fost combinată cu expunerea imaginară. Tour Eiffel .evoluţia fiind favorabilă . Metoda cea mai simplă este de a solicita reflexul baro-sinusal Valsalva.ca urmare a succesului ei la concursul internaţional de matematică.etc. pe care le-a vizitat în urmă cu un an .Evoluţia a fost favorabilă . S-a indicat pacientei să realizeze timp de 4 secunde. care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor . prin expir forţat cu glota închisă.având ca motive apariţia cu aproximativ 3 zile înainte de internare a unor ”crize”de mutism akinetic .dar fără pierderea conştienţei şi fără lovire. A TREIA INTERNARE Următoarea internare a survenit la 6 săptămâni după precedenta . Champs-Elysee .Terapeutul i-a demonstrat faptul că pareza facială . cu scopul de a reduce anxietatea faţă de imaginile care sugerau elemente legate de conflictul cu vecinii.urmate de hipotonie la nivelul acestora şi cădere lentă . pareza facială dispărând din momentul în care pacienta a avut un mijloc de control voluntar al ”crizei”. Între şedinţe i s-a dat ca temă de casă să exerseze tehnica respiraţiei în 3 timpi şi să continue să aplice ”metoda tablei ”.simptomele dispărând după 14 zile de psihoterapie. Tot în timpul transei hipnotice s-a făcut şi întărirea eului prin evocarea unor locaţii din Paris ( Montmartre.urmate de regresia limbajului care devenea pueril . 139 . creată artificial prin hiperventilaţie voluntară . este similară cu cea apărută spontan şi involuntar şi că aceasta dispare după reglarea respiraţiei. S-a repetat de 12 ori această manevră în cursul primei şedinţe de psihoterapie.

vezi pe ecran un coş cu portocale proaspăt culese.. le simţi....calci pe marginile exterioare ale picioarelor . gândindu-te la gustul lor aromat dulce-acrişor.... pe măsură ce se desfac. şi stând în iarbă simţi o toropeală plăcută în tot corpul..Te dor cumva picioarele?” S: ”Da...... eşti din ce în ce mai.. Redăm în continuare una dintre şedinţele de hipnoză la care s-a utilizat exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului: T: ”Te rog să-ţi dai jos pantofii şi să mergi până la uşa cabinetului şi apoi te rog să te întorci înapoi... şi-ţi apare culoarea roşie.. culoarea verde...” T: “ Bine…Acum te rog să te aşezi …Imaginează-ţi că stai într-un fotoliu confortabil.. şi au un miros plăcut.. şi.. iar în mână ai telecomanda lui.. calmă....având ca motive reapariţia mutismului însoţit de senzaţia de ” nod în gât”.. este moale ca un muşchi.. este pe la sfârşitul lunii iulie şi este foarte cald. şi-ţi apare culoarea oranj-portocaliu... care te îndeamnă să te aşezi pe ea.A PATRA INTERNARE Ultima internare a fost după 2 luni de la internarea precedentă . Toate aceste simptome au apărut în acelaşi context al conflictelor cu vecinii.. dureri puternice la nivelul membrelor inferioare ... li se văd şi codiţele verzi.tulburări de mers ..... Apeşi apoi pe butonul canalului 5 şi apare culoarea 140 . Văd că ai un mers mai deosebit . şi să te tolăneşti la căldură. dar adie un vânticel care face ca lanul să se aplece uşor şi să se descrie nişte cercuri concentrice care se desfac din aproape în aproape. îţi vine să salivezi.. Apeşi pe butonul corespunzător canalului 1. Apoi apeşi pe butonul canalului 2... dar n-a fost aşa de rău ca acum...cu bază mai largă .... şi ai în faţă un televizor color. Apoi apeşi pe butonul canalului 4 şi vezi pe ecran. Apeşi pe butonul canalului 3 şi vezi pe ecran culoarea galbenă. observi că lângă lan este o iarbă moale..... vezi pe un câmp un lan de grâu copt..adolescenta călcând pe marginile externe ale picioarelor şi ”crize” de leşin. În timpul acestei internări s-a efectuat terapie exclusiv sub hipnoză ..în special la nivelul coapselor ..pe parcursul a 5 şedinţe intercalate de şedinţe de autohipnoză. vezi pe ecran un câmp plin cu maci roşii care-ţi încântă privirea.. Foarte tare” T: ”Dacă –ţi aduci aminte la internarea precedentă aveai acuze asemănătoare ?” S: ”Da .

