Sunteți pe pagina 1din 29

TEARAPIA TULBURRILOR SEXUALE N RELAIILE MARITALE Julia R.

Heiman Lund n considerare nelesurile culturilor vestice referitoare la adevrul despre sexualitate, Michel Foucault (1980) a fost nedumerit asupra modului n care marturisirea ritualului sexual s-a constituit n termeni tiinifici n secolul al XIX-lea. Un factor responsabil pentru aceasta a fost cauzalitatea difuz. A fost o maladie sau o perturbare fizic creia secolul al XIX-lea nu i-a atribuit nici un grad al etiologiei sexuale. De la viciile copiilor pn la ftizia adulilor, apoplexia persoanelor n vrst, maladiile nervoase i degenerarea rasei, era medical a mpletit o ntreag re ea de cauze sexuale pentru a le explica. (p.65) Profesionitii continu s eas reele pentru a explica nelesul sexului n special referinele la dezvoltarea sexual individual (normal i patologic) i relaiile maritale (sntoase i nesntoase). De curnd, sexul nu mai este vzut ca factor etiologic n boli i vicii. Dimpotriv, n sfera treapiei maritale i de familie, sexul este vzut ca o problem superficial sau ca simptom al distragerii ateniei. Din perspectiva secolului trecut i considernd sexul marital ca fiind ceva special sau probabil ciudat aa nct sexul era n mod formal recunoscut doar n cadrul marital. Prin urmare, scopul acestui capitol este focusarea asupra descrierii, nelegerii i abordrii tratamentului general pentru aceste probleme sexuale care sunt cele mai des ntlnite n rela iile maritale. O atenie minimal este acordat tulburrilor de excitaie i orgasm, deoarece aceste disfuncii au fost discutate intensiv n literatura clinic (Arentewicz & Schmidt, 1983; Kaplan, 1974, 1979; Leiblum & Pervin, 1980; LoPiccolo & LoPiccolo, 1978; Masters & Johnson, 1970). n schimb accentul va fi pus pe tulburrilor dorinei sexuale, inclunznd interesul sczut i frecvena ridicat a nemulumirilor de natur sexual, deoarece aceste arii sunt n special frecvente n cuplurile cu un trecut semnificativ sau cu angajament marital planificat (Kaplan, 1979).

MODELE TEORETICE Baza nelegerii i tratrii tulburrilor sexuale poate fi sumarizat precum n figura 16-1. Explicaiile etiologice i tratamentul trebuiesc nelese prin combinarea patternurilor individuale, interrelaionale i socioculturale, importana fiecruia schimbndu-se de-a lungul unei viei. Figura arat n mod concis c (a) toate nivelurile au un grad de interdependen sau, de fapt, exist interaciuni automate ntre cele trei niveluri; (b) se poate vedea fiecare cub ca avnd o faet prezent i una trecut; i (c) terapeuii, deasemenea, se prezint n cadrul edinei cu fiecare dintre aceste niveluri opernd cu abilitatea lor de a conceptualiza problema clientului din perspective diferite. Terapeutul are nevoie de o conceptualizare amnunit, flexibil i imperfect compensat cu conceptualizarea proprie a clientului. Terapeutul i clienii trebuie s ajung la o nelegere a problemei care trebuie s fie suficient de asemntoare, deci clienii ar trebui s o asimileze, iar perspectiva lor trebuie s se schimbe uor n sensul acomodrii cu ea. Atunci terapia e n curs de desfurare. Trei orientri teoretice majore sunt utilizate n prezent pentru a trata disfunciile sexuale: teoria cognitiv-comportamental, psihanalitic i sistemic. Dac ncercm s le localizm n figura 16-1, observm c, exceptnd abordrile sistemice, centrarea celor mai multe intervenii este asupra individului sau asupra modului n care individul sau indivizii dintr-un cuplu, interpreteaz i utilizeaz experiena de la nivelurile interrelaionale i socioculturale. De exemplu, programul lui Masters i Johnson 1970 conceptualizeaz funcionarea sexual ca un rspuns biologic normal care poate fi explicat printr-o nvare deficitar a istoriei, a evenimentelor traumatice, a ortodoxiei religiilor i a efectului interferenei emoiilor de fric i anxietate. Programul lui Masters i Jonson utilizeaz o varietate de tehnici care pot fi vzute ca aparinnd terapiei cognitiv-comportamentale (Heiman, LoPiccolo & LoPiccolo, 1981). Ei lucreaz cu cuplul, mai puin dintr-o perspectiv sistemic, ci mai degrab din perspectiva armonizrii indivizilor. n plus, abordarea lor, care, n special, cristalizeaz elementele pe care noi le cunoatem ca terapia sexului, ia n serios problema sexual n sine. Cteva tehnici distinctive ale acestei terapii includ tema pentru acas, prescris pentru ca pacienii s-i poat diminua anxietatea, n special anxietatea de performan; antrenarea abilitilor n comunicare i tehnicile sexuale; i atitudinea de confruntare i schimbare.
2

Patternuri Individuale Biologice Psihologice


prezent
t cu e r t

Patternuri Socioculturale Extinse Restrnse


prezent
t cu e tr

Patternuri Interacionale Familia de origine Tipul de relaie: apropiate & distante


prezent

t cu e tr

FIGURA 16-1: Nivelurile de nelegere i tratare a problemelor sexuale O ncercare semnificativ de a combina perspectiva psihanalitic cu interveniile mai mult comportamentale ale lui Masters i Jonhson n terapia sexual a fost fcut de Helen Kaplan (1974, 1979) n Statele Unite i de Arentewicz i Schmidt (1983) n Europa. Kaplan tinde s utilizeze terapia sexual comportamental, cu excepia cazurilor n care problemele deriv din reacii emoionale intense i din rezisten. n general, Kaplan consider managementul comportamental ca adecvat pentru a rspunde inadecvrilor recente i superficiale, iar factorii psihanalitici pentru a explica cauzele mai profunde (inaccesibile contientului). Arentewicz i Schmidt (1983) clasific disfunciile ca expresie a inhibiiilor sexuale, indiferent de manifestarea lor, i propun cteva categorii de etiologii comportamentale i analitice care direcioneaz tratamentul lor. Ei teoretizeaz c, dei nvarea, defensele anxietii, factorii relaionali i ciclul
3

auto-nfrngerii sunt factori majori care cauzeaz sau menin problemele sexuale, nivelul la care trebuie s se mearg pentru a rezolva conflictele superficiale versus profunde este variabil i depinde de caz. Dei nu utilizeaz orientarea sistemic, aceti autori acord atenie semnificativ gradului n care problemele sexuale pot fi utilizate n scopuri diferite n relaie. Teoriile sistemice au fost rareori evideniate n tratarea tulburrilor sexuale, care contureaz natura interacional a contactelor sexuale, la fel de bine ca schimbarea rolului sexului ntr-o relaie marital de lung durat. Poate, o piedic a fost faptul c teoriticienii sistemici deseori privesc sexualitatea doar ca un simptom sau ca metafora unei perdele de fum asupra unor diade problematice, pentru a evita tratarea problemelor familiale eseniale (Whitaker & Keith, 1981). Urmtoarea seciune arat c acest punct de vedere are o oarecare validitate. n acelai timp, tulburrile sexuale pot fi tratate din perspectiva sistemic prin focusarea asupra patternurilor de interaciune non-sexual i sexual a unui cuplu, la fel de bine ca examinarea funciei de stabilizare a disfunciilor sexuale (Verhulst & Heiman, 1979). Alte cteva caracteristici ar trebui notate. Prima este c puine abordri teoretice sunt pure atunci cnd sunt aplicate problemelor de cuplu. A doua caracteristic se refer la faptul c, abordrile de mai sus toate variantele pe care le numim terapie sexual au fost dovedite ca avnd succes n remisia simptomelor sexuale i creterea satisfaciei funciei sexuale. n timp ce, informaiile adunate de Masters i Johnson au fost criticate pentru metodologia lor limitat, vag i lipsit de rigoare (Zilbergeld & Evans, 1980), cercettorii mai receni au artat, n general, mbuntiri semnificative printr-o varietate larg de clieni, terapeui i disfuncii ( Arentewicz & Schmidt, 1983; Heiman & LoPiccolo, 1983; Marks, 1980; Wright, Perreault & Mathieu, 1977). Masters i Johnson au avut, n mod constant, cele mai sczute rate de eec, aproximativ 15-25 %, cu cele mai ndelungate i mai bine ntreinute follow-up-uri. Ali cercettori de obicei au raportat rate nalte ale eecului (25-35 %) cu o deteriorare mai mare ale follow-up-ului. Explicaia pentru aceste diferen a fost (a) creterea complexitii cazurilor ( n trecut a inclus doar tehnici educaionale i sexuale , iar acum includ afeciuni fizice, pacieni neurotici i psihotici); (b) expertiza lui Masters i Johnson combinat cu caracteristici inerente imaginii lor publice; i (c) diferena n metodele de colectare i de calcul a informaiilor. O examinare detaliat a acestor probleme a fost realizat de ali cercettori ( LoPiccolo, 1978; Heiman & LoPiccolo, 1983). Ceea ce reise din aceste cercetri, este c, procedurile
4

terapiei sexuale, bazate pe un model multiteoretic, sunt foarte eficiente pentru cele mai multe diagnostice. Unul din studiile trecute recodific cazuri precedente i examineaz dorina i aversiunea n 152 de cupluri (Schover & LoPiccolo, 1982). Printr-un program de terapie sexual cu multe abordri, aceste cupluri i-au crescut semnificativ frecvena raporturilor sexuale, satisfacia, iniierea de raporturi sexuale, rspunsul la avansurile sexuale ale partenerilor i ntreinerea acestor ctiguri pentru un an. Cu toate acestea, autorii noteaz c rezultatele absolute ale nivelului satisfaciei sexuale au fost moderate, propunnd o revizuire a tratamentului disfunciilor fazelor dorinei sexuale.

