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F-HSE-P-02-01

HISTORIA OCUPACIONAL Fecha de nacimiento: Profesin: Edad:


Actividad a la que se dedica la empresa rea de trabajo Funcin (especificar los aos en cada una) Tiempo de trabajo (aos) Riesgos ocupacionales Uso de EPP % del uso del EPP en el turno

Revisado Mayo 2012 N. HC:

Nombres y Apellidos: Fecha de nacimiento: Lugar de procedencia:


Fecha de inicio en la funcin encargada Empresa

Firma del trabajador

Firma del mdico

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