care te linişteşte din ce în ce mai mult. eşti tot mai calmă şi mai relaxată.respiraţia ta va fi tot mai uşoară .. putând să mergi fără nici o problemă…piciorele tale îsi revin complet.. VOI REUŞI.albastră.. complet…Imaginează-ţi că poţi merge perfect şi repetă-ti în gând: VOI REUŞI..” T: “Te rog stai jos şi să-mi spui ce ai simţit?” S:”Am simţit o căldură plăcută în picioare şi nu m-au mai durut picioarele aşa că am putut umbla mai bine. Eşti calmă şi relaxată. De asemenea i s-a spus pacientei să facă respiraţia în 3 timpi ori de câte ori apar dureri la nivelul picioarelor .Acum eşti iarăşi în faţa televizorului şi apeşi butonul canalului 6 şi apare culoarea indigo cu reflexe de violet.Este mult mai bine! Observi?” S:”Da.......complet…Eşti calmă şi relaxată …Acum te rog să te ridici de pe scaun şi să mergi foarte bine până la uşă şi înapoi . …Pe zi ce trece voi umbla din ce în ce mai bine . vezi cerul la orizont imediat după apusul de soare..” T: “ Acum te rog să stai jos şi să te relaxezi.sau senzaţia de ”leşin”. Evoluţia a fost favorabilă şi în 10 zile simptomatologia s-a remis complet şi nu a mai revenit timp de 2 ani după a patra internare. a doua zi va fi o zi frumoasă şi senină... Pe zi ce trece vei umbla tot mai bine..tot mai bine . eşti calmă şi relaxată. 141 .” T: “Te rog să te ridici şi să sari într-un picior până la uşă şi apoi să te întorci sărind pe celălalt picior .cauzându-i dificultăţi de mers sau când simţea senzaţia de ”nod în gât”. tot mai bine…Picioarele îşi revin complet .. frumoasă. cerul albastru fără nici un nor. Vezi ce bine o poţi face? ” S:”Da.. complet.tot mai bine.” La revenirea din starea de transă mersul lui ”Suzi” s-a ameliorat foarte mult şi i sa dat ca temă de casă să facă seara înainte de culcare exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului precedat de 3 respiraţii în 3 timpi . VOI REUŞI.Îţi imaginezi că te ridici în şezut şi vezi lângă tine un lac cu apă liniştită în care se reflectă cerul albastru fără nici un nor şi te reflecţi şi tu aşa cum ai dori să fii :sănătoasă. persoanele în vârstă de la ţară spun că atunci când apare această culoare a cerului. vezi printre gene stând în iarbă...

care locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele ei în vârstă de 10 ani. intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul problemă şi consecinţele sale (Lupu. Internarea s-a făcut în luna august 2000. Ea a fost adusă de către părinţi la Clinica de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca.Istoricul cazului „Odette” este o adolescentă în vârstă de 15 ani. conceptualizare clinică şi tratament 1.CONCLUZII În concluzie. CAZ CLINIC: istoric. efectuându-se 5 şedinţe de terapie în 5 zile de internare. Unii autori sunt de părere că atunci când este posibil.Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de hidrofobie Fobiile simple sunt relativ uşor de tratat. este bine să se aplice direct metoda desensibilizării sistematice in vivo şi să nu se recurgă iniţial la desensibilizarea în plan imaginativ. Modelarea este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru reducerea fricii la copii şi adolescenţi. în vederea expunerii la acestea. 1993). elevă în anul I de liceu dintr-un mare oraş transilvan. voi prezenta intervenţia cognitiv-comportamentală într-un caz clinic de hidrofobie. În acest context. din cauza 142 . psihoterapia este o alternativă foarte valoroasă în terapia tulburărilor de conversie care apar relativ frecvent la copii şi adolescenţi. mai ales când este combinată cu desensibilizarea. Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spăla pe mâini cu apă. Stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine (Holdevici. pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. 2002a). 1990). Viorel Lupu. 90 % dintre ele se ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de expunere (Ladouceur. conform metodologiei expuse de către David şi McMahon (2001). În cazul modelării. 1998). modelingul de participare şi expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux. Desensibilizarea sistematică. Deci. la care medicamentele uzuale nu au dat nici un rezultat. În continuare. psihoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe la o adolescentă de 13ani. terapeutul trebuie să cunoască în amănunt care sunt situaţiile mai uşoare şi mai grele pentru subiect.

