Sunteți pe pagina 1din 14

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Epidemiologie Cancerul pulmonar este cel mai frecvent cancer in lume in prezent, el reprezentind 12,3% din toate cazurile noi de cancer. La barbati incidenta cea mai mare este observata in Europa(in special Europa de Est) si America de Nord. La femei incidenta cea mai mare este in America de Nord si Europa de Nord Vest. In Europa, in fiecare an, se diagnosticheaza aproximativ 400.000 de cazuri noi. Acesta reprezinta aproximativ 25% din toate cazurile noi de cancer bronhopulmonar la barbati si 6% din toate cazurile noi de la femei. Exista diferente in frecventa cancerului pulmonar intre diferitele regiuni si populatii din Europa. La barbati incidenta si riscul cumulativ este cel mai mare in Europa de Est. La femei incidenta cea mai mare se gaseste in Europa de Nord, aproape de 2 ori mai mare ca in Europa de Est si de Sud Est. La barbati rata mortalitatii scade in tarile Europei de Nord Vest(Regatul Unit, Finlanda) sau este scazut dar stabil(Suedia, Norvegia). In acelasi timp in multe tari din Europa de Est si Centrala s-a observat o crestere in rata mortalitatii(Ungaria , Romania). Cancerul pulmonar este cel mai frecvent cancer reprezentnd 14% din toate cancerele. Determin 28% din toate decesele prin cancer. La femei cancerul pulmonar este prima cauz de deces cu 25% iar cancerul snului este pe locul doi cu 16%. n Romnia incidena n 1995 a fost de 51,6 la 100.000 de locuitori i a fost responsabil de 15% din toate decesele prin cancer. n Romnia incidena estimat pentru anul 2000 a fost de 40,19 la 100.000 de locuitori iar mortalitatea de 36,09 la 100.000 de locuitori. Factori de risc 1. Fumatul este cauza a 85%-90% din cazurile de cancer pulmonar. Riscul este de 30 de ori mai mare la fumtori ca la nefumtori. Riscul scade dup ntreruperea fumatului dar acest lucru devine semnificativ dup 5 ani de la ntreruperea fumatului. Fumatul este cauza principala binecunoscuta a cancerului pulmonar. Exista o relatie clara doza-raspuns intre riscul de cancer pulmonar si numarul tigaretelor fumate/zi, gradul inhalatiei si varsta la care s-a inceput sa se fumeze. Un fumator pe viata are un risc de a face cancer pulmonar de 20-30 ori mai mare ca un nefumator. Fumatul creste riscul aparitiei tuturor fomelor histologice de cancer pulmonar, desi riscul relativ este mai mare pentru carcinomul cu celule scuamoase si carcinomul cu celule mici decit pentru adenocarcinoame. Adenocarcinomul intotdeauna a fost mai frecvent la femei decit la barbate, atit la fumatori cit si la nefumatori. Dovada ca riscul cancerului pulmonar este mai mare la femei decit la barbati, la niveluri egale de expunere la fumat, a fost slabita de studiile mai recente din Europa, care au concluzionat ca riscul este similar la cele doua sexe.

Barbati Femei Scuamos +celule mici Adenocarcinom Squamous +celule mici Adenocarcinom Nefumator 1,0 1,0 1,0 1,0 Ex-fumator 16,2 3,5 3,8 1,1 Fumator activ 57,9 8 18,2 4,1 Tabel Nr 1 Riscul relativ de cancer pulmonar pentru fumatorii de tigarete pe sexe si tip histologic(studiu multicentric European) Expunerea pasiva la fumul de tigara este deasemenea un factor cunoscut pentru cancerul pulmonar. S-a estimat ca expunerea pasiva la fumul de tigara creste riscul cu 15-20%. Se pare ca expunerea pasiva la fumul de tigara creste riscul carcinomului cu celule scuamoase si mai putin a adenocarcinomului si carcinomului cu cellule mici. 2. Asbestoza Expunerea la asbest crete riscul de cancer pulmonar i acioneaz sinergic cu fumatul. Este factor de risc i pentru mezotelioame. 3. Expunerea la praf radioactiv i radon din minele de uraniu. 4. n China este implicat poluarea aerului din interiorul casei prin prelucrarea mncrii. 5. Cancerele din sfera ORL i cancerul esofagian se asociaz cu un risc crescut de cancer pulmonar datorit efectului de cancerizare a cmpului produs de fumat. Ceilalti factori cunoscuti sa creasca riscul cancerului pulmonar sunt expunerile ocupationale la asbest, unele metalea(nichel, arsenic,cadmiu), radon si radiatiile ionizante. Totusi contributia lor la numarul de cazuri care apar in in populatie este mic. Dieta bogata in vegetale si fructe (in special vegetalele verzi si morcovii) pot furniza o protectie modesta. Prevenirea Cancerului pulmonar Preventia primara Intreruperea fumatului este cea mai buna modalitate de a reduce riscul cancerului pulmonar. Exista multe studii epidemiologice care confirma acest fenomen. Riscul aparitiei cancerului pulmonar scade cu timpul care s-a scurs de la intreruperea fumatului.(vezi tabelul Nr ) Este de asemenea usor de demonstrat, din punct de vedere al sanatatii publice ca, un impact imediat pe decesele datorate cancerului pulmonar se obtine prin convingerea adultilor fumatori sa renunte la fumat, decit prin incercarea de a convige tinerii sa nu inceapa sa fumeze . Timpul scurs de la intreruperea fumatului.Riscul relativ Barbati Femei Fumatori 1,00 1,00 2-9 ani 0,66 0,41 10-19 ani 0,27 0,19 20-29 ani 0,17 0,08 > 30 ani 0,08 0,13 Nefumatori 0,04 0,11 Tabel Nr 2 Efectul stoparii fumatului( pe sexe) Desi indivizii pot fi convinsi sa renunte la fumat si adolescentii san nu inceapa sa fumeze, este foarte dificil in absenta unei presiuni sociale care sa faca fumatul neatractiv si o retea
2