TEORIA SCHIMBRII TERAPEUTICE Schimbarea vine o dat cu o gndire, o afectivitate i un comportament diferit. Pentru un cuplu, acest neles schimb felul n care un membru al acestui cuplu gndete, simte i se comport cu cellalt. Scopul relaiei terapeutice este s aranjeze circumstanele n timpul i n afara edinelor terapeutice, unde aceasta poate avea loc. n ce moment ncepe schimbarea, eu nu tiu; dar procesul schimbrii poate fi unul de recunoatere a schimbrii deja existente, de a permite schimbrii s aibe loc, de a lucra pentru schimbare sau de a ncerca direcionarea procesului de schimbare. Procesele schimbrii sunt complexe i la un moment dat dificil de prezis. Este clar c a lucra pentru determinarea schimbrii este deseori procesul cel mai puin probabil s se transforme ntr-un obiectiv. Lupta intens pentru mbunt irea dorinei sexuale sau a orgasmului poate conduce la neatingerea lor. n alte cazuri, o schimbare poate s nu fie recunoscut n ciuda unor schimbri dramatice a problemei. De exemplu, rezultatul unui studiu evideniaz c soiile brbailor cu probleme erectile raporteaz mbuntiri semnificative a funciilor erectile a soilor lor, dei soii erau mai predispui s raporteze o schimbare minim sau chiar lipsa schimbrii (Heiman & LoPiccolo,1983). Una din cele mai importante caracteristici ale schimbrii terapeutice este recunoaterea c, dincolo de ambivalena obinuit, un cuplu s-ar putea s nu doreasc schimbarea pe care au solicitat-o. Cea mai probabil alternativ este c ei i doresc o schimbare pe care nu o pot realiza sau nu o declar (divorul); c problema lor prezentat este inacceptabil din punct de vedere cognitiv i astfel, ei se simt forai s aib grij de asta, dei la un nivel mai profund ei se simt
5

confortabil cu starea de fapt (gndul c s-ar putea ca ei s-i doreasc raporturi sexuale mai frecvente); c ei cer permisiunea nu s schimbe lucrul pe care ei l cer schimbat, dar s schimbe altceva n schimb ( aversiune ei fa de materialul seminal versus lipsa ei de acceptare a sexului ca fiind agreabil). Terapeutul va ti c aceste probleme sunt proeminente dac are de a face cu evitarea ( problema pare s se nvrt n cerc i este definit necorespunztor), dac are de a face cu rezistena n ciuda flexibilitii terapeutului sau dac cuplu ncheie treapia subit. Poate c cel mai elocvent exemplu pentru aceasta este cazul unui coleg de-al meu, la care a venit un cuplu cstorit de opt ani i care nu i-a consumat cstoria, pentru o ultim ans la vindecare. Ei au fost capabili s simt orgasmul, ea a rmas chiar nsrcinat printr-un act sexual interfemural, dar ei nu au fost niciodat capabili s aib o penetrare penio-vaginal. Dup trei edine n care cuplul nu a realizat temele pentru acas de terapie sexual, s-a decis n mod consensual c terapia nu era necesar. Ei erau mulumii cu patternul lor actual i nu doreau s-l modifice. Au plecat zmbind, simindu-se bine unul cu cellalt. Poate cel mai important, terapeutul a permis ca acesta s fie un rezultat satisfctor, mai degrab dect s l considere ca pe o rezisten astfel nct cuplu s poat simi binecuvntarea profesional (ei erau catolici devotai) sau ca pe un sentiment de sfidare fa de patternul lor. Tendina alternativ de a eticheta acest cuplu ca fiind blocat sau imatur din punct de vedere fizic poate fi mai mult o reacie moral dect una terapeutic. Aceasta ridic o ultim opinie referitoare la schimbare: oamenii au dreptul s nu se schimbe. Terapeutul trebuie s fie constat vigilent cu privire la constrngerea cuplului de a se schimba ntr-o manier corect din punct de vedere al terapeutului. Exist o mulime de valori legate de sex i cstorie, care brusc pot interveni n edina de terapie. Unii terapeui psihanalitici i sisitemici tind s acuze cuplurile care stagneaz categoriznd reaciile unui partener ca fiind cereri infantile sau ca trucuri ale cuplurilor de a menine controlul n timp ce unii behavioriti par a fi surprini c unele cupluri ader la ideea schimbului dintre aten ia sexual i activitile casnice non-sexuale. Cnd un cuplu spune nu, este de fapt o oportunitate excelent de a observa ce nseamn lipsa de schimbare n definirea problemelor dintre parteneri i dintre cuplu i terapeut. Scopul terapeutului este de a analiza rezistena la schimbare, dac este posibil, astfel nct importana i valoarea ei s poat avea un impact terapeutic.

Diagnostic i Evaluare DIAGNOSTIC I DESCRIERE La fel ca n alte tulburri psihologice, diagnosticul tulburrilor sexuale se bazeaz pe faptul c individul prezint o problem special. Kaplan (1974, 1979) a dezvoltat un sistem de clasificare, n mare parte preluat din DSM-III, 1980. Baza clasificrii tulburrilor psihosexuale din DSM-III este ciclul de rspuns sexual, incluznd disfunciile dorinei, excitrii i orgasmului, la care se adaug dispareunia funcional, vaginismul funcional i disfuncii psihosexuale atipice. n timp ce acest sistem este adecvat incluziunii proprii, pentru descrierea clinic categoriile sunt mai puin specifice. O alternativ a fost propus pentru a descrie cu o mai mare precizie problemele sexuale, cu toate c nu se ncearc implicarea etiologic (Schover, Friedman, Weiler, Heiman & LoPiccolo, 1982). Schover et al. (1982) au mprit disfunciile sexuale n ase arii: dorina, excitaia, orgasmul, durerea coital, satisfacia actual a frecvenei raporturilor sexuale i calitatea informaiilor. Pentru fiecare partener se noteaz separat prezena sau absena fiecrei din aceste arii, durata ei (pe tot parcursul vieii versus secvenial), omniprezena ei (global versus situaional) sau orice altceva pe care clientul sau terapeutul l consider ca fiind o problem. Tabelul 16-1 arat cteva din categorile care acoper i ofer o cale rapid spre descrierea comportamental a problemei. Global, valoarea sistemului de diagnostic s-a dovedit mai util pentru cercettori dect pentru practica terapeutic.

TABELUL 16-1: Descrierea disfunciilor sexuale (Schover, Friedman, Weiler, Heiman i LoPiccolo, 1982. Multe dintre categoriile de mai jos pot fi analizate din perspectiva secven ial versus non-secvenial, global versus situaional i din perspectiva prezenei nemulumirii persoanei. Fiecare partener trebuie evaluat prin prisma fiecrei categorii a acestui sistem, asta permind o descriere comportamental vast).

Faza dorinei: dorina sexual, aversiunea fa de sex.

Faza excitaiei: dificultatea de a obine i menine ereciile, scdere excitaiei fiziologice (la femeie), scderea excitaiei subiective.

Faza orgasmului: ejaculare precoce, ejaculare inhibat, orgasm cu penis flasc, orgasm ahedonic, anorgasmie, anorgasmie cu excepia masturbrii, anorgasmie cu excepia participrii partenerului, anorgasmie cu excepia stimulrii cu vibratorul, orgasm coital rar.

Durere: vaginism, dispareunie, durere n timpul sau dup ejaculare sau orgasm. Frecvena nesatisfaciei: frecven actual mai nalt sau mai sczut dect nivelul activitii actuale.

