Sunteți pe pagina 1din 20

CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL

GREUTII I STIL DE VIA


Acest chestionar este conceput pentru obinerea unor informaii despre greutatea dumneavoastr i
istoricul dietelor dumneavoastr, despre obiceiurile alimentare i activitatea fizic, relaiile dumneavoastr
cu familia i prietenii. Astfel vom putea optimiza consultaia de nutriie ce urmeaz.
V rugm s completai chestionarul cu atenie, ncercnd s completai rspunsul cel mai potrivit, ct de
bine v aducei aminte, FR S LSAI SPAII NECOMPLETATE, dect dac e neaprat necesar. Dac
avei nevoie de spaiu suplimentar, completai ultima pagin.
V rugm s alocai aproximativ 60-90 minute pentru a completa chestionarul. Rspunsurile
dumneavoastr sincere ne vor ajuta s identificm problemele i s planificm terapia corespunztor. V
asigurm c informaiile rmn strict confideniale. V mulumim pentru timpul acordat completrii acestui
chestionar.
SECIUNEA
IDENTIFICARE

A:

INFORMAII

PENTRU

Nume:
Data naterii:
Vrsta:

Locul naterii:
Greutatea:

nlimea:

Adresa:
Telefon Mobil:
Ocupaia:

Telefon Fix:

Email:

____

Numrul de ore petrecute la serviciu pe zi:

Care e cel mai mare an de studiu efectuat (v rugm ncercuii)


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Liceu

13 14 15 16

Master

Doctorat

Facultate

Data completrii:
Cum ai aflat de acest program? Alegei:
Doctor
Prieten
Angajator

Google

Romedic.ro

Alt surs:

SECTIUNEA B: ISTORIA PERSONAL A GREUTII


1. La ce vrst ai cntrit cu 5 kg sau mai mult peste normal?....................
Cum v aducei aminte c erai supraponderal? (fotografii, mrimea hainelor, spusele altor persoane)
..............................................................................................................................................................................
2. Care a fost cea mai mare greutate dup vrsta de 16 ani?

Kg............la vrsta................

3. Care a fost cea mai mic greutate pe care ai meninut-o cel puin 1 an dup vrsta de 16 ani, (nu din
motive medicale)? Kg......................la vrsta...................... .
Aceast greutate ai obinut-o cu efort?
Da
Nu
4. Alegei varianta care vi se potrivete: n ultimele 6 luni greutatea mea:
A. a sczut cu peste 10 kg
B. a sczut cu 5-10 kg
C. a fost relativ stabil
D. a crescut cu 5-10 kg
E. a crescut cu peste 10 kg
5. Care era greutatea dumneavoastr la natere?..... acum 6 luni?........ acum 1 an?........... acum 2 ani?......

Clinica de Nutriie Kilostop


de via
6.

Chestionar despre istoricul greutii i stil

Pentru fiecare perioad de mai jos, notai greutatea maxim atins. Dac nu v amintii care a fost
greutatea maxim, specificai aprox(=aproximativ) lng rspuns i notai orice eveniment care ar putea
avea legtur cu creterea ponderal n acea perioad. De la 16 ani n sus identificai cu care imagine
semnai cel mai bine. Notai numrul imaginii.

VRSTA GREUTATEA MAX. IMAGINEA NR.


a.5-10
..........................
.............
b.11-15
..........................
.............
c.16-20
..........................
.............
d.21-25
..........................
.............
e.26-30
..........................
.............
f.31-35
..........................
.............
g.36-40
..........................
.............
h.41-50
..........................
.............
i.51-60
..........................
.............
j.60-70
..........................
.............

EVENIMENT CE A PRODUS CRETEREA GREUTII


........................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................
.
.........................................................................................
........................................................................................
.
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
..........................................................................................

SECIUNEA C: ISTORIA FAMILIAL


1.V rugm s indicai nlimea i greutatea prinilor dumneavoastr biologici la vrsta medie. Asociai
cu imaginea corespunztoare (din imaginile precedente).
Printe

nlime Greutate Figura nr. Diabet Hipertensiune Boli de


DA/NU
DA/NU
inim

a.mama
............ ........... ........... .........
b. tatl
........... ........... ..........
.........
...................

..............
..............

Accidente
vasculare

Vrsta actual
sau la deces (marcai cu )

.............. ............... ...................


.............. ................