legislativa care sa faca fumatul scump si dificil. Exista presiuni oponente din partea multor grupuri de interese(ministerul agriculturii, finantelor, cultivatorilor de tutun si industriei tutunului). Detectarea incipienta (screening) Screeeningul inseamna utilizarea de teste sau examinari pe indivizii asimptomatici, pentru a identifica boala intr-un stadiu incipient(inainte de a deveni clinic aparenta). Este essential, daca screeningul trebuie sa aibe o anumita valoare, ca acesta sa determine o ameliorare in prognosticul bolii(scaderea riscului de deces sau a complicatiilor tratamentului). In ceea ce priveste cancerul pulmonar, abordarea principala pina acum a fost prin utilizarea Rx. pulmonar ca metoda screening. Desi acesta poate determina detectarea cancerelor asimptomatice(pentru care durata supravietuirii este mai mare decat cea uzuala), nu exista nicio ameliorare demonstrabila in ceea ce priveste reducerea numarului de decese prin cancerul pulmonar. Recent s-a reinnoit interesul pentru screening, deoarece CT spiral poate detecta leziuni mici asimptomatice mai efficient decit radiatiile X conventionale. Desi ratele de vindecare aparente pentru astfel de leziuni sunt foarte bune, aceleasi preocupari se aplica si in ceea ce priveste eficienta, si trebuie sa fie demonstrata in trialuri bine conduse, inainte ca tehnica sa fie propusa pentru aplicatie pe scara larga. Tipuri histologice I. Leziuni preinvazive 1. Displazia scuamoas/carcinom in situ 2. Hiperplazia adenomatoas atipic 3. Hiperplazia difuza idiopatica a ceulelor neuroendocrine pulmonara II. Leziuni invazive 1. Carcinomul cu celule scuamoase 30% (variante: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid). Celula de origine este celula epitelial multipotent. Timpul de dublare al volumului este de 100 de zile. Frecvent sunt localizate central i disemineaz n ganglionii limfatici regionali. Este tipul histologic cel mai rezecabil i are prognosticul cel mai bun. 2. Adenocarcinomul reprezint 25-40%. Histologic formeaz glande i produce mucin. Timpul de dublare al volumului este de 187 zile. Iau natere din celula Goblet. Este mai frecvent la femei i este localizat periferic. Sunt descrise 4 subtipuri: acinar, papilar, adenocarcinom solid cu formare de mucin i carcinomul bronhoalveolar. Carcinomul bronhoalveolar, o varianta a adenocarcinomului, ia natere din pneumocitele tip II. Afecteaz frecvent pleura i disemineaz n ganglionii scalenici. Se poate prezenta ca nodul periferic solitar, boal multifocal sau forma pneumonic rapid progresiv. Are prognostic mai grav ca cel scuamos i metastazeaz n ganglionii la distan. Leziunea precursoare pentru adenocarcinomul pulmonar este hiperplazia alveolara atipica(AAH). Rata de progresie a AAH la adenocarcinom este destul de mica de 1%-5% pe o perioada de ani.(de Vita 2005) 3. Carcinomul cu celule mari 10-15%. Are localizare n special periferic. Histologic conine celulele mari nedifereniate. Timpul de dublare al tumorii este de 100 de zile. Cuprinde variante cu celule gigante i cu celule clare fr importan clinic. Un subset din aceste carcinoame are trsturi neuroendocrine, rspund mai bine la chimioterapie i au un prognostic
3

