Sunteți pe pagina 1din 67

Kinetoterapia Anul II, semestrul I, 2 ore curs/săptămână, 2 ore lucrări practice

Nr.crt.

curs

Lp

1.

Istoric, definitii

Bilant articular si testare musculara

2.

Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.

Recuperarea mobilitatii soldului

3.

Bazele fiziologice ale kinetologiei

Recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii şoldului

4

Controlul motricităţii.

Recuperarea mobilităţii genunchiului

Coordonarea mişcării

voluntare

 

5

Bazele fiziopatologice ale recuperării kinetice.

Recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii genunchiului

6

Tehnici, exerciţii, metode kinetologice. Generalităţi, clasificare. Tehnici anakinetice

Recuperarea mobilitatii gleznei şi piciorului

7

Tehnici kinetice dinamice şi statice

Recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii gleznei şi piciorului

8

Exerciţiul fizic terapeutic. Bazele procedurale : poziţia de start şi mişcarea

Recuperarea mobilitatii umărului

9

Tipurile de contracţii musculare. Tehnici de FNP

Recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii umărului

10

Elemente facilitatorii şi inhibitorii în exerciţiul fizic terapeutic

Recuperarea mobilitatii cotului

11

Metode kinetologice –

Recuperarea forţei

 

clasificare. Metoda Bobath.

musculare şi a stabilităţii cotului

12

Metoda Kabat

Recuperarea mobilitatii pumnului şi mâinii

13

Metode speciale

Recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii pumnului şi mâinii.

14

Metode speciale – manipulări şi tracţiuni

Recuperarea kinetică a coloanei vertebrale

15

Hidrokinetoterapia, terapia ocupaţională

test

Anul II, semestrul II, 2 ore curs/săptămână, 2 ore lucrări practice

Nr.crt

curs

Lucrarări practice

1

Evaluarea clinică în kinetologie

Kinetoterapia în PSH

2

Evaluarea clinică în kinetologie

Recuperarea cotului post- traumatic

3

Obiectivele kinetologiei. Definiţii. Relaxarea.

Recuperarea mâinii rigide

4

Corectarea posturii şi aliniamentului corpului.

Kinetoterapia în coxartroză

5

Creşterea mobilităţii

Recuperarea ăn şoldul post- traumatic

articulare

6

Tehnici de crştere a forţei musculare

Recuperarea în gonartroză

7

Tehnici de creştere a forţei musculare

Recuperarea genunchiului post-traumatic

8

Tehnici de creştere a rezistenţei musculare. Creşterea coordonării, controlului şi echilibrului.

Kinetoterapia în SA

9

Tehnici de corectare a deficitului respirator.

Kinetoterapia în scolioze

10

Tehnici de reeducare respiratorie

Recuperarea kinetică a lombosacralgiei

2

11

Gimnastica de corectare a deficitului respirator

Recuperarea HDL operate

12

Antrenamentul la efort

Kinetoterapia în hemiplegie

13

Reeducarea sensibilităţii

Kinetoterapia în paraplegie

14

Kinetoprofilaxia

Recuperarea kinetică în neuropatiile periferice

15

Kinetoprofilaxia

Test

3

S1. C1. Introducere, definiţii, istoricul dezvoltării ştinţifice.

Kinetologia sau kinesiologia termen introdus de către Dally în 1857,

pentru a denumi “ştiinţa sau studiul mişcării”. Kl sau Ks este ştiinţa mişcării organismelor vii şi a structurilor care participă la aceste mişcări.

Kinetologia medicală este disciplina care se ocupă cu studiul

structurilor şi mecanismelor neuro-musculare şi articulare care asigură omului activităţi motrice normale, înregistrând, analizând şi corectând mecanismele deficitare. Din această definiţie se desprind aspectele care alcătuiesc Kl:

aspectul ştiinţific teoretic: studiul structurilor şi mecanismelor

neuro-musculare şi articulare. În cadrul acestei ştiinţe s-au dezvoltat direcţii de cercetare, capitole, individualizate ca subdiscipline:

# biomecanica (kinetologia mecanică) care realizează analiza fizică a

mişcării, aplicarea legilor fizice ale mişcării la activitatea fizică a omului, studiind raporturile stabilite între structură şi funcţie (forma articulaţiei şi tipul de mişcare pe care o realizează, geometria muşchiului şi forţa lui, impactul anormalităţilor structurale dobândite sau înnăscute asupra mişcării);

# fiziologia exerciţiilor care reprezintă aplicarea cunoştiinţelor de

fiziologie la studiul mişcării umane: răspunsurile funcţionale immediate şi adaptările generate în timp la nivelul diverselor aparate şi sisteme, generarea şi consumul energiei în activitatea fizică, limitele performanţei fizice, oboseala, nivelul de fitness, etc.

# comportamentul psihomotor care studiază rolul şi mecanismele

SNC în procesele de comandă şi execuţie a mişcărilor voluntare

evaluarea: înregistrând, analizând. Evaluarea globală reprezintă

aprecieri sintetice ale stării aparatului NMAK. (ADL). Evaluarea alinierii şi posturii corpului analizează relaţiile stabilite între alinierea segmentelor corpului ca întreg şi eficienţa funcţiei locomotorii. Evaluarea mersului reprezintă un câmp de analiză deosebit de important în patologie.

4

aspectul practic: corectând mecanismele deficitare, (kinetoterapia).

Aspectele

activităţii

fizice

de

bază

care

au

evoluat

de-a

lungul

dezvoltări filogenetice sunt: postura, locomoţia, manipularea .

Postura este activitatea fizică ce menţine poziţia corpului, raportul

acestuia cu mediul ambient şi raportul între segmentele sale.

Locomoţia este activitatea fizică ce schimbă permanent raportul între

organism şi mediul înconjurător.

Manipularea

utilizarea obiectelor din mediu.

este

activitatea

fizică

ce

permite

mobilizarea

sau/şi

S1.C2. Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.

Cinematica este studiul mişcării în sine iar studiul forţelor aplicate

corpului este denumit cinetică.

Mişcarea este un eveniment produs în spaţiu şi timp. Corelarea

elementului timp cu spaţiul generează noţiuni ca viteză şi velocitate. Analiza mişcării trebuie să ţină seama de poziţie, viteză şi velocitate.

Poziţia este raportul unui obiect faţă de locul lui în spaţiu, adică faţă de

alte obiecte. Un obiect, corp imobil nu îşi modifică acest raport, pe când unul mobil şi-l modifică.

Viteza este mărimea scalară a vectorului velocitate şi arată cât de

repede se realizează mişcarea dar nu arată direcţia în care se realizează.

Velocitatea este mărimea vectorială care arată cât de repede şi în ce

direcţie se mişcă obiectul, corpul, deci, cu ce viteză şi unde îşi schimbă poziţia acesta. Velocitatea nu este doar viteză ci şi direcţie de deplasare.

Acceleraţia este raportul dintre variaţia velocităţii şi a timpului

Mişcarea lineară (translarea) este deplasarea unui obiect în spaţiu în

aşa fel încât toate părţile, punctele lui au aceeaşi deplasare ca mărime.

5

Mişcarea angulară (rotarea) este deplasarea unui obiect în spaţiu în aşa

fel încât fiecare parte a lui execută o distanţă de deplasare proprie, diferită de a celorlalte puncte. Mişcarea angulară realizează unghiuri între poziţia iniţială a segmentului şi cea finală a lui.

Mişcarea de rotaţie a unui segment al corpului este mişcarea circulară

realizată în jurul propriului ax.

Mişcările corpului uman şi ale segmentelor lui sunt şi de tip liniar şi

angular cât şi de tip mixt, caz în care se numeşte mişcare planară. Dacă mişcarea planară se realizează în mai multe planuri se numeşte mişcare generală şi este tridimensională.

Forţa este un agent care produce sau tinde să producă o schimbare în

starea de repaus sau mişcare a unui corp. Forţa este un vector caracterizat prin :

mărime, direcţie şi punct de aplicare. O forţă care acţionează asupra unui corp produce mişcarea sau deformarea lui.

Relaţia dintre forţă şi mişcare a fost analizată de Newton care a definit

legile mişcării.

legea inerţiei: orice corp rămâne în starea de repaus sau mişcare liniară

uniformă dacă nu intervine o forţă din afară care să îi schimbe starea. Masa reprezintă măsura cantitativă a inerţiei

este

proporţională cu forţa aplicată şi are loc în direcţia în care vectorul forţă acţionează. Momentul este cantitatea de mişcare a unui corp la un moment dat.

legea acţiunii şi a reacţiunii: orice acţiune determină o reacţiune egală

şi de sens contrar.

legea

acceleraţiei:

schimbarea

momentului

corpului

corpului

La nivelul corpului uman au fost descrise 8 tipuri de forţe:

greutatea corporală;

reacţia solului;

reacţia articulară;

forţa musculară;

6

presiunea intra abdominală;

rezistenţa fluidă;

forţa elastică;

forţa inerţială.

Evaluarea funcţiei motorii a corpului trebuie să aibă în vedere aceste

forţe, iar programul kinetoterapic trebuie să cuprindă corectarea tuturor forţelor care sunt deficitare.

S1.C3. Bazele anatomice şi fiziologice ale kinetologiei. Sistemul NMAK este alcătuit din 3 componente:

sistemul nervos care asigură comanda pe baza informaţiilor aferente;

sistemul muscular care primeşte comanda şi asigură forţa motrică;

sistemul osteo-articular care segmentează corpul permiţând mişcarea

în anumite limite şi direcţii. Sistemul NMAK este interconectat cu celelalte aparate şi sisteme ale organismului: cardio-vascular, respirator, etc. Elementul evidenţiabil al motricităţii este ARTICULAŢIA care poate fi considerată ca unitatea structurală şi funcţională a sistemului NMAK. Elementele structurale ale ei sunt:

osul (capetele osoase)

cartilajul

ligamentul,

tendonul

sinoviala

muşchiul

receptorul senzitiv

neuronul motor

7

OSUL asigură suportul mecanic şi pârghia oricărui segment care se mişcă. Este un rezervor de ioni de calciu şi fosfor şi un organ hematopoetic prin măduva hematogenă găzduită în canalul osos. Unitatea structurală de bază este OSTEONUL sau sistemul haversian alcătuit dintr-un canal central în care se află vase de sânge şi filete nervoase şi care este incojurat de lamele concentrice de matrice mineralizată. Orientarea sistemelor haversiene este dată de traiectoria principalelor presiuni exercitate asupra osului. Osul este un organ dinamic aflat într-o continuă remodelare realizată de 2 procese biologice: de distrugere efectuată de osteoclaste şi de refacere efectuată de osteoblaste. Intervenţia kinetoterapeutică asupra osului îmbracă următoarele aspecte:

profilaxia;

momentul începerii exerciţiului fizic, respectiv a mersului

după o fractură;

influenţele negative ale kinetoterapiei intempestive asupra

osului la pacienţii vârstnici cu osteoporoză, asupra osului cu infecţie sau incomplet calusat.

CARTILAJUL acoperă suprafeţele osoase care alcătuiesc o articulaţie diartrodială şi este de tip hialin. Este un material vâsco-elastic ce îşi poate modifica grosimea în funcţie de presiunea exercitată care modifică repartiţia apei din structură. Este o structură avasculară care se hrăneşte din lichidul sinovial şi din osul subcondral. Cartilajul este o structură neregenerabilă, leziunea este ireversibilă şi cicatrizarea este prealizată cu ţesut fibros. Raportul dintre patologia cartilaginoasă şi kinetoterapie are 3 aspecte:

menajarea încărcării articulare în cazul articulaţiilor

portante: purtatul bastonului, scăderea ponderală, evitarea ortostatismului prelungit şi/sau a poziţiilor vicioase sau stereotipice;

8

profilaxia degradării cartilaginoase prin mobilizări articulare

şi scăderea încărcării articulare;

conservarea congruienţei articulare prin antrenarea

stabilităţii musculare pentru a evita uzura cartilaginoasă la nivelul articulaţiilor instabile.

ARTICULAŢIA este ansamblul elementelor moi prin care sunt unite două sau mai multe oase vecine. Articulaţia are 2 funcţii importante: permite mişcarea unui segment faţă de altul şi transmite forţa de la un segment la altul. După modul de unire al capetelor articulare se descriu trei categorii de articulaţii:

1. articulaţiile fibroase (sinartroze) în care unirea se face prin ţesut conjunctiv fibros, capetele articulare având o congruenţă aproape completă, ex: suturile craniene.

2. articulaţiile cartilaginoase (amfiartroze) în care unirea se face prin fibrocartilagiu şi au un oarecare grad de mobilitate, de ex: simfiza pubiană, sincondrozele care sudează oasele ce compun coxalul,

3. articulaţiile sinoviale (diartrozele) sunt articulaţii cu posibilităţi de mişcare amplă în mai multe direcţii. În funcţie de forma capetelor osoase se descriu mai multe tipuri de diartroze:

artrodiile (articulaţii plane în care mişcarea este

mai mult de alunecare);

enartroze (o suprafaţă articulară este concavă şi

cealaltă este convexă şold, umăr);

articulaţiile cilindroide (balamale), cum este cotul

articulaţiile elipsoide care au un condil (genunchi);

articulaţii selare (suprafaţa articulară este concavă

într-o direcţie şi convexă în alta).

9

CAPSULA ARTICULARĂ este un ţesut conjunctiv fibros aflat în continuarea periostului prins ca un manşon de epifizele osoase, periost, dar nu şi de cartilaj. Capsula delimitează cavitatea virtuală articulară şi toate structurile aflate în interiorul ei sunt structuri intra-articulare: ligamentul rotund al şoldului, ligamentele încrucişate ale genunchiului.

SINOVIALA este o membrană conjunctivo-histiocitară care tapetează pe interior capsula articulară. Asemenea capsulei articulare şi membrana sinovială are o vascularizaţie şi o inervaţie bogată. Cavitatea articulară este sediul unor leziuni patologice cu implicaţii funcţionale. Obiectivele kinetoterapiei se referă la :

menţinerea mobilităţii articulare

posturarea de menţinere sau redresare a alinierii segmentelor

scăderea încărcării articulare.

TENDONUL (structura conjunctivă care leagă muşchiul de os) şi LIGAMENTUL (structura care uneşte părţi osoase între ele) sunt elemente structurale care au elemente comune mai multe decât de diferenţiere. Proprietatea biomecanică principală a acestor structuri este valoarea variabilă a raportului stres/strain (tensiune=încărcare/deformare), respectiv STRES reprezintă raportul între forţa de tracţiune şi mărimea suprafeţei de secţiune a ţesutului tracţionat, iar STRAIN este raportul dintre gradul de alungire, deformare a ţesutului faţă de lungimea lui iniţială. Patologia obişnuită a acestor structuri este inflamatorie şi post- traumatică.

MUŞCHIUL este structura care converteşte energia dinamică rezultată din alimente în energie fizică, devenind elementul motor al mişcării. Sub raport anatomo-funcţional muşchii sunt:

10

1. muşchi tonici, în general extensorii, sar o singură articulaţie, sunt antigravitaţionali, au tendoane late, se contractă lent şi obosesc greu.

2. muşchii fazici, în general flexorii, sar 2 articulaţii, au tendoane

lungi, se contractă rapid şi obosesc repede. Muşchiul este un obiectiv central al kinetoterapiei, existând metodologii pentru fiecare din aceste obiective.

COMPONENTA NERVOASĂ este structura cea mai complexă care elaborează şi comandă realizarea mişcării. Corpul celular al motoneuronilor se găseşte fie în creier (neuronul motor central), fie în substanţa cenuşie medulară (neuronul periferic). Motoneuronul medular reprezintă calea efectorie comună finală a întregului SNC.

RECEPTORUL SENZITIV este un element fără de care nu poate fi conceput acest sistem al articulaţiei unice. După localizare receptorii pot fi:

extero-, intero-, proprioceptori. După funcţie pot fi: mecanoreceptori, termoreceptori, fotoreceptori, presoreceptori, chemoreceptori, nociceptori. Histologic aceşti receptori pot fi terminaţii nervoase libere sau terminaţii încapsulate. Fusul muscular este un receptor specializat localizat în muşchi

S1.C4. Controlul motricităţii. Prin control motor se înţelege modalitatea de reglare a mişcării şi de ajustare dinamică posturală. Controlul motor reprezintă controlul creierului asupra mişcării voluntare, conştiente. El comportă 4 momente principale:

motivaţia determinată de condiţia mediului exterior sau interior care

informează SNC, respectiv sistemul limbic, de apariţia unei necesităţi.

ideea sistemul limbic informează cortexul senzomotor, cerebelul,

ganglionii bazali, nucleii subcorticali asociativi, şi generează conexiuni suprasegmentare care se finalizează în comanda mişcării.

11

programarea este conversia unei idei într-o schemă de activitate

musculară. Programul cuprinde toţi parametrii necesari: muşchii implicaţi, mărimea forţei dezvoltate, amplitudinea mişcării, durata ei. Programarea mişcărilor este realizată de către cortexul motor, cerebel şi ganglionii bazali. Comanda este transmisă prin căile motorii descendente spre măduvă.

execuţia reprezintă transmiterea specifică şi mereu aceeaşi a comenzii

de la măduvă la muschi.

Controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlată şi abilitatea. Prin aceleaşi etape se realizează şi recuperarea în cazul deficitelor motorii apărute în cursul vieţii.

Mobilitatea reprezintă posibilitatea de a iniţia şi realiza o mişcare pe

toată amplitudinea ei fiziologică.

Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale,

antigravitaţionale şi poziţiile mediane ale corpului sau altfel spus posibilitatea realizării unei contracţii normale, simultane a muşchilor din jurul unei articulaţii (cocontracţie). Stabilitatea se realizează prin 2 procese: 1. reflexele tonice posturale menţin contracţia în zona de scurtare a muşchiului contra gravitaţiei sau a unei rezistenţe; 2. cocontracţia crează stabilitatea în posturile de încărcare şi menţine corpul în poziţie dreaptă.

Mobilitatea controlată este posibilitatea de a realiza mişcări în timpul

oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate, de a rota capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi.

Abilitatea este nivelul cel mai înalt al controlului motor care ajută

persoana să manipuleze şi să exploreze mediul înconjurător. Abilitatea este capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei.

Controlul motor se realizează în cadrul circuitului senzitivo-motor stabilit între periferie – creier – muşchi:

1.Receptorii periferici culeg informaţia din mediu.

12

2.

informaţia călătoreşte prin nervul senzitiv spre măduvă.

3. sinapsa dintre nervul senzitiv periferic cu neuronul senzitiv medular.

4. căile senzitive se încrucişează, trecând controlateral.

5. căile senzitive urcă spre talamus.

6. sinapsa în talamus cu traseu spre cortexul senzitiv, cerebel.

7. informaţia ajunge în cortexul senzitiv şi determină semnal pentru cortexul motor.

8.

apare comanda motorie care după încrucişare se îndreaptă spre baza

creierului.

9.

căile descendente motorii din măduvă conduc semnalul spre

motoneuronul medular.

10 sinapsa cu motoneuronul medular.

11. de la motoneuron porneşte eferenţa motorie.

12. la nivelul sinapsei neuromotorii semnalul ajunge în muşchi.

Căile motorii La nivelul sinapsei neuro-musculare ajunge axonul motoneuronului alpha din coarnele anterioare ale măduvei spinării. Se descriu 2 tipuri de motoneuroni alpha ai căror axoni au viteze diferite a influxului nervos:

α1 fazici cu viteză mare de conducere

α2 tonici

Activitatea musculară este de 2 feluri:

1. activitatea tonică – posturală, reflexă, reprezentată de tonusul

muscular de repaus aflat sub comanda reflexelor medulare prin intermediul buclei gamma şi a motoneuronului alpha şi tonusul muscular postural şi de atitudine aflat sub control reflex medular, cerebelos, extrapiramidal, al formaţiunii reticulate.

2. activitatea voluntară rezultată din combinaţia sinergică a factorilor senzitivi şi motori. Nu există nici o activitate motorie voluntară fără o pregătire tonico – posturală a

13

segmentului care urmează să se mişte şi nici o mişcare voluntară nu se desfăşoară fără ca schimbările posturale să nu o . urmeze. Controlul motor se materializează în 3 procese: controlul muscular, coordonarea şi echilibrul.

Controlul muscular se referă la activarea unui grup limitat de UM ale unui singur muşchi fără a fi activaţi şi alţi muşchi. Rezultă din acţiunea etajelor superioare asupra asupra motoneuronilor alpha şi controlul este unul de tip direct. Calea acestui control este o cale excitatorie fără influenţe inhibitorii. În kinetoterapie controlul muscular este foarte important în primele etape ale recuperării neuromotorii. Învăţarea controlului muscular precis necesită antrenament care se adresează strict mobilizatorului primar care este muşchiul agonist al mişcării. Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari cer concentrarea şi participarea pacientului care trebuie să fie relaxat, cooperant, să înţeleagă ce i se spune, să fie odihnit şi să nu i se distragă atenţia, să fie aşezat într-o poziţie de echilibru şi relaxare iar pe traiectul arcului de mişcare să nu aibă durere. La primul semn de oboseală antrenamentul încetează. Perturbarea propriocepţiei şi/sau a telerecepţiei îngreunează sau exclud realizarea antrenamentului. Metodele de antrenare a controlului motor sunt:

1. stretch-reflexul care realizează contracţia muşchiului după întinderea rapidă a tendonului. Se foloseşte în leziunea de neuron motor periferic.

2. tehnici de facilitare proprioceptivă constau în crearea unor supraimpulsuri de la o cale inter-neuronală la alta pentru a scădea rezistenţa sinaptică şi a atinge pragul de stimulare. Se foloseşte în leziunile neuronului motor central.

3. tehnici de facilitare exteroceptivă prin excitaţia cutanată (metoda Rood) deasupra muşchiului lezat care întăreşte stretch – reflexul.

14

4. activarea imaginativă se referă la concentrarea în gând asupra activităţii musculare. Pacientul poate fi ajutat prin efectuarea voluntară a mişcării controlaterale sau prin efectuarea pasivă a mişcărilor.

5. antrenarea percepţiei contracţiei se referă la conştientizarea contracţiei cel mai simplu prin opunerea unei rezistenţe la mişcare.

6. electrostimularea neuromusculară selectivă la nivelul punctului motor.

Coordonarea este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi, altfel spus să se obţină o mişcare lină, continuă, cu o forţă adecvată pentru executarea unei acţiuni. Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şi fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal. Engrama nu conţine numai activităţi musculare ci şi inhibiţii.

Echilibrul (controlul postural) este abilitatea de a menţine sau a mobiliza corpul fără a cădea sau de a menţine linia gravitaţională în interiorul poligonului de sprijin. Stabilitatea este proprietatea de a-şi recâştiga echilibrul fără a cădea după ce acesta a fost preturbat. S1. C5. Bazele fiziopatologice ale recuperării kinetice Kinetologia profilactică are ca obiectiv menţinerea condiţiilor fiziologice ale sistemului NMAK. Când aceste condiţii sunt alterate ele devin obiectul de activitate al kinetoterapiei şi/sau al recuperării funcţionale. Fiziopatologia elementelor care alcătuiesc sistemul NMAK justifică, direcţionează şi determină tehnicile, metodele şi obiectivele terapeutice şi recuperatorii ale kinetologiei. Cunoaşterea şi inţelegerea modificărilor fiziopatologice care stau la baza suferinţei unui pacient permit efectuarea unei prescripţii adecvate, motiv pentru

15

care voi prezenta mecanismele fiziopatologice care pot fi influenţate prin kinetoterapie.

1. ARTICULAŢIA poate genera deficit NMAK prin pierderea

stabilităţii şi/sau a gradului de mobilitate al celor 2 segmente adiacente. Toate structurile articulare şi periarticulare pot genera aceste 2 perturbări funcţionale. Din perspectiva fiziopatologică aceste perturbări pot fi cauzate de: prezenţa durerii, inflamaţia ţesuturilor, pierderea integrităţii aparatului capsulo-ligamentar, pierderea congruenţei suprafeţelor articulare osoase, pierderea funcţiei musculare. Aceste modificări pot genera: redoare sau ankiloză articulară, dificultăţi în menţinerea unei posturi şi/sau aliniamentului corect corporeal, dificultăţi de mers sau în abilitatea de a executa gesturi. Redorile sunt limitări patologice ale mobilităţii articulare. Unele redori pot fi congenitale şi de la început sunt de domeniul chirurgiei corectoare. Redorile dobândite fac obiectul de lucru al kinetotrapeutului. Redorile dobândite pot fi generate de:

subcutanat

(cicatrici keloide) beneficiază de kinetoterapie, unele dintre ele fără corectare chirurgicală prealabilă.

Leziuni

tegumentare

şi

ale

ţesutului

celular

Leziuni

ale

aponevrozelor

trebuie

mai

întâi

corectate

chirurgical şi apoi pot beneficia de kinetoterapie ex. maladia Dupuytrene.

Leziunile capsulo-ligamentare care produc redori sunt cel

mai adesea post-traumatice şi post-inflamatorii dar şi alterări de vârstă, stări vasculotrofice locale reflexe (algoneurodistrofia simpatică reflexă). În aceste situaţii se poate efectua kinetoterapie la început pasivă apoi activă.

Leziunile sinoviale apar ca urmare a inflamaţiei care

generează: reacţie lichidiană, hiperplazie a membranei, procese

16

fibroadezive, cicatrici fibroase, toate jenând mişcarea care poate fi recuperată prin kinetoterapie.

Leziunile cartilaginoase şi osoase sunt de obicei ireversibile.

Consecutiv lezării cartilajului suferă şi osul subcondral (leziuni proliferative – exostoze, osteofitoze sau distructive - osteoliza) care prin durere şi deformări determină redoare sau ankiloză. Fracturarea capetelor osoase lasă sechele severe pentru mobilitatea articulară mai ales daca nu sunt corectate ortopedico-chirurgical şi în perioada instabilităţii focarului de fractură kinetoterapia este contraindicată.

Procesul de retracţie adaptare este o stare anatomo-

funcţională complexă care cuprinde toate structurile din jurul unei articulaţii imobilizate timp îndelungat. Într-o primă etapă se pierde elasticitatea ţesuturilor după care se diminuă şi celularitatea lor şi se adaugă organizarea edemului difuz.

Leziunile musculotendinoase limitează mişcarea într-o

articulaţie prin contractura sau retractura musculară. Anchilozele sunt pierderi definitive ale mişcărilor dintr-o articulaţie uneori fiind evoluţia unor procese care au determinat redori alteori fiind rezultatul voit terapeutic. Anchilozele pot fi fibroase când solidarizarea capetelor articulare se face prin ţesut fibros (PR) sau osoase când solidarizarea se face prin ţesut osos (SA). Mobilitatea articulară exagerată reprezintă inversul redorilor şi este cauzată de rupturi ligamentare, elongaţii tendinoase, hipotonii musculare. Kinetoterapia acţionează pe elementul muscular atunci când poate fi tonifiat.

2. MUSCHIUL are o importanţă deosebită în realizarea mişcării, unii

autori considerând că depăşeşte importanţa articulaţiei. Stările fiziopatologice care împiedică executarea unei mişcări normale, suple, elastice într-o articulaţie sunt: atrofia, retractura, distrofia şi oboseala musculară.

17

Atrofia musculară de imobilizare apare într-un muşchi cu inervaţia păstrată dar care a fost pus în imposibilitatea de a funcţiona (ap. gipsat). Deoarece în această situaţie nu se produc perturbări structurale, refacerea prin kinetoterapie este promptă şi demonstrează efectele kinetoterapiei. Retractura musculară reprezintă creşterea rezistenţei musculare la mişcarea pasivă. Trei termeni corespund mai mult sau mai puţin acestei definiţii:

retractura, contractura şi spasticitatea, reprezântând o stare de tensiune contractilă a unui muşchi striat în repaus. Spasticitatea este o rezistenţă excesivă a muşchiului produsă prin leziune a neuronului motor central. Contractura musculară este definită ca scurtarea muşchiului sau menţinerea unei tensiuni musculare, dureroasă sau nu, reversibilă sau fixă, paroxistică sau permanentă. Din punct de vedere clinic se descriu 3 tipuri de contracturi:

Contractura antalgică, de apărare, care blochează o articulaţie dureroasă. Este un reflex nociceptiv care merge pe căile polisinaptice exteroceptoare şi creşte activitatea motoneuronului alpha. Ea este o contractură secundară unei cauze patologice de vecinătate şi deci, trebuie respectată până la îndepărtarea cauzei.

Contractura algică este o contractură primară, autoîntreţinută printr- un feed-back pozitiv, cu punct de plecare muşchiul. Stimularea senzitivă intensă a unui muşchi izolat poate fi originea unei contracturi lente şi dureroase. Stimularea poate fi produsă de către o stare de ischemie, un hematom, o ruptură de fibre musculare, un depozit calcar.

Contractura analgică este un termen generic care desemnează 3 tipuri diferite de contractură:

a. miostatică apărută când un segment de membru este imobilizat într-o poziţie de scurtaremusculară. Iniţial acest tip de contractură este reversibilă, dar după mai multe săptămâni devine ireversibilă.

b. miotatică este suportul spasticităţii

este produsă prin mecanisme centrale şi

c. Contractura

congenitală

periferice (artrogripoză).

18

Retractura musculară este o contractură pe cale de organizare sau deja ireversibilă caracterizată prin diminuarea sarcomerelor şi dezvoltarea ţesutului conjunctiv cu elasticitate scăzută. Retracturile musculare vechi, reale nu beneficiază de kinetoterapie întru cât există riscul ruperii musculare. Multe cazuri sunt la limita dintre contractură şi retractură şi permit kinetoterapia pentru obţinerea supleţii mişcării articulare şi capacităţii de contracţie musculară. Distrofia musculară este denumirea generică dată unor boli degenerative ale muşchiului striat, condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivă. Tulburarea musculară crează grade diferite de insuficienţă musculară, de la forme simple până la forme care sunt incompatibile cu activitatea musculară, motiv pentru care exerciţiul fizic trebuie început precoce. Programele kinetice nu urmăresc creşterea forţei sau a rezistenţei musculare ci menţinerea lor la valoarea existentă. Oboseala musculară este o stare fiziopatologică constând în incapacitatea muşchiului de a se contracta, de a executa un travaliu muscular. Nervul trimite impulsuri, dar muşchiul este slab prin scăderea rezervelor de substrat energetic al contracţiei. Oboseala musculară este inversul rezistenţei musculare. Creşterea rezistenţei musculare duce şi la întârzierea apariţiei oboselii musculare.

