CAPITOLUL 1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

1.1. Aspecte generale privind sistemul osos

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare. Sistemul osos reprezita totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor. Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare. Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: presiune tractiune torsiune

Rolul oaselor in organism determina forma corpului, iar impreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul partilor moi participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul verteberal, cutia toracica, bazinul ) sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor si servesc capunct de insertie pentru muschi maduva rosie (din epifizele oaselor lungi, din oasele late si scurte) are rol in hematopoeza depozit de substanta fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina)

1.2. Structura oaselor

Oasele sunt organe tari si elastice.In structura lor predomina tesutul osos. Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat.

Fig. 1 structura osului (diafiza)

TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: celule osoase substanta fundamentala substanta osoasa

CELULA OSOASA numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala. Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substanta endamentala, numita osteoplasta. Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblastii au o bogata activitate secretorire, participand la formarea oscinei si a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers.

Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice. Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul sau. SUBSTANTA FUNDAMENTALA a osului se compune din: o parte organica o parte minerala / anorganica Componenta organica reprezita 34% si este formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste). Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la suprafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na. TESUTUL OSOS formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice. In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos: TESUTUL OSOS COMPACT TESUT OSOS SPONGIOS TESUTUL OSOS COMPACT formeaza diafiza oaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late. Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata: o in portiunea centrala de canalul medular o la exterior de periost. Microscopic, substanta osoasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers care contin: o capilare sanguine o terminatii nervoase o tesut conjunctiv lax in cantitate redusa. In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblase ce contin osteocitele.

Scheletul lameleor este format din oseina si fibre de calogen paralele intre ele. Fibrele de colagen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare. Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului. Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul/sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului. Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii osoase, formand sistemele interhaversiene. TESUTUL OSOS SPONGIOS formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa.

1.3. Osteogeneza
Procesulde formare a osului se numeste osteogeneza. Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al embrionului si fatului, presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani.

Fig. 2 osteogeneza

Osteogeneza este de doua tipuri: OSIFICARE DE MEMBRANA/DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei. Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osul primar. In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene si oaselor fetei; prin osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul dupa fracturi.

OSIFICARE DE CARTILAJ/ECONDRALA, prin care celulele cartilaginoase se hipertrofiaza si degenereaza. Substanata fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca. In faza urmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctivo-vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza. Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de ca si formeaza osul primar. In oasele lungi, mugurii conjunctivo-vasculari formeaza canalul medular. In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoplastelor si se formeaza osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere epifizari). (diafizo-

Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori: o mecanici o endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali) o vitamine (vitamina D) o enzimatici (fosfalozele alcalina si acida) o factori metabolici

1.4. Morfologia oaselor

Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care leindeplinesc in organism. Se impart in trei categorii: o oase lungi (humerus, radius, femur, tibie) o oase late (oasele calotei craniene, omoplatul) o oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele) In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati: 1. maduva rosie / hematopoietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentiati din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine in formarea calusului. 2. maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie facand oasele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de celule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului. 3. maduva cenusie se gaseste in oasele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura. Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie.

Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand calusul. Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene. Rolurile importante ale maduvei sunt: participa la formarea tesutului osos n timpul osificarii, rol osteogen rol hematopoetic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva

1.5. Scheletul prezentare generala

SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu si coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare). SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu). NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din opt oase: o patru neperechi (frontal, etneoid, sfenoid si occipital) o patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara.

10

SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos. COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale. Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formand osul coccis.

Fig. 3 scheletul uman

SCHELETUL TORACELUI o componenta a scheltului trunchiului - este format din coloana brocala, de care cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste foltante. Acestea la randul lor se articuleaza pe fata anterioara si mediana sternul prin intermediul cartilajelor coastelor, exceptand coastele flotante (11-12). SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacroiliaca), iar anterior articulate intre ele prin simfiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la puberate a 3 oase: ilium, ischium, puers unite prin cartilajul in Y, menajand intre

11

ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din piese osoase proprii fiecrui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara. Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12a si se articuleaza cu capul numeral prin intermediul cavitatii glenoide. Bratul prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius. De acesta, prin extremitatea distala, se articuleaza oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange. SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: o coapsa, al carui schelet este format din femur o gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula (peroneul) o piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si trohantere. o capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida o gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas in pas o trohanterele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului cu corpul.

12

La marginea superioare a gatului exista o proeminenta mare cu contur patrulater care prezinta trohanterul mare; pe partea dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trohanterul mic. De la trohanterul mare porneste spre trohanterul mic, creasta introhanterica. Trohanterele si creasta introhanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triunghiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea inferioara este bifurcata. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili (intern si extern). Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu trahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. OASELE GAMBEI: Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula. TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superiaora este mai volumnioasa decat cea inferioara; este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care se fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul condilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibiei si serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara.

13

Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleola mediala. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA este cunoscuta si sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin carese articuleaza cu tibia. Extremitaea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibulei. Pe fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza tibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. Extremitatea inferioara formeaza maleola laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii inferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal. ROTULA os scurt, turtit, antero-posterior, asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului. Este cuprinsa in grosimea tendonului, muschiul cvadiceps la nivelul genunchiului, din care cauza este considerata un os sesanoid. OASELE PICIORULUI Piciorul este ultimul segment al membrului inferior, format din 26 de oase. Ca si la mana, oasele sunt asezate in trei grupe: tarsul, metatarsul si falangele. TARSUL format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri: 1. In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse: astrogalul si calcaneul.

14

a. Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei, deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte bombata trahea astrogalului. b. Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile 2. In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scafoidul, la interior inaintea scafoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III) METATARSUL este format din 5 oase metatarsiene. Un os metatarsian prezinta: baza, corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator, iar prin cap cu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior in exterior, astfel ca primul metatarsian este cel mai intern corespunzator, iar al V-lea cel extern. Considerate in totalitatea lor tarsul si metatarsul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava. SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite dorso-plantar. Fiecare falanga are o baza, un corp si un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor, degetul mare de doua falange (1,2,3); in general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare

15

CAPITOLUL 2 OSTEOMIELITA
Este o infectie hematogena a osului, produsa cel mai frecvent de stafilococul auriu, localizata de obicei in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti. Termenul de osteomielita indica alterarea osului, accentuand participarea maduvei la procesul inflamator. Pentru a scoate in evidenta afectarea primara pe cale hematogena a maduvei osoase, unii autori, i-au dat numele de MIELITA ACUTA CONJUNCTIVA, iar altii din contra, concentrandu-se asupra procesului distructiv osos propriu-zis o numesc OSTEITA. Boala a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate sub numele de Caria spontana iar Pasteur (in 1880) arata etiologia ei ca fiind produsa de stafilococul auriu denumit si furuncul al osului. In general se apreciaza ca morbiditatea si mortalitatea datorita osteomielitei sunt in continua scadere, estimandu-se ca posibile 5% complicatii dupa aceasta afectiune. Din punct de vedere patogenic se poate admite o anomalie septica sau o tromboza a vaselor nutritive ale osului Osteomielita acuta se produce frecvent intre 5 si 15 ani, rar la adulti avand ca agent etiologic stafilococul auriu sau alti germeni (streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth).

2.1.

Localizare
Osteomielita poate afecta orice fragment osos, dar in general boala se localizeaza la

nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus, si mai rar la nivelul oaselor late, (3,9%) craniu, omoplat si scurte (5,2%), vertebre, calcaneu. Dintre oasele lungi cele mai afectate sunt: femurul si tibia (70%) constatate. localizari

16

Fig. 3 proces de osteomielita la nivelul gambei

2.2. Etiologia
Agentul microbian care produce boala este in cca 90% din cazuri stafilococul auriu, germen izolat de Pasteur in 1880 in secretia furunculelor. Ea poate fi produsa insa si de alti germeni: streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth. Inainte de descoperirea antibioticelor streptococul producea 60% din osteomielita sugarilor: in prezent in urma procesului de adaptabilitate, locul streptococului a fost luat de stafilococul auriu. Ponderea crescuta a osteomielitei data de stafilococ este explicata prin prezenta stafilococului pe tegumente si mucoase in forma lui saprofita. Dar pentru producerea bolii este nevoie de o serie de factori predispozanti: oboseala si efortul muscular starile carentiale, de subnutritie starile toxice scaderea rezistentei organismului varsta (sugar-adolescent)

17

2.3. Calea de patrundere:

Stafilococul ajunge la os pe cale hematogena, putand avea ca poarta de intrare tegumentele si mucoasele, plagi infectate, furuncule, otita, stafilococi pleuro-pulmonari. In cazul osteomielitei neonatale calea de patrundere este: calea cutanata ombilicala perfuziile intravenoase perfuziile cu denudare venoasa Se produce o bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi unde circulatia este lenta cu localizare frecventa aproape de genunchi si departe de cot. Trueta clasifica patogenia prin teriografie si examene anatomo patologice.

2.4. Anatomie patologica

Infectia osteomielitica ca proces infectios cu localizare exclusiv osoasa se desfasoara in trei etape succesive: 1. Initial se constata aparitia unui factor infectios primitiv 2. Invazia organismului dominata de manifestari generale 3. Fixarea germenului la nivelul osului si declansarea osteomielitei

2.5. Tabloul clinic

Debutul poate fi precedat de o stare de oboseala cu dureri osoase si articulare vagi. Cel mai adesea, debutul osteomielitei acute este brutal si se manifesta prin urmatoarele semne si simptome: febra frisoane tahicardie tahipnee agitatie

18

 oligurie Palparea aparatului locomotor descopera o zona dureroasa; alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv. Apare tumefactia locala, circulatia colaterala, tegumentul este mai cald iar la palpare se poate decela o mpastare. Totodata declansarea osteomielitei induce impotenta functionala sau partiala a membrului respectiv cu reducerea sau abolirea miscarilor in articulatiile invecinate. PERIOADA DE STARE Dupa o perioada de 3-4 zile de la debutul bolii, alaturi de semne si simptomele persistente au loc modificari ale semnelor locale in sensul exteriorizarii, supuratii catre partile moi: o durerea se intensifica o tumefactia devine evidenta o apare procesul osteogenetic de formare de os sub forma de straturi concentrice.

2.6. Diagnostic
Examenul radiologic Este singurul care precizeaza localizarea si intinderea leziunilor, eticheteaza complicatiile si in timp urmareste evolutia si vindecarea sau aparitia recidivelor. Primele modificari radiologice isi fac aparitia numai dupa ce procesul inflamator din tesutul medular se insoteste de afectarea tesutului osos, astfel incat in primele doua saptamani imaginea radiologica este nemodificata. Totusi prin radiografii comparative, in proectii identice se poate remarca cresterea densitatii tesutului din vecinatatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local.

