Extras din CURSUL: PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI 1999, Casa Cărţii de Ştiinţă,Cluj-Napoca

Prof.Dr. FELICIA IFTENE Şef Disciplinã Psihiatrie pediatrică UMF”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

1

PARTICULARITATI ALE EXAMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Examinarea psihiatrica începe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, în functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem în fata unei urgente, vom începe consultul cu examenul somatic. Anamneza. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren. Intervievarea parintilor se face, de regula, în absenta copilului. Plângerile apartinatorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relatii necorespunzatoare între parinti si copii, sau atitudini structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. Parintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau comportamentale. În acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa-si completeze informatiile cu cele furnizate prin intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati. Stiles si colab. (1979) au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa încurajeze pacientii si familia sa-si spuna mai întâi povestea în modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu întrebari tintite. În timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, aratând interes sau încurajând. Chestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate când scopul este explorarea unui câmp predefinit. Este important modul în care medicul pune întrebarile, atât în faza de raport spontan, cât si mai târziu, în chestionarea sistematica. Pe lânga datele generale, de stare civila , trecute obligatoriu în foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), înaintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului. Ulterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinzând data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei,

2

evolutia simptomelor pâna în prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi în amanunt structura familiei: membrii familiei în ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), vârsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative în bolile cu potential de transmisie genetica, sau în cele contagioase; patologia cronica a parintilor poate întretine în familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente; la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul în cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei în perioada de graviditate), al câtelea copil este si din a câta sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana), greutatea la nastere, scor Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse în nucleii bazali genereaza vulnerabilitate în sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. În privinta instalarii controlului sfincterian, Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca vârsta limita 5 ani pentru fetite si 6 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu grija, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai luând în considerare întregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. La fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii; în evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. În unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza), amenoreea este primara; la fel, în unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. Alteori, întârzierea în aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. O atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice. O particularitate a anamnezei în psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale în familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin întrebari tintite legate de vârsta la care s-a început fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare. Comportamentul scolar sau în câmpul muncii se exploreaza prin informatii privind vârsta la care a început activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv înainte de prezentarea

3

interpretând materialul prezentat de copil. sau o familie. epicriza si recomandari. hârtie colorata. notând continutul jocului. îl are cu echipa medicala. asistenta se poate plasa într-un colt îndepartat al camerei ca observator indiferent. responsabilitatea. sensibilitate. Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. inerente. ca si gândirea lui clinica. în egala masura. Toate datele culese de la apartinatori se trec în foaia de observatie clinica a bolnavului. În sala de consultatie în care are loc întâlnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate vârstei. terapie cu justificarea ei. care apar în cursul examenului somatic si neurologic. Majoritatea autorilor afirma ca este de preferat ca. investigatii paraclinice. pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor. neurologica. dar si juridic. încercând sa se comporte ca un observator empatic. este concludent în masura în care începem cu el. sa examineze copilul în afara prezentei lor. Daca nu dispunem de o asemenea dotare. Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului. psihica. o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. în conditiile examinarii într-un cabinet policlinic. atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spunându-i "stai cuminte". rabdare. distruge. jucariile preferate.la medic. cum îl vad cei din jur (nevoie de miscare. creioane. etc. într-o atitudine indiferenta si observând nepasarea mamei al carei copil rastoarna. reactivitate la frustrari. daca membrii familiei sunt vazuti împreuna. tonul emotional folosit în timpul relationarii. striga. în care este lasat sa se joace. O imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trecând "întâmplator" prin sala de asteptare. ea oglindind. deoarece multi nu se mai întorc pentru tratament. care vor constitui 4 . Aceste aspecte includ modelele de comunicare. sau dimpotriva. loveste. dorinta de ajutor în gospodarie. uneori dureroase. foarte anxiosi sau confuzi. Nu trebuie sa uitam însa faptul ca. organizeaza. capacitatea de adaptare la nou. auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur. cu exceptia celor mici. evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ. într-o atmosfera linistita. credintele si cunoasterea în legatura cu evenimentele. Destul de frecvent însa. sensibil la problemele si grijile copilului. alte aspecte ale comportamentului copilului. Foaia de observatie este un document medical.). fiind si primul pas în stabilirea unei aliante terapeutice. Unele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei în timpul interviului. dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii. carti. sau cu jucariile lui. alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica. frici deosebite. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul într-o situatie cooperanta. anticipând orice dorinta. controlul. respectul de sine a celui ce o întocmeste. intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante). incluzând disciplina. Clinicianul ghideaza. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat în spetele unui geam cu vizualizare în sens unic (spre copil exista o oglinda). Un interviu diagnostic este deseori contactul initial între copil si clinician. dependenti de mama. privându-l de libertatea de a fi inocent. o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat într-o camera cu jucarii. În timp ce se desfasoara interviul cu parintii. netezindu-i permanent hainutele si parul. sau de senzatiile neplacute. structureaza informatiile. evolutie pe sectie. aliantele între membrii familiei si modul de influenta mutuala. autoritatea.

Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului. precum si linistirea în legatura cu injectiile. lacrimi. notiunea de numar.. activitatea spontana. din discutia anterioara). interesul pentru lumea din jur. sa se plimbe prin cabinet.). Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului în cabinetul lui de consultatii. spontaneitatea. scoala.). încurajând. încercând sa ne punem în situatia lui. lasând o portita deschisa si o mâna întinsa pentru sedinta viitoare. Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber. prieteni. Este un moment dificil si este de preferat sa se încerce aceeasi orientare generala. memorie. cunoasterea partilor corpului. jocul. jucarie. gestica. pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. În prima faza. pacientul va fi lasat sa exploreze mediul. gândire. atasamentul fata de familie. Primul pas consta în clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor."cu alunecarea aparenta spre general. fiind mai utile discutiile despre situatia familiala. De regula. Durata examenului psihic se înscrie cu greu în limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat în concurs. planuri de viitor. se creeaza câteva situatii deosebite (ordin verbal. cu trecerea treptata la "de ce crezi ca ai fost adus în cabinetul meu?". analizând mimica pacientului. Sub vârsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac. la examenul de specialitate. ostilitate. Se pun întrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic. pe care le vom trata printr-o asteptare discreta. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului. permitând astfel copilului sa-si expuna. discutându-se despre "uneori copiii. se insista în acel punct pâna la colectarea tuturor informatiilor necesare. Se prefera o formulare indiferenta a întrebarilor. gradul de cooperare. Cu copilul mic. explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. sa atinga obiectele. imaginatie. punctul de vedere. de aceea vom lua în considerare numai elementele non-verbale: comportamentul. etc. atentie. ulterior. sau de primariat. La scolarul mic conversatia va începe cu teme indiferente. experienta insuficienta. Un baraj imediat de întrebari despre probleme cu încarcatura emotionala nu este indicat. particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pâna la vârsta de 5 ani). La adolescentul prezent într-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra în situatie. reactiile emotionale. lucrurile care îi fac placere si la care se pricepe. menite sa neutralizeze teama (date de identitate. la copil.pretexte de comunicare între cei doi. sau prin examinarea unor fotografii în comun. 5 .. cu subiecte neutre. urmata de întrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv. expresia fetei. medicul intra în contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor. cu ce mijloc de transport a venit. În momentul în care este atins un punct "nevralgic". o scurta descriere a lor se impune. o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive. etc."sau "parintii. reactiile afective. acordând. familie. fara grija. insistând pe perceptia culorilor si a formelor spatiale. cum este viata sa sociala.. facând aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc. adaptarea la situatii noi si la oameni straini. dupa 30-40 de minute se încheie consultul. limbaj. a culorilor. de exemplu simptome depresive.. anteprescolar sau prescolar. pentru ca. etc. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme. sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic.

pantomima (ticuri. hiperactivitate. stupoare. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o împrastie aparitia pacientului în încapere. discret orientata de medic. perioada de veghe. stuporoasa). dând 6 . fatigabilitate). a. amploare. inhibitie. cenestopatii. agitatie. dizarmonica. prevalenta). malformatii. euforie. productia grafica (motivatie. delirante . distrata. hiperestezie. agitatie. deficit functional. cooperanta. expresia fetei (fixa. o grupa larga de vârsta. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii. Se apreciaza acum si modul în care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur. alimentar. ostila. randament. atentie (spontana. emotii. fiind adecvata pentru problematici diverse. imaginatia. mimica. Când întrebarile se refera la abilitati specifice sau generale. care le cuantifica caracteristicile. afectivitate (dispozitie. social. atenta. iluzii. grimaserii. vorbirea. privirea (fixa. anxietate. suspicioasa. atitudinea (prietenoasa. auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa vârsta de 8 ani). apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului în plan familial. dezvoltare somato-endocrina. vioaie). scolar.vorbim despre delir numai dupa vârsta de 12 ani. orientare temporo-spatiala. boli actuale. labilitate. discordanta. psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice. rupta). scala Wechsler este un punct de plecare bun. paramnezie). halucinatii). perplexa. de aparare. gestica. profunzimea si durata somnului. cosmaruri. decât daca este absolut necesar.Examenul psihic descris în foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice. Vom fi atenti la dismorfii. Daca exista tulburari într-un anumit sector. dedublare. oscilanta). calcul mintal. Examenul somatic se face în amanuntime. memorie (fixare. excentrica. retard motor. personalitatea actuala (deteriorare. irascibilitate.idei depresive. deficit senzorial. bizara. sau acolo unde sunt indicate teste exploratorii . speriata. indiferenta. tonalitatea. batjocoritoare. vise. tinând cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti. vorbirea. crize epileptice. b. hipomnezie. organizare. potrivita. amnezie. activitatea. coerenta. manierisme. mobila. distributie-concentrare. începând cu tinuta (îngrijita sau nu. evocare. sentimente. În foaia de observatie vom descrie însa corect daca exista sau nu tulburari în: perceptie (hipoestezie. depresie. gândirea (ritm. fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale în aparitia tulburarilor psihice la copil. tratamente actuale. negativism). Examenul neurologic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central. transformare. evitanta. de regula. datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul. perioada de somn (modul de adormire. labilitate. intensitate. matern). pe functii psihice. inhibitie. disponibilitatea relationarii interpersonale. constiinta (grad de luciditate. eficienta. hipermnezie. paratimie). Tulburarile psihologice. Examenul pe functii psihice nu se va face punând întrebari tintite. ritm nictemeral. de "masca". teme prevalente. umeda. parestezii. aducând date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. obsesive). modificari ale structurii câmpului de constienta). periferic si organe de simt. cu formularea diagnosticului de sindrom. când copilul are acces la gândirea formala . deambulari nocturne). modul de trezire. scrisul. murdara. viata instinctiva (instinct sexual. mirata. La sfârsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate. trista. stereotipii). stereotipii. manierisme. Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz. anestezie.

mers. limbajul. se utilizeaza testul Denver II. sau o alta tulburare specifica. care ofera date privind socializarea. un altul de performanta si un coeficient intelectual global. cognitia. întelegere. Ele permit diferentierea abilitatilor verbale. diferentiere utila când suspectam o tulburare de limbaj. cei cu suferinta perinatala. exprimat în centile. Când nu exista complianta la aceste cerinte. având în vedere performantele copilului în functie de vârsta. destinat aplicarii la copiii aparent normali. Varianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu vârsta cuprinsa între 5 si 11 ani. în final. Se obtine astfel. necesitând o mediere verbala. constructii de cuburi. posibilitatea lui de a completa si de a aranja imagini în succesiune. punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. motricitatea grosiera (sedere. miscare ampla. compara numai performante ale copiilor de aceeasi vârsta. este posibila folosirea testelor care necesita numai punctarea cu mâna. Testul cuprinde 125 de probe dispuse în formularul sau în 4 sectiuni. la vârste mici.posibilitatea observarii comportamentului copilului când este confruntat cu sarcini diferite. Îl preferam pentru ca nu este un test – coeficient intelectual. ierarhizate în ordine crescânda a dificultatii. sarit. în monitorizarea copiilor cu risc în problemele de dezvoltare. Testul Raven este alcatuit din 60 de planse. labirint. testul Seguin si altele. motricitatea fina-adaptabilitate (coordonarea ochi-mâna. presupun un numar de sarcini a caror natura pare sa fie implicita. de la nastere pâna la 6 ani. independenta. în cazul celor mari pentru a-i orienta în directia performantelor. Este importanta depistarea sectoarelor în care copilul este deficitar pentru a lucra cu el suplimentar. pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil. asamblare de obiecte. limbaj (auz. de a gasi similitudini. Copilul trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile dintre elemente. Scala de inteligenta Wechsler pentru copii se utilizeaza astazi în forma sa revizuita. comportamentul. un coeficient intelectual verbal. Pentru explorarea 7 . motricitatea. Pentru investigarea atentiei se utilizeaza proba Zazzo prin care se solicita copilului bararea anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. Este un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon. versiunea scalei Stanford-Binet conduce la un scor exact pe abilitatile generale în favoarea celor verbale. Tot ca screening al dezvoltarii. ca de exemplu. Matricea colorata progresiva a lui Raven. Multe teste sunt dezavantajoase atunci când sunt folosite la copii care prezinta tulburari de limbaj. de cele nonverbale. vocabular. mânuire de obiecte mici). memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). de a efectua calcul mintal. Scala de evaluare Portage (pentru sugari si copii pâna la vârsta de 6 ani). Este util în cazul copiilor asimptomatici. Alt avantaj este acela ca permite convertirea scorului testului în norme de vârsta. completa). întelegere. WISC-R. Pentru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim în clinica. nici nu functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare. atentie. sau în cazul copiilor cu tulburari de motilitate. destinate explorarii urmatoarelor functii: personal-social (acomodarea cu adultii si interesul pentru asigurarea nevoilor proprii). oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul. grupate în 5 serii de câte 12. Principala problema a acestor teste este aceea ca ele au influentat si modelul jucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele. Completarea testelor cum este scala Wechsler presupune abilitatea de a întelege instructiunile si/sau dorinta de a raspunde prin limbaj. folosirea limbajului). sau.

1988) este o modificare a celor doua scale Newcastle I si II. Proba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze cât mai multe combinatii folosind literele A. Apreciaza efectul pozitiv al psihoterapiei. 1969). Chestionarul HAD contine 14 întrebari care vizeaza alternativ anxietatea si depresia. capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurt. Scala de sociotropieautonomie (Beck. cu 13 itemi. prin evaluari succesive. Chestionarul de gânduri automate negative (Hollon. utilizând ca masura un cod cu 7 variante. Scala vizual analogica (VAS) se compune dintr-o linie dreapta. 1983). Exista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative în depresie. Testul de memorie auditiva atât a cifrelor. se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor (de exemplu). sub forma a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. Scala de neajutorare (Beck. uzual de 100 de milimetri lungime. utilizat în evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. Testul de memorie vizuala: se arata o plansa cu diferite obiecte. capacitatea de structurare vizual-perceptiva. motricitatea fina. Se evidentiaza calitatile atentiei: concentrarea. se utilizeaza la adolescenti. Scala de depresie Hamilton (HDS. stabilitatea. Scala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine convingeri ale unor persoane. Scala pentru melancolie (Beck si colab. Testul credintelor irationale (Jons. ofera însa o masura a severitatii. Kendal. 1980). sau orice alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. 1974). în care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost exclusi. pentru fiecare serie alegându-se acea propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. B. apoi se acopera plansa si se cere copiilor sa enumere obiectele vazute. 1960) este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. distributivitatea. cuprinde serii de câte 4 propozitii. Pentru evaluarea anxietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare STAI (Inventarul de anxietate-stare sau anxietate-trasatura). Contine doua dimensiuni: 5 dintre itemi masoara depresia endogena si alti 5 masoara depresia reactiva. întrun timp dat. care contine 2 scale ce masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. cu margini marcate bipolar de la "deloc depresiv" la "extrem de depresiv". Inventarul de depresie Beck exista într-o varianta cu 21 de itemi si în una prescurtata. 1986).atentiei concentrate se poate utiliza varianta Platonov care utilizeaza planse cu cifre. cum ar fi: Testul stilului cognitiv (Blackburn. autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). presupune executarea dupa model a unor figuri. pâna la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. cât si a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa câteva minute. Pentru anxietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii. Testul de intentie suicidala Beck urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa de suicid. Testul de baraj Toulouse Pieron este alcatuit din patratele cu diferite semne distincte. D.. Subiectul trebuie sa specifice în ce masura este de acord cu fiecare afirmatie. Nu este un instrument diagnostic. volumul. în partea 8 . Proba Benton analizeaza perceptia. Explorarea atentiei este utila mai ales în diferentierea sindromului atentional deficitar de retardul psihic (asociat cu alte teste). C. astfel încât fiecare litera sa fie prezenta în fiecare aranjament. Poate diferentia copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale. Metoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze. are credibilitate crescuta si este acceptata international.

o scala de anxietate depresie si o scala ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. Orville Johnson al analizei stilului coping. Desenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare. în doua tipare distincte: tipul senzorial si tipul 9 . Minkowsca permite aprecierea modului particular de perceptie al copilului. sau alte stari interne speciale. negare externalizata sau internalizata) se utilizeaza testul redactat de Herbert F. asa cum afirma J. 1982). testul Patte Noire (4-10 ani) si Thematic Apperception Test (TAT) pentru cei mai mari de 9 ani. Un numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva. formele. gradul de identitate ce li se confera prin desen (îmbracaminte. sunt în parte. Testele de desenare s-au dovedit utile. ca si alte aspecte ale personalitatii si psihopatologiei. Verdine "mâna este creierul exterior al omului". pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de "atac" (externalizat. gâtul. utilizându-se mai ales Children’s Apperception Test (CAT) pentru vârste între 3 si 8 ani. fara a necesita neaparat verbalizare din partea copilului.descriptiva. fie prin chestionare si scale. eventual mustata sau barba la barbat. Testul "Desenului liber" al lui F. copilul fiind invitat sa-si imagineze o poveste legata de fiecare desen. Numeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si nonverbale de la pacienti. folosirea jucariilor. Toate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii (posibil conflictuale). La copil se utilizeaza mai putin testul Rorschach (subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza fiecare din cele 10 planse). dar si pozitia (fata. încercari de a explora ipoteza proiectiva. parul. asa cum este ea. fobia fata de societate). sa dezvaluie anxietati inconstiente. ale intelectului. internalizat. Partea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia. fobia fata de sânge. ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia individului. 1991 si din criteriile DSM IV vizând tulburarile de conduita la copii. La copiii cu tulburari de conduita. dar si finetea simtului de observatie privind diferentele semnificative în realizarea sarcinilor: este importanta prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii. Testul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia. profil). Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a animalelor în situatii care ar putea. interpretari care sa dezvaluie conflictele. nevoile si nelinistile. a nisipului. Intereseaza ordinea desenarii. teoretic. desenul. informatia cautata de clinician trebuie gasita în aranjamentul materialelor sau în desen. etc. nasul. marimile. un chestionar cu 34 de întrebari. sprâncenele. evitare externalizata sau internalizata. accesorii). urechile. identificând inconstient problemele cu care el se confrunta. mai profunde. distantele dintre membrii familiei desenate. Subiectul are de întâmpinat o amenintare. Tehnicile ludice (si ludoterapia). sau psihologiei. Testul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie.). gura. afectivitatii. conform careia modul în care un individ percepe si interpreteaza experiente variate reflecta multe caracteristici de baza. Întro forma mai psihodramatica. constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate (Anastasi. Lumea din afara. pentru ca. Alte probe exploreaza personalitatea fie prin metode proiective. inspirat din interviul clinic din Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Boyd si G. Ele sunt imaginate sa angajeze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare. Wiener. ca si neglijarea în desen a unora din membrii familiei. se urmareste reactia la acest stimul.

alte examinari paraclinice. cu epilepsia. dimpotriva. influentele cognitive si cele ale mediului. cum ar fi tulburarile de citit sau de limbaj. ultimul diagnostic vizeaza mediul în care traieste copilul. etc. unitara. neurologica. enzimatice. Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa. de o dizarmonie de personalitate). examenul lichidului cefalorahidian. examen oftalmologic (fund de ochi. Testarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie. aceasta împreuna cu compromiterea evaluarii. în primul rând. a patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca este vorba. au condus la evaluari ale observatiei detaliate. se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului. Electroencefalograma este necesara. dozari hormonale. contextuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice. iar în epicriza se raporteaza totdeauna "observatia pe sectie". Chiar si pe perioada scurta a internarilor în sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este urmarit atent si trecut în foaia de observatie în evolutie. Aceasta implica cercetarea asociatiilor antecedente. La tipul senzorial. HBS. Alte examinari paraclinice care se impun în urma examinarii clinice psihiatrice sunt selectate în functie de caz: explorari imagistice cerebrale. pentru depistarea disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice. electroencefalografica. concurente. modalitatea de a realiza desenul nu este prea precisa. de exemplu "Conflict familial". psihologica. pentru diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale. are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen. prin analiza continutului. Sarcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile functionale între problemele prezente. VDRL. Numai formulând astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa. Abordarea presupune faptul ca tulburarile identificate prin testare (de exemplu tulburari senzoriale). în conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10).rational. redând fiecare element. enurezisului. somatica. dar fiecare izolat si imobil. evident. Stabilirea terapiei comportamentale. ca o parte majora a practicii clinice. aceasta din urma propunându-si sa depaseasca dificultatile identificate în testare. sunt responsabile de o dificultate mai generala. asupra copilului care are nevoie de o interventie terapeutica adecvata. sau cu cea adoptata de psihiatrii americani (DSM IV). sau "Mediu policarentat". printr-un viu dinamism. dar detaliile sunt legate unele de altele. a atras dupa sine un numar de schimbari în conceptualizarea tulburarilor. alegerea tratamentul lor si în evaluarea tratamentului. teste cito-genetice. test HIV. obiect sau fiinta adesea simetric. aminoacizi urinari. concentrate psihometric. ca o tehnica de strângere a datelor. Datele obtinute din interviu. Evaluarea comportamentala. a doua axa diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice asociate. cel al afectiunii psihice care a determinat internarea. examinare psihica. 10 . a treia enumera bolile somatice concomitente. sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a cazului în tipare nozologice actuale. Tipul rational. De regula. automatismului ambulator nocturn. sau consultul cu mentiunea ca ar putea fi mai multe diagnostice de acest gen. pavorului nocturn. naturalista. alaturi de examenul psihic si psihologic. acuitate vizuala). imunologice. diagnosticul psihiatric cuprinde: pe prima axa diagnosticul fenomenologic.

Comportamentul pare artificial. atunci când exista o infirmitate de care se rusineaza (caracter de prevalenta). nestatornic în atitudini si pareri. parând instabil. putând sa ajunga chiar la decompensari psihotice. Timopatul poate fi euforic. incapabil de o activitate sistematica. trecatoare. acest copil este capricios. foarte sensibil la laude. putini eficienti. fiind capriciosi. Exista trasaturi megalomanice. cu mare sugestibilitate la 11 . observatiile. Sunt superficiali. De mic este neascultator. Timopatul euforic are o dispozitie vesela. uneori. dovedind initiativa si îndemânare. egoist. neastâmpar. având scopul de a impresiona anturajul. fiind permanent certat cu el si cu lumea. Reactiile sunt imprevizibile. inconsecventi. nepasatoare în raport cu greutatile vietii. Are tendinte mitomanice. Legaturile afective sunt superficiale. cu dorinta de a obtine un beneficiu material. zgomotos. sugestionabil. mereu ranit. apreciere inadecvata a valorilor umane. introvertul sufera de un defect de vointa (abulie). neîncrezator în viata si în oameni. prietenosi. Slaba capacitate pulsionala generala se tradeaza prin frigiditate. sustinuta. un caracter de "poza" al comportamentului. ajungând la o atitudine de mândrie ce poate fi luata drept îngâmfare. cu dificultate de a trece la actiune. Se remarca prin reactii coleroase însotite de agresivitate. cu reactii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede). Nu îsi poate modula sentimentele. Este ghidat de un egocentrism exagerat.Dizarmonii de personalitate Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectivcomportamentla. Persevereaza în propriile convingeri. sau depresiv. Insuccesul nu îl descurajeaza. Timopatul depresiv este pesimist. lipsit de autenticitate. Daca manifesta staruinta. abordeaza lumea fara conventionalism. cu un orgoliu excesiv determinat de hipertrofia eu-lui si un exces nejustificat al stimei de sine. tulbura linistea pentru a atrage atentia asupra lui. Se simt "acasa" chiar si în prezenta strainilor. Senzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva în raport cu el si cu altii. declansând crize dramatice de afect în situatii conflictuale. vulnerabilitate la stress (decompensari). cauta în fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. Este neîncrezator în oameni. obraznici. Are tendinte toxicofilice. tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea anxietatii si durerii morale. pe care îi socoteste rai si perversi. histrionic. Sunt turbulenti în orice colectivitate. vrând sa para mai mult decât este în realitate. este justificat. incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii sexuale. Excitabilul este dificil de mic. entuziast. este dezgustat. la întâmplare. opunând rezistenta masurilor educative. Primesc cu indiferenta reprosurile. Paranoicul se contureaza dupa adolescenta. aspiratii homosexuale. are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii. voluntari. se produce bine în public. Dizarmonia este mai frecvent întâlnita la femei. acumuleaza situatii de stress. de asteptare dureroasa. sociabili. Selecteaza aspectele neplacute. Degajat în orice ambianta. o psihologie de actor. De mic. sau moral. mergând mereu pe linia minimei rezistente. glumeti. o face numai pentru a atrage atentia. Are accese de hiperactivitate. orgolios. înclinatii spre reverii pentru a-si razbuna vanitatea stirbita. fragilitate mare emotionala. pâna la acuzatii calomnioase credibile. Traieste o stare de provizorat. Exista o incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt. ajungând. Apaticul. În scoala este hiperactiv.

dar au o mare nevoie de gratificatie. Exista izolare existentiala. Neputinta lor nu este liniara. distant de jocuri si bucurii. psihastenicul este impresionabil. anxietate constitutionala. De mic. îsi subapreciaza fortele. dezvolta un sistem de scrupule. totul se face cu efort. motivatia actelor este subordonata impulsurilor. hedonici. Instabilul are un infantilism psihic volitiv. neîncredere în sine. frigul. permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. ca un sentiment de jena. de unificarea atitudinii si sentimentelor în fata lumii. fara a tine seama de urmarim. cu incapacitatea amânarii vointelor de moment. lozinca generala fiind "nu pot".influente negative. sunt sensibili. deficitari. o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea în totalitatea ei. obtuzi în miscari si în joc. caldura. care premerge obsesiei. se socotesc neîndemânatici. Mimica este insuficient de expresiva. înclinati spre demonstrativ. care necesita o tensiune minima. când iritabili. slabiciune pulsionala în viata sexuala. dezvoltând manifestari caracteriale . punând adesea probleme medico-legale. obsesiv. Somatic sunt. viata este o povara. în situatii conflictuale. Trec repede de la o activitate la alta. Se pierde practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete. hipocondriace. Psihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului. dispozitie obsesiv-anxioasa lipsita de continut. Este incapabil de a lua decizii. Intelectul bun si foarte bun îi permite o gândire abstracta. suporta greu zgomotele. retrasi. fricos. are manifestari nozofobice. Sunt sociabili. lasând impresia vioiciunii psihice. în miscare permanenta. Nu reusesc sa traga concluzii din experientele negative. impresionabili. când timizi. dar sunt superficiali în gândire. prietenosi. dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. se plictisesc usor. uneori sunt capabili de efort valoros. vorbirea monotona. Explozivitatea este trasatura dominanta. nehotarâti. sunt iritabili. slabei energii responsabile de sinteza datelor. Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central (excitabilitate plus epuizare). stimularile obisnuite devin supraliminare pentru ei. Se epuizeaza rapid la efort. disconfort psihic. stângaci. Obosesc repede. fobic. crizele epuizându-se repede. La adult timia este preponderent depresiva. Copil timid. prietenosi. Randamentul lor scolar este scazut. Traiesc în prezent. Au tendinta la introspectie patologica. Sunt instabili comportamental.fugi patologice. Intercritic sunt sociabili. Au manifestari clastice. durerea. de regula. agresive frecvente. prostitutie. în favoarea unor activitati de tip automat. au un intelect bun. betii. datorata tensiunii psihice negative. 12 . risipirea bunurilor. cu tendinte la afecte scurt-circuitate. se inhiba usor în situatii emotionale. de scurta durata. nehotarâti. vagabondaj. plângareti. Sunt activi. având control critic. slabi. cu un intelect satisfacator. Emotiile sunt vii.

a miscarilor globilor oculari si a tonusului. de aceea el este mai lung la nou-nascut si la sugarul mic. acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice. Somnul normal este introdus în activitatea NREM dupa o scurta perioada cunoscuta ca starea hipnagogica. Teoretic este foarte diferit de coma. Somnul NREM si REM alterneaza ciclic în timpul noptii. cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor (NREM) si somnul paradoxal. superficial. bradiaritmie. Durata somnului la adulti si adolescenti este în legatura directa cu factorii de mediu si sociali. somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus periodic. bradicardie. Consecinta a deaferentarii nervoase si interventiei active a unor mecanisme neuroumorale complexe. Nou nascutul doarme. suprimarea relativa si temporara a constientei. este variabil. ale globilor oculari. miscari orizontale. fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si. la fel ca si miscarile globilor oculari (REM). Manuila. Prin înregistrarea simultana a electroencefalogramei. în timpul vietii. A. M. Manuila. Primele doua sunt asociate cu somnul "usor". probabil. prin receptarea imediata a mediului înconjurator. neregularitati ale pulsului. Ciofu. având un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire). 1997). cardiac. somnul este definit ca o stare fiziologica. 1986). perioada ciclului extinzându-se gradual. în timpul caruia se produc visele. profund. însotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o încetinire a functiilor vegetative: ritm respirator. de aceasta data. scaderea tensiunii arteriale. care se succed de 4 -6 ori în cursul noptii: somnul lent.5 grade Celsius. Somnul REM (rapid eye movement). cresterea debitului sanguin cerebral cu 10%. Trezirea brusca se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. E. În dictionarul medical al limbii române. pozitie divergenta a globilor oculari. manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de gândire. Ambele stari de somn sunt întrerupte de scurte treziri. 1987). pragul de trezire. Ciofu. de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute în adolescenta. este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de veghe. s-a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului. Durata somnului variaza în functie de vârsta. 13 . iar ultimele doua sunt asociate somnului adânc. durata somnului în ciclul circadian scade.9 ore/zi. iar trecerea la starea de veghe se face. 6 ore pe zi si cu cât copilul înainteaza în vârsta. Nicolau. pupile de aspect normal. caracterizata prin inactivitate somatica. însotindu-se de mioza. (Zepelin. Somnul NREM este împartit în mod conventional în 4 faze diferite prin profunzime si caracteristici bioelectrice înregistrate. cu activitate cerebrala rapida. astfel ca la 6 luni copilul doarme 13. diminuarea functiilor secretorii (exceptând rinichiul) si relaxare musculara. Se asociaza cu nistagmus. periodica si reversibila. cu un înalt prag al trezirii.SOMNUL SI TULBURARILE DE SOMN LA COPII SI ADOLESCENTI Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul înconjurator. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului nervos. ale ritmului respirator. editia a saptea (L. cu care poate prezenta însa asemanari clinice (coma superficiala). în medie 16. ample. de temperamentul lui (C. hipotonia muschilor cefei. iar la 1 an 13 ore. tahicardie. scaderea temperaturii corporale cu aproximativ 0.

cu durata medie de 50-70 de minute. somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). Rutter (1994) descrie 4 tulburari principale de somn: 1. 14 . boala Huntington). 8-10 cicluri de somn. Termenul de "primar" asa cum este utilizat în insomnia primara si hipersomnia primara. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara. narcolepsia. Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson. în care faza REM reprezinta 30% din total. boli pulmonare (bronsita cronica). 1994). sau de somnolenta excesiva. cocaina. Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor (Rutter. boli endocrine (hipo. Asociatia Americana de Psihiatrie în Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV). ai dopaminei. fibromialgia). 2. dar s-a raportat faptul ca stresul social (dificultatile financiare. acetilcolinei si serotoninei. labili emotional si au atentia fatigabila. teroarea de somn (pavorul nocturn). parasomnii). infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala). presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta.În somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4. Tulburari de inducere si mentinere a somnului. dar pe masura ce noaptea trece predomina fazele 1 si 2. sedativele. hipertiroidismul. hipersomnia primara. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul paradoxal. Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul. La adolescent somnul REM ajunge sa constituie 20% din durata totala a somnului. hipnoticele. anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici. 3. Tulburari episodice ale comportamentului înrautatit de somn. tulburari ale ritmului veghe-somn. Adolescentii care dorm putin sunt mai instabili. Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului. amfetaminele si stimulante înrudite. în cele 13 ore de somn. fie ca este mai importanta decât tulburarea asociata. boli cerebrovasculare. tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul). locuintele insalubre) este mai frecvent în familiile în care copiii dorm prost. tulburari de somn corelate cu respiratia. Pâna la vârsta de 1 an copilul are. ea nu implica faptul ca tulburarea. boli musculoscheletale (artrita reumatoida. calitatii. clasifica tulburarile de somn în tulburari primare ale somnului (dissomnii. sau care au loc exclusiv în cursul somnului (parasomnii). acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. hipo sau hiperadrenocorticismul). opioidele. tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata). cofeina. iar cel diurn cu temperamentul statornic. Tulburarile de somn. enurezisul nocturn. bolile. cca. fie la pragul dintre vigilitate si somn. fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii. Somnul nocturn se coreleaza cu dispozitia. antihistaminicele si corticosteroizii). fie ca precede o alta tulburare. Nu sunt diferente importante între clasele sociale în privinta prevalentei tulburarilor de somn. sau a ritmului somnului. Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie în timpul somnului. Tulburari ale ciclului veghe-somn.

E. fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata în timpul zilei. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament. sau deteriorarea activitatii diurne. factori semnificativi. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamâna. Tulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii). supraaglomerarea. ocupational sau în alte sectoare functionale importante. nivelul educational. O persoana tânara cu insomnie se plânge ca trece foarte mult timp pâna la adormire. conditiile improprii de locuit sunt însa. În cursul tratamentului. anticipând evenimentul cu discutii placute în familie (nu prea stimulative). care se va schimba pentru a coincide cu momentul când tânarul adoarme în mod natural. Medinal. Perturbarea de somn nu apare exclusiv în cursul unei alte tulburari de somn. iritabilitate. depresiva. pâna se ajunge la o ora rezonabila de adormire. Trezirea nocturna este prezenta în procent de 37% la vârsta de un an (trezire ocazionala) si 61( la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste în fiecare noapte). Simptomul este mai frecvent dupa vârsta de 10 ani. incluzând antecedentele. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa în domeniul social. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala. somn scurt si superficial. În final se elaboreaza un program terapeutic ce include întretinerea zilnica a somnului. în mod sistematic. Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului. necesara unei persoane pentru a adormi. Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi între aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei. 1986). C. DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara: A. Pentru majoritatea oamenilor. vârsta mamei. Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate în initierea sau mentinerea somnului. atunci când este absolut necesar. Ca medicatie simptomatica. se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. se utilizeaza Amital. Adams si Rickert (1989) propun "rutina pozitiva" privind ora de culcare. mai devreme. în mod normal unei persoane pentru a se simti în alerta si reconfortata. în timpul perioadelor de hiperestrogenie. ora de culcare este adusa. Se apreciaza ca 5-12( dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu. cu precadere la fetite. Exista o mare variabilitate în perioada de timp normala. bunicilor. Conduita terapeutica în insomnie porneste întotdeauna de la analiza tulburarii somnului. fata de o persoana în etate care se plânge de faptul ca se trezeste prea des din somn. asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica. somnul începe în decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pâna la 10 ore. Familia dezorganizata. sau somn nereconfortant. Tulburari de inducere si mentinere a somnului Insomnia. al unei alte boli mintale. comportamentele si consecintele sale. Se pare ca primul si al doilea 15 . sau cantitatea de somn necesara. fratilor. inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor. În debutul psihozelor endogene (schizofrenie. Stilnox. Se va lua în considerare relatia familiala. sau D. 1. cu depistarea tuturor dificultatilor existente.4. tulburare afectiva episod maniacal) exista întotdeauna insomnii severe. Pornind de la aceste aspecte. sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care: B. sau ca nu doarme suficient. obsesivo-fobica. isterica.

episodul tipic având. fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. Apare la copiii mai sensibili. Plimbarea critica se poate face pe acoperis. tulburarea se însoteste de somn agitat. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt: A. plecari inconstiente din pat. Prognosticul este bun. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare în activitatea sa mentala. Episodul survine. sub forma de dezambulari. Exista o îngustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. tinde sa se cronicizeze. dar perioadele de trezire nu reprezinta. 3. Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. sau al unui cearsaf). dar caderea apare numai la trezire întâmplatoare. care contine o activitate delta. de regula. imobila. De cele mai multe ori. sau în comportament (desi. Cei mai multi adolescenti se trezesc în mod tranzitoriu noaptea.nascut se trezesc mai frecvent decât ceilalti copii. Episoade repetate de ridicare din pat în timpul somnului si de mers împrejur. balustrada. Este considerat ca o manifestare a anxietatii. sau în afara ei. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decât gemenii dizigoti. îmbracatul. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari. stadiile 3 si 4 de somn. jucându-se pâna dimineata. fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare în copilarie. persoana respectiva are fata palida. dupa care se reaseaza în pat. 1998). La fel. Somnambulismul începe în jurul vârstei de 6-12 ani. fie parintii dorm în aceeasi camera cu copilul. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2. este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul în somn. insuficienti psihic cu comportament eretic. Ghiran. mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi. sau dezorientare).5%. o durata de sub 20 de minute. B. poate exista o scurta perioada de confuzie. mersul la baie. initial. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn. 16 . iar a doua zi nu-si amintesc nimic. cu ocazia unei boli (intercurenta). de regula. somnilocvie. 3. C. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare între ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. 2. în cursul primei treimi a perioadei de somn major. deschiderea usilor.1. De obicei. mâncatul. bruxism (V. copiii mamelor depresive au un somn întrerupt si agitat. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin când oamenii îsi schimba rapid fusul orar. Debutate în copilaria timpurie. când copilul se "muta" în patul parintilor. mai mult de 5% din durata somnului nocturn. In timpul mersului în somn. Trezirile nocturne debuteaza. indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate. tulburarile de acest gen se pot perpetua. survenind. Daca debuteaza la adult. în general. D. Faciesul este inexpresiv. fie în dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod. spre sfârsitul careia dispare. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal în timpul somnului. acest lucru reflectând reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. se întinde pe perioada adolescentei. în timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM. de regula. autisti. de obicei. Pe lânga mers. plimbari prin camera. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice. dar care obliga la înregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential).

altfel se induce confuzie si disperare (epuizare). Tulburare episodica recurenta. Etiopatogenetic. solicita ajutor. cu durata de 1-10 minute. cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. Copiii se pot trezi sau nu în urma cosmarului. Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG). Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn: A. filmele cu violenta. Înaintea unui episod sever. undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute în amplitudine decât sunt în mod uzual pentru faza NREM de somn. cum sunt tahicardia.2. cu amenintari la supravietuire. cu caracter critic. se adauga tranchilizante peste zi (Melleril. Durata este de câteva minute. care conduce frecvent la trezirea subiectului. Copilul nu va fi trezit. Se deosebeste de cosmar. B. joaca un rol important.3. anxietati. prezinta miscari dezordonate de aparare. fiind mai frecventa la baieti. însotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie. Daca si diurn exista anxietate mare. copiii cu pavor nocturn striga. la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare în care tensiunea. care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM. aparuta în primele 2-3 ore de la adormire. D. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica. antideprinul administrat seara având rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atât în pavor cât si în somnambulism. se mentin în adolescenta. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea. tipa. dar daca se trezesc ei au o explicatie. de obicei în ultima parte a noptii. În toate cazurile se face psihoterapie familiala. cel putin câteva minute de confuzie. Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa în cursul fiecarui episod. Adesea se produce o recurenta a aceleiasi teme. Apare la 3% din copiii sanatosi. dezorientare si miscari motorii perseverative. amenintarile. începând cu un tipat de panica. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea. conflictele. în timpul fazei profunde NREM. iar respiratia si bataile inimii mai lente. Astazi se include pavorul nocturn în nevrozele particulare copilariei. sau a unor teme similare. Traseul bioelectric este de trezire. respiratia rapida si transpiratia. Diazepam). povestind visul. În contrast. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pâna la o cvadruplare a ritmului cardiac.E. Se ridica în sezut. brusca. Cam o treime din cazurile cu debut înainte de 7 ani. 3. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa. faciesul congestionat. Prognosticul este bun. Agitatia în perioada critica este mare. C. Aproximativ 5( din populatia 17 . dar nici un vis detaliat nu este evocat. lecturile de groaza. care survine în cursul primei treimi a perioadei de somn major. 3. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant. de exemplu o tumora cerebrala. dar ei numai aparent s-au trezit. de exemplu epilepsia. ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. dramatica. desi individul continua sa doarma. ochii sunt larg deschisi. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana în timpul episodului si aproape invariabil. securitate sau stima de sine. transpirat.

sau în faza de somn superficial.4. 18 . Aceste vise înfricosatoare se petrec în cursul somnului REM. cu schimbarea ambiantei de dormit. de obicei în ultima parte a noptii. sau condus cu constiinciozitate. Anumite medicamente ca reserpina. stimularea insuficienta. în etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna. au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate. tulburarea fiind mai frecventa la femei. cu o aptitudine artistica. apare la tineri emotivi. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor într-un alt moment decât masticatia alimentelor. cu aparitie înainte de adormire. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele). ocazional. tioridazina. satisfacerea erotica. Se încadreaza între fenomenele care produc modificari importante în electrogeneza cerebrala hipnica. Peste jumatate din cazuri încep înainte de 10 ani. cosmaruri. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante. producând un zgomot de scrâsnire. administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare. sau spre starea de veghe. nu adolescentilor. 3. Comportamentul poate fi ritualistic. Tulburarea debuteaza la scolar. instabili. reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice. depresive. cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn. tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala. cât si în somnul REM.6. considerat ca facând parte din automatismele masticatorii. Efecte favorabile are terapia cu Surmontil. fiind expresia starii de tensiune subiacenta. caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda. Altele. Ele pun în contact în afara masticatiei.generala prezinta o acuza actuala si o alta 6(. benzodiazepinele. Tulburarea este caracteristica copiilor mici. în timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. de care copilul cauta sa se elibereze în maniera inconstienta. în unele forme de retard mental. realizând un episod de "trezire electroencefalografica" (Gaustaud). induce în general un rebound REM. apare atât în somnul lent. Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente. poate apare si în stari anxioase. rapide si involuntare. fiind absent în somnul profund. Bruxismul este clasificat între deprinderile nevrotice. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic. melancolia de involutie. o acuza trecuta de cosmaruri. fiind însotita adesea de enurezis si somnilocvie.5. suprafetele ocluzale ale dintilor. cu aparitie în perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial. De aceea. mesoridazina. Miscarile musculaturii masticatorii (în special a celei care închide gura) sunt coordonate. administrata dupa control EEG. Tulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori. Apare la copiii normali. debutul oniric al schizofreniei. la hiperkinetici. alienare. Bruxismul. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva. la viguroase. repetate. Unele studii au sugerat ca tulburarea este asociata. înstrainare si hipersensibilitate. iar aproape în doua treimi debutul are loc înaintea vârstei de 20 de ani. la subiecti cu anxietate generalizata. 3. prin declansare de durere. s-au raportat a cauza. adesea. care poate fi asociat cu cresterea în intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor. nejustificate. psihoterapia cognitiva si de relaxare. antidepresivele triciclice. 3.

fie ca episoade de somn prelungit. Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna. D. cel mai adesea nocturn.9. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv. de a freca un picior de altul. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn. se manifesta în principal prin atacul de 19 . Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense. sau sa evolueze spre coma. în stadiile hipersincronizate ale somnului lent profund. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea în adolescenta. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu. în care constienta nu este suspendata complet. La indivizii cu hipersomnie primara.8. sau în alte tulburari mintale. aparitia enurezisului nocturn si la copiii cu neliniste. Hipersomnia primara raspunde. E. apar în stadiile superficiale ale somnului lent. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare. bruxism.3. Enurezisul nocturn a fost inclus în patologia de somn de unii autori. Miscarile gestuale nocturne de tip mângâiat. 3. care poate apare si la persoane sanatoase. observându-se ca apare. boli infectioase febrile. C. 3. 4. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn. 4. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc. sunt fiziologice. cu instalare progresiva. restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme. îmbracând un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie. intoxicatii. posttraumatism cerebral). fie episoade de somn în timpul zilei. concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. sau în alte arii importante. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv în alte tulburari de somn. Hipersomnia este o stare intermediara între cea de veghe si somn. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale. alaturi de psihoterapia comportamentala.2. de obicei. durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. 4. de scurta durata. în conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic: A. poate fi reversibila. afectiuni ale sistemului nervos. dar exista si forme secundare (postencefalitic. a unei nevoi irezistibile de somn. 3. somn superficial.10. care cuprind toata musculatura. baietii fiind mai afectati decât fetele. b. Dormitul ziua îsi are debutul în adolescenta. la cei cu dificultati legate de trezire. B. ocupationale. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o înrautatire a functiilor sociale. în absenta unor cauze organice. discoteca). în urma unui studiu longitudinal efectuat pe 12 fete si 15 baieti timp de 7 ani. pavor nocturn (vezi capitolul ENUREZISUL).1. Somnolenta excesiva cel putin o luna. în prezenta unei situatii psihotraumatizante. În sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare. Corskadon si Dement (1987). S-a descris însa. Poate avea cauze organice. cu aparitie aproape zilnica. scarpinat. carte afecteaza circa 5% din populatia generala. c. sau unei conditii medicale generale. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala.7. însotite de nevoia imperioasa de a misca gambele. Clinic.

bratele sunt lasate în jos de aceeasi parte. fara reactie. În atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului. sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia. dar poate afecta si toata musculatura voluntara.narcolepsie. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 3 luni (criteriul A de diagnostic. în conformitate cu DSM IV). desi majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani. ajungându-se. Criteriul C vizeaza lipsa unei suferinte organice. Aproximativ 20-50( din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire. de obicei. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi înainte sau dupa episod. statul în clasa. se poate limita numai la muschii capului si gâtului. Prevalenta tulburarii în populatia generala este sub 1%. Indivizii cu catalepsie intra. ce reprezinta simptomul fundamental. în final. capul se prabuseste înainte. surpriza. cu durata de ordinul minutelor. Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie. de obicei. respectiv criza de somn. episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. de vorbire). Cataplexia este. sau la trezire. Ocazional. râs). productia verbala putând fi trunchiata. la o succesiune rapida. Starea de constienta este pastrata în timpul episodului cataleptic. cum ar fi. Cele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si încorporeaza elemente ale mediului. favorizata uneori de circumstante emotionale. la câtiva ani de la debutul somnolentei. Cataplexia apare. înainte de a adormi (halucinatii hipnagogice). Rareori. adolescentul fiind incapabil sa se miste. de obicei. atât paralizii în perioada hipnagogica. Sîrbu. declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie. minute. 1979). La hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice. în somnul REM imediat dupa debutul somnului normal. iar diagnosticul nu poate fi confirmat decât în pubertatea tardiva. Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult. Într-un atac de somn sunt descrise "micro-somnuri" asociate cu perioade de motaiala extrema. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. Subiectul se poate trezi odihnit. crescând în frecventa. sau chiar orelor. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. lectura. sau halucinatii oniroide. dar cu privire fixa. cât si halucinatii polisenzoriale (A. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie. la aproximativ 70( din subiecti. Halucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare 20 . Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar în timpul unor activitati monotone sedentare. iar respiratia sa este mai superficiala. sau în afara contextului. înainte de a cauta semnificatia clinica. având o durata de 1-10 secunde. mai repede decât dupa cele 30-60 de minute de somn NREM. de exemplu. iar genunchii se îndoaie. privitul la televizor. posibil asociata cu activitati automate (gestuale. Durata atacului cataleptic este de secunde. În timpul "mico-somnurilor" ochii subiectului sunt deschisi. sau imediat dupa trezire (halucinatii hipnopompice). elemente de somn REM în perioada de tranzitie între somn si veghe. respectiv o abolire brusca a tonusului postural. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. În cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar. Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn. Vârsta debutului se situeaza la pubertate. pentru a reveni câteva ore mai târziu. ambulatorii. conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). sau hipnopompica.

neurologic. iritabilitate. În unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu. ce apar în starea de veghe. 4. cosmaruri. durata unui episod fiind. dar prognosticul este bun.5. Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv. adesea precedate de o faza prodromala.simultan. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ. dezinhibitie sexuala. iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. 21 . mai ales la pacientii cu obezitate severa. iritabilitate. Copiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. 1985). sau concerte.6. rezultând o experienta terifianta. somn superficial. Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de englezi). în medie. Methilphenidate). sau la film. Tulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice. apare la baieti spre sfârsitul pubertatii. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie. Tratamentul medical include stimulante cum ar fi Pemoline. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamâni.2. Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice. 4. agresivitate. medicamentul putându-se administra adolescentilor (nu însa si copiilor). pâna la câteva minute si se termina spontan. dar nu este o solutie pe termen lung. Problemele sociale apar în special daca cataplexia este un sindrom predominant. somn neodihnitor. sau hipoventilatia alveolara centrala) acesta se constituie ca prim criteriu (A) de diagnostic în conformitate cu DSM IV. teatru. sau se uita la televizor. sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism decât respiratia anormala (criteriu B). fotofobie. Prognosticul nu este bun. hipotonie neonatala. Somnolenta este mai evidenta în situatiile relaxante. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Methylphenidate. tulburarile rezolvându-se totdeauna la sfârsitul adolescentei. nu evidentiaza modificari. de 1-2 saptamâni. care se poate mândri cu faptul ca poate adormi oriunde si oricând. Somnolenta diurna apare ce simptom constant în nevroze. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului. ca si cum nu ar fi dormit deloc. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Sindromul Kleine Levin este rar. Ambele dureaza câteva secunde. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste. 1974). Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn REM. cu: febra. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian. Examenul somatic.3. retardare mintala. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata în timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. hiperfagie. sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente). ca atunci când individul citeste. Fazele de debut si însanatosire îmbraca un caracter acut. Amfetamine. Factorii ereditari au o importanta certa în predispozitia pentru narcolepsie: între 10-50% din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Kesgler. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn. voma. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la întâlnirile plictisitoare. 4. obezitate. Etiologia este necunoscuta. statura mica. 4. unde sunt însa asociate insomnii de adormire. vise terifiante. datorate disfunctiei hipotalamice. medicatia poate ameliora simptomatologia. hipogonadism. bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala. A fost dovedita o legatura între narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate DR2 (Langdon.

de exemplu. cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare. dementa. la ora respectiva. ca simptome în tulburarile de somn legate de respiratie.4. Tulburari ale somnului în unele afectiuni psihice. Uneori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic. asociate în procentaj mic cu autoagresiune. 5. 5. S-a devalorizat acea imagine clasica de Madona care simboliza. Ea. 5. hipopneea si hipoventilatia. a sportului. 5.5. a creatiei. Anormalitatile respiratorii includ apneea. pe copertile revistelor. trezirile frecvente. 1987). sunt mai putin frecvente decât somnolenta din timpul zilei. fiind prezenta pretutindeni. într-o perioada de stres emotional.3.in lumea stiintei. Studiul somnului a aratat o descrestere a fazei REM. Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn.snur se ridica la rangul de prototip de reusita sociala. crize epileptice. folosire redusa a mâinilor. fiind hiperactivi noaptea (cei eretici). Tulburarile de somn sunt obisnuite în sindromul Tourette. Este o tulburare progresiva. rodnicia. sunt asociate cu tulburari de somn care debuteaza în copilarie sub forma dificultatilor de somn. stereotipii. Tratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei. fiind caracterizata prin comportament autist. incluzând insomnia.2. in reclame. de etiologie necunoscuta. când 22 . Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se însoteste de o nevoie redusa de odihna. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn. aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu poate imbraca cu succes orice trup. cu tulburari de somn (Kaplan. Femeia snur este astazi indelung mediatizata. asociata cu o activitate respiratorie anormala. sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. stresul existent în familiile din care provin acesti tineri.1. cumintenia trupeasca si a mintii. sau somnul neodihnitor. Depresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse pâna la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (Hawkins). 5. tendinte clastice. conduita antisociala agresiva. care apare la fete. bunastarea. 5. ca si factor adjuvant. la pubertate si adolescenta. Femeia. macroglosia la copiii cu sindrom Down poate determina apnee de somn. Mesajele mass-media referitoare la modelul de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere. în timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti.Insomnia. Se adauga. somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne. Sindromul Rett se încadreaza în grupul tulburarilor pervazive. cum ar fi Haloperidolul sau Pimozidele. Sindroamele autiste. ataxie. trezirile nocturne si bruxismul. ANOREXIA MENTALA SI BULIMIA Moda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. Clements a gasit dificultati de somn la peste 34% din copiii cu retard mental. Cresterea frecventei fazei 3 si 4 de somn este excesiva. însotite de agitatie si stereotipii.

