Sunteți pe pagina 1din 24

CAPITOLUL I: 1.1 Anatomia aparatului respirator 1.2 Notiuni de fiziologie CAPITOLUL II: 2.1 Definitie 2.2 Etiologie 2.

3 Patogenie 2.4 Simptomatologie 2.5 Diagnostic 2.6 Tratament 2.7 Profilaxie CAPITOLUL III: 3.1 Rol propriu 3.2 Rol Delegat 3.3 Descrierea unei tehnici CAPITOLUL IV: 4.1 Culegerea de date 4.2 Grila de dependent 4.3 Studiu de caz 4.4 Epicriza

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU TUBERCULOZA

CAPITOLUL I ANATOMIE SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Este alcatuit din doua parti distincte: a) Caile respiratorii extrapulmonare:cai respiratorii superioare,cai nazale,frainge Cai respiratorii inferioare:laringe,trahee,bronhii principale b)plamanii a) Caile respiratorii extrapulmonare Caile nazale. Reprezinta poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ piramidala, cu baza mare in jos, iar cele doua cavitati sunt despartite de o portiune membranoasa, numita sept.Cavitatile sunt captusite cu o mucoasa ce secreta mucus, cu rolul de a retine impuritatile. Mucoasa nazala are la baza un tesut de natura conjunctiva, foarte puternic vascularizat, asigurand incalzirea aerului pe cavitatile nazale.Peretii proeminenti ai cailor nazale se numesc cornete nazale, iar spatiile se numesc meaturi. Meaturile maresc suprafata mucoasei nazale si micsoreaza viteza d 919g62j e deplasare a aerului in timpul inspiratiei. In partea posterioara, cavitatile nazale comunica cu faringele prin orificiul nasofaringean sau coane. Aceste orificii pot fi inchise prin ridicarea valului palatin - luetei - inchidere ce are loc in timpul deglutitiei. Faringele. Este un segment sub forma de palnie, cu orificiul mic in partea inferioara si comunica cu laringele si esofagul. Are in componenta sa musculatura striata, avand rol de a separa cele doua cai: calea digestiva si cea respiratorie.

Laringele. Este un segment lung de 5-6 cm, cu rol de a conduce aerul in plamani si in fonatie. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid, orientat anterior, iar pe mijloc exista o parte mai proeminenta, marul lui Adam, fiind asezata glanda tiroida.Deschiderea orificiului laringian se numeste glota, iar inchiderea orificiului laringian se face cu un capacel numit epiglota.In interior sunt corzile vocale care au musculatura striata si produc sunete. Traheea. Este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului. Este formata aproximativ din 18-20 de inele cartilaginoase, avand partea posterioara subtire si elastica.Traheea este captusita pe tot traiectul ei cu o mucoasa care prezinta o bordura de cili vibratili, ce scot impuritatile, evitand blocarea - reflex tusea. Traheea se bifurca in doua bronhii formate din inele cartilaginoase. Fiecare bronhie patrunde in plaman. Bronhii principale. Bifurcarea traheei da nastere celor doua bronhii principale: dreapta si stanga. Fiecare bronhie principala patrunde in plamanul respectiv prin hilul pulmonar.Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.Pediculul pulmonar cuprinde formatiuni care intra si ies din plaman: bronhia principala; artera pulmonara; venele pulmonare; vasele si nervii pulmonari.

Bronhiile principale sunt formate fiecare din 9-12 inele cartilaginoase. Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica, formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic. b)Plamanii. Reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze, O2 si CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a medianului.Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate: la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusie-negricioasa;

la copii, culoarea plamanilor este roz. Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm. Configuratia externa.

Plamanul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu si inferior. Plamanul stang este format din 2 lobi: superior si inferior. Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci - scizuri - in care patrunde pleura viscerala. Fiecarui plaman i se descriu: - 2 fete: costala, in raport direct cu peretele toracic; mediastinala, la nivelul caruia se afla hilul pulmonar; - 3 margini: anterioara, posterioara si inferioara; - o baza sau fata diafragmatica, in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga; varful, care are forma rotunjita; vine in raport cu coastele unu si doi, si corespunde regiunii de la baza gatului. Structura plamanului. Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale rezultat din ramificarea bronhiei principale - arbore bronsic si un sistem de saci, in care se termina arborele bronsic - lobuli pulmonari.Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principala bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang) bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman - cate una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare.Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica, regulata. Pe masura ce bronhiile se ramifica, fibrele musculare netede devin din ce in ce mai numeroase, astfel incat bronhiolele respiratorii si terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare. Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci, in care se strang secretii, puroi - bronsiectazii. Lobulul pulmonar continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic.Lobulul pulmonar reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale alveolare alveole pulmonare, impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive. Alveola pulmonara - peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseste o bogata retea capilara, care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept).Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna -

membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange. Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid - surfactant. Distrugerea peretilor alveolari reprezinta emfizemul. Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari - segmente pulmonare.Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu si aspecte patologice speciale.Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare plaman avand cate 10 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor, formand lobii pulmonari. Vascularizatia plamanului. La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine: a) b) a) functionala; nutritiva. Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul

drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang. Se incheie astfel, circulatia mica, in care artera pulmonara continand sange neoxigenat, cu CO2; se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang. b) Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu

substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice; ele iriga arborele bronsic . O parte din sange se intoarce in venele bronsice, care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hilari si ganglionilor traheobronsici. De aici se varsa in final, in canalul toracic. Inervatia plamanilor este: a) motorie, asigurata de simpatic (fibre opstganglionare) si parasimpatic (nervul vag). simpaticul are actiune:bronhodilatatoare si vasodilatatoare; relaxeaza musculatura bronsica; parasimpaticul are actiune:bronhoconstrictorie; vasoconstrictorie;hipersecretie de mucus.

b) senzitiva, anexata simpaticului si parasimpaticului; cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag. Capacitatea plamanului: volumul de aer pe care il contine este de @4500-5000 cm3. Pleura. Plamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura. Pleura, la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte: pleura viscerala care acopera plamanul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice.Intre cele doua pleure, exista o cavitate inchisa - cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea.In conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta cu: puroi (pleurezie); sange (hemotorax); aer (pneumotorax).Cand cantitatea de lichid sau aer este mare,

plamanul respectiv apare turtit spre hil (colabat) si functia sa respiratorie este nula. Mediastinul. Toracele este impartit, din punct de vedere topografic: intr-o regiune mediana - mediastin; 2 regiuni laterale - pleuro-pulmonare.

Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare. El corespunde: in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala; in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli.Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva. 1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O2 la tesuturi si eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre functiile vegetative si de nutritie. Respiratia cuprinde urmatoarele etape: 1) Etapa pulmonara cand aerul patrunde prin caile respiratorii in alveolele pulmonare;

2) Etapa sanguina reprezentata de schimbul de gaze dintre alveolele pulmonare si sangele din capilarele sanguine; 3) Etapa circulatorie cand are loc transportul de O2 la tesuturi si CO2 la alveole; 4) Etapa tisulara, cand se face schimbul de gaz la nivelul tesuturilor se primeste O2 si se elibereaza CO2 in sistemul venos.Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce in scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea CO2 este toxica pentru celule. Ventilatia pulmonara Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar. a) Mecanica respiratiei. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia. 1. Inspiratia reprezinta un proces activ, realizat prin efort muscular, cand aerul patrunde in plamani incarcat cu O2. Principalii muschi inspiratori sunt: muschii intercostali; muschii supracostali; diafragma. Prin actiunea acestor muschi, cusca toracica isi mareste volumul. Prin marirea volumului pulmonar, presiunea aerului scade in plamani, fata de cea atmosferica. In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dintatul mare si trapezul) 2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu CO2. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Tipuri de respiratie: Tip costal superior - intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero-posterior; Tip costal inferior - intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal; Tip abdominal - intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala. Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o frecventa de 14-16 / minut la barbat si 18/minut la femeie. Frecveta respiratiei creste in functie de nevoia de O2 si de prezenta CO2. In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul toracelui. In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice. In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se intalnesc doua faze : - prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si ligamentelor ei;