19

La 14-16 zile de la debut se pot observa in zona centrala a metafizei modificari de resorbtie prin demineralizarea difuza, datorata hiperemiei din faza incipienta a procesului inflamator, resorbtia se intinde catre diafiza. Totodata se observa ca imaginea radiologica capata aspect neomogen prin aparitia numeroase zone de osteoliza, neregulat determinate, ce confera in ansamblu structurii aspect de os patat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care in mod normal nu poate fi evidentiat radiologic incepe sa devina vizibil, sub forma unui lizereu opac ce cenzureaza osul la periferic, apoi apare o dedublare a corticalei. Aparitia imaginii de sechestru vizibila dupa cele doua luni de evolutie indica cronicizarea osteomielitei. Zonele de rezorbtie neomogena incep sa se distinga treptat portiuni de os mai dens, care reprezinta zone de necroza osoasa. Sechestrele au forme si marimi diferite si sunt inconjurate de un lizeren clar, zona ce constituie camera sechestrului si care depaseste cu mult dimensiunile zonei necrozate avand contururi dense, datorita modificarilor de osteogeneza reactionala insotitoare. Dupa inlaturarea sechestrelor osteomielita intra in faza de remaniere, osul nou format avand aspect mai neregulat, mai dens, imbracand diafiza sub forma unor ingrosari, a unor hiperastoze.

2.7. Diagnosticul diferential

Debul infectios al osteommielitei acute, ca si semnele locale comune mai multor afectiuni (durere, tumefactie, impotenta functionala), duc deseori la erori de diagnostic. Modiul de evolutie, examenele paraclinice si proba terapeutica sunt insa criterii importane de diagnostic diferential, utile in excluderea urmatoarelor afectiuni: Sinovita traumatica acuta tranzitorie, in care semnele particulare sunt rapid regresive, iar starea generala nu este alterata. Entorsa, caracterizata radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul insertiei ligamentelor, evolueaza fara febra si cedeaza la imobilizarea gipsata. Se observa constant echimoza.

20

 Reumatismul articular acut in care durerile sunt migratoare, si se accentueaza la mobilizarea articulatiei, ASLO crescut, streptococ -hemolitic prezent in exudatul faringian, raspuns favorabil la corticoterapie, penicilina, aspirina. Artritele ce apar in cazul unor boli infecto-contagioase. Fracturi subperiostale sau dezlipirile epifizare unde elementul anamnestic si examenul radiologic sunt trenante.

2.8. Forme clinice

Osteomielita acuta poate imbraca tablouri chimice variabile, in functie de varsta bolnavului, virulenta infectiei si factorii imunologici. In acest contrast se descrie forma toxica Inca de la inceput, tabloul general este cel al unei infectii grave stafilococice. Bolnavul prezinta temperatura 40C, puls rapid filiform, facies toxic, extremitati reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavand la dispozitie timpul necesar sa apara. Starea generala se altereaza rapid, bolnavul care la inceput prezenta delir, devine adinamic, intra in stare de coma si subcoma in cateva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o forma intalnita inca si azi, care se grefeaza pe organismele tarate, la care puterea de aparare este depasita de virulenta germenilor. forma septico-pioemica Se insoteste de stare generala grava cu febra si frisoane repetate, marcand de obicei alte localizari osoase sau viscerale, sub forma de supuratii metalostice. In aceste cazuri se incrimineaza ca agent patogen streptococul. osteomielita sugarului Imbraca un tablou sensibil diferit in comparatie cu alte grupe de varsta, din cauza particularitatii de reactivitate ale copilului in aceasta perioda de viata.

21

In primul rand trebuie subliniat ca poarta de intrare a germenilor poate fi gasita la nivelul tegumentelor unde exista o stafilococie cutanata (plaga ombilicala, ragade la nivelul cemisurii bucale) fie la nivelul cailor aeriene (faringo-amigdalite), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentand un episod diareic. Rareori se intampla sa existe o stafilococie pleuro-pulmonara. In perioada neonatala, un rol important este atribuit exsanguino-transfuziilor si perfuziilor efectuate in maternitati. In al doilea rand particularitatile de distributie vascularea preferential epifizar al afectiunii, prinderea articulara si distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei este greu de stabilit la un sugar a carei simptomologie generala se rezuma la subfrebilitate si eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservabile. Singurele care atrag atentia mamei sau a medicului sunt imobilitatea unui membru si tipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele radiologice sunt putin perturbate la aceasta varsta. O alta particularitate consta in aceea ca intre debutul clinic si aparitia leziunilor radiologice intervine doar in cateva zile si nu de 18-21 zile cum este la copilul mare. Daca la copii de varste prescolara sau scolara localizarea infectiei este constant metafizara, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizarii initiale. Din aceasta cauza o serie de complicatii grave pot aparea chiar din primele saptamani de boala. In acest cadru se inscriu artritele septice si dezlipirie epifizare, ambele putand fi sursa unor luxatii, in special cand leziunea este localizata la nivelul soldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea sa se faca tarziu, copilul fiind adus in starea de abces subperiostic sau (si mai des) in stadiul de atrita evidenta clinic (impostare, durere la imobilizarea articulatiei). Radiologic se constata deja luxatia. Boala poate fi poliastica si intereseaza oasele lungi, plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre) ca si oasele mici ale mainilor, impunand radiografia intregului schelet. Lipsa de cunoastere a bolii si implicit aplicarea tardiva a unui tratament complex duce la distructia cartilajului de crestere, cu diminuarea activitatii lui, ce are drept urmare metafizoepifizara, rezistenta redusa a osului la infectii; canalele naversiene largi explica sediul

22

in timp, importante diferente de lungime a membrului afectat, modificari de os, luxatii patologice, etc. forma acuta grava a epifizelor profunde apare de obicei la sold, durerea este localizata in regiunea fesiera, trohanteriana sau inghinala. Aceasta localizare determina o impotenta functionala accentuata, caci produce intotdeuna artrita. forme de osteomielita cronica de le inceput. In aceste forme episodul acut de la inceput lipseste. A. FORMA HIPEROSTOZANTA si necrozanta localizata in special la femur, la tibie se evidentiaza prin instalarea unor dureri surde, profunde pe care repaosul le calmeaza. Durerile pot fi insotite de o stare subfebrila. Osul ingrosat la palpare. Radiografia arata un proces de hiperostoza marcata care ingroasa osul. Din cauza condensarii osoase sechestrele mici nu se vad, dar se elimina la treponare odata cu puroiul care contine stafilococ alb cu virulenta redusa. B. ABCESUL CENTRAL BRODIE. Este tot o forma cronica care incepe sa se intalneasca mai des, ca urmare a unor osteomielite mai mult sau mai putin evidente, tratate de la inceput cu antibiotice. Sediul abcesului osos este de obicei in oasele lungi (femur, humerus, etc.). Clinic semnul revelator este durerea in nocturna in special. Radiografic se observa o cavitate clara, regulata delimitata de un centru de condensare osoasa fara reactie periostica. Cartilajul de crestere ramane neatins. Diagnosticul diferential trebuie facut cu chistul, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasa, TBC, sarconeul osos, sifilisul, granulonul enzonofil. Tratamentul treponatic, curatarea cavitatii. C. OSTEOMIELITA ALBUMINOASA este foarte rar intalnita datorita unui stafilococ cu virulenta scazuta. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reactie periostica mica. Radiografic se confrunta cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesara pentru precizarea diagnosticului. La incizie se deschide o colectie de lichid vascos asemanator albusului de ou, de unde si denumirea de osteomielita albuminoasa (Ollier).

23

2.9. Evolutia osteomielitei

Se disting mai multe modalitati evolutive: deschiderea spontana la exterior a abcesului subperiostal, urmata de atenuarea simptomelor reaparitia febrei si a durerilor dupa deschiderea spontana a abcesului subperiostal. In acest caz poate fi vorba de o durere insuficienta a focarului de osteomielita, fie de extensia la diafiza a procesului inflamator, fie de aparitia unui focar osos la celalat capat al osului (osteomielita bipolara), fie in sfarsit de o noua localizare, pe un os lat, fie de o complicatie articulara/viscerala (pulmonara renala) trecerea catre forma prelungita caracterizata prin perioade de acalmie, intretaiate de perioade de acutizare cronicizare, sechestrele intretin un proces de supuratie cronica cu formare de fistule multiple in acest caz vindecarea se face foarte tardiv, dupa eliminarea tuturor sechestrelor (spontan/chirurgical)

2.10. Prognostic
Prognosticul osteomielitei, acute este grav avand in vedere intensitatea infectiei, exista intr-adevar forme grave, fulgeratoare, in care cu tot tratamentul instituit de urgenta copilul moare prin infectie generala. De la acest prognostic serios fac abstractie formele alternante ale bolii care au un prognostic bun. Prognosticul s-a ameliorat foarte mult de la introducerea in terapeutica a antibioticelor. Mortalitatea care atingea 18-20% la sugari si 10% la adolescenti, a scazut sub 2% dupa unele statistici.

24

Cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin antibiotice si cu toate ca mortalitatea a scazut considerabil, osteomielita ramane o afectiune foarte grava, deoarece leziunile osoase isi continua evolutia lasand infirmitati de diferita grade.

2.11. Complicatii

Complicatiile si sechelele osteomielitei acute sunt de gravitate variata, in functie de starea de rezistenta si nutritie, de virulenta germenului si de precocitatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului.

Complicatii generale metastaze distante: osoase au drept consecinta aparitia de focare osteomielitice multiple ce au acelasi aspect clinic radiologic si aceiasi evolutie viscerale sau seroase sunt posibile in general in forme pioemice. Pot aparea astfel bronhopneumonii buloase, pleurezii purulente, pericardite (examenul radiologic al toracelui este obligatoriu la bolnavul de osteomielita) Abcesele cerebrale si seriale sunt relativ rar intalinite la bolnavii tarati, cu rezistenta generala mediocra. Complicatii locale fractura pe os patologic este o complicatie ce survine formei grave insotite de demineralizare intensa in regiunile unde rezistenta mecanica este minima artrita, se intalneste destul de frecvent, putandu-se manifesta doar ca o simpla reactie de vecinatate sau ca o artrita supurata, consecinta propagarii infectiei de la focarul osteomielitic adiacent luxatia patologica este o complicatie a artritelor ce intereseaza articulatiile coxofemurale si scapulohumerale

25

 afectarea cartilajului diafizo-epifizar cu posibilitatea exteriorizarii diafizei prin efractia tegumentelor.