încearca sa-si gaseasca independenta fata de parinti, sa se compare cu prietenii lor si sa-si gaseasca propria identitate. 1.1. Modificarile hormonale în adolescenta Modificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea în înaltime a copiilor. Puseul de crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, precedând menarha. Limitele de instalare a puseului de crestere sunt 10-15 ani. Cresterea în înaltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea în functie a hormonilor sexuali. Masa musculara creste la ambele sexe, dar mai ales la baieti, în timp ce la fete tesutul adipos este mai bogat si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade în timpul puseului de crestere, asa cum se întâmpla la baieti. În timpul adolescentei timpurii, exista anumiti factori incomplet cunoscuti care determina cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv nevoilor energetice. Aceste nevoi se mentin în perioada 11-14 ani dupa care necesarul de energie scade. În contrast cu o femeie matura, o adolescenta îsi percepe corpul parte cu parte, în special forma taliei, soldurilor, coapselor, abdomenului, sânilor (P. Graham, 1991). Tulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic între 11-18 ani si nu sunt boli în sine. Ele devin boli când interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, producând complicatii medicale severe si dezorganizând într-un mare grad viata persoanei afectate. 1.2.Factori implicati in determinismul tulburarilor alimentare 1.2.1.Factori familiali Ca semn al dragostei pentru descendenti, unele mame isi alimenteaza in exces copiii. Un copil grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine îngrijit si iubit (P. Graham, 1991). Modelele familiale si traditiile societatii au un rol important în învatarea unui anumit comportament alimentar: o fata va fi preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesajelor mass-mediei, ci si daca are o mama ce o atentioneaza asupra aspectului fizic. Pe masura ce o tânara devine constienta de greutatea sa, ea învata ca si-o poate controla prin dieta sau alte metode (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Copiii din familii în care nu se tine seama de traditiile actuale si în care "toti au un apetit mare si au fost oameni solizi dintotdeauna "vor deveni prin învatare supraponderali, sau chiar obezi. 1.2.2. Factori sociali În societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesaje contradictorii referitoare la mâncaresi alimentatie. Primul este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita, populara, poate obtine ce slujba vrea si are un succes asigurat. Al doilea este ca mâncatul este o activitate placuta si are, pe lânga rolul de baza si alte calitati: reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact social, de cunoastere etc. Întreaga mass-medie cuprinde astfel de mesaje contradictorii care prezinta pe de o parte alimente sarace în calorii, pentru întretinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase, hranitoare, frumos ambalate. (P. Graham, 1991). 1.2.3. Factori psihologici S-a afirmat ca, deoarece alimentatia constituie un instinct, persoanele care sufera tulburarile acestuia au trasaturi mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima de sine scazuta, introvertite, anxioase, sau mai dependente. 1.2.4. Factori fiziologici

23

Cercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel scazut de triptofan 'în sânge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat tot mai frecvent în tulburarile de dispozitie. Dupa ingerarea unei mese, în special daca e bogata în hidrati de carbon, creste în sânge nivelul triptofanului, datorita eliberarii postprandiale de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului în raport cu alti aminoacizi. Cresterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade apetitul si amelioreaza dispozitia. Aceasta teorie explica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie, dar nu si a celor de anorexie în care se pare ca exista alti factori implicati cum ar fi: cresterea opioizilor centrali care duc la îmbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime în continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa "dependenta" de opioizii endogeni, în care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu atât mai mult cu cât exercitiile sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997). 1.2.5. Factori genetici Studiile genetice au aratat importanta anumitor gene, în special în suprapondere si obezitate, neputându-se depista vreun marker genetic pentru aorexie sau bulimie. S-a demonstrat, însa, ca exista o frecventa mai mare a anorexiei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti. 2. Anorexia mentala 2.1. Definitie Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull în 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988). Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata în greutate (sau în cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau încetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitargonadal ce determina întârzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991). Exista patru criterii diagnostice: Greutatea corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala). Frica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci când este subponderal. Tulburari de imagine corporala. Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, în absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997). 2.2. Particularitatile diagnostice Conform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator vârstei si înaltimii criteriul 1). Persoana cântareste mai putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare vârstei si înaltimii. O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat în ICD-10) îl reprezinta BMI (calculat ca

24

greutatea în kilograme raportata la patratul înaltimii exprimate în metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 17,5 kg/m2. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai întâi prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot începe cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfârsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la câteva alimente. La început, pacientul începe cu dieta, ca orice tânar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului cultural. Sau poate, pacientul e într-adevar supraponderal si e luat în derâdere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. Acest sentiment al obezitatii poate fi în relatie cu întregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul. Dieta tipica începe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate în carbohidrati si curând pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamâni, chiar luni pot trece pâna când acest comportament e observat de ceilalti. În acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. Metode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive. Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. Tulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cântarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele "grase".. La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. În perioada de prepubertate, menarha poate fi întârziata de anorexie. In tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice (Milea, 1988). 2.3. Clasificare Clasificarile DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Oricum, aceste 2 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc scaderea greutatii în termenii unei reduceri în greutate cu 15% sub greutatea normala pentru vârsta si înaltime, dar ICD-10 se refera la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea. 2.4. Epidemiologie Incidenta anuala a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce întâlnesc toate criteriile pentru anorexie). Un numar mai mare de cazuri este întâlnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% si în corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este mai mare la clasele socioeconomice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala cronica a adolescentelor

25

în special pentru femei fi atractiv înseamna a fi slab. a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude. 1998). Europa de vest. comunicare intrafamiliala defcitara. Factori biologici Sunt suficiente date ce demonstreaza ca. Teoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor în observarea si supravegherea dezvoltarii copilului. dar s-a observat o frecventa crescuta si în cadrul emigrantilor. Hersov. din copilarie (Marchi.: 56% din gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar 5% din gemenii dizigoti fac anorexie mentala. Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle. Unele grupuri specifice cum ar fi: balerinele. Taylor. ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârsta 14-18 ani. 1980). În ultimele decade. 26 . importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. Cohen.(Gotestam. un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. 1989). Japonia. ce au provenit din tari în care aceasta tulburare e rara. Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali. releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. biologici si precipitanti. Etiologia Tinând cont de complexitatea anorexiei. familiali. 1982). 1998). Garner. 2. Factori individuali Cercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor de a deveni fizic si psihic mituri din cauza competitiei sociale pe care adolescentul trebuie sa o înfrun (Crisp. O proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura (Palmer. Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa în tarile industrializate în care exista o abundenta de mâncare si în care. O anamneza atenta. 1998). atletele. studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta (Neumarker. frecventa anorexiei se pare ca este în crestere.5. Australia si Africa de sud. Ereditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anorexie în timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie (Rutter. metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida Studii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei. incidenta înalta a problemelor de greutate în familie si incidenta înalta a bolilor psihice. 1994). Incidenta este de 1/1000 de femei între 13-25 de ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt limitate. dupa ce acestia au adoptat ideile de "corp frumos: corp slab" (Rutter. Aceasta tulburare e mai frecventa în SUA. 1994). Acestea intereseaza mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian. Factori socioculturali Presiunea exercitata în societatea occidentala pentru a reusi. Acesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu. Canada. socioculturali. deseori. Factori familiali Investigarea sistemului familial la pacienti anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase. odata malnutritia si subnutritia debutate apar importante alterari în largul spectru al parametrilor fizici.

agresiuni fizice). amenintari directe si. pot indica o fragilitate vasculara. Aspecte clinice si paraclinice Când slabirea este importanta. aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii. Hipertrofia glandelor salivare. Persoanele care îsi provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare. Observatiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constrângerile în legatura cu mâncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. durerile abdominale. începutul vietii sexuale sau o sarcina nedorita. 1982). gândire inflexibila. Alte semne ce pot fi întâlnite: hipotensiune arteriala. intoleranta la frig. alcool si stari psihice labile. Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mâncatul în locuri publice. 1988). Sunt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare la timp. planurile de crestere rapida în greutate. insomnii si reducerea interesului sexual. caderea parului. 2. Factori permanenti Anorexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza înfometarii. Astfel de persoane pot prezenta simptome întâlnite în tulburarile depresive majore. spontaneitate sociala limitata si o restrângere a initiativei si a exprimarii emotiei. Majoritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales în perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice. iritabilitate. petesii. unghii. De aceea. letargie si lipsa de energie. izolare sociala. boli fizice (Garfinke. Rareori. constipatia cronica (determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea dietei). forma corpului sau greutatea lui. esecurile de recunoastere a necesitatii cresterii greutatii). Trasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. Garner.6. cererile unor situatii noi. Pentru ca aceste caracteristici sunt de asemenea întâlnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala dar sufera de subnutritie. nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului. Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu gânduri despre mâncare. multe persoane cu anorexie prezinta simptome depresive cum ar fi: dispozitie depresiva. accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete. provocarea varsaturilor. Semnul cel mai caracteristic este emacierea. un diagnostic de tulburare obsesivocompulsiva poate fi justificat. hipotermie. mai ales a glandei parotide. Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri. tegumente descuamate (Milea. Unii indivizi pot prezenta icter în asociere cu o hipercarotenemie. de obicei la nivelul extremitatilor. (intensifica preocuparea pacientului pentru mâncare si afecteaza negativ starea psihica si fizica). poate fi prezenta. multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. Suplimentar amenoreei.Factori precipitanti Factori favorizanti externi au fost identificati: despartirile si pierderile. tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri. iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) 27 . Când persoanele cu anorexie prezinta obsesii si constrângeri care nu sunt legate de mâncare. într-un numar mic de cazuri. Multe din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. sentimentul inutilitatii. mai poate fi prezenta constipatia. Unele persoane prezinta lanugo pe tot corpul.

• acidoza metabolica secundar abuzului de laxative.8. secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol). Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina: • leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara). Câteva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo-compulsive. Poate sa apara: • anemie normocroma. tumori cerebrale. Principii generale alimentare Obiectivele tratamentului 28 . • alcaloza metabolica. 1997).secundar contactului mâinii cu dintii când folosesc mâna în provocarea varsaturilor (Collier. • hipercolesterolemie. hipocloruremie secundar varsaturilor. bolnavii pot avea tulburari alimentare si ocazional sa scada în greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa slabeasca (Clarke. În schizofrenie. boli endocrine ca si boala Addison. aritmii).7. • probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit. Diagnostic diferential Se impune efectuarea diagnosticului diferential. Palmer). • bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG). Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie. subnutritia poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. în stadiile avansate ale bolii. TBC. diabet zaharat. hipertiroidism. boli maligne oculte. Indivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti mâncând în locurile publice ca si în fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrângeri legate de mâncare ca în tulburarile obsesivo-compulsive. Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator. În tulburarile depresive majore. 2. • hipomagnezemie. slabiri marcate în greutate pot fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anorexiei. Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la mâncatul singur. • afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei). • nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut. in primul rand cu boli organice care se insotesc de scadere in greutate: boli gastrointestinale. • probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa. hipocalcemie. hiperamilazemie ocazional. • cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii. Tratament. • tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica. 2. • nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului. hipofosfatemie. dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel. normocitara. SIDA. desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie secundar emacierii severe. atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus.

cu ameliorarea atât a dispozitiei cât si a apetitului. despre greutate si forma corpului. În stadiul al doilea. Inhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt: Clomipramina. sau într-o limita realista daca este obeza.• Determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale. aceste simptome dispar. Psihoterapia cognitiv-comportamentala Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune. Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. Paroxetina. BMI 19-24. dietele extrem de stricte. daca au fost secundare tulburarilor alimentare. ajutând-o astfel sa înteleaga de ce a început acest comportament alimentar. care dureaza 1-8 saptamâni se fac urmatoarele: • Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si alimentatiei pe baza caruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaza a fi corectate. 29 . mai ales în bulimie. fie ca este scazut. Preliminar se face evaluarea comportamentului alimentar. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala. Fluoxetina. Mecanismul este de crestere a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei în receptorii presinaptici neuronali. în colaborare cu dieteticianul. • Pacientul va face o lista de avantaje si dezavantaje ale comportamentului alimentar. laxative. • Câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste. Sertralina. corespunzând unui indice al masei corporale. • Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea. Programul optim ar cuprinde 1-2 sedinte pe saptamâna. Reactiile adverse apar mai probabil la o pacienta emaciata. care va evidentia pentru terapeut gândurile si emotiile negative ce trebuie corectate. În primul stadiu. Fluvoxamina. • Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie. • Exercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu alimentatia. ficat (Puri. varsaturile autoinduse. suportiva si interpersonala. • Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata. corpul ei. mai ales daca exista si afectarea altor organe: rinichi. o învata pe pacienta sa manânce regulat sa cunoasca alimentele si comportamentul alimentar normal. mâncare. fie ca este crescut. În majoritatea studiilor. se stabileste structura sedintelor si se stabileste greutatea tinta care va fi obtinuta la sfârsitul terapiei corespunzând unui BMI de minim 19 si maxim 24. • Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice. De obicei. dupa ce pacientele recupereaza greutatea. 1997). Medicatia La metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor în special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei.9. • Abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si agrava tulburarile alimentare. aceste medicamente au fost prescrise pentru simptome depresive asociate. Laking. • Terapeutul. Treasadan. care dureaza tot 8 saptamâni: • Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei.

brânza. dulciuri. fructe. Aceste aspecte trebuie discutate în psihoterapia pacientei. .2 kg/zi. e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice.sa manânce sau sa nu manânce daca se simte prost sau nefericita uneori. pentru asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual. carnea de pui si peste. în care se produce cresterea fosfatilor în sânge si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul în fosfor. viata sociala si invers.preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate în cantitati mai mari. dieta în acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic. Mâncatul normal: . Pacienta trebuie sa consume o varietate de alimente în cantitati corespunzatoare. Alimentele necorespunzatoare sunt: hamburger. De asemenea. Tinând cont de teama pacientului de a pierde controlul. deoarece si în conditii normale greutatea variaza cu circa un kilogram în cursul unei zile. .• Terapeutul o ajuta sa-si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care declanseaza comportamentul alimentar anormal.alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si flexibile.în anumite ocazii sa manânce mai mult sau mai putin decât de obicei.cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese. pacientul manânca portii mici dar fractionate în mai multe mese pe zi. În afara cresterii în greutate. 30 . adica sa învete sa manânce normal. La începutul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea "sindromul de realimentare". De aceea. De aceea. • Introducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor interzise pâna atunci. care trebuie sa corespunda la un BMI de minim 19.comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel încât sa nu interfereze cu scoala. Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei. Cu ajutorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit în functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere a greutatii sau de crestere a greutatii. iaurt. Terapeutul reasigura pacientele ca programul va continua si chiar daca dupa încheierea lui simptomele vor reaparea oricând vor primi ajutor. În stadiul al treilea în care sedintele vor fi spatiate la 2 saptamâni majoritatea pacientelor nu sunt refacute. hot-dog. prajituri. nu în fiecare zi. bogate în fibre. legume dar nu cartofi. comportamentul de reducere a greutatii prin hiperactivitate. provocarea varsaturilor trebuie controlat. în locul unei cresteri rapide în greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ 0. Trebuie stabilita pentru început o greutate tinta la care pacienta sa ajunga la sfârsitul tratamentului. Realimentarea Numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii. apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi. . . înghetata. carne. Cresterea în greutate Cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna. Imbunatatirea greutatii determina o îmbunatatire a starii psihice. Stabilirea unui comportament alimentar normal În aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut în grasimi. serviciul. .

efort fizic excesiv). Ce nu este mâncatul normal: .sentimentul ca nu se poate opri când manânca un anumit preparat. Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor. . Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale. Russell (1979) a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala. 3. laxative. Medicul este atent la pacientii cronici. Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila.Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala. iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom.. . . unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala în antecedente a esuat.sa fie obsedata de mâncare (Abraham. . Definitie Bulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale. Într-o corespondenta ce a devenit clasica în domeniu.dieta. Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup sau individuala. conducând pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua îngrasarea datorita alimentelor ingerate (Thompson. . .sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti.alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii. 1997). .sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa. Evolutie si prognoza Vârsta medie pentru aparitia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri la 14 si 18 ani.sa stie ca mâncatul nu este cea mai importanta activitate în viata dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica.sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin.Lipsa sentimentului de control în cursul exceselor alimentare.1. ambele fiind rezultatul fricii de a nu se îngrasa (Rutter. Unele persoane îsi revin complet dupa un singur episod. altele prezinta o fluctuatie continua de crestere în greutate urmata de scaderi în greutate. calcularea caloriilor.Episoade repetate de excese alimentare. Aparitia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu. sau la facultate. au un singur parinte. 1993). declansarea varsaturilor. la acei pacienti care provin din familii destramate. .dieta pentru a scadea în greutate daca nu e obeza. . Bulimia mentala 3. 31 . 1994). terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala. Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt: . • Terapia familiala Obiectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati în cazul unor pacienti cu anorexie.Folosirea regulata a mecanismelor de învingere a efectelor de crestere ponderala determinate de excesele alimentare (de ex.cântarirea alimentelor. .1997). .

O alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea în greutate (criteriul 3). Existenta unei preocupari permanente pentru mâncare. Excesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mâncare decât preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. . Cea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor dupa un episod de exces alimentar. . iar pacientul îsi stabileste un prag al greutatii. Tipul de alimente consumate în timpul unui "puseu" include: dulciuri. în dorinta de a slabi si în nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. Oricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus când tulburarile apar numai în timpul episoadelor de anorexie mentala (criteriul 5). greutate si mâncare.folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului.2.provocarea varsaturilor. preparate tiroidiene.abuzul de purgative. Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grasime.Greutate corporala mai mare decât cea inclusa în diagnosticul anorexiei (diagnosticul de anorexie îl devanseaza pe cel de bulimie). sau diuretice (când bulimia apare la pacienti cu diabet zaharat acestia pot sa-si neglijeze tratamentul cu insulina). Particularitati diagnostice Conform criteriilor de mai sus. de obicei. 3. nutritia excesiva e definita ca: consumarea într-o "perioada discreta de timp" (o perioada limitata.3. rusinate de tulburarile lor alimentare si încearca sa ascunda simptomele lor. Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie mentala în teama lor de a creste în greutate. care e însa sub greutatea premorbida si mult mai mic decât greutatea optima. Aceasta metoda e folosita de 80-90% din indivizii cu bulimie mentala care se prezinta pentru tratament în clinici Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii. în general mai putin de 2 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata ca fiind mai mare decât ar consuma majoritatea indivizilor în conditii similare (criteriul 1). foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului.perioade de subnutritie. 3. Clasificare Clasificarea ICD-10 defineste 4 criterii majore: 1.. cedarea în fata abuzului alimentar în care sunt consumate mari cantitati de alimente în timp scurt. acesti factori fiind cei mai importanti în autoevaluare (criteriul 4). 3. ca si înghetata. Persoanele cu bulimie sunt.. Pacientul încearca sa contracareze efectele alimentarii excesive prin unul din urmatorii factori: . stres. . 2. Nutritia excesiva e declansata de o stare de depresie. sau prajiturile. 32 . "Îndoparea" poate scadea disforia. alimente hipercalorice. Abuzul alimentar se petrece în general în secret sau cât mai retras posibil. Un episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control (criteriul 2). dar în general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive. asteptarea cu nerabdare a mâncarii si.

Mediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat. 3. Pentru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati. au transpiratii si transpira abundent. dar cu prognostic fatal. 1997). Afectarea cardiaca si miopatia scheletica e prezenta la pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor.7-7. în special de tip instabil-emotional impulsiv sau border-line. Ciclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala. Subtipul "epurator" (I) sau neepurator (II) e specificat doar în clasificare DSM-IV. Mai cuprind si sentimentul de pierdere a autocontrolului alimentar. Tulburarile electrolitice rezultate din comportamentul "epurator" sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale.4. Majoritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la care anumite trasaturi aparte pot fi identificate.6. Criteriile calificarii DSM-IV sunt în mare comparabile cu primele 2 criterii dar nu includ criteriile 3 si 4 ale clasificarii ICD-10. Rar. hematemeza si complicatiile metabolice prin varsaturi autoinduse excesive. Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect scazut). desi unii pot fi supraponderali. Aspecte clinice si paraclinice Indivizii cu bulimie mentala sunt. factorii precipitanti si favorizanti. În majoritatea cazurilor este vorba despre acesti factori: individuali. 33 . simptome ce diminua în timp ce mânca iar la sfârsit apare preocuparea ca s-ar putea îngrasa care determina reaparitia tensiunii si anxietatii închizând cercul psihopatologic vicios (Abraham. timpul abuzului alimentar si o frecventa de 2 episoade de abuz alimentar pe saptamâna timp de 3 luni. simptome de anxietate (frica de situatii sociale). Persoanele care îsi provoaca varsaturi cu ajutorul mâinii vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei mâinii de dinti. abuzul sau dependenta de substante stimulante si alcool Înaintea puseului pacientele se simt tensionate si anxioase. ce induce de asemenea instabilitate afectiva.5. Etiologia Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun în mare parte cu cei ai anorexiei mentale. în special glanda parotida. Cercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat decât cel al pacientilor cu anorexie mentala. Varsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului dentar. Suplimentar scaderii autorespectului si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum ar fi: oboseala. familiali. de greutate normala.7%. 3. De asemenea exista o crestere a cariilor dentare. cu un vârf al acestei afectiuni în jurul vârstei de 18-19 ani. Hernia gastrica. în general.. pot sa apara diverticuli esofagieni. rupturi gastrice si aritmii cardiace. socioculturali si biologici.4. iritabilitatea si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar. La unele persoane. Frecvent exista un istoric de anorexie mentala în intervalul de câteva luni pâna la câtiva ani. Episodul de anorexie mentala se poate sa fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (CIM 10). 3. fiind mai afectate fetele decât baietii. glandele salivare. mai ales de pe suprafata linguala. tetania si convulsiile pot fi o parte din complicatiile fizice ce pot apare (Collier. se poate mari. tulburari de dispozitie. Epidemiologie Frecventa acestei boli este între 0. 1997).

Supraalimentarea e prezenta si în tulburarile depresive majore cu caracteristici atipice.7. Un trial randomizat restrâns demonstreaza ca fluoxetina ajuta la scaderea ponderala si reduce pofta de carbohidrati.învatarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustari.rezolvarea prin alte mijloace a starilor de tensiune si indispozitie. Se face diferentierea si de sindromul KleinLevin care include tulburari de comportament alimentar. . . Acestea trebuiesc diferentiate de bulimia mentala. cu atâtia bani cât sunt suficienti pentru a cumpara alimentele de pe lista (Collier. sa cumpere numai ceea ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput-o dupa o masa satisfacatore. Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si automonitorizarea comportamentului alimentar si a meselor.recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului. Poate fi de ajutor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si. dar astfel de bolnavi nu se angajeaza în comportamente compensatorii neadecvate si nu arata o preocupare pentru forma corpului. Russell (1979) afirma ca bulimia mentala e o boala tenace si refractara. Aceasta poate fi datorata faptului ca pacientii cu bulimie mentala au asociat frecvent anorexia mentala. . plus dezinhibitie sexuala si hipersomnie. Tratament Obiectivele tratamentului. Evolutie si prognoza În prima descriere a acestei boli. Diagnostic diferential 30% din pacientii cu anorexie mentala prezinta atacuri bulimice. atunci când merge la magazin.3. a) Tratamentul comportamental si cognitiv Se incurajaza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde manânca si sa manânce numai la ora mesei. . 3. . c) Tratamentul psihofarmaceutic Un numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati în bulimia mentala. Într-adevar. cum am prezentat la anorexia 34 . b) Terapia de grup Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare si "secretul" în care apare bulimia..cresterea stimei de sine. . Din punct de vedere stiintific antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficace (Mitchell. 1988).9.dezvoltarea unei noi atitudini fata de mâncare si propriul corp.scaderea preocuparii excesive fata de mâncare. Conform unor studii au efect pe termen scurt în cazul frecventelor abuzuri alimentare. Oricum. mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut. . statusul emotional si psihologic dureros (Rutter. litiu si fenfluramine. 1997). 1994). antidepresive.8. inclusiv anticonvulsivante. 3. fara preocuparea pentru forma corpului si greutatii. sa nu pastreze alimente în casa si. Eficacitatea pe termen lung e prejudiciata de rata înalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea frecventa a medicatiei de-a lungul timpului.înlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii. a varsaturilor provocate si a altor abuzuri. ideile rigide si irationale ale pacientilor. .mentinerea greutatii în limite normale.

la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata.mentala pacientii anorexici au un prognostic mai nefavorabil. se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve. asteptând dureros remarcile negative ale celor din anturaj. iar starea de suferinta devine mai putin exprimata. amenintarilor interioare si exterioare.) în reactii psihogene. nu exista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii. incendiu. anxietate. în tulburarea prevalenta de personalitate. În nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane 35 . Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare. dominanta. apropiate de starea de normalitate. efort fizic si intelectual exagerat. la vârste mici. care este insuficient structurata. Simptomatologia tulburarilor nevrotice la vârste mici este mai putin conturata. limbajul este mai putin dezvoltat. insomnia. Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie.). anxietatea constitutionala. pe care individul îl poarta cu el. nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglari cortico-diencefalice). exista o relatie comprehensibila între viata anterioara a individului. 1998). simtindu-se incapabili sa faca fata pericolelor. subalimentatia. La cei mai mari se constata nesiguranta. rusinându-se. cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare. instalare brusca. prea putin ramâne disponibila pentru întretinerea relatiilor interpersonale. conflict si manifestarile actuale. neputându-se face o corelatie între forma clinica si personalitatea premorbida. catastrofala. sentiment de ineficienta. sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative. cutremur. timiditatea. delire). Bolnavul este constient de tulburarea sa. dar durata lunga de actiune în nevroze. ci de atitudinea celor din jur la noua sa conditie de sanatate. sau perinatale sechelare ale sistemului nervos). La copil. Ghiran. (V. Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. introversia. refuza sa se integreze în ea. bagatelizeaza situatia. fiind întâlnita la 15-36% dintre subiecti. Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric. lipsa de atasament). (V. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare. TULBURARI NEVROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil. adesea se manifesta monosimptomatic. 1998). etc. în personalitate sau constienta. suferinte somatice. poate avea intensitate mare. sau poate fi un conflict cu specificitate individuala. Ghiran. comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta. etc. complet reversibile sub tratament. alte predispozitii organice locale). imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei. Pe lânga factorul determinant (conflict). copilul nu se plânge de boala. determinând schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat. Spectrul pacientilor bulimici e mai bun decât al celor cu anorexie mentala. nu apar tulburari calitative în comportament (doar retragere).

neliniste. afecteaza un procentaj de 5-7 la suta din populatia infantila. automatismul ambulator nocturn. fiind de doua ori mai frecventa la baieti decât la fete. recurente. eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam. enurezisul. pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil. ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. Spasmul hohotului de plâns îmbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie. La prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plâns. balbismul. joc de sah). corespunzatoare solicitarilor maxime scolare. manifestarile anxioase. urocultura). encoprezisul. sau prin declansare de placere (sugerea policelui. privire plafonata. Tulburari nevrotice monosimptomatice în copilarie. Se accentueaza la emotii.depresia copilului si adolescentului). Ticurile sunt descarcari motorii rapide. a limbii). Vârsta cea mai afectata este cea cuprinsa între 4 -7 ani si între 13 -15 ani. neritmice. sunt incluse. apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin încrucisarea membrelor. crizele functionale histeriforme). care dispar în somn. Tratamentul vizeaza corectarea mediului în care traieste copilul. pavorul nocturn. boala ticurilor. ginecologic. dependenta. crizele de furie. submisiva. în mare masura peste cele întâlnite la adult. adaptative. La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare.într-o maniera dependenta. cu debut brusc si fara un scop aparent. examen coproparazitologic. neadecvate situatiei. încordare generala. având nevoie excesiva de afectiune. refuzul jocului). daca apar monosimptomatic. cu stimulare corespunzatoare. sau când copilul se concentreaza în directia unei activitati (televizor. socioculturali si de sistem). plâns daca se deranjeaza copilul în momentele respective. pentru vârsta de dezvoltare "Tulburari emotionale si de conduita" (vezi capitolul "Tulburari afective". irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp). simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie. sau productiuni verbale. declansate numai atunci când copilul plânge. agitatie. atât de frecvent întâlnite la copii (dar si la adulti). la vârste mici. Tulburari nevrotice la copil sunt considerate. Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si în spasmul hohotului de plâns). Boala ticurilor. muscarea buzelor. În clasificarea actuala (ICD 10). sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma. enurezisul. Deprinderile nevrotice. Localizarea 36 . automatismul ambulator nocturn (vezi acolo). Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile în functie de vârsta la care se instaleaza. Bolile si spitalizarea sporesc. implicând grupe musculare circumscrise. de regula. dar si în conditii de plictiseala. pâna la paroxism. atunci când se atrage atentia asupra lor. ipsatia). Cel mai frecvent la adormire. bruxismul. cianoza. leganatul. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun. Ipsatia apare la copilul neglijat cu vârsta de 1-3 ani. sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul încearca în maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania. anorexie simpla. tulburari vegetative intense. distragerea atentiei prin joc. Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului. Tulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici. suprapunându-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. atentie. O parte din aceste tulburari au fost expuse în capitolul tulburarilor de somn: pavorul nocturn. aprobare. encoprezisul. biologici.

1997). la început simple deprinderi. Ticuri motorii mai frecvent întâlnite. influente hormonale (Schweizerische Rundschau fur Meddizin Praxis.). ulterior. si fenomene de epuizare. Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. (1997) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere. suferinte perinatale. se asociaza si o patologie de anxietate generalizata. dar apare. dresul vocii. clipitul este cel mai frecvent. traumatismul obstetrical. 1995) de hipoperfuzia caudatului stâng. murmuratul. prematuritate. aceasta miscare de aparare sa se transforme într-o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. În unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari. în afara de clipit. repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia). transmise de la ambii parinti. Factorul declansator îl constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara. 1997). În acest fel. Cercetarile lui Ziemann (1997) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara subcorticala. oftat.a. frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla). în istoria carora exista. 37 . introversie). de la tuse. sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice. tendinta spre ruminatii. fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina. Exista o forma organica a bolii ticurilor (în care componenta organica este doar un factor adjuvant). cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT). de unii autori (British Journal of Psychiatry. Feldman. familiala). pe lânga componenta musculara (de contractie). nonactivare. dar relatia cu caracteristicile clinice si markerii infectiei streptococice ramâne echivoca. sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibilitati). Alte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti-putamen. serotonina. reevaluati clinic la vârsta de 6 ani si au gasit o corelatie între anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. ironiilor colegilor si dorintei copilului. de regula. în care. a cortexului cingulat si a regiunii temporale mediale stângi. momentul declansator fiind. Severitatea ticurilor a fost legata. tragerea nasului. adesea. înclinat spre ideatie. inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas.este variabila. Ticurile vocale au intensitate variabila. Whhitaken A. Alte ticuri includ ecokinezia. Se discuta în patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii. nesiguranta. H. o forma psihogena pura si o forma mixta. emisie de sunete. icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie în sistemul extrapiramidal.. repetarea ultimului cuvânt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). o conjunctivita pentru ca. miscari de pronatie-supinatie la nivelul mâinilor. ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). grimase faciale. strigate. pâna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie). prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei. ridicarea umerilor. tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta îndepartate în ciuda pedepselor parintilor. Studii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul linkage-ului între alelele locusului receptor al dopaminei D4 si sindromul Tourette. ticurile s-au transformat în tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. J. s. metoda ELISA) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri. Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human Development. de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (îndoieli.

exacerbare prepubertara.compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor. În cazurile severe. absurd. ca forme izolate. dispozitia depresiva. sunt pasagere si foarte mobile. Sistemul de clasificare ICD-10. de mare amplitudine. dar nu sinergic. uneori toata viata. Multi dintre adultii cu sindrom obsesiv-compulsiv au în antecedentele lor. Exista o controversa în legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la fenotiazine. Miscarile atetozice sunt lente. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic. tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an). grosiere. tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Spasmul hemifacial consta în contractii unilaterale. La modul general vorbind. traumatisme craniene. fara posibilitatea controlului voluntar. incapacitanta. localizate distal. hipocondriace. radiculite). 38 . vermiculare. evolutia bolii ticurilor are debut în copilarie. aparitie în jurul vârstei de 5 ani). intermitente. jena. care sunt localizate la un anumit grup muscular. repetitive. vascular). prin contextul clinic general si absenta. Miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor. se mentin si în somn si apar în cadrul clinic general de coree (emotional. combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. cu manifestari pe termen lung. Miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente. recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni. sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central.Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular. cuprind mai multe grupuri musculare. fiind strict legate de procesul inflamator. cu agravare în adolescenta si persistenta în viata adulta. Ticurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic. sau cu tulburari specifice de dezvoltare. iar cele complexe. Activitatea sociala. ele nu pot fi controlate voluntar. complexându-se. în copilarie. rusinea. Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite. Se estimeaza faptul ca în o treime din cazurile de tulburare Gilles de la Tourette. cu respectarea unor legi anatomice. de exemplu atingerea unor obiecte. Apare adesea disconfortul în situatii sociale. adesea. Sindromul Tourette este o tulburare cronica. simptomele si semnele se schimba în cursul maturizarii. care poate fi un fenomen legat de doza. polimorfe. a elementului psihotraumatizant. stabilizarea simptomelor la adult. fiind adesea mai complexe. disparând lungi perioade de timp. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare. neregulate ale muschilor faciali. scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti. ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. pâna la fraze obscene. ticurile au adesea amploare scazuta. schimbându-si topografia. au un caracter mai amplu si mai grotesc. Evolutiv. compulsii. sau a anxietatii de a prezenta defectul în situatii sociale. Ticurile apar. lipsit de sens. dar se pot asocia cu fenomene obsesionale. atenuare postpubertara. boala ticurilor. ecopraxie gestuala si copropraxie. severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. dar difera prin scopul lor precis. ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. la acestia din urma. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica. Activitatile obsesiv. incluzând obsesii. Pot deveni însa intense. miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie. Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central.

fizio. sah. oboseala. cu efect terapeutic foarte bun. anxiolitice (Tioridazin. trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (Cohen D. în etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala. cu multe cuvinte parazite.dificultati atentionale. sau raspunsuri scurte. roborante. fiind mai frecventa la baieti. Pe lânga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai în timpul elocutiunii. într-o atmosfera familiala. controlul impulsurilor. plimbari în aer liber. Este mai putin intensa când copilul vorbeste cu persoane cunoscute. de a nu face fata exprimarii. renale. ciocolata. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Benzodiazepinele Diazepam. fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii. Dispare când cânta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine. încarcatura vegetativa intensa (transpiratii. linistita. când i se atrage atentia asupra defectului. altele cu Orap. în semiîntuneric. relatii interpersonale. când vorbeste cu necunoscuti. cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. Apar miscari ample. S-a încercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice). perturbari ale functiei hepatice. la emotii. mai ales sport de echipa. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola. se instaleaza logofobia. Frecventa tulburarii în populatia infantila este de 0. "pai da". pornind de la gradul deficitului functional. kinetoterapie. boli somatice) si predispozanti (debilitate motoriefonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios. asocierea ticurilor. anancast). laconice. depasind cu greu anumite cuvinte. nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor. gesturi largi. probleme psihologice. când lumina este puternica. dependenta fizica si psihologica. capacitatile adaptative ale copilului. activitati sportive. suportul social si familial. singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea în greutate. în primul rând prin psihoterapie comportamentala si de relaxare. Tratamentul se face. prematuritate.5-5 la suta. capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol. incompatibilitate Rh. evitarea raspunsului verbal. epuizare. teama de a repeta. Pacientul se opreste blocat în fata cuvântului (balbism tonic). Zoloft). cacao). "deci". 1997). de exemplu: "asa". antidepresive (Amitriptilina. gimnastica. Diazepam). Se adauga tulburarea de tonalitate. comorbiditatii. repeta sacadat primele silabe (balbism clonic). calculator). embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat. Xanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta. În timp. în schimb. de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii). eritem).. În ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice. ci si bolile asociate. Unele studii au comunicat rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic). sedative. Nu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. obsesiv. El nu tinteste doar ticul ca simptom. eventual decontracturante (Mydocalm. ataxie. Se recomanda. 39 . debilitate în sistemul extrapiramidal. Pe lânga factorul psihotraumatizant. Embolalia este adesea prezenta. Tratamentul este individualizat. Balbismul (bâlbâiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci când copilul vorbeste în public. Clorzoxazon).

dar pot juca un rol adaptativ în dezvoltare. devine iritabil. ceva rau. decontracturante (Mydocalm). Delay ca o "teama fara obiect aparent". din moment ce multe din anxietatile copilului sunt. real sau imaginar. durata si intensitatea sa. lectura. de tensiune afectiva continua. Ey defineste trairea subiectiva ca pe o "stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent. ce nu poate nici delimita. sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si încrederii în sine. insomnie. sau moderata. evita contactul interpersonal. se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent. Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee. îsi poate avea radacinile în experientele trecute. Simptomele psihologice desfasurate în conditiile unei situatii înspaimântatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima. Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata. spre deosebire de anxietatea patologica. fatigabilitate). Levomepromazin. nu numai comune. 1997). eliberându-se de ea atunci când lipseste situatia provocatoare (Rutter. adecvata. Diazepam. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui constient si vigilent. mult mai 40 . cum ar fi. ci numai în scris). exercita o functie stimulatoare. coordonata. Xanax). nici înlatura. În Dictionarul medical (Manuila. antidepresive (Imipramina). cea pe care o experimentam în fata bolii. Tulburarile obsesiv-compulsive. în primul rând. evitarea stresului. semnalizând necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. a unui pericol iminent si nedefinit (teama în absenta unei amenintari externe). Anxietatea normala. un aspect normal al experientei individuale. bolnavul având impresia ca i se va întâmpla ceva deosebit. Diferenta între anxietate si frica se refera. Napoton. Definita de J. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea. una dintre caracteristicile conduitei umane. A.Copilul devine tot mai fragil emotional. Evita colectivul. batrânetii. Anxietatea poate deveni simptomatica la orice vârsta când previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul. anxiolitice si sedative (Tioridazin. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare. oboselii. se retrage. H. a unui pericol iminent. psihoterapie de relaxare. anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei. Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. Anxietatea. 1994). de exemplu. imaginea unui viitor periculos. corectarea mediului înconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare în fata clasei. la autolimitarea fricii. Sîrbu (1979) o defineste ca pe o traire penibila. Frica apare în prezenta unei amenintari reale. mortii. Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. determina o activitate adaptata. orientându-se spre sah. o stare de asteptare disconfortanta. dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic în anxietate. Anxietatea si tulburarile anxioase. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt însa experimentate de o persoana careia ii este frica. nici defini.

altele ce apar datorita persistentei stresului. . diaree. dificultati de înghitire. eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene. fiind autoîntretinute: . . decompensarile nevrotice anxioase. . Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica. Atât anxietatea cât si angoasa. encefalite. careia îi apartin. eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizosuprarenaliana. uneori izolate. tulburari de vedere. psihotica. Manifestari vegetative. 41 . Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care însotesc anxietatea. tahicardie. melancolia anxioasa.palpitatii. Structura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide. Exista efecte distincte declansate de stimul. Ferrey. negasind solutii pentru a scapa.grav. afective.vertij. adreno-simpatica. Angoasa presupune deci. bufeuri de caldura. mâini umede. antreneaza. trairea egala a perturbarilor somato-vegetative. arsuri toracice. Existenta unui stimul emotional. crizele de astm.sudori reci. etc. stari de rau. de origine somatica). antibiotice (cicloserina). fiind tractionata de pulsiuni opuse. care în functie de caz. sau anticipând o insatisfactie constienta a vietii intelectuale. Anxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale. nod în gât. altele se produc la distanta de emotie. antidepresive (IMAO).tulburari vaso-motorii.perturbari vezicale cu polakiurie. neurastenia. sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. . psihostimulatoare.dureri epigastrice. cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot însoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere.reactia de alarma.vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune.reactie defensiva. biliara. senzatie de oprire a inimii. obsesiile. . anxietatea se însoteste de un sentiment de straniu. adesea acompaniate. anxietatea constitutionala. hipocondriile. Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala. punerea în joc a doua sisteme: . . pulsionala. cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (G. intestinala. fobiile. însa si în afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism. o anxietate localizata pe organ. a fugi sau a se ascunde". varsaturi. provocând haos. leziuni ale trunchiului cerebral. Clinic ea poate apare în starile confuzionale. Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei. apasare toracica. cu precadere. traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului. Crizele anxioase psihotice pot îmbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). cefalee. 1982). . dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie. În unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala). cum ar fi: derivatii cortizonici. pornind de la hipotalamus. comporta: .perturbari digestive: hiperkinezie gastro-duodenala. halucinatii olfactive si gustative. de incertitudini fundamentale legate de viitor. balonari. . cu accelerarea tranzitului. infarctul miocardic. "o descarcare a anxietatii" dupa Coilraut. cele spasmodice. debutul oniric al schizofreniei. Poate apare.jena respiratorie. constituie stari emotionale penibile. gura uscata. sau fizica. distantare de mediu. li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente.