Trebuie menţionat faptul că atât tatăl ei. Încadrarea în colectivitatea de copii s-a făcut cu dificultate la vârsta de 3 ani. dar foarte dificilă. pe fondul oboselii şi stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat strălucit. Cu acel prilej s-a speriat foarte tare. nu mătura) şi la adoptarea unor activităţi ritualiste (ungerea mâinilor cu tot felul de creme şi alifii. care i-a recomandat terapie cu Amitriptilină 25 mg/zi şi Haloperidol 1 mg/zi. Ca psihotip. Datorită problemelor ei. Aceste stări emoţionale negative erau însoţite întotdeauna de furnicături la nivelul mâinilor. totul a fost în regulă. cu temperaturi exterioare de peste 35 °C. când a prezentat anxietate de separare. însă s-au accentuat foarte mult în ultimul an. în principal pentru faptul că la acel liceu lucra mama ei ca funcţionară şi avea astfel posibilitatea să se refugieze în biroul acesteia în cazul în care iarna ar fi fost în pericol să fie „spălată” cu zăpadă de viitorii ei colegi. mama o descrie ca fiind inteligentă. toleranţă scăzută la frustrări şi insomnii de adormire. a periei de pantaloni. Datorită acestor simptome fizice neplăcute pe care nu le putea controla. prezenta de fiecare dată o stare de anxietate excesivă (simptome emoţionale). ea prezenta repulsie faţă de zgomotele care iau naştere prin frecarea unor materiale diferite între ele (de exemplu: frecarea mâinilor de pantaloni. Tot în ultima perioadă era preocupată de starea de sănătate a părinţilor săi. A optat pentru un liceu cu profil economic. 143 . labilă afectiv. fiindu-i teamă ca aceştia să nu se îmbolnăvească şi să moară. încordare musculară (simptome fiziologice). În ceea ce priveşte antecedentele personale fiziologice. Aceste simptome datau de aproximativ 8 ani. obţinând rezultate foarte bune la învăţătură şi purtare în primele 8 clase. ceea ce ar duce la distrugerea mâinilor sale şi la boală (simptome cognitive). medicul de familie a îndrumat-o la psihiatru. Aceste temeri apăreau în special seara. nervoasă. era pusă într-o situaţie foarte umilitoare. dar nu a fost niciodată foarte ataşată de colectivul de copii. înainte de culcare.efectelor „negative” ale acestei acţiuni (uscarea pielii. De altfel. ea a recurs la restrângerea unor activităţi (nu spăla haine. La fel şi în privinţa antecedentelor medicale patologice. Când apa îi atingea mâinile. iar mama adolescentei era hiperprotectivă. Din cauza problemelor expuse mai sus. fără nici o ameliorare. Chiar şi alegerea viitorului liceu în urma examenului de capacitate a făcut-o în funcţie de problema ei. cefalee. Ea gândea eronat că apa ar produce uscarea pielii şi lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor. trebuind să fie spălată de către mama ei (ca un copil mic) ea purtând mănuşi în acest timp pentru a evita contactul cu apa. Adaptarea la şcoală s-a făcut mai uşor. a măturii pe covor etc. închiderea pumnului) (simptome comportamentale). respiraţie precipitată (hiperventilaţie). nu au existat probleme deosebite. „Odette” prezenta în ultima vreme instabilitate.). când pacienta a fost îmbăiată de către mama sa într-o cadă cu apă fierbinte. debutul simptomatologiei a coincis cu un eveniment petrecut în urmă cu 8 ani. în ciuda faptului că era o lună de vară. dezvoltarea neuropsihică pe etape de vârstă fiind corectă. De asemenea. tremurături. la intrarea în grădiniţă. motiv pentru care a apelat la serviciile clinicii noastre. datorită senzaţiilor dureroase de la nivelul tegumentelor palmelor cauzate de apa fierbinte. mai introvertă şi aproape tot timpul nemulţumită. lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor). Aceste date le-am aflat cu prilejul unei şedinţe de hipnoză prin aplicarea unei tehnici de regresie de vârstă (tehnica albumului de fotografii). cât şi bunica paternă aveau în antecedente tulburare mixtă anxioasă şi depresivă. De asemenea.