Informaii adiionale: homosexualitate, deviaie sexual, practici sado-masochiste, gradul psihopatologiei trecute sau actuale, abuzul de alcool trecut i prezent i a altor droguri, abuzul trecut sau actual al partenerului, aventurii extraconjugale, condiii medicale, medicaii.

INTERVIUL La fel de important ca etichetarea comportamental a disfunciilor sexuale este i descrierea clar i ngrijit a problemei de ctre ambii parteneri, dac este posibil, n timpul evalurii. n mod normal, terapia sexual necesit opt ore pentru investigarea istoriei personale, n manier individual cu fiecare partener (Masters & Johnson, 1970). Aceasta permite construirea unui raport extins ntre clientul de acelai sex cu terapeutul. Cu toate acestea, timpul i costul oferit nu este n echilibru cu ctigurile, astfel, cei mai muli dintre terapeu i, n prezent, realizeaz una sau dou edine de intervievare, n cadrul crora este luat decizia ca cuplul i terapeutul s ajung la un numitor comun al obiectivelor de atins. Interviul iniial trebuie s acopere urmtoarele domenii: 1. Sntatea fizic i psihologic a individului se refer la excluderea factorilor evident organici sau la evaluarea fiziologic. Sesizarea medical este important n cazul ctorva tipuri de dorin sexul sczut, n cazul simptoamelor de durere i a multor cazuri de eec erectil.
8

Procedurile medicale specializate, dincolo de scopul acestui capitol, au fost abordate de ctre ali autori i includ msurarea presiunii sngelui din penis (Abelson, 1975), cavernosogramele (Fitzpatrick & Cooper, 1975), msurarea ereciei din timpul somnului (Karacan, 1978), testarea neurologic i testarea nivelelor hormonilor din timpul odihnei (Spark, White & Connolly, 1980). Orice sistem ru funcional, boal sau drog care pot afecta cile neuro-vasculo-endocrine pot influena dorina sexual, excitaia i orgasmul. Cei mai frecveni factori responsabili pentru acestea sunt efectele alcoolului pe termen lung i scurt, medicamentele psihotrope, antihipertensivele sau chiar diureticile. Deasemenea, unele persoane cu boli cronice pot avea nevoie de msuri de reabilitare adiionale. Unele medicamente pot s nu fie capabile s elimine total posibilitatea etiologiei fizice, dar altele pot lucra n limitele situaiei. Scopul major al revizuirii factorilor de sntate individual este evitarea nedepistrii depresiei de baz, alcoolismului, nivelului de anxietate clinic, diabetului incipient, hiperprolactinemia sau alte condiii fizice importante. Psihoterapeutul fr pregtire medical va avea nevoie de o bun reea de informare asupra acestor condiii medicale. n plus, se pot analiza factorii psihodinamici i intrapsihici care pot fi responsabili de intensitatea, durata i nelegerea problemelor sexuale pentru fiecare explorare individual. Se poate, deasemenea s se examineze trecutul traumatic individual i dezvoltarea timpurie a atitudinilor i valorilor. 2. Nivelul interpersonal este util s se descopere, pe scurt i selectiv, trsturile commune dintre paterrnurile curente de interaciune ale cuplului i patternurile care provin din familia de origine. Cei mai muli oameni nu au avut parte de o expunere optim la informaie i educaie sexual n familia de origine, astfel nct acest factor unic nu poate fi considerat n mod automat ca fiind unul sexual. Patternuri mult mai semnificative pentru explorare sunt (a) cum era exprimat afeciunea emoional i fizic n familia de origine a partenerilor? (b) cum realizau membrii familiei c ceilali i iubeau sau erau suprai pe ei? (c) cum erau tratate subiectele de natur sexual, n special de ctre prini? (d) care a fost rolul fiecrui pacient n familie (oaia neagr, scundul, ngrijitorul, pacifistul)? Aceste ntrebri nu sunt exhaustive, ns vor schia un sens al rolurilor de interaciune emoional la care partenerii au
9

fost expui ca modalitate de a nva cum se triete n familie, de a observa i experimenta care au fost prile bune i mai puin bune ale deprinderilor maritale ale prinilor. Relaiile romantice i sexuale anterioare ale fiecrui partener pot fi sau nu relevante. Acestea sunt deseori necesar a fi explorate din perspectiva experienelor emoionale, a problemelor sexuale anterioare i a repetrii patternurilor. n aceasta const capacitatea terapeutului de a vedea modul n care temele relaiilor anterioare au pregtit calea ctre problema curent pe care o experieniaz. Patternurile interacionale curente sunt important s fie evaluate n detaliu. Dei sunt multe categorii care pot fi explorate, eu cred c cea mai important este identificarea modului n care cuplu administreaz i utilizeaz conflictul, intimitatea i stresul: dac interaciunile conflictuale sunt exprimate direct sau indirect; ct de mult i unde este permis furia; exist o explozie a furiei a amndurora sau doar a unuia; cum este manageriat tensiunea n relaie etc. Cu alte cuvinte, terapeutul evalueaz regulile cuplului referitoare la conflict i ce funcie are conflictul pentru ei ( de ndeprtare, de a rmne implicai). Deasemenea, n ceea ce privete intimitatea, ce loc ocup afeciunea i sexul, care sunt modalitile cuplului de a le securiza i cum funcioneaz afeciunea n sistem? Sager (1976) spune c unele reguli sunt verbalizate, unele contientizate dar neverbalizate i altele necontientizate. Managementul stresului este mai puin esenial s fie evaluat, dar eu l abordez, deoarece el permite terapeutului s neleag stilurile diferite de reacie la stres pentru a putea identifica modul n care tensiunea poate escalada de la un partener la altul. Deasemenea, terapeutul trebuie s identifice sensul efectului stresorilor externi asupra patternurilor conflictuale i de intimitate din cuplu. Evaluarea nivelului de interaciune este folositor din punct de vedere terapeutic din mai multe motive. De exemplu, aceasta ar putea fi folosit pentru a permite terapeutului s identifice ce pattern interrelaional manifest cuplul, poate oferi terapeutului nelegerea modului n care sexul se ncadreaz n patternurile de interaciune major referitoare la afeciune i conflict i ar trebui s ofere un insight asupra funciilor sexului ntr-o relaie anume. Astfel, acest nivel de evaluare permite terapeutului i cuplului o nelegere a posibilelor valori i sensuri ale problemei pentru ntreaga relaie. Aceasta reprezint o bun perspectiv din care se poate realiza intervenia, n special o intervenie care va avea un impact asupra interaciunilor din cuplu.
10

3. Evaluarea nivelului socio-cultural acord atenie credinelor religioase trecute i prezente (i cum interacioneaz acestea cu sexul), clasei sociale, rolurilor de sex curente, accentele culturale curente referitoare la sex (mai mult este mai bun, orgasmul multiplu este superior orgasmului singular, punctul G va aduce fericirea, sexul pentru distracie) i standardelor etnice sau rasiale. Aceti factori sunt n egal msur importani att pentru terapeut ct i pentru clieni, ntruct judecile de valoare sunt inseparabile de practicile sexuale. De exemplu, ne putem imagina un cuplu care vine la terapeut nu pentru a nva s dezvolte senzaii sexuale (s dezvolte necesitatea dorinei) unul fa de altul, ci s nvee s fie celibatari. Vor fi unii terapeui rezisteni n a lucra cu un asemenea cuplu? Eu cred, c cel puin pentru un cuplu heterosexual rspunsul ar fi da.

MSURAREA Cteva instrumente au utilitate clinic i de cercetare, dei, poate, au utilitate clinic limitat cu excepia cazului n care ofer un timp minimal de contact cu pacientul i ajutor administrativ maxim. The Spanier Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) permite evaluarea marital prin intermediul a patru factori (consensul, satisfacia, exprimare afectiv, coeziunea), care ar putea reprezenta motivul pentru care este mai util dect scala Locke-Wallace, dei ambele sunt instrumente excelente i alegerea ine de preferinele personale. Pentru funcionarea sexual, Sexual Interaction Inventory (LoPiccolo & Steger, 1974) este cel mai frecvent utilizat i este util pentru a nelege frecvena prezent i ideal a plcerii i a percepiei plcerii partenerului. Cu cuplurile care nu se prezint cu o nemulumire din punct de vedere sexual sau cu cuplurile dintr-o clas social defavorizat, eu am gsit ca fiind mult mai eficient urmtoarea scal. Scala Sexual History Form a lui LoPiccolo este un chestionar satisfctor n identificarea simptomelor scurt, direct i cu reguli bazate pe un eantion larg de cupluri funcionale din clase sociale medii i sczute (Heiman & LoPiccolo, 1983). n concluzie, msurarea patternurilor interacionale este la nceput de drum, dar eu am folosit FACES (Olson, Sprenkle & Russell, 1979; Olson, Russell & Sprenkle, 1983) cu mai mare utilitate. Dei mai indicate pentru familiile cu copii, ar putea furniza insight-uri adiionale interesante pe dou dimensiuni interac ionale: coeziune (detaare-implicare) i adaptabilitate (haotic-rigid).
11

Obiectivele terapiei Cuplurile cu tulburri ale dorinei sexuale i cu aversiune sexual, de obicei doresc s diminueze sentimentele conflictuale prin angajarea n relaii sexuale unul cu cellalt i prin crearea unei relaii sexuale mai armonioase. Cu toate acestea, obiectivele se pot schimba pe parcursul terapiei i alte obiective pot deveni mai importante. Prin urmare obiectivele terapeutice pot fi mprite n dou faze. Faza I obiectivele sunt centrate pe nelegerea, mpreun cu cuplu, a modului de manifestare a problemei curente (cum anume s dea sens factorilor prezeni i trecui din viaa cuplului). nelegerea se realizeaz astfel nct nimeni s nu fie nvinovit, prin recunoaterea efortului realizat de fiecare din parteneri pentru a pstra relaia n timp ce se acomodau dificultilor sexuale. Problema, de obicei, are o funcie pozitiv n relaie. Este nevoie de recunoaterea acestei funcii pentru a cunoate complexitatea problemei, pentru recadrarea rolului acesteia i pentru a diminua tendina de protejare a ei. n plus, procesarea acestui prim scop va dezvlui o multitudine de informaii referitoare la afeciune, sex i la necesitatea recomandrii unei terapii individuale adiionale pentru parteneri. Dei mai rar n cazul tulburrilor de dorin (cu excepia condiiilor de via extrem, dorin global sczut a indivizilor), terapia individual este mult mai obinuit n cazul problemelor de aversiune sexual. Faza II n aceast faz ies la iveal obiective care sunt oarecum diferite de viziunea iniial a cuplului referitoare la problema sexual. Aceste obiective tind s fie mult mai orientate spre intervenie, dar se pot extinde dincolo de aria pur sexual. De exemplu, unele cupluri decid s se focuseze doar asupra consolidrii relaiilor lor afective, excluznd sexul. Alte cupluri decid s lucreze asupra dificultilor sexuale specifice. Iar alte cupluri i orienteaz atenia asupra schimbrii ntregii lor relaii. Dac ar fi s identificm dou caracteristici centrale ale acestei faze, ele ar putea fi urmtoarele: (a) reintegrarea sexului n relaii; (b) colaborarea partenerilor. Este important s notm c reintegrarea sexului ar putea nsemna ajustarea frecvenei sczute a contactelor sexuale atunci cnd ambii parteneri se simt confortabil cu aceasta.
12

Structura edinelor terapeutice Unii terapeui au evideniat c problemele de dorin sexual necesit n jur de 15 pn la 25 edine cu durata de o or (Kaplan, 1979; LoPiccolo & Friedman, 1985; Schover, 1981). Uneori ar putea fi posibil asta, ns eu am gsit ca fiind folositor s am 4-5 edin e de o or sau o or jumate, urmate de o ntrerupere pentru o perioad (o lun) i apoi s se continue cu alte edine adiionale. Aceast structru este avantajoas din mai multe motive: (a) creterea intensitii; (b) accentuarea expectanei, c unele schimbri, dar nu obligatoriu toate, ar trebui s survin devreme n tratament, expectan pe care partenerii o vor amplifica ulterior; (c) diminuarea absorbiei terapeutului n interiorul sistemului de cuplu; (d) ofer o modalitate de intervenie asupra problemelor multiple prin tratarea doar a uneia sau a dou n acelai timp. edinele de terapie sunt o combinaie de: (a) lucru cu coninutul problemei, afectivitate i funcionare prin discutarea i observarea comportamentului din interiorul cuplului i din relaia terapeutic; (b) utilizarea reaciilor terapeutului pentru a procesa distresul emoional al cuplului; (c) ncurajarea clieninor de a vorbi unul cu cellalt pe parcursul edinelor; (d) atribuirea de activiti, proiecte i interaciuni pentru acas utiliznd reaciile pe care acestea le suscit pentru a obine informaii adiionale asupra naturii i flexibilitii problemei; (e) periodic, utilizarea cadrului educaional pentru a permite clienilor s se distaneze de problema lor ncurajnd astfel interaciunea non-acuzatoare.

Ingredientele active ale terapiei Terapia, pentru cele mai multe tulburri sexuale, a inclus o multitudine de abordri cognitiv-comportamentale i, ocazional, psihodinamice, din care nici un studiu nu a fost capabil s identifice clar ingredientele active versus ingredientele non-active. Similar, pentru ncercrile recente de a aborda problemele tulburrilor fazelor dorinei, a fost propus o abordare multidimensional i eclectic (Friedman, 1982; Kaplan, 1979; L. LoPiccolo, 1980; J. LoPiccolo & Friedman, 1985; Zilbergerd & Rinkleib, 1980). De exemplu, Friedman (1982) a propus i a
13

evaluat problemele legate de dorina sczut tratate cu patru elemente majore: insight, contientizarea experienial-senzorial, restructurarea cognitiv i intervenia comportamental. Anterior, L. LoPiccolo (1980) a menionat ca fiind necesar terapia hormonal, reducerea anxietii, tratarea depresiei, creterea contientizrii senzoriale, mbuntirea relaiei, sporirea experienelor sexual-senzuale, facilitarea rspunsurilor erotice i rezolvarea conflictelor intrapsihice. Kaplan (1979) a menionat utilizarea terapiei psiho-sexuale, termenii ei de combinare a comportamentului (desensibilizarea in vivo) i tehnicile psiho-dinamice. Dac toate acestea par o abordare eclectic i o reminescen a tehnicilor terapeutice sexuale i maritale ample, atunci, poate, putem concluziona c problemele fazelor dorinei sexuale (i eu a aduga, cele mai multe probleme sexuale) necesit intervenii flexibile i personalizate. Probabil, cea mai mare nedreptate n sfera terapiei sexuale ar fi prejudecata c problemele de excitaie, de orgasm i de dorin sczut ar fi mai degrab asemntoare dect diferite la cuplurile identificate. Aceast impresie reprezint o cauz frecvent a cercetrilor clinice care foreaz diagnosticul economicos, de obicei bazat pe simptomul evident (mai curnd dect pe cel mai salient). Cu toate acestea, este nevoie s existe cteva baze terapeutice operaionale. Deducnd din literatura recent, precum i din cercetarea clinic, cele mai importante ingrediente ale terapiei sunt (care prevd o component psihogen major): 1. Acceptarea i nelegerea structurii i funciei problemei pentru individ i pentru relaie. 2. Managementul anxietii prin hipnoz, tehnici gestaltiste, relaxare, expunere in vivo, exerciii de focusare asupra senzaiilor. 3. Reglarea relaiei, n special n domeniul afectiv, sexual, comunicaional, teritorialitii, dominrii, flexibilitii crescute n exprimarea rolului i creterii toleranei. 4. Atribuirea sarcinilor, proiectelor, exerciiilor pentru cuplu ca tem pentru acas, focalizarea asupra procesului i rezultatului, asupra a ceea ce fac i asupra a ceea ce nu fac. Uneori o prescripie paradoxal poate fi de folos ( s nu ai n aceast sptmn nici un gnd sexual, dar dac ai, scrie-l) dac terapeutul o utilizeaz cu scopul de a provoca schimbarea n sistem. Deasemenea, paradoxul este de cel mai mare folos atunci cnd sistemul este, n mod repetat, blocat i cnd terapeutul crede n prescripia paradoxal.
14

Ali factori sunt legai de intervenia terapeutic activ. Sentimentele sexuale, la fel ca i alte sentimente, nu pot fi create i cu siguran nu pot fi forate de terapeut sau de partener. Singura speran este crearea unei atmosfere n care sentimentele sexuale nu sunt ngropate de anxietate, ostilitate i de plictiseal. De exemplu, nu toi clienii vor realiza toate cerinele terapiei sexuale exerciiile de focusare senzorial. Unele cupluri sunt deja sturate de asta i sau transformat mai degrab n nite colegi de camer indifereni dect n nite iubii interesai; unele cupluri simt o uoar delsare ( clasa economic sczut a clienilor mei m-au fcut s nv asta); iar altele au nite sentimente ostile nct sunt incapabile s realizeze exerciiile. Astfel, aceste exerciii pot fi inadecvate, dar feedback-ul clienilor va fi util n dezvoltarea de alternative.

