Celule Fibre

} matricea extracelular Substan fundamental Vase Nervi

1.inextensibilitatea mediului nconjurtor pulpar 2. reziliena esutului conjunctiv 3. inexistena circulaiei colaterale

Inflamatia acuta - primele celule care traverseaza peretele vascular sunt leucocitele polimorfonucleare urmate apoi de monocite. Cnd monocitul migreaza n esuturi devine macrofag. Neutrofilele supravietuiesc 4 ore, pe cnd macrofagele rezist cteva zile sau luni..
n procesul inflamator, ambele tipuri de celule functioneaza ca fagocite.

Inflamatia cronica.
reactia devine cronica.

Daca procesul acut nu se vindeca, ci continua, atunci

Celulele predominante sunt limfocitele si plasmocitele rspuns imun

Inflamatia cronica.
Scopul raspunsului imun este de a neutraliza, inactiva sau distruge stimulul (bacterii, antigen). Acest lucru se realizeaza prin: 1. neutralizare directa prin anticorpi care se leaga de antigeni si/sau distrugerea stimulului de catre limfocitele sensibilizate 2. activarea sistemului de mediatori biochimici si celulari care pot distruge antigenul.

Infiltrat inflamator cronic cu numeroase limfocite. Leziuni degenerative severe ale odontoblastelor. Coloraie HE

Meninerea homeostaziei tisulare Iniiaz rspunsul imun i inflamaia pulpar Iniiaz reparaia tisular pe calea angiogenezei Sistemul circulator pulpar este de tip terminal, nu exist un sistem de derivaie secundar ntreruperea circulaiei duce la necroz pulpar.

Artera maxilar
artera alveolar superioar i posterioar artera alveolar superioar i anterioar

Artera alveolar inferioar

Arteriolele principale se divid n arteriole terminale i precapilare (metarteriole) Pres. Medie intrapulpar=10 mm Hg Continuarea, n unele sectoare, a arteriolei direct cu venula (anastomoz arteriovenoas) evit staza sanguin i tensiunea intratisular pulpar Sistemul arteriolar este singurul cu rol n vasoreglare, datorit inervaiei celulelor musculare netede din structura peretelui lor

Peretele arteriolelor este format din trei straturi: adventicea-tunica extern tunica medie - celule musculare netede intima - celule endoteliale plate
Contracia celulelor musculare netede determin modificarea diametrului vascular

Punctele de rscruce ntre arteriolele terminale i capilare sunt formate de ngrmdiri de celule musculare netede, cu rol de sfincter precapilar pot produce rspuns circulator limitat doar la o singur regiune pulpar, fr modificri circulatorii n restul ariilor pulpare

Funcioneaz ca vase de schimb regleaz transportul i difuziunea substanelor ntre snge i elementele tisulare locale Alctuite dintr-un singur strat endotelial, ce servete drept membran semipermeabil rol n filtrare Formeaz deseori bucle capilare extinse n regiunea subodontoblastic - plexul periferic NU sunt inervate, dilatarea lor cu creterea vol. sanguin este pasiv, dependent de diametrul celui mai mare vas muscular

 venule colectoare care pleac

de la capilarele din zona coarnelor pulpare

venele coronare periferice sunt colectate de o ven central radicular pn la apexul dintelui lumenul venelor este mai mare ca al arterelor, n schimb peretele lor este mai subire, poate avea 2 sau 3 straturi exist multiple anastomoze arterio venoase sau chiar veno-venoase, cu rol de a reduce presiunea intrapulpar i de a menine normal fluxul sanguin

-Rol critic n homeostazia tisular i rspunsul la agresiune

- ndeprteaz soluiile cu greutate molecular mare din fluidul interstiial reduce presiunea coloidosmotic regleaz dezvoltarea edemului tisular

Transport limfa ctre nodurile limfatice regionale submandibulare i submentale

Reea fin de capilare limfatice mici, cu perete subire, ce i au originea n zona lui Weil i n cea subodontoblastic vase mai mari, ce conin valve ce mpiedic refluxul ies prin foramenul apical, acompaniind vasele i nervii pulpari nodurile limfatice regionale

