Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A:
INFORMAII
PENTRU
Nume:
Data naterii:
Vrsta:
Locul naterii:
Greutatea:
nlimea:
Adresa:
Telefon Mobil:
Ocupaia:
Telefon Fix:
Email:
____
13 14 15 16
Master
Doctorat
Facultate
Data completrii:
Cum ai aflat de acest program? Alegei:
Doctor
Prieten
Angajator
Romedic.ro
Alt surs:
Kg............la vrsta................
3. Care a fost cea mai mic greutate pe care ai meninut-o cel puin 1 an dup vrsta de 16 ani, (nu din
motive medicale)? Kg......................la vrsta...................... .
Aceast greutate ai obinut-o cu efort?
Da
Nu
4. Alegei varianta care vi se potrivete: n ultimele 6 luni greutatea mea:
A. a sczut cu peste 10 kg
B. a sczut cu 5-10 kg
C. a fost relativ stabil
D. a crescut cu 5-10 kg
E. a crescut cu peste 10 kg
5. Care era greutatea dumneavoastr la natere?..... acum 6 luni?........ acum 1 an?........... acum 2 ani?......
Pentru fiecare perioad de mai jos, notai greutatea maxim atins. Dac nu v amintii care a fost
greutatea maxim, specificai aprox(=aproximativ) lng rspuns i notai orice eveniment care ar putea
avea legtur cu creterea ponderal n acea perioad. De la 16 ani n sus identificai cu care imagine
semnai cel mai bine. Notai numrul imaginii.
a.mama
............ ........... ........... .........
b. tatl
........... ........... ..........
.........
...................
..............
..............
Accidente
vasculare
Vrsta actual
sau la deces (marcai cu )
a.so/soie
b.frate
c. al doilea frate
d.sor
e.a doua sor
nlime Greutate
............
............
............
............
............
Figura nr.
............
.............
.............
.............
.............
..............
..............
..............
..............
..............
Diabet Hipertensiune
DA/NU
DA/NU
........
........
........
........
........
..............
..............
..............
..............
..............
WWW.KILOSTOP.RO
..........
..........
..........
..........
..........
.............
.............
.............
.............
.............
................
................
................
................
................
Telefon 0720.61.61.10
2/15
Da
Nu
Dac da,
a.Care era greutatea dvs. la nceputul sarcinii?
Care era greutatea la sfritul sarcinii?
Care a fost cea mai mic greutate dup natere?
............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F
............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F
............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F
Da Nu
Dac da,
a. Descriei ct mncai n jurul menstruaiei (ncercuii o variant):
Mult mai puin
Mai puin
Nemodificat
Mai mult
Da
Notai eforturile (de exemplu: dieta scriei si tipul dietei, exerciii fizice, nfometare) care au dus la o
pierdere ponderal de 5 kg sau mai mult. Gndii-v la eforturile fcute, n ordine cronologic, din
copilrie pn la maturitate (fr a v grbi).
Vrsta
a...............
b...............
c...............
d...............
e...............
f................
Greutatea
de nceput
...............
...............
...............
...............
...............
...............
Kg pierdute
Metoda
..................
..................
..................
..................
..................
..................
................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.
Dac avei nevoie de spaiu suplimentar notai pe ultima pagin.
2. Alegei un numr de la 1 la 10 pentru a indica ct de corect v amintii istoria scderilor ponderale. V
amintii de la 1 la 10:
1. complet neclar
10. foarte clar
Numrul ales este............ .
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
3/15
3. Anul trecut: de cte ori ai nceput un program de slbit care s dureze mai mult de 3 zile? .....
4. Anul trecut: de cte ori ai nceput un program de slbit care s dureze 3 sau mai puine zile? .....
5. Ai resimit simptome fizice sau emoionale semnificative n timpul sau dup programul de slbit?
Da
Nu
Dac da, descriei simptomele, ct au durat, i tipul tratamentului urmat pentru acestea:
Problema
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Anul
............
............
............
............
Durata
..............
..............
..............
..............
Tipul tratamentului
................................................
.
................................................
.
................................................
.
................................................
.
2.
3.
4.
5.
6.
Prin participarea n programul nostru - prin activitate fizic i schimbarea obiceiurilor culinare
Da
Nu
(ncercuii)
b. 1 an...............kg
c. 2 anikg
Nu
Dac da,
a.
Cte igri fumai pe zi?..................
b.
De ci ani fumai?.........................
2. Ai fumat n trecut i ai renunat? ncercuii:
Da
Nu
Dac da,
a.
Cnd ai renunat la fumat?..............
b.
Cte igri fumai?................/zi
c.
V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? ncercuii:
Dac da, cte kg?................
Da
Nu
3. n ultimul an
a.
Cte pahare de vin bei pe spmn?................
b.
Cte sticle de bere bei pe sptmn?.............
c.
Cte pahare de alte buturi alcoolice tari bei pe sptmn?.........