3. COMPLEXUL NERV – MUŞCHI produce tulburări ale

sistemului NMAK cum sunt: spasticitatea, rigiditatea, hipotoniile musculare şi atonia de denervare. Spasticitatea este rezistenţa excesivă a unui muşchi striat opusă la întindere pasivă şi care este cauzată de o leziune centrală. Celelalte situaţii de rezistenţă crescută la întindere sunt contracturi – retracturi musculare. Spasticitatea alterează calitatea mişcării voluntare, încetineşte iniţierea mişcării, scade forţa de contracţie. Mecanismul de producere al spasticităţii este încă în discuţie. Sistemul piramidal are acţiune inhibitorie asupra reflexelor miotatice medulare prin medierea buclei gamma. Scăparea de sub control a buclei gamma determină

19

creşterea excitabilităţii motoneuronilor alpha tonici. Exagerarea reflexului miotatic duce la apariţia spasticităţii. Pentru recuperarea acestor stări de spasticitate se folosesc tehnici de facilitare neuro-proprioceptive. Rigiditatea este tot o hipertonie musculară, diferenţiată clinic de spasticitate. La baza rigidităţii (spasticităţii extrapiramidale) stă tot exagerarea reflexului miotatic. Recuperarea se face folosind aceleaşi metode şi tehnici ca pentru spasticitatea piramidală. Hipotoniile musculare cu mecanism neuro-muscular sunt produse prin deprimarea reflexului miotatic de către factori locali sau superiori care generează influxuri inhibitorii spre bucla gamma sau blocări ale căilor facilitatorii spre motoneuronii alpha tonici. Corectarea hipotoniilor musculare din cursul multor boli, mai ales neurologice, este posibilă prin tehnici şi metode de lucru kinetice. Atrofiile de denervare sunt situaţia extremă a hipotoniilor musculare, când muşchiul este complet privat de influxul nervos trofic prin lezarea neuronului motor periferic undeva pe traiectul lui. Prin denervare muşchiul pierde din volum, pierde treptat unităţile contractile şi apare fibroza şi infiltraţia grăsoasă.

4. NERVUL este implicat şi în sindroamele hipokinetice,

hiperkinetice sau akinetice. Sindroamele hipokinetice determinate de leziuni leziuni ale neuronului motor central sau ale celui periferic sunt obiectul de lucru al kinetoterapiei recuperatorii. Sindroamele hiperkinetice sunt mai puţin accesibile kinetoterapiei. Ele se datoresc abolirii funcţiei normale a structurilor extrapiramidale care generează pierderea inhibiţiei motorii şi apariţia mişcărilor involuntare, hiperkinezii:

convulsii, tremurături, coree, mişcări atetozice. Unele din afecţiunile care evoluează cu hiperkinezii pot beneficia pot de kinetoterapie pentru unele obiective. Sindroamele diskinetice sunt tulburări ale motilităţii voluntare produse de alterarea mecanismelor de reglare: o contracţie tonică trecătoare a unui grup muscular implicat de obicei într-un act motor profesional: crampa scriitorului, a

20

pianistului, etc. Aceste sindroame au la bază reflexe condiţionate patologice, depinzând de activitatea nervoasă superioară. Sindroamele diskinetice beneficiază de kinetoterapie. Tulburările de coordonare a mişcărilor voluntare sunt reprezentate de:

apraxie, ataxie şi discoordonare. Apraxia este o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pacientul ştie şi ar putea face face mişcarea dar nu o poate face când i se solicită, deşi spontan o realizează. Apraxia beneficiază de tehnici de recuperare kinetice. Ataxia este o tulburare motoripe de coordonare a direcţiei, intensităţii, preciziei, vitezei, limitelor unei mişcări voluntare, astfel încât mişcarea este inadecvată scopului propus. Unele ataxii beneficiază de kinetoterapie. Discoordonarea este o tulburare polimorfă generată de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare a mişcării.

S1. C6 - 7. Tehnici, exerciţii, metode: definiţii, clasificare.

Table 1 clasificarea tehnicilor kinetologice

     

imobilizarea

 

Tehnicile

Anakinetice

 

Posturarea

 

kinetologice

   

Contracţia izometrică

Statice

Relaxarea musculară

 

Kinetice

   

reflexe

active

voluntar

liberă

 

ă

Activo-

 

pasivă

 

Actvă cu

Dinamic

rezistenţă

e

 

tracţiuni

Sub anestezie

Pură asistată

Autopasivă

Pasive

Mecanică

Pasivo-activă

Prin manipulare

21

A. Tehnici anakinetice. Kinetologia are 2 aspecte fundamentale şi aparent opuse: kinezia (mişcarea) şi anakinezia (lipsa mişcării). Repausul este considerat ca o lipsă de mişcare, antonimul mişcării, dar în realitate în cursul repausului se produce activitate psiho-senzorială şi neuro-vegetativă. Anakinezia se defineşte prin suprimarea mişcării articulare şi a contracţiei musculare voluntare. Tehnicile kinetologice sunt clasificate după acest aspect în: th. anakinetice şi th kinetice. În grupul th anakinetice sunt incluse imobilizarea şi posturarea.

1. imobilizarea este o tehnică anakinetică ce constă în menţinerea mai mult sau mai puţin prelungită a intregului corp sau doar a unui segment în

nemişcare, cu sau fără ajutorul unor instalaţii sau aparate. Imobilizarea suspendă mişcarea articulară şi contracţia musculară voluntară dar conservă contracţia tonostatică responsabilă de tonusul muscular.

1.1. imobilizarea de punere în repaus se aplică în unele boli grave (IM),

arsuri, traumatisme, fiind generală dar incompletă, şi în cazul unor procese

patologice localizate: artrite, tendinite, arsuri, fiind localizată la segmentul respectiv, folosind suporturi speciale, eşarfe, etc.

1.2. imobilizarea de contenţie blochează un segment de corp printr-un

sistem de fixare externă: aparat gipsat, atelă, materiale termomaleabile, orteze, corsete şi se foloseşte în cazul fracturilor, entorselor, artrite specifice, etc.

1.3. imobilizarea de corecţie se realizează cu aceleaşi sisteme ca şi cea

de contenţie cu deosebirea segmentul se aşează într-o postură corijată sau hipercorijată timp îndelungat şi se apropie de posturare. Se foloseşte în cazul posturilor defectuoase generate de părţi moi (capsulă, tendon, muşchi), aproape niciodată a celor generate de os. Există a singură excepţie: copii şi adolescenţii în creştere cu deviaţii ale coloanei. Reguli pentru imobilizarea corectă:

1. aparatul/sistemul să nu jeneze tegumentul şi circulaţia;

2. să se poată menţine tonusul muscular prin contracţii izometrice;

22

Dezavantajele imobilizării prelungite:

1. induce hipotrofii musculare de inactivitate;

2. determină redori articulare, uneori greu reductibile;

3. afectează circulaţia de întoarcere cu posibile edeme şi tromboze;

4. poate produce tulburări trofice tegumentare, escare;

5. determină un disconfort fizic şi psihic pacientului.

2. posturile (poziţionările) sunt atitudini impuse întregului corp sau doar unor părţi ale lui în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau preveni instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturării este variabilă dar de regulă ea trebuie aplicată cu persevenţă.

1. posturile corective sunt utilizate în terapeutică şi recuperare. În multe

cazuri, atunci când evoluţia este predictibilă se folosesc profilactic (ca în PR şi SA). Menţinerea posturii corective poate fi liberă (autocorectivă),

liber-ajutată (suluri, perne, chingi) sau fixată cu ajutorul unor aparate sau instalaţii (exterocorectivă). Posturarea nu trebuie să genereze dureri, să stânjenească circulaţia sanguină sau troficitatea tegumentară. Posturarea corectivă, ca şi imobilizarea corectivă, se adresează părţilor moi si doar la copii în creştere pentru corectarea viciilor osoase. Posturile seriate, prin folosirea unor orteze amovibile, permit menţinerea câştigului din deficitul corectat. De obicei noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi-imobilizări corective sau de menţinere a amplitudinii de mişcare câştigat în cursul zilei.

2. posturile de facilitare reprezintă o soluţie terapeutică ce se adresează

unui proces fiziologic perturbat de boală. Cele mai cunoscute posturări facilitatorii sunt:

2.1. posturările de drenaj bronşic; 2.2. posturările antideclive sau proclive pentru favorizarea sau împiedicarea circulaţiei de întoarcere; 2.3. posturile facilitatorii de drenaj bronşic sau cardiace;

23

2.4. posturile de drenaj biliar;

B. Tehnici kinetice dinamice şi statice.

Elementul definitoriu al tehnicilor kinetice este mişcarea şi/sau contracţia musculară. B.1. T.K. dinamice reprezintă aproximativ 90% din tehnicile kinetologice şi au la bază mişcarea în toate aspectele ei. Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracţie musculară, fiind din acest punct de vedere, diferenţiate în tehnici active şi tehnici pasive. B.1.A. mobilizarea pasivă se utilizează în kinetologia terapeutică şi de recuperare, în profilaxie neavând nici un rost. În cursul mişcărilor pasive nu

există travaliu muscular. Mişcările pasive se fac cu ajutorul unei forţe exterioare în momentul inactivităţii musculare totale – determinată de boală – sau al unui maxim de inactivitate musculară – determinată voluntar. Efectele mobilizărilor pasive se repercutează asupra:

1. aparatului locomotor:

- menţin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare;

- cresc amplitudinea articulară prin asuplizarea structurilor capsulo- ligamentare, prin întinderea tendo-musculară, a ţesutului cutanatşi subcutanat, prin ruperea aderenţelor la planurile de alunecare;

- menţin sau chiar cresc excitabilitatea musculară pentru că excitabilitatea unui muşchi creşte cu gradul de întindere al muşchiului;

- declanşează reflexul de întindere care declanşează contracţia musculară.

2. sistemului nervos şi a tonusului psihic:

24

- menţin memoria kinestezică, schema corporală şi schema spaţială

pentru segmentul respectiv, prin informaţia proprioceptivă pornită de la receptorii articulari şi periarticulari;

- menţin moralul pacientului prin prezenţa kinetoterapeutului lângă pacient căruia îi arată o posibilă evoluţie favorabilă;

3. aparatului circulator:

- efect de pompare asupra vaselor mici şi a circulaţiei venolimfatice;

- previn sau ajută la îndepărtarea edemelor de imobilizare;

- pe cale reflexă, prin răspuns neuro-vegetativ, se activează circilaţia locală şi poate produce o uşoară tahicardie.

4. altor aparate şi sisteme:

- menţin troficitatea ţesuturilor de la tegument până la os;

- cresc schimburile gazoase la nivel pulmonar şi tisular;

- ameliorează tranzitul intestinal şi golirea vezicii urinare.

Condiţiile de realizare a mobilizărilor pasive

- diagnostic funcţional corect pe baza bilanţului articular şi a testării musculare;

- profesionalismul kinetoterapeutului;

- cooperarea pacientului (care trebuie să înţeleagă ce i se efectuează);

- poziţionarea confortabilă şi adecvată a pacientului şi a kinetoterapeutului în aşa fel încât pacientul să vadă segmentul mobilizat pasiv şi kinetoterapeutul să poată lucra;

- executarea mişcării pe direcţiile fiziologice şi cu amplitudinea

maximă, asociind pe cât posibil posturi sau mişcări facilitatorii:

de ex mobilizarea braţului pe abducţie este facilitată de rotaţia externă,

25

- prizele

kinetoterapeutului

generale:

trebuie

respecte

unele

reguli

- a. Între mâinile kt se află doar articulaţia de mobilizat. Niciodată o articulaţie nu se mobilizează prin intermediul altei articulaţii.

- b. Prizele trebuie să folosească braţul cel mai mare al pârghiei mobilizate, iar contrapriza se află cel mai aproape de articulaţie;

- c. Locul de aplicare a prizei este o modalitate de facilitare sau inhibiţie a activităţii unui grup muscular;

- mobilizarea pasivă este o tehnică analitică şi articulaţiile vor fi antrenate succesiv, cum succesiv se execută mişcările în cazul aceleaşi articulaţii;

- mobilizarea trebuie să respecte indoloritatea pentru a nu declanşa reflexe de apărare musculară care pot limita gradul de mobilitate;

- parametrii de execuţie ai mobilizării pasive trebuie să fie adaptaţi stării clinice a pacientului şi scopului urmărit;

- înainte de începerea mobilizării este bine ca zona de tratat să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj, electroterapie antialgică; Tehnicile de realizare a mobilizărilor pasive 1. tracţiunile sunt un grup de tehnici prin care se acţionează asupra articulaţiei în axul segmentului folosind diverse instalaţii exterioare corpului sau manualitatea kinetoterapeutului. 1.a. tracţiunile continue se execută prin instalaţii exterioare:

contragreutăţi, arcuri, scripeţi, plan inclinat, broşe transosoase, corsete de fixaţie, manşoane, ghete. Se aplică în ortopedie pentru realinierea segmentelor osoase fracturate sau a capetelor osoase deplasate iar în recuperare pentru corectări ale articulaţiilor blocate şi deviate (în flexie, extensie). Sunt utile în decoaptarea articulară în cazul contracturilor puternice care pot genera dureri. O tracţiune continuă reduce durerea şi decontracturează musculatura. Elementele de dozare a tracţiunii continue sunt forţa (mărimea segmentului, masa musculară care trebuie învinsă şi pragul de durere) şi durata (zile).

26

1.b. tracţiunile discontinue se execută atât manual de către kinetoterapeut cât şi cu ajutorul unor instalaţii asemenea celor continue. Sunt indicate în cazul articulaţiilor cu redori care nu ating poziţia anatomică, a articulaţiilor dureroase şi cu o contractură musculară puternică, a articulaţiilor inflamate, caz în care tracţiunea are şi rolul de imobilizare, a discopatiilor vertebrale. 1.c. tracţiuni – fixaţii alternante sunt mai mult o variantă a tehnicii de posturare exteroceptivă sau a ortezelor progresive. Tracţiunea se execută oblic pe segmentele adiacente articulaţiei tratate. Se folosesc în corecţia devierilor generate de cicatrici retractile sau redorilor generate de retracturi ale ţesuturilor moi.

2. mobilizarea forţată sub anestezie este apanajul ortopediei. 3. mobilizarea pasivă asistată este cea mai obişnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de mâinile terapeutului în timp ce pacientul îşi relaxează voluntar musculatura. Ea respectă toate regulile de aplicare a mobilizării pasive şi are toate efectele ei. Parametrii de dozare sunt: poziţia pacientului şi kinetoterapeutului; prizele şi contraprizele; manevrele de mobilizare; forţa şi ritmul de mobilizare. 3.a. poziţia pacientului este importantă pentru confortul şi relaxarea sa cât şi pentru o abordare cât mai bună a segmentului de tratat. - din decubit dorsal se mobilizează: umărul (toate mişcările cu excepţia retropulsiei), cotul (toate mişcările), pumnul – mâna (toate mişcările), şoldul

(toate mişcările cu excepţia extensiei), genunchiul (toate mişcările cu condiţia ca şoldul să fie liber), glezna – degete (toate mişcările), rahisul (flexia, rotaţii, înclinări laterale). - din decubit ventral se mobilizează: umărul (retropulsia), şoldul (extensia), genunchiul (când şoldul este blocat), glezna (cu genunchiul flectat la

90 0 ), rahisul (extensia).