- a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice. Ciclul respirator(1 inspiratie +1 expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la 20 miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa respiratorie. In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee). b) Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume respiratorii: la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm3 de aer (volum inspirator curent) - V.I.C.; Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirat ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150 cmc. Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, care nu participa efectiv la schimburile pulmonare. In conditii normale, spatiul mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume. la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum inspirator de rezerva) - V.I.R.; la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator de rezerva) - V.E.R.; Capacitatea vitala VIC+VIR +VER = capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii fortate dupa o inspiratie maxima. la barbat este mai mare (4,8 l) ; la femei este mai mica (3,2 l). Capacitatea vitala pulmonara - valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000 ml. CV creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort.Volumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe despre functia ventilatorie.C.V. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.Masurarea acesteia se face cu un aparat numit spirometru. Transportul gazelor Este realizat de sange. a) Transportul O2. O cantitate mica de O2 este dizolvata in plasma sanguina, iar cea mai mare parte este transportata prin formarea unui compus instabil cu hemoglobina din sange Hb + O2 Oxihemoglobina tesuturi plaman Se formeaza cand sangele este la plamani, ajunge la tesuturi si are loc descompunerea oxihemoglobinei. b) Transportul CO2 (se formeaza in urma arderilor celulare) 1. dizolvare in plasma (cantitate mica);

2. formarea unui compus cu hemoglobina Hb + CO2 Carbohemoglobina 3. prin formarea unor saruri acid (carbonat acid de sodiu si potasiu). Cu unele gaze, hemoglobina formeaza compusi stabili care blocheaza Hb a) CO (monoxidul de carbon) se formeaza acolo unde se produc arderi incomplete; b) oxigenul in stare atomica, care poate fi eliberat de substante puternic oxidante. Respiratia tisulara In cadrul respiratiei tisulare are loc arderea substantelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoza. Organismul transforma energia chimica in alte forme de energie: energie de contractie musculara; energie calorica; energie electrica. Schimbul alveolar de gaze Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii O2 si CO2 de o parte si de alta a membranei alveolocapilare. Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare ale : CO2 de 5-6% mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-20/min.) O2 de 14% Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste. Procesul este complexat reflex prin apnee si bradipnee. Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee. Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul. In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg -CO2=40 mmHg In sangele venos, presiunea partiala este : pentru - O2 = 37-40 mmHg -CO2 = 46 mmHg Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

Daca membrana alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste CO2 si se instaleaza hipoxemia. Reglarea respiratiei Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului, consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor mecanisme extreme de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor. Reglarea nervoasa : o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori. Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centrii respiratori primari, situati in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si umorale. Influentele nervoase pot fi de doua feluri : - directe, de centrii nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de alti centrii vecini; - reflexe, de la receptorii raspanditi in organism. Influentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor ventilatorii. Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si reflexele conditionate respiratiei. Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei. Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale (vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee)voluntar. Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR. Rolul CO2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta - hormonul respirator . El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei.Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

CAPITOLUL II

TUBERCULOZA: 2.1 DEFINITIE: Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium tuberculosis, numita si bacilul Koch. Forma cea mai frecventa de tuberculoza ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si creeaza cavitati. In tuberculoza extrepulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central. Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca intreg organismul. Boala a fost bine caracterizata in secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizarea clinica a bolii de catre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de catre Villemin si in fine identificarea Mycobacterium tuberculosis de catre Robert Koch, care pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei.Secolul al XX-lea aduce o revolutie terapeutica in tuberculoza cu aparitia vaccinarii BCG, urmata de descoperirea secventiala a antituberculoaselor de prima linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicinasi pirazinamida; ulterior au fost descoperitesi alte medicamente antituberculoase, ultima grupa fiind cea a fluorochinolonelor. Sfarsitul secolului XX a fost marcat de ideea integrarii chimioterapiei antituberculoase intr-un context de masuri socio-economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse in Programe Nationale de Control al Tuberculozei. 2.2 ETIOLOGIE