2.12. Tratamentul osteomielitei

Tratamentul osteomielitei acute este complex si se bazeaza pe urmatoarele principii: combaterea infectiei marirerea reactivitaii organismului imobilizarea segmentului afectat interventie chirurgicala in focar Mijloacele terapeutice sunt: medicale ortopedice chirurgicale. TRATAMENTUL MEDICAL Inca de la internare bolnavului i se va institui un tratament de urgenta administrat pe cale endovenoasa in cadrul careia pe primul plan se situeaza trei antibiotice cu spectru larg si in special antistafilocice. Pentru ca tratamentul cu antibiotice sa fie eficace trebuie respectate o serie de criterii: antibioterapia sa fie precoce dozele zilnice sa fie destul de ridicate tratamentul sa fie de lunga durata, conform antibiogramei, pana la normalizarea VSH. TRATAMENTUL ORTOPEDIC

26

Se face prin imobilizarea in aparat gipsat si este parte integranta si indispensabila a complexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaza in mod obligatoriu articulatia supra si subiacenta piciorului osteomielitic. Repausul segmentului afectat si cel al articulatiei vecine are urmatoarele efecte: reduce activitatea musculara, diminueaza pericolul deseminarii, diminueaza procesul inflamator local, creeaza conditii favorabile actiunii antibioticelor administrate, suprima durerea si evita complicatiile (fracturi, luxatii patologice) Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului, este prelungita pe tot parcursul fazei acute a bolii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Are ca scop evacuarea si drenarea colectiei purulente. Cand abcesul osteomielitic prezinta fluctuenta la palpare se practica o incizie larga, sub efectul anesteziei generale si se evacueaza puroiul. Se face lavaj abundent cu apa oxigenata sau cu o solutie antiseptica, se poate introduce de la caz la caz antibiotic si se pun cateva fire rare de sutura pe tegument. Urmeaza reimobilizarea in aparat gipsat si pansament zilnic prin fereastra in zona inciziei.

TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI CRONICE Daca din cauza depistarii tardive a bolii sau a unei forme cu virulenta deosebita osteomielita se cronicizeaza, tratamentul va fi cel chirurgical, tratament ce vizeaza indepartarea sechestrelor osoase ce intretin infectia. Incizia se face la nivelul aratat de radiografie sau in locul unde exista fistula ce dreneaza puroi din profunzime. Cu dalta si ciocanul se indeparteaza sechestrul osos care uneori poate fi de o marime apreciabila si se cimenteaza cavitatea restanta.

27

CAPITOLUL 3 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU OSTEOMIELITA

3.1. Rolul asistentului medical in prevenirea osteomielitei

Prevenirea infectiilor, stafilococice. Lupta impotriva surselor de infectie este cea mai dificila, masurile vor incepe totusi de la acelasi stadiu al procesului epidermic, prin depistarea clinica si bacteriologica tuturor manifestarilor stafilococice, dintre care cele supurative sunt cele mai periculoase. Poate cazurile de infectii stafilococuce depistate trebuie luate in evidenta, inregistrate ca orice boala transmisibila si izolate strict in camere individuale. Pentru stabilizarea purtatorilor se folosesc metode de aplicare locala a unor antibiotice, care sa nu fie necesare tratamentului antimicrobian pe cale generala al bolnavului. Se folosesc unguente cu locitrocina sau neomicina sau cu gramicin + neomicina, care s-au dovedit eficace si care se pot aplica pe tegument. Lupta impotriva cailor de transmitere este aceea care da rezultatele cele mai sigure. Aceasta masura este confundata in cea mai mare parte cu aplicarea minutioasa si stricta a tehnicii aseptice si a masurilor de dezinfectie si sterilizare. In acest scop asistenta medicala va urmari evitarea contactelor infectante, intre bolnavii sau purtatorii de stafilococ si persoanele receptive.

28

Masurile de igiena ale aerului vor urmari impiedicarea contaminarii acestuia cu stafilococi din produsele uscate, din paturi, din cearsafuri contaminate cu stafilococ. Este necesara dezinfectia periodica in spatii inchise (formolizare) si o ventilatie care sa nu agite aerul. Foarte importanta este sterilizarea instrumentelor medicale folosite si a obiectelor ingrijite (plosti, termometre, spatule). Pentru protectia celor destul de receptivi (sugari, bolnavi cronici, batrani) precum si bolnavi cu viroze respiratorii care predispun la suprainfectii stafilococice, este necesara izolarea lor in camere cu cate doua - trei paturi. Asistenta medicala trebuie sa utilizeze rational si cu indicatii foarte stricte antibiotice, corticoizi, care scad rezistenta la infectii si pastrarea unor medicamente (antibiotice) de rezerva care nu vor fi folosite decat in infectii severe cu stafilococ rezistent la antibiotice uzuale. Asistenta medicala trebuie sa acorde bolnavilor profilaxia specifica si vaccinurile si anatoxinele antistafilococice. Trebuie sa explice bolnavilor ca expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta. Evitarea traumatismelor, evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteomielitei.

3.2. Rolul asistentului medical in asigurarea conditiilor de mediu

In cadrul afectarii aparatului locomotor semnele si simptomele ce le intalnim sunt: durerea osoasa impotenta functionala partiala sau totala a membrului respectiv cu reducerea sau abolirea miscarilor in articulatiile vecine tumefactie

In cazul osteomielitei, durerile osoase la inceput sunt vagi, starea generala este alterata. Treptat durerile se accentueaza ceea ce duce la impotenta functionala a membrului respectiv . Asistenta medicala are rolul de a sustine si incuraja bolnavul si va reda increderea in propria persoana.

29

Primul gest terapeutic va fi imobilizarea in aparat gipsat, astfel obiectivele in ingrijirea unui astfel de bolnav sunt: creearea conditiilor optime de confort si siguranta igiena generala si corporala alimentarea bolnavilor supravegherea starii generale, executarea examinarilor si tratamentelor prevenirea complicatiilor prevenirea escarelor prevenirea complicatiilor. Interventiile legate de aceste obiective sunt: Crearea conditiilor optime de confort: o asigurarea unui pat special corespunzator afectiunii (patul universal pentru tratament osteoarticular) care poate asigura pozitiile cerute de afectiune; este prevazut cu un utilaj accesoriu: masa reglabila pentru alimente, citit, scris, sertar care ilocuieste noptiera. In lipsa acestor paturi se vor asigura accesorii necesare: masa pentru pat si rezematoare. o nu va fi asezat sub fereastra sau prea aproape de usa, intrucat ar fi foarte dificila protejarea bolnavului contra curentilor. o saltea din material plastic cu structura de burete sau saltea alternanta pentru a evita presiunea si macerarea zonei de contact (constituie un ajutor in evitarea escarelor dar nu poate ilocui masurile de prevenire ale escarelor) o este bine ca acesti bolnavi sa fie amplasati in camere mici, linistite, sa aiba totul la indemana: declansatorul aparatelor de semnalizare, lampa de pat o in caz de perturbarea functiilor sfincteriene este recomandabil ca manerul sa fie asezat in asa fel ca bolnavul sa-l poata accesa.

30

o in functie de diagnostic si cauza imobilizarilor se vor asigura utilaje auxiliare (agatatoare din metal sau confectiaonata din panza de care bolnavul sa se poata prinde cu mainile si care sa-si permita anumite miscari simple). Igiena corporala si generala o aerisirea salonului o curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp, schimbarea lor de cate ori este nevoie o toaleta frecventa sub forma de bai partiale la pat, si se va avea grija in cazul bolnavilor cu aparate gipsate ca acestea sa nu se imbine cu apa in timpul taletei o igiena gurii, se va efectua dupa fiecare masa; de asemenea se va urmari igiena mainilor la fiecare masa, igiena parului saptamanal. Alimentarea bolnavilor: o alimentarea trebuie facuta la pat, activ si pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-i-se o pozitie cat mai comoda o asistenta va respecta cu strictete orarul meselor, servirea calda a alimentelor si prezentarea acestora cat mai estetic Supravegherea starii generale, executarea examinarii si a tratamentelor o se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls, respiratie, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase). In cazul aparatelor gipsate asistenta va urmari si semnala aparitia edemelor la extremitatile libere ale membrelor o examinarile paraclinice, tratamentele vor fi executate la pat sau daca nu este posibil bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv. Prevenirea escarelor o asistenta va verifica sistematic zonele expuse la excare, cunoscand rapiditatea lor de aparitie o va acorda mare importanta schimbarii de pozitie asigurandu-se in acelasi timp pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul; manevrele se executa cu una sau doua personae, cu multa blandete

31

o se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se va sigura zilnic masaj cu o durata de cel putin 10 minute si se va folosi orice ocazie (tratament, asezarea plostilor, bazinetelor, schimbarea lenjeriei pentru a realiza actionarea circulatie prin masaj, frictiuni cu alcool urmate de pudraje cu talc) o bolnavului i se vor oferi la timp si in mod regulat urinar si plosca pentru a nu murdari lenjeria.

Prevenirea altor complicatii o pneumoniile hipostatice se previn, prin ridicarea bolnavului in pozitie sezanda si gimnastica respiratorie de mai multe ori pe zi o trombozele care apar datorita incetinirii circuitului sanguine - se previn prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pasiva si activa a degetelor de la picioare si maini, eventual a gambelor si a antebratelor o atrofierea muschilor si scaderea tonusului muscular al organismului, in general vor fi prevenite prin frictionari cu alcool diluat, pe toata suprafata corpului si prin masaj.

32

CAPITOLUL 4 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMENELOR CLINICE SI PARACLINICE

4.1.Asigurarea conditiilor adecvate unui examen clinic

Sarcinile asistentului medical in pregatirea si asigurarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele: pregatirea psihica a bolnavului adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar dezbracarea si imbracarea bolnavului aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor asigurarea iluminarii necesare la examinarilecavitatilor naturale deservirea medicului cu instrumente ferirea bolnavului de traumatisme si raceala asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului. Pregatirea psihica a bolnavului Atitudinea fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice.

33

In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in noi. Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar Pentru examenul clinic medical, asistenta pregateste urmatoarele: stetoscopul si o bucata tifon pentru auscultatie directa spatule linguale sterile termometru cu faundoscop propriu manusi sterile de cauciuc ciocanul cu reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase un termometru un creion-dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor unor organe, produse patologice, exudate pleurale o tavita renala instrumente speciale in functie de natura examinarii doua prosoape curate si sapun pentru spalarea mainilor. Instrumentele vor fi verificate in ceea ce priveste starea lor de functiune, apoi vor fi asezate pe o tava utilizata numai pentru acest scop si invelite intr-un servet. Dezbracarea si imbracarea pacientului: Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a suprafetelor de examinat prin tragerea si rasucirea camasii la gatul bolnavului spre exemplu, nu trebuie practicata caci aceasta poate ascunda o serie de simptome importante. Dupa terminarea examenului clinic bolnavul trebuie imbracat in rufaria de spital. Imbracarea si dezbracarea trebuie efectuate cu foarte mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri. Aducerea bolnavului in pozitia adecvata examinarii Asistenta medicala va avea grija ca, inainte de inceperea examinarii, bolnavul sa-si goleasca vezica pentru ca globul vezical sa nu induca in eroare pe medicul examinator.

34

Examinarea incepe prin luarea anamneziei. In acest timp bolnavul va sta in pozitie comoda. Astfel inspectia generala se va face aducand bolnavul in deculat dorsal. Dupa ce a fost examinat bolnavul este ajutat de catre asistenta medicala sa se imbrace. In tot acest timp, bolnavul va fi ferit de raceala astfel ca examinarea se va face intr-o camera incalzita cu temperatura corespunzatoare, cu gemuri inchise. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie.

4.2. Rolul asistentului medical in pregatirea pacientului pentru explorarea radiologiaca a apartului locomotor
Traumatismele recente ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire radiologica de specialitate. Daca bolnavii au hemoragii se va face hemostaza provizorie sau definitiva, iar segmentul interesat se va imobiliza cu atele pentru a evita durerile inerente transportului. Pentru imobilizare, asistenta medicala va trebui sa evite materiale radiopace cum sunt atelele Kramer confectionate din sarma de fier. Acesti bolnavi, precum si cei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie calmati cu substante analgezice. Pozitionarea segmentelor bolnave se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei pentru examinare. In cursul examenului radiologic aparatul locomotor, se poate in necesitatea opacifierii tesuturilor osoase trata cu substante de contrast. Instrumentele si materialele sterile vor fi pregatite de asistenta din timp.

35

4.3. Pregatirea si asistarea examinarilor paraclinice ale aparatului locomotor

Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor imbolnaviri. Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale are scopul: o de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor o de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri generale in faza lor precoce o de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor o de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului. Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste explorari, avand insa un caracter invaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil.

4.3.1. Examenul sangelui Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri: Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea fibrinogenului din sange, determinarea alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor etc. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic.

36

Probe specifice pentru imbolnaviri reumatismale, care de multe ori confirma nu numai imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent: o determinarea anticorpilor specifici antinucleari o determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutinarea latexului o punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO), antidezoxiribonucleoza B, antistreptolizina si antiproteine M o cercetarea crioglobulinelor din sange Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta, dupa metodele obisnuite. DETERMINAREA VITEZEI DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului. Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului. Instrumente si materiale necesare: Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml). Materiale necesare pentru o punctie venoasa: o 1 seringa sau mai multe o ace de seringa o garou

37

o alcool o vata/pad alcoolizat o tavita renala o eprubete/vacutainere TEHNICA: se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4 ml din aceiasi solutie. se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml amestec. se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0. se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior al tubului si se fixeaza in capacul cu arc. pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus pipeta in stativ. 24 ore. rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ 1h, 18 mm/2h. la femeie. in caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa

EXAMENE BACTERIOLOGICE

Hemocultura este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare pe medii de cultura.

38

Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli infectioase. Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente chimice sau antibiotice. Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind astfel varful acului. Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100180 picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena. Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala. Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam. In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul. Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de cultura. 4.3.2. Examenul lichidului sinovial Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru analiza lui sunt necesari 4-5 ml lichid. Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice. La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat cheia diagnosticului. Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in functie de examenle care pot fi cerute de medic.

39

4.3.3. Examenul endoscopic al articulatiilor (Artroscopia) si Biopsia sinoviala Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In conditiile unei aseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de 3-4 mm pe piele, medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi, pentru a mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei, sinorte hipertrofice sau pachete adipoase. Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala, vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decela sinovite reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare.

4.3.4. Examinarile radiologice Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt cunoscute. Este importanta indepartarea de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice. Radiografia osteo-articulara reflecta: integritatea osului modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza) modificarile de suprafata (resorbtii corticale) spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat deforamari articulare, dezaxari structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate

40

ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intrun vas cu apa, in care se gasesc sonde emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni ecoscanografice din mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor.

SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu. Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase.

41

Fig. 4 scintigrafia osoasa

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de hidrogen in final de H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic.

GENIOMETRIA Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade.

42

Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori normale ale articulatie respective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei respective.

CAPITOLUL 5 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN TRATAMENT SI INGRIJIRE

5.1. Rolul asistentului medical in monitorizarea functiilor vitale

43

TENSIUNEA ARTERIALA se defineste ca fiind presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Factorii determinanti sunt: debitul cardiac, forta de contractei a inimii, elasticitatea vaselor, vascozitatea sangelui. Valoarea tensiunii arteriale fiind determinata in primul rand de forta de contractie a inimi va fi mare in sistola, tensiunea arteriala maxima (sistolica) = 140 mm Hg si mai mica in diastola tensiunea arteriala minima (diastolica) = 80 Hg. Diferenta dintre tensiunea arteriala si tensiunea arteriala minima are numele de tensiune arteriala diferentiala avand deasemenea importanta diagnostica. Scop: descoperirea modificarilor morfo-functionale ale inimi si vaselor. Materiale necesare: o tava de instrumente medicale o tensiometre cu mercur o stetoscop biauricular o creion, pasta sau stilou cu cerneala albastra o foaie de temperatura o tampon de vata cu alcool. o Pregatirea materialelor: o adunarea si transportul materialelor necesare la locul examenului o controlul starii de functionare a instrumentelor si a aparatelor Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: o se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiilor o se explica masurile necesare pentru o masurare corecta o 15 minute repaus inainte de masurare, efectuarea masurarii se face dupa cel putin 3 ore de la survenirea mesei.

44

Executia tehnicii propriu-zise (cu aparatul Riva-Roci): o spalarea pe maini cu apa curenta si sapun o se aseaza manometru (cel cu mercur) pe noptiera, intr-o pozitie fara vizibilitate pentru bolnav o se aplica strans manseta pe bratul bolnavului sprijinit in extensie o cu mana stanga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei si oliva in urechi o cu mana dreapta se pompeaza aer in manseta pneumatica cu para de cauciuc, pana la disparitia zgomotelor pulsatile o privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manseta cu ajutorul ventilului pompei de aer, pana cand se aude zgomotul pulsului si se observa gradatia din momentul dat de zgomotul trecerii primei runde pulsatile o se memoreaza valoarea tensionala tensiunea maxima indicata de manometru o se continua decomprimarea si se memoreaza a doua valoare tensionala tensiunea minima indicata de manometru Reorganizarea locului de munca: o se aseaza stetoscopul pe tava o se aseaza bolnavul in pozitie comoda o spalarea pe maini cu apa si sapun o se dezinfecteaza stetoscopul cu tampoane de vata cu alcool

Notarea grafica: o se noteaza grafic in foaia de temperatura de culoare albastra (creion, cerneala) hasurat o se socoteste pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura o unitate de coloana de Hg. Deasupra liniei groase se noteaza tensiunea arteriala maxima, iar tensiunea arteriala minima dedesupt

45

Interpretarea rezultatelor (valori normale si patologice ale tensiunii arteriale) in functie de varsta 1) 1-3 ani T.A. maxima = 75-90mmHg minima = 50-60 mmHg 2) 4-11 ani T.A. maxima = 90-110 mmHg minima = 60-65 mmHg 3) 12-15 ani T.A. maxima = 100-120 mmHg minima = 60-75 mmHg 4) 20-50 ani T.A. maxima = 115 - 140 mmHg minima = 75-90 mmHg 5) peste 50 ani T.A. maxima = 150 mmHg minima = 90 mmHg

MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI

Pulsul este unda pulsatila ce poate fi perceputa prin comprimarea unei artere perceptibile pe planul osos dur produsa de sangele impins in artere in timpul sistolei ventriculare.

46

Masurarea pulsului are ca scop obtinerea de informatii privind starea anatomofunctionala a inimi si vaselor. Pulsul este mai accelerat seara decat dimineata, creste frecventa la eforturi musculare, digestie si emotie. Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmicitatea, amplitudinea si volumul. Materiale necesare: ceas, pix rosu, foaie de temperatura Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala, superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana. In practica curenta, pulsul se ia la nivelul arterei radiale din care motiv, in limbajul cotidian, prin puls intelegem pulsul arterei radiale. Calitatile pulsului: Frecventa pulsului, poate fi: o lenta o rapida In conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, stari fiziologice. In functie de varsta, frecventa pulsului variaza in felul urmator: o - la un nou nascut o - la un copil mic o - la 10 ani o - la 20 ani o de la 60 ani in sus 130-140 batai pe minut 100-120 batai pe minut 90 -100 batai pe minut 60 - 80 batai pe minut 72 - 84 batai pe minut

Volumul sau amplitudinea pulsului, poate fi: o mare o mic

47

Volumul pulsului este determinat de cantitate a de sange pe care inima o arunca in artere in cursul unei sistole. Din acest motiv el va fi totdeauna de amlitudine mai mare cand inima normala sau hipertrofiata lucreaza energic si nu este nici un obstacol in calea sangelui Ritmicitatea - pulsul poate fi: o ritmic o aritmic Tensiunea pulsului poate fi: o dura o moale Ea este determinata de valoarea fortei de contractie a inimi. Apecierea tensiunii pulsului se face prin aprecierea fortei necesare pentru comprimarea arterei radiale. Celeritatea pulsului reprezinta viteza de ridicare si de disparitie a undei pulsatile, ceea ce reprezinta in fond viteza de efectuare a pulsatiei. Sub acest raport pulsul poate fi: o celer o tard Palpand un puls trebuie stabilit daca peretii arteriali nu reprezinta modificari patologice. Peretii arteriali isi pot pierde elasticitatea, pot deveni rigizi, prin incarcarea lor cu saruri minerale de claciu, ingrosati, sinuosi. Modificarile de amplitudine, tensiune si celeritate se vor interpreta in aceste cazuri in functie de modificarile anatomiceale peretilor arteriali.

TEMPERATURA

48

Temperatura corpului uman se mentine constanta intre 36-37C datorita procesului de termoreglare. Masurarea temperaturii se face cu termometrul. Tipurile de termometre utilizate in practica sunt diferite. Cel mai obisnuit este termometrul maximal, numit si termometrul medical. TERMOMETRUL MAXIMAL utilizat in tehnica medicala este gradat dupa scara Celsius. El este un termometru cu scara redusa de la 34,5 C pana la 42C, scara variatiilor patologice ale temperaturii corporale umane. Masurarea temperaturii cu termometrul maximal obisnuit se face in cavitatile inchise sau semiinchise pentru a obtine temperatura cea mai apropiata de cea centrala. Astfel masurarea se poate face: in axila, in plica inghinala, in gura, dar masurari mai precise se obtin in rect si vagin. Inainte de masurare termometrul va fi controlat daca nu este stricat. Daca avem termometre utilizate la mai multi bolnavi, ele vor fi spalate inainte de intrebuintare. Daca termometrul este utilizat numai la un singur bolnav, dupa scoaterea sa din solutia dezinfectata, se va scufunda in apa curata si se sterge. Se va verifica daca coloana de mercur din capilar a fost redusa la nivelul gradatiei minime dupa masurarea anterioara. Scop: aflarea temperaturii corporale Materiale necesare: o tava de instrumente medicale o termometre maximale o creion, pasta sau stilou cu cerneala rosie o foaie de temperatura Pregatirea materialelor: o adunarea si transportul materialelor necesare la locul examinarii o controlul starii de functionare a termometrului Pregatirea fizica si psihica a bolnavului Bolnavul va fi informat asupra scopului investigatiei. I se vor explica masurile necesare pentru o masurare corecta.

