DISFONA.

MANEJO EN LA PRCTICA CLNICA

AUTORES Dra. M Encarnacin Fernndez Ruiz: MIR de 2 ao de especialidad de ORL. Dr. Javier Becerra Prez: Facultativo adjunto rea de urgencias. Dr. Rafael Ruiz-Rico Ruiz-Morn: Facultativo especialista de rea de ORL.

Direccin de contacto: Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Colonia Santa. Ins s/n 29010 Mlaga. Telf. 952-649400. Extensin: 2232 (ORL) y 2396 (urgencias).

INDICE. I. II. III. INTRODUCCIN. DEFINICIN. DISFONA AGUDA. CUADRO CLNICO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. III.1 IV. V. Laringitis agudas. CRNICA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD III.2. Traumatismos larngeos. DISFONA TERAPETICA. CONCLUSIONES.

I.

INTRODUCCIN. La disfona es un signo clnico, motivo de consulta muy habitual, que tan slo nos va a

indicar de manera inespecfica una alteracin en la funcin fonatoria de la laringe. Por estos motivos, en el diagnstico final de la causa de la disfona son de vital importancia la realizacin de una historia clnica minuciosa, y la presencia de otros signos y sntomas acompaantes, que nos podrn orientar acerca de la gravedad del proceso y la necesidad de actuaciones urgentes. En cuanto al mbito de asistencia de las patologas causantes de disfona, en su gran mayora, no son cuadros que requieran asistencia urgente, excepto aquellas que se acompaen de disnea aguda alta. Los trastornos larngeos que presenten disfona deben ser diagnosticados o tratados por los mdicos de asistencia primaria, en especial los agudos sin signos de obstruccin area. Las disfonas crnicas o asociadas a otros signos del rea otorrinolaringolgica que nos hacen sospechar malignidad, son subsidiarias de valoracin y tratamiento por el especialista.

II.

DEFINICIN. La disfona en un cambio en el tono de la voz, percibido por el paciente y su entorno,

que se produce por una mala vibracin de una o ambas cuerdas vocales. Este trastorno indica patologa larngea, y no debe confundirse con otras alteraciones de la voz que se producen por una modulacin inadecuada de la misma en el rea orofarngea, como puede ser la rinolalia abierta o cerrada, la faringolalia o dficit fonatorio derivado por enfermedades que afectan a la capacidad pulmonar. La funcin fonatoria larngea se produce por el cierre de la glotis por el msculo interaritenoideo, ayudado por otros msculos larngeos como los cricotiroideos, que desplazan los cartlagos aritenoides hacia arriba y adentro durante la espiracin, tensando las cuerdas vocales. As pues, la voz se produce durante la espiracin gracias a la vibracin de las cuerdas vocales, pero el sonido que sale de la glotis no es nuestra voz, ya que sta es el producto de la resonancia de ste sonido emitido por la glotis despus de pasar por las cavidades de resonancia supraglticas, farngeas y nasales. Los tipos de voces disfnicas que puede apreciar el explorador son las siguientes, segn la clasificacin clsica:
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1. Voz apagada: cierre gltico ineficaz. 2. Voz sofocada: buena vibracin gltica, pero mala resonancia debido a una tumoracin que ocupa el vestbulo larngeo. 3. Voz ronca: en cualquier afeccin gltica de forma inespecfica. 4. Voz leosa: voz con timbre spero, que se atribuye al cncer gltico. 5. Voz bitonal: debida a una vibracin anmala de las cuerdas causada por una parlisis recurrencial o la presencia de una tumracin gltica que se interponga de forma inconstante en el cierre vocal. 6. Voz eunucoide: voz anormalmente aguda en hombre adulto. 7. Voz quebrada: se atribuye en el anciano a una falta de tono del msculo interaritenoideo. 8. Fatiga vocal: aparece por la noche en los profesionales de la voz. 9. Voz a sacudidas: no tiene su origen en un trastorno larngeo, sino en alteraciones neurolgicas, como sndromes bulbares, pseudobulbares o parkinsonismos. 10. Voz fona: ausencia completa de voz. Puede tener su origen en una causa orgnica, pero en la prctica clnica es muy frecuente la afona psicgena, donde la voz se convierte en un susurro.