INTERVENII TERAPEUTICE SPECIFICE I NESPECIFICE Eu am selectat cteva intervenii i exemple de analizat, bazate pe ceea ce cred eu ca fiind cteva elemente importante n interaciunea terapeutului cu clientul, n privina problemelor sexuale. Ar putea fi util pentru cititor s rein c aceste observaii, cu excepia cazului menionat, sunt bazate pe analiza cuplurilor care au prezentat probleme clinice general familiale i maritale, mai degrab, de ct pe informaiile centrului de terapie sexual. Mai mult, eu am selectat aceste cazuri de dorin sexual sczut care nu a fost dintotdeauna aa i care nu s-au datorat unor dereglri fiziologice.

nceputul terapiei O problem sexual poate fi circumscris prin puine conexiuni cu alte arii ale vieii cuplului. Sexul poate fi, deasemenea, o metafor prin care sunt exprimate unele nivele mai vaste sau mai profunde ale dezbinrii. Prin urmare, stadiul de nceput al terapiei conduce terapeutul i clienii spre scopul de explorare a coninutului, contextului i funciei problemei sexuale.

CONINUTUL I CONTEXTUL
15

Evaluarea nivelelor individuale, interacionale i socio-culturale discutate mai sus ne conduc direct spre coninutul terapiei. A fi atent la coninut nseamn s fii atent la ce spune clientul (i la ce nu spune), s obii informaii precise de la fiecare partener n ceea ce privete diferitele aspecte ale interaciunii lor (conflictele lor anterioare, momentele n care ncearc s ntrein relaii sexuale, transferul terapeutic). Temele coninutului sunt deasemenea importante a fi identificate; utilizarea repetat a unor cuvinte sau ideii precum singurtatea, pierderea, efort sau boal pot fi chei importante pentru intervenia terapeutic. Contextul n care este exprimat coninutul este deasemenea important: reaciile verbale i nonverbale ale fiecrui partener fa de cellalt pe parcursul edinei, gama emoiilor discutate i exprimate i similaritile sau diferenele n investirea emoional aparent a partenerilor. Terapeutul, desigur, este parte a contextului. El este un termometru al gradului de afec iune, tensiune, furie i ostilitate dintre parteneri i dintre terapeut i cuplu. Cnd anume putem folosi aceste reacii direct n edina terapeutic, reprezint un subiect care depete scopul capitolului prezent. Ca regul general, eu prefer ca terapeuii s fie contieni, dar s nu exprime propriile sentimente dect n cazul n care acest lucru are valene terapeutice pentru cuplu. Ar trebui s fie clar c n procesul de colectare a informaiilor despre contextul i coninutul situaiei n care se afl cuplu, terapeutul trebuie s fie mai pu in intruziv la nceputul tratamentului. S analizm urmtoarele exemple: Doamna A.: Viaa noastr sexual este inexistent. Terapeutul: Inexistent? Doamna A.: Ultima dat cnd am fcut sex a fost acum ase luni. Domnul A.(ntrerupnd-o): De fapt, a fost acum dou luni...s-a ntmplat nainte de schimbarea serviciului. Doamna A.(nerbdtoare): Ceea ce s-a ntmplat atunci, pentru mine nu e chiar sex. Tu ai fost but.

16

Rolul replicii terapeutului este acela de a lsa clienii s explice ce reprezint pentru ei sexul i problema lor sexual. n exemplul de mai sus, coninutul se refer la faptul c sexul este prea rar i nesatisfctor, n special pentru doamna A. Contextul iritarea i conflictul ambilor parteneri sugereaz c acest tip de investire afectiv se va reflecta asupra viitorului relaiei. Comparm asta cu un alt cuplu de aceeai vrst i cu probleme similare referitoare la dezinteresul sexual al unui partener: Domnul B.: de ndat ce ne-am cstorit (cu opt ani n urm) am nceput s ne ndeprtm unul de cellalt. Sexul a devenit tot mai puin frecvent. O doresc pe Carol (soia sa) dar acum prem att de diferii (se corecteaz pe sine), distani. (privete n jos, pare tensionat, n timp ce doamna B. pare atent, dar foarte calm). Terapeutul (ctre doamna B.): Dorii s adugai ceva? Doamna B.: Ei bine, la nceput fceam presiuni pentru a face sex. Apoi...eu am ncetat s ncerc, n special dup apariia Sarei (la trei ani de la cstorie). Am gsit prieteni la serviciu care mau ajutat s m simt implicat social, iar acum nu mai sunt cu adevrat interesat de sex. Terapeutul: Chiar deloc? Doamna B.: Ce vrei s spui? Terapeutul: Eti n general dezinteresat de sex sau doar cu soul tu? Doamna B.: Ei bine, nu tiu. Nu m-am gndit la asta n afara relaiilor noastre sexuale. Coninutul se refer la deprtarea sexual (i diferena), dar edina terapeutic s-a axat mai degrab pe separarea relaiei. El era ncordat, iar ea era, mai degrab distant emoional. Au repetat de nenumrate ori ambiia ei pentru un stil de via rapid versus stilul lui de via lent. M ntrebam dac doamna B. avea un nivel semnificativ de anxietate referitor la problemele lor sau dac ea a cedat din punct de vedere emoional. Terapeutul: Aceasta sun serios (inteionat vag). Tu crezi c dac sexul nu se va schimba, relaia voastr se va sfri? Doamna B.: Vreau o cstorie de succes, dar nu sunt foarte optimist.
17

Domnul B.: M ndoiesc c doar problmele noastre sexuale singure pot pune capt relaiei noastre. Aici problema a fost menionat de ctre clieni: diferenele i distanarea; pierderea investiiei afective n relaie, dar nc prezena simului datorie fa de copil din partea doamnei B.; i frica unei traume ulterioare n urma ncercrilor de iniiere a relaiilor sexuale i eecul lor, paraliznd n ntregime iniiativa domnului B. Astfel nivelul angajamentului afectiv aparent al cuplului este dezechilibrat, cu aproape lipsa sentimentelor doamnei B. pentru soul ei. n ambele exemple, unul poate pur i simplu s urmreasc problemele maritale i s abandoneze sexul complet. Aici nu exist o singur cale corect de abordare a acestor teme. Cu toate acestea, eu tind s nu ignor simptomul oferit de clieni, n special dac acesta este sexul, pn ce unul dintre parteneri afl (a) ce nseamn sexul pentru cuplu (iubire, intimitate, semn c relaia are un viitor, un drept, o datorie, esena rorulilor lor); (b) n ce mod sexul sumarizeaz ce vor ei s spun despre ei nii, despre relaia lor i despre viitorul lor. Pe scurt, problema sexual (n special problemele fazei dorinei) poate fi singura cale de exprimare confortabil a insatisfaciei maritale a cuplului, lupta pentru putere, fluctuaia sentimentelor pe care ei verbal nu o pot explica, ci doar nonverbal (prin sex). O problem sexual poate fi doar un simptom, dar este un simptom unic, cu un potenial bogat de indicii semnificative pentru terapeut care este dispus s participe fr prea multe prejudeci la ce este sau nu problema cea mai important. Alte strategii de abordare a contextului i coninutului unei edine sunt: gsirea unei comparaii cu momentul n care viaa lor sexual a fost mai bun dect este acum, notnd ceea ce clienii afirm ca fiind trsturi discriminatorii importante. Cuplul (fiecare partener) trebuie s descrie n detaliu din ce este format o experien sexual bun i una rea, incluznd situaii, momente, locuri, abordri, tipuri de activiti, interaciuni i sentimente dup o experien sexual. Unele cupluri nu pot face aceast descriere cu uurin din cauza unor intervale att de lungi ntre activiti sau n caz de aversiune din cauza evitrii sau revocrii sentimentelor de vinovie resimite de ambii parteneri. Cu toate acestea, acest material este extrem de important pentru a evoca mpreun cu terapeutul coninutul i materialul afectiv. Acest material, deseori, poate fi mai bine relevat printr-o investigare care include aspectele unei inducii hipnotice uoare
18

(J. Verhulst, 1982). De exemplu, crearea unei evocri a memoriei multisenzoriale astfel nct clientul s poat ncepe s reexperimenteze emoiile conflictuale simite ntr-o interaciune sexual anterioar. n timp ce aceast intervenie evoc, predominant, materialul contient, aceasta, deasemenea, va trezi teme incontiente. Un exemplu evident este al unei paciente care mi-a descris ultimul contact sexual cu soul, care a fost extrem de neplcut i respingtor, iar ea l-a numit Bob n loc de Bill. Mai trziu s-a constatat c fratele ei, Bob, a ntre inut rela ii incestuoase cu ea cnd era copil. Ali terapeui utilizeaz o varietate de tehnici hipnotice pentru a explora natura i nelesul simptomului. A se vedea studiile lui Araoz (1982) pentru o discu ie calificat a acestor posibiliti i eficiena lor pentru peste 800 de pacieni.