prost. Au tendina de a metastaza n ganglionii limfatici i la distan i se prezint ca o leziune periferic. 4. Carcinomul cu celule mici reprezint 20-25% din cancerul pulmonar. Are dou subtipuri: cu celule n bob de ovz i cu celule intermediare. Are localizare n special central. Celula de origine este celula Kulcitsky. Timpul de dublare al volumului este de 33 de zile. La microscopul electronic se evideniaz granule neurosecretorii i neurofilamente. Conine enzime ce decarboxileaz aminoacizii i sintetizeaz hormon antidiuretic cu apariia sindromului de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic. Dou treimi din pacieni au boal metastatic la prezentare. Ritmul rapid de cretere, tendina marcat de a metastaza, chemoresponsivitatea i tratamentul lui este diferit de cel al celorlalte trei subtipuri grupate sub denumirea de carcinom pulmonar cu celule nou mici. 5. Tumorile carcinoide reprezint < 1% din tumorile pulmonare. Iau natere din celulele Kulchitsky ca i carcinomul cu celule mici. Sunt localizate central. Au evoluie indolent i metastazeaz rar. Datele histopatologice pentru cancerul bronhopulmonar au fost revizuite pe un lot de 4928 de pacienti studiati intre 1964 si 1985. Analiza acestor date indica ca cancerul bronhopulmonar este in crestere in regiunea noastra. Carcinomul scuamos ramane cel mai frecvent tip histologic la barbati urmat de adenocarcinom. Carcinomul cu celule mici este al doilea ca frecventa dupa adenocarcinom la femei. Carcinomul cu celule mici a crescut in ultimii ani si poate deveni cel mai frecvent tip histologic la femei dupa adenocarcinom. Semne i simptome: tuse, dispnee i hemoptizie, pneumonie secundar postobstructiv, efuziune pleural, durere toracic, sindrom Horner (mioz, ptoz palpebral, anhidroz), disfonie, scdere ponderal, metastaze cerebrale, hepatice, osoase. Evaluarea unui nodul pulmonar solitar: caracteristicile unui nodul pulmonar solitar sunt: (vezi fig. nr. 6): - masa tumoral pulmonar periferic < 6 cm. n diametru - pacientul este asimptomatic - examenul clinic este normal - hemoleucograma i testele hepatice sunt normale. Riscul ca un nodul pulmonar s fie malign este mare cnd: - vrsta este mai mare de 45 de ani (riscul este de 30-50%): o vrsta mai mare de 35 de ani, riscul este de 15% - timpul de dublare a tumorii: de 30 400 zile, riscul este 30-50%. Timpul de dublare mai mic de 30 zile sau mai mare de 40 zile riscul este de 1%. - pacientul este fumtor. Sindroame paraneoplazice: sindromul de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic starea de hipercoagulabilitate sindrom de ACTH ectopic sindrom Eaton Lambert (sindrom miastenic) ginecomastie osteoatropatie hipertrofic
4

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

hipercalcemie

Screening-ul frecvent n urm cu 20-30 ani prin radiografie pulmonar i examen citologic al sputei la pacienii fumtori, tuitori cronici peste 45 ani nu a determinat o mortalitate diferit ntre grupul cercetat i grupul de control, aa nct screening-ul de rutin nu se recomand. Educaia populaiei privind renunarea la fumat constituie singurul mijloc eficient de combatere a cancerului pulmonar. Pentru diagnostic se recomand: istoric i examen fizic complet, examen citologic al sputei, radiografie pulmonar fa i profil, bronhoscopie cu biopsie transbronic sau examen citologic a leziunilor centrale, biopsia transtoracic prin ac pentru tumorile localizate periferic, biopsia pulmonar la vedere atunci cnd alte proceduri diagnostice nu au putut stabili diagnosticul, toracoscopie. Examenul citologic al sputei prin trei examinri ale sputei se stabilete diagnosticul n 50% din cazuri, n 80% din tumorile localizate central i 20% din tumorile localizate periferic. Radiografia pulmonar evideniaz leziunile pulmonare noi radiografic suspecte de cancer i leziunile periferice pulmonare.. Bronhoscopia cu biopsie transbronic, brasaj citologic sau citologia lichidului de lavaj bronic diagnosticheaz majoritatea pacienilor. Biopsia transtoracic prin ac este util n stabilirea diagnosticului atunci cnd leziunea suspect este localizat periferic. Toracoscopia este util n diagnosticul unui nodul periferic sau n stadializare pentru stabilirea diagnosticului unei diseminri sau efuziuni pleurale. Biopsia pulmonar la vedere este o procedur diagnostic invaziv util n stabilirea diagnosticului atunci cnd celelalte metode de diagnostic nu au putut stabili diagnosticul. Diagnosticul diferential 1. Metastaze pulmonare de la un cancer mamar, renal, pancreatic, colon, testicul. 2. Limfom malign localizat mediastinal 3. Tumori pulmionare benigne; neurofibroame, lipom, adenom 4. Tuberculoza pulmonara 5. Abces pulmonar 6. Pneumopatii atipice 7. Silicoza 8. Histoplasmoza 9. Maladii ale peretelui toracic Evolutie naturala Diseminare -pe cale limfatica in ganglionii mediastinali si peritraheali si prin diafragm in ganglionii paraaortici si pararenali. -pe cale sanguina venoasa: metastaze cerebrale, hepatice, suprarenala, osoase, renale,renale.
5