Staz pulpar

Staz marcat, toate vasele sanguine conin numeroase eritrocite

Este suportul nervos pentru cele dou funcii primare: controlul vasomotor i aprarea Este f. bogat, penetreaz n dinte odat cu formarea sa, se matureaz doar n momentul n care dintele stabilete contacte ocluzale

1. F. senzitive din n. trigemenresponsabile de sensibilitatea pulpodentinar la diferii stimuli

N. maxilar senzitiv plexul nervos dentar superior N. mandibular mixt - senzitiv prin n. dentar inferior - plexul nervos dentar inferior 2. F. simpatice cu origine n ggl.

cervical superior - control vasomotor

Fibrele nervoase ce ptrund n pulp prin foramen odat cu artera i vena i se ramific n aceeai msur ca vasele de snge

Fibre mielinice senzitive , cerebrospinale ce provin din trigemen, cu neuronul n ganglionul Gasser Fibre A-

Fibre amielinice cu aceeai provenien , care i-au pierdut teaca de mielin, situate n zona periferic Fibre C

Fibre simpatice vegetative, vasomotorii, ce provin din ganglionii cervicali superiori i plexul carotidian

Ramurile nervului trigemen (nerv cranian V)

Nervul maxilar i distribuia sa

Nervul mandibular i distribuia sa

Subiacent zonei celulare fibrele nervoase i pierd teaca de mielin i se extind, formnd stratul parietal al nervilor plexul lui Raschkow. Acest plex i schimb configuraia odat cu apoziia de dentin.

n zona subodontoblastic fibrele formeaz o reea de terminaii nervoase libere receptorii specifici ai durerii Multe din aceste fibre trec printre odontoblaste n predentin i chiar n dentin

A-,A-, A-

mielinizate, mari, vitez de conducere mare mielinizate, mici,vitez de conducere mai mic

Conduc atingerea, presiunea, vibraia (proprioceptori, mecanoreceptori) Conduc durerea i temperatura Prag limit sczut

A-
Determin apariia durerii ascuite, neplcute dar suportabile (rapid, tranzitorie)

C
Conduc durerea continu, insuportabil

amielinice, foarte Conduc durerea mici, vitez de i temperatura cu conducere f. mic vitez mic i rspund ntrziat Prag limit crescut

- ptrund prin foramenul apical n stratul extern al arteriolelor (tunica externadventicea) i se termin ca varicoziti n celulele musculare netede din peretele arterial
- controleaz diametrul lumenului vascular, i prin aceasta volumul de snge, fluxul sanguin i n final presiunea intrapulpar.

 1.

Formativ 2. Nutritiv 3. Nervoas 4. De aprare

Primar - regulat, tubular Secundar - dentina ondulat, cu mai puin tubuli, determin micorarea vol. camerei pulpare i modificarea formei, poziiei i aranjamentului odontoblastelor Teriar tubuli neregulai, chiar abseni

Dentina de reparaie (teriar) se depune n etape (SELTZER):

a agresiune asupra O primare b rspunsul inflamator al esutului conjunctiv pulpar subiacent c diferenierea unor noi O secundare- prin:

sinteza granulelor citoplasmatice- precursorii colagenului

d - secreia matricei substanei de baz, precursori de colagen - tropocolagen e - formarea fibrilelor de colagen - prin legarea precolagenului de fibronectin f - atracia srurilor minerale (calcificare)- prin aciunea FAL

sulfatarea adic ataarea de ioni sulfai SO4 negativi

Presiunea medie intrapulpar 10 mm Hg, crete de 3 -4 ori n inflamaie

Transportul oxigenului, substane nutritive surs pentru secreia fluidului dentinar n special prin plexul capilar subodontoblatic Diam. max. al camerei pulpare 2-5mm Arteriolele ce ptrund prin foramen au diam. de 0,10mm

Peretele arteriolelor este format din trei straturi: adventicea-tunica extern tunica medie - celule musculare netede intima - celule endoteliale plate Contracia celulelor musculare netede determin modificarea diametrului vascular Punctele de rscruce ntre arteriolele terminale i capilare sunt formate de ngrmdiri de celule musculare netede, cu rol de sfincter precapilar pot produce rspuns circulator limitat doar la o singur regiune pulpar, fr modificri circulatorii n restul ariilor pulpare Inflamaia pulpei coronare sau coronoradiculare