Micobacteriile sunt bacili mici, aerobi, imobilisi nesporulati. Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosissi alte specii strans inrudite bacteriologic: M. bovis, M. africanumsi M. microti. M. tuberculosis, M. bovissi M. africanum determina o boala clinic similara, dar au importanta epidemiologica inegala. Raritatea M. bovis (prin controlul TB bovinelor si pasteurizarea laptelui)si a M. africanum (restrans la arealul Africii Centrale si Occidentale) contrasteaza cu raspandirea mondiala a M. tuberculosis. Peretele celular micobacterian este gros si bogat in lipide si, ca urmare, relativ impermeabil pentru moleculele polare (coloranti hidrosolubili, acizi, alcooli). Drept consecinta micobacteriile sunt rezistente la colorarea obisnuita (colorarea cu fuxina poate fi realizata prin incalzire)si la decolorarea cu acid-alcool (i.e. sunt bacili acid-alcoolo-rezistenti = BAAR). Aceste doua proprietati stau la baza metodelor de colorare specifica prin care sunt puse in evidenta micobacteriile in microscopie (vezi examenul bacteriologic). M. tuberculosis (ca si majoritatea micobacteriilor) creste lent, avand un timp de generatie in jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 saptamani pentru aparitia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultura cum este mediul Lwenstein-Jensen. M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, tesuturile bogate in oxigen fiind cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulenta lui fiind in mare masura legata de capacitatea de a supravietuisi de a se multiplica in mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii sunt rapid distrusi in mediul ambiant de radiatiile ultraviolete. A. SURSE DE INFECTIE Spre deosebire de alte micobacterii care sunt ubicuitare in natura, bK nu se multiplica in afara organismelor, iar infectiile naturale la animale sunt foarte rare. Astfel bK este extrem de adaptat la organismul uman si, drept consecinta, rezervorul de germeni este aproape exclusiv uman (personae infectate sau bolnavi), iar transmiterea infectiei este practic exclusiv interumana, pe cale aeriana. Sursa de infectie o reprezinta bolnavul cu TB pulmonara . Gradul de contagiozitate al unei surse de infectie este dependent de densitatea MTB in sputasi de frecventa tusei. TBP cavitara este prototipul de sursa inalt contagioasa datorita densitatii enorme de MTB din sputa (106-109/ml de sputa)si tusei in general frecvente. Examenul microscopic al sputei este pozitiv in cazul unei densitati a MTB in sputa de minim

5000-10000/ml; astfel microscopia sputei separa cazurile pozitive (M+), considerate contagioase, de cele negative (M-) considerate putin sau deloc contagioase. B. TRANSMITEREA INFECTIEI Transmiterea este realizata prin intermediul nucleilor de picatura mica, ce au un diametru cuprins intre 1-5 mm, ideal pentru a ramane suspendate in aer timp indelungat (ore)si, odata inhalate, pentru a ajungesi a se depune in alveole. Generarea acestor particule de catre surse (bolnavii cu TBP) cuprinde doua etape: aerosolizarea secretiilor respiratorii contaminate ale sursei prin manevre expiratorii fortate (tuse, stranutsi chiar vorbire), urmata rapid de deshidratare cu reducerea dimensiunilor particulelor rezultate. Ventilatia reduce numarul de particule infectante iar expunerea la radiatii ultraviolete (lumina soarelui) distruge MTB. Asocierea acestor metode reduce considerabil riscul de transmitere a tuberculozei.Inhalarea particulelor infectante de catre o gazda susceptibila este urmata de depunerea acestora in alveolesi fagocitarea MTB de catre macrofagele alveolare. Supravietuireasi multiplicarea intracelulara a MTB constituie primum movens al infectiei tuberculoase. Riscul unei persoane sanatoase de a se infecta cu MTB depinde in primul rand de numarulsi gradul de contagiozitate al surselor cu care vine in contactsi de duratasi proximitatea contactului cu acestea.La nivelul unei populatii riscul mediu de infectie este dependent in special de densitatea surselorde infectie (in special TBP/M+)si de conditiile de convietuire (de ex. supraaglomerare),si in mai mica masura de virulenta tulpinilor de MTBsi de rezistenta indivizilor la infectie.Transmiterea nosocomiala a tuberculozei (inclusiv a TB polichimiorezistente = MDRTB, multidrug resistance tuberculosis) a fost descrisa in spitalesi azile, atat la personal catsi la pacienti, constituind o problema epidemiologicasi medico-legala. 2.3 PATOGENIE: Boala se produce prin patrunderea bacilului in organism si actiunea lui in conditii favorizante,importante de retinut pentru profilaxia bolii.Cauzele favorizante sunt numeroase insa varsta joaca un rol important observandu-se ca boala se instaleaza cu mare frecventa la tineri si copii.Un alt factor este cel al terenului neuroendocrin,la care se adauga conditii de viata si de munca neigienice(locuinta,alimentatie,stres),boli cornice(DZ,hepatita cronica,ciroza hepatica). Mecanismul de producer al bolii in prezenta factorilor etioptatogenici a fost interpretat in mod diferit de la teoria tristadiala a lui Ranke care descria infectia primara(alveolita,limfangita)urmata de diseminarea secundara cu localizari variate(bronho-pleuro-pulmonare,peritoneale,meningeale etc) si stadiul TBC-ului

tertiar cu localizare pulmonara pana s-a ajuns la concluzia ca infectia nu trebuie obligatoriu sa treaca prin cele trei stadia. A juns in organism,bK determina infectia tuberculoasa(alveolita,limfangita,adenopatii si modificari biologice).Infectia primarw care poate evolua asymptomatic sau dimpotriva,gasind conditii favorizante,microbul se multiplica,devine agresiv si da nastere bolii manifestate clinic.De la nivelul leziunii primare microbul se poate raspandii in organism pe cale sanguine,limfatica sau bronsica determinand forme clinice pulmonare variate sau la nivelul altor organe.