Complicatii -Sindrom Pancoast Tobias pentru tumorile apexului:invazia pleurei, coastelor. -metastaze la distanta -sindroame paraneoplazice -sindrom de vena cava superioara: edem cianoza faciala, hipertensiune venoasa, circulatie venoasa toracica colaterala -sindrom mediastinal -suprainfectie bronhopulmonarsa -pleurezie si pericardita neoplazica -paralizia nervului frenic Pentru stadializare se recomand: istoric, examen clinic complet, hemoleucogram, teste biochimice renale i hepatice, radiografie pulmonar, C.T. torace i abdominal, mediastinoscopie, ultrasonografia abdominal. C.T. toracic i abdominal are rol important n stadializarea bolii identificnd invazia n ganglioni mediastinali, invazia local a tumorii la peretele toracic, corpii vertebrali, structurile mediastinale, pleurezii mici sau noduli pleurali mici, metastaze n ficat, rinichi i suprarenal. Mediastinoscopia este util n evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali, subcarinali, pre i paratraheali, deci pentru evaluarea categoriei N. Se efectueaz la pacienii cu tumori centrale i cu carcinom nedifereniat. Nu se efectueaz n caz de radiografie pulmonar normal, tumori bine difereniate. Este cea mai exact metod de a diferenia N2 rezecabil de N2 nerezecabil sau N3 i de a confirma malignitatea n ganglionii limfatici mediastinali. Pacienii cu boal ganglionar pozitiv la mediastinoscopie au un prognostic mai prost ca cei cu boal ganglionar pozitiv descoperit prin examen histologic postoperator. Se efectueaz naintea interveniei chirurgicale la pacienii care se consider rezecabili. Boala N2 minimal include pacienii cu C.T. pulmonar normal dar la mediastinoscopie au o singur staie ganglionar invadat numai microscopic. Boala N2 clinic (sau avansat, bulky) cuprinde pacienii cu adenopatie mediastinal descoperit preoperator evident la radiografia pulmonar i C.T. pulmonar. Markeri biochimici specifici: calcemie, fosfataz alcalin, transaminaze. Scintigrafia osoas i C.T. cranian se recomand numai cnd sunt prezente semne i simptome de boal. C.T.pulmonar cu biopsia ganglionilor limfatici mai mari de 1 cm n diametrul transvers cel mai mic. Examen citologic al lichidului pleural sau biopsia pleural, examen citologic prin puncia ganglionilor limfatici, nodulului tumoral hepatic. Orice tumor n suprarenal sau n ficat detectat prin C.T. sau ultrasonografie trebuie confirmate prin biopsie cu ac nainte de a o clasifica ca metastaz. Examenul mduvei hematogene prin biopsie osoas este util n cancerul cu celule mici, fiind pozitiv n 24% din cazuri, dar nu are valoare n carcinomul cu celule non-mici. Stadializarea intraoperatorie const n inspecia vizual i tactil a plmnului, diafragmului, pleurei, ganglionilor mediastinali ipsilaterali care trebuie biopsiai sau nlturai. n concluzie, pentru stadializare se recomand: istoric, examen fizic, hemoleucogram, teste biochimice renale, hepatice, (fosfataz alcalin, calcemie, transaminaze), radiografia pulmonar, C.T. pulmonar, scintigrafia osoas i radiografie ale zonelor anormale, mediastinoscopia naintea interveniei chirurgicale dac tumora este rezecabil, C.T. abdominal superior.

Tratamentul cancerului pulmonar cu celule non-mici (NSCLC) Indicaie terapeutic Std.I A (T1N0M0) i I B (T2N0M0) Tratamentul recomandat este rezecia chirurgical. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii rezecai complet este de 65-70% pentru T1N0M0 i de 45-55% pentru T2N0M0. Radioterapia se recomand la pacienii cu contraindicaie chirurgical sau care refuz tratamentul chirurgical. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii tratai prin radioterapie este de 15-25%. Stadializare TNM pentru cancerul pulmonar Tumor primar (T) Tx tumora primar nu poate fi evaluat, sau tumor dovedit prin prezena celulelor maligne n sput sau lichidul de lavaj bronic dar nevizualizat imagistic sau bronhoscopic. T0 nu exist semne de tumor primar Tis- carcinom in situ T1- tumor 3 cm n diametrul cel mai mare, nconjurat de plmn sau pleura visceral, fr semne bronhoscopice de invazie mai proximal de bronhia lobar (exp. nu n bronhia principal) T2 tumor cu una din urmtoarele caracteristici de mrime sau extensie: mai mare de 3 cm n diametrul cel mai mare implic bronhia principal, 2 cm distal de carin invadeaz pleura visceral asociat cu atelectazie sau pneumonie obstructiv care se extinde la regiunea hilar dar nu implic ntregul plmn. T3 tumor de orice mrime care invadeaz direct una din urmtoarele: peretele toracic (incluznd tumorile sulcului superior), diafragmul, pleura mediastinal, pericardul parietal sau tumora n bronhia principal < 2 cm distal fa de carin, dar fr invazia carinei. sau atelectazia sau pneumonie obstructiv asociat a ntregului plmn T4 tumor de orice mrime care invadeaz una din urmtoarele: mediastinul, inima, vasele mari, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina, sau tumor cu efuziune malign pleural (Nota 2) sau noduli tumorali satelii n lobul pulmonar n care se afl tumora primar. (Nota 3) Ganglioni limfatici regionali (N) Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai N0 - nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali N1 metastaze n ganglionii limfatici peribronhici, i/sau ganglionii limfatici hilari ipsilaterali i ganglionii limfatici intrapulmonari invadai prin extensia direct a tumorii primare N2 metastaze n ganglionii limfatici mediastinali ipsilaterali i/sau ganglionii limfatici subcarinali. N3 metastaze n ganglionii limfatici hilari i mediastinali controlaterali, scalenici ipsilaterali i controlaterali sau ganglionii limfatici supraclaviculari Metastaze la distan Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat M0- fr metastaze la distan M1 prezint metastaze la distan
7