Capilarele sunt formate dintr-un singur strat de celule Nu au tunic medie i nici adventice, de aceea se dilat sau se contract pasiv

 Limfaticele pornesc n deget de mnu din zona subodontoblastic

Conin n lumen limfocite i nu eritrocite Dreneaz n ggl. regionali submandibulari submentonieri laterocervicali

vasodilataie creterea presiunii intrapulpare durere (dac este atins pragul limit al unitilor senzoriale) n pulpa inflamat, pres. intrapulpar este deja crescut, fibrele nervoase se gsesc deja ntr-o stare de preexcitaiedurerea apare imediat (spontan)

Vasoconstricie - Scade presiunea intrapulpar, durerea nu e declanat de creterea presiunii tisulare, ci prin mecanisme hidrodinamice-scurgere rapid de fluid n tubulii dentinari antreneaz deformarea fibrelor A

A-
Determin apariia durerii ascuite, neplcute dar suportabile (rapid, tranzitorie)

mielinizate, mici,vitez de conducere mai mic amielinice, foarte mici, vitez de conducere f. mic

Conduc durerea i temperatura Prag limit sczut Conduc durerea i temperatura cu vitez mic i rspund ntrziat Prag limit crescut

C
Conduc durerea continu, insuportabil

n pulpa sntoas, rspunsul la rece apare imediat n pulpitele acute avansate, recele poate s nu exacerbeze durerea (fibrele A nu mai sunt viabile), ci chiar o calmeaz (scade pres. intrapulpar sub pragul de excitabilitate a fibrelor C, nc viabile) ndeprtarea stimulilor reci determin n 30-60 sec. creterea pres. intrapulpare peste pragul de excitabilitate a fibrelor nervoase

Inervaia vasomotoare-simpatic Controlul durerii-ramuri trigeminale (V)

 Nervi senzitivi afereni f. nervoase mielinice, de tip A, localizate n special n zona subodontoblastic,de aceea sunt stimulate primele f.nervoase amielinice, de tip C, localizate n special n jurul vaselor de snge, mai profund, de aceea rezist mai mult

A-,A-, A-

mielinizate, mari, vitez de conducere mare

Conduc atingerea, presiunea, vibraia (proprioceptori, mecanoreceptori)

A- Determin apariia durerii ascuite, neplcute dar suportabile (rapid, tranzitorie)

mielinizate, mici,vitez de conducere mai mic

Conduc durerea i temperatura Prag limit sczut

C Conduc durerea continu, insuportabil

amielinice, foarte mici, vitez de conducere f. mic

Conduc durerea i temperatura cu vitez mic i rspund ntrziat Prag limit crescut

Girusul postcentral al cortexului cerebral

Dendritele neuron I Origine n pulp Talamus (neuron III)

Corpul N I Ggl. semilunar al NC V

Axonul NI face sinaps cu NII Mai primete impulsuri de la N. C. VII, IX, X

Neuron II Subnucleul caudal (subst. gri a mduvei)

Teoria specificitii fibre senzitive diferite conduc impulsuri diferite (cald, rece, durere, atingere, presiune) Teoria tiparului toate fibrele sunt identice, producerea durerii se bazeaz pe stimularea mai puternic pentru o anumit senzaie comparativ cu alta Teoria porii

Conform acestei teorii, controlul durerii este deinut de doi factori:

Ascendent

Mecanismul porii situat n substana cenuie a mduvei spinrii, ce permite sau nu trecerea impulsurilor dureroase spre creier Descendent Mecanismul intrinsec al creierului - moduleaz mecanismul porii prin control de la stimuli emoionali, psihici, periferici, vizuali precum i de la experienele nvate anterior

Mecanismul de funcionare a porii

n timpul preparrii cavitilor, fibrele mici C i A declaneaz rspunsul dureros, deoarece fibrele mai mari A, situate mai profund, nu sunt stimulate ntr-o pulpit, stimularea fibrelor profunde A nchide poarta pentru fibrele C Dac fibrele A nu sunt stimulate, durerea este condus de fibrele C Aceast alternan de nchidere i deschidere a porii are ca rezultat durerea spontan i intermitent Blocarea acestui mecanism duce la persistena durerii pulpare, chiar i dup ncetarea stimulului dureros

 Distruge fibrele pulpare de diametru mare, n schimb rmn viabile cele de diametru mic C, poarta va rmne deschis pentru acestea, de aceea stimuli mici (variaii mici de temperatur-rece, cald sau de presiune) declaneaz rspunsuri dureroase mai intense dect n pulpa sntoas

 Aplicarea unei presiuni pe mucoasa unui dinte afectat va stimula fibrele mari de tipul A, nchiznd poarta pentru fibrele mici Acelai efect l are masarea ariei adiacente unui dinte afectat sau apsarea ferm a marginii anterioare a ramului mandibular nainte de inseria acului de anestezie Similar, acupunctura- prin rotirea acului stimuleaz fibrele A i nchide poarta pentru fibrele mici

 Teoria

inervaiei dentinare Teoria hidrodinamic Teoria agresiunii odontoblastelor

Existena n tubulii dentinari a fibrelor nervoase agresarea lor iniiaz direct un impuls nervos

Girusul postcentral al cortexului cerebral

Dendritele neuron I Origine n pulp Talamus (neuron III)

Corpul N I Ggl. semilunar al NC V

Axonul NI face sinaps cu NII

Neuron II Subnucleul caudal (subst. gri a mduvei)

Mai primete impulsuri de la N. C. VII, IX, X

Dinte ce a iniiat durerea Incisivi maxilari Canini maxilari Premolar II maxilar Molar I maxilar Premolar II maxilar Molar II i III maxilar Molari mandibulari M II i M III maxilar (ocazional) I, C, i P mandibulari M I i II mandibulari P II mandibular M III mandibular Caninii maxilari Canini maxilari Premolari mandibulari Canini maxilari Premolari maxilari Molari I i II mandibulari

Aria de iradiere a durerii Regiune frontal Aria nasolabial Regiunea maxilar deasupra molarilor maxilari Regiunea temporal Aria mandibular sub molarii mandibulari Ureche Regiunea mentonier Unghiul mandibulei Regiunea mijlocului ramurii mandibulare Aria laringeal superioar Premolarii maxilari Molarii maxilari Premolarii mandibulari Premolarul I mandibular

1. Durerea dentinar 2. Smear-layer 3. Scleroza tubular 4. Formarea dentinei de reparaie 5. Inflamaia

Odontoblastul, localizat la periferia pulpei este cel mai sensibil agresiunea uoar i de durat medierspunsul pulpar este limitat depunerea dentinei sclerotice sau de iritaie agent agresor puternic inflamaie progresiv, iniial subodontoblastic, ulterior central

Teoria inervaiei dentinare Teoria hidrodinamic Teoria agresiunii odontoblastelor

Strat rezultat n urma preparrii cavitii, atriiei, abraziei, detartrajului ce acoper suprafaa dentinei i se extinde i n tubulii dentinari (smear plugs) Are rolul de a reduce permeabilitatea dentinei i de a scdea sensibilitatea

Produs sub aciunea unor ageni limitai sau medii i const n:

formarea continu a dentinei peritubulare de ctre procesele odontoblastelor scleroza fiziologic (mbtrnire) calcificarea intratubular, prin depunerea de sruri calcice scleroza patologic calcificarea pulpar

Definiie: Reacia de rspuns a esuturilor vii la aciunea oricrui agent agresor

Implic coordonarea i mobilizarea a 4 tipuri de rspuns: vascular, neurologic, celular i umoral

Distrugerea iritantului la locul agresiunii Neutralizarea sa cel puin temporar prin diluie sau ncorporare pn sunt mobilizate mecanismele complexe de aprarea ale pulpei Oprirea distrugerii pulpare i nceperea reparaiei esutului distrus Primele dou obiective sunt nsoite de cele 5 semne cardinale ale inflamaiei acute: calor, rubor, dolor, tumor, functio-lesa

Inflamaia Repararea

Severitatea inflamaiei pulpare

Adncimea de penetrare a bacteriilor

Permeabilitatea dentinar

Scleroza dentinar Dentina de reparaie

Rspunsul exudativ (acut)

Rspunsul imediat al esutului pulpar la aciunea unui agent agresor Rol: neutraliza aciunea acestuia Se realizeaz prin influx sau exudat fluid (edem tisular), cu rolul de a dilua sau detoxifica agentul agresor i de a stimula celule albe s ingere i s imobilizeze