2.4 SIMPTOMATOLOGIE: Semne si simptome - tuse - expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente - febra usoara - inapetenta si scadere in greutate - transpiratii nocturne - dureri in piept la respiratie sau in timpul tusei - dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii Peste 50% din persoanele afectate nu prezinta niciun simptom o lunga perioada de timp. Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, intrucat debutul bolii este insidios, persoana infectata poate pune tusea pe seama fumatului sau a unui episod recent de gripa. Tusea poate produce o cantitate mica de sputa verde sau galbena dimineata. In cele din urma, sputa poate prezenta striatii sanguinolente, dar cantitatile mari de sange sunt rare. Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al TBC, dar la fel ca si tusea, nu este specific tuberculozei. 2.5 DIAGNOSTIC: Radiografie toracica-element central in diagnosticul tusei persistente Nu permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Imagine cavitara:-pereti relative subtiri,fara nivel lichidian -localizare caracteristica apical,dorsal,apical LS,apical LI adesea insotita de leziuni mai tinere . Diagnostic diferential tuse persistent: Tuse peste 3 saptamani:-Rx normalastm bronsic,BRGE -bronhoree purulentabronsectazii -dispnee progrsiva,sindrom obstructivbronsita cronica/BPOC -istoric fumat,Rx -/+ bronhoscopie sugestivaneoplasm bronhopulmonar -expunere profesionala imagine Rxpneumoconioza

2.6 TRATAMENT: Bolnavul tuberculos este un focar de raspandire a infectiei la cei din jur.Prima Maura este izolarea la domiciliu sau in sectii specilizate. La domiciliu,bolnavu treuie plasat in camera separate,cu vase,tacamuri,lenjerie separate,luandu-se masuri de educare si suprveghere privind cura de repaus,igiena incaperii,alimentatia,expectoratia si dezinfectia produselor patologice. In spital,ingrijirea vizeaza cura de repaus si conditiile de igiena,alimentatia va fi substantial,bogata in oroteine animale(carne,lapte,branza,oua) si vegetale,cu aport de vitamine si minerale. Trebuie sa se urmareasca evolutia febrei,sputa si masurile de prevenire a infectiei prin sputa. Pentru diagnostic sun necesare o serie de examinari paraclinice:examenul sputei9examen bacteriologic pe lama,culture,antibiograma),examenul sucului gastric daca bolnavul inghite sputa sau spalatura bronsica.se practica examenul radiologic(radiografie,tomografie).VSH-ul este de regula crescut,permite urmarirea evolutiei alaturi de examinarea clinica si radiologica.De asemenea se practica numaratoarea hematiilor,hematocrit si formula leucocitara. Tratamentul medicamentos antituberculos se face cu o gama larga de medicamente.Le mentionam pe cele clasice:streptomicina,izoniazida,etambutol.In aplicarea tratamentului vom urmari reactiile bolnavului mai ales pentru streptomicina,care poate duce la lezarea nervului auditiv. Tratamentul simptomatic va combate tusea seaca prin administrarea de preparate de codeine sau siropuri expectorante. Tratamentul tonifiant se realizeaza prin administrarea de vitamine,Fe,Ca. Tratamentul hemoptizieiurgenta pulmonara,necesita urmatoarele masuri:-repaus fizic,psihic,vocal,in pozitie semisezand,aplicare de pungi cu gheata pe torace Tratament medicamentos:calciu si vitamina C iv,adrenostazin

Tratamentul pneumotoracelui spontan cu supapa se aplica imediat combatandu-se durerea,dispneea seadministreaza morfina sau mialgin.oxigenoterapie prin sonda nazala,daca starea bolnavului o cere se practica interventie chirurgicala.

2.7 PROFILAXIA: -depistarea,izolarea si tatarea focarelor de infectie -control periodic al contactilor -chimioprofilaxia cu hidrazida a contactilor tineri -controlul periodic al fostilor bolnavi active,pana la scoterea din evident -IDR la polulatia tanara,vaccinarea BCG la nou nascuti si populatia tanara cu IDR negative -mobilizarea si educarea pouplatiei pentru examenele de depistare -cresterea nivelului material si cultural

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU TUBERCULOZA 3.1 Rol propriu: Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarile vocii. Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala, care este involuntara, respiratia dispneica este constienta, voluntara, penibila. Bolnavul resimte o sete de aer". Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de alta ca efortul respirator pe care-1 face este insuficient. Se stie ca, in stare normala, miscarile respiratorii au o frecventa constanta, o amplitudine egala si un ritm regulat, in timp ce in stari patologice aceste caracteristici se modifica si apare dispneea. Durerea poate sugera deseori diagnosticul, dar nu orice durere toracica exprima o boala a aparatului respirator. Se disting dureri: pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violenta din embolia pulmonara, gangrena pulmonara), parietale (fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrala, boli reumatismale etc), toracice, de origine cardio-vasculara, abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuta). Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violenta a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o faza

inspiratorie, in care aerul patrunde in plamani, o faza de compresiune, prin inchiderea glotei, si o faza de brusca expulzie a aerului prin contractia muschilor abdominali, ridicarea violenta a diafragmului si deschiderea fortata a glotei. Tusea poate fi: uscata, fara expectoratie (pleurite, faza initiala a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umeda, urmata de expectoratie. Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar (bronsita acuta sau cronica, supuratii bronsice sau pulmoanre, pneumonie etc). Asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie sa linisteasca tusea de iritatie (laringita, bronsita), obisnuind bolnavul sa-si stapaneasca tusea si recomandandu-i sa evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii in inspiratie, aerul uscat sau temperatura prea ridicata, sa tuseasca cu batista la gura etc. De asemenea, trebuie sa aseze bolnavul in pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sa utilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc. Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii. in mod curent, prin expectoratie se inteleg atat actul de expulzie, cat si produsele eliminate (sputa). Rolul asistentei medicale consta in a face educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeaze scuipatorile; sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca bolnavul cu utilizarea pozitiei in care sa expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputele adunate pe gura si dintii bolnavului. De asemenea, trebuie sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta. Pentru dezobstruarea cailor aeriene se foloseste, uneori provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul aflandu-se in pozitie semi-sezanda - dupa o inspiratie fortata, in timp ce bolnavul face un efort de tuse. Exista doua contraindicatii speciale: traumatismele craniene si fractura de coloana. in acelasi scop se efectueaza uneori bolnavului - in pozitie sezanda compresiuni bruste si sacadate la baza toracelui, la sfarsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse. Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Asistenta medicala are rolul sa calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, sa-1 dezbrace cu blandete si sa-1 aseze in pat, in pozitie semi-sezanda; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16); sa-i impuna imobilitate absoluta si tacere, sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata; sa nu recomande alimentatie si bauturi timp de 24 de ore. Cunoasterea particularitatilor tratamentului antituberculos in cateva situatii particulare:

-in sarcina Streptomicina are risc toxic se poate inlocui cu Etambutol -alaptarea nu necesita adaptari ale regimului therapeutic pentru mama si sugar

-asocierea cu contraceptivele orale Rifampicina scade efectul pilulelor contraceptive-ajustarea pilulelor sau schimarea metodei contacepive -monitorizarea hepatica in cazul administarii izoniazidei,Rifampicinei -monitorizare renala pentru Rifampicina sau Etambutol Principii de tratament:

-se utilizeaza medicamentele esentiale la care este pastrata sensibilitatea -regimul va contine in prima faza 3-4 medicamente la care pacientul este sensibil in administarea orala + un medicament injectabil in faza de continuare 4 medicamente orale Tratament sub supraveghere directa(pacientul este supravegheat in timp ce inghite medicamentele) Responsabilitatile asistentilor comunitari: -sa se prezinte la fiecare intalnire programata de medical pneumolog -Sa vina lunar pentru ridicarea medicamentelor pentru pacientii aflati sub supravegherea lui -Sa supravegheze administrarea tratamentului -Sa scrie in fisa de tratament fiecare doza luata -sa predea fisa de tratament la incheierea tratamentului,medicului specialist Sa supravegheze recoltarea corecta a probelor de sputa -sa comunice imediat orice modificare survenita in activitatea lui