49

5.2. Rolul asistentului medical in administrarea medicamentelor

Reguli de administrare a medicamentelor: Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare responsabilitate. Greselile provenind din nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbarile de medicamente pot da nastere unor accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv la administrarea medicamentelor asistenta medicala va tine seama de anumite reguli generale. Respectarea intocmai a medicametului prescris. Asistenta nu are voie sa schimbe (tratamentul) medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator, fara aprobarea prelabila a medicului. Nu pot fi inlocuite intre ele nici macar preparatele identice, care circula sub diferite denumiri. Identificarea medicamentelor administrate o asistenta medicala va verifica eticheta de pe medicamente la preluarea acestora, apoi inainte de administrare la scoaterea sau varsarea lor din ambalajul respectiv. In afara de verificarea scriptica de pe etichete asistenta trebuie sa recunoasca medicamentele dupa ambalare, consistenta, mod de cristalizare, culoare, miros, gust, fluiditate. o orice greseala poate fi inlaturata daca asistenta cunoaste bine medicamentele cu care lucreaza si nu administreaza nici un fel de medicament asupra caruia are cea mai mica indoiala. Verificarea calitatii medicamentului administrat o decolorarea sau supracolorarea, precipitate, sedimente sau flacoane in solutii, lichefierea medicamentelor solide, tulburarea sau opalescenta lor denota o alterare a lor. o medicamntele alterate nu vor fi administreate bolnavilor.

50

o prin alterare unele medicamente isi pierd din eficacitate, altele insa se transforma in produse toxice, daunatoare organismului. Respectarea cailor de administrare o efectul unor medicamente este legat de calea de administrare. Intensitatea efectului depinde de calea prin care a fost administrat medicamentul. o nerespectarea cailor de administrare duce la periclitarea efectului medicamentelor, la efecte nedorite, contrarii precum si la complicatii locale la locul injectiilor. Respectarea dozajului prescris o odata cu identificarea medicamentelor se vor verifica si dozele prescrise. Dozele notate in foile de observatie trebuie sa corespunda cu cele din condicile de predare si cu adnotarile asistentei de la vizita. o orice lipsa de concordanta va fi raportata medicului pentru a preciza doza reala necesara. Respectarea orarului de administrare o medicamentele vor fi administrate in ritmul prescris. Nerespectarea orarului poate duce la fenomene cumulative si de intoxicatii grave sau la ineficacitatea tratamantului. o medicamentele se descompun sau se elimina in organism in anumite limite de timp. Administrarea la intervale mai scurte decat timpul lor de eliminare duce la cumulare de la doze terapeutice la doze toxice sau chiar letale. Respectarea somunlui bolnavului o bolnavii nu vor fi desteptati din somnul fiziologic niciodata pentru administrarea medicamentelor simptomatice, precum si pentru majoritatea celor patogenice. o stabilirea orarului de administrare a medicamentelor care necesita o concentratie continua in sange, trebuie facuta astfel incat, dupa posibilitati, sa fie respectat somnul de noapte si de dupa masa. Evitarea incompatibilitatii dintre medicamente o cand se administreaza mai multe medicamente deodata, asistenta isi poate modifica munca prin turnarea solutiilor sau picaturilor diferite in acelasi pahar.

51

o numeroase medicamente devin insa ineficace sau chiar daunatoare prin degradare, precipitare daca se amesteca cu altele. Administrarea imediata a medicamentelor deschise o medicamentele injectabile nu se pastreaza in stare deschisa. Fiolele, odata deschise, vor fi injectate imediat. o medicamentele sterile, odata deschise se injecteaza, pe de alta parte contactul solutiilor cu aerul poate sa scada eficacitatea medicametului. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor o asistenta va pastra o ordine precisa in administrarea diferitelor medicamente. Medicatia va incepe cu administrarea tabletelor, solutiilor si picaturilor, va continua cu injectiile si la sfarsit ovulele vaginale si supozitoarele. Luarea medicamentelor in prezenta asistentei o la bolnav nu trebuie sa ramana nici un medicament, ele vor fi administrate personal de catre asistenta medicala. Servirea bolnavului spitalizat cu doze mici de medicamente o bolnavul va primi deodata numai o doza unica pe care o va lua in prezenta asistentei. Prevenirea infectiilor intraspitalicesti o la administrarea parenterala a medicamentelor se vor pastra conditii riguroase ale osepriei. o pentru medicamentele injectabile va utiliza seringi si ace sterile, separate pentru fiecare injectie chiar la acelasi bolnav. Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise o asistenta medicala va explica bolnavului ce anume asteapta medicul de la aceste medicamente si in cat timp se va instala efectul lor. Va preveni bolnavul asupra eventulelor manifestari secundare care se pot ivi in urma utilizarii medicamentelor. Raportarea imediata catre medicul sectiei a greselilor de administrare a medicamentelor o orice greseala de administrare se raporteaza imediat medicului care luand cunostinta de greseala comisa, poate lua masuri pentru a preveni complicatiile.

52

o neraportarea in timp a greselilor poate atrage consecinte grave sau chiar fatale.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA Medicamentele sunt substante de origine animala, vegetala sau chimica transformate prin operatii farmaceutice intr-o forma de administrare: comprimat, fiola, supozitoare. Calea orala Pe calea orala se pot lua medicamente sub forma de tableta, capsula, fiola, comprimat, siropuri. Efectul medicamentelor este usor intarziat datorita absortiei mai lente in sange. In cazul osteomielitei am aplicat un tratament riguros bazat pe antibiotice, solutii izotane si usoare analgezice. Dintre acestea cele mai importante sunt: 1. Eritromicina 2. Rifampicina 3. Algocalmin 4. Diazepam

HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Calea intravenoasa este singura cale judicioasa pentru reechilibrarea hidroionica si valemica a organismului. Perfuzia intravenoasa picatura cu picatura poate fi utilizata pentru urmatoarele scopuri: o hidratarea si mineralizarea organismului in stari de dezechilibru hidro-mineral o administrarea medicamentelor in perfuzii continue si doze la care se urmareste un efect prelungit o pentru completarea proteinelor sanguine in caz de hipo si disproteinemie

53

o pentru alimentatia pe cale parenterala Materiale necesare: o trusa de perfuzat ambalata original o benzi de leucoplast pentru fixarea flexulei si a tubului perfuzorului o o musama sau un prosop steril sub membrul in care se face perfuzia o o tavita renala o substanta de perfuzat o tampoane de vata o comprese o garou

Pregatirea bolnavului Administrarea intravenoasa a lichidelor se face in deculit dorsal in una din venele bine vizibile si proeminente. Se pot utiliza venele de la plica cotului, cefalica sau bazilica, vena safen interna, venele maleolare etc. Pregatirea bolnavului trebuie facuta cu multa putere de convingere, caci durata mai indelungata a operatiei cere si o contributie mai mare din partea bolnavului in ceea ce priveste mentinerea pozitiei corecte. Membrul in care se face perfuzia se aduce in abductie fiind sprijinit pe o masuta sau de o perna mai dura, acoperita cu o mausama sau cu un prosop steril.

Etape de executie Aparatul montat si incarcat se evacueaza de aer si lichidul rece din tub, dupa metode cunoscute.

54

Vom privi atent, dezinfectam locul punctiei, atasam garoul, identificam vena, desfacem garoul. Dupa ce vena s-a evidentiat suficient, se face punctia venoasa pentru a monta

perfuzia. Cu degetul mare de la mana stanga se imobilizeaza pielea la 2-4 cm sub locul unde se face punctia iar cu restul mainii se intinde pielea segmentului de membru unde se face punctia si se tine imobilizat membrul respectiv. Acul adaptat la perfuzor se tine in mana dreapta si se inteapa pielea in vena astfel: o in primul rand se inteapa pielea deasupra locului care este fixat de policele stang o se introduce usor de-a lungul peretelui anterior al venei, oblic catre vena, pana cand se simte ca a fost intepata vena o se patrunde in lumenul venei, se incarca vena pe ac si se continua inaintarea in lumenul ei, inca 2-3 cm avand grija sa nu iasa prin peretele opus.

Apoi se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor in vena. Dupa ce s-a verificat daca perfuzia lichidului se face fara obstacol, asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului si portiunea imediat vecina a tubului de pielea bolnavului. Viteza de curgere a lichidului perfuzat se regleaza prin ridicarea rezervorului la o inaltime de 1 m si cu ajutorul prestubului in asa fel incat numarul picaturilor sa corespunda cu cantitatile care trebuiesc sa se administreze. Operatia de schimbare trebuie sa se petreaca in timp cat mai scurt pentru ca sangele refulat prin ac sa nu se coaguleze. Prin perfuzia intravenoasa picatura cu picatura se pot administra nu numai lichide hidratante, ci si solutii alimentare cu valoare calorica inalta, solutii medicamentoase, seruri imune. Tratamentul perfuzabil al osteomielitei cuprinde: o complex de vitamine antiinfectios o tratament antibiotic si anume: oxacilina, gentamicina, eritromicina

55

o asigurarea unei hidratari corespunzatoare perfuzabile

CAPITOLUL 6 PREZENTARE CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC Nr. 1

Proces de ingrijire pe perioada 20.11.2012 - 26.11.2012

Prezentarea medicala Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in Barlad se prezinta la camera de garda a spitalului din oras pe data de 8.1.2012 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand urmatoarele: o durere coapsa dreapta o abces fistulizant femur drept Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii inter-un apartament cu 3 camere in conditii decente de viata. Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice: o TBC osos operat in 1985 o adenom de prostata in 2005 o neaga hepatita, alergie la medicamente. Antecedentele heredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala. Din istoric se pot mentiona urmatoarele:

56

Pacientul a fost operat in data de 15.03.2012 pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept (1985). In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinalente, ulterior purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala. EXAMEN CLINIC Stare generala aparent buna Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi Tegumente si mucoase: normal colorate Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang, zgomote cardiace ritmice. TA = 100/60 mm Hg AV = 76 b/min Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice Aparatul loco-motor: Subiectiv: durere coapsa dreapta Obiectiv: bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural. Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm. Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm. In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente. Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita.

57

Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice: Denumirea analizei 1. WBC 2. 3. 4. 5. 6. 7. RBC HGB HTC TGO TGP Glicemie Rezultat 5.1. 10/mm 4.59 10/mm 13.0 g/dl 40.7 % 23 U/L 13 U/L 100 mg/dl

La data de 20.11.2012 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic. Rezultatul indica: absenta oricarui germen. Procese de ingrijire evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat spre ingrijire bolnavul C.J. cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa ce la data de 15.03.2012 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept realizata in 1995. Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu eliminari sangvinolente, ulterior purulente. Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si dureri. Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari sero-purulente.

58

Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului. Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal. Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca pacientul are alterate urmatoarele nevoi:

1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Probleme: o dureri la nivelul coapsei o impotenta functionala o risc de infectie Diagnostic de ingrijire: o alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post operatorie manifestata prin impotenta functionala la nivelul membrului drept. o disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente Obiective: o pacientul sa nu mai prezinte dureri o remiterea procesului infectios o sa se mobilizeze in limite normale Interventii: o se administreaza medicatia prescrisa o se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular.

2. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE Probleme: o dezechilibrul integritatii tegumentelor o carente de igiena

59

o tumefactia femurului drept

Diagnostice de ingrijire: o alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii o prezenta sechelelor Obiective: o pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre o remiterea procesului infectios Interventii: o se realizeaza toaleta locala o se schimba si se supravegheaza pansamentul o pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Probleme: o alterarea modului de a dormi o anxietate o imposibilitatea de a se destinde Diagnostice de ingrijire: o discomfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente o alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat prin insomnie Obiective: o pacientul sa se odihneasca corespunzator o sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h Interventii:

60

o asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta si umiditate o schimbarea lenjeriei de pat si corp

4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Probleme: o dificulatate in a se alimenta si hidrata o greturi o varsaturi Diagnostice de ingrijire: o alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi, anorexie o tulburari digestive Obiective: o inlaturarea greturilor o sa fie menajat fizic si psihic o echilibrare hidroelectrolitica Interventii: o administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor o efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h o apreciez gradul de tolerare al alimentatiei o servesc pacientul cu alimente prezentate atragator

5. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

61

Probleme: o cresterea temperaturii peste limite normale o risc de suprainfectii o potential de dezhidratare

Diagnostice de ingrijire: o alterarea somnului datorita febrei o dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios o diminuarea procesului infectios Obiective: o sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor Interventii: o asigur conditiile de mediu din salon o aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului o hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide

62

PLAN DE INGRIJIRE
1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Nevoia funda mentala 1. Nevoia de a se mobiliza Proble ma Sursa de dificulta Manifestari de dependenta - impotenta functionala la nivelul piciorului drept Diagnostic de ingrijire - alterarea functiilor de mobilizare legat de prezenta procesului infectios la nivelul membrului drept pe cicatricea operatorie manifestata prin impotenta functionala - disparitia infectiei Obiective Interventii Autonome Delegate - evaluez gradul de dependenta in satisfacerea nevoii -realizez toaleta locala cu cloramina alcool si betadine - ajut pacientul in efectuarea toaletei generale - pozitionez - alterea rea starii Psihic: - anxietate - neliniste - prezenta de - disconfort datorat prezentei - crearea unei stari pacientul in pozitie antalgica - Diazepam 1 tb. Evaluarea

te - diminua Fizic: rea mobilita tii - proces infectios

20.11.2012 - impotenta functionala picior drept - fistula post operatorie 21.11.2012 - stare gen erala buna - afebril - secretii la nivelul fistulei 22.11.2012 - prezenta

63

de confort

Social: - lipsa de cunoastere a modali tatilor de autoingriji re

secretii - durere

secretiilor, durerii si anxietatii

optime de confort

- linistesc pacientul cu privire la evolutia bolii

moderata de secretii - mobilitate partiala recuperata Obiectiv in curs de realizare

2. Nevoia de - alterarea a avea tegument te curate si ingrijite integritatii tegumente lor

Fizic: - fistula la nivelul plagii operatorii Psihic: -anxietate Social: - insuficienta cunoasterii de sine si a necesitatilor igienice ale organismului

- secretii - intreruperi ale continuitatii tegumentare

- alterarea tegumentelor prin prezenta fistulei manifestata prin secretii seropurulente

- pacientul sa prezinte tegumente curate si integre devina sursa de infectii nozocomiale prezinte escare

- asigur conditiile de mediu adecva te acordarii ingrijirilor locala si pansa mentul in conditii aseptice necesitatea unei toalete riguroase - schimb pozitia in pat a bolna

Diaze pam 1 tb.

20.11.2012 - fistula -secretii 21.11.2012 - stare generala buna - afebril - secretii seropurulent e la nivelul fistulei - pac afebril

sero-purulente integritatii

- pacientul sa nu - realizez toaleta

- pacientul sa nu - invat pacientul

64

vului ori de cate ori este nevoie - realizez masaj la niv zonelor de presiune 3. Nevoia de - alterarea a dormi si a se odihni starii de confort - proces infectios - dureri - disconfort legat de prezenta procesului - are insufi cienta de somn si odihna infectios - disconfort - anxietate - insomnie manifestat prin dureri - alterarea somnului si odihnei dat. disconfortului si anxietatii manifestata prin insomnie Obiective - pacientul sa benefici eze de ore suficiente de somn si odihna - diminuarea discon fortului - evaluez gradul de alterare a nevoii - ajut la diminuarea durerilor prin refrige rarea la nivelul plagii - vorbesc cu pac. incercand sa diminuez anxietatea - realizez inanite de culcare toaleta gen. pentru relaxarea muschilor Interventii - Diaze pam 1 tb.

- stare gen. buna secretii purulente

- pac. prez. dureri care il impiedica sa doarma -are insufi cienta de somn - insomnie - pac. prez. anxietate -doarme putin - anxietate diminuata Evaluarea

65

Nevoia funda mentala 4. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Proble ma Deficit de alimente si lichide

Sursa de dificultate Social: - lipsa fondurilor materiale Psihic: -anxietate

Manifestari de

Diagnostic de ingrijire - sa fie echilibrat din punct de vedere hidroelectrolitic in 24 h mai fie anxios

Autonome

Delegate

dependenta - greutate in - nutritie asigurarea rezervelor zilnice alimentare - iritabilitate dezechili brata

- invat bolnavul sa efectueze exercitiile cavitatii bucale in fiecare zi - efectuez bilantul 24 h - servesc pacientul cu alimente prezentate atragator si impreuna alcatuim regimul alimentar

- metroclopramid - calciu gluconic Obiectivul unu realizat

- pacientul sa nu intrari-iesiri pe in 24 h - bolnavul sa un aport lichidian si alimentar suficient

Alimen te necores punza toare

Social: - imposi bilitatea de a-si procura alimentele necesare

- slabicune musculara - oboseala - scadere ponderala

- alimen punzatoa re are legatura cu imposibili tatea de a-si procura alimente

Obiectivul doi realizat

tatia necores beneficieze de

66

Greturi, varsaturi

Social: - aport lichidianalimentar insuficient

- scadere in greutate

- tulburari digestive legate de hidratare insuficienta, anorexie manifestata prin scaderea in greutate

- bolnavul sa se hidrateze corespunzator pentru a avea o stare de bine in 24 h

- sustin bolnavul si il incurajez oferinu-i un mediu de securitate - servesc pacientul cu alimente prezentate atragator Obiectiv trei realizat

67

Nevoia funda mentala 5. Nevoia de a-si mentine temperatu ra corpului in limite normale

Problema

Sursa

de Manifestari de dependenta - febra - reducerea mobilitatii

Diagnostic de Obiective ingrijire - alterarea temperaturii corpului ca urmare a procesului infectios manifestat prin febra de tip septicemic - anxietate legata de slabiciune manifestata prin alterarea starii de confort - scaderea febrei - asigurarea confortului necesar bolnavului

dificultate Hiperter mie Fizic: - proces infectios

Interventii Autonome - asigur boln. o camera aerisita - aplic comprese reci la nivel axilar si la plici - schimb pozitia bolnavului la fiecare 24 h

Evaluar Delegate - Ringer 500 ml - Glucoza 500 ml -Algocal min ea Obiecti vul unu realizat

Modifica rea starii de confort

Psihic: - anxietate

- oboseala - cefalee - slabiciune

- sa beneficieza de confort psihic si sa se diminueze anxietatea

Obiecti vul doi realizat

68

Potential de deshidra tare

Psihic: - anxietate - stres

- neliniste - disconfort - refuz lichidian - transpiratie

- potential de deshidratare legat de anxietate, stres manifestat prin refuz lichidian

- sa fie echilibrat hidroelectrolitic - sa beneficieze de un aport lichidian

- hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide Obiectiv trei realizat

69

CAZUL CLINIC Nr. II

Proces de ingrijire pe perioada 20.10.2012 - 26.10.2012

CULEGEREA DATELOR Prezentarea medicala Domnul P.Z. in varsta de 19 ani, domiciliu in str. Brancoveni, nr. 14, Barlad se prezinta la sectia ortopedie la spitalul Municipal de Urgenta E. Beldiman cu diagnosticul de asteomielita acuta metafiza inferioara femur drept in ziua de 14.10.2012. La internare bolnavul prezinta: o tumefactie a genuchiului drept si coapsa dreapta in treimea inferioara o inapetenta, grturi, varsaturi Istoricul bolii: Bolnavul a fost internat in perioada 20.10.2012 26.10.2012 la spitalul Municipal de Urgenta E. Beldiman pentru tumefactie, durere, impotenta functionala. In urma analizelor efectuate, rezultatul hemoculturii a iesit pozitiv cu stafilococ auriu stabilinu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept. In timpul spitalizarii a urmat un tratament de ameliorare a bolii fapt pentru care nu a fost incizat, astfel ca se transfera pe sectia de ortopedie a spitalului Sfantului Ioan pentru continuarea tratamentului de specialitate a leziunii de osteomielita treimea inferioara femur drept. Antecedente heredo-colaterale mama decedata Antecedente personale o fiziologice nu avem date o patologice hepatita tip B

70

La internare bolnavul prezinta la examenul general: o tegumente palide; o mucoase umede; o faNere curate; o tesut conjunctivo-adipos normalo reprezentat; o torace normal conformat; o zgomote cardiace ritmice 80 b/ minut, TA= 110/65 Hg; o rinichi nepalpabili, mictiuni spontane; o orentat temporo-spatial. Examenul aparatului locomotor La inspectie: In deculat dorsal cu membrele inferioare in extensie se constata o discreta tumefactie a genuchiului drept care are reliefuri osoase. La palpare: Se constata discret soc ratulian iar metafiza inferioara a femurului este dureroasa la presiune. Flexia, extensia genuchiului sunt posibile. Nu se incizeaza, se imobilizeaza in aparat gipsat pelvipedias drept. Procesul de ingrijire Am preluat in ingrijire in cea de a doua zi de la internare pe bolnavul P.Z. in varsta de 19 ani cu diagnosticul de internare ostomielita metafiza inferioara femur drept. Din discutiile cu el, am constatat ca pacientul este comunicativ, putin anxios fiind speriat de boala sa, orientat temporo-spatial si prezinta urmatoarele constante biologice: o repiratie ritmica asimetrica, cu o frecventa de 17 rep/ min o tensiune arteriala = 110/65 Hg o temperatua = 38,4 C Bolnavul este purtator al unui aparat gipsat la nivelul femurului drept si prezinta o tumefactie la genuchiul drept si coapsa dreapta in treimea inferioara cu recomandare de

71

repaus la pat, impotenta functionala, adaugandu-se si tulburari digestive (greturi, varsaturi, inapetenta). Bolnavul are un somn neodihnitor datorita starii de hipertermie, a mediului necunoscut, conditii impuse de spitalizare. Analizand datele subiective si obiective, rezultatele examenului clinic si paraclinic, bolnavul prezinta urmatoarele probleme de ingrijire: o postura inadecvata o imobilizarea in atele gipsate o anxietate o dificultate in a se alimenta si hidrata 1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A-SI MENTINE O POSTURA ADECVATA Probleme: o dificultate in mobilizare o alterarea starii de confort Diagnostic: o dezechilibrul mobilitatii fizice o durere o tumefactie Obiectivul: o bolnavul sa se poat mobiliza o sa nu prezinte complicatii o sa aiba o stare de confort Interventii: o efectuarea exercitiilor fizice o pozitionarea bolnavului in pozitia antologica pentru evitarea durerii