Celula dominant: leucocitul PMN macrofagul tisular

Creterea permeabilitii tubulilor dentinari perturbarea membranei pulpodentinare distrugerea palisadei odontoblastice aspiraia nucleilor odontoblastelor n tubulii dentinari distrucia odontoblastelor i eliberarea factorilor de agresiune tisular dilatarea capilarelor (VD) creterea permeabilitii capilarelor i edem (pierdere excesiv de fluid plamatic) hemoconcentraie i ncetinirea sau chiar oprirea fluxului sanguin staza i pierderea poziiei centrale a leucocitelor n curentul circulator (marginaie leucocitar) diapedezchemotactism

Rspunsul fagocitelor la infecie

Aderen vascular Diapedez Chemotactism Activare Fagocitoz

Macrofag

Bacteria

Rspunsul pulpar iniial la infecie

Bacterii sau antigene bacteriene

Infiltrat de PMN i monocite.

Hiperemie pulpar

Creterea numrului i diametrului capilarelor

Pulpit acut

Numeroase neutrofile ntr-o reea de fibre

Rspunsul proliferativ (cronic)

Aciune secundar sau ntrziat ncercarea a esutului pulpar de a forma noi celule (fibroblaste), noi vase (angioblaste) i fibre elemente ce constituie esutul de granulaie esutul de granulaie are rol de a repara i nlocui esuturile distruse

Celule dominante: limfocite plasmocite monocite

Progresia infectiei
PMN, monocite

Limfocite T helper, T supresor,

Limfocite B, plasmocite, anticorpi.

Pulpit cronic

Limfocite i plasmocite Neutrofile

Pulpa sntoas Hiperemia pulpar - stadiul reversibil al inflamaiei pulpare Pulpa inflamat - pulpitele acute (dureroase) i cronice (nedureroase) Necroza pulpar Modificri pulpare retrogresive
atrofia i fibroza calcificrile resorbia intern

Clasificare clinic Pulpite dureroase (simptomatice)

Pulpite nedureroase (asimptomatice)

Clasificare histologic Pulpite acute Seroase Pariale Purulente Totale Pulpite cronice - ulcerative - granulomatoase - hiperplazice - propriu-zise

Orice dinte care prezint un periodoniu sntos sau care poate fi adus ntr-un status de sntate, dac foramenul su poate fi sigilat fie pe cale conservativ, nechirurgical, fie pe cale chirurgical (obturaie retrograd)

Contraindicaii reale

Contraindicaiile reale sunt reprezentate de suportul parodontal insuficient sau de (dup Weine)
Incapacitatea medicului de a practica tratamentul endodontic Inabilitatea pacientului de a putea plti un tratament endodontic

Contraindicaii reale

1.Suport parodontal insuficient 2.Raport inadecvat coroanrdcin 3. Dinti nerestaurabili sau care nu pot fi adusi intr-un stadiu de restaurabilitate

Contraindicaii reale

4.Carii radiculare sau ale furcaiei 5.Resorbie intern cu perforaie 6.Fractur radicular vertical

False contraindicaii

Prezena instrumentelor rupte pe canal Dificulti determinate de anatomia dinilor Mrimea leziunii periapicale
(chist)

False contraindicaii

Prezena calcificrilor camerei pulpare i a canalului radicular

False contraindicaii

Dificulti de retratament

OR cu con de argint

Retratament i OR cu gutaperc

Indicaii reale

Toi dinii care prezint patologie pulpar sau periapical, indiferent de:
Vrsta pacientului
Statusul general de sntate (protecie antibiotic, risc mai sczut de bacteriemie sau hemoragie dect la extracii))

Gravide (temporizare n primul trimestru al sarcinii pentru trimestrul II sau III, dac pacienta poate sta pentru o mai lung perioad de timp n scunul stomatologic)

Bazele succesului n endodonie

1. faza de diagnostic - identific cauza afeciunii i stabilete planul de tratament 2. faza de preparare cleaning and shaping 3. faza de obturare