FUNCIA n timp ce contextul i coninutul simptomului dorinei sexuale sczute poate fi evaluat destul de direct, funcia simptomului scopul creia este, s serveasc indivizii i n particular relaia deseori se dovedete a fi mai evaziv. Desigur, problemele sexuale nu apar ntotdeauna pentru a rezolva o problem n cadrul relaiei, dar sunt deseori meninute pentru c au anumite beneficii sau sunt ncorporate n patternurile relaionale mai vaste. Majoritatea patternurilor de interaciune, care ncalc viaa sexual a cuplului au fost descrise n alte studii (Verhulst & Heiman, 1979). E suficient s ne uitm la managementul stresului, intimitate i conflict ntr-un anume cuplu, pentru a vedea cu claritate faptul c acestea sunt patternuri interacionale care influeneaz sentimentul de comuniune-separare. Patternurile interacionale care trebuiesc analizate sunt cele ale teritorialitii (drepturile de proprietate), ataamentului (afiliere i uniune) i ndeplinirea instruciunilor (status, dominare i putere). Deseori, n cuplurile cu interes sau dorin sczut, patternul sexual pare s ajute la reglarea (sau s fie sinonim cu) distanei emoionale i a teritoriului interpersonal al cuplului, dei nu ntotdeauna n modul n care ne-am fi ateptat. Relaiile sexuale rare pot fi un semn c cuplul poate fi temtor de prea mult sau prea puin - apropiere. Modalitatea de a gsi temele critice ale relaiei este abilitatea de a asculta activ. Noi suntem att de ndoctrinai s credem c sexul este n individ, astfel nct noi, terapeuii, putem fi
19

prini n capcana propriei gndiri. De exemplu, cteva cupluri pe care le-am ntlnit au dezvoltat ritualul dormirii n cameri separate. Lsnd alte motive la o parte, acesta este un indicator care ne arat c problemele teritoriale pot fi importante (spaiul, timpul i drepturile personale). Sau ntrun cuplu pe care l-am tratat, care tria cu cei doi copii ntr-o garsonier, rela iile sexuale erau destul de rare i neimportante. Femeia, ocazional, se nchidea n baie timp de 20-30 de minute pentru a avea puin intimitate. Problemele teritoriale au fost primordiale i au fost rezolvate prin mutarea cuplului ntr-un apartament mai spaios unde luptele cuplului s-au diminuat i problemele sexuale s-au ameliorat. Alt exemplu poate fi cel a doi brbai care erau amatori de maraton, alergnd 75-150 mile pe sptmn i care au menionat c i-au pierdut interesul fa de sexul cu soiile. n timp ce frecvena redus a actului sexual poate, uneori, acompania distan a de alergare, n aceste cazuri avem de-a face cu factori psihologici. O explicaie a alergatului ar fi fuga de sentimentului de limitare teritorial n timp ce timpul i spaiul este sus inut de responsabilitile unei relaii. Astfel, o funcie a problemei sexuale poate fi reglarea distanei intime optime a cuplului i nevoia de spaiu. La nceputul terapiei, terapeutul poate prezenta aceste observaii prin cteva modaliti paradoxale, sau cel puin ntr-un mod care amplific conflictul ntre schimbare i nonschimbare. Exemple: Terapeut (ctre un cuplu ngrijorat din cauza faptului c niciodat nu i-au dorit sexul): O modalitate de a privi problema dorinei sexuale sczute este acea c o valoare a voastr este respectarea nevoilor unul altuia pentru separare i independen. Aceasta este o modalitate puternic de legtur ntre voi n exprimarea acestei valori. M ntreb dac v pute i permite s v apropiai sexual? Ai avea ceva de pierdut? Terapeutul (ctre un cuplu n care femeia i dorete mai mult sex, iar brbatul spune c este dezinteresat): Pot nelege de ce asta reprezint o problem, dar nc nu neleg cum asta poate fi o soluie bun pentru problem pentru c amndoi dorii s v simii mai apropiai, dar v e fric c v-ai sufoca unul pe altul. Este foarte delicat pentru voi. Pentru nceput, eu v-a recomanda s nu schimbai nici un pattern sexual timp de dou sptmni. Circumstanele ulterioare sunt utile pentru a scuti cuplu de frica c terapeutul i va fora s fie sexuali. Deasemenea, asta poate servi ca un paradox blnd, intervenie de amplificare a
20

simptomului, pe care n edina urmtoare, terapeutul l poate verifica pentru a vedea dac unele gnduri sexuale, sentimente sau chiar comportamente au fost lsate s apar pentru a reduce presiunea. Continuarea terapiei n timp ce formule de aplicare a interveniilor la nivel interacional nu sunt posibile, urmtoarele exemple ilustreaz cteva caracteristici de baz referitoare la abordarea terapiei. Domnul i doamna C. formeaz un cuplu de 25 de ani. Doamna C. are un istoric psihiatric maniaco-depresiv de 20 de ani, cu multiple internri.Ea a fost meninut adecvat de medicamentele psihiatrice, exceptnd unele perioade de depresie. Ei au venit la terapie cu probleme maritale cu conflicte intense i ameninri periodice cu divorul fcute de doamna C. Dup o lun de terapie, cu o mbuntire a managementului conflictelor, au ie it la suprafa probleme afective. S-a dovedit c ei nu au fcut sex de cteva luni. Cu aceast ocazie ambii erau nedumerii de ce s-a ntmplat. Doamna C.: El nu era interesat de mine, doar de el. Domnul C.: Nu tiu la ce se refer prea ok, dar dup aceea a explodat i mi-a spus cu ce am greit. Terapeutul: Asta se ntmpl des cnd vrei s facei sex? Domnul C.: Da. Terapeutul: te simi mai n siguran s nu fii sexual fa de ea? Domnul C.: (ridic din umeri). Terapeutul: Chiar dac i doreti? Domnul C.: Exact! Pasivitatea lui i stilul ei de a domina s-au meninut reciproc. Ambii s-au simit prin i n capcana acestui pattern i viaa lor sexual a avut de suferit. Un exemplu mai elocvent s-a ivit

21

ntr-o edin ulterioar. Ca rspuns la ntrebarea dac doamna C. poate cere afeciune (o mbriare): Doamna C.: Am lipit pe frigider un bileel cu mesajul am nevoie de o mbriare. Terapeutul: i ce s-a ntmplat? Domnul C.(ncercnd s glumeasc): Am mbriat frigiderul. Doamna C.(continund): Am obinut una, dar nu cred c el i-a dorit s fac asta. Terapeutul: Deci, o regul nescris este c tu nu poi cere, i, dac o faci, nu e sincer? Doamna C.: ntr-adevr. Domnul C.: Nu-i asta problema. Pur i simplu m blochez. Terapeutul: Cnd? Domnul C.: Cnd o mbriez e ca i cum m blochez. Teraputul: Ai avut opiunea s nu o mbriezi? Domnul C.: Cu siguran a fi cauzat o mulime de probleme (nembrind-o). Deci, n culegerea de informaii referitoare la ultimul lor conflict sexual i eforturile lor pentru a-i satisface nevoile afective, nvm care dintre direciile terapeutice ar putea fi mai potrivite. n primul rnd, din trecutul lor marital i nivelul actual al conflictului, este evident c ei erau conectai unul la cellalt. Patternurile de interaciune care au interferat cu afeciunea i sexul au devenit complet obscure n interaciunea regizor-executant. Adiional, domnul C. nici mcar nu-i percepe propriul corp ca fiind teritoriul su. Deasemenea, ei dormeau n camere diferite i doamna i domnul C. au concordat c ea pretindea i conducea ntreg teritoriul casei i al curii. Ar trebui s fie evident c, intervenind direct n domeniul sexualitii i senzualitii cu sugestii pentru un contact senzual, nu era adecvat acestor probleme. De fapt, cteva asemenea sugestii au fost ncercate cu o consistent lips de cooperare. n schimb, problemele de interaciune au fost tratate dup cum urmeaz:

