FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa NIM Ruangan Pengkajian Tanggal PENGKAJIAN Tanggal masuk : 24 06 -2002 Ruang Pengkajian A. Identitas Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. NH : 36 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Sidoarjo Surabaya Nama Suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. ZA : 30 tahun :Jawa : Islam : SMA : Wiraswasta : ICU GBPT Lantai II : 2 06 - 2002 Jam masuk No. Reg Med : 23.20 WIB : 101 532 045 : Subhan : 010030170 B : ICU (GBPT) : 2 Juli 2002 Jam : 08.00

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke RSUD Dr Soetomo dengan rujukan dari RS Delta Surabaya dengan diagnosa suspect tumor paru kiri , Di RS Delta sudah dilakukan pemeriksaan FOB (Fiber Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra laminer posterior dan dilakuakan biopsi + washing. Kemudian klien mengalami respiratory failure dan oleh keluarga minta di rujuk ke RSUD Dr Soetomo. 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami batuk-batuk yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian berobat ke dokter diberi obat dan keluhan berkurang. Kemudian 2 minggu yang lalu klien mengalami sesak yang sangat berat sehingga harus dirawat di RS Delta Sidoarjo.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung,diabetes ,asthma, dulu sering batuk- batuk, kemudian di obati dan sembuh. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. Tetapi ayah klien mempunyai riwayat batuk-batuk. 5. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Pada klien dilaksanakan pemasangan ventilasi mekanik. Tanda-tanda vital Suhu : 37,5 C (axilla) Nadi RR 6. : 120 x/menit : 23 x/menit Body Sistem a. Breath (pernafasan) Pernafasan 23 X/menit, , Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (+). Suara nafas vesikuler tetapi sebelah kanan agak lemah. Stridor (-). Whezing (-), pernafasan dibantu ventilator model BIPAP dengan frekwensi 8 x/menit, FiO2 30 %. Terpasang ETT pada hidung kiri. Bentuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada lobus kanan paru. Pada saat suction didapatkan sekret kental dan banyak. SaO2 97 %.gerakan nafas sesuai irama vcentilator,ekspansi kanan kiri simetris. b. Blood (Kardiovaskuler) Nadi 120 X/mnt, reguler kuat;TD : 134/70 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. tidak didapatkan edema, Pasien berkeringat banyak, Pemasangan IV line pada tangan kiri. c. Brain (Persyarafan) Kesadaran compos mentis, GCS(E: 4, V: -, M:6) ,Refleks pupil (+) isokhor, koordinasi gerak tidak terkaji, Kepala Mata : Bentuk normal, tidak ada benjolan : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor. cc/24 jam, warna kuning jernih. Tensi : 134/70 mmHg :

d. Bladder (Perkemihan) Distensi kandung kemih (-), Produksi urine Terpasang dewer kateter e. Bowel (Pencernaan)

Mulut bersih,bibir kering, terpasang ETT, Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.Os baru mendapat terapi New Daitab. (sekarang di stop ) f. Bone (Muskuloskeletal) Klien mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas ekstremitas tidak ditemukan,Klen mampu mobilisasi miring ki/ka dengan dibantu, tidak ada perlukaan pada ektremitas. Perfusi hangat dan kemerahan, tidak ada cianosis, akral hangat, turgor cukup g. Sosial Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan. Hubungan thd pasien lain tidak bisa terkaji, Klien mampu berkomunikasi verbal, tapi tidak dapat terdengar, sehingga komunikasi dilakukan dengan isyarat dan tulisan. h. Spiritual Klien beragama islam, klien dapat dibimbing oleh perawat untuk selalu berdoa dan tetap melaksanakan kewajiban sholat dengan keterbatasannya (Sholat dengan isyarat ). Persepsi terhadap penyakit tidak dapat dikaji. Therapi : BIPAP FiO2 30 %, dengan frekwensi 8 x/m Infus Kaen Mg 3 500 cc/24 jam Bricasma 4 x 1 amp sc Cefotaxim 3 x 1 gram IV Gentamycin 2 x 80 mg TKTP 6 x 250 cc Susu 1 x 250 cc Juice 1 x 250 cc