3.2 Rol delegat: Administrarea medicamentelor antituberculoase: Esentiale,majore,de linia I:IZONIAZIDA,RIFAMPICINA,STREPTOMICINA,ETAMBUTOL De rezerva,minore,de linia AII-a:KNAMICINA,ETIONAMIDA,CIPROFLOXACINA Interventie chirurgicala daca este cazul

3.3 DESCRIEREA UNEI TEHNICI:

CAPTAREA SPUTEI:

SCOP: 1. drenajul secretiilor bronsice 2. examen flora banala

3. examen bacteriologic MATERIALE NECESARE: pahar sau cutie Petri 2-3 scuipatori

TEHNICA: Se pregatesc materialele si se transporta la patul bolnavului. Este pregatit fizic si psihic. Este instruit sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa nu o expectore in batista sau prin salon, ci sa colecteze in scuipatorile speciale, pentru a preveni infectiile nozocomiale. I se asigura cel putin 2-3 scuipatori de rulaj. Acestea sunt schimbate in functie de cand trebuie prezentate medicului. Se educa bolnavul sa nu arunce corpuri straine in scuipatoare. Se trece la reorganizarea locului de munca. Definitia sputei: Sputa reprezinta totalitatea substantelor ce se expectoreaza din caile respiratorii prin tuse. Prin expectoratie se intelege eliminarea sputei din caile respiratorii superioare(C.R.S.). In conditii fiziologice, mucoasa cailor respiratorii secreta o cantitate mica de mucus, necesara protejarii suprafetei interioare a organelor respective fata de efectul nociv al aerului, prafului si fata de uscaciune. In conditii patologice se aduna in CAILE RESPIRATORII SUPERIOARE o cantitate variabila de sputa care actioneaza ca un corp strain si provoaca actul tusei. Sputa este alcatuita din secretia si exudatia patologica a mucoaselor bronhopulmonare din descuamatia epiteliilor pulmonare dar si din substante straine inhalate(praful). Expectoratia are o mare importanta pentru stabilirea multor diagnostice. Pentru determinarea cantitatii se vor folosi vase gradate acoperite cu placi de sticla, in vas se afla o cantitate fixa de substanta dezinfectanta de lizol 5%sau fenol 100g sau permanganat de potasiu, care trebuie scazuta din cantitatea de sputa colectata in vas(recipient). Daca sputa se capteaza pentru aprecierea aspectului se utilizeaza scuipatoare emailata cu capac,fara a se adauga o alta substanta in vas, care ar putea denatura aspectul sputei.

CAPITOLUL IV-CULEGEREA DE DATE 4.1 DATE RELATIV VARIABILE: NUME:M PRENUME:M VARSTA:40 ANI SEX:M RELIGIE:ORTODOXA LB.VORBITA:ROMANA DOMICILIU:BRASOV OBICEIURI:FUMATOR NU ESTE ALERGIC LA NICIUN MEDICAMENT INALTIME:1.80 cm DATE VARIABILE: T.A:130/60 mmHg PULS:90BATAI/min TEMPERATURA:39grade GREUTATE:80 kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:febra,transpiratii,inapetenta,scadere in greutate,dispnee,tuse

EXAMINARI PARACLINICE-INVESTIGATII DE LABORATOR: Analiza sputei Radiografie pulmonara IDR la tuberculina VSH Hematocrit Formula leucocitara

4.2

GRILA DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTALA 1.A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE 2.A MANCA SI A BEA 3.A ELIMINA 4.A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA 5.A DORMI SI A SE ODIHNI 6.A SE IMBRACA SI DEZBRACA 7.A MENTINE TEMPERATURA CORP IN LIMITE NORMALE 8.A FI CURAT INGRIJI SI A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA Dispnee,tuse suparatoare inapetenta Transpiratii Durere,greata

SURSE DE DIFICULTATE Durere Alterare mucoasa bronsica Sindromului febril durere Stare patologica

DIAGNOSTIC INGRIJIRE respiratie inadecvata Nevoie afectata Nevoie afectata

GRAD DE DEPENDENTA DEPENDENT

DEPENDENT DEPENDENT INDEPENDENT

Tuse,durere

dispnee

Nevoie alterata

DEPENDENT INDEPENDENT

Transpiratii frisoane

Stare patologica a Temperatura organismului,febra afectata ridicata

DEPENDENT

INDEPENDENT

9.A EVITA PERICOLELE 10.A COMUNICA 11.A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12.A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII 13.A SE RECREEA 14.A INVATA CUM SA-SI PASTEZE SANATATEA

