BOLILE PERITONEULUI Peritoneul este o seroasa foarte ntinsa, n raporturi intime cu toate organele abdominale, cu o vasta retea de vase

sanguine, limfatice si nervi, ceea ce i confera roluri fiziologice si fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine n procesele de aparare ale organismului; el are o mare putere macrofagica si fagocitara, reactioneaza printr-o exsudatie abundenta, producere de fibrina si anticorpi, care tind sa limiteze infectiile. Datorita bogatiei sale n plexuri nervoase, peritoneul constituie o ntinsa suprafata interoceptiva, sensibila la cei mai variati excitanti, ceea ce explica tulburarile reflexe locale, la distanta si generale, care apar n mbolnavirile acestei seroase. 8.1. PERITONITELE Definitie: peritonitele sunt inflamatii ale seroasei peritoneale datorite unei invazii bacteriene sau unei iritatii chimice. nnd seama de evolutia lor, exista peritonite acute sau cronice; apreciind extinderea lor, exista peritonite localizate sau difuze (generalizate). .: 8.1.1. PERITONITELE ACUTE Sunt inflamatii acute ale peritoneului, care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical. Etiologia lor este infectioasa: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili coli, tifc, Proteus, Perfringens etc. n mod exceptional, peritonita tuberculoasa poate lua un aspect clinic acut. Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena. Peritonitele acute secundare sunt cele 848c210i mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagndu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt: perforatii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).

Simptomatologia peritonitei acute este reprezentata printr-un complex de simptome (sindromul peritoneal acut), care mbraca tabloul "dramei abdominale". Abdomenul acut este denumirea generica data unui tablou clinic, provocat de un numar mare de afectiuni. De la nceput precizam ca exista un Abdomen acut chirurgical, si un Abdomen acut medical. Abdomenul acut chirurgical se datoreste unor cauze multiple (propagarea infectiei de la un viscer inflamat - apendice, colecist etc), inocularea directa printr-un traumatism sau 472 MANUAL DE MEDICIN INTERN

plaga, perforatii digestive (ulcer, colecist, apendice etc), rupturi intraperitoneale ale unor organe cavitare (vezica urinara, bazinet renal), sau colectii supurate (abces renal, abces hepatic sau splenic etc), infectii generale si diferite alte cauze (pancreatite, ocluzia intestinala etc). Toate aceste afectiuni prezinta simptome functionale si semne locale. Abdomenul acut medical, se ntlneste n pancreatita acuta, gastrita si hepatita acuta, afectiuni pelviene inflamatorii acute, hemoragii retroperitoneale, crize de alergii abdominale, colice abdominale s.a. Definitie. Abdomenul acut este un sindrom clinic caracterizat prin dureri abdominale severe si prin simptome si semne asociate, de regula apartinnd peritonitei acute, care poate reprezenta rezultatul rupturii unui viscer abdominal, sau al unor alte boli severe abdominale. Cnd cauzele apartin abdomenului acut chirurgical, interventia chirurgicala de urgenta este obligatorie. Cteva consideratii generale: - Deoarece acest diagnostic este o urgenta majora, viata bolnavului depinde de precocitatea si corectitudinea diagnosticului, de rapiditatea si securitatea transportului la o sectie chirurgicala. - Interogatoriul are o importanta deosebita, deoarece exista multe prodromuri, care trebuie depistate prin ntrebari bine conduse, referitoare la antecedente (un ulcer n antecedente orienteaza diagnosticul catre o perforatie). Trebuie precizati si factorii declansatori. Astfel traumatismele pot determina ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileste prezenta unei pancretite acute dupa un prnz copios cu ingestie abundenta de alcool; se poate preciza si felul debutului (debutul brutal la un individ normal, sugereaza o perforare sau o ruptura a unui organ cavitar, o durere care creste rapid, evoca o infla-matie apendiculara sau o

pancreatita). Caracteristicile durerii sunt de asemenea utile diagnosticului: durerea de mare intensitate apare n abdomenul acut chirurgical, datorita iritatiei peritoneale, dar exista dureri extreme si ntr-o pancreatita acuta sau ntr-un infarct de miocard. Sediul durerii corespunde organului lezat, iar caracterul colicativ sugereaza o colica biliara sau intestinala. n sfrsit si iradierea durerii aduce elemente necesare diagnosticului. - Momentul examinarii bolnavului, arata tablouri diferite. Astfel bolnavul examinat la nceput, simptomatologia este saraca. n primele faze peritonita se manifesta numai prin durere si contractura parietala, iar ocluzia intestinala prin durere si suprimare a tranzitului, n sfrsit hemoragia interna abdominala este sugerata de durere si hipotensiune arteriala. Ulterior apare tabloul clinic complet al abdomenului acut, semnele se intrica, peritonita se nsoteste de ocluzie, iar ocluzia devine si peritonita. - Semne clinice analoage au cauze diferite. Astfel durerea abdominala poate fi rezultatul colecistitei acute, dar si a pneumoniei bazale. - n practica diagnosticul trebuie sa se ndrepte catre formele comune, frecvent ntlnite. Simptomele abdomenului acut; Simptome functionale', - durerea; localizata la nceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la lovitura de pumnal a inundatiei peritoneale, la durerea atenuata). - varsaturile; la nceput alimentare sau bilioase; - pareza abdominala, se manifesta prin linistea abdominala la ascultatie si prin oprirea tranzitului. Absenta acestor simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita. Semne fizice abdominale: - contractura musculara este cel mai important semn si n fond singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. 1 BOLILE PERITONEULUI 473

Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii

abdominale prin mobilizare, iar ntrebat, raspunde n soapta. Cnd contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda n timp, sau reprezinta singura reactie musculara, n special n peritonitele cu simptomatologie atenuata. Abdomenul prezinta trei manifestari specifice peritonitei: - imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exacerbeaza durerea. - rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de aparare musculara, care poate apare n cazul inflamatiei unui organ abdominal fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolnavi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii vrstnici, la care rigiditatea pere-telui abdominal (contractura musculara) poate lipsi. - linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice. Alte semne cu valoare secundara sunt: - semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mna. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este nselator. - hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila n flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale, sunt semne si simptome asociate. Rezulta din cele expuse ca diagnosticul de peritonita (de abdomen acut), se bazeaza n principal pe prezenta contracturii musculare. Contractura musculara nsa, se atenueaza cu timpul prin impregnare toxica si colaps. Exista peritonite care evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, n fine cele din supuratiile retro-peritoneale si de la bolnavii socati. n schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu n leziunile rahidiene, n fracturile costale cu iritatie pleurala. - pentru diagnostic este necesar ntotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si mpastarea locala sunt pretioase semne diagnostice de peritonita. Semnele generale ale peritonitei, (ale abdomenului acut) sunt n prima faza sarace si necaracteristice: tensiunea arteriala si pulsul sunt normale iar febra moderat crescuta. Pe masura ce timpul trece tabloul se complica, datorita tulburarilor provocate de peritonita (hipovolemie, tulburari de oxigenare etc). Apar semne de insuficienta circulatorie periferica (hipotensiune, colaps), de

insuficienta respiratorie si renala (oligurie, hiperazo-temie si acidoza), de insuficienta suprarenala, hepatica, realiznd o adevarata catastrofa metabolica (E. Proca). Abdomenul se destinde, contractura cedeaza, apare tabloul de ocluzie care mascheaza pe cel de peritonita. Examene paraclinice: - Amilaza si Lipaza sunt moderat crescute n general; - Glicemia creste n acidoza diabetica si n pancreatita; - Ureea creste n starile de deshidratare; - Leucocitoza este frecvent ntlnita si prezinta uneori valori mari; - Anemia este obisnuita; - Electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct; miocardic; - Radiografia abdominala poate evidentia; - pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc) si arata prezenta de aer ntre ficat si diafragm. 474 . - imagini hidroaerice n ocluzia intestinala - calculi biliari sau urmari radioopaci - umbra unui abces sau a unei mase tumorale. - Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza n zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (n mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala). Abdomenul acut medical. S-au aratat, la nceputul capitolului, afectiunile n care poate apare. Semnele sunt n general asemanatoare dar mult atenuate fata de cele din abdomenul acut chirurgical. n abdomenul acut medical nu exista contractura ci numai aparare musculara, iar simptomatologia este mult estompata. MANUAL DE MEDICIN INTERN