- din şezând se mobilizează: umărul (toate mişcările), cotul (toate mişcările), pumnul – mâna (toate mişcările), genunchiul (toate mişcările), rahisul (toate mişcările).

27

Poziţia kinetoterapeutului se schimbă în funcţie de articulaţie pentru a nu modifica poziţia pacientului şi a permite un maximum de tehnicitate. 3.b. prizele şi contraprizele reprezintă poziţia mâinii kinetoterapeutului pe segmentul care va fi mobilizat şi pe segmentul imediat proximal. Priza este

distanţată de articulaţia care va fi mobilizată pentru a crea un braţ de pârghie cât mai lung, iar contrapriza este cât mai aproape de ea pentru o mai bună fixare. Priza este şi o tehnică de facilitare neuroproprioceptivă fundamentală. 3.c. manevrele care se execută în cazul mobilizărilor pasive sunt variate. Elementele de dozare sunt:

- forţa aplicată de kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este

dozată în funcţie de doloritate şi de gradul de toleranţă al pacientului; - ritmul mişcării poate fi pendular, în 2 timpi, sau în 4 timpi cu menţinerea întinderii la capetele cursei;

- durata unei mişcări este de aprox 1 – 2 sec, iar menţinerea întinderii la

capătul excursiei 10 – 15 sec; şedinţa durează max 10 min şi se poate repeta de 2 – 3 ori/zi. Este bine să fie pregătită regiunea înainte de şedinţa de kinetoterapie cu aplicaţii de căldură, masaj, electroterapie.

4. mobilizarea autopasivă este o metodă bună de aplicat la domiciliul pacientului după o pregătire prealabilă a acestuia. Modalităţi de mobilizare autopasivă:

- prin presiunea corpului: în redorile de genunchi se forţează flexia prin genuflexiune, în piciorul equin se forţează bolta plantară prin apăsarea greutăţii corpului pe piciorul posterior;

- prin acţiunea membrului sănătos asupra celui afectat; într-o hemipareză pacientul mobilizează cu membrul sănătos pe cel bolnav;

- folosind o instalaţie de tip coardă – scripete: mâna sănătoasă trage de o coardă trecută peste un scripete şi legată la o chingă fixată pe braţul bolnav.

28

5.

mobilizarea pasivă mecanică foloseşte diverse sisteme mecanice, dar este mai puţin folosită astăzi.

6. mobilizarea pasivo-activă numită şi pasivă asistată activ de pacient este folosită când muşchiul are forţa musculară 2 şi nu poate deplasa segmentul.

7. manipularea în principiu este o formă pasivă de mobilizare iar particularităţile de manevrare şi de tehnică face parte din grupul metodelor şi tehnicilor kinetologice speciale.

B.1.B. mobilizarea activă presupune implicarea contracţiei musculare reflexă, involuntară (mobilizarea activă reflexă) sau voluntară (mobilizarea activă voluntară). Mobilizarea activă reflexă este realizată de contracţii musculare reflexe necontrolate şi necomandate de pacient, ca răspuns la un stimul senzorial. Această activitate motorie reflexă poate fi stimulată şi utilizată pentru amelioararea unei mişcări sau posturi. Contracţia reflexă poate fi provocată folosind:

a. reflexul de întindere;

b. reacţiile de echilibrare;

c. reflexele de poziţie: reflexul cervical tonic simetric şi asimetric, reflexul labirintic tonic simetric şi asimetric, reacţiile de redresare ale capului şi gâtului. Sunt o sumă de tehnici de lucru pentru suferinţele neurologice care folosesc aceste reflexe.

Mobilizarea activă voluntară este baza oricărui program kinetic, pentru că reprezintă tipul de mişcare fiziologică: contracţie musculară izotonă voluntară, cu scurtarea muşchiului şi deplasarea segmentului mobilizat,

29

cu consum energetic. Efectele fiziologice şi terapeutice ale mobilizării active voluntare sunt similare cu cele ale mobilizării pasive cu precizarea că sunt mai importante şi apar într-un interval mai scurt de timp. Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă sunt:

- creşterea sau menţinerea amplitudinii mobilităţii articulare;

- creşterea sau menţinerea forţei musculare;

- redobândirea sau dezvoltarea coordonării neuro-musculare;

- menţinerea circulaţiei sanguine la parametrii fiziologici sau ameliorarea unei circulaţii deficitare;

- menţinerea sau ameliorarea ventilaţiei pulmonare;

- ameliorarea condiţiei psihice şi menţinerea unui echilibru neuro- endocrin. Mobilizarea activă voluntară este folosită ca o tehnică segmentară, localizată, specifică, sau ca o tehnică generală ce antrenează întreg corpul sau cea mai mare parte a lui.

Tehnicile de realizare a mobilizărilor active

1. mobilizarea liberă (activă pură) se realizează fără nici o intervenţie

exterioară facilitatorie sau opozantă cu excepţia gravitaţiei. Parametrii care reglează prescripţia sunt: direcţia de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, poziţia în care se execută.

2. mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) se foloseşte la forţe

musculare cu valoare 2, 3 pentru a ajuta realizarea mişcării complete, pe toată

amplitudinea de mişcare articulară, pe direcţia fiziologică, sau pentru realizarea unei mişcări combinate, ori pentru refacerea completă a mobilităţii articulare. Cerinţele efectuării mobilizării activo-pasive:

- forţa exterioară nu se substituie forţei proprii (în caz contrar mişcarea devine pasivă);

- forţa exterioară nu este constant aplicată pe toată amplitudinea de mişcare: este mai mare la începutul cursei pentru a învinge inerţia şi la sfârşitul ei pentru a mări amplitudinea de mişcare;

30

- se elimină orice alt travaliu muscular rămânând doar cel necesar realizării mişcării dorite;

- stabilitatea bună a corpului, o bună poziţie de start care să nu angreneze musculatura antagonistă;

- mişcarea să fie lentă, continuă, fără bruscări, cu repetiţii frecvente sau nu în funcţie de cum se doreşte sau nu instalarea oboselii musculare.

Forţa exterioară se obţine folosind: corzi elastice sau contragreutăţile instalaţiilor cu scripeţi, bastoane, membrul sănătos, suspendarea în chingi, efectuarea exerciţiilor în apă pentru a folosi forţa Arhimede.

3. mobilizarea activă contra rezistenţei se deosebeşte de mişcarea activă

asistată, este opusul ei, prin aceea că forţa exterioară se opune parţial forţei proprii de mobilizare. În acest fel musculatura va fi obligată să dezvolte un travaliu mai mare decât ar presupune mişcarea liberă. Tensiunea în muşchi este crescută în acest fel, forţa musculară creşte odată cu hipertrofierea muşchiului care este proporţională cu tensiunea.

Cerinţele efectuării mobilizării active contra rezistenţei

- rezistenţa se aplică pe tot parcursul mişcării active;

- valoarea rezistenţei este mai mică decât forţa musculară care execută mişcarea;

- rezistenţa trebuie să diminue treptat de la începutul spre sfârşitul traiectoriei de mişcare pentru că atunci când este complet întins are forţa maximă iar când este complet scurtat are forţa minimă;

- rezistenţa aplicată nu trebuie să afecteze coordonarea mişcării;

- stabilizarea segmentului pe care îşi are originea muşchiul este foarte importantă. Dacă nu se poate realiza de către musculatura stabilizatoare a articulaţiei se foloesc mijloace externe de fixare:

31

chingi, mâna terapeutului, poziţia de start (poate ajuta la obţinerea unei mai bune stabilizări);

- dacă rezistenţa opusă este egală cu forţa musculară tehnica se transformă dintr-o tehnică dinamică într-o tehnică statică (izometrie);

- rezistenţa se aplică pe faţa de mişcare a segmentului pentru a-şi exercita aici presiunea;

- fiecare mişcare contra rezistenţei este urmată de o perioadă de relaxare;

- ritmul mişcărilor depinde de mărimea rezistenţei: rezistenţă mare - ritm mai lent, rezistenţă mică – ritm mai rapid.

Posibilităţi tehnice de realizare a rezistenţei Rezistenţa prin scripeţi cu contragreutăţi se poate folosi la aproape toate grupele musculare. Rezistenţa prin greutăţi este cea mai simplă folosind saci cu nisip, discuri metalice, gantere, mingi medicinale. Rezistenţa prin arcuri sau materiale elastice este folosită în gimnastica de întreţinere şi la sportivi şi mai puţin în kinetoterapie. Rezistenţa prin materiale maleabile se foloseşte la recuperarea mâinii care face şi reface diverse fome obţinute din: lut, plastilină, ceară, nisip ud, etc. Rezistenţa prin apă este cu atât mai mare cu cât suprafaţa care se mişcă este mai mare şi ritmul de deplasare mai rapid. Rezistenţa opusă de kinetoterapeut este cea mai valoroasă modalitate de lucru deoarece realizează o dozare adecvată stării muşchului. În antrenamentul sportivilor nu se poate folosi pentru toşi muşchii pentru că necesită un kientoterapeut foarte puternic. Rezistenţa opusă de pacient (autorezistenţa) este limitată la câteva mişcări din articulaţii: cot, pumn, mână, genunchi, gleznă. Este necesar un instructaj anterior al pacientului.

32

Aceste modalităţi pot fi folosite singure sau asociate câte 2 – 3 la aceeaşi sesiune.

B.2. T.K.statice Contracţia musculară care nu realizează deplasarea segmentului este o contracţie statică. Sunt 2 modalităţi tehnice de realizare a kineziei statice:

contracţia izometrică şi relaxarea musculară. B.2.a. contracţia izometrică este acel tip de contracţie în care creşte tensiunea în muşchi şi se menţine constantă lungimea fibrei. B.2.b. relaxarea musculară este un obiectiv important în kinetologie. Se poate folosi pentru întreg corpul sau doar pentru anumite segmente.

Obiectivele kinetologiei si modalităţile de realizare a lor Complexitatea asistenţei medicale kinetologice raportată la marea varietate a patologiei se datorează amestecului în diferite proporţii a unui număr relativ redus de obiective fundamentale:

relaxarea;

corectarea posturii şi aliniamentului corpului;

creşterea mobilităţii articulare;

creşterea forţei musculare;

creşterea rezistenţei musculare;

coordonarea, controlul şi echilibrul mişcării;

antrenarea pentru efort;

reeducarea respiratorie;

reeducarea sensibilităţii.

Aceste obiective

sunt individualizate prin specificul

tehnicilor şi

metodelor aplicate pentru realizarea fiecăruia în parte.

33

Relaxarea Deşi cuvântul este folosit atât de personalul medical cât şi de marea majoritate a populaţiei conţinutul lui este incomplet cunoscut şi cu atât mai puţin aplicat.

În fiziologia musculară reprezintă inversul/opusul stării de activitate a unui muşchi, respectiv starea de repaus a muşchiului. În neurofiziologie şi psihologie reprezintă opusul stării de tensiune nervoasă. Relaxarea reprezintă procesul prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru trece într-o altă stare de echilibru (care poate fi cea iniţială sau altă stare de echilibru). În kinetoterapie este un obiectiv important care se adresează

concomitent stării de tensiune musculară crescută cât şi stării psihice tensionate.

O relaxare musculară bună nu este compatibilă cu anxietatea, tensiunea psihică

dar nici în condiţii de tensiune musculară nu se poate obţine o relaxare psihică.

În kinetologie este nevoie atât de relaxarea generală cât şi de o relaxare parţială a

unui segment de corp, a unui grup muscular, uneori doar a unui muşchi. Kinetoterapeuţii întroduc tehnici de relaxare segmentară după un grupaj metodologic obositor, solicitant, prin realizarea mişcărilor de scuturare, balansare, mişcări lente, ample, ritmate de respiraţie. Se mai pot folosi fotolii sau mese/paturi vibratorii cu un bun impact asupra stării de tensiune musculară. Masajul se foloseşte pentru efectul relaxant atât în medicina sportivă cât şi în kinetologie. Aplicaţiile de căldură mai ales în domeniul termoneutralităţii, aplicaţii terapeutice ale câmpurilor electromagnetice de joasă frecvenţă, medicaţia sedativă, neuroleptică, miorelaxantă sunt alte metode cunoscute cu rezultate de relaxare. Faţă de aceste metode pacientul are o postură pasivă pentru că toate modalităţile enumerate induc din exterior relaxarea şi pacientul poate deveni „dependent” de ele pentru a obţine o stare de relaxare. În opoziţie cu aceste posibilităţi de a obţine relaxarea este relaxarea intrinsecă prin care subiectul îşi induce activ, participativ, relaxarea. Se

34

consideră că relaxarea intrinsecă este singura capabilă să asigure inhibiţia reciprocă psihic – muşchirealizând o adevărată stare de liniştire musculară şi psihologică. Sunt 3 mari curente metodologice care realizează relaxarea intrinsecă:

curentul oriental;

curentul fiziologic;

curentul psihologic.

Curentul oriental îşi are originea în medicina tradiţională extrem- orientală: India, Tibet, Japonia, China. Necesită o perioadă lungă de instruire, motiv pentru care se folosesc mai mult în profilaxie.

Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Se bazează pe identificarea kinestezică a stării tensiune (contracţie) musculară în antiteză cu lipsa contracţiei (relaxare). 1. Metoda Jacobson este cea mai cunoscută metodă de relaxare fiind uşor de înţeles, uşor de aplicat, cu rezultate încurajatoare după câteva şedinţe. Tehnica de lucru: pacientul este aşezat într-o poziţie confortabilă, în

decubit dorsal, într-o încăpere cu temperatură potrivită, fără zgomot, fără lumină excesivă.

a. prologul respirator: 2-4 min pacientul respiră amplu, concentrându-se pe dirijarea aerului (inspir pe nas, expir pe gură).

În acest fel se bţine o stare de alcaloză respiratorie care determină

o stare uşor euforică. Nu se aplică la pacientele cu hipocalcemie. I se sugerează pacientului ca în timpul prologului respirator să se

imagineze: uşor ca un balon care se ridică în aer în timp ce inspiră

şi greu ca plumbul care se afundă în pat în timp ce expiră, simţind

cum patul împinge în sus corpul.

b. antrenamentul propriu – zis începecu MSdr, apoi MSst, apoi ambele. Se ridică de pe planul patului MS în timpul inspirului

35

amplu cu mâna în flexie până când degetele nu mai ating patul şi se menţine acestă poziţie 15 – 30 de sec pacientul concentrându-se pe efortul imens pe care îl face MS. Brusc, se lasă să cadă pe pat MS, expirând cu un oftat prelungit. Uuufff. Timp de un min se conştientizează noua stare de linişte kinetică a MS, comparativ cu ce a anterioară de contracţie. Se repetă de 2-3 ori cu un membru, apoi cu celălalt, apoi cu ambele. Se lucrează apoi cu MI. Fără a ridica talonul de pe pat se desprinde spaţiul popliteu de pa planul patului în inspir şi se menţine 15-30 sec genunchiul astfel flectat. Se revine cu oftat prelung/expir la starea initială, se conţtientizează starea de bine muscular. se repetă de 2-3 ori cu MI dr,apoi cu MI st, apoi cu ambele. Al treilea segment este trunchiul. În inspir se ridică spatele de pe pat, lordozând coloana (mai mult imaginativ), apoi în expir se prăbuşeşte spatele pe pat prin aplatizarea lombei.

c. revenirea este ultimul moment al programului kinetic de relaxare şi

constă în reîntoarcerea la tonusul muscular normal, mai ales la nivelul musculaturii antigravitaţionale. Pentru aceasta începe prin a strânge puternic orbicularii ochilor, apoi pumnii, apoi se întinde pe durata unui inspir prelungit. Repetă de 2-3 ori acest exerciţiu. Tehnica clasică lucrează cu cele trei segmente: MS, MI şi T. Se poate completa cu ridicarea capului după aceeaşi schemă. 2. În condiţii patologice speciale (dureri articulare, segmente imobilizate) se foloseşte tehnica Jacobson inversată în care în faza de contracţie se execută o contracţie izometrică prin care se împinge membrul pe pat, apoi brusc se opreşte contracţia şi se conştientizează starea de relaxare. Postura de lucru şi alternanţele sunt aceleaşi ca la tehnica clasică. 3. Relaxarea pendulară se execută din poziţia şezând cu spătarul scaunului în axilă. Se ridică MS la 90 0 apoi se lasă să cadă brusc şi să oscileze ca un pendul. La fel pentru membrul inferior. Există o metodă adresată întregului corp care se bazează pe aceste mişcări pendulare descrisă/imaginată de Jareau şi Klotz.

36

4. gimnastica colectivă relaxantă se referă la executarea unor mişcări dezordonate ale membrelor şi trnchiului cu scopul de a conştientiza starea de echilibru muscular şi postura. Pentru copii se folosesc mişcările pasive pentru că nu se poate conta pe concentrarea copilului. 5. bio-feed-back-ul este o metodă mai modernă prin care se obţine relaxarea cu expunerea unor concomitenţe funcţionale fiziologice. Se asociază mişcarea corectă cu un sunet, o imagine. Pacientul însuşi verifică şi impune relaxarea sau contracţia.

Curentul psihologic preconizează controlul stării de contracţie sau relaxare prin autocontrol mental imaginativ. Cea mai cunoscută metodă este autotrainingul Schultz, dar nu este kinetologie

Creşterea mobilităţii articulare Corectarea deficitului de mobilitate articulară este un element major al programelor de recuperare funcţională. ARTICULAŢIA poate genera deficit NMAK prin pierderea stabilităţii şi/sau a gradului de mobilitate al celor 2 segmente adiacente. Din perspectiva fiziopatologică aceste perturbări pot fi cauzate de: prezenţa durerii, inflamaţia ţesuturilor, pierderea integrităţii aparatului capsulo-ligamentar, pierderea congruenţei suprafeţelor articulare osoase, pierderea funcţiei musculare. Aceste modificări pot genera: limitarea amplitudinii de mobilitate (redoare sau ankiloză 1 articulară) dificultăţi în menţinerea unei posturi şi/sau aliniamentului corect corporeal, dificultăţi de mers sau în abilitatea de a executa gesturi. În literatura de specialitate se mai întâlneşte termenul de flexibilitate care nu este superpozabil cu mobilitatea. Flexibilitatea se defineşte drept amplitudinea maximă care poate fi atinsă într-o articulaţie într-un efort de

1 Anchilozele sunt pierderi definitive ale mişcărilor dintr-o articulaţie uneori fiind evoluţia unor procese care au determinat redori alteori fiind rezultatul voit terapeutic. Anchilozele pot fi fibroase când solidarizarea capetelor articulare se face prin ţesut fibros (PR) sau osoase când solidarizarea se face prin ţesut osos (SA).

37

moment cu ajutorul unui asistent sau al unui echipament exterior. Flexibilitatea se referă la o anume articulaţie şi o anumită direcţie de mişcare. Noţiunea contrară flexibilităţii este redoarea, rigiditatea, înţepeneala, adică stiffness din literatura anglo-saxonă. Redorile sunt limitări patologice ale mobilităţii articulare. Unele redori pot fi congenitale şi de la început sunt de domeniul chirurgiei corectoare. Redorile dobândite fac obiectul de lucru al kinetotrapeutului. Redorile dobândite pot fi generate de: leziuni tegumentare şi ale ţesutului celular subcutanat (cicatrici keloide), leziuni ale aponevrozelor, leziuni capsulo-ligamentare, leziuni sinoviale, leziunile cartilaginoase şi osoase, procesul de retracţie adaptare a structurilor din jurul unei articulaţii imobilizate timp îndelungat, leziunile musculotendinoase. Există însă 2 situaţii normale în care vorbim de stiffness. 1. Tipul cel mai caracteristic de redoare fiziologică este tixotropia 2 adică, acea senzaţie de ruginire, greutate în mişcare pe care o avem dimineaţa sau după ce am stat mai mult timp (ore) în aceeaşi poziţie fixă: în maşină, la birou, la curs dificultatea dispare după executarea câtorva mişcări ample pe toate direcţiile. 2. Decondiţionarea bătrânilor se instalează în timp îndelungat şi care nu este o stare reversibilă dar asupra căreia intervenim cu grjă, dacă intervenim. Pentru refacerea mobilităţii articulare afectată prin suferinţa ţesuturilor moi folosim stretchingul (întinderea) pentru întinderea atât a structurilor conjunctive cât şi musculare sau inhibiţia activă numai pentru muşchi. Dacă amplitudinea de mişcare este perturbată de afectarea articulară folosim mobilizări şi manipulări. Stretchingul reprezintă orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat şi care are ca rezultat creşterea amplitudinii de mobilitate articulară.

2 Tixotropia arată o stare a materiei care se referă la gradul de vâscozitate care se fluidifică prin mişcare. Pentru a scoate ketchup-ul din sticlă trebuie să o agităm.

38

Dacă se aplică unui muşchi scurtat, alungirea realizează ruperea punţilor transversale dintre miobibrilele de actină şi miozină, restabilind lungimea normală a muşchiului. Există mai multe tipuri de întindere musculară:

1. întinderea balistică este mai folosită în sport. Muşchiul întins este folosit ca un resort care va arunca segmentul în direcţia opusă.

2. întinderea dinamică se realizează prin mişcări voluntare lente prin care se încearcă trecerea blândă peste punctul maxim posibil de mobilitate al pacientului. Se fac 8 – 10 repetiţii si se opreşte exerciţiul la apariţia oboselii musculare

3. intinderea activă sau stato-activă constă în menţinerea de amplitudine maximă posibilă 10 – 15 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor extern.

4. întinderea statică sau pasivă necesită o forţă exterioară:

greutatea unui segment de corp, kinetoterapeutul, echipamente.

5. întinderea izometrică constă în adăugarea unei contracţii

izometrice la punctul de întindere pasivă maximă. Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai pentru fibrele elastice conjunctive ci şi pentru cele de colagen şi reticulină. Efectul tracţiunii asupra fibrei conjunctive depinde de: mărimea forţei aplicate, de viteza şi durata tracţiunii şi de structura fibrei. Întinderea ţesutului conjunctiv se face folosind stretchingul pasiv de lungă durată (zeci de minute sau chiar ore) folosind intensităţi mici şi medii ale forţei aplicate. Se folosesc scripeţi cu contragreutăţi, atele dinamice sau seriate. Inhibiţia activă se aplică structurilor contractile (musculare). Constă în inducerea relaxării reflexe musculare prin tehnici de facilitare neuroproprioceptive. Se folosesc 3 tehnici: contracţie-relaxare, contracţie- relaxare-contracţie şi contracţia agonistului. Mobilizările, mai exact mobilizarea articulaţiei periferice (MAP) şi manipulările fac parte din terapia manuală

39

Creşterea rezistenţei musculare

Rezistenţa musculară este capacitatea muşchiului de a susţine un efort, ceea ce presupune capacitatea muşchiului de a susţine o contracţie pe durata efectuării unui exerciţiu, a unei activităţi musculare pe o durată prelungită de timp. Rezistenţa musculară depinde de:

Forţa musculară;

Valoarea circulaţiei sanguine în muşchi;

Calitatea/integritatea metabolismului celular;

Factori neuro-psihici: motivaţie, excitaţia/inhibiţia corticală, echilibrul neuro- endocrin şi vegetativ. Rezistenţa musculară se testează prin durata pe care muşchiul menţine o contracţie contra unei greutăţi/rezistenţe egală cu un anume procent din valoarea maximă sau prin numărul de repetiţiiale unei mişcări. Ex: pentru o greutate mai mică sau egală cu 15% din RM contracţia poate fi menţinută aproape timp nelimitat, la o greutate egală sau mică cu 50% din RM contracţia poate fi menţinută 1 min iar la o valoare a forţei de 1 RM contracţia poate fi menţinută doar 6 sec. Uzual, testarea se face în intervalul 15-40% din RM şi se cronometrează timpul cât este menţinută contracţia sau câte execuţii ale unei mişcări se pot face la încărcarea respectivă şi la un ritm al metronomului precizat. Pe durata testării se observă că un număr de execuţii (la început exerciţiului) se efectuază cu anume uşurinţă. La un moment dat se constată că execuţiile se fac cu dificultate: transpiraţie, schimbarea mimicii. Această etapă se numeşte faza/etapa de oboseală compensată. După un număr de execuţii nici efortul voliţional nu mai poate menţine ritmul sau amplitudinea mişcării. Este etapa de oboseală decompensată. Deci, oboseala musculară este starea opusă rezistenţei musculare. Termenul de rezistenţă musculară are mai multe accepţiuni:

40

Rezistenţa generală a întregului organism se referă la capacitatea de a realiza un lucru mecanic cu 2/3 din masa musculară în acţiune; în această situaţie funcţia cardio-vasculară are rolul primordial (rezistenţa specială a sportivilor care practică: fondul, semifondul, sărituri);

Rezistenţa locală se referă la una sau mai multe grupe musculare de a realiza un lucru mecanic;

Rezistenţa neuro-psihică (se poate prelungi numărul de repetiţii din perioada de oboseală compensată);

Rezistenţă emoţională când factori perturbatori din ediul ambiant nu determină inhibiţie corticală ci excitaţie corticală. În recuperare se urmăreşte în general rezistenţa locală a unor grupe musculare care au suferit scăderi patologice de forţă şi rezistenţă. Rezistenţa generală este apanajul antrenamentului la efort dozat şi aparţin mai mult sportivilor, persoanelor sănătoase. Pentru că între forţa musculară şi rezistenţa musculară legătura este directă tehnicile şi metodele sunt comune:

exerciţiul unic scurt izometric zilnic, exerciţii repetitive scurte zilnice şi grupajul de 3 contracţii de 6 sec. pentru contracţia izometrică,

exerciţiul maximal scurt, exerciţiul maximal cu repetiţii, tehnica Watkins – De Lorme exerciţii rezistive regresive, exerciţii cu 10 repetiţii minime pentru contracţia dinamică;. Principiul metodologic pentru creşterea rezistenţei este creşterea duratei exerciţiului astfel încât să se lucreze durate mai lungi la intensităţi mai mici ale efortului. Toate tehnicile descrise la exerciţiile active cu rezistenţă pot fi folosite. De asemenea, pot fi folosite terapia ocupaţională şi sportul terapeutic.

Tabel sinoptic cu tehnicile de lucru folosite în kinetoterapie

imobilizarea

Posturarea

Anakinetic

41

Tehnicile

kinetologice

e

Kinetice

Statice

Contracţia izometrică

Relaxarea musculară

Dinamice

active

reflexe

voluntar

ă

liberă

Activo-

pasivă

Activă cu

rezistenţă

tracţiuni

Sub anestezie

Pură asistată

Autopasivă

Mecanică

Pasive

Pasivo-activă

Prin manipulare

Creşterea coordonării, controlului şi echilibrului

Etapele de dezvoltare şi realizare a controlului activităţii motorii sunt:

mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlată şi abilitatea. Mobilitatea controlată şi abilitatea fac obiectul acestui obiectiv al kinetologiei. Mobilitatea controlată reprezintă capacitatea de executa coordonat o mişcare într-o postură cu încărcare corporeală, respectiv cu extremitatea distală fixată: mobilizarea genunchiului sau şoldului cu piciorul pe sol, mobilizarea cotului cu mâna fixată de un perete, poziţia stând pe mâini, patrupedia. Această etapă a mobilităţii controlate este obligatoriu de parcurs în cadrul unui program de recuperare. Prin parcurgerea ei se pregăteşte etapa a patra a recuperării abilităţii care înseamnă efectuarea mişcărilor (inclusiv locomoţia) în afara unei posturi, deci cu extremitatea distală liberă, manipularea cu extremităţile în timp ce trunchiul este menţinut drept. O mişcare coordonată se desfăşoară sub forma unui lanţ articulat care este deservit de un lanţ kinetic muscular din care fac parte numai acei muşchi

42

care execută mişcarea dată. În acest context autorii francezi descriu 2 tipuri de lanţuri kinetice:

lanţul kinetic închis în care extremitatea distală este fixată iar mişcările se desfăşoară în articulaţiile proximale. Această noţiune corespunde mobilităţii controlate, termen folosit de şcoala americană;

lanţul kinetic deschis în care mişcarea se desfăşoară cu extremitatea distală liberăşi care corespunde termenului de abilitate, dibăcie, skill din terminologia americană. Ambele terminologii evidenţiază aceeaşi necesitate: pentru perfecţionarea/recuperarea controlului unei mişcări tehnicile de lucru trebuie să cuprindă atât exerciţii în lanţ kinematic închis cât şi în lanţ kinematic deschis. Este foarte importantă exersarea ambelor lanţuri de mişcare pentru că muşchii intră în scheme de mişcare diferite. Ex.: lungul peronier lateral este un pronator al articulaţiei mediotarsiene în lanţ kinematic deschis şi un supinator al antepiciorului în lanţ kinematic inchis. Diferenţa devine mai evidentă când lanţul are mai multe unităţi kinetice (articulaţii). Ex.: în timpul ridicării la verticală din poziţia ghemuit ischiogambierii şi gemenii tricepsului sural (flexori ai genunchiului în lant deschis) devin agonişti cu cvadricepsul trăgând înapoi de condilii femurali si astfel sunt extensori ai genunchiului în lant kinematic închis. Coordonarea reprezintă combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, normală, executată în condiţii normale. O mişcare coordonată presupune controlul mişcării şi intervenţia echilibrului. O activitate coordonată este automată, nepercepută conştient dar care poate fi îndeplnită şi conştient. Controlul unei mişcări coordonate este monitorizat prin feed-back al propriocepţiei şi al centrilor subcorticali. În cazurile de afectare a propriocepţiei sau a centrilor subcorticali intervine controlul vizual al mişcării şi intervenţia centrilor corticali dar coordonarea mişcării nu este la fel de fină ca atunci când feed-back-ul proprioceptiv este intact. Coordonarea mişcării este un proces de maturare neurologică, se dezvoltă pe măsură ce copilul creşte şi se obţine prin foarte multe repetări.

43

Coordonarea se poate antrena până la performanţe greu de imaginat: ex. cântatul la pian. Dezvoltarea coordonării înseamnă o creştere a preiciziei mişării, economie energetică maximă prin scoaterea din activitate a oricărui muşchi inutil de activat, inhibiţia oricărei iradieri inutile în cortex. Dezvoltarea coordonării determină apariţia deprinderilor motorii care au la bază engramele motorii, mişcarea voluntară astfel produsă fiind o selectare, modificare şi combinare a engramelor fixate în centrii cortcali. Pierderea prin boală sau ştergerea prin nerepetare obligă la refacerea controlului mişcării. Deci, refacerea neuro-mio-artro-kinetică nu înseamnă numai recuperarea amplitudinii de mişcare, a forţei şi rezistenţei musculare ci şi recuperara controlului, coordonării mişcării şi a echilibrului. Reguli de antrenare a controlului motor

exerciţiile trebuie repetate de mai multe ori pe zi şi de fiecare dată ele trebuie să fie exacte;

va fi urmărită şi îndepărtată orice contracţie a unor muşchi care nu sunt necesari mişcării pentru a nu compromite coordonarea prin introducerea în engramă a acestor mişcări;

pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor folosi toate mijloacele posibile: explicaţii verbale adecvate nivelului intelectual şi de instrucţie al pacientului, imaginiale mişcării corecte, înregistrări cinematice ale mişcării, desene, etc;

antrenamentul se efectuează cu pacientul odihnit şi cooperant, orice semn de oboseală sau plictiseală fac exerciţiul inutil;

precizia unei mişcări nu necesită forţă musculară, dinpotrivă, folosirea unei forţe inadevcate mişcării compromite precizia; cu cât rezistenţa opusă unei mişcări va fi mai mică cu atât iradierea excitaţiei în cortex va fi mai mică deci, coordonarea mai bună;

coordonarea însăşi este obositoare, deci lucrând la valori ale forţei de 10% din RM apare oboseala.

44

Desăvârşirea controlului motor prin antrenarea schemelor de mişcare în lant kinematic eschis şi închis pentru realizarea mobilităţii controlate şi a abilităţii se fac în cadrul unor tehnici de lucru globale.

mobilizările poliarticulare derivate din tehnicile analitice care mobilizează mai multe articulaţii şi grupe musculare în scheme de mişcare obişnuite dar complexe cum sunt tripla flexie, tripla extensie. Acest tip de mobilizare are special faptul că se acordă atenţie grupei musculare ca declanşează mişcarea (muşchi trăgaci) sau întăreşte mişcarea (muşchi ţintă). Se pot introduce rezistenţe (scripeţi, contrarezistenţe) pe segmentul de mişcare dorit.

Tehnicile neuro-proprioceptive de facilitare permit antrenarea ideală a muşchiului trăgaci şi a celui ţintă, ca în cazul tehnicii Kabat construită pe baza gesticii umane habituale. Pentru antrenarea/recâştigarea controlului motor se folosesc: inversarea lentă, inversarea lentă cu opoziţie, contracţiile repetate, secvenţialitatea pentru întărire, inversarea agonistică, progresia cu rezistenţă.

Reflexele de echilibrare şi stabilizare care declanşează un lanţ de contracţii musculare identice în condiţii identice. Se descriu 2 situaţii: a. folosirea reflexului de echilibru când se îndepărtează un segment al corpului pentru a conserva linia gravitaţională a corpului în poligonul de susţinere (îndepărtarea bratului de corp când se ridică o greutate); b. folosirea reflexului de stabilizare când se caută un punct exterior fix pentru a mări forţa motorie (prinderea de bara scării când urcăm greutate mare). Se pot realiza prin dezechilibrări ale trunchiului efectuate pe o masă de kinetoterapie, pe planşete cu suport semicilindric, pe planşete cu rotile.

Gestualitatea coordonată este rezultatul unei activităţi musculare armonioase. Exerciţiile se individualizează în funcţie de necesităţile pacientului şi se repetă cu atenţie îndepărtând mişcările parazitare sau activitatea antagoniştilor. Ex. cumpăna pe un membru pentru a ridica un obiect de jos, fandarea scrimeurului, aruncarea unei greutăţi, etc.

Coordonări paliative sunt necesare pentru tranziţia la altă etapă (mersul în cârje, cu sprijin în baston după o intervenţie ortopedică)sau pentru că nu se poate

45

performa o activitate motrică fiziologică (mişcările trucate folosite in unele pareze). Destul de frecvent pacientul însuşi găseşte coordonarea paliativă, dar ea va fi folosită doar atunci când nu există altă posibilitate.

Terapia ocupaţională necesită cel mai înalt grad de coordonare, dar orientează coordonarea pe o suită de gesturi binecunoscute şi fixate în engrame înainte de apariţia suferinţei şi permite antrenarea directă fără scheme teoretice a gestualităţii cotidiene uneori chiar pe cea profesională. Se foloseşte pentru abilitate, în scheme în lanţ închis, pentru recuperarea prehensiunii.

Corectarea deficitului respirator Abordarea funcţiei respiratorii prin kinetoterapie este un capitol special al kinetologiei care are două aspecte distincte: recuperarea deficitului funcţional respirator în cazurile cu afecţiuni bronho-pulmonare şi asigurarea unei respiraţii bune în cursul exerciţiilor pentru alte suferinţe. Corectarea deficitului respirator se referă la: posturare, reeeducarera respiratorie şi gimnastica corectoare.

1. Posturarea respiratorie cuprinde 2 categorii de posturi: a. posturi relaxante

şi facilitatorii ale respiraţiei şi b. posturi de drenaj bronşic.

1.a. posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei. O postură corectă pentru o respiraţie de calitate presupune o poziţie relaxată a întregului corp: cap, bazin, membre, alinierea şi echilibrul toracelui, poziţie care nu provoacă dissinergii musculare. Mulţi muşchi accesori ai respiraţiei sunt şi muşchi ai posturii, astfel

că alterarea posturii poate duce la tulburarea ventilaţiei. O postură corectă pentru

o respiratie de calitate nu este acelaşi lucru cu o postură facilitatorie a unui

bolnav. Postura corectă respiratorie pentru o persoană sănătoasă aflată în ortostatism:

capul drept cu privirea orizontală, braţele pe lângă corp, trunchiul şi coloana în ax, abdomenul retras la nivelul trunchiului şi bazinului, membrele inferioare extinse. Pentru un pacient dispneic postura adoptată este:

46

In ortostatism cu spatele de perete, coloana cifozată, trunchiul aplecat

în faţă, umerii căzuţi, membrele superioare atârnând pe lângă corp şi genunchii uşor flectaţi, sau cu faţa la perete, fruntea lipită de perete, braţele ridicate la frunte şi sprijinind capul, trunchiul flectat 10 0 - 15 0 , membrele inferioare extinse cu coapsele în hiperextensie, sau cu trunchiul aplecat peste o masă, cu capul sprijinit de masă, cu un membru inferior extins şi cu celălalt uşor flectat.

În decubit dorsal: cu capul patului ridicat la 45 0 sau cu mai multe

perne aşezate în trepte şi cu o pernă mică sub cap ce nu cuprinde şi umerii, braţele în abducţie la 30 0 – 40 0 şoldurile şi genunchii uşor flectate cu o pernă sub ele,

În poziţia şezând cu antebraţele sprijinite pe genunchi sau cu o pernă

în braţe deasupra unei mese, fără a sprijini spatele de spătarul scaunului. Această postură aplecat înainte scade tensiunea în muşchii abdominali, creşte mobilitatea diafragmului şi măreşte ventilaţia bazelor pulmonare. 1.b. posturile de drenaj bronşic reprezintă cea mai simplă şi eficientă modalitate de drenare a secreţiilor bronşice. În principiu trebuie ca zona ce conţine secreţii să fie orientată cu declivitatea spre trahee în aşa fel încât gravitaţia să favorizeze eliminarea secreţiilor. Deci, poziţionarea se face în funcţie de segmentul afectat. Există însă şi poziţii de drenaj pentru întregul plămân; Trendelenburg cu trunchiul fixat cu o chingă şi cu patul înclinat la 60 –

70 0

2. reeducarea respiratorie se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă şi urmăreşte redresarea unora dintre mecanismele tulburate. Deci, se urmăreşte realizarea unui model respirator adaptat nevoilor şi capabil să ofere volume de aer suficiente cu un travaliu ventilator redus. Componentele reeducării respiratorii au justificare fiziopatologică:

2.1. dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare are un rol important în în ventilaţia pulmonară. Inspiraţia pe nas este forma cea mai fiziologică a respiraţiei. Nasul poate fi considerat ca o rezistenţă reglabilă a coloanei de aer. Deci, fortificarea musculaturii inspiratorii prin unele exerciţii

47

la nivelul narinelor este importantă: inspiraţie pe o narină cu cealaltă narină

astupată, inspiraţii sacadate, întrerupte ca în cazul mirosirii unei flori, inspiraţii cu presiuni intermitente cu narinele obturate incomplet. La pacientul dispneic se împiedică colabarea nărilor prin executarea unor tracţiuni uşoare în şanţul nazogenian. Expiraţia va fi executată pe gură pentru a scădea rezistenţa la flux a coloanei de aer. Respiraţia va fi executată cu buzele strânse ca atunci când se pronunţă consoanele: h-ş-f-s-pf, pentru a regla tensiunea coloanei de aer la ieşire. Cântatul presupune o sumă de condiţii printre care şi o bună conducere a aerului în căile respiratorii superioare. Etapele de reeducare prin cântat:

corectarea posturii, antrenarea inspirului profund, urmat de scurte apnei şi de expiraţii lungi, pronunţarea unor silabe în timpul expirului pentru a tonifia musculatura expiratorie.

2.2. reeducarea respiraţiei costale. Prin mişcarea coastelor se modifică

diametrele transversal şi sagital ale toracelui. Poziţia şi mişcarea coastelor depinde de poziţia şi mobilitatea coloanei vertebrale. Extensia rahisului orizontalizează coastele, reduce mişcarea diafragmului şi reduce inspirul. O altă

eroare este asocierea mişcărilor braţelor care face dificilă intrarea în acţiune a muşchilor cu inserţie pe scapulă. Tehnica de lucru constă în contrarea inspirului de către kinetoterapeut.

2.3. reeducarea respiraţiei diafragmatice constă în antrenarea respiraţiei

abdominale pentru că diafragmul nu poate fi controlat voluntar. Relaxarea peretelui abdominal determină scăderea presiunii abdominale care va facilita coborârea diafragmului, deci, inspirul. Invers, contractarea musculaturii abdominale creşte presiunea şi ridică diafragmul facilitând expirul. Aceste mişcări ale peretelui abdominal se conştientizează prin folosirea contragreutăţilor: săculeţi cu nisip, mâna kinetoterapeutului aplicate pe abdomen. În etapa următoare se conştientizează mişcările toracelui prin contrarea mişcărilor lui de către cealaltă mână a kinetoterapeutului, iar în etapa a treia se conştientizează mişcarea combinată abdominotoracică. 2.4. controlul şi coordonarea respiraţiei constă în conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional. O ventilaţie dirijată are mai multe

48

componente: ritmul respirator, controlul volumului curent, raportul dintre timpii respiratori, controlul fluxului de aer, controlul respiraţiei în mişcare şi la efort. Controlul respiraţiei trebuie început precoce atunci când pacientul poate suporta schimbări ale stereotipului respirator. 3. gimnastica de corectare. Tulburarea kineticii respiratorii apare independent de bolile respiratorii. După unii autori până la 70% dintre subiecţii sănătoşi respiră prost. Pentru o respiraţie normală sunt necesare o structură normală a structurii mobilizate (trunchi, abdomen) şi forţe mobilizante normale (muşchi). Astfel, exerciţiile de corectare includ: corijarea curburilor patologice ale gâtului şi a poziţiei capului, corijarea poziţiei umerilor şi scapulei, corectarea curburilor toracale şi lombare, corectarea poziţiei şi mobilităţii bazinului,

Antrenamentul pentru efort

Kinetoterapia influenţează organismul întreg prin sumarea tuturor efectelor ei pozitive contribuind la înteţinerea, ameliorarea, sau refacerea stării generale de sănătate. Ea nu se adresează numai sistemului neuro-mio-artro- kinetic ci şi funcţiei cardio-vasculare, respiratorii, metabolice.

Fitness – nivelul de funcţionare al sistemului cardio-vascular ca rezultat al folosirii unor rezerve energetice înalte, sau mai simplu se referă la performanţa optimă a organismului şi la starea lui de bine. Se exprimă prin valoarea maximă a consumului de oxigen. Nivelul de fitness depinde de capacitatea sângelui de a transporta oxigenul şi de eficienţa muşchiului în utilizarea lui. Pentru un atlet, fitness reprezintă performanţa de a alerga o lungă distanţă într-un anumit timp. Pentru un student fitness este capacitatea de a participa zilnic la activitatea fizică şi mentală cerută de şcoală. Pentru un adult este activitatea fizică de la sfârşitul programului zilnic sau de la sfârşitul săptămânii. Pentru vârstnic este capacitatea lui de independenţă în casă, urcatul

49

şi coborâtul scărilor, mersul pe o anumită distanţă, activitatea din grădină, etc. Deci, se referă la rezistenţa generală a organismului. Anduranţa (rezistenţa generală) este măsura fitnessului şi se defineşte drept capacitatea de lucru fără apariţia oboselii, pentru perioade lungi de timp.

Consumul maxim de oxigen este cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardio-vasculare şi a fitnessului căci evidenţiază valoarea transportului şi a utilizării oxigenului de către organism. Antrenarea (conditioning) reprezintă creşterea capacităţii energetice musculare prin intermediul exerciţiilor fizice care trebuie să aibă o suficientă intensitate, durată şi frecvenţă. Adaptarea este un proces îndelungat care se produce sub acţiunea antrenamentului şi se reflectă prin creşterea performanţei la efort şi a rezistenţei la oboseală. Decondiţionarea este pierderea antrenamentului şi a adaptării prin repaus prelungit datorită sedentarismului sau unor boli. Dezantrenarea este decondiţionarea apărută prin oprirea exerciţiului aerobic după ajungerea la un anumit nivel de performanţă. Răspunsul metabolic celular local. Pentru producerea energiei necesare contracţiei musculare crescute din timpul antrenamentului este esenţial oxigenul. Creşterea consumului local de oxigen este asigurată prin creşterea aportului sanguin şi prin creşterea extracţiei din sânge. Răspunsul cardio-vascular constă în: vasoconstricţie generalizată, tahicardie, tensiune arterială crescută, contractilitate miocardică crescută. Aceste efecte sunt generate de simpaticotonia apărută ca urmare a urmare a activării intense a nervilor micşti ce conţin fibre simpatice, odată cu activarea căilor motorii şi senzitive. Toate aceste efecte sunt legate de nevoia crescută de oxigen de la nivelul musculaturii active. Vasoconstricţia permite redistribuirea sângelui din teritoriul splanhnic şi musculatura neactivată spre musculatura activată unde se produce vasodilaţaţie şi scăderea rezistenţei periferice prin creşterea locală a

50

metaboliţilor. Tahicardia şi creşterea forţei de contracţie a miocardului asigură creşterea debitului cardiac. Răspunsul respirator constă în creşterea ventilaţiei pulmonare pentru asigurarea necesarului de oxigen. Adaptarea ventilaţiei la efort este foarte importantă întru cât falimentul ventilator este cel care limitaeză primul intensitatea efortului.

Exerciţiile aerobice efectuate după tehnici specifice şi la parametrii necesari determină un nivel crescut de fitness şi o bună rezistenţă la activitatea fizică, obţinute pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologică atât în repaus cât şi în cursul activităţii. Antrenamentul aerobic care durează o perioada mai lungă de timp determină modificări funcţionale adaptative dar şi modificări structurale, astfel că, modificările apărute sunt nu numai pentru adaptarea la momentul de activitate fizică ci şi pentru repaus. Adaptările metabolice. Antrenamentul susţinut determină o hipertrofie musculară ca suport al forţei şi rezistenţei musculare crescute. Corespunzător creşte şi densitatea capilarelor din muşchi modificare ce asigură un aport crescut de oxigen necesar metabolismului celular de susţinere a efortului. Adaptativ creşte cantitatea de mioglobină din muşchi pentru a asigura transportul oxigenului din sânge la mitocondria fibrei musculare fapt regăsit şi în reapus.

În cursul efortului scade consumul glicogenului muscular ca sursă de energie pe seama activării oxidării grăsimilor care devin sursa de energie. Glicogenul va fi consumat în eforturi intense sau de scurtă durată. Adaptările cardio-vasculare. Ca urmare a antrenamentului aerobic ritmul cardiac de repaus scade, fără limitarea debitului cardiac, căci volum- bătaia este crescută, scade presiunea arterială de reapus prin diminuarea rezistenţei vasculare periferice apărută ca urmare a vasodilataţiei din zona musculară care determină creşterea volumului sanguin circulant şi valorile hemoglobinei.

51

În cursul efortului, creşterea debitului cardiac se face pe seama creşterii volumului de sânge ejectat şi mai puţin prin creşterea frecvenţei cardiace. Rezistenţa periferică şi pulmonară fiind mai scăzute, creşterea presiunii arteriale este mai redusă decât la un neantrenat. Astfel, travaliul cardiac este mai redus şi consumul de oxigen miocardic este mai redus. Adaptările respiratorii. Prin efectuarea antrenamentului aerobic se obţine creşterea volumelor pulmonare, scăderea travaliului respirator, ameliorarea raportului ventilaţie/perfuzie şi a difuziunii alveolo-capilare, efecte care se regăsesc şi în repaus. În cursul efortului fizic aceste adaptări capătă o valoare deosebită căci funcţia respiratorie este prima solicitată să facă faţă efortului fizic şi datorită lor eficienţa ventilaţiei pulmonare este sporită. Modificări sanguine. În ceea ce priveşte cantitatea de hemoglobină din sânge sunt controverse, deşi ea pare să crească. Modificările profilului lipidic circulant este însă modificat semnificativ prin scăderea colesterolului, a trigliceridelor şi a lipoproteinelor cu densitate joasă şi creşterea lipoproeinelor cu densitate înaltă. Este însă necesar ca antrenamentul să aibă o intensitate peste medie şi să se asocieze cu o dietă sănătoasă, adecvată.

EXERCIŢIUL FIZIC TERAPEUTIC

52

Exerciţiul fizic terapeutic 3 este elementul kinetologic care are o structură completă ca descriere şi execuţie şi o finalitate terapeutică. Pentru reuşita unui exerciţiu sunt necesare reguli, principii generale:

execuţie lentă, ritmică, fără bruscări;

poziţia de start să fie stabilă, să favorizeze travaliul muscular: ortostatismul cu picioarele uşor depărtate pentru ex de trunchi sau cu un picior în faţă pentru ex de trunchi şi membre superioare;

progresivitatea exerciţiului: de la nivele mici ale mobilităţii, forţei musculare, coordonării să se ajungă la nivele mai ridicate de mobiliate, forţă şi coordonare;

lucrul pe toată amplitudinea de mişcare articulară posibilă şi a unghiului de mişcare a segmentului;

respectarea repausului proporţional cu intensitatea contracţiei musculare.

Principiul progresivităţii este important pentru a realiza permanenta corelaţie a structurilor cu capacitatea funcţională şi mai ales cu creşterea ei în decursul programului de recuperare. Progresivitatea în exerciţiile pentru tonifierea musculară se realizează prin mai multe modalităţi.

3 Tehnicile sunt cărămizile cu care construim edificiul kinetic, alfabetul terapiei prin mişcare. Imobilizarea, mişcarea pasivă, izometria sunt tehnici.

Exerciţiul fizic este rezultatul asamblării tehnicilor, rezultat care are o finalitate, un sens precum zidul construit din cărămizi sau cuvântul alcătuit din litere.

Procedeul rezultă din standardizarea şi perfecţionarea exerciţiului:

executarea lui mereu la fel într-o aceeaşi situaţie: executarea diagonalei Kabat la un pacient cu umărul blocat.

Metoda se compune din asamblarea unor exerciţii şi procedee.

53

1. creşterea progresivă a lungimii sau greutăţii braţului pârghiei: ex1. pentru tonifierea muşchilor toracolombari, din decubit ventral cu braţele pe lângă corp, apoi cu ele după ceafă şi în etapa a treia cu braţele întinse pe lângă cap; ex2. tonifierea rotatorilor trunchiului, din decubit dorsal cu bascularea stânga dreapta a unui membru inferior ridicat la verticală şi apoi a ambelor membre inferioare. Creşterea greutăţii braţului pârghiei se realizează prin îndepărtarea punctului de aplicare a rezistenţei de centrul de mişcare. Ex la flexia antebraţului rezistenţa este cu atât mai mare cu cât este aplicată mai departe de cot.

2. scoaterea treptată a ajutorului dat unei mişcări de către musculatura accesorie: ex1. tonifierea abdominalilor din decubit dorsal prin mişcarea de răsturnare a membrelor inferioare peste cap până la atingerea podelei cu vârfurile degetelor, cu membrele superioare sprijinite cu palmele pe podea (marele dorsal, rotundul mare şi pectoralul mare menţin flexia coloanei toracolombare), apoi cu îndepărtarea de sol până la verticală (doar musculatura abdominală menţine flexia).

3. creşterea amplitudinii unei mişcări executate contra gravitaţiei sau cu o greutate adăugată: ex. tonifierea musculaturii abdominale din decubit dorsal cu forfecarea pe verticală a membrelor inferioare şi se creşte amplitudinea de forfecare.

4. adaugarea în subsidiar a unor mişcări la un exerciţiu care antrenează grupul muscular principal: ex. tonifierea musculaturii dorsolombare din decubit ventral prin ridicarea trunchiului la care se asociază ridicarea unui membru inferior apoi a ambelor membre inferioare solicită în plus musculatura paravertebrală lombară.

5. modificarea ritmului mişcării: într-o contracţie excentrică o mişcare lentă solicită mai mult musculatura pe când într-o contracţie concentrică orice schimbare de ritm creşte solicitarea musculară.

54

6. succesiunea contracţie statică-contracţie dinamică: ex tonifierea cvadricepsului din semiculcat prin contracţie izometrică şi apoi cu un sul sub genunchi care flectează uşor genunchiul se extinde gamba.

7. creşterea sarcinii/greutăţii aplicate periodic cu 150 – 250 g.

8. prelungirea duratei exerciţiului când apare senzaţia că efortul diminuă. Progresivitatea în exerciţiile pentru ameliorarea amplitudinii

articulare se obţine prin:

modificarea ritmului mişcărilor executate pe toată amplitudinea posibilă;

adăugarea unei serii mici şi ritmice de mişcări la limitele sectorului de mobilitate;

introducerea unor tensiuni prelungite pe direcţia mişcării ce trebuie recuperată fără a genera dureri. Progresivitatea în exerciţiile pentru creşterea coordonării se obţine prin modalităţi de lucru generale şi unele speciale pentru trunchi şi membrele inferioare.

Trecerea de la mişcările articulaţiilor mari la cele ale articulaţiilor mici care necesită o coordonare mai mare;

Creşterea preciziei de executare: la un hemiplegic de la mişcări necoordonat de flexie a membrului superior, la ducerea mâinii la gură si apoi la folosirea tacâmului;

Combinarea mişcărilor în diverse articulaţii şi segmente:

genuflexiune cu ridicarea bratului homolateral cu suferinţa sau balansarea celui heterolateral;

Diminuarea treptată a poligonului de susţinere: picioare îndepărtate, apoi apropiate, ridicarea pe vârfuri, apoi pe un singur picior,

Ridicarea centrului de greutate a corpului prin ridicarea braţelor deasupra capului, mişcări libere in articulaţiile membrelor superioare, etc.

55

Exerciţiul fizic are o finalitate terapeutică funcţională sau anatomică. Uneori singur dar cel mai adesea împreună cu alte exerciţii alcătuiesc o metodă. Nu putem construi o casa din pereţi aşezaţi unul lângă altul sau nu ne putem face înţeleşi folosind doar cuvinte nelegate într-o propoziţie. BAZELE PROCEDURALE ALE EXERCIŢIULUI FIZIC Structural, exerciţiul fizic terapeutic, are 3 părţi:

1. poziţia de start şi mişcarea efectuată în cadrul acelei posturi:

şezând la marginea mesei de kinetoterapie, extensia genunchiului. A activity

2. tipul contracţiei musculare cu care se va efectua mişcarea:

concentrică, excentrică, izotonică, izometrică. Ex: şezând la marginea mesei de kinetoterapie, extensia genunchiului, contracţie izotonică. T technique

3. elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial pentru a

facilita sau inhiba răspunsul. Ex: şezând la marginea mesei de kinetoterapie, flexia genunchiului, contracţie izotonică, gravitaţia sau mâna kinetoterapeutului. E elements. I. POZIŢIA DE START ŞI MIŞCAREA. Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi a segmentelor sale. Se descriu 2 tipuri de poziţii de pornire: poziţii fundamentale şi poziţii derivate. Poziţiile fundamentale sunt: ortostatică, şezând, în genunchi, culcat şi în atârnat. Poziţiile derivate se obţin din cele fundamentale prin schimbarea poziţiilor braţelor, trunchiului, picioarelor, etc. În kinetoterapia modernă se acordă un rol important posturii, respectiv poziţia adoptată de pacient sau pe care o recomandăm în anumite scopuri. Decubitul lateral şi rostogolirea este o postură importantă pentru marii deficienţi motori căci oferă o bază mare de susţinere, îi pregăteşte pentru activităţi uzuale sau poziţii mai avansate. Centrul de greutate este jos situat, articulaţiile nu sunt încărcate şi permite rotaţii de trunchi, mobilizări ale membrelor în scheme de facilitare şi pune în valoare unele reflexe tonice

56

favorabile recuperării. Poziţia şezând se foloseşte pentru antrenarea funcţiilor vitale (respiratie, circulaţie) şi ameliorarea activităţilor uzuale. Din această postură se pot executa mişcări de cap, trunchi, membre. Stabilitatea posturii poate fi crescută prin fixarea picioarelor pe sol sau a palmelor pe masă. Decubitul ventral cu sprijin pe coate oferă o mare suprafaţă de sprijin si situarea joasă a centrului de greutate. Gravitaţia acţionează asupra capului, gâtului şi umerilor solicitând unele reflexe de postură. Patrupedia prezintă o suprafaţă de sprijin mare dar centrul de greutate ridicat şi are o stabilitate relativ bună. Sunt solicitate reflexele de echilibru şi permite lucrul la nivelul coloanei care este descărcată. Poziţia în genunchi cere un bun control al echilibrului şi toată greutatea corpului este susţinută de tendonul patelar. Ortostatismul este poziţia cu cea mai mică bază de susţinere şi centrul de greutate cel mai su situat fiind cea mai instabilă poziţie.

II. TIPUL CONTRACŢIEI MUSCULARE

În descrierea unui exerciţiu fizic terapeutic tipul contracţiei musculare şi zona de lungime musculară cu care se va efectua mişcarea este un capitol important. Se poate folosi contracţia izotonică (excentrică sau concentrică), izometrică, lucrând în zonele scurtă, medie sau lungă.

Pentru a stimula/promova contracţia musculară au fost create tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă (FNP). Unele din aceste tehnici se pot efectua chiar şi la pacienţii necooperanţi şi sunt intrinseci oricărui exerciţiu motiv pentru care se numesc tehnici fundamentale. În afară de acestea sunt şi tehnici speciale care necesită cooperarea pacientului în realizarea mişcărilor voluntare

A. Tehnici FNP fundamentale

Prizele mâinilor. Contactul mâinii kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoane, enteze care intră într-o schemă de mişcare au menirea să faciliteze realizarea contracţiei musculare. Priza trebuie să fie fermă,

57

nedureroasă şi să nu jeneze amplitudinea completă de mişcare. Ex: presiunea mâinii kinetoterapeutului pe biceps creşte forţa de amenţine o greutate pe antebraş, în timp ce aceeaşi presiune pe tricepsul brahial scade această forşă. Comenzile şi comunicarea reprezintă relaţia senzorială dintre kinetoterapeut şi pacient. Comenzile trebuie să fie ferme, puternice când se urmăreşte o acţiune intensă şi blânde atunci când mişcarea produce durere. Textul trebuie să fie scurt şi clar: ţine, trage, împinge, relaxează. Controlul vizual poate înlocui controlul proprioceptiv motiv pentru care pacientul este învăţat să urmărească cu privirea dirijarea mişcării. Întinderea. Forţa de contracţie musculară este direct proporţională cu lungimea muşchiului şi suprafaţa de secţiune a acestuia motiv pentru care întinderea muşchiului este o modalitate de a facilita contracţia lui. În Kabat poziţionarea se face la nivelul întinderii maxime a muşchiului iar componenta de rotaţie sporeşte întinderea. Kinetoterapeutul realizează întinderea prin tracţiune asupra muşchiului şi în acelaşi moment pacientul începe mişcarea. Tracţiunea şi compresiunea favorizează mişcarea, respectiv stabilitatea ei. Comanda pentru realizarea tracţiunii este împinge, iar pentru compresiune, trage. Rezistenţa maximală. (Termenul de maximal se referă la starea actuală a pacientului). Mişcarea se execută contra unei rezistenţe care permite realizarea mişcării lent şi nesacadat, fără poticneli. Rezistenţa maximală determină iradierea impulsului de la muşchii puternici spre grupele slabe într-o schemă de mişcare. Secvenţialitatea normală a acţiunii musculare se referă la realizarea deprinderilor motrice obişnuite în activitatea umană, respectiv desfăşurarea mişcărilor dinspre distal spre proximal. Orice mişcare începe cu poziţionarea segmentului printr-o mişcare de rotaţie. Apoi urmează mişcarea în segmentul distal şi apoi în cel proximal. Dacă mişcarea de rotaţie nu se poate efectua nici celelalte mişcări nu se pot realiza. Antrenarea controlului motor începe cu componenta proximală şi abia după aceea se trece la antrenarea celei distale.