4. Ai avut vreodat probleme cu consumul de alcool sau droguri? ncercuii: Da
Nu
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
4/15
IMPORTANT: Enumerai cei mai importani 3 factori care au contribuit la creterea ponderal n cazul
dumneavoastr.
_
_
2. De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? Notai nr. de
zile:
a. Micul dejun ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dimineaa
........
pe spt, la
ora.......... b. Prnzul
....... pe sptmn, la ora
.......... gustare de dup-amiaza ........ pe spt, la ora.......... c. Cina
....... pe sptmn, la ora
.......... gustare de sear
........ pe spt, la ora.........
3. Cine prepar mesele la dumneavoastr acas?
4. Cine cumpr mncarea?
5. Enumerai primele 5 alimente favorite (dac ai pleca pe o insul pustie ce ai lua cu
dumneavoastr?)
_
6. Avei alergie sau intoleran la vreun produs alimentar? ncercuii Da Nu
Dac da, specificai produsul i reacia alergic.
7. Specificai cte cni (250 ml) din urmtoarele lichide bei zilnic, n medie?
Lapte degresat.......
lapte parial degresat.........
lapte integral...........
Suc de fructe..........
cola dietetic..........
cola cu zahr...........
ceai.............
cafea...............
ap.............
ap gazoas.............
bere.............
vin...................
trie............
altele........................
8. Cte mese mncai la fast-food ntr-o sptmn obinuit? (inclusiv mall sau
supermarket)
Mic dejun....................pe sptmn
Prnz
...................pe sptmn
Cina
...................pe sptmn
9. Cte mese mncai la restaurant sau cantin bufet ntr-o sptmn
obinuit?
Mic dejun....................pe sptmn
Prnz
...................pe sptmn
Cina
...................pe sptmn
10. De cte ori pe sptmn mncai mpreun cu alte persoane (inclusiv
familia)?..........
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
5/15
Gustare
diminea
OR
LOCAIE
MNCARE I BUTURI
CANTITATE
(foarte important s estimai
cantitatea n grame pentru fiecare
aliment n parte)
de
Prnz
Gustare
dup-mas
de
Cin
Gustare
sear
de
Gustare
diminea
CANTITATE
de
Prnz
Gustare
dup-mas
de
Cin
Gustare
sear
de
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
6/15
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
5. Gndii-v la ce or a zilei mncai n felul incercuit (cantitate mare cu sentimentul de lips a controlului).
La ce or a zilei ncepe episodul?
a. dimineaa (ora 8-12)
b. prnz (ora 12-16)
c. dup-amiaza (ora16-19)
d. seara (ora 19-22)
e. noaptea (dup 22).
6. Ct dureaz episodul, de la momentul nceperii alimentrii pn cnd v-ai oprit fr a mai mnca dou
ore?
.................ore...................minute
7. Notai orice aliment / butur consumat/ ntr-un asemenea episod. Dac este posibil, specificai cantitatea
i marca.
Ex: jumtate de cutie de ngheat Aloma, un pahar Coca-Cola, un sandvi cu cacaval...
FEL DE MNCARE
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
CANTITATE
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
MARCA
................
................
................
................
................
................
8. La momentul nceperii episodului, ct timp trecuse de cnd mncaseri ultima dat (mas sau gustare)?
.........ore .......... minute.
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
7/15
9. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v supr existena acestor episoade n care mncai neobinuit
de mult?
a.
deloc
b.
puin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
10. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v-a deranjat c nu v puteai opri din mncat, sau c nu puteai
controla ce i ct mncai?
a.
deloc
b.
puin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
11. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v-au influenat greutatea i forma fizic prerea dvs. despre
dvs., n comparaie cu performana din celelalte aspecte ale vieii dvs. (de ex: la serviciu, ca printe, printre
ceilali din jur)?
Greutatea i forma...:
a.
nu sunt importante
b.
mi influeneaz prerea despre mine
c.
mi influeneaz foarte mult prerea despre mine
d.
sunt cele mai importante lucruri care determin prerea mea despre mine
12. n ultimele 3 luni, v-ai provocat vrstura ca s nu v ngrai dup ce ai mncat n
exces? ncercuii
Da
Nu
Dac da: Ct de des?
a.
mai puin de o dat pe sptmn
b.
o dat pe sptmn
c.
de dou sau trei ori pe sptmn
d.
de patru sau cinci ori pe sptmn
e.
peste 5 ori pe sptmn
13. n ultimele 3 luni, ai luat o doz mai mare de laxative ca s evitai creterea ponderal dup ce ai
mncat n exces? ncercuii:
Da
Nu
Dac da: Ct de des i ce ai luat?
a.
mai puin de o dat pe sptmn
b.
o dat pe sptmn
c.
de dou sau trei ori pe sptmn
d.
de patru sau cinci ori pe saptamana
e.
peste 5 ori pe sptmn
14. n ultimele 3 luni, ai luat o doz mai mare de diuretice n scopul de a nu crete n greutate dup ce
ai
mncat excesiv? ncercuii:
Da
Nu
Dac da: Ct de des i ce ai luat?