2. Indicai nlimea i greutatea urmtorilor membrii ai familiei:


Membru

a.so/soie
b.frate
c. al doilea frate
d.sor
e.a doua sor

nlime Greutate

............
............
............
............
............

Figura nr.

............
.............
.............
.............
.............

Clinica de Nutriie Kilostop

..............
..............
..............
..............
..............

Diabet Hipertensiune
DA/NU
DA/NU

........
........
........
........
........

..............
..............
..............
..............
..............

WWW.KILOSTOP.RO

Boli de Accidente Vrsta actual


inim vasculare sau la deces()

..........
..........
..........
..........
..........

.............
.............
.............
.............
.............

................
................
................
................
................

Telefon 0720.61.61.10

2/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

Numai pentru femei


SECIUNEA D: GREUTATEA, SARCINA I CICLUL MENSTRUAL
1. Avei copii?

Da

Nu

Dac da,
a.Care era greutatea dvs. la nceputul sarcinii?
Care era greutatea la sfritul sarcinii?
Care a fost cea mai mic greutate dup natere?

............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

b.Care era greutatea dvs. la nceputul celei de-a 2a sarcini?


Care era greutatea la sfritul sarcinii?
Care a fost cea mai mic greutate dup natere?

............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

c.Care era greutatea dvs. la nceputul celei de-a 3a sarcini?


Care era greutatea la sfritul sarcinii?
Care a fost cea mai mic greutate dup natere?

............kg n ce an ai nscut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

Completai la sfrit n cazul a mai multe sarcini.


2. Avei ciclu menstrual regulat?

Da Nu

Dac da,
a. Descriei ct mncai n jurul menstruaiei (ncercuii o variant):
Mult mai puin

Mai puin

Nemodificat

Mai mult

b. Poftii anumite alimente n jurul datei menstrei?

Da

Mult mai mult


Nu

c. Dac da, ce anume preferai?


..............................................................................................................................................................................
SECIUNEA E: ISTORIA SCDERILOR PONDERALE
1.

Notai eforturile (de exemplu: dieta scriei si tipul dietei, exerciii fizice, nfometare) care au dus la o
pierdere ponderal de 5 kg sau mai mult. Gndii-v la eforturile fcute, n ordine cronologic, din
copilrie pn la maturitate (fr a v grbi).

Vrsta
a...............
b...............
c...............
d...............
e...............
f................

Greutatea
de nceput
...............
...............
...............
...............
...............
...............

Kg pierdute

Metoda

..................
..................
..................
..................
..................
..................

................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.
Dac avei nevoie de spaiu suplimentar notai pe ultima pagin.
2. Alegei un numr de la 1 la 10 pentru a indica ct de corect v amintii istoria scderilor ponderale. V
amintii de la 1 la 10:
1. complet neclar
10. foarte clar
Numrul ales este............ .

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

3/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

3. Anul trecut: de cte ori ai nceput un program de slbit care s dureze mai mult de 3 zile? .....
4. Anul trecut: de cte ori ai nceput un program de slbit care s dureze 3 sau mai puine zile? .....
5. Ai resimit simptome fizice sau emoionale semnificative n timpul sau dup programul de slbit?
Da
Nu
Dac da, descriei simptomele, ct au durat, i tipul tratamentului urmat pentru acestea:
Problema
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Anul
............
............
............
............

Durata
..............
..............
..............
..............

Tipul tratamentului
................................................
.
................................................
.
................................................
.
................................................
.

SECIUNEA F: SCOPURILE SCDERII PONDERALE


1.

Cte kilograme ai vrea s slbii de data asta?.....................kg

2.

Ct ar fi atunci greutatea dumneavoastr? ...........................kg

3.

Cnd ai cntrit ultima dat aceast greutate?.......................

4.

Ct timp ai meninut aceast greutate?...................................

5.

Ai ajuns la aceast greutate cu efort?

6.

Prin participarea n programul nostru - prin activitate fizic i schimbarea obiceiurilor culinare

Da

Nu

(ncercuii)

cte kg v ateptai s pierdei dup:


a. 6 luni.............kg

b. 1 an...............kg

c. 2 anikg

SECIUNEA G: ALCOOLUL I FUMATUL


1. Fumai? ncercuii: Da

Nu

Dac da,
a.
Cte igri fumai pe zi?..................
b.
De ci ani fumai?.........................
2. Ai fumat n trecut i ai renunat? ncercuii:

Da

Nu

Dac da,
a.
Cnd ai renunat la fumat?..............
b.
Cte igri fumai?................/zi
c.
V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? ncercuii:
Dac da, cte kg?................