72

2. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Probleme: o stare de insomnie o imposibilitatea de a se destinde o alterarea somnului Diagnostic de ingrijire: o discomfort legat de prezenta tumefactiei o alterarea modului de a dormi legat de durere Obiective: o sa se odihneasca corespunzator o sa beneficieze de ore odihnitoare Interventii: o asigurarea unui climat corespunzator unui somn odihnitor o schimbatul lenjeriei de corp si de pat 3. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Probleme: o dificultate in a se alimenta si hidrata o greturi o varsaturi Diagnostic de ingrijire: o alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios o anorexie, greturi Obiective: o inlaturarea greturilor o sa fie menajat fizic si psihic Interventii: o efectuarea toaletei bucale in fiecare zi

73

4. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE CURATE Probleme: o alterarea integritatii tegumentelor prin aparitia tumefactiei Diagnostic de ingrijire: o carente de igiena o mucoase uscate o durere Obiective: o sa fie echilibrat fizic si psihic o sa nu mai prezinte complicatii Interventii: o pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic o realizez un pansament in conditii aseptice o realizez toaleta locala

74

PLAN DE INGRIJIRE Nevoia funda menta la 1. Nevoia de a se a avea o buna postura Proble ma Dezechi librul mobilita Sursa de dificultate Fizic: - prezenta aparatului gipsat - oboseala - slabiciune Manifestari de dependenta - durere - tumefactie in treimea inferioara a femurului drept Diagnostic de ingrijire - dezechilibrul mobilitatii fizice legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin durere, tumefactie a femurului drept Obiective Interventii Autonome Delegate - bolnavul sa efectueze exercitii printro crestere gradata a miscarilor in functie de toleranta pentru satisfacerea nevoilor Dificulta Fizic: te de a ramane in pozitie - lipsa de cunoastere a modalitatilor de folosire a - limitarea amplitudinii miscarii - dificultate in a ramane in pozitie functionala legata de lipsa - pacientul sa se poata mobiliza singur in putine zile - asigurarea pacientului o pozitie corecta - schimbarea pozitiei Obiectivul doi realizat - administra re de rifampicina - oxacilina Evaluarea

- sa nu mai prezinte durere si sa se siminueze procesul de inflamatie - sa nu mai prezinte complicatii in 24 h

Obiectivul unu realizat

misca si tii fizice

75

function nala

mijloacelor ajutatoare pentru deplasare

de cunoastere a modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare

- sa aiba o posura adecvata

pacientului la 2h

Potential Psihic: de accident - anxietate

- astenie - slabiciune - pierderea echilibrului - neliniste

- potential de accident legat de anxietate manifestat prin pierderea echilibrului astenic, neliniste, slabiciune musculara

- bolnavul sa aiba o forta musculara pastrata in 24 h - sa fie echilibrat psihic in 3 zile

- incurajez bolnavul in mentinerea tonusului muscular - comunic eficace cu bolnavul

Obiectivul trei realizat

Nevoia funda mentala

Problema

Sursa de dificultate

Manifestari de dependenta

Diagnostic de ingrijire

Obiective

Interventii Autonome Dele gate

Evalua rea

76

2.Nevoia de a-si pastra tegumen tele si mucoa sele integre

Dificulta tea de a-si mentine tegument tele curate

Fizic: - durere - tumefactie - proces osteomieli tic

- mucoase uscate - tumefactiea femurului drept - carente de igiena

- dificultate in igiene adecvate legata de procesul osteomielitic

- pacientul sa tegumente si mucoasele in 24 de ore - pacientul sa beneficieze de o igiena corespun zatoare in 24 ore - pacientul sa fie echilibrat hidroectrolitic in 24 h - prevenirea 24 h

- ajut pacientul in efectuarea toaletei zilnice: fata, gat, membre

Obiectivul unu realizat

asigurarea unei prezinte

Alterarea echilibru lui hidroele ctrolitic

Fizic: - intoleranta digestiva

- tegumente modificate - greturi - varsaturi

- alterarea integritatii tegumentelor legat de intole ranta digestiva greturi, varsaturi

- evaluez starea de deshidra tare si asigur un aport suplimen tar de lichide

Obiectivul doi realizat

manifestat prin deshidratarii in

77

Intoleranta Psihic: la efort - teama - pierdere imaginii de sine

- astenie - neliniste - disconfort

- intoleranta la efort legat de pierderea imaginii de prin astenie, neliniste, disconfort

- bolnavul sa beneficieze de o stare de confort

- asigur intimitatea bolnavului sa-si schimbe atitudinea Obiectivul trei realizat

necesara refacerii - ajut bolnavul - sa fie echilibrat psihic in 3 zile

sine manifestat in 3 zile

3. Nevoia de a se odihni

Dificultati in a dormi si a se odihni

Fizic: - durere - stres - hiperter mie

- cantitate si calitate necorespunzat oare de somn si odina

- tulburari al somnului legat de durere, stres, hipertermie

- inlaturarea durerii, stresului - bolnavul sa prezinte un echilibru al functiei termoreglarii

- asigur bolnavului o camera curata - aplic pungi cu gheata

Obiectivul unu realizat

78

Epuizare

Social: - lipsa de cunoastere a mijloacelor de relaxare

- restrictie in miscari - stare de disconfort - prezenta aparatului gipsat

- modificarile confortului prin lipsa de cunoastere a modalitatilor de relaxare si destindere

- educarea paciantului privind tehnici de destindere si relaxare - sa beneficieze de o stare de confort fizic si psihic - eliminarea

- stabilesc impreuna cu bolnavul un program de exercitii

Obiectivul doi realizat

Dezechili bru psihic

Psihic: - anxietate - stres

- teama - neliniste

- dezechilibru anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

- comunic cu bolnavul lasandu-l sa-si exprime temerile - stabilim un program de somn

Obiectivul trei realizat

psihic legat de anxeitatii

79

4. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Degluti tie dificila

Fizic: - proces infectios

- febra - disfagie - transpiratie

- deglutitie dificila in legatura cu procesul infectios manifestat prin febra si disfagie

- inlatura rea febrei si transpire tiei in 12 h

- rehidratez pacientul cu cantitati mici de lichide reci - ii adminis trez un numar de 2000-3000 calorii/zi

- NaCl 9% - Glucoza 10% 200 ml - Ringer 500 ml - Ca gluconic - Vitamina C 500

Obiectivul unu in curs de realizare

Anxieta te

Psihic: - neaccepta rea bolii - teama de schimbare a modului de viata si a climatului

- refuz de a se alimenta - stare de neliniste

- anxietate prin neacceptarea bolii, teama prin schim barea modu lui de viata manifestata prin refuz de a-si asigura un aport nutritional

- bolnavul sa nu mai fie anxios in 24 h

- evaluez starea psihica a bolnavului - ajut bolnavul sa recunoasca anxietatea sa fata de problemele sale Obiectivul doi realizat

80

Aport insuficie nt de alimente fata de nevoi

Social: - schimbarea modului de viata si a climatului de spitalizare

- lipsa de alimente - izolare

- aport nervi, legat de dezechilibrul nutritional

- sa cunoasca

- educ pacientul Obiectiv trei realizat raport suficient de lichide si alimente

insuficient de importanta zilnice in 24 h

valorilor calorice privind un

81

CAZUL CLINIC Nr. III

Proces de ingrijire pe perioada - 20.11.2012-26.11.2012 CULEGEREA DATELOR Prezentarea medicala Domnul V.S. in varsta de 16 ani, domiciliu in Str. Carpati, Nr. 3, Barlad, absolvent al liceului Al.I.Cuza, se interneaza in sectia ortopedie a spitalului pe data de 20.11.2012 cu diagnosticul de osteomielita glezna stinga la 72 de ore Bolnavul locuieste impreuna cu parintii intr-un apartament cu doua camere in conditii decente de viata. La internare bolnavul prezinta febra, frisoane facies vultuos faringe superemic durere la nivelul gleznei stangi

Istoricul bolii Bolnavul afirma ca in urma cu trei zile au inceput dureri la nivelul gleznei stingi, fiind insotite de cresterea temperaturii, frisoane repetate, fapt ce-l determina sa se prezinte la camera de garda ortopedie. Antecedente heredo-colaterale - fara importanta Antecedente personal - fiziologice - nu exista date - patologice - rubeola La examenul clinic obiectiv si subiectiv, bolnavul prezinta: tegumente palide uscate, potential de deshidratare

82

 mucoase uscate, fanere curate tesutul conjunctiv adipos normal reprezentat torace normal conformat, MV prezent bilaterar, 17 R/min., zgomote cardiace ritmice 78 batai/min, T.A. = 130/60mmHg abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent rinichi nepalpabil, mictiuni spontane nedureroase bolnavul este orientat temporo-spatial Examenul local stabileste modificari inflamatorii ale pieli, iar la metafiza distala tibiei stangi se poate palpa un abces profund sub periost care ulterior se deschide chirurgical, se evacueaza si se face lavaj cu apa oxigenata din abundenta iar glezna se va imobiliza in aparat ghipsat cu fereastra. Dupa drenarea abcesului sub periost si dupa imobilizarea in aparat ghipsat, bolnavul afirma ca durerea a mai diminuat fiind afebril, T.A. = 130/60mmHg, puls = 78 batai/min., satrea generala fiind satisfacatoare. I se efectueaza pansamente in conditii aseptice, piciorul ramanand in aparat gipsat pina la vindecare.

Procesul de ingrijire evaluarea asistentei Am preluat spre ingrijire in cea de a treia zi de la internare pe bolnavul V.S in varsta de 16 ani cu diagnosticul de internare osteomielita meatafiza distala tibia stanga, bolnavul prezentand cu trei zile inainte de internare un sindrom infectios cu febra, frisoane, facies vultos, faringe hiperemic, cu greutate in deglutitie, impotenta functionala la nivelul gleznei stangi, cu semne de infamatie locala. Din discutia avuta prin culegerea datelor, bolnavul nu poate preciza motivele care au determinat modificarile la nivelul gleznei neaducandu-si aminte de nici un traumatism minor.