Evolutia abdomenului acut. Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid, n special cel chirurgical. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septicotoxemica avansata. Apare oligurie si hipotensiune arteriala. n aceasta faza, singurul semn care ndreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala nca din faza initiala, evolutia catre exitus este inexorabila. Diagnosticul diferential al abdomenului acut chirurgical, trebuie facut cu cel medical, cu toate sindroamele dureroase abdominale, cu crizele gastrice tabetice, purpura abdominala, coma diabetica, infarctele mezenterice, unele leziuni vertebrale, toracice, infarctul miocardic etc. 8.1.2. PERITONITELE CRONICE Sunt inflamatii ale seroasei peritoneale cu evolutie ndelungata, cu etiologie variata si cu aspecte anatomo-clinice polimorfe. Dupa etiologia lor exista peritonie tuberculoase si netuberculoase. 8.1.2.1. PERITONITA TUBERCULOAS Etiopatogenie: frecventa bolii este destul de mare, aparitia ei presupunnd existenta prealabila a unei infectii tuberculoase n organism. Peritonita tuberculoasa apare cu deosebire n perioada de hipersensibilitate din evolutia tuberculozei. Seroasa este nsamntata cel mai frecvent n perioada primara si de generalizare limfohematogena a tuberculozei, pe cale hematogena sau limfatica fie de la un focar tuberculos extraabdominal (pulmonar, pleural, osteo-articular), fie de la o tuberculoza ganglionara abdominala, intestinala, genitala, fie chiar prin infectarea directa a peritoneului de la un afect primar sau sancru de inoculare intestinala. n faza secundara a tuberculozei poate aparea peritonita bacilara, prin diseminari hematogene tardive (din focare tuberculoase pulmonare, osteoarticulare), prin propagarea limfatica sau prin contiguitate (de la o tuberculoza genitala, intestinala, ganglionara, abdominala). Peritonita tuberculoasa poate sa fie izolata, numai pe seroasa peritoneala, dar poate fi asociata cu interesarea seroasei pleurale (pleuroperitonita) sau sa intereseze mai multe seroase (pleuro-pericardo-peritonita sau poliserozita tuberculoasa). Boala este mai frecventa la femei dect la barbati si apare, mai ales, la adolescenti si adulti tineri, dar nici vrsta naintata nu este exclusa.

n aparitia peritonitei bacilare mai pot interveni si unii factori adjuvanti: lipsuri alimentare, surmenaj, boli infectioase anergizante (tuse convulsiva, rujeola, gripa), tulburari neuroendocnne ale pubertatii. BOLILE PERITONEULUI 475

Anatomie patologica: n orice proces tuberculos, la nivelul peritoneului leziunile pot evolua sub aspectele: exsudativ, productiv si fibros, care dau dealtfel si denumirile formelor anatomo-clinice: forma ascitica, forma ulcerocazeoasa, forma fibrocazeoasa, forma fibroasa. n forma ascitica, peritoneul este congestionat, cu granulatii tuberculoase diseminate, cavitatea este plina cu un exsudat sero-citrin bogat n fibrina. n forma ulcerocozeoasa se gasesc mase de cazeum, nconjurate de tesut fibros, membrane, bride, infiltrati, ganglioni limfatici mariti (unii cazeificati), ulceratii, fistule, supu-ratii; ansele intestinale pot fi aglutinate. n forma fibroasa, fbrina se vascularizeaza si este nlocuita cu tesut colagen, fibros, provocnd bride, aderente peritoneale, care pot determina compresiuni de orgarie, ocluzii sau subocluzii. * Simptomatologie: aspectele clinice ale peritonitelor bacilare sunt variate n functie de evolutia lor (acute, subacute, cronice), de forma anatomica (ascitica, ulcerocazeoasa, fibroadeziva) si de localizare (generalizata, localizata). G,;M::^ir.i,s.:-iA.i... % <.'.", f.ty-r~v: Peritonita tuberculoasa acuta . .i< 'q "-*.'" ^b 8.1.2.1.1.

Poate sa apara n cadrul unei granulii, al unei poliserozite sau poate fi solitara. Fenomenele generale sunt: stare generala alterata, febra ridicata si neregulata, adinamie, cefa-lee, transpiratii. Fenomenele locale se manifesta prin dureri abdominale difuze, meteo-rism, ascita discreta si, de multe ori mbraca aspectul unui abdomen acut. O anamneza atenta va evidentia existenta semnelor de impregnate bacilara cu cteva saptamni mai nainte: scadere ponderala, oboseala, indispozitie, inapetenta, transpiratii, ascensiuni febrile. Formele acute pot fi uneori localizate: pericecoapendicular sau perihepatic, cu alterarea starii generale. 8.1.2.1.2. Peritonita tuberculoasa subacuta ' fJ

Se manifesta de obicei cu tabloul clinic al pleuroperitonitei (sindromul FernetBoulland, iar cnd se asociaza si o mediastinita - sindromul Hutinel). La nceput apar semnele de impregnatie tuberculoasa; mai trziu apar semenele peritonitei si ale pleure-ziei unilaterale sau bilaterale. Abdomenul se mareste, devine sensibil la palpare, apar semne de ascita; se pun n evidenta si semne de pleurezie, mai des exsudativa. Bolnavul este febril, starea generala putin alterata. Lichidul obtinut prin punctia pleurala sau abdominala este serocitrin, cu reactia Rivalta pozitiva; examenul citologic arata predominanta limfocitelor; inocularea la cobai tuberculizeaza animalul; mai rar se poate gasi bacilul Koch pe medii de cultura speciale (Lowenstein). 8.1.2.1.3. Peritonita tuberculoasa cronica Poate sa mbrace diferite aspecte: ascitica, uscata, fibrocazeoasa, adeziva. Forma ascitica, frecventa la fetele tinere, debuteaza insidios, cu febra usoara, astenie, inapetenta, slabire, greturi, varsaturi, constipatie, diaree; apoi n 2 - 3 saptamni apare meteorismul, urmat de ascita, care devine abundenta ("abdomen de batracian"); lichidul este un exsudat sero-citrin, bogat n limfocite. Forma uscata, mai des ntlnita la copii si la adolescenti, se manifesta prin semne de impregnatie bacilara, dureri abdominale continue, colici, meteorism, sensibilitate la apasare si la decomprimarea brusca. 476 MANUAL DE MEDICIN INTERN

Forma fibrocazeoasa sau ulcerocazeoasa apare mai des la adulti si este mai grava. Faza prodromala este ilustrata de aceleasi semne de impregnare tuberculoasa; apoi starea generala se altereaza progresiv, febra este neregulata, pielea palida, subtire si lucioasa; apar dureri periombilicale, constipatie si diaree, abdomenul se mareste durerile abdominale se accenteaza. La nivelul abdomenului exista zone de sonoritate si zone de matitate ("tabla de sah"), se palpeaza mpastari, formatiuni tumorale neomogene ("gatouri"). Forma adeziva (fibroadeziva, plastica) este deseori secundara uneia din formele descrise anterior; apar aderente multiple, bride care comprima, tractioneaza sau stranguleaza diferite organe, producnd tulburari: staza, constipatie, fenomene subocluzive, ocluzie intestinala. Comprimarile pe nervi provoaca dureri de tip nevralgic. Abdomenul este excavat sau balonat, cu mpastari sau cu rezistente localizate sau difuze. Evolutia peritonitei tuberculoase, ca si prognosticul ei nu mai prezinta gravitatea cunoscuta n trecut. Datorita tuberculostaticelor si corticoterapiei, manifestarile

clinice sunt mult atenuate, durata suferintei este scurta si vindecarea se obtine n aproape toate cazurile. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe semnele de impregnare tuberculoasa, pe semnele generale si pe simptomatologia abdominala. Antecedentele personale si colaterale, vrsta si eventual existenta altor localizari bacilare sprijina diagnosticul. Depistarea bacilului Koch prin nsamntari pe medii de cultura sau prin inoculare la cobai confirma diagnosticul. Diagnosticul diferential n formele ascitice se face prin eliminarea cauzelor care duc la marirea de volum a abdomenului (sarcina, chisturi ovariene etc.) si a ascitelor cu alte determinari (ciroze, insuficiente cardiace, tromboze portale). Profilaxia peritonitei tuberculoase este aceeasi cu a tuberculozei n general: depistarea, izolarea si tratarea tuberculosilor; tratamentul prompt al bolilor anergizante; vaccinarea B.C.G.; asigurarea unor conditii bune de viata, de locuit, de igiena; alimentatie rationala. Tratamentul curativ este igienic, dietetic, medicamentos, cu agenti fizici si chirurgical. Igienic: repausul la pat se recomanda pna la reabsorbtia ascitei si n tot cursul semnelor de evolutivitate: stare generala alterata, febra, V.S.H. crescuta. Activitatea va fi reluata progresiv, n timp ndelungat; camera va fi aerisita permanent; cura climaterica este indicata. Dieta n fazele acute (febra) consta n alimentatie usoara; ulterior, un regim bine echilibrat caloric (3 500 cal.), bogat n proteine. Tratamentul etiologic prevede chimioterapia si antibioterapia tuberculostatica. Streptomicina, Izoniazida (H.I.N.) si PAS sunt medicamente de baza. Se asociaza 2-3 tuberculostatice. n cazuri de rezistenta la acest tratament se mai pot folosi si alte tuberculostatice: Rifampicina, Tebemicina, Fintozid, Nizotin (Amidazin), Viomicina, Tiocar-lid, Etambutol. Tratamentul patogenic se realizeaza prin administrarea cortizonicelor n doze anti-inflamatorii: Prednison 40 - 60 mg/zi, scaznd progresiv pna la 15 - 20 mg/zi, doza care se mentine nca 10-15 zile dupa resorbtia exsudatului sau dupa trecerea episodului evolutiv. Tratamentul simptomatic si adjuvant se face cu analgezice, antiemetice, laxative n caz de constipatie, pansamente n caz de diaree; vitaminele C, A, D, complex B, calciu, anabolizante: Naposim, Clortestosteron (Steranabol), Madiol, Nerobolil.

Fizioterapia se recomanda numai n absenta leziunilor pulmonare. Se folosesc helio-terapia (la mare, la munte si chiar la cmpie) si actinoterapia locala abdominala, n doze progresive. Tratamentul chirurgical are o indicatie de necesitate n formele cu ocluzie sau fistule.