Da

Nu

3. n ultimul an
a.
Cte pahare de vin bei pe spmn?................
b.
Cte sticle de bere bei pe sptmn?.............
c.
Cte pahare de alte buturi alcoolice tari bei pe sptmn?.........
4. Ai avut vreodat probleme cu consumul de alcool sau droguri? ncercuii: Da

Nu

Dac da, descriei problema i ajutorul primit:


..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

4/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

SECTIUNEA H: OBICEIURI ALIMENTARE


1. Indicai ct de mult credei c urmtoarele obiceiuri determin cretere ponderal, n general.
COMPLETATI LA FIECARE liter cu o cifr (ntre 1 i 5).
1.nu contribuie deloc
2.contribuie puin
3.contribuie moderat
4.contribuie mult
5.contribuie foarte mult
a. mesele cu
familia/prietenii............... b. mesele
de srbtoare...............
c. mesele de afaceri...................
d. s mnnci cnd eti fericit..............
e. s mnnci cnd vezi sau miroi anumite
feluri...............
f. s mnnci datorit gustului foarte bun al
mncrii...............
g. s mnnci i s nu te mai poi opri din
mncat..............
h. s mnnci prea mult la cin..............
i. s mnnci o cantitate prea mare de
mncare.............
j. a continua s mnnci pentru c nu te
simi stul dup mas.............

Exemplu: p. S mnnci la nervi ....4

k. s mnnci pentru c pofteti anumite


mncruri............
l. s mnnci datorit foamei fizice .............
m. s mnnci n timp ce gteti ..............
n. s mnnci de stres..............
o. s mnnci cnd te simi deprimat............
p. s mnnci la nervi.................
q. s mnnci cnd eti anxios...............
r. s mnnci de singurtate..............
s. s mnnci de plictiseal..............
t. s mnnci cnd eti obosit..................
u. s mnnci n exces la prnz.................
v. s mnnci n exces la micul dejun........
x. gustrile dintre mese....................

IMPORTANT: Enumerai cei mai importani 3 factori care au contribuit la creterea ponderal n cazul
dumneavoastr.
_
_
2. De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? Notai nr. de
zile:
a. Micul dejun ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dimineaa
........
pe spt, la
ora.......... b. Prnzul
....... pe sptmn, la ora
.......... gustare de dup-amiaza ........ pe spt, la ora.......... c. Cina
....... pe sptmn, la ora
.......... gustare de sear
........ pe spt, la ora.........
3. Cine prepar mesele la dumneavoastr acas?
4. Cine cumpr mncarea?
5. Enumerai primele 5 alimente favorite (dac ai pleca pe o insul pustie ce ai lua cu
dumneavoastr?)
_
6. Avei alergie sau intoleran la vreun produs alimentar? ncercuii Da Nu
Dac da, specificai produsul i reacia alergic.
7. Specificai cte cni (250 ml) din urmtoarele lichide bei zilnic, n medie?
Lapte degresat.......
lapte parial degresat.........
lapte integral...........
Suc de fructe..........
cola dietetic..........
cola cu zahr...........
ceai.............
cafea...............
ap.............
ap gazoas.............
bere.............
vin...................
trie............
altele........................
8. Cte mese mncai la fast-food ntr-o sptmn obinuit? (inclusiv mall sau
supermarket)
Mic dejun....................pe sptmn
Prnz
...................pe sptmn
Cina
...................pe sptmn
9. Cte mese mncai la restaurant sau cantin bufet ntr-o sptmn
obinuit?
Mic dejun....................pe sptmn

Prnz
...................pe sptmn
Cina
...................pe sptmn
10. De cte ori pe sptmn mncai mpreun cu alte persoane (inclusiv
familia)?..........

