HERIDAS QUIRURGICAS

Lzaro Dioses Jaime UNJFSC 2013

HERIDAS
Respuesta a una agresin mecnica que
produce solucin de continuidad en los tejidos Sndrome inflamatorio Prdida de sustancia HERIDAS Hemorragia Separacin de bordes Sntomas acompaantes

Profilaxis

Manejo adecuado

LA PIEL

FUNCIONES DE LA PIEL

Absorcin percutnea Circulacin y reacciones vasculares rgano de los sentidos Secrecin sudoral Prdida insensible de agua Termorregulacin Cobertura protectora

HERIDAS

HERIDAS OBJETIVOS

Prevenir la infeccin

Facilitar la cicatrizacin de tejidos blandos y consolidacin de fracturas Pronto retorno a la funcin normal

HERIDAS OBJETIVOS
HUESPED
diabetes esteroides alcoholismo desnutricin obesidad

Investigar antecedentes

HERIDAS OBJETIVOS
AGENTE

Mordeduras Puntillas Armas de fuego Fracturas expuestas Quemaduras

HERIDAS OBJETIVOS
AMBIENTE

Grado de contaminacin
Lesiones en campo Aguas quietas

HERIDAS CLASIFICACION
- Por su mecanismo de produccin - Por el grado de contaminacin - De acuerdo a la prdida de tejido - Clasificaciones miscelneas

HERIDAS CLASIFICACION
MECANISMO DE PRODUCCIN
- cortante - contusa - contusa - cortante

HERIDAS CLASIFICACION
GRADO DE CONTAMINACIN
- herida limpia - herida limpia contaminada - herida contaminada - herida sucia y/o infectada

HERIDAS CLASIFICACION
SEGN LA PERDIDA DE TEJIDO
- sin perdida de sustancia - con perdida de sustancia

HERIDAS CLASIFICACION
CLASIFICACIONES MISCELNEAS
- accidentales y quirrgicas - superficiales y profundas - abrasivas - en bisel - con bordes ntidos o irregulares - con la presencia de colgajo - sencillas y complejas - mutilantes y no mutilantes - penetrantes y no penetrantes - por arma de fuego, por arma blanca

HERIDAS CLASIFICACION

Heridas limpias, cortantes Heridas sucias, contusas

HERIDAS CLASIFICACION
HERIDAS LIMPIAS - CORTANTES

Por instrumentos cortantes No contaminacin visible Menos de 4 horas Algunas veces hay lesiones de estructuras importantes

HERIDAS CLASIFICACION
HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS
Aplastamiento, explosiones, quemaduras, armas de fuego

Gran dao a varios tejidos Demora en la atencin Contaminacin grande Gran compromiso muscular

HERIDAS TRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS

Reducir y alinear fracturas - luxaciones Cubrir heridas con apsitos estriles Inmovilizar lesin Examen distal de la herida Radiografas Profilaxis de ttanos Antibiticos

HERIDAS TRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS
ANTIBITICOS - Cefalosporinas 1 generacin (heridas cortantes contaminadas) - Cefalosporinas y aminoglicsidos (heridas contusas sucias) - Cefalosporinas, aminoglicsidos y penicilinas (heridas en granjas, aguas quietas)

HERIDAS ESQUEMA DE MANEJO

DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES VARIABLES

Tipo de herida Tiempo de transcurrida la lesin Facilidades quirrgicas

HERIDAS ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MENOS DE 4 HORAS Lavado Exploracin Desbridamiento Cierre primario

ESQUEMA DE MANEJO
HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MS DE 4 HORAS
Lavado Desbridamiento

HERIDAS

Dejarlas

abiertas

HERIDAS ESQUEMA DE MANEJO

CIERRE PRIMARIO (primera intencin)
- Se utiliza inmediatamente despus de haberse
producido la herida, utilizando material de sutura
o grapas - Generalmente los bordes son ntidos y no hay

contaminacin o es mnima

HERIDAS ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS, CON TRAUMA SEVERO

Lavado compulsivo Desbridamiento minucioso Estabilizacin de fracturas Dejarlas abiertas

MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS

La preparacin y no la espera es lo que caracteriza a este mtodo
Comprende cuidados: Locales Generales

HERIDAS

MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS

LOCALES Limpieza y debridamiento de la herida Inmovilizacin y estabilizacin de las fracturas Elevacin post operatoria

HERIDAS

ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS

HERIDAS
MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS
GENERALES
Bloquear la infeccin Prevenir ttanos Mejorar las condiciones generales Sedacin

METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

HERIDAS

EL CIERRE DE LA HERIDA SE REALIZA 3 A 5 DIAS DESPUS PERMITE AL MDICO REVISAR LA LESIN POR SEGUNDA VEZ Y TOMAR DECISIONES

METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

HERIDAS

PRIMERA ETAPA

Evaluacin y planeacin pre operatoria Anestesia Preparacin de la herida Torniquete neumtico Desbridamiento e irrigacin Estabilizacin sea e inmovilizacin post operatoria

METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

PRIMERA ETAPA La fijacin estable, provisional o definitiva, logra: Preservar la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables Facilitar el cuidado de la herida y del paciente Mejorar la profilaxis contra la infeccin Permite la movilizacin precoz de extremidades

HERIDAS

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS SI EL CURSO POST OPERATORIO ES SATISFACTORIO

SEGUNDA ETAPA

METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA

HERIDAS

Escisin de tejido necrtico y no viable Recubrimiento de la piel con sutura, injerto o colgajos Reparacin inmediata de lesiones seas con prdida de sustancia mediante injertos seos, tenorrafa y neurorrafias con todas las facilidades quirrgicas en forma electiva y programada

METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA

HERIDAS

SI LA HERIDA NO ESTA LISTA PARA EL CIERRE, REPETIR EL PROCEDIMIENTO INICIAL CUANTAS VECES SEA NECESARIO REVISAR LA HERIDA CADA 3 - 5 DIAS (caso que se aplica en las fracturas expuestas que requieren injertos seos en esta etapa)

CRITERIOS PARA EL CIERRE DE UNA HERIDA

HERIDAS

DEPENDE DE VARIOS FACTORES: Grado y tipo de contaminacin en el

momento del accidente Tiempo transcurrido desde la lesin Tipo de herida Otros

VENTAJAS DEL MTODO DE LA CIRUGA POR ETAPAS

Revisin de la herida por segunda vez, antes de
cerrarla, evaluacin del estado circulatorio de la piel y remover cualquier necrosis residual

HERIDAS

Completar procedimientos que no se realizaron la

primera vez

En modelos experimentales: 3 a 5 das es ptimo

Mejora la atencin en los servicios de emergencia

CAUSAS DE INFECCIN
Demora en atencin inicial (periodo de oro 4 horas) Escisin incompleta en el debridamiento, facilitando la
presencia de las 3M: tejido muerto hueso muerto espacio muerto

HERIDAS

Hemostasia deficiente y drenaje inadecuado Cierre a tensin de las heridas en forma primaria No reconocer clnicamente sndrome compartamental No estabilizar primariamente las fracturas expuestas

HERIDAS QUIRRGICAS

SOLUCIN DE CONTINUIDAD DE LA PIEL Y TEJIDOS ADYACENTES PROVOCADA POR EL CIRUJANO CON EL FINDE ACCEDER A CUALQUIER TERIITORIO DEL ORGANISMO

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS

LIMPIAS CONTAMINADAS
CONTAMINADAS SUCIAS

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS
Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirfano) con material estril Tractos respiratorios, gastrointestinales o genito urinarios no abordados No traumtica Ausencia de inflamacin Ausencia de falla tcnica hernias - colecistectoma y apendicectoma simples

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS CONTAMINADAS Intervencin en los tractos respiratorios y gastrointestinales sin derrame de secreciones - apendicectoma - intervencin orofarngea - intervencin vaginal - intervencin genitourinaria sin infeccin de orina

HERIDAS QUIRRGICAS
CONTAMINADAS No se realiza dentro de un medio controlado

ni con

material estril generalmente ocurren sin premeditacin por parte del paciente Gran derrame de secreciones respiratorias o gastrointestinales Herida traumtica reciente Intervencin biliar o genitourinaria con la presencia de bilis u orina Falla tcnica mayor

HERIDAS QUIRRGICAS
INFECTADAS o SUCIAS
Herida traumtica de mas de 4 horas, con tejido

desvitalizado, cuerpos extraos, presencia materia fecal Herida quirrgica expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de vscera hueca Presencia de inflamacin aguda con o sin exudado purulento Transeccin de tejido limpio para drenaje de colecciones purulentas

HERIDAS QUIRRGICAS
RIESGO DE INFECCIN
Herida limpia Herida limpia contaminada Herida contaminada Herida sucia / infectada < 2 % <10 % 20 % 40 %

INCISIONES QUIRURGICAS TIPOS

1. TORACOTOMAS
- Posterolateral - Lateral intercostal - Anterolateral - Posterior 3. CABEZA Y CUELLO 4. OTRAS

2. LAPAROTOMAS
- Media - Paramediana - Subcostal - Inguinal - Suprapbica derecha izquierda bisubcostal

supraumbilical imfraumbilical suprainfraumbilical

HERIDAS QUIRURGICAS PARED ABDOMINAL

INCISION MEDIA SUPRAUMBILICAL

Organos accesados: hgado vescula y va biliar estomago pnreas bazo

INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL

Organos accesados: vejiga ovarios anexos apndice

INCISION MEDIA SUPRA e INFRA UMBILICAL

Organos accesados: todo rgano contenido en la cavidad abdominal

INCISION SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)

Organos accesados: Vesicula Via Biliar

INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDA

Organos accesados: Bazo

INCISION SUBCOSTAL BILATERAL (CHEVRON)

Organos accesados: pancreas

INCISION DE McBURNEY

Organos accesados: apendice cecal

INCISION ROCKEY- DAVIS

Organos accesados: apendice cecal

INCISION PFANNENSTIEL

Organos accesados: Utero

INCISION OBLICUA DERECHA INGUINAL

Correccin de hernia inguinal derecha

INCISION OBLICUA IZQUIERDA INGUINAL

Correccin de hernia inguinal izquierda

INCISION DE SIMS O LUMBOTOMIA

Organos accesados: Rin

HERIDAS QUIIRURGICAS EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Parotidectoma

Parotidectoma

OTRAS INCISIONES QUIRURGICAS

Tiroidectomia

LINEAS DE LANGER

HERIDAS QUIRURGICAS
COMPLICACIONES
A corto plazo 1. Hematoma 2. Defectos de cicatrizacin - Deshicencia de sutura - Evisceracin 3. Serosa 4. Infeccin de la herida A largo plazo 1. Cicatrices inestticas 2. Eventraciones 3. Intolerancia al material de sutura

DRENAJES

Sistema de eliminacin o evacuacin de colecciones serosas, hemticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes rganos y/o tejidos al exterior, previniendo la posibilidad de infecciones locales o generalizadas

DRENAJES HISTORIA
Hipcrates describe el empleo de las cnulas 1985 Kellog describi el precursor del

drenaje aspirativo 1898 Heaton aplica aspiracin constante a un drenaje en sifn Yates a inicio de siglo concluye el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico

CLASIFICACION
1. Profilcticos
til en grandes disecciones o anastomosis de

DRENAJES

alto riesgo

2. Terapeticos
- drenar una coleccin lquida o gas de cavidad
- evitar laparotoma

TIPOS DE DRENAJES

Secreciones normales en vsceras huecas (coldoco, intestino)

Secreciones serohemticas de las superficies disecadas que entorpeceran la cicatrizacin PUS

Exudados aspticos de cavidades cerradas (pleura, peritoneo, etc.).

Aire penetrado o gases formados

CARACTERISTICAS
Debe ser suave y pleglable para no
comprimir estructuras vecinas

DRENAJES

No irritar los tejidos adyacentes

No descomponerse en contacto con los

fluidos

DRENAJES PERMANENCIA

DEBITO CALIDAD DEL EXUDADO

- seroso - serohemtico - hemtico franco - bilioso - purulento - fecaloideo

Suave y plegable

No irritar los tejidos ni descomponerse

Riesgo de succionar rgano o tejido

Funciona por diferencia presin Y gravedad

ACTIVO

CARACTERISTICAS ASPIRACION

PASIVO

Irrigativos aspirativos

Usa remover Detritus En grandes disecciones

DRENAJES
TIPOS
1. Drenajes simples (sin aspiracin)

Penrose Drenaje en tejadillo Drenajes biliares (tubo en T de Kehr, etc.) Drenaje de puncin suprapbica (ciscocath)

2. Drenajes cerrados (aspiracin a baja presin) Drenaje de Jackson Pratt Rendon 3. Drenajes aspirativos

DRENAJE PENROSE

DRENAJES TUBULARES DE GOMA

DRENAJE TRIPLE LUMEN ACTIVO ABIERTO

DRENAJES ACTIVOS CERRADOS

DRENAJE ABDOMINAL JACKSON PRATT

DRENAJE ABDOMINAL SONDA DE REDON

(LINEA RADIOPACA)

INDICACIONES
1. Posibilidad de acmulo de lquidos
2. 3. 4. 5. 6. 7.

DRENAJES

intrabdominales Anastomosis digestivas Posibilidad de hemorragias post-ciruga Fstulas digestivas Colecciones serosas o purulentas Drenaje de colecciones y restos necrticos en la pancreatitis agudas, etc. Ciruga torcica

DRENAJES
RIESGOS
No sustituyen una tcnica quirrgica adecuada No compensa las trasgresiones de los principios

quirrgicos Constituye una comunicacin entre una cavidad limpia y el medio externo Podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad Puede quedarse fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis

COMPLICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Infecciones locales (heridas quirrgicas) Infecciones generalizadas (intraperitoneales) Ulceras por decbito Fistulizaciones entre vsceras huecas y estructuras o vsceras adyacentes Hemorragias Obstruccin del sistema de drenaje Prdida del drenaje Hernias por el orificio de salida

DRENAJES