prezentând anxietate de separare. “Radiografia” cogniţiilor şi comportamentelor curente Problema actuală cea mai stresantă pentru “Odette” era contactul dintre palme şi apă. ea având rezultate şcolare strălucite. 2. De la vârste mici. i s-a stabilit diagnosticul de Tulburare anxiosfobică (Hidrofobie). Ea prezintă anxietate constituţională şi manifestă. evitarea colegilor de grădiniţă sau de şcoală şi focalizarea pe studiu intens. dar cu unele elemente anxioase. nefiind foarte bine încadrată în grupul adolescenţilor de aceeaşi vârstă. Mecanismele de coping utilizate de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spălarea mâinilor. iar fobia de apă o are de la vârsta de 7 ani. a înregistrat înainte de iniţierea terapiei. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith. probabil că i-a accentuat fobia de apă.” Repulsia pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale între ele era probabil secundară aceloraşi gânduri automate legate de uscarea palmelor. îi apăreau şi următoarele gânduri automate: “Apa îmi cauzează uscarea pielii şi va duce la îngreunarea circulaţiei sângelui în palmele mele şi la îmbolnăvirea lor. de tip anxios.8). 144 . valorile de peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic. preferând alte lichide cum ar fi spirtul. tremurături şi disconfort somatic general. după examenul de admitere: “Am ales Liceul Economic”. În consecinţă. “Odette” recurgea la evitarea apei şi la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spălarea cu spirt. inclusiv la încadrarea în grădiniţă. conform criteriilor de clasificare ale WHO (ICD10) (1998).În urma examenului psihiatric. loţiunile şi diferitele creme. Conceptualizare Factori precipitanţi Efortul cognitiv susţinut şi stresul legat de apropierea examenului de capacitate. Analiza longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor “Odette” a crescut într-o familie de părinţi anxioşi şi hiperprotectivi. valori de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. care prin frecare ar fi produs sunete similare. la care s-a asociat şi repulsia pentru zgomotele care rezultă prin frecarea unor materiale diferite între ele. cod 325 (F40. ea nu este foarte sociabilă. Această tulbuare a apărut pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu un nivel cognitiv bun. Elemente de sprijin pentru terapie şi întăriri negative “Odette” este o adolescentă cu un intelect bun şi cu o stare de sănătate somatică excelentă. începând cu vârsta de 3 ani. diferite ritualuri de ungere cu creme şi strângerea pumnilor. Totodată. 1983) pentru evaluarea anxietăţii şi a depresiei. În ciuda faptului că a fost şi este o elevă de excepţie. de la introducerea în colectivitatea de copii. care-i cauza palpitaţii şi hiperventilaţie. ea a manifestat un comportament evitant. Evenimentul “traumatizant” (baia prea fierbinte pe care i-a făcut-o mama ei la vârsta de 7 ani) a determinat-o să adopte cogniţii catastrofice legate de apă şi un comportament de evitare a spălării palmelor cu apă. deoarece la acest liceu lucrează şi mama şi voi avea astfel unde să mă refugiez la iarnă când va ninge şi când băieţii vor încerca să mă spele cu zăpadă”. Este foarte relevantă în acest sens şi modalitatea de aşi alege liceul.