ANALISA DATA Data S:O: - terpasang ventilator dgn ETT, mode BIPAP dg frek 8 x/m, FiO2 30 %. - hasil suction sekret Peningkatan sekret kental dan banyak - Ronchi (+) - RR : 23 x/m, SaO2 96 % S:O : - terpasang ETT Sputum banyak Suhu 37, 8 C (Axilla) Klien keringat Terapi cefotaxim 3 x 1gr S:O : - terpasang ventilator dan ETT S:O:-Klien mapu berbicara Pita suara terganggu Gangguan Komunikasi verbal tapi suara tidak terdengar Pasien cemas Pasien difiksasi Selang ETT Kerusakan verbal komunikasi tampak Resiko trauma/ cedera Komplikasi Ventilator / ETT Resiko terjadinya trauma/ cedera banyak Resiko infeksi kental, Port D entree kuman Pemasangan ETT Resiko tinggi infeksi Ventilator Gagal Nafas Etiologi Ca Paru Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube. 2. Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara. 3. Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator. 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan jalan napas tetap terjaga Kriteria hasil: Bunyi napas terdengar bersih. Ronchi tidak terdengar. Tracheal tube bebas sumbatan. Rencana Tindakan Rasionalisasi Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan Mengevaluasi keefetifan jalan napas. kalau diperlukan. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara: a. jelaskan pada pasien tentang tujuan a. dari tindakan pengisapan. b. Berikan oksigen dengan O2 100 % b. sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan. c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan c. sarung tangan steril, kateter pengisap steril. d. Masukan kateter kedalam selang ET d. dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik. e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - e. 120 mmHg. Aspirasi tindakan lama pengisapan dapat akan menimbulkan hipoksia, karena mengeluarkan sekret dan O2. Tekaan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan Mencegah infeksi nosokomial. Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif. Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia. TTT

napas. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat Membantu mengencerkan skret (35 - 37,8 o C Monitor statur hidrasi pasien Mencegah sekresi menjadi kental Kaji suara napas sebelum dan sesudah Menentukan lokasi penumpukan melakukan tindakan pengisapan. sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan Deteksi dini adanya kelainan sesudah melakukan tindakan.

Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara. Tujuan : selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat dipertahankan Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif. Rencana Tindakan kemampuan klien Rasionalisasi dalam Mengetahui batas kemampuan klien TT

Kaji

berkomunikasi dalam berkomunikasi Gunakan beberapa metode alternatif Komunikasi tetap terjalin dengan dalam berkomunikasi , misal : menggunakan (gerakan bahasa tangan, menggunakan anggukan mengemukakan keluhan dengan terjadinya mispersepsi metode alternatif dan isyarat sehingga mempermudah klien dalam perasaan

kepala kedipan mata ) Dengan tulisan, gambar, dll Gunakan pertanyaan

jawaban ya/tidak Justifikasi pernyataan/ perkataan yang Mencegah dibuat oleh klien

sehingga pesan yang disampaikan

jelas dan tepat. Beri pengertian bahwa suara akan kembali Mengurangi kecemasan klien normal bila ETT sudah dilepas

Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator. Tujuan Kriteria hasil: Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas. Tidak terjadi barotrauma. Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m ) Saturasi Oksigen ( > 95 %) Setting ventilator sesuai advice Rencana Tindakan Rasionalisasi Monitor ventilator terhadap peningkatan Peningkatan secara tajam dapat secara tajam. menimbulkan trauma jalan napas (barutrauma) Yakinkan napas pasien sesuai dengan Napas yang berlawanan dengan irama ventilator mesin dapat menimbulkan trauma. cegah terjadinya fighting kalau perlu Fighting dapat menimbulkan kolaborasi dengan dokter untuk memberi barotrauma sehingga perlu sedasi. diwaspadai Observasi tanda dan gejala barotrauma. Diteksi dini akan terjadinya komplikasi Lakukan pengisapan lendir dengan hati- Mencegah iritasi mukosa jalan napas. hati dan gunakan kateter succion yang lunak dan ujungnya tidak tajam. Lakukan restrain / fiksasi bila pasien Mencegah terekstubasinya ETT TTP : Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat ventilasi mekanik.

gelisah. (ekstubasi sendiri) Atur posisi selang / tubing ventilator Mencegah trauma akibat penekanan dengan cepat. selang ETT.