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

5/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

SECIUNEA I: CANTITATEA DE ALIMENTE CONSUMAT DE OBICEI


Indicai mncarea consumat ntr-o zi obinuit din cursul sptmnii:
MAS
Mic dejun

Gustare
diminea

OR

LOCAIE

MNCARE I BUTURI

CANTITATE
(foarte important s estimai
cantitatea n grame pentru fiecare
aliment n parte)

de

Prnz

Gustare
dup-mas

de

Cin

Gustare
sear

de

Indicai mncarea consumat ntr-o zi obinuit de week-end:


MAS
OR LOCAIE
MNCARE I BUTURI
Mic dejun

Gustare
diminea

CANTITATE

de

Prnz

Gustare
dup-mas

de

Cin

Gustare
sear

de

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

6/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

SECIUNEA J: OBICEIURI ALIMENTARE


1. n ultimele 6 luni ai mncat n mod obinuit o cantitate crescut de mncare ntr-o perioad de dou ore
(o cantitate pe care majoritatea ar considera-o neobinuit de mare)?
ncercuii: Da
Nu
2. n timp ce ai mncat o cantitate neobinuit de mare de mncare, ai simit c nu v puteai opri din
mncat sau nu aveai controlul a ct mncai?
ncercuii: Da
Nu
DAC NU, MERGEI DIRECT LA NTREBAREA 11
3. n ultimele 6 luni, ct de des ai mncat cantiti neobinuit de mari i ai simit c mncai fr control?
ncercuii:
a. mai puin de o dat pe sptmn
b. o zi pe sptmn
c. dou sau trei zile pe sptmn
d. patru sau cinci zile pe sptmn
e. aproape n fiecare zi
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Vi s-a ntmplat ca n mod obinuit s:


mncai mult mai rapid?
mncai pn v simii foarte plin?
mncai cantiti mari atunci cnd nu simii foame?
mncai singur pentru c v ruinai de ct de mult mancai?
v simii deprimat, nervos sau scrbit de dvs. dup ce ai exagerat cu mncarea ?
mncai cantiti mari de mncare, fr mese ordonate?

Da
Da
Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

5. Gndii-v la ce or a zilei mncai n felul incercuit (cantitate mare cu sentimentul de lips a controlului).
La ce or a zilei ncepe episodul?
a. dimineaa (ora 8-12)
b. prnz (ora 12-16)
c. dup-amiaza (ora16-19)
d. seara (ora 19-22)
e. noaptea (dup 22).
6. Ct dureaz episodul, de la momentul nceperii alimentrii pn cnd v-ai oprit fr a mai mnca dou
ore?
.................ore...................minute
7. Notai orice aliment / butur consumat/ ntr-un asemenea episod. Dac este posibil, specificai cantitatea
i marca.
Ex: jumtate de cutie de ngheat Aloma, un pahar Coca-Cola, un sandvi cu cacaval...
FEL DE MNCARE
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

CANTITATE
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

MARCA
................
................
................
................
................
................

8. La momentul nceperii episodului, ct timp trecuse de cnd mncaseri ultima dat (mas sau gustare)?
.........ore .......... minute.

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

7/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

9. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v supr existena acestor episoade n care mncai neobinuit
de mult?
a.
deloc
b.
puin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
10. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v-a deranjat c nu v puteai opri din mncat, sau c nu puteai
controla ce i ct mncai?
a.
deloc
b.
puin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
11. n general, n ultimele 6 luni, ct de mult v-au influenat greutatea i forma fizic prerea dvs. despre
dvs., n comparaie cu performana din celelalte aspecte ale vieii dvs. (de ex: la serviciu, ca printe, printre
ceilali din jur)?
Greutatea i forma...:
a.
nu sunt importante
b.
mi influeneaz prerea despre mine
c.
mi influeneaz foarte mult prerea despre mine
d.
sunt cele mai importante lucruri care determin prerea mea despre mine
12. n ultimele 3 luni, v-ai provocat vrstura ca s nu v ngrai dup ce ai mncat n
exces? ncercuii
Da
Nu
Dac da: Ct de des?
a.
mai puin de o dat pe sptmn
b.
o dat pe sptmn
c.
de dou sau trei ori pe sptmn
d.
de patru sau cinci ori pe sptmn
e.
peste 5 ori pe sptmn
13. n ultimele 3 luni, ai luat o doz mai mare de laxative ca s evitai creterea ponderal dup ce ai
mncat n exces? ncercuii:
Da
Nu
Dac da: Ct de des i ce ai luat?
a.
mai puin de o dat pe sptmn
b.
o dat pe sptmn
c.
de dou sau trei ori pe sptmn
d.
de patru sau cinci ori pe saptamana
e.
peste 5 ori pe sptmn
14. n ultimele 3 luni, ai luat o doz mai mare de diuretice n scopul de a nu crete n greutate dup ce
ai
mncat excesiv? ncercuii:
Da
Nu
Dac da: Ct de des i ce ai luat?
a. mai puin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn
d. de patru sau cinci ori pe sptmn
e. peste 5 ori pe sptmn
15. n ultmele 3 luni, ai inut post prelungit (nu ai mncat nimic timp de 24 ore) ca s evitai
creterea ponderal dup ce ai mncat n exces? ncercuii: Da
Nu
Dac da, ct de des i ct a durat?
a. mai putin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon

0720.61.61.10

8/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

d. de patru sau cinci ori pe sptmn


e. peste 5 ori pe sptmn
16. n ultimele 3 luni, ai fcut exerciiu fizic mai mult de o or, special pentru a evita creterea
ponderal dup supraalimentare? Da
Nu
Dac da, ct de des i ct a durat?
a. mai puin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn
d. de patru sau cinci ori pe sptmn
e. peste 5 ori pe sptmn
17. n ultimele 3 luni, ai luat o doz dubl din pastilele pentru scdere ponderal pe care le luai obinuit,
pentru a evita creterea ponderal dup supraalimentare?
Da
Nu
Dac da: Ct de des i ce ai luat?
a. mai puin de o dat pe sptmn
b. o dat pe sptmn
c. de dou sau trei ori pe sptmn
d. de patru sau cinci ori pe sptmn
e. peste 5 ori pe sptmn
SECIUNEA K: OBICEIURI ALIMENTARE II
ncercuii un singur rspuns pentru fiecare intrebare
1. Ct de foame v e dimineaa?
0
1
2
Deloc
Un pic
Oarecum

Moderat

Foarte

2. Cnd mncai prima mas a zilei?


0
1
2
nainte de ora 7
ntre 7.01 i 9
ntre 9.01 i 12

3
ntre 12.01 i 15

4
Dup 15

0
Deloc

3. Simii nevoia s mncai ntre cin i ora de culcare?


1
2
3
Un pic
ntructva
Mult

4
Foarte mult

0
Deloc

4. Ct de mult v controlai mncatul ntre cin i culcare?


1
2
3
Un pic
ntructva
Mult

4
Complet

0
0%

5. Ct din mncarea zilnic obinuii s consumai dup cin?


1
2
3
1-25%
26-50%
51-75%

4
76-100%

0
Deloc

6. V simii deprimat i fr chef?


1
2
Un pic
ntructva

4
Foarte mult

3
Mult

7. Cnd v simii deprimat, n ce moment al zilei se ntmpl?


0
1
2
3
4
Dis de dimineaa Dimineaa
Dup-amiaza
Seara
Noaptea
Menionai dac dispoziia dvs. nu se schimb pe parcursul zilei................
8. Ct de des avei probleme cu somnul?
0
1
2
Niciodat
Uneori
Jumtate din timp

Clinica de Nutriie Kilostop

3
De obicei

WWW.KILOSTOP.RO

4
ntotdeauna

Telefon 0720.61.61.10

9/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

9. V trezii cel puin o dat pe noapte (nu doar pentru a merge la toalet)?
0
1
2
3
4
Niciodat
Sub o dat pe O
dat
pe Mai mult de o dat n fiecare noapte
sptmn
sptmn
pe sptmn
...... DAC LA ACEAS NTREBARE NU AI ACUMULAT NICIUN PUNCT, V OPRII AICI .....
0
Deloc

10. Simii nevoia imperioas de gustri cnd v trezii noaptea?


1
2
3
Un pic
ntructva
Mult

4
Foarte mult

0
Deloc

11. Simii nevoia s mncai pentru a putea readormi?


1
2
3
Un pic
ntructva
Mult

4
Foarte mult

12. Cnd v trezii la miezul nopii, ct de des mncai?


0
1
2
3
Niciodat
Uneori
Jumtate din timp
De obicei

4
ntotdeauna

0
Deloc

13. n timp ce mncai la miezul nopii, ct de clar contientizai ceea ce facei?