Nota 1. Tumora cu diseminare superficial neobinuit de orice mrime, cu component invaziv limitat la peretele bronic, care se poate extinde proximal pn la bronia principal este de asemeni clasificat ca T1. Nota 2. Majoritatea efuziunilor pleurale sunt datorate tumorilor. La puini pacieni multiplele examinri citopatologice sunt negative pentru tumor, lichidul nu este exudat i nu este hemoragic. Cnd exist aceste elemente i judecata clinic dicteaz c efuziunea nu este legat de tumor, efuziunea trebuie sa fie exclus ca element de stadializare i pacientul trebuie clasificat ca T1, T2 sau T3. Nota 3. Nodulii tumorali separai n acelai lob sunt clasificai ca T4 iar nodulii tumorali separai sincroni ntr-un lob diferit (ipsilateral sau controlateral este clasificat ca M1). pTNM clasificarea patologic Categoriile pT, pN i pM corespund la categoriile T, N, M. pN- examenul histologic al ganglionilor hilari i mediastinali va include obinuit 6 sau mai muli ganglioni. Stadii: Carcinomul ocult Tx N0 M0 Std.0 Tis N0 M0 Std.I A T1 N0 M0 Std.I B T2 N0 M0 Std.II A T1 N1 M0 Std.II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Std.III A T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Std.III B T1-3 N3 M0 T4 N1-3 M0 Std.IV orice T orice N M1

Std.II A (T1N1M0) Std. II B (T2N1M0; T3N0M0) Se recomand rezecie chirurgical asociat cu disecia sistematic a ganglionilor limfatici. Pentru tumorile T1N1M0 i T2N1M0 supravieuirea la 5 ani prin tratamentul chirurgical este ntre 35-50%. Pentru tumorile T3N0M0 supravieuirea la 5 ani este ntre 26-40%. Pentru pacieni cu std.I i II complet rezecai sau boal N2 microscopic descoperit la examenul histopatologic postoperator nu se recomand tratament adjuvant. Pentru pacienii cu contraindicaie medical sau refuz tratamentul chirurgical se recomand radioterapie. Supravieuirea la 5 ani a pacienilor tratai prin radioterapie este ntre 10-22%. Pentru pacienii n stadiul II complet rezecai nu se recomand chimioterapie adjuvant sau radioterapie. Pacienii cu T1N1M0 au rata de recidiv local de 12% iar rata metastazelor la distan de 33% iar pentru pacienii cu T2N1M0 rata recidivelor locale este de 14% iar a metastazelor la distan de 36%. Pentru pacienii cu metastaze ganglionare la care nu s-a efectuat disecie ganglionar sau pacienii cu margini de rezecie pozitive, extensia extracapsular a bolii ganglionare, ganglioni
8