83

Inca de la internare se punctioneaza zona tumefiata aspirandu-se o secretie purulenta si in urma radiografiei se pune diagnosticul de osteomielita, iar simtomatologia generala are ca punct de plecare abcesul de la nivelul superiostului. Ca urmare acestui fapt se poate aprecia un risc de alterare al tegumentelor, o mobilitate redusa membrului, mai mentionez efectuarea drenajului abcesului superiostic si montarea de aparat gipsat cu fereastra impunand tehnici de ingrijire atat asupra aparatului gipsat cat si a plagii, stoparea procesului infectios. Bolnavul prezinta un grad de dificultate in alimentatie prin greutatea in a inghiti, legat de hiperemie faringiana cat si prin imobilizare in aparat ghipsat, restrictia in miscari. Se mai poate aprecia o stare de discomfort, anxietate, neliniste, durere prin prezenta aparatului ghipsat a tubului de dren cu ore de odihna nesatisfacatoare. Procesul infectios local cu afectarea generala a stari si descarcarea toxinelor microbiene in sange determina o crestere a temperaturi corpului, bolnavul prezentand dificultate de a se autoingriji. Este adaptat la mediul spitalicesc, colaboreaza cu personalul medical facandu-si noi cunostinte, ascultand muzica, citeste reviste. Evaluand si apreciind datele culese pot evalua ca probleme de ingrijire urmatoarele: imposibilitatea de a se deplasa dificultatea de a se alimenta si hidrata ore de somn si odihna insuficient incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igenice dezechilibru in procesul termoreglarii. a tubului de dren de la nivelul abcesului cu obligativitatea de respectare a regulilor de asepsie pentru prevenirea complicatiilor si

84

Diagnostic de ingrijire

1. Dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin intoleranta la efort 2. Dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorita procesului infectios manifestat prin febra, frisoane, faringe superemic, facies vultos. 3. Alterarea somnului datorita febrei, durerilor, anexietati manifestat prin teama, neliniste. 4. Deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin oboseala, slabiciune musculara, intoleranta la activitate. 5. Dezechilibru in procesul termolegrari legat de proces infectios manifestat prin tegumente si mucoase uscate, facies vultos, faringe superemic.

Pacientul are perturbate urmatoarele nevoi: 1. Nevoia de a se misca si a-si mentine o postura adecvata 2. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si curate 3. Nevoia de a dormi si a se odihni 4. Nevoia de a se alimenta si hidrata 5. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

85

86

PLAN DE INGRIJIRE
1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O POSTURA ADECVATA Problema Sursa de dificultate Imposibilit atea de a se deplasa Fizic: - prezenta aparatului gipsat Manifestari de dependenta - prezenta puburilor de dren - greutate in deplasare efort Diagnostic de ingrijire - dificultate de a - pacientul sa se misca legat de prezenta aparatului gipsat, intoleranta la efort, greutate in deplasare nu devina sursa de infectii nozocomiale pe perioada de spitalizare - urmarirea a tuburilor de dren - sa aiba forta musculara pastarata Obiective Autonome - observ si masor la T.A., respiratie - controlez si verific tuburile de dren - asigur bolnavului o pozitie confortabila si aplic pungi cu gheata la Obiectivul unu realizat Interventii Delegate - oxacilina cina Evaluarea

fiecare 15: facies, puls, - gentami

- intoleranta la manifestat prin

functiilor vitale nivelul gambei stangi

87

Restrictie in miscari

Fizic: - lipsa de cunoastere a modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare pentru deplasare

- limitarea amplitudinii miscarii cu scaderea fortei musculare

- restrictie in miscari prin lipsa in cunoastere a mijloacelor ajutatoare pen tru deplasare, manifestat prin scaderea fortei musculare - risc de accident legat de anxietate manifestat prin durere

- educatia bolnavului privind folosirea mijloacelor auxiliare pentru deplasare: bastoane, carje

- efectuez exercitii pasive apoi active in functie de toleranta fizica a pacientului - schimb pozitia la fiecare 2 ore masand zonele predispuse la escare Obiectivul doi in curs de realizare

Risc potential si actual de accidente

Psihic: - anxietate

- teama - neliniste - durere

- pacintul sa nu - comunic eficace cu mai fie anxios si sa fie echilibrat ore. bolnavul si il incurajez vorbinu-I despre evolutia favorabila a bolii Obiectivul trei realizat

teama, neliniste, psihic in 24

88

2. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE SI CURATE Problema Sursa de dificultate Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri identice personale Fizic: - prezenta aparatului gipsat - intoleranta la activiatate Manifestari de Diagnostic de ingrijire - sa poata sa devina independent - sa prezinte tegumente si mucoase integre - intarirea tonusului muscular - educatia pacientului privind regulile de igiena ore Obiective Interventii Autonome Delegate - ajut bolnavul sa-si efectue ze toaleta zilnica pe regiuni ince pand cu ochii si terminand cu membrele - asigur o camera linis tita cu o lenjerie de pat si corp - controlez zilnic zonele predispuse escarelor si efectuez cu Obiectivul doi realizat Obiecti vul unu realizat Evalua rea

dependenta - oboseala - deficit de - slabiciune musculara - durere autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin slabiciune musculara, oboseala, durere - risc de suprainfectie prin lipsa de cunoastere elementare prin prezenta tubului de dren a fistulizarii si restrictie in miscare

Risc complicatii si suprainfectii

Social: - lipsa de cunostere a regulilor de igiena elementare

- prezenta tuburilor de dren - restrictie in miscare - fistulizare

a regulilor de igiena elementare in 24

89

bolnavul exercitii usoare de Anxietate Psihic: - izolare - mediu necunoscut - iritabilitate -modifica rea starii de confort - anxietate legat de mediul necunoscut manifestata prin modificarea starii de confort, iritabilitate - diminuarea anxietatii in 24 ore - asigurarea confortului psihic mobilizare - discut cu bolnavul despre boala sa si il incurajez in legatura cu evolutia bolii Obiecti vul trei realizat

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Problema Obiective Interventii Evaluarea

90

Sursa de Dificultati in a dormi si a se odihni dificultate Fizic: - durere - stres - hipertermie

Manifestari de dependenta - cantitate si calitate necorespunzato are de somn si odina

Diagnostic de ingrijire - tulburari al somnului legat de durere, stres, hipertermie manifestat prin somn neodihnitor

Autonome - inlaturarea durerii, - asigur bolnavului stresului - bolnavul sa prezinte un echilibru al functiei termoreglarii sa beneficieze de 10 ore de somn pe noapte o camera curata, linistita, aerisita si il asez cat mai confortabil - aplic pungi cu gheata la nivelul gleznei stangi

Delegate

Obiectivul unu realizat

Epuizare

Social: - lipsa de cunoastere a mijloacelor de relaxare

- restrictie in miscari - stare de disconfort - prezenta aparatului gipsat

- modificarile confortului prin lipsa de cunoastere a modalitatilor de relaxare si destindere si reclasare cu restrictie in miscari

- educarea paciantului privind tehnici de destindere si relaxare - sa beneficieze de o stare de confort fizic si psihic

- stabilesc impreuna cu bolnavul un program de exercitii fizice in limita tolerantelor - administrez inainte de culcare un pahar cu lapte cald Obiectivul doi realizat

91

Dezechili bru psihic

Psihic: - anxietate - stres

- teama - neliniste

- dezechilibru anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

- eliminarea

- comunic cu bolnavul lasanu-l sa-si exprime temerile si il ajut sa gandeasca pozitiv - stabilim un program de somn Obiectiv trei realizat

psihic legat de anxeitatii

4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Problema Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Autonome Evaluarea Delegate

92

Dificultate in se alimenta si hidrata

Fizic: - proces infectios osos

- greturi - varsaturi - anorexieatie

- alterarea starii de nutritie legat de procesul infectios manifestat prin anorexie, greturi, varsaturi

- inlaturarea greturilor, varsaturilor, anorexiei in 24 ore - sa fie menajat fizic si psihic in timpul varsaturii

- administrez bolnavului cuburi de gheata, lichide reci (sucuri, ceaiuri, supe) pentru indepartarea varsaturilor si stimularea apetitului

- Metoclopramid - Viplex - Calciu gluconic Obiectivul unu realizat

Deficit de alimente si lichide

Social: - lipsa fondurilor materiale Psihic: - anxietate

- greutate in asigurarea nevoilor zilnice alimentare -iritabilitate

- nutritie dezechilibrata din lipsa fondurilor materiale pentru asigura rea nevoilor alimentare zilnice

- sa fie echilibrat - invat bolnavul sa hidroelectrolitic in 24 ore - pacientiul sa nu mai fie anxios in 24 ore efectueze toaleta cavitatii bucale in fiecare zi dupa masa cu musetel si glicerina boraxata -efectuez bilantul interari-iesiri pe 24 ore Obiectivul doi realizat

93

Greturi, varsaturi

Social: - aport lichidian si alimentar insuficient - anorexie

- scadere in greutate

- tulburari digestive legate de hidratare insuficienta, anorexie, manifestate prin scaderea in greutate

- bolnavul sa se hidrateze corespunzator pentru a ave o stare de bine in 24 ore - sa nu mai prezinte tulburari digestive in 12 ore

- apreciez gradul de toleranta al alimentelor - sustin bolnavul oferindu-i un mediu de securitate - servesc pacientul cu alimete prezentate atragator Obiectiv trei realizat

94

CAPITOLUL 7 CONCLUZII

Osteomielita este o infectie indicand inflamator.

hematogena a osului, produsa cel mai frecvent de

stafilococul auriu, localizata de obicei in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti, alterarea osului si accentuand participarea maduvei la procesul inflamator. Termenul de osteomielita indica alterarea osului, accentuand participarea maduvei la procesul Boala a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate sub numele de Caria spontana iar Pasteur (in 1880) arata etiologia ei ca fiind produsa de stafilococul auriu denumit si furuncul al osului. In general se apreciaza ca morbiditatea si mortalitatea datorita osteomielitei sunt in continua scadere, estimandu-se ca posibile 5% complicatii dupa aceasta afectiune. Din punct de vedere patogenic se poate admite o anomalie septica sau o tromboza a vaselor nutritive ale osului. Osteomielita acuta se produce frecvent intre 5 si 15 ani, rar la adulti avand ca agent etiologic stafilococul auriu sau alti germeni (streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth). Ea poate afecta orice fragment osos, dar in general boala se localizeaza la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus, si mai rar la nivelul oaselor late, (3,9%) craniu, omoplat si scurte (5,2%), vertebre, calcaneu. Dintre oasele lungi cele mai afectate sunt: femurul si tibia (70%) localizari constatate. Inainte de descoperirea antibioticelor streptococul producea 60% din osteomielita sugarilor: in prezent in urma procesului de adaptabilitate, locul streptococului a fost luat de stafilococul auriu.

92

Pentru producerea bolii este nevoie de o serie de factori predispozanti: oboseala si efortul muscular starile carentiale, de subnutritie starile toxice scaderea rezistentei organismului varsta (sugar-adolescent) Complicatiile si sechelele osteomielitei acute sunt de gravitate variata, in functie de starea de rezistenta si nutritie, de virulenta germenului si de precocitatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului. Prognosticul osteomielitei, acute este grav avand in vedere intensitatea infectiei, exista intr-adevar forme grave, fulgeratoare, in care cu tot tratamentul instituit de urgenta copilul moare prin infectie generala. De la acest prognostic serios fac abstractie formele alternante ale bolii care au un prognostic bun. Prognosticul s-a ameliorat foarte mult de la introducerea in terapeutica a antibioticelor. Cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin antibiotice si cu toate ca mortalitatea a scazut considerabil, osteomielita ramane o afectiune foarte grava, deoarece leziunile osoase isi continua evolutia lasand infirmitati de diferita grade.

93