1
2
3
4
Un pic
ntructva
mult
Foarte mult

0
Deloc

14. Ct controlai ce mncai la miezul nopii?


1
2
Puin
ntructva

3
Mult

4
Foarte mult

15. De ct timp mncai n timpul nopii?


....................luni.........................ani.
SECIUNEA L: ACTIVITATEA FIZIC
1. Ct de mult v place activitatea fizica? Alegei
o variant :
a. deloc
b. puin
c. moderat
d. mult.
2. Avei probleme fizice care v mpiedic s
practicai activitatea fizic ? Da Nu
Dac da, descriei ....................................................
3. Alegei sporturile care v plac. Bifai doar
activitile pe care le-ai practicat n ultimul an:
a. mersul pe jos
b. plimbat (inclusiv covor rulant)
c. alergat
d. mers pe biciclet
e. bicicleta medical
f. ore de aerobic
g. tenis
h. not
i. baschet
j. golf
k. dans

Clinica de Nutriie Kilostop

l. antrenament fitness
m. altele,
descriei......................................................
..............................................................
4. n ultimele 6 luni, de cte ori ai practicat
sportul preferat? .............ori
5. Cte ore v uitai la TV ntr-o zi din cursul
sptmnii? ..........ore
6. Cte ore v uitai la TV n week-end?............ore
7. Ct mergei zilnic pe jos (cte staii)?
.........................................................
8. Cte trepte urcai zilnic pe jos?
...........................................
9. Descriei ct de activ/ suntei n cursul unei zile
obinuite, alegnd un numr de la 1 la 10, n care
1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numrul dvs.
este: ..

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

10/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

SECIUNEA M: SITUAIA FAMILIAL


1. Acum sunt: (alegei o variant)
a. singur/
b. cu partenerul/a
c. cstorit/
d. divorat/
e. separat/
f. vduv/
2. Locuiesc:
a. singur/
b. cu partenerul/a
c. cu alt persoan
d. cu copiii
e. cu prinii
f. cu alte rude
g. cu colegi de camer
3. Indicai numrul total de persoane care
locuiesc n casa dvs:...................
4. Dac suntei implicat/ ntr-o
relaie sentimental,
v
rugm
rspundei
la urmtoarele ntrebri:
Care este atitudinea partenerului/partenerei
privind efortul dvs. de a slbi?
a. este total alturi de mine
b. este alturi de mine
c. neutru
d. se opune eforturilor mele de a slbi
e. se opune cu nverunare

Descriei pe scurt ce face partenerul/partenera


pentru a v ajuta sau ngreuna efortul dvs. de a
scdea
in
greutate:
..............................................
............................................................................
.
............................................................................
.
5. Ct de satisfacut/ suntei de relaia cu aceast
persoana? Alegei o variant:
a. foarte satisfacut/
b. satisfacut/
c. neutru
d. nesatisfacut/
e. dezamagit/.
6. Sunt alte persoane care sprijin efortul dvs. de a
slbi?
Da
Nu
Dac da, cte persoane?................. Cine sunt
aceste
persoane?
................................................
............................................................................
.
Cte din aceste persoane v ajut n mod activ?
.....................
7. Cte persoane vorbesc cu dvs. despre greutatea
dvs. cnd suntei preocupat de aceasta?............
Cte din aceste persoane v sunt de
ajutor?..................................................................
8. Sunt alte persoane care se opun sau v
submineaz efortul de a slbi? Da
Nu
Dac da, cte persoane? .... Cine sunt aceste
persoane?............................................................

SECIUNEA N: AUTO-PERCEPIA
1. Ct de mulumit suntei de greutatea actual
(bifai o variant)
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Puin nemulumit
f. Oarecum nemulumit
g. Foarte nemulumit
2. Ct de mulumit suntei de forma
dumneavoastr fizic?
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Putin nemulumit
f. Oarecum nemulumit

g. Foarte nemulumit

3. Ct de mulumit suntei de
nfiarea dumneavoastr?
a. Foarte mulumit
b. Oarecum mulumit
c. Puin mulumit
d. Indiferent
e. Putin nemulumit
f. Oarecum nemulumit
g. Foarte nemulumit

Clinica de Nutriie Kilostop

4. Alegei fraza care descrie prerea pe care o


avei fa de propria persoan:
a. Foarte mulumit de mine nsumi
b. Mulumit cu mine nsumi
c. n principiu mulumit de mine nsumi, dar
nu n totalitate
d. Nemulumit de mine nsumi
e. Foarte nemulumit de mine nsumi

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

11/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

5. n comparaie cu alii, cred c am


a. O ncredere foarte mare n propria
persoan
b. Mare ncredere n propria persoan
c. ncredere moderat n propria
persoan
d. Puin ncredere n propria persoan
e. Foarte puin ncredere n propria
persoan

6.