Terapia s-a desfăşurat pe parcursul a 5 şedinţe. Ne-am propus să eliminăm în primul rând hidrofobia şi hipersensibilitatea la zgomote care erau strâns legate între ele. generatoare de anxietate. (3) Anxietatea legată de propria îmbolnăvire şi de eventuala îmbolnăvire a părinţilor ei.Ipoteza de lucru “Odette” prezintă hidrofobie atât datorită experienţei negative de la vârsta de 7 ani. De asemenea. 1993). (2) Eliminarea hipersensibilităţii la zgomote. Eliminarea hipersensibilităţii la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a mâinilor de pantaloni. după hipnoza prealabilă şi prin coroborarea fricii de apă. inclusiv a gândurilor eronate legate de aceasta. care reprezintă primul mare examen din viaţă. cu repulsia faţă de aceste sunete care puteau fi produse de “mâinile uscate de apă”. Pentru hidrofobie am intervenit prin tehnica desensibilizării in vivo. au contribuit atât la instalarea cât şi la menţinerea simptomatologiei. (4) Abilităţile sociale mai reduse în special în domeniul relaţiilor interpersonale cu adolescenţii de aceeaşi vârstă. utilizând diferite tipuri de apă: apă minerală. sau a măturii de covor) ne-am propus s-o rezolvăm prin învăţarea unor tehnici de relaxare şi autohipnoză. de hipnoză şi autohipnoză. (2) Repulsia faţă de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite. 145 . Plan de tratament A. iar pentru întărirea eului şi pentru creşterea asertivităţii şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale. cât şi datorită prezenţei gândurilor eronate. care în permanenţă servea ca model al expunerii la diferitele tipuri de apă şi la aprobarea afirmaţiilor terapeutului legate de acţiunea apei asupra organismului cu scopul modificării cogniţiilor eronate faţă de acţiunea apei. apă de ploaie şi apă de la robinet. B. 3. folosind şi metoda modelării (Ladouceur et al. Pentru ameliorarea abilităţilor de coping la anxietate am utilizat tehnici de control a respiraţiei. (3) Ameliorarea copingului în faţa anxietăţii de boala proprie sau a părinţilor prin întărirea eului. legate de acţiunea apei asupra tegumentelor mâinilor. Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui “Odette”. Planul intervenţiei terapeutice. am planificat şi ameliorarea abilităţilor sale sociale şi a adaptării ei la situaţii dificile. Şedinţele de psihoterapie au fost planificate să se desfăşoare în prezenţa unui terapeut şi a unui coterapeut. internat în Clinică pentru probleme legate de anxietate şi depresie. (4) Creşterea asertivităţii şi a abilităţilor sociale. Coroborând “background-ul” anxios cu evenimentele anterioare şi cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate. notele anxioase din personalitatea ei premorbidă şi abilităţile ei sociale mai slabe în relaţionarea interpersonală. În plus. toate acestea au dus la accentuarea simptomatologiei în ultimul an. am recurs la aceleaşi tehnici şi la solicitarea pacientei de a încuraja un alt pacient de aceeaşi vârstă. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei. C.

care în mare măsură se suprapuneau peste cele apărute în timpul atingerii apei cu mâinile. subliniindu-se faptul că la sugar se întâlneşte proporţia de apă cea mai ridicată . apa previne. atât familial.”. tegumentele sugarului sunt mult mai fine decât cele ale persoanelor în vârstă.pe care apoi le ştergi cu buretele şi te relaxezi. Inducţia s-a făcut prin 3 respiraţii în 3 timpi. de repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale şi de dificultăţile relaţionale cu colegii. apărute pe fondul ei anxios. voi reuşi. conform cărora apa usucă pielea şi produce dificultăţi în circulaţia sângelui. De asemenea. inclusiv de întărire a eului (“Scrie te rog pe tablă următoarele cuvinte. explicându-i-se că prin practicarea acestor exerciţii va reuşi să-şi controleze prompt senzaţiile neplăcute legate de teamă.Şedinţa 1 În prima şedinţă a avut loc o discuţie cu părinţii pacientei şi cu ea despre problemele care au determinat internarea. iar la persoanele mai în vârstă este în jur de 58%. făcându-se referiri şi la procentul de apă din ţesuturile corpului omenesc în funcţie de vârstă. dezgust faţă de zgomote. cu cât proporţia de apă este mai mare. până la şedinţa de a doua zi. care sunt mai aspre. aplicată iniţial ca metodă de aprofundare a transei (“Scrie pe o tablă imaginară succesiv literele de la A la Z şi. frică de apă. care au fost foarte plăcute şi i s-a dat ca “temă de 146 . După revenirea din transă au avut loc discuţii cu adolescenta asupra senzaţiilor din timpul hipnozei. La testul HADS s-a găsit un scor de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. Goldberg 2000). te relaxezi din ce în ce mai profund”) şi apoi ca metodă de intervenţie terapeutică şi de rezolvare a problemelor. legate de teama de a se spăla pe mâini. recunoscându-şi cogniţiile eronate legate de apă. i s-a explicat rolul benefic al apei în igiena corporală. pe măsură ce ce ştergi cu buretele. palpitaţii. însingurare .90%. curaj. Apoi. Deci. S-a evidenţiat că. la copil proporţia scade la 70-80%. menţinerea aerului cu manevra Valsava şi expiraţie forţată. Adolescenta a acceptat explicaţiile ştiinţifice. care la rândul lor accentuează teama. stăpânire de sine. pacienta a fost învăţată respiraţia în 3 timpi a câte 5 secunde fiecare: inspiraţie forţată. Apoi pacienta a fost îndemnată să-şi facă hiperventilaţie timp de 2 minute şi să relateze senzaţiile resimţite. cefalee. cu atât tegumentele. urmate de relaxare musculară progresivă şi apoi de metoda tablei (B. iritabilitate). sunt mai fine (de exemplu. I s-a explicat pacientei corelaţia dintre teamă-tensiuni emoţionale negative şi apariţia respiraţiei precipitate (hiperventilaţiei) şi a celorlalte simptome care o deranjează în momentul în care se spală pe mâini (furnicături. voi reuşi. încredere în oameni. unul sub altul: boală. Întâlnirea s-a încheiat printr-o şedinţă de hipnoză. şi nu cauzează boli.. cu scopul întăririi eului şi a facilitării schimbării (Hawkins 1994). cât şi personal. Scrie acum cuvintele: sănătate. Şedinţa a 2-a I s-a explicat pacientei care este rolul apei în organism. i s-a administrat metafora terapeutică a stejarului. având în vedere bolile cu transmitere prin “mâini murdare”. iar dedesubt: voi reuşi. inclusiv cele de la nivelul palmelor. la adult scade la 60-70%. creând un cerc vicios.. În continuare. I s-a dat ca “temă de casă” exersarea de trei ori pe zi a câte 7 respiraţii în 3 timpi. tremurături. având o hidratare mai scăzută).

casă” exerciţiul tablei înainte de culcare. La fel s-a procedat şi în cazul apei de ploaie. prin hidratare. S-a procedat în continuare la desensibilizarea in vivo cu apă minerală şi cu apă de ploaie. în final. Adolescenta a afirmat că a resimţit un distres de 4 pentru apa de ploaie (faţă de 6 înainte expunere) şi de 3 pentru apa minerală (faţă de 4 înainte de exerciţiu) . i s-a sugerat că va putea suporta orice fel de zgomot şi că se va putea spăla fără probleme cu apă de la robinet. precedată de respiraţia în 3 timpi. după ce în prealabil. precum şi a gradului de comunicare cu ceilalţi. cu excepţia apei). pe care a netezit-o cu cealaltă mână. nefiind necesară administrarea de hipnotice. Iniţial cu apă minerală. Şedinţa a 3-a La începutul şedinţei. după modelul zilei precedente. s-a reluat desensibilizarea in vivo. după care a fost invitată “Odette” să facă acelaşi lucru. în felul următor: terapeutul şi-a turnat apă minerală în palmă. când pacienta a relatat evenimentul “traumatizant”: baia fierbinte care i-a fost făcută de către mama sa şi senzaţiile de repulsie şi teamă resimţite în acel moment. adolescenta a relatat faptul că a dormit foarte bine. 147 . Apoi s-a procedat la o şedinţă de hipnoză în care i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: “povestea copilului interior” şi a “apei miraculoase” şi s-a recurs la o tehnică hipnoanalitică (răsfoirea unui album de fotografii din momentul prezent înspre trecut). La ieşirea din transă a fost invitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. Sa produs regresia la vârsta de 7 ani. În plus. 6 – pentru apa de ploaie şi 4 – pentru apa minerală. I s-au administrat din nou sugestii pozitive legate de vindecare şi de creşterea încrederii în sine. După această modelare. precedat de respiraţia în 3 timpi. Adolescenta a relatat în ordine descrescătoare următoarele scoruri: 9 – pentru apa de la robinet. spirtul poate să ducă la uscarea pielii. simţindu-se odihnită după practicarea exerciţiului tablei. Şedinţa a 4-a I s-a explicat adolescentei să nu mai folosească creme şi loţiuni după spălarea pe mâini (pe care le folosea excesiv. pe modelul expus mai sus. fără o modelare prealabilă. 