Comportamente ideomotorii. de combinatia lor. anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. mutism. un mesaj de înteles. Freud considera ca anxietatea este activata initial de evenimentele externe. logoreica. sau scheme ale mediului si ale experientelor. Unele reactii merg în sensul excitatiei. Gay. întreruperea lor creând anxietate (Kagan. mai des. 1965). sau dezordonata (panica). cum ar fi Pavlov (1927) si Eisenck (1967) au sustinut faptul ca diferentele individuale în vulnerabilitatea la anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic. 1994). Caracteristicilor organice ale anxietatii li s-a acordat întreaga atentie prin teoriile învatarii. Neurofiziologic. anxietatea este în masura de a putea fi calificata normala. o sarcina de îndeplinit. vorbirea este precipitata. care cauzeaza anxietate 42 . Se vorbeste. amândoua caracteristici-cheie ale adaptarii. daca starea de vigilitate. principalul protagonist. Ipotezele lui Darwin asupra rolului emotiilor înnascute în formarea legaturilor sociale îsi gasesc ecoul în teoriile moderne ale atasamentului. care au fost ignorate pâna în prezent (Rutter. care declanseaza anxietatea interna. imposibilitate de a alege. Copilul dezvolta treptate reprezentari cognitive din ce în ce mai stabile si mai organizate. legata de dorintele inconstiente de natura libidinala sau agresiva. Alte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de gândire. Aspecte legate de originile anxietatii. propunând ca prototip relatia mama-copil. teoriile învatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a explica orice status anxios. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace. Astfel. mai ales din punct de vedere motor. creând confuzie cu leziunea de organ. transfera propria anxietate asupra copilului. care precizeaza ca distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de dragoste serveste scopului important al mentinerii legaturilor. exista tremur al extremitatilor. Cu toate ca unii autori. zgomot si alte mesaje. Ele au scos în evidenta relatiile sociale timpurii. 1979). într-o reprezentare simbolica. este insuficienta pentru complexitatea mesajului. sau. Asemeni fricii. Invers. maximizeaza supravietuirea si reproducerea (Darwin. repliere. reactia putând fi de tip agresivitate inadaptata. Teoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la anxietate. ele protejeaza împotriva pericolelor naturale si regleaza legaturile sociale. a stimulat teoriile neurofiziologice ale reglarii anxietatii. O alta teorie care vizeaza anxietatea îsi are originile în secolul al XIX-lea. de a se decide. în scrierile lui Charles Darwin. pot exista într-o forma durabila si în acelasi timp localizata. de obicei mama. daca sarcina motorie este insuportabila sau împiedicata. în aceste situatii despre instabilitate la stress. Reactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc în fata unui eveniment neobisnuit. Schemele joaca un rol dinamic în reglarea comportamentului si a procesarii informatiei. pâna la fuga. Emotiile sunt consecinte adaptative ale procesului evolutiei rezultând din selectia naturala. senzatie de paralizie. gândurile se îmbulzesc. Teoriile psihologice non-freudiene au contestat notiunea de stare interna inconstienta. argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului.Aceste tulburari exista într-o maniera masiva în crizele de panica. în special a benzodiazepinelor. simptomele anxietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. Studiul agentilor anxiolitici. imobilitate. angoasa se desfasoara. Eisenberg (1958) sustine ca parintele.

ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe într-o perioada de o luna. Atacul are un debut brusc. în care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare. Atacuri de panica neasteptate. Atacuri de panica predispuse situational. fobiile specifice. traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative. înrosirea. care apar la expunerea la situatia declansatoare. urmata de persistenta. senzatia de scurtare a respiratiei. În mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute ale activitatii limbice (în amigdala si hipotalamus) si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic (Lagan. prezentând o teama persistenta de a merge în locuri publice si de a nu declansa un nou atac. tremuraturile. a grijii în legatura cu repetarea lui. transpiratiile. sustin faptul ca exista specificitate în transmiterea tulburarilor anxioase (Torgersen. Genetica tulburarilor anxioase. atinge în maxim 10 minute un vârf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. pacientii vor evita. Pentru diagnostic diferential este importanta analiza contextului în care apare atacul de panica. S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica. neasteptate. greturile sau jena abdominala. Aceste studii familiale contrazic ideea ca exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate. care se transmite (indiferent de mecanism). 3. indiferent unde s-ar afla. sau într-o multime. sau de "a înnebuni". fobia sociala. 1990). 1987. situatia respectiva. Atacurile de panica apar în multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica. aparute în situatii în care nu exista un pericol obiectiv. Daca se declanseaza într-o situatie specifica. fobiile simple. Pentru diagnostic. tulburarea acuta de stress). plecând. Consecintele vor fi reducerea comportamentului motor. Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica). teama de a muri. între atacuri existând intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). Este definit de Asociatia Americana de Psihiatrie (1994). nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile. pentru cel putin o luna. dispneea. 1988). Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite între debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare: 1. indiferent de natura tulburarii copilului. Cele 13 simptome somatice. Atacul de panica. derealizarea si depersonalizarea. Studiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor anxioase confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari. 2.1982. durerile sau disconfortul toracic. sau cognitive sunt: palpitatiile. ci dimpotriva. ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive. de obicei în graba. cresterea fenomenelor vegetative si a vigilentei. în atacuri de panica. Se pare ca tulburarile anxioase sunt mai des întâlnite la mamele copiilor care necesita îngrijire psihiatrica.subiectiva când este activat de experiente specifice (Gay. atacurile nu trebuie sa fie datorate 43 . Pacientii. cum ar fi în autobuz. teama de a-si pierde controlul. paresteziile. ametelile sau senzatia de "cap usor". stresul posttraumatic. ulterior. Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente. invariabil dupa expunerea. cu implicatiile posibile. care apar. dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere. sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe). Atacuri de panica situationale. fobia sociala si anxietatea generalizata.1987).

frica de pisici si serpi). interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. 44 . dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe. simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. contactarea unei boli. Atunci când anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului. altii îsi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar). sau de alte mijloace de sustinere fizica). sau suportat cu groaza. care nu sunt. în care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie. bine definite. Prezenta fobiei de un anumit subtip. în general. avion. fiziologic. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat. cu frecventa diferita. Îngrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale. în copilarie. sau predispus situational. poarta numele de anxietate fobica. Fobii specifice. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea. frica de câini de teama de a nu fi muscati. frica. care poate întruni criteriile pentru agorafobie. Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii. care poate lua forma unui atac de panica situational. ICD-10. tunele. Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri. vatamari (vederea sângelui. amenintatoare de viata. este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant. sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte. fobia "spatiului"(frica de cadere daca sta departe de pereti. 2. sau pierderea controlului. sau anticiparea anxioasa. injectii. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale. sau grija în legatura cu consecintele lor. cum ar fi palpitatiile. înaltimi. ascensoare. sau altei tulburari mintale. masina. în mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauza evitate. 5. teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate. Sânge. având intensitati variabile. legate de: 1. Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat. apa) . spatii închise-debut în majoritate. 1994). Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuscat. Situatii: transport public. Animale si insecte-debut. ocupatiile sale. dar neaga existenta atacurilor. 3.efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica). unei conditii medicale generale (hipertiroidismul). într-o arie de tragere). caracterizat prin raspuns intens vasovagal. Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic. 4.este un subtip cu agregare familiala. frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). mai degraba decât la tahicardie.debut în copilarie. sau viata sociala. comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia în severitate de la usoara stânjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor. poduri. asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) . Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica în intervalul de o luna. tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu. uneori chiar la sincopa. în copilarie. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv. Elemente ale mediului natural (furtuna. fobiile de rani sângerânde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie. accidentelor cu raniti. sau îndurate cu groaza). La cei sub 18 ani. Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma.

Anxietatea sociala trecatoare. pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara . si în acest caz. care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute). Evitarea este marcata. în pubertate sau adolescenta. Teama de a fi stânjenit în public este comuna. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta în majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni. Poate fi limitata la mâncatul în public. este dureros perceputa. În situatiile sociale. Adolescentii recunosc. întâlnirile cu sexul opus. tremor al capului. Le este teama sa vorbeasca în public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate în situatiile respective. rezistând prin reactii anxioase dramatice. gradul distressului. Printre aceste reactii de anxietate si de panica în fata ideii de a merge la scoala. fobia de animale. indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti îi vor crede anxiosi. roseata) în situatii sociale. apare în copilarie. dar de obicei. sau cele de performanta. care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale. slabi. sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. sau de performanta. sau de panica la încercarea de a fi fortati. Expunerea la situatiile sociale. pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala.Vârsta de aparitie a fobiilor este variabila. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema. în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea sociala. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga. adesea. mâinile lor tremurânde. Fobia simpla. din cauza fricii ca nu vor putea articula. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care. fiind legata de teama de a fi privit. ducând la evitarea situatiilor sociale. greata sau nevoie urgenta de a urina. diaree. disconfort gastro-intestinal. Debuteaza adesea în adolescenta. mai ales cu mama.simptomele pot progresa spre atacuri de panica. cu izolare totala de familie în timpul primelor 15 zile. sunt obisnuite în copilarie si adolescenta. 45 . Fobia sociala apare. În tot acest timp legatura între adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului. scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori în aceasta dependenta. sau pot avea o anxietate extrema sa converseze. sau poate fi difuza. sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decât încercând sa se sinucida. sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. frica de sânge sau de rani apare în adolescenta sau la adultul tânar. tensiune musculara. situatia sociala. Repartitia pe sexe este egala. îngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. vorbitul în public. întâlnim adolescenti. examinat de alti oameni. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitatii. Tulburarea de tip anxietate generalizata. implicând aproape toate situatiile sociale în afara cercului familial. transpiratii. daca nu este evitata. de regula. Anxietatea si îngrijorarea sunt însotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste. Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult înaintea situatiilor sociale sau publice. oboseala. ca frica lor este excesiva si irationala. cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. de aproximativ o luna. Fobia scolara. cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare. "nebuni" sau prosti. sau evitarea. Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). concentrare dificila. etc. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta în legatura cu situatiile sociale. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi. Se asociaza. în care poate sa apara jena. tremuraturi. patologic mentinuta.

rechestionarea. imagini. individul încercând adesea. sa loveasca copilul cuiva. de obicei. sau sa le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). Se însoteste de un disconfort subiectiv. Acesti copii sunt ascultatori. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare. sau o disfunctie semnificativa. numaratul. nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori. eliberata prin cedare în fata compulsiei. cauzând un distress marcat. Ele includ actiuni ca spalatul mâinilor. medicamente. În unele cazuri. obsesiile recurente. Individul cu obsesii încearca. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente. sau pe cele cognitive. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate. somn perturbat. chiar daca nu sunt evaluate de altii. Majoritatea afirma ca debutul a fost în copilarie si adolescenta. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente. Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice. fara succes. sportive. sau impulsuri care intra mereu în mintea subiectului. fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens. sau ritualurile sunt comportamente stereotipe. sau daca nu a lasat usa deschisa). numaratul. la fel si simptomele depresive. nevoia de a avea lucrurile într-o anumita ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri. fluctuanta. verificarea. traind o scadere a functionalitatii sociale. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de gânduri obsesive. verificatul. Tulburarea obsesiv-compulsiva. sau curatatul. sau pervazive. perfectionisti. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate. sau acte compulsive recurente. subiectii produc acte rigide. repetate la nesfârsit. o imagine pornografica recurenta). repetarea actiunilor. sa ignore. sau stereotipe în raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic. fara a fi capabili sa indice de ce le fac. La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare. sau acte mentale repetitive. Gândurile obsesionale sunt idei. Evolutia este cronica. impulsuri agresive. adesea implicând un rau la adresa lui. agravându-se în perioadele de stress. încearca neutralizarea prin verificari repetate. Multi pacienti se plâng de aceste tulburari toata viata. destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi). sau recrearea de asigurari. Daca încearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii. nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decât perfecta. sa strige obscenitati în biserica) si fantezii sexuale (exemplu. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti. Actele compulsive. Ele sunt aproape invariabil suparatoare. posibilitatea declansarii unor catastrofe. sa le reziste. cum ar fi rugaciunea. Cele mai multe compulsii implica spalatul. 46 . sau în alte arii importante de activitate. cutremure sau razboi nuclear. un individ chinuit de dubiul daca a închis gazul. sau unei afectiuni medicale si nu apare în cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective.iritabilitate. De exemplu. sau sa suprime asemenea gânduri. repetarea în soapta a unor cuvinte. ordonarea lucrurilor. ordonarea lucrurilor. fie pentru ca sunt violente sau obscene. cerând asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. tulburarile psihotice. îndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva. anxietatea ca trasatura are caracter familial. într-o forma stereotipa. sau scandaloase (de exemplu. tensiune musculara. toxice). sau asimetrice). ocupationale. de aceea face repetate încercari de a rezista impulsului.

Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. de natura mai complexa. Elementele care determina frica de stomatolog. un rol apreciabil având frica transmisa de parinti. unii dintre subiecti fiind obligati sa ramâna acasa. frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci). anamneza. o cardiopatie). sau jenant. frica de hemoragii. o situatie conflictuala. atacuri de panica. Se impune educatia sanitara atât a familiilor. Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil. date de laborator. începând cu constientizarea igienei orale. Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale. 47 . pentru cei cu tulburari de hemostaza. sau odontoparadontal (sectionarea limbii. altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri. frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale în cursul tratamentului protetic. Anxietatea fobica în fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. în care sunt împinsi împotriva vointei lor. Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei. Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene. Anxietatea de separare. Se întâmpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor. de a calatori singuri cu trenul. Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate. Daca exista motive medicale (de exemplu. se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. familiarizarea cu instrumentarul. care cuprind frica de a parasi casa. sau de diaree). cît si la cei mici sunt: frica de durere. adesea suprapuse. Motivele necooperarii copilului sunt însa. întelegerea structurii dentare. autobuzul. sau precoce în viata adulta. atât la adulti. sa împiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra în cabinet. obrazului). De o deosebita importanta este comportarea parintilor care însotesc copilul. sa le distraga atentia. de iesit. Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine. frica de fi în situatii critice este mult mai mare. de obicei. trasaturi anancaste proeminente în personalitatea de fond. halatul alb. Apare mai frecvent la femei. de multime si locuri publice. experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul. Debutul este. Copiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. instructajul de periaj. evidentiabila prin examen obiectiv. sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala. sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panica. instrumentarul stomatologic. Se ajunge la refuz scolar Anxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice. sau avionul. adesea.). cât si a copiilor. careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. de regula. de familie. fiind incapabili sa-i linisteasca. dar o fac cu groaza. explicatia rolului alimentatiei în aparitia cariei dentare. în copilarie si adolescenta. Pot apare simptome de anxietate generalizata. de a intra în magazine. frica de sufocare în cursul manevrelor de amprentare. copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. obsesii si compulsii. mirosul diferitelor substante. cu debut în adolescenta.Tulburarea obsesiv-compulsiva este în masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista. etc. La orice departare de casa. dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. Pentru copii tratamentul stomatologic constituie.

prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. atacul acut de panica poate trezi pacientul în plina noapte si poate îmbraca un aspect dramatic. pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian). Chestionarul de evaluare a fricii. În nevroza anxioasa (angoasei). compulsive: 1. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta. fiind de intensitate mica. a carei semnificatie simbolica variaza în functie de contextul psihodinamic. adesea. nu este obosit (mai putin în anorexia mentala dublata de depresie). În isterie. verificarea închiderii usilor. Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (în partea descriptiva). ca are "un nod în gât". este frecventa. Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). tulburarea de somn nevrotica. tulburarile de somn. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor. anxietate. ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. Se adauga izbucniri colerice. În nevroza obsesiva pacientii lupta adesea împotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei. ca îi este frig si transpira mult. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. agresionarea micutului). Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil. Evolutie Anxietatea este adesea bine tolerata. o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. medicul este chemat de urgenta în fata unei crize cu colorit somatic. Insomnia si anxietatea. În functie de structura de personalitate subiacenta angoasei. fobia fata de sânge. fobice. asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa. Cel mai adesea. modele particulare de conduita. Adesea. regresie comportamentala (dislalie). dar si insomnia însasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. 48 . insomnia cu perioade de angoasa. Cel mai adesea reluarea greutatii se însoteste de atenuarea tulburarilor de somn. Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. nu se plânge de reducerea somnului. Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului în care experienta traumatizanta este retraita într-o maniera onirica. Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa. tulburari de somn. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent. lamentatii. pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii. Contine doua scale care masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. Debuteaza la câteva luni de la nasterea unui frate. pacientul acuzând "nervos" ca îi "bubuie inima". De exemplu. dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). ce pot reduce în maniera drastica timpul de somn. urmând tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina. deci a controlului. angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite în timpul zilei de activitate si contacte sociale. Insomnia este. ferestrelor. legata de angoasa. 2. Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase. În partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia. aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj). retragere sociala. este o insomnie de adormire. De aceea. asemanatoare sugarului (cere biberonul). fobia fata de societate). Adesea.Tulburarea de rivalitate fraterna.

Anxietatea moderata duce la lacune în conexiunile dintre detalii. plânsul. Comportamentul "ego-orientat" implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele. consumul de toxice (alcool. actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. creste disconfortul fizic si emotional. perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. comportament obsesiv impulsiv. Nivelele moderate. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina. Conexiunile între detalii pot sa nu mai fie aparente. presimtirea. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate. ducându-i la izolare în relatiile interpersonale. medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente. Cerintele orientative pot fi distinctive atunci când drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. apare spaima. care apeleaza. Patternurile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergând pe curatenie exagerata. Anxietatea severa si panica afecteaza în mod drastic activitatea. Abordarile se fac sub forma unor combinatii între expunere. Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. la strategii de cerere orientata si ego-orientata. 49 . Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966. înjuratul. exercitiile fizice. aderarea la o religie. relaxare si întarire. anxietatea minima ajutându-l în procesul de învatare. Terapia familiala. metoda fiind adesea folosita în combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere . anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Farmacoterapie. crescând nivelul agresivitatii. apare pierderea asociatiilor. Clomipramina. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei. au fost eficiente în descresterea starii disforice la acesti pacienti.flooding. Principii de tratament Psihoterapia . Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate în viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea. teroarea. sunt afectate procesele gândirii. posibil chiar iluzii si halucinatii. În aceasta situatie.se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. psihoterapie psihanalitica).studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice. rezultatul fiind modificarea expectatiilor. facând familiile rigide si monotone. sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. tutun). Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legatura cu tulburarile obsesivo-fobice. Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool. conversie. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii si adolescenti. dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. de aceasta data. sau compulsiunilor. râsul si chicotitul. când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care încerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor. Compusii cel mai frecvent folositi în tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele. Comportamentul "cerere orientata" include folosirea abilitatilor cognitive. severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control. iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar. etc.

implicând amenintarea de moarte. luarea ca ostatec. dar nu sunt limitate la: lupte militare. atacurile teroriste. neajutorare. sau vise recurente în care evenimentul este retrait. cât si dupa eveniment. diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa. sau de vatamare serioasa. ocupationala. amenintarea la integritatea fizica. personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul în cursul tratamentului. înstiintarea despre moartea neasteptata. tulburarea producând distress clinic semnificativ si diminuare în aria sociala. Atât în timpul experientei. Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala. prin întâlniri periodice. experimentata de un membru al familiei. hipervigilenta. sau sa se simta detasat. furt). curând dupa evenimentul psihotraumatizant. fizic. cosmaruri. accidente de automobil severe. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna. cum ar fi umorul. Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic. sau în alte arii importante de functionare. 50 . sau groaza. Unele studii (Olson. absenta raspunsului emotional. vatamarea. de obicei. participarea la un eveniment ce implica moartea. Avantajul spitalizarii consta în controlul mediului. exprimata prin "slabirea psihica" si "anestezia emotionala" începe. dezastre naturale sau provocate de oameni. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara. crize de furie. sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane. persoana experimenteaza stari disociative. încarcerarea ca prizonier de razboi. Evenimentul poate fi reexperimentat în diferite moduri. atacul violent personal (atac sexual. tresaririle exagerate).Unii autori recomanda alte tehnici în munca cu aceste familii. în aceasta evitare putând fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. Evenimentele traumatice includ. persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului. torturarea. 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti. vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea. Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera. care dureaza de la câteva secunde la câteva ore sau zile. Uneori se semnaleaza si iritabilitate. Individul se poate plânge de scaderea interesului fata de activitati care îi placeau anterior. persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Eforturile terapeutice includ copilul. În cazuri rare. sau violenta. în timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul în acele momente. ironia. Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente înainte de trauma (dificultati de adormire. Reactia la stress sever si tulburari de adaptare Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem. uneori si scoala. ajutând adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. sau ranirea. sau de o alta persoana apropiata. în care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent. înregistrarile video si schimbarea terapeutului în cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). rapirea. sau înstrainat de alti oameni. Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. tulburari de constienta. De obicei. parintii. dificultati de concentrare si de îndeplinire a sarcinilor.

Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare în 4 saptamâni. Tulburari ale functionalitatii sociale în copilarie (tulburari de adaptare) Mutismul electiv este o tulburare frecventa în copilarie. Individul actioneaza ca si cum ar fi stapânit de o forta exterioara. Se manifesta prin teama excesiva. Nivelul de întelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal. privirea fixa. în afara unor situatii religioase. 51 . Tulburarea apare în relatie cu o îngrijire total neadecvata.depersonalizare. negativism. Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice. Sta nemiscat perioade lungi de timp. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare. iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. Tulburari asociate ar putea fi disperarea. sau a altora cultural acceptate. experientele din copilarie. Fuga disociativa. absenta miscarilor voluntare. hipervigilenta. care îi confera continuitatea de îngrijire responsabila. nu se joaca cu copiii de vârsta lor. au debut si sfârsit brusc. în absenta unei afectiuni organice si în prezenta psihotraumei. uneori cu asumarea unei noi identitati. Evenimentul psihotraumatizant este trait în permanenta. flexibilitate ceroasa. Sunt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice. în care "nu este nici adormit. dar în prezenta unor evenimente stressante recente. sau în prezenta strainilor. lipsa de speranta. abuz. au reactii de retragere. cu repartitie egala pe sexe. amnezie disociativa. asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana. sau neglijare psihologica si se remite când copilul este plasat într-un mediu favorabil cresterii. senzitivitate. raspunsuri agresive. Tulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala. exista neglijenta vestimentara. familia. lipsa de raspuns la mângâieri. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete. sau prin paralizii. Copilul vorbeste acasa. Tulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate. Tulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 5 ani. fiind posibila si oprirea cresterii. de regula cutanate. Suportul social. dureaza câteva zile. personalitatea premorbida. copilul nu raspunde la stimuli externi. Stuporul disociativ apare în absenta unei afectiuni somatice. retragere. Amnezia disociativa consta în pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente. în cursul careia grija de sine (alimentare. nici inconstient". sau a oboselii excesive. influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress. în absenta unei afectiuni cerebrale organice. Expresia fetei celor mici este abatuta. comanda meniului). lipseste capacitatea de comunicare. existând amnezie ulterioara. cu remisie în câteva saptamâni. Tulburarile disociative (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca "stress intolerabil". spalare) este pastrata.

sau senzatii cutanate anormale (mâncarime. eructatii). perplexitate în privire. delirul defectului fizic. în ciuda investigatiilor negative repetate. 52 . Prin dezvoltare patologica reactiva se întelege structurarea. încordarii. a gândurilor si afectelor. cu amplificarea vulnerabilitatii. dezvoltarile hipocondriace. energia scazuta în exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor. ulterior sa apara tulburari de reflectivitate . suzeta. Copilul se retrage treptat. sau cu conflicte. caracteristic psihastenicilor. dar reversibile. Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic. delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor. emotivitatii. fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate. amnezie dupa episod. batjocorit de cei din jur. adesea ireversibila. agresat. anestezii "în manseta". "în manusa". Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice. iatrogeniile. suspiciunii. arsuri). cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia). delirul indus. dar tabloul clinic este complex. Cauza determinanta este un defect producator de rusine. subtila. pentru ca. asteptând permanent sa fie umilit. perturbând comportamentul social. voma. conducând la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai îndelungata si minutioasa. jucarii. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv. impunând un tratament specific. La copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. furnicaturi. interpersonal si familial. În cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita. determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane. anxietatii. Depresia si anxietatea sunt adesea asociate. pe care trairile dismorfofobice îi îndeamna la izolare si evitarea anturajului. Puerilismul îmbraca tot caracter psihotic. teatralism. delirul senzitiv de relatie. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata. Dezvoltarile patologice reactive. care actioneaza pe perioade lungi de timp. activitatile aparute în viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales. Defectul poate fi fizic. cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. atasament particular fata de mama). fara un determinism neurologic. halucinatii. dureaza cel putin doi ani. acuze algice. surditate. senzorial. sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale. conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati. astfel încât. dar cu regresie comportamentala în etapa de copil mic (limbaj.halucinatii. Evolutia este cronica si oscilanta.Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii. nesigurantei. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune. Sindromul Ganser evolueaza cu comportament psihotic. Starea crepusculara include un comportament "de robot". un handicap individual. cu care individul nu se poate acomoda. având un continut persecutor. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie. strict legate tematic de handicap. dezvoltarile depresive. intelectuale. Simptomele somatice sunt multiple. delire. pierderea vederii. se fragilizeaza emotional. Debutul si continuitatea simptomelor arata o strânsa relatie cu evenimentele neplacute de viata. dezvoltari prin izolare socio-culturala). paralogii. a unor elemente psihopatologice de aspect senzitivparanoiac.

hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor. Dupa Braun. Dezvoltarile hipocondriace. refugiul în boala. aceste trasaturi astenice si introverte. Hipocondricii sunt persoane care. a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza în situatiile mai dificile de viata. ea poate ajunge la intensitatea deliranta. Bolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare. care proiecteaza aceste trairi în exterior. ca si senzitivii. hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie). se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie. persoane cu grad mare de invaliditate). hipocondrul devine un psihopat de tip complex. Hipocondria poate apare ca un epifenomen în cadrul unor entitati nozografice psihiatrice. prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente. sau proveniti din medii subculturale. se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. situatiile de revendicare. fiind predispusi la a proiecta. intersectate sau nu de momente revendicative. duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase). Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili. Spre deosebire de senzitiv. hiperemotiv. pacientul crezând ca toata lumea vorbeste despre el. care traiesc în preajma unor bolnavi psihici. în contextul unor psihotraume repetate. scrupulosi si orgoliosi. de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac în reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar. 53 . dispretuitor. care evolueaza timp îndelungat si se structureaza în cazul unui mediu pe care bolnavul îl percepe ca ostil (emigranti. cunoscut de toata lumea. Trairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice. H. Pentru Kahn.Delirul indus (Laseque si Falret) apare la copii mai mici. sau insidios. dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate. sau prin disparitia delirului la cel din urma. hipocondricul paranoiac (agresiv. adesea cu hipocondrie viscero-abdominala. în functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare. modelata de trasaturile de personalitate descrise. uneori. Încep interpretarile delirante. tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. spaima legata de integritatea corporala. sugerând o asa numita "constitutie paranoica". Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale. care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. ironizat. Trasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea. somatice. bolnavul simtindu-se permanent ridiculizat. initial sub forma unor idei prevalente. sub actiunea acelorasi trasaturi. Delirul se declanseaza la un moment-cheie. sau în perioadele critice ale dezvoltarii sale. Delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. Dezvoltarile depresive cuprind. tiranic. Mecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc. fabricând boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac). de regula. revendicativ. Tendinta de a investi în propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei gândiri magic-animiste. îl ironizeaza. sau cu un nivel cognitiv modest. Ey diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios. pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. hipocondricul isteric (isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac de conversie. sau genitourinara). o simptomatologie nevrotica. Dezvoltari prin izolare socio-culturala. dupa o "reactie primitiva". ale caror idei le accepta si le preiau. la a atribui unor trairi alte cauze decât cele reale.

urmarirea reintegrarii în comunitate. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine. familiala. sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. rezolvarea inconstienta a conflictelordurata doi. factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor. tipuri de exprimare a sentimentelor în anxietate. 54 . datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti. da rezultate slabe. Tratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente. Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala. psihanalitica (restructurarea personalitatii. roborante). Asistentul social care intra în familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii în care oamenii stabilesc între ei relatii de dependenta. învatarea unor noi maniere de a percepe mediul înconjurator. depresiv-anxios. depresie. anxiolitice. Prin consultanta familiala si parentala familiile sunt ajutate sa învete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia. inductoare de somn. Readaptarea functionala în nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe. încurajarea copiilor în directia comunicarii deschise si nondefensive. Un copil nascut într-o familie în care unul. trairi. interpretarea eronata a polipragmaziei. la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei. cresterea ego-ului. cenestopatii. sau mai multi ani. somajul.Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice. Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate. sau ambii parinti. interventia în modificarea stilului de viata care întareste comportamentul nevrotic. Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice. gânduri. de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative. asimilarea unor noi tipuri de coping. Preventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. 5-20 de ore. mai ales axata pe sugestie. dinamica familiala. putând împiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. Scopul interventiei primare în colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. cu o ritmicitate a întâlnirilor de 3 ori pe saptamâna). paranoid. Mai eficienta este psihoterapia de grup. cât si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti. rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. saracia. sau personalului medical fata de pacient. instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic-individual si familial). Principii generale de tratament în tulburarile nevrotice . corelat cu factorii de mediu si socio-familiali. Psihoterapia individuala. practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina. exercitii fizice). Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic. alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica. dominare sau lipsa de atasament. în care complexul ideo-afectiv morbid continua sa-si exercite actiunea. cognitiva (de scurta durata. utilizeaza metoda socratica bazându-se pe un model educational). etc. care realizeaza atât resocializarea. diagnostice gresite. sau a unor simptome. exceptând indivizii cu hipocondrie. atidepresive. sunt nevrotici este într-o pozitie vulnerabila. relaxarea progresiva. Raspunderea parentala inadecvata. Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica. declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici. de catre pacient.

controlul constient poate sa întârzie (Bemrmam.. o malformatie urinara. accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe. 1982). Constituind un important motiv de surmenaj. 2. Vaugham. Este "enuretic" copilul care pierde urina în somn dupa vârsta de 5 –6 ani. Nelson. sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10). iar controlul nocturn nu apare net decât între 2-3 ani. educatori) fata de boala si bolnav.U. sculat noapte de noapte. Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) între 5 si 35%. însusirea posibilitatii de a retine sau amâna mictiunea. caruia Muellner (1960) îi descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina. sugarul. sau a colectivitatii în care traieste copilul. refuzul de a fi primit în colectivitate). pe parcurs. daca au fost foarte agitati. Cei mai multi autori îl definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara. date de imaturitatea în dezvoltarea sistemului nervos care. realizarea actului mictional voluntar si în conditii în care vezica nu este complet plina (Bullock. Bibley. diurna si nocturna. Definitie În literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. dar acestea se întâmpla foarte rar. dintre care un milion sunt adolescenti si adulti 55 .A. înca 2-3 ani. stapânirea capacitatii de a urina la voluntar când vezica este plina. În S. sau preocupati de joaca). Frecventa Enurezisul este întâlnit la ambele sexe si se apreciaza ca "procentul copiilor cu aceasta meteahna în tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora" (Milea. copilul mic pâna la 4 -5 ani sa aiba "în mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne. ca si atitudinea contradictorie a celor care-l înconjoara (parinti. 1988). Whitaker. Controlul voluntar al mictiuni apare la vârste diferite.ENUREZISUL Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei. sau care prezinta mictiuni involuntare în timpul zilei (în D S M IV. crizelor epileptice. care cuprinde punctul de vedere oficial S. Chiar la copiii care au câstigat controlul se pot observa uneori. se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter. dezavantajos pentru ambele parti. anormala tinând seama de vârsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica.A. Dobândirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex. Majoritatea copiilor nu încep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne înainte de 18-24 de luni. intrând într-un cerc vicios. enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului în care traieste si a relatiilor sale cu acesta. Daca se produc mai des este vorba. spalat. probabil. nemultumire si conflicte generate de grijile în plus pe care le impune (dormit separat. 1987). psihiatrii americani considera vârsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti). 1989).U. exista un procent patru milioane de enuretici. Se considera "normal" ca nou –nascutul. 1. Mictiunea fiind un act constient.

la copii cu întârziere în aparitia controlului sfincterian. fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului. automatism ambulator nocturn. neliniste psiho-motorie. discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie întretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de vârsta mai mica.5% dintre fete ramân enuretici (majoritatea. irascibilitate. ci doar a unor cantitati mici. dupa unii autori). cu trasaturi de personalitate anxiosfobice. tulburarea fiind de la nastere. care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari. 1994). în exclusivitate noaptea). În ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare. 4. de obicei. 1993). senzitive. 1989).. enurezisul periodic. daca noptile în care are emisiuni de urina alterneaza cu cele în care copilul nu se uda. forma mixta. Uneori. Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. sau instabile. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare. În plus. în 1978 au aratat 56 . Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV. apare din când în când. tulburarea are un caracter complex. urina eliminata în timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata în 24 de ore. Aspect clinic Enurezisul primar este cel mai frecvent întâlnit (75-80% din cazuri. balbism. ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii În raport cu perioada de somn. secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn. labilitate emotionala. ca accident secundar si aparent întâmplator (Milea. Este definit ca o stare de neînsusire a controlului sfincterian. enurezisul diurn. În mod normal.. în care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori în intervalul dintre seara si dimineata. superficial -Pierce si colab. 1988). dupa Paule 1969) (Bullock. insomnii si tulburari alimentare (Ionescu. se disting: enurezisul continuu. despartite de intervale libere si relativ lungi. Enurezisul nocturn apare în cursul somnului.Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati decât fetele. în care se produce pierderea de urina. deprinderi nevrotice.Etiopatogenie Tulburarea apare. 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. conturând tabloul unei adevarate stari nevrotice. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic). În 75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti. cu antecedente de suferinta perinatala. în care copilul a prezentat control sfincterian urinar. enurezisul sporadic. La vârsta de 14 ani 1% dintre baieti si 0. care apare în salve grupate. Forma mixta a enurezisului este întâlnita la aproape 40% din totalul enureticilor. dispozitie depresiva. Enurezisul este considerat nevrotic atunci când apare în afara unor conditii organice determinante si în prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. La adolescent se însoteste de aparitia semnelor generale de nevroza. sau de veghe. Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus în nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic. Pe la vârsta de 5 ani. sau rude apropiate. sau dimpotriva. enurezisul intermitent. 3..

evaluarea capacitatii vezicale spontane. Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida. de regula. dilatari ureterale (sunt tot consecinte). cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului. sau suprapus (prin examenul sumar de urina. examinari coproparazitologice repetate. traume psihice diverse. suferinte. sau intentionata de urina. involuntara. 1998). nocturna si pe 24 de ore. pentru copii între cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna. deficitul de inhibitie în procesul mictional. Pentru a pune diagnosticul. dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). aparitia lor fiind în strânsa legatura cu visele. copii care dorm în acelasi pat. greselile în educatia sfincteriana (începuta devreme. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice. clinice. trebuie sa fie excluse cauzele somatice. electroencefalografice. urocultura. cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali). în timpul noptii. frecventa.D 10 si DSM IV) Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial.ca enurezisul survine. perturbarea survine în cursul primei treimi a noptii. psihologice. îngrijitoare care îi pedepsesc dupa episoadele enuretice. dar forma acestuia. densitatea urinei. ci consecinte ale enurezei prin staza). hipotonia si malfunctia – cuduri. si în astfel de cazuri copilul îsi poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry. profund). Contrar acestei teorii. lasând copilul neschimbat. ecografie.). beneficiu secundar. numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator. glicemie. 57 . În putine cazuri evacuarea vezicii are loc în timpul stadiului de miscare oculara rapida (REM) a somnului.(1965) si Broughton si colab. De regula.(1966) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului. 5. lipsa unui schimb de recompense. cu severitate. Factorul ereditar are un anumit rol în aparitia enurezisului. 1990). infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze. 6. suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal. evolutia sunt în corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii. diureza diurna. etc. spina bifida (S. frustrari. elementul esential al tulburarii îl constituie emisia repetata. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna. sau dimpotriva dezinteres. crescuti în unitati de ocrotire sunt supusi multor neajunsuri. pielografie. dar ele sunt independente de vise.C. cercetarile lui Gastaut si colab. fara senzatia de bine si curat). sau al zilei. Milea. ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis în aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii. În trecut. care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative). Copiii abandonati. iar unde contextul clinic sugereaza. copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. urografie. copii care nu sunt schimbati la timp). Diagnostic în conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I. carentele afective. caracterul epileptic (crize grand-mal produse în somn sau vegetative). În cele mai multe cazuri de enurezis functional. dereglarile endocrine. în stadiile hipersincronizate ale somnului lent. în pat sau în pantaloni. pentru copii mai mari. uneori existând chiar un antagonism între aparitia acestor fenomene si activitatea onirica. manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn. examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie.

inhibarea hipertoniei parasimpatice. pedepsele de orice fel. Tratament Sunt contraindicate metodele brutale.reactii nevrotice). agitati (cu simptome accentuate de nevroza . enurezisul poate fi o stare monosimptomatica. Atunci când apar nori. calendar cu cruciulite. încurajarea copilului. Copilul este învatat sa construiasca un calendar de perete. Conform DSM IV (1994). sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene. pepsi cola. 1997). familia nu va reactiona prin suparare. acesta putând fi si parte a altor tulburari psihiatrice. reducerea diurezei . mobilizarea lui în terapie prin conditionare pozitiva. Enurezisul apare uneori în asociatie cu encoprezisul.). iar diagnosticul trebuie pus în functie de tipul de perturbare (enurezisul. pedepse fizice sau morale. Uneori atât enurezisul. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala. 19). dar ziua "însorita" nu va fi trecuta cu vederea. lauda. obligarea copilului sa spele lenjeria. datorita unor factori etiologici corelati. sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala. fiind un motiv de bucurie generala. prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare. sau comportamentala. trezirile nocturne. alaturi de psihoterapie. într-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz în parte. atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine. prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional. Chimioterapia este. nu au o tulburare mentala consistenta. în schimb. Imipramina. Totusi. pentru cresterea tonusului vezical. enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite. Cisrelax. Psihoterapia vizeaza în acelasi timp enureticul si familia sa (Tienari. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent în tratamentul enurezisului amintim: Driptane. evitarea consumului de excitante (ciocolata. Se recomanda. În ultimul caz. jucarie. combaterea infectiilor urinare.Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional. decât la populatia generala. etc. cât si tulburarea emotional . generând durere. sedare . se urmaresc: deculpabilizarea copilului.la copiii anxiosi. Adolescentii sunt 58 . principala metoda de tratament a enurezisului. ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana. gimnastica mictionala. cacao). sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic.comportamentala pot aparea simultan. recompense. Îndreptar diagnostic. crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente. restrictiile de lichide sau sare. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis. coca-cola. Adiuretin.în special a celei nocturne. aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de câteva ori pe saptamâna si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. ionizari. exista incertitudini privind mecanismele implicate în aceasta asociere. Unii specialisti asociaza faradizari. În ceea ce-l priveste pe copil. 7. În principal. emotivi. în acest caz trebuie diagnosticat. sau cu vârsta mentala sub 4 ani. bataia. cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide între aceste alternative pentru cazurile individuale. în care va desena soare care zâmbeste în zilele când a prezentat control sfincterian si nori atunci când a prezentat enurezis (figura nr. Nu exista o linie de demarcatie clara între tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare vârstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale.

involuntar si inconstient. dezadaptativ. de asteptarile celor din jur. 1998). potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare în procesul devenirii sale. cu care se prezinta la control. În esenta. culturala. comportamentului si adaptarii acestuia în familie si colectivul de copii.sfatuiti sa tina un calendar de buzunar. Pericolul evolutiv îl constituie reactia personalitatii copilului la handicap. de rolul pe care îl jucam în acel moment. morala etc. TULBURARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI Comportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care îsi face simtita prezenta în lume. tinând cont atât de interesele proprii cât si de cele ale lumii la care se adapteaza. situatie în care are un caracter echilibrat. Din aceasta perspectiva. comportamentul copilului are un sens regresiv. care pot autoîntretine tulburarea. stând la baza procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de împlinire a personalitatii sale. cerintele atât de variate si factorii determinanti atât de numerosi. trebuintele si pulsiunile elementare. ci si expresia relatiei omului cu lumea (Ghiran. 1994. comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului într-un participant activ. Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. suprapunerea infectiilor urinare. Astfel. Primul exercitiu vizeaza amânarea voluntara a momentului mictiunii. 8. Sub aceasta incidenta. ce are un caracter prevalent. sociala. 59 . ce se pot constitui în multiple mecanisme etio-patogenetice pentru tulburarile sale. enurezisul are o evolutie spontana favorabila. progresiv în perioada de dezvoltare. Acestea sunt de natura biologica. comportamentul exprima: • Structura instinctuala a personalitatii. Comportamentul mai tine si de situatia în care ne aflam. prin frecventa lor deosebita. Când echilibrul cu lumea nu este corespunzator. foarte putini din copii enuretici ramânând cu aceasta tulburare si la vârsta adulta. psihologica. psihopatologica. în care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. comportamentul este expresia exterioara a trinomului bio-psiho-social reprezentat de personalitate. rabdator si optimist în procesul terapeutic. Deoarece procesul adaptarii umane este atât de complex. iar al doilea aplica metoda jetului urinar întrerupt. cuprinzând tendintele. comportamentul poate servi nevoilor adaptative ale individului. derapant. Evolutie si prognostic De cele mai multe ori. el exprima mai multe structuri determinante. ca si de propriile pretentii raportate la noi. a hipotoniei si malfunctiei. asupra randamentului scolar. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale. autonom. juridica. prin amprenta negativa pe care sio pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului.

care se constituie frecvent – asa cum se va vedea în continuare – în surse majore ale devierilor comportamentale. • Câmpul volitional – menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune. corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale. INHIBITII EPISODICE • Narcolepsie • Catalepsie • Cataplexie • Mutism B. • Structurile simbolice. TULBURARI DE COMPORTAMENT EPISODICE Ele au mai mult valoare medicala si medico-legala si apar ca o întrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. cum ar fi imaginatia. al formelor de manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice sau descris urmatoarele forme clinice: A. cu durata mai mare de 6 luni. Sub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise. memoria si gândirea. comportamentul exprima atât toate structurile personalitatii în masura dezvoltarii lor..Structurile afective. DEZINHIBITII EPISODICE 1. cât si câmpurile dinamice ale personalitatii. Sub aceasta incidenta. Formele clinice sunt reprezentate de: • Neascultarea – nesupunerea sau tulburarea opozitionala • Agresivitatea – verbala si fizica • Minciuna • Furtul • Fuga si vagabondajul – de acasa sau / si de la scoala. Structurile cognitive. ce pot fi constientizate. TULBURARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE Acestea au caracter dezadaptativ. În concluzie. derapant. dar sunt slab controlate volitiv. II. ce sunt constiente si voluntare. • Câmpul atitudinal – din care rezulta discernamântul necesar comportamentului adaptativ.REACTII EPISODICE (Tulburari patologice) • Nevroze • Psihopatii • Psihoze • Epilepsie 60 • • . putându-se exprima în cadrul familial sau în afara lui. CLASIFICAREA FENOMENOLOGICA A TULBURARILOR DE COMPORTAMENT I. Pot fi subliniate: • Câmpul motivational – ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre. cum ar fi cele gnozice – perceptiile si cele praxice – vointa si activitatea. comportamentul ne exprima în totalitate. cu tendinta reala de agravare si complexare. dar nu toate elementele au aceeasi valoare pentru definirea individualitatii noastre.

sfidator sau dezorganizat). limitat în întregime sau aproape în întregime la domiciliu si/sau la interactiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuintei. Aceasta se poate însoti de un comportament destructiv deliberat. . când are un caracter extern pentru individ. Tulburarile hiperkinetice sunt mai frecvente la baieti.Alte tulburari hiperkinetice. chiar relatiile sever perturbate nu sunt prin ele însele suficiente pentru diagnostic. o combinatie între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii în activitati persistente cu scop si persistenta în timp a acestor caracteristici comportamentale. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de "tulburare de tip deficit al atentiei" pentru aceste sindroame. Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut precoce (înainte de vârsta de 6 ani) si o durata lunga. agresiva sau sfidatoare. împreuna cu o activitate dezorganizata. Anomaliile constitutionale joaca un rol important în geneza acestor tulburari.Tulburare hiperkinetica nespecificata. Pot exista furturi din casa. Totusi. duce la încalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare vârstei. ÎNCADRAREA MEDICALA A TULBURARILOR DE CONDUITA (ICD-10. Tulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburari de conduita ce implica un comportament agresiv si disocial (si nu numai opozant. frecvent de bani sau bunuri apartinând unuia sau maximum a doi indivizi. 1994) cuprinde: Tulburari hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar) Acest grup de tulburari este caracterizat prin: debut precoce. înainte de vârsta intrarii în scoala.• Insuficienta psihica – primara & secundara 2. Dificultatile de citire si/sau ale altor abilitati scolare sunt comune.Tulburari ale activitatii si atentiei.Tulburare hiperkinetica de conduita. (Ghiran. numai manifestarile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari. Tulburarea necesita ca toate criteriile de la F91 sa fie întrunite. dar multi indivizi afectati prezinta o ameliorare progresiva. acesta implicând un pattern persistent (stabil) de comportament. hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatii. 2. . . neregulata si excesiva. Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta în activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sfârsit nici una din ele. . Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele însele baza de diagnostic. DISCONTROL EPISODIC • Primar – critic & instinctiv • Secundar – impulsiv & acting out. riscând accidente si având probleme disciplinare din cauza încalcarii regulilor. 1998). fiind astfel mai sever decât obraznicia copilului sau "razvratirea" adolescentului. Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi. Tulburarile hiperkinetice apar precoce în dezvoltare (de obicei în primii 5 ani de viata). Aceste probleme persista de obicei. Tulburari de conduita Se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata. Astfel de comportament. adeseori centrat pe un anumit 61 .

Tulburare de conduita limitata la contextul familial. a) Tulburarile de conduita de tip rau socializat – sunt tulburari care se valideaza într-un comportament disocial sau agresiv persistent (raspunzând criteriilor generale citate la F91). provocator sau perturbator. In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 14 si 16 ani. fiind in dezacord cu legile statului respectiv. Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica. • Cresterea fenomenului de recidiva în rândul unor categorii de adolescenti • Implicarea tot mai mare a sexului feminin. In ultima vreme exista urmatoarle tendinte: • Deplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vârsta • Cresterea globala a numarului infractiunilor • Depasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta sau predelincventa • Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti – omor. .Tulburare de conduita nespecificata. care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea grupului • Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale • Aparitia si înregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor. comportament care nu se limiteaza la unul opozitional. distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste. medic legist. .Alta tulburare a conduitei. Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru. taierea hainelor.Tulburare de sfidare. 1994) Delincventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate.Tulburare de conduita socializata. psiholog. .Tulburare de conduita nesocializata. 62 . viol etc. ci se asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii. b) Tulburarile de conduita de tip socializat – sunt tulburari ce se manifesta printr-un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati în grupa lor de vârsta. pentru o anumita varsta. corespunzator unei varste mintale minime de 14 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent.(OMS-ICD-10. . daca area discernamantul general. opozitionala. . • Delincvente comise în grup • Fuga de la scoala • Tulburari de conduita de tip "în grup " • Furt în grup. .membru al familiei. tâlharie. ca de exemplu distrugerea jucariilor si podoabelor.

reactiile idiosincrazice la alimente. neliniste si comportament impulsiv. sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica) .vorbeste excesiv . pe când la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea.galagios (DSM-IV) . Impulsivitate . fumatul la mama.îsi pierde lucrurile .este dezorganizat linistii (ICD-10) .nu este atent .este distrat 3.vorbeste excesiv (ICD–10) . DIAGNOSTIC COMPARATIE ÎNTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV 1.îsi pierde cumpatul usor . otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb. circumferinta scazuta a capului f\tului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv) . rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii.bolile care afecteaza creierul.usor mai mare de 1% pentru baietii de vârsta scolii primare SEX RATIO .fuge vorbeste .întrerupe orice activitate 63 .efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine. PATOGENEZA . PREVALENTA . institutionalizarea copiilor.îsi paraseate locul .nu-si termina lectiile -dificultati în pastrarea . toxemia din preeclampsie.FACTORII DE MEDIU .afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie.nu poate astepta .lipseste concentrarea nu asculta ce se . Neatentie 2.afectarea baietilor este mai mare decât a fetelor ( 4:1) .DETERMINISM GENETIC .SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC Tuburarea hiperchinetica (ICD –10) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta într-un grad de neatentie.calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii. Hiperactivitate neastâmparat .

DIAGNOSTICE DIFERENTIALE Hiperchinezia cu stereotipii. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza) Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul) Tulburarile de comportament fara deficit de atentie ETAPE IN DIAGNOSTIC Asistenta primara de sanatate: detectare simptome de AD / HD stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori) examen fizic complet. depresia. coordonarea motorie nesigura.3simptome din 5///3. tulburarile de atasament Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv.uita usor ICD-10: 1. pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie) daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului. separat cu parintii si cu copiluls .evaluare inteligenta.informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii 64 - - - .informatii de la gradinita si scoalas . scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari..interviuri. alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii Tulburarili de adaptare. raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti). Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de intârziere a dezvoltarii neuropsihice. impulsivitatea . evidenta psiatrie Asistenta psihiatrica: trebuie sa furnizeze un sfat adecvat evaluare diagnostica amanuntita . nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane) . Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vârsta scolii primare este un factor de risc) 2. 1 din 4 simptome COMORBIDITATEA 1. 3. fata de vârsta cronologica. exprimare simpla.risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica. 6 simptome din 8////2. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette. stima de sine scazuta. Tulburari emotionale: anxietatea. atentia . 4.

toxemia. problemele emotionale. orice variatie individuala. tratamente pe care le-a facut (in special anticonvulsivante. mediu ostil familial. copilul trebuie vazut de mai multe ori. abuzul de substante toxice si schizofrenia scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc) Intervierea copilului axat pe relaaiile copilului in familie. complicatiile la nastere.examen fizic complet. steroizi). istoricul de psihoze este important. greutatea copilului la nastere . tulb.). istoric de epilepsie sau ticuri. timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor.- - - - . tutun. informatii despre problemele familiei respective (financiare. etc. cu copiii de vârsta lui evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine) scalele de autoevaluare (supliment al interviului. problemelor emotionale la copiii mai mari de 9 ani) observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului. starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente. alte boli materne sau traumatisme. simpaticomimetice. alcool sau droguris vârsta gestionala.relevant pentru etiologia genetica. conflicte intre parinti. istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala. atasament. de invatare. posibile) 65 .antecedentele patologice. diabet sau istoric de epilepsie la mama. iar daca este adolescent.temperamentul precoce . in scoala. cu reevaluare a simptomelor gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida conlucrare multidisciplinara Interviu clinic cu parintii clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale .câti membrii din familie sunt afectati . de limbaj. abilitatea de a se concentra. antihistaminice.antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie. daca acestea sunt prezente si la membrii familiei probleme inrudite: tulburari de comportament. chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in ICD-10 si DSM. sângerri sau infectii severe in timpul sarcinii. problemele de alimentatie si somn) . ticurile alcolismu diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti tulbur\rile de personalitate “de granita”. limbaj.

informatii de la profesori despre comportamentul copiilor. spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii.chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna .examinatorul informeaza parintii copilului.terapeutul ajuta parintii si profesorii.parintii sa interzica copiilor cartofii prajiti sau baile sn piscina. profesorul. 4. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase.consultarea examinatorului cu parintii.Informatii de la gradinita si scoala .teste pentru atentie.sedinte de joc supravegheate. . prognostic si tratament . daca nu se 66 . Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului) 2. probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi vârsta . ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte. estimarea cromozomilor si a ADN-ului genei X fragile TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR . . evolutie clinica. Folosirea situatiilor “problema” specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze. . 5.teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare .trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului . impulsivitate . gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament.rapoarte scrise sau telefonice de la profesori Teste psihometrice . etiologie.imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri . Impreuna cu parintii. .daca exista antecedente sugestive . ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie). Activitatile care le fac placere copiilor. sau orice activitate care le face placere. sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp).EEG.auzul copilului . sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat) Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie 1. duciuri). Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile. educatorul despre tulburarile hiperchinetice.copiii cu varsta suficient de mare. cu scoala. sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant. transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii.testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III) . Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului. mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane. in special simptome.daca este o tulburare de dezvoltare. sa incurajeze complianta copilului. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata) 3.baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea.

2. timp de joaca special impreuna cu terapeutul. Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor). langa profesor. Invatarea copilului sa se autoinstruiasca In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de 7 ani. Se invatati copilul etapele de instruire “Stop! Care este problema?”. “Exista posibilitatea de rezolvare?”. 4.5-1. . . Se creste timpului de joaca. Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. scade volumului temelor pentru acasa. “Executa planul! Panul a functionat?”. doza maxima 60 mg/zi Dexamfetamina si Pemolina Strattera (Atomoxetina) in doza de 0. 2. in banca sau lectura. Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice.regulile din familie si gospodarie clare. 5.colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui.2 mg/kg /zi antidepresivele triciclice ca Imipramina si Desipramina neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin. central. Daca relatia profesor-copil este conflictuala. 6. 1. 3. Se analizeaza consecintele pozitive.conformeaza regulilor de comportament. Se aplicati procedurile Tratamentul psihofarmacologic Metilfenidatul in perioade de pina la 1 an. de stabilire a unor reguli. de incurajare a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat).amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit. 6. Daca este posibil. Valproat 67 . . Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii. neurolepticele atipice Rispoleptul stabilizatori emotionali Litiul. Carbamazepine. interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla . scoala 1.arie de studiu organizata. ferita Interventii comportamentale la copii in gradinita. . antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor. negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau “problema”. “Care este cel mai bun plan?”. se face din copil un membru activ in tratament. Aceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.copilul localizat in partea din fata a clasei. linistita. . Copilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic.activitatile ar trebui sa fie stimulative. bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila ajuta in structurarea timpului) . Haloperidol). Pentru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei).

tendinte pesimiste. depresivul traieste dureros dificultatea de gândire si evocare. durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi. 1997). daca primul episod necesita un "trigger" psihosocial. cefalee. Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992). diverse algii. 1979). Subiectiv. Inhibitia gândirii se traduce prin saracirea imaginatiei. Depresia. acest lucru influentând negativ întreaga lui dezvoltare. miscarile sunt lente. individul fiind în imposibilitate de a se hotarî. adesea. Frecventa suicidului este ridicata si la vârste mici. fara vlaga. cu cât puseele se repeta. vocea este soptita. de a lua o decizie. îmbracând aspect micromanic. simptom sau entitate nozologica. saracie. musculare. carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). limitarea asociatiilor. cu plâns si vaiete. încetinirea proceselor ideative. descurajare. dureri articulare. în depresia anxioasa. autopunitie. Kielholz). tinuta este caracteristica (aplecat înainte. sau cardinale. disforiei. 1997). Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. cu aspect de "hipertimie negativa". aparitia ideilor prevalente. scadere în 68 . sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista. Simptomele somatice au o gama foarte variata. idei de suicid. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie). Ey considera ca depresia poate avea semnificatie de sindrom. Ca sindrom depresia se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa). ajungând sa fie dezaprobat. încearca o stare de "oboseala psihica". monotona. anxietatii. Depresia Pe lânga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi. Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza. între trairile normale ale oricarui om. de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral. hipocondriac. de autoacuzare. caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic. oboseala. nu are totdeauna o semnificatie patologica. nelinistii interioare. frecventa reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decât la grupuri de control (Shaffer. rejectat de parintii si colegii lui. fiind marcat de ambitendinta. poate îmbraca aspectul tristetii exagerate. relatiile lui cu lumea diminua. al tensiunii afective. inapetenta. Copilul depresiv se retrage. Kovacs. pericolul suicidului. ea înscriindu-se. monoideism. anesteziei psihice dureroase (A. ruina. Dispozitia depresiva. culpabilitate. Sîrbu. Uneori. H. pesimism. Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului. exista si alte motive care îndreptatesc preocuparea specialistilor din întreaga lume în acest capitol de patologie: costul developmental. vertebrale. lasând impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri îl încovoaie). uneori anxietate (Manuila. a gândirii (în sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. abdominale. stare mentala. 1996). ca un batrân. indiferentei posace.TULBURARILE AFECTIVE LA COPII SI ADOLESCENTI I. poate apare neliniste motorie pâna la agitatie. manifestata prin lasitudine. dispozitiei melancolice.

oxid de carbon. Depresia endogena apare în fazele depresive ale psihozelor afective. manifestata printr-un tablou clinic polimorf. 1994). diferentiindu-se formele bipolare (în cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele monopolare. caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist. sexuale.Ghiran. hepatita. Asociatia Psihiatrilor Americani (DSM IV. mai ales un stil propriu de a gândi. pentru ca. Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991. au o slaba capacitate de a-si comunica tristetea. dar se plânge de dureri nedefinite sau cronice. endocardita infectioasa). miastenie. suferinte alimentare (anorexie. hipoaldosteronism. patologie reumatica sau neoplazica. cardio-vasculare (insuficienta cardiaca. cortizonice. miopatie. pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie). iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (V. urogenitale. sau daca apar o vor face sub o forma mascata. inapetenta. copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive. insomnii. hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului. 1992) indica prezenta. renala. respiratorie. considera ca. cea mai discutata este cea din schizofrenie. prezinta tulburari de comportament. sentimentul de vinovatie greu de apreciat. ciroze). Ne vom gândi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant. Parkinson. tuberculoza. inhibitia psihomotorie este rara. foarte important de decelat prin prezenta unor simptome fundamentale. Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie disproportionata. somn scurtat. diuretice. infectii cu EBS. Depresia mascata. cu lamentatii. 1998). neurologice (scleroza în placi. un factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine. hipogonadism. respiratorii. cenestopatii. sindrom de sevraj). tegumente uscate. aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva. exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (H. enureza. prezenta simptomelor asociate. hepatite. sunt identice. bruceloza. Pâna nu demult. adult. 1991). retardul psihomotor). În legatura cu depresia ce apare în alte psihoze. de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor. parazitoze digestive). enteropatie cu sau fara malabsorbtie. iatrogenii si toxice (psihotrope. Depresiile "simptomatice" apar în cadrul unor afectiuni medicale. adolescenta. HIV. poliradiculonevrite). sau a unor pusee psihotice anterioare. insuficienta hipofizara. criteriile de diagnostic ale depresiei în prepubertate.greutate. hematologice (anemie). sindrom frontal. Existenta depresiei la vârste mici este o problema controversata. digestive. simptome somatice. Pornind de 69 . asa numita "depresie atipica" dupa francezi. post-operatorie. de a o verbaliza. cum ar fi cele: endocrine (hipo. pe lânga dispozitia depresiva. disforia este înlocuita cu iritabilitate. Rousset. sau depresiile monofazice. pierderea energiei. encopreza. dar se poate agrava. hipertiroidism. sedative. pâna la tulburari cardiace. diabet). în depresia din vârsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificatie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei. hipoglicemie. era raspândita ideea ca bolile depresive nu pot apare în copilarie. scaderea în greutate. Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. hiperparatiroidism. Astazi depresia este recunoscuta si în vârsta de dezvoltare. abuz de laxative. insuficienta suprarenala. ideatia suicidara) si anxietatea. La vârste mai mici. În cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune. hipercorticism. infectii (astenie postinfectioasa. lipsite de elasticitate). antihipertensive. betablocante. este o forma particulara. bulimie). de obicei consecutiva unei experiente penibile. alcool.

Comorbiditate. conflictualitate cronica. episoadele traumatizante acute. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive. cât si cu abuzul sexual. Intre copiii care au experimentat evenimente specifice. Riscul pare a fi non specific. De aceea. sau cele doua tulburari sunt determinate în mod independent. depresia la tineri tinde sa fie recurenta. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera în care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. De aceea. Cadrul familial este particular în aceste situatii. provocator). Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la 70 . Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante. urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite. apar adesea în contextul unor probleme de lunga durata.0-8% între adolescenti când si suicidul atinge cote maxime. pierderea interesului si placerii pentru activitati obisnuite. dificultati de învatare. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate în copilarie. prin structura lui. Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa îi protejeze. disensiuni familiale. cu încarcatura heredo-colaterala nesemnificativa în directia depresiei. asa cum am subliniat deja. cum ar fi abdomenul recurential dureros. Etiologie.la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament (tulburari de conduita si emotionale în conformitate cu ICD-10). divortul parintilor. sentiment de culpabilitate si de pierdere a sperantei. dissocial. Incidenta. Dar si copilul. Tulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la aproximativ 20% din copiii maltratati. care cresc riscul psihopatologiei la copil. care întruneste criteriile de încadrare atât în tulburarea depresiva. Nu totdeauna continuitatea tulburarii afective este asigurata genetic. simptomele depresive au fost gasite în asociatie atât cu abuzul fizic. de asemenea. Factorii genetici par a fi implicati în aproximativ 80% din cazurile cu forma endogena bipolara la adult.0). Mecanisme psihologice. nemaiputând fi încadrat în seria evenimentelor acute.5-2. cu cresteri pâna la 2. La fel. interactiunea redusa mama-copil. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita. cu un raspuns mai putin bun la Imipramina. perturbari de somn sau apetit (CIM-10.) pot fi asociate cu depresie. depresia este. deoarece si abuzul de alcool si tulburarile de comportament sunt. cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice. Tulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament agresiv. copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii mentale. etc. subcapitolul F 92. cu o mai mare labilitate afectiva. dispozitie trista marcata si persistenta. Tulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la 0. Vârsta mica a debutului a fost asociata cu o încarcatura familiala mai mare. Astfel. într-un anume fel secundara tulburarii de comportament. pentru ca la adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina. agregarea familiala specifica se poate datora anumitor agresiuni persistente în mediu. tendinte toxifilice. patologie anxioasa.5%. jucând un rol mai putin important (dar semnificativ) în formele unipolare. Între copiii cu depresie repartitia pe sexe este egala. Influente psihosociale. sau cu predominenta masculina. endocrine. multe conditii medicale (boli inflamatorii. non-specifice. poate determina reactii parentale negative. factori de vulnerabilitate. cât si în cea de comportament. anorexie mentala Se pot asocia acuze somatice.

Se pare chiar ca. este mai scazuta decât pentru adulti. doar daca persoana le atribuie cauze interne. modificari de dezvoltare. De exemplu. esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului în depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu vârsta în natura somnului (Puing-Antich. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta. stabile si globale. sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. Reformularea teoriei neajutorarii învatate. Factori declansatori depresogeni (Berney 1991. Astfel. Ca factori de risc pentru depresie. Meyer. are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. Mecanisme biologice. Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ. la o întelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. dar anormalitatea traseelor de somn este mai înclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie. ei au o viziune negativa despre ei însisi. Rutter (1991) pune accent pe calitatea legaturilor de atasament. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresiva este scazuta. LCR. despre lume si despre viitor. 1989. raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic cerebral. specificitatea acestui test pentru depresia majora la copil. Alti autori îsi bazeaza studiile vizând etiopatogenia depresiei pe înregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate. Aceste schimbari pot explica relatia între incidenta depresiilor si vârsta mai tânara. rejectia celor din jur. stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii îi distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. 1991). contextul si natura socializarii timpurii. Pank 1992. Kovacs 1997) sunt considerati a fi: pierderea reala a unui parinte. unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare în mod obisnuit la administrarea dexametazonei. calitatea mediului familial. de la vârsta de 7 ani copiii încep sa treaca de la convingerea ca performantele de îndemânare sunt importante. dopamina si acidul gama aminobutiric. În plus. divortul parintilor. (teoria lipsei de speranta). 1990). încadrarea în scoala.depresie. urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie în dovezi care implica acesti neurotransmitatori. KEndall (1988. bolile medicale psihice neafective. Variatia raspunsurilor psihologice în raport cu vârsta poate reflecta diferentele de maturare din biologie. Aparitia la copii a unor astfel de gânduri a fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley. sau administrare de Clonidina. separarea. de asemenea. ea explicând diferentele între sexe în simptomatologia depresiva aparuta în perioada adolescentei. serotonina. nivelul cognitiv de procesare. anormala (Kutcher. capacitatea de reprezentare a imaginii de sine. nu are valori similare la copii. Neurotransmitatorii implicati în patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina. fiind vazuta ca importanta în etiologia depresiei la tineri. acetilcolina. Masuratorile nivelului lor în sânge. Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu. Multe din constructiile psihologice prezinta însa. existând copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona pozitiv. 1986). Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie. În rândul factorilor de risc se pune un accent deosebit 71 . pentru ca nu sunt bun de nimic". Electroencefalograma de somn poate fi. Exista dovada unei asocieri între incompetenta perceputa si simptomele depresive. De exemplu "am esuat la examen.

distimia. cu sau fara simptome somatice. halucinatiile. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei. dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid. 5. reducerea stimei de sine. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante Pentru episoadele depresive. pierderi în greutate 5 procente din greutatea initiala – sunt luate în considerare numai daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip. trezirea matinala. ideea de pacat. tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat. cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute. tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somatice. 3. sau olfactive. Subiectul vireaza dispozitional spre depresie. cu un procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs. Gradul de severitate (usor. Subiectii cu episoade depresive usoare apar. episod depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. Clasificarea este valabila atât pentru depresia adultului. somn perturbat. indiferent de gradul de severitate. cât si pentru cea a copilului si adolescentului. în care delirele. Alte simptome. cu colorit somatic. dezastre iminente. apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare. 4. Episodul depresiv cu semne psihotice. scade interesul general si bucuria. apetit diminuat. este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 saptamâni. se reduce energia. lipsa reactiei emotionale la bucurii. este un episod depresiv sever. sub forma: 1. Organizatia Mondiala a Sanatatii în ICD-10 codifica depresia. iar simptomele deosebit de severe. tulburare persistenta a dispozitiei afective .pe bolile afective familiale: 34% din cazuri dupa Puing-Antich. sau severa. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somatice. de obicei. lentoare sau agitatie psihomotorie. episod depresiv episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice. saracie. sau stuporul depresiv sunt prezente. O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. 2. Ideile delirante implica. viziune trista si pesimista asupra viitorului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procentaj ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala. tulburarea depresiva recurenta. mirosuri de murdarii putrede sau carne vie în descompunere. idei de vinovatie. ajungându-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. moderata. de obicei. mediu. Episodul depresiv poate avea intensitate usoara. a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. în cabinetele de medicina generala. în cadrul tulburarilor afective. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. cu 2 ore mai devreme ca de obicei. Încadrare diagnostica. idei sau acte de autovatamare sau de suicid. întâlnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari. episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice. ajungând chiar la 73% în cazul patologiei afective la mama. scaderea apetitului. în timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe. 72 . Halucinatiile auditive.

Depresia care apare la vârste mici are. lunga. divortul parintilor. completa între episoade. contextul si natura socializarii timpurii. nivelul cognitiv de procesare. Cu cât copilul este mai mic. maniacal. uneori indefinit. Acesti pacienti mediteaza si se plâng. Episoadele circumscrise dureaza între 3 si 12 luni. în care se descriu ca simtindu-se bine. de aproximativ 8-9 luni. Episoadele maniacale încep brusc si dureaza între 2 saptamâni si 4-5 luni.mecanism poligenic de transmisie) si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata . Perioadele depresive pot îmbraca intensitate usoara. Primul episod apare la orice vârsta din copilarie pâna la senectute. o evolutie trenanta.Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. Tablou clinic. au o stare de disconfort. moderata sau severa. Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament. totul constituie pentru ei un efort. depresia psihogena. încadrare în scoala). cu sau fara simptome somatice). cu durata de minim doua saptamâni. calitatea mediului familial. de cele mai multe ori. abandon. Ryan). Tulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate. Debutul poate avea loc în pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani. sau în scaderea dispozitiei. bolile medicale. factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament. de a-si tampona trairile negative. Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu întruneste criteriile pentru tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. Din acest motiv distimia are multe în comun cu conceptul de nevroza depresiva. Episoadele depresive pot fi usoare. Suferinzii au perioade de zile. sunt obositi si deprimati. depresia endogena. nimic nu-i poate bucura. si astfel se instaleaza depresia). 73 .nu fiindca sunt conditiile externe deosebite. dorm rau. separare. durata medie fiind de aproximativ 4 luni. având o durata medie de aproximativ 6 luni. fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. depresia se manifesta prin simptome somatice (aparitia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila înca de la nastere). sau hipomanie). un numar mic de pacienti putând dezvolta o depresie persistenta. Depresia tinde sa dureze mai mult. de regula. dar mai ales bolile afective familiale . ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului. dar. Vindecarea este. dar majoritatea timpului adesea luni în sir. un debut insidios. reprezentarea imaginii de sine. evenimentele stressante de viata. care sa fi fost separate între ele de un interval de mai multe luni. Tulburarea afectiva bipolara se caracterizeaza prin episoade repetate (cel putin doua) în care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt perturbate. sau afectiv mixt. Între episoade vindecarea este completa. pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal. de obicei. energie si activitate crescuta (manie. moderate. schimbarea domiciliului rejectie. adesea. sau saptamâni. dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. Episoadele de ambele feluri urmeaza. tulburarea depresiva sezoniera. iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. pentru diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade. însotita de scaderea energiei si activitatii (depresie). el constituind a zecea cauza de deces sub 10-12 ani (Kovacs. Perturbarea consta fie în elevarea dispozitiei. sau severe (cu sau fara simptome psihotice. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub vârsta de 6 ani.

La sugar predomina tulburarile somatice. accese de plâns. suferinzi. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire. iar activitatea se întoarce la nivel premorbid. instabilitate. reactia depresiva. plânsul paroxistic. depresia de competitie (scolara). pentru ca. autoapreciere scazuta. cefalee. Kowacs) si sistemele actuale de clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil: 1. acuze somatice. infectii. Alteori. lipsa de apetit pentru activitate. acelasi autor sa recunoasca depresia endogena. randament scolar scazut. între 6 si 12 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza. concentrare redusa. comportament agresiv. retard în dezvoltare. cu raspuns slab la stimulari. tulburarile de somn. Tulburari de ordin social. Par plictisiti. de depresie usoara cu o durata de saptamâni. nesatisfacut. Copilul pare plictisit. a carui durata este variabila. Astfel. Evolutiv. ipsatie. Exista un aspect de tristete expresiva. are o slaba capacitate de a se bucura. Se adauga criteriul de durata Particularitatile clinice în functie de vârsta ar putea fi sistematizate astfel: a. complexe de inferioritate. abia dupa vârsta de 10-12 ani. neastâmpar. iar altii au episoade cu 74 . pierderea energiei. lipsa de interes în raport cu mediu. tulburari de relationare interpersonala. sub 5 ani. tulburari de comportament. scadere în greutate. anxietate de separare. depresia endogena. tulburari de concentrare la lectii si joc. nemultumit. nanism psihosocial. sau iritabilitate. crize de acting-out antisociale. crize de furie si agitatie. Dupa vârsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism. tristete. mai ales dupa vârsta de 5 ani. copil plângacios. depresia în epilepsie. b. Weinberg. Este gata permanent de plecare. crize de furie. familial. inhibitie mnestica. onicofagie. episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. comportament agresiv. pierderea interesului general. apetit. În majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor. enurezis. inhibat motor. encoprezis. complexul de inferioritate. impulsuri suicidale. depresia de supapa (dupa hipercompensare). se vorbeste despre depresii psihogene. Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult. apetit redus. cu absenta contactului cu lumea. dezinteres pentru joc. inhibitie motorie. simptomatologia somatica este dominanta. simptomele episodului depresiv major se dezvolta în zile sau saptamâni. pavor nocturn. tulburari de somn. impulsul suicidal. descurajarea. depresia constitutionala. Adesea exista enurezis. pierderea apetitului. 3. slabiti. neiubit. depresia nevrotica. o perioada prodromala poate include simptome de anxietate. Nissen vorbeste despre: depresia anaclitica. La elevul mare apar. cu imagine de sine alterata. intoxicatii. sau luni. însingurare. c. insecuritate anxioasa-iritabila. anhedonie. indiferent de vârsta. tulburari de atentie. d. Alte tulburari: sentiment de culpabilitate. sentiment de insecuritate. 4. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli somatice. Sub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei.Ulterior. iritabilitate. pot apare aglomerari de episoade. de multe ori. Apare un fond de tristete. Prezinta tulburari de somn. traieste cu sentimentul ca este rejectat. înaintea debutului puseului depresiv major complet. suicid. 2. neputinta. tristi. atitudini de retragere. îmbufnare. Prezenta anumitor trasaturi: disforie. Diferiti autori (Cytryn. iar la 13-18 ani predomina ideatia depresiva. scolar. traumatisme. activitati stereotipe. endocrinopatii.

În prezentarea puseului de referinta la copil exista diferente mai putine între cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie. Debutul bolii se poate produce la orice vârsta. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ în precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod. recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv. Mijloace de diagnostic. în 40% din cazuri s-a gasit o patologie anxioasa si 15% consum de toxice. ideatie suicidala. fara a întruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich. acest lucru având importanta în prevenirea depresiei la adult. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (ICD-10) si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). 1978). Se impune deci. Se presupune astazi ca. determinarea hormonilor de crestere. Beck Depression Inventory. SADS pentru copii si adolescenti (Puing-Antich. determinarea tulburarilor de somn. Childhood Depression Inventory (Kovacs. Hamilton Rating Scale-pentru adulti (1960). având un rol mai mic în debutul episoadelor urmatoare. persista câteva dintre simptome. 1984). pot exista iluzii sau halucinatii. cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si cu absenta tulburarilor de comportament. La control. Copilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie decât copiii hiperactivi. ani. criteriile tipice puseului major continuând sa fie întâlnite pe o perioada de 2 sau mai multi ani. sau ca manio-depresie în maturitate. lipsa de speranta. indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare. ca în 50% din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod (8% chiar sub forma bipolara). saptamâni. accesul facil la metoda sinuciderii. Riscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie majora este de 74% la un an de la debut si de 92% la 2 ani.frecventa din ce în ce mai crescuta pe masura ce înainteaza în vârsta (perioadele de remisie dureaza. Studiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca factorii genetici pot fi implicati. lipsa suportului social. Continuitatea simptomatologiei depresive în viata adulta este cel mai bine prezisa de o depresie severa. Tinerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive în urmatorii 5 ani. Se considera astazi. activitatea tinde sa fie mai dezordonata. abuzul de substante. În evolutia depresiei. ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite. Se apreciaza ca 60% din situatii prezinta risc de depresie la vârsta adulta. în general. astfel încât. 21 itemi vizând trei grade de intensitate (1961). Exista în 5-10( din cazuri posibilitatea evolutiei cronice. Încarcarea familiala este mai mare când tulburarea bipolara este precedata de simptome înainte de vârsta de 12 ani (desi aceste simptome constau mai mult în hiperactivitate si tulburari de comportament). Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer. 75 . Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazona. Exista si remisii partiale (20-30% din cazuri) în care luni. Cei cu depresie de lunga durata îsi revin mai greu decât cei cu forma acuta. 1982). mai mult la începutul evolutiei bolii). 1982). atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate în recidivarea si remiterea proceselor depresive. indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv.

se stabileste diagnosticul de "Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive. apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante. depresia recurenta. Milea (1988) recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei depresiei sub forma de: 1. pe lânga simptomatologia depresiva cel putin 2-3 saptamâni de iluzii sau halucinatii. -psihozele schizo-afective. În depresiile severe sau în cele cu ideatie suicidara internarea în spital si 76 . istoria personala sau familiala putând fi de ajutor în stabilirea diagnosticului diferential. -depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluzând depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori. discutii cu copilul si familia lui. exista o istorie premorbida de activitate cognitiva în declin. tranchilizante majore. demente) si depresiile simptomatice (în boli ca diabet. la fel ca si raspunsul la tratament. chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare. Se va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante. sau psihotica (depresii psihoreactive). O tulburare depresiva majora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva . indusa de sevrajul la cocaina". toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente depresive mai mult sau mai putin exprimate. Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evolutie cronica. tulburari de intensitate nevrotica (depresii nevrotice si de epuizare). Tratament. hipotiroidismul). epilepsie. -depresiile endogene (formele bipolare. semne de disociatie. Se impune o apropiere de pacient prin întâlniri regulate. exceptând situatia în care abuzul de droguri. randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa.Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla. depresia apare numai în contextul sevrajului la cocaina. cu ideatie sucidara. investigatii neurologice si paraclinice caracteristice. preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare. La ora actuala se considera ca numai 18 % din copiii depresivi se afla sub tratament si numai 7% din cei care au savârsit suicid au fost tratati anterior. etc. rezerpina. 2. Daca însa. monopolare. -depresii psihogene. 3. ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decât episodului depresiv major. etc. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. 4. simptome psihotice. este secundar tulburarii afective. hepatita. realizând formele cele mai tipice de depresie. cu actiune îndelungata sau acuta. atâta vreme cât nu persista mai mult de 2 luni. În depresiile simptomatice sunt incluse si cele care apar în cursul unor tratamente de durata cu corticoizi. examenului clinic general si a examinarilor de laborator.). Tulburarea schizoafectiva presupune. contextul clinic sugereaza schizofrenia. S. pe baza anamnezei. medicamente. dar în acest ultim caz. distimia) au un determinism ereditar. Nivelul inhibitiei. atac de hipotiroidism. acest tip simplu de interventie înlaturând (prin metode combinate) stresul si îmbunatatind dispozitia. Dupa pierderea unei persoane iubite. sau nu includ o încarcatura functionala marcata. Forme clinice. o perioada de cel putin 2 ani.

iar informatiile din literatura de specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor cognitive. Kovacs. studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificari structurale în urma efectuarii lor. Prozac. hipervigila. Strober. Alte medicamente cum ar fi Litiul. tratati daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (M. În formele bipolare. Efectin. prin: hiperkinezie pe spatiu larg. aceeasi maniera de intrare în puseu. Carbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de tranchilizante majore. Mania Se considera ca 12% din cazurile de manie la adult au debutat sub vârsta de 10 ani (Carlson. însotita de hiperactivitate. elevatie usoara. Un tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu Zoloft. Electrosocurile sunt indicate în terapia depresiei severe la adolescenti. fata de copiii cu depresie si tulburari de comportament. autoapreciere 77 . dezinteres fata de scoala. Valproatul. Anticomitialele pot fi alternative utile la Litiu în cazul bolii bipolare refractare. El se utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea recaderilor la adulti. logoree. care pot sa joace un rol în mentinerea depresiei. S-a demonstrat ca în prepubertate raspunsul la Imipramina este mai bun la copiii cu depresie si anxietate. Parintii trebuie sprijiniti. Adolescentii care au avut un debut cu probleme psihotice înainte de pubertate. glume necontrolate. Parintii vor beneficia de informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de însanatosire. informati corect si utilizati ca si coterapeuti. La vârste mici exista. reducerea nevoii de somn. psihoterapia familiala se impune. cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. energie si volum crescut al activitatii. episodul maniacal beneficiaza de tratament cu Neuroleptice.supravegherea permanenta este obligatorie. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. insomnii. 1975). sociabilitate si comunicare verbala crescute. fara a afecta grav capacitatea generala de efort. La adolescenti s-au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte tratamente psihologice. Antidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes în tratamentul depresiei la copii. Mania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr-o dispozitie care poate varia de la jovialitate nepasatoare la o stare de excitatie aproape incontrolabila. Tratamentul se adapteaza nevoilor copilului. pentru a scurta durata episodului. a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. Este obligatorie o interventie terapeutica cât mai precoce. Episodul maniacal îmbraca trei grade de severitate. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii în care sunt probleme. În depresia bipolara Litiul este cel mai bun tratament de prima intentie. iritabilitate. sau când apar cicluri repetate.. logoree. Alte tratamente folosite în tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea cu hormoni tiroidieni. Hipomania este un grad usor de manie. cu o simptomatologie caracteristica. Ca si entitate clinica. insomnii. refortificati în stradania lor. adesea. atentie hipotenace. II. coprolalie. 1997). lipsa de rusine. sau. implicând oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. de tulburare bipolara. inhibitii sociale scazute. prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu. asistati pe parcurs. fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii. Interventia cât mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod. vorbim de episod maniacal unic. dispozitie elevata. daca au existat episoade afective anterioare.

desi dispozitia poate fi. ea poate debuta în adolescenta. Studiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal medial. în puseu. Desi se întâlneste la adult. infectii (coree. intoxicatii. caracterizat printr-un model cognitiv. 1994). în grupul psihozelor pervazive de dezvoltare. de identitate sau de rol. nucleul talamic. anorexia mentala. Mania cu simptome psihotice este o forma severa de boala. gliale. cu posibila crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii. cu numeroase perioade de depresie si elatie usoara. Consideratii etiopatogenetice. cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii. cu un demers cronic. Freud. pentru profilaxia recidivelor utilizându-se Carbonatul de litiu sau Carbamazepina. S. lues). Levomepromazin). 1994). pacientii devenind uneori iritabili si suspiciosi. schizofrenie afectiva. în medie 6 luni. necorelata cu evenimentele de viata. Fiecare episod maniacal dureaza. este declansat de anumite evenimente stressante de viata (neesentiale pentru diagnostic). glumele nepotrivite. anormalitati care debuteaza înaintea vârstei de 36 de luni. În conformitate cu ICD-10 (World Health Organisation. afirma ca autismul este un exemplu clar al unui sistem psihic rupt de stimulii lumii exterioare si capabil sa-si satisfaca în maniera autistica pâna si nevoile sale nutritive…asemanator unui ou de pasare care contine sursa de hrana în coaja. Durata episodului. aparent fara semnificatie. 1992) si DSM-IV (American Psychiatric Association. Exista polipragmazie dezordonata. optimism excesiv. ganglionii bazali. ajungând pâna la delir persecutor. normala sau stabila câteva luni. puntea si neocerebelul (Rutter. evidente. În forma sa clasica. în 1911. de grandoare sau religios. tumori frontale (moria). Se suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva. Pot apare tulburari perceptive. Ciclotimia se defineste ca o dispozitie oscilanta. exista vulnerabilitate la boala conditionata genetic. iar intensitatea suficient de mare pentru a întrerupe munca si activitatile sociale. Diagnosticul diferential se impune. din când în când. S-a constatat însa. în functie de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul. sau demielinizare. conform ICD-10 trebuie sa fie de cel putin o saptamâna.exagerata. Neurobiologia autismului. vindecarea fiind completa între episoade. halucinatii. social si comportamental specific. logoree. Tratamentul se face. ICD10. comportament restrictiv. repetitiv. prin sistemul actual de clasificare a bolilor. stereotip. o crestere a 78 . sau o configuratie girala anormala. autismul este inclus. fuga de idei. trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale. acceptat de OMS. sistemul vestibular. personalitatea ciclotimica. În tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala. Tinuta este extravaganta. grandoare. evoluând cu delir expansiv. cu neuroleptice (Haloperidol. descrisa de Kanner. mai frecvent la baieti. Clorpromazin. preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate în timp. Indivizii cu autism nu prezinta leziuni mari. I. hiperacuzie subiectiva. lipsesc convenientele. AUTISMUL SI TULBURARILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Autismul este un sindrom distinct.

sau postnatale. faptul ca ar exista la autisti o marire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (Courchesne. în diferite puncte de dezvoltare. a lobilor vermal VI si VII.densitatii celulare. Fein. pierderea variabila a celulelor Purkinje. Peptidele opioide (beta-endorfinele. în sânge si în urina. ci procesarea informatiei complexe este deficitara în autism. granule celulare în cortexul neocerebelos (Bauman. 1991). 1994). a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza în transmiterea sinaptica). metabolitul primar al serotoninei. sau dupa saptamâna 30-32 de sarcina. 1991). Studiile de imagistica sugereaza computer tomografic. au fost gasite la copii autisti. s-au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante chimice la stadii inactive. 1988). unele date de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. inconstant. Accentuarea comportamentului stereotip în conditiile sporirii gradului de noutate si complexitate a stimulilor externi. erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (Rutter. Disfunctia cerebelului în dezvoltarea precoce este. la concluzia ca nu atentia. reducerea marimii regiunilor neocerebelului. au facut pe unii autori sa sugereze ca începutul oricarei aberatii de dezvoltare în autism ar trebui sa debuteze în trimestrul II. în general. Neurotransmitatorii au fost studiati în lichidul cefalorahidian. Constatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent în producerea tulburarilor. Nivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la aproximativ o treime din copiii autisti cu handicap mental si la jumatate din copiii non-autisti retardati sever. Nivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ cu normali. Aceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu severitatea simptomelor clinice. dar studiile excretiei urinare au condus la rezultate mixte. în paralel cu amplificarea undelor desincronizate EEG la subiectii autisti constituie o particularitate a lor. Studiile de autopsie efectuate pâna în prezent. Ideea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central. se bazeaza însa. pâna la pierdere extinsa. De exemplu. maimutele cu leziuni ale lobului frontal dorsolateral. în 1992 ajung însa. deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (Rimland. mai curând decât cu dificultati cognitive (nu se potriveste acest lucru cu încercarile de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului). Minshew si Goldstein. ramân discutabile. la vârsta de 1 an raspund cu întârziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi leziune la 3 ani. Opioidele actioneaza 79 . asociata cu dificultati neuromotorii. Nivele scazute ale acidului 5hidroxiindolacetic. raspund de comportamente similare. Aceste constatari. astfel încât gradul în care modificarile amintite sunt specifice autismului. cu reducerea marimii acestora bilateral în sistemul limbic. pe un numar restrâns de cazuri. fara a exista modificari ale acestuia în lichidul cefalorahidian. nu sunt prezente constant în autism. Rezonanta magnetica nucleara indica. au fost lipsite de comparatie cazcontrol cu retard mental. Neurochimie. Alte investigatii au sugerat asociatii între autism si bolile autoimune. împreuna cu absenta unor leziuni mari. Studiul primatelor a generat interes în perspectiva existentei unor echivalente functionale ale comportamentului autist. enkefalinele) au o afinitate foarte mare pentru receptorii dopaminergici D2. Pierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta în leziunile perinatale.

1998). de aceea exprimarea lui se va face într-o 80 . Autismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva caracterizata de prezenta anormala si/sau alterarea curbei de dezvoltare ce se manifesta înainte de 3 ani si prin modele caracteristice de comportament perturbate în cele trei domenii de activitate: interactiuni sociale.Ghiran. Melmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului lung al cromozomului X. repetitiv (ICD-10). Comportamentul specific autist de automutilare a fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed-back-ului senzatiei de durere. apare virarea calitativa specifica a limbajului: se pierde flexibilitatea în exprimare.similar si în sistemele colinergic. copilul nu va vorbi niciodata. Cercetarile de genetica efectuate pe gemeni în studiile familiale ale lui Folstein si Rutter (1977) evidentiaza 37( concordanta pentru autism în cazul a 11 perechi de monozigoti. anxietati fobice. fata de 0( la 10 perechi de dizigoti. Gilberg (1988) gaseste nivele crescute ale substantelor similare endorfinelor în lichidul cefalorahidian. 1984). GABA-ergic (Oliverio. daca vezi fotografia unui astfel de copil nu-ti dai seama ca performantele sale sociale sunt atât de modeste. el nu exista ca persoana. Exista un complex de simptome.5-2 ani. comunicare si comportament restrictiv. închistat într-o existenta paralela. constructii din cuburi. dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor în care exista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru urmatorii descendenti exista un risc de aproximativ 3( de aparitie a unei forme usoare de autism. singur într-un univers marcat de bizar. Studiile genetice din perspectiva autismului sunt la începutul lor. În studii mai recente de genetica moleculara. tulburari în integrarea senzoriala. Când debutul bolii se produce înainte de aparitia limbajului. apar adesea în conjunctie cu tulburarile autiste (O. departat de realitatea obiectiva. Interactiunea sociala reciproca alterata constituie trasatura esentiala a bolii. 1996). 1997): anomalii de orientare si comutare a atentiei. comportamente automutilante. noradrenergic. La om. Benga. care îi confera denumirea de autism. accentuarea ideilor emise devin ciudate. lipsit de nevoia unui contact vizual "ochi în ochi" cu cei din jur. specific umane cu cei din jur si de aceea nusi poate modela comportamentul în raport cu contextul social dat. dezinteresat de persoane. respingând colaborarea cu ele. Copilul autist este detasat de mediu. disfunctii cognitive globale asociate cu tulburari ale sistemului nervos central de aspect microsechelar encefalopat. Daca debutul s-a produs dupa 1. a unor frati cu deficite social-cognitive. sau cu handicap sever. astfel ca. abilitati exceptionale (hiperlexie. foloseste notiuni aproximative. confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ. învatarea rutelor si locatiilor. Tablou clinic. sa le traiasca adecvat si sa raspunda la ele (V. Faciesul este inteligent. hiperacuitate la stimulari unisenzoriale. Autistul este incapabil sa receptioneze emotiile celor din jur. condenseaza notiuni. Concentratiile scazute ale beta endorfinelor în plasma persoanelor autiste a fost explicata prin feed-back-ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central (Willemsen. serotoninergic. tulburari de somn si alimentare. nu poate stabili relatii empatice. fiind rezervat în fata unei lumi pe care nu o întelege. anxietati periodice inexplicabile. Thijssen. muzica). arta. care chiar daca nu sunt investite cu valoare diagnostica. abilitati "savante" pentru calcul. intonatia. Copilul autist nu achizitioneaza constiinta de sine. Experientele efectuate pe animale i-au condus pe unii cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide în autism. dinamica. Nu este un consumator de stari emotionale.

Diagnosticul autismului.Ghiran. Înrautatirea calitativa în comunicare. fosnit si manifesta interes pentru muzica clasica. esecul în a realiza o relatie apropiata cu nivelul de dezvoltare. autistii îsi lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul în momentul pornirii unui aspirator. (3). sau câte unul de la (2) si (3). privindu-si mâinile. cum ar fi contactul ochi în ochi. inflexibilitate. la persoana a III-a singular când este vorba despre propria persoana. bizarerie (V. Jocurile sunt stereotipe. corespunzator nivelului de dezvoltare. folosirea stereotipa si repetitiva a limbajului. Înrautatirea calitativa a interactiunilor sociale. b. anormale în intensitate si orientare. de exemplu. o batista). ritualuri morfofunctionale. b. blocaj în reciprocitatea emotionala si sociala. în cazurile cu limbaj adecvat. De exemplu. 1. Adesea acest obiect are caracteristici senzitive si copilul îl gaseste atragator (o cârpa. repetitive. manifestata prin unul din urmatoarele: a. Memoria mecanica buna îl ajuta la înregistrarea unor notiuni abstracte care îi depasesc vârsta. la zgomote de intensitate mica. sau cel putin doi de la (1). expresie faciala. 81 . 1998). sau papusile. d. fara a fi interesati de celelalte componente ale lui. 3. Patternuri behavioriste restrictive. b. gesturi acompaniatoare ale relationarii interumane. la fel si hipoacuzia este consecinta dezinteresului general pentru informatia din jur. înrautatire marcata în folosirea comportamentului nonverbal. jucarii zgomotoase. 2. fara adresa în comunicare fraze auzite întâmplator. Dezvoltarea somato-endocrina a copilului autist este buna. O nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru imuabil. în cerc. Caracterul bizar al comportamentului îi confera caracteristica psihotica. rutina. blocaj în a arata interes pentru anumite obiecte). reproducând. Prezenta a sase sau mai multi itemi de la (1). dar impresia pe care o lasa în jur este de insuficienta psihica. grimaserii). c. lipsite de creativitate (mers pe vârfuri. manifestata prin doua din urmatoarele: a. care ocazional poate fi o jucarie. pentru ca în mintea lor se produce ceva ce indica asemanarea cu realitatea: animale si oameni (Theory of Mind). O parte dintre copiii autisti manifesta preferinta pentru un anumit obiect.maniera ecolalica. d. hipoacuzie. în care. sau a contactului cu alti oameni (de exemplu. blocaj spontan în cautarea placerilor. stereotipe de intensitate si activitate manifestate prin urmatoarele: a. Autistul reactioneaza însa. joc de lumini si umbre. în conformitate cu sistemul american de clasificare DSM-IV se bazeaza pe: A. atunci când îi este foame: "da copilului mâncare". blocaj al capacitatii de joc. atentia copilului se îndreapta spre parti din obiecte si nu spre întreg. de unde si denumirea tulburarii de "limbaj în banda de magnetofon". pentru neschimbarea ordinii exterioare a lucrurilor. Forma prevalenta de joc este cea senzorimotorie. Insuficienta psihica este aparenta (desi o parte din ei pot asocia un retard usor). privirea inteligenta. spunând. c. (2). întârziere sau blocaj în dezvoltarea limbajului. sau "limbaj de papagal". înrautatire marcata în abilitatea de a sustine sau de a imita o conversatie. Resping animalele de plus. preocupari stereotipe.

Considerarea problemelor speciale în domeniile: . De cele mai multe ori este esential sa se regândeasca cronologic. B. Limbaj utilizat în comunicarea sociala. Identificarea oricaror probleme medicale. relatii cu prietenii si membrii familiei. lipsa de raspuns la solicitari. uneori chiar joc imaginativ limitat. preocupare persistenta fata de unele obiecte. Întârzierea si functionarea anormala în urmatoarele domenii cu început la aproximativ 3 ani: 1. . surditatea sau neglijarea severa. în aceasta situatie. ulterior stabilind daca trasaturile ramase ale conduitei copilului corespund cel mai bine cu autismul. intra în diagnostic diferential cu autismul prin retragere sociala. o larga varietate de interese care îi diferentiaza de copiii autisti. tulburari dezintegrative. 1994). 82 . daca a existat sau nu o perioada de dezvoltare normala. întârzierile de dezvoltare specifice. Diagnostic diferential. tulburari de socializare. .abilitatilor sociale. interactiuni sociale reciproce. sau miscari ale întregului corp). Determinarea nivelului cognitiv al copilului (non verbal si verbal). De cele mai multe ori exista însa. Interactiuni sociale. .vârsta.c. Nu exista însa. 2. alte tulburari psihotice si factorii psihosociali. fiind posibile doar întârzieri de limbaj si unele disartrii. care întinsa pâna dupa vârsta de 3 ani. diagnosticul se pune pas cu pas. Jocuri simbolice si imaginative. sau cu o alta tulburare pervaziva de dezvoltare (Rutter.comunicarii. . descoperind ce comportamente pot fi puse pe seama unor explicatii alternative.jocului. 5. Determinarea abilitatilor lui de limbaj. 3. aratând reciprocitate sociala fata de unii oameni. Tulburarile limbajului receptiv-expresiv. sau schizofrenia copilului. manierisme motorii repetitive si stereotipe (tremor si miscari ale mâinilor.vârsta mentala.vârsta verbala. Stabilirea corespondentei comportamentului copilului cu: . avem nevoie de: 1. . Pentru a stabili diagnosticul diferential al autismului. C. cu recunoasterea explicita a necesitatii de a considera în fiecare caz nivelul intelectual. 6. Din cauza ca autismul este o tulburare de dezvoltare heterogena diagnosticata pe baza unui model al deficitelor. Clasificarile multiaxiale ca ICD-10 si DSM IV sunt alcatuite pentru a atinge acest scop. Copiii cu mutism electiv prezinta joc spontan creativ. d. 3. ridica posibilitatea diagnosticului de mutism electiv. anormalitatile specifice de limbaj asociate autismului. Considerarea altor factori psihosociali relevanti. Nu poate fi atribuit diagnosticului de sindrom Rett sau tulburarilor dezintegrative ale copilariei.altor comportamente. cum ar fi handicapul mental profund. 2. poarta conversatii cu persoane cunoscute. Mutismul electiv. se ataseaza si interactioneaza verbal cu membrii familiei. 4. Exista un grup de copii cu tulburari severe de limbaj receptiv care pot avea ecolalie imediata.

deteriorarea controlului motor. dar cu nivel intelectual bun si pastrarea capacitatii de comunicare verbala normala. 1998). debuteaza între 7-24 de luni. echipati cu slaba capacitate de relationare sociala. contact vizual bun. Sindromul Asperger presupune existenta unor anomalii în domeniul relatiilor sociale. comportament social anormal. prezenta tulburarilor de gândire.Deprivarea psiho-sociala severa trebuie luata în considerare atunci când dezvoltarea copilului a fost neobisnuita de timpuriu. 83 . restrictiv. Comportamentul general are caracter stereotip. nesiguri. Sindromul Rett. Dar copiii care au experimentat o neglijare severa prezinta întârzieri ale limbajului. Cantor (1982) a descris un patern particular de debut timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie. sau dificultatile de întelegere a limbajului specifice autistilor. dificultati legate de întelegerea limbajului. cu debut aparent infectios. se însoteste de întârzieri specifice. sau doar foarte sever întârziate. cu decompensari psihotice periodice urmate de instalarea semnelor de deficit psihic. 1984). uneori chiar stereotipii motorii. repetitiv). cu o permanenta preocupare pentru abstract. În ciuda intelectului lor bun. Alte tulburari pervazive de dezvoltare. Vârsta debutului este diferita. Boala evolueaza cu degradare progresiva. urmata de pierderea abilitatilor motorii si a vorbirii. Nu exista dovezi ca neîncadrarea în colectivitatea de prescolari sau un baby-sitter nestimulant ar contribui la aparitia autismului. Apare în majoritatea cazurilor la baieti acompaniat de un evident infantilism somato-endocrin (Ghiran. Cel mai frecvent asociaza un retard psihic cu coeficient intelectual sub 50 si tulburari specifice de dezvoltare a limbajului de tip receptiv. crize epileptice si handicap mental sever. pierderea controlului sfincterian. Acesti copii nu au. iar în perioada timpurie a adolescentei îmbraca forma unor comportamente psihotice. astfel ca în perioada de adolescenta apar atrofii spinale cu inabilitati motorii severe. Pentru copiii cu retard profund este dificil de apreciat daca activitatile lor sunt deviate. Autismul atipic se diferentiaza de forma tipica a autismului prin vârsta debutului (dupa 3 ani) si prin esecul de a satisface cele trei criterii esentiale de diagnostic (alterarea interactiunii sociale. A fost descris numai la fete. pierderea semnificativa a achizitiilor anterioare pe parcursul câtorva luni. sugerând ipoteza existentei unei mutatii dominante legate de cromozomul X (Ächesson. dupa o dezvoltare normala. dar exista mai multa reciprocitate sociala si comunicare spontana directionata. 1997). ca si în cazul autismului. de aceea exista tendinta de a fi inclusi în aceasta categorie de diagnostic. comportament stereotip. aditionale. Psihozele organice dezintegrative au fost descrise de Heller si Mahler cu debut între vârsta de 3-6 ani. Schizofrenia are o evolutie particulara. a capacitatii de comunicare. a delirelor si halucinatiilor. Schizofrenia cu debut în copilarie sau adolescenta. în interactiunea sociala si joc. asociata cu încetinirea cresterii perimetrului cranian. Copiii cu schizofrenie nu prezinta anormalitatile de limbaj. regresie a limbajului. Multi copii cu retard moderat si întârzieri aditionale de limbaj beneficiaza de aceleasi strategii educative ca si copiii cu autism. în întelegerea limbajului. par încovoiati de griji. neîndemânatici. dupa o dezvoltare normala. în general. sau esec în a utiliza limbajul pe care-l au în comunicarea sociala (Skuse. randamentul scolar este slab. Retardarea mentala severa pâna la profunda. având adesea antecedente familiale de schizofrenie.

Gradul de instructie al parintilor. nu contribuie la dificultatile copilului. La începerea scolii multi prezinta o îmbunatatire substantiala a comportamentului social si a comunicarii. altii au dezvoltat tulburari obsesionale. gradul disfunctiei limbajului. incluzând examinarea pielii pentru evidentierea sclerozei tuberoase. Unii adulti autisti prezinta o îmbunatatire comportamentala si sociala în ultima parte a decadei a treia si în prima parte a decadei a patra. Indivizii autisti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situatiilor de viata si munca pe parcursul întregii vieti. vârsta recunoasterii. doar unul a prezentat în mod cert. În afara câtorva exceptii notabile. Warborg si Mouridsen (1997) descriu o dezvoltare remarcabila la un pacient care a început sa fie mai deschis afectiv fata de familie începând cu vârsta de 20 de ani. Cei mai importanti predictori ai evolutiei pe termen lung sunt nivelul cognitiv al copilului. Testarea auditiva sistematica pentru toti copiii cu întârzierea limbajului. psihiatria si astronomia. va depinde de resursele comunitatii. într-o maniera simplista. în evolutie semne de schizofrenie. 1994). ca si antecedentele familiale de întârziere în dezvoltare. de efortul si norocul membrilor familiei în cautarea unui plasament rezidential. aproape toti autistii adulti necesita ajutor în gasirea si pastrarea unei slujbe. mai mult decât debutul actual al simptomelor. astfel încât vârsta debutului poate fi deseori. daca vederea este incerta. de a ne asigura ca eventualele probleme medicale sau dentare descoperite (carii dentare. Uneori au fost observate la adultii autisti tulburari depresive. Se efectueaza o abordare neurologica standard. Istoricul sarcinii. care se dezvolta mai târziu. în contrast cu tulburarile schizofreniforme. La începutul decadei a doua multi autisti sunt descrisi de parintii lor ca fiind mai flexibili si mai directionati social. existenta în familie a unui copil mai mare. Marea majoritate a copiilor cu QI sub 50 sau 60 vor ramâne cu handicap 84 .Examinare medicala si investigatii paraclinice . de tulburari de învatare sau de limbaj. Stia de diagnosticul lui de autism si putea descrie tot ce simtea când era copil legat de nevoia de a se izola. psihologia. Adolescenta poate fi dificila din cauza agitatiei si a agresivitatii. de caracteristicile subiectului în cauza (Rutter. a achizitiilor cognitive. în manevrarea responsabilitatilor si a cerintelor sociale. Majoritatea copiilor autisti sunt identificati de parintii lor datorita unor anormalitati sau întârzieri aparute în al doilea an al vietii. consultându-se un specialist în domeniu. sunt factori care afecteaza abilitatea parintilor de a recunoaste anormalitatile de dezvoltare timpurii tipice pentru autism. de regula simptomatologia este manifesta în jurul vârstei de 30-36 luni. boli somatice sau psihice. examinarea acuitatii vizuale. Un mic procent al tinerilor autisti prezinta o regresie marcata a comportamentului si ocazional. al bolilor cu posibila componenta neurologica trebuie luate în considerare. probabil din cauza lipsei de independenta. Scopul examinarii medicale este acela de a asigura o abordare generala a statusului neuropsihic al copilului. Prognostic. De câte ori exista dubii în directia unui diagnostic diferential se fac investigatii adecvate. un procentaj semnificativ prezentând o crestere a agresivitatii si a tulburarilor de comportament. el a studiat literatura. în jurul vârstei de 4-6 ani. Tinerii autisti devin adulti foarte lent. Autismul este cel mai usor de recunoscut în ultima parte a perioadei prescolare. Evolutia. nivelul functiilor adaptative (ultimul aspect este mai important la copiii mici nonverbali). iar altul auzea voci fara a avea si alte manifestari. În acelasi studiu din cei 23 de pacienti urmariti longitudinal. toxicitatea medicamentoasa). sunt examinari obligatorii. Cât de independent va fi un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap.

care la vârsta de 5 ani au un limbaj foarte limitat. se pune accentul pe întelegere. 2. fara a exista o medicatie specifica autismului. Neurolepticele pot reduce agitatia. pare a fi un pas preliminar în acest scop. tensiunea. fiind permanent premiat pentru succesul cu minim de erori. ci va fi învatat sa-si planifice perioade de timp pentru interactiuni sociale structurate (o jumatate de ora pe zi). sa achizitioneze. stimularea senzoriala fiind foarte eficienta. Rolul activ al parintilor este esential. întrun anume context. urinatul în pat). Reducerea rigiditatii si stereotipiei comportamentale. Tinerea cât mai mult în brate. Terapia este concordanta cu cele cinci scopuri principale ale sale: 1. astfel încât sa fie acceptati de copil ca nemodificând modelul general într-o maniera evidenta. Ele se pot utiliza în starile de criza si la începutul programului terapeutic. nivelul comportamentului turbulent (în particular agresivitatea si conduitele repetitive pervazive). pot prezenta o ajustare sociala. La toti membrii familiei se va acorda 85 . si nu pe capacitatea de expresie. dar duc rapid la fenomene de obisnuinta. Abilitatile de limbaj se vor obtine mai usor în cadrul unei interactiuni conversationale. Hipnoticele au efect pozitiv în tulburarile de somn. dar cu o disfunctie medie a limbajului receptiv. agresiune. cel mai bine tolerat ramânând Haloperidolul. La cei care nu vorbesc. 4. Pe lânga diferite procedee de psihoterapie comportamentala. Cei cu retard mediu. Însusirea limbajului nu urmareste competenta. Pe lânga coeficientul intelectual si limbaj. Parintii si fratii copilului autist se angajeaza în efortul terapeutic ca si coterapeuti.sever si dependenti de ajutorul altora în satisfacerea nevoilor lor zilnice. ar putea fi fragmentata în o serie de pasi marunti pe care sa-i parcurga planificat. dar evolutia buna este improbabila. în locul activitatilor lui rutiniere. au o sansa de 50( de a atinge un nivel bun al acomodarii sociale în viata adulta. Nu se va coborî la nivelul de întelegere si comunicare a copilului. leagan. fiecare dintre ei planificati din timp. Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize de furie. se recurge la interventii farmacologice. Pentru a putea introduce copilul în viata sociala el trebuie sa prefere interactiunea cu alte persoane. limbaj. mediu extern nestimulativ. Stereotipiile tind sa fie maxime în pat. Principii de tratament. 5. Structurarea unui comportament cât mai apropiat de normal care sa cuprinda cele trei domenii de activitate-cognitiv. interventiile comportamentale pot duce la diferente reale în evolutia sociala. Medicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a favoriza stereotipiile. Copiii cu o inteligenta nonverbala normala si un limbaj comunicativ la vârsta de 5 ani. de aceea este de dorit sa se mentina copilul în joc activ. hiperactivitatea. suportul familial. în doze mici. ci utilitate sociala. Fiind lipsit de autodirectionare. dar nu pot înlatura handicapul de baza. Ameliorarea tensiunii familiale. Marile schimbari presupun si aici programarea unor pasi mici. Stimularea copilului autist sa învete. în scopul de a fi învatati cum anume sa actioneze pe termen scurt si lung. Educatia. au o anumita importanta prognostica. mângâierea. Uneori comunicarea prin semne pregateste terenul comunicarii verbale de mai târziu. sarcina de învatare a copilului autist. 3. socializare.

folositoare în copilarie. la fel ca toti adultii tineri. profesori) care trebuie sa descopere înclinatiile subiectului. La cealalta extrema. La fel ca în copilarie. în ciuda modificarilor somatice. cerintele adresate tânarului. De data aceasta însa. atât acasa cât si în spitalul de zi. Consilierea genetica se impune. se ajusteaza în functie de vârsta. constient de acest lucru. facilitati educationale speciale). resentimentului de a avea un copil cu handicap. relationare. suprasolicitare. atitudini. ca adolescenta aduce opozitia în acceptarea autoritatii adultului si hotarârea de a nu ceda în relatia cu acesta. De mare valoare în acest sens este cooperarea între familie si unitatea de instructie. în care se poate gasi la un moment dat adolescentul autist. confruntându-se cu aceleasi probleme ca în copilarie. devenit acum mai mare. cautarea acelorasi jucarii când intra în cabinetul de consultatii. Aici intervine rolul medicului (eventual parinti. tendintei de rejectare. munca în gospodarie. În acest efort nou de orientare. gradinaritul. S-a observat. dând astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta. modelatul în lut. pe lânga o grija 86 . sunt de evitat la vârsta adolescentei. mai puternic. slab ancorat în real. încât pot fi educati si par sa se apropie de o viata aproape independenta ca adulti. chiar si la cei care au tulburari severe mai ales în sfera relationarii sociale. Computerele i-ar putea fascina. facilitati de vacanta. depresiei. Aspecte psihosociale legate de adolescentii autisti. Pentru acestia din urma. induc modificari psihologice. Cei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o exacerbare a comportamentului dezadaptat. Pictura. La un capat al scalei. "criza de adolescenta" va avea puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala. La adolescentii autisti cu abilitati limitate. programul educational fiind în asa fel planificat încât sa ajute la dezvoltarea abilitatilor indispensabile vietii unui adult. prezentat în forma vizuala. interese. se impune pastrarea aceluiasi control al programului de fiecare zi. Elevii care urmeaza scoli speciale ar putea ramâne într-o astfel de forma de învatamânt pâna la maxim 19 ani. dar se vor suprapune dificultati speciale care se nasc din dizabilitatile autiste. unii se schimba atât de putin încât îi poti recunoaste peste ani. Exista variatii largi ale modelului comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. tind sa-si piarda interesul pentru activitatile copilaresti. dar cei cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale vârstei. începând cu pubertatea. nu gasesc ocupatii constructive pentru ei însisi. cresterea staturala. Conduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. programul zilnic trebuie organizat. agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice în special primilor ani. si ceea ce este mai grav. în organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite. unii adolescenti pot progresa atât de mult. Confruntarile directe parinte-copil. asistenta stomatologica. prevazut. aparitia caracterelor sexuale secundare. ajutor financiar. aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta. ar putea fi placute pentru unii si într-o atmosfera de cooperare s-ar gasi ceva adecvat pentru cei care devin adulti. Familia va fi ajutata social (conditii corecte de locuit. sau scoala cu profil special. Adolescentii cu tulburari autiste.atentia cuvenita sentimentelor de culpabilizare. dupa privire. Devine acum o problema deosebita pentru parinte rezistenta în fata violentei propriului copil. sculptura. aceleasi gesturi. Schimbarile fiziologice din aceasta perioada. activitatile. tesutul.

permanenta pentru starea lui de sanatate. Mentinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc o sarcina usoara pentru apartinatori. Dezvoltarea sexuala. Pubertatea nu este de obicei întârziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici decât vârsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre sexe necesita limbaj, întelegere, explicatii particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ramân dependenti toata viata. Unii dezvolta curiozitatea în raport cu corpul lor sau al altora si pot încerca sa-l atinga, sa priveasca într-o maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara exteriorizarea emotiilor negative. Cei mai multi descopera, mai devreme sau mai târziu, cum sa se masturbeze. Regula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai în intimitate, regula stabilita cu calm, claritate, fara mânie. Menarha apare, de obicei, la aceeasi vârsta cu a altor fete. Majoritatea par sa accepte acest lucru destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment inexplicabil în plus într-o lume confuza. Ea trebuie învatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. Uneori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le întâlneste. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise în raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara instruirea tinerei în sensul discretiei în legatura cu aceste probleme, existând multe persoane care ar putea fi socate, sau jenate de subiect. Li se explica faptul ca pot face comentarii si pot întreba atunci când se afla singure cu parintii, sau cu alti îngrijitori. Întrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a limbajului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti îsi vor solicita parintii în acest sens. Raspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe întelesul tânarului, cu includerea în discutie a regulilor pentru comportamentul acceptat social în situatia data. Unii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi abuzati sexual. Unele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. Parintii sunt, evident, îngrijorati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze atent fetele dependente, evitând relatiile sexuale întâmplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia în considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive. Nu se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale. Adolescentii autisti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un limbaj si abilitati nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti, se ajunge în adolescenta la un tablou psihic ce respecta majoritatea caracteristicilor descrise de Asperger. Sistemele actuale de clasificare ICD 10 si DSM IV au ca si criteriu esential pentru sindromul Asperger absenta întârzierii în dezvoltarea limbajului si a altor abilitati adaptative. În practica clinica, ceea ce determina însa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult decât istoricul timpuriu. La vârsta adultului tânar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui subgrup apartine. Problemele care se ivesc în aceasta perioada tind sa fie legate de 4 preocupari

87

particulare: dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor sexuale, presiunea examenelor scolare sau legate de orientarea profesionala. 1. Dorinta de independenta. Indiferent de nivelul îndemânarilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice si a afirmarii de sine. Cei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de vârsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi si lipsiti de întelepciune. Fara a putea întocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie pregatita cu multi ani înainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care oamenii se întâlnesc în viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa accepte anumite riscuri, fiind obligati, la un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe cât posibil de clar, învatând tânara persoana unde sa se întoarca pentru ajutor în caz de urgenta. Uneori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de Asperger, au tendinta de a-si învinovati parintii pentru toate necazurile lor, în ciuda dragostei si a grijii deosebite pe care le-au purtat-o de-a lungul copilariei. Ei pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea împotriva parintilor. Asemenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale. Solutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuzând sa fie atrasi în argumentarea si justificarea actiunilor lor. Daca ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa. Un procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt atât de hotarâti sa aiba propriul lor drum, încât devin dominatori, restul familiei nemaiavând viata sa proprie. Ei sunt obligati sa se acomodeze unei existente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. O data instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara ajutorul serviciilor sociale si a celor psihiatrice. Asperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l-a descris tind sa fie puternic atasati de propria casa. Atasamentul pentru mediul ambiant neînsufletit este mai pregnant decât cel pentru familie. De aceea se ajunge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu atât mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. Acest atasament particular poate face vacantele un cosmar pentru întreaga familie. 2. Constiinta dizabilitatii Este greu de precizat cât de constienti sunt copiii de tulburarile lor. Ei se afla întro stare de stress intens când sunt frustrati sau cunfuzi din cauza mediului. Copiii mai abili sunt capabili de introspectie în momentul în care devin adolescenti. Lorna Wing (1997) da exemplul unui baiat care îsi exprima trairile în maniera personala, trist, când esua în realizarea unor sarcini: "Nu pot sa o fac. Nu am creier." si al unei fetite de 14 ani care si-a întrebat mama: "Mama, când m-a facut Dumnezeu, de ce nu m-a facut corect?". Desi vor sa stie de ce sunt diferiti de fratii lor, unii adolescenti autisti accepta situatia fara sa devina tensionati, altii însa sunt nefericiti, depresivi, iar altii încearca sa se apere negând existenta problemelor personale si devenind agresivi la atingerea subiectului. Tinerii care accepta situatia fara nici o grija sunt cei mai norocosi si se traieste cel mai usor cu ei. Cei care reactioneaza prin stress au nevoie de suportul familiei si al celorlalte persoane cu care vin în contact apropiat. Ocazional, adolescentii cu tulburari autiste care sunt preocupati de ei însisi, vor face ceva neadecvat pentru a-si depasi neputinta. Un astfel de tânar a decis brusc ca si-ar îmbunatati starea de sanatate daca ar

88

alerga, asa ca a luat startul prompt si a fugit kilometri întregi pe o vreme foarte rece, îmbracat doar în tricou si pantaloni. A fost gasit epuizat, la mare distanta de casa. Neputându-se prevedea, este greu de prevenit acest tip de comportament impulsiv. Este trist faptul ca nu-i putem proteja pe acesti adolescenti prin a le spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt împartasite de majoritatea oamenilor. Putem însa contrabalansa defectul daca ne aplecam asupra talentelor unui astfel de tânar, pretuindu-le si accentuându-le. Ar fi chiar de ajutor sa li se precizeze, asa cum a procedat Asperger, ca exista multi alti oameni ca ei, unii reusind sa acumuleze mult în domeniul artei. La întrebarea posibila daca au o boala mintala, este mai aproape de adevar sa li se explice ca problema de baza nu este o boala, ci un tip diferit de organizarea creierului, care are avantaje, dar si dezavantaje. Se poate sublinia eventual faptul ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, si mai putin dotat în alte directii. Ar fi poate de ajutor sa li se spuna ca cei din jur îi admira (sau invidiaza) pentru talentele speciale pe care le au. Cel mai greu este de lucrat cu adolescentii care neaga orice dizabilitate, chiar daca este evident ca sub aceasta aparenta, ei sunt constienti de ele si nefericiti. Singurul mod de actiune este acela de a nu spune nimic, dar de a fi pregatiti sa dam ajutor, daca si când individul arata ca are nevoie. 3. Prietenii si relatiile intersexuale. Multi pacienti nu sunt preocupati de faptul ca nu au prieteni, altii realizeaza ca au mari dificultati de relationare interpersonala si rezolva problema prin decizia de nici nu încerca. Majoritatea sunt însa foarte constienti de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le mentine daca le-au început cumva. Capacitatea lor de a mentine scopul si natura unei prietenii este adesea limitata. Le lipseste cunoasterea instinctiva despre modul cum se face primul pas pentru a fi acceptati de altii. Daca încep o relatie, sunt incapabili sa dea si sa primeasca emotional, putând avea pretentii inadecvate de la cealalta persoana. Ca si în alte sfere ale vietii, adolescentii cu tulburari autiste trebuie învatati despre regulile de baza ale interactiunii sociale cu cei de vârsta lor, reguli care nu sunt usor de impus. Integrarea în anumite cluburi sau grupuri poate fi o sursa de placere si un ajutor în efortul de socializare. Inexistente practic la ora actuala la noi în tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze interesele individului în cauza. Cluburile axate, de exemplu, pe observarea trenurilor, îi pot atrage pe cei fascinati de acest lucru. La fel, cluburile de sah sunt excelente pentru cei entuziasti fata de acest joc. Cluburile sociale care nu au un scop particular sunt mai putin eficiente, pentru ca prieteniile între membrii unui grup se stabilesc pornind de la personalitati si interese similare. În asemenea cazuri, ei tind sa-si vorbeasca despre subiectul lor particular, recitând fericiti liste cu numere de trenuri sau detalii ale jocului de sah, fara a crea un adevarat schimb conversational (Lorna Wing,1997). Dorinta de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autisti de nevoia de a copia ceea ce face majoritatea celor de vârsta lor, si nu de nevoia unei relatii emotionale. Unii ajung sa-si întrebe parintii sau profesorii daca exista carti care sa îi învete cum sa-si faca parteneri si cum sa vorbeasca cu ei. Fetele nu sunt foarte selective, dar baietii au adesea pretentii specifice în legatura cu o persoana de sex feminin, cum ar fi parul blond si ochii albastri. De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gaseste o prietena, ea pune capat relatiei în scurt timp pentru ca realizeaza cât este el de ciudat, de stângaci în societate si cât este de putin constient de nevoile ei emotionale sau practice. Ajutorul nostru ar fi real daca le-am asigura, atât cât este posibil, suportul emotional, punctând

89

1/1 000 (0. sunt necesare masuri de contraceptie. materializata gratie unei infectii virale intrauterine care determina leziuni si modificari structurale la nivelul sistemului limbic si a principalelor conexiuni cu amigdala. prezentând refuz scolar. Daca. cu corpii striati. rezultate slabe. Pe lânga supravegherea permanenta. Foarte putini se mai pot întoarce la educatie dupa un astfel de eveniment. decât sa se riste o cadere psihica. unii elevi cu tulburari autiste experimenteaza un nivel ridicat de stress. aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de schizofrenie. Hipofunctia cronica a lobului anterior cerebral determina compensator o hiperfunctie la nivelul corpilor striati cu consecinta disfunctionala asupra sistemelor de 90 . Educatia secundara impune o întelegere adecvata a ceea ce se învata. din anumite motive. duce la detectarea precoce a tulburarilor. cu evolutie spre disociatie psihica. cum ar fi atingerea sau mângâierea. Etiopatogenie.80% în medie). Frecventa se estimeaza la 1. ambivalenta. preferânduse retragerea din procesul instructiv.7-7. criteriile de diagnostic în copilarie sunt aceleasi ca pentru vârsta adultului. halucinatii.Rappot. cu o grava dezorganizare a personalitatii si deficit de integrare în ambianta (M. mai mult decât simpla memorare. Particularitatile vârstei mici fac însa ca. ajuta la evitarea problemelor generate de presiunea examenelor. evaluarea corecta a nivelului de abilitati ale copilului si plasarea în scoala cea mai potrivita. supravegherea si observarea atenta din partea profesorilor si a parintilor. Se impune prezenta unui examinator cunoscut. Când încep pregatirile pentru examene. de a trage concluzii. 1993). desi în timp. În conformitate cu sistemele de clasificare actuale (DSM IV si ICD 10). idei delirante. pentru ca se folosesc de memoria lor mecanica foarte buna. iar locul examinarii sa fie separat de al celorlalti. Green. progresiv cu maturizarea lor.5-4/ 10 000 sub 12 ani (W. incoerenta proceselor de gândire. 1998). formatia reticulara ascendenta. 4. abilitatea de a face conexiuni. la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala. Presiunea examenelor. 1989). ar trebui ferm descurajata manifestarea nediscriminativa a afectiunii sau încurajarea naiva a contactului fizic. dominate de discordanta ideo-afectiva.Lazarescu. scoarta frontoparietala si prefrontala. O parte din adolescentii cu tulburari autiste mai abili urmeaza scoli obisnuite sau speciale. care grupeaza un ansamblu de simptome asociate. Se vorbeste tot mai mult despre un model multicauzal în schizofrenie (M.faptul ca multi oameni duc o viata satisfacatoare fara a avea un partener sexual. Diagnosticul timpuriu. Unii se descurca destul de bine. autism. aparuta cu mult înainte de conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (J. tulburari depresive. iar la adulti de 0. o fata este vulnerabila si nu poate fi supravegheata tot timpul. Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa.Lyon. SCHIZOFRENIA ÎN COPILARIE SI ADOLESCENTA Schizofrenia reuneste toate starile mintale patologice cu caracter evolutiv. multe din tablourile psihotice sa nu satisfaca aceste criterii de diagnostic. asociata cu o dezvoltare cognitiva farâmitata. Când acestea se apropie. 1989): predispozitie genetica (vulnerabilitate a sistemului nervos central). altii urmeaza restul clasei în cursul primar doar aparent.

Simptomatologia este diferita în functie de vârsta-în faza productiva bolnavul vorbeste cu obiectele.transmisie noradrenergice. fiind prezente perceptiile iluzorice si prelucrarea fantastica a acestora. tendinta la izolare si autizare. Poate apare teama "transformarii" când copilul afirma ca el este un obiect si se comporta ca atare. înclinatia spre rationare morbida. sau chiar de la nastere: tulburari neurointegrative. actiuni obsesive. obsesii. 91 . scade jocul. impulsivitate. personalitate premorbida deviata. solilocveaza. Russel. Expresia copilului abatuta. apar tulburari alimentare si de somn. halucinatii. bizarerii. În experienta clinicii de profil din Cluj nu exista cazuri cu debut sub vârsta de 8 ani. ambivalenta afectiva). încercanata. Sub 12 ani în 80% din cazuri debutul este insidios. ambivalenta ideativa). înainte de 9 ani (Campbel. 1994). în faza prodromala si ramân. baraj în gândire. prin stilul negativ de relationare. tendinta spre fabulatie patologica si pseudodeliranta (la scolar). neologisme. apare ecopraxia. stereotipii verbale. fiind în concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare. 1986). Investigatiile pediatrice repetate nu aduc suport acestei pareri. momentul intrarii în faza psihotica este marcat de comportamente neasteptate. La copil simptomele pozitive din faza acuta sunt mai sarace. Pe fondul general al scaderii substratului emotional se îngusteaza interesele. Tablou clinic. cu discontrol afectiv (Asarnow. iritabilitate. iluzii. mericism). automatisme. ptialism. hipo/hipertermie. fie prin conflictualitate. limba saburala. se îngusteaza orizontul de preocupari. În continuarea fazei prodromale se descrie faza prepsihotica. tulburari de personalitate). disfunctie perceptiva. Faza prepsihotica. în majoritate. paratimii. alterari ale functiilor complexe ale psihicului consecutive disociatiei (autism. faza evolutiva distincta a bolii. Simptomele primare sunt tulburari ale asociatiilor ideative (degradarea cursului gândirii. Pentru schizofrenia perioadei de latenta (7-12 ani). Vârsta minima a debutului este diferit apreciata: 2 ani (Vrono. abulie. în activitatile neuromotorii si în adaptarea sociala. impunerea sentimentelor. hipotalamusului. Randamentul general scade. talamusului. deficiente în prelucrarea informatiilor din mediu si în atentie. care se reflecta negativ asupra neocortexului. furtul gândirii. copii interiorizati. duce la concluzia parintilor ca ar exista o suferinta organica. în faza reziduala. suferinda. fie unul restrictiv. personalitati dizarmonice sau boli ale parintilor. ambivalenta. ca simptome negative. apar frici. tulburari de gândire si afective. tulburari ale afectivitatii (indiferentism. formatiunii reticulare ascendente. Bleuler (1968) descrie în simptomatologia schizofreniei simptome fundamentale (primare) si simptome accesorii (secundare). apatie. Ulterior tabloul clinic va primi fie un contur expansiv. 3-4 ani (Aarkog. La prescolar halucinatiile lipsesc. stereotipii. de limbaj) si somatice: variatii ponderale. tulburari de tranzit intestinal. dopaminergice. Faza acuta (psihotica). cu o virare calitativa a functionalitatii psihocomportamentale. dupa puseul activ. mediu familial deficient fie prin modalitatea de comunicare cu copiii. gândire dirijata. cu caracter impulsiv. tulburari de memorie. Simptomele accesorii sunt psihice (idei delirante. slabesc conduitele instinctuale. defectuale. 1991). serotoninergice. bizare. explicând dificultatile de prelucrare a informatiei. Tulburarile psihice anterioare debutului psihotic al schizofreniei apar în copilaria mica. 1984). Faza prodromala. negativism. Tulburarile apar înaintea puseului acut psihotic. histaminergice si colinergice. au caracter rudimentar. simptome catatonice. rigiditatea gândirii. sunt mai putin conturate.

Semnificatiile obiectelor în modelul conectionist. furt al gândurilor. delir senzitiv de relatie. alte tipuri de delir si halucinatii persistente. Un model teoretic mai putin explicit a fost propus de Andreasen si Olsen. 3). alterare atentionala. comportament stereotip.Schneider împarte simptomele schizofreniei în simptome de rangul I (sonorizarea gândurilor. Conditia postpsihotica a unui pacient reflecta o reorganizare a fiintei lui în lume. A. B. iar tipul I o forma familiala de schizofrenie (cu un curs episodic). tipare complexe de activitate printre numeroaselor unitati neuronale care compun reteaua (P. Modelul conectionist (Jens S. 92 . Ceea ce Hafner si Maurer desemneaza ca element postpsihotic "cicatrice psihologica" este un produs bazat pe reorganizarea interconexiunilor retelei neuronale (la nivel clinic se asociaza cu o crestere a semnelor negative secundare). de exemplu o idee deliranta.Jorgen. fiecare neuron are multiple raspunsuri context-dependente si intra în cooperari diferite cu alti neuroni în producerea diferitelor continuturi mentale. Creierul ca sistem are capacitati de autoorganizare care sunt active în întreaga lui viata.Miller. transformarea prin iluzie. Episodul psihotic actioneaza ca o modificare profunda a experientei existentiale. Exista 3 consecinte intercorelate ale acestui model. bizarerii. care sunt relevante psihopatologic: 1). cu care pacientul trebuie sa se integreze în propria istorie. baraj ideativ. Tipul II (cu o crestere în timp a semnelor negative pâna la platou) a fost considerat non-familial (sporadic).. idei de influenta exterioara. Crow a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie: tipul I (dominat de simptome psihotice pozitive. Substratul oricarei activitati mentale este inseparabil de separarea lui continua si este astfel înradacinat în istoria organismului. abulie. L. negativ si mixt. tocirea si aplatizarea afectiva. 1994) propune ideea ca anumite capacitati mentale reflecta un anumit pattern global de activare a interactiunilor în ansamblul neuronilor. nu poate fi atribuit unei regiuni particulare a creierului. nu sunt reprezentari. tulburari ale gândirii formale) si simptome negative (aplatizare afectiva. (dominat de simptome negative a fost considerat a fi determinat organic-complicatii perinatale care au drept urmare o pierdere neuronala.Pierre. rigid). De exemplu.Josef. scaderea interesului scolar. nici nu poate fi conceput ca un semn al unei singure disfunctii. halucinatii auditive cu caracter contradictoriu sau de comentariu al comportamentului pacientului. bradifemie. S. apatie. printr-o cale care îi permite sa mentina sensul autocontinuitatii. comportament dezadaptativ. ambivalenta. perceptie deliranta) si simptome de rangul II (tulburarea proceselor asociative.Jens. vizualizabila prin metodele moderne de imagistica cerebrala). H. în care maxima simptomelor pozitive si negative ocupa poli opusi pe o scara comuna a simptomelor.K. derealizare. corelat cu o hiperactivitate determinata genetic a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice) si tipul II. delire. 1994. ca un model bipolar. Continutul constiintei. (S. 1994).Ey (1950) distinge simptome pozitive (halucinatii. inversiune afectiva. modificari de schema corporala. depersonalizare. hipomnezie. Ei împart schizofrenia în tipurile pozitiv. 1995). În aceasta conceptie simptomele pozitive sunt considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala mentine coerenta sa interna amenintata si autonomia prin modificarea contextului fiintei lui fata de lume. 2). mentism.Burns. sau halucinatie: aceasta noua forma a fiintei în lume este reflectia unei cai particulare a relatiei cu lumea expusa deja premorbid. pe când cel mixt ocupa aria dintre ele.

dominat de grimaserii. comportament perturbat. insuficienta experienta de viata. în general. Nu exista dovezi ale unei împartiri genetice/nongenetice corespunzatoare ipotezei lui Crow în originea schizofreniei.Mavreas. neglijenta pentru propria persoana. Capitolul F20 Schizofrenia include ca fenomene psihopatologice mai importante: ecoul gândirii. aparuta insidios. deseori greu de diferentiat de defectivitatea care poate coexista. cu o frecventa mai mare la sexul masculin. care este deja în stare premorbida. disfunctia lobului frontal. Studii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie indica faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interactiunii dintre riscul genetic si complicatiile obstetricale. heredo-colateral existând un procentaj ridicat atât al psihozelor.Gordon. În timpul episodului psihotic exista o crestere a ambelor simptome (pozitive si negative). sindrom microsechelar encefalopat. C. anergie fizica si are ca determinanti ipotetici accentuarea trasaturilor vulnerabilitatii schizotipale mostenite. posibilitatile de a reactiona la boala. hipotrofie staturo-ponderala. confera simptomatologiei un grad mai estompat. lipsa de stimulare psihosociala.T. diminuarea abilitatii de a simti. mai greu de recunoscut si tratat. Vulnerabilitatea autistica se considera si ea a fi manifestarea unei stari de configuratie a legaturilor interneuronale. fie sporadice. îngreunarea relatiei cu partenerii. dilatarea ventriculara cerebrala. altele pot apare sau creste ca o consecinta a episodului psihotic florid. retragerea în aparare. 1994). dar pentru cei mai mici. dismorfii. Componentele apatiei si abuliei sunt: diminuarea interesului si placerii. Schizofrenia grefata pe retard psihic. de a-si exprima dezechilibrul prin limbaj. lipsa de perseverenta pentru un anumit scop. 93 .Nici unul din modelele imaginate pâna în prezent nu sunt satisfacatoare din toate punctele de vedere. în conditiile unor antecedente personale patologice dominate de suferinta perinatala. se caracterizeaza prin debut la o vârsta mai mica. greu de desprins un anume nod cu semnificatie în delimitarea celor doua stari de anormalitate suprapuse întro maniera nefericita. vulnerabilitatea genetica si complicatiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. se accentueaza în timpul schizofreniei propriuzise) nu poate fi considerat un simptom al modelului medical în sensul în care icterul sugereaza o patologie a ficatului. efecte secundare farmacologice. particularitatile dezvoltarii cognitive. bizarerii. într-un tablou sarac.Oulis. pe când cele negative pot urma doua evolutii diferite: unele descresc pâna la un nivel stabil. formata istoric prin interactiunile dintre labilitatea specifica genetica si influentele mediului. precedând declansarea psihotica . 1995). Autismul (modalitatea particulara de relationare cu lumea. Unele simptome negative apar deja în stadiul premorbid. incapacitatea de introspectie. Încadrarea nozografica a schizofreniei în raport cu ICD-10 se face cu usurinta pentru vârsta pubertatii si a adolescentei. discontrol sfincterian. este. cât si al întârzierii mintale la rudele de gradul I. depresie postpsihotica. Caracteristicile comportamentului autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor ce nu vor dezvolta niciodata un episod de schizofrenie franca. Unele pot fi corelate cu tratamentul neuroleptic (C. corelatia dintre ele fiind mai mica la pacientii cronici în stare deteriorata si mai mare la pacientii neinternati. Semnele pozitive si negative nu sunt independente unele de altele. V.decompensarea (P. În faza de remisie simptomele pozitive sunt fie absente. limita redusa dintre real si imaginar. nefavorabila. incoerenta si stereotipie. Tabloul clinic este marcat de denivelare suprapusa peste deficitul initial.Stefanis. dar se refera la o anumita schimbare a tiparului de existenta umana. ambele descrescând în grade diferite spre sfârsitul episodului. Evolutia acestor cazuri.

pseudopsihopatic. aparute pe fondul unei bune dispozitii si dând impresia ca bo0lnavul se joaca cu propriile lui productiuni patologice. depresia. Schizofrenia simpla apare insidios. momente de agitatie catatonica. criteriul timp fiind cel care transeaza diagnosticul de cele mai multe ori. În capitolul F 25 sunt cuprinse tulburarile schizo-afective. cu manierisme. justificând diagnosticul de schizofrenie. influenta sau pasivitate. pe baza criteriilor de vârsta si de încadrare ICD-10. În primul rând se va face diferentierea între diferitele forme de schizofrenie. zborul si divulgarea gândirii. imposibilitate de a raspunde exigentelor sociale. tulburarile de comportament. Polimorfismul formelor de debut. Simptomele negative apar precoce (slabirea afectelor si abulie). remise chiar si fara tratament. Evolutia tulburarilor schizofrenice poate fi continua.1 Schizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbari afective. cu aparitia unui deficit progresiv sau stabil. F 20. depresiv sau mixt. psihoza schizofreniforma de scurta durata). demersul este cronic. caracterizat prin simptome negative durabile. perceptia deliranta. Comportamentul este iresponsabil. Diagnosticul diferential. incluzând simptome de schizofrenie asociate cu cele de tip depresiv/maniacal. Subcapitolele F 20. Subcapitolul F20. F20. unele simptome tipic shizofrenice fiind prezente aproape tot timpul. dupa mai multe astfel de episoade. dar care persista mai putin de o luna (acces schizofreniform de scurta durata.6. F 23. tulburarile cursului gândirii si simptomele negative. etichetate ca "tranzitorii". tipurile evolutive multiple fac dificil diagnosticul diferential al schizofreniei. fara predominenta neta a unui grup determinant de caracteristici diagnostice. însotindu-se cu un risc mare de suicid. episodica. negativismul. F 20. adesea cu caracter terifiant.2 Schizofrenia catatonica presupune prezenta modificarilor psihomotorii: hiperkinezia sau stupoarea.0 Schizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata prin prezenta ideilor delirante relativ stabile de persecutie.) ridica probleme de diferentiere în raport cu nevrozele.2.5. debutul se plaseaza în adolescenta. Personalitatea ramâne multa vreme nemodificata. schizofrenie cenestopata) si schizofrenia fara precizare. F 23. de scurta durata.1 Tulburarea psihotica acuta cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf si instabil. halucinatiile în care voci vorbesc sau discuta despre subiectul respectiv la persoana a treia. Debutul necaracteristic al bolii (pseudonevrotic. etc. asemanatoare visului. pentru ca. Tulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome psihotice relativ stabile. însotite de halucinatii auditive.gândurile impuse.9 cuprind alte forme de schizofrenie (accesul schizofreniform. La fel. F 20. diminuare globala a performantelor. Depresiunea postschizofrenica este un episod depresiv. se întâmpla la copii sa apara pusee psihotice repetate. schizofrenia sa între în drepturile ei oferind suport pentru 94 . Schizofrenia reziduala este stadiul cronic al evolutiei bolii. care pot fi de tip maniacal.8 si F 20. cu tulburari de comportament bizare. gândirea de3zorganizata si incoerenta. comportând profunde tulburari de gândire si experiente halucinatorii intens traite. psihoza schizofreniforma. F 20. Schizofrenia nediferentiata este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de schizofrenie din cele descrise deja. ideile delirante de control.4. survenit în cursul schizofreniei. pseudodepresiv. fara caracterul terifiant din forma paranoida. nu necesar reversibile (stare reziduala schizofrenica. sau poate comporta unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta. eventual prelungit. idei delirante. F 20. Vârsta debutului se plaseaza la adolescenta sau adult tânar. schizofrenie cronica nediferentiata). supunerea automata.3. la care se adauga o stare oniroida. halucinatii fragmentare.

paranoide. dificultatilor de socializare. confuz. Psihoza maniaco-depresiva este greu de diferentiat de formele hebefrenocatatonice: în schizofrenie depresia este mai monotona. semne neurologice. delirant oniric. Caracterul temporar la manifestarilor. Prognosticul rezervat este dat de: debut insidios. Spre deosebire de schizofrenie. integrare corecta. episod scurt. personalitatea prepsihotica (cea 95 . capacitatea de contact diminuata. ca urmare a cresterii sensibilitatii. catatonice. tablourile borderline mentin bolnavul ancorat în realitate. catatonic. Tot cu prognostic bun sunt asocierea bolii cu factori precipitanti evidenti. fara sistem de ajutor. Semnificatia unui prognostic bun este data de: debut acut. tabloul clinic (prognostic mai bun pentru coloratura afectiva. numeroase recaderi (H. Psihozele organice (epileptice. decompensarile psihotice se remit în scurt timp. lipsa factorilor precipitanti. rau în forma simpla). "ideologiei extravagante" nu trebuie confundate cu schizofrenia în absenta unor diagnostice de suport (simptome de prim rang). paraclinic). vârsta tânara a debutului. relatii sociale corespunzatoare. la copii cu intelect liminar.divortata sau vaduva. fara antecedente psihotice. suferinta perinatala. durata scurta. contracarând dezvoltarea intelectuala si formarea personalitatii). cu antecedente psihotice. simptome negative. în special în pubertate si adolescenta. treptat. infectioase) sunt sugerate de contextul clinic general (somatic. simptome predominant afective. ca si schizofrenia grefata pe retard psihic impune diagnosticul diferential cu insuficienta psihica primara unde aspectul global al nedezvoltarii. lupta împotriva acestor trairi este subminata si înlocuita treptat cu indiferenta sau adoptiunea deliranta a continutului trairilor. susceptibilitatii. vindecare sub tratament corect. sau dupa debutul bolii.stabilirea diagnosticului (si în aceste situatii criteriul de durata este cel care rezolva încadrarea diagnostica finala). trasaturi neorganizate. dar si de prezenta cofuziei si a halucinatiilor tactile. integrare deficitara. tot mai mic. caracter paranoid. rezultate corecte în munca. În formele cu colorit obsesivo-fobic fondul de tensiune psihica devine. persoana singura . iar euforia este mai putin transmisibila. toxice. traumatice. cu simptome negative-autism. casatorit. Pentru fiecare caz în parte în evaluarea prognosticului se iau în considerare: debutul bolii (bun pentru debut acut. remiterea fara defect. Prognosticul bolii este influentat de o serie de factori cu actiune înainte de debut. catatonic si paranoid polimorf). evolutie ondulanta. Copiii cu trasaturi schizoide de personalitate.Jackson. fara semne de regresie printr-un proces disociativ transeaza diagnosticul. sistem de ajutor. vârsta înaintata a debutului. Formele cu defectivitate mare si debut timpuriu. rezervat în cele hebefrenice. retard psihic. ofera cheia delimitarii de schizofrenie. relationare sociala insuficienta. sau vârsta mica. vârsta debutului (rezervat pentru vârsta mai tânara. Psihozele reactive se exclud prin legatura cu psihotrauma. personalitate anterioara buna. invalidarea este mult mai redusa. neurologic. logoreea merge spre disociatie si incoerenta. constitutia (mai rau pentru astenic si displastic). "autointrospectiei negative". evolutie cronica. episod lung. 1989). simptome pozitive. procesul morbid interferând cu dezvoltarea psihica a copilului. sexul (mai rezervat la cel masculin) si mediul de provenienta (mai bun pentru mediul rural). rezultate modeste în munca. lipsa remisiunii în trei ani. personalitate anterioara modificata. declanseaza cu usurinta decompensari psihotice ca raspuns la circumstante care solicita excesiv slaba lor capacitate de adaptare. Crizele de pubertate si adolescenta cu delirul "pretentiilor intelectuale".

cu durata mai mica de 2 ani si minima de 6 luni). Terapia antipsihotica se face cu neuroleptice în doze crescatoare timp de o saptamâna. la o persoana aflata sub evolutie subcronica în faza reziduala). remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom). sau însanatosire) si atipica. societatea intervin în evolutia bolii. Evaluarea functiilor intelectuale si cognitive. Evolutia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere. în cadrul unui program special de instruire. Evolutie. nivelul intelectual (nivelul intelectual redus se însoteste de deteriorari marcate). fie spre exacerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice. cronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice. Remisia si integrarea sociala. deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea. cronica spre defect).. cronica spre dementiere.schizoida are un prognostic rezervat). catatonie maligna. fiind primii care observa virarile comportamentale (X. Curând. cu mentinerea dozei în platou la nivelul tolerat de 96 . arata ca recaderile sunt dese în primii ani de boala. ereditatea (ponderea factorului ereditar la copil este cu atât mai mare cu cât debutul este mai precoce). subcronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice. Evolutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva. prietenii. Pacienti cu defecte reziduale ale personalitatii si remisie sociala pot fi încadrati în munci de menaj. fiind exclus temporar sau permanent de la îndatoririle casei. ondulanta (spre dementiere. acuta spre defect. permitându-li-se astfel sa actioneze iresponsabil. DSM IV contine criteriile de diagnostic ale Asociatiei Psihiatrice Americane si clasifica evolutia schizofreniei în: subcronica (perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua. munci de rutina. factorii precipitanti (favorabil daca exista factori somatogeni si psihogeni declansatori). reversibilitatea (totala sau partiala) fiind posibila doar în conditii afective si sociale deosebite. defect. desi nu în totalitate. expresii ostile. la o persoana cu evolutie cronica aflata în faza reziduala). pacientul realizeaza ca familia sa îl considera drept nebun si-l trateaza într-o maniera noua. cei cu defecte multiple impunând supravegherea continua. Rata recaderilor este mai mare în familiile în care rudele au aratat o înalta expresivitate emotionala prin comentarii critice. Rate recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el. prin furnizarea de informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative. Decesul poate surveni prin boli interne. pentru ca acestea stipuleaza faptul ca sindromul trebuie sa fie prezent timp de 6 luni înainte de a putea pune diagnosticul.Wang. diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere. cu pretentii scazute asupra lor. Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si este privita adesea de anturaj cu umor. sentimente aratate involuntar. lucru care poate avea implicatii legale. inclusiv alcoolul creste riscul recaderilor). cronica (durata peste 2 ani). Principii terapeutice. Alteori pacientii sunt tratati ca si copiii. consumul de toxice (consumul de droguri. Familia. 1994). Evolutia clasica este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativa. fie regresie. suicid (10% din schizofrenici mor prin sinucidere). Cele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de DSM IV.

Psihozele exogene. sau poate fi indirecta. organice. cât si în cea cronica. Se prefera Haloperidolul. sau secundara (traumatisme). între care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala.bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a dozelor ulterior. la care se adauga tulburari cognitive. constitutionale. Ripoleptul asigura un control mai bun al simptomelor pozitive. afective). Pe lânga reactiile psihotice. personalitatea sufera modificari semnificative. roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (Romparkin. fiind determinate de agenti psihotraumatizanti. îmbunatatind functiile cognitive si starea afectiva. tablouri psihotice în cadrul intoxicatiilor accidentale sau voluntare (alimentare. conative si de constiinta. Tratamentul neuroleptic clasic are efecte în special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele negative.. anxiolitice. Efectul sedativ este imediat. sau în diferite boli somatice (psihoze simptomatice). apar în cazul unor afectiuni organice cerebrale. 97 . la vârste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant. dar în egala masura si pe al celor negative. Modecate. În functie de tabloul clinic. dupa caz. lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor (A. 1979). cu administrarea unei fiole pe luna. dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent (2-3 saptamâni). La externare se administreaza preparate neuroleptice retard (Moditen. în formele agitate. schizofrenice. tot în decurs de o saptamâna. în aparitia lor un rol important joaca si particularitatile ereditare. PSIHOZE EXOGENE ORGANICE SI COMPORTAMENTUL ADICTIV Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome. Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita). sau. hipnotice. Efecte mai bune se obtin cu Clozapine si Rispolept. Clorpromazina. prin alterarea functiei diferitelor organe interne. Diazepam).Sârbu. La terapia neuroleptica se asociaza. influentând modul de manifestare si posibilitatile evolutive. Fluanxol). având mai putine efecte extrapiramidale. Desi cauza este de natura lezionala. exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive. la care se adauga psihozele exogene. de vârsta. Etiologie. care sunt psihogenii. comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica). de la distanta. atât în faza acuta. Apar astfel.

Psihoza epileptica poate îmbraca forme onirice. Incadrare nozologica. Psihoza azotemica (Marchand) este o forma clinica particulara în cadrul confuziilor postinfectioase. la vârste mici si febra mare a asa numitului "delir febril". cardio-vasculare (embolie cerebrala. Tabloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferential cu psihozele endogene sau reactive. digestive. migrena). tulburare metabolica neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip Nissl. tifos exantematic. recunoscute sau nu ca atare de bolnav (stare de halucinatie organica nealcoolica). teren si reactivitate individuala. Tulburarea deliranta (de alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante persistente sau recurente. descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au în comun o etiologie organica demonstrabila. survenind în absenta unor tulburari ale constiintei. cu declansare. insecticide. hipoxie. Se adauga tulburari neurologice si manifestari somato-umorale concordante cu etiologia posibila. endocrine. Tabloul clinic are o slaba specificitate etiologica. În acest capitol de încadreaza si dementele (vezi insuficienta psihica secundara). carente vitaminice. inclusiv în intoxicatiile acute sau cronice cu alcool. renale. tulburari endocrine. Evolutia poate fi acuta. Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio-cerebrale. în functie de situatie. de obicei vizuale sau auditive. sindrom amnezic (leziuni vasculare. hemoragie cerebrala. dar în subcapitolul "Alte tulburari datorate unei atingeri cerebrale. Psihozele infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica (febra tifoida. fiind influentat de natura leziunii. tulburari vasculare cerebrale. tulburari endocrine). caracter difuz sau circumscris. sau hormoni. obnubilare. salmoneloze). stupor. procese inflamatorii si de autointoxicatie. intensitatea ei. halucinator-delirante. electrocutare. tulburari psihice: confuzie. halucinoza (intoxicatie). dezechilibru acido-bazic. metabolice. O predispozitie demna de luat în seama se considera a fi pragul psihotic modificat. tumori. Tulburarile catonice organice se caracterizeaza prin stupoare sau agitatie (cei doi poli ai agitatiei psihomotrice putând alterna) si simptome catatonice. Cl). dezechilibru hidro-electrolitic intracelular (Na. Psihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice. sindromului amential. Include psihoza de alura 98 . sau alte boli somatice. sindrom demential organic (traumatisme cranio-cerebrale). delir (encefalite). imaturitate prin vârsta (Ghiran. unei disfunctii cerebrale si afectiuni somatice" (F06) sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala primitiva. ce pot fi acompaniate de halucinatii. maniera de interventie (acuta sau cronica). insolatie. durata de actiune a factorului cauzal. confuziei. conturându-se sub forma delirului. ciuperci. halucinozei. iradieri. arsuri. muscaturi de animale). mecanism patogenetic. oxid de carbon. Pot fi prezente halucinatii bizare. starii crepusculare. febra. sau meningoencefalitica. substante volatile. Patogenetic. sau o atingere secundara în cadrul consumului de substante toxice exogene. în capitolul "Tulburari mentale organice. dominând. anoxie). sindrom afectiv organic (stari gripale. Halucinoza organica include halucinatii persistente sau recurente. 1998). stari crepusculare (epilepsie). hipotermie. boli hepatice. hipertermie. inclusiv tulburari simptomatice". sau tulburari ale cursului gândirii. subacuta sau cronica. desi cauzele sunt multiple. mecanismele se pot sistematiza în: edem cerebral. catatonie (febra tifoida). Sistemul de clasificare ICD 10. dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul.medicamentoase.

În subcapitolul F05 (ICD 10) este cuprins "Deliriumul neindus de alcool si alte substante psihoactive". halucinogenelor. dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. Betia patologica debuteaza brusc cu agresiune si comportament violent. Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. informatii de la apartinatori). fie la nivel mental (episoade secundare consumului masiv de alcool). Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect în cursului anului precedent: dorinta puternica. exista însa un fond predispozant (psihopatie. sau a altor substante psihoactive si se manifesta prin tulburari ale câmpului constiintei. dipsomania. epilepsie. opioizilor. "Tulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive" (F10-F19) sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului. maniacale sau bipolare. inclusiv comportamentul datorat bolii. Triada clasica simptomatologica include denivelarea câmpului de constiinta si 99 . reactia organica. sindromul psihoorganic (acut sau cronic). Persoana este aparent sanatoasa. sedativelor. canabinoizilor. adictia la drog. Durata este variabila. convalescenta dupa boli debilizante). persistenta în utilizarea substantei în ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. Se poate declansa la cantitati mici de consum. a perceptiei. sindrom caracteristic de sevraj pentru substanta. ideatiei. tutunului. perceptiei. sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog în posesia pacientului. urina. Tulburarile de dispozitie (afective) organice se caracterizeaza prin tulburari depresive. provocate de o tulburare organica. Comune sevrajului sunt anxietatea. sindrom cerebral organic. sau leziunii cerebrale . Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului.Identificarea substantelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de sânge. sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta. Este consecinta întreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. hipnoticelor. Simptomele prodromale tipice includ insomnia. Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente. afectului si comportamentului (dezinhibitie sociala). cu gravitate între usoara si foarte severa. neglijarea placerilor si intereselor. hipomaniacale. dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consum. disfunctiei. cofeinei. dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie (agitatie confuziva) si prin prezenta starii onirice halucinator delirante. Potentialul infractional este mare. Include alcoolismul cronic. actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de constiinta. Intoxicatia patologica se aplica numai la alcool. frica. stare posttraumatica. Debutul poate fi precedat de convulsii. simptomatologia având tendinta de a se repeta în conditii similare. Cuprinde: starea de confuzie nealcoolica. semne si simptome clinice. tulburarile de somn. depresia. însotite sau nu de simptomatologie oniric-deliranta.schizofrenica din cursul unei epilepsii. Utilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la nivel somatic (hepatita dupa auto-administrarea injectabila de droguri). Cel mai adesea betia patologica se încheie printr-o coma. tremorul. toleranta la doze tot mai mari de substanta. Pe primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular. Simptomele somatice variaza în functie de substanta utilizata. comportamentului psiho-motor si ritmului veghe-somn. cocainei. memoriei. psihoza infectioasa. cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei. solventilor volatili. sindromul cerebral. cognitiei.

hiperactivitatea vegetativa. Sunt prezente delirurile. Sindromul amnezic se însoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de învatare a unui material nou. gelozia alcoolica. confabulatia poate fi marcata. tulburari psihomotorii (excitatie sau stupor). Se caracterizeaza prin halucinatii vii (auditive sau polisenzoriale). 100 . Tulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau substante psihoactive în sfera cognitiei. posibila confuzie. delir (paranoid sau persecutor). agitatia. grupeaza fenomene psihotice care apar în timpul sau imediat dupa consum. Tulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive. halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate senzoriala.confuzia. afectului. Tulburarea se remite cel putin partial într-o luna si total în 6 luni. precum si tremor marcat. afect anormal (de la frica intensa la extaz). Sunt incluse aici halucinoza alcoolica. personalitatii. Simptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea consumatorului. inversarea ritmului somnului. comportamentului care persista dincolo de perioada de timp în care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum. false recunoasteri. insomnia. paranoia alcoolica.

c. înainte de 18 luni de viata extrauterina. 2. deficienta mintala usoara. 0. a capacitatii de socializare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului în crestere. desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice. ale carei cauze au actionat în etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal.24% retardul mintal mediu si sever. intelectul de limita propriu-zis. Întârzierea mintala moderata.5-3% retardul mintal usor. 2. QI<20. Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare. cu caracter global si omogen. Ca notiune relativ recenta. retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara sprijin dinafara. pe care OMS doreste sa o impuna tuturor tarilor europene (CIM. Întârzierea mintala profunda. nu presupune practic viata psihica. deficienta mintala. 1998).RETARDUL PSIHIC I. dar al caror început de actiune s-a situat înaintea conturarii elementare a functiilor psihice. Încadrare nozologica Clasificarea actuala. înapoiere mintala (reala sau aparenta). 0. aliniatele F 70-79.06% retardul mintal profund). permanenta. Din acest motiv se poate împarti în trei subgrupe: a. IV. Întârzierea mintala severa. cu urmatoarele subgrupe: I. 3. Se subîmparte în: a. ci doar vegetativa.3% retardul mintal grav (0. disproportionata. ICD-10. corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare. QI=35-49. cu coeficientul intelectual (QI) care oscileaza între 50 si 69. corespunde imbecilitatii inferioare. codifica retardarea mintala la capitolul F (9). Aceasta forma de insuficienta. b. b. lipsita de progredienta. intelectul de limita prezinta un QI cuprins între 70-85. asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Ghiran. 15% din copiii cu deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal. debilitate mintala. II. Întârzierea mintala usoara. III. ca o retardare cu posibilitati de ameliorare. c. iar riscul de recurenta este de circa 20% când în familie exista un singur caz (printre rudele de rangul I) si creste progresiv cu numarul cazurilor 101 . Definirea conceptului Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala. arieratie mintala usoara. Întârzierea mintala usoara. Daca unul din parinti este cu retard mintal. riscul primului copil de a se naste cu insuficienta psihica este de 20% si creste pâna la 40% când ambii parinti sunt afectati (Takei. nu mai este considerata azi ca boala. 1994). 1995). Frecventa În urma cercetarilor OMS si UNESCO a fost gasita în populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de 7%. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie. a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe lânga cele psihice. aparuta odata cu încarcarea programelor scolare. QI=20-34. Chiar si în forma usoara. pâna la 3-4 ani ca vârsta limita în maturarea creierului. lipsita de orice posibilitate de ameliorare.

insuficienta cardiaca. cele mai comune sunt. ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos. 4. nasteri precipitate sau prelungite. Tendinta de agregare familiala a cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de mariaj asortativ. Boli dobândite în perioada postnatala ulterioara. epilepsie. vor duce la esec cognitiv. bolile genetice de metabolism. Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele în vârsta cu sindrom Down. În aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic. Asocierea poate fi directa. Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. suferinte circulatorii cerebrale. 1987). lezional. distocii de dinamica uterina. demonstrând existenta acestor modificari în creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni. Dintre cauzele cu actiune prenatala. emotionale. factorii sociogenici.(ajunge la 40-60% dupa 2-3 cazuri). microcefalia. asa cum se întâmpla în paralizia cerebrala. etc. gripa. hidrocefalia. afectiuni somatice severe (dispepsii. S-au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ 75-90% din retardatii sever care sunt institutionalizati (Crome. În urma unor studii de microscopie electronica. boli endocrine). complicatii post tuse convulsiva. carente alimentare prelungite. parazitare. indirect. prezentatii vicioase. în aparitia întârzierilor mintale. Creierul. 1972. a determinat intensificarea studiilor neuropatologice în trisomia 21. metabolice. determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata. varicela.. Shaw. Stern. alergii. cauze variate. înca fragil. cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile. Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice între neuroni. scarlatina. cei familiali. embriofetopatiile. bolile multifactoriale (în care exista si componenta ereditara). hidrocefalie. sau postinflamatorii. circulara de cordon. În primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa între 102 . bronhopneumonii. Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere pâna la schimbari minore de dezvoltare. vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. intoxicatii acute sau cronice. organogenetici. traumatisme cranio-cerebrale. Factorii psihosociali. hepatita. a unor factori externi. edematos. parotidita epidemica. sociali. displaziile neuroectodermale. ca si deficite senzoriale. poate suferi în urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite). S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. icter nuclear postincompatibilitate Rh. în sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal. genetici. defectele educative majore. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite în functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice în momentul actiunii ei. în ordinea frecventei: cromozomopatiile. actionând într-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central. Influente organice în retardul mintal Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. etc. dezechilibre hidroelectrolitice. Etiopatogeneza Cauzalitatea retardului psihic este complexa. Patologie conditionata prenatal. distrofie. Patologie dobândita postnatal Boli dobândite în perioada perinatala. instrumenta care. sau poate fi indirecta. La fel.

oricât au fost de bine îngrijiti si stimulati dupa vârsta de 3 ani. patologie importanta. Dupa un timp îndelungat de izolare ei vor prezenta înapoiere mintala. esec scolar. Melanie Klein descrie la copiii scolari asa numita "falsa oligofrenie".statutul social si nivelul intelectual. care au nevoie de o stimulare particulara în raport cu copiii normali. scadere rapida în greutate. carente alimentare. viciat. explicabila prin îngrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. plâns. toate neajunsurile din viata de fiecare zi asigurând o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor. îl cultivam. asa cum este. supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta în fata selectiei naturale. cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat). În plus. este descris de M. cu atât rezultatele medii la testele de inteligenta scad. care. timiditate. dificultati în stabilirea contactelor sociale. incapacitate de a retine cele învatate. insomnie. creând probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. Pe de alta parte. cum ar fi frica de esec. Pentru prescolari întârzierile mintale sunt cu 30% mai crescute în gradinite cu regim saptamânal. marcându-i. Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. fragilizându-i. crescuti de animale. într-o atitudine generala demisiva sau agresiva. Pe lânga retardul real. parasiti în padure. copiilor cu defeciente senzoriale. Se cunoaste "povestea" nefericita a copiilor-lup. Cea mai mare raspândire a retardarii mintale a fost gasita în mediile muncitorilor necalificati. fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus. Perturbarea puternica 103 . au ramas într-un stadiu animaloid de dezvoltare. cu infantilism caracterial. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti în leaganele de copii. care consta într-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi. cu facies inexpresiv. în favoarea primei. Alcoolismul cronic familial este un factor major de sociogenie. demonstrând ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile. inhibitie pâna la mutism. corelatia apare abia de la 3 ani. orfelinate. cautat în etipatogenia handicapului. Este vorba despre un sindrom de întârziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor înca din primele luni de viata si crescuti în spitale. Dupa 5-6 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale.Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata. si-l ducem cu noi în viata. exista modelul familial de care ne desprindem greu. Cercetari românesti au relevat diferente semnificative între dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptamânala. Aceste familii înghesuite în locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate. Cu cât familia are mai multi membri. instrumentale. unde exista o mortalitate infantila crescuta. care la rândul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective. Spitz afirma ca atunci când despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani apare "depresia anaclitica": tristete. tulburari comportamentale. stereotipe. Descurajarea duce la dezgust pentru studiu. problematica deprivarii materne este scoasa la lumina înca din 1943 de Goldfarb. El este cel care genereaza conflicte. anorexie. deoarece în familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu înrautatirea conditiilor de educatie. frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor în fata unui rezultat slab. copiii devin pasivi. Anglosaxonii au facut studii riguroase. la pierderea apetitului normal pentru învatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. apatici. Acest capitol. Raspunsurile lui sunt nesigure. cu tulburari emotionale. si 1945 de Spitz si atât de atent descrisa de Bowlby care introduce si termenul de "hospitalism". conditii sociale defavorabile.

nevrotice. care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a trai. 104 . exagerând anxietati în situatii torpide. Retardul psihic este global. Tablou clinic Simptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei. Tipul eretic este dominat de neliniste. curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. Pot apare: deficiente de auz. statura mica sau crestere exagerata. miscari stereotipe. adesea intricata. de vedere. al vârstei cronologice. organelor interne. modificari de forma si continut ale cutiei craniene. psihopatice. de intensitate variabila. crescând expozivitatea în cazul celor eretici. severa si profunda. la care se poate adauga si intelectul de limita. agresive. tendinte clastice. 5. excitabilitate crescuta.1. al intensitatii. semne de focar. de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. sau de suprapunerea factorilor favorizanti. pedagogie diferentiata. modificari trofice. criteriul sociabilitatii. stângacie motorie. Indiferent de etiologie. în general. de agresiune. uneori chiar reactii psihotice. al formelor etiologice de manifestare.a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu. tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare: 1. deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament. incapacitate de a se concentra în directa unei activitati cu scop. Conduita este particulara. Important din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara. încurajare. sexuale. Uneori se va ajunge pâna la delicte materiale. coloanei vertebrale. hipochinezie. 5. 2. De aceea. dependenta de anturaj. explozii afective. pentru a nu face erori de diagnostic. Intensitatea retardului psihic. sau conducând la aparitia timiditatii. mergând fie pe linie eretica. predispozanti si determinanti într-o maniera în care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei. el presupune o ramânere în urma a dezvoltarii personalitatii fata de normalul de vârsta. de vârsta cronologica la care este examinat cazul. ochilor. buzelor. palatului dentar. anomalii ale nasului. Tulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare când insultul actioneaza mai precoce. simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual. moderata. extremitatilor. fie pe cea torpida. Este caracteristica dependenta psihica de instincte. impulsivitate. pot exista implicatii de ordin somatic. Cauzalitatea retardului psihic. ridica de multe ori probleme legate de un determinism initial si de agresiuni ulterioare care înrautatesc nivelul cognitiv individual. Aprecierea lor se face. 3. Tipul torpid se caracterizeaza prin apatie. creativitatea. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale întârzierii mintale: usoara. comun tuturor gradelor de intensitate. automate. viata este saraca. vârsta mintala. Tocmai datorita slabei posibilitati de adaptare. În functie de vârsta la care s-a instalat deficienta. de activitatea endocrina si vegetativa si nu de spontaneitatea. inertie. afectivitate. abdomenului. mobilitate excesiva. excitabilitate scazuta. în functie de coeficientul de inteligenta. Interventia neadecvata a celor din jur amplifica tabloul clinic.

fara acces la abstract si logic. Vârsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu cea a copilului între 7 si 10-12 ani. paralizii. Pot termina. legata de concret. Chiar daca diagnosticul a scapat anterior. Sunt descrise si modificari caracteriale de tip epileptic: lentoare. În unele sindroame malformative. Cu toata stradania si cu ajutorul celor din jur. 5. De aceea se impune urmarirea în timp a acestor copii si eventual tratament corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor. sechelaritatea postmeningoencefalita. semnificând masura în care un individ se asociaza si interactioneaza atât în societate în general. Retardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate. memoria mecanica. tulburarilor de personalitate. Întârzierea mintala usoara. Pe de o parte cele simptomatice caracteristice bolii. nestatorniciei. cu tendinte explozive. stângaciei.1. vâscozitate în gândire si limbaj. atentia instabila. Deficientele în domeniul comportamentului social al handicapatilor se datoresc în mare parte esecului conditiilor de mediu existente în mentinerea si dezvoltarea lui. acesti copii nu pot promova clasa în conditiile unei exigente corespunzatoare. Insuficienta este mai pregnanta în domeniul capacitatilor intelectuale. recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara. afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. Viata instinctiva este dominata. gestice. sunt sarace. actionând ca elemente de executie sub supravegherea atenta a altor persoane. în conditiile unui învatamânt special. cum ar fi memoria mecanica. Majoritatea cazurilor reusesc sa se încadreze într-o activitate productiva. gândirea elementara. cât si în mediul sau familial (V. iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca fiinta sociala. Comportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului în care se afla si de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic în contact. muzica. Capacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta sociala. fac din ei unelte de executie în mâna unor delincventi psihopati. pareze de tip spastic. posibilitatea scolarizarii în scoli ajutatoare. Insuficienta în domeniul reactiilor afective de tip superior. extrapiramidal. mai ales a sentimentelor etice.1. mai putin în cel al functiilor afectiv-volitive si numai arareori exista o simptomatologie somatica. este evidenta la adolescenti. devotament. prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce în momentul suprapunerii crizelor epileptice. neîndemânatice. caracterului greoi în gândire si activitate. adesea. Gratie capacitatilor psihice scazute. traumatismul cranio-cerebral. opt clase elementare. Suferinta umana se exprima prin doua categorii de manifestari. inegalitatea în dezvoltarea functiilor psihice. alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare. dispozitia si excitabilitatea exagerata. QI=52-67. Perceptia lor este mai putin exacta. Miscarile voluntare. afectiv prezinta o labilitate marcata. irascibilitatii si tendintei la reactii primitive. de exagerari sau pervertiri. S-a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica pâna la 54% din totalul retardarilor profunde si pâna la 16% din cele usoare. neîndemânarii. instabilitatii. urmate de o scoala speciala. este posibila dezadaptarea si lipsa de 105 . pictura. Pe fondul capacitatilor insuficiente se întâlnesc si achizitii normale sau formal exagerate. suferinta perinatala.În proportie de 35% din cazuri s-au descris tulburari neurologice de motricitate. morale. existând o capacitate elementara de insertie sociala. cu valori intelectuale bune.Ghiran). talentul la desen. Dizarmonia.

superficiali în achitarea obligatiilor scolare. Copiii cu intelect de limita se comporta satisfacator pâna în clasa a patra. Sunt greoi. În perioada de adult vârsta minima corespunde copilului de 3 ani sub raportul dezvoltarii limbajului. sunt lenti. comparabil cu cel al anteprescolarului. la comiterea unor delicte. sunt incapabili sa se autoconduca. cersetorie. Pubertatea se instaleaza tardiv. cu existenta predominant vegetativa. Îsi schimba mereu locul de munca. în general. 5. Dupa îndelungate exercitii pot însusi deprinderile de autoservire (spalat. sau dimpotriva. iar insertia sociala este practic imposibila. Viata lor psihica se limiteaza la reflexe neconditionate. instabili. forta musculara scazuta. disforici. fie de pervertire. afectuosi). fapt care nu permite instructia. Somatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea rezistentei organismului si la o viata scurta. sunt indiferenti la stimulari exterioare. Afectiv. se pot înscrie fie pe linie eretica (egoisti.1. posibilitatile de abstractizare sunt modeste. tendintele impulsive agresive duc. stângaci. Slaba capacitate de inhibitie.3. cu tendinta la reactii explozive. Chiar si în clasele primare acesti copii s-au evidentiat prin tulburari dislexice. se autoservesc la nivel elementar. Nu se pot autoservi. odata cu cresterea complexitatii materiei supusa învatarii. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli. necesitând ajutor sustinut din partea familiei.4. automate. disgrafice. nu au perseverenta în munca. Pubertatea nu se instaleaza. Operatiile de gândire se desfasoara cu dificultate. sunt neîndemânatici. sau torpida (docili. manânca necontrolat. Limbajul lor verbal este sarac si defectuos. pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social. stupida. limbajul scris nu este posibil. ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii cerintelor scolare si sociale. 5. dar din clasa a cincea încep sa întâmpine dificultati. Intelectul de limita a fost de curând individualizat. cuprinzând cazurile cu QI între 20 si 51 sau partial educabile. sunt capabili eventual de afecte patologice. de cele mai multe ori repartizându-se în camine-spital. Nu recunosc rudele.1. cu ura înversunata pe cei din jur). a exigentelor si a gradului de abstractizare impus de cunoastere. nu plâng. 5. Întârzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu QI mai mic de 20. vagabondaj. Pot fi încadrati într-o activitate productiva de obiecte de uz casnic.1.rezistenta a individului la conditiile profesionale. Coeficientul intelectual este cuprins între 68-85 (dupa unii autori 90). limbajul presupune numai emiterea unor sunete nearticulate. Sunt neinstructibili scolar. cu tendinte auto si heteroagresive. discalculice. labili afectiv. iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare. Încadrarea în familie nu este posibila. îmbracat. au dificultati de mers. în caz de nesupraveghere. paralel cu comportamentul. dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de satisfacut. fiind capabili sa-si întretina igiena personala. Expresia fetei este îndobitocita. vârsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport. lipsite de sens. rautaciosi. Întârzierea mintala moderata si severa reprezinta aproximativ 20% din totalul retardelor. Încadrarea lor se poate face în camine-scoala si vizeaza însusirea unor deprinderi elementare si a unor operatii simple de munca. Miscarile sunt stereotipe. nu râd. prostitutie.2. 106 . Majoritatea sunt încadrati în familii. se plânge de nedreptate. autoalimentare).

În aceasta etapa de vârsta asistenta este prevalent medicala. pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice. ridica probleme deosebite de încadrare în cazul vârstei mici si a handicapului modest. diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru încadrarea lor corecta. dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s-a considerat încheiat. bronho-pneumonie. De aceea. 1994). impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate. dar si de noile cerinte adaptative. între diferitele forme ale retardului psihic. afectiuni gastro-intestinale prelungite. iar asistenta devine prevalent sociala. etc. achizitii si cunostinte. incapacitatea de a se adapta social. cu posibilitati de recuperare odata cu însanatosirea somatica. 107 . Între 6 si 7 ani. diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur si considerat ca o eroare înainte de 6-7 ani.2. de încadrarea în câmpul muncii. constituie argumente importante pentru diagnostic (Dyrborg. evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (QI. Din perspectiva cronologica. inferioritate. se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala. la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale. Cu cât vârsta cronologica este mai mare. Datele de anamneza care releva prezenta întârzierii în dezvoltarea psiho-motorie si a limbajului. într-un ritm evident inferior normalului. de stabilire a relatiilor cu sexul opus. Retardul.Insuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate. noile cerinte de încadrare sociala. aprecierea psihomotricitatii). 1996). usor de stabilit la copilul mai mare. înca din primii ani de viata. Diagnosticul. biologice. în contextul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii. pot determina oprirea sau regresul psihomotor tranzitor. Afectiuni somatice diverse: tusea convulsiva. Pe lânga o anamneza foarte amanuntita si un examen clinic complex. în primul rând. vârsta mintala.. rahitism grav. Dupa 16 ani. tomografie computerizata. Ca adulti. electroencefalograma. de satisfacere a obligatiilor militare. a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. a interesului scolar. acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala. Diagnosticul diferential se impune. când si posibilitatile terapeutice sunt depasite. Insuficienta psihica secundara (dementa). examinari genetice. diagnosticul mai sigur si invers. Cerintele scolare impuse copiilor dupa 7 ani fac posibil diagnosticul cu usurinta. la scaderea nivelului aspirational. nivel de dezvoltare al limbajului. tabloul clinic este diferit si impune exigente diagnostice particulare. Cronologie. Diagnostic pozitiv si diferential Pentru stabilirea cât mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de vârsta. 6. parazitologice. imunologice. La examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psihomotorie. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei. 6. disproportia între vârsta mintala si cea cronologica este mai mare. usureaza mai mult diagnosticul. iar asistenta devine prevalent instructiv-educativa. depistarii microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului (Rutter. distrofie. scolar si profesional corespunzator vârstei. etc.

precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile emotionale. dislexie. de tulburari afective asociate si de posibilitatile concrete de încadrare. Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea încadrarii în familie si în societate. motorii sau afectiv-comportamentale. 7. pot întuneca prognosticul. medii subculturale. Forma clinico-etiologica. Reusita profesionala nu implica gândirea verbal-logica. Capacitatea de a se dezvolta si de a-si însusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. mediul subcultural. în discordanta cu performantele lui. absenta (la investigatiile paraclinice) a unor semne evocatoare de leziuni cerebrale organice. nu pot valida posibilitatile potentiale. Evaluarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala. întrucât motivatia în procesul muncii este mult mai puternica si adecvata. atitudinea hiperprotectiva. Se face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie (copii abandonati. spitalizati îndelung). simptomatologia somatica polimorfa. abandonul. în anumite conditii si cu anumite limite. Integrarea deficientului mintal într-un 108 . disgrafie. atitudini. dupa traume psiho-afective. motorii. reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama în aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu întârziere mintala. jocul bizar. mergând spre ameliorarea tabloului clinic. cu tulburari mnestice secundare. precum si factorii neintelectuali de personalitate (motivatii. tulburari de spatialitate. dislalie. S-a observat ca randamentul în munca a deficientului mintal este mai bun decât prognosticul scolar. pot apare si în diferite forme de hospitalism. discalculie. senzoriale. de asemenea cei cu tulburari emotionale. de angajament cu care familia consimte sa se implice în actul terapeutic. ea depinzând de o multitudine de factori: cantitatea si calitatea resurselor intelectuale. existenta unor afectiuni între care epilepsia este cel mai frecvent întâlnita. metodele terapeutice utilizate. ea are posibilitati de recuperabilitate. dar cu nivel intelectual normal. privatiuni de joc. ci depinde mai curând de instabilitate. Faciesul inteligent al copilului. a maladiilor somatice cronice. de limbaj si emotional-volitive. fizice. încarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva. aparitia simptomatologiei dupa un interval de dezvoltare normala. permit orientarea spre diagnosticul de psihoza. lasând impresia unui retard aparent.Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie. Disritmiile dezvoltarii pot fi: constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere. Adaptarea profesionala nu este în functie strict de coeficientul de inteligenta. ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii. tulburarile neurologice asociate. Prezenta unor deficiente senzoriale. Valorificarea optima a posibilitatilor de dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine. senzoriale. atitudinea rejectiva. Evolutie si prognostic Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta.) care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa în parte deficienta mintala a individului. etc. înseamna ca. severitatea handicapului mental. Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei. Psihozele infantile (autismul Kanner si mai ales autismul atipic) ridica probleme diagnostice. ambliopie.

colectiv de munca depinde si de particularitatile colectivului. Metode de instructie. Techirghiol). ameliorarea metabolismului cerebral.liminarului (scoala normala). 8.1. Familia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie.5. sa continue actul terapeutic în conditiile situatiilor cotidiene. de atitudinea de întelegere. fizioterapie.2. în functie de parametrii deficientei: 8. interventii chirurgicale (tenotomii). pe lânga terapia antispastica. Educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie. maistri. Educatia fizica. 109 .1. Tratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice. 8. Parintii trebuie ajutati si învatati sa accepte realitatea.3. însusirea deprinderilor de autoservire si munca. ei au avantajul unor raporturi mai naturale si a unei comunicari mai complexe cu acesta. cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare. endocrinolog.1. Tratamentul medicamentos vizeaza: 8. asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime. familia. Corectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate. 8.întârziatului mintal usor (scoala speciala ajutatoare). educatordefectolog. 8. . kinetoterapeut. 8.1.1. Ei vor fi deprinsi (fara a neglija pe ceilalti copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu schema terapeutica.3. Principii terapeutice Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru. ca mai ales la copilul mic. adaptate deficientelor motorii. în conditiile implicarii nemijlocite a familiei.3. neurolog. Psihostimulare. Încadrarea familiala.1. 8. dar si în scoli speciale pentru deficienti si în spitale. cure balneare în sanatorii specializate (Oradea. În diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama în special de gradul handicapului si structura resurselor existente. Prognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale (posibilitati de autoservire. însusirea unei meserii pe care sa o poata profesa într-un grup social organizat). logoped. ionizari. Obiectul terapeutic principal consta în stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile. diferentiate si individualizate. Deficientele motorii necesita. gimnastica medicala sistematizata. motorii sau emotionale. 8. masaj galvanic. Tratamentul specific este posibil doar în unele situatii particulare cum ar fi: hipotiroidismul congenital. în special senzoriale.3. cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare. fetopatia toxoplasmotica sau în unele boli genetice de metabolism (fenilcetonuria. scris. Educatia intelectuala: citit.1. include programul de scolarizare al: . roborare. stiut fiind. cresterea posibilitatilor de memorare.3.1..4. galactozemia. 8.2. Pedagogia este eficienta nu numai în scoli de masa. calcul. Tratamentul bolilor somatice asociate. 8. de ajutor si cooperare pe care o au ceilalti fata de el. Ea vizeaza.3. pediatru.). psiholog. etc.2. aplicate precoce cu perseverenta. de eventualitatea existentei unor deficiente asociate. formarea unor deprinderi de munca. 8. Terapia manifestarilor convulsivante epileptice. mediind astfel. procesul de socializare.

screening-ul se face numai în regiunile cu risc crescut si s-ar impune extinderea lui în populatia generala. cu incompatibilitate Rh sau de grup.4. indicate în terapia deficientului mintal. galactozemia. În cadrul acestor masuri se înscriu: grija pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. insalubre si mediului familial instabil. 8. dispensarizarea gravidei. dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal. institutionalizare. Atitudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale. în functie de gradul handicapului. consultul si sfatul genetic).8. organizata si dirijata de catre societate si urmaresc depistarea si îndepartarea tuturor factorilor de risc. Aplicarea sistematica a unor programe de educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavantajate cultural si altor copii cu risc crescut de interesare neuropsihica. Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 40 de maladii metabolice ereditare. Fenilalaninemia se determina prin testul Guthrie dupa ziua a 3-a de viata. Screening în masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face în mai multe regiuni ale tarii. în special enzimopatiile si hemoglobinopatiile. Exista comisii de diagnostic si triaj care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel judetean. tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului. se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda Beutler-Baludo (se efectueaza din sângele din cordonul ombilical). fetoscopia. 110 . La aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini patologice. Diagnosticul antenatal are o importanta mare în depistarea unor afectiuni. în Suedia. S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa în clasele sociale inferioare.3. 9. orientarea spre o forma de învatamânt corespunzatoare. deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei. Ele se constituie ca o actiune cu caracter general. social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial. orientare profesionala.5.4. vaccinarile. Profilaxie Caracterul de deficienta ireversibila a întârzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. Pentru depistarea hipotiroidismului. preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale. Educatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei. testarea biochimica si testarea moleculara.3. subculturalitatii. anencefalii. amniografia. a dus la reducerea semnificativa a prevalentei întârzierii mintale usoare sub 1% fata de media internationala de 3-5%. În alta boala metabolica. Se fac testari neonatale în maternitati pentru depistarea unor boli. Ultrasonografia poate determina dupa saptamâna a 14-a de viata intrauterina diametrul biparietal evidentiind microcefalii. locuintei necorespunzatoare. odata cu cresterea aportului de proteine alimentare. 8. hidrocefalii. amniocenteza. nou-nascutului si a copilului. Ele supravegheaza acordarea ajutorului material cuvenit prin lege. Educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala în vederea integrarii socio-profesionale. etc. Metodele des folosite sunt: ultrasonografia. încadrare în munca. inclusiv în Cluj. testarea serica materna.

de etiologie. vârsta. dismnezie (mai bine conturat în procesele expansive cu evolutie lenta si în leucoencefalita limfocitara). cu o insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale. Spre deosebire de retardul psihic primar. de nivelul atins în dezvoltarea functiilor psihice. calculul. coerenta si continuitate. personalitatea devine lipsita de unitate. scaderea capacitatii de concentrare. Cazurile severe de epilepsie duc. igiena personala. pot duce la aparitia sindromului demential. în functie de agentul etiologic. capacitatea de a învata. suferintele circulatorii cerebrale. alimentarea. dar momentul actiunii insultului este diferit. îmbracatul. Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala. care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara în discordanta cu posibilitatile prezente (oscilante între retardul usor si cel profund). în cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit. irascibilitate. excitabilitate. Etiologia este. În encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva. Dementa produce un declin apreciabil în functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale cum ar fi spalatul. medicamente). bolnavul uimind. traumatismele cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica). asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal. Tablou clinic Simptomatologia este polimorfa. anturajul prin raspunsuri la stimuli. terenul pe care se dezvolta. Prin pierderea calitatilor anterioare. alcool. oxid de carbon. Tumorile cerebrale. gândirea. Tulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate. de obicei de natura cronica sau progresiva. labilitate afectiva. limbajul si judecata. în mare parte. Ea se datoreaza unei boli a creierului. întelegerea. din loc în loc. progresiunii procesului de degradare a personalitatii. în functie de vârsta la care se instaleaza degradarea. inclusiv excretia. intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci. în care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare. înrautatirii tabloului clinic. Tabloul clinic se compara cu aspectul unui cer înnorat pe care apare. encefalita subacuta Van Bogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic. orientarea. 111 . în cel secundar exista posibilitatea agravarii. În traumatismele cranio-cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale. Infectiile (meningoencefalite). câte o portiune de cer senin. la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. INSUFICIENŢA PSIHICA SECUNDARA Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa încheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. insuficienta endocrina. alergiile. incluzând memoria.O alta forma a profilaxiei este sfatul genetic. Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. în timp. În sifilis (paralizia juvenila progresiva) sindromul demential este primul semn. encefalita demielinizanta difuza Schilder-Foix. uneori.

cerebeloase. miscari coreo-atetozice). aparitia ei nu este exclusa la vârste mici. sau crize epileptice. de a memora sau de a evoca cele memorate. a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv. lentoare.1. conducând în 1-2 ani la deces. F. strabism. anticorpi).4. dificultati în rezolvarea problemelor si la citit. fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida. investigatiile 112 . pierderea initiativei. încetinirea vitezei de asociere.1. incontinenta afectiva. boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus. hiperreflexie. posibila ataxie. datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta). rezonanta magnetica nucleara. Încadrarea nozologica actuala. pierderea interesului pentru scopuri mai înalte. împreuna cu entitatile corespunzatoare vârstei adultului. Dementa vasculara are debut acut. Dementa în boala cu virusul imunodeficientei umane dobândite (HIV) se caracterizeaza prin tulburari mnestice.02. incapacitatea de a sesiza situatiile noi. proteinograma. însotita de simptome extrapiramidale (tremur. Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomandându-se diferentiat. Pot fi semne majore (piramidale.00-F. Dupa 4-5 astfel de episoade. slaba capacitate de concentrare a atentiei. Ca simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. scaderea atentiei. incapacitatea de a dispune de cunostintele acumulate pâna atunci. devastatoare. apraxie. cu evolutie acuta. nervi cranieni). evolutie subacuta. etc. care ar putea include si problematica vârstei de dezvoltare sunt: F. determinari sanguine (probe inflamatorii.. copil infectat cu virus HIV.Sindromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernamântului si a criticii. electroencefalograma. agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore.0. Avem în evidenta un astfel de caz. extrapiramidale. dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze. fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central. sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa. Tulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor. VDRL. analize toxicologice.02. nistagmus. caracteristica electroencefalografica de tip trifazic. tomografie computerizata. apatie. în conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si Problemelor de Sanatate. imposibilitatea de a sesiza esenta unui fenomen. reducerea spontaneitatii. pierderea vederii. hemoragie. îngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil.09. cu debut de obicei la vârsta mijlocie si înaintata. de a prevedea consecintele unei actiuni simple. debilitate motorie. Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva. lipide. examen complex al lichidului cefalorahidian. colesterol. Conform clasificarii acceptate de Organizatia Mondiala a Sanatatii. examen oftalmologic. embolii. insuficienta psihica secundara se codifica în capitolele F. editia a zecea (ICD-10). retragerea sociala. fara a se specifica. Tulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. în masura sa ne orienteze pornind de la suspiciunea etiologica initiala. radiografii craniene în diferite incidente. numai la propriile necesitati fiziologice. dozari hormonale. în functie de caz si de rezultatul examenului clinic. tratate simptomatic (între vârsta de 7 si 9 ani a baiatului). "Tulburarile mintale organice inclusiv simptomatice". F. distonie neurovegetativa). rigiditate.

Dementa care însoteste tumorile cerebrale poate apare în contextul unui acompaniament clinic variabil. hipercalcemie. calcificarea ganglionilor bazali. se instaleaza o stare generala alterata. pretentiosi. La iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie. surditate) si de limbaj (dizartrie. include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon. În evolutie apare un sindrom piramidal bilateral. tulburari de somn si alimentare. Computer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. cum ar fi vorbirea. deficit de vitamina B 12. cu disociatie albumino-citologica. Urmarit evolutiv. epilepsie. chiar daca supravietuirea va fi asigurata. F. paloare. deficienta în starea psihica poate persista ca o stare reziduala.07. lipsiti de elasticitate. microcefalie. tulburari de echilibru. afazie. apoi coma. egocentrici. Indiferent de natura toxicului. Sunt greoi în gândire. apatie sau iritabilitate. aderenta. sau anumiti centri importanti. uneori grava. surditate. Boala debuteaza în jurul vârstei de 5-12 ani cu afazie. în procesele expansive cerebeloase si de ventricul IV pe lânga tulburarile starii de constienta. apare o denivelare psihica. Simptomele difera de la un individ la altul. cele mai putin fixate. vâscozitate. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii. marcati de tulburari de limbaj si stereotipii. tripanosomiaza. varsaturi. dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. disfunctii neurologice reziduale (paralizie. episod psihotic acut. Sunt copii egoisti.de laborator depisteaza infestatia HIV. caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare. hipertonie. În lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. Atinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. obnubilare initiala. cu oxid de carbon. bauturi alcoolice. acalculie). hemiplegie. fara caracter familial. iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. de creativitate.8. hipertermie. în aceste cazuri degradarea este stationara. edem papilar. Boala este letala. hiperreflexie. afazie). convulsii. ciuperci (Amanita muscaria). hipotiroidismul dobândit. Proteinele sunt crescute în lichidul cefalorahidian. Cele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de învatare). sunt crescute si gammaglobulinele. în functie de vârsta si de agentul infectios. F. tulburari cardiovasculare. apare în fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva.02. cu accese de furie la frustrari minore. In ICD se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV. apraxie. degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson). Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. Dementa în alte boli specificate. deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire. Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase. 113 . Când operatia afecteaza difuz creierul. Regresul poate fi reversibil.1. hipotrofie staturo-ponderala. Neurologic se instaleaza tremor. Se caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare. copilul progresând din nou dupa interventia chirurgicala reusita. tulburari senzitive (cecitate. Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza. clasificate în alta parte. Somatic exista o micropoliadenopatie generalizata. controlul sfincterian. Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente înca din copilaria mica.

cât la greutatea în achizitionarea de noi cunostinte si în utilizarea celor vechi. iar anticorpii antirujeolici sunt prezenti inconstant. iar decesul survine prin intercurente (rezistenta generala a organismului este scazuta). În faza terminala. generalizate. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic). Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului. Aceste simptome se însotesc de depresie sau anxietate. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte. unul pentru sindromul psihopatologic. hemiplegie. cu evolutie progresiva spre dementa. iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare în 2 ani de la debut. de cele mai multe ori nu este vorba de un regres. de regula. Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului. Este rar întâlnita astazi. emotivitate crescuta. În cazul paraliziei juvenile progresive. nu mai poate fi mobilizat din pat. dispraxie. dificultati de concentrare. în majoritatea cazurilor. cu tulburari comportamentale pe primul plan. În cazurile usoare. incluzii virale intranucleare în neuroni si în celulele gliale. În lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute. oboseala. rarefactie a neuronilor corticali si glioza. Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar. Clinic se descriu modificari caracteriale. 114 . apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie. bolnavul devine gatos. intoxicatiilor. în jurul vârstei de 8-14 ani. Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker). Evolutia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. prevenirea traumatismelor. iritabilitate. a encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv pâna ajunge globala. celalalt pentru tulburarea de fond. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar decât tulburarile psihocaracteriale. cel putin teoretic. inclusiv simptomatice" se specifica faptul ca. apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee. ablatie chirurgicala a proceselor tumorale. În aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi. Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica. ci de o oprire în dezvoltarea psihica. performante intelectuale reduse. insomnie. Ca îndreptar diagnostic pentru capitolul "Tulburari mentale organice. Este încadrata în bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. localizata la nivelul sistemului nervos central. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 6-7 ani de la infectia primara rujeolica si apare. Apar mioclonii axiale. reducerea tolerantei la stress. acest gen de patologie poate debuta la orice vârsta. În sânge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28. manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice. În intoxicatii evolutia poate fi relativ stationara. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente. ameteala. exista riscul agravarii dezadaptarii socio-familiale. alterari ale memoriei.Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert are un determinism viral. Este necesara. utilizarea a doua coduri pentru diagnostic. Tabloul clinic este cel de encefalita.07. modificari ale personalitatii. sau crize convulsive majore.2. Semnelor de deficit intelectual. desi tinde sa apara la adult si vârstnic. Tratamentul este profilactic prin vaccinari corespunzatoare. educatie sanitara. esec scolar. F.

posesivitate. Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita. . apatici. anxiosi. 115 .din punct de vedere juridic.din punct de vedere medical. Aspecte etiopatogenetice Factori etiopatogenetici psihologici Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si experiente personale care caracterizeaza parintele cu risc asa-numit "patologic". . 1973). atunci când nu exista posibilitati de autoservire se va face repartizarea în institutii sanatoriale de cura cronica. negativisti. dupa care urmeaza o stopare considerabila. abuzul este încalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului. cu vârsta între 0-18 ani. aceste abuzuri fiind comune în primul an de viata. nu surâd si deci este mai dificil de trait cu ei decât cu copiii "normali" (D. pusi pe încurcaturi. care fiind orientata asupra copilului.Harrington. Se impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale.Langeland. care conduc adultul la o lipsa de inhibitie în exprimarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive. 1998). de rigiditate. tratamentul este simptomatic.Hartgers. Aceasta cifra este dubla în primul an de viata. s-a estimat ca doar 10% din parintii abuzatori pot fi clasificati ca "bolnavi mintali" (Kempl. M. compulsivitate. În fine.În ciuda conceptiei populare care nu poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic. Abuzul fatal apare la un copil din zece mii. iar violenta produce un handicap mintal. Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate scazuta la nastere) si sufera de handicapuri fizice sau mintale. abuzul este o actiune sau inactiune. Aproape 50 % din adultii abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul. plângareti. abuzul este definit ca: încalcare a legalitatii. adultul abuzator a fost el însusi un copil abuzat. C. o slaba stima de sine.Dupa instalarea semnelor de deficit psihic. diferite slabiciuni de caracter la care se poate adauga consumul de alcool sau droguri.în sens general. în functie de natura bolii. în Dictionarul explicativ al limbii române. apoi se stabilizeaza la aproximativ trei copii din o mie. ABUZUL ASUPRA COPILULUI Definirea abuzului asupra copilului Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere: . încapatânati. îi afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive.(W. Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori: un nivel scazut de empatie.Black. cu protectie sociala. Copiii abuzati sunt la rândul lor frecvent pisalogi. psihic sau sexual un copil. dependenta. Date epidemiologice Goodman în "Psihiatrie infantila" afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din Registrul de Protectie al Copilului. 1998). fapta ilegala.

pe care o regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze în acest mod atunci când sunt expusi unor conditii de viata stresante. ce îl predispun la pierderea controlului asupra comportamentului în fata cerintelor si problemelor copilului. gradul de insularitate. frecventa contactului cu membrii acestor doua retele. Se masoara astfel întinderea retelei sociale. Pierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la exprimarea violenta a frustrarilor sale în acel moment. Se poate ridica întrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a abuzului. agresive. ajutor material). în particular a mamelor tinere. Statisticile asupra parintilor abuzivi arata o suprareprezentare a parintilor tineri. s-au pus în evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala.Copiii handicapati sau bolnavi sunt mai expusi din cauza nevoilor de ajutor si de sustinere adresate parintilor. somaj. Parintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala (asistenta fizica. Factori etiopatogenetici sociali Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social în care evolueaza. Principalii factori la care se fac referiri în general în literatura. instabilitatea relatiilor conjugale. întarire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la presiunea mediului. gradul de participare la organizatii sociale si religioase. iar copiilor un rol de supunere în fata autoritatii parentale. munca istovitoare. Reteaua de ajutor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr-un nivel scazut si prin saracia ajutorului disponibil. de asemenea. Mai multe studii au observat ca parintii provenind din medii socioeconomice defavorizate sunt suprareprezentati în populatia parintilor abuzatori. Factori etiopatogenetici ecologici . Substimularea si în particular somajul sunt. Violenta împotriva copiilor se rescrie într-un model de viata familiala marcata de relatii tensionate. Vârsta. La nivel de viata intrafamiliala. care devin tot atâtia factori de risc ai abuzurilor si neglijentei. Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de familii maltratate. Principala variabila sociala pusa în relatie cu abuzurile si neglijenta este totusi clasa sociala. ca si a celei de ajutor social. si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o întretin la acestia din urma. insecuritate economica. cognitiva (consiliere. care alimenteaza stresul parintilor abuzatori. dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. in conditii concrete de viata: locuinta inadecvata. sunt trairea de catre parinte a experientelor de abuz si/sau de neglijenta în copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care confera tatalui un rol disciplinar. 116 . Violenta împotriva copiilor este una din formele de exprimare si de rezolutie a stresului. somajul prelungit poate conduce parintele la pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica. substimulare. sexul si în mod particular clasa de apartenenta sociala sunt variabilele considerate. asociate cu abuzurile si neglijenta. Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice si socio-economice ale societatii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a neglijentei. creând un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei.

economice si culturale ale acestei "culturi a violentei". la fete si la baieti (R. absenta infrastructurilor de recreere. cazurile sunt în general raportate de catre sursele institutionale (scoli. a stimularii. Abuzul emotional: ostilitatea. retard psiho-somatic si în consecinta ramânerea la o statura scunda (nanism). cât si al faptelor diverse locale. a parcurilor. a unei supravegheri. în general. arsuri si opariri. de altfel. lipsind argumentele. nonpenetrativ.Scoott. Abuzul sexual: penetrativ. intrafamilial. S. 4. cerinte improprii. a facilitatilor de transport constituie tot atâtea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut. Izolarea sociala a parintilor. 1997). Atât la nivelul politicii internationale. televiziunea. Daca abordarea sociologica demonstrase o corelatie între saracie si violenta asupra copiilor. a gradinitelor. Abordarea ecologica clasifica cartierele dupa nivelul lor de risc în functie de capacitatea lor de a ajuta si a sustine familiile. mas-media prezinta violenta ca un mod privilegiat de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. . în timp ce circumstantele tin de convingeri particulare. spitale). alimentata de structurile socio-economice fundamental inegale ale societatii. Cartierul este pus în relatie cu caracteristicile socio-demografice ale parintilor abuzivi. lipsa atentiei. a afectivitatii. La un nivel mai global trebuie analizata influenta "culturii violentei" în care se scalda parintii. ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente. Tabloul clinic specific fiecarui tip de abuz Abuzul fizic Copilul este de obicei prezentat în camera de garda cu diferite forme de vatamare.motivul prin care ranirea este explicata este vag. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive: . Clasificarea abuzului Tipurile de maltratare includ: 1. în timp ce în cartierele cu risc ridicat. 117 . ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice. gradul de reciprocitate în sustinere.precum si componente calitative ca satisfactia fata de ajutorul primit. etc.loviri la cap.motivul variaza în functie de relatari semnificative. în grade diferite. fracturi. În cartierele cu risc scazut semnalarea cazurilor de abuz e facuta.întârzierea sau imposibilitatea de a cauta ajutor medical. Al doilea mediu în care evolueaza si se integreaza familia este cartierul. Cinematograful. contuzii. cazurile de abandon. un loc de ancorare sociala care fondeaza. conditiile de locuit.Goodman. un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element cheie al sistemului de ajutor social. abordarea ecologica va relativiza aceasta ipoteza. Centrândusi eforturile pe demonstrarea importantei ajutorului social în cercetarea etiologiei abuzurilor si neglijentei si în practica profesionala preventiva. demonstrând ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de neglijenta variaza în mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. extrafamilial. Abuzul fizic: vatamare intentionala . Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si medical. . prin aceasta întelegând vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor. 3. de catre cetateni. 2. Aceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este.

sau sechele serioase. prezinta convulsii si hipertensiune intracraniana. Necrolizele toxice ale epidermei pot fi confundate cu oparirile.cauza nu este compatibila cu rana . adesea cauzând moartea. cataracte sau dislocari ale cristalinului. punând fesele si perineul în apa oparita. dupa pedepsele corporale (bataie). ostil si mânios împotriva copilului si sunt nerabdatori sa paraseasca spitalul înainte ca investigatiile medicale sa fie complete. Un alt tip de arsura este aceea când un parinte îsi apasa coapsele pe abdomenul copilului. absenteism sau soc.acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui trasaturi de personalitate îl predispun la accidente. Hematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap. Acestia pot prezenta varsaturi repetate. Arsurile produse de obiecte fierbinti sunt usor de diagnosticat.copilul ar putea da indicii importante (R. de obicei veziculele sunt prezente. în timp ce în cada ar fi posibil. surditate. Copiii mici afectati adesea intra în coma. Aproximativ 10% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. 1998). .Goodman. 1998). Arsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. Astfel. Robinson. . Abuzarea copilului este o cauza majora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor orbitale. va aparea un tip de arsura circular pe fese. de atentie si temperament si de asemenea la posibilitatea unui copil abuzat. hemoragii interne sau externe ale ochiului. Hematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare. oparirea se va extinde de pe fese pâna spre mijloc. ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis. Cel mai adesea 118 . Oparirea unui picior sau a unei mâini ca pedeapsa devine suspecta când arsura se extinde deasupra încheieturii mâinii sau a gleznei. Oparirile cu apa fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri. la un copil cu probleme motorii. O astfel de trasatura de personalitate nu exista. Deoarece peretele abdominal este elastic. mâinile si picioarele sunt libere.copiii predispusi spre accidente . se relateaza ca s-a rostogolit din pat pe podea. Aproximativ 95% din leziunile intracraniene care au loc în primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. Forma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut lânga soba sau pe o plita electrica înfierbântata.un copil cu contuzii adânci si fracturi. Acest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe mâini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. . forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne. sau pentru a-i învata sa reziste fara sa mearga la toaleta. Injuriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor. Copilul cu repetate injurii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho-sociale.multe din abuzuri sunt sadice si înfricosatoare. Posibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata în considerare. T. Manifestarile sunt numeroase si pot juca un rol important în recunoasterea acestui sindrom. Prin bagarea fortata în apa a copilului. .Mogbo. detasari de retina sau fracturi ale orbitei (Sandramouli.comportamentul parintilor este suspicios. . distensie abdominala. iar pe tegument nu ramân urme. fiind reprezentata de echimoze sau plagi anfractuoase ale pleoapelor. 1997).reactia emotionala a parintilor în timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de îngrijorare si anxietate care ar trebui.Slovis. Acestea sunt arsuri de gradul II fara formarea veziculelor si apar pe o singura parte a corpului. dar în aproape jumatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (K. lucru care este incompatibil cu rasucirea.

leziunile sunt cele de ficat sau de splina. Mult mai rare sunt leziunile sau vatamarile intestinului subtire. Hematoamele intramurale în zona duodenului si jejunului proximal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa si pseudochiste ale pancreasului (Nelson). Neglijenta Aceasta se refera la absenta unei îngrijiri corespunzatoare, mai exact a faptelor (actiunilor) anormale. Efectele neglijentei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. Pot fi implicate mai multe etape ale îngrijirii: 1. Lipsa îngrijirii fizice: aceasta include subnutritia si câteodata retardul psihosomatic, infectiile repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea. 2. Lipsa unei îngrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinari, întârzierea în acordarea ajutorului medical necesar în caz de îmbolnaviri sau accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie. 3. Lipsa regulilor impuse în casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente la toate vârstele, incluzând atât cele casnice, cât si cele de pe strada. Frecvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. Cei mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind expusi la o varietate de riscuri (se pot juca pe liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii). 4. Lipsa stabilitatii emotionale: aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relatii reciproce normale. Capacitatile si sentimentele lor sociale si emotionale în ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt inadaptati, putând duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburari emotionale, cum ar fi anxietatea si frica, nu sunt neobisnuite. Modul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si reîntâlnirea cu parintii, care adesea este anormala. Un alt fel de neglijenta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune si contact fizic, acest lucru expunându-i la riscurile unui abuz. Copiii de vârsta scolara nu pot pastra o relatie de prietenie. Adultii educa copiii adesea neglijent si în medii necorespunzatoare, expunându-i la relatii neadecvate. Acest lucru este reflectat în modurile anormale în care ei îsi descriu relatiile cu parintii si alti apropiati. 5.Lipsa unei stimulari cognitive si a unei încurajari, a jocurilor constructive. Aceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, QI inferior si realizari putine, diminuarea competentei si initiativei (Goodman, 1997). Abuzul emotional Cu toate ca abuzul emotional este principala cauza de îngrijorare înregistrata de Asociatiile oficiale de protectie a copilului, nu este întotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi în cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta în cadrul familiei. Mai mult, abuzul emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. Cercetarile din ultimele doua decenii au evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar în timp. În cadrul abuzului emotional putem include: 1. Ostilitatea si critica extrema. Parintii s-ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. Studiile efectuate confirma ca, copiii expusi unui climat emotional aspru sunt la rândul lor cruzi cu ceilalti.

119

2. Respingerea afectivitatii. Aceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea relatiilor, uneori ducând la neîncredere sau la nevoia disperata de intimitate. 3. Lipsa de atentie. Copilul este ignorat în special când este tacut, sau se comporta corespunzator; când cauta pe cineva sa se joace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. Aceasta îl va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si agresiv. 4. Inconsecventa. Comportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si o pedeapsa grea; un parinte care este blând si multumit dimineata, este rece si respingator dupa-amiaza. Acest lucru va crea confuzie si neputinta de a întelege modul corect de comportament, sau de a avea încredere în parinte. 5. Amenintarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament (scapari în comportament), copilul este amenintat cu expulzarea de la domiciliu, putând avea valiza pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. Frica constanta de a fi abandonat împiedica dezvoltarea unei baze sigure în evolutia unei relatii si adesea duce la apropieri (atasamente) anxioase. 6. Stresul si nevoile necorespunzatoare. Un copil îsi poate vedea mama deprimata si batuta de nenumarate ori de partenerul sau. Copilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai. De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesaje, sa faca pace sau sa dea confort si protectie. Abuzul sexual Definitia sa legala include: molestarea copilului, incestul si violul. Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei în camera de urgenta într-un stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic într-un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau ajunge sa povesteasca medicului cele întâmplate mult mai târziu, accidental, sau datorita prezentei în spital pentru alte afectiuni. Tabloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect. Pot apare sângerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul. Trebuie urmarite contuziile, în special în zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: în jurul gurii (adesea pentru a împiedeca copilul sa plânga), gât, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si în consecinta reexaminarea în urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta. O evaluare a maturitatii sexuale (Tanner) si istoricul menstruatiei pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie facuta în zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti. Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti. În cazul unei adolescente însarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul. Investigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate în discutii. Relatarea detaliata a unei experiente sexuale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta în astfel de cazuri. Urmele fizice de obicei sunt absente din cauza timpului

120

îndelungat care trece pâna când victimele se simt în siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor. Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. Ilustratiile sau papusile pot fi folosite pentru a identifica partile corpului. Vocabularul copilului este însusit de la parinte. Daca un asistent social discuta primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba grija sa nu mai repete întrebarile (Nelson). Retard psiho-somatic Deoarece retardul psiho-somatic se afla la granita dintre abuzul fizic, neglijenta si abuzul emotional, fiind plasat de unii autori în cadrul primei categorii, iar de catre altii în cea de a doua. variabile în tratarea acestei tulburari. Investigatii. Evaluare În functie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca pentru a pune un diagnostic corect si complet. În cazul abuzului fizic examinarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii relateaza o ranire usoara, negând posibilitatea unei vatamari grave. Când abuzul fizic este suspectat la un copil sub 2 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungi; radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar în 6-7 zile, chiar si fara interventia ortopedului, dar existenta lor în antecedente poate fi demonstrata. La copiii peste 5 ani radiografiile trebuie facute numai daca osul este dureros sau daca s-a constatat un grad limitat al miscarii, în urma examenului clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptamâni pentru a detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. Trauma osului apare aproximativ în procent de 10-20% în abuzul fizic la copii. Cele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la examinare se descopera o fractura mica în care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa 10-14 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 4-6 saptamâni de la accident calcifierea va fi solida si se va remodela. Fracturile sunt mai degraba spirale decât transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent când copilul începe sa mearga. Fracturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. Fracturile costale la copii în urma resuscitarilor cardio-pulmonare se întâlnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz. Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicatia vatamarii este insuficienta. Rareori un copil peste 3 ani este capabil sa dea o explicatie plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. Categoric echimozele, arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. Examinarea radiologica a fracturilor în diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic. Rarele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar în aceste afectiuni oasele se modifica simetric. Copiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale - mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (R.Rupp, 1998). În cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa:

121

examinarea unui preparat de secretie vaginala în solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei. Recomandarile facute sunt de a-si înregistra copilul în astfel de asociatii. iar testele psihometrice vor indica daca s-au redus performantele scolare ale acestuia. se cere revizuirea conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie. cervix la cele postpubere. Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura. cum ar fi tatal vitreg sau persoana la care familia respectiva sta în chirie. este bine sa aiba loc o comunicare (conferinta) pe tema protectiei copilului si sa fie invitati specialisti. sau printr-o ancheta daca ele sunt întemeiate. Se va evalua starea mentala a copilului. sau frica - 122 . De exemplu. Copilul trebuie examinat singur. canal anal sau rect în concordanta cu istoricul sau constatarile fizice). cât si despre starea mentala si fizica a parintilor. santajul emotional. importante. Evaluarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi.teste screening pentru sifilis. . dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau vârsta foarte mica. asistentii sociali pot participa la ancheta. secretie vaginala. Principala masura este de a ajuta copilul suspectat de a fi abuzat. se vor cauta vatamari sau alte forme de abuz sau neglijenta. si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai în vârsta cu experienta în acest domeniu. atunci trebuie implicat un specialist psihiatru. uretra si rect poate fi de ajutor. Investigarea trebuie facuta cu copilul singur. . vagin la fetele prepubere. în timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului. se vor depista agresiunile fizice. Fisele scolare sunt. Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma. Este important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude. precum si o ancheta despre posibilele practici abuzive existente în relatiile cu parintii si în viata de familie. Aceste mostre pot fi de îmbracaminte si pot prezenta urme de sânge. Daca copilul nu este deranjat. Un coleg mai în vârsta trebuie informat cât mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. Exista masuri care trebuie luate. Daca abuzul este confirmat. sperma. Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta mai cu atentie (cu grija) daca suspiciunile nu sunt întemeiate.teste de sarcina când evaluarea maturitatii sexuale o indica. Fisele medicale furnizeaza informatii despre vatamari anterioare ale copilului si ale altor membri din familie. copilului îi va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. Evaluare. acolo unde este posibil. parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii. O evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita faptului ca exista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor în care a avut loc abuzul. Daca procedurile judecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata. de asemenea. Alte tipuri de mostre folosite în expertiza medico-legala sunt unghiile. deoarece în cazul în care unul dintre membrii familiei a comis abuzul. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico-legala care trebuie facuta în concordanta cu legile în vigoare si detaliile fiecarui caz. înca nu si la noi în tara). Abuzul fizic este depistat de pediatri împreuna cu serviciile sociale. În zilele noastre parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte. . Serviciile sociale trebuie întrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este înregistrat în Asociata de protectie a copilului (în strainatate.culturi pentru gonococ si Clamydia trachomatis din zone specifice (uretra.

tocirea (distrugerea) emotionala si lipsa responsabilitatilor sociale. dar ele vor confirma daca parintii sunt îngrijorati. Trebuie luate în considerare testele care indica prezenta spermei. astfel aparând rutina si activitatile stereotipe. handicapurile dobândite sau constitutionale pot predispune copilul la un abuz. probabil pentru ca au învatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru. Astfel. Se pot observa patru caracteristici generale: . Apare frica. cine îi face baie. cu atât va dura mai mult linistirea lui. Analizând sentimentele lor pentru ei însisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul ridicat de subapreciere. Investigatiile complete includ etape specializate si se fac împreuna cu politia. 1998. dar aceasta nu este o regula (Goodman.Waller. De obicei sunt înregistrate video. Dezvoltarea personalitatii: copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei. Ranile si echimozele sugereaza un abuz. Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratati prezinta reactii anormale în momentul despartirii sau reîntâlnirii cu parintii. astfel încât este greu sa se studieze un singur tip.labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparare. dezorientarea. se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine îl culca. în special despre sentimentele lor negative.starea emotionala nervoasa împreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari (J. dorinta dintre apropiere si evitare.Kaufman. în cazul unui copil cu temperament iritabil. Acesti factori sunt strâns legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor. Pot fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a întâmplat. Efectele fizice: aceste efecte pot influenta cresterea copilului. Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de-a lungul copilariei pâna la viata de adult. izolarea si alte comportamente anormale. un rol negativ îl pot avea si factorii genetici si psiho-sociali. Examenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri. daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins într-un mod care sa nu-i placa. ginecologi sau specialisti din politie instruiti în aceasta directie. Întrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este în stare sa le spuna. 1998).copilului ca în momentul în care va vorbi îsi va pierde parintii.Kent. 123 . chiar daca abuzul nu a avut loc. Copiii pot fi suprairitati si supraexcitati si vor arata mai multa frica si ostilitate fata de adulti. Scoott. . de exemplu. G. .starea depresiva însotita de o fizionomie agresiva poate însemna retragerea în sine (autism). etc. ducând cel mai frecvent la retard psihosomatic. A. . Dezvoltarea sociala: atractia fata de joaca este mica atât cantitativ cât si calitativ. Echilibrarea emotionala: cu cât un copil manifesta mai multe emotii negative în circumstante stressante. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa. Revenirea fizica poate fi rapida. Chiar daca aceste forme de abuz au fost studiate. cum ar fi în Anglia si în alte tari unde înregistrarile sunt admise ca probe în instanta. Evolutie În general diversele tipuri de abuzuri coexista. despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza. 1997). Dorinta de joaca cu ceilalti copii dispare. a bolilor venerice sau a sarcinii. pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de functionalitate normala.

Exista evidente care demonstreaza ca aceste comportamente sunt un fel de "lupta" a copilului în urma experientelor înfricosatoare traite. ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani. în special în cei mai în vârsta. S-ar putea sa-si piarda încrederea în ceilalti. Din studiile efectuate reiese ca. Dezvoltarea cognitiva: atât limbajul cât si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate decât la ceilalti copii.Kolvin. o multitudine de gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. S-a constatat o crestere a tulburarilor posttraumatice la victimele care au suferit un abuz fizic. se asteapta la atitudini negative din partea celor din jur si au initiative slabe în realizarea si mentinerea unei relatii în societate. Lipsa de consideratie este adesea însotita de sentimente de dezgust. rata psiho-patologica poate creste disproportionat de mult (Ellason. doar jumatate au un comportament adecvat fata de propriii lor copii.Favaro. Multi copii au un comportament sexual necorespunzator. 1997. lipsa poftei de mâncare (A. 124 . S-ar putea sa se resimta neputinciosi în a-si stapâni raul facut propriului corp. Trauma unui abuz poate duce la insomnii. în special daca ele l-au provocat. de genul celor care i-au abuzat. Fetele sunt mult mai predispuse la automutilare.Copiii maltratati manifesta mai putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti. s-a constatat ca în familiile copiilor abuzati exista un nivel disproportional al necazurilor. o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc. sinuciderea si automutilarea. Cercetarile actuale legate de relatiile sociale ale acestora indica o scadere a competentei. apare apatia si lipsa unei motivatii. iar rezultatele negative care apar în timp sunt inevitabile. dar în special la baieti. În adolescenta în cazuri extreme poate aparea comportamentul violent la o personalitate psihopata. 1998). Ross. iar activitatile scolare sunt foarte reduse. Ei sunt mai mult predispusi sa-si construiasca stimuli agresivi si sa raspunda în acelasi fel. Apare depresia. Exista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la evitarea oamenilor si izolare. Acestea pot apare si datorita a numeroase mecanisme incluzând si mediul nefavorabil din familie. Unde exista mai multi factori de acest fel. contaminare. comparând copiii maltratati cu alti copii din alte medii socioeconomice. Consecintele abuzului sexual: ca si la celelalte tipuri de abuzuri este greu sa se evalueze efectele negative ale abuzului asupra copilului si ce influenta a jucat mediul dezorganizat si dezordonat al familiei în realizarea lui. Comportamentele negative. 1992). neascultarea. Lipsa de ajutor si de speranta sunt frecvente si sunt însotite de mânie. murdarire si predominare a raului. incluzând contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii straini. alte suferinte somatice si un comportament autodistructiv. I. Tulburarile emotionale si de comportament: acestea sunt comune tuturor copiilor care au fost abuzati. al lipsurilor si al atentiei acordate copilului. la arderea cu tigari. Relatiile dintre generatii: proportia copiilor care au fost abuzati de parinti variaza în jurul a 30%. agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz. Chiar si dintre fetele educate în casele de copii. victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz. Educatia necorespunzatoare are o influenta puternica. personalul din casele de copii unde locuiesc sau cei care îi îngrijesc în unitatile medicale. Rezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati sexual. capacitatea de concentrare si organizare a muncii scolare este redusa. Emotional. cosmaruri. Uneori este greu de distins efectul abuzului fata de cel al lipsurilor existente.

control deficitar al temperamentului. Probleme relationale si sexuale: . . Factorii de agravare a impactului sexual includ: .revictimizare.consum de droguri.izolare sociala. . de exemplu tatal).Murray.tulburari de somatizare.Pe masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie. pentru a putea pune diagnosticul de tulburare marginala de personalitate (J. . Este necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi enumerate. .anxietate.tulburari de somn.tulburari de identitate. . . . .natura si severitatea abuzului. . O completa schema rezultata în urma unor studii multiple si cu numerosi subiecti este data de doi psihiatri englezi (Cotgrove si Kolvin) având ca tema efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului: Probleme psihologice: . . Aproximativ a treia fata abuzata nu este suportata de propria mama.relatia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de încredere. .evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu.prostitutie. .promiscuitate sexuala. . Baietii care au fost abuzati de homosexuali pot avea confuzii privind identitatea lor sexuala. .tulburari de stress posttraumatic.tulburari de alimentare.durata abuzului. . . 125 .autoagresiune.vagabondaj.instabilitatea dispozitiei.impulsivitate. dar cu siguranta exista. inclusiv penetrarea.autorespect redus. . Incapacitatea de a învata Tulburari psihiatrice: . Proportia celor care vor abuza la rândul lor este incerta.vinovatie. Comportamente problema: . 1993): . . alegând sa stea cu cel care a abuzat sexual si respingându-si fata.dificultate de a-si mentine intimitatea.autoagresiune.gradul de constrângere si violenta folosita. Studiile despre impactul abuzului în functie de vârsta nu au putut indica vârsta la care acesta produce cele mai mari consecinte negative. care neaga ca abuzul s-ar fi întâmplat (în ciuda evidentelor). care destrama familia. . Un alt factor ar fi neîncrederea manifestata de cel abuzat.depresie. . în special fata de mama.

hidrocefalie sau ataxie. Daca parintii refuza spitalizarea copilului. . În 2-3% din cazuri apare renuntarea la drepturile parintesti si internarea copilului într-o institutie specializata pentru îngrijire permanenta. Copiii peste sase ani. afirmatiile despre abuzul sexual pot fi provocate de întrebari prea zeloase. tentative de autoliza si reactii instabile. Abuzul ritual este o forma de abuz sexual care s-a aflat. Cercetarile de ultima ora descriu un nou sindrom: sindromul falsei memorii. Acest lucru este controversat înca. Aproximativ 10-15% din aceste familii pot fi stabilizate. aceasta nu pare a fi asociat cu mai multe consecinte pe termen lung (A. precum si agresorii urmatoarei generatii de copii.Kolvin. Profilaxie. Abuzurile emotionale cele mai frecvente sunt: înfricosarea. Psihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente. facându-i-se un control amanuntit al leziunilor.Cotgrove. Cei mai multi dintre adulti vor avea dificultati în a se apropia de copii datorita unor relatii reci parinte-copil si vor avea ei însisi nevoie de tratament psihiatric (Nelson). 1997). ca o institutie de protectie va fi implicata si ca scopul tuturor este nu de a pedepsi. dar el trebuie internat în institutii care sa-l protejeze. Factori de predictie Nelson apreciaza ca printr-un tratament complet si intensiv al întregii familii 8090% dintre acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament adecvat fata de copiii lor. trebuie protejat pâna când familia îi poate oferi din nou siguranta completa. cu leziuni minore. Prin interventii prompte multe victime vor avea o viata normala ca adult. agresiunea verbala si hiperactivitatea. trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale. de asemenea. Se sustine ca în unele cazuri. copiii care au fost raniti în repetate rânduri la cap pot suferi consecinte nefaste pâna la a deveni retardati. Odata ce copilul este internat în spital. Tratament. crize de angina pectorala. ci de a-i ajuta pe parinti sa gaseasca modalitati mai bune pentru a întelege 126 . unde persoana care l-a traumatizat sa nu aiba acces.. 5% din ei vor fi ucisi si 25 % grav raniti. În timp ce istoricul unui abuz ritual poate fi asociat cu istoricul unei gravitati deosebite a abuzului. familiile netratate tind sa creasca copii care devin delincventi juvenili si membri violenti ai societatii noastre. În plus. aparând "sindromul organic cerebral". pot fi supravegheati acasa. Prognosticul pentru abuzul sexual este dificil de apreciat. I. Psihoterapie. În unele cazuri copilul nu necesita spitalizare. pe prima pagina a ziarelor în ultimii ani. acum când constientizarea efectului abuzului sexual pe termen lung se amplifica. dar va fi necesara o supraveghere permanenta pâna când copiii vor fi destul de mari pentru a putea parasi domiciliul.sentimente cronice de gol interior sau plictiseala.intoleranta la singuratate. Dintre copiii molestati care se întorc acasa. Fara interventii multi vor fugi de acasa si se vor prostitua sau se vor droga. dar este posibil ca abuzul sexual asupra copilului sa poata deveni o explicatie folosita în exces pentru anumite dificultati ale pacientilor. aceia care nu vor fugi de acasa vor prezenta depresii. Trebuie subliniat ca problema copilului este tratabila. un ordin judecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. Tratament Un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat trebuie de obicei sa fie spitalizat.

Strategii : . anxietatea sau depresia usoara.Read. Exista mai multe tipuri de psihoterapii . A.Longmore. Aceasta ofera ajutor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea capacitatii de control a pacientului. Aproximativ 20% dintre ei prezinta semnele unui abuz fizic. judecatori si consultantii legali. iar esenta întregii psihoterapii este comunicarea. .interpretarea. Tipuri de psihoterapii: Terapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum fobii.se trage o concluzie. În cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina. un psihiatru si un coordonator. J.la care medicul va apela în functie de contextul situatiei.Hodgestts. 127 . pentru a-l putea determina sa vorbeasca despre cele întâmplate (J.realizarea conexiunilor.Freser. . 1997). Terapia cognitiva. . T. tulburari de alimentatie si sexuale. informându-i despre evolutia starii de sanatate a acestuia. Grupul ar trebui sa includa un pediatru. Psihoterapie Psihoterapia este esenta terapiei. . pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung (Codul familiei). Primul pas este deschiderea unui canal de comunicare (J. le este greu sa coopereze cu acestia. obsesii. Trebuie sa existe legaturi între institutiile de ocrotire. un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata. Întrebarile (interogarile) repetate. Institutia de protectie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediat. iar angajatii spitalului trebuie sa fie amabili si de ajutor. Metode: se clarifica exact care este gândul (nu îl lasa sa fie doar o convingere negativa vaga). Aici copilul-victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait experiente asemanatoare. Terapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analizând gândurile.simple sau asociate .asocierea libera. . Este important ca medicul sa reuseasca sa câstige încrederea micutului sau pacient.reflectarea.Collier. rapoarte scrise sunt trimise regulat (Van Haeringen. confruntarile si acuzarile trebuie evitate. Interventia în criza. Psihoterapia de sustinere Psihoterapia pe termen lung. Dupa cel putin o saptamâna evaluarile vor fi complete iar echipa se va întâlni cu psihiatrul si asistentul social care sau ocupat de copil.se cauta dovezi pentru si împotriva afirmatiei din cadrul gândului. 1998). Se simt furiosi pentru abuzul suferit. Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica si gândurile pot forma un cerc vicios. un asistent social. Întâlnirea cu copiii din grup timp mai îndelungat îl poate face pe acesta sa vorbeasca despre propriile sale emotii. . iar daca agresorii sunt parintii. Copiii trebuie examinati complet pâna la cel mult 12 ore de la raportarea abuzului. 1998). Terapia de grup. Medicul are obligatia sa consulte copilul zilnic si sa telefoneze parintilor. Parintii trebuie încurajati sa-si viziteze copiii. precum si siguranta copilului acasa (Codul Penal). Serviciile sociale ale spitalului vor determina natura problemelor si a mediului din familie.se cauta alte perspective.nevoile copilului lor. Fiecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile copiilor abuzati sau neglijati si ale familiilor lor. de autoacuzare.

camine pentru bolnavii psihici. Collier. . toate acestea fiind în dezavantajul pacientilor. Terapii neprofesioniste sau Ajutorul Parintilor. Se presupune însa ca acest antagonism nu este bine fondat nici din punct de vedere clinic.asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonic. Bolnavii care acum sufera 128 . care utilizate alaturi de acestea din urma dau rezultate încurajatoare. . 1997). . . În terapia prin joc. . Ei detin cartile cheie în influentarea comportamentului unui copil.grupuri de autoajutare (ex." Exista si terapii alternative pe lânga cele consacrate.servicii de vizitare în week-end si la ore critice.echipe de interventie în criza.centre ocupationale (voluntare si statutare).servicii de ergoterapie.echipe terapeutice de psihiatrie comunitara.. Psihoterapia structurata a familiei. În general. Familia. precum si de ultimele descoperiri în domeniul psihiatriei biologice si cognitive si al psihoterapiei comportamentale.confruntarea. sa accepte ceea ce s-a întâmplat. copilul (care poate sa-si aduca prietenii) si terapeutul se joaca împreuna cu jucarii care îi dau copilului posibilitatea sa exprime prin cuvinte cele mai ascunse fantezii. în special mama.camine de grup autoadministrate. . Grupul Parintilor Anonimi). Persoanele care au cea mai mare experienta psihoterapeutica cu copiii sunt parintii. . O preocupare importanta este acum de a descoperi in statu nascenti problemele psihiatrice si emotionale ale parintilor si copiilor mici pentru a putea pune un diagnostic si interveni cu terapia adecvata. va trebui sa rezolve problemele dintre victima si agresor. nici teoretic. sa-l protejeze. Atunci când poti sa fii tu însuti. Alternativele la tratamentele conduse de medic. canale de comunicare reciproc întelese. În prezent aceste doua teorii par sa fie la fel de importante. Este cel mai probabil ca familiile care nu detin aceste cunostinte sa necesite ajutorul specialistilor. Se instituie terapii antidepresive pentru mama. În trecut au existat conflicte si rivalitati între sustinatorii terapiei individuale si cei ai terapiei de familie. Atunci când poti sa folosesti orice fel de a fi pe care doresti sa îl folosesti. Gospodinele. sisteme de recompense justificate si o cunoastere comuna a binelui si a raului. ele sunt de asemenea importante în normalizarea treptata a relatiei pacientului cu mediul înconjurator (J.locuinte supravegheate pentru a nu lasa bolnavii singuri.linii telefonice de ajutor. terapia prin joc este "atunci când poti fi asa cum iti doresti sa fii. Aceste conflicte sunt alimentate de atentia îndreptata asupra costului scazut si metodelor de tratament pe termen scurt. . Terapia prin joc. Este foarte importanta deoarece se urmareste reabilitarea copilului în cadrul familiei. conflicte în psihiatrie au fost si mai exista între diversele teorii. Acestea includ dragoste. ale pacientilor externi sau interni. . Aceste servicii sunt importante nu numai pentru mentinerea pacientilor în afara spitalului (un prim scop al celor care promoveaza îngrijirea). includ: . se îndruma aceasta pentru a fi în stare sa-si ajute copilul. . Dupa cum a explicat Virginia Axline unuia dintre copiii ei de cinci ani.

Waldfogel. În ceea ce priveste abuzul sexual. 1998). îi vor asculta si le vor recunoaste primele simptome de stress. sociale si educative corespunzatoare pentru protejarea copilului împotriva oricaror forme de violenta.Southall. L. a reprezentantului sau reprezentantilor sai legali sau a oricarei persoane careia I-a fost încredintat. metodele prin care s-ar putea proteja copiii nu sunt respectate (D. inclusiv violenta sexuala. administrative. jocuri. 1997). de rele tratamente sau exploatare. incluzând cursuri prenatale. 1998s J. Adunarea generala a ONU a ratificat Conventia cu privire la drepturile copilului. îndrumarea în linistirea copilului când plânge. linii telefonice specializate cu acest profil. contactul dintre mama si copil în încaperi destinate acestui scop. le sanctioneaza drastic. cât si de legislatia statului nostru. Aproape o suta de carti. dar cu toate acestea. cum ar fi: excesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale acesteia.Subilia. fixarea unei zile anume de îngrijire a copilului când acesta nu se afla în familie. Aceste masuri de protectie vor cuprinde. Robinson. "sa spuna nu" si "sa povesteasca cuiva".Bertrand. Profilaxie Parintii predispusi la un mare risc de a fi niste parinti neglijenti (care nu sunt capabili sa-si iubeasca copiii si sa-i îngrijeasca corespunzator) pot fi depistati de timpuriu daca se constata anumite aspecte care ar putea provoca un abuz. Pe plan international. dupa cum se va conveni. la crese unde copiii pot fi îngrijiti pe o perioada scurta de criza familiala.din pricina acestui antagonism au mai mult de câstigat dintr-o mai buna cooperare între neuropsihiatrie si psihoterapie. sau în norme legale care încearca sa-l fereasca de sfera unor relatii care-i primejduiesc buna dezvoltare si care totusi. D. a fost ocrotit atât pe plan international. desene animate si filme despre abuzul sexual sunt disponibile în SUA. reducerea îmbolnavirilor acute. consiliere în îngrijirea copiilor. Legislatie Copilul. cresterea contactului parintilor cu copiii nascuti prematur. Abuzul sau neglijarea pot fi prevenite prin pregatirea intensiva a acestor familii pentru îngrijirea copilului. o prima masura împotriva acestuia este încurajarea copiilor sa "nu pastreze secrete". de abandon sau neglijenta. daca se petrec asupra acestuia. 2. în timpul cât se afla în îngrijirea parintilor sau a unuia dintre ei. Statele parti vor lua toate masurile legislative. nevizitarea copilului care s-a nascut prematur sau bolnav. constituind capitalul de mâine al umanitatii. la 20 noiembrie 1989. saloane special amenajate pentru mama si copil. Aceasta lege a fost adoptata si de statul român la 25 septembrie 1990. D. Articolele 19 si 20 ale acestei Conventii se refera la copilul abuzat: "Articolul 19": 1.Halperin. Astfel de programe prezinta declaratii ale copiilor care au fost abuzati sexual. Ocrotirea se reflecta în norme legale care obliga la a face ceva în favoarea minorului. În prezent cea mai buna protectie pentru copii este alertarea persoanelor care nu-i vor parasi în situatii de risc extrem (personalul din centrele de ocrotire). 1998. proceduri eficiente pentru stabilirea de programe sociale vizând furnizarea de sprijin necesar 129 . vizite la crese cu specific medical. vatamare sau abuz fizic sau mental. bataia la fund sau neglijenta în igiena noului nascut. lipsa atasamentului matern. planning familial (Sandramouli. comentarii negative ale parintilor la adresa noului nascut.

anchetarii. va pronunta decaderea parintilor din drepturile parintesti" (Codul familiei). are dreptul la protectie si un ajutor special din partea statului. instanta judecatoreasca. la cererea autoritatii tutelare. culturala si lingvistica "(Monitorul oficial nr. tratarii si urmaririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului descrise mai sus. prin masuri sau tratamente de orice fel. raportul sexual cu o minora. seductia si coruptia sexuala. intelectuale sau morale a minorului. Codul penal prevede în mod expres pedepse aspre. nu poate fi lasat în acest mediu. prin purtarea abuziva sau prin neglijenta grava în îndeplinirea îndatoririlor de parinte. Pentru abuzurile pe care unii sunt predispusi sa le comita asupra minorului. lipsit de mediul sau familial sau care. în propriul sau interes. în raport cu gravitatea consecintelor pe care faptele acestora le pot avea în viata minorului. afectând o valoare sociala deosebita . 109/1990) Legislatia statului obliga prin reglementari cuprinse în Codul familiei si Codul penal la respectarea relatiilor sociale care asigura climatul optim de dezvoltare a copilului. într-o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie infractiuni la viata sexuala: violul cu mentiunea expresa daca este comis asupra unui minor care nu a împlinit vârsta de 14 ani. Articolul 20: 1. se pedepseste cu închisoare de la 1 la 5 ani" (Codul Penal). În alegerea uneia dintre aceste solutii este necesar sa se tina seama în mod corespunzator de necesitatea unei anumite continuitati în educarea copilului. si vor cuprinde. a dezvoltarii fizice. în caz de necesitate încredintarii într-o institutie corespunzatoare pentru copil. temporar sau definitiv. Orice copil care este. lasarea fara ajutor prin omisiune de înstiintare sau care constituie de regula si forme agravante ale infractiunii tocmai prin pericolul grav ce-l reprezinta. Într-o a doua mare categorie de infractiuni sunt incluse faptele care aduc atingere unor relatii privind convietuirea sociala: abandonul de familie. religioasa. lasarea fara ajutor. Statele parti vor prevedea pentru acest copil o protectie alternativa în conformitate cu legislatia lor nationala. legea penala sanctioneaza si alte fapte care implicit se rasfrâng negativ asupra evolutiei copilului cum ar fi: punerea în primejdie a unei persoane în neputinta de a se îngriji. retrimiterii. De exemplu articolul 306 din Codul penal defineste relele tratamente: "Punerea în primejdie grava. cu închisoare. 3. Astfel. de catre parinti sau orice persoana careia minorul i-a fost încredintat spre crestere si educare. relele tratamente aplicate minorului si nerespectarea masurilor privind încredintarea lui. adoptiunii sau. 2. iar articolul 109 din Codul familiei prevede ridicarea drepturilor parintesti în anumite situatii: "Daca sanatatea sau dezvoltarea fizica a copilului este primejduita prin felul de exercitare a drepturilor parintesti. 130 . procedurile de interventie judiciara. Aceasta protectie alternativa poate sa aiba forma plasarii într-o familie. raportarii. deasemenea.copilului si celor carora le-a fost încredintat. în vederea identificarii. precum si alte forme de prevenire.minorul si evolutia sa. dupa cum se va stabili. Daca prin infractiunile mai sus enumerate sunt sanctionate în mod expres faptele ce afecteaza buna dezvoltare a minorului. ca si de originea sa etnica.

extras din “Introducere în Hipnoterapia şi în Psihoterapia cognitivcomportamentalã a copilului şi a adolescentului”-Ed.comportamentale acreditat de Federaţia Română de Psihoterapie -Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy Supervisor acreditat de “Albert Ellis” Institute New York -Certficat în Terapie cognitiv-comportamentală de “The National Association of CognitiveBehavioral Therapists” (USA) -Membru al European Association for Study of Gambling 131 .DR. 2009 CONF. VIOREL LUPU UMF ”IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA CATEDRA DE PSIHIATRIE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI -medic primar psihiatru. doctor în medicină -vicepreşedintele Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România -Psihoterapeut –formator în psihoterapii cognitiv. Cluj-Napoca.ASCR.

crize de furie şi/sau de plâns şi uneori la tentative de suicid. Ph.autocontrolul şi sistematizarea sunt puţin exprimate în timp ce expresivitatea şi exhibiţionismul sunt pregnante.Tanya L.D.Viorel Lupu-Psihoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe* *Lucrare indexată în PsychInfo. lumea din jur fiind percepută ca un ”cor de admiratori”.net şi de cãtre Linfield College-Oregon (USA).Tompkins. Principalele postulate necondiţionate care acţionează la 132 ..International Bibliography of Social Science.USA şi inclusă în bibliografia obligatorie din programul de studiu : THE UNIVERISTY OF TENNESSEE COLLEGE OF SOCIAL WORK SW530 .Seminar in Clinical Social Work: Cognitive Behavior Therapy Course Outline Spring 2006 Instructor: Winifred Holcomb CMSW E-mail: holcombassociate@comcast. cum ar fi reflectarea . Spring. Unele însuşiri. Prof. 2008 INTRODUCERE Manifestările funcţionale isterice şi personalităţile isterice prezintă aşa după cum afirma Cottraux (2003) ”un spectacol continuu” care se traduce prin răspunsuri emoţionale excesive şi o constantă încercare de a atrage atenţia.EBSCO. Pentru a atinge acest imperativ pacientul recurge la dramatizarea relaţiilor . Credinţa fundamentală a istericului este în viziunea lui Cottraux (2003) următoarea: ”Trebuie să impresionez pe ceilalţi altfel nu valorez nimic”. în bibliografia din programul de studiu:352:Child and Adolescent Clinical Psychology.

ataxia.aspectul simptomelor este dat de reprezentările personale ale subiectului despre boală.poate răspunde la psihoterapie şi la sugestie(placebo). paralizează din cauza fricii de a nu deveni agresiv. ”Vreau să fiu iubit şi admirat”. poate fi prezentă “la belle indifference”. pacientul solicită atenţie specială .”Dacă lumea mă va considera deosebit . debutul este acut . ”Ceilalalţi nu mă vor iubi dacă nu le trezesc interesul” .legat de o psihotraumă .este greu influenţat de orice terapie.auz.în principal de cele neurologice : “paralizii”(care pot fi complete sau parţiale disfonia. convulsii.”Nu li se acordă atenţie decât persoanelor excentrice”.prevalenţa este mai crescută în anumite familii cu acest tip de tulburare .anstezie. 2003).ICD-10 se precizează că se poate pune diagnosticul de Tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor atunci când apar perturbări ale activitaţii motorii şi voluntare şi ale senzaţiilor care imită o boală neurologică şi când există următoarele caracteristici: nu apare o cauză organică .putând prelua simptome de la anturaj.parestezii.apare în special la vârstă tânără poate deveni o modalitate de rezolvare a conflictelor şi situaţiilor stresante reprezentând o expresie a personalităţii sale.manifestările pot prezenta un character “simbolic”(de ex.apare întotdeauna un beneficiu secundar în sensul manipulării anturajului şi atragerii atenţiei asupra propriei persoane. în timp ce în populaţia generală este de 10-25%.diplopia)(Georgescu 133 . 1998). .apare o sugestibilitate crescută . ”Dacă am chef să fac ceva trebuie să o fac cu orice preţ” (Cottraux . pot fi asociate cu un nivel educaţional scăzut şi o sugestibilitate crescută. şi nu respectă afonia teritoriul (mutismul senzaţiilor de inervaţie akinetic şi care răspund la sugestie). isteric).se poate corela simptomatologia cu o stare conflictuală . În clasificarea OMS .vărsaturi.miscările anormale ale membrelor imitând ticurile. Manifestările clinice sunt extreme de varabile trebuind să fie diferenţiate neapărat de bolile organice .pierderea (vedere.isterici sunt: ”Nu pot tolera plictiseala”.atunci nu-mi va mai observa defectele ”.tremurăturile. ”Trebuie să fiu întotdeauna o persoană interesantă ”. Postulatele condiţionate şi regulile de funcţionare ale aceloraşi pacienţi sunt: ”Pentru a obţine ce vreau trebuie să-i farmec şi să-i amuz pe cei din jur”.

Tulburarea de conversie la adolescenţi debutează în jurul vârstei de 12 ani . de 4 ori pentru o simptomatologie polimorfă . paraliziile. contracturile şi atitudinile vicioase . iar Lebovici (1985) afirmă că de multe ori tulburarea de conversie la această vârstă este confundată cu mitomania şi cu simularea. Ajuriaguerra (1971) aminteşte de apariţia unor adevărate epidemii de isterie în internatele de adolescente . elevă în clasa a V-a la o Şcoală generală.somnambulismul .cefalee rebelă însoţită de crize de opistotonus finalizate prin tremurături la membrele inferioare şi plâns. deci nu este vorba de finalizarea terapiei . precum şi tulburările conduitei alimentare (Marie –Cardine şi colab.având o preponderenţă feminină de aproximativ 2/3 din cazuri. care s-a internat în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca în cursul anilor 1997-1998 . care apoi este înlocuit cu altul .1985). 134 ..astazia-abazia . mutism akinetic urmat de regresia limbajului care devenea pueril şi de hipotonie la nivelul membrelor inferioare şi respectiv mutism însoţit de tulburări marcate ale mersului şi crize de leşin.intricarea cu crizele de tetanie şi/sau de epilepsie.diferită la fiecare internare: : iniţial vărsături cronice .enurezisul . Patris (1985) susţine că prin această tehnică de multe ori se obţine dispariţia unui simptom isteric.O mare parte dintre simptomele isterice întâlnite la copii şi adolescenţi se produc sub efectul traumelor emoţionale . În privinţa importanţei terapiei prin hipnoză în tulburarea de conversie. Cele mai frecvente forme de manifestare ale tulburării de conversie la această vârstă sunt: crizele de agitaţie psihomotorie . pareză facială funcţională dreaptă .după care aceştia rămân labili şi foarte sensibili la felul în care reacţionează adulţii faţă de ei. STUDIU DE CAZ “Suzi” este o adolescentă în vârstă de 13 ani dintr-un oraş transilvănean.De aceea este utilă în acest scop asocierea unor tehnici cognitiv-comportamentale la tehnicile sugestive.

Crizele dispăreau în cursul somnului . Având în vedere contextul psihogen descris şi absenţa unei cauze somatice. note histrionice. labilă afectiv.în primele 4 clase obţinând premiul I. de 95 .sugestibilitate.adaptabilitate socială bună . mama a descris-o ca fiind mai senzitivă . cu preferinţă de a fi în centrul atenţiei. egocentrism. În timpul manifestărilor critice s-a aplicat psihoterapia sugestivă (protreptică). cu un sindrom cronic de vărsături apărut pe fondul unor conflicte dintre familia ei şi o familie din vecini. anxioasă . dorinţă de a face impresie bună şi de a fi în centrul atenţiei . impresionabilă . hiperemotivă . un limbaj expresiv nuanţat .toleranţă scăzută la frustrări. Rezultatele ei şcolare erau excelente . şi în urma examenului psihiatric s-a pus diagnosticul de tulburare de conversie . apărută în context conflictual . Examenul psihologic a arătat un Q.premiul constând într-o excursie la Paris. a fost testată cu ajutorul chestionarului HADS. De asemenea a câştigat şi un concurs internaţional de matematică .pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu note senzitive şi histrionice. La prima internare s-a recurs iniţial la o psihoterapie suportivă . Ca psihotip. un scor de 18 (valorile de peste 11 fiind considerate patologice).conform DSM-IV şi tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor . hipnoză şi autohipnoză.conform ICD-10. A fost investigată în repetate rânduri în clinici de pediatrie şi a urmat diverse tratamente medicamentoase . Cu cât erau mai multe persoane de faţă cu atât crizele erau de durată mai lungă. 135 .I. În momentul internării.De altfel examenul neurologic şi EEG nu au indicat modificări patologice. La prima internare în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca ”Suzi”a prezentat cefalee rebelă cu localizare frontală şi occipitală şi crize de opistotonus finalizate prin tremurături la nivelul membrelor inferioare şi plâns .PRIMA INTERNARE Debutul simptomatologiei a fost înainte cu 2 ani de momentul internării.urmată apoi de psihoterapie de relaxare . obţinând pentru anxietate.Durata acestor manifestări critice funcţionale era cuprinsă între 10-15 minute şi 2 ore în funcţie de anturaj. dar fără rezultate palpabile.

cu cât durerea este mai mare acum cu atât îşi face medicamentul efectul mai bine … Vei simţi apoi o senzaţie de căldură în jurul locului injecţiei . şi cu fiecare literă scrisă şi mai ales ştearsă. După aproximativ 5 minute.. însoţite de sugestii verbale de tipul “ la fiecare injecţie vei simţi o durere mare . s-au efectuat 2 şedinţe de hipnoză.. şi mai mult. La a treia “criză” a fost suficientă arătarea seringii cu “medicamentul special ”. cu apă distilată pe post de placebo. şi mai mult.... care au fost învăţate de către adolescentă în cursul heterohipnozei. (se procedează la fel şi cu literele C. Apoi scrii litera B de “mână”.. şi mai mult. uşor tabla şi te relaxezi. apoi iei un burete îmbibat cu apă şi ştergi uşor. unul sub altul : BOALĂ CEFALEE FRICĂ ANXIETATE CRIZE 136 . se va relaxa şi mai mult. D)..Apoi i-a fost dat mamei lui “Suzi”un ac de seringă pe care trebuia să i-l arate în timpul unor eventuale “crize”. o contempli şi te linişteşti.. să ia creta şi să scrie următoarele cuvinte..care apoi se va răspândi în jur şi va face să se blocheze zona care duce la declanşarea “crizelor”tale şi a cefaleei ” După această intervenţie “criza” a cedat în 5 minute .iar la a patra manifestare critică a fost suficientă arătarea acului seringii pentru ieşirea din “criză”.. Pentru diminuarea anxietăţii s-a aplicat “exerciţiului tablei” în următoarea variantă: Imaginează-ţi o tablă neagră pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână. i-am spus să şteargă tabla cu buretele.. I s-a spus apoi să continue ea cu celelalte litere.Această formă de psihoterapie s-a desfăşurat în felul următor: La prima “criză” consemnată în spital s-au efectuat 6 punctaje subcutanate periombilicale şi unul la nivelul cefei ..dar să nu te sperii . intercalate cu exerciţii de autohipnoză... inducţia hipnotică a fost efectuată prin metoda relaxării musculare progresive (Jacobson) şi aprofundarea transei prin numărarea de la 0 la 20. etc.. începând cu litera E. În afara „crizelor” s-a procedat apoi la iniţierea unei hipnoterapii cu scopul de a obţine diminuarea şi apoi dispariţia anxietăţii şi întărirea eului.La a doua “criză” au fost suficiente doar 2 punctaje periombilicale şi 1 la nivelul cefei pentru obţinerea aceluiaşi rezultat . La prima şedinţă. În total..

am procedat la ieşirea din transă prin numărare de la 1 la 10. uşor. am aplicat din nou testul HADS. care te va ajuta să-ţi rezolvi problemele. tot unul sub altul. iar apoi să le şteargă uşor. Scorurile au scăzut şi mai mult. Am îndemnat-o ca în 137 .. Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a şedinţă de hipnoză. obţinând următoarele valori: 8 pentru anxietate (faţă de 18 la internare) . ajungând la 4 pentru anxietate. La ieşirea din transă. De asemenea. Apoi i-am sugerat să ia din nou creta şi să scrie. VOI REUŞI .. care a avut loc după 3 zile de la prima. cu buretele şi să se liniştească tot mai mult. I-am explicat lui“Suzi” şi faptul că manifestările ei ”critice” şi cefaleea următoarele 3 zile să facă exerciţiul de autohipnoză al “tablei”.. 2003). VOI REUŞI Vei face în fiecare zi acest exerciţiu al tablei. i-am sugerat şi direct că va deveni pe zi ce trece tot mai puternică. În cadrul celei de-a doua şedinţe de hipnoză am insistat foarte mult pe sugestiile de întărire a eului.. adaptate după Hawkins (1994) – (vezi Lupu. următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna pe tablă: SĂNĂTATE ÎNCREDERE RELAXARE STARE DE BINE CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU VOI REUŞI.” După aceasta.... tot mai sigură pe ea. independentă şi că va fi un sprijin major au legătura cu starea ei de încordare psihică şi de anxietate. utilizând metaforele “râului” şi “stejarului”.să le contemple..

de factură cognitiv-comportamentală . consemnându-se valoarea 2 pentru anxietate. Hiperventilaţia este mai strâns legată de profunzimea respiraţiei decât de frecvenţa .care se instala pe fondul anxietăţii şi a hiperventilaţiei consecutive.. pacienta fiind învăţată să respire lent şi superficial. În ziua externării a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate şi nu s-au mai consemnat crize de opistotonus.. A urmat apoi o învăţare a răririi respiraţiilor. preponderent pe ramura inferioară . având ca motive apariţia unor crize funcţionale exteriorizate sub forma unei pareze faciale drepte.. iar cefaleea a cedat complet. anxietatea se va diminua şi mai mult până când.la fel şi ”crizele”. Aceste simptome s-au instalat cu o săptămână înaintea reinternării pe fondul reacurtizării conflictului dintre familia sa şi vecini. pacienta a făcut singură hiperventilaţia voluntară timp de 2 minute. 138 .iniţial prin impunerea ritmului de către terapeut. Am sfătuit-o să continue exerciţiul tablei şi în următoarele 5 zile cât mai avea de stat în spital şi apoi încă 3 săptămâni acasă. a fost aplicat din nou chestionarul HADS. în aceste condiţii.. timp de 2 minute. A DOUA INTERNARE A doua internare a survenit la 4 luni de la prima . va dispărea . În final. urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenţei respiratorii. Terapeutul i-a demonstrat practic cum se face hiperventilaţia.. pentru a nu accentua alcaloza. recomandând pacientei să-şi reducă ritmul respirator la 8-10 respiraţii/minut . treptat. Această respiraţie trebuia să fie superficială. care risca să agraveze tulburările. subliniind similitudinea care există între ceea ce simţea ea în timpul hiperventilaţiei şi anxietatea pe care o experienţia spontan în stările conflictuale. pe nas .atipice . cu gura deschisă. Rezultatele favorabile s-au menţinut timp de 4 luni . De data aceasta nu s-a mai recurs la punctaje periombilicale ci s-a procedat la tehnici de control ale ”crizei”.pentru mama sa şi că.care s-au desfăşurat după următorul scenariu: I s-a explicat adolescentei că există o condiţionare între hiperventilaţia apărută pe fondul amplificării anxietăţii şi apariţia parezei faciale. până la a doua internare. La ieşirea din transă.

În altă şedinţă . A TREIA INTERNARE Următoarea internare a survenit la 6 săptămâni după precedenta .Terapeutul i-a demonstrat faptul că pareza facială . Tour Eiffel . Tot în timpul transei hipnotice s-a făcut şi întărirea eului prin evocarea unor locaţii din Paris ( Montmartre. S-a repetat de 12 ori această manevră în cursul primei şedinţe de psihoterapie. I s-au dat şi sugestii directe de ameliorare treptată a simptomelor şi de însănătoşire.având ca motive apariţia cu aproximativ 3 zile înainte de internare a unor ”crize”de mutism akinetic .simptomele dispărând după 14 zile de psihoterapie.urmate de regresia limbajului care devenea pueril . Terapia a urmat un scenariu foarte asemănator cu cel descris la a doua internare. 139 . Între şedinţe i s-a dat ca temă de casă să exerseze tehnica respiraţiei în 3 timpi şi să continue să aplice ”metoda tablei ”.această tehnică a fost combinată cu expunerea imaginară. până în momentul în care a fost bine asimilată de către pacientă. pareza facială dispărând din momentul în care pacienta a avut un mijloc de control voluntar al ”crizei”.) . o hiperpresiune abdominală.evoluţia fiind favorabilă .dar fără pierderea conştienţei şi fără lovire. care a avut drept consecinţă reducerea rapidă a frecvenţei cardiace şi apariţia unei senzaţii de căldură şi de rărire a ritmului respirator (4 secunde de blocaj. urmat de o expiraţie tot de 4 secunde ). în timpul transei hipnotice.Evoluţia a fost favorabilă .urmate de hipotonie la nivelul acestora şi cădere lentă .etc. care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor . şi a unor dureri puternice la nivelul membrelor inferioare . creată artificial prin hiperventilaţie voluntară . Champs-Elysee .ca urmare a succesului ei la concursul internaţional de matematică. Pentru a putea face să dispară mai prompt pareza facială ”Suzi” a fost învăţată tehnicile vagale. Metoda cea mai simplă este de a solicita reflexul baro-sinusal Valsalva. prin expir forţat cu glota închisă. S-a indicat pacientei să realizeze timp de 4 secunde. cu scopul de a reduce anxietatea faţă de imaginile care sugerau elemente legate de conflictul cu vecinii. pe care le-a vizitat în urmă cu un an . este similară cu cea apărută spontan şi involuntar şi că aceasta dispare după reglarea respiraţiei.

. care te îndeamnă să te aşezi pe ea.pe parcursul a 5 şedinţe intercalate de şedinţe de autohipnoză.. şi stând în iarbă simţi o toropeală plăcută în tot corpul. Apoi apeşi pe butonul canalului 4 şi vezi pe ecran.....având ca motive reapariţia mutismului însoţit de senzaţia de ” nod în gât”.Te dor cumva picioarele?” S: ”Da...cu bază mai largă ... dar adie un vânticel care face ca lanul să se aplece uşor şi să se descrie nişte cercuri concentrice care se desfac din aproape în aproape. pe măsură ce se desfac. îţi vine să salivezi. eşti din ce în ce mai....... dar n-a fost aşa de rău ca acum. Foarte tare” T: ”Dacă –ţi aduci aminte la internarea precedentă aveai acuze asemănătoare ?” S: ”Da .. este pe la sfârşitul lunii iulie şi este foarte cald.. şi. iar în mână ai telecomanda lui. şi-ţi apare culoarea oranj-portocaliu.. vezi pe un câmp un lan de grâu copt..... Apoi apeşi pe butonul canalului 2. Apeşi pe butonul canalului 3 şi vezi pe ecran culoarea galbenă..” T: “ Bine…Acum te rog să te aşezi …Imaginează-ţi că stai într-un fotoliu confortabil... dureri puternice la nivelul membrelor inferioare . şi să te tolăneşti la căldură.....A PATRA INTERNARE Ultima internare a fost după 2 luni de la internarea precedentă . Apeşi apoi pe butonul canalului 5 şi apare culoarea 140 .... culoarea verde.. observi că lângă lan este o iarbă moale.calci pe marginile exterioare ale picioarelor .... Apeşi pe butonul corespunzător canalului 1.în special la nivelul coapselor .. este moale ca un muşchi. Redăm în continuare una dintre şedinţele de hipnoză la care s-a utilizat exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului: T: ”Te rog să-ţi dai jos pantofii şi să mergi până la uşa cabinetului şi apoi te rog să te întorci înapoi....adolescenta călcând pe marginile externe ale picioarelor şi ”crize” de leşin. şi au un miros plăcut... În timpul acestei internări s-a efectuat terapie exclusiv sub hipnoză .... vezi pe ecran un câmp plin cu maci roşii care-ţi încântă privirea.. li se văd şi codiţele verzi... gândindu-te la gustul lor aromat dulce-acrişor. şi ai în faţă un televizor color.. vezi pe ecran un coş cu portocale proaspăt culese. Văd că ai un mers mai deosebit . calmă..tulburări de mers . le simţi.. şi-ţi apare culoarea roşie. Toate aceste simptome au apărut în acelaşi context al conflictelor cu vecinii..

.. Evoluţia a fost favorabilă şi în 10 zile simptomatologia s-a remis complet şi nu a mai revenit timp de 2 ani după a patra internare.complet…Eşti calmă şi relaxată …Acum te rog să te ridici de pe scaun şi să mergi foarte bine până la uşă şi înapoi ..Acum eşti iarăşi în faţa televizorului şi apeşi butonul canalului 6 şi apare culoarea indigo cu reflexe de violet.tot mai bine . complet…Imaginează-ţi că poţi merge perfect şi repetă-ti în gând: VOI REUŞI. Pe zi ce trece vei umbla tot mai bine..” T: “Te rog stai jos şi să-mi spui ce ai simţit?” S:”Am simţit o căldură plăcută în picioare şi nu m-au mai durut picioarele aşa că am putut umbla mai bine. cerul albastru fără nici un nor. Eşti calmă şi relaxată.respiraţia ta va fi tot mai uşoară . frumoasă. VOI REUŞI.sau senzaţia de ”leşin”. …Pe zi ce trece voi umbla din ce în ce mai bine ...tot mai bine.Este mult mai bine! Observi?” S:”Da. VOI REUŞI.. persoanele în vârstă de la ţară spun că atunci când apare această culoare a cerului... De asemenea i s-a spus pacientei să facă respiraţia în 3 timpi ori de câte ori apar dureri la nivelul picioarelor . vezi printre gene stând în iarbă. eşti tot mai calmă şi mai relaxată.... complet. care te linişteşte din ce în ce mai mult..albastră. Vezi ce bine o poţi face? ” S:”Da..” T: “Te rog să te ridici şi să sari într-un picior până la uşă şi apoi să te întorci sărind pe celălalt picior . 141 . tot mai bine…Picioarele îşi revin complet .. a doua zi va fi o zi frumoasă şi senină.” T: “ Acum te rog să stai jos şi să te relaxezi.cauzându-i dificultăţi de mers sau când simţea senzaţia de ”nod în gât”... vezi cerul la orizont imediat după apusul de soare.. eşti calmă şi relaxată. putând să mergi fără nici o problemă…piciorele tale îsi revin complet.Îţi imaginezi că te ridici în şezut şi vezi lângă tine un lac cu apă liniştită în care se reflectă cerul albastru fără nici un nor şi te reflecţi şi tu aşa cum ai dori să fii :sănătoasă.” La revenirea din starea de transă mersul lui ”Suzi” s-a ameliorat foarte mult şi i sa dat ca temă de casă să facă seara înainte de culcare exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului precedat de 3 respiraţii în 3 timpi .

psihoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe la o adolescentă de 13ani. psihoterapia este o alternativă foarte valoroasă în terapia tulburărilor de conversie care apar relativ frecvent la copii şi adolescenţi.Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de hidrofobie Fobiile simple sunt relativ uşor de tratat. 1993). conceptualizare clinică şi tratament 1. care locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele ei în vârstă de 10 ani.Istoricul cazului „Odette” este o adolescentă în vârstă de 15 ani. efectuându-se 5 şedinţe de terapie în 5 zile de internare. 1990). Stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine (Holdevici. Unii autori sunt de părere că atunci când este posibil. Modelarea este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru reducerea fricii la copii şi adolescenţi. terapeutul trebuie să cunoască în amănunt care sunt situaţiile mai uşoare şi mai grele pentru subiect. din cauza 142 . este bine să se aplice direct metoda desensibilizării sistematice in vivo şi să nu se recurgă iniţial la desensibilizarea în plan imaginativ. Deci. Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spăla pe mâini cu apă. 90 % dintre ele se ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de expunere (Ladouceur. În continuare. CAZ CLINIC: istoric. conform metodologiei expuse de către David şi McMahon (2001). mai ales când este combinată cu desensibilizarea. modelingul de participare şi expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux. Ea a fost adusă de către părinţi la Clinica de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca. intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul problemă şi consecinţele sale (Lupu. În acest context. În cazul modelării. 2002a). în vederea expunerii la acestea. elevă în anul I de liceu dintr-un mare oraş transilvan. Internarea s-a făcut în luna august 2000. 1998). Viorel Lupu. pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. Desensibilizarea sistematică. la care medicamentele uzuale nu au dat nici un rezultat. voi prezenta intervenţia cognitiv-comportamentală într-un caz clinic de hidrofobie.CONCLUZII În concluzie.

datorită senzaţiilor dureroase de la nivelul tegumentelor palmelor cauzate de apa fierbinte. cefalee. Tot în ultima perioadă era preocupată de starea de sănătate a părinţilor săi. ea a recurs la restrângerea unor activităţi (nu spăla haine. totul a fost în regulă. Datorită acestor simptome fizice neplăcute pe care nu le putea controla. fără nici o ameliorare. Adaptarea la şcoală s-a făcut mai uşor. labilă afectiv. încordare musculară (simptome fiziologice). ceea ce ar duce la distrugerea mâinilor sale şi la boală (simptome cognitive). dezvoltarea neuropsihică pe etape de vârstă fiind corectă. prezenta de fiecare dată o stare de anxietate excesivă (simptome emoţionale). Datorită problemelor ei. Trebuie menţionat faptul că atât tatăl ei. tremurături. De asemenea. fiindu-i teamă ca aceştia să nu se îmbolnăvească şi să moară. cu temperaturi exterioare de peste 35 °C. medicul de familie a îndrumat-o la psihiatru. ea prezenta repulsie faţă de zgomotele care iau naştere prin frecarea unor materiale diferite între ele (de exemplu: frecarea mâinilor de pantaloni. când pacienta a fost îmbăiată de către mama sa într-o cadă cu apă fierbinte. a periei de pantaloni. Chiar şi alegerea viitorului liceu în urma examenului de capacitate a făcut-o în funcţie de problema ei. Din cauza problemelor expuse mai sus. mama o descrie ca fiind inteligentă. când a prezentat anxietate de separare. în principal pentru faptul că la acel liceu lucra mama ei ca funcţionară şi avea astfel posibilitatea să se refugieze în biroul acesteia în cazul în care iarna ar fi fost în pericol să fie „spălată” cu zăpadă de viitorii ei colegi. Încadrarea în colectivitatea de copii s-a făcut cu dificultate la vârsta de 3 ani. era pusă într-o situaţie foarte umilitoare. De asemenea. La fel şi în privinţa antecedentelor medicale patologice. mai introvertă şi aproape tot timpul nemulţumită. Aceste date le-am aflat cu prilejul unei şedinţe de hipnoză prin aplicarea unei tehnici de regresie de vârstă (tehnica albumului de fotografii). Ca psihotip. De altfel. cât şi bunica paternă aveau în antecedente tulburare mixtă anxioasă şi depresivă. Aceste simptome datau de aproximativ 8 ani. respiraţie precipitată (hiperventilaţie). a măturii pe covor etc. trebuind să fie spălată de către mama ei (ca un copil mic) ea purtând mănuşi în acest timp pentru a evita contactul cu apa. în ciuda faptului că era o lună de vară.efectelor „negative” ale acestei acţiuni (uscarea pielii. Când apa îi atingea mâinile. A optat pentru un liceu cu profil economic. dar nu a fost niciodată foarte ataşată de colectivul de copii. nu au existat probleme deosebite. iar mama adolescentei era hiperprotectivă. Aceste temeri apăreau în special seara.). la intrarea în grădiniţă. pe fondul oboselii şi stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat strălucit. obţinând rezultate foarte bune la învăţătură şi purtare în primele 8 clase. însă s-au accentuat foarte mult în ultimul an. înainte de culcare. motiv pentru care a apelat la serviciile clinicii noastre. Cu acel prilej s-a speriat foarte tare. lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor). închiderea pumnului) (simptome comportamentale). Aceste stări emoţionale negative erau însoţite întotdeauna de furnicături la nivelul mâinilor. nu mătura) şi la adoptarea unor activităţi ritualiste (ungerea mâinilor cu tot felul de creme şi alifii. debutul simptomatologiei a coincis cu un eveniment petrecut în urmă cu 8 ani. „Odette” prezenta în ultima vreme instabilitate. 143 . care i-a recomandat terapie cu Amitriptilină 25 mg/zi şi Haloperidol 1 mg/zi. Ea gândea eronat că apa ar produce uscarea pielii şi lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor. dar foarte dificilă. toleranţă scăzută la frustrări şi insomnii de adormire. nervoasă. În ceea ce priveşte antecedentele personale fiziologice.

de tip anxios. conform criteriilor de clasificare ale WHO (ICD10) (1998). valori de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. după examenul de admitere: “Am ales Liceul Economic”. 1983) pentru evaluarea anxietăţii şi a depresiei. de la introducerea în colectivitatea de copii. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith. iar fobia de apă o are de la vârsta de 7 ani. diferite ritualuri de ungere cu creme şi strângerea pumnilor. Conceptualizare Factori precipitanţi Efortul cognitiv susţinut şi stresul legat de apropierea examenului de capacitate. care-i cauza palpitaţii şi hiperventilaţie.În urma examenului psihiatric. Mecanismele de coping utilizate de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spălarea mâinilor. Evenimentul “traumatizant” (baia prea fierbinte pe care i-a făcut-o mama ei la vârsta de 7 ani) a determinat-o să adopte cogniţii catastrofice legate de apă şi un comportament de evitare a spălării palmelor cu apă. 144 . i s-a stabilit diagnosticul de Tulburare anxiosfobică (Hidrofobie). 2. probabil că i-a accentuat fobia de apă. a înregistrat înainte de iniţierea terapiei. care prin frecare ar fi produs sunete similare. dar cu unele elemente anxioase. preferând alte lichide cum ar fi spirtul. ea având rezultate şcolare strălucite. “Radiografia” cogniţiilor şi comportamentelor curente Problema actuală cea mai stresantă pentru “Odette” era contactul dintre palme şi apă. Totodată. Este foarte relevantă în acest sens şi modalitatea de aşi alege liceul. Elemente de sprijin pentru terapie şi întăriri negative “Odette” este o adolescentă cu un intelect bun şi cu o stare de sănătate somatică excelentă. loţiunile şi diferitele creme. ea nu este foarte sociabilă. evitarea colegilor de grădiniţă sau de şcoală şi focalizarea pe studiu intens.8). În ciuda faptului că a fost şi este o elevă de excepţie. tremurături şi disconfort somatic general. valorile de peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic.” Repulsia pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale între ele era probabil secundară aceloraşi gânduri automate legate de uscarea palmelor. cod 325 (F40. “Odette” recurgea la evitarea apei şi la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spălarea cu spirt. Analiza longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor “Odette” a crescut într-o familie de părinţi anxioşi şi hiperprotectivi. De la vârste mici. deoarece la acest liceu lucrează şi mama şi voi avea astfel unde să mă refugiez la iarnă când va ninge şi când băieţii vor încerca să mă spele cu zăpadă”. Ea prezintă anxietate constituţională şi manifestă. prezentând anxietate de separare. În consecinţă. nefiind foarte bine încadrată în grupul adolescenţilor de aceeaşi vârstă. inclusiv la încadrarea în grădiniţă. ea a manifestat un comportament evitant. începând cu vârsta de 3 ani. îi apăreau şi următoarele gânduri automate: “Apa îmi cauzează uscarea pielii şi va duce la îngreunarea circulaţiei sângelui în palmele mele şi la îmbolnăvirea lor. Această tulbuare a apărut pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu un nivel cognitiv bun. la care s-a asociat şi repulsia pentru zgomotele care rezultă prin frecarea unor materiale diferite între ele.

inclusiv a gândurilor eronate legate de aceasta. Coroborând “background-ul” anxios cu evenimentele anterioare şi cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate. (3) Ameliorarea copingului în faţa anxietăţii de boala proprie sau a părinţilor prin întărirea eului. utilizând diferite tipuri de apă: apă minerală. notele anxioase din personalitatea ei premorbidă şi abilităţile ei sociale mai slabe în relaţionarea interpersonală. În plus. care în permanenţă servea ca model al expunerii la diferitele tipuri de apă şi la aprobarea afirmaţiilor terapeutului legate de acţiunea apei asupra organismului cu scopul modificării cogniţiilor eronate faţă de acţiunea apei. cu repulsia faţă de aceste sunete care puteau fi produse de “mâinile uscate de apă”. legate de acţiunea apei asupra tegumentelor mâinilor. am planificat şi ameliorarea abilităţilor sale sociale şi a adaptării ei la situaţii dificile. Planul intervenţiei terapeutice. generatoare de anxietate. apă de ploaie şi apă de la robinet. care reprezintă primul mare examen din viaţă. C. Pentru hidrofobie am intervenit prin tehnica desensibilizării in vivo. Ne-am propus să eliminăm în primul rând hidrofobia şi hipersensibilitatea la zgomote care erau strâns legate între ele. 3. Şedinţele de psihoterapie au fost planificate să se desfăşoare în prezenţa unui terapeut şi a unui coterapeut. De asemenea. 1993). de hipnoză şi autohipnoză. iar pentru întărirea eului şi pentru creşterea asertivităţii şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale. (4) Abilităţile sociale mai reduse în special în domeniul relaţiilor interpersonale cu adolescenţii de aceeaşi vârstă. (2) Repulsia faţă de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite. după hipnoza prealabilă şi prin coroborarea fricii de apă.Ipoteza de lucru “Odette” prezintă hidrofobie atât datorită experienţei negative de la vârsta de 7 ani. sau a măturii de covor) ne-am propus s-o rezolvăm prin învăţarea unor tehnici de relaxare şi autohipnoză. folosind şi metoda modelării (Ladouceur et al. cât şi datorită prezenţei gândurilor eronate. (4) Creşterea asertivităţii şi a abilităţilor sociale. toate acestea au dus la accentuarea simptomatologiei în ultimul an. Plan de tratament A. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei. Terapia s-a desfăşurat pe parcursul a 5 şedinţe. Pentru ameliorarea abilităţilor de coping la anxietate am utilizat tehnici de control a respiraţiei. 145 . Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui “Odette”. au contribuit atât la instalarea cât şi la menţinerea simptomatologiei. (2) Eliminarea hipersensibilităţii la zgomote. (3) Anxietatea legată de propria îmbolnăvire şi de eventuala îmbolnăvire a părinţilor ei. Eliminarea hipersensibilităţii la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a mâinilor de pantaloni. internat în Clinică pentru probleme legate de anxietate şi depresie. am recurs la aceleaşi tehnici şi la solicitarea pacientei de a încuraja un alt pacient de aceeaşi vârstă. B.

curaj. sunt mai fine (de exemplu. cât şi personal. şi nu cauzează boli. voi reuşi. legate de teama de a se spăla pe mâini.. unul sub altul: boală. stăpânire de sine.”. conform cărora apa usucă pielea şi produce dificultăţi în circulaţia sângelui. Deci.Şedinţa 1 În prima şedinţă a avut loc o discuţie cu părinţii pacientei şi cu ea despre problemele care au determinat internarea. I s-a dat ca “temă de casă” exersarea de trei ori pe zi a câte 7 respiraţii în 3 timpi. însingurare . care la rândul lor accentuează teama. iar la persoanele mai în vârstă este în jur de 58%. cefalee. făcându-se referiri şi la procentul de apă din ţesuturile corpului omenesc în funcţie de vârstă. După revenirea din transă au avut loc discuţii cu adolescenta asupra senzaţiilor din timpul hipnozei. care în mare măsură se suprapuneau peste cele apărute în timpul atingerii apei cu mâinile. de repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale şi de dificultăţile relaţionale cu colegii. menţinerea aerului cu manevra Valsava şi expiraţie forţată. atât familial. creând un cerc vicios. frică de apă. urmate de relaxare musculară progresivă şi apoi de metoda tablei (B. apărute pe fondul ei anxios. Întâlnirea s-a încheiat printr-o şedinţă de hipnoză.90%. subliniindu-se faptul că la sugar se întâlneşte proporţia de apă cea mai ridicată . apa previne. la adult scade la 60-70%. Inducţia s-a făcut prin 3 respiraţii în 3 timpi. având o hidratare mai scăzută). pacienta a fost învăţată respiraţia în 3 timpi a câte 5 secunde fiecare: inspiraţie forţată. Scrie acum cuvintele: sănătate. te relaxezi din ce în ce mai profund”) şi apoi ca metodă de intervenţie terapeutică şi de rezolvare a problemelor. încredere în oameni. explicându-i-se că prin practicarea acestor exerciţii va reuşi să-şi controleze prompt senzaţiile neplăcute legate de teamă. tegumentele sugarului sunt mult mai fine decât cele ale persoanelor în vârstă. cu cât proporţia de apă este mai mare. care au fost foarte plăcute şi i s-a dat ca “temă de 146 . Apoi. inclusiv de întărire a eului (“Scrie te rog pe tablă următoarele cuvinte.pe care apoi le ştergi cu buretele şi te relaxezi. La testul HADS s-a găsit un scor de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. Apoi pacienta a fost îndemnată să-şi facă hiperventilaţie timp de 2 minute şi să relateze senzaţiile resimţite. iar dedesubt: voi reuşi. având în vedere bolile cu transmitere prin “mâini murdare”. recunoscându-şi cogniţiile eronate legate de apă. Goldberg 2000). Adolescenta a acceptat explicaţiile ştiinţifice. iritabilitate).. i s-a administrat metafora terapeutică a stejarului. dezgust faţă de zgomote. cu atât tegumentele. la copil proporţia scade la 70-80%. Şedinţa a 2-a I s-a explicat pacientei care este rolul apei în organism. pe măsură ce ce ştergi cu buretele. inclusiv cele de la nivelul palmelor. De asemenea. I s-a explicat pacientei corelaţia dintre teamă-tensiuni emoţionale negative şi apariţia respiraţiei precipitate (hiperventilaţiei) şi a celorlalte simptome care o deranjează în momentul în care se spală pe mâini (furnicături. tremurături. S-a evidenţiat că. până la şedinţa de a doua zi. palpitaţii. cu scopul întăririi eului şi a facilitării schimbării (Hawkins 1994). aplicată iniţial ca metodă de aprofundare a transei (“Scrie pe o tablă imaginară succesiv literele de la A la Z şi. voi reuşi. care sunt mai aspre. În continuare. i s-a explicat rolul benefic al apei în igiena corporală.

De asemenea. Ca temă de casă i s-a dat în continuare metoda tablei. Distresul resimţit a fost notat la nivelul de 2. deoarece nu este necesar şi chiar poate să-i producă unele alergii de contact. 6 – pentru apa de ploaie şi 4 – pentru apa minerală. în final. Apoi a invitat coterapeutul să verifice cele afirmate prin atingerea cu mâna a palmei umectate a terapeutului. după ce în prealabil. când pacienta a relatat evenimentul “traumatizant”: baia fierbinte care i-a fost făcută de către mama sa şi senzaţiile de repulsie şi teamă resimţite în acel moment. adolescenta a relatat faptul că a dormit foarte bine. spirtul poate să ducă la uscarea pielii. Şedinţa a 3-a La începutul şedinţei. Adolescenta a relatat în ordine descrescătoare următoarele scoruri: 9 – pentru apa de la robinet. S-a procedat în continuare la desensibilizarea in vivo cu apă minerală şi cu apă de ploaie. fiind invitată să-şi frece mâinile între ele. notându-se distresul resimţit la fiecare dintre ele: 0 – pentru apa minerală. Sa produs regresia la vârsta de 7 ani. după care a fost invitată “Odette” să facă acelaşi lucru. În plus. după modelul zilei precedente. cu apă de la robinet. La ieşirea din transă a fost invitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. s-a reluat desensibilizarea in vivo. De asemenea. apoi cu apă de ploaie şi. puternică şi fără nici o problemă legată de apă sau de zgomotele produse de frecvenţa diferitelor materiale. precedată de respiraţia în 3 timpi. precedat de respiraţia în 3 timpi. fără o modelare prealabilă. La fel s-a procedat şi în cazul apei de ploaie. simţindu-se odihnită după practicarea exerciţiului tablei. Adolescenta a afirmat că a resimţit un distres de 4 pentru apa de ploaie (faţă de 6 înainte expunere) şi de 3 pentru apa minerală (faţă de 4 înainte de exerciţiu) . sugerânu-i-se să-şi imagineze o oglindă în care să se vadă sănătoasă. i s-a sugerat că va putea suporta orice fel de zgomot şi că se va putea spăla fără probleme cu apă de la robinet. Iniţial cu apă minerală. sugerându-i-se că va dormi foarte bine. cu excepţia apei). prin hidratare. după spălarea cu spirt sau alte lichide. Apoi s-a procedat la o şedinţă de hipnoză în care i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: “povestea copilului interior” şi a “apei miraculoase” şi s-a recurs la o tehnică hipnoanalitică (răsfoirea unui album de fotografii din momentul prezent înspre trecut). terapeutul i-a turnat pacientei apă minerală în palmă. nefiind necesară administrarea de hipnotice. I s-au administrat din nou sugestii pozitive legate de vindecare şi de creşterea încrederii în sine. După expunere s-a procedat la o nouă şedinţă de hipnoză în care i s-au aplicat sugestii de întărire a eului. pe care a netezit-o cu cealaltă mână. precum şi a gradului de comunicare cu ceilalţi. relatând că pielea a devenit fină. Şedinţa a 4-a I s-a explicat adolescentei să nu mai folosească creme şi loţiuni după spălarea pe mâini (pe care le folosea excesiv. a executat respiraţia în 3 timpi. în felul următor: terapeutul şi-a turnat apă minerală în palmă. notându-se distresul resimţit pe o scală de la 0 la 10 (10 reprezentând distresul maxim). Apoi s-a întocmit împreună cu pacienta o listă a lichidelor pe care le folosea pentru spălare. 147 . pe modelul expus mai sus.casă” exerciţiul tablei înainte de culcare. 1 – pentru apa de ploaie şi 6 – pentru apa de la robinet (faţă de 9 iniţial). După această modelare.

fapt ce a certificat îmbunătăţirea stării sale. fond pe care i-au fost administrate sugestii pozitive de menţinere a rezultatelor favorabile ale terapiei de creştere a încrederii în sine. “Odette” a relatat faptul că a reuşit să facă duş de una singură. fiind declarata vindecată de hidrofobie. căruia a reuşit să-i amelioreze semnificativ starea. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor. Evoluţie După cele 5 şedinţe de terapie. Concluzie Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea tehnicilor de hipnoză. problemele pentru care a fost internată “Odette” au dispărut: hidrofobia şi repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea unor diferite materiale. la 1 an şi 3 luni de la externare. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele descrise anterior şi s-a adaptat foarte bine la liceu. şi-a ameliorat semnificativ abilităţile de comunicare cu cei din jur. internat în Clinică pentru probleme de anxietate şi depresie şi să continue exerciţiile de autohipnoză. Aceste rezultate benefice s-au menţinut în timp. recomandându-i-se să nu mai folosească creme de mâini după spălare. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor (care era foarte bună). Apoi s-a făcut ultima şedinţă de hipnoză. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat următoarele scoruri: 2 pentru anxietate şi 1 pentru depresie. de asemenea. Şi-a putut controla anxietatea legată de eventuala îmbolnăvire proprie şi/sau a părinţilor şi. La ieşirea din transă i s-a dat ca temă să încurajeze un pacient de vârsta ei.I s-a dat ca temă de casă continuarea autohipnozei prin metoda tablei şi efectuarea în cursul serii a unui duş de una singură. resimţind un distres minim de 1. cât şi la un control ulterior. de ameliorare a capacităţii de comunicare cu cei din jur. Ea a reuşit să facă acest lucru cu un distres 0. “Odette” a reuşit foarte bine în demersul ei cu celălalt adolescent. dar recomandându-i-se să continue acasă exerciţiile de autohipnoză şi să caute să fie cât mai comunicativă cu colegii. care data – în cazul nostru – de 8 ani. A primit întărire pozitivă din partea ambilor terapeuţi. ceea ce a dus la o întărire pozitivă pentru ea. atât în ceea ce priveşte rezultatele şcolare. A. Şedinţa a 5-a La începutul şedinţei. atât la controlul de după 30 de zile de la externare. cât şi în privinţa relaţiilor cu colegii. 148 . după care a fost solicitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. autohipnoză cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare in vivo şi a modeling-ului de participare cu scopul vindecării hidrofobiei. După această ultimă şedinţă “Odette” a fost externată. în faţa tuturor medicilor din spital şi a personalului auxiliar. primind felicitări din partea întregului personal. la care inducţia a fost efectuată cu ajutorul unei casete cu muzică specială de relaxare.