58

Întărirea. Grupele musculare principale ale unei scheme Kabat îşi facilitează mutual forţa pentru a realiza o mişcare. Creşterea forţei musculare se poate obţine prin:

iradierea influxului de la musculatura puternică la cea slabă;

în general componenta proximală este mai puternică decât cea distală; pe o schemă Kabat se aplică o contrarezistenţă progresivă mişcărilor componentelor puternice, permiţând mişcarea în segmentul cu musculatura slabă;

iradierea de la membrul sănătos la cel bolnav- rezistenţa se

aplică de la segmentele mai puternice la cele mai slabe; schemele de flexie sau extensie ale membrului sănătos pot induce iradiere pe membrul slab, atât pe flexori cât şi pe extensori;

reflexele

de

bază

tonice

ale

gâtului

şi

cele

labirintice,

reflexele

primitive

de

flexie

şi

extensie,

reflexele

de

postură

şi

echilibru;

vizualizarea directă a mişcării;

reciprocitatea între 2 scheme: schemele pentru gât întăresc

trunchiul sau membrele superioare, schemele trunchiului sau membrelor superioare pot întări gâtul. Orice schemă de mişcare a unui segment va facilita orice altă schemă a unui alt segment. Mişcările de decompensare au rolul de a reduce sau a evita oboseala determinată de repetiţiile unei mişcări contra rezistenţei şi se realizează prin trecerea de la o tehnică la alta.

B. Tehnici FNP speciale cu caracter general.

Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opoziţie se bazează

pe legea inducţiei succesive a lui Sherington: o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a agonistului ei. Se execută contracţii concentrice ritmice ale agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de

59

mişcare, fără pauze între inversări. Treptat se introduce rezistenţa fără a jena mişcarea.

Contracţiile repetate se execută pe musculatura unei

direcţii de mişcare slabă. Se foloseşte în 3 situaţii diferite: 1. când muşchii schemei de mişcare sunt de forţă 0 sau 1 şi nu se poate sconta pe iniţierea voluntară a mişcării; 2. când muşchii au forţa 2 sau 3 şi slăbiciunea lor este pe toată schema de mişcare; 3. când muşchii sunt activi pe toată schema de mişcare dar nu au forţa egală peste tot.

Secvenţialitatea pentru întărire este folosită când doar o

componentă a dintr-o schemă de mişcare este slabă

Inversarea agonistică foloseşte atât contracţia concentrică

cât şi pe cea excentrică pe o anumită schemă de mişcare.

C. Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea pacientului şi efortul sau voliţional.

ritmică,

mişcarea activă de relaxare opunere, relaxarea-opunerea, relaxarea- contracţia, stabilizarea ritmică, rotaţia ritmică;

Tehnici pentru promovarea stabilităţii: contracţia izometrică

în zona scurtată, izometria alternantă;

Tehnici

pentru

promovarea

mobilităţii:

iniţierea

Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate;

Tehnici pentru promovarea abilităţii: inversarea agonistică,

progresia cu rezistenţă, secvenţialitatea normală.

Tehnici utilizate pentru controlul motor

Iniţierea mişcării

Iniţierea ritmică

 

Mişcarea

activă

de

relaxare opunere

Contracţii repetate

 

Creşterea amplitudinii

Iniţierea ritmică

 

60

Pentru mobilitate

 

Relaxare-opunere

 

Relaxare-contracţie

 

Stabilizarea ritmică

 

Rotaţia ritmică

 
 

Întărirea

musculaturii

Inversarea

lentă

cu

posturale descărcate

 

opunere

 

Izometria alternantă

 

Întărirea

musculaturii

Inversarea

lentă

cu

posturale

şi

a

opunere

Pentru stabilitate

cocontracţiei

din

Contracţia izometrică în zona scurtată

descărcare

Izometria alternantă

 

Izometria alternantă

 

Cocontracţia

încărcare

din

cu opunere descrescândă

Inversarea

lentă

 

Izometria alternantă

 

Izometria alternantă

 
 

Inversarea lentă

 

Inversarea lentă cu opunere

 

Contracţii repetate

 

Pentru

mobilitatea

Secvenţialitatea pentru întărire

 

controlată (segmentele distale fixate)

Inversarea agonistică

 
 

Inversarea lentă

 

Inversarea lentă cu opunere

 

Contracţii repetate

 

Pentru

abilitate

Secvenţialitatea pentru întărire

 

(segmentele

distale

Inversarea agonistică

 

Progresie cu rezistenţă

 

libere )

Secvenţialitatea normală

 

III. ELEMENTE FACILITATORII SAU INHIBITORII sunt acele manevre care declanşează stimuli senzitivi care cresc sau scad răspunsul motor. În funcţie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitive se descriu:

Elemente facilitatorii proprioceptive: întinderea, rezistenţa aplicată

mişcării, vibraţia, telescoparea, rostogolirea ritmică, etc.

61

Elemente

temperatura, tapotarea.

facilitatorii

exteroceptive:

atingerea

uşoară,

periajul,

Elemente combinate, proprio- şi exteroceptive: contactele manuale,

presiunea pe tendoanele lungi.

Elemente facilitatorii telereceptive: văzul, mirosul, auzul.

Elemente facilitatorii interoceptive: stimularea glomusului carotidian

scade tonusul muscular.

Manevrele facilitatorii sau inhibitorii (elements)

 

Intinderea rapidă

Tracţiunea

Atingerea uşoară

răspuns fazic localizat

Semnal vizual

Comanda verbala

 

Accelerarea angulară sau liniară tranzitorie

Răspuns fazic generalizat

Atingerea uşoară

Miros nociv

 

Semnal vizual

Comanda verbala

Răspuns tonic localizat

Vibraţie

Telescopare

Periaj

Atingere susţinută

Întinderea musculaturii intrinseci

Semnal vizual

Comanda verbala

Răspuns tonic generalizat

Acceleraţia liniară susţinută

Capul sub nivelul trunchiului

 

Vibraţia antagonistului

Întinderea prelungită

Presiunea pe tendoane

Stimul termal

Scăderea localizată a tonusului

Atingere uşoară

Semnal vizual

Comanda verbala

Scăderea generalizată a tonusului

Balansare sau rostogolire ritmică

Stimul termal

Tapotatr paravertebrală

62

Capul sub nivelul trunchiului Semnal vizual Comanda verbala

Metode kinetologice

Un grup de exerciţii fizice care au un sens şi un scop formează o metodă kinetologică. Sunt multe metode dezvoltate pentru diferite scopuri terapeutice şi clasificarea lor este dificilă iar impactul lor în practica terapeutică este inegal. Exemple:

M. Bobath, bazată pe reacţiile de redresare ale capului şi corpului,

urmăreşte modificări ale tonusului muscular;

M. De Lorme Watkins creşterea forţei musculare prin exerciţii cu

rezistenţă progresivă;

distorsiile

interapofizare vertebrale;

M.

Robert

Maigne,

de

manipulări

vertebrale

în

M. Jacobson şi Schultz pentru relaxare musculară;

M. Kabat de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea de stimuli

neuromusculari;

M.

vertebrale.

kiropraxică

de

manipulări/mobilizări

manuale

ale

coloanei

Metoda Kabat a fost realizată în urmă cu peste 40 de ani de către un neurofiziolog. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă sunt metode de încurajare sau grăbire a răspunsului motor prin stimulări neuroproprioceptive. Prin această metodă kabat introduce schemele de mişcare globală ca element facilitator. Marea majoritate a mişcărilor se fac în diagonală şi spirală, iar orientarea muşchilor, a inserţiilor ca şi a ligamentelor are aceeaşi orientare: diagonală şi spirală. Pentru fiecare segment al corpului există 2 diagonale de mişcare, fiecare având câte 2 scheme antagoniste pe flexie şi pe extensie. Fiecare schemă conţine 3 componente: flexie sau extensie, abducţie sau adducţie, rotaţie externă sau internă.

63

Fiecare schemă se bazează pe o componentă musculară principală formată dintr-un număr de muşchi înrudiţi prin aliniamentul lor faţă de schelet şi care realizează în principal mişcările din acea schemă. Fiecare schemă conţine şi o componentă musculară secundară. Aceşti muşchi îşi exercită acţiunea pe două scheme în secvenţa lor comună. Marele fesier participă la schema: extensie – adducţie – rotaţie externă a şoldului dar şi la acţiunea de extensie – abducţie - rotaţie internă datorită traiectului pe care fibrele le are. Un muşchi izolat are acţiune în toate cele 3 componente, principala componentă fiind aceea care realizează întinderea musculară cea mai mare. Psoas-iliacul este principalul muşchi în schema flexie – adducţie – rotaţie externă a coapsei. Cea mai mare întindere a muşchiului o dă extensia, urmează abducţia şi apoi rotaţia. Deci, muşchiul are drept componentă principală flexia, apoi adducţia şi apoi rotaţia externă. Orice deficienţă apărută la oricare din muşchii schemei compromite forţa şi coordonarea mişcării. Muşchii principali ai unei scheme alcătuiesc un lanţ care acţionează cel mai bine în cadrul acelei scheme de la lungimea completă la scurtarea maximă. Poziţia iniţială de întindere se referă la toate segmentele prinse în schemă şi se ajustează de la pivoţii proximali la cei distali. Poziţionarea începe cu componentele de flexie sau extensie. Dacă schema are componenta de flexie segmentul se va aşeza în extensie maximă, pentru componenta de abducţie se poziţionează în adducţie iar pentru rotaţia internă se poziţionează în rotaţie externă. În cadrul schemei de mişcare acţiunea începe de la pivotul distal la cel proximal. Direcţia deplasării în diagonală este direcţia optimă produsă de contracţia optimă şi se numeşte brazda schemei. Când o schemă este începută prima care intră în joc este rotaţia care asigură caracteristica de spirală a mişcării. Schema agonistă este atunci când mişcarea se face spre scurtarea lor. Schema antagonistă are sensul de mişcare invers respectiv îndepărtarea capetelor de inserţie. Schemele de facilitare Kabath sunt utilizate:

64

Pasiv

de

către

kinetoterapeut,

determinându-se

astfel

limitele

amplitudinii de mişcare; Activ prin mişcare liberă, fără rezistenţă şi fără ghidaj;

Activo-pasiv – mişcare liberă cu ghidaj din partea kinetoterapeutului;

Activ cu rezistenţă pentru creşterea forţei cu sau fără contracţii izometrice. Metoda Bobath a plecat de la observarea perturbărilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile. Performanţele motorii la pacienţii cu leziuni motorii cerebrale sunt împietate de:

perturbările senzitive care afectează controlul posturii, echilibrului, tonusului şi mişcării prin pierderea engramelor senzitive;

spasticitate

prin

scăparea

reflexelor

medulare

de

sub

controlul

inhibitor central;

perturbarea mecanismului postural reflex prin care se asigură poziţia corectă a capului, reacţiile de echilibru şi schimbările de tonus;

pierderea mişcărilor selective sau discriminatorii, a engramelor motorii. Nu se urmăreşte tonifierea musculară, se suprimă hiperreflexivitatea, se folosesc punctele cheie proximale: gâtul şi coloana, umărul şi şoldul.

Kinetoprofilaxia Pentru implicaţiile pe care exerciţiul fizic le are asupra sănătăţii omului şi asupra funcţiilor organismului, kinetologia este o metodă de bază în prevenirea şi tratarea bolilor. Beneficiază de efectele kinetologiei:

unele boli ale aparatului locomotor: afecţiuni reumatismale

cronice, tulburări de postură şi aliniament ale corpului, deficite congenitale, sechele ale sistemului NMAK;

ateromatoza,

tulburări circulatorii;

unele

boli

ale

aparatului

cardio-vascular:

unele boli de nutriţie şi metabolism: diabetul şi obezitatea;

65

unele boli ale aparatului respirator: astmul bronşic;

unele boli neurologice şi psihiatrice.

Kinetoprofilaxia primară se poate aplica tuturor subiecţilor, indiferent de vârstă. Programele se adaptează în funcţie de vârstă, de starea de sănătate, de obiectivele urmărite. Pentru adulţi programele profilactice urmăresc:

menţinerea supleţii articulare;

menţinerea forţei şi rezistenţei musculare;

menţinerea unei bune coordonări şi abilităţi a mişcărilor;

menţinerea unei posturi şi aliniament corect al corpului;

menţinerea capacităţii de efort.

Pentru copii cel mai important obiectiv este dezvoltarea fizică armonioasă. Există şi situaţii când kinetoprofilaxia are obiective specifice, când există riscul apariţiei unor suferinţe datorate condiţiilor de muncă: suferinţe lombare la cei care fac eforturi fizice, suferinţe cervico-dorsale la cei care lucrează la birou, calculator. Declinul funcţional al sistemului NMAK începe devreme, de la 20 de ani: discurile intervertebrale sunt printre primele care suferă tulburări de nutriţie. Activitatea cotidiană solicită foarte puţin din potenţialul de mişcare, de amplitudine articulară, de forţă musculară, de elasticitate a ţesutului conjunctiv, astfel că treptat se pierde din acest potenţial. Există a diferenţă între pierderile anatomo-funcţionale cauzate de înaintarea în vârstă şi cele cauzate de lipsa de antrenament. Înainte de începerea unui program kinetic profilactic este necesară o evaluare a stării sistemului NMAK, folosind sistemul Hettinger sau Richter. Prin sistemul Hettinger se testează mobilitatea articulară, echilibrul, şi forţa musculară. Pe o scală de la 10 la 1 se testează mobilitatea articulară şi echilibrul punând pacientul să efectueze flexia trunchiului până la atingerea podelei cu palmele (10 puncte). Pe o scală de la 5 la 1 se testează ducerea halucelui la nas din poziţie şezând pe podea, sau prinderea degetelor de la o

66

mână cu cealaltă la spate sau din sprijin unipodal să se ridice un prosop de pe podea cu celălalt picior. Testarea forţei musculare se face din decubit dorsal ridicând concomitent trunchiul cu membrele superioare întinse şi membrele inferioare pe sol rămânând doar şezutul şi cronometrând timpul cât se menţine poziţia (peste 45 de secunde = 10 puncte, sub 5 secunde = 1 punct) sau din decubit ventral extensia trunchiului cu palmele pe fese, sau câte flotări poate efectua. Punctajul maxim obţinut la o testare Hettinger este 100 dar peste 65 de puncte este un punctaj bun. Testarea capacităţii d efort se face prin aprecierea răspunsului cardio- respirator prin probe de scurtă sau lungă durată. Clasic, proba Ruffier se face prin urcarea pe o treaptă de 30 ori/minut, timp de 3 minute. Proba Ruffier- Dickson constă în efectuarea a 30 de genuflexiuni în 45 de sec şi calcularea indicelui Ruffier după formula:

P+P1+P2-200/10 unde:

P= pulsul de repaus; P1= pulsul la sfârşitul efortului; P2= pulsul la 1 minut de la sfârşitul efortului. Un indice de la 0 la 5 este excelent iar unul între 15 – 20 este slab. Sistemul Richter apreciază capacitatea motorie şi de efort a unor subiecţi neantrenaţi folosind o baterie de 5 teste cu exerciţii: din decubit dorsal, din poziţia pentru flotări, din ortostatism, etc.

Un program complet de kinetoprofilaxie cuprinde exerciţii care vizează

îndeplinirea celor 5 obiective amintite anterior şi se poate efectua la domiciliu în

10 – 15 minute.

Sunt descrise şi folosite mai multe programe: programul Hettinger de 10 minute, programul de 11 minute al forţelor aeriene canadiene, şi

altele.Gimnastica aerobică este un program de kinetoprofilaxie de lungă durată,

45 de minute minimum

67