1 – pentru apa de ploaie şi 6 – pentru apa de la robinet (faţă de 9 iniţial). Apoi s-a întocmit împreună cu pacienta o listă a lichidelor pe care le folosea pentru spălare. terapeutul i-a turnat pacientei apă minerală în palmă. relatând că pielea a devenit fină. Apoi a invitat coterapeutul să verifice cele afirmate prin atingerea cu mâna a palmei umectate a terapeutului. sugerându-i-se că va dormi foarte bine. De asemenea. cu apă de la robinet. deoarece nu este necesar şi chiar poate să-i producă unele alergii de contact. notându-se distresul resimţit pe o scală de la 0 la 10 (10 reprezentând distresul maxim). De asemenea. După expunere s-a procedat la o nouă şedinţă de hipnoză în care i s-au aplicat sugestii de întărire a eului. Ca temă de casă i s-a dat în continuare metoda tablei. a executat respiraţia în 3 timpi. sugerânu-i-se să-şi imagineze o oglindă în care să se vadă sănătoasă. apoi cu apă de ploaie şi. Distresul resimţit a fost notat la nivelul de 2. puternică şi fără nici o problemă legată de apă sau de zgomotele produse de frecvenţa diferitelor materiale. notându-se distresul resimţit la fiecare dintre ele: 0 – pentru apa minerală. după spălarea cu spirt sau alte lichide. fiind invitată să-şi frece mâinile între ele.

Şedinţa a 5-a La începutul şedinţei. “Odette” a reuşit foarte bine în demersul ei cu celălalt adolescent. de ameliorare a capacităţii de comunicare cu cei din jur. ceea ce a dus la o întărire pozitivă pentru ea. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor. problemele pentru care a fost internată “Odette” au dispărut: hidrofobia şi repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea unor diferite materiale. După această ultimă şedinţă “Odette” a fost externată. Aceste rezultate benefice s-au menţinut în timp. recomandându-i-se să nu mai folosească creme de mâini după spălare. Concluzie Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea tehnicilor de hipnoză. fiind declarata vindecată de hidrofobie. fapt ce a certificat îmbunătăţirea stării sale. căruia a reuşit să-i amelioreze semnificativ starea. A. atât la controlul de după 30 de zile de la externare. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele descrise anterior şi s-a adaptat foarte bine la liceu. cât şi la un control ulterior. “Odette” a relatat faptul că a reuşit să facă duş de una singură. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor (care era foarte bună). Ea a reuşit să facă acest lucru cu un distres 0. care data – în cazul nostru – de 8 ani.I s-a dat ca temă de casă continuarea autohipnozei prin metoda tablei şi efectuarea în cursul serii a unui duş de una singură. în faţa tuturor medicilor din spital şi a personalului auxiliar. La ieşirea din transă i s-a dat ca temă să încurajeze un pacient de vârsta ei. 148 . de asemenea. după care a fost solicitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. Evoluţie După cele 5 şedinţe de terapie. la care inducţia a fost efectuată cu ajutorul unei casete cu muzică specială de relaxare. Apoi s-a făcut ultima şedinţă de hipnoză. Şi-a putut controla anxietatea legată de eventuala îmbolnăvire proprie şi/sau a părinţilor şi. la 1 an şi 3 luni de la externare. şi-a ameliorat semnificativ abilităţile de comunicare cu cei din jur. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat următoarele scoruri: 2 pentru anxietate şi 1 pentru depresie. cât şi în privinţa relaţiilor cu colegii. A primit întărire pozitivă din partea ambilor terapeuţi. dar recomandându-i-se să continue acasă exerciţiile de autohipnoză şi să caute să fie cât mai comunicativă cu colegii. atât în ceea ce priveşte rezultatele şcolare. fond pe care i-au fost administrate sugestii pozitive de menţinere a rezultatelor favorabile ale terapiei de creştere a încrederii în sine. primind felicitări din partea întregului personal. internat în Clinică pentru probleme de anxietate şi depresie şi să continue exerciţiile de autohipnoză. autohipnoză cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare in vivo şi a modeling-ului de participare cu scopul vindecării hidrofobiei. resimţind un distres minim de 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful