CANCERUL DE COL UTERIN

Carcinomul colului uterin a fost odat cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalitii a sczut la 50%. Acum, cancerul de col uterin este, ca i inciden, n urma cancerului de sn, plmn, a cancerului colorectal, de endometru i ovare. n 1996, erau aproximativ 15.700 de noi cancere cervicale invazive i mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in situ. Erau 4.900 de decese prin aceast boal, iar dintre aceste paciente 85% nu fcuser niciodat n via un frotiu Pap. Boala rmne principal ntre cancerele ginecologice n rile nedezvoltate. Este mai frecvent n grupurile cu mai dezvoltare economic cu socio-

sczut, la femeile activitate sexual precoce, cu multiplii parteneri sexuali fumtoare. sugereaz i la Muli o

dintre aceti factori transmitere veneric a bolii. Se pare c virusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic important. Peste 66 de tipuri de virusuri ale papilomatozei umane au fost izolate, iar multe dintre ele se asociaz cu papiloame genitale. Tipurile care se asociaz cu cancerele cervicale sunt 16, 18, 31, 45 i de la 51 la 53. Acestea, mpreun cu multe alte tipuri, sunt, de asemenea, asociate cu neoplazia intraepitelial cervical (NIC). De un interes particular este proteina
1

produs de VPU-16, proteina E7, ce leag i inactiveaz gena supresoare tumoral Rb, i proteina E6 a VPU-18 care are o secven omoloag cu antigenul T mare SV40 i are capacitatea de a lega i inactiva gena supresoare tumoral p53. E6 i E7 sunt amndou necesare i suficiente pentru a determina transformarea celular in vitro. Aceste proprieti de legare i inactivare pot s explice efectele carcinogenetice ale virusurilor. Infecia necomplicat a tractului genital inferior cu VPU i atipia condilomatoas a cervixului pot progresa pn la NIC. Aceast leziune precede carcinomul cervical invaziv i este clasificat n leziune intraepitelial scuamoas cu grad sczut de transformare malign (LIS), LIS cu grad mare de transformare malign i carcinom in situ. Carcinomul in situ, care evideniaz citologic neoplazia care este fr invazia membranei bazale, poate persista neschimbat pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate s progreseze ctre carcinom invaziv. Frotiul Papanicolau este eficace n proporie de 90-95% din cazuri n detectarea leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai puin sensibil n detectarea cancerului cnd acesta este invadant sau cnd sunt prezente mase tumorale. Inflamaia, necroza i hemoragia pot produce frotiuri falspozitive, iar biopsia cervical prin colposcopie este necesar cnd este vizibil orice leziune la nivel cervical, dac este neglijat frotiul Pap. Societatea American a Cancerului recomand ca femeile aflate dup debutul activitii sexuale sau dup vrsta de 20 de ani s aib dou frotiuri anuale. Dac sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand efectuarea unui frotiu Pap anual, cu examinarea anual de rutin a pelvisului i a snilor. Femeilor cu frotiu Pap anormal sau suspect trebuie s li se recolteze o biopsie cervical direcionat colposcopic. Colposcopia este o

tehnic care folosete un microscop binocular i acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele anormale apar albe i pot fi biopsiate. Aceast procedur a redus necesitatea biopsiei conice, care este nc necesar cnd se suspicioneaz o tumor endocervical, colposcopia fiind inadecvat, iar diagnosticul de carcinom microinvaziv fiind pus pe biopsie sau atunci cnd exist o discrepan ntre frotiul Pap i examenul colposcopic. Biopsia conic singur este un gest terapeutic pentru NIC la multe paciente, dei o excizie mai puin radical cu electrocauter poate fi suficient. Aproximativ 80% dintre carcinoamele cervicale invazive sunt tumori celulare scuamoase; 10-15% sunt adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase, cu structuri epiteliale i glandulare, i 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare. Pacientele cu cancer de col uterin au, n general, n sau sngerri sngerri sngerri anormale sau postcoitum, care se pot transforma intermenstruale

menstruale masive. Pot fi ntlnite, de asemenea, o secreie vaginal glbuie, dureri urinare. lombosacrate Stadializarea i simptome carcinomului

cervical este completat clinic i general cu o examinare a pelvisului sub anestezie, cu cistoscopie i proctoscopie. Radiografia toracic, pielografia intravenoas i tomografia computerizat sunt utile, de obicei, iar rezonana magnetic nuclear (RMN) poate fi folosit pentru evaluarea extensiei extracervicale. Stadiul 0 este de carcinom in situ; stadiul I este de boal limitat la col; stadiul II boala invadeaz structurile dincolo de col, dar fr a se extinde la peretele pelvian sau n treimea inferioar a vaginului; stadiul III boala se extinde la peretele pelvian sau n treimea inferioar a vaginului sau

determin hidronefroz; stadiul IV este prezent cnd tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde dincolo de pelvis. Supravieuirea la 5 ani este dup cum urmeaz: stadiul I 85%, stadiul II 60%, stadiul III 33% i stadiul IV 7% . Carcinomul in situ (stadiul 0) poate s fie tratat cu succes, n general, prin biopsie conic sau histerectomie. Pentru stadiul I de boal, rezultatele par s fie echivalente att pentru histerectomia radical, ct i pentru radioterapie. Pacienii n stadiile II-IV de boal sunt tratai, n principal, prin radioterapie radical. Limfadenectomia retroperitoneal a fost investigat prin trialuri clinice, dar beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelvin, dei neobinuit, este realizat pentru boala persistent sau recurent. S-au fcut pai importani n reconstrucia vaginului, vezicii urinare i rectului dup aceast operaie. Majoritatea pacientelor pot fi tratate fie chirurgical, fie prin radioterapie, fie cu amndou. Chimioterapia a fost studiat la pacientele cu tumori avansate nerezecabile, cu tumori recurente, precum i ca sensibilizatoare la radiaii. Citostaticele active cu 20% rat a rspunsului cuprind cisplatina, 5fluorouracilul (5-FU), hexametilmelanina i vincristina. Combinaiile citostaticelor au fost intens studiate, dar nici o combinaie nu s-a dovedit a fi mai bun dect monoterapia cu citostatice. Chimioterapia intraarterial a fost studiat att pre-, ct i postoperator, dar aceasta se asociaz cu toxicitate local substanial i cu o rat de rspuns de aproximativ 20%. Un interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca radiosensibilizatoare. Agenii activi cuprind hidroxiureea, 5-FU i cisplatina. Dei nu au fost definitivate trialurile randomizate, chimioradierea concomitent este posibil, iar rspunsul i rata supravieuirii pot fi mai bune dect n grupurile similare tratate numai prin iradiere.

BIBLIOGRAFIE Tratat Harrison Principiile medicinii interne, ediia a XIV-a, Editura Teora, Bucureti