limfatici pozitivi multipli, se recomand radioterapie locoregional i chimioterapie adjuvant cu toate c nu este clar dovedit rolul lor n ameliorarea supravieuirii. Std. III A (T3, N1, M0, T1-3, N2, M0) A. Boala rezecabil (T3, N1, M0 sau T1-2, N2 minim, M0) constituie o mic parte din pacienii cu std. III. Exist 3 opiuni terapeutice: a) Se recomand rezecie chirurgical dac este posibil. b) Chimioterapie neoadjuvant, 2-3 cure EP urmat de rezecie chirurgical. c) Chimioradioterapie la pacienii cu contraindicaii chirurgicale sau la cei care refuz tratamentul chirurgical. Valoarea chimioterapiei pre sau postoperatorii nu este nc stabilit. Supravieuirea la 5 ani dup rezecia complet a bolii n T3N1M0 este de 20%, iar pentru T1-3N2M0 este de 10-20%. B. Boala nerezecabil std.III A (T1-3, N2 clinic, M0), std.III B (T4, N3, M0) reprezint majoritatea pacienilor cu stadiul III: a) Se recomand chimioradioterapie concomitent la pacienii cu status bun de performan (0,1,2) i scdere ponderal <5%. b) La pacienii cu status de performan prost se recomand numai radioterapie. Supravieuirea pacienilor la 3 ani tratai prin chimioradioterapie este de 6-16%. Boala N2 minim este considerat atunci cnd: - nu exist invazie mediastinal depistat prin C.T. pulmonar sau PET, dar exist invazie microscopic la ex. histopatologic postoperator sau la biopsia ganglionar prin mediastinoscopie - exist invazie microscopic numai ntr-o singur staie ganglionar Boala N2 clinic (voluminoas) este considerat atunci cnd boala ganglionar mediastinal este evident la radiografia pulmonar i C.T. pulmonar. Este stadiul considerat inoperabil i constituie cea mai mare parte a pacienilor cu stadiul III A. Stadiul IV (orice T, orice N, M1) a) La pacienii cu status bun de performan se recomand polichimioterapie b) La pacienii cu status prost de performan se recomand tratament de susinere Prin tratament polichimioterapic s-a demonstrat un avantaj de supravieuire fa de pacienii tratai numai cu terapie de susinere. La pacienii tratai cu polichimioterapie supravieuirea medie a fost de 8-9 luni cu o rat de supravieuire la 1 an de 33-39%. Prin tratament de susinere supravieuirea medie a fost de 4-5 luni iar rata supravieuirii la 1 an a fost de 10-14%. Modaliti terapeutice 1.Tratamentul chirurgical. Procedeele chirurgicale includ segmentectomia, lobectomia, pneumectomia, asociat cu biopsia staiilor ganglionare de drenaj i disecia ganglionar n cazul invaziei ganglionare. Pentru pacienii cu boal N2 minim se recomand disecie ganglionar mediastinal complet. Contraindicaii operatorii: prezena metastazelor la distan, inclusiv metastazele ganglionare supraclaviculare, pacienii cu boal N2 clinic, pleurezie cu examen citologic pozitiv, paralizia nervului laringian recurent de partea leziunii, invazia venei cave superioare, invazia bronhiei principale la mai puin de 2 cm de carin. Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu stadiul I, II i III(N2 minim). Se mai indic n metastazele cerebrale izolate urmat de radioterapie cu o supravieuire la 5 ani de 109

20%. 2.Radioterapia se folosete ca tratament definitiv la pacienii cu stadiul I i II cu contraindicaii medicale sau la pacienii care refuz intervenia chirurgical. Doza total administrat este de 4000 cGy la mediastin i 5500-7000 cGy la tumora primar. Supravieuirea la 5 ani a fost de 2736%. La pacienii cu stadiul IIIA i IIIB se recomand chimioradioterapia cu: Cisplatin 100 mg/m2 iv, ziua 1 i 29 plus Vinblastina 5 mg/m2 iv sptmnal x 5 sptmni asociat cu radioterapie n doz de 55 Gy. Radioterapia n scop paliativ se folosete n tratamentul metastazelor cerebrale, esuturilor moi, oaselor, sindromului de obstrucie a venei cave superioare, compresiunea mduvei spinrii. Se mai folosete n tratamentul unor simptome precum hemoptizia, durerea, tusea, dispneea. Dozele utilizate n scop paliativ sunt de 30Gy n 10 fraciuni. 3.Chimioterapia Chimioterapia este recomandat n asociere cu radioterapia n tratamentul pacienilor cu stadiul III A i III B i ca tratament paliativ la pacienii cu stadiul IV status bun de performan i scdere ponderal < 5%. Este clar demonstrat avantajul n supravieuire al pacienilor tratai prin polichimioterapie (supravieuirea medie de 9-10 luni i supravieuirea la 1 an de 30-40%) fa de pacienii tratai prin tratament de susinere (supravieuirea medie de 4 luni iar supravieuirea la 1 an este de 10%). -tabel nr. 10 Scheme de chimioterapie utilizate n cancerul bronhopulmonar cu celule non-mici ------------------------------------------------------------------------------1). Cisplatin 100 mg/m2 iv ziua 1, la 4 sptmni Vinorelbin 25 mg/m2 iv, ziua 1,8,15, 22 Se repet la 28 de zile. Rata de rspuns 26%. 4 cicluri ------------------------------------------------------------------------------2). Cisplatin 75 mg/m2 iv ziua 1, la 3 sptmni Vinorelbin 25 mg/m2 iv, ziua 1,8 Se repet la 21 de zile. Rata de rspuns 26%. 4 cicluri ------------------------------------------------------------------------------3). Cisplatin 100 mg/m2 iv ziua 1. Vinblastin 4mg/m2 IV zilele 1,8,15,22 Se repet la 28 de zile. 4 cicluri 4). Cisplatin 100 mg/m2/zi iv ziua 1 Etoposid 100 mg/m2/zi iv zilele 1-3 Se repet la 21 de zile. Rata de rspuns 14%-20%. 4 cicluri ------------------------------------------------------------------------------La pacientii cu comorbiditati se prefera
10

5). Paclitaxel 200 mg/m2 iv, ziua 1 n perfuzie de 3 ore, urmat de Carboplatin AUC 6 IVziua 1 n perfuzie de 1-2 ore Se repet la 21 de zile. Rata de rspuns 22%. Alte regimuri acceptabile: -----------------------------------------------------------------------------Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1 Gemcitabina 1250 mg/m2 iv ziua 1,8 Se repet la 21 de zile. Rata de rspuns 31%. ------------------------------------------------------------------------------6). Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1 Docetaxel 75 mg/m2 iv n ziua 1. Se repet la 21 de zile La pacientii cu adenocarcinom sau carcinom cu celule mari, sau NSCLC NOS(fara alta specificare)

7. Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1 Pemetrexed 500 mg/m2 iv n ziua 1. Se repet la 21 de zile Prognostic: 1.Stadiul bolii. Supravieuirea la 5 ani pentru std. pIA -67%, std. pIB -57%, std. pIIB -39%, std. pIIA 23%. std. cl. IIIB 5%, std. cl. IV 1%. 2.Mrimea tumoral > 4 cm factor prognostic prost 3.Prezena invaziei ganglionare factor prognostic prost 4.Prezena mucinei factor prognostic prost 5.Brbaii i vrsta > 60 ani factor prognostic prost 6. Statusul de performan: ECOG 0,1,2-prognostic bun ECOG 3,4 prognostic prost 7.Scdere ponderal > 5% cu 6 luni anterior diagnosticului este un factor prognostic prost. 8.Factori prognostici moleculari: supraexpresia oncogenelor C-myc, Kras, erb-B2 se asociaz cu prognostic prost. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu NSCLC tratai n funcie de stadiu este de: 67% n stadiul pIA, 57% pentru stadiul pIB, 55% pentru stadiul pIIA, 39% pentru stadiul pIIB, 23% pentru stadiul pIIIA, 5% pentru stadiul cl. IIIB 1% pentru stadiul cl. IV. Urmrirea pacienilor Recidivele locale apar frecvent pe bontul bronic, pleur, orificiul de dren sau cicatricea de toracotomie sau recidive mediastinale. Metastazele la distan cel mai frecvent apar n creier, os, ficat i plmn. Se recomand istoric, examen clinic, radiografie
11

pulmonar la 3 luni n primii 2 ani i apoi n funcie de simptomatologie. La pacienii cu simptomatologie se recomand: radiografie osoas, scintigrafie osoas, C.T. abdominal (ficat), C.T. cranian. Urmrirea pacienilor se recomand la 3 luni n primii 2 ani i la 6 luni n urmtorii 3 ani. Chemoprevenia nu s-a dovedit eficient nici la pacienii cu risc crescut (brbai fumtori) i nici la pacienii cu cancer pulmonar tratai la care riscul de apariie al celui de al II-lea cancer pulmonar este de 1-3% anual n primii 5 ani. Au fost evaluai beta carotenul i retinoizii. CANCERUL PULMONAR CU CELULE MICI Carcinomul cu celule mici reprezint 20-25% din cancerele pulmonare. Termenul este utilizat pentru toate tumorile cu celule mici ce nu includ elemente celulare non-mici. Subtipuri histologice 1. Carcinomul cu celule mici pur 90%. Este compus din celule mici ovale, rotunde i fuziforme cu citoplasm puin. 2. Carcinomul mixt cu celule mici i celule mari 6%. 3. Carcinomul combinat, carcinom cu celule mici asociat cu carcinomul scuamos sau adenocarcinom 1%. Stadializarea n carcinomul cu celule mici are ca scop identificarea pacienilor cu boal limitat, care beneficiaz de tratamentul local cu radioterapie plus chimioterapie i au un prognostic mai bun ca cei cu boal extensiv care au un prognostic prost i se trateaz numai cu chimioterapie. n afara stadiului, factori prognostici importani sunt statusul de performan i scderea ponderal n ultimele 3-6 luni. Pentru stadializare se recomand: istoric, examen fizic, hemoleucogram, teste biochimice renale i hepatice, radiografie pulmonar, examen citologic al efuziunii pleurale, al ganglionilor supraclaviculari, bronhoscopie, C.T. pulmonar, mediastinoscopie. Pentru depistarea bolii la distan se recomand radiografie osoas, scintigrafie osoas, ultrasonografie sau C.T. abdominal, puncie osoas, biopsie osteomedular, C.T. cranian. Dac un singur test este pozitiv nu se mai efectueaz alte proceduri de a identifica boal la distan. Restadializarea se repet dup terminarea tratamentului, naintea iradierii craniene profilactice. Stadializarea VALSG (Veterans Administration Lung Study Group) clasific pacienii cu carcinom cu celule mici n dou grupe: A. Boal limitat (stadiile TNM I, II i III) 30-40%. a) n acest grup sunt inclui pacienii cu boal limitat la un hemitorace i care sunt adecvai pentru tratamentul combinat radioterapie, chimioterapie. n acest stadiu se includ pacienii cu boal limitat la un hemitorace cu metastaze ganglionare hilare, mediastinale i supraclaviculare ipsilaterale i controlaterale i bolnavii cu efuziune
12