III.

DISFONA

AGUDA.

CUADROS

CLNICOS,

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO. Se detallan a continuacin los cuadros clnicos que de forma ms frecuente causan disfona aguda en nuestro medio, centrndonos, de manera muy esquemtica, en los aspectos clave de su diagnstico y tratamiento. En la prctica clnica diaria, las patologas que ms habitualmente debutarn con disfona aguda son, en primer lugar, las inflamaciones agudas de la laringe. Otros cuadros son las disfonas psicgenas. Adems son causa de atencin mdica de urgencias los traumatismos larngeos, que causan, desde una simple disfona aguda, hasta un compromiso ms o menos grave de la va area que requerir asistencia urgente.

III.1. inespecficas.

Laringitis agudas.

De forma clsica, las laringitis agudas se clasifican en laringitis especficas e Las laringitis agudas especficas, se denominan as porque presentan lesiones con un aspecto macroscpico tpico que las hace fcilmente reconocibles por el clnico a la exploracin. Son cuadros muy poco frecuentes hoy en da en nuestro medio, consistiendo en afectacin gltica por lesiones de aspecto granulomatoso y necrtico, que requieren estudio bipsico, microbiolgico y serolgico, pues su diagnstico etiolgico requiere la diferenciacin entre patologas tan infrecuentes para nosotros como la tuberculosis larngea o la difteria, por lo que no nos extenderemos ms en la explicacin, tan slo llamar la atencin sobre la posible presencia en estas patologas de obstruccin aguda de la va respiratoria alta que requiera traqueotoma de urgencia, as como la necesidad de ingreso hospitalario urgente para estudio que nos permita llegar a un diagnstico certero para iniciar una teraputica especfica. Tenemos por otra parte las laringitis agudas inespecficas, que podemos diferenciar en difusas y circunscritas. Las laringitis agudas inespecficas difusas, son las que veremos en nuestro medio de forma habitual, representando la gran mayora de las consultas por disfona aguda tanto en los servicios de urgencia como en atencin primaria. El motivo de consulta, adems de la disfona, suele ser un cuadro catarral inespecfico, con febrcula, odinofagia, sensacin de sequedad en la garganta y tos seca persistente. A la exploracin cervical, no aparecen adenopatas significativas o bien podemos tener alguna adenopata yugulodigstrica inespecfica inflamatoria. A la exploracin larngea, indirecta con espejillo o con endoscopio, tendremos una mucosa larngea uniformemente enrojecida y congestiva, con aspecto reseco, pero con normalidad de la anatoma supragltica y gltica; la movilidad de las cuerdas vocales esta conservada, si bien podemos observar cierta dificultad para el cierre completo debido a la inflamacin de la mucosa. El proceso suele durar unos das, pero puede alargarse debido a la sobreinfeccin bacteriana, como se detalla a continuacin al comentar la etiologa, entonces la tos que inicialmente era seca, se hace productiva, con expectoracin mucopurulenta. Debemos resear igualmente, que las laringitis agudas inespecficas aparecen muy frecuentemente en el contexto de un catarro de vas respiratorias altas, apareciendo primero en forma de coriza, y descendiendo luego hacia orofaringe y laringe. El cuadro tiene buen pronstico en general, si bien se pueden presentar complicaciones en las fases finales de la enfermedad, tales como bronquitis, bronquiolitis o neumonas que en individuos con
