P. 1
cursuri+psiped

cursuri+psiped

|Views: 30|Likes:
Published by Ana-Iulia Petcu
efq
efq

More info:

Categories:Types, Business/Law
Published by: Ana-Iulia Petcu on May 08, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/19/2014

pdf

text

original

Sections

Extras din CURSUL: PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI 1999, Casa Cărţii de Ştiinţă,Cluj-Napoca

Prof.Dr. FELICIA IFTENE Şef Disciplinã Psihiatrie pediatrică UMF”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

1

PARTICULARITATI ALE EXAMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Examinarea psihiatrica începe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, în functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem în fata unei urgente, vom începe consultul cu examenul somatic. Anamneza. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren. Intervievarea parintilor se face, de regula, în absenta copilului. Plângerile apartinatorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relatii necorespunzatoare între parinti si copii, sau atitudini structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. Parintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau comportamentale. În acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa-si completeze informatiile cu cele furnizate prin intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati. Stiles si colab. (1979) au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa încurajeze pacientii si familia sa-si spuna mai întâi povestea în modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu întrebari tintite. În timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, aratând interes sau încurajând. Chestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate când scopul este explorarea unui câmp predefinit. Este important modul în care medicul pune întrebarile, atât în faza de raport spontan, cât si mai târziu, în chestionarea sistematica. Pe lânga datele generale, de stare civila , trecute obligatoriu în foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), înaintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului. Ulterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinzând data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei,

2

evolutia simptomelor pâna în prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi în amanunt structura familiei: membrii familiei în ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), vârsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative în bolile cu potential de transmisie genetica, sau în cele contagioase; patologia cronica a parintilor poate întretine în familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente; la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul în cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei în perioada de graviditate), al câtelea copil este si din a câta sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana), greutatea la nastere, scor Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse în nucleii bazali genereaza vulnerabilitate în sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. În privinta instalarii controlului sfincterian, Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca vârsta limita 5 ani pentru fetite si 6 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu grija, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai luând în considerare întregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. La fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii; în evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. În unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza), amenoreea este primara; la fel, în unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. Alteori, întârzierea în aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. O atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice. O particularitate a anamnezei în psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale în familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin întrebari tintite legate de vârsta la care s-a început fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare. Comportamentul scolar sau în câmpul muncii se exploreaza prin informatii privind vârsta la care a început activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv înainte de prezentarea

3

jucariile preferate. dar si juridic. alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica. capacitatea de adaptare la nou. Majoritatea autorilor afirma ca este de preferat ca. pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor. încercând sa se comporte ca un observator empatic. O imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trecând "întâmplator" prin sala de asteptare. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat în spetele unui geam cu vizualizare în sens unic (spre copil exista o oglinda). notând continutul jocului. tonul emotional folosit în timpul relationarii. etc. carti. auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur. foarte anxiosi sau confuzi. sau cu jucariile lui. netezindu-i permanent hainutele si parul. reactivitate la frustrari. Clinicianul ghideaza.). În timp ce se desfasoara interviul cu parintii. asistenta se poate plasa într-un colt îndepartat al camerei ca observator indiferent. Daca nu dispunem de o asemenea dotare. neurologica. sau de senzatiile neplacute. interpretând materialul prezentat de copil. distruge. hârtie colorata. dependenti de mama. Unele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei în timpul interviului. Foaia de observatie este un document medical. terapie cu justificarea ei. ea oglindind. loveste. investigatii paraclinice. Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului. striga. într-o atitudine indiferenta si observând nepasarea mamei al carei copil rastoarna. sensibilitate. o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat într-o camera cu jucarii. intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante). dorinta de ajutor în gospodarie. deoarece multi nu se mai întorc pentru tratament. psihica. Toate datele culese de la apartinatori se trec în foaia de observatie clinica a bolnavului. cu exceptia celor mici. este concludent în masura în care începem cu el. responsabilitatea. controlul. o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. anticipând orice dorinta. uneori dureroase. privându-l de libertatea de a fi inocent. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul într-o situatie cooperanta. în conditiile examinarii într-un cabinet policlinic. fiind si primul pas în stabilirea unei aliante terapeutice. cum îl vad cei din jur (nevoie de miscare. Nu trebuie sa uitam însa faptul ca. frici deosebite. Aceste aspecte includ modelele de comunicare. dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii. îl are cu echipa medicala. sau dimpotriva. sensibil la problemele si grijile copilului. sau o familie. sa examineze copilul în afara prezentei lor. autoritatea. în egala masura. organizeaza. credintele si cunoasterea în legatura cu evenimentele. evolutie pe sectie. Un interviu diagnostic este deseori contactul initial între copil si clinician. alte aspecte ale comportamentului copilului. Destul de frecvent însa. într-o atmosfera linistita. în care este lasat sa se joace. daca membrii familiei sunt vazuti împreuna. respectul de sine a celui ce o întocmeste. În sala de consultatie în care are loc întâlnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate vârstei. Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. creioane. structureaza informatiile. evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ.la medic. ca si gândirea lui clinica. aliantele între membrii familiei si modul de influenta mutuala. care vor constitui 4 . care apar în cursul examenului somatic si neurologic. incluzând disciplina. atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spunându-i "stai cuminte". epicriza si recomandari. rabdare. inerente.

cu ce mijloc de transport a venit. expresia fetei. Este un moment dificil si este de preferat sa se încerce aceeasi orientare generala. sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic. memorie. Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber. ostilitate. particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pâna la vârsta de 5 ani). precum si linistirea în legatura cu injectiile. spontaneitatea. la copil. Se prefera o formulare indiferenta a întrebarilor. cunoasterea partilor corpului. Primul pas consta în clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor.. experienta insuficienta. sa se plimbe prin cabinet. planuri de viitor. 5 . încurajând. etc. atasamentul fata de familie. pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. În momentul în care este atins un punct "nevralgic". explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. imaginatie. din discutia anterioara).pretexte de comunicare între cei doi. sau de primariat.). În prima faza. se creeaza câteva situatii deosebite (ordin verbal. atentie. permitând astfel copilului sa-si expuna. se insista în acel punct pâna la colectarea tuturor informatiilor necesare. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului în cabinetul lui de consultatii. sau prin examinarea unor fotografii în comun. fiind mai utile discutiile despre situatia familiala. medicul intra în contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor. La scolarul mic conversatia va începe cu teme indiferente. la examenul de specialitate. Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului. discutându-se despre "uneori copiii. etc. reactiile afective. gândire. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului. o scurta descriere a lor se impune. de aceea vom lua în considerare numai elementele non-verbale: comportamentul. cu trecerea treptata la "de ce crezi ca ai fost adus în cabinetul meu?". De regula. sa atinga obiectele. cu subiecte neutre. de exemplu simptome depresive. activitatea spontana. a culorilor. lasând o portita deschisa si o mâna întinsa pentru sedinta viitoare. cum este viata sa sociala. gradul de cooperare. punctul de vedere. interesul pentru lumea din jur. Cu copilul mic. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme. prieteni. jucarie. dupa 30-40 de minute se încheie consultul. fara grija. lacrimi. facând aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc. pe care le vom trata printr-o asteptare discreta. notiunea de numar. etc. anteprescolar sau prescolar. pentru ca."cu alunecarea aparenta spre general.). Sub vârsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac. scoala. Durata examenului psihic se înscrie cu greu în limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat în concurs. gestica. Un baraj imediat de întrebari despre probleme cu încarcatura emotionala nu este indicat. urmata de întrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv. Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului.. insistând pe perceptia culorilor si a formelor spatiale. Se pun întrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic. menite sa neutralizeze teama (date de identitate. familie. reactiile emotionale. lucrurile care îi fac placere si la care se pricepe. pacientul va fi lasat sa exploreze mediul. jocul... La adolescentul prezent într-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra în situatie. limbaj. adaptarea la situatii noi si la oameni straini. analizând mimica pacientului. acordând. o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive. ulterior. încercând sa ne punem în situatia lui."sau "parintii.

orientare temporo-spatiala. amnezie.idei depresive. boli actuale. Când întrebarile se refera la abilitati specifice sau generale. Daca exista tulburari într-un anumit sector. modificari ale structurii câmpului de constienta). distributie-concentrare. vioaie). Vom fi atenti la dismorfii. cu formularea diagnosticului de sindrom. când copilul are acces la gândirea formala . perplexa. psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice. suspicioasa. vorbirea. ostila. excentrica. inhibitie. atitudinea (prietenoasa. o grupa larga de vârsta. evocare. halucinatii). privirea (fixa. Examenul somatic se face în amanuntime. teme prevalente. labilitate. sau acolo unde sunt indicate teste exploratorii . Se apreciaza acum si modul în care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur. discordanta. retard motor. negativism). umeda. cosmaruri. batjocoritoare. apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului în plan familial. euforie. periferic si organe de simt. potrivita. intensitate. matern). obsesive). începând cu tinuta (îngrijita sau nu. vorbirea. parestezii. aducând date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. viata instinctiva (instinct sexual. mobila. datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul. tonalitatea. vise. manierisme. speriata. irascibilitate. de regula. depresie. pe functii psihice. modul de trezire. oscilanta). social. randament. activitatea. mirata. alimentar. transformare. tinând cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti. hiperactivitate. discret orientata de medic. fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale în aparitia tulburarilor psihice la copil. a. fiind adecvata pentru problematici diverse. dedublare. dezvoltare somato-endocrina. crize epileptice. decât daca este absolut necesar. Tulburarile psihologice. inhibitie. evitanta. În foaia de observatie vom descrie însa corect daca exista sau nu tulburari în: perceptie (hipoestezie. Examenul neurologic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central. hipermnezie. pantomima (ticuri. iluzii. rupta). stupoare. murdara. organizare. indiferenta. constiinta (grad de luciditate. coerenta. prevalenta). stuporoasa). labilitate. manierisme. atentie (spontana. distrata. dând 6 . scrisul. Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz. tratamente actuale.Examenul psihic descris în foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice. deambulari nocturne). bizara. perioada de somn (modul de adormire. hiperestezie. b. memorie (fixare. fatigabilitate). imaginatia.vorbim despre delir numai dupa vârsta de 12 ani. scolar. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii. care le cuantifica caracteristicile. cooperanta. Examenul pe functii psihice nu se va face punând întrebari tintite. dizarmonica. stereotipii). gestica. deficit functional. agitatie. auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa vârsta de 8 ani). La sfârsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate. anxietate. amploare. ritm nictemeral. personalitatea actuala (deteriorare. disponibilitatea relationarii interpersonale. afectivitate (dispozitie. scala Wechsler este un punct de plecare bun. calcul mintal. sentimente. atenta. profunzimea si durata somnului. agitatie. expresia fetei (fixa. paratimie). perioada de veghe. malformatii. deficit senzorial. gândirea (ritm. grimaserii. stereotipii. emotii. de "masca". Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o împrastie aparitia pacientului în încapere. productia grafica (motivatie. delirante . trista. cenestopatii. anestezie. hipomnezie. de aparare. paramnezie). eficienta. mimica.

la vârste mici. Este importanta depistarea sectoarelor în care copilul este deficitar pentru a lucra cu el suplimentar. memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). ierarhizate în ordine crescânda a dificultatii. asamblare de obiecte. testul Seguin si altele. Pentru explorarea 7 . Pentru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim în clinica. cognitia. nici nu functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare. Scala de inteligenta Wechsler pentru copii se utilizeaza astazi în forma sa revizuita. constructii de cuburi. întelegere. limbaj (auz. pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil. destinat aplicarii la copiii aparent normali. Testul Raven este alcatuit din 60 de planse. limbajul. de a gasi similitudini. mers. de cele nonverbale. completa). posibilitatea lui de a completa si de a aranja imagini în succesiune. sau o alta tulburare specifica. atentie. în monitorizarea copiilor cu risc în problemele de dezvoltare. Matricea colorata progresiva a lui Raven. cei cu suferinta perinatala. este posibila folosirea testelor care necesita numai punctarea cu mâna. Completarea testelor cum este scala Wechsler presupune abilitatea de a întelege instructiunile si/sau dorinta de a raspunde prin limbaj. care ofera date privind socializarea. WISC-R. sau în cazul copiilor cu tulburari de motilitate. diferentiere utila când suspectam o tulburare de limbaj. motricitatea grosiera (sedere. în final.posibilitatea observarii comportamentului copilului când este confruntat cu sarcini diferite. Tot ca screening al dezvoltarii. Este util în cazul copiilor asimptomatici. compara numai performante ale copiilor de aceeasi vârsta. de a efectua calcul mintal. având în vedere performantele copilului în functie de vârsta. Alt avantaj este acela ca permite convertirea scorului testului în norme de vârsta. Pentru investigarea atentiei se utilizeaza proba Zazzo prin care se solicita copilului bararea anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. independenta. vocabular. de la nastere pâna la 6 ani. Se obtine astfel. motricitatea fina-adaptabilitate (coordonarea ochi-mâna. sarit. în cazul celor mari pentru a-i orienta în directia performantelor. un altul de performanta si un coeficient intelectual global. mânuire de obiecte mici). oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul. Copilul trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile dintre elemente. grupate în 5 serii de câte 12. presupun un numar de sarcini a caror natura pare sa fie implicita. Îl preferam pentru ca nu este un test – coeficient intelectual. Testul cuprinde 125 de probe dispuse în formularul sau în 4 sectiuni. necesitând o mediere verbala. miscare ampla. labirint. Este un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon. versiunea scalei Stanford-Binet conduce la un scor exact pe abilitatile generale în favoarea celor verbale. exprimat în centile. Multe teste sunt dezavantajoase atunci când sunt folosite la copii care prezinta tulburari de limbaj. ca de exemplu. folosirea limbajului). întelegere. Ele permit diferentierea abilitatilor verbale. Scala de evaluare Portage (pentru sugari si copii pâna la vârsta de 6 ani). punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. un coeficient intelectual verbal. Varianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu vârsta cuprinsa între 5 si 11 ani. comportamentul. motricitatea. Când nu exista complianta la aceste cerinte. Principala problema a acestor teste este aceea ca ele au influentat si modelul jucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele. se utilizeaza testul Denver II. sau. destinate explorarii urmatoarelor functii: personal-social (acomodarea cu adultii si interesul pentru asigurarea nevoilor proprii).

Metoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze. Inventarul de depresie Beck exista într-o varianta cu 21 de itemi si în una prescurtata. prin evaluari succesive. se utilizeaza la adolescenti. Testul de intentie suicidala Beck urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa de suicid. utilizat în evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. apoi se acopera plansa si se cere copiilor sa enumere obiectele vazute. Scala de neajutorare (Beck. volumul. 1988) este o modificare a celor doua scale Newcastle I si II. uzual de 100 de milimetri lungime. Contine doua dimensiuni: 5 dintre itemi masoara depresia endogena si alti 5 masoara depresia reactiva. astfel încât fiecare litera sa fie prezenta în fiecare aranjament.. cu margini marcate bipolar de la "deloc depresiv" la "extrem de depresiv". Apreciaza efectul pozitiv al psihoterapiei. stabilitatea. Scala pentru melancolie (Beck si colab. Testul de memorie auditiva atât a cifrelor. are credibilitate crescuta si este acceptata international. Testul de memorie vizuala: se arata o plansa cu diferite obiecte. 1980). Scala vizual analogica (VAS) se compune dintr-o linie dreapta. B. Scala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine convingeri ale unor persoane. Poate diferentia copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale. cu 13 itemi. presupune executarea dupa model a unor figuri. Exista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative în depresie. C. Pentru anxietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii. Se evidentiaza calitatile atentiei: concentrarea. Scala de sociotropieautonomie (Beck. 1983). Proba Benton analizeaza perceptia.atentiei concentrate se poate utiliza varianta Platonov care utilizeaza planse cu cifre. întrun timp dat. Nu este un instrument diagnostic. Testul de baraj Toulouse Pieron este alcatuit din patratele cu diferite semne distincte. cât si a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa câteva minute. se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor (de exemplu). în partea 8 . Kendal. Pentru evaluarea anxietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare STAI (Inventarul de anxietate-stare sau anxietate-trasatura). utilizând ca masura un cod cu 7 variante. pentru fiecare serie alegându-se acea propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. Chestionarul HAD contine 14 întrebari care vizeaza alternativ anxietatea si depresia. Subiectul trebuie sa specifice în ce masura este de acord cu fiecare afirmatie. distributivitatea. pâna la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. 1974). D. Scala de depresie Hamilton (HDS. sub forma a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. care contine 2 scale ce masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. 1960) este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. cum ar fi: Testul stilului cognitiv (Blackburn. autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). ofera însa o masura a severitatii. capacitatea de structurare vizual-perceptiva. Explorarea atentiei este utila mai ales în diferentierea sindromului atentional deficitar de retardul psihic (asociat cu alte teste). motricitatea fina. cuprinde serii de câte 4 propozitii. capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurt. în care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost exclusi. Chestionarul de gânduri automate negative (Hollon. sau orice alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. 1969). Proba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze cât mai multe combinatii folosind literele A. Testul credintelor irationale (Jons. 1986).

Orville Johnson al analizei stilului coping. pentru ca. distantele dintre membrii familiei desenate. conform careia modul în care un individ percepe si interpreteaza experiente variate reflecta multe caracteristici de baza. Testul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia. desenul. Testele de desenare s-au dovedit utile. fobia fata de sânge. o scala de anxietate depresie si o scala ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. asa cum este ea. Un numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva. sau alte stari interne speciale. etc. dar si finetea simtului de observatie privind diferentele semnificative în realizarea sarcinilor: este importanta prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii. eventual mustata sau barba la barbat. fobia fata de societate). pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de "atac" (externalizat. gradul de identitate ce li se confera prin desen (îmbracaminte. Desenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare. Alte probe exploreaza personalitatea fie prin metode proiective. nevoile si nelinistile. parul. Subiectul are de întâmpinat o amenintare. Boyd si G. informatia cautata de clinician trebuie gasita în aranjamentul materialelor sau în desen. a nisipului. 1982). urechile. afectivitatii. Toate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii (posibil conflictuale). Testul "Desenului liber" al lui F. Testul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie. nasul. un chestionar cu 34 de întrebari. Ele sunt imaginate sa angajeze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare. sa dezvaluie anxietati inconstiente. copilul fiind invitat sa-si imagineze o poveste legata de fiecare desen. în doua tipare distincte: tipul senzorial si tipul 9 . identificând inconstient problemele cu care el se confrunta. sunt în parte. ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia individului. ca si neglijarea în desen a unora din membrii familiei. utilizându-se mai ales Children’s Apperception Test (CAT) pentru vârste între 3 si 8 ani. Intereseaza ordinea desenarii. ca si alte aspecte ale personalitatii si psihopatologiei. internalizat. se urmareste reactia la acest stimul. sau psihologiei. fara a necesita neaparat verbalizare din partea copilului. Întro forma mai psihodramatica. ale intelectului. negare externalizata sau internalizata) se utilizeaza testul redactat de Herbert F. interpretari care sa dezvaluie conflictele. La copiii cu tulburari de conduita. Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a animalelor în situatii care ar putea. teoretic.). dar si pozitia (fata. La copil se utilizeaza mai putin testul Rorschach (subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza fiecare din cele 10 planse). evitare externalizata sau internalizata. 1991 si din criteriile DSM IV vizând tulburarile de conduita la copii. testul Patte Noire (4-10 ani) si Thematic Apperception Test (TAT) pentru cei mai mari de 9 ani. Verdine "mâna este creierul exterior al omului". profil). Lumea din afara. sprâncenele. marimile. folosirea jucariilor. Numeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si nonverbale de la pacienti. Tehnicile ludice (si ludoterapia). formele.descriptiva. fie prin chestionare si scale. încercari de a explora ipoteza proiectiva. accesorii). Partea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia. asa cum afirma J. gura. Minkowsca permite aprecierea modului particular de perceptie al copilului. Wiener. gâtul. mai profunde. constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate (Anastasi. inspirat din interviul clinic din Textbook of Child and Adolescent Psychiatry.

sau "Mediu policarentat". cum ar fi tulburarile de citit sau de limbaj. influentele cognitive si cele ale mediului. La tipul senzorial. dimpotriva. ultimul diagnostic vizeaza mediul în care traieste copilul. Numai formulând astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa. acuitate vizuala). ca o tehnica de strângere a datelor. alaturi de examenul psihic si psihologic. a doua axa diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice asociate. cu epilepsia. neurologica. concentrate psihometric. Electroencefalograma este necesara. sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a cazului în tipare nozologice actuale. enurezisului. Testarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie. Chiar si pe perioada scurta a internarilor în sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este urmarit atent si trecut în foaia de observatie în evolutie. test HIV. pentru depistarea disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice. pentru diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale. printr-un viu dinamism. somatica. ca o parte majora a practicii clinice. Alte examinari paraclinice care se impun în urma examinarii clinice psihiatrice sunt selectate în functie de caz: explorari imagistice cerebrale. alegerea tratamentul lor si în evaluarea tratamentului. unitara. aminoacizi urinari. De regula. evident. în primul rând. dozari hormonale. sunt responsabile de o dificultate mai generala. a patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca este vorba. Datele obtinute din interviu. a treia enumera bolile somatice concomitente. în conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10). naturalista. cel al afectiunii psihice care a determinat internarea. Sarcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile functionale între problemele prezente. psihologica.rational. prin analiza continutului. pavorului nocturn. dar detaliile sunt legate unele de altele. Evaluarea comportamentala. 10 . sau consultul cu mentiunea ca ar putea fi mai multe diagnostice de acest gen. aceasta din urma propunându-si sa depaseasca dificultatile identificate în testare. au condus la evaluari ale observatiei detaliate. examenul lichidului cefalorahidian. teste cito-genetice. examen oftalmologic (fund de ochi. Aceasta implica cercetarea asociatiilor antecedente. examinare psihica. sau cu cea adoptata de psihiatrii americani (DSM IV). asupra copilului care are nevoie de o interventie terapeutica adecvata. diagnosticul psihiatric cuprinde: pe prima axa diagnosticul fenomenologic. iar în epicriza se raporteaza totdeauna "observatia pe sectie". redând fiecare element. obiect sau fiinta adesea simetric. imunologice. de exemplu "Conflict familial". VDRL. alte examinari paraclinice. enzimatice. modalitatea de a realiza desenul nu este prea precisa. automatismului ambulator nocturn. are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen. dar fiecare izolat si imobil. Abordarea presupune faptul ca tulburarile identificate prin testare (de exemplu tulburari senzoriale). Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa. a atras dupa sine un numar de schimbari în conceptualizarea tulburarilor. concurente. electroencefalografica. contextuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice. etc. de o dizarmonie de personalitate). aceasta împreuna cu compromiterea evaluarii. se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului. Stabilirea terapiei comportamentale. HBS. Tipul rational.

De mic. egoist. Reactiile sunt imprevizibile. sau moral. Timopatul euforic are o dispozitie vesela. sociabili. mergând mereu pe linia minimei rezistente. parând instabil. Exista trasaturi megalomanice. Are tendinte toxicofilice. fragilitate mare emotionala. ajungând. vulnerabilitate la stress (decompensari). observatiile. tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea anxietatii si durerii morale. Degajat în orice ambianta. pâna la acuzatii calomnioase credibile. aspiratii homosexuale. Timopatul poate fi euforic. trecatoare. foarte sensibil la laude. incapabil de o activitate sistematica. are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii. vrând sa para mai mult decât este în realitate. Paranoicul se contureaza dupa adolescenta. orgolios. În scoala este hiperactiv. o face numai pentru a atrage atentia. cu mare sugestibilitate la 11 . lipsit de autenticitate. sustinuta. Este ghidat de un egocentrism exagerat. sau depresiv. putini eficienti. sugestionabil. Insuccesul nu îl descurajeaza. neastâmpar. atunci când exista o infirmitate de care se rusineaza (caracter de prevalenta).Dizarmonii de personalitate Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectivcomportamentla. Exista o incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt. pe care îi socoteste rai si perversi. Traieste o stare de provizorat. cauta în fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. nestatornic în atitudini si pareri. Se simt "acasa" chiar si în prezenta strainilor. neîncrezator în viata si în oameni. Are accese de hiperactivitate. opunând rezistenta masurilor educative. uneori. cu dorinta de a obtine un beneficiu material. Persevereaza în propriile convingeri. declansând crize dramatice de afect în situatii conflictuale. ajungând la o atitudine de mândrie ce poate fi luata drept îngâmfare. acumuleaza situatii de stress. introvertul sufera de un defect de vointa (abulie). la întâmplare. o psihologie de actor. fiind capriciosi. zgomotos. Daca manifesta staruinta. incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii sexuale. este dezgustat. acest copil este capricios. Excitabilul este dificil de mic. nepasatoare în raport cu greutatile vietii. având scopul de a impresiona anturajul. obraznici. voluntari. Sunt turbulenti în orice colectivitate. de asteptare dureroasa. Este neîncrezator în oameni. entuziast. fiind permanent certat cu el si cu lumea. Timopatul depresiv este pesimist. Nu îsi poate modula sentimentele. Are tendinte mitomanice. Slaba capacitate pulsionala generala se tradeaza prin frigiditate. prietenosi. Apaticul. mereu ranit. tulbura linistea pentru a atrage atentia asupra lui. Primesc cu indiferenta reprosurile. apreciere inadecvata a valorilor umane. Sunt superficiali. Comportamentul pare artificial. este justificat. cu dificultate de a trece la actiune. cu un orgoliu excesiv determinat de hipertrofia eu-lui si un exces nejustificat al stimei de sine. înclinatii spre reverii pentru a-si razbuna vanitatea stirbita. dovedind initiativa si îndemânare. glumeti. histrionic. Senzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva în raport cu el si cu altii. abordeaza lumea fara conventionalism. se produce bine în public. putând sa ajunga chiar la decompensari psihotice. cu reactii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede). inconsecventi. Legaturile afective sunt superficiale. Se remarca prin reactii coleroase însotite de agresivitate. De mic este neascultator. Selecteaza aspectele neplacute. Dizarmonia este mai frecvent întâlnita la femei. un caracter de "poza" al comportamentului.

o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea în totalitatea ei. punând adesea probleme medico-legale. slabiciune pulsionala în viata sexuala. psihastenicul este impresionabil. de unificarea atitudinii si sentimentelor în fata lumii. având control critic. slabei energii responsabile de sinteza datelor. Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central (excitabilitate plus epuizare). nehotarâti. Emotiile sunt vii. stimularile obisnuite devin supraliminare pentru ei. în favoarea unor activitati de tip automat. are manifestari nozofobice. frigul. care necesita o tensiune minima. Obosesc repede. Randamentul lor scolar este scazut. sunt iritabili. se plictisesc usor. dezvoltând manifestari caracteriale . crizele epuizându-se repede. care premerge obsesiei. Se pierde practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete. dar au o mare nevoie de gratificatie. nehotarâti. suporta greu zgomotele. se inhiba usor în situatii emotionale. se socotesc neîndemânatici. cu tendinte la afecte scurt-circuitate. Intelectul bun si foarte bun îi permite o gândire abstracta. obsesiv. îsi subapreciaza fortele. retrasi. Nu reusesc sa traga concluzii din experientele negative. anxietate constitutionala. De mic. neîncredere în sine. dar sunt superficiali în gândire. motivatia actelor este subordonata impulsurilor. totul se face cu efort. prietenosi. au un intelect bun. 12 . Instabilul are un infantilism psihic volitiv. Exista izolare existentiala. când timizi. risipirea bunurilor. Se epuizeaza rapid la efort.fugi patologice. hedonici. uneori sunt capabili de efort valoros. Sunt sociabili. Trec repede de la o activitate la alta. stângaci. caldura. hipocondriace. Au tendinta la introspectie patologica. în miscare permanenta. durerea. distant de jocuri si bucurii. permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. cu un intelect satisfacator. obtuzi în miscari si în joc. dezvolta un sistem de scrupule. impresionabili. dispozitie obsesiv-anxioasa lipsita de continut. cu incapacitatea amânarii vointelor de moment. lozinca generala fiind "nu pot". ca un sentiment de jena. viata este o povara. de regula. înclinati spre demonstrativ. datorata tensiunii psihice negative. fara a tine seama de urmarim. La adult timia este preponderent depresiva. Mimica este insuficient de expresiva. vagabondaj. prietenosi. fobic. când iritabili. agresive frecvente. Psihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului. Sunt activi.influente negative. betii. Copil timid. disconfort psihic. sunt sensibili. Sunt instabili comportamental. Este incapabil de a lua decizii. prostitutie. deficitari. lasând impresia vioiciunii psihice. slabi. fricos. Explozivitatea este trasatura dominanta. Traiesc în prezent. în situatii conflictuale. vorbirea monotona. Somatic sunt. Au manifestari clastice. de scurta durata. dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. Neputinta lor nu este liniara. Intercritic sunt sociabili. plângareti.

Ciofu. perioada ciclului extinzându-se gradual. Somnul REM (rapid eye movement). având un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire). însotindu-se de mioza. Trezirea brusca se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. 1997). editia a saptea (L. somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus periodic. somnul este definit ca o stare fiziologica. la fel ca si miscarile globilor oculari (REM). În dictionarul medical al limbii române. este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de veghe. Ambele stari de somn sunt întrerupte de scurte treziri. cu un înalt prag al trezirii. cu care poate prezenta însa asemanari clinice (coma superficiala). iar trecerea la starea de veghe se face. tahicardie. scaderea temperaturii corporale cu aproximativ 0. diminuarea functiilor secretorii (exceptând rinichiul) si relaxare musculara. Durata somnului variaza în functie de vârsta. cresterea debitului sanguin cerebral cu 10%. profund. (Zepelin. ale ritmului respirator. s-a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului. pozitie divergenta a globilor oculari. Primele doua sunt asociate cu somnul "usor". 6 ore pe zi si cu cât copilul înainteaza în vârsta. durata somnului în ciclul circadian scade. suprimarea relativa si temporara a constientei. neregularitati ale pulsului.5 grade Celsius. superficial. periodica si reversibila. miscari orizontale. A.9 ore/zi. acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice. Prin înregistrarea simultana a electroencefalogramei. Teoretic este foarte diferit de coma. 1986). Se asociaza cu nistagmus. de aceea el este mai lung la nou-nascut si la sugarul mic. bradicardie. care se succed de 4 -6 ori în cursul noptii: somnul lent. iar la 1 an 13 ore. ample. Manuila. Somnul NREM si REM alterneaza ciclic în timpul noptii. pupile de aspect normal. 13 . în medie 16. în timpul caruia se produc visele. astfel ca la 6 luni copilul doarme 13. cu activitate cerebrala rapida. Durata somnului la adulti si adolescenti este în legatura directa cu factorii de mediu si sociali. Manuila. însotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o încetinire a functiilor vegetative: ritm respirator. bradiaritmie. în timpul vietii. Nou nascutul doarme. pragul de trezire. a miscarilor globilor oculari si a tonusului. probabil. fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si. de aceasta data. iar ultimele doua sunt asociate somnului adânc. 1987). manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de gândire. Nicolau. Ciofu. ale globilor oculari. de temperamentul lui (C. caracterizata prin inactivitate somatica. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului nervos. este variabil. Somnul NREM este împartit în mod conventional în 4 faze diferite prin profunzime si caracteristici bioelectrice înregistrate.SOMNUL SI TULBURARILE DE SOMN LA COPII SI ADOLESCENTI Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul înconjurator. cardiac. Consecinta a deaferentarii nervoase si interventiei active a unor mecanisme neuroumorale complexe. hipotonia muschilor cefei. de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute în adolescenta. prin receptarea imediata a mediului înconjurator. E. cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor (NREM) si somnul paradoxal. scaderea tensiunii arteriale. Somnul normal este introdus în activitatea NREM dupa o scurta perioada cunoscuta ca starea hipnagogica. M.

cu durata medie de 50-70 de minute. anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici. dar pe masura ce noaptea trece predomina fazele 1 si 2. Asociatia Americana de Psihiatrie în Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV). somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). hipertiroidismul. Nu sunt diferente importante între clasele sociale în privinta prevalentei tulburarilor de somn. Somnul nocturn se coreleaza cu dispozitia. teroarea de somn (pavorul nocturn). iar cel diurn cu temperamentul statornic. antihistaminicele si corticosteroizii). 1994). Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor (Rutter. parasomnii). hipo sau hiperadrenocorticismul). calitatii. Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul. fibromialgia). narcolepsia. tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata). Termenul de "primar" asa cum este utilizat în insomnia primara si hipersomnia primara. tulburari de somn corelate cu respiratia. ea nu implica faptul ca tulburarea. amfetaminele si stimulante înrudite. Tulburari de inducere si mentinere a somnului. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul). sau a ritmului somnului. boli endocrine (hipo. locuintele insalubre) este mai frecvent în familiile în care copiii dorm prost. bolile. Pâna la vârsta de 1 an copilul are. fie ca precede o alta tulburare.În somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4. clasifica tulburarile de somn în tulburari primare ale somnului (dissomnii. Adolescentii care dorm putin sunt mai instabili. Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului. Rutter (1994) descrie 4 tulburari principale de somn: 1. boli cerebrovasculare. cofeina. boala Huntington). 3. hipersomnia primara. boli musculoscheletale (artrita reumatoida. sau care au loc exclusiv în cursul somnului (parasomnii). La adolescent somnul REM ajunge sa constituie 20% din durata totala a somnului. labili emotional si au atentia fatigabila. ai dopaminei. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul paradoxal. în cele 13 ore de somn. sau de somnolenta excesiva. boli pulmonare (bronsita cronica). 8-10 cicluri de somn. 14 . fie ca este mai importanta decât tulburarea asociata. Tulburarile de somn. cocaina. tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale. acetilcolinei si serotoninei. enurezisul nocturn. acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. dar s-a raportat faptul ca stresul social (dificultatile financiare. presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta. fie la pragul dintre vigilitate si somn. Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson. Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie în timpul somnului. 2. hipnoticele. fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii. tulburari ale ritmului veghe-somn. opioidele. Tulburari ale ciclului veghe-somn. infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala). Tulburari episodice ale comportamentului înrautatit de somn. în care faza REM reprezinta 30% din total. sedativele. cca.

În debutul psihozelor endogene (schizofrenie. cu depistarea tuturor dificultatilor existente. somn scurt si superficial. fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata în timpul zilei. Stilnox. sau ca nu doarme suficient. cu precadere la fetite. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala. care se va schimba pentru a coincide cu momentul când tânarul adoarme în mod natural. Se pare ca primul si al doilea 15 . vârsta mamei. Familia dezorganizata. Se va lua în considerare relatia familiala. Adams si Rickert (1989) propun "rutina pozitiva" privind ora de culcare. comportamentele si consecintele sale. conditiile improprii de locuit sunt însa. sau D. al unei alte boli mintale. Perturbarea de somn nu apare exclusiv în cursul unei alte tulburari de somn. Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului. necesara unei persoane pentru a adormi. ocupational sau în alte sectoare functionale importante. E. isterica. În final se elaboreaza un program terapeutic ce include întretinerea zilnica a somnului. fata de o persoana în etate care se plânge de faptul ca se trezeste prea des din somn. tulburare afectiva episod maniacal) exista întotdeauna insomnii severe. incluzând antecedentele. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa în domeniul social. Pentru majoritatea oamenilor. Simptomul este mai frecvent dupa vârsta de 10 ani. anticipând evenimentul cu discutii placute în familie (nu prea stimulative). în mod normal unei persoane pentru a se simti în alerta si reconfortata. 1986). DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara: A. asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica. sau somn nereconfortant. sau cantitatea de somn necesara. 1. supraaglomerarea. Ca medicatie simptomatica. iritabilitate. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament. în mod sistematic. ora de culcare este adusa. bunicilor. Medinal. În cursul tratamentului. nivelul educational. se utilizeaza Amital.4. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamâna. Exista o mare variabilitate în perioada de timp normala. Pornind de la aceste aspecte. se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate în initierea sau mentinerea somnului. în timpul perioadelor de hiperestrogenie. fratilor. atunci când este absolut necesar. inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor. mai devreme. C. obsesivo-fobica. Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi între aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei. pâna se ajunge la o ora rezonabila de adormire. O persoana tânara cu insomnie se plânge ca trece foarte mult timp pâna la adormire. factori semnificativi. depresiva. sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care: B. Se apreciaza ca 5-12( dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu. Trezirea nocturna este prezenta în procent de 37% la vârsta de un an (trezire ocazionala) si 61( la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste în fiecare noapte). sau deteriorarea activitatii diurne. Tulburari de inducere si mentinere a somnului Insomnia. somnul începe în decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pâna la 10 ore. Conduita terapeutica în insomnie porneste întotdeauna de la analiza tulburarii somnului. Tulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii).

dupa care se reaseaza în pat. somnilocvie. 16 . tulburarea se însoteste de somn agitat. De cele mai multe ori. copiii mamelor depresive au un somn întrerupt si agitat. Daca debuteaza la adult. deschiderea usilor. îmbracatul. B. Este considerat ca o manifestare a anxietatii. 2. In timpul mersului în somn. de regula. 3. sau în afara ei. de regula. sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate. De obicei. mai mult de 5% din durata somnului nocturn. Faciesul este inexpresiv. insuficienti psihic cu comportament eretic. o durata de sub 20 de minute. bruxism (V. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin când oamenii îsi schimba rapid fusul orar. Ghiran. fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare în copilarie. stadiile 3 si 4 de somn. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari. Debutate în copilaria timpurie. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare în activitatea sa mentala. mâncatul. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal în timpul somnului. acest lucru reflectând reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. în cursul primei treimi a perioadei de somn major. autisti. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2. 3. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice. mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi. D. dar caderea apare numai la trezire întâmplatoare. se întinde pe perioada adolescentei. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare între ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. poate exista o scurta perioada de confuzie. 1998). sau dezorientare). plimbari prin camera. sau în comportament (desi. Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. persoana respectiva are fata palida. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decât gemenii dizigoti. fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. fie parintii dorm în aceeasi camera cu copilul. initial. Pe lânga mers. cu ocazia unei boli (intercurenta). La fel. de obicei. Exista o îngustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul în somn. de regula. imobila. care contine o activitate delta. Cei mai multi adolescenti se trezesc în mod tranzitoriu noaptea. spre sfârsitul careia dispare. tinde sa se cronicizeze. tulburarile de acest gen se pot perpetua.1. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn. dar perioadele de trezire nu reprezinta. survenind. Trezirile nocturne debuteaza. Plimbarea critica se poate face pe acoperis. iar a doua zi nu-si amintesc nimic. episodul tipic având. fie în dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod. Episodul survine. Somnambulismul începe în jurul vârstei de 6-12 ani. sub forma de dezambulari. C. dar care obliga la înregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Episoade repetate de ridicare din pat în timpul somnului si de mers împrejur. Prognosticul este bun. plecari inconstiente din pat. mersul la baie.5%. în general. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt: A. când copilul se "muta" în patul parintilor. balustrada. Apare la copiii mai sensibili.nascut se trezesc mai frecvent decât ceilalti copii. în timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM. jucându-se pâna dimineata. indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. sau al unui cearsaf).

Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea. la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare în care tensiunea. Tulburare episodica recurenta. Se deosebeste de cosmar. 3. se adauga tranchilizante peste zi (Melleril. iar respiratia si bataile inimii mai lente. însotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie. desi individul continua sa doarma. Agitatia în perioada critica este mare. lecturile de groaza. ochii sunt larg deschisi. cu amenintari la supravietuire.2. Adesea se produce o recurenta a aceleiasi teme. Copiii se pot trezi sau nu în urma cosmarului. copiii cu pavor nocturn striga. anxietati. Astazi se include pavorul nocturn în nevrozele particulare copilariei. Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG). de obicei în ultima parte a noptii. În contrast. cel putin câteva minute de confuzie. Etiopatogenetic. brusca. se mentin în adolescenta. Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn: A. Traseul bioelectric este de trezire. Aproximativ 5( din populatia 17 . 3. cum sunt tahicardia. altfel se induce confuzie si disperare (epuizare). Durata este de câteva minute. conflictele. Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa în cursul fiecarui episod.E. dar nici un vis detaliat nu este evocat. ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). C. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea.3. sau a unor teme similare. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant. amenintarile. În toate cazurile se face psihoterapie familiala. B. solicita ajutor. Se ridica în sezut. Prognosticul este bun. filmele cu violenta. Cam o treime din cazurile cu debut înainte de 7 ani. aparuta în primele 2-3 ore de la adormire. undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute în amplitudine decât sunt în mod uzual pentru faza NREM de somn. care conduce frecvent la trezirea subiectului. Apare la 3% din copiii sanatosi. începând cu un tipat de panica. prezinta miscari dezordonate de aparare. cu durata de 1-10 minute. în timpul fazei profunde NREM. povestind visul. antideprinul administrat seara având rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atât în pavor cât si în somnambulism. faciesul congestionat. Diazepam). Copilul nu va fi trezit. transpirat. cu caracter critic. fiind mai frecventa la baieti. cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. D. dramatica. dar daca se trezesc ei au o explicatie. respiratia rapida si transpiratia. dezorientare si miscari motorii perseverative. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica. securitate sau stima de sine. Daca si diurn exista anxietate mare. de exemplu epilepsia. care survine în cursul primei treimi a perioadei de somn major. Înaintea unui episod sever. dar ei numai aparent s-au trezit. tipa. care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM. joaca un rol important. de exemplu o tumora cerebrala. pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana în timpul episodului si aproape invariabil. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pâna la o cvadruplare a ritmului cardiac.

3. cu schimbarea ambiantei de dormit. la hiperkinetici. administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. Peste jumatate din cazuri încep înainte de 10 ani. Miscarile musculaturii masticatorii (în special a celei care închide gura) sunt coordonate.4. care poate fi asociat cu cresterea în intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor. Se încadreaza între fenomenele care produc modificari importante în electrogeneza cerebrala hipnica. Unele studii au sugerat ca tulburarea este asociata. cât si în somnul REM. fiind însotita adesea de enurezis si somnilocvie. psihoterapia cognitiva si de relaxare. s-au raportat a cauza. induce în general un rebound REM. tulburarea fiind mai frecventa la femei. stimularea insuficienta. melancolia de involutie. Tulburarea este caracteristica copiilor mici.generala prezinta o acuza actuala si o alta 6(. în timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. nu adolescentilor. administrata dupa control EEG. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta. Aceste vise înfricosatoare se petrec în cursul somnului REM. alienare. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele). cu aparitie înainte de adormire. depresive. reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu. iar aproape în doua treimi debutul are loc înaintea vârstei de 20 de ani. 3. fiind absent în somnul profund. la viguroase. suprafetele ocluzale ale dintilor. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante. cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic. cu o aptitudine artistica. considerat ca facând parte din automatismele masticatorii. producând un zgomot de scrâsnire. Tulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori. Altele. 3. apare atât în somnul lent. repetate. cu aparitie în perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial. caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda. apare la tineri emotivi. adesea. antidepresivele triciclice. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice. de obicei în ultima parte a noptii. nejustificate. Efecte favorabile are terapia cu Surmontil. rapide si involuntare. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva. realizând un episod de "trezire electroencefalografica" (Gaustaud). au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate. De aceea. la subiecti cu anxietate generalizata. mesoridazina. în unele forme de retard mental. satisfacerea erotica. poate apare si în stari anxioase. instabili. 18 . A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor într-un alt moment decât masticatia alimentelor. de care copilul cauta sa se elibereze în maniera inconstienta. Anumite medicamente ca reserpina. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare. ocazional. tioridazina. în etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna. sau spre starea de veghe.6. Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente. o acuza trecuta de cosmaruri. sau în faza de somn superficial.5. debutul oniric al schizofreniei. tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala. sau condus cu constiinciozitate. Comportamentul poate fi ritualistic. Apare la copiii normali. Bruxismul. benzodiazepinele. înstrainare si hipersensibilitate. Ele pun în contact în afara masticatiei. cosmaruri. fiind expresia starii de tensiune subiacenta. prin declansare de durere. Tulburarea debuteaza la scolar. Bruxismul este clasificat între deprinderile nevrotice.

apar în stadiile superficiale ale somnului lent. de obicei. D. posttraumatism cerebral). ocupationale. 3. Poate avea cauze organice. bruxism. sau unei conditii medicale generale. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn. cu instalare progresiva. observându-se ca apare. în care constienta nu este suspendata complet. care poate apare si la persoane sanatoase. sunt fiziologice. se manifesta în principal prin atacul de 19 . restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme. 4. durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. intoxicatii. baietii fiind mai afectati decât fetele. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc. pavor nocturn (vezi capitolul ENUREZISUL). concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. sau în alte arii importante. sau în alte tulburari mintale. În sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare. în stadiile hipersincronizate ale somnului lent profund. boli infectioase febrile. Hipersomnia primara raspunde. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea în adolescenta. afectiuni ale sistemului nervos. în conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic: A.1. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn. la cei cu dificultati legate de trezire. cu aparitie aproape zilnica. în absenta unor cauze organice. însotite de nevoia imperioasa de a misca gambele. B. C. care cuprind toata musculatura. Miscarile gestuale nocturne de tip mângâiat. cel mai adesea nocturn. b. fie episoade de somn în timpul zilei. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu. 4. Enurezisul nocturn a fost inclus în patologia de somn de unii autori. La indivizii cu hipersomnie primara. dar exista si forme secundare (postencefalitic. îmbracând un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie. Clinic. sau sa evolueze spre coma. Corskadon si Dement (1987). Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense. 3. alaturi de psihoterapia comportamentala.9. scarpinat.3. Dormitul ziua îsi are debutul în adolescenta.8. 4. în urma unui studiu longitudinal efectuat pe 12 fete si 15 baieti timp de 7 ani. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o înrautatire a functiilor sociale. E. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare. Somnolenta excesiva cel putin o luna. 3. Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna. de scurta durata. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale.2. a unei nevoi irezistibile de somn. de a freca un picior de altul. poate fi reversibila. S-a descris însa. aparitia enurezisului nocturn si la copiii cu neliniste. c. fie ca episoade de somn prelungit. în prezenta unei situatii psihotraumatizante. somn superficial.10. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv în alte tulburari de somn. discoteca). carte afecteaza circa 5% din populatia generala.7. Hipersomnia este o stare intermediara între cea de veghe si somn.

minute. Într-un atac de somn sunt descrise "micro-somnuri" asociate cu perioade de motaiala extrema. Prevalenta tulburarii în populatia generala este sub 1%. Rareori. de vorbire). râs). elemente de somn REM în perioada de tranzitie între somn si veghe. favorizata uneori de circumstante emotionale. În cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar. Subiectul se poate trezi odihnit. de obicei. în somnul REM imediat dupa debutul somnului normal. în final. productia verbala putând fi trunchiata. În timpul "mico-somnurilor" ochii subiectului sunt deschisi. Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului. atât paralizii în perioada hipnagogica. iar genunchii se îndoaie. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. 1979). sau hipnopompica. Vârsta debutului se situeaza la pubertate. sau chiar orelor. de exemplu. la aproximativ 70( din subiecti.narcolepsie. declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie. ce reprezinta simptomul fundamental. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar în timpul unor activitati monotone sedentare. cât si halucinatii polisenzoriale (A. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult. se poate limita numai la muschii capului si gâtului. Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie. cum ar fi. iar respiratia sa este mai superficiala. dar cu privire fixa. Indivizii cu catalepsie intra. În atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului. episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 3 luni (criteriul A de diagnostic. Cataplexia apare. Sîrbu. pentru a reveni câteva ore mai târziu. surpriza. desi majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani. posibil asociata cu activitati automate (gestuale. la câtiva ani de la debutul somnolentei. conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). capul se prabuseste înainte. iar diagnosticul nu poate fi confirmat decât în pubertatea tardiva. lectura. Halucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare 20 . privitul la televizor. Aproximativ 20-50( din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire. ajungându-se. de obicei. de obicei. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi înainte sau dupa episod. Durata atacului cataleptic este de secunde. sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia. în conformitate cu DSM IV). Cele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si încorporeaza elemente ale mediului. Cataplexia este. având o durata de 1-10 secunde. Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn. înainte de a cauta semnificatia clinica. La hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice. Criteriul C vizeaza lipsa unei suferinte organice. fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. mai repede decât dupa cele 30-60 de minute de somn NREM. statul în clasa. crescând în frecventa. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie. sau la trezire. bratele sunt lasate în jos de aceeasi parte. la o succesiune rapida. cu durata de ordinul minutelor. Starea de constienta este pastrata în timpul episodului cataleptic. sau imediat dupa trezire (halucinatii hipnopompice). respectiv criza de somn. Ocazional. respectiv o abolire brusca a tonusului postural. dar poate afecta si toata musculatura voluntara. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. ambulatorii. adolescentul fiind incapabil sa se miste. sau halucinatii oniroide. sau în afara contextului. fara reactie. înainte de a adormi (halucinatii hipnagogice).

Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn REM. Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn. ce apar în starea de veghe. Somnolenta diurna apare ce simptom constant în nevroze. unde sunt însa asociate insomnii de adormire. datorate disfunctiei hipotalamice. obezitate. 1974). statura mica. neurologic. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie. 4. În unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu. fotofobie. sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism decât respiratia anormala (criteriu B). 4. mai ales la pacientii cu obezitate severa. iritabilitate. 4. Methilphenidate). sau hipoventilatia alveolara centrala) acesta se constituie ca prim criteriu (A) de diagnostic în conformitate cu DSM IV. Fazele de debut si însanatosire îmbraca un caracter acut. dar nu este o solutie pe termen lung. vise terifiante. sau la film. pâna la câteva minute si se termina spontan.2. Amfetamine. dar prognosticul este bun. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian.6. de 1-2 saptamâni. Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice. nu evidentiaza modificari. iritabilitate. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la întâlnirile plictisitoare. somn superficial. bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala. rezultând o experienta terifianta. cosmaruri. ca si cum nu ar fi dormit deloc.3. voma. 21 . 1985). Examenul somatic. agresivitate. iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. retardare mintala. Factorii ereditari au o importanta certa în predispozitia pentru narcolepsie: între 10-50% din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Kesgler. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de englezi). hipotonie neonatala. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste. A fost dovedita o legatura între narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate DR2 (Langdon. dezinhibitie sexuala. ca atunci când individul citeste. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ. adesea precedate de o faza prodromala. sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente). Sindromul Kleine Levin este rar. Copiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic.5. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Etiologia este necunoscuta. Ambele dureaza câteva secunde. cu: febra. Prognosticul nu este bun. Somnolenta este mai evidenta în situatiile relaxante. Tratamentul medical include stimulante cum ar fi Pemoline. medicamentul putându-se administra adolescentilor (nu însa si copiilor). 4. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata în timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. care se poate mândri cu faptul ca poate adormi oriunde si oricând. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Methylphenidate. durata unui episod fiind. tulburarile rezolvându-se totdeauna la sfârsitul adolescentei. medicatia poate ameliora simptomatologia. hipogonadism. Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine. sau concerte.simultan. sau se uita la televizor. în medie. hiperfagie. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamâni. Problemele sociale apar în special daca cataplexia este un sindrom predominant. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului. somn neodihnitor. Tulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice. apare la baieti spre sfârsitul pubertatii. teatru.

însotite de agitatie si stereotipii. cumintenia trupeasca si a mintii. într-o perioada de stres emotional. 5. care apare la fete. Studiul somnului a aratat o descrestere a fazei REM. trezirile frecvente. crize epileptice. Depresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse pâna la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (Hawkins). Tulburarile de somn sunt obisnuite în sindromul Tourette. sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. 5. la ora respectiva.1. Tulburari ale somnului în unele afectiuni psihice. de exemplu. când 22 . Ea. Sindromul Rett se încadreaza în grupul tulburarilor pervazive. de etiologie necunoscuta. la pubertate si adolescenta. asociate în procentaj mic cu autoagresiune. dementa. fiind hiperactivi noaptea (cei eretici). conduita antisociala agresiva. 5. 5. incluzând insomnia.3. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn. Femeia snur este astazi indelung mediatizata. Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se însoteste de o nevoie redusa de odihna. in reclame. sunt mai putin frecvente decât somnolenta din timpul zilei. folosire redusa a mâinilor. Mesajele mass-media referitoare la modelul de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere. sau somnul neodihnitor. fiind prezenta pretutindeni. somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne. pe copertile revistelor. Clements a gasit dificultati de somn la peste 34% din copiii cu retard mental. trezirile nocturne si bruxismul. cu tulburari de somn (Kaplan. Cresterea frecventei fazei 3 si 4 de somn este excesiva. fiind caracterizata prin comportament autist. macroglosia la copiii cu sindrom Down poate determina apnee de somn. stereotipii. rodnicia. hipopneea si hipoventilatia. Anormalitatile respiratorii includ apneea. 1987). Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn. a sportului. S-a devalorizat acea imagine clasica de Madona care simboliza. a creatiei.2. tendinte clastice. asociata cu o activitate respiratorie anormala. ca simptome în tulburarile de somn legate de respiratie.4. cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare. sunt asociate cu tulburari de somn care debuteaza în copilarie sub forma dificultatilor de somn. Sindroamele autiste. stresul existent în familiile din care provin acesti tineri. Tratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei. 5. ca si factor adjuvant. 5. în timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti. cum ar fi Haloperidolul sau Pimozidele. Femeia. Este o tulburare progresiva.in lumea stiintei. ANOREXIA MENTALA SI BULIMIA Moda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. bunastarea.Insomnia. aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu poate imbraca cu succes orice trup. ataxie.5.snur se ridica la rangul de prototip de reusita sociala. Uneori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic. Se adauga.

încearca sa-si gaseasca independenta fata de parinti, sa se compare cu prietenii lor si sa-si gaseasca propria identitate. 1.1. Modificarile hormonale în adolescenta Modificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea în înaltime a copiilor. Puseul de crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, precedând menarha. Limitele de instalare a puseului de crestere sunt 10-15 ani. Cresterea în înaltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea în functie a hormonilor sexuali. Masa musculara creste la ambele sexe, dar mai ales la baieti, în timp ce la fete tesutul adipos este mai bogat si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade în timpul puseului de crestere, asa cum se întâmpla la baieti. În timpul adolescentei timpurii, exista anumiti factori incomplet cunoscuti care determina cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv nevoilor energetice. Aceste nevoi se mentin în perioada 11-14 ani dupa care necesarul de energie scade. În contrast cu o femeie matura, o adolescenta îsi percepe corpul parte cu parte, în special forma taliei, soldurilor, coapselor, abdomenului, sânilor (P. Graham, 1991). Tulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic între 11-18 ani si nu sunt boli în sine. Ele devin boli când interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, producând complicatii medicale severe si dezorganizând într-un mare grad viata persoanei afectate. 1.2.Factori implicati in determinismul tulburarilor alimentare 1.2.1.Factori familiali Ca semn al dragostei pentru descendenti, unele mame isi alimenteaza in exces copiii. Un copil grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine îngrijit si iubit (P. Graham, 1991). Modelele familiale si traditiile societatii au un rol important în învatarea unui anumit comportament alimentar: o fata va fi preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesajelor mass-mediei, ci si daca are o mama ce o atentioneaza asupra aspectului fizic. Pe masura ce o tânara devine constienta de greutatea sa, ea învata ca si-o poate controla prin dieta sau alte metode (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Copiii din familii în care nu se tine seama de traditiile actuale si în care "toti au un apetit mare si au fost oameni solizi dintotdeauna "vor deveni prin învatare supraponderali, sau chiar obezi. 1.2.2. Factori sociali În societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesaje contradictorii referitoare la mâncaresi alimentatie. Primul este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita, populara, poate obtine ce slujba vrea si are un succes asigurat. Al doilea este ca mâncatul este o activitate placuta si are, pe lânga rolul de baza si alte calitati: reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact social, de cunoastere etc. Întreaga mass-medie cuprinde astfel de mesaje contradictorii care prezinta pe de o parte alimente sarace în calorii, pentru întretinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase, hranitoare, frumos ambalate. (P. Graham, 1991). 1.2.3. Factori psihologici S-a afirmat ca, deoarece alimentatia constituie un instinct, persoanele care sufera tulburarile acestuia au trasaturi mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima de sine scazuta, introvertite, anxioase, sau mai dependente. 1.2.4. Factori fiziologici

23

Cercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel scazut de triptofan 'în sânge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat tot mai frecvent în tulburarile de dispozitie. Dupa ingerarea unei mese, în special daca e bogata în hidrati de carbon, creste în sânge nivelul triptofanului, datorita eliberarii postprandiale de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului în raport cu alti aminoacizi. Cresterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade apetitul si amelioreaza dispozitia. Aceasta teorie explica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie, dar nu si a celor de anorexie în care se pare ca exista alti factori implicati cum ar fi: cresterea opioizilor centrali care duc la îmbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime în continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa "dependenta" de opioizii endogeni, în care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu atât mai mult cu cât exercitiile sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997). 1.2.5. Factori genetici Studiile genetice au aratat importanta anumitor gene, în special în suprapondere si obezitate, neputându-se depista vreun marker genetic pentru aorexie sau bulimie. S-a demonstrat, însa, ca exista o frecventa mai mare a anorexiei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti. 2. Anorexia mentala 2.1. Definitie Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull în 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988). Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata în greutate (sau în cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau încetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitargonadal ce determina întârzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991). Exista patru criterii diagnostice: Greutatea corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala). Frica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci când este subponderal. Tulburari de imagine corporala. Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, în absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997). 2.2. Particularitatile diagnostice Conform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator vârstei si înaltimii criteriul 1). Persoana cântareste mai putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare vârstei si înaltimii. O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat în ICD-10) îl reprezinta BMI (calculat ca

24

greutatea în kilograme raportata la patratul înaltimii exprimate în metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 17,5 kg/m2. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai întâi prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot începe cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfârsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la câteva alimente. La început, pacientul începe cu dieta, ca orice tânar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului cultural. Sau poate, pacientul e într-adevar supraponderal si e luat în derâdere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. Acest sentiment al obezitatii poate fi în relatie cu întregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul. Dieta tipica începe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate în carbohidrati si curând pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamâni, chiar luni pot trece pâna când acest comportament e observat de ceilalti. În acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. Metode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive. Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. Tulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cântarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele "grase".. La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. În perioada de prepubertate, menarha poate fi întârziata de anorexie. In tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice (Milea, 1988). 2.3. Clasificare Clasificarile DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Oricum, aceste 2 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc scaderea greutatii în termenii unei reduceri în greutate cu 15% sub greutatea normala pentru vârsta si înaltime, dar ICD-10 se refera la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea. 2.4. Epidemiologie Incidenta anuala a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce întâlnesc toate criteriile pentru anorexie). Un numar mai mare de cazuri este întâlnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% si în corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este mai mare la clasele socioeconomice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala cronica a adolescentelor

25

socioculturali. 2. Factori individuali Cercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor de a deveni fizic si psihic mituri din cauza competitiei sociale pe care adolescentul trebuie sa o înfrun (Crisp. dupa ce acestia au adoptat ideile de "corp frumos: corp slab" (Rutter. Cohen. Etiologia Tinând cont de complexitatea anorexiei. 26 . Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle. 1989). Factori socioculturali Presiunea exercitata în societatea occidentala pentru a reusi. Factori biologici Sunt suficiente date ce demonstreaza ca. Australia si Africa de sud. Unele grupuri specifice cum ar fi: balerinele. Hersov.5. Ereditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anorexie în timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie (Rutter. Japonia. ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârsta 14-18 ani. odata malnutritia si subnutritia debutate apar importante alterari în largul spectru al parametrilor fizici.(Gotestam. în special pentru femei fi atractiv înseamna a fi slab. a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude. Acesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu. Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa în tarile industrializate în care exista o abundenta de mâncare si în care. 1998). Acestea intereseaza mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian. un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. 1980). 1994). Taylor. comunicare intrafamiliala defcitara. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt limitate. incidenta înalta a problemelor de greutate în familie si incidenta înalta a bolilor psihice. 1998). 1998). frecventa anorexiei se pare ca este în crestere. 1982). Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali. Aceasta tulburare e mai frecventa în SUA. Canada. deseori. ce au provenit din tari în care aceasta tulburare e rara. familiali. Teoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor în observarea si supravegherea dezvoltarii copilului. 1994). releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. Europa de vest. atletele. studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta (Neumarker. dar s-a observat o frecventa crescuta si în cadrul emigrantilor. Garner. biologici si precipitanti. O proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura (Palmer. metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida Studii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei. din copilarie (Marchi. Factori familiali Investigarea sistemului familial la pacienti anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase. Incidenta este de 1/1000 de femei între 13-25 de ani.: 56% din gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar 5% din gemenii dizigoti fac anorexie mentala. importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. În ultimele decade. O anamneza atenta.

Unele persoane prezinta lanugo pe tot corpul. începutul vietii sexuale sau o sarcina nedorita. 1988). forma corpului sau greutatea lui. cererile unor situatii noi. Garner. aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii. Când persoanele cu anorexie prezinta obsesii si constrângeri care nu sunt legate de mâncare. Trasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. durerile abdominale. (intensifica preocuparea pacientului pentru mâncare si afecteaza negativ starea psihica si fizica). Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Suplimentar amenoreei. 1982). unghii. amenintari directe si. multe persoane cu anorexie prezinta simptome depresive cum ar fi: dispozitie depresiva. planurile de crestere rapida în greutate. sentimentul inutilitatii. insomnii si reducerea interesului sexual. 2. Astfel de persoane pot prezenta simptome întâlnite în tulburarile depresive majore. un diagnostic de tulburare obsesivocompulsiva poate fi justificat. spontaneitate sociala limitata si o restrângere a initiativei si a exprimarii emotiei. petesii. gândire inflexibila. accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete.Factori precipitanti Factori favorizanti externi au fost identificati: despartirile si pierderile. Factori permanenti Anorexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza înfometarii.6. Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri. Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu gânduri despre mâncare. provocarea varsaturilor. multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. Hipertrofia glandelor salivare. Sunt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare la timp. esecurile de recunoastere a necesitatii cresterii greutatii). letargie si lipsa de energie. constipatia cronica (determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea dietei). tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri. nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului. Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mâncatul în locuri publice. iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) 27 . Persoanele care îsi provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare. agresiuni fizice). caderea parului. tegumente descuamate (Milea. alcool si stari psihice labile. Unii indivizi pot prezenta icter în asociere cu o hipercarotenemie. mai ales a glandei parotide. Observatiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constrângerile în legatura cu mâncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. boli fizice (Garfinke. hipotermie. Aspecte clinice si paraclinice Când slabirea este importanta. Rareori. Pentru ca aceste caracteristici sunt de asemenea întâlnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala dar sufera de subnutritie. intoleranta la frig. poate fi prezenta. izolare sociala. De aceea. de obicei la nivelul extremitatilor. mai poate fi prezenta constipatia. Alte semne ce pot fi întâlnite: hipotensiune arteriala. iritabilitate. Multe din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. într-un numar mic de cazuri. pot indica o fragilitate vasculara. Majoritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales în perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice.

• tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica. în stadiile avansate ale bolii. 2. hipofosfatemie. • acidoza metabolica secundar abuzului de laxative. boli endocrine ca si boala Addison. În tulburarile depresive majore. • hipercolesterolemie. atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus. • cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii. • probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa. Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina: • leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara). normocitara. Principii generale alimentare Obiectivele tratamentului 28 . Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. • alcaloza metabolica. Câteva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo-compulsive. subnutritia poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. hipertiroidism. Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la mâncatul singur. hipocloruremie secundar varsaturilor. Diagnostic diferential Se impune efectuarea diagnosticului diferential. Tratament.secundar contactului mâinii cu dintii când folosesc mâna în provocarea varsaturilor (Collier. • hipomagnezemie. hipocalcemie. În schizofrenie. • nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut. TBC. diabet zaharat. 1997).7. 2. • nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului. secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol). Poate sa apara: • anemie normocroma. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie. hiperamilazemie ocazional. slabiri marcate în greutate pot fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anorexiei. tumori cerebrale. dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel. • bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG). in primul rand cu boli organice care se insotesc de scadere in greutate: boli gastrointestinale. desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie secundar emacierii severe. Indivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti mâncând în locurile publice ca si în fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrângeri legate de mâncare ca în tulburarile obsesivo-compulsive. aritmii).8. • afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei). boli maligne oculte. bolnavii pot avea tulburari alimentare si ocazional sa scada în greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa slabeasca (Clarke. • probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit. Palmer). SIDA. Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator.

Paroxetina. Programul optim ar cuprinde 1-2 sedinte pe saptamâna. De obicei. suportiva si interpersonala. care dureaza 1-8 saptamâni se fac urmatoarele: • Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si alimentatiei pe baza caruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaza a fi corectate. laxative. Preliminar se face evaluarea comportamentului alimentar. corpul ei. • Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata. Reactiile adverse apar mai probabil la o pacienta emaciata. corespunzând unui indice al masei corporale. • Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice. Treasadan. mâncare. dietele extrem de stricte. mai ales în bulimie. Mecanismul este de crestere a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei în receptorii presinaptici neuronali. sau într-o limita realista daca este obeza. care va evidentia pentru terapeut gândurile si emotiile negative ce trebuie corectate. 29 . mai ales daca exista si afectarea altor organe: rinichi. În primul stadiu. Laking. Inhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt: Clomipramina. Psihoterapia cognitiv-comportamentala Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune. BMI 19-24. daca au fost secundare tulburarilor alimentare. ajutând-o astfel sa înteleaga de ce a început acest comportament alimentar. Sertralina. fie ca este crescut. Fluvoxamina. • Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie. în colaborare cu dieteticianul. • Exercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu alimentatia. care dureaza tot 8 saptamâni: • Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei. • Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea. • Abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si agrava tulburarile alimentare. Fluoxetina. • Câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste. aceste simptome dispar. ficat (Puri. • Pacientul va face o lista de avantaje si dezavantaje ale comportamentului alimentar. 1997). Medicatia La metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor în special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei. • Terapeutul. o învata pe pacienta sa manânce regulat sa cunoasca alimentele si comportamentul alimentar normal. fie ca este scazut.9. Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. aceste medicamente au fost prescrise pentru simptome depresive asociate. se stabileste structura sedintelor si se stabileste greutatea tinta care va fi obtinuta la sfârsitul terapiei corespunzând unui BMI de minim 19 si maxim 24. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala. dupa ce pacientele recupereaza greutatea.• Determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale. cu ameliorarea atât a dispozitiei cât si a apetitului. În majoritatea studiilor. În stadiul al doilea. despre greutate si forma corpului. varsaturile autoinduse.

Cresterea în greutate Cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna.2 kg/zi. prajituri.în anumite ocazii sa manânce mai mult sau mai putin decât de obicei. fructe. 30 .• Terapeutul o ajuta sa-si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care declanseaza comportamentul alimentar anormal. Alimentele necorespunzatoare sunt: hamburger. Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei. carnea de pui si peste. De asemenea. în locul unei cresteri rapide în greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ 0. apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi. care trebuie sa corespunda la un BMI de minim 19. legume dar nu cartofi. în care se produce cresterea fosfatilor în sânge si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul în fosfor. . deoarece si în conditii normale greutatea variaza cu circa un kilogram în cursul unei zile. iaurt. carne. Terapeutul reasigura pacientele ca programul va continua si chiar daca dupa încheierea lui simptomele vor reaparea oricând vor primi ajutor. Aceste aspecte trebuie discutate în psihoterapia pacientei.cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese.sa manânce sau sa nu manânce daca se simte prost sau nefericita uneori.preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate în cantitati mai mari. Mâncatul normal: . provocarea varsaturilor trebuie controlat. comportamentul de reducere a greutatii prin hiperactivitate. . . bogate în fibre. dulciuri. • Introducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor interzise pâna atunci. Tinând cont de teama pacientului de a pierde controlul. . De aceea. În afara cresterii în greutate. serviciul. brânza. pacientul manânca portii mici dar fractionate în mai multe mese pe zi. nu în fiecare zi. adica sa învete sa manânce normal. Pacienta trebuie sa consume o varietate de alimente în cantitati corespunzatoare. În stadiul al treilea în care sedintele vor fi spatiate la 2 saptamâni majoritatea pacientelor nu sunt refacute. Stabilirea unui comportament alimentar normal În aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut în grasimi. La începutul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea "sindromul de realimentare". viata sociala si invers. Trebuie stabilita pentru început o greutate tinta la care pacienta sa ajunga la sfârsitul tratamentului. . dieta în acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic. Imbunatatirea greutatii determina o îmbunatatire a starii psihice. înghetata. Realimentarea Numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii. De aceea. e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice.comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel încât sa nu interfereze cu scoala. Cu ajutorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit în functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere a greutatii sau de crestere a greutatii. hot-dog.alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si flexibile. pentru asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual.

sentimentul ca nu se poate opri când manânca un anumit preparat. 1993). Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup sau individuala.cântarirea alimentelor.sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin.dieta. declansarea varsaturilor. • Terapia familiala Obiectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati în cazul unor pacienti cu anorexie. . .sa fie obsedata de mâncare (Abraham. . . Definitie Bulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale. au un singur parinte. calcularea caloriilor. terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala. Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt: . laxative. efort fizic excesiv).Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala. Aparitia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu. 1994). la acei pacienti care provin din familii destramate.sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa. Într-o corespondenta ce a devenit clasica în domeniu. Evolutie si prognoza Vârsta medie pentru aparitia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri la 14 si 18 ani.1. Ce nu este mâncatul normal: . .sa stie ca mâncatul nu este cea mai importanta activitate în viata dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica. unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala în antecedente a esuat. . conducând pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua îngrasarea datorita alimentelor ingerate (Thompson. iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom.sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti.Folosirea regulata a mecanismelor de învingere a efectelor de crestere ponderala determinate de excesele alimentare (de ex. . altele prezinta o fluctuatie continua de crestere în greutate urmata de scaderi în greutate. sau la facultate. . Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila. . 1997).dieta pentru a scadea în greutate daca nu e obeza. Russell (1979) a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala.alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii. .1997). 3.. Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor.Episoade repetate de excese alimentare. ambele fiind rezultatul fricii de a nu se îngrasa (Rutter. . 31 .Lipsa sentimentului de control în cursul exceselor alimentare. Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale. Bulimia mentala 3. Medicul este atent la pacientii cronici. Unele persoane îsi revin complet dupa un singur episod.

Excesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mâncare decât preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. Cea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor dupa un episod de exces alimentar. iar pacientul îsi stabileste un prag al greutatii.2. Oricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus când tulburarile apar numai în timpul episoadelor de anorexie mentala (criteriul 5).. Nutritia excesiva e declansata de o stare de depresie. .perioade de subnutritie. 3. Un episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control (criteriul 2). Aceasta metoda e folosita de 80-90% din indivizii cu bulimie mentala care se prezinta pentru tratament în clinici Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii. Existenta unei preocupari permanente pentru mâncare. greutate si mâncare. care e însa sub greutatea premorbida si mult mai mic decât greutatea optima. sau prajiturile. rusinate de tulburarile lor alimentare si încearca sa ascunda simptomele lor. dar în general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive. preparate tiroidiene. în dorinta de a slabi si în nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. . O alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea în greutate (criteriul 3).folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului. "Îndoparea" poate scadea disforia. Abuzul alimentar se petrece în general în secret sau cât mai retras posibil. alimente hipercalorice. sau diuretice (când bulimia apare la pacienti cu diabet zaharat acestia pot sa-si neglijeze tratamentul cu insulina). Pacientul încearca sa contracareze efectele alimentarii excesive prin unul din urmatorii factori: . Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie mentala în teama lor de a creste în greutate. stres. 3. foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului. Particularitati diagnostice Conform criteriilor de mai sus. cedarea în fata abuzului alimentar în care sunt consumate mari cantitati de alimente în timp scurt. ca si înghetata. . 3. 32 .. Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grasime.Greutate corporala mai mare decât cea inclusa în diagnosticul anorexiei (diagnosticul de anorexie îl devanseaza pe cel de bulimie). Persoanele cu bulimie sunt. acesti factori fiind cei mai importanti în autoevaluare (criteriul 4).3. nutritia excesiva e definita ca: consumarea într-o "perioada discreta de timp" (o perioada limitata. de obicei. Clasificare Clasificarea ICD-10 defineste 4 criterii majore: 1. în general mai putin de 2 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata ca fiind mai mare decât ar consuma majoritatea indivizilor în conditii similare (criteriul 1).abuzul de purgative. asteptarea cu nerabdare a mâncarii si. Tipul de alimente consumate în timpul unui "puseu" include: dulciuri. 2.provocarea varsaturilor.

Aspecte clinice si paraclinice Indivizii cu bulimie mentala sunt. 3. Afectarea cardiaca si miopatia scheletica e prezenta la pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor. familiali. Mediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat.4.. Ciclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala. timpul abuzului alimentar si o frecventa de 2 episoade de abuz alimentar pe saptamâna timp de 3 luni. Pentru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati.5. 1997). 1997). Suplimentar scaderii autorespectului si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum ar fi: oboseala. Cercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat decât cel al pacientilor cu anorexie mentala.4. cu un vârf al acestei afectiuni în jurul vârstei de 18-19 ani.6. în general. Etiologia Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun în mare parte cu cei ai anorexiei mentale. Hernia gastrica.7%. Episodul de anorexie mentala se poate sa fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (CIM 10). De asemenea exista o crestere a cariilor dentare. Tulburarile electrolitice rezultate din comportamentul "epurator" sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale. hematemeza si complicatiile metabolice prin varsaturi autoinduse excesive. tulburari de dispozitie. glandele salivare. desi unii pot fi supraponderali. socioculturali si biologici. Mai cuprind si sentimentul de pierdere a autocontrolului alimentar. În majoritatea cazurilor este vorba despre acesti factori: individuali. Subtipul "epurator" (I) sau neepurator (II) e specificat doar în clasificare DSM-IV. se poate mari. simptome de anxietate (frica de situatii sociale). abuzul sau dependenta de substante stimulante si alcool Înaintea puseului pacientele se simt tensionate si anxioase. Majoritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la care anumite trasaturi aparte pot fi identificate. Persoanele care îsi provoaca varsaturi cu ajutorul mâinii vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei mâinii de dinti. Varsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului dentar. tetania si convulsiile pot fi o parte din complicatiile fizice ce pot apare (Collier. Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect scazut). 33 . mai ales de pe suprafata linguala. 3. iritabilitatea si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar. simptome ce diminua în timp ce mânca iar la sfârsit apare preocuparea ca s-ar putea îngrasa care determina reaparitia tensiunii si anxietatii închizând cercul psihopatologic vicios (Abraham. Rar. ce induce de asemenea instabilitate afectiva. fiind mai afectate fetele decât baietii. La unele persoane.7-7. în special glanda parotida. dar cu prognostic fatal. factorii precipitanti si favorizanti. Epidemiologie Frecventa acestei boli este între 0. rupturi gastrice si aritmii cardiace. de greutate normala. 3. pot sa apara diverticuli esofagieni. Criteriile calificarii DSM-IV sunt în mare comparabile cu primele 2 criterii dar nu includ criteriile 3 si 4 ale clasificarii ICD-10. în special de tip instabil-emotional impulsiv sau border-line. au transpiratii si transpira abundent. Frecvent exista un istoric de anorexie mentala în intervalul de câteva luni pâna la câtiva ani.

8. Oricum. a varsaturilor provocate si a altor abuzuri. inclusiv anticonvulsivante. . Se face diferentierea si de sindromul KleinLevin care include tulburari de comportament alimentar. ideile rigide si irationale ale pacientilor. Conform unor studii au efect pe termen scurt în cazul frecventelor abuzuri alimentare. . cum am prezentat la anorexia 34 . 3. cu atâtia bani cât sunt suficienti pentru a cumpara alimentele de pe lista (Collier. .. sa cumpere numai ceea ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput-o dupa o masa satisfacatore. 1994). .cresterea stimei de sine. sa nu pastreze alimente în casa si. Tratament Obiectivele tratamentului. litiu si fenfluramine. c) Tratamentul psihofarmaceutic Un numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati în bulimia mentala. Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si automonitorizarea comportamentului alimentar si a meselor. . atunci când merge la magazin.7. .învatarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustari. 3.înlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii. Evolutie si prognoza În prima descriere a acestei boli. Russell (1979) afirma ca bulimia mentala e o boala tenace si refractara. Într-adevar. . 1988). Diagnostic diferential 30% din pacientii cu anorexie mentala prezinta atacuri bulimice. statusul emotional si psihologic dureros (Rutter. antidepresive. plus dezinhibitie sexuala si hipersomnie.3.9. dar astfel de bolnavi nu se angajeaza în comportamente compensatorii neadecvate si nu arata o preocupare pentru forma corpului. Acestea trebuiesc diferentiate de bulimia mentala.rezolvarea prin alte mijloace a starilor de tensiune si indispozitie. Un trial randomizat restrâns demonstreaza ca fluoxetina ajuta la scaderea ponderala si reduce pofta de carbohidrati. Din punct de vedere stiintific antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficace (Mitchell. mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut.mentinerea greutatii în limite normale. Aceasta poate fi datorata faptului ca pacientii cu bulimie mentala au asociat frecvent anorexia mentala. Eficacitatea pe termen lung e prejudiciata de rata înalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea frecventa a medicatiei de-a lungul timpului.dezvoltarea unei noi atitudini fata de mâncare si propriul corp. b) Terapia de grup Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare si "secretul" în care apare bulimia.scaderea preocuparii excesive fata de mâncare. a) Tratamentul comportamental si cognitiv Se incurajaza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde manânca si sa manânce numai la ora mesei. 1997). fara preocuparea pentru forma corpului si greutatii. Supraalimentarea e prezenta si în tulburarile depresive majore cu caracteristici atipice.recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului. Poate fi de ajutor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si. .

Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. alte predispozitii organice locale). nu exista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii. sentiment de ineficienta. sau perinatale sechelare ale sistemului nervos). anxietatea constitutionala. anxietate. 1998). complet reversibile sub tratament. cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare.) în reactii psihogene. catastrofala. adesea se manifesta monosimptomatic. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare. subalimentatia. suferinte somatice. (V. la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata. etc. Spectrul pacientilor bulimici e mai bun decât al celor cu anorexie mentala. copilul nu se plânge de boala. sau poate fi un conflict cu specificitate individuala. în tulburarea prevalenta de personalitate. Simptomatologia tulburarilor nevrotice la vârste mici este mai putin conturata. bagatelizeaza situatia. 1998). nu apar tulburari calitative în comportament (doar retragere). Ghiran. La copil. timiditatea. care este insuficient structurata. dar durata lunga de actiune în nevroze. cutremur. amenintarilor interioare si exterioare.). delire). se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve. determinând schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat. Ghiran.mentala pacientii anorexici au un prognostic mai nefavorabil. imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei. Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric. incendiu. pe care individul îl poarta cu el. În nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane 35 . refuza sa se integreze în ea. La cei mai mari se constata nesiguranta. insomnia. Pe lânga factorul determinant (conflict). în personalitate sau constienta. instalare brusca. prea putin ramâne disponibila pentru întretinerea relatiilor interpersonale. Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie. Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare. exista o relatie comprehensibila între viata anterioara a individului. Bolnavul este constient de tulburarea sa. apropiate de starea de normalitate. sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative. la vârste mici. TULBURARI NEVROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil. iar starea de suferinta devine mai putin exprimata. etc. conflict si manifestarile actuale. ci de atitudinea celor din jur la noua sa conditie de sanatate. nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglari cortico-diencefalice). efort fizic si intelectual exagerat. lipsa de atasament). poate avea intensitate mare. neputându-se face o corelatie între forma clinica si personalitatea premorbida. limbajul este mai putin dezvoltat. simtindu-se incapabili sa faca fata pericolelor. (V. comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta. introversia. rusinându-se. dominanta. asteptând dureros remarcile negative ale celor din anturaj. fiind întâlnita la 15-36% dintre subiecti.

distragerea atentiei prin joc. sau prin declansare de placere (sugerea policelui. ginecologic. Tulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici. pentru vârsta de dezvoltare "Tulburari emotionale si de conduita" (vezi capitolul "Tulburari afective". Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului. plâns daca se deranjeaza copilul în momentele respective. agitatie. aprobare. declansate numai atunci când copilul plânge. socioculturali si de sistem). dependenta. apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin încrucisarea membrelor. a limbii). encoprezisul. pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil. sau când copilul se concentreaza în directia unei activitati (televizor. La prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plâns. enurezisul. refuzul jocului). de regula. la vârste mici. ipsatia). Ticurile sunt descarcari motorii rapide. Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si în spasmul hohotului de plâns).depresia copilului si adolescentului). boala ticurilor. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun. daca apar monosimptomatic. Spasmul hohotului de plâns îmbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie. corespunzatoare solicitarilor maxime scolare. crizele functionale histeriforme). Se accentueaza la emotii. Localizarea 36 . automatismul ambulator nocturn (vezi acolo). tulburari vegetative intense. leganatul. cu stimulare corespunzatoare. neliniste. dar si în conditii de plictiseala. Tulburari nevrotice la copil sunt considerate. neadecvate situatiei. muscarea buzelor. sau productiuni verbale. privire plafonata. Bolile si spitalizarea sporesc. joc de sah). atât de frecvent întâlnite la copii (dar si la adulti). examen coproparazitologic. balbismul. automatismul ambulator nocturn. recurente. Ipsatia apare la copilul neglijat cu vârsta de 1-3 ani. irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp). Vârsta cea mai afectata este cea cuprinsa între 4 -7 ani si între 13 -15 ani. sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma. manifestarile anxioase. Deprinderile nevrotice. La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare. anorexie simpla. neritmice. simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie. crizele de furie. atentie. atunci când se atrage atentia asupra lor. Boala ticurilor. O parte din aceste tulburari au fost expuse în capitolul tulburarilor de somn: pavorul nocturn. bruxismul. encoprezisul. implicând grupe musculare circumscrise. cu debut brusc si fara un scop aparent. pâna la paroxism. în mare masura peste cele întâlnite la adult. submisiva. pavorul nocturn. enurezisul. Tratamentul vizeaza corectarea mediului în care traieste copilul. În clasificarea actuala (ICD 10). afecteaza un procentaj de 5-7 la suta din populatia infantila. eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam. adaptative. fiind de doua ori mai frecventa la baieti decât la fete. încordare generala.într-o maniera dependenta. sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul încearca în maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania. Tulburari nevrotice monosimptomatice în copilarie. având nevoie excesiva de afectiune. urocultura). ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. sunt incluse. cianoza. biologici. suprapunându-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. care dispar în somn. Cel mai frecvent la adormire. Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile în functie de vârsta la care se instaleaza.

repetarea ultimului cuvânt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibilitati). tendinta spre ruminatii. prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei. aceasta miscare de aparare sa se transforme într-o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. Ticurile vocale au intensitate variabila. în afara de clipit. H. dar apare. clipitul este cel mai frecvent.. ironiilor colegilor si dorintei copilului. o forma psihogena pura si o forma mixta. adesea. J. Ticuri motorii mai frecvent întâlnite. ridicarea umerilor. În acest fel. miscari de pronatie-supinatie la nivelul mâinilor. nesiguranta. pâna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie). murmuratul. a cortexului cingulat si a regiunii temporale mediale stângi. emisie de sunete. fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina. dar relatia cu caracteristicile clinice si markerii infectiei streptococice ramâne echivoca. dresul vocii. oftat. sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice. (1997) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere. reevaluati clinic la vârsta de 6 ani si au gasit o corelatie între anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. o conjunctivita pentru ca. pe lânga componenta musculara (de contractie). serotonina. Severitatea ticurilor a fost legata. 1995) de hipoperfuzia caudatului stâng. cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT). inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas. Se discuta în patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii. strigate.). ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). Cercetarile lui Ziemann (1997) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara subcorticala. de unii autori (British Journal of Psychiatry. tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta îndepartate în ciuda pedepselor parintilor. în care. înclinat spre ideatie. icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie în sistemul extrapiramidal. ulterior. Factorul declansator îl constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara. Alte ticuri includ ecokinezia.este variabila. familiala). momentul declansator fiind. Studii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul linkage-ului între alelele locusului receptor al dopaminei D4 si sindromul Tourette. În unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari. Exista o forma organica a bolii ticurilor (în care componenta organica este doar un factor adjuvant). suferinte perinatale. tragerea nasului. de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (îndoieli. Alte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti-putamen. traumatismul obstetrical. introversie). grimase faciale. nonactivare. influente hormonale (Schweizerische Rundschau fur Meddizin Praxis. ticurile s-au transformat în tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. s.a. si fenomene de epuizare. Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. la început simple deprinderi. de la tuse. metoda ELISA) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri. 1997). Whhitaken A. în istoria carora exista. Feldman. transmise de la ambii parinti. frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla). de regula. 1997). repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia). Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human Development. prematuritate. 37 . se asociaza si o patologie de anxietate generalizata.

Multi dintre adultii cu sindrom obsesiv-compulsiv au în antecedentele lor. severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. se mentin si în somn si apar în cadrul clinic general de coree (emotional. sunt pasagere si foarte mobile. ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti. grosiere. evolutia bolii ticurilor are debut în copilarie. Se estimeaza faptul ca în o treime din cazurile de tulburare Gilles de la Tourette. dar difera prin scopul lor precis. Sistemul de clasificare ICD-10. recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni. neregulate ale muschilor faciali. Pot deveni însa intense.Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular. polimorfe. schimbându-si topografia. Activitatile obsesiv. cuprind mai multe grupuri musculare. cu manifestari pe termen lung. tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Apare adesea disconfortul în situatii sociale. Miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente. incluzând obsesii. localizate distal. sau a anxietatii de a prezenta defectul în situatii sociale. miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie. incapacitanta.compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor. Miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor. de exemplu atingerea unor obiecte. Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite. dispozitia depresiva. ele nu pot fi controlate voluntar. boala ticurilor. lipsit de sens. sau cu tulburari specifice de dezvoltare. pâna la fraze obscene. În cazurile severe. repetitive. vermiculare. hipocondriace. care poate fi un fenomen legat de doza. combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. care sunt localizate la un anumit grup muscular. dar nu sinergic. stabilizarea simptomelor la adult. jena. Sindromul Tourette este o tulburare cronica. Spasmul hemifacial consta în contractii unilaterale. Ticurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic. iar cele complexe. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic. Miscarile atetozice sunt lente. a elementului psihotraumatizant. Ticurile apar. aparitie în jurul vârstei de 5 ani). rusinea. traumatisme craniene. sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. cu agravare în adolescenta si persistenta în viata adulta. ca forme izolate. intermitente. absurd. 38 . la acestia din urma. adesea. de mare amplitudine. au un caracter mai amplu si mai grotesc. cu respectarea unor legi anatomice. compulsii. în copilarie. Evolutiv. Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central. simptomele si semnele se schimba în cursul maturizarii. ecopraxie gestuala si copropraxie. ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. Exista o controversa în legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la fenotiazine. vascular). uneori toata viata. disparând lungi perioade de timp. prin contextul clinic general si absenta. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare. radiculite). La modul general vorbind. Activitatea sociala. fiind strict legate de procesul inflamator. dar se pot asocia cu fenomene obsesionale. tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an). atenuare postpubertara. exacerbare prepubertara. ticurile au adesea amploare scazuta. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica. fara posibilitatea controlului voluntar. fiind adesea mai complexe. complexându-se.

Apar miscari ample. gesturi largi. antidepresive (Amitriptilina. calculator). Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). altele cu Orap. S-a încercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice). evitarea raspunsului verbal. plimbari în aer liber. de exemplu: "asa". relatii interpersonale. sedative. ataxie. de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii). roborante. eventual decontracturante (Mydocalm. în semiîntuneric. prematuritate. Zoloft). Benzodiazepinele Diazepam. asocierea ticurilor. linistita. Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci când copilul vorbeste în public. Pacientul se opreste blocat în fata cuvântului (balbism tonic). Balbismul (bâlbâiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. obsesiv. depasind cu greu anumite cuvinte. în schimb. Tratamentul se face. Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol. mai ales sport de echipa. se instaleaza logofobia. când lumina este puternica. singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea în greutate. Pe lânga factorul psihotraumatizant. Frecventa tulburarii în populatia infantila este de 0. Dispare când cânta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine. suportul social si familial. Este mai putin intensa când copilul vorbeste cu persoane cunoscute. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola. 1997). fizio. la emotii. boli somatice) si predispozanti (debilitate motoriefonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios. "pai da". renale. cu efect terapeutic foarte bun. incompatibilitate Rh. Pe lânga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai în timpul elocutiunii. debilitate în sistemul extrapiramidal. Unele studii au comunicat rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic). Clorzoxazon). în primul rând prin psihoterapie comportamentala si de relaxare. sah. Embolalia este adesea prezenta. încarcatura vegetativa intensa (transpiratii. când vorbeste cu necunoscuti. În timp. nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor. El nu tinteste doar ticul ca simptom. cacao). de a nu face fata exprimarii. perturbari ale functiei hepatice. comorbiditatii. gimnastica. într-o atmosfera familiala. capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente.. Xanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta. probleme psihologice. Tratamentul este individualizat. În ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice. oboseala. kinetoterapie. sau raspunsuri scurte. ci si bolile asociate. fiind mai frecventa la baieti. ciocolata. teama de a repeta. Se recomanda. Nu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. 39 . dependenta fizica si psihologica. eritem).dificultati atentionale. anancast). cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. controlul impulsurilor. cu multe cuvinte parazite. când i se atrage atentia asupra defectului. trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (Cohen D. capacitatile adaptative ale copilului. "deci". epuizare.5-5 la suta. activitati sportive. embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat. Se adauga tulburarea de tonalitate. fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii. repeta sacadat primele silabe (balbism clonic). laconice. anxiolitice (Tioridazin. în etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala. pornind de la gradul deficitului functional. Diazepam).

Sîrbu (1979) o defineste ca pe o traire penibila. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui constient si vigilent. Anxietatea normala. durata si intensitatea sa. dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. a unui pericol iminent si nedefinit (teama în absenta unei amenintari externe). Napoton. H. Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. se retrage. Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata. una dintre caracteristicile conduitei umane. de exemplu. o stare de asteptare disconfortanta. Ey defineste trairea subiectiva ca pe o "stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent. evitarea stresului. adecvata. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare. se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent. eliberându-se de ea atunci când lipseste situatia provocatoare (Rutter. batrânetii. sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si încrederii în sine. Diazepam. Levomepromazin. corectarea mediului înconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare în fata clasei. din moment ce multe din anxietatile copilului sunt. nici defini. sau moderata. Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. determina o activitate adaptata. în primul rând. bolnavul având impresia ca i se va întâmpla ceva deosebit. spre deosebire de anxietatea patologica. Tulburarile obsesiv-compulsive. ci numai în scris).Copilul devine tot mai fragil emotional. evita contactul interpersonal. la autolimitarea fricii. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt însa experimentate de o persoana careia ii este frica. lectura. un aspect normal al experientei individuale. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea. Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee. anxiolitice si sedative (Tioridazin. devine iritabil. Definita de J. nu numai comune. de tensiune afectiva continua. coordonata. ceva rau. ce nu poate nici delimita. A. Evita colectivul. exercita o functie stimulatoare. îsi poate avea radacinile în experientele trecute. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul. Delay ca o "teama fara obiect aparent". Anxietatea poate deveni simptomatica la orice vârsta când previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. nici înlatura. fatigabilitate). Frica apare în prezenta unei amenintari reale. 1997). anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei. Anxietatea. mortii. decontracturante (Mydocalm). orientându-se spre sah. cea pe care o experimentam în fata bolii. insomnie. 1994). antidepresive (Imipramina). Anxietatea si tulburarile anxioase. semnalizând necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic în anxietate. Diferenta între anxietate si frica se refera. real sau imaginar. În Dictionarul medical (Manuila. mult mai 40 . oboselii. dar pot juca un rol adaptativ în dezvoltare. imaginea unui viitor periculos. Simptomele psihologice desfasurate în conditiile unei situatii înspaimântatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima. psihoterapie de relaxare. a unui pericol iminent. Xanax). cum ar fi.

. apasare toracica.reactie defensiva. li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente. cum ar fi: derivatii cortizonici. "o descarcare a anxietatii" dupa Coilraut. fiind tractionata de pulsiuni opuse. Crizele anxioase psihotice pot îmbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului. arsuri toracice.vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune.tulburari vaso-motorii. biliara.grav. distantare de mediu. care în functie de caz. tulburari de vedere. o anxietate localizata pe organ. de origine somatica). Anxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale. psihostimulatoare. neurastenia. halucinatii olfactive si gustative. Atât anxietatea cât si angoasa. senzatie de oprire a inimii.reactia de alarma. Clinic ea poate apare în starile confuzionale. eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizosuprarenaliana. bufeuri de caldura. obsesiile. a fugi sau a se ascunde". leziuni ale trunchiului cerebral. . adreno-simpatica. Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care însotesc anxietatea. comporta: .dureri epigastrice. intestinala. Angoasa presupune deci. de incertitudini fundamentale legate de viitor. . fiind autoîntretinute: . cefalee. sau anticipând o insatisfactie constienta a vietii intelectuale. debutul oniric al schizofreniei. Existenta unui stimul emotional. encefalite. crizele de astm. anxietatea constitutionala.vertij. pulsionala. cu precadere. Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica. trairea egala a perturbarilor somato-vegetative. cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (G. Ferrey. stari de rau. uneori izolate. fobiile. sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. constituie stari emotionale penibile. tahicardie. mâini umede. cele spasmodice. . provocând haos. Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala. altele ce apar datorita persistentei stresului. altele se produc la distanta de emotie. melancolia anxioasa. Manifestari vegetative.sudori reci. nod în gât. adesea acompaniate. psihotica. Poate apare. punerea în joc a doua sisteme: . cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot însoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere. dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie. însa si în afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism. pornind de la hipotalamus.palpitatii.perturbari digestive: hiperkinezie gastro-duodenala. . sau fizica. . balonari. decompensarile nevrotice anxioase. hipocondriile. diaree. gura uscata. eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene. 1982). antidepresive (IMAO). varsaturi. antibiotice (cicloserina). dificultati de înghitire. anxietatea se însoteste de un sentiment de straniu. Structura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide. careia îi apartin. . Exista efecte distincte declansate de stimul. cu accelerarea tranzitului. În unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala).perturbari vezicale cu polakiurie. antreneaza.jena respiratorie. . negasind solutii pentru a scapa. Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei. infarctul miocardic. etc. 41 . afective.

daca starea de vigilitate. Ele au scos în evidenta relatiile sociale timpurii. vorbirea este precipitata. Gay. O alta teorie care vizeaza anxietatea îsi are originile în secolul al XIX-lea. Schemele joaca un rol dinamic în reglarea comportamentului si a procesarii informatiei. cum ar fi Pavlov (1927) si Eisenck (1967) au sustinut faptul ca diferentele individuale în vulnerabilitatea la anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic. care au fost ignorate pâna în prezent (Rutter. într-o reprezentare simbolica. logoreica. teoriile învatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a explica orice status anxios. Studiul agentilor anxiolitici. un mesaj de înteles. în special a benzodiazepinelor. Invers. sau dezordonata (panica). a stimulat teoriile neurofiziologice ale reglarii anxietatii. maximizeaza supravietuirea si reproducerea (Darwin. principalul protagonist. care declanseaza anxietatea interna. Teoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la anxietate. pot exista într-o forma durabila si în acelasi timp localizata. 1965). Comportamente ideomotorii. de a se decide. Freud considera ca anxietatea este activata initial de evenimentele externe. propunând ca prototip relatia mama-copil. Se vorbeste. mai des. gândurile se îmbulzesc. de obicei mama. mutism. amândoua caracteristici-cheie ale adaptarii. care precizeaza ca distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de dragoste serveste scopului important al mentinerii legaturilor. pâna la fuga. întreruperea lor creând anxietate (Kagan. anxietatea este în masura de a putea fi calificata normala. creând confuzie cu leziunea de organ. imposibilitate de a alege. 1979). sau. în scrierile lui Charles Darwin. Unele reactii merg în sensul excitatiei. reactia putând fi de tip agresivitate inadaptata. Neurofiziologic. argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului. Aspecte legate de originile anxietatii.Aceste tulburari exista într-o maniera masiva în crizele de panica. Alte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de gândire. Reactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc în fata unui eveniment neobisnuit. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace. Cu toate ca unii autori. daca sarcina motorie este insuportabila sau împiedicata. sau scheme ale mediului si ale experientelor. Ipotezele lui Darwin asupra rolului emotiilor înnascute în formarea legaturilor sociale îsi gasesc ecoul în teoriile moderne ale atasamentului. repliere. în aceste situatii despre instabilitate la stress. exista tremur al extremitatilor. simptomele anxietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. o sarcina de îndeplinit. ele protejeaza împotriva pericolelor naturale si regleaza legaturile sociale. imobilitate. legata de dorintele inconstiente de natura libidinala sau agresiva. Caracteristicilor organice ale anxietatii li s-a acordat întreaga atentie prin teoriile învatarii. Copilul dezvolta treptate reprezentari cognitive din ce în ce mai stabile si mai organizate. Teoriile psihologice non-freudiene au contestat notiunea de stare interna inconstienta. mai ales din punct de vedere motor. Eisenberg (1958) sustine ca parintele. anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. de combinatia lor. este insuficienta pentru complexitatea mesajului. Astfel. Emotiile sunt consecinte adaptative ale procesului evolutiei rezultând din selectia naturala. 1994). Asemeni fricii. care cauzeaza anxietate 42 . angoasa se desfasoara. senzatie de paralizie. zgomot si alte mesaje. transfera propria anxietate asupra copilului.

nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile. care apar. 1988). Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica). fobia sociala. invariabil dupa expunerea. Cele 13 simptome somatice. urmata de persistenta. pacientii vor evita. senzatia de scurtare a respiratiei. situatia respectiva. Se pare ca tulburarile anxioase sunt mai des întâlnite la mamele copiilor care necesita îngrijire psihiatrica. a grijii în legatura cu repetarea lui. Atacul de panica. atinge în maxim 10 minute un vârf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. În mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute ale activitatii limbice (în amigdala si hipotalamus) si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic (Lagan. ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive. indiferent de natura tulburarii copilului. prezentând o teama persistenta de a merge în locuri publice si de a nu declansa un nou atac. Atacuri de panica situationale. care apar la expunerea la situatia declansatoare. greturile sau jena abdominala. între atacuri existând intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). ametelile sau senzatia de "cap usor". Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite între debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare: 1. cresterea fenomenelor vegetative si a vigilentei. atacurile nu trebuie sa fie datorate 43 . 3. tulburarea acuta de stress). de obicei în graba. aparute în situatii în care nu exista un pericol obiectiv.subiectiva când este activat de experiente specifice (Gay. în care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare. Studiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor anxioase confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari.1982. pentru cel putin o luna. teama de a muri. Aceste studii familiale contrazic ideea ca exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate. Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente. Atacuri de panica neasteptate. neasteptate. 2. Atacurile de panica apar în multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica. în atacuri de panica. stresul posttraumatic. ci dimpotriva. Pentru diagnostic. Atacul are un debut brusc. tremuraturile. dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere. sau de "a înnebuni". 1987. indiferent unde s-ar afla. derealizarea si depersonalizarea. traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative. înrosirea. transpiratiile. cum ar fi în autobuz. Consecintele vor fi reducerea comportamentului motor. fobiile specifice. Genetica tulburarilor anxioase. Atacuri de panica predispuse situational. care se transmite (indiferent de mecanism). fobia sociala si anxietatea generalizata.1987). Pacientii. S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica. teama de a-si pierde controlul. ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe într-o perioada de o luna. plecând. paresteziile. sau într-o multime. fobiile simple. durerile sau disconfortul toracic. sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe). sau cognitive sunt: palpitatiile. Daca se declanseaza într-o situatie specifica. ulterior. dispneea. cu implicatiile posibile. 1990). Pentru diagnostic diferential este importanta analiza contextului în care apare atacul de panica. sustin faptul ca exista specificitate în transmiterea tulburarilor anxioase (Torgersen. Este definit de Asociatia Americana de Psihiatrie (1994).

fobiile de rani sângerânde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie. Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic. amenintatoare de viata. este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica în intervalul de o luna. frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). în general. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat. sau îndurate cu groaza). legate de: 1. asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) . cum ar fi palpitatiile. comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia în severitate de la usoara stânjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor. care poate lua forma unui atac de panica situational. Animale si insecte-debut. care poate întruni criteriile pentru agorafobie. într-o arie de tragere). 2. Îngrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale. spatii închise-debut în majoritate. sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuscat. 44 . Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii. sau de alte mijloace de sustinere fizica). Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma. 5. Prezenta fobiei de un anumit subtip. frica de pisici si serpi). 3. dar neaga existenta atacurilor. accidentelor cu raniti. având intensitati variabile. poarta numele de anxietate fobica. apa) . sau viata sociala. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea. Atunci când anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului. injectii. Situatii: transport public. altii îsi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar).debut în copilarie. uneori chiar la sincopa. sau anticiparea anxioasa. teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate. contactarea unei boli. frica de câini de teama de a nu fi muscati. ICD-10. simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. în mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauza evitate. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale. avion. mai degraba decât la tahicardie. Elemente ale mediului natural (furtuna. în copilarie. dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe. în care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie. în copilarie. Fobii specifice. fiziologic. sau predispus situational. caracterizat prin raspuns intens vasovagal. Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat. sau grija în legatura cu consecintele lor.efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica).este un subtip cu agregare familiala. cu frecventa diferita. Sânge. ascensoare. frica. fobia "spatiului"(frica de cadere daca sta departe de pereti. La cei sub 18 ani. sau pierderea controlului. sau altei tulburari mintale. 4. ocupatiile sale. masina. tunele. 1994). înaltimi. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv. Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri. sau suportat cu groaza. bine definite. unei conditii medicale generale (hipertiroidismul). care nu sunt. poduri. vatamari (vederea sângelui. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate. interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei.

Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). mai ales cu mama. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitatii. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema. sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decât încercând sa se sinucida. în care poate sa apara jena. sau evitarea. Tulburarea de tip anxietate generalizata. sau cele de performanta. Se asociaza. Printre aceste reactii de anxietate si de panica în fata ideii de a merge la scoala. sau de panica la încercarea de a fi fortati. Fobia simpla. de regula. Expunerea la situatiile sociale. transpiratii. Anxietatea si îngrijorarea sunt însotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste. în pubertate sau adolescenta. Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult înaintea situatiilor sociale sau publice. pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala. 45 . de aproximativ o luna.Vârsta de aparitie a fobiilor este variabila. Adolescentii recunosc. Repartitia pe sexe este egala.simptomele pot progresa spre atacuri de panica. examinat de alti oameni. etc. adesea. sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. Le este teama sa vorbeasca în public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea. Teama de a fi stânjenit în public este comuna. sunt obisnuite în copilarie si adolescenta. sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. implicând aproape toate situatiile sociale în afara cercului familial. în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea sociala. patologic mentinuta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga. din cauza fricii ca nu vor putea articula. cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. apare în copilarie. disconfort gastro-intestinal. sau pot avea o anxietate extrema sa converseze. Fobia sociala apare. tremuraturi. Poate fi limitata la mâncatul în public. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi. frica de sânge sau de rani apare în adolescenta sau la adultul tânar. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate în situatiile respective. Anxietatea sociala trecatoare. care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute). tremor al capului. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care. tensiune musculara. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta în legatura cu situatiile sociale. diaree. ducând la evitarea situatiilor sociale. scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori în aceasta dependenta. cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare. dar de obicei. "nebuni" sau prosti. mâinile lor tremurânde. cu izolare totala de familie în timpul primelor 15 zile. indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti îi vor crede anxiosi. fiind legata de teama de a fi privit. ca frica lor este excesiva si irationala. sau poate fi difuza. daca nu este evitata. În situatiile sociale. Debuteaza adesea în adolescenta. greata sau nevoie urgenta de a urina. si în acest caz. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta în majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni. Fobia scolara. roseata) în situatii sociale. întâlnirile cu sexul opus. rezistând prin reactii anxioase dramatice. gradul distressului. slabi. întâlnim adolescenti. care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale. În tot acest timp legatura între adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului. concentrare dificila. pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara . este dureros perceputa. situatia sociala. vorbitul în public. fobia de animale. îngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. oboseala. sau de performanta. Evitarea este marcata.

La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare. sau pervazive. un individ chinuit de dubiul daca a închis gazul. de aceea face repetate încercari de a rezista impulsului. într-o forma stereotipa. sau o disfunctie semnificativa. imagini. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare. fie pentru ca sunt violente sau obscene. Evolutia este cronica. fara succes. rechestionarea. eliberata prin cedare în fata compulsiei. somn perturbat. sau scandaloase (de exemplu. repetate la nesfârsit. sportive. încearca neutralizarea prin verificari repetate. sa le reziste. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de gânduri obsesive. o imagine pornografica recurenta). traind o scadere a functionalitatii sociale. fara a fi capabili sa indice de ce le fac. sau acte compulsive recurente. Multi pacienti se plâng de aceste tulburari toata viata. 46 . sa strige obscenitati în biserica) si fantezii sexuale (exemplu. nevoia de a avea lucrurile într-o anumita ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate. repetarea actiunilor. fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens. verificarea. cauzând un distress marcat. fluctuanta. sau în alte arii importante de activitate. îndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva. Se însoteste de un disconfort subiectiv. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate. Individul cu obsesii încearca. impulsuri agresive. perfectionisti. Daca încearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii. Cele mai multe compulsii implica spalatul. chiar daca nu sunt evaluate de altii. sau daca nu a lasat usa deschisa). sau asimetrice). Ele includ actiuni ca spalatul mâinilor. sau acte mentale repetitive. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente. cerând asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. anxietatea ca trasatura are caracter familial. sau pe cele cognitive. cutremure sau razboi nuclear. sa ignore. Ele sunt aproape invariabil suparatoare. ordonarea lucrurilor. Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice. nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decât perfecta. sau recrearea de asigurari. numaratul. adesea implicând un rau la adresa lui. verificatul. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate. repetarea în soapta a unor cuvinte. agravându-se în perioadele de stress. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti. De exemplu. numaratul. sau ritualurile sunt comportamente stereotipe. sau impulsuri care intra mereu în mintea subiectului. sau sa suprime asemenea gânduri. cum ar fi rugaciunea. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri. medicamente. Majoritatea afirma ca debutul a fost în copilarie si adolescenta. individul încercând adesea. sau stereotipe în raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic. la fel si simptomele depresive. tensiune musculara. posibilitatea declansarii unor catastrofe. subiectii produc acte rigide. Acesti copii sunt ascultatori. sau unei afectiuni medicale si nu apare în cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective. de obicei. ordonarea lucrurilor. Tulburarea obsesiv-compulsiva. tulburarile psihotice. obsesiile recurente.iritabilitate. destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi). nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori. sau curatatul. sau sa le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). ocupationale. sa loveasca copilul cuiva. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv. În unele cazuri. Gândurile obsesionale sunt idei. Actele compulsive. toxice).

o cardiopatie). copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. frica de sufocare în cursul manevrelor de amprentare. Copiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. Debutul este. sau avionul. întelegerea structurii dentare. sa împiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra în cabinet. sau jenant. Daca exista motive medicale (de exemplu. Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate. sau precoce în viata adulta. un rol apreciabil având frica transmisa de parinti. dar o fac cu groaza. Apare mai frecvent la femei. atât la adulti. Se întâmpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor. sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panica. instructajul de periaj. fiind incapabili sa-i linisteasca. sau odontoparadontal (sectionarea limbii. Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice. de obicei. de multime si locuri publice. adesea suprapuse. de a intra în magazine. trasaturi anancaste proeminente în personalitatea de fond. de natura mai complexa. mirosul diferitelor substante.). unii dintre subiecti fiind obligati sa ramâna acasa. sa le distraga atentia. Elementele care determina frica de stomatolog. explicatia rolului alimentatiei în aparitia cariei dentare. Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene. obsesii si compulsii. de regula. pentru cei cu tulburari de hemostaza. etc. se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci). de a calatori singuri cu trenul. anamneza. începând cu constientizarea igienei orale. sau de diaree). Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil. Anxietatea de separare. de familie.Tulburarea obsesiv-compulsiva este în masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista. Anxietatea fobica în fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. cât si a copiilor. Se ajunge la refuz scolar Anxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul. Motivele necooperarii copilului sunt însa. halatul alb. atacuri de panica. De o deosebita importanta este comportarea parintilor care însotesc copilul. instrumentarul stomatologic. care cuprind frica de a parasi casa. dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. La orice departare de casa. în care sunt împinsi împotriva vointei lor. obrazului). Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine. familiarizarea cu instrumentarul. sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala. cu debut în adolescenta. Pentru copii tratamentul stomatologic constituie. Se impune educatia sanitara atât a familiilor. 47 . altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri. de iesit. frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale în cursul tratamentului protetic. date de laborator. frica de fi în situatii critice este mult mai mare. autobuzul. Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei. Pot apare simptome de anxietate generalizata. cît si la cei mici sunt: frica de durere. evidentiabila prin examen obiectiv. frica de hemoragii. în copilarie si adolescenta. o situatie conflictuala. Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. adesea.

Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). În nevroza anxioasa (angoasei). dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite în timpul zilei de activitate si contacte sociale. ce pot reduce în maniera drastica timpul de somn. este frecventa. lamentatii. Evolutie Anxietatea este adesea bine tolerata. regresie comportamentala (dislalie). retragere sociala. Insomnia si anxietatea. Se adauga izbucniri colerice. este o insomnie de adormire. nu se plânge de reducerea somnului. Contine doua scale care masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat. În functie de structura de personalitate subiacenta angoasei. Cel mai adesea reluarea greutatii se însoteste de atenuarea tulburarilor de somn. tulburarea de somn nevrotica. aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj). În isterie. anxietate. În partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia. Debuteaza la câteva luni de la nasterea unui frate. Adesea. asemanatoare sugarului (cere biberonul). 48 . autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). ca îi este frig si transpira mult.Tulburarea de rivalitate fraterna. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent. Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (în partea descriptiva). Adesea. fiind de intensitate mica. tulburari de somn. urmând tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina. pacientul acuzând "nervos" ca îi "bubuie inima". Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului în care experienta traumatizanta este retraita într-o maniera onirica. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta. legata de angoasa. Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase. ferestrelor. o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic. a carei semnificatie simbolica variaza în functie de contextul psihodinamic. Chestionarul de evaluare a fricii. De aceea. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. fobice. insomnia cu perioade de angoasa. fobia fata de societate). compulsive: 1. agresionarea micutului). Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa. adesea. modele particulare de conduita. deci a controlului. ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. ca are "un nod în gât". atacul acut de panica poate trezi pacientul în plina noapte si poate îmbraca un aspect dramatic. tulburarile de somn. Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor. pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian). În nevroza obsesiva pacientii lupta adesea împotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei. dar si insomnia însasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa. medicul este chemat de urgenta în fata unei crize cu colorit somatic. Insomnia este. fobia fata de sânge. De exemplu. pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii. Cel mai adesea. nu este obosit (mai putin în anorexia mentala dublata de depresie). verificarea închiderii usilor. 2.

de aceasta data. Abordarile se fac sub forma unor combinatii între expunere. plânsul. sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii.studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice. anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966. aderarea la o religie. care apeleaza. severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control. Anxietatea severa si panica afecteaza în mod drastic activitatea. Cerintele orientative pot fi distinctive atunci când drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. conversie. comportament obsesiv impulsiv. teroarea. Anxietatea moderata duce la lacune în conexiunile dintre detalii. sau compulsiunilor. presimtirea. înjuratul. anxietatea minima ajutându-l în procesul de învatare. Patternurile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergând pe curatenie exagerata. Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool. psihoterapie psihanalitica). Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei. apare spaima. Nivelele moderate. Conexiunile între detalii pot sa nu mai fie aparente. când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care încerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor. Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legatura cu tulburarile obsesivo-fobice. Terapia familiala. Clomipramina. apare pierderea asociatiilor. 49 . relaxare si întarire. posibil chiar iluzii si halucinatii. crescând nivelul agresivitatii. metoda fiind adesea folosita în combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere . Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate. au fost eficiente în descresterea starii disforice la acesti pacienti. iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. ducându-i la izolare în relatiile interpersonale. facând familiile rigide si monotone. Comportamentul "cerere orientata" include folosirea abilitatilor cognitive. sunt afectate procesele gândirii. exercitiile fizice. În aceasta situatie. Compusii cel mai frecvent folositi în tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele.flooding. râsul si chicotitul. perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. tutun). Farmacoterapie. rezultatul fiind modificarea expectatiilor. la strategii de cerere orientata si ego-orientata. Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar. etc. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii si adolescenti. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate în viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea. actioneaza asupra sistemului familial disfunctional.se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. Principii de tratament Psihoterapia . Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina. Comportamentul "ego-orientat" implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele. creste disconfortul fizic si emotional. consumul de toxice (alcool. medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente. dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali.

1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale. Eforturile terapeutice includ copilul. Individul se poate plânge de scaderea interesului fata de activitati care îi placeau anterior. tresaririle exagerate). Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera. participarea la un eveniment ce implica moartea. tulburarea producând distress clinic semnificativ si diminuare în aria sociala. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara. exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala. diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. uneori si scoala. absenta raspunsului emotional. De obicei. sau vise recurente în care evenimentul este retrait. înstiintarea despre moartea neasteptata. ironia. Uneori se semnaleaza si iritabilitate. cât si dupa eveniment. accidente de automobil severe. în care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta. În cazuri rare.Unii autori recomanda alte tehnici în munca cu aceste familii. experimentata de un membru al familiei. Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente înainte de trauma (dificultati de adormire. prin întâlniri periodice. persoana experimenteaza stari disociative. posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. tulburari de constienta. dar nu sunt limitate la: lupte militare. hipervigilenta. Avantajul spitalizarii consta în controlul mediului. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic. dificultati de concentrare si de îndeplinire a sarcinilor. persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. atacurile teroriste. Atât în timpul experientei. furt). personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul în cursul tratamentului. neajutorare. cosmaruri. curând dupa evenimentul psihotraumatizant. sau ranirea. luarea ca ostatec. Unele studii (Olson. care dureaza de la câteva secunde la câteva ore sau zile. exprimata prin "slabirea psihica" si "anestezia emotionala" începe. fizic. în timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul în acele momente. cum ar fi umorul. implicând amenintarea de moarte. vatamarea. sau în alte arii importante de functionare. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa. de obicei. sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane. persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului. parintii. sau de vatamare serioasa. Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna. crize de furie. înregistrarile video si schimbarea terapeutului în cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. sau groaza. rapirea. Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. ajutând adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. în aceasta evitare putând fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. sau de o alta persoana apropiata. încarcerarea ca prizonier de razboi. amenintarea la integritatea fizica. dezastre naturale sau provocate de oameni. 50 . Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti. sau violenta. ocupationala. Evenimentele traumatice includ. Evenimentul poate fi reexperimentat în diferite moduri. sau înstrainat de alti oameni. torturarea. vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea. sau sa se simta detasat. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent. atacul violent personal (atac sexual. Reactia la stress sever si tulburari de adaptare Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem.

comanda meniului). spalare) este pastrata. au reactii de retragere. Copilul vorbeste acasa. lipsa de raspuns la mângâieri. personalitatea premorbida. Tulburari ale functionalitatii sociale în copilarie (tulburari de adaptare) Mutismul electiv este o tulburare frecventa în copilarie. Sunt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice. dar în prezenta unor evenimente stressante recente. exista neglijenta vestimentara. sau în prezenta strainilor. Tulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate. lipseste capacitatea de comunicare. sau a altora cultural acceptate. Tulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. copilul nu raspunde la stimuli externi. în cursul careia grija de sine (alimentare. în absenta unei afectiuni organice si în prezenta psihotraumei. Individul actioneaza ca si cum ar fi stapânit de o forta exterioara. dureaza câteva zile. amnezie disociativa. influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress. nu se joaca cu copiii de vârsta lor. asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala. Stuporul disociativ apare în absenta unei afectiuni somatice. cu remisie în câteva saptamâni. Amnezia disociativa consta în pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente. Sta nemiscat perioade lungi de timp. experientele din copilarie. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare. nici inconstient". Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare în 4 saptamâni. cu repartitie egala pe sexe. familia. privirea fixa. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete. hipervigilenta. în care "nu este nici adormit.depersonalizare. au debut si sfârsit brusc. Se manifesta prin teama excesiva. raspunsuri agresive. flexibilitate ceroasa. Tulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 5 ani. uneori cu asumarea unei noi identitati. retragere. Evenimentul psihotraumatizant este trait în permanenta. Nivelul de întelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal. sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala. care îi confera continuitatea de îngrijire responsabila. de regula cutanate. Fuga disociativa. negativism. sau neglijare psihologica si se remite când copilul este plasat într-un mediu favorabil cresterii. iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. lipsa de speranta. Suportul social. absenta miscarilor voluntare. 51 . sau a oboselii excesive. Tulburari asociate ar putea fi disperarea. Expresia fetei celor mici este abatuta. Tulburarea apare în relatie cu o îngrijire total neadecvata. Tulburarile disociative (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca "stress intolerabil". senzitivitate. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. abuz. sau prin paralizii. existând amnezie ulterioara. în absenta unei afectiuni cerebrale organice. Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice. în afara unor situatii religioase. fiind posibila si oprirea cresterii. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana.

halucinatii. anestezii "în manseta". se fragilizeaza emotional. jucarii. agresat. caracteristic psihastenicilor. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune. dureaza cel putin doi ani. Evolutia este cronica si oscilanta. Sindromul Ganser evolueaza cu comportament psihotic. conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati. În cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita. care actioneaza pe perioade lungi de timp. ulterior sa apara tulburari de reflectivitate . cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia). emotivitatii. delirul defectului fizic. Starea crepusculara include un comportament "de robot". surditate. teatralism. Dezvoltarile patologice reactive. pentru ca. cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale. perplexitate în privire. Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice. perturbând comportamentul social. a gândurilor si afectelor. subtila. conducând la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai îndelungata si minutioasa. furnicaturi. astfel încât. în ciuda investigatiilor negative repetate. interpersonal si familial. dezvoltari prin izolare socio-culturala). suspiciunii. batjocorit de cei din jur. suzeta. sau cu conflicte. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie. Puerilismul îmbraca tot caracter psihotic. La copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. strict legate tematic de handicap. energia scazuta în exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor.Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii. dezvoltarile depresive. atasament particular fata de mama). având un continut persecutor. asteptând permanent sa fie umilit. Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic. cu amplificarea vulnerabilitatii. Cauza determinanta este un defect producator de rusine. senzorial. 52 . un handicap individual. Simptomele somatice sunt multiple. delirul indus. a unor elemente psihopatologice de aspect senzitivparanoiac. dar tabloul clinic este complex. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv. determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane. paralogii. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata. anxietatii. fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate. pe care trairile dismorfofobice îi îndeamna la izolare si evitarea anturajului. cu care individul nu se poate acomoda. delirul senzitiv de relatie. încordarii. Depresia si anxietatea sunt adesea asociate. Copilul se retrage treptat. nesigurantei. acuze algice. sau senzatii cutanate anormale (mâncarime. impunând un tratament specific. Prin dezvoltare patologica reactiva se întelege structurarea. delire. "în manusa". sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). adesea ireversibila. dar cu regresie comportamentala în etapa de copil mic (limbaj. activitatile aparute în viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales. Debutul si continuitatea simptomelor arata o strânsa relatie cu evenimentele neplacute de viata. fara un determinism neurologic. dar reversibile. Defectul poate fi fizic. delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor. voma. cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. amnezie dupa episod. arsuri). dezvoltarile hipocondriace. eructatii).halucinatii. iatrogeniile. pierderea vederii. intelectuale.

pacientul crezând ca toata lumea vorbeste despre el. Trairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice. hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii. intersectate sau nu de momente revendicative. ironizat. sugerând o asa numita "constitutie paranoica". Delirul se declanseaza la un moment-cheie. Tendinta de a investi în propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei gândiri magic-animiste. tiranic. hipocondricul paranoiac (agresiv. refugiul în boala. hipocondrul devine un psihopat de tip complex. ca si senzitivii. hiperemotiv. tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. fiind predispusi la a proiecta. Trasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea. care proiecteaza aceste trairi în exterior. pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie). sub actiunea acelorasi trasaturi. initial sub forma unor idei prevalente. sau cu un nivel cognitiv modest. Dezvoltarile hipocondriace. hipocondricul isteric (isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac de conversie. sau în perioadele critice ale dezvoltarii sale. Hipocondricii sunt persoane care. H. se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie. care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. Mecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc. ea poate ajunge la intensitatea deliranta. Încep interpretarile delirante. Hipocondria poate apare ca un epifenomen în cadrul unor entitati nozografice psihiatrice. dispretuitor. duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase). îl ironizeaza. adesea cu hipocondrie viscero-abdominala. persoane cu grad mare de invaliditate). dupa o "reactie primitiva".Delirul indus (Laseque si Falret) apare la copii mai mici. care traiesc în preajma unor bolnavi psihici. Dupa Braun. Spre deosebire de senzitiv. de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac în reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar. uneori. ale caror idei le accepta si le preiau. Delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. în functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare. Ey diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios. care evolueaza timp îndelungat si se structureaza în cazul unui mediu pe care bolnavul îl percepe ca ostil (emigranti. revendicativ. dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate. sau proveniti din medii subculturale. Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili. Dezvoltari prin izolare socio-culturala. fabricând boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac). de regula. sau prin disparitia delirului la cel din urma. a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza în situatiile mai dificile de viata. aceste trasaturi astenice si introverte. la a atribui unor trairi alte cauze decât cele reale. Pentru Kahn. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor. prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente. Dezvoltarile depresive cuprind. Bolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare. spaima legata de integritatea corporala. se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. sau insidios. 53 . o simptomatologie nevrotica. modelata de trasaturile de personalitate descrise. scrupulosi si orgoliosi. în contextul unor psihotraume repetate. bolnavul simtindu-se permanent ridiculizat. cunoscut de toata lumea. somatice. Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale. sau genitourinara). situatiile de revendicare.

de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative. Preventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. somajul. asimilarea unor noi tipuri de coping. Psihoterapia individuala. sunt nevrotici este într-o pozitie vulnerabila. practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina. relaxarea progresiva. tipuri de exprimare a sentimentelor în anxietate. Readaptarea functionala în nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe. psihanalitica (restructurarea personalitatii. putând împiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. cu o ritmicitate a întâlnirilor de 3 ori pe saptamâna). dominare sau lipsa de atasament. Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine. da rezultate slabe. datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti. interventia în modificarea stilului de viata care întareste comportamentul nevrotic. cresterea ego-ului. rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. Prin consultanta familiala si parentala familiile sunt ajutate sa învete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia. alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica. Principii generale de tratament în tulburarile nevrotice . de catre pacient. Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica. depresiv-anxios. Scopul interventiei primare în colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic-individual si familial). sau personalului medical fata de pacient. Asistentul social care intra în familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii în care oamenii stabilesc între ei relatii de dependenta. exceptând indivizii cu hipocondrie. Un copil nascut într-o familie în care unul.Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice. depresie. dinamica familiala. 54 . Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate. inductoare de somn. care realizeaza atât resocializarea. Mai eficienta este psihoterapia de grup. sau ambii parinti. declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici. cât si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti. sau mai multi ani. corelat cu factorii de mediu si socio-familiali. cognitiva (de scurta durata. în care complexul ideo-afectiv morbid continua sa-si exercite actiunea. exercitii fizice). diagnostice gresite. atidepresive. gânduri. trairi. cenestopatii. saracia. Tratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente. etc. familiala. învatarea unor noi maniere de a percepe mediul înconjurator. Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice. urmarirea reintegrarii în comunitate. mai ales axata pe sugestie. sau a unor simptome. la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei. factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor. încurajarea copiilor în directia comunicarii deschise si nondefensive. rezolvarea inconstienta a conflictelordurata doi. interpretarea eronata a polipragmaziei. 5-20 de ore. paranoid. roborante). anxiolitice. utilizeaza metoda socratica bazându-se pe un model educational). Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic. Raspunderea parentala inadecvata.

nemultumire si conflicte generate de grijile în plus pe care le impune (dormit separat. 1982). care cuprinde punctul de vedere oficial S. Se considera "normal" ca nou –nascutul. sau preocupati de joaca). sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10). spalat. daca au fost foarte agitati. Chiar la copiii care au câstigat controlul se pot observa uneori. Vaugham.A. Este "enuretic" copilul care pierde urina în somn dupa vârsta de 5 –6 ani. caruia Muellner (1960) îi descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina. refuzul de a fi primit în colectivitate). o malformatie urinara. date de imaturitatea în dezvoltarea sistemului nervos care. sculat noapte de noapte. accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe. dezavantajos pentru ambele parti. crizelor epileptice.. Dobândirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex. 2. realizarea actului mictional voluntar si în conditii în care vezica nu este complet plina (Bullock. Nelson. ca si atitudinea contradictorie a celor care-l înconjoara (parinti. 1.A.U. 1989). pe parcurs. 1987). În S. Controlul voluntar al mictiuni apare la vârste diferite. înca 2-3 ani. enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului în care traieste si a relatiilor sale cu acesta. Definitie În literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului.ENUREZISUL Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei. Majoritatea copiilor nu încep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne înainte de 18-24 de luni. dar acestea se întâmpla foarte rar. iar controlul nocturn nu apare net decât între 2-3 ani. anormala tinând seama de vârsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica. sugarul. intrând într-un cerc vicios. sau a colectivitatii în care traieste copilul. se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter. Mictiunea fiind un act constient. Cei mai multi autori îl definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara. 1988). însusirea posibilitatii de a retine sau amâna mictiunea.U. exista un procent patru milioane de enuretici. educatori) fata de boala si bolnav. copilul mic pâna la 4 -5 ani sa aiba "în mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne. dintre care un milion sunt adolescenti si adulti 55 . Frecventa Enurezisul este întâlnit la ambele sexe si se apreciaza ca "procentul copiilor cu aceasta meteahna în tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora" (Milea. controlul constient poate sa întârzie (Bemrmam. Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) între 5 si 35%. Constituind un important motiv de surmenaj. Whitaker. diurna si nocturna. stapânirea capacitatii de a urina la voluntar când vezica este plina. Bibley. sau care prezinta mictiuni involuntare în timpul zilei (în D S M IV. probabil. psihiatrii americani considera vârsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti). Daca se produc mai des este vorba.

Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus în nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic. În mod normal. enurezisul intermitent. insomnii si tulburari alimentare (Ionescu. 1993). la copii cu întârziere în aparitia controlului sfincterian. În 75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti. Enurezisul este considerat nevrotic atunci când apare în afara unor conditii organice determinante si în prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. Forma mixta a enurezisului este întâlnita la aproape 40% din totalul enureticilor. Enurezisul nocturn apare în cursul somnului. în exclusivitate noaptea). ca accident secundar si aparent întâmplator (Milea. tulburarea are un caracter complex. sau rude apropiate. dispozitie depresiva. 3. alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari. în 1978 au aratat 56 . care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. superficial -Pierce si colab. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund. 1994). apare din când în când. La adolescent se însoteste de aparitia semnelor generale de nevroza. cu antecedente de suferinta perinatala. secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn. Este definit ca o stare de neînsusire a controlului sfincterian. sau instabile. care apare în salve grupate. ci doar a unor cantitati mici.Etiopatogenie Tulburarea apare. senzitive. sau de veghe. discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie întretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de vârsta mai mica.. despartite de intervale libere si relativ lungi. enurezisul sporadic. cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii În raport cu perioada de somn. se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic). tulburarea fiind de la nastere. în care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori în intervalul dintre seara si dimineata. forma mixta. conturând tabloul unei adevarate stari nevrotice. în care se produce pierderea de urina. de obicei. Pe la vârsta de 5 ani. sau dimpotriva. cu trasaturi de personalitate anxiosfobice.5% dintre fete ramân enuretici (majoritatea. 1989). La vârsta de 14 ani 1% dintre baieti si 0. enurezisul diurn. în care copilul a prezentat control sfincterian urinar. În ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare. 1988). balbism. 4. se disting: enurezisul continuu. În plus. irascibilitate. Aspect clinic Enurezisul primar este cel mai frecvent întâlnit (75-80% din cazuri.Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati decât fetele. dupa unii autori).. urina eliminata în timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata în 24 de ore. daca noptile în care are emisiuni de urina alterneaza cu cele în care copilul nu se uda. automatism ambulator nocturn. neliniste psiho-motorie. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare.. deprinderi nevrotice. 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. enurezisul periodic. labilitate emotionala. fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV. ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. dupa Paule 1969) (Bullock. Uneori.

lasând copilul neschimbat.(1965) si Broughton si colab. psihologice. examinari coproparazitologice repetate. lipsa unui schimb de recompense. îngrijitoare care îi pedepsesc dupa episoadele enuretice. trebuie sa fie excluse cauzele somatice. În cele mai multe cazuri de enurezis functional. ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis în aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii. urocultura. glicemie. examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie. manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn. beneficiu secundar. aparitia lor fiind în strânsa legatura cu visele. 57 . 5. cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului. diureza diurna. greselile în educatia sfincteriana (începuta devreme. hipotonia si malfunctia – cuduri. în stadiile hipersincronizate ale somnului lent. nocturna si pe 24 de ore. spina bifida (S. electroencefalografice. Copiii abandonati. suferinte. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna. copii care dorm în acelasi pat. infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze. evolutia sunt în corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii. pentru copii între cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna.). frustrari. copii care nu sunt schimbati la timp). sau suprapus (prin examenul sumar de urina.C. sau dimpotriva dezinteres. Contrar acestei teorii. ci consecinte ale enurezei prin staza). cu severitate. dereglarile endocrine. sau intentionata de urina. 1990). clinice.ca enurezisul survine. caracterul epileptic (crize grand-mal produse în somn sau vegetative). pielografie. copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. elementul esential al tulburarii îl constituie emisia repetata.D 10 si DSM IV) Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial. deficitul de inhibitie în procesul mictional. Factorul ereditar are un anumit rol în aparitia enurezisului. dar forma acestuia. etc. 6. cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali). densitatea urinei. ecografie. perturbarea survine în cursul primei treimi a noptii. evaluarea capacitatii vezicale spontane. suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal. în pat sau în pantaloni. dar ele sunt independente de vise.(1966) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului. iar unde contextul clinic sugereaza. uneori existând chiar un antagonism între aparitia acestor fenomene si activitatea onirica. frecventa. si în astfel de cazuri copilul îsi poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry. Milea. crescuti în unitati de ocrotire sunt supusi multor neajunsuri. în timpul noptii. Diagnostic în conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I. traume psihice diverse. dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). În trecut. urografie. De regula. În putine cazuri evacuarea vezicii are loc în timpul stadiului de miscare oculara rapida (REM) a somnului. involuntara. dilatari ureterale (sunt tot consecinte). fara senzatia de bine si curat). care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative). de regula. cercetarile lui Gastaut si colab. numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator. sau al zilei. Pentru a pune diagnosticul. Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida. carentele afective. 1998). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice. profund). pentru copii mai mari.

cât si tulburarea emotional . Enurezisul apare uneori în asociatie cu encoprezisul. Atunci când apar nori. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala. ionizari. sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic. sau comportamentala. gimnastica mictionala. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis.).reactii nevrotice). trezirile nocturne. Conform DSM IV (1994). Dintre medicamentele utilizate mai frecvent în tratamentul enurezisului amintim: Driptane. evitarea consumului de excitante (ciocolata. cacao). dar ziua "însorita" nu va fi trecuta cu vederea. combaterea infectiilor urinare. Totusi. restrictiile de lichide sau sare. sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala. iar diagnosticul trebuie pus în functie de tipul de perturbare (enurezisul. bataia. lauda. mobilizarea lui în terapie prin conditionare pozitiva. sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene. coca-cola. prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare. pentru cresterea tonusului vezical. În ceea ce-l priveste pe copil. Adiuretin.la copiii anxiosi. acesta putând fi si parte a altor tulburari psihiatrice.în special a celei nocturne. Nu exista o linie de demarcatie clara între tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare vârstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. familia nu va reactiona prin suparare. Imipramina. ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana. aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de câteva ori pe saptamâna si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. emotivi. Unii specialisti asociaza faradizari. pepsi cola. nu au o tulburare mentala consistenta. atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine. pedepse fizice sau morale. Uneori atât enurezisul. într-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz în parte. jucarie. 7. Îndreptar diagnostic. principala metoda de tratament a enurezisului. În principal. Psihoterapia vizeaza în acelasi timp enureticul si familia sa (Tienari. fiind un motiv de bucurie generala. se urmaresc: deculpabilizarea copilului. Tratament Sunt contraindicate metodele brutale. agitati (cu simptome accentuate de nevroza . inhibarea hipertoniei parasimpatice.Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional. În ultimul caz. generând durere. crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente. datorita unor factori etiologici corelati. enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite. Cisrelax. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide între aceste alternative pentru cazurile individuale. 1997).comportamentala pot aparea simultan. enurezisul poate fi o stare monosimptomatica. exista incertitudini privind mecanismele implicate în aceasta asociere. 19). prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional. în acest caz trebuie diagnosticat. sau cu vârsta mentala sub 4 ani. Adolescentii sunt 58 . reducerea diurezei . încurajarea copilului. etc. sedare . pedepsele de orice fel. Chimioterapia este. calendar cu cruciulite. Copilul este învatat sa construiasca un calendar de perete. obligarea copilului sa spele lenjeria. în schimb. în care va desena soare care zâmbeste în zilele când a prezentat control sfincterian si nori atunci când a prezentat enurezis (figura nr. Se recomanda. alaturi de psihoterapie. sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. decât la populatia generala. cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva. recompense.

rabdator si optimist în procesul terapeutic. Când echilibrul cu lumea nu este corespunzator. Acestea sunt de natura biologica. 1998). situatie în care are un caracter echilibrat. Deoarece procesul adaptarii umane este atât de complex. ce are un caracter prevalent. cu care se prezinta la control. comportamentul poate servi nevoilor adaptative ale individului. a hipotoniei si malfunctiei. involuntar si inconstient. autonom. enurezisul are o evolutie spontana favorabila. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului într-un participant activ. psihopatologica. cuprinzând tendintele. asupra randamentului scolar. potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare în procesul devenirii sale. de rolul pe care îl jucam în acel moment.sfatuiti sa tina un calendar de buzunar. Evolutie si prognostic De cele mai multe ori. Din aceasta perspectiva. comportamentul exprima: • Structura instinctuala a personalitatii. sociala. foarte putini din copii enuretici ramânând cu aceasta tulburare si la vârsta adulta. iar al doilea aplica metoda jetului urinar întrerupt. psihologica. derapant. Primul exercitiu vizeaza amânarea voluntara a momentului mictiunii. Comportamentul mai tine si de situatia în care ne aflam. Pericolul evolutiv îl constituie reactia personalitatii copilului la handicap. tinând cont atât de interesele proprii cât si de cele ale lumii la care se adapteaza. Astfel. el exprima mai multe structuri determinante. cerintele atât de variate si factorii determinanti atât de numerosi. dezadaptativ. TULBURARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI Comportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care îsi face simtita prezenta în lume. progresiv în perioada de dezvoltare. în care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. juridica. stând la baza procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de împlinire a personalitatii sale. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale. comportamentul este expresia exterioara a trinomului bio-psiho-social reprezentat de personalitate. prin frecventa lor deosebita. culturala. În esenta. prin amprenta negativa pe care sio pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului. Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. morala etc. comportamentul copilului are un sens regresiv. 59 . comportamentului si adaptarii acestuia în familie si colectivul de copii. 8. 1994. suprapunerea infectiilor urinare. care pot autoîntretine tulburarea. Sub aceasta incidenta. comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. ci si expresia relatiei omului cu lumea (Ghiran. ca si de propriile pretentii raportate la noi. ce se pot constitui în multiple mecanisme etio-patogenetice pentru tulburarile sale. de asteptarile celor din jur. trebuintele si pulsiunile elementare.

comportamentul exprima atât toate structurile personalitatii în masura dezvoltarii lor. derapant. INHIBITII EPISODICE • Narcolepsie • Catalepsie • Cataplexie • Mutism B.Structurile afective. dar sunt slab controlate volitiv. ce sunt constiente si voluntare. cu tendinta reala de agravare si complexare. II. DEZINHIBITII EPISODICE 1.REACTII EPISODICE (Tulburari patologice) • Nevroze • Psihopatii • Psihoze • Epilepsie 60 • • . corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale. memoria si gândirea. TULBURARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE Acestea au caracter dezadaptativ. al formelor de manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice sau descris urmatoarele forme clinice: A. putându-se exprima în cadrul familial sau în afara lui. cât si câmpurile dinamice ale personalitatii. CLASIFICAREA FENOMENOLOGICA A TULBURARILOR DE COMPORTAMENT I. • Structurile simbolice. • Câmpul atitudinal – din care rezulta discernamântul necesar comportamentului adaptativ. cu durata mai mare de 6 luni. Structurile cognitive. Sub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise. comportamentul ne exprima în totalitate. cum ar fi cele gnozice – perceptiile si cele praxice – vointa si activitatea. dar nu toate elementele au aceeasi valoare pentru definirea individualitatii noastre. Formele clinice sunt reprezentate de: • Neascultarea – nesupunerea sau tulburarea opozitionala • Agresivitatea – verbala si fizica • Minciuna • Furtul • Fuga si vagabondajul – de acasa sau / si de la scoala. cum ar fi imaginatia. Pot fi subliniate: • Câmpul motivational – ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre. Sub aceasta incidenta.. • Câmpul volitional – menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune. ce pot fi constientizate. TULBURARI DE COMPORTAMENT EPISODICE Ele au mai mult valoare medicala si medico-legala si apar ca o întrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. care se constituie frecvent – asa cum se va vedea în continuare – în surse majore ale devierilor comportamentale. În concluzie.

Tulburari de conduita Se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata. adeseori centrat pe un anumit 61 . o combinatie între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii în activitati persistente cu scop si persistenta în timp a acestor caracteristici comportamentale. 2. . Astfel de comportament. 1994) cuprinde: Tulburari hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar) Acest grup de tulburari este caracterizat prin: debut precoce.Tulburari ale activitatii si atentiei. Tulburarile hiperkinetice apar precoce în dezvoltare (de obicei în primii 5 ani de viata). ÎNCADRAREA MEDICALA A TULBURARILOR DE CONDUITA (ICD-10. Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta în activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sfârsit nici una din ele. Tulburarile hiperkinetice sunt mai frecvente la baieti. (Ghiran. acesta implicând un pattern persistent (stabil) de comportament. hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatii.Tulburare hiperkinetica nespecificata.Alte tulburari hiperkinetice. agresiva sau sfidatoare. Pot exista furturi din casa. neregulata si excesiva. Tulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburari de conduita ce implica un comportament agresiv si disocial (si nu numai opozant. Tulburarea necesita ca toate criteriile de la F91 sa fie întrunite. Anomaliile constitutionale joaca un rol important în geneza acestor tulburari. frecvent de bani sau bunuri apartinând unuia sau maximum a doi indivizi. numai manifestarile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari. riscând accidente si având probleme disciplinare din cauza încalcarii regulilor. Aceasta se poate însoti de un comportament destructiv deliberat. . Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut precoce (înainte de vârsta de 6 ani) si o durata lunga. împreuna cu o activitate dezorganizata. 1998).Tulburare hiperkinetica de conduita. sfidator sau dezorganizat). . Dificultatile de citire si/sau ale altor abilitati scolare sunt comune. dar multi indivizi afectati prezinta o ameliorare progresiva. înainte de vârsta intrarii în scoala. Aceste probleme persista de obicei. chiar relatiile sever perturbate nu sunt prin ele însele suficiente pentru diagnostic.• Insuficienta psihica – primara & secundara 2. limitat în întregime sau aproape în întregime la domiciliu si/sau la interactiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuintei. fiind astfel mai sever decât obraznicia copilului sau "razvratirea" adolescentului. când are un caracter extern pentru individ. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de "tulburare de tip deficit al atentiei" pentru aceste sindroame. . Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi. DISCONTROL EPISODIC • Primar – critic & instinctiv • Secundar – impulsiv & acting out. duce la încalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare vârstei. Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele însele baza de diagnostic. Totusi.

• Cresterea fenomenului de recidiva în rândul unor categorii de adolescenti • Implicarea tot mai mare a sexului feminin.Alta tulburare a conduitei. daca area discernamantul general. b) Tulburarile de conduita de tip socializat – sunt tulburari ce se manifesta printr-un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati în grupa lor de vârsta. ca de exemplu distrugerea jucariilor si podoabelor. . fiind in dezacord cu legile statului respectiv. . opozitionala. . tâlharie. Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru. comportament care nu se limiteaza la unul opozitional. distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste. taierea hainelor. provocator sau perturbator. psiholog. ci se asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii. In ultima vreme exista urmatoarle tendinte: • Deplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vârsta • Cresterea globala a numarului infractiunilor • Depasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta sau predelincventa • Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti – omor.Tulburare de conduita nesocializata. .membru al familiei. corespunzator unei varste mintale minime de 14 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. • Delincvente comise în grup • Fuga de la scoala • Tulburari de conduita de tip "în grup " • Furt în grup. 62 . viol etc. . medic legist.Tulburare de conduita socializata. 1994) Delincventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate. pentru o anumita varsta. care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea grupului • Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale • Aparitia si înregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor.Tulburare de sfidare. In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 14 si 16 ani. . Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica.Tulburare de conduita nespecificata.Tulburare de conduita limitata la contextul familial.(OMS-ICD-10. a) Tulburarile de conduita de tip rau socializat – sunt tulburari care se valideaza într-un comportament disocial sau agresiv persistent (raspunzând criteriilor generale citate la F91).

FACTORII DE MEDIU .lipseste concentrarea nu asculta ce se .DETERMINISM GENETIC .usor mai mare de 1% pentru baietii de vârsta scolii primare SEX RATIO .calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii. sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica) .galagios (DSM-IV) .îsi pierde cumpatul usor . Neatentie 2. institutionalizarea copiilor. toxemia din preeclampsie.SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC Tuburarea hiperchinetica (ICD –10) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta într-un grad de neatentie.vorbeste excesiv (ICD–10) .afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie.nu-si termina lectiile -dificultati în pastrarea .îsi pierde lucrurile . PATOGENEZA .nu este atent . DIAGNOSTIC COMPARATIE ÎNTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV 1.vorbeste excesiv .este distrat 3. reactiile idiosincrazice la alimente.afectarea baietilor este mai mare decât a fetelor ( 4:1) . Impulsivitate .bolile care afecteaza creierul. fumatul la mama.este dezorganizat linistii (ICD-10) . PREVALENTA .nu poate astepta . circumferinta scazuta a capului f\tului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv) .întrerupe orice activitate 63 . pe când la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea. otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb. rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii.efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine.fuge vorbeste . Hiperactivitate neastâmparat .îsi paraseate locul . neliniste si comportament impulsiv.

depresia. 1 din 4 simptome COMORBIDITATEA 1. impulsivitatea .informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii 64 - - - .3simptome din 5///3. 6 simptome din 8////2. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza) Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul) Tulburarile de comportament fara deficit de atentie ETAPE IN DIAGNOSTIC Asistenta primara de sanatate: detectare simptome de AD / HD stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori) examen fizic complet. Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de intârziere a dezvoltarii neuropsihice.risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica.evaluare inteligenta. evidenta psiatrie Asistenta psihiatrica: trebuie sa furnizeze un sfat adecvat evaluare diagnostica amanuntita . DIAGNOSTICE DIFERENTIALE Hiperchinezia cu stereotipii. scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari..informatii de la gradinita si scoalas . alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii Tulburarili de adaptare. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette. nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane) . exprimare simpla.uita usor ICD-10: 1. atentia . pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie) daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului. raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti). 4. fata de vârsta cronologica. coordonarea motorie nesigura. separat cu parintii si cu copiluls .interviuri. 3. Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vârsta scolii primare este un factor de risc) 2. stima de sine scazuta. Tulburari emotionale: anxietatea. tulburarile de atasament Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv.

cu reevaluare a simptomelor gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida conlucrare multidisciplinara Interviu clinic cu parintii clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale . abuzul de substante toxice si schizofrenia scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc) Intervierea copilului axat pe relaaiile copilului in familie. istoricul de psihoze este important. complicatiile la nastere. in scoala. istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala.câti membrii din familie sunt afectati .examen fizic complet. orice variatie individuala. alte boli materne sau traumatisme. atasament. problemele emotionale. istoric de epilepsie sau ticuri. steroizi). conflicte intre parinti. tutun.- - - - . sângerri sau infectii severe in timpul sarcinii. posibile) 65 . cu copiii de vârsta lui evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine) scalele de autoevaluare (supliment al interviului.temperamentul precoce . starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente.relevant pentru etiologia genetica. problemelor emotionale la copiii mai mari de 9 ani) observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului. problemele de alimentatie si somn) . diabet sau istoric de epilepsie la mama. ticurile alcolismu diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti tulbur\rile de personalitate “de granita”. simpaticomimetice.). abilitatea de a se concentra.antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie. iar daca este adolescent. mediu ostil familial. de limbaj. alcool sau droguris vârsta gestionala. tulb. informatii despre problemele familiei respective (financiare. timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor. toxemia. limbaj. de invatare. copilul trebuie vazut de mai multe ori. etc. greutatea copilului la nastere . daca acestea sunt prezente si la membrii familiei probleme inrudite: tulburari de comportament. tratamente pe care le-a facut (in special anticonvulsivante.antecedentele patologice. antihistaminice. chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in ICD-10 si DSM.

ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie). prognostic si tratament . . Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile.imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri .daca exista antecedente sugestive .rapoarte scrise sau telefonice de la profesori Teste psihometrice . gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi vârsta .examinatorul informeaza parintii copilului. estimarea cromozomilor si a ADN-ului genei X fragile TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR . . Folosirea situatiilor “problema” specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. Impreuna cu parintii. duciuri). . Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului. 5. . 4. profesorul. spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii. impulsivitate . sau orice activitate care le face placere. transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata) 3. sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant. cu scoala. mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane.parintii sa interzica copiilor cartofii prajiti sau baile sn piscina. sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat) Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie 1.EEG. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase. ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte.chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna .Informatii de la gradinita si scoala . etiologie. Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului) 2.auzul copilului .copiii cu varsta suficient de mare.teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare . evolutie clinica.teste pentru atentie. educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze. educatorul despre tulburarile hiperchinetice. sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp). in special simptome.consultarea examinatorului cu parintii.daca este o tulburare de dezvoltare.testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III) . sa incurajeze complianta copilului.terapeutul ajuta parintii si profesorii.baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea. Activitatile care le fac placere copiilor.trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului .informatii de la profesori despre comportamentul copiilor. daca nu se 66 .sedinte de joc supravegheate.

Se invatati copilul etapele de instruire “Stop! Care este problema?”. Se aplicati procedurile Tratamentul psihofarmacologic Metilfenidatul in perioade de pina la 1 an. in banca sau lectura. 5. Pentru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei). de stabilire a unor reguli.activitatile ar trebui sa fie stimulative. langa profesor. . 4. 6. se face din copil un membru activ in tratament. ferita Interventii comportamentale la copii in gradinita. doza maxima 60 mg/zi Dexamfetamina si Pemolina Strattera (Atomoxetina) in doza de 0. .5-1. Copilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic. scade volumului temelor pentru acasa. Se analizeaza consecintele pozitive. Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii. Valproat 67 . 3. Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare.2 mg/kg /zi antidepresivele triciclice ca Imipramina si Desipramina neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin. Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor).conformeaza regulilor de comportament. “Exista posibilitatea de rezolvare?”. Invatarea copilului sa se autoinstruiasca In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de 7 ani. “Care este cel mai bun plan?”. Aceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive. . timp de joaca special impreuna cu terapeutul. 1. Daca relatia profesor-copil este conflictuala.colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui.regulile din familie si gospodarie clare. bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila ajuta in structurarea timpului) . linistita. neurolepticele atipice Rispoleptul stabilizatori emotionali Litiul. central. “Executa planul! Panul a functionat?”. antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor. 2.arie de studiu organizata. . scoala 1.copilul localizat in partea din fata a clasei. de incurajare a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat). Haloperidol). negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau “problema”. 6. Carbamazepine. Daca este posibil. interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla .amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit. 2. Se creste timpului de joaca. . Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice.

dureri articulare. ajungând sa fie dezaprobat. idei de suicid. hipocondriac. Frecventa suicidului este ridicata si la vârste mici. limitarea asociatiilor. H. Inhibitia gândirii se traduce prin saracirea imaginatiei. anxietatii. Depresia. ruina. anesteziei psihice dureroase (A. durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi. al tensiunii afective. Depresia Pe lânga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi. daca primul episod necesita un "trigger" psihosocial. Subiectiv. cu aspect de "hipertimie negativa". depresivul traieste dureros dificultatea de gândire si evocare. oboseala. cu cât puseele se repeta. vocea este soptita. pericolul suicidului. lasând impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri îl încovoaie). diverse algii. Simptomele somatice au o gama foarte variata. în depresia anxioasa. fiind marcat de ambitendinta. 1997). manifestata prin lasitudine. de autoacuzare. încearca o stare de "oboseala psihica". de a lua o decizie. 1997). culpabilitate. nu are totdeauna o semnificatie patologica. abdominale. Uneori. Ca sindrom depresia se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa). rejectat de parintii si colegii lui. relatiile lui cu lumea diminua. a gândirii (în sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Ey considera ca depresia poate avea semnificatie de sindrom. între trairile normale ale oricarui om. Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. tinuta este caracteristica (aplecat înainte. ea înscriindu-se. pesimism. cu plâns si vaiete. monotona. inapetenta. Kovacs.TULBURARILE AFECTIVE LA COPII SI ADOLESCENTI I. uneori anxietate (Manuila. Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza. ca un batrân. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista. cefalee. individul fiind în imposibilitate de a se hotarî. indiferentei posace. nelinistii interioare. Kielholz). stare mentala. musculare. sau cardinale. încetinirea proceselor ideative. îmbracând aspect micromanic. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie). 1979). poate apare neliniste motorie pâna la agitatie. Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului. saracie. Sîrbu. tendinte pesimiste. aparitia ideilor prevalente. vertebrale. poate îmbraca aspectul tristetii exagerate. fara vlaga. dispozitiei melancolice. simptom sau entitate nozologica. autopunitie. acest lucru influentând negativ întreaga lui dezvoltare. de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral. exista si alte motive care îndreptatesc preocuparea specialistilor din întreaga lume în acest capitol de patologie: costul developmental. adesea. monoideism. Copilul depresiv se retrage. Dispozitia depresiva. 1996). frecventa reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decât la grupuri de control (Shaffer. descurajare. disforiei. caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic. Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992). scadere în 68 . carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). miscarile sunt lente.

copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive. scaderea în greutate. bulimie). asa numita "depresie atipica" dupa francezi. Existenta depresiei la vârste mici este o problema controversata. 1998). sau depresiile monofazice. Pornind de 69 . este o forma particulara. insomnii. adolescenta. Depresiile "simptomatice" apar în cadrul unor afectiuni medicale. cu lamentatii. tuberculoza. inhibitia psihomotorie este rara. Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie disproportionata. au o slaba capacitate de a-si comunica tristetea. Rousset. digestive. exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (H. hiperparatiroidism. Ne vom gândi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant. miopatie. HIV. ideatia suicidara) si anxietatea. cea mai discutata este cea din schizofrenie. Parkinson. Depresia endogena apare în fazele depresive ale psihozelor afective. suferinte alimentare (anorexie. somn scurtat. dar se poate agrava.greutate. retardul psihomotor). foarte important de decelat prin prezenta unor simptome fundamentale. pe lânga dispozitia depresiva. caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist. diuretice. de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor. de obicei consecutiva unei experiente penibile. sau a unor pusee psihotice anterioare. mai ales un stil propriu de a gândi. disforia este înlocuita cu iritabilitate. Astazi depresia este recunoscuta si în vârsta de dezvoltare. Asociatia Psihiatrilor Americani (DSM IV. infectii cu EBS. patologie reumatica sau neoplazica. Depresia mascata. urogenitale. aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva. considera ca. enteropatie cu sau fara malabsorbtie. Pâna nu demult. iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (V. post-operatorie. tegumente uscate. respiratorii. neurologice (scleroza în placi. cenestopatii. prezenta simptomelor asociate. parazitoze digestive). lipsite de elasticitate). pâna la tulburari cardiace. betablocante. poliradiculonevrite). un factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine. sindrom frontal. cardio-vasculare (insuficienta cardiaca. de a o verbaliza. miastenie. 1992) indica prezenta. prezinta tulburari de comportament. iatrogenii si toxice (psihotrope. La vârste mai mici. sau daca apar o vor face sub o forma mascata. cum ar fi cele: endocrine (hipo. era raspândita ideea ca bolile depresive nu pot apare în copilarie. respiratorie. criteriile de diagnostic ale depresiei în prepubertate. diabet). sexuale. adult. encopreza. hipoglicemie. dar se plânge de dureri nedefinite sau cronice. simptome somatice. bruceloza. oxid de carbon. insuficienta hipofizara. pentru ca. diferentiindu-se formele bipolare (în cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele monopolare. 1991). renala. Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. În cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune. endocardita infectioasa). ciroze). hematologice (anemie). insuficienta suprarenala. hepatite. cortizonice. 1994). manifestata printr-un tablou clinic polimorf. hipercorticism. pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie). Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991. hepatita. infectii (astenie postinfectioasa. hipertiroidism. enureza.Ghiran. abuz de laxative. în depresia din vârsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificatie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei. hipoaldosteronism. hipogonadism. alcool. sedative. hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului. sindrom de sevraj). antihipertensive. sunt identice. inapetenta. sentimentul de vinovatie greu de apreciat. pierderea energiei. În legatura cu depresia ce apare în alte psihoze.

Cadrul familial este particular în aceste situatii. Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante. Nu totdeauna continuitatea tulburarii afective este asigurata genetic. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate în copilarie. subcapitolul F 92. Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la 70 . Riscul pare a fi non specific. La fel. factori de vulnerabilitate. care cresc riscul psihopatologiei la copil.5%. dispozitie trista marcata si persistenta. copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii mentale. de asemenea. cu cresteri pâna la 2. poate determina reactii parentale negative. divortul parintilor. tendinte toxifilice. conflictualitate cronica. Tulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la aproximativ 20% din copiii maltratati. Influente psihosociale.la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament (tulburari de conduita si emotionale în conformitate cu ICD-10). sentiment de culpabilitate si de pierdere a sperantei. într-un anume fel secundara tulburarii de comportament. Etiologie. sau cele doua tulburari sunt determinate în mod independent. dissocial. sau cu predominenta masculina. provocator). nemaiputând fi încadrat în seria evenimentelor acute. Dar si copilul. Tulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la 0. deoarece si abuzul de alcool si tulburarile de comportament sunt.0).) pot fi asociate cu depresie. interactiunea redusa mama-copil. cât si cu abuzul sexual. cât si în cea de comportament. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita. asa cum am subliniat deja. pierderea interesului si placerii pentru activitati obisnuite. Vârsta mica a debutului a fost asociata cu o încarcatura familiala mai mare. Incidenta. etc. cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice. pentru ca la adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina. cum ar fi abdomenul recurential dureros. apar adesea în contextul unor probleme de lunga durata. endocrine. non-specifice. Tulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament agresiv. jucând un rol mai putin important (dar semnificativ) în formele unipolare. patologie anxioasa. Factorii genetici par a fi implicati în aproximativ 80% din cazurile cu forma endogena bipolara la adult. Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa îi protejeze. care întruneste criteriile de încadrare atât în tulburarea depresiva. disensiuni familiale.0-8% între adolescenti când si suicidul atinge cote maxime. De aceea.5-2. De aceea. Intre copiii care au experimentat evenimente specifice. anorexie mentala Se pot asocia acuze somatice. dificultati de învatare. Astfel. cu o mai mare labilitate afectiva. cu încarcatura heredo-colaterala nesemnificativa în directia depresiei. prin structura lui. agregarea familiala specifica se poate datora anumitor agresiuni persistente în mediu. Între copiii cu depresie repartitia pe sexe este egala. simptomele depresive au fost gasite în asociatie atât cu abuzul fizic. depresia este. Mecanisme psihologice. Comorbiditate. depresia la tineri tinde sa fie recurenta. episoadele traumatizante acute. perturbari de somn sau apetit (CIM-10. multe conditii medicale (boli inflamatorii. cu un raspuns mai putin bun la Imipramina. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera în care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive.

depresie. are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. serotonina. calitatea mediului familial. de asemenea. 1991). De exemplu "am esuat la examen. Multe din constructiile psihologice prezinta însa. pentru ca nu sunt bun de nimic". 1990). Meyer. specificitatea acestui test pentru depresia majora la copil. separarea. urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie în dovezi care implica acesti neurotransmitatori. Variatia raspunsurilor psihologice în raport cu vârsta poate reflecta diferentele de maturare din biologie. divortul parintilor. Astfel. Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu. 1986). acetilcolina. Mecanisme biologice. de la vârsta de 7 ani copiii încep sa treaca de la convingerea ca performantele de îndemânare sunt importante. 1989. Exista dovada unei asocieri între incompetenta perceputa si simptomele depresive. contextul si natura socializarii timpurii. De exemplu. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresiva este scazuta. dar anormalitatea traseelor de somn este mai înclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie. modificari de dezvoltare. sau administrare de Clonidina. doar daca persoana le atribuie cauze interne. este mai scazuta decât pentru adulti. stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii îi distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. existând copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona pozitiv. încadrarea în scoala. LCR. sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. Masuratorile nivelului lor în sânge. dopamina si acidul gama aminobutiric. unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare în mod obisnuit la administrarea dexametazonei. În rândul factorilor de risc se pune un accent deosebit 71 . Reformularea teoriei neajutorarii învatate. rejectia celor din jur. la o întelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. Neurotransmitatorii implicati în patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina. Rutter (1991) pune accent pe calitatea legaturilor de atasament. ei au o viziune negativa despre ei însisi. nivelul cognitiv de procesare. anormala (Kutcher. KEndall (1988. despre lume si despre viitor. bolile medicale psihice neafective. fiind vazuta ca importanta în etiologia depresiei la tineri. Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie. stabile si globale. În plus. Se pare chiar ca. Pank 1992. nu are valori similare la copii. (teoria lipsei de speranta). Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ. Aparitia la copii a unor astfel de gânduri a fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley. raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic cerebral. Aceste schimbari pot explica relatia între incidenta depresiilor si vârsta mai tânara. esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului în depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu vârsta în natura somnului (Puing-Antich. ea explicând diferentele între sexe în simptomatologia depresiva aparuta în perioada adolescentei. capacitatea de reprezentare a imaginii de sine. Electroencefalograma de somn poate fi. Kovacs 1997) sunt considerati a fi: pierderea reala a unui parinte. Alti autori îsi bazeaza studiile vizând etiopatogenia depresiei pe înregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta. Factori declansatori depresogeni (Berney 1991. Ca factori de risc pentru depresie.

ajungându-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. moderata. iar simptomele deosebit de severe. O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. cu sau fara simptome somatice. 2. reducerea stimei de sine. scaderea apetitului. tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat. cu un procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs. somn perturbat. 72 . Alte simptome. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei. 3. sau severa. trezirea matinala. Ideile delirante implica. sau stuporul depresiv sunt prezente. scade interesul general si bucuria. sub forma: 1. halucinatiile. în timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe. apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare. Episodul depresiv cu semne psihotice. tulburarea depresiva recurenta. lipsa reactiei emotionale la bucurii. tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somatice. se reduce energia. Episodul depresiv poate avea intensitate usoara. mirosuri de murdarii putrede sau carne vie în descompunere. indiferent de gradul de severitate. lentoare sau agitatie psihomotorie. viziune trista si pesimista asupra viitorului. Clasificarea este valabila atât pentru depresia adultului. ideea de pacat.pe bolile afective familiale: 34% din cazuri dupa Puing-Antich. saracie. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. 5. pierderi în greutate 5 procente din greutatea initiala – sunt luate în considerare numai daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip. Gradul de severitate (usor. cu 2 ore mai devreme ca de obicei. tulburare persistenta a dispozitiei afective . în care delirele. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procentaj ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala. este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 saptamâni. întâlnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. Subiectii cu episoade depresive usoare apar.distimia. sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari. cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute. Halucinatiile auditive. sau olfactive. episod depresiv episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice. de obicei. tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somatice. ajungând chiar la 73% în cazul patologiei afective la mama. episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice. Încadrare diagnostica. dezastre iminente. de obicei. cât si pentru cea a copilului si adolescentului. 4. tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. episod depresiv sever cu sau fara simptome psihotice. idei de vinovatie. dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid. apetit diminuat. Organizatia Mondiala a Sanatatii în ICD-10 codifica depresia. în cadrul tulburarilor afective. în cabinetele de medicina generala. cu colorit somatic. Subiectul vireaza dispozitional spre depresie. idei sau acte de autovatamare sau de suicid. mediu. este un episod depresiv sever. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante Pentru episoadele depresive.

cu durata de minim doua saptamâni. bolile medicale. Episoadele circumscrise dureaza între 3 si 12 luni. calitatea mediului familial. pentru diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade. maniacal. factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament. depresia endogena. dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. Tulburarea afectiva bipolara se caracterizeaza prin episoade repetate (cel putin doua) în care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt perturbate. Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament. depresia se manifesta prin simptome somatice (aparitia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila înca de la nastere). dar. Tulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub vârsta de 6 ani. dar majoritatea timpului adesea luni în sir. de regula. Între episoade vindecarea este completa. un numar mic de pacienti putând dezvolta o depresie persistenta. moderate. abandon. totul constituie pentru ei un efort. lunga. Episoadele maniacale încep brusc si dureaza între 2 saptamâni si 4-5 luni. de a-si tampona trairile negative. în care se descriu ca simtindu-se bine. Acesti pacienti mediteaza si se plâng. Perioadele depresive pot îmbraca intensitate usoara. Primul episod apare la orice vârsta din copilarie pâna la senectute. completa între episoade. sau afectiv mixt. Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. reprezentarea imaginii de sine. Episoadele depresive pot fi usoare. energie si activitate crescuta (manie. Vindecarea este. Perturbarea consta fie în elevarea dispozitiei. care sa fi fost separate între ele de un interval de mai multe luni. Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu întruneste criteriile pentru tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. tulburarea depresiva sezoniera. Cu cât copilul este mai mic. Tablou clinic. schimbarea domiciliului rejectie. separare. Episoadele de ambele feluri urmeaza. însotita de scaderea energiei si activitatii (depresie). încadrare în scoala). iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal. o evolutie trenanta. Depresia care apare la vârste mici are. sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. uneori indefinit. contextul si natura socializarii timpurii. evenimentele stressante de viata. Depresia tinde sa dureze mai mult. un debut insidios. sunt obositi si deprimati. depresia psihogena. si astfel se instaleaza depresia). dorm rau. Ryan). de obicei. Suferinzii au perioade de zile.nu fiindca sunt conditiile externe deosebite. dar mai ales bolile afective familiale . durata medie fiind de aproximativ 4 luni. adesea. cu sau fara simptome somatice). ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului. sau saptamâni. fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. de aproximativ 8-9 luni. nimic nu-i poate bucura. de cele mai multe ori. 73 . sau în scaderea dispozitiei. având o durata medie de aproximativ 6 luni. nivelul cognitiv de procesare. Din acest motiv distimia are multe în comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul poate avea loc în pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani. moderata sau severa. sau severe (cu sau fara simptome psihotice. divortul parintilor. sau hipomanie). el constituind a zecea cauza de deces sub 10-12 ani (Kovacs. au o stare de disconfort.mecanism poligenic de transmisie) si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata .

atitudini de retragere. cefalee. c. suicid. episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. înaintea debutului puseului depresiv major complet. La elevul mare apar. cu imagine de sine alterata. tulburari de comportament. În majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor. comportament agresiv. pierderea energiei. neiubit. Par plictisiti. instabilitate. se vorbeste despre depresii psihogene. complexe de inferioritate. sentiment de insecuritate. depresia de supapa (dupa hipercompensare). endocrinopatii. depresia endogena. d. activitati stereotipe. Tulburari de ordin social. anxietate de separare. ipsatie. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire. depresia de competitie (scolara). cu absenta contactului cu lumea. La sugar predomina tulburarile somatice. 4. traieste cu sentimentul ca este rejectat. Astfel.Ulterior. reactia depresiva. slabiti. pierderea apetitului. îmbufnare. lipsa de interes în raport cu mediu. randament scolar scazut. simptomatologia somatica este dominanta. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli somatice. Alteori. pot apare aglomerari de episoade. apetit. pentru ca. a carui durata este variabila. Se adauga criteriul de durata Particularitatile clinice în functie de vârsta ar putea fi sistematizate astfel: a. comportament agresiv. tulburari de concentrare la lectii si joc. autoapreciere scazuta. onicofagie. depresia nevrotica. iar activitatea se întoarce la nivel premorbid. scadere în greutate. depresia constitutionala. Weinberg. Nissen vorbeste despre: depresia anaclitica. crize de furie si agitatie. scolar. pavor nocturn. tristi. insecuritate anxioasa-iritabila. nanism psihosocial. 3. neastâmpar. neputinta. de multe ori. accese de plâns. b. enurezis. cu raspuns slab la stimulari. crize de furie. abia dupa vârsta de 10-12 ani. tulburarile de somn. însingurare. Adesea exista enurezis. pierderea interesului general. acuze somatice. Sub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei. sau luni. de depresie usoara cu o durata de saptamâni. Prezenta anumitor trasaturi: disforie. nemultumit. crize de acting-out antisociale. inhibitie mnestica. dezinteres pentru joc. Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult. familial. intoxicatii. plânsul paroxistic. Prezinta tulburari de somn. Dupa vârsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism. apetit redus. iritabilitate. sau iritabilitate. inhibat motor. impulsul suicidal. Kowacs) si sistemele actuale de clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil: 1. suferinzi. Este gata permanent de plecare. mai ales dupa vârsta de 5 ani. 2. impulsuri suicidale. anhedonie. depresia în epilepsie. Copilul pare plictisit. are o slaba capacitate de a se bucura. acelasi autor sa recunoasca depresia endogena. între 6 si 12 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza. sub 5 ani. tulburari de relationare interpersonala. indiferent de vârsta. nesatisfacut. lipsa de apetit pentru activitate. infectii. Evolutiv. complexul de inferioritate. copil plângacios. traumatisme. tristete. concentrare redusa. encoprezis. Apare un fond de tristete. o perioada prodromala poate include simptome de anxietate. retard în dezvoltare. inhibitie motorie. tulburari de somn. Alte tulburari: sentiment de culpabilitate. Diferiti autori (Cytryn. simptomele episodului depresiv major se dezvolta în zile sau saptamâni. descurajarea. iar la 13-18 ani predomina ideatia depresiva. Exista un aspect de tristete expresiva. tulburari de atentie. iar altii au episoade cu 74 .

Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich. 1984). Childhood Depression Inventory (Kovacs. sau ca manio-depresie în maturitate. Beck Depression Inventory. ca în 50% din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod (8% chiar sub forma bipolara). determinarea tulburarilor de somn. lipsa suportului social. Se impune deci. SADS pentru copii si adolescenti (Puing-Antich. Încarcarea familiala este mai mare când tulburarea bipolara este precedata de simptome înainte de vârsta de 12 ani (desi aceste simptome constau mai mult în hiperactivitate si tulburari de comportament). în 40% din cazuri s-a gasit o patologie anxioasa si 15% consum de toxice. Copilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie decât copiii hiperactivi. determinarea hormonilor de crestere. Studiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca factorii genetici pot fi implicati. fara a întruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate în recidivarea si remiterea proceselor depresive. Tinerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive în urmatorii 5 ani. În evolutia depresiei. Exista si remisii partiale (20-30% din cazuri) în care luni. 1978). Se considera astazi. abuzul de substante. Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazona. pot exista iluzii sau halucinatii. Hamilton Rating Scale-pentru adulti (1960). persista câteva dintre simptome. cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si cu absenta tulburarilor de comportament. recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv. 1982). astfel încât. accesul facil la metoda sinuciderii. mai mult la începutul evolutiei bolii). având un rol mai mic în debutul episoadelor urmatoare.frecventa din ce în ce mai crescuta pe masura ce înainteaza în vârsta (perioadele de remisie dureaza. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (ICD-10) si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). 21 itemi vizând trei grade de intensitate (1961). Mijloace de diagnostic. ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite. La control. ideatie suicidala. saptamâni. Se presupune astazi ca. În prezentarea puseului de referinta la copil exista diferente mai putine între cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie. 75 . activitatea tinde sa fie mai dezordonata. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ în precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod. criteriile tipice puseului major continuând sa fie întâlnite pe o perioada de 2 sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce la orice vârsta. Se apreciaza ca 60% din situatii prezinta risc de depresie la vârsta adulta. Riscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie majora este de 74% la un an de la debut si de 92% la 2 ani. lipsa de speranta. Continuitatea simptomatologiei depresive în viata adulta este cel mai bine prezisa de o depresie severa. ani. acest lucru având importanta în prevenirea depresiei la adult. indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare. în general. Exista în 5-10( din cazuri posibilitatea evolutiei cronice. Cei cu depresie de lunga durata îsi revin mai greu decât cei cu forma acuta. Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer. 1982). indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv.

demente) si depresiile simptomatice (în boli ca diabet. Daca însa. etc. monopolare. dar în acest ultim caz. La ora actuala se considera ca numai 18 % din copiii depresivi se afla sub tratament si numai 7% din cei care au savârsit suicid au fost tratati anterior. sau psihotica (depresii psihoreactive). În depresiile simptomatice sunt incluse si cele care apar în cursul unor tratamente de durata cu corticoizi.). randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa. -depresii psihogene. medicamente. istoria personala sau familiala putând fi de ajutor în stabilirea diagnosticului diferential. rezerpina. depresia apare numai în contextul sevrajului la cocaina. discutii cu copilul si familia lui. este secundar tulburarii afective. pe baza anamnezei. exceptând situatia în care abuzul de droguri. semne de disociatie. preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare. toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente depresive mai mult sau mai putin exprimate. Tratament. Nivelul inhibitiei. S. apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante. cu actiune îndelungata sau acuta. În depresiile severe sau în cele cu ideatie suicidara internarea în spital si 76 . ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decât episodului depresiv major. Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evolutie cronica. O tulburare depresiva majora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva . Se va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante. 2. 3. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. contextul clinic sugereaza schizofrenia. hipotiroidismul). exista o istorie premorbida de activitate cognitiva în declin. pe lânga simptomatologia depresiva cel putin 2-3 saptamâni de iluzii sau halucinatii. Tulburarea schizoafectiva presupune. 4. acest tip simplu de interventie înlaturând (prin metode combinate) stresul si îmbunatatind dispozitia. Milea (1988) recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei depresiei sub forma de: 1. atâta vreme cât nu persista mai mult de 2 luni. -depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluzând depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori.Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla. simptome psihotice. atac de hipotiroidism. epilepsie. la fel ca si raspunsul la tratament. etc. investigatii neurologice si paraclinice caracteristice. Se impune o apropiere de pacient prin întâlniri regulate. tranchilizante majore. distimia) au un determinism ereditar. -psihozele schizo-afective. Dupa pierderea unei persoane iubite. chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare. Forme clinice. realizând formele cele mai tipice de depresie. indusa de sevrajul la cocaina". o perioada de cel putin 2 ani. sau nu includ o încarcatura functionala marcata. depresia recurenta. cu ideatie sucidara. se stabileste diagnosticul de "Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive. tulburari de intensitate nevrotica (depresii nevrotice si de epuizare). hepatita. examenului clinic general si a examinarilor de laborator. -depresiile endogene (formele bipolare.

daca au existat episoade afective anterioare. 1997). Strober. Parintii trebuie sprijiniti. El se utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea recaderilor la adulti. sociabilitate si comunicare verbala crescute. autoapreciere 77 . aceeasi maniera de intrare în puseu. adesea. prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu. Adolescentii care au avut un debut cu probleme psihotice înainte de pubertate.supravegherea permanenta este obligatorie. tratati daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (M. însotita de hiperactivitate. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii în care sunt probleme. glume necontrolate. Hipomania este un grad usor de manie. Efectin. reducerea nevoii de somn. fara a afecta grav capacitatea generala de efort. Prozac. pentru a scurta durata episodului. sau când apar cicluri repetate. Carbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de tranchilizante majore. episodul maniacal beneficiaza de tratament cu Neuroleptice. refortificati în stradania lor. coprolalie. inhibitii sociale scazute. fata de copiii cu depresie si tulburari de comportament. iar informatiile din literatura de specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor cognitive. iritabilitate. Tratamentul se adapteaza nevoilor copilului. atentie hipotenace. informati corect si utilizati ca si coterapeuti. Anticomitialele pot fi alternative utile la Litiu în cazul bolii bipolare refractare. Alte medicamente cum ar fi Litiul. sau. Un tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu Zoloft. logoree. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. În formele bipolare. Electrosocurile sunt indicate în terapia depresiei severe la adolescenti. vorbim de episod maniacal unic. asistati pe parcurs. studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificari structurale în urma efectuarii lor. psihoterapia familiala se impune. Episodul maniacal îmbraca trei grade de severitate. elevatie usoara. logoree. dezinteres fata de scoala. Este obligatorie o interventie terapeutica cât mai precoce. Alte tratamente folosite în tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea cu hormoni tiroidieni. Interventia cât mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod. hipervigila. La adolescenti s-au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte tratamente psihologice. insomnii. lipsa de rusine. În depresia bipolara Litiul este cel mai bun tratament de prima intentie. energie si volum crescut al activitatii. care pot sa joace un rol în mentinerea depresiei. Valproatul. Mania Se considera ca 12% din cazurile de manie la adult au debutat sub vârsta de 10 ani (Carlson. Antidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes în tratamentul depresiei la copii. 1975). dispozitie elevata. cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. prin: hiperkinezie pe spatiu larg. insomnii. II. fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii.. cu o simptomatologie caracteristica. S-a demonstrat ca în prepubertate raspunsul la Imipramina este mai bun la copiii cu depresie si anxietate. de tulburare bipolara. Kovacs. La vârste mici exista. Mania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr-o dispozitie care poate varia de la jovialitate nepasatoare la o stare de excitatie aproape incontrolabila. implicând oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. Ca si entitate clinica. Parintii vor beneficia de informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de însanatosire.

Neurobiologia autismului. iar intensitatea suficient de mare pentru a întrerupe munca si activitatile sociale. În tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala. din când în când. prin sistemul actual de clasificare a bolilor. Ciclotimia se defineste ca o dispozitie oscilanta. de identitate sau de rol. gliale. repetitiv. este declansat de anumite evenimente stressante de viata (neesentiale pentru diagnostic). Durata episodului. acceptat de OMS. aparent fara semnificatie. pentru profilaxia recidivelor utilizându-se Carbonatul de litiu sau Carbamazepina. Se suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva. lues). glumele nepotrivite. desi dispozitia poate fi. exista vulnerabilitate la boala conditionata genetic. în 1911. caracterizat printr-un model cognitiv. personalitatea ciclotimica. cu un demers cronic. AUTISMUL SI TULBURARILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Autismul este un sindrom distinct. cu posibila crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii. Clorpromazin. Pot apare tulburari perceptive.exagerata. S-a constatat însa. sau demielinizare. în functie de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul. cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii. ganglionii bazali. Studiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal medial. vindecarea fiind completa între episoade. social si comportamental specific. anormalitati care debuteaza înaintea vârstei de 36 de luni. anorexia mentala. logoree. afirma ca autismul este un exemplu clar al unui sistem psihic rupt de stimulii lumii exterioare si capabil sa-si satisfaca în maniera autistica pâna si nevoile sale nutritive…asemanator unui ou de pasare care contine sursa de hrana în coaja. sau o configuratie girala anormala. nucleul talamic. Mania cu simptome psihotice este o forma severa de boala. Consideratii etiopatogenetice. Fiecare episod maniacal dureaza. stereotip. în medie 6 luni. Tratamentul se face. schizofrenie afectiva. lipsesc convenientele. în puseu. evoluând cu delir expansiv. halucinatii. În conformitate cu ICD-10 (World Health Organisation. 1992) si DSM-IV (American Psychiatric Association. necorelata cu evenimentele de viata. grandoare. infectii (coree. 1994). o crestere a 78 . normala sau stabila câteva luni. de grandoare sau religios. cu neuroleptice (Haloperidol. sistemul vestibular. fuga de idei. hiperacuzie subiectiva. cu numeroase perioade de depresie si elatie usoara. pacientii devenind uneori iritabili si suspiciosi. I. S. Exista polipragmazie dezordonata. Tinuta este extravaganta. tumori frontale (moria). 1994). comportament restrictiv. mai frecvent la baieti. În forma sa clasica. puntea si neocerebelul (Rutter. ICD10. descrisa de Kanner. intoxicatii. ajungând pâna la delir persecutor. Indivizii cu autism nu prezinta leziuni mari. Levomepromazin). în grupul psihozelor pervazive de dezvoltare. trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale. preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. autismul este inclus. evidente. Desi se întâlneste la adult. optimism excesiv. Diagnosticul diferential se impune. conform ICD-10 trebuie sa fie de cel putin o saptamâna. ea poate debuta în adolescenta. Freud. o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate în timp.

granule celulare în cortexul neocerebelos (Bauman. erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (Rutter. 1991). în sânge si în urina. a lobilor vermal VI si VII. dar studiile excretiei urinare au condus la rezultate mixte. Studiul primatelor a generat interes în perspectiva existentei unor echivalente functionale ale comportamentului autist. deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (Rimland. De exemplu. în diferite puncte de dezvoltare.densitatii celulare. Fein. se bazeaza însa. Studiile de autopsie efectuate pâna în prezent. în 1992 ajung însa. au fost lipsite de comparatie cazcontrol cu retard mental. s-au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante chimice la stadii inactive. Opioidele actioneaza 79 . astfel încât gradul în care modificarile amintite sunt specifice autismului. nu sunt prezente constant în autism. 1988). Aceste constatari. sau postnatale. Nivele scazute ale acidului 5hidroxiindolacetic. pe un numar restrâns de cazuri. mai curând decât cu dificultati cognitive (nu se potriveste acest lucru cu încercarile de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului). reducerea marimii regiunilor neocerebelului. Alte investigatii au sugerat asociatii între autism si bolile autoimune. Disfunctia cerebelului în dezvoltarea precoce este. enkefalinele) au o afinitate foarte mare pentru receptorii dopaminergici D2. Minshew si Goldstein. sau dupa saptamâna 30-32 de sarcina. a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza în transmiterea sinaptica). au facut pe unii autori sa sugereze ca începutul oricarei aberatii de dezvoltare în autism ar trebui sa debuteze în trimestrul II. Nivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la aproximativ o treime din copiii autisti cu handicap mental si la jumatate din copiii non-autisti retardati sever. unele date de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. fara a exista modificari ale acestuia în lichidul cefalorahidian. faptul ca ar exista la autisti o marire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (Courchesne. Nivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ cu normali. 1991). Aceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu severitatea simptomelor clinice. pierderea variabila a celulelor Purkinje. împreuna cu absenta unor leziuni mari. Neurotransmitatorii au fost studiati în lichidul cefalorahidian. cu reducerea marimii acestora bilateral în sistemul limbic. raspund de comportamente similare. maimutele cu leziuni ale lobului frontal dorsolateral. Neurochimie. Pierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta în leziunile perinatale. pâna la pierdere extinsa. metabolitul primar al serotoninei. Rezonanta magnetica nucleara indica. în paralel cu amplificarea undelor desincronizate EEG la subiectii autisti constituie o particularitate a lor. Studiile de imagistica sugereaza computer tomografic. Peptidele opioide (beta-endorfinele. asociata cu dificultati neuromotorii. ci procesarea informatiei complexe este deficitara în autism. Ideea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central. 1994). la concluzia ca nu atentia. au fost gasite la copii autisti. Accentuarea comportamentului stereotip în conditiile sporirii gradului de noutate si complexitate a stimulilor externi. la vârsta de 1 an raspund cu întârziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi leziune la 3 ani. inconstant. ramân discutabile. Constatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent în producerea tulburarilor. în general.

Experientele efectuate pe animale i-au condus pe unii cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide în autism. dinamica. condenseaza notiuni. Comportamentul specific autist de automutilare a fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed-back-ului senzatiei de durere. sa le traiasca adecvat si sa raspunda la ele (V. Cercetarile de genetica efectuate pe gemeni în studiile familiale ale lui Folstein si Rutter (1977) evidentiaza 37( concordanta pentru autism în cazul a 11 perechi de monozigoti. accentuarea ideilor emise devin ciudate. comunicare si comportament restrictiv. învatarea rutelor si locatiilor. Nu este un consumator de stari emotionale. La om. În studii mai recente de genetica moleculara. apare virarea calitativa specifica a limbajului: se pierde flexibilitatea în exprimare. sau cu handicap sever. dezinteresat de persoane.5-2 ani. lipsit de nevoia unui contact vizual "ochi în ochi" cu cei din jur. abilitati "savante" pentru calcul. abilitati exceptionale (hiperlexie. de aceea exprimarea lui se va face într-o 80 . apar adesea în conjunctie cu tulburarile autiste (O. intonatia. copilul nu va vorbi niciodata. confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ. daca vezi fotografia unui astfel de copil nu-ti dai seama ca performantele sale sociale sunt atât de modeste. specific umane cu cei din jur si de aceea nusi poate modela comportamentul în raport cu contextul social dat.Ghiran. singur într-un univers marcat de bizar. Tablou clinic. 1997): anomalii de orientare si comutare a atentiei. închistat într-o existenta paralela. Benga. fata de 0( la 10 perechi de dizigoti. 1984). Studiile genetice din perspectiva autismului sunt la începutul lor. Interactiunea sociala reciproca alterata constituie trasatura esentiala a bolii. GABA-ergic (Oliverio. Autistul este incapabil sa receptioneze emotiile celor din jur. anxietati fobice. care îi confera denumirea de autism. disfunctii cognitive globale asociate cu tulburari ale sistemului nervos central de aspect microsechelar encefalopat. foloseste notiuni aproximative. Concentratiile scazute ale beta endorfinelor în plasma persoanelor autiste a fost explicata prin feed-back-ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central (Willemsen. Melmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului lung al cromozomului X. Faciesul este inteligent. hiperacuitate la stimulari unisenzoriale. Copilul autist nu achizitioneaza constiinta de sine. a unor frati cu deficite social-cognitive. Exista un complex de simptome. anxietati periodice inexplicabile. el nu exista ca persoana. departat de realitatea obiectiva. noradrenergic. serotoninergic. Gilberg (1988) gaseste nivele crescute ale substantelor similare endorfinelor în lichidul cefalorahidian. muzica).similar si în sistemele colinergic. respingând colaborarea cu ele. care chiar daca nu sunt investite cu valoare diagnostica. repetitiv (ICD-10). Daca debutul s-a produs dupa 1. fiind rezervat în fata unei lumi pe care nu o întelege. dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor în care exista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru urmatorii descendenti exista un risc de aproximativ 3( de aparitie a unei forme usoare de autism. Când debutul bolii se produce înainte de aparitia limbajului. Autismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva caracterizata de prezenta anormala si/sau alterarea curbei de dezvoltare ce se manifesta înainte de 3 ani si prin modele caracteristice de comportament perturbate în cele trei domenii de activitate: interactiuni sociale. tulburari de somn si alimentare. Copilul autist este detasat de mediu. constructii din cuburi. Thijssen. tulburari în integrarea senzoriala. arta. comportamente automutilante. 1996). astfel ca. nu poate stabili relatii empatice. 1998).

3. cum ar fi contactul ochi în ochi. în cazurile cu limbaj adecvat. b. corespunzator nivelului de dezvoltare.Ghiran. sau papusile. stereotipe de intensitate si activitate manifestate prin urmatoarele: a. jucarii zgomotoase. fosnit si manifesta interes pentru muzica clasica. De exemplu. preocupari stereotipe. Adesea acest obiect are caracteristici senzitive si copilul îl gaseste atragator (o cârpa. Resping animalele de plus. Prezenta a sase sau mai multi itemi de la (1). d. pentru neschimbarea ordinii exterioare a lucrurilor. Insuficienta psihica este aparenta (desi o parte din ei pot asocia un retard usor). joc de lumini si umbre. b. blocaj al capacitatii de joc. (2). care ocazional poate fi o jucarie. Patternuri behavioriste restrictive. reproducând. grimaserii). Diagnosticul autismului. blocaj în a arata interes pentru anumite obiecte). d. dar impresia pe care o lasa în jur este de insuficienta psihica. manifestata prin doua din urmatoarele: a. rutina. înrautatire marcata în abilitatea de a sustine sau de a imita o conversatie. Caracterul bizar al comportamentului îi confera caracteristica psihotica. O parte dintre copiii autisti manifesta preferinta pentru un anumit obiect. în care. înrautatire marcata în folosirea comportamentului nonverbal. 1998). ritualuri morfofunctionale. la zgomote de intensitate mica. sau "limbaj de papagal". în conformitate cu sistemul american de clasificare DSM-IV se bazeaza pe: A. blocaj în reciprocitatea emotionala si sociala. O nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru imuabil. pentru ca în mintea lor se produce ceva ce indica asemanarea cu realitatea: animale si oameni (Theory of Mind). Dezvoltarea somato-endocrina a copilului autist este buna. 1. sau câte unul de la (2) si (3). c. folosirea stereotipa si repetitiva a limbajului. Forma prevalenta de joc este cea senzorimotorie. hipoacuzie. manifestata prin unul din urmatoarele: a. fara a fi interesati de celelalte componente ale lui. 81 . o batista). esecul în a realiza o relatie apropiata cu nivelul de dezvoltare. Înrautatirea calitativa a interactiunilor sociale. în cerc. Înrautatirea calitativa în comunicare. privirea inteligenta. inflexibilitate. 2. c. expresie faciala. autistii îsi lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul în momentul pornirii unui aspirator. la fel si hipoacuzia este consecinta dezinteresului general pentru informatia din jur. spunând. repetitive. Jocurile sunt stereotipe. atunci când îi este foame: "da copilului mâncare". b. anormale în intensitate si orientare. de unde si denumirea tulburarii de "limbaj în banda de magnetofon". întârziere sau blocaj în dezvoltarea limbajului. sau a contactului cu alti oameni (de exemplu. sau cel putin doi de la (1). fara adresa în comunicare fraze auzite întâmplator. blocaj spontan în cautarea placerilor. bizarerie (V. lipsite de creativitate (mers pe vârfuri.maniera ecolalica. gesturi acompaniatoare ale relationarii interumane. atentia copilului se îndreapta spre parti din obiecte si nu spre întreg. Autistul reactioneaza însa. (3). privindu-si mâinile. la persoana a III-a singular când este vorba despre propria persoana. de exemplu. Memoria mecanica buna îl ajuta la înregistrarea unor notiuni abstracte care îi depasesc vârsta.

preocupare persistenta fata de unele obiecte. fiind posibile doar întârzieri de limbaj si unele disartrii. Considerarea altor factori psihosociali relevanti. ridica posibilitatea diagnosticului de mutism electiv. Pentru a stabili diagnosticul diferential al autismului. care întinsa pâna dupa vârsta de 3 ani. 2. Stabilirea corespondentei comportamentului copilului cu: . diagnosticul se pune pas cu pas. lipsa de raspuns la solicitari.vârsta verbala. poarta conversatii cu persoane cunoscute. descoperind ce comportamente pot fi puse pe seama unor explicatii alternative. Mutismul electiv. uneori chiar joc imaginativ limitat. tulburari de socializare. Întârzierea si functionarea anormala în urmatoarele domenii cu început la aproximativ 3 ani: 1. De cele mai multe ori exista însa. 6. Nu poate fi atribuit diagnosticului de sindrom Rett sau tulburarilor dezintegrative ale copilariei. 1994). Interactiuni sociale. Determinarea nivelului cognitiv al copilului (non verbal si verbal). sau schizofrenia copilului. 5. o larga varietate de interese care îi diferentiaza de copiii autisti. . Nu exista însa. 82 . alte tulburari psihotice si factorii psihosociali. Identificarea oricaror probleme medicale. Clasificarile multiaxiale ca ICD-10 si DSM IV sunt alcatuite pentru a atinge acest scop. C. 4. . relatii cu prietenii si membrii familiei. intra în diagnostic diferential cu autismul prin retragere sociala.jocului.altor comportamente. 3. 2. Jocuri simbolice si imaginative. Tulburarile limbajului receptiv-expresiv. . Determinarea abilitatilor lui de limbaj. Exista un grup de copii cu tulburari severe de limbaj receptiv care pot avea ecolalie imediata.comunicarii. . manierisme motorii repetitive si stereotipe (tremor si miscari ale mâinilor. sau miscari ale întregului corp). se ataseaza si interactioneaza verbal cu membrii familiei. . ulterior stabilind daca trasaturile ramase ale conduitei copilului corespund cel mai bine cu autismul. avem nevoie de: 1. Limbaj utilizat în comunicarea sociala. interactiuni sociale reciproce. De cele mai multe ori este esential sa se regândeasca cronologic.c.vârsta mentala. Diagnostic diferential. cum ar fi handicapul mental profund. Din cauza ca autismul este o tulburare de dezvoltare heterogena diagnosticata pe baza unui model al deficitelor. anormalitatile specifice de limbaj asociate autismului.vârsta. daca a existat sau nu o perioada de dezvoltare normala. tulburari dezintegrative.abilitatilor sociale. Copiii cu mutism electiv prezinta joc spontan creativ. întârzierile de dezvoltare specifice. cu recunoasterea explicita a necesitatii de a considera în fiecare caz nivelul intelectual. sau cu o alta tulburare pervaziva de dezvoltare (Rutter. d. 3. surditatea sau neglijarea severa. B. în aceasta situatie. aratând reciprocitate sociala fata de unii oameni. Considerarea problemelor speciale în domeniile: .

Vârsta debutului este diferita. Autismul atipic se diferentiaza de forma tipica a autismului prin vârsta debutului (dupa 3 ani) si prin esecul de a satisface cele trei criterii esentiale de diagnostic (alterarea interactiunii sociale. cu debut aparent infectios. comportament stereotip. sau dificultatile de întelegere a limbajului specifice autistilor. Multi copii cu retard moderat si întârzieri aditionale de limbaj beneficiaza de aceleasi strategii educative ca si copiii cu autism. repetitiv). având adesea antecedente familiale de schizofrenie. debuteaza între 7-24 de luni. în general. astfel ca în perioada de adolescenta apar atrofii spinale cu inabilitati motorii severe. par încovoiati de griji. asociata cu încetinirea cresterii perimetrului cranian. randamentul scolar este slab. ca si în cazul autismului. sau doar foarte sever întârziate. crize epileptice si handicap mental sever. dificultati legate de întelegerea limbajului. cu o permanenta preocupare pentru abstract. Dar copiii care au experimentat o neglijare severa prezinta întârzieri ale limbajului. 1984). pierderea controlului sfincterian. 1998). Sindromul Rett. prezenta tulburarilor de gândire. dupa o dezvoltare normala. a capacitatii de comunicare. A fost descris numai la fete. uneori chiar stereotipii motorii. contact vizual bun. Cantor (1982) a descris un patern particular de debut timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie. Pentru copiii cu retard profund este dificil de apreciat daca activitatile lor sunt deviate. pierderea semnificativa a achizitiilor anterioare pe parcursul câtorva luni. Comportamentul general are caracter stereotip. echipati cu slaba capacitate de relationare sociala. cu decompensari psihotice periodice urmate de instalarea semnelor de deficit psihic. Acesti copii nu au. dupa o dezvoltare normala. Boala evolueaza cu degradare progresiva. Psihozele organice dezintegrative au fost descrise de Heller si Mahler cu debut între vârsta de 3-6 ani. Retardarea mentala severa pâna la profunda. Copiii cu schizofrenie nu prezinta anormalitatile de limbaj. În ciuda intelectului lor bun. în interactiunea sociala si joc. se însoteste de întârzieri specifice. neîndemânatici. Sindromul Asperger presupune existenta unor anomalii în domeniul relatiilor sociale. comportament social anormal. dar exista mai multa reciprocitate sociala si comunicare spontana directionata. 83 . în întelegerea limbajului. Schizofrenia cu debut în copilarie sau adolescenta. aditionale. Schizofrenia are o evolutie particulara. deteriorarea controlului motor. de aceea exista tendinta de a fi inclusi în aceasta categorie de diagnostic. a delirelor si halucinatiilor. Alte tulburari pervazive de dezvoltare. 1997). urmata de pierderea abilitatilor motorii si a vorbirii. Cel mai frecvent asociaza un retard psihic cu coeficient intelectual sub 50 si tulburari specifice de dezvoltare a limbajului de tip receptiv.Deprivarea psiho-sociala severa trebuie luata în considerare atunci când dezvoltarea copilului a fost neobisnuita de timpuriu. sau esec în a utiliza limbajul pe care-l au în comunicarea sociala (Skuse. Apare în majoritatea cazurilor la baieti acompaniat de un evident infantilism somato-endocrin (Ghiran. regresie a limbajului. sugerând ipoteza existentei unei mutatii dominante legate de cromozomul X (Ächesson. iar în perioada timpurie a adolescentei îmbraca forma unor comportamente psihotice. nesiguri. restrictiv. dar cu nivel intelectual bun si pastrarea capacitatii de comunicare verbala normala. Nu exista dovezi ca neîncadrarea în colectivitatea de prescolari sau un baby-sitter nestimulant ar contribui la aparitia autismului.

psihiatria si astronomia. Gradul de instructie al parintilor. gradul disfunctiei limbajului. nivelul functiilor adaptative (ultimul aspect este mai important la copiii mici nonverbali). Tinerii autisti devin adulti foarte lent. de efortul si norocul membrilor familiei în cautarea unui plasament rezidential. în contrast cu tulburarile schizofreniforme. La începerea scolii multi prezinta o îmbunatatire substantiala a comportamentului social si a comunicarii. aproape toti autistii adulti necesita ajutor în gasirea si pastrarea unei slujbe. în jurul vârstei de 4-6 ani. La începutul decadei a doua multi autisti sunt descrisi de parintii lor ca fiind mai flexibili si mai directionati social. daca vederea este incerta. Se efectueaza o abordare neurologica standard. În acelasi studiu din cei 23 de pacienti urmariti longitudinal. el a studiat literatura. în evolutie semne de schizofrenie. Majoritatea copiilor autisti sunt identificati de parintii lor datorita unor anormalitati sau întârzieri aparute în al doilea an al vietii. Testarea auditiva sistematica pentru toti copiii cu întârzierea limbajului. Un mic procent al tinerilor autisti prezinta o regresie marcata a comportamentului si ocazional. De câte ori exista dubii în directia unui diagnostic diferential se fac investigatii adecvate. Marea majoritate a copiilor cu QI sub 50 sau 60 vor ramâne cu handicap 84 . Evolutia. de tulburari de învatare sau de limbaj. Cât de independent va fi un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap. sunt factori care afecteaza abilitatea parintilor de a recunoaste anormalitatile de dezvoltare timpurii tipice pentru autism. Cei mai importanti predictori ai evolutiei pe termen lung sunt nivelul cognitiv al copilului. Indivizii autisti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situatiilor de viata si munca pe parcursul întregii vieti. va depinde de resursele comunitatii. doar unul a prezentat în mod cert. toxicitatea medicamentoasa). probabil din cauza lipsei de independenta. vârsta recunoasterii. Autismul este cel mai usor de recunoscut în ultima parte a perioadei prescolare. Warborg si Mouridsen (1997) descriu o dezvoltare remarcabila la un pacient care a început sa fie mai deschis afectiv fata de familie începând cu vârsta de 20 de ani. ca si antecedentele familiale de întârziere în dezvoltare. Prognostic. sunt examinari obligatorii. în manevrarea responsabilitatilor si a cerintelor sociale. psihologia. nu contribuie la dificultatile copilului. Unii adulti autisti prezinta o îmbunatatire comportamentala si sociala în ultima parte a decadei a treia si în prima parte a decadei a patra. de a ne asigura ca eventualele probleme medicale sau dentare descoperite (carii dentare. Uneori au fost observate la adultii autisti tulburari depresive. consultându-se un specialist în domeniu. În afara câtorva exceptii notabile. de caracteristicile subiectului în cauza (Rutter. incluzând examinarea pielii pentru evidentierea sclerozei tuberoase. a achizitiilor cognitive. astfel încât vârsta debutului poate fi deseori. un procentaj semnificativ prezentând o crestere a agresivitatii si a tulburarilor de comportament. altii au dezvoltat tulburari obsesionale. al bolilor cu posibila componenta neurologica trebuie luate în considerare. iar altul auzea voci fara a avea si alte manifestari. boli somatice sau psihice. Stia de diagnosticul lui de autism si putea descrie tot ce simtea când era copil legat de nevoia de a se izola. Adolescenta poate fi dificila din cauza agitatiei si a agresivitatii. de regula simptomatologia este manifesta în jurul vârstei de 30-36 luni.Examinare medicala si investigatii paraclinice . existenta în familie a unui copil mai mare. care se dezvolta mai târziu. într-o maniera simplista. examinarea acuitatii vizuale. Scopul examinarii medicale este acela de a asigura o abordare generala a statusului neuropsihic al copilului. mai mult decât debutul actual al simptomelor. Istoricul sarcinii. 1994).

2.sever si dependenti de ajutorul altora în satisfacerea nevoilor lor zilnice. Rolul activ al parintilor este esential. de aceea este de dorit sa se mentina copilul în joc activ. Principii de tratament. La toti membrii familiei se va acorda 85 . fiecare dintre ei planificati din timp. 4. Structurarea unui comportament cât mai apropiat de normal care sa cuprinda cele trei domenii de activitate-cognitiv. Reducerea rigiditatii si stereotipiei comportamentale. au o anumita importanta prognostica. leagan. pare a fi un pas preliminar în acest scop. Terapia este concordanta cu cele cinci scopuri principale ale sale: 1. suportul familial. care la vârsta de 5 ani au un limbaj foarte limitat. se pune accentul pe întelegere. hiperactivitatea. Pe lânga coeficientul intelectual si limbaj. Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize de furie. astfel încât sa fie acceptati de copil ca nemodificând modelul general într-o maniera evidenta. sa achizitioneze. Fiind lipsit de autodirectionare. Ele se pot utiliza în starile de criza si la începutul programului terapeutic. Marile schimbari presupun si aici programarea unor pasi mici. dar evolutia buna este improbabila. Ameliorarea tensiunii familiale. Pentru a putea introduce copilul în viata sociala el trebuie sa prefere interactiunea cu alte persoane. interventiile comportamentale pot duce la diferente reale în evolutia sociala. fiind permanent premiat pentru succesul cu minim de erori. Stimularea copilului autist sa învete. ci utilitate sociala. La cei care nu vorbesc. ci va fi învatat sa-si planifice perioade de timp pentru interactiuni sociale structurate (o jumatate de ora pe zi). mediu extern nestimulativ. Nu se va coborî la nivelul de întelegere si comunicare a copilului. agresiune. întrun anume context. socializare. Stereotipiile tind sa fie maxime în pat. dar nu pot înlatura handicapul de baza. Parintii si fratii copilului autist se angajeaza în efortul terapeutic ca si coterapeuti. se recurge la interventii farmacologice. nivelul comportamentului turbulent (în particular agresivitatea si conduitele repetitive pervazive). Tinerea cât mai mult în brate. au o sansa de 50( de a atinge un nivel bun al acomodarii sociale în viata adulta. sarcina de învatare a copilului autist. Copiii cu o inteligenta nonverbala normala si un limbaj comunicativ la vârsta de 5 ani. tensiunea. urinatul în pat). Pe lânga diferite procedee de psihoterapie comportamentala. ar putea fi fragmentata în o serie de pasi marunti pe care sa-i parcurga planificat. dar duc rapid la fenomene de obisnuinta. Educatia. Medicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a favoriza stereotipiile. Însusirea limbajului nu urmareste competenta. 3. mângâierea. si nu pe capacitatea de expresie. fara a exista o medicatie specifica autismului. Neurolepticele pot reduce agitatia. cel mai bine tolerat ramânând Haloperidolul. pot prezenta o ajustare sociala. stimularea senzoriala fiind foarte eficienta. în locul activitatilor lui rutiniere. Uneori comunicarea prin semne pregateste terenul comunicarii verbale de mai târziu. Hipnoticele au efect pozitiv în tulburarile de somn. limbaj. în scopul de a fi învatati cum anume sa actioneze pe termen scurt si lung. Abilitatile de limbaj se vor obtine mai usor în cadrul unei interactiuni conversationale. Cei cu retard mediu. dar cu o disfunctie medie a limbajului receptiv. în doze mici. 5.

mai puternic. Familia va fi ajutata social (conditii corecte de locuit. Exista variatii largi ale modelului comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. Computerele i-ar putea fascina. facilitati de vacanta. dar se vor suprapune dificultati speciale care se nasc din dizabilitatile autiste. atitudini. ar putea fi placute pentru unii si într-o atmosfera de cooperare s-ar gasi ceva adecvat pentru cei care devin adulti. La adolescentii autisti cu abilitati limitate. cresterea staturala.atentia cuvenita sentimentelor de culpabilizare. unii adolescenti pot progresa atât de mult. Cei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o exacerbare a comportamentului dezadaptat. prevazut. sunt de evitat la vârsta adolescentei. chiar si la cei care au tulburari severe mai ales în sfera relationarii sociale. Aspecte psihosociale legate de adolescentii autisti. atât acasa cât si în spitalul de zi. confruntându-se cu aceleasi probleme ca în copilarie. induc modificari psihologice. la fel ca toti adultii tineri. Elevii care urmeaza scoli speciale ar putea ramâne într-o astfel de forma de învatamânt pâna la maxim 19 ani. constient de acest lucru. Conduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. La cealalta extrema. încât pot fi educati si par sa se apropie de o viata aproape independenta ca adulti. La un capat al scalei. De data aceasta însa. ca adolescenta aduce opozitia în acceptarea autoritatii adultului si hotarârea de a nu ceda în relatia cu acesta. În acest efort nou de orientare. programul educational fiind în asa fel planificat încât sa ajute la dezvoltarea abilitatilor indispensabile vietii unui adult. dând astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta. devenit acum mai mare. cerintele adresate tânarului. Devine acum o problema deosebita pentru parinte rezistenta în fata violentei propriului copil. Confruntarile directe parinte-copil. se ajusteaza în functie de vârsta. începând cu pubertatea. si ceea ce este mai grav. Consilierea genetica se impune. prezentat în forma vizuala. asistenta stomatologica. pe lânga o grija 86 . Pentru acestia din urma. De mare valoare în acest sens este cooperarea între familie si unitatea de instructie. tendintei de rejectare. în care se poate gasi la un moment dat adolescentul autist. aceleasi gesturi. aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta. sau scoala cu profil special. aparitia caracterelor sexuale secundare. La fel ca în copilarie. folositoare în copilarie. nu gasesc ocupatii constructive pentru ei însisi. activitatile. sculptura. slab ancorat în real. în ciuda modificarilor somatice. profesori) care trebuie sa descopere înclinatiile subiectului. Pictura. interese. tind sa-si piarda interesul pentru activitatile copilaresti. ajutor financiar. suprasolicitare. resentimentului de a avea un copil cu handicap. dupa privire. dar cei cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale vârstei. se impune pastrarea aceluiasi control al programului de fiecare zi. programul zilnic trebuie organizat. relationare. modelatul în lut. agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice în special primilor ani. Schimbarile fiziologice din aceasta perioada. Adolescentii cu tulburari autiste. depresiei. Aici intervine rolul medicului (eventual parinti. munca în gospodarie. facilitati educationale speciale). "criza de adolescenta" va avea puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala. gradinaritul. în organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite. S-a observat. unii se schimba atât de putin încât îi poti recunoaste peste ani. cautarea acelorasi jucarii când intra în cabinetul de consultatii. tesutul.

permanenta pentru starea lui de sanatate. Mentinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc o sarcina usoara pentru apartinatori. Dezvoltarea sexuala. Pubertatea nu este de obicei întârziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici decât vârsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre sexe necesita limbaj, întelegere, explicatii particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ramân dependenti toata viata. Unii dezvolta curiozitatea în raport cu corpul lor sau al altora si pot încerca sa-l atinga, sa priveasca într-o maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara exteriorizarea emotiilor negative. Cei mai multi descopera, mai devreme sau mai târziu, cum sa se masturbeze. Regula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai în intimitate, regula stabilita cu calm, claritate, fara mânie. Menarha apare, de obicei, la aceeasi vârsta cu a altor fete. Majoritatea par sa accepte acest lucru destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment inexplicabil în plus într-o lume confuza. Ea trebuie învatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. Uneori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le întâlneste. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise în raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara instruirea tinerei în sensul discretiei în legatura cu aceste probleme, existând multe persoane care ar putea fi socate, sau jenate de subiect. Li se explica faptul ca pot face comentarii si pot întreba atunci când se afla singure cu parintii, sau cu alti îngrijitori. Întrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a limbajului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti îsi vor solicita parintii în acest sens. Raspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe întelesul tânarului, cu includerea în discutie a regulilor pentru comportamentul acceptat social în situatia data. Unii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi abuzati sexual. Unele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. Parintii sunt, evident, îngrijorati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze atent fetele dependente, evitând relatiile sexuale întâmplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia în considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive. Nu se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale. Adolescentii autisti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un limbaj si abilitati nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti, se ajunge în adolescenta la un tablou psihic ce respecta majoritatea caracteristicilor descrise de Asperger. Sistemele actuale de clasificare ICD 10 si DSM IV au ca si criteriu esential pentru sindromul Asperger absenta întârzierii în dezvoltarea limbajului si a altor abilitati adaptative. În practica clinica, ceea ce determina însa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult decât istoricul timpuriu. La vârsta adultului tânar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui subgrup apartine. Problemele care se ivesc în aceasta perioada tind sa fie legate de 4 preocupari

87

particulare: dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor sexuale, presiunea examenelor scolare sau legate de orientarea profesionala. 1. Dorinta de independenta. Indiferent de nivelul îndemânarilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice si a afirmarii de sine. Cei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de vârsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi si lipsiti de întelepciune. Fara a putea întocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie pregatita cu multi ani înainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care oamenii se întâlnesc în viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa accepte anumite riscuri, fiind obligati, la un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe cât posibil de clar, învatând tânara persoana unde sa se întoarca pentru ajutor în caz de urgenta. Uneori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de Asperger, au tendinta de a-si învinovati parintii pentru toate necazurile lor, în ciuda dragostei si a grijii deosebite pe care le-au purtat-o de-a lungul copilariei. Ei pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea împotriva parintilor. Asemenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale. Solutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuzând sa fie atrasi în argumentarea si justificarea actiunilor lor. Daca ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa. Un procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt atât de hotarâti sa aiba propriul lor drum, încât devin dominatori, restul familiei nemaiavând viata sa proprie. Ei sunt obligati sa se acomodeze unei existente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. O data instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara ajutorul serviciilor sociale si a celor psihiatrice. Asperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l-a descris tind sa fie puternic atasati de propria casa. Atasamentul pentru mediul ambiant neînsufletit este mai pregnant decât cel pentru familie. De aceea se ajunge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu atât mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. Acest atasament particular poate face vacantele un cosmar pentru întreaga familie. 2. Constiinta dizabilitatii Este greu de precizat cât de constienti sunt copiii de tulburarile lor. Ei se afla întro stare de stress intens când sunt frustrati sau cunfuzi din cauza mediului. Copiii mai abili sunt capabili de introspectie în momentul în care devin adolescenti. Lorna Wing (1997) da exemplul unui baiat care îsi exprima trairile în maniera personala, trist, când esua în realizarea unor sarcini: "Nu pot sa o fac. Nu am creier." si al unei fetite de 14 ani care si-a întrebat mama: "Mama, când m-a facut Dumnezeu, de ce nu m-a facut corect?". Desi vor sa stie de ce sunt diferiti de fratii lor, unii adolescenti autisti accepta situatia fara sa devina tensionati, altii însa sunt nefericiti, depresivi, iar altii încearca sa se apere negând existenta problemelor personale si devenind agresivi la atingerea subiectului. Tinerii care accepta situatia fara nici o grija sunt cei mai norocosi si se traieste cel mai usor cu ei. Cei care reactioneaza prin stress au nevoie de suportul familiei si al celorlalte persoane cu care vin în contact apropiat. Ocazional, adolescentii cu tulburari autiste care sunt preocupati de ei însisi, vor face ceva neadecvat pentru a-si depasi neputinta. Un astfel de tânar a decis brusc ca si-ar îmbunatati starea de sanatate daca ar

88

alerga, asa ca a luat startul prompt si a fugit kilometri întregi pe o vreme foarte rece, îmbracat doar în tricou si pantaloni. A fost gasit epuizat, la mare distanta de casa. Neputându-se prevedea, este greu de prevenit acest tip de comportament impulsiv. Este trist faptul ca nu-i putem proteja pe acesti adolescenti prin a le spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt împartasite de majoritatea oamenilor. Putem însa contrabalansa defectul daca ne aplecam asupra talentelor unui astfel de tânar, pretuindu-le si accentuându-le. Ar fi chiar de ajutor sa li se precizeze, asa cum a procedat Asperger, ca exista multi alti oameni ca ei, unii reusind sa acumuleze mult în domeniul artei. La întrebarea posibila daca au o boala mintala, este mai aproape de adevar sa li se explice ca problema de baza nu este o boala, ci un tip diferit de organizarea creierului, care are avantaje, dar si dezavantaje. Se poate sublinia eventual faptul ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, si mai putin dotat în alte directii. Ar fi poate de ajutor sa li se spuna ca cei din jur îi admira (sau invidiaza) pentru talentele speciale pe care le au. Cel mai greu este de lucrat cu adolescentii care neaga orice dizabilitate, chiar daca este evident ca sub aceasta aparenta, ei sunt constienti de ele si nefericiti. Singurul mod de actiune este acela de a nu spune nimic, dar de a fi pregatiti sa dam ajutor, daca si când individul arata ca are nevoie. 3. Prietenii si relatiile intersexuale. Multi pacienti nu sunt preocupati de faptul ca nu au prieteni, altii realizeaza ca au mari dificultati de relationare interpersonala si rezolva problema prin decizia de nici nu încerca. Majoritatea sunt însa foarte constienti de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le mentine daca le-au început cumva. Capacitatea lor de a mentine scopul si natura unei prietenii este adesea limitata. Le lipseste cunoasterea instinctiva despre modul cum se face primul pas pentru a fi acceptati de altii. Daca încep o relatie, sunt incapabili sa dea si sa primeasca emotional, putând avea pretentii inadecvate de la cealalta persoana. Ca si în alte sfere ale vietii, adolescentii cu tulburari autiste trebuie învatati despre regulile de baza ale interactiunii sociale cu cei de vârsta lor, reguli care nu sunt usor de impus. Integrarea în anumite cluburi sau grupuri poate fi o sursa de placere si un ajutor în efortul de socializare. Inexistente practic la ora actuala la noi în tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze interesele individului în cauza. Cluburile axate, de exemplu, pe observarea trenurilor, îi pot atrage pe cei fascinati de acest lucru. La fel, cluburile de sah sunt excelente pentru cei entuziasti fata de acest joc. Cluburile sociale care nu au un scop particular sunt mai putin eficiente, pentru ca prieteniile între membrii unui grup se stabilesc pornind de la personalitati si interese similare. În asemenea cazuri, ei tind sa-si vorbeasca despre subiectul lor particular, recitând fericiti liste cu numere de trenuri sau detalii ale jocului de sah, fara a crea un adevarat schimb conversational (Lorna Wing,1997). Dorinta de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autisti de nevoia de a copia ceea ce face majoritatea celor de vârsta lor, si nu de nevoia unei relatii emotionale. Unii ajung sa-si întrebe parintii sau profesorii daca exista carti care sa îi învete cum sa-si faca parteneri si cum sa vorbeasca cu ei. Fetele nu sunt foarte selective, dar baietii au adesea pretentii specifice în legatura cu o persoana de sex feminin, cum ar fi parul blond si ochii albastri. De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gaseste o prietena, ea pune capat relatiei în scurt timp pentru ca realizeaza cât este el de ciudat, de stângaci în societate si cât este de putin constient de nevoile ei emotionale sau practice. Ajutorul nostru ar fi real daca le-am asigura, atât cât este posibil, suportul emotional, punctând

89

care grupeaza un ansamblu de simptome asociate. decât sa se riste o cadere psihica. preferânduse retragerea din procesul instructiv. din anumite motive. evaluarea corecta a nivelului de abilitati ale copilului si plasarea în scoala cea mai potrivita.Lyon. rezultate slabe. Particularitatile vârstei mici fac însa ca. multe din tablourile psihotice sa nu satisfaca aceste criterii de diagnostic. Daca. Foarte putini se mai pot întoarce la educatie dupa un astfel de eveniment. la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala. incoerenta proceselor de gândire. Diagnosticul timpuriu. asociata cu o dezvoltare cognitiva farâmitata.faptul ca multi oameni duc o viata satisfacatoare fara a avea un partener sexual. 1998). Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa.80% în medie). pentru ca se folosesc de memoria lor mecanica foarte buna. Unii se descurca destul de bine. halucinatii. Când încep pregatirile pentru examene. criteriile de diagnostic în copilarie sunt aceleasi ca pentru vârsta adultului. Hipofunctia cronica a lobului anterior cerebral determina compensator o hiperfunctie la nivelul corpilor striati cu consecinta disfunctionala asupra sistemelor de 90 . Se impune prezenta unui examinator cunoscut. Educatia secundara impune o întelegere adecvata a ceea ce se învata.Rappot. ambivalenta. ar trebui ferm descurajata manifestarea nediscriminativa a afectiunii sau încurajarea naiva a contactului fizic. aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de schizofrenie. aparuta cu mult înainte de conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (J. tulburari depresive. 1989). scoarta frontoparietala si prefrontala. Presiunea examenelor. 1989): predispozitie genetica (vulnerabilitate a sistemului nervos central). O parte din adolescentii cu tulburari autiste mai abili urmeaza scoli obisnuite sau speciale. abilitatea de a face conexiuni.5-4/ 10 000 sub 12 ani (W. cum ar fi atingerea sau mângâierea.7-7. unii elevi cu tulburari autiste experimenteaza un nivel ridicat de stress. formatia reticulara ascendenta. Se vorbeste tot mai mult despre un model multicauzal în schizofrenie (M. Pe lânga supravegherea permanenta. prezentând refuz scolar. cu evolutie spre disociatie psihica. ajuta la evitarea problemelor generate de presiunea examenelor. În conformitate cu sistemele de clasificare actuale (DSM IV si ICD 10).Lazarescu. Frecventa se estimeaza la 1. progresiv cu maturizarea lor. o fata este vulnerabila si nu poate fi supravegheata tot timpul. autism. 4. de a trage concluzii. dominate de discordanta ideo-afectiva. mai mult decât simpla memorare. duce la detectarea precoce a tulburarilor. materializata gratie unei infectii virale intrauterine care determina leziuni si modificari structurale la nivelul sistemului limbic si a principalelor conexiuni cu amigdala. SCHIZOFRENIA ÎN COPILARIE SI ADOLESCENTA Schizofrenia reuneste toate starile mintale patologice cu caracter evolutiv. cu corpii striati.1/1 000 (0. desi în timp. supravegherea si observarea atenta din partea profesorilor si a parintilor. Green. idei delirante. 1993). Etiopatogenie. sunt necesare masuri de contraceptie. cu o grava dezorganizare a personalitatii si deficit de integrare în ambianta (M. iar la adulti de 0. altii urmeaza restul clasei în cursul primar doar aparent. iar locul examinarii sa fie separat de al celorlalti. Când acestea se apropie.

fie unul restrictiv. copii interiorizati. neologisme. înainte de 9 ani (Campbel. în majoritate. Simptomele accesorii sunt psihice (idei delirante. 1984). se îngusteaza orizontul de preocupari. Faza acuta (psihotica). stereotipii verbale. impulsivitate. în faza reziduala. tulburari de tranzit intestinal. iluzii. tendinta la izolare si autizare. Bleuler (1968) descrie în simptomatologia schizofreniei simptome fundamentale (primare) si simptome accesorii (secundare). Simptomatologia este diferita în functie de vârsta-în faza productiva bolnavul vorbeste cu obiectele. apare ecopraxia. încercanata. personalitate premorbida deviata. cu discontrol afectiv (Asarnow. Faza prodromala. fiind în concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare. La prescolar halucinatiile lipsesc. slabesc conduitele instinctuale. tulburari de memorie. În continuarea fazei prodromale se descrie faza prepsihotica. care se reflecta negativ asupra neocortexului. scade jocul. 1994). Investigatiile pediatrice repetate nu aduc suport acestei pareri. mediu familial deficient fie prin modalitatea de comunicare cu copiii. tendinta spre fabulatie patologica si pseudodeliranta (la scolar). alterari ale functiilor complexe ale psihicului consecutive disociatiei (autism. fiind prezente perceptiile iluzorice si prelucrarea fantastica a acestora. Randamentul general scade. Pentru schizofrenia perioadei de latenta (7-12 ani). hipotalamusului. apatie. ambivalenta ideativa). 91 . Tulburarile apar înaintea puseului acut psihotic. abulie. defectuale. Vârsta minima a debutului este diferit apreciata: 2 ani (Vrono. La copil simptomele pozitive din faza acuta sunt mai sarace. gândire dirijata. ambivalenta afectiva). impunerea sentimentelor. momentul intrarii în faza psihotica este marcat de comportamente neasteptate. apar frici. Faza prepsihotica. solilocveaza.transmisie noradrenergice. în faza prodromala si ramân. baraj în gândire. Ulterior tabloul clinic va primi fie un contur expansiv. tulburari de personalitate). stereotipii. dupa puseul activ. bizare. Tulburarile psihice anterioare debutului psihotic al schizofreniei apar în copilaria mica. 1986). personalitati dizarmonice sau boli ale parintilor. disfunctie perceptiva. Pe fondul general al scaderii substratului emotional se îngusteaza interesele. prin stilul negativ de relationare. cu o virare calitativa a functionalitatii psihocomportamentale. ambivalenta. dopaminergice. simptome catatonice. ca simptome negative. paratimii. serotoninergice. limba saburala. hipo/hipertermie. formatiunii reticulare ascendente. tulburari de gândire si afective. tulburari ale afectivitatii (indiferentism. cu caracter impulsiv. actiuni obsesive. halucinatii. înclinatia spre rationare morbida. suferinda. talamusului. mericism). bizarerii. Sub 12 ani în 80% din cazuri debutul este insidios. deficiente în prelucrarea informatiilor din mediu si în atentie. apar tulburari alimentare si de somn. Tablou clinic. negativism. sunt mai putin conturate. au caracter rudimentar. în activitatile neuromotorii si în adaptarea sociala. explicând dificultatile de prelucrare a informatiei. Expresia copilului abatuta. rigiditatea gândirii. sau chiar de la nastere: tulburari neurointegrative. În experienta clinicii de profil din Cluj nu exista cazuri cu debut sub vârsta de 8 ani. automatisme. de limbaj) si somatice: variatii ponderale. Simptomele primare sunt tulburari ale asociatiilor ideative (degradarea cursului gândirii. fie prin conflictualitate. faza evolutiva distincta a bolii. obsesii. iritabilitate. 1991). furtul gândirii. 3-4 ani (Aarkog. Russel. duce la concluzia parintilor ca ar exista o suferinta organica. Poate apare teama "transformarii" când copilul afirma ca el este un obiect si se comporta ca atare. ptialism. histaminergice si colinergice.

În aceasta conceptie simptomele pozitive sunt considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala mentine coerenta sa interna amenintata si autonomia prin modificarea contextului fiintei lui fata de lume. derealizare. delir senzitiv de relatie. 1994) propune ideea ca anumite capacitati mentale reflecta un anumit pattern global de activare a interactiunilor în ansamblul neuronilor.Pierre. ambivalenta. Exista 3 consecinte intercorelate ale acestui model. S. perceptie deliranta) si simptome de rangul II (tulburarea proceselor asociative. scaderea interesului scolar. fiecare neuron are multiple raspunsuri context-dependente si intra în cooperari diferite cu alti neuroni în producerea diferitelor continuturi mentale. Modelul conectionist (Jens S. halucinatii auditive cu caracter contradictoriu sau de comentariu al comportamentului pacientului. cu care pacientul trebuie sa se integreze în propria istorie. tipare complexe de activitate printre numeroaselor unitati neuronale care compun reteaua (P. Tipul II (cu o crestere în timp a semnelor negative pâna la platou) a fost considerat non-familial (sporadic). modificari de schema corporala. Crow a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie: tipul I (dominat de simptome psihotice pozitive. apatie. negativ si mixt.Josef. Un model teoretic mai putin explicit a fost propus de Andreasen si Olsen. Creierul ca sistem are capacitati de autoorganizare care sunt active în întreaga lui viata. L. comportament dezadaptativ. furt al gândurilor. transformarea prin iluzie. ca un model bipolar. hipomnezie. 92 .Miller.K. A. nici nu poate fi conceput ca un semn al unei singure disfunctii. inversiune afectiva.Jorgen. Ceea ce Hafner si Maurer desemneaza ca element postpsihotic "cicatrice psihologica" este un produs bazat pe reorganizarea interconexiunilor retelei neuronale (la nivel clinic se asociaza cu o crestere a semnelor negative secundare). corelat cu o hiperactivitate determinata genetic a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice) si tipul II. în care maxima simptomelor pozitive si negative ocupa poli opusi pe o scara comuna a simptomelor. care sunt relevante psihopatologic: 1). delire.Ey (1950) distinge simptome pozitive (halucinatii. comportament stereotip. alte tipuri de delir si halucinatii persistente. 2). B. H.Jens. (S. (dominat de simptome negative a fost considerat a fi determinat organic-complicatii perinatale care au drept urmare o pierdere neuronala. de exemplu o idee deliranta. Conditia postpsihotica a unui pacient reflecta o reorganizare a fiintei lui în lume.. bizarerii. Ei împart schizofrenia în tipurile pozitiv. 3). nu sunt reprezentari. idei de influenta exterioara. baraj ideativ. vizualizabila prin metodele moderne de imagistica cerebrala). rigid). 1995). iar tipul I o forma familiala de schizofrenie (cu un curs episodic).Burns. Substratul oricarei activitati mentale este inseparabil de separarea lui continua si este astfel înradacinat în istoria organismului. mentism. sau halucinatie: aceasta noua forma a fiintei în lume este reflectia unei cai particulare a relatiei cu lumea expusa deja premorbid. tulburari ale gândirii formale) si simptome negative (aplatizare afectiva. depersonalizare. 1994). bradifemie. 1994. printr-o cale care îi permite sa mentina sensul autocontinuitatii. tocirea si aplatizarea afectiva. nu poate fi atribuit unei regiuni particulare a creierului. De exemplu.Schneider împarte simptomele schizofreniei în simptome de rangul I (sonorizarea gândurilor. Semnificatiile obiectelor în modelul conectionist. abulie. pe când cel mixt ocupa aria dintre ele. alterare atentionala. Continutul constiintei. Episodul psihotic actioneaza ca o modificare profunda a experientei existentiale.

incoerenta si stereotipie. disfunctia lobului frontal. sindrom microsechelar encefalopat. diminuarea abilitatii de a simti.Nici unul din modelele imaginate pâna în prezent nu sunt satisfacatoare din toate punctele de vedere. Schizofrenia grefata pe retard psihic. hipotrofie staturo-ponderala. particularitatile dezvoltarii cognitive. dominat de grimaserii. îngreunarea relatiei cu partenerii. care este deja în stare premorbida. de a-si exprima dezechilibrul prin limbaj. Vulnerabilitatea autistica se considera si ea a fi manifestarea unei stari de configuratie a legaturilor interneuronale. heredo-colateral existând un procentaj ridicat atât al psihozelor. lipsa de perseverenta pentru un anumit scop. se caracterizeaza prin debut la o vârsta mai mica. aparuta insidios. C. corelatia dintre ele fiind mai mica la pacientii cronici în stare deteriorata si mai mare la pacientii neinternati. comportament perturbat. cu o frecventa mai mare la sexul masculin. fie sporadice.Stefanis. în conditiile unor antecedente personale patologice dominate de suferinta perinatala. insuficienta experienta de viata. Tabloul clinic este marcat de denivelare suprapusa peste deficitul initial. ambele descrescând în grade diferite spre sfârsitul episodului. dilatarea ventriculara cerebrala. Semnele pozitive si negative nu sunt independente unele de altele. 93 . este. 1994). pe când cele negative pot urma doua evolutii diferite: unele descresc pâna la un nivel stabil. Evolutia acestor cazuri. 1995). În timpul episodului psihotic exista o crestere a ambelor simptome (pozitive si negative). vulnerabilitatea genetica si complicatiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. lipsa de stimulare psihosociala. dar se refera la o anumita schimbare a tiparului de existenta umana. Caracteristicile comportamentului autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor ce nu vor dezvolta niciodata un episod de schizofrenie franca.T. Autismul (modalitatea particulara de relationare cu lumea. limita redusa dintre real si imaginar. bizarerii. greu de desprins un anume nod cu semnificatie în delimitarea celor doua stari de anormalitate suprapuse întro maniera nefericita. Componentele apatiei si abuliei sunt: diminuarea interesului si placerii. altele pot apare sau creste ca o consecinta a episodului psihotic florid. nefavorabila.Gordon. formata istoric prin interactiunile dintre labilitatea specifica genetica si influentele mediului. în general. retragerea în aparare. Capitolul F20 Schizofrenia include ca fenomene psihopatologice mai importante: ecoul gândirii. dismorfii. neglijenta pentru propria persoana.decompensarea (P. În faza de remisie simptomele pozitive sunt fie absente. precedând declansarea psihotica . confera simptomatologiei un grad mai estompat. V. într-un tablou sarac. Încadrarea nozografica a schizofreniei în raport cu ICD-10 se face cu usurinta pentru vârsta pubertatii si a adolescentei. mai greu de recunoscut si tratat. posibilitatile de a reactiona la boala.Oulis. deseori greu de diferentiat de defectivitatea care poate coexista. Nu exista dovezi ale unei împartiri genetice/nongenetice corespunzatoare ipotezei lui Crow în originea schizofreniei. anergie fizica si are ca determinanti ipotetici accentuarea trasaturilor vulnerabilitatii schizotipale mostenite. efecte secundare farmacologice. dar pentru cei mai mici. incapacitatea de introspectie. Studii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie indica faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interactiunii dintre riscul genetic si complicatiile obstetricale. Unele pot fi corelate cu tratamentul neuroleptic (C.Mavreas. discontrol sfincterian. se accentueaza în timpul schizofreniei propriuzise) nu poate fi considerat un simptom al modelului medical în sensul în care icterul sugereaza o patologie a ficatului. depresie postpsihotica. Unele simptome negative apar deja în stadiul premorbid. cât si al întârzierii mintale la rudele de gradul I.

de scurta durata. Schizofrenia simpla apare insidios. Debutul necaracteristic al bolii (pseudonevrotic. psihoza schizofreniforma de scurta durata). F20. eventual prelungit. influenta sau pasivitate. În capitolul F 25 sunt cuprinse tulburarile schizo-afective.9 cuprind alte forme de schizofrenie (accesul schizofreniform. Polimorfismul formelor de debut. psihoza schizofreniforma. fara predominenta neta a unui grup determinant de caracteristici diagnostice. F 20. gândirea de3zorganizata si incoerenta. perceptia deliranta. momente de agitatie catatonica. criteriul timp fiind cel care transeaza diagnosticul de cele mai multe ori.2 Schizofrenia catatonica presupune prezenta modificarilor psihomotorii: hiperkinezia sau stupoarea. se întâmpla la copii sa apara pusee psihotice repetate. F 23. la care se adauga o stare oniroida.) ridica probleme de diferentiere în raport cu nevrozele. depresia.gândurile impuse. demersul este cronic. idei delirante. adesea cu caracter terifiant. incluzând simptome de schizofrenie asociate cu cele de tip depresiv/maniacal. Schizofrenia nediferentiata este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de schizofrenie din cele descrise deja. În primul rând se va face diferentierea între diferitele forme de schizofrenie. La fel. pseudodepresiv. supunerea automata. însotite de halucinatii auditive.3. negativismul.5. sau poate comporta unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta. unele simptome tipic shizofrenice fiind prezente aproape tot timpul. care pot fi de tip maniacal. etichetate ca "tranzitorii".4. cu aparitia unui deficit progresiv sau stabil.2. tulburarile de comportament. F 20.6.0 Schizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata prin prezenta ideilor delirante relativ stabile de persecutie. schizofrenie cronica nediferentiata). schizofrenie cenestopata) si schizofrenia fara precizare. Schizofrenia reziduala este stadiul cronic al evolutiei bolii. Tulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome psihotice relativ stabile. episodica. Diagnosticul diferential. zborul si divulgarea gândirii. F 20. cu manierisme. depresiv sau mixt. dupa mai multe astfel de episoade. halucinatiile în care voci vorbesc sau discuta despre subiectul respectiv la persoana a treia. Simptomele negative apar precoce (slabirea afectelor si abulie). justificând diagnosticul de schizofrenie. tulburarile cursului gândirii si simptomele negative. dar care persista mai putin de o luna (acces schizofreniform de scurta durata. halucinatii fragmentare. însotindu-se cu un risc mare de suicid.1 Schizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbari afective. diminuare globala a performantelor. fara caracterul terifiant din forma paranoida. pentru ca. F 20. Subcapitolele F 20. aparute pe fondul unei bune dispozitii si dând impresia ca bo0lnavul se joaca cu propriile lui productiuni patologice. ideile delirante de control. Comportamentul este iresponsabil. survenit în cursul schizofreniei. caracterizat prin simptome negative durabile. tipurile evolutive multiple fac dificil diagnosticul diferential al schizofreniei. debutul se plaseaza în adolescenta. Vârsta debutului se plaseaza la adolescenta sau adult tânar. nu necesar reversibile (stare reziduala schizofrenica. asemanatoare visului. Evolutia tulburarilor schizofrenice poate fi continua. cu tulburari de comportament bizare. comportând profunde tulburari de gândire si experiente halucinatorii intens traite.1 Tulburarea psihotica acuta cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf si instabil.8 si F 20. Depresiunea postschizofrenica este un episod depresiv. remise chiar si fara tratament. pe baza criteriilor de vârsta si de încadrare ICD-10. Personalitatea ramâne multa vreme nemodificata. pseudopsihopatic. F 23. imposibilitate de a raspunde exigentelor sociale. F 20. schizofrenia sa între în drepturile ei oferind suport pentru 94 . Subcapitolul F20. etc.

vârsta tânara a debutului. lupta împotriva acestor trairi este subminata si înlocuita treptat cu indiferenta sau adoptiunea deliranta a continutului trairilor.divortata sau vaduva. lipsa factorilor precipitanti. "ideologiei extravagante" nu trebuie confundate cu schizofrenia în absenta unor diagnostice de suport (simptome de prim rang). rezervat în cele hebefrenice. invalidarea este mult mai redusa. În formele cu colorit obsesivo-fobic fondul de tensiune psihica devine. traumatice. paranoide. persoana singura . ofera cheia delimitarii de schizofrenie. Tot cu prognostic bun sunt asocierea bolii cu factori precipitanti evidenti. la copii cu intelect liminar. tabloul clinic (prognostic mai bun pentru coloratura afectiva. fara semne de regresie printr-un proces disociativ transeaza diagnosticul. catatonic si paranoid polimorf). catatonic. integrare deficitara. personalitate anterioara modificata. paraclinic). Psihozele reactive se exclud prin legatura cu psihotrauma. vârsta debutului (rezervat pentru vârsta mai tânara. integrare corecta. remiterea fara defect. sexul (mai rezervat la cel masculin) si mediul de provenienta (mai bun pentru mediul rural). ca urmare a cresterii sensibilitatii. decompensarile psihotice se remit în scurt timp. contracarând dezvoltarea intelectuala si formarea personalitatii). personalitate anterioara buna. declanseaza cu usurinta decompensari psihotice ca raspuns la circumstante care solicita excesiv slaba lor capacitate de adaptare. Crizele de pubertate si adolescenta cu delirul "pretentiilor intelectuale". vârsta înaintata a debutului. caracter paranoid. numeroase recaderi (H. susceptibilitatii. procesul morbid interferând cu dezvoltarea psihica a copilului. Formele cu defectivitate mare si debut timpuriu. episod lung. Caracterul temporar la manifestarilor. Psihoza maniaco-depresiva este greu de diferentiat de formele hebefrenocatatonice: în schizofrenie depresia este mai monotona. iar euforia este mai putin transmisibila. logoreea merge spre disociatie si incoerenta. Copiii cu trasaturi schizoide de personalitate. vindecare sub tratament corect. simptome negative. sistem de ajutor. casatorit. Semnificatia unui prognostic bun este data de: debut acut. evolutie ondulanta. 1989). rau în forma simpla). fara sistem de ajutor. neurologic. cu simptome negative-autism. tablourile borderline mentin bolnavul ancorat în realitate. lipsa remisiunii în trei ani. toxice. Spre deosebire de schizofrenie. rezultate modeste în munca. treptat. ca si schizofrenia grefata pe retard psihic impune diagnosticul diferential cu insuficienta psihica primara unde aspectul global al nedezvoltarii. relationare sociala insuficienta. confuz. "autointrospectiei negative". simptome pozitive. cu antecedente psihotice. trasaturi neorganizate. fara antecedente psihotice.stabilirea diagnosticului (si în aceste situatii criteriul de durata este cel care rezolva încadrarea diagnostica finala). simptome predominant afective. rezultate corecte în munca. episod scurt. personalitatea prepsihotica (cea 95 . în special în pubertate si adolescenta. sau dupa debutul bolii. Psihozele organice (epileptice. retard psihic. Pentru fiecare caz în parte în evaluarea prognosticului se iau în considerare: debutul bolii (bun pentru debut acut. durata scurta. infectioase) sunt sugerate de contextul clinic general (somatic. dificultatilor de socializare. relatii sociale corespunzatoare. catatonice. delirant oniric. tot mai mic. evolutie cronica. sau vârsta mica. suferinta perinatala. Prognosticul bolii este influentat de o serie de factori cu actiune înainte de debut. semne neurologice. capacitatea de contact diminuata. Prognosticul rezervat este dat de: debut insidios. dar si de prezenta cofuziei si a halucinatiilor tactile.Jackson. constitutia (mai rau pentru astenic si displastic).

inclusiv alcoolul creste riscul recaderilor). Evolutia clasica este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativa. permitându-li-se astfel sa actioneze iresponsabil. Cele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de DSM IV. catatonie maligna. societatea intervin în evolutia bolii. Rate recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el. cronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice. Pacienti cu defecte reziduale ale personalitatii si remisie sociala pot fi încadrati în munci de menaj. fiind exclus temporar sau permanent de la îndatoririle casei. Familia. prietenii. nivelul intelectual (nivelul intelectual redus se însoteste de deteriorari marcate). expresii ostile. 1994). Alteori pacientii sunt tratati ca si copiii. DSM IV contine criteriile de diagnostic ale Asociatiei Psihiatrice Americane si clasifica evolutia schizofreniei în: subcronica (perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua. cronica (durata peste 2 ani). arata ca recaderile sunt dese în primii ani de boala. Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si este privita adesea de anturaj cu umor. cu durata mai mica de 2 ani si minima de 6 luni). factorii precipitanti (favorabil daca exista factori somatogeni si psihogeni declansatori). Curând.schizoida are un prognostic rezervat). suicid (10% din schizofrenici mor prin sinucidere).Wang. cronica spre defect). desi nu în totalitate. Evolutia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere. pentru ca acestea stipuleaza faptul ca sindromul trebuie sa fie prezent timp de 6 luni înainte de a putea pune diagnosticul. cei cu defecte multiple impunând supravegherea continua. cu pretentii scazute asupra lor. Evolutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva. Evaluarea functiilor intelectuale si cognitive. fie regresie. fiind primii care observa virarile comportamentale (X. la o persoana aflata sub evolutie subcronica în faza reziduala). Decesul poate surveni prin boli interne. Rata recaderilor este mai mare în familiile în care rudele au aratat o înalta expresivitate emotionala prin comentarii critice. Terapia antipsihotica se face cu neuroleptice în doze crescatoare timp de o saptamâna. Principii terapeutice. cronica spre dementiere. remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom). lucru care poate avea implicatii legale. munci de rutina. sentimente aratate involuntar. Evolutie. sau însanatosire) si atipica. ondulanta (spre dementiere. la o persoana cu evolutie cronica aflata în faza reziduala). fie spre exacerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice. prin furnizarea de informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative. deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea. pacientul realizeaza ca familia sa îl considera drept nebun si-l trateaza într-o maniera noua. Remisia si integrarea sociala. reversibilitatea (totala sau partiala) fiind posibila doar în conditii afective si sociale deosebite. acuta spre defect. cu mentinerea dozei în platou la nivelul tolerat de 96 . în cadrul unui program special de instruire. defect. diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere. ereditatea (ponderea factorului ereditar la copil este cu atât mai mare cu cât debutul este mai precoce).. consumul de toxice (consumul de droguri. subcronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice.

Diazepam). cu administrarea unei fiole pe luna. la care se adauga psihozele exogene. dar în egala masura si pe al celor negative. având mai putine efecte extrapiramidale. Fluanxol). la care se adauga tulburari cognitive. exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive. Psihozele exogene. Efecte mai bune se obtin cu Clozapine si Rispolept. Efectul sedativ este imediat. care sunt psihogenii. tablouri psihotice în cadrul intoxicatiilor accidentale sau voluntare (alimentare. organice. Pe lânga reactiile psihotice. prin alterarea functiei diferitelor organe interne. în aparitia lor un rol important joaca si particularitatile ereditare. schizofrenice. de vârsta. Se prefera Haloperidolul. de la distanta. dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent (2-3 saptamâni). Apar astfel. influentând modul de manifestare si posibilitatile evolutive. Tratamentul neuroleptic clasic are efecte în special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele negative. între care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala. În functie de tabloul clinic. sau. 97 . sau secundara (traumatisme). constitutionale. îmbunatatind functiile cognitive si starea afectiva.bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a dozelor ulterior. dupa caz. tot în decurs de o saptamâna. Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita). fiind determinate de agenti psihotraumatizanti. Modecate. conative si de constiinta. roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (Romparkin. cât si în cea cronica. Ripoleptul asigura un control mai bun al simptomelor pozitive. 1979). lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor (A. personalitatea sufera modificari semnificative. Etiologie. PSIHOZE EXOGENE ORGANICE SI COMPORTAMENTUL ADICTIV Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome. apar în cazul unor afectiuni organice cerebrale. afective). hipnotice.. atât în faza acuta. în formele agitate. anxiolitice. La terapia neuroleptica se asociaza. comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica). la vârste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant. Clorpromazina. sau poate fi indirecta. Desi cauza este de natura lezionala. La externare se administreaza preparate neuroleptice retard (Moditen.Sârbu. sau în diferite boli somatice (psihoze simptomatice).

Tabloul clinic are o slaba specificitate etiologica. Pot fi prezente halucinatii bizare. dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul. inclusiv tulburari simptomatice". mecanismele se pot sistematiza în: edem cerebral. dominând. Tulburarile catonice organice se caracterizeaza prin stupoare sau agitatie (cei doi poli ai agitatiei psihomotrice putând alterna) si simptome catatonice. hipotermie. Cl). sau tulburari ale cursului gândirii. dezechilibru hidro-electrolitic intracelular (Na. imaturitate prin vârsta (Ghiran. anoxie). Halucinoza organica include halucinatii persistente sau recurente. tulburari vasculare cerebrale. dezechilibru acido-bazic. carente vitaminice. hipoxie. caracter difuz sau circumscris. tulburari endocrine). intensitatea ei. insolatie. Tabloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferential cu psihozele endogene sau reactive. unei disfunctii cerebrale si afectiuni somatice" (F06) sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala primitiva. febra. starii crepusculare. Psihoza azotemica (Marchand) este o forma clinica particulara în cadrul confuziilor postinfectioase. inclusiv în intoxicatiile acute sau cronice cu alcool. halucinoza (intoxicatie). O predispozitie demna de luat în seama se considera a fi pragul psihotic modificat. Incadrare nozologica. sindrom amnezic (leziuni vasculare. sau hormoni. descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au în comun o etiologie organica demonstrabila. obnubilare. metabolice. boli hepatice. sau meningoencefalitica. halucinozei. tulburari endocrine. oxid de carbon. delir (encefalite). fiind influentat de natura leziunii. Tulburarea deliranta (de alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante persistente sau recurente. În acest capitol de încadreaza si dementele (vezi insuficienta psihica secundara). Sistemul de clasificare ICD 10. la vârste mici si febra mare a asa numitului "delir febril". de obicei vizuale sau auditive. stupor. sindrom afectiv organic (stari gripale. maniera de interventie (acuta sau cronica). ce pot fi acompaniate de halucinatii. procese inflamatorii si de autointoxicatie. stari crepusculare (epilepsie). Patogenetic. digestive. subacuta sau cronica. cu declansare. teren si reactivitate individuala. hipertermie. confuziei. mecanism patogenetic. hemoragie cerebrala. tumori. electrocutare. recunoscute sau nu ca atare de bolnav (stare de halucinatie organica nealcoolica). halucinator-delirante.medicamentoase. muscaturi de animale). survenind în absenta unor tulburari ale constiintei. tulburare metabolica neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip Nissl. endocrine. migrena). Include psihoza de alura 98 . în capitolul "Tulburari mentale organice. dar în subcapitolul "Alte tulburari datorate unei atingeri cerebrale. Evolutia poate fi acuta. Se adauga tulburari neurologice si manifestari somato-umorale concordante cu etiologia posibila. salmoneloze). desi cauzele sunt multiple. Psihozele infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica (febra tifoida. arsuri. tifos exantematic. conturându-se sub forma delirului. sau o atingere secundara în cadrul consumului de substante toxice exogene. renale. durata de actiune a factorului cauzal. sindrom demential organic (traumatisme cranio-cerebrale). tulburari psihice: confuzie. 1998). iradieri. insecticide. sau alte boli somatice. Psihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice. cardio-vasculare (embolie cerebrala. ciuperci. substante volatile. Psihoza epileptica poate îmbraca forme onirice. în functie de situatie. sindromului amential. Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio-cerebrale. catatonie (febra tifoida).

Include alcoolismul cronic. "Tulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive" (F10-F19) sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului. depresia. hipnoticelor. reactia organica. cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei. dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie (agitatie confuziva) si prin prezenta starii onirice halucinator delirante. disfunctiei. semne si simptome clinice. exista însa un fond predispozant (psihopatie. memoriei. Betia patologica debuteaza brusc cu agresiune si comportament violent. toleranta la doze tot mai mari de substanta. sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta. Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente. cofeinei. comportamentului psiho-motor si ritmului veghe-somn. frica. cocainei.schizofrenica din cursul unei epilepsii. sau leziunii cerebrale . inclusiv comportamentul datorat bolii. actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de constiinta. Simptomele somatice variaza în functie de substanta utilizata. În subcapitolul F05 (ICD 10) este cuprins "Deliriumul neindus de alcool si alte substante psihoactive". hipomaniacale. stare posttraumatica. informatii de la apartinatori). canabinoizilor. maniacale sau bipolare. dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consum. Potentialul infractional este mare. fie la nivel mental (episoade secundare consumului masiv de alcool). sau a altor substante psihoactive si se manifesta prin tulburari ale câmpului constiintei. Comune sevrajului sunt anxietatea. Debutul poate fi precedat de convulsii. sindromul cerebral. dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum. cu gravitate între usoara si foarte severa. Utilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la nivel somatic (hepatita dupa auto-administrarea injectabila de droguri). epilepsie. Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. Pe primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular. tutunului. tulburarile de somn. halucinogenelor. ideatiei. Cuprinde: starea de confuzie nealcoolica. Persoana este aparent sanatoasa. Simptomele prodromale tipice includ insomnia. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. Durata este variabila. urina. Intoxicatia patologica se aplica numai la alcool. simptomatologia având tendinta de a se repeta în conditii similare. Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului. dipsomania. Cel mai adesea betia patologica se încheie printr-o coma. adictia la drog. convalescenta dupa boli debilizante).Identificarea substantelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de sânge. sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog în posesia pacientului. afectului si comportamentului (dezinhibitie sociala). perceptiei. sindrom cerebral organic. opioizilor. a perceptiei. solventilor volatili. Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect în cursului anului precedent: dorinta puternica. sedativelor. Tulburarile de dispozitie (afective) organice se caracterizeaza prin tulburari depresive. psihoza infectioasa. sindrom caracteristic de sevraj pentru substanta. persistenta în utilizarea substantei în ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. sindromul psihoorganic (acut sau cronic). Triada clasica simptomatologica include denivelarea câmpului de constiinta si 99 . cognitiei. neglijarea placerilor si intereselor. însotite sau nu de simptomatologie oniric-deliranta. provocate de o tulburare organica. tremorul. Este consecinta întreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. Se poate declansa la cantitati mici de consum.

Sunt incluse aici halucinoza alcoolica. delir (paranoid sau persecutor). halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate senzoriala. tulburari psihomotorii (excitatie sau stupor). Tulburarea se remite cel putin partial într-o luna si total în 6 luni. grupeaza fenomene psihotice care apar în timpul sau imediat dupa consum. Se caracterizeaza prin halucinatii vii (auditive sau polisenzoriale). inversarea ritmului somnului. hiperactivitatea vegetativa. false recunoasteri. posibila confuzie. 100 . paranoia alcoolica. personalitatii. Sindromul amnezic se însoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de învatare a unui material nou. Tulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau substante psihoactive în sfera cognitiei. afect anormal (de la frica intensa la extaz). Sunt prezente delirurile. Simptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea consumatorului. agitatia. gelozia alcoolica. afectului. insomnia. precum si tremor marcat. confabulatia poate fi marcata.confuzia. comportamentului care persista dincolo de perioada de timp în care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum. Tulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive.

ci doar vegetativa. cu coeficientul intelectual (QI) care oscileaza între 50 si 69. QI=20-34. aliniatele F 70-79. pâna la 3-4 ani ca vârsta limita în maturarea creierului. ca o retardare cu posibilitati de ameliorare. Întârzierea mintala usoara. debilitate mintala. dar al caror început de actiune s-a situat înaintea conturarii elementare a functiilor psihice.06% retardul mintal profund). Daca unul din parinti este cu retard mintal. corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare. codifica retardarea mintala la capitolul F (9). c. Definirea conceptului Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala. nu mai este considerata azi ca boala. intelectul de limita propriu-zis. 2. iar riscul de recurenta este de circa 20% când în familie exista un singur caz (printre rudele de rangul I) si creste progresiv cu numarul cazurilor 101 . II. Întârzierea mintala moderata. Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie. QI<20. Aceasta forma de insuficienta. pe care OMS doreste sa o impuna tuturor tarilor europene (CIM. Ca notiune relativ recenta. 0. Întârzierea mintala usoara. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului în crestere. disproportionata. Întârzierea mintala severa. ale carei cauze au actionat în etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal. Întârzierea mintala profunda. Din acest motiv se poate împarti în trei subgrupe: a. IV. c. 1995). 1998). lipsita de orice posibilitate de ameliorare.24% retardul mintal mediu si sever. a capacitatii de socializare. nu presupune practic viata psihica. permanenta. asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Ghiran.5-3% retardul mintal usor. desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice. aparuta odata cu încarcarea programelor scolare. III. Chiar si în forma usoara. 15% din copiii cu deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal. deficienta mintala usoara. cu caracter global si omogen. 3. riscul primului copil de a se naste cu insuficienta psihica este de 20% si creste pâna la 40% când ambii parinti sunt afectati (Takei.3% retardul mintal grav (0. 2. 1994). deficienta mintala. 0.RETARDUL PSIHIC I. Încadrare nozologica Clasificarea actuala. ICD-10. Se subîmparte în: a. retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara sprijin dinafara. cu urmatoarele subgrupe: I. corespunde imbecilitatii inferioare. b. lipsita de progredienta. înainte de 18 luni de viata extrauterina. QI=35-49. a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe lânga cele psihice. Frecventa În urma cercetarilor OMS si UNESCO a fost gasita în populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de 7%. b. intelectul de limita prezinta un QI cuprins între 70-85. arieratie mintala usoara. înapoiere mintala (reala sau aparenta).

circulara de cordon. defectele educative majore. Dintre cauzele cu actiune prenatala. în sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal. Tendinta de agregare familiala a cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de mariaj asortativ. sau postinflamatorii. Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere pâna la schimbari minore de dezvoltare. lezional. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni. Patologie dobândita postnatal Boli dobândite în perioada perinatala. Influente organice în retardul mintal Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. hidrocefalia. bolile multifactoriale (în care exista si componenta ereditara). S-au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ 75-90% din retardatii sever care sunt institutionalizati (Crome. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. intoxicatii acute sau cronice. dezechilibre hidroelectrolitice. sau poate fi indirecta. prezentatii vicioase. Patologie conditionata prenatal. poate suferi în urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite).. microcefalia. În urma unor studii de microscopie electronica. hidrocefalie. Factorii psihosociali. emotionale. cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile. Creierul. embriofetopatiile. determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata. traumatisme cranio-cerebrale. înca fragil. cei familiali. demonstrând existenta acestor modificari în creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental. etc. 1987). metabolice. genetici. scarlatina. organogenetici. instrumenta care. displaziile neuroectodermale. indirect. distocii de dinamica uterina. icter nuclear postincompatibilitate Rh. etc. Shaw. actionând într-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central. cauze variate. Boli dobândite în perioada postnatala ulterioara. Etiopatogeneza Cauzalitatea retardului psihic este complexa. bolile genetice de metabolism. cele mai comune sunt. gripa. parazitare. În aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic. 1972. nasteri precipitate sau prelungite. carente alimentare prelungite. varicela. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite în functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice în momentul actiunii ei. sociali. În primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa între 102 . în aparitia întârzierilor mintale. 4. Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele în vârsta cu sindrom Down. ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos. complicatii post tuse convulsiva. hepatita. ca si deficite senzoriale. bronhopneumonii. vor duce la esec cognitiv.(ajunge la 40-60% dupa 2-3 cazuri). Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. distrofie. edematos. a unor factori externi. La fel. a determinat intensificarea studiilor neuropatologice în trisomia 21. Stern. suferinte circulatorii cerebrale. afectiuni somatice severe (dispepsii. factorii sociogenici. alergii. vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice între neuroni. epilepsie. Asocierea poate fi directa. în ordinea frecventei: cromozomopatiile. asa cum se întâmpla în paralizia cerebrala. insuficienta cardiaca. boli endocrine). parotidita epidemica.

fragilizându-i. insomnie. timiditate. conditii sociale defavorabile. unde exista o mortalitate infantila crescuta. dificultati în stabilirea contactelor sociale. plâns.Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata. inhibitie pâna la mutism. Pentru prescolari întârzierile mintale sunt cu 30% mai crescute în gradinite cu regim saptamânal. marcându-i. Cu cât familia are mai multi membri. care. copiii devin pasivi. Descurajarea duce la dezgust pentru studiu. Spitz afirma ca atunci când despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani apare "depresia anaclitica": tristete. cautat în etipatogenia handicapului. în favoarea primei. Se cunoaste "povestea" nefericita a copiilor-lup. este descris de M. Pe lânga retardul real. care au nevoie de o stimulare particulara în raport cu copiii normali. cum ar fi frica de esec. copiilor cu defeciente senzoriale. tulburari comportamentale. Perturbarea puternica 103 . În plus. Pe de alta parte. asa cum este. Alcoolismul cronic familial este un factor major de sociogenie. stereotipe. toate neajunsurile din viata de fiecare zi asigurând o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor. problematica deprivarii materne este scoasa la lumina înca din 1943 de Goldfarb. Melanie Klein descrie la copiii scolari asa numita "falsa oligofrenie". Aceste familii înghesuite în locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate. Cercetari românesti au relevat diferente semnificative între dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptamânala. la pierderea apetitului normal pentru învatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat). Cea mai mare raspândire a retardarii mintale a fost gasita în mediile muncitorilor necalificati. patologie importanta. incapacitate de a retine cele învatate. exista modelul familial de care ne desprindem greu. si 1945 de Spitz si atât de atent descrisa de Bowlby care introduce si termenul de "hospitalism". orfelinate. Dupa 5-6 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale. supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta în fata selectiei naturale. îl cultivam. apatici. scadere rapida în greutate. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti în leaganele de copii. oricât au fost de bine îngrijiti si stimulati dupa vârsta de 3 ani. cu facies inexpresiv. creând probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. crescuti de animale. si-l ducem cu noi în viata. într-o atitudine generala demisiva sau agresiva. cu atât rezultatele medii la testele de inteligenta scad. au ramas într-un stadiu animaloid de dezvoltare. demonstrând ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile. cu infantilism caracterial. deoarece în familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu înrautatirea conditiilor de educatie. frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor în fata unui rezultat slab. instrumentale.statutul social si nivelul intelectual. cu tulburari emotionale. viciat. care consta într-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi. fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus. esec scolar. Dupa un timp îndelungat de izolare ei vor prezenta înapoiere mintala. Acest capitol. anorexie. parasiti în padure. Raspunsurile lui sunt nesigure. Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. corelatia apare abia de la 3 ani. care la rândul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective. carente alimentare. explicabila prin îngrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. Este vorba despre un sindrom de întârziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor înca din primele luni de viata si crescuti în spitale. El este cel care genereaza conflicte. Anglosaxonii au facut studii riguroase.

mergând fie pe linie eretica. al formelor etiologice de manifestare. exagerând anxietati în situatii torpide. fie pe cea torpida. moderata. inertie. Aprecierea lor se face. de agresiune. Tulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare când insultul actioneaza mai precoce. palatului dentar. de vârsta cronologica la care este examinat cazul. în general. comun tuturor gradelor de intensitate. al intensitatii. viata este saraca. el presupune o ramânere în urma a dezvoltarii personalitatii fata de normalul de vârsta. de intensitate variabila. modificari de forma si continut ale cutiei craniene. Intensitatea retardului psihic. abdomenului. de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. miscari stereotipe. Este caracteristica dependenta psihica de instincte. Tocmai datorita slabei posibilitati de adaptare. anomalii ale nasului. criteriul sociabilitatii. impulsivitate. crescând expozivitatea în cazul celor eretici. Retardul psihic este global. statura mica sau crestere exagerata. în functie de coeficientul de inteligenta. simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual. 5. Conduita este particulara. predispozanti si determinanti într-o maniera în care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei. de vedere. 2. Indiferent de etiologie. adesea intricata. De aceea. al vârstei cronologice. semne de focar. coloanei vertebrale. tendinte clastice. 104 . stângacie motorie. deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament. Important din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale întârzierii mintale: usoara. excitabilitate crescuta. mobilitate excesiva. Uneori se va ajunge pâna la delicte materiale. psihopatice. sau de suprapunerea factorilor favorizanti. de activitatea endocrina si vegetativa si nu de spontaneitatea. Pot apare: deficiente de auz. uneori chiar reactii psihotice.a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu. afectivitate. Interventia neadecvata a celor din jur amplifica tabloul clinic. 5. vârsta mintala. hipochinezie. incapacitate de a se concentra în directa unei activitati cu scop. pentru a nu face erori de diagnostic. pedagogie diferentiata. Tipul eretic este dominat de neliniste. În functie de vârsta la care s-a instalat deficienta. extremitatilor. agresive. încurajare. curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. Tipul torpid se caracterizeaza prin apatie. buzelor. la care se poate adauga si intelectul de limita. ridica de multe ori probleme legate de un determinism initial si de agresiuni ulterioare care înrautatesc nivelul cognitiv individual. organelor interne. modificari trofice. sexuale. excitabilitate scazuta. creativitatea. pot exista implicatii de ordin somatic. 3. dependenta de anturaj. Cauzalitatea retardului psihic. ochilor. Tablou clinic Simptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei. explozii afective. automate.1. care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a trai. severa si profunda. sau conducând la aparitia timiditatii. tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare: 1. nevrotice.

traumatismul cranio-cerebral. S-a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica pâna la 54% din totalul retardarilor profunde si pâna la 16% din cele usoare. actionând ca elemente de executie sub supravegherea atenta a altor persoane. fara acces la abstract si logic. talentul la desen. cum ar fi memoria mecanica. Chiar daca diagnosticul a scapat anterior. suferinta perinatala. posibilitatea scolarizarii în scoli ajutatoare. Pe fondul capacitatilor insuficiente se întâlnesc si achizitii normale sau formal exagerate. inegalitatea în dezvoltarea functiilor psihice. De aceea se impune urmarirea în timp a acestor copii si eventual tratament corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor. paralizii. sechelaritatea postmeningoencefalita. Perceptia lor este mai putin exacta. neîndemânatice. afectiv prezinta o labilitate marcata. semnificând masura în care un individ se asociaza si interactioneaza atât în societate în general. Sunt descrise si modificari caracteriale de tip epileptic: lentoare. iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca fiinta sociala. legata de concret. Deficientele în domeniul comportamentului social al handicapatilor se datoresc în mare parte esecului conditiilor de mediu existente în mentinerea si dezvoltarea lui. 5. pictura. gândirea elementara. existând o capacitate elementara de insertie sociala. irascibilitatii si tendintei la reactii primitive. vâscozitate în gândire si limbaj. morale. recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara. acesti copii nu pot promova clasa în conditiile unei exigente corespunzatoare. sunt sarace. nestatorniciei. cât si în mediul sau familial (V. Insuficienta este mai pregnanta în domeniul capacitatilor intelectuale. Pot termina. tulburarilor de personalitate. Dizarmonia. muzica. de exagerari sau pervertiri. devotament. memoria mecanica. dispozitia si excitabilitatea exagerata. stângaciei. În unele sindroame malformative. Pe de o parte cele simptomatice caracteristice bolii. Viata instinctiva este dominata. Vârsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu cea a copilului între 7 si 10-12 ani. Miscarile voluntare. Gratie capacitatilor psihice scazute. este posibila dezadaptarea si lipsa de 105 . instabilitatii.Ghiran). adesea. opt clase elementare. cu valori intelectuale bune. alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare. în conditiile unui învatamânt special. Întârzierea mintala usoara. Majoritatea cazurilor reusesc sa se încadreze într-o activitate productiva. cu tendinte explozive. gestice. Comportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului în care se afla si de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic în contact.În proportie de 35% din cazuri s-au descris tulburari neurologice de motricitate. este evidenta la adolescenti. Suferinta umana se exprima prin doua categorii de manifestari. fac din ei unelte de executie în mâna unor delincventi psihopati. QI=52-67. neîndemânarii. prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce în momentul suprapunerii crizelor epileptice. extrapiramidal. mai ales a sentimentelor etice. urmate de o scoala speciala. Capacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta sociala.1. afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. mai putin în cel al functiilor afectiv-volitive si numai arareori exista o simptomatologie somatica. pareze de tip spastic. Cu toata stradania si cu ajutorul celor din jur. caracterului greoi în gândire si activitate. Retardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate.1. Insuficienta în domeniul reactiilor afective de tip superior. atentia instabila.

Majoritatea sunt încadrati în familii. pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social. forta musculara scazuta.2. cu tendinta la reactii explozive. Chiar si în clasele primare acesti copii s-au evidentiat prin tulburari dislexice. de cele mai multe ori repartizându-se în camine-spital. posibilitatile de abstractizare sunt modeste. Pubertatea nu se instaleaza. Pot fi încadrati într-o activitate productiva de obiecte de uz casnic. la comiterea unor delicte. În perioada de adult vârsta minima corespunde copilului de 3 ani sub raportul dezvoltarii limbajului. vârsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport. Intelectul de limita a fost de curând individualizat. instabili. rautaciosi. cuprinzând cazurile cu QI între 20 si 51 sau partial educabile. Sunt neinstructibili scolar. afectuosi). sau dimpotriva. comparabil cu cel al anteprescolarului. dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de satisfacut. cu existenta predominant vegetativa. sunt incapabili sa se autoconduca. prostitutie. în general. disgrafice.3. Operatiile de gândire se desfasoara cu dificultate. 5. iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare.1. cu ura înversunata pe cei din jur). 5. nu plâng. Slaba capacitate de inhibitie. Încadrarea lor se poate face în camine-scoala si vizeaza însusirea unor deprinderi elementare si a unor operatii simple de munca. autoalimentare).1. vagabondaj. cu tendinte auto si heteroagresive. se pot înscrie fie pe linie eretica (egoisti. Nu se pot autoservi. Copiii cu intelect de limita se comporta satisfacator pâna în clasa a patra. sunt indiferenti la stimulari exterioare. nu râd. sunt neîndemânatici.1. Întârzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu QI mai mic de 20. Miscarile sunt stereotipe. disforici. discalculice. manânca necontrolat. necesitând ajutor sustinut din partea familiei. Nu recunosc rudele. Viata lor psihica se limiteaza la reflexe neconditionate. Întârzierea mintala moderata si severa reprezinta aproximativ 20% din totalul retardelor. au dificultati de mers. lipsite de sens. a exigentelor si a gradului de abstractizare impus de cunoastere. 5. iar insertia sociala este practic imposibila. sau torpida (docili. ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii cerintelor scolare si sociale. Încadrarea în familie nu este posibila. tendintele impulsive agresive duc. nu au perseverenta în munca. superficiali în achitarea obligatiilor scolare.rezistenta a individului la conditiile profesionale. dar din clasa a cincea încep sa întâmpine dificultati. stângaci. fie de pervertire. Coeficientul intelectual este cuprins între 68-85 (dupa unii autori 90). cersetorie. automate. Dupa îndelungate exercitii pot însusi deprinderile de autoservire (spalat. îmbracat. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli. paralel cu comportamentul. Afectiv. Sunt greoi. fiind capabili sa-si întretina igiena personala. labili afectiv. 106 . se plânge de nedreptate. sunt capabili eventual de afecte patologice. Somatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea rezistentei organismului si la o viata scurta. stupida. Expresia fetei este îndobitocita. fapt care nu permite instructia. se autoservesc la nivel elementar. Pubertatea se instaleaza tardiv.4. odata cu cresterea complexitatii materiei supusa învatarii. Îsi schimba mereu locul de munca. limbajul presupune numai emiterea unor sunete nearticulate. sunt lenti. în caz de nesupraveghere. limbajul scris nu este posibil. Limbajul lor verbal este sarac si defectuos.

impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate. Afectiuni somatice diverse: tusea convulsiva. De aceea. Ca adulti. Diagnosticul. înca din primii ani de viata. bronho-pneumonie. vârsta mintala. 6. Insuficienta psihica secundara (dementa). a interesului scolar. Datele de anamneza care releva prezenta întârzierii în dezvoltarea psiho-motorie si a limbajului. diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru încadrarea lor corecta. distrofie.Insuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate. dar si de noile cerinte adaptative. când si posibilitatile terapeutice sunt depasite. tomografie computerizata. la scaderea nivelului aspirational. Retardul. Diagnostic pozitiv si diferential Pentru stabilirea cât mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de vârsta. nivel de dezvoltare al limbajului. Dupa 16 ani. 107 . afectiuni gastro-intestinale prelungite. depistarii microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului (Rutter. La examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psihomotorie.2. tabloul clinic este diferit si impune exigente diagnostice particulare. într-un ritm evident inferior normalului. etc. examinari genetice. Din perspectiva cronologica. achizitii si cunostinte. cu posibilitati de recuperare odata cu însanatosirea somatica.. la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale. inferioritate. disproportia între vârsta mintala si cea cronologica este mai mare. incapacitatea de a se adapta social. rahitism grav. scolar si profesional corespunzator vârstei. 1994). pot determina oprirea sau regresul psihomotor tranzitor. Cronologie. parazitologice. a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. 1996). diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur si considerat ca o eroare înainte de 6-7 ani. de satisfacere a obligatiilor militare. electroencefalograma. diagnosticul mai sigur si invers. de încadrarea în câmpul muncii. Diagnosticul diferential se impune. în primul rând. ridica probleme deosebite de încadrare în cazul vârstei mici si a handicapului modest. pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice. iar asistenta devine prevalent instructiv-educativa. Pe lânga o anamneza foarte amanuntita si un examen clinic complex. În aceasta etapa de vârsta asistenta este prevalent medicala. dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s-a considerat încheiat. usor de stabilit la copilul mai mare. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei. constituie argumente importante pentru diagnostic (Dyrborg. 6. biologice. Cerintele scolare impuse copiilor dupa 7 ani fac posibil diagnosticul cu usurinta. de stabilire a relatiilor cu sexul opus. acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala. între diferitele forme ale retardului psihic. imunologice. Între 6 si 7 ani. în contextul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii. etc. usureaza mai mult diagnosticul. se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala. aprecierea psihomotricitatii). Cu cât vârsta cronologica este mai mare. evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (QI. iar asistenta devine prevalent sociala. noile cerinte de încadrare sociala.

senzoriale. de angajament cu care familia consimte sa se implice în actul terapeutic. încarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva. atitudinea rejectiva. Integrarea deficientului mintal într-un 108 . ea depinzând de o multitudine de factori: cantitatea si calitatea resurselor intelectuale. mergând spre ameliorarea tabloului clinic. senzoriale. dar cu nivel intelectual normal. jocul bizar. întrucât motivatia în procesul muncii este mult mai puternica si adecvata. motorii. cu tulburari mnestice secundare. privatiuni de joc. de tulburari afective asociate si de posibilitatile concrete de încadrare. Prezenta unor deficiente senzoriale. severitatea handicapului mental. de asemenea cei cu tulburari emotionale. Disritmiile dezvoltarii pot fi: constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere. etc. S-a observat ca randamentul în munca a deficientului mintal este mai bun decât prognosticul scolar. Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei. Valorificarea optima a posibilitatilor de dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine. atitudinea hiperprotectiva. aparitia simptomatologiei dupa un interval de dezvoltare normala. mediul subcultural. 7. ea are posibilitati de recuperabilitate. Evolutie si prognostic Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta. permit orientarea spre diagnosticul de psihoza. ci depinde mai curând de instabilitate. spitalizati îndelung).Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie. absenta (la investigatiile paraclinice) a unor semne evocatoare de leziuni cerebrale organice. ambliopie.) care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa în parte deficienta mintala a individului. metodele terapeutice utilizate. lasând impresia unui retard aparent. tulburarile neurologice asociate. de limbaj si emotional-volitive. dupa traume psiho-afective. existenta unor afectiuni între care epilepsia este cel mai frecvent întâlnita. tulburari de spatialitate. Forma clinico-etiologica. Evaluarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala. pot apare si în diferite forme de hospitalism. nu pot valida posibilitatile potentiale. în discordanta cu performantele lui. atitudini. medii subculturale. pot întuneca prognosticul. ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii. simptomatologia somatica polimorfa. precum si factorii neintelectuali de personalitate (motivatii. Capacitatea de a se dezvolta si de a-si însusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. abandonul. Faciesul inteligent al copilului. fizice. motorii sau afectiv-comportamentale. a maladiilor somatice cronice. disgrafie. precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile emotionale. Reusita profesionala nu implica gândirea verbal-logica. înseamna ca. dislexie. dislalie. în anumite conditii si cu anumite limite. discalculie. reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama în aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu întârziere mintala. Adaptarea profesionala nu este în functie strict de coeficientul de inteligenta. Se face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie (copii abandonati. Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea încadrarii în familie si în societate. Psihozele infantile (autismul Kanner si mai ales autismul atipic) ridica probleme diagnostice.

. dar si în scoli speciale pentru deficienti si în spitale. etc.3. gimnastica medicala sistematizata. masaj galvanic. Terapia manifestarilor convulsivante epileptice. kinetoterapeut. Principii terapeutice Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru. însusirea unei meserii pe care sa o poata profesa într-un grup social organizat). 8. Ei vor fi deprinsi (fara a neglija pe ceilalti copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu schema terapeutica.1.liminarului (scoala normala). galactozemia. formarea unor deprinderi de munca. roborare.1. Pedagogia este eficienta nu numai în scoli de masa. psiholog. Parintii trebuie ajutati si învatati sa accepte realitatea. procesul de socializare.4. ca mai ales la copilul mic. însusirea deprinderilor de autoservire si munca.1. cure balneare în sanatorii specializate (Oradea. 8. Tratamentul specific este posibil doar în unele situatii particulare cum ar fi: hipotiroidismul congenital.1. mediind astfel. În diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama în special de gradul handicapului si structura resurselor existente. Techirghiol).). fetopatia toxoplasmotica sau în unele boli genetice de metabolism (fenilcetonuria. fizioterapie.întârziatului mintal usor (scoala speciala ajutatoare). Educatia fizica. de eventualitatea existentei unor deficiente asociate. 8. 8. educatordefectolog. Prognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale (posibilitati de autoservire. adaptate deficientelor motorii. ionizari. Ea vizeaza. 8. calcul. Familia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie. Educatia intelectuala: citit. pediatru. Educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie. Corectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate. motorii sau emotionale.5. stiut fiind. include programul de scolarizare al: .3. Tratamentul medicamentos vizeaza: 8. . Psihostimulare.3. în special senzoriale. diferentiate si individualizate. scris. Tratamentul bolilor somatice asociate. aplicate precoce cu perseverenta.2. asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime. de atitudinea de întelegere.2.1. 8. endocrinolog. de ajutor si cooperare pe care o au ceilalti fata de el. 8. neurolog.1. 109 . 8. interventii chirurgicale (tenotomii). ei au avantajul unor raporturi mai naturale si a unei comunicari mai complexe cu acesta. Metode de instructie.3.3.3.1. logoped. cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare. 8. familia. în conditiile implicarii nemijlocite a familiei. cresterea posibilitatilor de memorare. cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare. Obiectul terapeutic principal consta în stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile.colectiv de munca depinde si de particularitatile colectivului.1. Deficientele motorii necesita. Tratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice. 8. Încadrarea familiala. pe lânga terapia antispastica. sa continue actul terapeutic în conditiile situatiilor cotidiene. ameliorarea metabolismului cerebral. maistri. în functie de parametrii deficientei: 8.2.

La aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini patologice. insalubre si mediului familial instabil. Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 40 de maladii metabolice ereditare. Ele supravegheaza acordarea ajutorului material cuvenit prin lege. Atitudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale. orientare profesionala. Ele se constituie ca o actiune cu caracter general. în special enzimopatiile si hemoglobinopatiile. testarea serica materna.5. Fenilalaninemia se determina prin testul Guthrie dupa ziua a 3-a de viata. social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial. deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei. amniografia. dispensarizarea gravidei. fetoscopia. În alta boala metabolica. hidrocefalii. locuintei necorespunzatoare. În cadrul acestor masuri se înscriu: grija pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic. Ultrasonografia poate determina dupa saptamâna a 14-a de viata intrauterina diametrul biparietal evidentiind microcefalii. Diagnosticul antenatal are o importanta mare în depistarea unor afectiuni. tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului. Exista comisii de diagnostic si triaj care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel judetean. 8. galactozemia. etc. amniocenteza. 110 . Aplicarea sistematica a unor programe de educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavantajate cultural si altor copii cu risc crescut de interesare neuropsihica. Metodele des folosite sunt: ultrasonografia. în Suedia. S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa în clasele sociale inferioare. Profilaxie Caracterul de deficienta ireversibila a întârzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. testarea biochimica si testarea moleculara. inclusiv în Cluj. institutionalizare.4. anencefalii. cu incompatibilitate Rh sau de grup. odata cu cresterea aportului de proteine alimentare. Pentru depistarea hipotiroidismului.8. 8. orientarea spre o forma de învatamânt corespunzatoare. nou-nascutului si a copilului. organizata si dirijata de catre societate si urmaresc depistarea si îndepartarea tuturor factorilor de risc. încadrare în munca. preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale. indicate în terapia deficientului mintal. Screening în masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face în mai multe regiuni ale tarii. în functie de gradul handicapului. subculturalitatii.3. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. consultul si sfatul genetic). Educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala în vederea integrarii socio-profesionale. dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal. Se fac testari neonatale în maternitati pentru depistarea unor boli.4. screening-ul se face numai în regiunile cu risc crescut si s-ar impune extinderea lui în populatia generala.3. Educatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei. a dus la reducerea semnificativa a prevalentei întârzierii mintale usoare sub 1% fata de media internationala de 3-5%. se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda Beutler-Baludo (se efectueaza din sângele din cordonul ombilical). vaccinarile. 9.

Infectiile (meningoencefalite). coerenta si continuitate. câte o portiune de cer senin. igiena personala. în functie de vârsta la care se instaleaza degradarea. traumatismele cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica). alimentarea. Cazurile severe de epilepsie duc. inclusiv excretia. medicamente). În sifilis (paralizia juvenila progresiva) sindromul demential este primul semn. calculul. scaderea capacitatii de concentrare. insuficienta endocrina. în mare parte. pot duce la aparitia sindromului demential. întelegerea. Etiologia este. îmbracatul. 111 . de nivelul atins în dezvoltarea functiilor psihice. asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal. în cel secundar exista posibilitatea agravarii. În encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva. bolnavul uimind. în care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare. în functie de agentul etiologic. care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara în discordanta cu posibilitatile prezente (oscilante între retardul usor si cel profund). encefalita subacuta Van Bogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic. Ea se datoreaza unei boli a creierului. la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. encefalita demielinizanta difuza Schilder-Foix. cu o insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale. terenul pe care se dezvolta. labilitate afectiva. Tabloul clinic se compara cu aspectul unui cer înnorat pe care apare. Spre deosebire de retardul psihic primar. de etiologie. gândirea. Tablou clinic Simptomatologia este polimorfa. de obicei de natura cronica sau progresiva. din loc în loc. Dementa produce un declin apreciabil în functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale cum ar fi spalatul. alergiile. Prin pierderea calitatilor anterioare. vârsta. Tulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate. dar momentul actiunii insultului este diferit. înrautatirii tabloului clinic. Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala. intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci. Tumorile cerebrale. În traumatismele cranio-cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale. oxid de carbon. alcool. Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. capacitatea de a învata. personalitatea devine lipsita de unitate. anturajul prin raspunsuri la stimuli. excitabilitate. incluzând memoria. dismnezie (mai bine conturat în procesele expansive cu evolutie lenta si în leucoencefalita limfocitara). suferintele circulatorii cerebrale. uneori. progresiunii procesului de degradare a personalitatii. orientarea. în timp. limbajul si judecata.O alta forma a profilaxiei este sfatul genetic. în cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit. INSUFICIENŢA PSIHICA SECUNDARA Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa încheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. irascibilitate.

lentoare. însotita de simptome extrapiramidale (tremur. radiografii craniene în diferite incidente. încetinirea vitezei de asociere. numai la propriile necesitati fiziologice. Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva. rigiditate. în functie de caz si de rezultatul examenului clinic.1. de a prevedea consecintele unei actiuni simple.0. de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi. tomografie computerizata. incapacitatea de a dispune de cunostintele acumulate pâna atunci. copil infectat cu virus HIV. Tulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze. cu evolutie acuta. hemoragie. posibila ataxie. Dupa 4-5 astfel de episoade. F. editia a zecea (ICD-10). colesterol.. fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central. care ar putea include si problematica vârstei de dezvoltare sunt: F. scaderea atentiei. determinari sanguine (probe inflamatorii. Ca simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic.09. retragerea sociala. Dementa în boala cu virusul imunodeficientei umane dobândite (HIV) se caracterizeaza prin tulburari mnestice. investigatiile 112 . îngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior. cerebeloase.Sindromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernamântului si a criticii. cu debut de obicei la vârsta mijlocie si înaintata. electroencefalograma. dificultati în rezolvarea problemelor si la citit. VDRL.00-F. pierderea vederii. insuficienta psihica secundara se codifica în capitolele F. de a memora sau de a evoca cele memorate. hiperreflexie. nervi cranieni).02. lipide. aparitia ei nu este exclusa la vârste mici. reducerea spontaneitatii. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil. distonie neurovegetativa). anticorpi). conducând în 1-2 ani la deces. rezonanta magnetica nucleara. miscari coreo-atetozice).1. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida. a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv. fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. Încadrarea nozologica actuala. Avem în evidenta un astfel de caz. Dementa vasculara are debut acut. sau crize epileptice. dozari hormonale. "Tulburarile mintale organice inclusiv simptomatice". sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa. Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomandându-se diferentiat. împreuna cu entitatile corespunzatoare vârstei adultului. examen complex al lichidului cefalorahidian. imposibilitatea de a sesiza esenta unui fenomen. pierderea interesului pentru scopuri mai înalte.02. embolii. pierderea initiativei. extrapiramidale. în masura sa ne orienteze pornind de la suspiciunea etiologica initiala. datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta). incapacitatea de a sesiza situatiile noi. agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore. fara a se specifica. boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus. incontinenta afectiva.4. evolutie subacuta. apraxie. nistagmus. în conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si Problemelor de Sanatate. etc. devastatoare. Pot fi semne majore (piramidale. analize toxicologice. examen oftalmologic. strabism. Conform clasificarii acceptate de Organizatia Mondiala a Sanatatii. proteinograma. F. tratate simptomatic (între vârsta de 7 si 9 ani a baiatului). Tulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor. apatie. slaba capacitate de concentrare a atentiei. debilitate motorie. caracteristica electroencefalografica de tip trifazic.

8.07. tulburari senzitive (cecitate. În lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. cu disociatie albumino-citologica. Proteinele sunt crescute în lichidul cefalorahidian. include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon. hipertonie. Neurologic se instaleaza tremor. Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente înca din copilaria mica. tulburari de echilibru. apatie sau iritabilitate. chiar daca supravietuirea va fi asigurata. dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. calcificarea ganglionilor bazali. hipotiroidismul dobândit. Boala este letala. acalculie). hipotrofie staturo-ponderala. marcati de tulburari de limbaj si stereotipii. cum ar fi vorbirea. paloare. La iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie. varsaturi. 113 . afazie. în aceste cazuri degradarea este stationara. Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza. Boala debuteaza în jurul vârstei de 5-12 ani cu afazie. ciuperci (Amanita muscaria). hipertermie. degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson). epilepsie. apare în fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva. Se caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare. deficienta în starea psihica poate persista ca o stare reziduala. deficit de vitamina B 12. fara caracter familial. Simptomele difera de la un individ la altul. în functie de vârsta si de agentul infectios. obnubilare initiala. Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase. egocentrici. disfunctii neurologice reziduale (paralizie. Regresul poate fi reversibil. Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. F. clasificate în alta parte. de creativitate. se instaleaza o stare generala alterata. uneori grava. apoi coma. hiperreflexie. Atinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. în procesele expansive cerebeloase si de ventricul IV pe lânga tulburarile starii de constienta. Dementa care însoteste tumorile cerebrale poate apare în contextul unui acompaniament clinic variabil. Somatic exista o micropoliadenopatie generalizata. În evolutie apare un sindrom piramidal bilateral.02. edem papilar. vâscozitate. deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire. cu oxid de carbon. hipercalcemie. copilul progresând din nou dupa interventia chirurgicala reusita. tripanosomiaza. F. microcefalie. sunt crescute si gammaglobulinele. iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. Când operatia afecteaza difuz creierul. controlul sfincterian. surditate. tulburari de somn si alimentare. bauturi alcoolice. tulburari cardiovasculare. Indiferent de natura toxicului. lipsiti de elasticitate. sau anumiti centri importanti. aderenta. Urmarit evolutiv. pretentiosi. convulsii.1. surditate) si de limbaj (dizartrie. In ICD se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV. cu accese de furie la frustrari minore. apare o denivelare psihica. cele mai putin fixate. Dementa în alte boli specificate. hemiplegie.de laborator depisteaza infestatia HIV. Cele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de învatare). afazie). apraxie. episod psihotic acut. Sunt greoi în gândire. Computer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii. caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare. Sunt copii egoisti.

114 . În intoxicatii evolutia poate fi relativ stationara. rarefactie a neuronilor corticali si glioza. Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar.07. În sânge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28. apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie. În cazurile usoare. cel putin teoretic. unul pentru sindromul psihopatologic. ablatie chirurgicala a proceselor tumorale. incluzii virale intranucleare în neuroni si în celulele gliale. ameteala. cu evolutie progresiva spre dementa. Apar mioclonii axiale. desi tinde sa apara la adult si vârstnic. apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee. Aceste simptome se însotesc de depresie sau anxietate. Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului. Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului. cu tulburari comportamentale pe primul plan. iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare în 2 ani de la debut. Ca îndreptar diagnostic pentru capitolul "Tulburari mentale organice. prevenirea traumatismelor.Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert are un determinism viral. esec scolar. Tabloul clinic este cel de encefalita. F. performante intelectuale reduse. dificultati de concentrare. iritabilitate. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 6-7 ani de la infectia primara rujeolica si apare. sau crize convulsive majore. Tratamentul este profilactic prin vaccinari corespunzatoare. Este necesara. localizata la nivelul sistemului nervos central. În lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute. reducerea tolerantei la stress. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente. intoxicatiilor. în majoritatea cazurilor. hemiplegie. Este încadrata în bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. oboseala. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic). Clinic se descriu modificari caracteriale. inclusiv simptomatice" se specifica faptul ca. iar anticorpii antirujeolici sunt prezenti inconstant. Este rar întâlnita astazi. generalizate. Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica. manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice. modificari ale personalitatii. În aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi. În cazul paraliziei juvenile progresive. cât la greutatea în achizitionarea de noi cunostinte si în utilizarea celor vechi. nu mai poate fi mobilizat din pat. dispraxie. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte. educatie sanitara. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar decât tulburarile psihocaracteriale. Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker). ci de o oprire în dezvoltarea psihica. iar decesul survine prin intercurente (rezistenta generala a organismului este scazuta). acest gen de patologie poate debuta la orice vârsta. în jurul vârstei de 8-14 ani. de regula. celalalt pentru tulburarea de fond.2. a encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv pâna ajunge globala. Evolutia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. bolnavul devine gatos. exista riscul agravarii dezadaptarii socio-familiale. utilizarea a doua coduri pentru diagnostic. insomnie. de cele mai multe ori nu este vorba de un regres. În faza terminala. Semnelor de deficit intelectual. alterari ale memoriei. emotivitate crescuta.

În ciuda conceptiei populare care nu poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic.Langeland. M. Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita. în functie de natura bolii. s-a estimat ca doar 10% din parintii abuzatori pot fi clasificati ca "bolnavi mintali" (Kempl. 1973). 1998). apatici.(W. În fine. Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate scazuta la nastere) si sufera de handicapuri fizice sau mintale. de rigiditate. o slaba stima de sine. tratamentul este simptomatic. care fiind orientata asupra copilului. încapatânati. anxiosi. plângareti. în Dictionarul explicativ al limbii române. abuzul este încalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului. adultul abuzator a fost el însusi un copil abuzat. cu protectie sociala. ABUZUL ASUPRA COPILULUI Definirea abuzului asupra copilului Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere: . Aspecte etiopatogenetice Factori etiopatogenetici psihologici Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si experiente personale care caracterizeaza parintele cu risc asa-numit "patologic". 1998). fapta ilegala. Abuzul fatal apare la un copil din zece mii. care conduc adultul la o lipsa de inhibitie în exprimarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive. . Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori: un nivel scazut de empatie.în sens general. dupa care urmeaza o stopare considerabila.Harrington. . aceste abuzuri fiind comune în primul an de viata. posesivitate. psihic sau sexual un copil. C. apoi se stabilizeaza la aproximativ trei copii din o mie. compulsivitate. îi afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive.din punct de vedere medical. cu vârsta între 0-18 ani. nu surâd si deci este mai dificil de trait cu ei decât cu copiii "normali" (D. Aceasta cifra este dubla în primul an de viata. pusi pe încurcaturi.din punct de vedere juridic. atunci când nu exista posibilitati de autoservire se va face repartizarea în institutii sanatoriale de cura cronica. diferite slabiciuni de caracter la care se poate adauga consumul de alcool sau droguri. iar violenta produce un handicap mintal. abuzul este definit ca: încalcare a legalitatii. abuzul este o actiune sau inactiune. negativisti.Dupa instalarea semnelor de deficit psihic.Hartgers. dependenta. Se impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale. 115 .Black. Copiii abuzati sunt la rândul lor frecvent pisalogi. Date epidemiologice Goodman în "Psihiatrie infantila" afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din Registrul de Protectie al Copilului. Aproape 50 % din adultii abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul.

ajutor material). Vârsta. Violenta împotriva copiilor se rescrie într-un model de viata familiala marcata de relatii tensionate. ca si a celei de ajutor social. insecuritate economica. Principalii factori la care se fac referiri în general în literatura. asociate cu abuzurile si neglijenta. frecventa contactului cu membrii acestor doua retele. Se masoara astfel întinderea retelei sociale. Parintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala (asistenta fizica. La nivel de viata intrafamiliala. 116 . Mai multe studii au observat ca parintii provenind din medii socioeconomice defavorizate sunt suprareprezentati în populatia parintilor abuzatori. s-au pus în evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala. Factori etiopatogenetici sociali Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social în care evolueaza. Se poate ridica întrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a abuzului. în particular a mamelor tinere. substimulare. in conditii concrete de viata: locuinta inadecvata.Copiii handicapati sau bolnavi sunt mai expusi din cauza nevoilor de ajutor si de sustinere adresate parintilor. întarire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la presiunea mediului. sunt trairea de catre parinte a experientelor de abuz si/sau de neglijenta în copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care confera tatalui un rol disciplinar. instabilitatea relatiilor conjugale. pe care o regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze în acest mod atunci când sunt expusi unor conditii de viata stresante. de asemenea. Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice si socio-economice ale societatii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a neglijentei. Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de familii maltratate. si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o întretin la acestia din urma. iar copiilor un rol de supunere în fata autoritatii parentale. gradul de insularitate. somaj. care devin tot atâtia factori de risc ai abuzurilor si neglijentei. Factori etiopatogenetici ecologici . Principala variabila sociala pusa în relatie cu abuzurile si neglijenta este totusi clasa sociala. somajul prelungit poate conduce parintele la pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica. dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. cognitiva (consiliere. care alimenteaza stresul parintilor abuzatori. agresive. Statisticile asupra parintilor abuzivi arata o suprareprezentare a parintilor tineri. Pierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la exprimarea violenta a frustrarilor sale în acel moment. Violenta împotriva copiilor este una din formele de exprimare si de rezolutie a stresului. ce îl predispun la pierderea controlului asupra comportamentului în fata cerintelor si problemelor copilului. Substimularea si în particular somajul sunt. sexul si în mod particular clasa de apartenenta sociala sunt variabilele considerate. gradul de participare la organizatii sociale si religioase. creând un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei. munca istovitoare. Reteaua de ajutor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr-un nivel scazut si prin saracia ajutorului disponibil.

abordarea ecologica va relativiza aceasta ipoteza. extrafamilial. Atât la nivelul politicii internationale. Abordarea ecologica clasifica cartierele dupa nivelul lor de risc în functie de capacitatea lor de a ajuta si a sustine familiile. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive: . Cinematograful. prin aceasta întelegând vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor. televiziunea. Abuzul emotional: ostilitatea. economice si culturale ale acestei "culturi a violentei". intrafamilial. Cartierul este pus în relatie cu caracteristicile socio-demografice ale parintilor abuzivi. 117 .motivul prin care ranirea este explicata este vag. un loc de ancorare sociala care fondeaza. absenta infrastructurilor de recreere. S. în grade diferite. a afectivitatii. cazurile de abandon. alimentata de structurile socio-economice fundamental inegale ale societatii. nonpenetrativ. un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element cheie al sistemului de ajutor social. Centrândusi eforturile pe demonstrarea importantei ajutorului social în cercetarea etiologiei abuzurilor si neglijentei si în practica profesionala preventiva. etc. spitale). la fete si la baieti (R. . arsuri si opariri. cât si al faptelor diverse locale. gradul de reciprocitate în sustinere. Izolarea sociala a parintilor. cazurile sunt în general raportate de catre sursele institutionale (scoli. Al doilea mediu în care evolueaza si se integreaza familia este cartierul. Tabloul clinic specific fiecarui tip de abuz Abuzul fizic Copilul este de obicei prezentat în camera de garda cu diferite forme de vatamare. de catre cetateni. a stimularii. lipsind argumentele. în timp ce în cartierele cu risc ridicat. În cartierele cu risc scazut semnalarea cazurilor de abuz e facuta. contuzii. . a facilitatilor de transport constituie tot atâtea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut.întârzierea sau imposibilitatea de a cauta ajutor medical. ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente.Goodman. conditiile de locuit. Aceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este. Abuzul sexual: penetrativ. a parcurilor.precum si componente calitative ca satisfactia fata de ajutorul primit. ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice. cerinte improprii. demonstrând ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de neglijenta variaza în mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. retard psiho-somatic si în consecinta ramânerea la o statura scunda (nanism). în timp ce circumstantele tin de convingeri particulare. în general. La un nivel mai global trebuie analizata influenta "culturii violentei" în care se scalda parintii. 2.Scoott. Daca abordarea sociologica demonstrase o corelatie între saracie si violenta asupra copiilor. Clasificarea abuzului Tipurile de maltratare includ: 1. a gradinitelor. de altfel. lipsa atentiei.loviri la cap. Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si medical. 4.motivul variaza în functie de relatari semnificative. fracturi. 1997). 3. Abuzul fizic: vatamare intentionala . mas-media prezinta violenta ca un mod privilegiat de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. a unei supravegheri.

.Slovis. distensie abdominala.un copil cu contuzii adânci si fracturi.Mogbo.multe din abuzuri sunt sadice si înfricosatoare. Acestea sunt arsuri de gradul II fara formarea veziculelor si apar pe o singura parte a corpului. Manifestarile sunt numeroase si pot juca un rol important în recunoasterea acestui sindrom. Prin bagarea fortata în apa a copilului. Oparirea unui picior sau a unei mâini ca pedeapsa devine suspecta când arsura se extinde deasupra încheieturii mâinii sau a gleznei. Injuriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor. Robinson. în timp ce în cada ar fi posibil. 1998). de obicei veziculele sunt prezente. O astfel de trasatura de personalitate nu exista. hemoragii interne sau externe ale ochiului. punând fesele si perineul în apa oparita. cataracte sau dislocari ale cristalinului. Arsurile produse de obiecte fierbinti sunt usor de diagnosticat. . Oparirile cu apa fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri. prezinta convulsii si hipertensiune intracraniana. . Forma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut lânga soba sau pe o plita electrica înfierbântata. 1998). va aparea un tip de arsura circular pe fese. Posibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata în considerare. T.comportamentul parintilor este suspicios. Arsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. Abuzarea copilului este o cauza majora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor orbitale. Copilul cu repetate injurii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho-sociale. sau sechele serioase. Aproximativ 10% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. Necrolizele toxice ale epidermei pot fi confundate cu oparirile. se relateaza ca s-a rostogolit din pat pe podea. dupa pedepsele corporale (bataie).reactia emotionala a parintilor în timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de îngrijorare si anxietate care ar trebui. surditate. ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis.copiii predispusi spre accidente . Deoarece peretele abdominal este elastic. . Acest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe mâini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. lucru care este incompatibil cu rasucirea. absenteism sau soc. mâinile si picioarele sunt libere. dar în aproape jumatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (K.cauza nu este compatibila cu rana . oparirea se va extinde de pe fese pâna spre mijloc. sau pentru a-i învata sa reziste fara sa mearga la toaleta. Un alt tip de arsura este aceea când un parinte îsi apasa coapsele pe abdomenul copilului. Aproximativ 95% din leziunile intracraniene care au loc în primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. Astfel. . Acestia pot prezenta varsaturi repetate. ostil si mânios împotriva copilului si sunt nerabdatori sa paraseasca spitalul înainte ca investigatiile medicale sa fie complete.acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui trasaturi de personalitate îl predispun la accidente. Cel mai adesea 118 . iar pe tegument nu ramân urme. 1997). Hematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap. forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne. Hematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare. Copiii mici afectati adesea intra în coma. fiind reprezentata de echimoze sau plagi anfractuoase ale pleoapelor. la un copil cu probleme motorii. adesea cauzând moartea.copilul ar putea da indicii importante (R.Goodman. detasari de retina sau fracturi ale orbitei (Sandramouli. de atentie si temperament si de asemenea la posibilitatea unui copil abuzat.

leziunile sunt cele de ficat sau de splina. Mult mai rare sunt leziunile sau vatamarile intestinului subtire. Hematoamele intramurale în zona duodenului si jejunului proximal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa si pseudochiste ale pancreasului (Nelson). Neglijenta Aceasta se refera la absenta unei îngrijiri corespunzatoare, mai exact a faptelor (actiunilor) anormale. Efectele neglijentei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. Pot fi implicate mai multe etape ale îngrijirii: 1. Lipsa îngrijirii fizice: aceasta include subnutritia si câteodata retardul psihosomatic, infectiile repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea. 2. Lipsa unei îngrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinari, întârzierea în acordarea ajutorului medical necesar în caz de îmbolnaviri sau accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie. 3. Lipsa regulilor impuse în casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente la toate vârstele, incluzând atât cele casnice, cât si cele de pe strada. Frecvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. Cei mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind expusi la o varietate de riscuri (se pot juca pe liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii). 4. Lipsa stabilitatii emotionale: aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relatii reciproce normale. Capacitatile si sentimentele lor sociale si emotionale în ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt inadaptati, putând duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburari emotionale, cum ar fi anxietatea si frica, nu sunt neobisnuite. Modul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si reîntâlnirea cu parintii, care adesea este anormala. Un alt fel de neglijenta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune si contact fizic, acest lucru expunându-i la riscurile unui abuz. Copiii de vârsta scolara nu pot pastra o relatie de prietenie. Adultii educa copiii adesea neglijent si în medii necorespunzatoare, expunându-i la relatii neadecvate. Acest lucru este reflectat în modurile anormale în care ei îsi descriu relatiile cu parintii si alti apropiati. 5.Lipsa unei stimulari cognitive si a unei încurajari, a jocurilor constructive. Aceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, QI inferior si realizari putine, diminuarea competentei si initiativei (Goodman, 1997). Abuzul emotional Cu toate ca abuzul emotional este principala cauza de îngrijorare înregistrata de Asociatiile oficiale de protectie a copilului, nu este întotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi în cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta în cadrul familiei. Mai mult, abuzul emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. Cercetarile din ultimele doua decenii au evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar în timp. În cadrul abuzului emotional putem include: 1. Ostilitatea si critica extrema. Parintii s-ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. Studiile efectuate confirma ca, copiii expusi unui climat emotional aspru sunt la rândul lor cruzi cu ceilalti.

119

2. Respingerea afectivitatii. Aceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea relatiilor, uneori ducând la neîncredere sau la nevoia disperata de intimitate. 3. Lipsa de atentie. Copilul este ignorat în special când este tacut, sau se comporta corespunzator; când cauta pe cineva sa se joace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. Aceasta îl va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si agresiv. 4. Inconsecventa. Comportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si o pedeapsa grea; un parinte care este blând si multumit dimineata, este rece si respingator dupa-amiaza. Acest lucru va crea confuzie si neputinta de a întelege modul corect de comportament, sau de a avea încredere în parinte. 5. Amenintarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament (scapari în comportament), copilul este amenintat cu expulzarea de la domiciliu, putând avea valiza pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. Frica constanta de a fi abandonat împiedica dezvoltarea unei baze sigure în evolutia unei relatii si adesea duce la apropieri (atasamente) anxioase. 6. Stresul si nevoile necorespunzatoare. Un copil îsi poate vedea mama deprimata si batuta de nenumarate ori de partenerul sau. Copilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai. De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesaje, sa faca pace sau sa dea confort si protectie. Abuzul sexual Definitia sa legala include: molestarea copilului, incestul si violul. Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei în camera de urgenta într-un stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic într-un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau ajunge sa povesteasca medicului cele întâmplate mult mai târziu, accidental, sau datorita prezentei în spital pentru alte afectiuni. Tabloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect. Pot apare sângerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul. Trebuie urmarite contuziile, în special în zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: în jurul gurii (adesea pentru a împiedeca copilul sa plânga), gât, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si în consecinta reexaminarea în urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta. O evaluare a maturitatii sexuale (Tanner) si istoricul menstruatiei pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie facuta în zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti. Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti. În cazul unei adolescente însarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul. Investigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate în discutii. Relatarea detaliata a unei experiente sexuale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta în astfel de cazuri. Urmele fizice de obicei sunt absente din cauza timpului

120

îndelungat care trece pâna când victimele se simt în siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor. Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. Ilustratiile sau papusile pot fi folosite pentru a identifica partile corpului. Vocabularul copilului este însusit de la parinte. Daca un asistent social discuta primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba grija sa nu mai repete întrebarile (Nelson). Retard psiho-somatic Deoarece retardul psiho-somatic se afla la granita dintre abuzul fizic, neglijenta si abuzul emotional, fiind plasat de unii autori în cadrul primei categorii, iar de catre altii în cea de a doua. variabile în tratarea acestei tulburari. Investigatii. Evaluare În functie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca pentru a pune un diagnostic corect si complet. În cazul abuzului fizic examinarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii relateaza o ranire usoara, negând posibilitatea unei vatamari grave. Când abuzul fizic este suspectat la un copil sub 2 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungi; radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar în 6-7 zile, chiar si fara interventia ortopedului, dar existenta lor în antecedente poate fi demonstrata. La copiii peste 5 ani radiografiile trebuie facute numai daca osul este dureros sau daca s-a constatat un grad limitat al miscarii, în urma examenului clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptamâni pentru a detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. Trauma osului apare aproximativ în procent de 10-20% în abuzul fizic la copii. Cele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la examinare se descopera o fractura mica în care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa 10-14 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 4-6 saptamâni de la accident calcifierea va fi solida si se va remodela. Fracturile sunt mai degraba spirale decât transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent când copilul începe sa mearga. Fracturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. Fracturile costale la copii în urma resuscitarilor cardio-pulmonare se întâlnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz. Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicatia vatamarii este insuficienta. Rareori un copil peste 3 ani este capabil sa dea o explicatie plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. Categoric echimozele, arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. Examinarea radiologica a fracturilor în diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic. Rarele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar în aceste afectiuni oasele se modifica simetric. Copiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale - mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (R.Rupp, 1998). În cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa:

121

copilului îi va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor.teste de sarcina când evaluarea maturitatii sexuale o indica. Se va evalua starea mentala a copilului.examinarea unui preparat de secretie vaginala în solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei. uretra si rect poate fi de ajutor. se vor cauta vatamari sau alte forme de abuz sau neglijenta. este bine sa aiba loc o comunicare (conferinta) pe tema protectiei copilului si sa fie invitati specialisti. Fisele scolare sunt. O evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita faptului ca exista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor în care a avut loc abuzul. sau printr-o ancheta daca ele sunt întemeiate. se cere revizuirea conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie. Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura. de asemenea. santajul emotional. cervix la cele postpubere. si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai în vârsta cu experienta în acest domeniu. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico-legala care trebuie facuta în concordanta cu legile în vigoare si detaliile fiecarui caz. cum ar fi tatal vitreg sau persoana la care familia respectiva sta în chirie. asistentii sociali pot participa la ancheta. . Serviciile sociale trebuie întrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este înregistrat în Asociata de protectie a copilului (în strainatate. dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau vârsta foarte mica. deoarece în cazul în care unul dintre membrii familiei a comis abuzul. Principala masura este de a ajuta copilul suspectat de a fi abuzat. secretie vaginala. Un coleg mai în vârsta trebuie informat cât mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. Recomandarile facute sunt de a-si înregistra copilul în astfel de asociatii. De exemplu. Daca copilul nu este deranjat. În zilele noastre parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte. Fisele medicale furnizeaza informatii despre vatamari anterioare ale copilului si ale altor membri din familie. vagin la fetele prepubere. Este important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude.teste screening pentru sifilis. acolo unde este posibil. . Daca abuzul este confirmat. . precum si o ancheta despre posibilele practici abuzive existente în relatiile cu parintii si în viata de familie. canal anal sau rect în concordanta cu istoricul sau constatarile fizice). Alte tipuri de mostre folosite în expertiza medico-legala sunt unghiile. Abuzul fizic este depistat de pediatri împreuna cu serviciile sociale. sau frica - 122 . Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta mai cu atentie (cu grija) daca suspiciunile nu sunt întemeiate. Investigarea trebuie facuta cu copilul singur. Evaluare. se vor depista agresiunile fizice.culturi pentru gonococ si Clamydia trachomatis din zone specifice (uretra. Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma. înca nu si la noi în tara). Evaluarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi. atunci trebuie implicat un specialist psihiatru. sperma. parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii. Exista masuri care trebuie luate. în timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului. Aceste mostre pot fi de îmbracaminte si pot prezenta urme de sânge. cât si despre starea mentala si fizica a parintilor. Daca procedurile judecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata. Copilul trebuie examinat singur. importante. iar testele psihometrice vor indica daca s-au redus performantele scolare ale acestuia.

daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins într-un mod care sa nu-i placa. Analizând sentimentele lor pentru ei însisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul ridicat de subapreciere.Kaufman. ginecologi sau specialisti din politie instruiti în aceasta directie. 1998. astfel aparând rutina si activitatile stereotipe. Acesti factori sunt strâns legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor. Ranile si echimozele sugereaza un abuz. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa. Examenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri. Întrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este în stare sa le spuna. De obicei sunt înregistrate video. Scoott.starea emotionala nervoasa împreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari (J. Dezvoltarea personalitatii: copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei. . astfel încât este greu sa se studieze un singur tip. Investigatiile complete includ etape specializate si se fac împreuna cu politia. în cazul unui copil cu temperament iritabil. Revenirea fizica poate fi rapida. cum ar fi în Anglia si în alte tari unde înregistrarile sunt admise ca probe în instanta. . 123 .Waller. Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratati prezinta reactii anormale în momentul despartirii sau reîntâlnirii cu parintii. de exemplu. etc. dorinta dintre apropiere si evitare. ducând cel mai frecvent la retard psihosomatic. Pot fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a întâmplat. 1997). Se pot observa patru caracteristici generale: . Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de-a lungul copilariei pâna la viata de adult. Trebuie luate în considerare testele care indica prezenta spermei.labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparare. dar ele vor confirma daca parintii sunt îngrijorati. dar aceasta nu este o regula (Goodman. Astfel. se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine îl culca.Kent. Chiar daca aceste forme de abuz au fost studiate. un rol negativ îl pot avea si factorii genetici si psiho-sociali. chiar daca abuzul nu a avut loc. probabil pentru ca au învatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru. . Apare frica. dezorientarea. Efectele fizice: aceste efecte pot influenta cresterea copilului. Dorinta de joaca cu ceilalti copii dispare. Copiii pot fi suprairitati si supraexcitati si vor arata mai multa frica si ostilitate fata de adulti. Evolutie În general diversele tipuri de abuzuri coexista.copilului ca în momentul în care va vorbi îsi va pierde parintii. în special despre sentimentele lor negative. pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de functionalitate normala. 1998). Echilibrarea emotionala: cu cât un copil manifesta mai multe emotii negative în circumstante stressante. handicapurile dobândite sau constitutionale pot predispune copilul la un abuz. despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza.starea depresiva însotita de o fizionomie agresiva poate însemna retragerea în sine (autism). cine îi face baie. a bolilor venerice sau a sarcinii. A. G. cu atât va dura mai mult linistirea lui.tocirea (distrugerea) emotionala si lipsa responsabilitatilor sociale. Dezvoltarea sociala: atractia fata de joaca este mica atât cantitativ cât si calitativ. izolarea si alte comportamente anormale.

iar rezultatele negative care apar în timp sunt inevitabile. Apare depresia. S-ar putea sa se resimta neputinciosi în a-si stapâni raul facut propriului corp. al lipsurilor si al atentiei acordate copilului. Consecintele abuzului sexual: ca si la celelalte tipuri de abuzuri este greu sa se evalueze efectele negative ale abuzului asupra copilului si ce influenta a jucat mediul dezorganizat si dezordonat al familiei în realizarea lui. Comportamentele negative. Emotional. Dezvoltarea cognitiva: atât limbajul cât si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate decât la ceilalti copii. Unde exista mai multi factori de acest fel. sinuciderea si automutilarea. I. 124 . 1997. se asteapta la atitudini negative din partea celor din jur si au initiative slabe în realizarea si mentinerea unei relatii în societate. Din studiile efectuate reiese ca. capacitatea de concentrare si organizare a muncii scolare este redusa. agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz. Rezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati sexual. la arderea cu tigari.Copiii maltratati manifesta mai putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti. rata psiho-patologica poate creste disproportionat de mult (Ellason. murdarire si predominare a raului. contaminare. iar activitatile scolare sunt foarte reduse.Favaro. ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani. Acestea pot apare si datorita a numeroase mecanisme incluzând si mediul nefavorabil din familie. Cercetarile actuale legate de relatiile sociale ale acestora indica o scadere a competentei. Lipsa de consideratie este adesea însotita de sentimente de dezgust.Kolvin. neascultarea. victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz. personalul din casele de copii unde locuiesc sau cei care îi îngrijesc în unitatile medicale. Educatia necorespunzatoare are o influenta puternica. 1992). dar în special la baieti. Trauma unui abuz poate duce la insomnii. În adolescenta în cazuri extreme poate aparea comportamentul violent la o personalitate psihopata. Relatiile dintre generatii: proportia copiilor care au fost abuzati de parinti variaza în jurul a 30%. Lipsa de ajutor si de speranta sunt frecvente si sunt însotite de mânie. Exista evidente care demonstreaza ca aceste comportamente sunt un fel de "lupta" a copilului în urma experientelor înfricosatoare traite. în special în cei mai în vârsta. lipsa poftei de mâncare (A. de genul celor care i-au abuzat. Uneori este greu de distins efectul abuzului fata de cel al lipsurilor existente. 1998). Tulburarile emotionale si de comportament: acestea sunt comune tuturor copiilor care au fost abuzati. Ross. o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc. cosmaruri. o multitudine de gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. S-a constatat o crestere a tulburarilor posttraumatice la victimele care au suferit un abuz fizic. în special daca ele l-au provocat. incluzând contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii straini. Ei sunt mai mult predispusi sa-si construiasca stimuli agresivi si sa raspunda în acelasi fel. Fetele sunt mult mai predispuse la automutilare. alte suferinte somatice si un comportament autodistructiv. doar jumatate au un comportament adecvat fata de propriii lor copii. Chiar si dintre fetele educate în casele de copii. S-ar putea sa-si piarda încrederea în ceilalti. Exista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la evitarea oamenilor si izolare. s-a constatat ca în familiile copiilor abuzati exista un nivel disproportional al necazurilor. Multi copii au un comportament sexual necorespunzator. comparând copiii maltratati cu alti copii din alte medii socioeconomice. apare apatia si lipsa unei motivatii.

gradul de constrângere si violenta folosita. Comportamente problema: . . . . în special fata de mama.vinovatie. pentru a putea pune diagnosticul de tulburare marginala de personalitate (J. inclusiv penetrarea.tulburari de identitate. Probleme relationale si sexuale: .tulburari de stress posttraumatic. 125 . . . dar cu siguranta exista.vagabondaj. Incapacitatea de a învata Tulburari psihiatrice: . O completa schema rezultata în urma unor studii multiple si cu numerosi subiecti este data de doi psihiatri englezi (Cotgrove si Kolvin) având ca tema efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului: Probleme psihologice: .Murray.prostitutie. .evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu. . Factorii de agravare a impactului sexual includ: .tulburari de somatizare.tulburari de alimentare.autoagresiune. Proportia celor care vor abuza la rândul lor este incerta. Baietii care au fost abuzati de homosexuali pot avea confuzii privind identitatea lor sexuala. care neaga ca abuzul s-ar fi întâmplat (în ciuda evidentelor).Pe masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie.autoagresiune. .instabilitatea dispozitiei.tulburari de somn. Un alt factor ar fi neîncrederea manifestata de cel abuzat. . .consum de droguri. . .autorespect redus. . 1993): .impulsivitate. .durata abuzului.control deficitar al temperamentului. .relatia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de încredere.depresie. . care destrama familia.izolare sociala. Este necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi enumerate.dificultate de a-si mentine intimitatea.promiscuitate sexuala.anxietate. de exemplu tatal).natura si severitatea abuzului. . Studiile despre impactul abuzului în functie de vârsta nu au putut indica vârsta la care acesta produce cele mai mari consecinte negative. . . alegând sa stea cu cel care a abuzat sexual si respingându-si fata. .revictimizare. Aproximativ a treia fata abuzata nu este suportata de propria mama.

pe prima pagina a ziarelor în ultimii ani. În 2-3% din cazuri apare renuntarea la drepturile parintesti si internarea copilului într-o institutie specializata pentru îngrijire permanenta. precum si agresorii urmatoarei generatii de copii. Psihoterapie. pot fi supravegheati acasa. În timp ce istoricul unui abuz ritual poate fi asociat cu istoricul unei gravitati deosebite a abuzului. ca o institutie de protectie va fi implicata si ca scopul tuturor este nu de a pedepsi. Acest lucru este controversat înca. 5% din ei vor fi ucisi si 25 % grav raniti. Prognosticul pentru abuzul sexual este dificil de apreciat. aceasta nu pare a fi asociat cu mai multe consecinte pe termen lung (A. familiile netratate tind sa creasca copii care devin delincventi juvenili si membri violenti ai societatii noastre. acum când constientizarea efectului abuzului sexual pe termen lung se amplifica. Dintre copiii molestati care se întorc acasa. Tratament Un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat trebuie de obicei sa fie spitalizat. Cei mai multi dintre adulti vor avea dificultati în a se apropia de copii datorita unor relatii reci parinte-copil si vor avea ei însisi nevoie de tratament psihiatric (Nelson). Se sustine ca în unele cazuri. Fara interventii multi vor fugi de acasa si se vor prostitua sau se vor droga. ci de a-i ajuta pe parinti sa gaseasca modalitati mai bune pentru a întelege 126 . trebuie protejat pâna când familia îi poate oferi din nou siguranta completa. aparând "sindromul organic cerebral". de asemenea. În plus. Trebuie subliniat ca problema copilului este tratabila. unde persoana care l-a traumatizat sa nu aiba acces.. agresiunea verbala si hiperactivitatea.Cotgrove. tentative de autoliza si reactii instabile. În unele cazuri copilul nu necesita spitalizare. Factori de predictie Nelson apreciaza ca printr-un tratament complet si intensiv al întregii familii 8090% dintre acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament adecvat fata de copiii lor. Aproximativ 10-15% din aceste familii pot fi stabilizate. cu leziuni minore. copiii care au fost raniti în repetate rânduri la cap pot suferi consecinte nefaste pâna la a deveni retardati. Abuzul ritual este o forma de abuz sexual care s-a aflat. Abuzurile emotionale cele mai frecvente sunt: înfricosarea. I. Psihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente. aceia care nu vor fugi de acasa vor prezenta depresii.Kolvin. Tratament. Profilaxie. Prin interventii prompte multe victime vor avea o viata normala ca adult. afirmatiile despre abuzul sexual pot fi provocate de întrebari prea zeloase. facându-i-se un control amanuntit al leziunilor.sentimente cronice de gol interior sau plictiseala. Daca parintii refuza spitalizarea copilului. . un ordin judecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. dar este posibil ca abuzul sexual asupra copilului sa poata deveni o explicatie folosita în exces pentru anumite dificultati ale pacientilor. Cercetarile de ultima ora descriu un nou sindrom: sindromul falsei memorii. dar va fi necesara o supraveghere permanenta pâna când copiii vor fi destul de mari pentru a putea parasi domiciliul. crize de angina pectorala. Copiii peste sase ani. trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale. Odata ce copilul este internat în spital. 1997). hidrocefalie sau ataxie. dar el trebuie internat în institutii care sa-l protejeze.intoleranta la singuratate.

. un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata. Metode: se clarifica exact care este gândul (nu îl lasa sa fie doar o convingere negativa vaga). informându-i despre evolutia starii de sanatate a acestuia.se cauta alte perspective. le este greu sa coopereze cu acestia. Medicul are obligatia sa consulte copilul zilnic si sa telefoneze parintilor. iar daca agresorii sunt parintii. Copiii trebuie examinati complet pâna la cel mult 12 ore de la raportarea abuzului. Grupul ar trebui sa includa un pediatru.nevoile copilului lor. Aici copilul-victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait experiente asemanatoare. Psihoterapie Psihoterapia este esenta terapiei. Se simt furiosi pentru abuzul suferit. de autoacuzare. Parintii trebuie încurajati sa-si viziteze copiii. Institutia de protectie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediat. . T. J. 1997). Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica si gândurile pot forma un cerc vicios.la care medicul va apela în functie de contextul situatiei. Aproximativ 20% dintre ei prezinta semnele unui abuz fizic. 1998).reflectarea.se cauta dovezi pentru si împotriva afirmatiei din cadrul gândului. un asistent social. . anxietatea sau depresia usoara. Fiecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile copiilor abuzati sau neglijati si ale familiilor lor. Întrebarile (interogarile) repetate. Interventia în criza.Hodgestts. Dupa cel putin o saptamâna evaluarile vor fi complete iar echipa se va întâlni cu psihiatrul si asistentul social care sau ocupat de copil. iar esenta întregii psihoterapii este comunicarea. confruntarile si acuzarile trebuie evitate. pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung (Codul familiei).asocierea libera. .Longmore.Read. 1998). tulburari de alimentatie si sexuale.interpretarea. Tipuri de psihoterapii: Terapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum fobii.realizarea conexiunilor. pentru a-l putea determina sa vorbeasca despre cele întâmplate (J. judecatori si consultantii legali. Întâlnirea cu copiii din grup timp mai îndelungat îl poate face pe acesta sa vorbeasca despre propriile sale emotii. A. Strategii : . un psihiatru si un coordonator. Exista mai multe tipuri de psihoterapii . Serviciile sociale ale spitalului vor determina natura problemelor si a mediului din familie.simple sau asociate . precum si siguranta copilului acasa (Codul Penal). Primul pas este deschiderea unui canal de comunicare (J. Terapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analizând gândurile. . Terapia cognitiva. . Este important ca medicul sa reuseasca sa câstige încrederea micutului sau pacient. Aceasta ofera ajutor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea capacitatii de control a pacientului. Psihoterapia de sustinere Psihoterapia pe termen lung.Freser. rapoarte scrise sunt trimise regulat (Van Haeringen. iar angajatii spitalului trebuie sa fie amabili si de ajutor.se trage o concluzie. În cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina. obsesii. 127 . Terapia de grup.Collier. Trebuie sa existe legaturi între institutiile de ocrotire.

Persoanele care au cea mai mare experienta psihoterapeutica cu copiii sunt parintii.linii telefonice de ajutor. . Psihoterapia structurata a familiei. Grupul Parintilor Anonimi). ale pacientilor externi sau interni. O preocupare importanta este acum de a descoperi in statu nascenti problemele psihiatrice si emotionale ale parintilor si copiilor mici pentru a putea pune un diagnostic si interveni cu terapia adecvata.echipe terapeutice de psihiatrie comunitara. .camine pentru bolnavii psihici. Aceste conflicte sunt alimentate de atentia îndreptata asupra costului scazut si metodelor de tratament pe termen scurt. Terapii neprofesioniste sau Ajutorul Parintilor. . sa accepte ceea ce s-a întâmplat. Dupa cum a explicat Virginia Axline unuia dintre copiii ei de cinci ani. care utilizate alaturi de acestea din urma dau rezultate încurajatoare.grupuri de autoajutare (ex. . Collier. copilul (care poate sa-si aduca prietenii) si terapeutul se joaca împreuna cu jucarii care îi dau copilului posibilitatea sa exprime prin cuvinte cele mai ascunse fantezii. . 1997). În general. Familia. . conflicte în psihiatrie au fost si mai exista între diversele teorii.centre ocupationale (voluntare si statutare).asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonic. Gospodinele.camine de grup autoadministrate. Este cel mai probabil ca familiile care nu detin aceste cunostinte sa necesite ajutorul specialistilor. Este foarte importanta deoarece se urmareste reabilitarea copilului în cadrul familiei. va trebui sa rezolve problemele dintre victima si agresor. În terapia prin joc. Aceste servicii sunt importante nu numai pentru mentinerea pacientilor în afara spitalului (un prim scop al celor care promoveaza îngrijirea). sisteme de recompense justificate si o cunoastere comuna a binelui si a raului. canale de comunicare reciproc întelese. În trecut au existat conflicte si rivalitati între sustinatorii terapiei individuale si cei ai terapiei de familie.locuinte supravegheate pentru a nu lasa bolnavii singuri. .servicii de vizitare în week-end si la ore critice. nici teoretic. Alternativele la tratamentele conduse de medic. . . În prezent aceste doua teorii par sa fie la fel de importante.. Se presupune însa ca acest antagonism nu este bine fondat nici din punct de vedere clinic. includ: .confruntarea.echipe de interventie în criza. Acestea includ dragoste. sa-l protejeze. Se instituie terapii antidepresive pentru mama. Terapia prin joc. Atunci când poti sa folosesti orice fel de a fi pe care doresti sa îl folosesti. terapia prin joc este "atunci când poti fi asa cum iti doresti sa fii. toate acestea fiind în dezavantajul pacientilor. Bolnavii care acum sufera 128 . . Atunci când poti sa fii tu însuti.servicii de ergoterapie. se îndruma aceasta pentru a fi în stare sa-si ajute copilul. ele sunt de asemenea importante în normalizarea treptata a relatiei pacientului cu mediul înconjurator (J." Exista si terapii alternative pe lânga cele consacrate. precum si de ultimele descoperiri în domeniul psihiatriei biologice si cognitive si al psihoterapiei comportamentale. Ei detin cartile cheie în influentarea comportamentului unui copil. în special mama.

la 20 noiembrie 1989. o prima masura împotriva acestuia este încurajarea copiilor sa "nu pastreze secrete". constituind capitalul de mâine al umanitatii. În prezent cea mai buna protectie pentru copii este alertarea persoanelor care nu-i vor parasi în situatii de risc extrem (personalul din centrele de ocrotire). cât si de legislatia statului nostru. de rele tratamente sau exploatare. Abuzul sau neglijarea pot fi prevenite prin pregatirea intensiva a acestor familii pentru îngrijirea copilului.Bertrand. le sanctioneaza drastic. dupa cum se va conveni.Halperin. sau în norme legale care încearca sa-l fereasca de sfera unor relatii care-i primejduiesc buna dezvoltare si care totusi. consiliere în îngrijirea copiilor. Aproape o suta de carti. Statele parti vor lua toate masurile legislative. daca se petrec asupra acestuia. Adunarea generala a ONU a ratificat Conventia cu privire la drepturile copilului. lipsa atasamentului matern. 1997). incluzând cursuri prenatale. Robinson. administrative. dar cu toate acestea. sociale si educative corespunzatoare pentru protejarea copilului împotriva oricaror forme de violenta. comentarii negative ale parintilor la adresa noului nascut. planning familial (Sandramouli. Ocrotirea se reflecta în norme legale care obliga la a face ceva în favoarea minorului. în timpul cât se afla în îngrijirea parintilor sau a unuia dintre ei. linii telefonice specializate cu acest profil. Legislatie Copilul. contactul dintre mama si copil în încaperi destinate acestui scop. 1998s J. vatamare sau abuz fizic sau mental. 1998). cresterea contactului parintilor cu copiii nascuti prematur. fixarea unei zile anume de îngrijire a copilului când acesta nu se afla în familie. a fost ocrotit atât pe plan international. nevizitarea copilului care s-a nascut prematur sau bolnav. 2.Southall. desene animate si filme despre abuzul sexual sunt disponibile în SUA. L. metodele prin care s-ar putea proteja copiii nu sunt respectate (D. îi vor asculta si le vor recunoaste primele simptome de stress. "sa spuna nu" si "sa povesteasca cuiva". Aceste masuri de protectie vor cuprinde. de abandon sau neglijenta. Waldfogel. îndrumarea în linistirea copilului când plânge.Subilia. Pe plan international. D. la crese unde copiii pot fi îngrijiti pe o perioada scurta de criza familiala. vizite la crese cu specific medical. bataia la fund sau neglijenta în igiena noului nascut. a reprezentantului sau reprezentantilor sai legali sau a oricarei persoane careia I-a fost încredintat. jocuri. 1998. D. cum ar fi: excesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale acesteia. reducerea îmbolnavirilor acute. Aceasta lege a fost adoptata si de statul român la 25 septembrie 1990. În ceea ce priveste abuzul sexual. proceduri eficiente pentru stabilirea de programe sociale vizând furnizarea de sprijin necesar 129 . inclusiv violenta sexuala. Astfel de programe prezinta declaratii ale copiilor care au fost abuzati sexual.din pricina acestui antagonism au mai mult de câstigat dintr-o mai buna cooperare între neuropsihiatrie si psihoterapie. saloane special amenajate pentru mama si copil. Profilaxie Parintii predispusi la un mare risc de a fi niste parinti neglijenti (care nu sunt capabili sa-si iubeasca copiii si sa-i îngrijeasca corespunzator) pot fi depistati de timpuriu daca se constata anumite aspecte care ar putea provoca un abuz. Articolele 19 si 20 ale acestei Conventii se refera la copilul abuzat: "Articolul 19": 1.

a dezvoltarii fizice. are dreptul la protectie si un ajutor special din partea statului. În alegerea uneia dintre aceste solutii este necesar sa se tina seama în mod corespunzator de necesitatea unei anumite continuitati în educarea copilului. se pedepseste cu închisoare de la 1 la 5 ani" (Codul Penal). Codul penal prevede în mod expres pedepse aspre. în vederea identificarii. va pronunta decaderea parintilor din drepturile parintesti" (Codul familiei).copilului si celor carora le-a fost încredintat. instanta judecatoreasca. Pentru abuzurile pe care unii sunt predispusi sa le comita asupra minorului. în propriul sau interes. culturala si lingvistica "(Monitorul oficial nr.minorul si evolutia sa. prin purtarea abuziva sau prin neglijenta grava în îndeplinirea îndatoririlor de parinte. 2. ca si de originea sa etnica. Aceasta protectie alternativa poate sa aiba forma plasarii într-o familie. Într-o a doua mare categorie de infractiuni sunt incluse faptele care aduc atingere unor relatii privind convietuirea sociala: abandonul de familie. procedurile de interventie judiciara. si vor cuprinde. tratarii si urmaririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului descrise mai sus. 109/1990) Legislatia statului obliga prin reglementari cuprinse în Codul familiei si Codul penal la respectarea relatiilor sociale care asigura climatul optim de dezvoltare a copilului. nu poate fi lasat în acest mediu. 130 . relele tratamente aplicate minorului si nerespectarea masurilor privind încredintarea lui. lasarea fara ajutor. Statele parti vor prevedea pentru acest copil o protectie alternativa în conformitate cu legislatia lor nationala. religioasa. seductia si coruptia sexuala. Daca prin infractiunile mai sus enumerate sunt sanctionate în mod expres faptele ce afecteaza buna dezvoltare a minorului. lipsit de mediul sau familial sau care. la cererea autoritatii tutelare. de catre parinti sau orice persoana careia minorul i-a fost încredintat spre crestere si educare. intelectuale sau morale a minorului. lasarea fara ajutor prin omisiune de înstiintare sau care constituie de regula si forme agravante ale infractiunii tocmai prin pericolul grav ce-l reprezinta. cu închisoare. dupa cum se va stabili. temporar sau definitiv. în raport cu gravitatea consecintelor pe care faptele acestora le pot avea în viata minorului. afectând o valoare sociala deosebita . în caz de necesitate încredintarii într-o institutie corespunzatoare pentru copil. De exemplu articolul 306 din Codul penal defineste relele tratamente: "Punerea în primejdie grava. deasemenea. Astfel. Orice copil care este. retrimiterii. prin masuri sau tratamente de orice fel. legea penala sanctioneaza si alte fapte care implicit se rasfrâng negativ asupra evolutiei copilului cum ar fi: punerea în primejdie a unei persoane în neputinta de a se îngriji. precum si alte forme de prevenire. iar articolul 109 din Codul familiei prevede ridicarea drepturilor parintesti în anumite situatii: "Daca sanatatea sau dezvoltarea fizica a copilului este primejduita prin felul de exercitare a drepturilor parintesti. Articolul 20: 1. 3. într-o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie infractiuni la viata sexuala: violul cu mentiunea expresa daca este comis asupra unui minor care nu a împlinit vârsta de 14 ani. anchetarii. adoptiunii sau. raportul sexual cu o minora. raportarii.

extras din “Introducere în Hipnoterapia şi în Psihoterapia cognitivcomportamentalã a copilului şi a adolescentului”-Ed. VIOREL LUPU UMF ”IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA CATEDRA DE PSIHIATRIE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI -medic primar psihiatru.comportamentale acreditat de Federaţia Română de Psihoterapie -Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy Supervisor acreditat de “Albert Ellis” Institute New York -Certficat în Terapie cognitiv-comportamentală de “The National Association of CognitiveBehavioral Therapists” (USA) -Membru al European Association for Study of Gambling 131 .ASCR. 2009 CONF. Cluj-Napoca.DR. doctor în medicină -vicepreşedintele Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România -Psihoterapeut –formator în psihoterapii cognitiv.

Prof. Unele însuşiri. lumea din jur fiind percepută ca un ”cor de admiratori”. Credinţa fundamentală a istericului este în viziunea lui Cottraux (2003) următoarea: ”Trebuie să impresionez pe ceilalţi altfel nu valorez nimic”.Viorel Lupu-Psihoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe* *Lucrare indexată în PsychInfo. cum ar fi reflectarea .D. Ph.net şi de cãtre Linfield College-Oregon (USA). în bibliografia din programul de studiu:352:Child and Adolescent Clinical Psychology. Principalele postulate necondiţionate care acţionează la 132 .Tompkins. 2008 INTRODUCERE Manifestările funcţionale isterice şi personalităţile isterice prezintă aşa după cum afirma Cottraux (2003) ”un spectacol continuu” care se traduce prin răspunsuri emoţionale excesive şi o constantă încercare de a atrage atenţia. Pentru a atinge acest imperativ pacientul recurge la dramatizarea relaţiilor .autocontrolul şi sistematizarea sunt puţin exprimate în timp ce expresivitatea şi exhibiţionismul sunt pregnante.crize de furie şi/sau de plâns şi uneori la tentative de suicid. Spring.Tanya L.Seminar in Clinical Social Work: Cognitive Behavior Therapy Course Outline Spring 2006 Instructor: Winifred Holcomb CMSW E-mail: holcombassociate@comcast.USA şi inclusă în bibliografia obligatorie din programul de studiu : THE UNIVERISTY OF TENNESSEE COLLEGE OF SOCIAL WORK SW530 .International Bibliography of Social Science.EBSCO..

este greu influenţat de orice terapie. În clasificarea OMS .tremurăturile.atunci nu-mi va mai observa defectele ”.anstezie.isterici sunt: ”Nu pot tolera plictiseala”.vărsaturi. ”Vreau să fiu iubit şi admirat”. paralizează din cauza fricii de a nu deveni agresiv. şi nu respectă afonia teritoriul (mutismul senzaţiilor de inervaţie akinetic şi care răspund la sugestie). 1998).manifestările pot prezenta un character “simbolic”(de ex. ”Trebuie să fiu întotdeauna o persoană interesantă ”.diplopia)(Georgescu 133 . poate fi prezentă “la belle indifference”. ”Dacă am chef să fac ceva trebuie să o fac cu orice preţ” (Cottraux .apare în special la vârstă tânără poate deveni o modalitate de rezolvare a conflictelor şi situaţiilor stresante reprezentând o expresie a personalităţii sale.pierderea (vedere.legat de o psihotraumă .se poate corela simptomatologia cu o stare conflictuală .auz. debutul este acut . pot fi asociate cu un nivel educaţional scăzut şi o sugestibilitate crescută.apare o sugestibilitate crescută . convulsii. Manifestările clinice sunt extreme de varabile trebuind să fie diferenţiate neapărat de bolile organice .poate răspunde la psihoterapie şi la sugestie(placebo).ataxia.”Nu li se acordă atenţie decât persoanelor excentrice”.putând prelua simptome de la anturaj.”Dacă lumea mă va considera deosebit . ”Ceilalalţi nu mă vor iubi dacă nu le trezesc interesul” .în principal de cele neurologice : “paralizii”(care pot fi complete sau parţiale disfonia. pacientul solicită atenţie specială .miscările anormale ale membrelor imitând ticurile. Postulatele condiţionate şi regulile de funcţionare ale aceloraşi pacienţi sunt: ”Pentru a obţine ce vreau trebuie să-i farmec şi să-i amuz pe cei din jur”.parestezii.aspectul simptomelor este dat de reprezentările personale ale subiectului despre boală. 2003). isteric).ICD-10 se precizează că se poate pune diagnosticul de Tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor atunci când apar perturbări ale activitaţii motorii şi voluntare şi ale senzaţiilor care imită o boală neurologică şi când există următoarele caracteristici: nu apare o cauză organică .prevalenţa este mai crescută în anumite familii cu acest tip de tulburare . în timp ce în populaţia generală este de 10-25%. .apare întotdeauna un beneficiu secundar în sensul manipulării anturajului şi atragerii atenţiei asupra propriei persoane.

paraliziile. 134 .astazia-abazia . contracturile şi atitudinile vicioase .somnambulismul . care s-a internat în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca în cursul anilor 1997-1998 . Tulburarea de conversie la adolescenţi debutează în jurul vârstei de 12 ani ..diferită la fiecare internare: : iniţial vărsături cronice .cefalee rebelă însoţită de crize de opistotonus finalizate prin tremurături la membrele inferioare şi plâns. pareză facială funcţională dreaptă . mutism akinetic urmat de regresia limbajului care devenea pueril şi de hipotonie la nivelul membrelor inferioare şi respectiv mutism însoţit de tulburări marcate ale mersului şi crize de leşin.enurezisul . de 4 ori pentru o simptomatologie polimorfă . În privinţa importanţei terapiei prin hipnoză în tulburarea de conversie. iar Lebovici (1985) afirmă că de multe ori tulburarea de conversie la această vârstă este confundată cu mitomania şi cu simularea.O mare parte dintre simptomele isterice întâlnite la copii şi adolescenţi se produc sub efectul traumelor emoţionale . Ajuriaguerra (1971) aminteşte de apariţia unor adevărate epidemii de isterie în internatele de adolescente . deci nu este vorba de finalizarea terapiei . elevă în clasa a V-a la o Şcoală generală. care apoi este înlocuit cu altul . precum şi tulburările conduitei alimentare (Marie –Cardine şi colab.intricarea cu crizele de tetanie şi/sau de epilepsie.De aceea este utilă în acest scop asocierea unor tehnici cognitiv-comportamentale la tehnicile sugestive.având o preponderenţă feminină de aproximativ 2/3 din cazuri. STUDIU DE CAZ “Suzi” este o adolescentă în vârstă de 13 ani dintr-un oraş transilvănean.după care aceştia rămân labili şi foarte sensibili la felul în care reacţionează adulţii faţă de ei.1985). Cele mai frecvente forme de manifestare ale tulburării de conversie la această vârstă sunt: crizele de agitaţie psihomotorie . Patris (1985) susţine că prin această tehnică de multe ori se obţine dispariţia unui simptom isteric.

sugestibilitate. de 95 . În momentul internării.PRIMA INTERNARE Debutul simptomatologiei a fost înainte cu 2 ani de momentul internării. dar fără rezultate palpabile.pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu note senzitive şi histrionice. note histrionice.Durata acestor manifestări critice funcţionale era cuprinsă între 10-15 minute şi 2 ore în funcţie de anturaj. De asemenea a câştigat şi un concurs internaţional de matematică . egocentrism. impresionabilă . mama a descris-o ca fiind mai senzitivă . Examenul psihologic a arătat un Q.urmată apoi de psihoterapie de relaxare . a fost testată cu ajutorul chestionarului HADS. Cu cât erau mai multe persoane de faţă cu atât crizele erau de durată mai lungă. obţinând pentru anxietate. şi în urma examenului psihiatric s-a pus diagnosticul de tulburare de conversie . dorinţă de a face impresie bună şi de a fi în centrul atenţiei . cu preferinţă de a fi în centrul atenţiei. cu un sindrom cronic de vărsături apărut pe fondul unor conflicte dintre familia ei şi o familie din vecini. Ca psihotip. anxioasă .De altfel examenul neurologic şi EEG nu au indicat modificări patologice. Crizele dispăreau în cursul somnului . labilă afectiv. A fost investigată în repetate rânduri în clinici de pediatrie şi a urmat diverse tratamente medicamentoase . În timpul manifestărilor critice s-a aplicat psihoterapia sugestivă (protreptică).în primele 4 clase obţinând premiul I.adaptabilitate socială bună . hiperemotivă . apărută în context conflictual . 135 . Rezultatele ei şcolare erau excelente .premiul constând într-o excursie la Paris. Având în vedere contextul psihogen descris şi absenţa unei cauze somatice. un limbaj expresiv nuanţat . un scor de 18 (valorile de peste 11 fiind considerate patologice).conform ICD-10. hipnoză şi autohipnoză.conform DSM-IV şi tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor . La prima internare în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca ”Suzi”a prezentat cefalee rebelă cu localizare frontală şi occipitală şi crize de opistotonus finalizate prin tremurături la nivelul membrelor inferioare şi plâns .I.toleranţă scăzută la frustrări. La prima internare s-a recurs iniţial la o psihoterapie suportivă .

. s-au efectuat 2 şedinţe de hipnoză. i-am spus să şteargă tabla cu buretele.. În afara „crizelor” s-a procedat apoi la iniţierea unei hipnoterapii cu scopul de a obţine diminuarea şi apoi dispariţia anxietăţii şi întărirea eului. se va relaxa şi mai mult.. La a treia “criză” a fost suficientă arătarea seringii cu “medicamentul special ”.. Apoi scrii litera B de “mână”..La a doua “criză” au fost suficiente doar 2 punctaje periombilicale şi 1 la nivelul cefei pentru obţinerea aceluiaşi rezultat . şi mai mult.. La prima şedinţă. Pentru diminuarea anxietăţii s-a aplicat “exerciţiului tablei” în următoarea variantă: Imaginează-ţi o tablă neagră pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână.Această formă de psihoterapie s-a desfăşurat în felul următor: La prima “criză” consemnată în spital s-au efectuat 6 punctaje subcutanate periombilicale şi unul la nivelul cefei ... şi mai mult. şi mai mult. şi cu fiecare literă scrisă şi mai ales ştearsă.cu cât durerea este mai mare acum cu atât îşi face medicamentul efectul mai bine … Vei simţi apoi o senzaţie de căldură în jurul locului injecţiei . inducţia hipnotică a fost efectuată prin metoda relaxării musculare progresive (Jacobson) şi aprofundarea transei prin numărarea de la 0 la 20.. intercalate cu exerciţii de autohipnoză.. apoi iei un burete îmbibat cu apă şi ştergi uşor..Apoi i-a fost dat mamei lui “Suzi”un ac de seringă pe care trebuia să i-l arate în timpul unor eventuale “crize”. uşor tabla şi te relaxezi. După aproximativ 5 minute. etc. însoţite de sugestii verbale de tipul “ la fiecare injecţie vei simţi o durere mare . D). I s-a spus apoi să continue ea cu celelalte litere.. cu apă distilată pe post de placebo.. care au fost învăţate de către adolescentă în cursul heterohipnozei. începând cu litera E. unul sub altul : BOALĂ CEFALEE FRICĂ ANXIETATE CRIZE 136 .iar la a patra manifestare critică a fost suficientă arătarea acului seringii pentru ieşirea din “criză”..care apoi se va răspândi în jur şi va face să se blocheze zona care duce la declanşarea “crizelor”tale şi a cefaleei ” După această intervenţie “criza” a cedat în 5 minute . să ia creta şi să scrie următoarele cuvinte. În total.. (se procedează la fel şi cu literele C. o contempli şi te linişteşti.dar să nu te sperii ..

uşor.. cu buretele şi să se liniştească tot mai mult. iar apoi să le şteargă uşor. care te va ajuta să-ţi rezolvi problemele.. La ieşirea din transă. Am îndemnat-o ca în 137 . VOI REUŞI ... Apoi i-am sugerat să ia din nou creta şi să scrie. ajungând la 4 pentru anxietate. Scorurile au scăzut şi mai mult. utilizând metaforele “râului” şi “stejarului”. Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a şedinţă de hipnoză. am aplicat din nou testul HADS. tot mai sigură pe ea. am procedat la ieşirea din transă prin numărare de la 1 la 10. următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna pe tablă: SĂNĂTATE ÎNCREDERE RELAXARE STARE DE BINE CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU VOI REUŞI. obţinând următoarele valori: 8 pentru anxietate (faţă de 18 la internare) . VOI REUŞI Vei face în fiecare zi acest exerciţiu al tablei.” După aceasta. adaptate după Hawkins (1994) – (vezi Lupu. I-am explicat lui“Suzi” şi faptul că manifestările ei ”critice” şi cefaleea următoarele 3 zile să facă exerciţiul de autohipnoză al “tablei”.să le contemple.. În cadrul celei de-a doua şedinţe de hipnoză am insistat foarte mult pe sugestiile de întărire a eului. i-am sugerat şi direct că va deveni pe zi ce trece tot mai puternică. De asemenea... tot unul sub altul. care a avut loc după 3 zile de la prima. independentă şi că va fi un sprijin major au legătura cu starea ei de încordare psihică şi de anxietate. 2003)..

A DOUA INTERNARE A doua internare a survenit la 4 luni de la prima . având ca motive apariţia unor crize funcţionale exteriorizate sub forma unei pareze faciale drepte. Această respiraţie trebuia să fie superficială.. care risca să agraveze tulburările. de factură cognitiv-comportamentală . În final. pentru a nu accentua alcaloza. urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenţei respiratorii. În ziua externării a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate şi nu s-au mai consemnat crize de opistotonus. preponderent pe ramura inferioară .pentru mama sa şi că. pe nas . 138 .care se instala pe fondul anxietăţii şi a hiperventilaţiei consecutive. până la a doua internare. iar cefaleea a cedat complet. în aceste condiţii. A urmat apoi o învăţare a răririi respiraţiilor. Terapeutul i-a demonstrat practic cum se face hiperventilaţia. va dispărea .care s-au desfăşurat după următorul scenariu: I s-a explicat adolescentei că există o condiţionare între hiperventilaţia apărută pe fondul amplificării anxietăţii şi apariţia parezei faciale. Aceste simptome s-au instalat cu o săptămână înaintea reinternării pe fondul reacurtizării conflictului dintre familia sa şi vecini. recomandând pacientei să-şi reducă ritmul respirator la 8-10 respiraţii/minut . pacienta fiind învăţată să respire lent şi superficial.iniţial prin impunerea ritmului de către terapeut. subliniind similitudinea care există între ceea ce simţea ea în timpul hiperventilaţiei şi anxietatea pe care o experienţia spontan în stările conflictuale.. Rezultatele favorabile s-au menţinut timp de 4 luni . anxietatea se va diminua şi mai mult până când. cu gura deschisă. consemnându-se valoarea 2 pentru anxietate. La ieşirea din transă. a fost aplicat din nou chestionarul HADS.la fel şi ”crizele”... Am sfătuit-o să continue exerciţiul tablei şi în următoarele 5 zile cât mai avea de stat în spital şi apoi încă 3 săptămâni acasă. De data aceasta nu s-a mai recurs la punctaje periombilicale ci s-a procedat la tehnici de control ale ”crizei”. Hiperventilaţia este mai strâns legată de profunzimea respiraţiei decât de frecvenţa .atipice . pacienta a făcut singură hiperventilaţia voluntară timp de 2 minute. timp de 2 minute.. treptat.

ca urmare a succesului ei la concursul internaţional de matematică. care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor .Evoluţia a fost favorabilă . care a avut drept consecinţă reducerea rapidă a frecvenţei cardiace şi apariţia unei senzaţii de căldură şi de rărire a ritmului respirator (4 secunde de blocaj. pareza facială dispărând din momentul în care pacienta a avut un mijloc de control voluntar al ”crizei”. cu scopul de a reduce anxietatea faţă de imaginile care sugerau elemente legate de conflictul cu vecinii. Metoda cea mai simplă este de a solicita reflexul baro-sinusal Valsalva. prin expir forţat cu glota închisă. Tot în timpul transei hipnotice s-a făcut şi întărirea eului prin evocarea unor locaţii din Paris ( Montmartre. o hiperpresiune abdominală. creată artificial prin hiperventilaţie voluntară .simptomele dispărând după 14 zile de psihoterapie.urmate de hipotonie la nivelul acestora şi cădere lentă . şi a unor dureri puternice la nivelul membrelor inferioare .etc. I s-au dat şi sugestii directe de ameliorare treptată a simptomelor şi de însănătoşire. Tour Eiffel . în timpul transei hipnotice. Între şedinţe i s-a dat ca temă de casă să exerseze tehnica respiraţiei în 3 timpi şi să continue să aplice ”metoda tablei ”. S-a indicat pacientei să realizeze timp de 4 secunde.dar fără pierderea conştienţei şi fără lovire.având ca motive apariţia cu aproximativ 3 zile înainte de internare a unor ”crize”de mutism akinetic . până în momentul în care a fost bine asimilată de către pacientă. Pentru a putea face să dispară mai prompt pareza facială ”Suzi” a fost învăţată tehnicile vagale.Terapeutul i-a demonstrat faptul că pareza facială . A TREIA INTERNARE Următoarea internare a survenit la 6 săptămâni după precedenta .urmate de regresia limbajului care devenea pueril . 139 . Terapia a urmat un scenariu foarte asemănator cu cel descris la a doua internare.evoluţia fiind favorabilă .) . Champs-Elysee .această tehnică a fost combinată cu expunerea imaginară. este similară cu cea apărută spontan şi involuntar şi că aceasta dispare după reglarea respiraţiei. S-a repetat de 12 ori această manevră în cursul primei şedinţe de psihoterapie. În altă şedinţă . pe care le-a vizitat în urmă cu un an . urmat de o expiraţie tot de 4 secunde ).

. dar n-a fost aşa de rău ca acum. Apoi apeşi pe butonul canalului 4 şi vezi pe ecran. Apeşi pe butonul canalului 3 şi vezi pe ecran culoarea galbenă....... calmă.. este moale ca un muşchi.. şi să te tolăneşti la căldură. gândindu-te la gustul lor aromat dulce-acrişor.Te dor cumva picioarele?” S: ”Da...având ca motive reapariţia mutismului însoţit de senzaţia de ” nod în gât”.” T: “ Bine…Acum te rog să te aşezi …Imaginează-ţi că stai într-un fotoliu confortabil. li se văd şi codiţele verzi. vezi pe un câmp un lan de grâu copt. şi-ţi apare culoarea oranj-portocaliu...... Redăm în continuare una dintre şedinţele de hipnoză la care s-a utilizat exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului: T: ”Te rog să-ţi dai jos pantofii şi să mergi până la uşa cabinetului şi apoi te rog să te întorci înapoi.pe parcursul a 5 şedinţe intercalate de şedinţe de autohipnoză.. Apeşi apoi pe butonul canalului 5 şi apare culoarea 140 .calci pe marginile exterioare ale picioarelor ..A PATRA INTERNARE Ultima internare a fost după 2 luni de la internarea precedentă .. Văd că ai un mers mai deosebit .... În timpul acestei internări s-a efectuat terapie exclusiv sub hipnoză . şi stând în iarbă simţi o toropeală plăcută în tot corpul.. Foarte tare” T: ”Dacă –ţi aduci aminte la internarea precedentă aveai acuze asemănătoare ?” S: ”Da .. Toate aceste simptome au apărut în acelaşi context al conflictelor cu vecinii. dureri puternice la nivelul membrelor inferioare ... eşti din ce în ce mai.. şi-ţi apare culoarea roşie... şi au un miros plăcut... şi... care te îndeamnă să te aşezi pe ea... culoarea verde.. iar în mână ai telecomanda lui. observi că lângă lan este o iarbă moale.. pe măsură ce se desfac.tulburări de mers .. le simţi. vezi pe ecran un câmp plin cu maci roşii care-ţi încântă privirea. este pe la sfârşitul lunii iulie şi este foarte cald.. vezi pe ecran un coş cu portocale proaspăt culese. şi ai în faţă un televizor color.... Apoi apeşi pe butonul canalului 2.adolescenta călcând pe marginile externe ale picioarelor şi ”crize” de leşin... îţi vine să salivezi. Apeşi pe butonul corespunzător canalului 1.....cu bază mai largă .. dar adie un vânticel care face ca lanul să se aplece uşor şi să se descrie nişte cercuri concentrice care se desfac din aproape în aproape.în special la nivelul coapselor .....

..cauzându-i dificultăţi de mers sau când simţea senzaţia de ”nod în gât”.albastră.. vezi cerul la orizont imediat după apusul de soare..... 141 . care te linişteşte din ce în ce mai mult.. tot mai bine…Picioarele îşi revin complet .” T: “Te rog să te ridici şi să sari într-un picior până la uşă şi apoi să te întorci sărind pe celălalt picior . Evoluţia a fost favorabilă şi în 10 zile simptomatologia s-a remis complet şi nu a mai revenit timp de 2 ani după a patra internare. frumoasă.. persoanele în vârstă de la ţară spun că atunci când apare această culoare a cerului.Este mult mai bine! Observi?” S:”Da. eşti tot mai calmă şi mai relaxată.. Vezi ce bine o poţi face? ” S:”Da...Acum eşti iarăşi în faţa televizorului şi apeşi butonul canalului 6 şi apare culoarea indigo cu reflexe de violet. cerul albastru fără nici un nor. Pe zi ce trece vei umbla tot mai bine..sau senzaţia de ”leşin”. eşti calmă şi relaxată. putând să mergi fără nici o problemă…piciorele tale îsi revin complet.complet…Eşti calmă şi relaxată …Acum te rog să te ridici de pe scaun şi să mergi foarte bine până la uşă şi înapoi .tot mai bine .Îţi imaginezi că te ridici în şezut şi vezi lângă tine un lac cu apă liniştită în care se reflectă cerul albastru fără nici un nor şi te reflecţi şi tu aşa cum ai dori să fii :sănătoasă. complet…Imaginează-ţi că poţi merge perfect şi repetă-ti în gând: VOI REUŞI. De asemenea i s-a spus pacientei să facă respiraţia în 3 timpi ori de câte ori apar dureri la nivelul picioarelor .” La revenirea din starea de transă mersul lui ”Suzi” s-a ameliorat foarte mult şi i sa dat ca temă de casă să facă seara înainte de culcare exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului precedat de 3 respiraţii în 3 timpi ...tot mai bine..respiraţia ta va fi tot mai uşoară . vezi printre gene stând în iarbă.” T: “ Acum te rog să stai jos şi să te relaxezi.” T: “Te rog stai jos şi să-mi spui ce ai simţit?” S:”Am simţit o căldură plăcută în picioare şi nu m-au mai durut picioarele aşa că am putut umbla mai bine. a doua zi va fi o zi frumoasă şi senină. Eşti calmă şi relaxată.. …Pe zi ce trece voi umbla din ce în ce mai bine . VOI REUŞI. complet.. VOI REUŞI.

este bine să se aplice direct metoda desensibilizării sistematice in vivo şi să nu se recurgă iniţial la desensibilizarea în plan imaginativ. 2002a). În cazul modelării. Internarea s-a făcut în luna august 2000. Unii autori sunt de părere că atunci când este posibil. În acest context. 1998). modelingul de participare şi expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux. din cauza 142 . conceptualizare clinică şi tratament 1. care locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele ei în vârstă de 10 ani. În continuare. Modelarea este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru reducerea fricii la copii şi adolescenţi. 1993). în vederea expunerii la acestea. 90 % dintre ele se ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de expunere (Ladouceur. pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. Ea a fost adusă de către părinţi la Clinica de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca. psihoterapia este o alternativă foarte valoroasă în terapia tulburărilor de conversie care apar relativ frecvent la copii şi adolescenţi. 1990). Viorel Lupu. CAZ CLINIC: istoric. psihoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe la o adolescentă de 13ani.CONCLUZII În concluzie. Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spăla pe mâini cu apă. Stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine (Holdevici. mai ales când este combinată cu desensibilizarea. terapeutul trebuie să cunoască în amănunt care sunt situaţiile mai uşoare şi mai grele pentru subiect. Desensibilizarea sistematică. Deci. elevă în anul I de liceu dintr-un mare oraş transilvan. efectuându-se 5 şedinţe de terapie în 5 zile de internare. conform metodologiei expuse de către David şi McMahon (2001).Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de hidrofobie Fobiile simple sunt relativ uşor de tratat.Istoricul cazului „Odette” este o adolescentă în vârstă de 15 ani. la care medicamentele uzuale nu au dat nici un rezultat. intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul problemă şi consecinţele sale (Lupu. voi prezenta intervenţia cognitiv-comportamentală într-un caz clinic de hidrofobie.

motiv pentru care a apelat la serviciile clinicii noastre. cât şi bunica paternă aveau în antecedente tulburare mixtă anxioasă şi depresivă. Datorită acestor simptome fizice neplăcute pe care nu le putea controla. la intrarea în grădiniţă. când pacienta a fost îmbăiată de către mama sa într-o cadă cu apă fierbinte. labilă afectiv. Încadrarea în colectivitatea de copii s-a făcut cu dificultate la vârsta de 3 ani. Aceste temeri apăreau în special seara. Din cauza problemelor expuse mai sus. care i-a recomandat terapie cu Amitriptilină 25 mg/zi şi Haloperidol 1 mg/zi. medicul de familie a îndrumat-o la psihiatru. mama o descrie ca fiind inteligentă. ea a recurs la restrângerea unor activităţi (nu spăla haine. 143 . Cu acel prilej s-a speriat foarte tare. datorită senzaţiilor dureroase de la nivelul tegumentelor palmelor cauzate de apa fierbinte. lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor). „Odette” prezenta în ultima vreme instabilitate. prezenta de fiecare dată o stare de anxietate excesivă (simptome emoţionale). Adaptarea la şcoală s-a făcut mai uşor. De asemenea. a periei de pantaloni. totul a fost în regulă. De asemenea. fiindu-i teamă ca aceştia să nu se îmbolnăvească şi să moară. a măturii pe covor etc. toleranţă scăzută la frustrări şi insomnii de adormire. în ciuda faptului că era o lună de vară. în principal pentru faptul că la acel liceu lucra mama ei ca funcţionară şi avea astfel posibilitatea să se refugieze în biroul acesteia în cazul în care iarna ar fi fost în pericol să fie „spălată” cu zăpadă de viitorii ei colegi. Ca psihotip. trebuind să fie spălată de către mama ei (ca un copil mic) ea purtând mănuşi în acest timp pentru a evita contactul cu apa. Când apa îi atingea mâinile. nu au existat probleme deosebite. În ceea ce priveşte antecedentele personale fiziologice. De altfel. cefalee. fără nici o ameliorare. nu mătura) şi la adoptarea unor activităţi ritualiste (ungerea mâinilor cu tot felul de creme şi alifii. cu temperaturi exterioare de peste 35 °C. La fel şi în privinţa antecedentelor medicale patologice. ceea ce ar duce la distrugerea mâinilor sale şi la boală (simptome cognitive). Aceste date le-am aflat cu prilejul unei şedinţe de hipnoză prin aplicarea unei tehnici de regresie de vârstă (tehnica albumului de fotografii). A optat pentru un liceu cu profil economic. debutul simptomatologiei a coincis cu un eveniment petrecut în urmă cu 8 ani. închiderea pumnului) (simptome comportamentale).). mai introvertă şi aproape tot timpul nemulţumită.efectelor „negative” ale acestei acţiuni (uscarea pielii. nervoasă. respiraţie precipitată (hiperventilaţie). Aceste simptome datau de aproximativ 8 ani. când a prezentat anxietate de separare. Trebuie menţionat faptul că atât tatăl ei. Tot în ultima perioadă era preocupată de starea de sănătate a părinţilor săi. însă s-au accentuat foarte mult în ultimul an. ea prezenta repulsie faţă de zgomotele care iau naştere prin frecarea unor materiale diferite între ele (de exemplu: frecarea mâinilor de pantaloni. Aceste stări emoţionale negative erau însoţite întotdeauna de furnicături la nivelul mâinilor. pe fondul oboselii şi stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat strălucit. înainte de culcare. dar foarte dificilă. iar mama adolescentei era hiperprotectivă. Ea gândea eronat că apa ar produce uscarea pielii şi lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor. era pusă într-o situaţie foarte umilitoare. dar nu a fost niciodată foarte ataşată de colectivul de copii. încordare musculară (simptome fiziologice). Datorită problemelor ei. Chiar şi alegerea viitorului liceu în urma examenului de capacitate a făcut-o în funcţie de problema ei. dezvoltarea neuropsihică pe etape de vârstă fiind corectă. tremurături. obţinând rezultate foarte bune la învăţătură şi purtare în primele 8 clase.

care prin frecare ar fi produs sunete similare. ea a manifestat un comportament evitant. De la vârste mici. inclusiv la încadrarea în grădiniţă. diferite ritualuri de ungere cu creme şi strângerea pumnilor. Elemente de sprijin pentru terapie şi întăriri negative “Odette” este o adolescentă cu un intelect bun şi cu o stare de sănătate somatică excelentă. nefiind foarte bine încadrată în grupul adolescenţilor de aceeaşi vârstă. “Odette” recurgea la evitarea apei şi la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spălarea cu spirt. Această tulbuare a apărut pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu un nivel cognitiv bun. a înregistrat înainte de iniţierea terapiei. ea având rezultate şcolare strălucite. Analiza longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor “Odette” a crescut într-o familie de părinţi anxioşi şi hiperprotectivi.” Repulsia pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale între ele era probabil secundară aceloraşi gânduri automate legate de uscarea palmelor. i s-a stabilit diagnosticul de Tulburare anxiosfobică (Hidrofobie). În consecinţă. cod 325 (F40. valorile de peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic. 1983) pentru evaluarea anxietăţii şi a depresiei. Conceptualizare Factori precipitanţi Efortul cognitiv susţinut şi stresul legat de apropierea examenului de capacitate. ea nu este foarte sociabilă. prezentând anxietate de separare. Ea prezintă anxietate constituţională şi manifestă. 2. după examenul de admitere: “Am ales Liceul Economic”. probabil că i-a accentuat fobia de apă. care-i cauza palpitaţii şi hiperventilaţie. loţiunile şi diferitele creme. iar fobia de apă o are de la vârsta de 7 ani. la care s-a asociat şi repulsia pentru zgomotele care rezultă prin frecarea unor materiale diferite între ele. tremurături şi disconfort somatic general. Este foarte relevantă în acest sens şi modalitatea de aşi alege liceul. Mecanismele de coping utilizate de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spălarea mâinilor. În ciuda faptului că a fost şi este o elevă de excepţie.În urma examenului psihiatric. Evenimentul “traumatizant” (baia prea fierbinte pe care i-a făcut-o mama ei la vârsta de 7 ani) a determinat-o să adopte cogniţii catastrofice legate de apă şi un comportament de evitare a spălării palmelor cu apă. începând cu vârsta de 3 ani. conform criteriilor de clasificare ale WHO (ICD10) (1998). valori de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. de la introducerea în colectivitatea de copii. 144 . deoarece la acest liceu lucrează şi mama şi voi avea astfel unde să mă refugiez la iarnă când va ninge şi când băieţii vor încerca să mă spele cu zăpadă”. “Radiografia” cogniţiilor şi comportamentelor curente Problema actuală cea mai stresantă pentru “Odette” era contactul dintre palme şi apă.8). evitarea colegilor de grădiniţă sau de şcoală şi focalizarea pe studiu intens. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith. dar cu unele elemente anxioase. Totodată. de tip anxios. preferând alte lichide cum ar fi spirtul. îi apăreau şi următoarele gânduri automate: “Apa îmi cauzează uscarea pielii şi va duce la îngreunarea circulaţiei sângelui în palmele mele şi la îmbolnăvirea lor.

1993). Planul intervenţiei terapeutice. inclusiv a gândurilor eronate legate de aceasta. Eliminarea hipersensibilităţii la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a mâinilor de pantaloni. Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui “Odette”. Pentru hidrofobie am intervenit prin tehnica desensibilizării in vivo. De asemenea. În plus. Plan de tratament A. Ne-am propus să eliminăm în primul rând hidrofobia şi hipersensibilitatea la zgomote care erau strâns legate între ele. cât şi datorită prezenţei gândurilor eronate. 3. (4) Creşterea asertivităţii şi a abilităţilor sociale. Terapia s-a desfăşurat pe parcursul a 5 şedinţe. internat în Clinică pentru probleme legate de anxietate şi depresie. legate de acţiunea apei asupra tegumentelor mâinilor. Coroborând “background-ul” anxios cu evenimentele anterioare şi cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate. (3) Ameliorarea copingului în faţa anxietăţii de boala proprie sau a părinţilor prin întărirea eului. cu repulsia faţă de aceste sunete care puteau fi produse de “mâinile uscate de apă”. de hipnoză şi autohipnoză.Ipoteza de lucru “Odette” prezintă hidrofobie atât datorită experienţei negative de la vârsta de 7 ani. apă de ploaie şi apă de la robinet. (2) Eliminarea hipersensibilităţii la zgomote. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei. am recurs la aceleaşi tehnici şi la solicitarea pacientei de a încuraja un alt pacient de aceeaşi vârstă. utilizând diferite tipuri de apă: apă minerală. Şedinţele de psihoterapie au fost planificate să se desfăşoare în prezenţa unui terapeut şi a unui coterapeut. am planificat şi ameliorarea abilităţilor sale sociale şi a adaptării ei la situaţii dificile. notele anxioase din personalitatea ei premorbidă şi abilităţile ei sociale mai slabe în relaţionarea interpersonală. sau a măturii de covor) ne-am propus s-o rezolvăm prin învăţarea unor tehnici de relaxare şi autohipnoză. (2) Repulsia faţă de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite. Pentru ameliorarea abilităţilor de coping la anxietate am utilizat tehnici de control a respiraţiei. (4) Abilităţile sociale mai reduse în special în domeniul relaţiilor interpersonale cu adolescenţii de aceeaşi vârstă. folosind şi metoda modelării (Ladouceur et al. C. (3) Anxietatea legată de propria îmbolnăvire şi de eventuala îmbolnăvire a părinţilor ei. care reprezintă primul mare examen din viaţă. iar pentru întărirea eului şi pentru creşterea asertivităţii şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale. generatoare de anxietate. au contribuit atât la instalarea cât şi la menţinerea simptomatologiei. 145 . toate acestea au dus la accentuarea simptomatologiei în ultimul an. B. care în permanenţă servea ca model al expunerii la diferitele tipuri de apă şi la aprobarea afirmaţiilor terapeutului legate de acţiunea apei asupra organismului cu scopul modificării cogniţiilor eronate faţă de acţiunea apei. după hipnoza prealabilă şi prin coroborarea fricii de apă.

cu cât proporţia de apă este mai mare. apa previne. tremurături. conform cărora apa usucă pielea şi produce dificultăţi în circulaţia sângelui. de repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale şi de dificultăţile relaţionale cu colegii. voi reuşi. care în mare măsură se suprapuneau peste cele apărute în timpul atingerii apei cu mâinile. cât şi personal. Scrie acum cuvintele: sănătate. frică de apă. curaj. pacienta a fost învăţată respiraţia în 3 timpi a câte 5 secunde fiecare: inspiraţie forţată. apărute pe fondul ei anxios. aplicată iniţial ca metodă de aprofundare a transei (“Scrie pe o tablă imaginară succesiv literele de la A la Z şi. care sunt mai aspre.. la adult scade la 60-70%. recunoscându-şi cogniţiile eronate legate de apă. inclusiv de întărire a eului (“Scrie te rog pe tablă următoarele cuvinte. i s-a administrat metafora terapeutică a stejarului. Şedinţa a 2-a I s-a explicat pacientei care este rolul apei în organism. Deci. cu atât tegumentele. explicându-i-se că prin practicarea acestor exerciţii va reuşi să-şi controleze prompt senzaţiile neplăcute legate de teamă. La testul HADS s-a găsit un scor de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie. După revenirea din transă au avut loc discuţii cu adolescenta asupra senzaţiilor din timpul hipnozei. iar la persoanele mai în vârstă este în jur de 58%. iritabilitate). I s-a dat ca “temă de casă” exersarea de trei ori pe zi a câte 7 respiraţii în 3 timpi. care la rândul lor accentuează teama. palpitaţii. tegumentele sugarului sunt mult mai fine decât cele ale persoanelor în vârstă. te relaxezi din ce în ce mai profund”) şi apoi ca metodă de intervenţie terapeutică şi de rezolvare a problemelor.Şedinţa 1 În prima şedinţă a avut loc o discuţie cu părinţii pacientei şi cu ea despre problemele care au determinat internarea. însingurare . având o hidratare mai scăzută). atât familial. făcându-se referiri şi la procentul de apă din ţesuturile corpului omenesc în funcţie de vârstă. sunt mai fine (de exemplu. care au fost foarte plăcute şi i s-a dat ca “temă de 146 . până la şedinţa de a doua zi. iar dedesubt: voi reuşi. încredere în oameni. stăpânire de sine. cefalee. În continuare.”. Goldberg 2000).. cu scopul întăririi eului şi a facilitării schimbării (Hawkins 1994). la copil proporţia scade la 70-80%. legate de teama de a se spăla pe mâini. şi nu cauzează boli.pe care apoi le ştergi cu buretele şi te relaxezi. S-a evidenţiat că. Apoi pacienta a fost îndemnată să-şi facă hiperventilaţie timp de 2 minute şi să relateze senzaţiile resimţite. i s-a explicat rolul benefic al apei în igiena corporală. I s-a explicat pacientei corelaţia dintre teamă-tensiuni emoţionale negative şi apariţia respiraţiei precipitate (hiperventilaţiei) şi a celorlalte simptome care o deranjează în momentul în care se spală pe mâini (furnicături. urmate de relaxare musculară progresivă şi apoi de metoda tablei (B. Adolescenta a acceptat explicaţiile ştiinţifice. dezgust faţă de zgomote. Inducţia s-a făcut prin 3 respiraţii în 3 timpi. inclusiv cele de la nivelul palmelor. având în vedere bolile cu transmitere prin “mâini murdare”. Apoi. creând un cerc vicios. menţinerea aerului cu manevra Valsava şi expiraţie forţată. unul sub altul: boală. Întâlnirea s-a încheiat printr-o şedinţă de hipnoză. subliniindu-se faptul că la sugar se întâlneşte proporţia de apă cea mai ridicată . pe măsură ce ce ştergi cu buretele.90%. De asemenea. voi reuşi.

De asemenea. Şedinţa a 4-a I s-a explicat adolescentei să nu mai folosească creme şi loţiuni după spălarea pe mâini (pe care le folosea excesiv. pe care a netezit-o cu cealaltă mână. cu apă de la robinet. În plus. după modelul zilei precedente. Ca temă de casă i s-a dat în continuare metoda tablei. sugerânu-i-se să-şi imagineze o oglindă în care să se vadă sănătoasă. fără o modelare prealabilă. simţindu-se odihnită după practicarea exerciţiului tablei. Iniţial cu apă minerală. deoarece nu este necesar şi chiar poate să-i producă unele alergii de contact. precum şi a gradului de comunicare cu ceilalţi. notându-se distresul resimţit la fiecare dintre ele: 0 – pentru apa minerală. fiind invitată să-şi frece mâinile între ele. precedată de respiraţia în 3 timpi. după spălarea cu spirt sau alte lichide. terapeutul i-a turnat pacientei apă minerală în palmă. S-a procedat în continuare la desensibilizarea in vivo cu apă minerală şi cu apă de ploaie. după care a fost invitată “Odette” să facă acelaşi lucru. I s-au administrat din nou sugestii pozitive legate de vindecare şi de creşterea încrederii în sine. Apoi s-a procedat la o şedinţă de hipnoză în care i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: “povestea copilului interior” şi a “apei miraculoase” şi s-a recurs la o tehnică hipnoanalitică (răsfoirea unui album de fotografii din momentul prezent înspre trecut). Sa produs regresia la vârsta de 7 ani. a executat respiraţia în 3 timpi. cu excepţia apei). în final. 147 .casă” exerciţiul tablei înainte de culcare. nefiind necesară administrarea de hipnotice. notându-se distresul resimţit pe o scală de la 0 la 10 (10 reprezentând distresul maxim). Distresul resimţit a fost notat la nivelul de 2. După expunere s-a procedat la o nouă şedinţă de hipnoză în care i s-au aplicat sugestii de întărire a eului. Apoi a invitat coterapeutul să verifice cele afirmate prin atingerea cu mâna a palmei umectate a terapeutului. relatând că pielea a devenit fină. 1 – pentru apa de ploaie şi 6 – pentru apa de la robinet (faţă de 9 iniţial). când pacienta a relatat evenimentul “traumatizant”: baia fierbinte care i-a fost făcută de către mama sa şi senzaţiile de repulsie şi teamă resimţite în acel moment. sugerându-i-se că va dormi foarte bine. puternică şi fără nici o problemă legată de apă sau de zgomotele produse de frecvenţa diferitelor materiale. i s-a sugerat că va putea suporta orice fel de zgomot şi că se va putea spăla fără probleme cu apă de la robinet. apoi cu apă de ploaie şi. după ce în prealabil. prin hidratare. Şedinţa a 3-a La începutul şedinţei. La ieşirea din transă a fost invitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. De asemenea. 6 – pentru apa de ploaie şi 4 – pentru apa minerală. s-a reluat desensibilizarea in vivo. Adolescenta a afirmat că a resimţit un distres de 4 pentru apa de ploaie (faţă de 6 înainte expunere) şi de 3 pentru apa minerală (faţă de 4 înainte de exerciţiu) . După această modelare. spirtul poate să ducă la uscarea pielii. în felul următor: terapeutul şi-a turnat apă minerală în palmă. Adolescenta a relatat în ordine descrescătoare următoarele scoruri: 9 – pentru apa de la robinet. adolescenta a relatat faptul că a dormit foarte bine. pe modelul expus mai sus. La fel s-a procedat şi în cazul apei de ploaie. Apoi s-a întocmit împreună cu pacienta o listă a lichidelor pe care le folosea pentru spălare. precedat de respiraţia în 3 timpi.

internat în Clinică pentru probleme de anxietate şi depresie şi să continue exerciţiile de autohipnoză. de asemenea. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor. la 1 an şi 3 luni de la externare. primind felicitări din partea întregului personal. la care inducţia a fost efectuată cu ajutorul unei casete cu muzică specială de relaxare. recomandându-i-se să nu mai folosească creme de mâini după spălare. Ea a reuşit să facă acest lucru cu un distres 0. care data – în cazul nostru – de 8 ani. şi-a ameliorat semnificativ abilităţile de comunicare cu cei din jur. în faţa tuturor medicilor din spital şi a personalului auxiliar. problemele pentru care a fost internată “Odette” au dispărut: hidrofobia şi repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea unor diferite materiale. Aceste rezultate benefice s-au menţinut în timp. 148 . cât şi la un control ulterior. Apoi s-a făcut ultima şedinţă de hipnoză. atât la controlul de după 30 de zile de la externare. de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor (care era foarte bună). “Odette” a reuşit foarte bine în demersul ei cu celălalt adolescent. Şi-a putut controla anxietatea legată de eventuala îmbolnăvire proprie şi/sau a părinţilor şi. după care a fost solicitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun. dar recomandându-i-se să continue acasă exerciţiile de autohipnoză şi să caute să fie cât mai comunicativă cu colegii. atât în ceea ce priveşte rezultatele şcolare. “Odette” a relatat faptul că a reuşit să facă duş de una singură. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele descrise anterior şi s-a adaptat foarte bine la liceu. Şedinţa a 5-a La începutul şedinţei. La ieşirea din transă i s-a dat ca temă să încurajeze un pacient de vârsta ei.I s-a dat ca temă de casă continuarea autohipnozei prin metoda tablei şi efectuarea în cursul serii a unui duş de una singură. A primit întărire pozitivă din partea ambilor terapeuţi. fiind declarata vindecată de hidrofobie. Evoluţie După cele 5 şedinţe de terapie. căruia a reuşit să-i amelioreze semnificativ starea. fond pe care i-au fost administrate sugestii pozitive de menţinere a rezultatelor favorabile ale terapiei de creştere a încrederii în sine. Concluzie Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea tehnicilor de hipnoză. resimţind un distres minim de 1. fapt ce a certificat îmbunătăţirea stării sale. ceea ce a dus la o întărire pozitivă pentru ea. După această ultimă şedinţă “Odette” a fost externată. de ameliorare a capacităţii de comunicare cu cei din jur. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat următoarele scoruri: 2 pentru anxietate şi 1 pentru depresie. A. cât şi în privinţa relaţiilor cu colegii. autohipnoză cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare in vivo şi a modeling-ului de participare cu scopul vindecării hidrofobiei.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->