INDEPENDENT INDEPENDENT INDEPENDENT

INDEPENDENT

Greseli de educatie profilactica

Cunostinte insuficiente

Nevoie afectata

INDEPENDENT DEPENDENT

4.3 Plan de ingrijire: 1.Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie: Diagnostic de ingrijire:nevoie afectata din cauza durerii,alterarea mucoasei bronsice manifestata prin dispnee sit use suparatoare. Obiective: pacientul sa prezinte o respiratie adecvata,prevenirea infectiei si echilibrare psihica Rol propriu:-explic pacientului tehnicile care urmeaza sa I se practice -educ pacientul sa foloseasca batista atunci cand tuseste -ii explic ca este de preferat sa evite schimbarile bruste de temperature -invat pacientul cum trebuie sa tuseasca sis a colecteze sputa Rol delegat:-administrez tratamentul prescris de medic: antitusive,expectorante. 2.Nevoia de a bea si a manca: Diagnostic de ingrijire:nevoie afectata din cauza sindromului febril,durerii manifestat prin inapetenta,greturi.varsaturi

Obiective:pacientul sa o stare de bine fara greturi si varsaturi,sa se hreneasca corespunzator Rol propriu:asez pacientul in pozitia semisezand sau in decubit dorsal,il ajut in timpul vrasaturilor si il invat sa inspire profund Rol delegat:aplic tratamentul prescris de medic:antiemetice,vitamine 3.Nevoia de a elimina: Diagnostic de ingrijire:nevoie afectata din cauza starii patologice manifestata prin greata,transpiratii si durere Obiective:pacientul sa nu mai simta starea de greata si sa fie echilibrat psihic,realizarea unui transit intestinal normal Rol propriu:educ pacientul cu privire la importanta hidratarii,il sfatuiesc sa bea cat mai multe lichide,se informeaza asupra deprinderilor alimentare si de eliminare ale pacientului,incurajareabolnavului sa evite sedentarismul,asigura imbracaminte comoda,ajuta pacientul la toaleta partial,face bilantul ingesta excreta Rol delegat: rehidratare orala la indicatia medicului(lichide reci) 4.Nevoia de a dormi/a se odihni: Diagnostic de ingrijire: somn perturbat din cauza dispneei manifestata prin tuse si durere Obiective: pacientul sa beneficieze de un somn cat mai bun cantitativ si calitativ Rol propriu: evalueaza somnul,determina gradul de anxietate,comunica cu pacientul inlaturandu-I teama Rol delegat: determina afectiunile care pot determina insomnia,verifica daca exista in medicatia prescrisa vreun medicament care are effect invers=insomnia 5.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: Diagnostic de ingrijire:temperature afectata din cauza starii patologice a organismului(febra ridicata)manifestata prin tanspiratii,frisoane. Obiective: mentinerea temperaturii in limite normale,hidratare normal Rol propriu:monitorizarea temperaturii la bolnavii febrile la 4-6 ore,anuntarea medicului asupra temperaturii si a modificarilor ce apar,administrarea suplimentara de lichide in functie de pierderi,schimbarea hainelor ori de cate ori este nevoie Rol delegat: administrearea medicamentelor antipiretice,antibiotic conform indicatiilor.

4.4 Epicriza: Bolnav in varsta de 40 ani,fumator se interneaza acuzand urmatoarele manifestari de dependenta: febra,transpiratii,inapetenta,scadere in greutate,dispnee,tuse.In urma cercetarilor(Analiza sputei Radiografie pulmonara,VSH marit)se da diagnosticul de TBC pulmonar,urmand ca pacientul sa fie internat obligatoriu sis a I se efectueze cat mai repede tratamentul corepunzator pentru prevenirea infectiei.(Streptomicina,Izoniazida,Codeina) timp de 7 zile.Totul a decurs normal,pacientul se afla intr-o stare mult mai buna urmand tratamentul si acasa si revenind la control periodic.

BIBLIOGRAFIE: -Tehnici de ingrijire a omului bolnav si sanatos-Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda,Rodica Stoica -Boli Interne Pentru cadre Medii-FL.Marin.C.Popescu -Ingrijirea Pacientilor III-Liliana Rogozea si Tatiana Oglinda -WWW.Google.Ro