pleurala malign. Numai 2-7% din pacienii cu boal limitat au efuziune pleural, iar cnd s-a utilizat modalitatea de tratament combinat (radiochimioterapie) aceti bolnavi au fost exclui. Supravieuirea acestor pacieni tratai prin radioterapie i chimioterapie este de 18% la 5 ani, iar supravieuirea medie este de 16 luni. b) n acest grup exist un subset de pacieni cu boal foarte limitat fr extensie la ganglionii mediastinali. Aceti pacieni beneficiaz de tratament chirurgical i dac rezecia a fost complet supravieuirea la 5 ani a fost de 50-60%. B. Boal extins cuprind toi pacienii cu stadiul IV TNM i reprezint 60-70% din toi pacienii. TRATAMENT Indicaie terapeutic a) Boal limitat (stadiul clinic I) La pacienii la care prin C.T. pulmonar i mediastinoscopie se constat absena bolii mediastinale se recomand tratament chirurgical asociat cu 4-6 cure de chimioterapie. b) Boal limitat (stadiul clinic II i IIII) fr efuziune pleural. La pacienii cu boal limitat fr efuziune pleural se recomand 4-6 cure de chimioterapie asociat cu radioterapie. Dac dup terminarea tratamentului la restadializare nu se constat nici un semn de boal se recomand iradiere cranian profilactic. c) Boal extins(STD.IV) Se recomand chimioterapie 4-6 cure. Dac boala este n progresie se recomand chimioterapie alternativ. Modaliti terapeutice Chimioterapia constituie principala modalitate terapeutic n carcinomul cu celule mici. Rata de rspuns la diferitele regimuri chimioterapice este ntre 80-86% cu 30-40% rspunsuri complete n boala limitat i 15-20% rspunsuri complete n boala extins. Supravieuirea medie pentru pacienii cu boal limitat a fost de 12-14 luni i de 8 luni pentru boal extins. Curele se repet la 3 sptmni, 4-6 cure att n boala limitat, ct i n boala extensiv. Alternarea chimioterapiei Alternarea a 3 cure EP cu 3 cure CAV este o strategie terapeutic acceptabil n boala limitat dar care nu este superioar chimioterapiei cu o singur schem n boala extins. Radioterapia Este utilizat ca tratament local n boala limitat. Doza optim total este de 4500 cGy n 3 sptmni cu o fracionare de 150 cGy x 2/zi. Se recomand radioterapie concomitent cu chimioterapia n boala limitat. Se administreaz 2 cure tip EP pe perioada efecturii radioterapiei i 2 cure de chimioterapie dup terminarea radioterapiei. Radiochimioterapia concomitent produce rezultate superioare fa de radiochimioterapia secvenial. Prin adugarea radioterapiei, supravieuirea la 2 ani i 3 ani s-a ameliorat cu 5%. Iradierea profilactic cranian se administreaz pacienilor cu boal limitat la care s-a obinut remisiunea complet dup tratamentul combinat radiochimioterapic. Doza utilizat este de 25-30 Gy n fraciuni de 2-2,5 Gy/zi.
13

Radioterapia paliativ este util n ameliorarea simptomelor la pacienii cu metastaze cerebrale, osoase, sindrom de compresiune mediastinal, compresiunea mduvei spinrii. Dozele utilizate sunt de 30 Gy n 10 fraciuni. -tabel nr. 11 Schemele de chimioterapie utilizate n cancerul bronhopulmonar cu celule mici Boala Limita(maxim 4-6 cicluri: 1) Cisplatin 80 mg/m2 i.v. zilele 1 Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3 Se repet la 21 de zile. -----------------------------------------------------------------------2) Carboplatin AUC 5-6 i.v. zilele 1 Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3 Se repet la 21 de zile. ---------------------------------------------------------------------------In timpul chimioterapie + radioterapie este recomandata schema cisplatin plus etoposid Boala Limita(maxim 4-6 cicluri: 3) Cisplatin 75-80 mg/m2 i.v. zilele 1 Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3 Se repet la 21 de zile.

4) Cisplatin 25 mg/m2 i.v. zilele 1,2,3 Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3 Se repet la 21 de zile. 5) Carboplatin AUC 5-6 i.v. zilele 1 Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3 6) Cisplatin 60 mg/m2 i.v. zilele 1 Irinotecan 60mg/m2 i.v. zilele 1, 8, 15 Se repet la 21 de zile. 7) Carboplatin AUC 5 i.v. zilele 1 Irinotecan 50mg/m2 i.v. zilele 1, 8, 15 Se repet la 21 de zile.

14