Declaraie

Subsemnatul, [Prenume NUME], domiciliat n localitatea [Localitate], jude/sector [Jude], strada [Strada], numrul [Numr], bloc [Bloc], apartamentul [Apartament], cod potal [CodPotal], identificat prin BI/CI seria [SerieAI], numrul [NumrAI], emis() la data de [DatEmitereAI], de ctre [EmitentAI], valabil() pn la data de [DataExpirareAI], cod numeric personal [CNP], telefon [Telefon], email [Email], avnd funcia1 de [Funcie] la [Instituie](unitatea n care i desfoar activitatea cu toate datele de identificare ale acestei instituii: denumire complet, sediu, numr de nregistrare la Registrul Comerului, CUI), cunoscnd prevederile codului penal referitoare la falsul n declaraii, formulez prezenta declaratie. Declar c am luat cunotin de Termenii i Condiiile generale privind furnizarea de servicii de certificare oferite de S.C. Certsign S.A., de Codul de Practici si Proceduri al S.C. Certsign S.A., ct i de dispoziiile Legii nr. 455/2001 privind semntura electronic i ale Normelor tehnice i metodologice pentru aplicarea acestei legi. Declar c am luat cunotin de obligaiile ce mi revin ca urmare a eliberrii unui certificat calificat pe numele meu, i anume: s pstrez secretul datelor de creare a semnturii electronice; s solicit de ndat revocarea certificatului n cazul n care: a) am pierdut datele de creare a semnturii electronice; b) am motive s cred c datele de creare a semnturii au ajuns la cunotina unui ter neautorizat; c) informaiile eseniale cuprinse n certificat nu mai corespund realitii. Declar c toate informaiile ce stau la baza prezentei declaraii au fost furnizate de S.C. Certsign S.A. anterior naterii oricrui raport contractual, ntr-un limbaj clar i accesibil. Declar c am luat cunotin de condiiile stabilite de S.C. Certsign S.A., n calitatea acestuia de furnizor de servicii de certificare, pentru certificatul digital i dispozitivele hardware i software aferente utilizrii semnturii electronice i sunt de acord s formulez prezenta declaraie n vederea eliberarii unui certificat calificat pe numele meu i n calitate de angajat al [Instituie]2 n condiiile i n conformitate cu prevederile legale menionate mai sus.

Data,

Semntura,

1 2

Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale. Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale.