Sunteți pe pagina 1din 7

USMF Nicolae Testemianu Departamentul Pediatrie

SEMIOLOGIA SISTEMULUI IMUN LA COPIL

Curs studeni, teze.


Confereniar universitar, d.m., Suzana it

Sistemul imun reunete organele, esuturile i celulele, care asigur aprarea organismului uman de substane genetic strine (antigeni) de origine exogen sau endogen. n ncercarea de a ntelege cum reuete organismul s fac fa agresiunilor din mediul extern (ageni infecioi) au fost evideniate dou posibiliti de manifestare a rspunsului imun: eliminarea agenilor patogeni cu ajutorul unor componente preformate (mijloacele nespecifice de rspuns ale SI) sau producerea unor componente celulare i moleculare care s se adapteze agentului patogen (mijloace specifice). Importana fiziologic Funcia SI const n identificarea Ag i generarea unui rspuns specific sintez de anticorpi, acumulare de limfocite sensibilizate, care l vor neutraliza, distruge i elimina din organism. Componentele Sistemului Imun 1. Organele Limfoide: a) Centrale b) Periferice 2. Componente Umorale a) Nespecifice b) Specifice 3. Componente Celulare a) Nespecifice b) Specifice

Organele limfoide centrale Organele limfoide centrale (primare) sunt reprezentate de: mduva hematogen timus Organele limfoide centrale sunt de o nsemntate major n imunitate deoarece ele reprezint sediul limfopoiezei. La nivelul lor, componentele celulare ale sistemului: limfocitele B i limfocitele T, se difereniaz din precursori derivai din celula stem, prolifereaz i se matureaz n celule funcionale. Mduva hematogen este localizat n trabeculele esutului osos spongios din epifizele oaselor lungi, din grosimea oaselor late i din interiorul oaselor scurte. Din punct de vedere histologic, ea este format din strom, vase sanguine, limfatice i nervi. Stroma este format din celule conjunctive reticulare, formnd o retea n ochiurile creia se afla celule stem. Aici se difereniaza limfocitele B. Timusul se formeaz la sfritul primei luni de dezvoltare intrauterin. Este amplasat retrosternal. Acoperit de o capsul din esut conjunctiv care separ organul n lobuli. Fiecare lobul are strat cortical i medular. Stratul cortical conine T-limfocite, iar celulele epiteliale ale stratului medular formeaz corpusculii Gassale. Timusul elibereaz n circulaia sistemic: T-limfocite, hormoni (timozin, timopoietin, factorul timic etc.) care regleaz proliferarea i diferenierea limfocitelor. 1

Timusul atinge gradul maxim de dezvoltare n copilria fraged. n perioada 3 13-15 ani are loc o stabilizare a masei glandei, ca ulterior s involuieze. Stratul cortical devine mai srac n T-limfocite, dispar corpusculii Gassale din stratul medular, aceste structuri fiind nlocuite cu esut conjunctiv i adipos. n cazuri rare involuia fiziologic nu se produce. Aceste situaii clinice obinuit sunt asociate cu diminuarea secreiei de GCS de ctre corticala suprarenal. Aa pacieni sunt mai receptivi la infeciile intercurente, au un risc sporit pentru apariia neoplaziilor. Organele limfoide periferice (secundare) sunt reperezentate de: Splin Ganglioni limfatici esutul limfoid asiciat mucoaselor. Splina este un organ situat n partea stng superioar a abdomenului. Pulpa alb a splinei este un esut limfoid dispus n dou zone: zona T-dependent, situat n jurul unei arteriole centrale i zona B-dependent, care nconjoar zona T, ca un manon. n zona B, celulele sunt organizate n foliculi primari (nestimulai) i n foliculi secundari (stimulai). La periferia zonei B, spre exterior se afla macrofagele splenice. Ganglionii limfatici sunt formaiuni ovale de diferite dimensiuni, amplasai n locul de confluen a vaselor limfatice mari. Formarea GL ncepe n a 2-a lun de dezvoltare intrauterin i se termin n perioada postnatal. La vrsta de 1 an GL sunt palpabili la majoritatea copiilor. Odat cu creterea n dimensiuni are loc i diferenierea lor. La vrsta de 3 ani capsula este bine format. La 7-8 ani ncepe formarea trabeculelor n interirul GL. La 12-13 ani structura GL este definitivat, difereniinduse bine toate structurile sale: capsula, trabeculile, foliculii, sinusurile. n perioada pubertar creterea GL nceteaz, iar uneori chiar regreseaz parial GL sunt amplasai n grupuri, prin ele efectundu-se drenarea limfei din zone anatomice distincte. Graie structurii i localizrii sale GL au rol de bariere n calea de rspndire a infeciei, prevenind generalizarea ei. GL filtreaz particulile cu proprieti antigenice, iar limfocitele i plasmocitele din GL asigur sinteza de anticorpi. Aparatul limfoid al tractului respirator i digestiv asigur buna funcionare a imunitii locale la nivelul mucoasei acestora. Imaturitatea aparatului limfoid de la nivelul tubului digestiv predispune s ugarii la infecii intestinale i alergizarea organismului pe cale enteral. La vrsta anteprecolar GL sunt deja bine structurai i pot servi ca barier mecanic n rspndirea infeciei. La aceast vrst sunt frecvente limfadenitele, inclusiv cele purulente i cazeoase (TBC). La vrsta de 7-8 ani GL devin pe deplin funcionali i pot suprima infecia prin mecanisme imunologice. Cunoaterea localizrii GL i a zonelor pe care le dreneaz are rol major n identificarea porii de intrare a infeciei, n special n cazul n care modificrile de la poarta de intrare ale infeciei sunt minimale sau chiar absente, or GL regionali vor reaciona n toate cazurile. Semiologia afectrii GL. Acuze. n cazul mrirei marcate a GL, copilul sau prinii pot remarca aceast modificare i pot prezenta acuzele respective. n cazul limfadenitei copilul poate acuza durere, tumefiere i hiperemie la nivelul GL afectai. Inspecia. Pot fi observai doar GL care sunt amplasai superficial i sunt mult mrii n volum limfogranulomatoz, mononucleoz infecioas). n limfadenit se poate observa hiperemia tegumentelor supraiacente GL interesat, care obinuit este tumefiat i dureros la palpare. Palparea. La palparea GL sunt apreciate urmtoarele caracteristici: dimensiunea obinuit GL au diametrul cuprins ntre 0,3-0,5 cm (bob de mazre). Mrimea GL este gradat dup cum urmeaz: I grad dimensiunea unui bob de mei; II grad dimensiunea unui bob de linte; III grad dimensiunea unui bob de mazre; IV grad dimensiunea unui bob; V grad dimensiunea unei 2