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patologa pulmonar de base o edades extremas pueden ser de gravedad. Los agentes microbiolgicos ms frecuentes son virus, dentro de estos destacamos Rinovirus, Virus influenza y parainfluenza, y adenovirus. En caso de sobreinfeccin bacteriana, suele ser por Haemophylus influenza, Neisseria catarrhalis y neumococo. En cuanto al tratamiento, en caso de cuadro puramente viral, es sintomtico, recomendndose reposo en cama, no realizar abusos fonatorios, analgsicos-antipirticos, antitusgenos y mucolticos. En caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana o en sujetos con facilidad para la aparicin de complicaciones por ser fumadores, Epoc conocidos o edades avanzadas, se aade adems tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulmico, ampicilina o un macrlido a las dosis habituales. Llamamos laringitis agudas inespecficas circunscritas, a los cuadros de inflamacin larngea, habitualmente por infeccin, que se circunscriben a una parte de la anatoma supragltica o gltica. Son cuadros ms frecuentes en la poblacin infantil, la importancia de los cuales radica en la facilidad para producir obstruccin aguda de la va area que debe ser resuelta de forma urgente. Tenemos los siguientes cuadros clnicos: epiglotitis, laringitis subgltica-laringotraqueitis y laringitis estridulosa. La epiglotitis consiste en una inflamacin de la epiglotis y todo el vestbulo larngeo, es decir, la supraglotis, con lo cual en realidad sera una supraglotitis. Es una patologa tpica de la edad infantil, entre los 2 y 5 aos, pero no por ello debe despreciarse su posible diagnstico en adultos, incluso en edades avanzadas. El motivo de consulta es la odinofagia con disfagia y la disnea respiratoria alta, si bien el cuadro se inicia desde pocas horas antes con sintomatologa catarral inespecfica. Durante la exploracin, nos llamar la atencin la faringolalia o voz gangosa, voz de patata caliente por ocupacin supragltica y sobretodo en los nios la sialorrea por no poder tragar su propia saliva. Igualmente, se aprecia estridor laringeo ms o menos llamativo. Ante este conjunto de sntomas y signos no debemos olvidar el diagnstico de epiglotitis aguda, pues su evolucin sin tratamiento adecuado es rapidsima, pudiendo causar en el transcurso de unas pocas horas la obstruccin absoluta larngea con el consiguiente peligro de asfixia para el paciente. En cuanto a la exploracin orofaringolarngea, no debe hacerse sin la seguridad de poder realizar una traqueotoma de extrema urgencia, pues el simple intento de deprimir la lengua por su porcin ms posterior puede empujar a la epiglotis edematosa hacia abajo obstruyendo la glotis de forma aguda e irreversible debido a la inflamacin. Si no existe una disnea establecida, podemos plantear la intubacin profilctica para as evitar la traqueotoma, pero siempre que no exista un estridor que nos indique signo de obstruccin que podra dificultar esta intubacin llevndonos
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finalmente a la realizacin de una traqueotoma y habiendo perdido unos minutos de forma innecesaria y peligrosa. Una vez resuelto el problema respiratorio, se realiza tratamiento endovenoso con corticoides a dosis altas y antibiticos que cubran aerobios y anaerobios de la flora orofarngea; es conveniente asociar aerosolterapia con mucolticos y oxigenoterapia. En casos incipientes en los que sea la exploracin ms que la sintomatologa la que nos revele la inflamacin del rea supragltica, tambin se proceder al ingreso hospitalario para vigilar su evolucin, siendo de especial importancia en su tratamiento la terapia corticoidea. Esta patologa, pese a lo grave de su debut, cuando se resuelven los problemas de obstruccin respiratoria, tiene una excelente respuesta al tratamiento, con resolucin del proceso en pocos das y muy buen pronstico. En cuanto a los agentes microbiolgicos causantes, en nios es ya clsica su asociacin con Haemophylus influenza. Continuando con las laringitis agudas inespecficas circunscritas, comentamos a continuacin la laringitis aguda subgltica y la laringotraqueitis, aunque, como ya veremos, estas dos entidades no producirn disfona aguda, presentando de forma caracterstica dificultad respiratoria alta con estridor pero con fonacin conservada. La laringitis subgltica se desarrolla de forma exclusiva en la edad infantil, ya que para que aparezca se precisa que exista la especial estructura tisular de la mucosa larngea que presentan los nios, la cual presenta un corion submucoso muy grueso con abundantes glndulas mucosecretoras el cual favorece, en caso de inflamacin y edema, la rpida obstruccin de la luz area. El cuadro clnico se inicia como un cuadro catarral de vas areas altas, aunque tambin puede aparecer en el contexto de cualquier fiebre eruptiva infantil de origen vrico. En la evolucin, va a presentar una dificultad respiratoria alta, con trabajo inspiratorio, estridor, pero sin disfona, debido a la ausencia de afectacin de la glotis por el edema y la inflamacin. A la exploracin larngea, la imagen tpica es la de un rodete de mucosa edematosa inmediatamente inferior a las cuerdas vocales que compromete extraordinariamente la luz area. El tratamiento es, en primer lugar, asegurar la correcta ventilacin mediante una traqueotoma urgente, y una vez estabilizado el paciente, antibioterapia y corticoterapia endovenosa, acompaada como en la epiglotitis de aerosolterapia con mucolticos y oxigenoterapia. La laringotraqueitis puede aparecer como cuadro de debut o bien como complicacin de la laringitis subgltica, y supone el edema de toda la mucosa del rbol respiratorio inferior a la glotis, pudiendo incluir entonces subglotis, trquea e incluso bronquios pulmonares. Es un cuadro muy grave, y es lo que clsicamente se conoca como Crup verdadero. El cuadro de obstruccin respiratoria es mucho ms llamativo, y adems del estridor, presentar grados variables de broncoespasmo, por lo que la traqueotoma de urgencias ser insuficiente para solucionar la dificultad
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respiratoria, debiendo instaurarse la oxigenoterapia intensiva. La etiologa de estos cuadros, en el caso de la laringitis subgltica, puede desencadenarse tras infeccin vrica de cualquier tipo, pues la conformacin histolgica subgltica en el nio, como ya se ha comentado, la hace especialmente sensible a mnimas inflamaciones; en cuanto a las bacterias, Haemophylus influenza ser el ms frecuente. Las laringotraqueitis agudas se asociaran ms a menudo a infecciones por estreptococos. El ltimo tipo de laringitis aguda inespecficas circunscritas que vamos a comentar, es la laringitis aguda estridulosa o Pseudo-crup. Aparece tpicamente en nios con adenoides hipertrficas, y las crisis aparecen de forma repetida, de noche, sin llegar a causar insuficiencia respiratoria objetiva. Consistira en una forma de laringitis espasmdica no estenosante, con pronstico benigno, y que se trata con antiespasmdicos y corticoides, sin necesidad de intervencin sobre la va area para asegurar la correcta ventilacin. III.2. Traumatismos larngeos:

Los traumatismos larngeos son una patologa a tratar en el rea de urgencias en la que nuestro objetivo es detectar la posible obstruccin de la va area a este nivel, aunque sean incluidos en este captulo como causantes de disfona aguda. Una variedad especial de los mismos son los traumatismos funcionales, producidos por abusos fonatorios, y en los cuales la disfona aguda ser el nico sntoma, y las lesiones por inhalacin de irritantes. En cuanto a los traumatismos larngeos orgnicos propiamente dichos los vamos a clasificar en externos e internos, segn la penetracin del agente lesional sea desde el exterior o siguiendo el curso de la va area respectivamente. Dentro de los traumatismos externos, diferenciamos entre cerrados y abiertos, segn si se conserva indemne el plano cutneo cervical que envuelve la laringe. Los traumatismos externos cerrados larngeos son relativamente poco frecuentes, pues la laringe es un rgano bien protegido de forma natural. Lo ms comn es que se produzcan en accidentes de trfico, accidentes deportivos o laborales mediante la interposicin de un cable, e intentos de suicidio con ahorcamiento o de asesinato con estrangulamiento. Las lesiones son muy variadas, desde el simple hematoma o la rotura larngea con desgarros musculares y fractura ms o menos aparatosas de su armazn cartilaginoso. El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea cerrada es la luxacin de cartlago aritenoides. En los intentos de suicidio con ahorcamiento, es tpico el arrancamiento larngeo, con separacin casi completa de la trquea. As pues, la variedad de sntomas ser muy amplia en funcin de las lesiones, desde una simple disfona aguda hasta obstruccin completa de va area alta por destruccin larngea
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con asfixia, acompaada por grados variables de enfisema subcutneo cervical e incluso enfisema mediastnico. En cuanto a los traumatismos larngeos externos abiertos, son en su gran mayora causados por herida por arma blanca o de fuego. En cualquier caso, la conducta a seguir ante cualquier traumatismo larngeo en el rea de urgencias es la siguiente: en primer lugar, ante cualquier sospecha de obstruccin de la va area, si tenemos estridor, enfisema subcutneo cervical importante o cianosis, practicar una traqueotoma de extrema urgencia. No se debe intentar la intubacin, pues podemos empeorar las lesiones ya existentes. A la vez que se asegura la va area, es tambin de vital importancia la inmovilizacin cervical para no empeorar las posibles lesiones de las vrtebras cervicales que pueden acompaar al cuadro. A continuacin se debe realizar un reconocimiento de la anatoma larngea por el especialista, si es preciso en quirfano, para reconstruir lo ms tempranamente posible las lesiones del esqueleto larngeo para as evitar secuelas posteriores. Tambin debemos realizar una placa de trax para descartar la presencia de enfisema mediastnico acompaante. En caso de que el traumatismo externo larngeo sea cerrado y leve, provocando tan slo disfona aguda y molestias larngeas, se aconseja al paciente reposo relativo y evitar excesos fonatorios, pautando corticoides por va oral y antibiticos de amplio espectro de forma profilctica frente a la posible infeccin de pequeos hematomas larngeos residuales. Se debe aconsejar observacin domiciliaria y acudir de nuevo a su servicio de urgencias en caso de aparicin de sntomas de obstruccin de la va area. Con relacin a los traumatismos funcionales agudos larngeos producidos por abuso vocal, el sntoma principal ser la disfona aguda o la afona. El contexto tpico de aparicin de los mismos son las situaciones de grandes esfuerzos vocales que se producen en un ambiente de tensin emocional. A la exploracin larngea, encontramos unas cuerdas vocales enrojecidas de forma difusa, siendo el hallazgo ms tpico, aunque poco frecuente, la presencia de un hematoma asociado. El tratamiento exigir reposo vocal absoluto durante unos das, adems de corticoides inhalados o sistmicos dependiendo de la evolucin y antibioterapia si existe hematoma asociado. Los sntomas que van a aparecer tras la inhalacin de una sustancia irritante, son disfona aguda, tos irritativa, lagrimeo, dolor faringolarngeo con sensacin de quemadura y grados variables de disnea, que puede ser una sensacin sin objetivarse obstruccin de la va area, hasta disnea aguda con estridor y cianosis que requiera traqueotoma de urgencia. A la endoscopia larngea, se observa inflamacin y edema de toda la mucosa larngea, pudiendo abarcar estructuras glticas, en grado variable.
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El tratamiento de las formas leves que no requieren actuacin urgente sobre la va area se realiza con recomendacin de reposo vocal relativo, corticoides va oral, mucolticos y humidificacin del ambiente.

IV.

DISFONA

CRNICA.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

ACTITUD

TERAPETICA. Los cuadros causantes de la disfona crnica son tan amplios que nos obligara a realizar aqu una descripcin completa de toda la patologa larngea, tema ms propio de un tratado de otorrinolaringologa que de un manual prctico de asistencia en el rea de urgencia y de atencin primaria, por lo que en este captulo nos centraremos en los sntomas y signos que asociados a la disfona crnica, nos deben poner sobre aviso de que nos hallamos ante una patologa larngea potencialmente maligna, y por lo tanto potencialmente letal para la vida del paciente, para as diferenciarla de otras patologas banales que tambin precisan de atencin especializada, pero cuya demora en la asistencia no comporta riesgo vital. Ante una consulta por disfona crnica, nos puede orientar hacia la alta probabilidad de cncer de laringe la presencia de cualquiera de los datos que se detallan a continuacin en la historia clnica o en la exploracin. Es casi la regla que el paciente sea un varn de alrededor de 55-60 aos, fumador importante desde la juventud, y habitualmente tambin bebedor importante. Las neoplasias supraglticas van a debutar con disfona en los estadios ms avanzados, pues la afectacin gltica es ms tarda, siendo los primeros sntomas los relacionados con parestesias en la garganta, cosquilleo o sensacin de acorchamiento, sensacin de cuerpo extrao, tos irritativa, y ya de forma ms tarda odinofagia con dolor tico ipsilateral; por ltimo aparece la disfagia y la disfona con cierto grado de faringolalia. En los cnceres originados de forma primaria en las cuerdas vocales, la disfona crnica es el sntoma de debut, aunque la disnea aguda alta por obstruccin larngea puede aparecer en algunos casos antes que la disfona. Acompaando a estos sntomas ms especficos de afectacin supragltica o gltica, pueden aparecer otros como hemoptisis durante los accesos de tos, y cuadros constitucionales generales sugestivos de enfermedad neoplsica. En la exploracin cervical aparecen adenopatas de tamao variable y carcter metastsico, duras, indoloras, adheridas muy frecuentemente a planos profundos, que suelen aparecer en primer lugar en vecindad regional con el tumor, para luego abarcar otras reas
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linfticas cervicales ipsi y contralaterales. En algunas ocasiones en que el tumor est en estadios muy iniciales las adenopatas pueden faltar, y en otros casos ser la nica manifestacin de la enfermedad neoplsica, caso de primario desconocido, ante el cual se debe realizar una exhaustiva exploracin de todas las reas ORL larngeas y extralarngeas. Otro dato clsico de la exploracin cervical indicativo de infiltracin maligna del esqueleto larngeo, es la abolicin del craqueo larngeo, que es el crujido caracterstico que se palpa en la regin cervical anterior al movilizar el esqueleto larngeo, pero este es un dato muy inespecfico. Ante la presencia de alguno de estos datos en la historia o en la exploracin de un paciente con disfona crnica, se debe remitir a la consulta del especialista ORL de forma preferente, donde se realizar una evaluacin topogrfica exhaustiva de sus lesiones mediante tcnicas endoscpicas y radiolgicas, y as establecer el tratamiento ms adecuado, que puede ser o no quirrgico en funcin del estadio de evolucin de las lesiones neoplsicas. Por ltimo, volver a hacer hincapi ante la posibilidad de asfixia por obstruccin gltica en el contexto de la enfermedad cancerosa larngea, posibilidad que debe ser considerada por si hiciera falta practicar una traqueotoma de urgencia antes de proseguir con el estudio etiolgico y de extensin de la patologa. Las otras causas cuyo motivo de consulta es la disfona crnica, las podemos clasificar a grandes trazos en no tumorales y tumorales, entendiendo en este caso las tumorales como las derivadas de procesos benignos. Las causas no tumorales de disfona crnica estn representadas por el conjunto de las laringitis crnicas en todas sus variedades, que pueden ir desde laringitis catarrales subagudas, laringitis atrficas, laringitis hipertrficas y laringitis funcionales por mala fonacin o abusos fonatorios, entre las que cabra tambin englobar la afona histrica. La nica forma de laringitis crnica susceptible de malignizacin es la laringitis hipertrfica. El tratamiento de todas ellas incluye el abandono de hbitos txicos como el tabaco y el alcohol, el reposo vocal moderado, e incluso la reeducacin logopdica, y el uso ocasional de antiinflamatorios y mucolticos en caso de reagudizacin, excepto en las formas de laringitis hipertrfica causada por reflujo gastroesofgico, en la cual se pautarn protectores de la mucosa gstrica e inhibidores de la formacin de HCl gstrico. En las formas de afona histrica muy persistentes ser preciso la evaluacin psiquitrica. En cuanto a la disfona crnica por patologa larngea tumoral no neoplsica, nombraremos en primer lugar las formaciones llamadas pseudotumorales de la glotis, pues en el origen de las mismas se encuentra un proceso inflamatorio crnico originado por una