22

1. Recunoscnd patternul pasiv-dominant ca fiind un stil rezidual care i-a ndeprtat de la un stil de coping de succes (rmnnd unul lng cellalt) cu numeroase episoade maniaco-depresive. Standardele ei bombastice (i sexuale) i regulile rigide s-au completat cu stabilitatea i abilitatea lui de a se retrage n propria carapace. Stilul lor actual de comunicare, n special din timpul unei probleme, const n criticismul ei i tcerea lui. 2. Descriind teritoriul i interaciunile regizor-executant neproductive s-au angajat n explicarea faptului, cum aceste patternuri i-au mpiedicat afectivitatea i sexualitatea. Relatrile au artat c domnul C. nici mcar nu i-a simit propriul corp ca aparinndu-i. Ei, deasemenea, dormeau n camere diferite un semn c teritoriul este o problem - i ambii au fost de acord c ea a deinut stpnirea psihologic i conducerea tuturor ariilor domestice, n timp ce singura posesie teritorial a lui erau mainile familiei. Intervenia terapeutic a constat n contientizarea clienilor asupra problemelor care au fost rezolvate i a celor care au fost create de patternul lor actual (sensul problemei) n vederea gsirii unor noi ci de rezolvare a problemelor dintre ei (nevoia ei de aprobare din partea lui, nevoia lui de a fi ngrijit de ea). Un factor foarte important a fost s ajut aceti clieni s vad cum ambii au luptat pentru aceast relaie necontenit, dar stilul lor a devenit neadecvat pentru nevoile lor. Problemele teritoriale i de interaciune au fost tratate prin schimbarea ctorva patternuri ncurajarea independenei ei n a face piaa i programrile, n timp ce el, ocazional, a avut ceva timp pentru el (pentru acest cuplu, a fost mai smplu de separat teritoriul dect spaiul din cas). Aceasta nu a fost o cale doar de separare; a fost o cale pentru ambii parteneri s ia greutatea de pe relaie, prin a avea grij de ei nii. Deasemenea, pe parcursul edinei, cuplul a lucrat asupra modului de comunicare a problemelor, nemulumirilor i sentimentelor bune sau rele. Dup 18 edine, timp de peste un an, ei s-au simit mai bine unul fa de altul, au rs mai mult i au mbunt it spontaneitatea afeciunii. Contactul sexual al lor a rmas nc rar, dar a devenit mai plcut i nu au vorbit despre acesta ca reprezentnd o problem. Diminuarea teritorial sau calitatea interaciunilor regizor-executant referitoare la

problemele emoionale nu a condus automat la creterea sentimentelor intime. Mai curnd, atinge
23

primul nivel, astfel nct interaciunile afiliative pot iei la suprafa. Aceasta mi aduce aminte de un alt cuplu, domnul i doamna D., ambii fiind nalt iritai i aproape de separare cnd au venit la terapie. Domna D. avea crize depresive pentru care a fcut terapie individual cu un psihiatru. O alt problem major, a fost c ei aproape niciodat nu i-au dorit s ntrein relaii sexuale. Cstorii de zece ani i fiind trecui de 30 de ani, ei dormeau n camere diferite. n discuia noastr exist dou probleme relevante. Luptele lor, care includ ipete i contacte fizice, au ncetat atunci cnd ei au nvat ce nseamn spaiul pentru fiecare persoan. Doamnei D. rareori i plcea s fie atins pe neateptate. Aceast problem a fost rezolvat de terapeut spunnd (a) domnului D. s ofere doamnei D. 30 de minute de linite nentrerupt fr contact fizic cnd ea ajunge acas; (b) doamnei D. s ofere un semn clar cnd nu mai are nevoie de aceast perioad de pauz; (c) domnului D. s nu o asalteze pe doamna D. cu ntrebri despre dispoziia ei (dispoziiile ei depresive l-au fcut pe el s se simt ngrijorat i vinovat), ci s-o ntrebe dac s-a simit bine - i ea s ofere un rspuns clar - i dac el poate s fac ceva (i ea sl lase s tie). Cu alte cuvinte, spaiul personal al doamnei D. reprezenta pentru ea o chestiune important ntr-un moment anume al zilei, iar ea a fost de acord s fie receptiv fa de observarea propriilor ei dispoziii, care ntr-adevr era teritoriul ei i nu al domnului D. Terapeutul a fost instrumental n acest proces prin faptul c a ajutat-o pe doamna D. s explice soului ei, care a acionat dintr-un sentiment de ngrijorare, c, necesitnd teritoriul ei nu nsemna c l respinge. n schimb, grija domnului D. a fost formulat ca reprezentnd un cadou- al timpului i spaiului- n timp ce povara ateniei ngrijortoare se diminua. Acest fapt a fost important pentru relaie, caracterizat de un nivel nalt de tensiune i explozie. Ei au nceput, din nou, s doarm mpreun. Interesul sexual s-a mbuntit uor, violena fizic a ncetat, iar cooperarea s-a mbuntit mult. Ea a reluat studiile pentru a avansa ntr-un domeniu diferit. Pe scurt, soluia la care au ajuns dup dou edine a fost o independen mai mare, mai mult respect i relaie afectiv uor mbuntit, i c o frecven nalt a relaiilor sexuale nu msura valoarea lor. Una din preocuprile anterioare, faptul de a avea un copil, s-a hotrt s fie pus deoparte, probabil pentru totdeauna. Aceste dou exemple sumarizeaz cteva catacteristici ale tratamentului n cazul acestor tipuri de probleme sexuale. n primul rnd, n timp ce nu exist seturi simple de tehnici, exist o abordare sau o cale de a nelege ce piese dintr-un puzzle sunt interconectate. n al doilea rnd, cuplurile deseori nu vor putea sau nu vor progresa dac sexualitatea este inta direct a
24

schimbrii expereniate acas. Aceasta se ntmpl, de obicei, doar dup atingerea nivelului schimbrii contiinei care reajusteaz problemele sexuale i afective. De departe, pot fi mai multe caracteristici ale cuplurilor care iniial s-au prezentat cu probleme maritale si sexuale. Terapeuii care au dubii pot ncerca exerciii sexuale i pot evalua reaciile cuplului fa de sarcin i de exerciiul actual. n al treilea rnd, interaciunile teritoriale i interaciunile regizorexecutant sunt comune n aceste cupluri, iar o prim eviden a acestora este felul n care rezolv problemele, cum i organizeaz timpul i spaiul unul cu cellalt, i, uneori, patternurile comunicative ale acestora. Cu toate acestea, terapeutul trebuie s recunoasc aceste patternuri, cernd cuplului mai mult intimitate, apropiere, relaii sexuale, timp petrecut mpreun ca i cum ar beneficia ntr-adevr de pe urma creterii focusrii unul asupra cellalt. Iar spre finalul terapiei, mbuntirea obiectivelor sexuale a unui cuplu poate prea modest, i probabil este, mai ales dac aceasta se focuseaz pe frecven. nc m lovesc de ideea de ct de mult atitudinile i confortul privind intimitatea sexual se schimb n aceste cazuri nct fac bine (constat de mine i de ei). Satisfacia este considerabil mai nalt o dat cu apariia respectului fa de sex i fa de relaie n general. Poate aceasta nseamn c dorina i conduita sexual n relaiile de lung durat nu se va schimba foarte mult. Sau poate, aceasta nseamn c noi nu cunoatem foarte multe despre interaciunea natural a patternurilor maritale i intimitatea sexual (i aceasta ne poate nva aceti clieni).

Probleme terapeutice adiionale Cteva alte intervenii terapeutice merit menionate, datorit frecvenei lor de utilizare sau valorii sugerat de ctre alii. 1. Gestionarea furiei. Nivelul furiei n cuplurile cu tulburri ale fazelor dorinei sexuale i aversiune este de obicei foarte ridicat, i uneori foarte indirect exprimat. Tehnicile de gestionare a furiei, incluznd recunoaterea, aprecierea, soluionarea i controlul furiei n relaie sunt importante. 2. Desensibilizarea. Odat ce nivelul ostilitii se situeaz la un nivel moderat, unele cupluri rspund la un efort gradual refamiliarizndu-se cu sentimentele lor sexuale. Aceasta ar putea lua cteva sptmni pentru a le permite pur i simplu s se adapteze la acele lucruri care le
25

permit s ias la iveal sentimentele de senzualitate i de dorin (ateptnd s atingi sau s fii atins). Tehnicile hipnotice pot fi foarte folositoare aici, i n caz de aversiune unde pot fi numeroase aspecte ale aversitii care pot fi mai bine gestionate printr-o intervenie hipnotic. 3. Proximitatea fizic. Cuplurile separate sunt private de atingeri fizice fr sex i expresii spontane a sentimentelor sexual-senzuale. Astfel, dac nelegerea de a dormi separat nu se schimb, eu o gsesc mai puin dect un semn optim (descoperind handicapuri i boli). Unele cupluri vor fi de acord doar s ncerce s doarm mpreun fr relaii sexuale pentru o sptmn, n special dac terapeutul sugereaz asta dintr-o perspectiv exploratorie. Terapeutul ar trebui s fie atent la orice schimbare n alte interaciuni pe parcursul acelei sptmni i n edin (combateri, comunicare, cooperare, munc). Cu toate acestea forarea cuplurilor s doarm mpreun este deseori mai puin de succes dect folosirea acestui pattern ca un barometru n timp ce va lucra asupra altor arii suficient de mult nct cuplu s fac schimbarea (cazul descris mai sus). 4. Expunerea sexual. Dei ali terapeui au raportat succes prin expunerea persoanelor la cri i filme erotice, eu gsesc asta ca fiind neadecvat, uneori respingtor cu tipurile de tulburri ale dorinei ale clienilor ntlnii de mine. Aceast tehnic poate fi mai folositoare n descoperirea sexual sau cu clienii naivi. Cu toate acestea, ocazional, voi cere cuplului s fac sex fr a ncerca s fac ceva corect, permindu-ne s evalum coninutul i contextul afectiv. nc, multe cupluri se opun. Uneori, o alternativ este ca cuplul s vorbeasc n timpul edinei despre care ar fi cea mai neplcut experien sexual care ar putea funciona cel mai greit posibil care s-ar putea ntmpla n seara respectiv. Aceasta, de obicei, relev destul material i afect nct un anumit grad al schimbrii terapeutice poate fi evaluat.

ROLUL TERAPEUTULUI E evident c persoana care trateaz problemele sexuale ar trebui s devin confortabil referitor la subiect. Am vzut traineri care au devenit mecanici n limbajul lor sau paternaliti n modul lor anxios de a ntreba un cuplu de 63 de ani despre viaa lor sexual. Eu mai degrab
26

prefer ca profesionitii s aib un anumit grad de disconfort la nceput, care i va ajuta s neleag ezitrile pacienilor lor. Problema major este c terapeutul beneficiaz de o formare care i va permite un comfort mai mare n timp ce va ntreba respectuos detalii despre via a sexual a unui cuplu i n timp ce va prescrie teme pentru acas fr a se simi un intrus. Tratarea tulburrilor sexuale necesit o persoan calificat diagnostic i psihoterapie (Arentewicz & Schmild, 1983; LoPiccolo, 1978). Expunerea la mai multe sisteme teoretice i utilizarea lor este folositoare. Experiena n tratarea cuplurilor este esenial chiar dac terapeutul se ocup doar cu o singur persoan din cuplu, care uneori este de neevitat. Dincolo de gradul profesional i training-uri, terapia problemelor sexuale necesit cunotine teoretice privind sexualitatea uman i tulburrile sexuale, i preferabil o experien de co-terapie cu terapeui avansai, combinat cu supervizare. O problem relatat este faptul c terapeuii au tendina s localizeze problema sexual la o singur persoan, iar cealalta ca acomodndu-se la ea. De exemplu, pentru un cuplu de 45 de ani n care el i dorea relaii sexuale mai frecvente dect i dorea ea (frecvena actual a lor este de o dat pe lun), putem observa deseori o tendin de a spune c el are mai mult drept s insiste dect ea s nu doreasc. Terapeutul care crede asta va agrava problema.

CONCLUZII n timpul nvrii patternurilor individuale i socio-culturale menionate n figura 16-1, acest capitol a fost dedicat evalurii i lucrului cu patternurile de interaciune sexual a culplului. Aceasta pare esenial deoarece, ele aproape niciodat nu au discutat, ci, de obicei au presupus. Cu toate acestea cteva probleme clinice care rein atenia merit menionate ca fcnd parte mai mult din categoria individual sau socio-cultural. 1. Necunoscutele relaiilor de lung durat. Multe din informaiile noastre despre sexualitate i rolul ei n viaa indivizilor provin din perioada de nceput a relaiei. Nici noi, nici cuplurile noastre nu tim n ce const o relaie sexual satisfctoare de lung durat. Nu este suficient s fie msurat prin nivelul frecvenei sau dorinei. Unele cercetri au artat c cuplurile maritale fericite pot include 40% dintre brbai cu disfuncii sexuale i 60% de femei cu
27

disfuncii sexuale (Frank, Anderson & Rubenstein, 1978). Iar un studiu recent cu peste 6000 de cupluri americane, hetero i homosexuale, a concluzionat c, frecvena este corelat cu satisfacia sexual (Blumstein & Schwartz, 1983). Cu toate acestea, aceast cercetare a demonstrat, deasemenea, c sexul era mai important ca liant al relaiei n coabitarea cuplurilor necstorite dect n cuplurile cstorite i c multe cupluri simt c femeia are mai multe drepturi s refuze sexul dect are un brbat, n timp ce dreptul i obligaia brbatului este s cear sex (Blumstein & Schwartz, 1983). Aceste cercetri dezvluie, relevant pentru cazul domnului i doamnei B., c o via sexual fericit o au cuplurile care au egalitate n drepturi i practici de iniiere i refuzare a sexului. Nu este important informaia precum c sexul i schimb valoarea i rolul n dezvoltarea unui cuplu. Ne-am putea imagina c un cuplu de tineri cstorii va gsi diferite caliti ale sexului care s fie satisfcute, comparativ cu cei cstorii de 20 de ani i care au vrsta de 50 de ani. Este o observaie util de reinut c, n terapie, un cuplu ncearc s gseasc propriile nelesuri i satisfacii, iar terapeutul se afl acolo mai degrab pentru a explora opiuni, dect pentru a-i potrivi n tiparele predeterminate ale altora. 2. Trecutul sexual abuziv. Dac o persoan mai des femeile are o puternic aversiune fa de sex sau ahedonie, posibilitatea unui trecut sexual abuziv trebuie luat n considerare. Managementul acestei probleme variaz. O orientare general pe care o consider util este c, dac clientul pare s fie n largul su discutnd n faa partenerului, atunci aceasta ar putea fi extrem de util pentru ambii. Dac nu, atunci clientul ar putea beneficia de pe urma terapiei individuale anterior terapiei de cuplu. Motivul realizrii terapiilor de cuplu este de a ajut pe toi care sunt ngrijorai s neleag c problema clientului abuzat nu este cauzat de partenerul lui sau al ei, dar poate fi influenat de cteva interaciuni. Deasemenea, clientul abuzat este ajutat s discrimineze ct mai clar abuzul sexual trecut de relaia sexual prezent. n ceea ce privete subiectul acestui capitol, teritorialitatea este un concept important pentru persoana abuzat: trebuie s simt sensul stpnirii propriului corp nainte s poat permite cu sinceritate celuilalt s aib acces la el. Persoanele care au fost n mod repetat abuzate sexual n copilrie sau violate ca aduli, consider c stpnirea propriului corp este ameninat sau c au pierdut-o. Cu toate acestea, forarea clientului s se mpace cu abuzul, n special n terapia de cuplu, nu e recomandat, deoarece simbolic recreeaz
28

problema precis pe care persoana a experimentat-o ncercarea deliberat de a se adnci n abuzul sexual mpotriva dorinei clientului. 3. Problemele psihologice n jurul problemelor i interveniilor medicale. Pe scurt, rolul cel mai important al terapeutului n cazurile cnd persoana are prescripie medical de a lua medicamente cu efecte antisexuale adverse este cel de reabilitare. De exemplu, adaptarea la carbonatul de litium poate fi dificil, deoarece pacienii, deseori raporteaz sentimente de greutate i ncetinire, scderea energiei i capacitatea mai mic de a detecta stimularea senzual de orice fel. Ei ar putea avea nevoie s nvee s se simt din nou receptivi din punct de vedere senzual. Deasemenea, n caz de diabet i scleroza multipl, persoanele ar putea avea nevoie de mai mult stimulare dect nainte, iar dac partenerul nu este contient de aceasta, el sau ea i-ar putea pierde interesul sexual gradual. Problemele de intimitate marital pot fi prezentate uneori ca nemulumiri sexuale n cuplu, care le pun viaa n pericol sau ca boli serioase n prezent. Arhetipul colectiv al activitii sexuale ntruchipeaz creterea, energia, renaterea i rentinerirea. Cnd are de a face cu deteriorarea, pierderea sau moartea, sexualitatea unei persoane poate fi, ntr-adevr, centrul sensului mortalitii ei sau al lui. Aceste probleme simbolice sunt deseori prezente n boala sau sntatea partenerului, dei partenerul sntos este de regul cel mai puin probabil s discute sau chiar s admit schimbarea n ceea ce privete emoiile intime. Deseori, partenerul sntos se simte vinovat, mai ales dac ea sau el ncepe s se simt tot mai distant sau mai puin atras fa de partenerul bolnav. n tratarea unor astfel de cupluri, cteva principii generale sunt importante: (a) clarificarea a ceea ce i-ar plcea fiecrei persoane n relaia sexual i notarea asemnrilor i deosebirilor; (b) ncurajarea partenerilor s mprteasc frici, furii, ndoieli i griji n msura n care sunt capabili; (c) meninerea unei atitudini ajustate n particular la ce trebuie s se renune i ce este important de meninut. Deseori, pierderea contactului sexual nu este cea mai rea fric, dar ea exprim mai bine dezndejdea eecului corpului i teama unei ultimi pierderi a intimitii. Dac cuplurile pot gsi propria cale pentru a face fa incertitudinii i pierderii, unele alienrii i conflicte ntre parteneri vor descrete.

29