alune; VI grad dimensiunea unui ou de porumbel. Mrirea n dimensiuni a GL poate fi izolat sau n grup, simetric sau unilateral. Numrul. Dac n fiecare grup sunt palpabili 3 sau mai puini GL ei sunt considerai solitari, dac sunt palpai mai mult de 3 GL ntrun grup ei sunt considerai multipli. Consistena. Poate fi moale, elastic, dur. Ea depinde mult de vechimea i natura procesului: n patologia cronic GL sunt duri, n cazul afectrii recente ei au o consisten moale. Fiziologic consistena GL este elastic. Mobilitatea obinuit GL sunt mobili. Raportul cu tegumentele, cu esutul adipos subcutanat, cu ali GL. Fiziologic GL nu concresc cu esuturile adiacente i nici ntre ei. Sensibilitatea. GL sunt indolori la palpare. Prezena durerii la palpare denot un proces inflamator acut la nivelul GL. GL pot fi considerai normali dac dimensiunea lor nu depete dimensiunea unui bob de mazre, sunt solitari, de consisten elastic, mobili, nu ader ntre ei i la esuturile adiacente, nu sunt dureroi. Pentru realizarea unui diagnostic cert, examenul clinic al GL este suplimentat la necesitate cu examinri paraclinice speciale: puncia GL, biopsia GL, limfografia. La copii frecvent sunt atestate modificri ale GL att locale ct i generalizate. Mrirea local/regional a GL nsoete procesele supurative de la nivelul tegumentelor: foliculite, piodermii, furunculoz, abcese miliare multiple, plgi infectate, hidrozadenit etc. Limfadenopatie mrirea GL n dimensiuni, uneori cu modificarea consistenei lor. Poliadenie mrirea numrului de GL palpabili. n difterie, scarlatin, amigdalit reacioneaz GL cervicali. n felinoz sunt modificai GL cubitali i/sau cei axilari. TBC a GL periferici obinuit se limiteaz la afectarea unui grup de GL, de cele mai dese ori cervicali. GL prezint un conglomerat (pachet) voluminos, dur, indolor. Sunt adereni ntre ei i la esuturile adiacente. Au tendina de a evolua spre necroz cazeoas, cu formare de fistule locale, dup care rmn cicatrici stelate. Limfadenopatia generalizat poate fi prezent ntrun ir de patologii infecioase acute sau cronice, ct i n patologii neinfecioase. Printre cauzele neinfecioase ale limfadenopatiei generalizate pot fi maladiile difuze ale esutului conjunctiv. Limfogranulomatoza de obicei debuteaz cu afectarea GL periferici, mai frecvent cervicali i/sau mandibulari. Odat cu evoluia bolii GL concresc n conglomerate. GL sunt indolori, la palpare creaz senzaia de sac cu cartofi. Diagnosticul este confirmat prin examenul histologic al GL (celule Berezovski-temberg). n LAL (leucemie limfoblastic acut) toate gurupurile de GL se mresc rapid n dimensiuni. Ei sunt moi i indolori la palpare. n categoria organelor limfoide secundare intr i esuturile limfoide asociate mucoaselor. Acestea pot fi: structuri bine individualizate anatomic sau structuri limfo-epiteliale difuze. esuturile individualizate anatomic sunt: 1. Componentele inelului limfatic Valdayer a) Amigdalale linguale b) Amigdalele palatine c) Amigdalale tubare d) Amigdalele faringiene 2. Plcile Payer 3. Apendicele vermiform. esuturile limfo-epiteliale difuze sunt localizate la nivelul tracturilor digestiv, respirator, genito-urinar etc. Dup localizarea lor aceste esuturi au fost numite: MALT esut limfoid asociat mucoaselor; SALT esut limfoid asociat pielii; BALT esut limfoid asociat bronhiilor; GALT esut limfoid asociat intestinului. 3

Imunitatea nespecific. Factorii de aprare nespecific au un spectru larg de aciune, adic nu posed specificitate nalt. Forele nespecifice de aprare sunt suficiente pentru a combate majoritatea agenilor patogeni. Reaciile nespecifice stau la baza imunitii naturale i ofer organismului imunitate chiar i contra agenilor patogeni pe care organismul nu i-a mai ntlnit anterior. Aceti factori fiind filogenetic mai vechi au rol decisiv n protecia nou-nscutului pn la maturizarea mecanismelor imune specifice. Aprarea nespecific este asigurat de barierele fiziologice i factorii umorali nespecifici. Printre barierele fiziologice se numr tegumentele i mucoasele intacte, GL, epiteliul ciliat, mediul acid gastric, bariera hematoencefalic, rinichii (care excret unele microorganisme, n special virusuri). Aprarea nespecific umoral este asigurat de lizocim, properdin, prezente n snge i alte LB, interferonul, sistemul complement, fagocitoza. Ultimile dou componente au un statut special fiind mecanisme de aprare nespecific i specific n acelai timp. Lizicimul protein care posed caliti enzimatice. Lizeaz structura mucopolisaharidelor membranelor celulare a bacteriilor. Este foarte activ pe bacteriile Gramm -.Ig A secretorie poteniaz aciunea lizicimului. Cel mai nalt nivel de lizocim este la nou-nscui, ca mai apoi s scad gradat. Properdina globulin plasmatic, care activeaz alternativ complementul i mpreun asigur eliminarea virusurilor i bacteriilor din organism. Coninutul de properdin la copii este mic, la 1-3 sptmni nivelul lui crete vertiginos i rmne ridicat pe durata ntregii copilrii. Interferon protein cu aciune antiviral, care se manifest n faza de replicare intracelular a virusurilor. Poate fi sintetizat de orice celul a organismului uman, dar n special de leucocite. La fel interferonul blocheaz multiplicarea chlamidiilor, plasmodiului malariei, ricketsiilor, sporete rezistena celulelor organismului la aciunea exo- i endotoxinelor, stimuleaz fagocitoza, crete citotoxicitatea limfocitelor, blocheaz cangerogeneza, influieneaz formarea de Ac (dozele mici o stimuleaz, iar dozele mari o inhib). La nou-nscui capacitatea de sintez a interferonului este mic, intensitatei ei crescnd gradat i atingnd maximumul la vrsta de 12-16 ani. Complementul (C) sistem enzimatic, format din globuline plasmatice, rolul biologic al cruia este liza Ag celulari (virusuri, celule infectate de virusuri, bacterii, micoplasme, protozoare, celule tumorale) fixai de Ac. Include 11fracii ale complementului i 3 inhibitori. Toi componenii sistemului complement circul n snge sub form de precursori care pot fi activai pe 2 ci: clasic sau properdinic. Triggerul cii clasice de activare este complexul Ag-Ac. n lipsa Ac sistemul complement poate fi activat prin calea alternativ properdinic. Fagocitoza un proces de captare i digerare a Ag de ctre macrofagii tisulari (monocite) i microfagelor circulante (neutrofile i monocite). Fagocitele sunt primele celule care intr n contact cu Ag exo- sau endogeni. Protecia imun este asigurat prin 2 mecanisme specifice: celular i umoral, care se deosebesc ntre ele prin mecanismele de neutralizare i eliminare a Ag. Imunitatea celular. Rspunsul imun este asigurat de ctre T-limfocite (timodependente) i B-limfocite (bursodependente). Ambele linii celulare au predecesor comun celula stem, care migreaz din MO n timus i ntrun analog al bursei Fabricius, unde are loc diferencierea i maturizarea lor. Apoi aceste celule populeaz zonele T i B ale GL. Aici, la prima ntlnire cu Ag are loc sensibilizarea lor i diferenierea ulterioar n alte dou subpopulaii: celule efectoare i celule cu memorie. Celulele efectoare particip nemijlocit la lichidarea agresorului antigenic. n cadrul imunitii celulare acestea sunt T-limfocitele citotoxice (T-killer). Ele neutralizeaz antigenul direct sau prin intermediul unor SBA speciale limfokine.

Celulele cu memorie sunt limfocite care trec din nou n forma inactiv, dar care pstreaz informaia despre Ag. Aceste celule se rentorc n circulaia sanguin i limfatic i patruleaz organismul. Imunitatea umoral Imunitatea umoral este asigurat de ctre B-limfocite. Iniial sunt stimulate T-limfocitele, care se vor transforma n T-helper. Acetia prin intermediul interleukinelor vor stimula transformarea B-limfocitelor n plasmocite, care vor sintetiza anticorpi specifici. Deci, celulele efectoare ale imunitii umorale sunt plasmocitele. B-limfocitele mai primesc informaia despre natura Ag i de la macrofagii care capteaz aceti antigeni i-i prelucreaz primar. Imunitatea specific n aa fel pentru buna funcionare a SI este necesar o colaborare armonioas ntre aceste trei tipuri de celule imunocompetente: T-, B-limfocite i macrofagi. n acelai timp n timpul stimulrii antigenice se mai formeaz i T-supresor, care blochez T-helperii, astfel blocnd sinteza Ac de ctre B-limfocite. Aceast capacitate a organismului st la baza imunotoleranei. Citokine Molecule solubile, sintetizate de o mare varietate de celule, inclusiv de limfocite, cu rol de mesageri umorali, care realizeaz comunicarea ntre diferite celule, controlndu-le creterea, diferenierea, maturarea, diviziunea, metabolismul, funciile. Imunitatea specific T- i B-limfocitele pot fi depistate de la vrsta de 10-12 sptmni de dezvoltare intrauterin. T-limfocitele devin funcionale dup vrsta de 14-15 sptmni de dezvoltare intrauterin. Nou-nscuii au un numr mai mare de T- i B-limfocite comparativ cu copii de alte vrste i adulii, dar aceste celule nu sunt pe deplin funcionale. B-limfocitele sintetizeaz mai multe clase de Ig: G, M, A, D, E. La orice agresie antigenic sunt sintetizate Ig din mai mute clase: ca rspuns la contactul primar cu Ag se sintetizeaz Ig M, apoi IgG, ulterior IgA. La contactul repetat cu Ag din start este sintetizat IgG. Astfel dezvoltarea SI este un proces ontogenetic programat genetic. Procesul de formare se iniiaz intrauterin. Cel mai important stimul l primete dup natere, cnd crete mult agresia antigenic exo- i endogen, determinat n special de popularea tubului digestiv, a cilor respiratorii superioare i a tegumentelor de ctre flora condiionat-patogen. Imaturitatea SI la copil l face mai sensibil la infeciile intercurente, favorizeaz generalizarea procesului infecios, cu dezvoltarea septicemiei i septicopiemiei, favorizeaz evoluia mai grav a patologiilor infecioase. Imunitatea umoral IgG constituie 70-80% din totalitatea Ig plasmatice. Este unica Ig care trece bariera placentar, asigurnd imunitatea pasiv a nou-nscutului. Transferul IgG de la mam la ft are loc cel mai activ n ultimele sptmni ale sarcinei, de aceea nivelul IgG la prematuri este mai sczut n comparaie cu cel al unui nou-nscut la termen. n timp nivelul IgG materni din plasma sugarului scade, ca s ating minimumul la 6-9 luni. Spre vrsta de un an intensitatea sintezei IgG proprii este la nivelul de 50% din cea a adultului. La 4-6 ani nivelul IgG la copii atinge nivelul IgG la adult. IgM constituie 5-10% din totalul Ig plasmatice. Ele constituie prima linie de aprare participnd la activarea complementului pe calea clasic, aglutinarea i opsonizarea Ag, liza celuleor strine. n plasma nou-nscuilor nivelul IgM este sczut, dar crete rapid, atingnd nivelul adultului la vrsta de 1-2 ani. IgA constituie 10-15% din totalul Ig plasmatice. Sunt sintetizate de plasmocite, care sunt localizate la nivelul mucoasei i submucoasei tubului digestiv i cilor aieriene. Cea mai mare parte a IgA rmne la locul de sintez (IgA secretorie), asigurnd imunitatea local. IgA secretorie se gsete n lacrimi, saliv, secreiile nazale i bronice, secreiile tubului digestiv, colostru. Nivelul IgA secretor la copii este mic. Crete odat cu vrsta i atinge nivelul cel mai nalt la vrsta de 5 ani. IgA seric la copil este mai puin activ. La nou-nscut obinuit 5