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trastorno funcional larngeo. Las formas pseudotumorales que pueden aparecer en la glotis son los ndulos larngeos, los plipos larngeos y el edema de Reinke. Todas ellas requieren un tratamiento combinado microquirrgico y logopdico para su curacin, si bien en el plipo laringeo el factor funcional no es tan acusado, solucionndose habitualmente slo con microciruga. Otro tipo de tumoraciones larngeas que no asientan exclusivamente en la glotis son los quistes de retencin, y los laringoceles o piolaringoceles. La sintomatologa de estas es fundamentalmente la obstruccin ms o menos grave de la va area o la ausencia total de sintomatologa, dependiendo esto del tamao, por lo que al no ser causante de disfona no nos extenderemos ms en la explicacin. En cuanto a las neoplasias benignas larngeas, causantes tanto de disfona crnica como de posible obstruccin de la va area, destacaremos que son muy poco frecuentes, excepcin hecha de la papilomatosis larngea. La papilomatosis larngea la podemos ver en dos formas: difusa y circunscrita. La forma difusa es un cuadro que aparece en la edad infantil por infeccin local por un ADN virus de la familia papova. El nio debuta con una disfona crnica que poco a poco se convierte en una obstruccin larngea que precisa traqueotoma reglada para asegurar la ventilacin. Es una enfermedad benigna en el sentido histolgico porque estos papilomas no tienen potencial de malignidad, pero que limita considerablemente el desarrollo social del nio, pues suele aparecer alrededor de los 2 a 4 aos, incluso hay casos congnitos, permaneciendo hasta la edad post-puberal, momento en que en la mayora de los casos tiende desaparecer. En la mayora de los casos, a pesar de la desaparicin de la enfermedad, estos jvenes deben permanecer con sus traqueotomas permeables pues las lesiones residuales de la enfermedad papilomatosa dejan estenosis larngeas, o bien el normal desarrollo y crecimiento de las estructuras larngeas se ha visto impedido por los papilomas. El tratamiento actual de la papilomatosis larngea difusa, combina tcnicas microquirrgicas tradicionales o con lser con tratamientos farmacolgicos con interfern, consiguiendo as remisiones ms duraderas y decanulaciones ms o menos temporales. La papilomatosis larngea circunscrita es tpico de la edad adulta y puede evolucionar hacia una neoplasia maligna. Puede asentar en cualquier localizacin larngea, pero lo hace sobretodo en las cuerdas vocales, por lo que su sntoma al debut es la disfona crnica. Su origen es controvertido y no se ha demostrado su etiologa viral. En su crecimiento, puede llegar a obstruir la glotis causando diversos grados de disnea alta con estridor que puede requerir la traqueotoma urgente. El tratamiento del papiloma larngeo nico es siempre la exresis quirrgica.
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El resto de neoplasias benignas larngeas como condromas, lipomas, etc. son excepcionales.

V.

CONCLUSIONES. En conclusin sobre todo lo expuesto, debemos destacar de nuevo que para el mdico

de asistencia primaria o de urgencia, la disfona como sntoma y motivo de consulta debe ser evaluada dentro de un conjunto de sntomas y signos acompaantes que nos indicarn la posible importancia de la misma en funcin de la patologa que nos hagan sospechar, o en funcin de la urgencia vital que nos marque la presencia de estos sntomas, pues no se debe olvidar que la laringe humana, adems de la funcin fonatoria que desarrolla, es un punto anatmico estratgico en la va area en cuanto a sus particularidades anatmicas que la hacen fcilmente obstruible por multitud de patologas, muchas de las cuales tienen como debut y primer aviso la disfona. As pues, es primordial aprender a diferenciar entre las patologas banales causantes de disfona y las que, a ms o menos corto plazo pueden tener un alto riesgo de mortalidad para el paciente.

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