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas Kriteria hasil Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C) Warna sputum jernih. Kultur sputum negatif. Rencana Tindakan Rasionalisasi Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan Indikator untuk menilai adanya infeksi bauh sputum setiap kali pengisapan. jalan napas. TTP

Pertahanakan teknik aseptik pada saat Mencegah infeksi nosokomial. melakukan pengisapan (succion) Jaga kebersihan bag & mask. Lingkungan kotor merupakan media dalam

pertumbuhan kuman. Lakukan pembersihan mulut, hidung dan Mencegah media kuman

rongga faring setiap shitf. saluran nafas atas Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 Menjamin selang ventilator tetap jam. Monitor tanda-tanda vital bersih dan steril. yang Diteksi dini.terhadap jenis munculnya kuman dan

menunjukan adanya infeksi. infeksi Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan Menentukan test sensitifitas sesuai indikasi. Berikan antibiotik sesuai terapi

sensitifitasnya terhadap antibiotik. Antibiotik sebagai pembunuh bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl 2/7-02 Diagnosa I Jam 08.00 08.15 09.00 09.10 10.00 11.00 11.30 12.00 13.00 2-7-02 II 10.00 10.11 10.30 12.45 1300 Implementasi 1. Mengkaji bunyi nafas 2. melakukan suction / pengisapan secret. 3. memberikan humidifier 4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) 5. memonitor vital sign 6. Melaksanakan pengisapan lendir 7. Mengatur posisi pasien 8. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien 9. Memiringkan pasien 1. Mengkaji kemampuan klien dalam berkomunikasi dengan tulisan tangan dilepas. 4. Mengkaji riwayat penyakit klien dg pertanyaan dg alternatif jawaban ya dan tidak samping kx S : Kx mengungkapkan perasaan (dg tulisan ingin pulang Kx mampu menulis Klien mampu menggunakan bahasa isyarat P : tetap jalin komunikasi dengan metode Jam 10.00 S:O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat A : Masalah teratasi sementara P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam. Evaluasi

2. Melakukan komunikasi pada klien u/mengungkapakan perasaan klien tangan) saya sedih, ingat anak-anak dan 3. Memberikan penjelasan bahwa klien a/ dpt bicara setelah selang ETT O : - Klein nampak khawatir

5. memotivasi kx bawah keluarga akan selalu berdoa meskipun tdk berada di A : Masalah teratasi

alternatif sementara ETT terpasang. 3/7/02 IV 08.00 11.00 08.00 09.00 09.00 10.00 11.00 3-7-02 III 11.00 12.00 12.15 13.00 14.00 3-7-02 14.00 08.00 08.15 09.00 09.10 10.00 11.00 11.30 12.00 1. Mengkaji keadaan sputum saat disuntion 2. Melakukan sution dg kateter steril 3. Melakukan oral hygiene 4. Mencuci bag and mask 5. Memonitor vital sign 6. memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV 7. memonitor vital sign 8. memberikan injeksi gentamycin 80 mg IV - memonitor ventilator sesuai order. Mengkaji irama nafas apakah sesuai dg irama nafas Observasi vital sign )terutama RR dan saturasi Oksigen ) Melakukan pengisapan dg steril S :O : Ventilator mode BIPAP Fio2 30 %, frek 8 x/m, irama nafas sesuai mesin, Letak tubing ventilator tetap Jam 10.00 S:O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat A : Masalah teratasi sementara P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam. S:O : Sputum kental dan jernih, banyak, Suhu 37 C, bag and mask bersih. A : Masalah tidak terjadi P : Tetap lanjutkan semua tindakan selama perawatan.

- Mengatur dan memperbaiki posisi ETT dan menggan ti plester fiksasi. 1. Mengkaji bunyi nafas 2. melakukan suction / pengisapan secret. 3. memberikan humidifier 4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) 5. memonitor vital sign 6. Melaksanakan pengisapan lendir 10. Mengatur posisi pasien 11. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien

13.00

12. Memiringkan pasien Tanggal 3 7-02 jam 16.00 sore pasien pulang APS