Endodonia strategic

Dini fr patologie pulpar sau periapical

Dini ce necesit pentru creterea rezistenei folosirea unui dispozitiv intraradicular Dini pe care se realizeaz o supraprotezare cu scopul de a preveni resorbia n totalitate a crestei alveolare Dini tratai profilactic (pentru a preveni inflamaia pulpei) ce se acoper cu coroane, lucrri protetice ( dini stlpi) Dini ce necesit din motive parodontale amputaia unei rdcini sau separarea datorit afectrii furcaiei

Scop protetic

Dispozitiv intraradicular

Amputaia unei rdcini datorit suportului parodontal insuficient

Medic Dentist

Consultaie Endodontic

Dinte Restaurabil

Dinte Nerestaurabil

Accept Tratamentul

Nu Accept Tratamentul

Medic Dentist
Vital 1 ed. Necrotic fr lez.apical 1 ed. Necrotic cu lez.apical 2 ed. Retratament 2 ed.

ISTORICUL MEDICAL
Dei nu exist contraindicaii sistemice pentru tratamentul endodontic, ofer date despre statusul general al pacientului (se nregistreaz scurt i la obiect pe fi) Importan medico-legal Poate influena tratamentul Protecie antibiotic Protecia medicului fa de boli infecioase Dac pacientul este sub o medicaie care va influena tratamentul sau medicaia, se consult medicul curant

ISTORICUL DENTAR
De ce pacientul a solicitat consultul unui specialist Dac a beneficiat de un tratament stomatologic recent care s influeneze statusul pulpar Cnd a nceput problema Dac exist factori care influeneaz pozitiv sau negativ acuzele pacientului ca rece, cald, presiune, masticaie Care este frecvena acuzelor Dac exist sau nu durere

Localizarea: dac poate indica cu exactitate dintele sau dac durerea este difuz Originea: spontan sau provocat Reproductibilitatea: dac simptomele pot fi reproduse Caracterul : surd, ascuit, lancinant, pulsatil Durata:continu sau intermitent Dac este sau nu influenat de postur

Examenul fistulei cu con de gutaperc

A proiecie ortoradial; B,C-proiecie oblic

Proiecie standard

Proiecie meziodistal

Radiografie mucat adevrata dimensiune a camerei pulpare

Radiotransparen la 12, leziune la 11

Testarea la rece

Testarea la cald

Testarea pe dini cu coroane

Sybron Endo (Touch N Heat)

NU pe pacieni cu pacemaker

Diagnosticarea fracturilor

Cracked Tooth

The cracked tooth syndrome

Pulpite reversibile
Examen radiografic
Tipul durerii Durerea nocturna posturala

Pulpite ireversibile
Carie, restaurari defectoase, largirea spatiului LPD
Intens, continua, prelungita, declansata de caldura DA

Carie, restaurari defectoase sau fara baza

Ascutita, declansata de stimuli termici NU

Localizarea durerii Testele de vitalitate Electric Rece

Cald

Doar la aplicarea stimulilor reci sau daca e inflamat LPD

Doar la aplicarea caldurii sau cu inflamatia LPD

Raspuns normal Raspuns exagerat

Raspuns normal sau exagerat

Raspuns normal sau crescut Durerea calmata de rece ocazional

Durerea acuta

Percutia/ocluzia Palpare
Edem Cavitatea

Normal
Nu Raspuns normal

Normal
Nu Raspuns normal sau hipersensibilitate ocluzala

Tratament

Pulpite reversibile
Indepartarea cariei Refacerea restaurarilor cu defecte Reechilibrare ocluzala

Pulpite ireversibile
Pulpectomie (monoradiculari) Pulpotomie (pluriradiculari) Ajustare ocluzala AINS (Ibuprofen, 200 mg) Analgezice

Denumire Test
Palpare +

Rezultat

Percuie
Mobilitate

+
1

Ocluzie
Masticaie Aer

+
Limite normale Nu rspunde

Rece
Cald

Nici un rspuns
Nu a fost efectuat

Electric (0-80)
Fistul

Fr rspuns
Nu

Traum ocluzal
Fractur

Nu
Nu

Sondare parodontal
Carii/restauratii

Vestibular:2 Distal:4 Disto-Vestibular:2 Disto-Lingual:3 Lingual:5 Mezial:3 Mezio-Vestibular:2 Mezio-Lingual2

Carii secundare distal i ocluzal

The mind is like a parachute.

only works if it is open