lipsete. Apare abia dup prima sptmn de via. La vrsta de un an nivelul IgA constituie 20% din cel al adultului, care este atins abia la vrsta de 10-12 ani. IgD i IgE se conin n cantiti nensemnate (cte 0,2% fiecare). IgD este o globulin de tip embrionar. Este capabil s activeze complementul pa calea alternativ, s neutralizaze unele virusuri. IgE constituie partea cea mai mare a reaginelor anticorpi responsabili de declanarea reaciilor alergice. Sunt sintetizate ca rspuns la contactul primar cu Ag. IgE sunt fixate pe suprafaa mastocitelor i a bazofilelor, realiznd astfel starea de sensibilizare. La contactul repetat cu Ag IgE duce la degranlarea acestor celule cu eliminarea din ele a diferitor SBA, efectul biologic al crora st la baza modificrilor patologice din cadrul reaciilor alergice. IgE practic lipsete n plasma nou-nscuilor. n timp concentraia lor crete atingnd nivelul adultului la vrsta de 10-12 ani. Semiologia afectrii Sistemului Imun Sunt posibile trei tipuri de afectare a funciilor acestui sistem: defectul unei verigi a SI (imunodeficiene primare i secundare); autoagresia contra structurilor normale a organismului uman (boli auoimune i boli prin imunocomplexi); disfuncii n cadrul crora unele funcii ale SI sunt exagerate n detrimentul altora (sindroame limfoproliferative); Strile de imunodeficien apar ca rezultat al abolirii funciei unei sau mai multor verigi ale SI. Sunt stri de imunodeficien primar (nscute) i secundar (dobndite). Strile de imunodeficien primar sunt determinate de: afectarea primar a T-limfocitelor afectarea primar a B-limfocitelor afectare combinat a T- i B-limfocitelor Incidena sumar a strilor de imunodeficien primar este de 2:1000, 50-70% fiind defecte primare a sistemului B-limfocitar, 5-10% ale sistemului T-limfocitar. Semne sugestive pentru o imunodeficiena primar sunt: Copilul suport frecvent boli infecioase recidivante n special ale cilor respiratorii, tubului digestiv, sistemului nefro-urinar, tegumente, frecvent complicate cu otite, sinusite purulente sau septicemie, manifest reacii neobinuite la infecii banale (ex. pneumonie n varicel). Suferina este determinat de ageni cauzali neobinuii (ex. Pneumocystis Carini), prezena unor reacii sistemice n urma vaccinrii cu vaccinuri virale vii atenuate sau BCG, deficit hematologic bizar (anemie, trombocitopenie, leucopenie), dereglarea a digestiei cu dezvoltarea sindromului de malabsorbie. Imunodeficeiene secundare Imunodeficienele secundare sunt deterimnate de un ir de stri patologice care duc la involuia esutului limfoid, limfopenie, hipogamaglobulinemie. La ele se refer: stri patologice asociate cu perderi de proteine: sindrom nefrotic, combustii, enteropatie exudativ distrofii, avitaminoze infecii virale (gripa), bacteriene (holera), micotice (candidoza), helmintiaze; intervenii chirurgicale masive i/sau complicaiile postoperatorii; iatrogene (iradiere, imunosupresive: GCS ,CS); tumori limforeticulare (limfogranulomatoz, LCL). Semiologia afectrii SI La copiii primilor trei ani de via strea de imunodeficien poate fi determinat de timomegalie, care este indus de afectarea axei hipotalamo-hipofizar-suprarenal. n situaii de stress se poate dezvolta o involuie accidental rapid a timusului, n cadrul creia are loc o eliminare masiv a T-limfocitelor n snge, se porduce moartea lor masiv nemijlocit n timus, are loc fagocitarea lor de ctre macrofagi. Deficitul tranzitor al imunitii humorale este caracteristic copiilor primului an de via, ntre a 6 9 lun. Afectarea primar a factorilor nespecifici de aprare include dereglrile din Sistemul Complement dereglarea fagocitozei.

Defectul genetic poate interesa orice component al Sistemului Complement, care va altera activarea n cascad a lor. Clinic se traduce prin diminuarea rezistenei la infeciile bacteriene (C1, C2, C3, C5), creterea incidenei bolilor de hipersensibilitate (C1, C2, C4). Deficitul de C1 duce la dezvoltarea edemului angioneurotic recidivant. Pacienii care au fagocitoza dereglat suport infecii frecvente cauzate de microorganisme obinuit nepatogene. n granulomatoza cronic (sindromul paradoxurilor) pacienii sunt rezisteni la infecii cu microorganisme cu virulen nalt (streptococi, meningococi, pneumococi), dar sunt sensibili la microorganisme condiionat patogene (Esherihia coli, stafilococi). O afectare global a tuturor componentelor Sistemului Imun i a factorilor umorali nespecifici este specific pentru HIV/SIDA. Perioadele critice n dezvoltarea Sistemului Imun Sunt perioadele, cnd sistemul imun ale organismului n cretere i dezvoltare genereaz rspunsuri paradoxale sau neadecvate la stimulul antigenic: I-a perioad critic prima lun de via. II-a perioad critic de la 3 la a 6 luni de via. III-a perioad critic al doilea an de via. IV-a perioad critic de la 4 la 6 ani de via. V-a perioad critic perioada adolescenei. Prima perioad critic prima lun de via. Se atest o activitate diminuat a fagocitelor. Limfocitele sunt capabile s reacioneze la stimulul antigenic i la aciunea mitogenilor. Imunitatea umoral este asigurat de IgG materne. A doua perioad critic de la 3 la a 6 luni de via. Anticorpii materni dispar din plasma copilului, ca rspuns la stimulul antigenic se sintetizeaz IgM proprie. Dificitul de IgA predispune la infecii frecvente ale cilor respiratorii (virale). Celulele imunocompetente au o activitate diminuat. n aceast perioad se manifest imunodeicienele primare. A treia perioad critic al doilea an de via. Sistemul imun este pe deplin funcional. Crete capacitatea de sintez a IgG, dar mecanismele locale de aprare mai rmn insuficient dezvoltate. Aceasta menine receptivitatea nalt a organismului copilului la diferii ageni patogeni. A patra perioad critic de la 4 la 6 ani de via. Sinteza anticorpilor, cu excepia IgA , atinge nivelul adultului. Concomitent crete i titrul IgE. Activitatea factorilor locali de aprare rmne diminuat. La aceast vrst se manifest clinic deficienele imune congenitale tardive. A cincia perioad critic perioada adolescenei. Hormonii gonadieni secretai n aceast perioad inhib raciile imune. Ca rezultat se pot dezvolta patologiile autoimune i limfoproliferative. Se atest o cretere a receptivitii la diveri ageni micobieni.