Alegei fraza care descrie cel mai bine ce ai


simit cnd ai slbit considerabil ultima oar:
Eram
a. Foarte mulumit de felul n care artam
b. Mulumit de felul n care artam
c. Oarecum mulumit de felul n care artam
d. Nemulumit de felul n care artam
e. Foarte nemulumit de felul n care artam

7. Cte kilograme ai slbit atunci? .. Kg. De la


cte kilograme ai nceput dieta atunci? ....... Kg
SECIUNEA O: FACTORI PSIHOLOGICI
1. Ai avut vreodat probleme legate de anxietate, depresie, sau alte stri emoionale care v-au afectat viaa
de zi cu zi?
Da
Nu
2. Ai apelat vreodat la specialiti pentru a rezolva aceste probleme? Dac da, detaliai:
Problem

An

Durat (sptmni)

Specialist

3. V-ai simit deprimat/, trist/ sau melancolic/ marea majoritate a timpului n ultima lun? Da

Nu

4. n ultima lun, v-ai simit lipsit/ de speran fa de viitor?

Da

Nu

5. n ultima lun, ai fost n mare parte a timpului dezinteresat/ de majoritatea lucrurilor?

Da

Nu

6. Ai fost abuzat/ fizic vreodat?

Da

Nu

7. Ai fost abuzat/ sexual vreodat?

Da

Nu

8. Avei rude apropiate alcoolice?

Da

Nu

SECIUNEA P: ALEGEREA MOMENTULUI


1. Indicai dac n momentul de fa suntei stresai mai mult dect de obicei de probleme generate de:
a. Munc
Da
Nu
b. Sntate

Da

Nu

c.

Da

Nu

d. Activiti legate de copiii dumneavoastr

Da

Nu

e. Activiti legate de prinii dumneavoastr

Da

Nu

f.

Da

Nu

g. coal

Da

Nu

h. Schimbarea locuinei

Da

Nu

i.

Viaa personal (relaia cu partenerul/a)

Probleme financiare/legale

Altele..........................................................

V rugm detaliai pe scurt punctele pe care le-ai bifat mai sus:


..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

12/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

2. Avei planificate schimbri majore n viaa dumneavoastr (schimbarea locului de munc,


schimbarea locuinei, a relaiei) n urmtoarele 6 luni?
Da

Nu

Dac da, detaliai pe scurt:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Ct de stresant a fost viaa dumneavoastr n ultimele 6 luni?
a. Mult mai puin stresant dect de obicei
b. Mai puin stresant dect de obicei
c.

La fel de stresant ca ntotdeauna

d. Mai stresant dect de obicei


e. Mult mai stresant dect de obicei
4. Ct de stresant credei c va fi viaa dumneavoastr n urmatoarele 6 luni, nelund n considerare
eforturile de a slbi?
a. Mult mai puin stresant dect de obicei
b. Mai puin stresant dect de obicei
c.

La fel de stresant ca ntotdeauna

d. Mai stresant dect de obicei


e. Mult mai stresant dect de obicei
5. Ct de motivat/ suntei s slbii n momentul de fa? (notai de la 1 la 10, 1=nemotivat, 10=extrem
de motivat)........
6. De ce credei c suntei mai motivat/ s slbii acum, n comparaie cu un an n urm? Ce v
motiveaz s slbii acum?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Care este cel mai important beneficiu pe care dorii s-l obinei ca urmare a scderii n greutate?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8.

Persoanele care doresc s i in sub control greutatea pe termen lung, trebuie s fie dispui s i
schimbe obiceiurile de hrnire, modul n care fac exerciii fizice i n care gndesc, rezervnd pentru
aceasta cel puin 30 de minute pe zi, timp de minim 6 luni.
Bifai fraza care v descrie cel mai bine:
a. Cu siguran nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
b.

Nu sunt sigur c voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul

greutii c.

Voi putea n mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul

greutii
d. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
9. Ct de sigur suntei c putei s v schimbai n mod radical obiceiurile de hrnire i modul n care
facei exerciii fizice? (notai de la 1 la 10, 1=deloc sigur, 10=extrem de sigur) ............

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

13/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

SECIUNEA Q: ANTECEDENTE MEDICALE


1. V rugm s indicai dac ai avut vreuna din condiiile medicale de mai jos:
DA
Dac DA, din ce an?
n ce perioad? Detalii.
Boli cardiace
Angin pectoral (dureri n piept)
Palpitaii
Accident vascular cerebral
Sufluri cardiace
Pacemaker
Probleme respiratorii (inclusiv rceli, infecii
repetate)
Hipertensiune arterial

Care a fost cea mai mare


valoare?