a. mai puin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn
d. de patru sau cinci ori pe sptmn
e. peste 5 ori pe sptmn
15. n ultmele 3 luni, ai inut post prelungit (nu ai mncat nimic timp de 24 ore) ca s evitai
creterea ponderal dup ce ai mncat n exces? ncercuii: Da
Nu
Dac da, ct de des i ct a durat?
a. mai putin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon
0720.61.61.10
8/15
Moderat
Foarte
3
ntre 12.01 i 15
4
Dup 15
0
Deloc
4
Foarte mult
0
Deloc
4
Complet
0
0%
4
76-100%
0
Deloc
4
Foarte mult
3
Mult
3
De obicei
WWW.KILOSTOP.RO
4
ntotdeauna
Telefon 0720.61.61.10
9/15
9. V trezii cel puin o dat pe noapte (nu doar pentru a merge la toalet)?
0
1
2
3
4
Niciodat
Sub o dat pe O
dat
pe Mai mult de o dat n fiecare noapte
sptmn
sptmn
pe sptmn
...... DAC LA ACEAS NTREBARE NU AI ACUMULAT NICIUN PUNCT, V OPRII AICI .....
0
Deloc
4
Foarte mult
0
Deloc
4
Foarte mult
4
ntotdeauna
0
Deloc
0
Deloc
3
Mult
4
Foarte mult
l. antrenament fitness
m. altele,
descriei......................................................
..............................................................
4. n ultimele 6 luni, de cte ori ai practicat
sportul preferat? .............ori
5. Cte ore v uitai la TV ntr-o zi din cursul
sptmnii? ..........ore
6. Cte ore v uitai la TV n week-end?............ore
7. Ct mergei zilnic pe jos (cte staii)?
.........................................................
8. Cte trepte urcai zilnic pe jos?
...........................................
9. Descriei ct de activ/ suntei n cursul unei zile
obinuite, alegnd un numr de la 1 la 10, n care
1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numrul dvs.
este: ..
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
10/15
SECIUNEA N: AUTO-PERCEPIA
1. Ct de mulumit suntei de greutatea actual
(bifai o variant)
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Puin nemulumit
f. Oarecum nemulumit
g. Foarte nemulumit
2. Ct de mulumit suntei de forma
dumneavoastr fizic?
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Putin nemulumit
f. Oarecum nemulumit
g. Foarte nemulumit
3. Ct de mulumit suntei de
nfiarea dumneavoastr?
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Putin nemulumit
f. Oarecum nemulumit
g. Foarte nemulumit
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
11/15
6.
An
Durat (sptmni)
Specialist
3. V-ai simit deprimat/, trist/ sau melancolic/ marea majoritate a timpului n ultima lun? Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
c.
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
f.
Da
Nu
g. coal
Da
Nu
h. Schimbarea locuinei
Da
Nu
i.
Probleme financiare/legale
Altele..........................................................
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
12/15
Nu
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Ct de stresant a fost viaa dumneavoastr n ultimele 6 luni?
a. Mult mai puin stresant dect de obicei
b. Mai puin stresant dect de obicei
c.
Persoanele care doresc s i in sub control greutatea pe termen lung, trebuie s fie dispui s i
schimbe obiceiurile de hrnire, modul n care fac exerciii fizice i n care gndesc, rezervnd pentru
aceasta cel puin 30 de minute pe zi, timp de minim 6 luni.
Bifai fraza care v descrie cel mai bine:
a. Cu siguran nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
b.
Nu sunt sigur c voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul
greutii c.
Voi putea n mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul
greutii
d. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
9. Ct de sigur suntei c putei s v schimbai n mod radical obiceiurile de hrnire i modul n care
facei exerciii fizice? (notai de la 1 la 10, 1=deloc sigur, 10=extrem de sigur) ............
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
13/15
Anemie
Dureri de spate
Probleme cu articulaiile sau oasele
Hernie hiatal
Artrit sau Gut
Probleme genitale
Probleme tiroidiene
Boli de rinichi
Ulcere
Boli intestinale
Boli hepatice
Diabet zaharat (de tip 1 sau 2)
Tipul diabetului?
Sforit
Probleme psihiatrice
Intervenii chirurgicale (ce intervenie, anul)
Altele (specificai)
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
14/15
Doz
Frecven
Indicai mai jos numele, numrul de telefon i adresa medicului dumneavoastr de familie.
Nume: ..........................................................................................................................................
..
Telefon:
.........................................................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................................
..
INFORMAII SUPLIMENTARE (Putei folosi spaiul de mai jos si cel de pe verso pentru a ne
oferi orice informaii pe care le considerai necesare, sau care ne pot ajuta s nelegem
problemele dumneavoastr legate de excesul ponderal, sau ceea ce dorii s realizai).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Weight and Lifestyle Inventory Adaptat dup Wadden T. et. al.
WWW.KILOSTOP.RO
Telefon 0720.61.61.10
15/15
www. kilostop.ro
tel. 0720.61.61.10