Anemie
Dureri de spate
Probleme cu articulaiile sau oasele
Hernie hiatal
Artrit sau Gut
Probleme genitale
Probleme tiroidiene
Boli de rinichi
Ulcere
Boli intestinale
Boli hepatice
Diabet zaharat (de tip 1 sau 2)

Tipul diabetului?

Sforit
Probleme psihiatrice
Intervenii chirurgicale (ce intervenie, anul)

Altele (specificai)

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

14/15

Clinica de Nutriie Kilostop


de via

Chestionar despre istoricul greutii i stil

2. Enumerai toate medicamentele pe care le luai n momentul de fa (inclusiv vitaminele i alte


suplimente alimentare). De asemenea, indicai doza i frecvena (de cte ori pe zi) pentru fiecare
medicament.
Medicament

Doz

Frecven

Motivul pentru care l


luai

Indicai mai jos numele, numrul de telefon i adresa medicului dumneavoastr de familie.
Nume: ..........................................................................................................................................
..
Telefon:
.........................................................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................................
..

INFORMAII SUPLIMENTARE (Putei folosi spaiul de mai jos si cel de pe verso pentru a ne
oferi orice informaii pe care le considerai necesare, sau care ne pot ajuta s nelegem
problemele dumneavoastr legate de excesul ponderal, sau ceea ce dorii s realizai).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Weight and Lifestyle Inventory Adaptat dup Wadden T. et. al.

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

15/15

CHESTIONAR ALIMENTAR 3FEQ-R18


Nume:....................................... Prenume ........................................ Data naterii ..../...../19....
Greutate: ..............Kg
nlime .............. metri
V RUGM NCERCUII VARIANTA CARE VI SE PARE CEA MAI CORECT
1. Cnd miros o friptur aburind sau vd o felie de tort, mi-e greu s m abin s gust, chiar dac
tocmai am terminat de mncat.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
2. Iau n mod contient mbucturi mici de mncare, ca s mi pot controla greutatea.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
3. Cnd m simt ngrijorat sau nelinitit, de multe ori mnnc ceva.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
4. Cteodat cnd ncep s mnnc, mi se pare ca nu pot s m mai opresc.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
5. Dac sunt cu cineva care mnnc des, mi se face destul de foame nct mnnc i eu.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
6. Cnd sunt trist, de multe ori mi se ntampl s mnnc mai mult.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
7. Cnd vd ceva foarte gustos, de multe ori mi se face att de poft c trebuie s mnnc ceva
chiar atunci.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
8. Mi se ntampl s-mi fie att de foame, deseori cred c am o gaur n stomac.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
9. Mi-e tot timpul foame, aa c mi este greu s m opresc din mncat pn nu termin tot din farfurie.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
10. Cnd m simt singur, m consolez mncnd ceva.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
11. M abin contient la masa ca s nu m ngra.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
12. Nu mnnc anumite mncruri pentru c ngra.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
13. Mi-e ntotdeauna ndeajuns de foame nct s mnnc ceva oricnd.
Total adevrat (4) / n cea mai mare parte adevrat (3) / puin adevrat (2) / neadevrat (1)
14. Ct de des v e foame?
Numai la mesele principale (1) / cteodat ntre mese (2) / frecvent ntre mese (3) / aproape tot
timpul (4)
15. Ct de des v abinei s v ndopai cu alimente tentante?
Aproape niciodat (1) / rareori (2) / de obicei(3) / aproape ntotdeauna(4)
16. Ct de des vi se ntmpl s mncai contient mai puin dect dorii?
Foarte rar (1) / rar (2) / destul de des (3) / foarte des (4)
17. Avei momente n care mancai mult necontrolat, chiar dac nu v e foame?
Niciodat (1) / rar (2) / cteodat(3) / cel puin odat pe sptmn (4)
18. Pe o scal de la 1 la 4, unde 1 reprezint nici un pic de control n mncat (mncai ce vrei, cand
vrei), iar 4 reprezint control total (limitai ceea ce mncai constant i nu cedai niciodat),
ce cifra ai alege pentru mncatul dumneavoastr? Numarul ales ....
Clinica de Nutriie Kilostop

www. kilostop.ro

tel. 0720.61.61.10